PREDAVANJE / PREGLED

© SHMIDT T.E., 2014

UDK 616.831-022: 578.835.15] -036.1

progresivna multifokalna leukoencefalopatija i druge neurološke manifestacije reaktivacije jc virusa

Schmidt T.E.

Odjel za živčane bolesti i neurohirurgiju I.M. NJIH. Sechenov

Virus JC (eJC) prisutan je u latentnom stanju u tijelu mnogih ljudi. Imunodeficijencija može dovesti do njegove aktivacije, što rezultira razvojem progresivne multifokalne leukoencefalopatije (PML) i nekim drugim oblicima oštećenja centralnog nervnog sistema. To se najčešće dešava sa AIDS-om. Nedavno su opisane kliničke manifestacije reaktivacije JC tokom terapije praćene imunosupresijom. Članak predstavlja literaturne podatke o kliničkim i neuroimaging manifestacijama PML-a koji se razvijaju u pozadini visoko aktivne antiretrovirusne terapije AIDS-a i primjene natalizumaba u liječenju bolesnika s multiplom sklerozom, kao i znakove upalnog sindroma rekonstitucije imunološke bolesti (IRIS) kod ove bolesti.

Ključne riječi: JC virus, progresivna multifokalna leukoencefalopatija, AIDS, multipla skleroza, natalizumab, upalni sindrom rekonstitucije imuniteta.

PROGRESIVNA MULTIFOKALNA LEÜKOENCEFALOPATIJA I OSTALI NEUROLOŠKI SIMPTOMI AKTIVNOG JC VIRUSA

Neurološko i neurohirurško odjeljenje I.M. Sechenov Prvi moskovski državni medicinski univerzitet

JC virus može postojati u latentnom stanju u ljudskim tijelima mnogih ljudi. Može se aktivirati kod osoba sa imunodeficijencijom i manifestovati se progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom (PML) i nekim drugim neurološkim simptomima poremećaja centralnog nervnog sistema. Ljudi s AIDS-om najčešće pate od JC virusa. Reaktivacija JC virusa nedavno je viđena na imunosupresivnoj terapiji. Članak predstavlja pregled literature o kliničkim i neuroimaging simptomima PML-a povezanih s visokoaktivnom HIV antiretrovirusnom terapijom i terapijom multiple skleroze natalizumabom. Članak također predstavlja upalni sindrom oporavka imuniteta.

Ključne riječi: JC virus, progresivna multifokalna leukoencefalopatija, AIDS, multipla skleroza, natalizumab, upalni sindrom oporavka imuniteta

1974. godine iz mozga pacijenta koji je umro od Hodgkinovog limfoma, B. Padgett i kolege izolirali su do tada nepoznati virus koji je pripadao porodici polioma virusa. Prema inicijalima preminulog pacijenta - John Cunningham - dobio je ime JC ^ JC virus). Međutim, kliničku sliku bolesti uzrokovane njom opisali su K. Astrom i sur. pod imenom "progresivna multifokalna leukoencefalopatija" (PML) davne 1958. godine, kao komplikacija hronične limfo-leukemije i Hodgkinovog limfoma. cJC utječe samo na ljude i ne postoji eksperimentalni model PML-a. „Istoriju“ PML-a možemo podijeliti u 3 razdoblja. Prva - do 80-ih godina prošlog vijeka - PML smatrana je manifestacijom izuzetno rijetke oportunističke infekcije koja se razvija u malignim hematološkim bolestima i bolestima vezivnog tkiva. Od 1958. do 1984. opisano je samo 230 slučajeva

Schmidt Tatiana Evgenievna - kandidat medicinskih nauka, vanr. odjel nervne bolesti I.M. NJIH. Sechenov, e-mail: [email zaštićen]

PML. Drugo razdoblje - pojava AIDS-a dovela je do raširene imunodeficijencije, a od 1979. do 1994. godine broj slučajeva PML-a povećao se 50 puta. Međutim, iako je HIV infekcija uzrok PML-a u gotovo 80% slučajeva, PML se iz nepoznatog razloga razvija u samo malom dijelu pacijenata sa AIDS-om, unatoč činjenici da je većina njih zaražena JC-om. Treće razdoblje - uvođenje monoklonskih antitela u kliničku praksu dovelo je do pojave slučajeva PML-a u odsustvu AIDS-a. Ti lijekovi su: natalizumab (tiza-brie), koji se koristi za liječenje multiple skleroze i Crohnove bolesti, rituksimab (maptera), preporučuje se za liječenje optikomijelitisa, ne-Hodgkinovog limfoma, reumatoidnog artritisa, sistemskog eritemskog lupusa (SLE) i autoimunih hematoloških bolesti ( raptiva) koja se koristi za liječenje psorijaze.

Pretpostavlja se da JC ulazi u ljudsko tijelo kapljicama u zraku i kroz gastrointestinalni trakt s kontaminiranom vodom. Primarna infekcija javlja se asimptomatski, kasnije je virus u tijelu u latentnom stanju, a kod 50-60% ljudi u dobi od 20 do

Već 50 godina proizvode se antitela na BJC. Za reaktivaciju virusa neophodno je izraženo kršenje imuniteta T-ćelija. Pored AIDS-a, PML zbog JC opisan je kod malignih bolesti krvi (13%), nakon transplantacije organa (5%) i kod autoimunih bolesti, za čije liječenje se koriste imunomodulatori i imunosupresivi (3%).

Upotreba visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART) za AIDS dovela je do smanjenja incidence PML-a sa 0,7 na 100 pacijenata godišnje u 1994. godini na 0,07 u 2001-2002. Godišnja stopa preživljavanja pacijenata sa PML-om povezanim sa AIDS-om takođe se povećala sa 30 na 38-62%, ali PML ostaje drugi najčešći uzrok smrti u ovoj bolesti nakon ne-Hodgkinovog limfoma. PML se javlja kod kroničnog limfocitnog limfoma, Hodgkinove bolesti, Waldenstromove makroglobulinemije i multiplog mijeloma. Glavni faktori rizika za PML kod ovih bolesti su liječenje analozima purina (merkapto-purin, fopurin, purinetol) i transplantacija matičnih ćelija. Nedavno je opisano 37 slučajeva PML-a kod reumatskih bolesti. Svi pacijenti su primali imunosupresivnu terapiju prije početka ove neurološke komplikacije. Najčešće (u 65% slučajeva) PML se javlja kod pacijenata sa SLE. Takođe je bilo slučajeva PML-a kod reumatoidnog artritisa, Wegenerove granulomatoze, dermatomiozitisa, polimiozitisa i sklerodermije. Transplantacija organa dovodi do jatrogene imunodeficijencije i, kao posljedica toga, mogućnosti PML-a. U prosjeku se razvija 17 mjeseci nakon transplantacije i nešto kasnije nakon transplantacije bubrega, jer je ova operacija povezana s manjom imunosupresijom. PML je također opisan kod sindroma idiopatske imunodeficijencije (idiopatska CD4 limfocitopenija).

W. Hayashi i dr. opisali PML kod pacijenta sa Sjogrenovim sindromom i S. De Raedt i sur.

PML kao prva manifestacija sarkoidoze. U ova 2 slučaja pacijenti nisu primali imunomodulatornu ili imunosupresivnu terapiju prije razvoja PML-a. Stoga, ako se donedavno suzbijanje staničnog imuniteta smatralo apsolutno neophodnim za razvoj PML-a, tada do sada postoje opisi PML-a čak i kod imunokompetentnih pacijenata. Poznati su slučajevi razvoja ove bolesti sa cirozom jetre, zatajenjem bubrega, psorijazom, dermatomiozitisom, pa čak i tokom trudnoće.

Postoje tri faze razvoja PML-a. Prva je klinički asimptomatska infekcija. Drugi

Postojanost JC latentno u bubrezima, koštanoj srži i eventualno slezini. Treće

Reaktivacija virusa i njegov prodor u centralni nervni sistem, čiji trenutak i tačan put širenja u JC nisu poznati. Moguće je da se to može dogoditi u bilo kojoj fazi: primarne infekcije, za vrijeme trajanja virusa na periferiji ili za vrijeme

vrijeme reaktivacije u JC kršeći stanični imunitet. U središnjem živčanom sustavu (CNS) JC uzrokuje lizu oligodendrocita, što rezultira masivnom demijelinizacijom. Rizik od nastanka PML-a posebno je visok kod pacijenata sa staničnim, a ne humoralnim imunitetom. Učinkovite ćelije ćelijskog imuniteta su CD8 + T-limfociti, koji se nazivaju i citotoksični T-limfociti. Kad prepoznaju virusni epitop, ubijaju ćelije zaražene virusom. Prisustvo CD8 + T-limfocita smanjuje rizik od razvoja PML-a, a ako se dogodi, poboljšava prognozu. Bliska veza PML-a sa HIV infekcijom, kao i mogućnost njegovog razvoja u idiopatskoj CD4 + limfocitopeniji, ukazuje da CD4 + T limfociti takođe štite organizam od njegove pojave. To potvrđuje činjenica da nakon HAART-a, dok se broj limfocita CD4 + i CD8 + obnavlja, nastupa remisija.

Do nedavno, PML je bila jedina manifestacija uključenosti CNS-a u zajednički centar. Nema nikakve specifične kliničke manifestacije, ali je popraćen tipičnim morfološkim i neuroslike. Uvođenje HAART-a u kliničku praksu dovelo je do promjena kako u kliničkoj tako i u morfološkoj i neuro-imidžing slici PML-a. Nedavno su izolirana i opisana tri nova klinička oblika JC infekcije centralnog nervnog sistema - zrnastoćelijska neuropatija, meningoencefalitis povezan sa bJC i JC encefalopatija.

Glavna morfološka manifestacija PML-a je demijelinizacija koja postepeno napada invazivnu površinu mozga. U težim slučajevima, u njegovom se središtu pojavi nekrotična šupljina. U zoni demijelinizacije nalazi se liza oligodendrocita koji postaju otečeni, sadrže povećane jezgre i proteine \u200b\u200bu JC. Inficirani oligodendrociti su pretežno smješteni na ivicama fokusa demijelinizacije; bJC također utječe na astrocite, koji ponekad sadrže hiperkromatske jezgre koje nalikuju neoplastičnim ćelijama. Morfolozi ih nazivaju nepravilnim, čudnim astrocitima. Karakteristična karakteristika lezija je odsustvo znakova upale.

Kliničke karakteristike klasičnog PML-a su nespecifične. U oko 25% slučajeva to je prva manifestacija AIDS-a. Najčešća prezentacija PML-a je hemipareza ili hemisomatosenzorni poremećaji. Međutim, ovisno o lokalizaciji patološkog procesa, mogu se razviti oštećenje vida, afazija, apraksija, ataksija, dismetrija itd. Simptomi se obično povećavaju postepeno kako se lezija povećava. Otprilike 20% pacijenata ima epileptičke napadaje, što se objašnjava blizinom žarišta korteksa. Kognitivna oštećenja do demencije prilično su tipična. U kliničkoj slici su simptomi lezija hemisfera glava

moždano se deblo javlja 10 puta češće od moždanog debla. Kliničke manifestacije se u pravilu povećavaju tijekom nekoliko dana ili tjedana, ali ponekad se mogu pojaviti i akutno, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s moždanim udarom.

MRI otkriva velike hiperintenzivne i T1-hipointenzivne lezije u načinu T2 koje ne akumuliraju kontrast i nalaze se uglavnom subkortikalno.

U rjeđem upalnom obliku PML-a, reaktivacija u JC praćena je izraženim upalnim odgovorom. U tim slučajevima u žarištima se otkriva difuzna ili lokalna perivaskularna infiltracija CD3 i CD4 T-ćelija, monocita ili makrofaga, B-limfocita i plazma ćelija. Na MRI se vizualiziraju lezije koje akumuliraju kontrastno sredstvo i / ili se otkriva masovni efekt s vazogenim edemom. Upalni PML se obično razvija tokom takozvanog upalnog sindroma imunološke rekonstitucije (IRIS) (vidi dolje) u bolesnika sa AIDS-om nakon liječenja HAART-om ili kada se povuku monoklonski antiteli. Očituje se pogoršanjem simptoma klasičnog PML-a. Ova vrsta PML-a može se javiti u odsustvu AIDS-a, u tim slučajevima ima lošiju prognozu.

I kod klasičnih i kod inflamatornih oblika PML-a, srednji pedili malog mozga i susjedni dijelovi mosta i / ili hemisfere malog mozga često su uključeni u patološki proces. Međutim, postoji i posebna varijanta cerebelarne lezije tokom infekcije JC - neuronopatija granularnih ćelija. U ovom slučaju zahvaćeni su samo granulirani neuroni, a oligodendrociti nisu pogođeni. Klinički se bolest manifestuje izoliranim cerebelarnim simptomima. Na početku bolesti, MRI ne otkriva nikakvu patologiju, a kasnije se otkrivaju cerebelarna atrofija i hiperintenzivnost u režimu T2, srpasti žarišta.

K. Blake i dr. 1992. godine prvi put je opisao meningoencefalitis povezan sa JC u imunokompetentnog pacijenta. Nakon toga, DNK u JC pronađena je u cerebrospinalnoj tečnosti (CSF) kod 2 od 89 pacijenata sa meningitisom. Štaviše, oba pacijenta nisu imala HIV. J. Viallard i dr. opisao je pacijenta sa SLE koji je razvio akutni meningitis bez prethodnog encefalitisa ili PML. Temeljitim ispitivanjem likvora otkrivena je DNK u zajednici. Dakle, ako se sumnja na infektivni proces u središnjem živčanom sistemu kod SLE, potrebno je proučiti likvor u DNK u JC.

Druga nedavno opisana varijanta lezije CNS-a kod JC je JC encefalopatija. S. Wuthrich i dr. opisao je pacijenta sa oštećenim višim mentalnim funkcijama u odsustvu bilo kakvih fokalnih simptoma. U kasnoj fazi bolesti, MRI je otkrio hiperintenzivne lezije u T2 modu u bijeloj materiji mozga, koji nisu akumulirali kontrastni medij u T1 modu. Zaraženi su pronađeni histološki

piramidalni neuroni moždane kore, "nepravilni, čudni" astrociti smješteni u kortikalnoj sivoj tvari i područjima nekroze na granici sive i bijele tvari.

Upalni sindrom imunološke rekonstitucije (IRIS) prvi je put opisan 1992. godine kao paradoksalno pogoršanje stanja pacijenata zaraženih HIV-om kao odgovor na ponašanje HAART-a. Dijagnoza IRIS-a postavljena je na osnovu sljedećih kriterija: kod HIV-inficiranog pacijenta koji prima HAART, nivo HIV-1-RNA se smanjuje, količina CD4 + povećava, a postoje i klinički simptomi koji natjeraju na razmišljanje o upalnom procesu, a ne o očekivanom toku prethodno dijagnosticirane oportunističke infekcije ili toksičnog djelovanje lijeka. Postoje asimptomatski IRIS, klinički IRIS i katastrofalni IRIS. S IRIS-om s kliničkim manifestacijama dolazi do paradoksalnog povećanja neurološkog deficita, a s katastrofalnim IRIS-om

Naglo pogoršanje stanja, praćeno cerebralnim edemom, razvojem kome i / ili drugim znakovima klinanja. Faktori rizika za IRIS su trajanje i stepen imunodeficijencije, kao i stopa imunološkog oporavka. IRIS u PML povezanom sa AIDS-om javlja se u 17% slučajeva i može se razviti u bilo kojoj od dvije faze imunološkog oporavka nakon započinjanja HAART. Prvi

Nakon 2-3 tjedna, s povećanjem broja CD4 + - stanica, druga, koja se razvija nakon 4-6 tjedana, rezultat je proliferacije naivnih T ćelija, ali može se dogoditi i 4 godine nakon početka terapije. Kod IRIS-a, inflamatornim infiltratom dominiraju CD8 + T-limfociti. PML i IRIS mogu se javiti istovremeno s pokretanjem HAART-a ili pogoršati simptome prethodno razvijenog PML-a. Upalna priroda lezija objašnjava nakupljanje kontrasta. No, iako je ovo marker razvoja IRIS-a, kontrast žarišta tijekom magnetske rezonancije otkriven je samo kod 56% pacijenata. Dakle, odsustvo nakupljanja kontrasta tokom kliničkog pogoršanja ne može isključiti dijagnozu IRIS-a. Liječenje IRIS-om sastoji se od intravenske impulsne terapije kortikosteroidima (1 g tokom 5 dana), praćene oralnim prednizolonom 1-2 mjeseca i privremenim prestankom antivirusne terapije. Postoje i izvještaji o efikasnoj upotrebi intravenskog imunoglobulina O. U težim slučajevima može biti potrebna umjetna ventilacija pluća. Budući da većina pacijenata s IRIS-om razvija generalizirane napadaje, antikonvulzivi se propisuju profilaktički, češće levetiracetam.

Rano dijagnosticiranje PML-a ili druge infekcije CNS-a povezane sa JC-om je neophodno. Uprkos činjenici da je određivanje DNK u JS u likvoru vrlo osjetljivo i MRI otkriva promjene specifične za PML (vidi dolje), standard za dijagnosticiranje PML bi trebao biti

uzimanje biopsije mozga. Osetljivost ove metode je 64-90%, a njena specifičnost je 100%. Treba napomenuti, međutim, da se komplikacije postupka biopsije mozga nalaze u 2,9% slučajeva, a smrtni slučajevi zabilježeni su u 8,4%. Dakle, u ogromnoj većini slučajeva, dijagnoza PML-a temelji se na određivanju DNK u JC lančanom reakcijom polimeraze (PCR) u CSF-u i podacima neuroslika. Prije uvođenja HAART-a u kliničku praksu, osjetljivost gornje studije likvora procjenjivala se na 72-92%, a njegova specifičnost na 92-100%. Međutim, u nekim slučajevima PCR može biti negativan zbog činjenice da HAART smanjuje replikaciju virusa, a osjetljivost metode kada se koristi kod pacijenata zaraženih HIV-om smanjila se na 5881%. U nedostatku HAART-a, također je moguće da se dobije lažno negativni rezultat PCR-a, što se objašnjava mogućim polimorfizmom DNK u JC. Na osnovu prethodno rečenog, postaje jasno da je neuroimaging od velike važnosti za dijagnozu pouzdanog i vjerovatnog PML-a. M. Whiteman i dr. 1993. su prvi put sistematizirani tipični MRI znaci PML-a. Obično su to konfluentna, bilateralna, ali asimetrična, češće supratentorijalna žarišta u bijeloj materiji mozga. Međutim, može postojati jednostrana lezija, također je moguće formirati samo jedan fokus. Takva pojedinačna lezija ograničena subkortikalnim vlaknima u obliku slova u može se zamijeniti s moždanim udarom. U patološki proces najčešće su uključeni tjemeni i zatiljni režnjevi, rjeđe frontalni, kao i žuljevito tijelo. Poraz bijele tvari započinje iz subkortikalnih područja, jer postoji najveći protok krvi, a zatim se ova zona može proširiti na duboke dijelove bijele tvari - u poluovalni centar i periven-trikularni, što je, međutim, rijetko. Uključivanje unutarnje i vanjske kapsule također je netipično za PML. Srednji pedikli malog mozga i susjedna područja mosta i malog mozga mogu biti uključeni u patološki proces. Iz ponovih varolija, žarišta se mogu proširiti na srednji mozak ili produženu moždinu. Izolirane lezije bijele materije malog i malog mozga su izuzetno rijetke. Uprkos jasnoj prevalenciji lezija bijele tvari, sive tvari također mogu utjecati na PML. Najčešće je oštećen vidni tuberkulus, rjeđe bazalni gangliji. U T1-načinu, PML žarišta su hipointenzivna i ne akumuliraju kontrast, u T2-načinu su hiperintenzivna. Progresijom ili involucijom žarišta u njihovom središtu mogu se stvoriti nekrotične šupljine ili mikrociste. Kod izvođenja pozitronske emisione tomografije u većini slučajeva nalaze se područja smanjenog metabolizma. MR spektroskopija otkriva u žarištima povišeni sadržaj holina i laktata, smanjenje nivoa N-acetilaspartata i

povećani omjer holin / kreatinin. Dijagnoza pouzdanog PML-a postavlja se u slučajevima kada postoje tipični podaci o kliničkim i neuroimaging slikama, a DNK likvora se utvrđuje u JC-u ili ako se, uz kliničke i MRI-podatke, u biopsiji moždanog tkiva pronađu i tipične morfološke promjene. Vjerovatni PML uzima se u obzir kada su prisutne samo kliničke i neuroimaging promjene. Morfološka potvrda dijagnoze zrnaste neuronopatije i JC encefalopatije je otkrivanje JC DNA u pogođenim neuronima.

Zahvaćenost kičmene moždine kod PML-a izuzetno je rijetka. Postoji samo nekoliko slučajeva takvih nalaza pronađenih tokom patološkog i anatomskog pregleda. Kao i u mozgu, kičmene lezije PML ograničene su na lezije bijele materije. Postoji opis lezije bočne i prednje moždine kičmene moždine duž cijele dužine kod pacijenta s limfocitopenijom. Nema opisa MRI slika PML-a kičme.

MRI za upalni PML otkriva nakupljanje kontrasta T1 i / ili učestali efekat mase.

U neuronopatiji granuliranih ćelija JC, izolirana lezija unutarnjeg sloja ćelija cerebelarnog zrnca bez zahvaćanja bijele tvari može se vidjeti na MRI. U kasnijim fazama razvija se atrofija malog mozga.

Kod JC meningitisa nema specifičnih promjena na MRI.

Žarišta u JC encefalopatiji, za razliku od onih u PML-u, u početku se nalaze u sivoj materiji hemisfera, a zatim se, kako bolest napreduje, šire na subkortikalnu bijelu materiju. Ove lezije, kao i kod PML, ne akumuliraju kontrast.

PML se može razviti kod pacijenata sa multiplom sklerozom (MS) kada se liječe natalizumabom (tysabri), pripravkom monoklonskih antitela na adhezijske molekule. Natalizumab sprečava vezivanje autoagresivnih T-limfocita za vaskularne endotelne ćelije krvno-moždane barijere (BBB), što sprečava njihov prodor u centralni nervni sistem. Pored toga, natalizumab utječe na diferencijaciju T i B limfocita. Lijek se pokazao vrlo učinkovitim u liječenju relapsirajuće-remitentne MS, značajno smanjujući i kliničku i neuroslikosnu aktivnost bolesti. Istovremeno, natalizumab se dobro podnosi. Do decembra 2012. godine više od 100 hiljada pacijenata primilo je ovaj lijek, a među njima ga više od 20 hiljada koristi više od 4 godine.

Međutim, upotreba natalizumaba dovodi do imunosupresije, što je razlog za mogući razvoj PML-a. Do kraja 2012. godine bilo je poznato 312 slučajeva PML-a povezanih s ovim lijekom. Treba imati na umu da je stopa smrtnosti kod PML-a povezanih s natalizumabom niža nego kod PML-a različite etiologije i iznosi približno 20%, iako većina preživjelih pacijenata ostaje s ozbiljnim neurološkim deficitima. Istaknite

tri su glavna faktora rizika za nastanak PML-a tokom liječenja natalizumabom: 1) prisustvo antitela na BJC,

2) prethodna upotreba imunosupresiva,

3) trajanje upotrebe droge je duže od 24 mjeseca. U prisustvu antitela na bJC bez prethodne upotrebe imunosupresiva, a trajanje lečenja je manje od 24 meseca, verovatnoća nastanka PML je 0,56: 1000. U slučaju prethodne upotrebe imunosupresiva i trajanja natalizumaba duže od 24 mjeseca, ova vjerovatnoća se povećava na 11,1: 1000. U nedostatku antitijela na bJC, nisu zabilježeni slučajevi PML-a. Klinička prezentacija PML-a izazvanog natalizumabom tipično se sastoji od slijedeće trijade: kognitivno oštećenje, oštećenje vida i kretanje. Samo izolirana blaga kognitivna oštećenja mogu biti početna manifestacija PML-a. Ali u svakom slučaju, pojava novih simptoma kod pacijenta koji prima natalizumab čini obaveznim izuzeće PML-a.

Često se kod PML promjene na bijeloj tvari u mozgu otkrivaju na MRI prije pojave kliničkih simptoma. Zbog toga je tokom liječenja natalizumabom potrebno redovno neuroviziranje - svaka 3 mjeseca, ako trajanje terapije natalizumabom prelazi 24 mjeseca. To je posebno važno za pacijente s teškim invaliditetom, jer se u tom smislu ne može primijetiti blagi porast simptoma. Pravovremeno započinjanje liječenja PML-om značajno poboljšava prognozu. Stopa preživljavanja PML-a, koja je nastala u pozadini upotrebe natalizum-ba, doseže 70-80%, što je znatno više nego za PML, koji se razvio u pozadini AIDS-a. Najbolja prognoza je kod mladih pacijenata sa manje funkcionalnih deficita, nizak nivo antitela na BJC i manju količinu oštećenja mozga otkrivenih na MRI prilikom dijagnoze PML-a.

Multifokalno oštećenje centralnog nervnog sistema s progresivnim tokom karakteristično je za mnoge bolesti. Osnova za diferencijalnu dijagnozu PML-a su metode neuroslikovanja. Usporedba MRI pretraga pacijenata s PML-om i MS-om pokazala je da se velika, slivna žarišta, hiperintenzivna u T2 načinu rada kod PML-a, mogu naći u 74% slučajeva, dok je kod MS - samo u 2%; zahvaćenost duboke sive tvari - u 31% u poređenju sa 7%; srpaste lezije u malom mozgu kod PML-a pronađene su u 23% slučajeva, a nisu otkrivene kod MS. Periventrikularni raspored žarišta, pronađen u MS u 89% slučajeva, zabilježen je u samo 9% slučajeva s PML-om, a Dawsonovi prsti (61%) karakteristični za MS samo se povremeno mogu naći u PML (2% slučajeva). Metoda transfer-magnetizacije (transfer magnetizacije), koja otkriva znakove remijelinizacije u žarištima MS, takođe može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi sa MS-om, dok su oštećenja u žarištima PML-a nepovratna. Treba imati na umu da s PML-om nikad

vidni živac nije zahvaćen, formiraju se samo retrohijazmalna žarišta, a simptomi kičme gotovo nikada ne nastaju. T. Yousry i dr. Smatra se da su, za razliku od MS žarišta, sljedeći simptomi karakteristični za žarišta PML: 1) difuzna subkortikalna, a ne periventrikularna lezija bijele materije; 2) stalni porast fokusa, ograničen belom materijom; 3) nedostatak efekta mase čak i sa vrlo velikim fokusom; 4) difuzno povećanje hiperintenziteta u režimu T2 - nedavno zahvaćena područja su više hiperintenzivna nego što su bila ranije uključena; 5) nagli porast hipointenzivnosti u početku izo- ili hipointenzive u žarištima T1-načina (što je loš prognostički znak); 6) nedostatak akumulacije kontrasta čak i kod velikih lezija. Kada se MS liječi natalizumabom, MRI slika može se razlikovati. U jednoj seriji opažanja 28 pacijenata, 43% njih je pokazalo nakupljanje kontrasta kada je postavljena dijagnoza PML. To sugerira da postoji upalni odgovor na natalizumab i da se ne bi trebao smatrati pogoršanjem MS. Paralelno sa žarišnim promjenama u PML-u, povećava se cerebralna atrofija.

U bolesnika s MS i PML-om povezanim s natalizumabom, IRIS se razvija češće nego u bolesnika sa AIDS-om, a njegove su kliničke manifestacije ozbiljnije. To se može objasniti činjenicom da u odsustvu početne imunodeficijencije kod pacijenata sa MS, kada se natalizumab prestane, limfociti iz krvi brže ulaze u centralni nervni sistem. Razvojem IRIS-a, MRI otkriva povećanje veličine prethodno postojećih žarišta i nakupljanje kontrasta u njima.

HIV infekcija često dovodi do oštećenja centralnog nervnog sistema razvojem HIV encefalitisa, koji se obično javlja u kasnoj fazi, ali u 10% slučajeva može biti manifestacija ove infekcije. Neurološke manifestacije su varijabilne i obično se nazivaju HIV-udruženi neurokognitivni poremećaji - RUKA. Lezije su uglavnom locirane u subkortikalnoj sivoj materiji i u bazalnim ganglijima, za koje se vjeruje da su osnova za razvoj progresivne subkortikalne demencije, koja se neuropsihološkim pregledom može otkriti već u ranoj fazi. MRI otkriva atrofiju mozga i lezije bijele materije. U bolesnika sa AIDS-om, pojava na MRI asimetričnih bilateralnih, višestrukih lezija koje uključuju supkortikalnu bijelu materiju u odsustvu opće atrofije mozga ukazuje na razvoj PML-a, dok difuzne simetrične bilateralne lezije koje ne zahvaćaju potkortikalnu bijelu materiju (U-vlakna) i atrofija mozga ukazuje na HIV encefalitis.

U nekim je slučajevima potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu PML-a sa jednom od varijanti mitohondrijskih encefalopatija - MELAS sindromom. Ovaj sindrom se klinički manifestira

jedno ili više od sljedećeg: napadaji, kognitivno oštećenje, umor, slabost mišića i epizode slične moždanom udaru. Simptomatologija potonjeg može biti i reverzibilna i nepovratna. Uobičajene manifestacije epizoda sličnih moždanom udaru su hemipareza, hemianopsija ili kortikalna sljepoća. MRI obično otkriva leziju u zatiljnim režnjevima mozga s većim zahvaćanjem korteksa nego supkortikalne bijele tvari. Lezije su velike, slivaju se, obično su asimetrične. U kori velikog mozga, za vrijeme T1 MRI, može se otkriti nakupljanje kontrastnog sredstva. Na CT-u se naslage kalcijuma mogu vidjeti u globusu pallidusu i kaudastom jezgru, što pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze.

Akutni diseminirani encefalomielitis (AREM) obično je monofazna bolest, čijem razvoju često prethodi neka vrsta virusne bolesti. OREM karakteriše akutni početak sa epileptičkim napadima i brzim napredovanjem oštećene svijesti do somnolencije i kome. Fokalni neurološki simptomi su raznoliki. Na MRI, postoji više asimetričnih obostranih lezija koje akumuliraju kontrast u režimu T1. Ponovljeni MRI nakon nekog vremena otkriva odsustvo novih lezija i rješavanje starih. Mogu se naći i lezije kičme.

Na velikom nizu obdukcija, M. Post i sur. pokazali su da ne postoji povezanost između veličine, lokalizacije, intenziteta MR signala, atrofije mozga, hidrocefalusa i preživljavanja u PML-u. Međutim, pronađena je veza između vjerovatnoće smrti i prisustva masovnih efekata. Uključivanje bazalnih ganglija i moždanog stabla udvostručuje rizik od takvog završetka. Pored toga, postoji direktna korelacija između visokog nivoa antitela na BJC i lošeg ishoda. Najbolja prognoza zabilježena je u prisustvu više diskretnih, a ne slivnih žarišta.

Ne postoji specifičan tretman za PML. Preporučuje se da se prekine upotreba imunosupresivnih lijekova poput kortikosteroida i citostatika, ili smanji njihova doza, na primjer nakon transplantacije bubrega. U slučaju PML-a koji se razvije tijekom primjene natalizumaba, potrebno je otkazati primjenu lijeka i izvršiti plazmaferezu ili imunoapsorpciju kako bi se uklonio. Preporučuje se provesti 5 sesija plazmafereze svaki drugi dan. Plazmeferezu ili imunoapsorpciju treba kombinirati s kortikosteroidima kako bi se spriječio razvoj IRIS-a. Iako ne postoje randomizirana ispitivanja o liječenju PML-a, neki autori sugeriraju da se tokom 3 dana nakon plazmafereze daju 250 mg meflocina (tada se ovaj lijek koristi jednom sedmično) i 30 mg mirtazapina. Meflocin, antimalarijski lijek, pokazao je in vitro usporavanje replikacije u JC. Mirtazapin, antidepresiv, inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina, usporava

eliminacija bJC blokiranjem 5-HT2 receptora, koji su ciljevi za bJC.

Dakle, kada se pojave znakovi fokalnih ili multifokalnih lezija bijele tvari u mozgu, posebno kod pacijenata s imunosupresijom, treba imati na umu mogućnost razvoja PML-a i odmah započeti adekvatnu terapiju za ovu potencijalno fatalnu bolest.

LITERATURA

1. Padgett B., Walker D., Zu Rhein G. i dr. Kultivacija virusa sličnog papovi iz ljudskog mozga sa progresivnom multifokalnom leukoen-cefalopatijom. Lancet. 1971; 29: 1257-60.

2. Astrom K., Mancall E., Richardson E. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija: dosada neprepoznata komplikacija hronične limfne leukemije i Hodgkinove bolesti. Mozak. 1958.81: 93-111.

3. Cinque P., Vago L., Dahl H. i dr. Lančana reakcija polimeraze na cerebrospinalnoj tečnosti za dijagnozu oportunističkih bolesti povezanih sa virusima centralnog nervnog sistema kod pacijenata zaraženih HIV-om. AIDS. 1996; 10: 951-8.

4. Lewden C., May T., Rosenthal E. i dr. Promjene u uzrocima smrti kod odraslih zaraženih HIV-om između 2000. i 2005. J. Ac-quir. Imunski deficit. Syndr. 2008; 48: 590-8.

5. Mocroft A., Sterne J., Egger M. i dr. Varijabilni uticaj na smrtnost događaja koji definišu AIDS dijagnostikovanih tokom kombinovane antiretrovirusne terapije. Clin. Inf. Dis. 2009; 48: 1138-51.

6. Torba A., Cure J., Chapman P. i dr. JC virusna infekcija mozga. Am. J. Neuroradiol. 2010; 31: 1564-76.

7. Sahraian M., Radue E., Eshaghi A. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija; pregled karakteristika neuroslika i diferencijalne dijagnoze. EUR. J. Neurol. 2012; 19: 1060-9.

8. Garcia-Suarez J., deMiguel D., Krsnik I. i dr. Promjene u prirodnoj istoriji progresivne multifokalne leukoencefalopatije u HIV-negativnim limfoproliferativnim poremećajima; utjecaj novih terapija. Am. J. Haematol. 2005; 80: 271-81.

9. Shitrit D., Lev N., Bar-Gil-Shitrit A. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija kod primatelja transplantata. Transplantacija. Int. 2005; 17: 658-65.

10. Van Assche G., Van Ranst M., Sciot R. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija nakon terapije natalizumabom za Crohnovu bolest. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 362-8.

11. Haider S., Nafziger D., Gutierrez J. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija i idiopatska CD4 + limfocitopenija. Clin. Infekt. Dis. 2000; 31: 120-2.

12. Weber T. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija. Neurol. Clin. 2008; 26: 833-54.

13. Hayashi Y., Kimura A., Kato S. et al. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija i CD4 + T-limfocitopenija kod pacijenta sa Sjogrenovim sindromom. J. Neurol. Sci. 2008; 268: 195-8.

14. De Raedt S., Lacor P., Michotte A. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija kao prva manifestacija sarkoidoze. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008; 110: 186–9.

15. Lednicky J., Vilchez R., Keitel W. i sur. Izlučivanje poliomavirusa JCV i analiza genotipa kod pacijenata zaraženih HIV-om koji primaju visoko aktivnu antiretrovirusnu terapiju. AIDS. 2003; 17: 801-7.

16. Tan C., Dezube B., Bhargava P. i dr. Otkrivanje DNK virusa JC i proteina u koštanoj srži HIV pozitivnih i HIV negativnih pacijenata, molba za virusnom latencijom i neurotropnom transformacijom. J. Infect. Dis. 2009; 199: 881-8.

17. Cinque P., Koralnik I., Gerevini S. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija kod HIV-1 infekcije. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 625-36.

18. Jensen P., Major E. Šema klasifikacije za varijante JCV humanog polioma virusa zasnovana na nukleotidnoj sekvenci regulatornog regiona koji ne kodira. J. Neurovirol. 2001; 7: 280–7.

19. Lima M., Marzocchetti A., Autissier P. i dr. Učestalost i fenotip tipičnih CD8 + T limfocita specifičnih za JC virus u perifernoj krvi pacijenata sa progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom. J. Virol. 2007; 81: 3361-8.

20. Berger J., Pall I., Lanska D. i dr. Progresivna multifokalna leukoen-cefalopatija kod pacijenata sa HIV infekcijom. J. Neurovirol. 1998; 4: 65-68.

21. Lima M., Drislane F., Koralnik I. Napadi i njihov ishod u progresivnoj multifokalnoj leukoencefalopatiji. Neurologija. 2006; 66: 262-4.

22. Richardson E. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija. N. Engl. J. Med. 1961; 265: 815-23.

23. Huang D., Cossoy M., Li M. i dr. Upalna progresivna multifokalna leukoencefalopatija u pacijenata negativnih na virus humane imunodeficijencije. Ann. Neurol. 2007; 62: 34-9.

24. Miralles P., Berenguer J., Lacruz C. i dr. Upalne reakcije u progresivnoj multifokalnoj leukoencefalopatiji nakon visoko aktivne antiretrovirusne terapije. AIDS. 2001; 15: 1900-2.

25. Koralnik I., Wuthrich C., Dang X. i dr. Nueronopatija J2 virusa granula: novi klinički sindrom koji se razlikuje od progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Ann. Neurol. 2005; 57: 576-80.

26. Villard J., Ellie E., Lazaro E. i dr. JC virusni meningitis kod pacijenta sa sistemskim erithamatos lupusom. Lupus. 2005; 14: 964-6.

27. Wuthrich C., Dang X., Westmoreland S. i dr. Fulminantna encefalopatija virusa JC sa produktivnom infekcijom kortikalnih piramidalnih neurona. Ann. Neurol. 2009; 65: 742-8.

28. Shelburne S., Montes M., Hamill R. Upalni sindrom imunološke rekonstitucije: više odgovora, više pitanja. Antimi-crob. Chemother. 2006; 57: 167-70.

29. Riedel D., Pardo C., McArthur J. i dr. Uvid u terapiju: Manifestacija inflamatornog sindroma imunološke rekonstitucije povezanim sa CNS-om. Nature Clin. Prac. Neurol. 2006; 2: 557-65.

30. Cinque P., Pierotti C., Vigano M. i dr. Dobro i zlo HAART-a u progresivnoj multifokalnoj leukoencefa-

lopatija. J. Neurovirol. 2001; 7: 358-363.

31. Tan K., Roda R., Mai V. PML-IRIS kod pacijenata sa HIV infekcijom: klinička manifestacija i liječenje steroidima. Neurologija. 2009; 72: 1458-64.

32. Cinque P., Scapellini P., Vago L. i dr. Dijagnostika komplikacija centralnog živčanog sistema kod pacijenata zaraženih HIV-om: analiza cerebrospinalne tečnosti lančanom reakcijom polimeraze. AIDS. 1997; 11: 1-17.

33. Whiteman M., Post M., Berger J. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija u 47 HIV-seropozitivnih pacijenata: neu-roimaging sa kliničkom i patološkom korelacijom. Radiologija. 1993; 187: 233-40.

34. Bloomgren G., Richman S., Hotermans C. i dr. Rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije povezane sa natal-izumabom. N. Engl. Med. 2012; 366: 1870-80.

35. Linda H., von Heijne A. Presimtomatska dijagnoza MRI i adekvatno liječenje poboljšavaju ishod nakon progresivne multifokalne leukoencefalopatije povezane s natalizumabom. Prednji. Neurol. 2001 ...; 4: 1-6.

36. Boster A., \u200b\u200bHreha S., Berger J., Wanke P. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija i relapsno-remitentna multipla skleroza. Arch. Neurol. 2009; 66: 593-9.

37. Antinori A., Arendt G., Becker J. i dr. Ažurirajte istraživačku nozologiju za neurokognitivne poremećaje povezane sa HIV-om. Neurologija. 2007; 69: 1789-99.

38. Rosen L., Phillips S., Enzmann D. MRI u MELAS sindromu. Neuroradiology. 1990; 32: 168-71.

39. Okun M., Millar B., Watson R. Rano dijagnostički MRI u akutnom diseminiranom encefalomijelitisu. Jug. Med. J. 2000; 93: 793-6.

40. Post M., Yiannoutsos C., Simpson D. i dr. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija u AIDS-u: postoje li MR nalazi koji su korisni za upravljanje pacijentima i predviđaju preživljavanje pacijenta? Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 1896-906.

41. Steiner I., Berger J. Ažuriranje progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2012; 12: 680-6.

"PREGLED JC virusne infekcije mozga A. K. Bag, J. K. Cur, SAŽETAK: Od infekcije mozga JC virusom P. R. Chapmana, prvi put opisano u ..."

JC virusna infekcija mozga

SAŽETAK: Otkad je JC virusna infekcija mozga bila

opisano prvi put u epidemiologiji, patogenezi, simptomima i podacima

dijagnostika zračenja pretrpjela je značajne promjene. Najčešći

manifestacija infekcije - progresivna multifokalna

leukoencefalopatija (PML). Nedavno su opisane i druge manifestacije -

jC virusom inducirana encefalopatija (JC-E), granulirana neuropatija

ćelije malog mozga (JC-NZK) i meningitis (JC-M). Iako je AIDS glavni faktor predispozicije za reaktivaciju virusa, znakovi infekcije mozga uslijed reaktivacije virusa sve su češći u odsustvu HIV infekcije, uključujući prisutnost reumatskih, hematoloških i onkoloških bolesti; tokom terapije monoklonskim antitelima; kod primalaca nakon transplantacije; sa primarnim imunodeficijencijama; a ponekad čak i u odsustvu imunodeficijencije. U HIV pozitivnih pacijenata s PML-om koji primaju antiretrovirusnu terapiju, IRIS se može razviti nakon obnavljanja imuniteta. Ovaj sindrom može biti vrlo ozbiljan i treba ga dijagnosticirati što je prije moguće. Zračna dijagnostika igra ključnu ulogu u dijagnosticiranju infekcije, procjeni efikasnosti liječenja, praćenju progresije bolesti i prognoze. Ovaj je članak pregled trenutnih stavova o epidemiologiji, patogenezi, kliničkoj prezentaciji i svim aspektima radiološke dijagnoze kod infekcije mozga virusom JC.

KRATICE: HAART \u003d visoko aktivna antiretrovirusna terapija; HIV \u003d virus humane imunodeficijencije; iPML \u003d upalni PML; IRIS \u003d upalni sindrom rekonstitucije imuniteta; ICD \u003d izmjereni koeficijent difuzije;

kPML \u003d klasični PML; CPN \u003d koeficijent prenosa magnetizacije; Cr \u003d kreatin; NAA \u003d N-acetilaspartat; NVSVI \u003d neuro-IRIS; PML \u003d progresivna multifokalna leukoencefalopatija; PML-IRIS \u003d PML povezan sa IRIS; PCR \u003d lančana reakcija polimeraze; MS \u003d multipla skleroza; SLE \u003d sistemski eritematozni lupus; Likvor - cerebrospinalna tečnost; CNS \u003d centralni nervni sistem;

FLAIR \u003d FLAIR (tehnika besplatnog suzbijanja vode); JC-M \u003d meningitis zbog JC virusa; JC-NZK \u003d neuropatija ćelija cerebelarnog zrna izazvana virusom JC; JC-E \u003d encefalopatija zbog JC virusa.

Virus JC, koji pripada porodici poliomavirusa, prvi je put izoliran 1971. iz mozga pacijenta sa limfogranulomatozom1, iako su Astrom i suradnici samu bolest opisali 1958. godine. Demijelinizirajuća encefalopatija izazvana virusom kasnije je nazvana progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML). Do 1980-ih. PML se smatrao izuzetno rijetkom oportunističkom infekcijom. Pandemija HIV-a stvorila je novu skupinu pacijenata s oslabljenim imunitetom, a prevalencija PML-a je naglo porasla. Trenutno je HIV-inducirana imunodeficijencija najčešći faktor koji predisponira za klinički značajnu infekciju virusom JC. Sve veća prevalencija PML-a zbog HIV-a potaknula je intenzivna istraživanja infekcije virusom JC, što je poboljšalo naše razumijevanje promjenjive epidemiologije i sve šireg spektra njenih patoloških manifestacija. Sada je takođe poznato da je slika bolesti prema radiološkoj dijagnostici raznovrsnija i složenija nego što se ranije mislilo, a najnovije metode liječenja HIV infekcije i PML imaju značajan utjecaj na nju. ...

Dopis treba uputiti Asimu K. Bagu, dr. Med., Odjel za neuroradiologiju, Odjel za radiologiju, Univerzitet u Alabami u Medicinskom centru Birmingham, 619 19th St S, WP-150, Birmingham, AL-35249-6830; e-mail: [email zaštićen] Označava slobodan pristup članku za sve na www.ajnr.org DOI 10.3174 / ajnr.A2035 utjecaj. Ovaj članak daje pregled manifestacija infekcije virusom JC, uključujući PML, s naglaskom na sve veću raznolikost radiološke slike.

Epidemiologija: rizične skupine Sad je postalo jasno da PML više ne ispunjava svoju definiciju. JC virusna infekcija više nije oportunistička infekcija povezana samo sa HIV infekcijom i limfoproliferativnim bolestima. Iako je približno 80% slučajeva PML-a uzrokovano HIV-om, to je sve češće u odsustvu HIV infekcije3.

JC virus je vrlo čest patogen; i glavni vazdušni i prehrambeni proizvodi predloženi su kao glavni putevi prenosa zbog upotrebe vode zagađene virusom4,5. Primarna infekcija je najvjerovatnije asimptomatska; 85% odrasle populacije ima antitijela na virus, što ukazuje na prethodnu infekciju i moguće latentnu infekciju6. Tipični nedostaci ozbiljnog staničnog imuniteta (T-limfocita) potrebni su za reaktivaciju virusa 6. Suzbijanje staničnog imuniteta kod HIV infekcije najčešći je uzrok reaktivacije virusa JC: HIV zaražene osobe čine oko 80% pacijenata sa PML-om. Rjeđe, PML uzrokuju hemoblastoza (13%), transplantacija unutrašnjih organa (5%) i autoimune bolesti, kod kojih su imunomodulatori propisani (3%) 6.

Epidemiološki opis infekcije virusom JC temelji se na PML-u jer je to najčešća manifestacija infekcije.

PML povezan sa HIV infekcijom Trenutno je imunodeficijencija uzrokovana HIV-1 / AIDS infekcijom najčešće stanje koje provocira reaktivaciju JC virusa i razvoj PML-a. Postoji samo nekoliko izvještaja o PML povezanim sa HIV-2 infekcijom7,8, koji mogu biti povezani s razlikama u regionalnoj prevalenciji HIV-2: mnogo je češći u Africi nego u razvijenim zemljama Evrope i Sjeverne Amerike7. Potvrđivanje dijagnoze PML-a zahtijeva sofisticirane moderne tehnologije koje nisu uvijek dostupne u većini zemalja u razvoju, pa stoga učestalost PML-a može biti umjetno niska.

HAART je postao glavni oslonac za liječenje HIV-a, zahvaljujući čemu se životni vijek pacijenata znatno povećao. HAART je doveo do značajnog smanjenja incidence PML9. Prije uvođenja, PML se razvio u 3–7% pacijenata sa HIV-1 i predstavljao je do 18% lezija CNS-a sa fatalno10.11. Učestalost PML smanjila se sa 0,7 na 100 ljudi godišnje promatranja 1994. godine na 0,07 2001-2002.11. Za razliku od mnogih drugih oportunističkih infekcija CNS-a, infekcija virusom JC razvija se u ranim fazama AIDS-a sa brojem CD4 stanica od 200 µl - 1 i može se razviti s HAART12. Jednogodišnja stopa preživljavanja HIV-zaraženih osoba s PML-om takođe se značajno povećala, sa 0–30% prije početka HAART-a na 38–62% u odnosu na njegovu pozadinu13,14. Međutim, prema studiji iz 2005. godine, PML je i dalje drugi najčešći uzrok smrti od AIDS-a (14%), drugi samo nakon ne-Hodgkinovog limfoma14.

PML u hemoblastozi i maligni tumori PML je prvi put opisan 1958. godine kod pacijenata sa kroničnom limfocitnom leukemijom i limfogranulomatozom2. Opsežni pregled Garcia-Suarez i suradnika15 obuhvaća sve opisano od 1958. do 2004. godine. slučajevi PML u prisustvu limfoproliferativnih bolesti. Posebno je opisan razvoj PML-a u pozadini hronične limfocitne leukemije, limfogranulomatoze, ne-Hodgkinovog limfoma, Waldenstromove makroglobulinemije, multiplog mijeloma i gljivične mikoze. Glavni faktori rizika za PML u ovim slučajevima su limfogranulomatoza u odsustvu liječenja, terapija strukturnim analogima purina i transplantacija matičnih ćelija.

PML nakon transplantacije unutrašnjih organa Transplantacija organa, kod koje je imunološki sistem umjetno suzbijen, često uzrokuje PML. Medijan vremena do početka bolesti je 17 mjeseci; s transplantacijom bubrega, to je nešto duže, jer u tim slučajevima imunosupresija nije toliko agresivna16. PML je također opisan nakon transplantacije matičnih ćelija, i autologne i alogene17.

PML kod reumatskih bolesti Nedavni pregled Calabrese i suradnika18 proučio je 37 slučajeva PML-a povezanih s reumatskim bolestima. Svi pacijenti su primali neki oblik imunosupresivnih lijekova prije nego što su razvili PML.

Najčešće (65%) PML se razvijao u pozadini SLE, kao i u pozadini reumatoidnog artritisa, Wegenerove granulomatoze, dermatomiozitisa, polimiozitisa i sistemske skleroderme. Takođe postoje izvještaji o PML-u kod pacijenata sa Sjogrenovim sindromom19 i sarkoidozom20 koji nisu primali imunosupresivne lijekove, u oba slučaja s limfopenijom. Nije potpuno jasno šta je pokrenulo PML u ovim slučajevima, limfopeniji ili reumatskoj bolesti.

PML u terapiji monoklonskim antitijelima Poslednjih godina monoklonska antitela koriste se u lečenju širokog spektra imunih bolesti. Neki od njih potiskuju imunološki sistem koji predisponira PML. U medicinskoj literaturi opsežno se raspravljalo o vezi između PML-a i natalizumaba (monoklonsko antitijelo protiv 4-integrina iz porodice molekula adhezije; koristi se prvenstveno u liječenju MS i Crohnove bolesti) 21-23. Ostala monoklonska antitela koja vezuju razvoj PML su efalizumab24 (monoklonsko antitelo na CD11a, koje se uglavnom koristi u lečenju psorijaze) i rituksimab25 (monoklonsko antitelo na CD20, koje se koristi u lečenju različitih bolesti). Postoji 57 slučajeva PML-a u bolesnika liječenih rituksimabom zbog hemoblastoze (uglavnom kod ne-Hodgkinovih limfoma (n \u003d 50), reumatoidnog artritisa (n \u003d 1), SLE (n \u003d 2) i autoimunih hematoloških bolesti (n \u003d 4)) 26,27 ...

PML kod idiopatske imunodeficijencije PML je takođe opisan kod pacijenata sa primarnom imunodeficijencijom - najčešće sa idiopatskom CD4 limfocitopenijom28-30, kao i sa promenljivom neklasifikovanom imunodeficijencijom31,32.

PML s minimalnom ili nikakvom imunosupresijom Do nedavno se vjerovalo da se PML ne može razviti u odsustvu ozbiljne supresije staničnog imuniteta. Međutim, slučajevi PML-a sada su opisani u pozadini slabije izražene imunodeficijencije, na primjer, s cirozom jetre, kroničnom bubrežnom insuficijencijom, psorijazom, dermatomiozitisom, pa čak i tokom trudnoće6. Pored toga, postoje brojni izvještaji o slučajevima PML-a u odsustvu bilo kakve imunodeficijencije. Nužno je da neuroradiolozi budu svjesni sličnih promjena u epidemiologiji PML-a, JC-E, JC-M i JC-NZK. JC-E i JC-NZK do danas su opisani samo u pozadini HIV infekcije i AIDS-a. Zanimljivo je primijetiti da su svi slučajevi JC-M zabilježeni u odsustvu HIV infekcije, uključujući i pozadinu SLE, pa čak i sa normalnim imunitetom (za više detalja pogledajte odjeljak Patogeneza).

JC virus patogeneze je dvolančani kružni virus koji sadrži DNK i pripada porodici poliomavirusa. To je mali virus sa ikosaedričnom simetrijom.

Virusni kapsid sadrži tri virusna proteina: VP1, VP2 i VP3, od kojih je VP1 prevladavajući, koji mogu formirati virusolike čestice koje indukuju imunološki odgovor tijela33,34.

Patogeneza PML-a ima tri stadija. Prva je primarna asimptomatska infekcija. Drugi je uporni latentni virusna infekcija genitourinarni sistem, koštanu srž, a možda i slezinu.35 Prisustvo virusa u koštanoj srži i njegovo izlučivanje mokraćom često se opaža kod asimptomatskih nosača kod ljudi sa normalnim imunitetom36,37. Postoje i prijedlozi da virus može postojati u središnjem živčanom sistemu. Treća, zadnja faza infekcije je reaktivacija virusa i njegovo širenje u tijelu s pretpostavlja se hematogenim putem ulaska u centralni nervni sistem35. Kako se tačno to događa i kada nije tačno utvrđeno, ali hematogeni put je najvjerovatniji; to se može dogoditi u fazi primarne infekcije, u fazi perzistentnosti u perifernim tkivima ili tokom reaktivacije virusa, u pozadini oštećenog staničnog imuniteta38.

U fazi nošenja, područje virusne DNK između ranih i kasnih virusnih gena sadrži stabilnu regulatornu sekvencu. Sa smanjenjem staničnog imuniteta, ova sekvenca se preuređuje, što dovodi do reaktivacije virusa, što uzrokuje infekciju oligodendrocita sa njihovom kasnijom lizom39. Rizik od PML-a posebno je visok kod smanjenog ili potisnutog staničnog imuniteta (za razliku od kada je humoralni imunitet oštećen). Efektori ćelijskog imuniteta su CD8 T-limfociti (inače citotoksični T-limfociti). Uništavaju ćelije zaražene virusom ako prepoznaju pravilno obrađene virusne epitope (virusne proteine \u200b\u200bili njihove dijelove koje prepoznaje imunološki sistem tijela). Prisustvo citotoksičnih T-limfocita u krvi ili likvoru specifičnih za JC virus smanjuje rizik od razvoja bolesti i poboljšava prognozu. Dakle, citotoksični T limfociti igraju ključnu ulogu u imunološkom odgovoru protiv virusa40. Jasna veza između bolesti i HIV infekcije i slučajeva PML-a u odsustvu HIV-a, u prisustvu idiopatske CD4 limfocitopenije, ukazuje da CD4 T limfociti takođe igraju važnu ulogu u borbi protiv infekcije virusom JC41.

Humoralni imunitet ne štiti od virusne infekcije.

Koliko je važno očuvanje imuniteta, vidi se iz činjenice da se PML često razvija sa imunodeficijencijama različitih etiologija, kao i iz slučajeva njegove remisije pokretanjem HAART42,43. Remisija bolesti često se podudara s povećanjem broja CD4 i citotoksičnih T limfocita u krvi i CSF44-46.

Klinički sindromi u infekciji CNS-a virusom JC Do nedavno je PML bila jedina poznata manifestacija infekcije CNS-a virusom JC, sa nespecifičnom kliničkom slikom, ali karakterističnim histološkim karakteristikama i radiološkim nalazima.

Kada se imunološki sistem obnovi pod utjecajem HAART-a, neki pacijenti mogu doživjeti dramatične promjene u kliničkoj slici, histologiji i radiološkim podacima. Ove promjene su vrlo važne klinički značaj, i njih treba razlikovati od klasične PML slike. Pored toga, nedavno su opisane tri nove manifestacije infekcije. Za bolje razumijevanje, u nastavku su predstavljeni svi sindromi povezani sa infekcijom virusom JC (Tabela 1).

cPML Simptomi PML su nespecifični. U oko 25% pacijenata PML postaje prvi dijagnostički kriterij za AIDS47. U CPML-u se prvo pojavljuju fokalni neurološki simptomi čija priroda ovisi o mjestu žarišta infekcije.

Najčešće se uočavaju hemipareze ili hemiparestezije. Ako su zahvaćeni okcipitalni režnjevi mozga ili zračenje vida, moguće je oštećenje vida; s oštećenjem tjemenog režnja dominantne hemisfere - poremećaji govora; sa oštećenjem malog mozga - ataksijom ili dismetrijom, itd. 35. Početni simptomi se postepeno pogoršavaju, ovisno o tome koja područja mozga su sljedeća pogođena. Otprilike 20% pacijenata s vremenom razvije epileptičke napadaje48. Moguće je i kognitivno oštećenje. U nekim je slučajevima teško razlikovati PML od HIV encefalopatije samo na osnovu kliničke prezentacije.

S histološkog gledišta, glavna karakteristika je demijelinizacija.

Početna žarišta demijelinizacije se povećavaju i spajaju. U naprednim slučajevima moguća je nekroza sa stvaranjem šupljina38. Karakterističan histološki znak je infekcija oligodendrocita sa njihovom kasnijom lizom; natečeni oligodendrociti, sa uvećanim bazofilnim jezgrima koje sadrže eozinofilne inkluzije, daju pozitivnu reakciju na imunohistokemijsko bojenje za proteine \u200b\u200bi DNK virusa JC38. Inficirani oligodendrociti nalaze se uglavnom na rastućem rubu lezije49. S bubrenjem oligodendrocita smanjuje se međućelijski prostor, što objašnjava ograničenje difuzije na ivicama žarišta u difuzijski ponderiranom MRI. JC virus također utječe na astrocite, koji se također dramatično povećavaju i imaju velik broj nabreklih procesa. U tako povećanim astrocitima otkrivaju se virusni proteini i / ili geni. Ponekad sadrže multilobularne hiperhromne jezgre, nalik na tumorske ćelije; patolozi takve stanice nazivaju "bizarnim astrocitima" 50. Još jedna karakteristična histološka karakteristika PML-a je vrlo mala ili nikakva upala. U vrlo rijetkim slučajevima uočavaju se krvarenja u lezijama51.

iPML Kao što je gore spomenuto, cPML karakterizira odsustvo upalnih promjena u moždanom tkivu. U rijetkim slučajevima, reaktivacija virusa i razvoj PML-a praćeni su izraženim upalnim odgovorom. Karakterizira difuzna ili žarišna perivaskularna limfocitna infiltracija, uglavnom sa CD3 T limfocitima, monocitima ili makrofagima, B limfocitima, CD4 T limfocitima i plazmatskim ćelijama52–54. Rentgenska žarišta upale karakteriziraju nakupljanje kontrasta i / ili pomicanje moždanih struktura s vazogenim edemom.

Tipično se IPML razvija u dva slučaja. Najčešće se opaža u pozadini IRIS-a kod HIV-inficiranih pacijenata nakon HAART-a (vidjeti odjeljak „IRIS i NVIS“). Kao što se moglo očekivati, kod IPML-a povezanog s IRIS-om neurološki simptomi PML-a su obično izraženiji. Rijetko se vPML javlja kod osoba zaraženih HIV-om u odsustvu HAART i u odsustvu HIV infekcije52. S PML-om u odsustvu HIV infekcije, prognoza je lošija52.

- & nbsp– & nbsp–

JC-NZK Stražnja jama je često zahvaćena i cPML i iPML. Žarišta infekcije obično zahvaćaju srednje peteljke i pons ili hemisfere malog mozga. Sljedeća manifestacija infekcije virusom JC koja utječe na mali mozak je JC-NZK55, u kojoj su zahvaćene samo granulirane stanice malog mozga, ali ne i oligodendrociti. Stoga klasična slika PML-a, s promjenama u oligodendrocitima i astrocitima, u ovom slučaju nije. Karakteristični su izolirani cerebelarni simptomi, uključujući ataksiju i dizartriju.

Smatra se da je ovaj tropizam virusa prema ćelijama cerebelarnih granula povezan s jedinstvenom mutacijom u VP1 genu virusa56.

JC-M Za simptome virusnog meningitisa, ispitivanje likvora na prisutnost DNK virusa JC ili antigena obično se ne vrši. Blake i suradnici57. 1992. godine prvi su put opisali infekciju virusom JC, praćenu meningoencefalitisom, kod djevojčice s normalnim imunitetom. U prilog njihovoj hipotezi svjedoči povećani titar IgG i IgM antitijela na virus. U velikoj studiji58, virusna DNK otkrivena je u likvoru 2 od 89 pacijenata (19 sa HIV-om i 70 bez) sa sumnjom na meningitis58. Oba pacijenta kod kojih je pronađena virusna DNK nisu imali HIV infekciju. Autori zaključuju da je testiranje na prisustvo virusa BK i JC neophodno prilikom ispitivanja pacijenata sa meningitisom ili encefalitisom. Viallard i suradnici59 opisali su dugotrajnog SLE pacijenta s akutnim meningitisom i bez povijesti encefalitisa ili PML-a. Nakon sveobuhvatnog pregleda, jedini patogen pronađen u likvoru bio je virus JC. Autori zaključuju da ako sumnja na infekciju CNS-a kod SLE pacijenta, diferencijalna dijagnoza treba uključivati \u200b\u200binfekciju virusom JC. Potrebno je odmah analizirati likvor na PCR na prisustvo virusa kako bi se pravovremeno započela antivirusna terapija.

JC-E JC-E60 je nedavno opisani oblik infekcije CNS-a virusom JC s manifestacijama encefalitisa.

Wuthrich i suradnici60 opisali su pacijenta s poremećajima više nervne aktivnosti, ali bez žarišnih neuroloških poremećaja. Histološkim pregledom utvrđena je pretežna lezija piramidalnih ćelija i astrocita u sivoj tvari i na granici sive i bijele tvari sa žarištima nekroze. Autori su identificirali opsežne lezije piramidalnih ćelija i, koristeći dvostruko imunohistohemijsko bojenje, pokazali prisustvo JC proteina u njihovim jezgrima, aksonima i dendritima. Iako je u kasnijoj fazi, prema MRI, zahvaćena bijela tvar, oštećenje oligodendrocita bilo je beznačajno, a nije pronađena demijelinizacija "tipična" za PML.

IRIS i NISVI IRIS je paradoksalno pogoršanje kliničke slike kod pacijenata zaraženih HIV-om koji primaju HAART. Dijagnoza je često teška, mogućnosti liječenja su ograničene;

prognoza može varirati61. Dijagnoza IRIS opravdana je ako su ispunjeni sljedeći kriteriji62: HIV zaražen HAART-om, sa smanjenjem HIV-1 RNA i povećanjem broja CD4 stanica od početne vrijednosti, sa simptomima koji ukazuju na upalu, a ne na prethodno ili novootkrivenu oportunističku infekciju ili nuspojavu lijeka ... Kada se govori o leziji centralnog nervnog sistema, ponekad se koristi izraz NSVI.

Rizik od IRIS-a posebno je visok među onima koji prvi put uzimaju antiretrovirusne lijekove63,64.

Ostali faktori rizika uključuju trajanje i težinu imunodeficijencije, polimorfizam u genima citokina65, veliko virusno opterećenje prije početka liječenja i stopu imunološkog oporavka66. Kada se uspoređuju različiti HAART režimi, nisu utvrđene razlike u riziku od IRIS-a63. Međutim, pokretanje HAART-a ubrzo nakon utvrđivanja oportunističke infekcije može biti prediktor IRIS67.

IRIS se može razviti u bilo kojoj od dvije faze rekonstitucije imunološkog sistema nakon pokretanja HAART68. Prvo razdoblje najvećeg rizika javlja se tokom početnih tjedana terapije, kada je porast broja T-limfocita CD4 u velikoj mjeri posljedica preraspodjele sačuvanih memorijskih ćelija. Drugu fazu imunološkog oporavka karakterizira proliferacija djevičanskih T limfocita, obično 4 do 6 tjedana kasnije, ali IRIS se može razviti već 4 godine nakon pokretanja HAART69.

Oporavak specifičnog imunološkog odgovora pod dejstvom HAART promoviše prepoznavanje antigena JC virusa, kako u prisustvu PML (stadij III bolesti), tako i kod trajne infekcije (stadijum II) 70. Iako histološki kriteriji još nisu razvijeni, upalni infiltrati koji se sastoje od CD8 T limfocita su česti u IRIS-u. Izvan CNS-a IRIS najčešće uzrokuju mikobakterijske infekcije71,72, ali u CNS-u je najčešći patogen JC virus. Rjeđe se otkrivaju kriptokoki73,74, herpes simplex virus i citomegalovirus68. U rijetkim slučajevima IRIS mogu biti uzrokovane autoimunim bolestima ili novotvorinama 73.

PML povezan sa IRIS-om javlja se u 18% pacijenata zaraženih HIV-om sa PML75. Kao što je spomenuto, PML i IRIS s započinjanjem HAART mogu se razviti neovisno jedni od drugih, ili pacijenti s prethodno identificiranim PML mogu imati pogoršanje neuroloških simptoma zbog razvoja IRIS-a nakon započinjanja HAART76. Iako ne postoji demografska razlika između dvije skupine pacijenata, druga skupina razvija brži IRIS, vjerojatno zbog veće površine lezija77. Većinu slučajeva PML-a povezanih s IRIS-om karakteriziraju blagi simptomi i blagi znaci upale CNS-a.

Tipični histopatološki znaci PML-a povezani s IRIS-om su hiperplazija sive i bijele tvari s gliozom, astrociti s atipičnim hiperkromnim jezgrima, prisustvo makrofaga, umjerena perivaskularna upala, što objašnjava nakupljanje kontrasta na magnetskoj rezonanci pojačanoj kontrastom (za razliku od cPML). Akumulacija kontrasta može se smatrati indirektnim markerom PML-a povezanog s IRIS-om, ali je primijećena u samo 56% pacijenata77. Prema tome, odsustvo nakupljanja kontrasta u lezijama karakterističnim za PML ne može biti razlog za isključivanje dijagnoze. Nažalost, do danas nisu razvijeni biokemijski markeri koji mogu potvrditi razvoj IRIS-a.

Tabela 2. Dijagnostički kriteriji za dijagnozu PML-a Tipična tipična DNK Tipična histološka klinička slika sa virusom na slici sa virusnom slikom radijacije Dijagnostika DNK ili proteina Potvrđeno + + + PML Potvrđeno + + - + PML Sumnja + + - PML Napomena.

+ - prisutan; - - je odsutan.

Paradoksalno, PML povezan sa IRIS-om liječi se glukokortikoidnim lijekovima i kratkim prekidom antiretrovirusne terapije. Uz pravilan tretman glukokortikoidima, ishod je obično dobar77.

Dijagnoza Rano dijagnosticiranje PML-a i drugih infekcija CNS-a virusom JC presudno je zbog nedavnog širenja rizične skupine. Uprkos dostupnosti visoko osjetljivih testova za otkrivanje virusne DNK i specifičnosti MRI slike, za potvrdu dijagnoze potrebna je biopsija mozga s histološkim pregledom. Klasične histološke promjene u cPML i iPML su gore opisane. Osetljivost i specifičnost biopsije je 64–96%, odnosno 100% 78; nuspojave su uočene u 2,9% slučajeva, komplikacije se razvijaju u 8,4% slučajeva79.

Ako se biopsija ne može izvesti (na primjer, kod oslabljenih pacijenata, ako se pacijent ne slaže, s teško dostupnim lezijama), PML se dijagnosticira MRI mozga ili PCR-om otkrivanjem virusne DNK u likvoru.

Prije uvođenja HAART-a, PCR je bila vrlo osjetljiva i specifična metoda za dijagnosticiranje PML-a (osjetljivost 72–92%, specifičnost 92–100%) 80. Međutim, u posljednje vrijeme negativni rezultati PCR-a prilično su česti kod pacijenata sa AIDS-om sa simptomima karakterističnim za podatke o PML i MRI. Moguće je da obnavljanje imuniteta tokom antiretrovirusne terapije dovodi do suzbijanja replikacije virusa i smanjenja koncentracije virusne DNK u CSF42. Kao rezultat, osjetljivost otkrivanja DNA virusa JC pomoću PCR-a pala je na 58%, 81,82.

Pojavom HAART-a dijagnostika zračenja postala je vrlo važna komponenta dijagnostike PML-a. U stvari, prema najnovijim dijagnostičkim kriterijima, klasifikacija PML-a kao „potvrđenog“ temelji se na kliničkoj slici i MRI podacima u kombinaciji s pozitivnim rezultatima biopsije mozga ili PCR-a (Tabela 2) 38.

Sa simptomima i MRI u skladu s PML-om, ili virusnom DNA u likvoru, ili tipičnom histologijom i prisustvom virusne DNA ili proteina, imunohistokemijsko bojenje dijagnosticira se kao „potvrđeni PML“

(tabela 2). Sa tipičnim simptomima i MRI podacima, ali nema dokaza o prisustvu virusa (biopsija ili lumbalna punkcija nisu izvedeni ili virusna DNK u likvoru nije otkrivena) dijagnosticiran je sa „sumnja na PML“.

Dijagnoza JC-NZK i JC-E potvrđuje se otkrivanjem virusne DNA ili proteina u zaraženim neuronima sa dvostrukim imunohistokemijskim bojenjem.

Dijagnostika zračenja Dijagnostika zračenja igra ključnu ulogu u dijagnozi infekcije virusom JC i u praćenju pacijenta. I liječnici i pacijenti često se nerado podvrgavaju invazivnom postupku kao što je biopsija mozga. Pored toga, HAART smanjuje dijagnostičku osjetljivost PCR-a za likvor. S obzirom na to da se životni vijek takvih pacijenata povećava tokom liječenja, vrlo je važno razumjeti podatke radiološke dijagnostike.

kPML Krajem 1980-ih. Objavljeno je nekoliko članaka o upotrebi CT-a i MRI-a u PML-u kod odabranih pacijenata ili manjih grupa83–86. CT skeniranje obično otkriva žarišta smanjene gustine u bijeloj materiji (ponekad i višestruku), bez pomaka moždanih struktura. Lezije stražnje lobanjske jame teško je procijeniti CT-om zbog preklapanja koštanih struktura.

MRI MRI je metoda odabira za dijagnozu PML87. Rezultati standardnih MRI tehnika predstavljeni su u skladu s raspodjelom i karakteristikama lezija.

Distribucija lezija Whiteman i suradnici49, 1993. godine, prvi su put dali sistematski opis slike uočene na CT ili MRI mozga kod pacijenata s PML-om, uz korelaciju između kliničkih i patoloških znakova. Tipično, PML karakterizira konfluentna, bilateralna, ali asimetrična supratentorijalna lezija bijele materije. Međutim, lezija može biti jednostrana i može se otkriti samo jedna lezija49,88.

Lezije CNS-a mogu se klasificirati na sljedeći način.

Lezije bijele supstance supratentorijalne. Budući da JC virus ima tropizam za oligodendrocite, može utjecati na bilo koje područje mozga. Najčešća asimetrična multifokalna bilateralna konfluentna supratentorijalna lezija bijele materije49,88.

Međutim, može se naći jedna lezija koja se nalazi u subkortikalnim asocijativnim vlaknima89,90; u takvim se slučajevima PML ponekad pogrešno koristi za moždani udar91. Najčešće je zahvaćen tjemeni režanj, a zatim frontalni.

Supratentorijalne lezije obično uključuju podkortikalnu bijelu materiju i imaju nepravilne rubove92. Polu-ovalni centar i periventrikularna bijela tvar također mogu biti zahvaćeni. Izvješteno je da lezije u bijeloj tvari započinju u subkortikalnom sloju, gdje je protok krvi najintenzivniji, a zatim se šire u dublje dijelove semiovalnog centra i periventrikularne regije93. Rijeđe su zahvaćene unutarnja kapsula, vanjska kapsula i žuljevito tijelo. Slika 1 prikazuje tipičnu sliku cPML u supratentorijalnim lezijama.

Infratentorial. Sljedeća po učestalosti je bijela tvar okcipitalne jame49,88, po pravilu srednja noga malog mozga i susjedna područja mosta i malog mozga. U internoj kliničkoj analizi koja je provedena u našoj klinici, svih 9 pacijenata s lezijama okcipitalne jame pretežno su bili pogođeni srednjim cerebelarnim pedunkom, zajedno sa susjednim malim i pons varolom. Lezije u pons varoli mogu se proširiti na srednji mozak i / ili produženu moždinu. Izolirane lezije bijele materije malog mozga ili izolirane lezije produžene moždine su rjeđe. Slika 2 prikazuje tipičnu sliku CPML-a kod infratentorijalnih lezija.

Kičmena moždina. Kičmena moždina je rijetko pogođena PML-om. Poznato je samo nekoliko protokola obdukcije koji opisuju takve lezije94,95.

Slika 1. Tipična slika supratentorijalne lezije desnog frontalnog režnja u cPML kod HIV-zaražene osobe.

A. Difuzijski ponderirani MRI pokazuje tipično smanjenje difuzije duž rastuće ivice lezije pozadi (označeno strelicama) i nema smanjenja difuzije u centru. B. Na ICD mapi, vrijednosti ADC su niske na stražnjem rastućem rubu lezije (strelicom) i visoke u središtu lezije. C. Lezija obično uključuje subkortikalna asocijativna vlakna i (u usporedbi sa sivom materijom) intenzitet signala na T1-ponderiranoj slici je smanjen. Imajte na umu da nema pomaka moždanih struktura (lezija srednje veličine). D. Ne postoji nakupljanje kontrasta na T1-ponderiranoj slici nakon ubrizgavanja kontrasta. E. Na FLAIR slici, intenzitet signala je povećan u većini lezija. Primijetite smanjenje intenziteta signala na prednjoj strani lezije (označeno strelicom) zbog stvaranja ciste unutar. F. Na T2-ponderiranoj slici, cijela lezija ima povećani intenzitet signala. Imajte na umu da prednji korteks u blizini lezije (prikazan strelicom) relativno nije pogođen. G. Procjena perfuzije.

Punjenje krvi u području fokusa je niže (prikazano strelicom) nego u bijeloj tvari na suprotnoj strani.

Kao i kod mozga, lezija je obično ograničena na bijelu tvar. Takeda S. i suradnici94 opisali su leziju prednjeg i stražnjeg stuba svih 26 segmenata kičmene moždine u pozadini limfocitopenije. Od danas, koliko znamo, ne postoje radovi koji bi pružili rezultate MRI u PML-u kičmene moždine.

Lezije sive tvari PML također mogu utjecati na sivu tvar. Najčešće pati talamus, drugo mjesto zauzimaju bazalni jezgri49,88. Poraz sive materije gotovo uvijek prati poraz bijele tvari. U vrlo rijetkim slučajevima lezije u PML mogu zahvatiti samo sivu materiju96, 97.

Lokalizacija žarišta Supratentorijalne lezije su u pravilu ograničene na subkortikalna asocijativna vlakna i okružene su zdravim tkivom moždane kore93. Ova lokalizacija lezija smatra se obilježjem PML-a i koristi se za razlikovanje od HIV encefalopatije i drugih lezija bijele materije93. Za razliku od ostalih lezija bijele tvari, PML obično ne utječe na periventrikularne regije ili duboke slojeve bijele tvari. Međutim, oni mogu biti uključeni u patološki proces kako bolest napreduje.

Infratentorijalne lezije su obično lokalizirane u srednjem pedunku malog mozga, često zahvaćajući susjedna područja mosta i / ili malog mozga. U kasnijim fazama, patološki proces može se proširiti na srednju i produženu moždinu.

- & nbsp– & nbsp–

MRI podaci za PML u bolesnika s MS-om Gore je kratko spomenuto da se PML može razviti u prisustvu MS-a tijekom terapije natalizumabom. Kod ovih pacijenata izuzetno je teško razlikovati novonastalu PML i demijelinizaciju MS. Yousry i suradnici99 predložili su preporuke za MRI dijagnostiku žarišta PML-a u bolesnika s MS-om.

Prema njima, dijagnoza PML-a smatra se potvrđenom ako su zadovoljena sljedeća tri kriterija:

1) Postoji pogoršanje kliničke slike.

2) Tipična MRI slika.

3) DNK virusa JC pronađena je u likvoru.

Znakovi koji sugeriraju PML, a ne MS (prema Yousryu i suradnicima99):

1) Difuzna lezija subkortikalne bijele materije, a ne periventrikularne podjele;

stražnja lubanjska jama je često pogođena.

2) Nepravilnog oblika, nejasan rub lezije, ograničen bijelom materijom.

3) Stalni rast fokusa, ograničen bijelom materijom.

4) Ni u velikim žarištima nema pomaka moždanih struktura.

5) Difuzno povećanje intenziteta signala na slikama ponderisanim T2; u područjima koja su nedavno uključena u patološki proces, intenzitet signala je veći.

6) Na slikama ponderiranim T1, intenzitet signala je u početku normalan ili smanjen, ali vremenom opada; intenzitet signala se nikada ne vraća u normalu.

7) U pravilu nema akumulacije kontrasta čak ni kod velikih lezija.

Atipični slučajevi U rijetkim slučajevima lezije se mogu proširiti iz jednog režnja u drugi kroz corpus callosum, oponašajući limfom ili glioblastom88,100.

Difuzijski ponderisana tomografija Uz difuzijski ponderirani MRI, slika PML-a ovisi o stadiju bolesti101. Nove, aktivno rastuće lezije imaju rub smanjene difuzije duž rastuće ivice i nemaju smanjenje difuzije u središtu lezije (slike 1A, B) 101,102. Obično je rub otvoren i ukazuje na aktivan zarazni proces38. Histološki se na ovom rubu lezije nalaze povećani natečeni oligodendrociti, povećani „bizarni astrociti“ s brojnim proširenim procesima i infiltracija makrofaga s pjenastom citoplazmom38,49,101. Povećanje veličine ćelije dovodi do smanjenja međućelijskog prostora, gdje je Brownovo kretanje molekula vode maksimalno. Smanjenje difuzije duž ruba lezije može biti posljedica kontrakcije međućelijskog prostora103 ± 105 ili jednostavno povećane veličine ćelije zbog zadržavanja vode u unutarćelijskom prostoru106. U starim "zaraslim" lezijama, nakon tretmana ili u središnjem dijelu velike lezije, povećava se sloboda difuzije zbog kršenja ćelijske arhitektonike, povećanja međustaničnog prostora kao posljedice smrti oligodendrocita, aktivnosti makrofaga i reparativnih procesa stimuliranih astrocitima101,107.

Difuzijska tenzorska tomografija takođe igra važnu ulogu u dijagnozi PML-a.

Frakcijska anizotropija, koja odražava uređenje strukture bijele tvari, smanjuje se s PML, što ukazuje na kršenje ovog uređenja. Frakcijska anizotropija može se smanjiti već u ranim fazama bolesti, kada konvencionalnim i difuzijom ponderiranim MRI107 nisu otkrivene promjene. Difuzijska tenzorska tomografija takođe je otkrila abnormalnosti u ćelijskoj strukturi u središnjem dijelu velike slivne lezije108.

Metoda prijenosa magnetizacijom Dousset i suradnici109,110 primijetili su da je zbog teške demijelinizacije CPN u žarištima PML vrlo nizak (22%) u odnosu na CPN u bijeloj tvari kod zdravih dobrovoljaca (47%).

U PML, visina vrha NAA je mnogo niža od visine vrha na suprotnoj strani, kako u apsolutnom smislu, tako i u odnosu na visinu vrha Kp120. Ovo može odražavati smrt neurona u žarištima PML113. Visina holinskog vrha je povećana, što možda odražava uništavanje mijelina113,120. Visina vrha mio-inozitola može ostati normalna ili se značajno povećati u odnosu na visinu vrha na suprotnoj strani. Nivo mio-inozitola ovisi o stadijumu bolesti. U ranoj fazi, tokom perioda aktivnog rasta fokusa, on se povećava, a u kasnijim fazama postepeno opada do norme120. Povećanje odnosa mio-inozitol / Cr, što ukazuje na lokalnu, izoliranu proliferaciju glija ćelija izazvanu upalom, nedavno je predloženo kao prediktivni marker PML-a. U aktivnim lezijama, značajno povećan odnos mio-inozitol / Cr korelira sa povećanjem očekivanog trajanja života, vjerovatno zbog izraženije upale, koja usporava napredovanje PML115.

Može se pretpostaviti da se visina vrha mio-inozitola može povećati i sa PML-IRIS, jer je to praćeno jakom upalom. Od danas, koliko znamo, nema radova posvećenih slici spektroskopije magnetne rezonance u PML-IRIS.

Procjena perfuzije Pri histološkom pregledu lezije PML-a nisu vaskularizirane. Procenili smo perfuziju samo kod dva pacijenta sa cPML. Kao što se očekivalo, u oba slučaja punjenje krvi u području lezija bilo je manje u odnosu na normalnu bijelu tvar mozga na suprotnoj strani (slika 1).

Angiografija Tokom angiografije, PML lezije se uglavnom ne mogu otkriti zbog malo ili nimalo upale. Međutim, Nelson i suradnici121 opisali su curenje kontrastnog sredstva i arteriovenske šantove kod 4 od 6 njihovih pacijenata; histološke studije su pokazale da je to posljedica povećane gustine kapilara i "trajnih upalnih promjena". Autori su zaključili da je povećana gustina malih žila posljedica angiogeneze, a ne ubrzanog prolaska kontrasta zbog promjena tonusa kapilara pod utjecajem upalnih kinina. Međutim, čini se da je potonji mehanizam vjerojatnije objašnjenje za ove abnormalnosti, budući da su sva 4 pacijenta pokazivala znakove iPML na poprečnim slikama (tj. Bilo pomicanje moždanih struktura ili nakupljanje kontrasta).

Scintigrafija Budući da lezije u cPML nisu upaljene i nisu neoplazme, one se ne otkrivaju na scintigrafiji. Iranzo i suradnici122 nisu pronašli unos izotopa u 6 pacijenata s MRI specifičnim za PML. U studiji Lee i suradnika123, 1 od 3 pacijenta s PML-om nije uzeo izotop na scintigrafiji talij-201 i galij-67. Međutim, druga dva pacijenta pokazala su unos oba izotopa. Iako se u članku ne spominju rezultati MRI i histološkog pregleda ove dvojice pacijenata, vjerojatno je da su imali iPML. Port i suradnici124 opisali su slučaj PML-a u kojem su na histološkom pregledu primijećeni unos talija-201, nakupljanje kontrasta na MRI i višestruki infiltrati makrofaga. Iako pojam "iPML" u to vrijeme još nije skovan, autori su zaključili da je do uvođenja talija-201 u ovom slučaju došlo zbog "upalnog odgovora".

U teoriji, svi slučajevi cPML trebaju biti negativni na scintigrafiju i pozitivni na sve slučajeve cPML. Za dokazivanje ove pretpostavke potrebno je sistematsko istraživanje.

Znakovi progresije bolesti Povećanje veličine žarišta PML-a i njihovo međusobno spajanje, povećanje kortikalne atrofije i postepeno smanjenje intenziteta signala na slikama ponderisanim T1 ukazuju na napredovanje bolesti i ukazuju na lošu prognozu88. Slika 6 prikazuje tipično napredovanje bolesti uprkos HAART-u. U kasnijoj fazi uočavaju se difuzna kortikalna atrofija i lezije bijele materije (slika 7). Dodatni faktor može biti dodatak HIV encefalopatije.

Da li je moguće pratiti tok liječenja pomoću MRI?

Prema Thurnheru i suradnicima92, intenzitet signala na FLAIR slikama može se koristiti za razlikovanje onih koji se liječe i onih koji nisu; smanjenje intenziteta signala na T1-ponderiranim i FLAIR slikama s vremenom ukazuje na leukomalaciju i istovremenu atrofiju u starim PML lezijama (slika 6, donji red). S druge strane, povećanje intenziteta signala na FLAIR slikama i smanjenje intenziteta signala na slikama ponderiranim T1 ukazuju na napredovanje bolesti i loš je prognostički znak109. U jednom je slučaju (Usiskin i sur. 108) opisano obnavljanje anizotropije bijele materije tokom HAART-a u dokazanom PML-u (prikazano na MF-u difuzije ponderiranom sa visokim difuzijskim faktorom b).

Može li se MRI koristiti za predviđanje ishoda?

U velikom nizu kliničkih opažanja histološki dokazanih slučajeva PML-a, Post et al88 nisu pronašli korelaciju između veličine lezija, njihove lokalizacije, intenziteta signala, stepena atrofije medule ili prisustva hidrocefalusa i preživljavanja. Međutim, postojala je snažna korelacija između rizika od smrti i prisustva pomicanja moždanih struktura na prvom MRI. Uz to, rizik od smrti bio je dvostruko veći ako je siva tvar bazalnih jezgara bila uključena u patološki proces. U ovoj studiji očekivani životni vijek bio je duži kod pacijenata s višestrukim diskretnim lezijama u usporedbi s onima s velikim konfluentnim lezijama. U studiji koja je upoređivala pacijente s kraćim i dužim životnim vijekom, Thurnher i suradnici92 primijetili su da je veće oštećenje mozga povezano s dužim životnim vijekom.

Povećan omjer mio-inozitola / Kr115 je također povoljan prognostički znak.

iPML Slika iPML-a na MRI praktički se ne razlikuje od slike cPML-a, osim akumulacije kontrasta na periferiji fokusa i / ili pomicanja moždanih struktura uzrokovanih upalom. U rijetkim slučajevima akumulacija kontrasta je toliko beznačajna da se "spin echo" ne otkriva na normalnoj slici ponderiranoj T1 u nizu, a to se može vidjeti samo kada se koristi metoda koja koristi prenos magnetizacije. Zbog inflamatorne infiltracije, takva žarišta mogu aktivno hvatati izotope tokom scintigrafije.

JC-NZK JC-NZK55 karakterizira izolirana lezija unutarnjeg sloja zrnastih stanica malog mozga bez uključivanja bijele materije u patološki proces. U ranoj fazi bolesti nema specifičnih znakova na MRI. U kasnijim fazama primećuje se izolovana cerebelarna atrofija sa povećanim intenzitetom signala na slikama ponderisanim T2.

JC-M Nema specifičnih nalaza za magnetsku rezonancu.

JC-E Za razliku od PML-a, lezije u JC-E u početku se otkrivaju samo u sivoj materiji hemisfera; Kako bolest napreduje, u proces je uključena subkortikalna bijela tvar. Kao i kod CPML-a, u lezijama nema akumulacije kontrasta58.

Liječenje Ne postoji specifičan tretman za infekciju virusom JC. Optimizacija HAART-a najbolja je metoda za zaražene HIV-om. HAART u 50-60% slučajeva može dovesti do stabilizacije kliničke slike i slike na MRI38. U odsustvu HIV infekcije, odabrani tretman je uklanjanje uzroka imunodeficijencije što je više moguće (primjena glukokortikoida, inhibitora kalcineurina kod primalaca transplantata, natalizumaba itd.) 125. Razne kliničke studije ispitivale su efikasnost brojnih lijekova - na primjer, citarabina, cidofovir i topotekan - protiv virusa JC. Svi su bili ili neučinkoviti ili su, uz određenu efikasnost, pokazali visoku toksičnost 38. Kortikosteroidi 38 su propisani u slučajevima PMRVI kada se upala pogorša.

Transfer na brod. Subota Baltra popodne - kineski šešir. Ostrvo Sombrero Chino nastalo je od vulkanske stijene i ima oblik kineskog šešira, po čemu je i dobilo ime ... "USLUGA" List 1 od 57 ... "Korisnička dokumentacija Sankt Peterburg, 2011. www.dyn.ru SADRŽAJ 1. UVOD 1.1. Opće informacije 1.2. Aplikacije 1.3. Mogućnosti sistema 1.4. Karakteristike sistema ... "

2017 www.site - "Besplatna elektronska biblioteka - razni materijali"

Materijali na ovoj stranici objavljeni su na uvid, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da je vaš materijal objavljen na ovoj stranici, molimo vas da nam pišete, mi ćemo ga izbrisati u roku od 1-2 radna dana.

Knjiga: "Rijetki neurološki sindromi i bolesti" (V.V. Ponomarev)

Poglavlje 1. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML) je rijetka demijelinizirajuća bolest mozga povezana sa defektom imunološkog sistema. PML je prvi put opisao 1958. E. Richardson. Bolest se javlja svugdje, podjednako kod muškaraca i žena, češće u dobi od 50 ili više godina. Trenutno je utvrđeno da PML uzrokuje nekoliko sojeva virusa grupe Papal JC (VJC), koji su oportunističke infekcije kod ljudi. Prema raznim autorima, 70-90% stanovništva je zaraženo VJC-om od djetinjstva. Različita patološka stanja praćena simptomima imunodeficijencije: limfoproliferativne bolesti (limfomi centralnog nervnog sistema), mijeloproliferativne bolesti (leukemije, mijelom), urođena hipogamaglobulinemija, karcinomatoza, difuzne bolesti vezivnog tkiva, AIDS, stanja nakon imunosupresivne terapije u vezi s transplantacijom organa i organa iz latentnog stanja. Ciljevi ove infekcije su stanice centralnog nervnog sistema koje proizvode mijelin, pa se njihovo oštećenje klinički izražava procesima demijelinizacije.

Kliničku sliku PML karakterizira postupni početak, progresivni tok, rani razvoj demencije, oštećenje govora, piramidalni i ekstrapiramidalni poremećaji, pseudobulbarni sindrom i epileptični napadi. Rjeđe se bolest manifestira sindromom matičnog i malog mozga. Opisani su slučajevi PMB-a sa razvojem sindroma supranuklearne paralize i fokalnim poremećajima pokreta. Širenje žarišta demijelinizacije dovodi do napredovanja simptoma. Specifična antivirusna terapija za PML nije razvijena. Spontana stabilizacija procesa je rijetka. Većina istraživača naglašava visoku stopu smrtnosti od PML-a.

Promatrali smo 10 pacijenata s PML-om, od kojih je 50% umrlo 4-9 mjeseci nakon početka bolesti. Preživjelim pacijentima dijagnosticirana je invalidnost I ili II grupe zbog trajnosti bruto neurološkog deficita. Evo jednog od ovih zapažanja.

Pacijent R., 25 godina, nezaposlen, na prijemu na neurološko odjeljenje nije pokazao nikakve pritužbe zbog težine stanja. Bolesna 2 mjeseca, kada su se, u pozadini prenesenog stresa, agresivnost, neadekvatnost ponašanja i motorički nemir povremeno počeli pojavljivati. Zbog jednog od ovih stanja, pacijent je primljen u psihijatrijsku bolnicu s dijagnozom polimorfnog psihotičnog poremećaja. Mjesec dana kasnije, u pozadini terapije, stanje se brzo pogoršalo: razvila se slabost udova, oslabio je govor i hod, s tim u vezi, prebačen je na daljnje liječenje na neurološki odjel. Tokom transfera, stanje pacijenta je procijenjeno kao umjereno, BP 125/80 mm Hg. Art., Nije otkrivena somatska patologija. Neurološki: u svijesti razumije obraćeni govor, reagira na njega klimanjem glave, ne govori, izvodi jednostavne upute... Usta se ne otvaraju sama od sebe zbog izraženog mišićnog trizma, jezik se ne vidi. Gutanje nije poremećeno, faringealni refleks je živ. Zjenice su jednake veličine, reakcija zjenica na svjetlost je živopisna, nema okulomotornih poremećaja. Pozitivni refleksi oralnog automatizma. Snaga u lijevoj ruci je dovoljna, u desnoj se smanjuje na 1-2 boda, u desnoj nozi - 4 boda, tonus mišića se povećava prema piramidalnom tipu, više u desnim udovima. Tetivno-periostealni refleksi su visoki, zone su proširene, D\u003e S, patološki refleksi stopala na Babinsky-u, Rossolimo-u s obje strane. Osetljivost se ne može pouzdano proveriti zbog nedostatka produktivnog kontakta sa pacijentom. Ne provodi testove koordinacije, ne sjedi samostalno. Meningealni znakovi nisu identificirani. Nema poremećaja karlice.

Tijekom pregleda: u krvnoj formuli otkrivena je opća krvna slika Hb 149 g / l, leukociti 8,2 109, ESR 8 mm / h, limfopenija 18%, ostali parametri su bili normalni. Biokemijska analiza krvi bila je normalna. Imunogram krvi: IgG 6,5 g / l, IgA 0,8 g / l, IgM 1,0 g / l. ELISA za HIV je negativan. Likvor: protein 0,25 g / l, citoza 36 106 ćelija / l. Studije imunološkog ispitivanja krv i likvor nisu otkrili značajan porast titra antitela na virus herpes simplex. EEG: umjerene promjene u bioelektričnoj aktivnosti mozga na smanjenoj razini amplitude. Okulist: oštrina vida OD / OS 0,1 sa korekcijom 0,9 / 0,8, fundus bez patologije. MRI mozga (dva puta): u bijeloj materiji moždanih hemisfera periventrikularno je otkriven višestruki polimorfni oblik, koji se međusobno spaja, heterogen, hiperintenzivan u žarištima T2w promjera od 3 do 30 mm (slika 15). Bazalne cisterne, moždane komore, kortikalne brazde su difuzno uvećane.

Slika: 15. MRI u režimu T2w pacijenta R., 25 godina, s dijagnozom vjerovatnog PML-a:
A) subkortikalno i B) periventrikularno, otkrivena su višestruka, slivna, hiperintenzivna žarišta promjera od 3 do 30 mm

Primljena masivna infuzija i protuupalna terapija, nootropici, antioksidanti (karnitin, gliatilin), relaksanti mišića (baklofen), intramuskularni imunoglobulin; Obavljeno je 5 sesija plazmafereze. U pozadini terapije, stanje pacijenta počelo se poboljšavati: povećavala mu se snaga, smanjio se tonus mišića u udovima, pojavila se mogućnost samostalnog govora, žvakanja i gutanja, kao i samostalnog pokreta na osnovu hodalice. Dinamičkim promatranjem tijekom cijele godine, pacijent zadržava umjerenu pseudobulbarnu, blagi akinetičko-krut sindrom, desnu hemiparezu i ozbiljna kognitivna oštećenja. Osnovana I grupa invaliditeta.

Dakle, kod pacijenta s nedostatkom humoralnog imuniteta, bolest se u početku manifestirala kao produktivna psihotična simptomatologija s naknadnim dodavanjem lezija piramidalnog, ekstrapiramidnog sistema, pseudobulbarnog sindroma i akinetičkog mutizma. Kombinacija ovih kliničkih znakova, rezultata MRI i bila je prilično tipična za PML. Nažalost, studija biopsije mozga i likvora na VJC nije bila moguća, tako da u ovom slučaju možemo govoriti samo o "vjerovatnom PML-u". Propisani patogenetski, imunokorektivni i simptomatski tretman omogućio je djelomičnu regresiju simptoma uz očuvanje zaostalih kognitivnih i motoričkih deficita.

Od velikog naučnog i praktičnog interesa je proučavanje karakteristika VJC infekcije, koja spada u skupinu poliomavirusa. Istraživanje je utvrdilo da je VJC široko rasprostranjen među gradskim stanovništvom u različitim geografskim regijama. U prirodi je virus prilično stabilan. Virusne čestice ostaju stabilne na 20 ° C preko 70 dana. Prodor VJC ili virusne DNK u ljudsko tijelo događa se vodom, hranom, kapljicama u zraku. Nakon infekcije, virus se ugrađuje u ćelijske jezgre. Karakteristika ove infekcije je sposobnost perzistiranja (u bubrezima, koštanoj srži, limfocitima u krvi), reaktivacija, kroničnost i isprekidani tok. Identificirana su četiri genotipa VJC s geografskim obilježjima. Tip 1 (62%) prevladava u Evropi. Tip 2 (9,7%) i tip 3 (8,9%) češći su u Aziji i Africi. Tip 4 (5,4%) je rekombinantni tip 1-3 i rijetko uzrokuje PML. Širenje virusa u mozak vrši se krvlju. Studije su pokazale visoku specifičnost VJC za oligodendrocite koji stvaraju mijelin u mozgu. U pozadini imunosupresije, virus je sposoban da se reaktivira iz latentnog stanja, uzrokujući uništavanje mijelina i dovodeći do neuroloških poremećaja. Multicentrične studije potvrdile su korelaciju između genotipa VJC i nepovoljnog toka bolesti. Utvrđeno je da je otkrivanje virusa tipa 1 i 2 faktor rizika za PML. U pacijenata sa brzo progresivnim tokom bolesti, VJC se određuje u serumu u 75% slučajeva, a u mozgu i likvoru u 100%.

Patološke studije u PML otkrivaju višestruka žarišta demijelinizacije, posebno na granici između sive i bijele tvari, koja se dogodila u našem slučaju. Za razliku od multiple skleroze, demijelinizacija u subpialnoj i subependimskoj zoni izuzetno je rijetka u PML-u. Makroskopskim pregledom utvrđuju se blage upalne reakcije i edemi.

Mikroskopski pregled ukazuje na tipične intranuklearne inkluzije u oligodendrocitima, rjeđe u astrocitima, a potonji se mogu spojiti jedni s drugima, stvarajući gigantske stanice.

U patogenezi demijelinizacije važna su i izravna oštećenja oligodendrocita i autoimune reakcije u pozadini imunodeficijencije. Imunološka studija krvi u PML-u ukazuje na općenito sudjelovanje staničnog i humoralnog imuniteta. Smanjenje humoralnog imunološkog odgovora ukazuje na postojanost infekcije i manifestuje se smanjenjem nivoa IgG, što je takođe pronađeno u našeg pacijenta. Povremeno se može primijetiti porast serumskog IgM. Intratekalna sinteza IgG sa VJC proteinom u PML-u pronađena je u 76% pacijenata, za razliku od 3,2% u zdrave osobe, i, prema T. Weber i dr. , može se koristiti kao dodatni dijagnostički test. Isti autori otkrili su da je pojava VJC-specifičnih limfocita povezana s povoljnom kliničkom prognozom.

Klinička slika PML-a nije strogo specifična. Prije početka epidemije AIDS-a bolest je bila rijetka, ali danas pogađa 5-10% ovih pacijenata. Prije se vjerovalo da uz normalno funkcioniranje imunološkog sistema virus ne uzrokuje nikakve kliničke simptome. Sada je utvrđeno da se imunodeficijencija javlja kod 85% pacijenata, dok se ostatak PML-a može razviti u odsustvu kvara na imunološkom sistemu. PML se dijagnosticira na osnovu sljedećih simptoma:

Prisustvo multifokalnih neuroloških simptoma (glavobolja i povećani intrakranijalni pritisak nisu tipični).
CSF se često ne mijenja.
Tipična MRI slika kod 90% pacijenata: signali visokog intenziteta u T2w i smanjenje gustoće u Tiw bez akumulacije kontrasta i efekta mase. Karakterizira se porazom lučnih vlakana (V-vlakana) okcipito-parijetalnih područja. MPT promjene u mozgu mogu biti jednostrane ili obostrane, pojedinačne ili višestruke, simetrične ili asimetrične. Atipične abnormalnosti MRI u PML uključuju žarišna krvarenja, cerebralnu atrofiju, perifokalni edem i zahvaćenost bazalnih ganglija.
Prisustvo imunoloških znakova primarne (AIDS) ili sekundarne imunodeficijencije.
U biopsiji moždanog tkiva elektronskom mikroskopijom otkriva se VJC, imunocitokemijom - VJC antigeni, lančanom reakcijom polimeraze - virusni genom u 95,8% slučajeva.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s hroničnim herpetičnim encefalitisom, primarnim progresivnim tokom multiple skleroze, HIV encefalopatijom. Za potonje je na MRI karakteristično difuzno oštećenje mozga, manje intenzivno na T2w i nevidljivo na Tiw, bez uključivanja lučnih vlakana. U teškim dijagnostičkim slučajevima koristi se stereo-taksijska biopsija mozga.

Većina istraživača naglašava progresivni, češće kobni tok PML-a. Preživjeli pacijenti prijavljeni su 4 godine nakon dijagnoze PML-a na osnovu patološkog i virološkog pregleda. Ne postoji specifična terapija za PML. Opisani su pozitivni klinički, imunološki, hematološki rezultati intravenske i endolumbalne primjene citarabina u kombinaciji sa interferonom-alfa, kao i interleukin-2 u dozi od 0,5 mU / m2 dnevno. U literaturi postoje izvještaji o stabilizaciji procesa tokom jedne godine kod 36% pacijenata nakon intravenske primjene citozin-arabinozida. Međutim, naglašava se da je ovaj lijek toksičan. Korištenje visoko aktivne antiretrovirusne terapije i cidofovira, koji će se koristiti u budućnosti, obećavaju u liječenju PML-a.

Leukoencefalopatija mozga je patologija kod koje je zahvaćena bijela tvar koja uzrokuje demenciju. Postoji nekoliko nozoloških oblika uzrokovanih različitim razlozima. Zajedničko im je prisustvo leukoencefalopatije.

Bolest može izazvati:

• virusi;
• vaskularna patologija;
• nedovoljna opskrba mozga kiseonikom.

Ostala imena bolesti: encefalopatija, Binswangerova bolest. Patologiju je prvi opisao krajem 19. stoljeća njemački psihijatar Otto Binswanger, koji ju je nazvao svojim imenom. Iz ovog članka saznat ćete o čemu se radi, koji su uzroci bolesti, kako se ona manifestira, dijagnosticira i liječi.

Klasifikacija

Postoji nekoliko vrsta leukoencefalopatije.

Mali fokus

Ovo je leukoencefalopatija vaskularnog porijekla, koja je kronična patologija koja se razvija u pozadini visokog krvnog pritiska. Ostala imena: progresivna vaskularna leukoencefalopatija, subkortikalna aterosklerotska encefalopatija.

Discirkulatorna encefalopatija, polako progresivna difuzna lezija cerebralnih sudova, ima iste kliničke manifestacije kao i mala fokalna leukoencefalopatija. Prije je ova bolest bila uključena u ICD-10, a sada je nema.

Najčešće se mala fokalna leukoencefalopatija dijagnosticira kod muškaraca starijih od 55 godina koji imaju genetsku predispoziciju za razvoj ove bolesti.

Rizična skupina uključuje pacijente koji pate od takvih patologija kao što su:

• ateroskleroza (plakovi holesterola začepljuju lumen posuda, što rezultira kršenjem opskrbe mozga krvlju);
• dijabetes melitus (s ovom patologijom krv se zgušnjava, tok se usporava);
• urođene i stečene patologije kičme, kod kojih dolazi do pogoršanja opskrbe mozga krvlju;
• gojaznost;
• alkoholizam;
• ovisnost o nikotinu.

Takođe, greške u prehrani i hipodinamski način života dovode do razvoja patologije.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija

Ovo je najopasniji oblik razvoja bolesti, koji često postaje uzrok smrti. Patologija je virusne prirode.

Uzrokuje ga ljudski poliomavirus 2. Ovaj virus se opaža u 80% ljudske populacije, ali bolest se razvija kod pacijenata sa primarnom i sekundarnom imunodeficijencijom. Njihovi virusi, ulazeći u tijelo, dodatno oslabljuju imunološki sistem.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija dijagnosticira se kod 5% HIV pozitivnih pacijenata i kod polovine AIDS-a. Ranije je progresivna multifokalna leukoencefalopatija bila još češća, ali zahvaljujući HAART-u, prevalencija ovog oblika se smanjila. Klinička slika patologije je polimorfna.

Bolest se manifestuje simptomima kao što su:

• periferna pareza i paraliza;
• jednostrana hemianopsija;
• zapanjujući sindrom;
• defekt ličnosti;
• poraz FMN-a;
• ekstrapiramidalni sindromi.

Poremećaji CNS-a mogu se značajno kretati, od blage disfunkcije do teške demencije. Mogu se primijetiti poremećaji govora, potpuni gubitak vida. Često se kod pacijenata razvijaju ozbiljni poremećaji mišićno-koštanog sistema, koji uzrokuju gubitak performansi i invaliditet.

Rizična skupina uključuje sljedeće kategorije građana:

• pacijenti sa HIV-om i AIDS-om;
• na liječenju monoklonskim antitijelima (propisana su za autoimune bolesti, onkološke bolesti);
• transplantacije unutrašnjih organa i uzimanje imunosupresiva kako bi se spriječilo njihovo odbacivanje;
• pati od malignog granuloma.

Periventrikularni (žarišni) oblik

Razvija se kao rezultat hroničnog gladovanja kiseonikom i poremećene opskrbe mozga krvlju. Ishemijska područja nalaze se ne samo u bijeloj, već i u sivoj tvari.

Obično su patološka žarišta lokalizirana u malom mozgu, moždanom stablu i frontalnom dijelu moždane kore. Sve ove strukture mozga odgovorne su za kretanje, stoga se razvojem ovog oblika patologije uočavaju poremećaji kretanja.

Ovaj oblik leukoencefalopatije razvija se kod djece koja imaju patologije praćene hipoksijom tokom porođaja i u roku od nekoliko dana nakon rođenja. Takođe ovu patologiju nazvana "periventrikularna leukomalacija", u pravilu izaziva cerebralnu paralizu.

Nestajuća leukoencefalopatija bijele materije

Dijagnosticira se kod djece. Prvi simptomi patologije opažaju se kod pacijenata u dobi od 2 do 6 godina. Pojavljuje se zbog mutacije gena.

Pacijenti imaju:

• poremećena koordinacija pokreta povezana sa oštećenjem malog mozga;
• pareza ruku i nogu;
• oštećenje memorije, smanjeni mentalni učinak i druga kognitivna oštećenja;
• atrofija vidnog živca;
• epileptični napadi.

Djeca mlađa od godinu dana imaju problema sa hranjenjem, povraćanjem, visokom temperaturom, mentalnom retardacijom, prekomjernom ekscitabilnošću, povećanim mišićnim tonusom ruku i nogu, konvulzijama, apnejom u snu, komom.

Klinička slika

Obično se znaci leukoencefalopatije postepeno povećavaju. Na početku bolesti pacijent može biti odsutan, nespretan, ravnodušan prema onome što se događa. Postaje suzan, teško izgovara teške riječi, mentalni kapacitet mu opada.

Vremenom se spavaju problemi sa spavanjem, tonus mišića se povećava, pacijent postaje razdražljiv, ima nehotične pokrete očiju i pojavljuje se tinitus.

Ako u ovoj fazi ne počnete liječiti leukoencefalopatiju, ali ona napreduje: javljaju se psihoneuroza, teška demencija i napadaji.

Glavni simptomi bolesti su sljedeća odstupanja:

• poremećaji kretanja, koji se manifestuju poremećenom koordinacijom pokreta, slabostima u rukama i nogama;
• može doći do jednostrane paralize ruku ili nogu;
• poremećaji govora i vida (skotoma, hemianopsija);
• utrnulost raznih dijelova tijela;
• poremećaj gutanja;
• urinarna inkontinencija;
• epileptični napad;
• slabljenje inteligencije i blaga demencija;
• mučnina;
• glavobolja.

Svi znaci oštećenja nervnog sistema vrlo brzo napreduju. Pacijent može imati lažnu bulbarnu paralizu, kao i parkinsonijski sindrom, koji se očituje kršenjem hoda, pisanja i drhtanja tijela.

Gotovo svaki pacijent ima slabljenje pamćenja i inteligencije, nestabilnost prilikom promjene položaja tijela ili hodanja.

Obično ljudi ne razumiju da su bolesni, pa ih rođaci često dovode ljekaru.

Dijagnostika

Da bi dijagnosticirao leukoencefalopatiju, liječnik će propisati sveobuhvatan pregled. Trebat će vam:

• pregled kod neurologa;
• opšta analiza krvi;
• krvni test za sadržaj opojnih droga, psihotropnih droga i alkohola;
• snimanje magnetnom rezonancom i računarska tomografija, koji mogu identificirati patološka žarišta u mozgu;
• elektroencefalografija mozga, koja će pokazati smanjenje njegove aktivnosti;
• doppler ultrazvuk, koji vam omogućuje otkrivanje kršenja cirkulacije krvi kroz žile;
• PCR, koji vam omogućava da identifikujete DNK patogen u mozgu;
• biopsija mozga;
• lumbalna punkcija, koja pokazuje povećanu koncentraciju proteina u likvoru.

Ako liječnik posumnja da je virusna infekcija osnova leukoencefalopatije, pacijentu propisuje elektronsku mikroskopiju koja će otkriti čestice patogena u moždanim tkivima.

Uz pomoć imunocitohemijske analize moguće je otkriti antigene mikroorganizma. U likvoru s ovim tokom bolesti uočava se limfocitna pleocitoza.

Testovi za psihološko stanje, pamćenje i koordinaciju pokreta takođe pomažu u postavljanju dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza provodi se sa bolestima kao što su:

• toksoplazmoza;
• kriptokokoza;
• HIV demencija;
• leukodistrofija;
• limfom centralnog nervnog sistema;
• subakutni sklerozirajući panencefalitis;
• multipla skleroza.

Terapija

Leukoencefalopatija je neizlječiva bolest. Ali svakako trebate ići u bolnicu radi odabira liječenja od droga. Cilj terapije je usporiti napredovanje bolesti i aktivirati funkciju mozga.

Liječenje leukoencefalopatije je složeno, simptomatsko i etiotropno. U svakom slučaju, odabire se pojedinačno.

Liječnik može propisati sljedeće lijekove:

• lijekovi koji poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju (Vinpocetine, Actovegin, Trental);
• neurometabolički stimulansi (Phezam, Pantocalcin, Lucetam, Cerebrolysin);
• (Stugeron, Curantil, Zylt);
• multivitamini, koji uključuju vitamine B, retinol i tokoferol;
• adaptogeni poput ekstrakta aloe, staklasto tijelo;
• glukokortikosteroidi, koji pomažu u zaustavljanju upalnog procesa (prednizolon, deksametazon);
• antidepresivi (fluoksetin);
• antikoagulansi za smanjenje rizika od tromboze (Heparin, Warfarin);
• sa virusnom prirodom bolesti, propisani su Zovirax, Cycloferon, Viferon.

Dodatno prikazano:

• fizioterapija;
• refleksologija;
• akupunktura;
• vježbe disanja;
• homeopatija;
• fitoterapija;
• masaža ovratnika;
• manuelna terapija.

Teškoća terapije leži u činjenici da mnogi antivirusni i protuupalni lijekovi ne prodiru u BBB, stoga ne utječu na patološka žarišta.

Prognoza za leukoencefalopatiju

Trenutno je patologija neizlječiva i uvijek završava smrću. Koliko žive s leukoencefalopatijom, ovisi o tome je li antivirusna terapija započeta na vrijeme.

Kada se liječenje uopće ne provodi, očekivano trajanje života pacijenta ne prelazi šest mjeseci od trenutka kada se otkrije kršenje moždanih struktura.

Kada se provodi antivirusna terapija, životni vijek se povećava na 1-1,5 godine.

Bilo je slučajeva akutne patologije, koja je završila pacijentovom smrću mjesec dana nakon početka.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija leukoencefalopatije.

Da bi se smanjio rizik od razvoja patologije, moraju se poštivati \u200b\u200bsljedeća pravila:

• ojačajte imunitet otvrdnjavanjem i uzimanjem vitaminsko-mineralnih kompleksa;
• normalizirajte svoju težinu;
• da vode aktivan životni stil;
• redovno biti na svježem zraku;
• prestati koristiti drogu i alkohol;
• prestati pušiti;
• izbjegavajte slučajni seks;
• koristiti kondom u slučaju slučajne bliskosti;
• jedite uravnoteženo, povrće i voće trebaju prevladati u prehrani;
• naučite kako se pravilno nositi sa stresom;
• odvojite dovoljno vremena za odmor;
• izbjegavajte pretjerani fizički napor;
• prilikom otkrivanja dijabetes melitusa, ateroskleroze, arterijske hipertenzije uzimajte lijekove koje je propisao ljekar kako bi nadoknadili bolest.

Sve ove mjere umanjiće rizik od razvoja leukoencefalopatije. Ako se bolest ipak pojavi, trebate potražiti liječničku pomoć što je prije moguće i započeti liječenje koje će povećati očekivani životni vijek.

Leukoencefalopatija je bolest koju karakterizira oštećenje bijele materije subkortikalnih struktura mozga.

Ova se patologija od samog početka opisuje kao vaskularna demencija.

Starije osobe najčešće pate od ove bolesti.

Među sortama bolesti mogu se razlikovati:

1. Mala fokalna leukoencefalopatija vaskularnog porijekla... Budući da je po svojoj prirodi hronični patološki proces cerebralnih žila, dovodi do postepenog oštećenja bijele materije moždanih hemisfera. Razlog za razvoj ove patologije je trajni porast krvnog pritiska i hipertenzije. Rizična skupina za morbiditet uključuje muškarce starije od 55 godina, kao i ljude sa nasljednom predispozicijom. Vremenom ova patologija može dovesti do razvoja senilne demencije.
2. Progresivni multifokalni encefalopatija. Ova patologija znači virusnu leziju centralnog nervnog sistema, uslijed čega dolazi do trajnog razlučivanja bijele tvari. Poticaj za razvoj bolesti može dati tjelesnu imunodeficijenciju. Ovaj oblik leukoencefalopatije jedan je od najagresivnijih i može biti fatalan.
3. Periventrikularni oblik... To je lezija potkortikalnih struktura mozga, u pozadini hronične gladi i ishemije kiseonika. Omiljeno mjesto lokalizacije patološkog procesa u vaskularnoj demenciji je stablo mozga, mali mozak i dijelovi hemisfera odgovorni za motoričku funkciju. Patološki plakovi nalaze se u subkortikalnim vlaknima, a ponekad i u dubokim slojevima sive tvari.

Uzroci nastanka

Uzrok razvoja leukoencefalopatije najčešće može biti stanje akutne imunodeficijencije ili u pozadini infekcije humanim poliomavirusom.

Faktori rizika za ovu bolest uključuju:

• HIV infekcija i AIDS;
• maligne bolesti krvi (leukemija);
• hipertonična bolest;
• stanja imunodeficijencije tokom terapije imunosupresivima (nakon transplantacije);
• maligne novotvorine limfni sistem (limfogranulomatoza);
• tuberkuloza;
• maligne novotvorine organa i tkiva cijelog organizma;
• sarcaidosis.

Glavni simptomi

Glavni simptomi bolesti odgovarat će kliničkoj slici oštećenja određenih moždanih struktura.

Među najkarakterističnijim simptomima ove patologije su:

• kršenje koordinacije pokreta;
• slabljenje motoričke funkcije (hemipareza);
• oštećena govorna funkcija (afazija);
• pojava poteškoća u izgovoru riječi (dizartrija);
• smanjena oštrina vida;
• smanjena osetljivost;
• smanjenje intelektualnih sposobnosti osobe sa porastom demencije (demencije);
• zamućenje svijesti;
• lične promjene u obliku kolebanja emocija;
• kršenje čina gutanja;
• postepeno povećanje opće slabosti;
• epileptični napadi nisu isključeni;
• glavobolja stalne prirode.

Ozbiljnost simptoma može varirati ovisno o tome imuni status osoba. Ljudi sa manje smanjenim imunitetom možda nemaju tako izraženu simptomatsku sliku bolesti.

Jedan od prvih znakova bolesti je pojava slabosti u jednom ili svim udovima istovremeno.

Dijagnostika

Za tačnost dijagnoze i utvrđivanje tačne lokalizacije patološkog procesa treba provesti sljedeći niz dijagnostičkih mjera:

• dobivanje savjeta od neuropatologa, kao i od specijalista za zarazne bolesti;
• elektroencefalografija;
• računarska tomografija mozga;
• provođenje magnetne rezonancije mozga;
• kako bi se otkrio virusni faktor, vrši se dijagnostička biopsija mozga.

Snimanje magnetnom rezonancom omogućava vam uspješno prepoznavanje više žarišta bolesti u bijeloj tvari mozga.

Ali računarska tomografija je nešto inferiornija od MRI u pogledu sadržaja informacija i može prikazati žarišta bolesti samo u obliku žarišta srčanog udara.

U ranim fazama bolesti to mogu biti pojedinačne lezije ili pojedinačne lezije.

Laboratorijska istraživanja

Laboratorijske dijagnostičke metode uključuju PCR metodu koja omogućava otkrivanje virusne DNK u moždanim ćelijama.

Uz pomoć PCR dijagnostike moguće je izbjeći izravno ometanje moždanog tkiva u obliku uzimanja biopsije.

Biopsija može biti efikasna ako je potrebno tačno potvrditi prisustvo nepovratnih procesa i odrediti stepen njihovog napredovanja.

Druga metoda je lumbalna punkcija, koja se danas rijetko koristi zbog niskog sadržaja informacija.

Jedini pokazatelj može biti neznatno povećanje nivoa proteina u cerebrospinalnoj tečnosti pacijenta.

Hippel-Lindauova bolest

Teška nasljedna bolest koja uvijek završi smrću. U članku ćete pronaći metode suportivne terapije.

Liječenje multiple skleroze narodnim lijekovima - učinkoviti savjeti i recepti za liječenje ozbiljne bolesti kod kuće.

Suportivna terapija

Nemoguće je potpuno se oporaviti od ove patologije., stoga će sve terapijske mjere biti usmjerene na suzbijanje patološkog procesa i normalizaciju funkcija subkortikalnih struktura mozga.

S obzirom na to da je vaskularna demencija u većini slučajeva rezultat virusnog oštećenja struktura mozga, liječenje bi prvenstveno trebalo biti usmjereno na suzbijanje virusnog fokusa.

Teškoća u ovoj fazi može biti prevladavanje krvno-moždane barijere kroz koju potrebne ljekovite supstance ne mogu prodrijeti.

Da bi lijek prošao ovu barijeru, mora biti lipofilne strukture (topiv u mastima).

Danas, nažalost, najviše antivirusni lijekovi su topljivi u vodi, a to stvara poteškoće u njihovoj upotrebi.

Tokom godina, različiti lijekovi su testirani od strane medicinskih stručnjaka sa različitim stepenom efikasnosti.

Ovi lijekovi uključuju:

• aciklovir;
• peptid-T;
• deksametazon;
• heparin;
• interferoni;
• cidofovir;
• topotekan.

Lijek cidofovir, koji se daje intravenozno, može poboljšati moždanu aktivnost.

Ako se bolest javlja u pozadini HIV infekcija, treba liječiti antiretrovirusnim lijekovima (ziprasidon, mirtazipim, olanzapim).

Prognoza je razočaravajuća

Nažalost, nemoguće je oporaviti se od leukoencefalopatije, u nedostatku gore navedenog liječenja, pacijenti žive najviše šest mjeseci od trenutka kada se pojave prvi znaci oštećenja CNS-a.

Antiretrovirusna terapija može povećati očekivano trajanje života sa jedne na godinu i po godine nakon što se pojave prvi znakovi oštećenja moždanih struktura.

Prijavljeni su slučajevi akutne bolesti. Ovim tokom je smrt nastupila u roku od jednog mjeseca od početka bolesti.

U 100% slučajeva tok patološkog procesa završava smrću.

Umjesto rezultata

S obzirom na to da leukoencefalopatija nastaje u pozadini totalne imunodeficijencije, sve mjere za njezinu prevenciju trebaju biti usmjerene na održavanje tjelesne odbrane i sprečavanje zaraze HIV-om.

Te mjere uključuju:

• selektivnost u odabiru seksualnog partnera.
• odbijanje upotrebe opojnih droga, a posebno od injekcionog oblika.
• upotreba kontracepcije tokom odnosa.

Ozbiljnost patološkog procesa ovisi o stanju obrane tijela. Što je opći imunitet smanjen, bolest akutnije napreduje.

I na kraju, možemo reći da u ovom trenutku medicinski specijalisti aktivno rade na stvaranju efikasnih metoda liječenja različitih oblika patologije.

Ali, kako pokazuje praksa, najbolji lijek za ovu bolest je prevencija. Leukoencefalopatija mozga odnosi se na bolesti koje nalikuju pokrenutom mehanizmu, a koji se ne može zaustaviti.

Savremena medicina omogućava preciznu dijagnozu većine postojećih patoloških procesa. Bolest poput leukoencefalopatije ranije je dijagnosticirana uglavnom kod ljudi sa virusom imunodeficijencije (HIV), a sada se otkriva mnogo češće. Zbog toga pacijenti koji ne znaju za svoju bolest mogu im produžiti život. U suprotnom, postepeno će napredovati, lišavajući osobu mogućnosti da vodi normalan život.

Leukoencefalopatija se manifestira u obliku oštećenja bijele medule i tiče se uglavnom starijih osoba. Porijeklo bolesti prilično je zbunjeno, ali nedavne studije pokazale su da nastaje aktivacijom poliomavirusa.

Razlozi za razvoj i oblici bolesti

Naučnici su uspjeli dokazati da se leukoencefalopatija manifestira kod ljudi s poliomavirusom. Međutim, ovo nije baš dobra vijest, jer je njome zaraženo 80% svjetske populacije. Virus se, uprkos depresivnim statistikama, pojavljuje izuzetno rijetko. Da bi došlo do njegove aktivacije, neophodna je kombinacija niza faktora od kojih je glavni oslabljeni imunološki sistem. Stoga se ranije problem uglavnom odnosio na ljude zaražene HIV-om.

Među ostalim razlozima koji mogu utjecati na razvoj leukoenfealopatije, mogu se izdvojiti glavni:

• Limfogranulomatoza;
• AIDS i HIV infekcija;
• Bolesti krvi poput leukemije;
• Onkološke patologije;
• Hipertenzija (visoki krvni pritisak);
• Reumatoidni artritis;
• Tuberkuloza;
• Upotreba monokanalnih antitela;
• Sarkoidoza;
• Upotreba lijekova sa imunosupresivnim efektima, koji se propisuju nakon transplantacije tkiva ili organa;
• Sistemski lupus.

Do danas su klasificirani sljedeći oblici leukoencefalopatije:

• Mali fokus. Karakteriziraju je hronične cerebralne patologije (cerebralne žile). Imaju progresivan tok, pa se vremenom bijela tvar oštećuje. Mali fokalni tip leukoencefalopatije, vjerovatno vaskularnog porijekla, uglavnom se manifestira kod muškaraca nakon 60 godina koji pate od hipertenzije. Pored njih, u rizičnu skupinu su i ljudi sa nasljednom predispozicijom. U većini slučajeva fokalna patologija vaskularne geneze ostavlja određene posljedice, na primjer, demencija (demencija);
• Progresivna vaskularna leukoencefalopatija multifokalnog (multifokalnog) tipa. Obično je to posljedica utjecaja virusne infekcije na živčani sistem. Zbog ove pojave oštećena je bijela medula. Ovaj proces se uglavnom odvija u pozadini razvoja HIV infekcije. Među posljedicama progresivne multifokalne leukoencefalopatije može se izdvojiti rana smrt;
• Periventrikularna leukoencefalopatija. Nastaje zbog stalnog nedostatka hranjivih sastojaka zbog cerebralne ishemije. Ovaj oblik patologije zahvaća mali mozak, moždano stablo i pododjeljenja koja su odgovorna za ljudska kretanja. Ispoljava se uglavnom kod novorođenčadi zbog hipoksije koja je nastala tokom intrauterinog razvoja. Cerebralnu paralizu možemo razlikovati od najopasnijih komplikacija.

Znakovi

Manifestacije patološkog procesa izravno ovise o lokalizaciji fokusa lezije i njenom tipu. U početku simptomi nisu naročito izraženi. Pacijenti osjećaju opću slabost i pogoršanje mentalnih sposobnosti u pozadini brzog umora, ali simptome često pripisuju umoru.

Psihoneurološke manifestacije javljaju se u svake osobe na različite načine. U nekim slučajevima postupak traje 2-3 dana, a u drugima 2-3 tjedna. Moguće je samostalno identificirati prisustvo leukoencefalopatije fokusirajući se na njene najosnovnije znakove:

• Pojava epileptičnih napadaja;
• Povećana učestalost napada glavobolje;
• Poremećaji u koordinaciji pokreta;
• Razvoj govornih mana;
• Smanjene motoričke sposobnosti;
• Zamagljen vid;
• Smanjena osetljivost;
• Depresija svijesti;
• Česte su navale osjećaja;
• Smanjena mentalna budnost;
• Problemi sa gutanjem zbog kvarova u refleksu gutanja.

Bilo je situacija kada su stručnjaci dijagnosticirali lezije samo na kičmenoj moždini. U ovom su slučaju pacijenti pokazivali isključivo kičmene znakove povezane s poremećajima mišićno-koštanog sistema. Uglavnom nije bilo kognitivnih oštećenja.

Dijagnostika

• Snimanje magnetnom rezonancom (MRI). Koristi se za prepoznavanje žarišta patologije i određivanje njihove lokalizacije. MRI se takođe koristi tokom terapije za praćenje napretka bolesti;
• Lančana reakcija polimeraze (PCR). Ova metoda molekularno-genetskog istraživanja može zamijeniti biopsiju mozga i pruža prilično tačne podatke o prisutnosti i razvoju bolesti.

Na osnovu prikupljenih podataka, liječnik će sastaviti režim liječenja. Međutim, morat ćete se redovito pregledavati kako biste pratili razvoj patološkog procesa.

Terapijski kurs

Uprkos razvoju moderne medicine, naučnici nisu uspjeli pronaći učinkovit lijek za leukoencefalopatiju. Bilo koji od njegovih oblika postepeno će napredovati i neće biti moguće potpuno zaustaviti bolest. Tok tretmana koji sastavlja neurolog usredotočen je na održavanje stanja pacijenta. Njegova svrha je usporiti razvoj patologije, ublažiti simptome i vratiti nivo mentalnih sposobnosti. Kortikosteroidi se koriste za sprečavanje upale. Ako imate virus imunodeficijencije, liječnik će vam propisati antiretrovirusne lijekove.

Zabranjeno je samostalno uzimanje lijekova protiv leukoencefalopatije, jer se doze biraju pojedinačno.

Postepeno se neki lijekovi mogu potpuno otkazati ili zamijeniti drugim lijekovima s promijenjenom doziranjem.

Prognoza i prevencija

Prognoza leukoencefalopatije je krajnje razočaravajuća. U većini slučajeva životni vijek pacijenta kreće se od 1 mjeseca do 2 godine. Da bi se spriječio razvoj patološkog procesa, preporučuje se poštivanje sljedećih pravila prevencije:

• Prije odnosa morate se pobrinuti za prisustvo kontracepcije;
• Trebali biste odabrati samo stalne seksualne partnere i ne mijenjati ih svaki mjesec;
• Moraju se napustiti loše navike, na primjer pušenje cigareta i uzimanje droga i alkoholnih pića;
• Dijeta treba sadržavati puno povrća i voća, a poželjno je dodatno jesti vitaminske komplekse;
• Preporučljivo je izbjegavati stresne situacije, kao i fizička i mentalna preopterećenja.

Ne postoji lijek ili pouzdano sredstvo za prevenciju leukoencefalopatije, ali slijedeći određena pravila, možete smanjiti šanse za njen nastanak. Ako se bolest ipak pojavi, potrebno je odmah proći dijagnostiku i započeti kurs suportivne terapije kako bi se produžio život.

Leukoencefalopatija mozga je patologija kod koje se uočava lezija bijele materije koja uzrokuje demenciju. Postoji nekoliko nozoloških oblika uzrokovanih različitim razlozima. Zajedničko im je prisustvo leukoencefalopatije.

Bolest može izazvati:

• virusi;
• vaskularna patologija;
• nedovoljna opskrba mozga kiseonikom.

Ostala imena bolesti: encefalopatija, Binswangerova bolest. Patologiju je prvi opisao krajem 19. stoljeća njemački psihijatar Otto Binswanger, koji ju je nazvao svojim imenom. Iz ovog članka saznat ćete o čemu se radi, koji su uzroci bolesti, kako se ona manifestira, dijagnosticira i liječi.

Klasifikacija

Postoji nekoliko vrsta leukoencefalopatije.

Mali fokus

Ovo je leukoencefalopatija vaskularnog porijekla, koja je kronična patologija koja se razvija u pozadini visokog krvnog pritiska. Ostala imena: progresivna vaskularna leukoencefalopatija, subkortikalna aterosklerotska encefalopatija.

Discirkulatorna encefalopatija, polako progresivna difuzna lezija cerebralnih sudova, ima iste kliničke manifestacije kao i mala fokalna leukoencefalopatija. Prije je ova bolest bila uključena u ICD-10, a sada je nema.

Najčešće se mala fokalna leukoencefalopatija dijagnosticira kod muškaraca starijih od 55 godina koji imaju genetsku predispoziciju za razvoj ove bolesti.

Rizična skupina uključuje pacijente koji pate od takvih patologija kao što su:

• ateroskleroza (plakovi holesterola začepljuju lumen posuda, što rezultira kršenjem opskrbe mozga krvlju);
• dijabetes melitus (s ovom patologijom krv se zgušnjava, tok se usporava);
• urođene i stečene patologije kičme, kod kojih dolazi do pogoršanja opskrbe mozga krvlju;
• gojaznost;
• alkoholizam;
• ovisnost o nikotinu.

Takođe, greške u prehrani i hipodinamski način života dovode do razvoja patologije.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija

Ovo je najopasniji oblik razvoja bolesti, koji često postaje uzrok smrti. Patologija je virusne prirode.

Uzrokuje ga ljudski poliomavirus 2. Ovaj virus se opaža u 80% ljudske populacije, ali bolest se razvija kod pacijenata sa primarnom i sekundarnom imunodeficijencijom. Njihovi virusi, ulazeći u tijelo, dodatno oslabljuju imunološki sistem.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija dijagnosticira se kod 5% HIV pozitivnih pacijenata i kod polovine AIDS-a. Ranije je progresivna multifokalna leukoencefalopatija bila još češća, ali zahvaljujući HAART-u, prevalencija ovog oblika se smanjila. Klinička slika patologije je polimorfna.

Bolest se manifestuje simptomima kao što su:

• periferna pareza i paraliza;
• jednostrana hemianopsija;
• zapanjujući sindrom;
• defekt ličnosti;
• poraz FMN-a;
• ekstrapiramidalni sindromi.

Poremećaji CNS-a mogu se značajno kretati, od blage disfunkcije do teške demencije. Mogu se primijetiti poremećaji govora, potpuni gubitak vida. Često se kod pacijenata razvijaju ozbiljni poremećaji mišićno-koštanog sistema, koji uzrokuju gubitak performansi i invaliditet.

Rizična skupina uključuje sljedeće kategorije građana:

• pacijenti sa HIV-om i AIDS-om;
• na liječenju monoklonskim antitijelima (propisana su za autoimune bolesti, onkološke bolesti);
• transplantacije unutrašnjih organa i uzimanje imunosupresiva kako bi se spriječilo njihovo odbacivanje;
• pati od malignog granuloma.

Periventrikularni (žarišni) oblik

Razvija se kao rezultat hroničnog gladovanja kiseonikom i poremećene opskrbe mozga krvlju. Ishemijska područja nalaze se ne samo u bijeloj, već i u sivoj tvari.

Obično su patološka žarišta lokalizirana u malom mozgu, moždanom stablu i frontalnom dijelu moždane kore. Sve ove strukture mozga odgovorne su za kretanje, stoga se razvojem ovog oblika patologije uočavaju poremećaji kretanja.

Ovaj oblik leukoencefalopatije razvija se kod djece koja imaju patologije praćene hipoksijom tokom porođaja i u roku od nekoliko dana nakon rođenja. Također, ova se patologija naziva "periventrikularna leukomalacija", u pravilu izaziva cerebralnu paralizu.

Nestajuća leukoencefalopatija bijele materije

Dijagnosticira se kod djece. Prvi simptomi patologije opažaju se kod pacijenata u dobi od 2 do 6 godina. Pojavljuje se zbog mutacije gena.

Pacijenti imaju:

• poremećena koordinacija pokreta povezana sa oštećenjem malog mozga;
• pareza ruku i nogu;
• oštećenje memorije, smanjeni mentalni učinak i druga kognitivna oštećenja;
• atrofija vidnog živca;
• epileptični napadi.

Djeca mlađa od godinu dana imaju problema sa hranjenjem, povraćanjem, visokom temperaturom, mentalnom retardacijom, prekomjernom ekscitabilnošću, povećanim mišićnim tonusom ruku i nogu, konvulzijama, apnejom u snu, komom.

Klinička slika

Obično se znaci leukoencefalopatije postepeno povećavaju. Na početku bolesti pacijent može biti odsutan, nespretan, ravnodušan prema onome što se događa. Postaje suzan, teško izgovara teške riječi, mentalni kapacitet mu opada.

Vremenom se spavaju problemi sa spavanjem, tonus mišića se povećava, pacijent postaje razdražljiv, ima nehotične pokrete očiju i pojavljuje se tinitus.

Ako u ovoj fazi ne počnete liječiti leukoencefalopatiju, ali ona napreduje: javljaju se psihoneuroza, teška demencija i napadaji.

Glavni simptomi bolesti su sljedeća odstupanja:

• poremećaji kretanja, koji se manifestuju poremećenom koordinacijom pokreta, slabostima u rukama i nogama;
• može doći do jednostrane paralize ruku ili nogu;
• poremećaji govora i vida (skotoma, hemianopsija);
• utrnulost raznih dijelova tijela;
• poremećaj gutanja;
• urinarna inkontinencija;
• epileptični napad;
• slabljenje inteligencije i blaga demencija;
• mučnina;
• glavobolja.

Svi znaci oštećenja nervnog sistema vrlo brzo napreduju. Pacijent može imati lažnu bulbarnu paralizu, kao i parkinsonijski sindrom, koji se očituje kršenjem hoda, pisanja i drhtanja tijela.

Gotovo svaki pacijent ima slabljenje pamćenja i inteligencije, nestabilnost prilikom promjene položaja tijela ili hodanja.

Obično ljudi ne razumiju da su bolesni, pa ih rođaci često dovode ljekaru.

Dijagnostika

Da bi dijagnosticirao leukoencefalopatiju, liječnik će propisati sveobuhvatan pregled. Trebat će vam:

• pregled kod neurologa;
• opšta analiza krvi;
• krvni test za sadržaj opojnih droga, psihotropnih droga i alkohola;
• snimanje magnetnom rezonancom i računarska tomografija, koji mogu identificirati patološka žarišta u mozgu;
• elektroencefalografija mozga, koja će pokazati smanjenje njegove aktivnosti;
• doppler ultrazvuk, koji vam omogućuje otkrivanje kršenja cirkulacije krvi kroz žile;
• PCR, koji vam omogućava da identifikujete DNK patogen u mozgu;
• biopsija mozga;
• lumbalna punkcija, koja pokazuje povećanu koncentraciju proteina u likvoru.

Ako liječnik posumnja da je virusna infekcija osnova leukoencefalopatije, pacijentu propisuje elektronsku mikroskopiju koja će otkriti čestice patogena u moždanim tkivima.

Uz pomoć imunocitohemijske analize moguće je otkriti antigene mikroorganizma. U likvoru s ovim tokom bolesti uočava se limfocitna pleocitoza.

Testovi za psihološko stanje, pamćenje i koordinaciju pokreta takođe pomažu u postavljanju dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza provodi se sa bolestima kao što su:

• toksoplazmoza;
• kriptokokoza;
• HIV demencija;
• leukodistrofija;
• limfom centralnog nervnog sistema;
• subakutni sklerozirajući panencefalitis;
• multipla skleroza.

Terapija

Leukoencefalopatija je neizlječiva bolest. Ali svakako trebate ići u bolnicu radi odabira liječenja od droga. Cilj terapije je usporiti napredovanje bolesti i aktivirati funkciju mozga.

Liječenje leukoencefalopatije je složeno, simptomatsko i etiotropno. U svakom slučaju, odabire se pojedinačno.

Liječnik može propisati sljedeće lijekove:

• lijekovi koji poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju (Vinpocetine, Actovegin, Trental);
• neurometabolički stimulansi (Phezam, Pantocalcin, Lucetam, Cerebrolysin);
• angioprotektori (Stugeron, Curantil, Zilt);
• multivitamini, koji uključuju vitamine B, retinol i tokoferol;
• adaptogeni poput ekstrakta aloe, staklasto tijelo;
• glukokortikosteroidi, koji pomažu u zaustavljanju upalnog procesa (prednizolon, deksametazon);
• antidepresivi (fluoksetin);
• antikoagulansi za smanjenje rizika od tromboze (Heparin, Warfarin);
• sa virusnom prirodom bolesti, propisani su Zovirax, Cycloferon, Viferon.

Dodatno prikazano:

• fizioterapija;
• refleksologija;
• akupunktura;
• vježbe disanja;
• homeopatija;
• fitoterapija;
• masaža ovratnika;
• manuelna terapija.

Teškoća terapije leži u činjenici da mnogi antivirusni i protuupalni lijekovi ne prodiru u BBB, stoga ne utječu na patološka žarišta.

Prognoza za leukoencefalopatiju

Trenutno je patologija neizlječiva i uvijek završava smrću. Koliko žive s leukoencefalopatijom, ovisi o tome je li antivirusna terapija započeta na vrijeme.

Kada se liječenje uopće ne provodi, očekivano trajanje života pacijenta ne prelazi šest mjeseci od trenutka kada se otkrije kršenje moždanih struktura.

Kada se provodi antivirusna terapija, životni vijek se povećava na 1-1,5 godine.

Bilo je slučajeva akutne patologije, koja je završila pacijentovom smrću mjesec dana nakon početka.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija leukoencefalopatije.

Da bi se smanjio rizik od razvoja patologije, moraju se poštivati \u200b\u200bsljedeća pravila:

• ojačajte imunitet otvrdnjavanjem i uzimanjem vitaminsko-mineralnih kompleksa;
• normalizirajte svoju težinu;
• da vode aktivan životni stil;
• redovno biti na svježem zraku;
• prestati koristiti drogu i alkohol;
• prestati pušiti;
• izbjegavajte slučajni seks;
• koristiti kondom u slučaju slučajne bliskosti;
• jedite uravnoteženo, povrće i voće trebaju prevladati u prehrani;
• naučite kako se pravilno nositi sa stresom;
• odvojite dovoljno vremena za odmor;
• izbjegavajte pretjerani fizički napor;
• prilikom otkrivanja dijabetes melitusa, ateroskleroze, arterijske hipertenzije uzimajte lijekove koje je propisao ljekar kako bi nadoknadili bolest.

Sve ove mjere umanjiće rizik od razvoja leukoencefalopatije. Ako se bolest ipak pojavi, trebate potražiti liječničku pomoć što je prije moguće i započeti liječenje koje će povećati očekivani životni vijek.

Ivan Drozdov 17.07.2017

Leukoencefalopatija je progresivna vrsta encefalopatije, koja se naziva i Binswangerova bolest, a koja pogađa bijelu materiju potkortikalnih tkiva mozga. Bolest je opisana kao vaskularna demencija, a većina starijih ljudi nakon 55. godine je osjetljiva na nju. Poraz bijele materije dovodi do ograničenja i posljedičnog gubitka moždanih funkcija, nakon kratkog vremena pacijent umire. ICD-10 kod Binswangerove bolesti je 6767.3.

Vrste leukoencefalopatije

Postoje sljedeće vrste bolesti:

1. Leukoencefalopatija vaskularnog porijekla (mala žarišna) - hronična patološko stanje, u kojem strukture moždanih hemisfera polako utječu. Kategorija rizika uključuje starije osobe starije od 55 godina (uglavnom muškarce). Uzrok bolesti je nasledna predispozicija, kao i hronična hipertenzija, koja se očituje u čestim napadima povišene krvni pritisak... Posljedica razvoja ove vrste leukoencefalopatije u starosti može biti demencija i smrt.
2. Progresivna leukoencefalopatija (multifokalna) - akutno stanje u kojem se, zbog smanjenja imuniteta (uključujući napredovanje virusa imunodeficijencije), bijela medula ukapljuje. Bolest se brzo razvija, ako se ne pruži potrebna medicinska pomoć, pacijent umire.
3. Periventrikularna leukoencefalopatija - subkortikalna tkiva mozga zahvaćena su dugotrajnim nedostatkom kisika i razvojem ishemije. Patološka žarišta najčešće su koncentrirana u malom mozgu, moždanom stablu, kao i u strukturama odgovornim za funkcije pokreta.

Uzroci bolesti

Ovisno o obliku bolesti, leukoencefalopatija se može pojaviti iz više razloga koji nisu međusobno povezani. Dakle, bolest vaskularne geneze manifestira se u starosti pod utjecajem sljedećih patoloških uzroka i faktora:

• hipertonična bolest;
• dijabetes melitus i druge endokrine disfunkcije;
• ateroskleroza;
• prisustvo loših navika;
• nasljednost.

Razlozi negativnih promjena koje se javljaju u strukturama mozga kod periventrikularne leukoencefalopatije su stanja i bolesti koje izazivaju gladovanje kiseonika u mozgu:

• urođene mane uzrokovane genetskim abnormalnostima;
• porođajne ozljede proizašle iz zapletanja pupkovine, netačan prikaz;
• deformacija kralježaka uslijed dobnih promjena ili povreda i kao rezultat oštećenog protoka krvi kroz glavne arterije.

Multifokalna encefalopatija pojavljuje se u pozadini jako smanjenog imuniteta ili potpuno odsustvo... Razlozi za razvoj ovog stanja mogu biti:

• HIV infekcija;
• tuberkuloza;
• maligne formacije (leukemija, limfogranulomatoza, sarkodioza, karcinom);
• uzimanje jakih hemikalija;
• uzimanje imunosupresiva koji se koriste tokom transplantacije organa.

Utvrđivanje pouzdanog uzroka pojave leukoencefalopatije omogućava liječnicima da propisuju adekvatan tretman i malo produže život pacijenta.

Simptomi i znaci leukoencefalopatije

Stupanj i priroda manifestacije simptoma leukoencefalopatije izravno ovisi o obliku bolesti i mjestu lezija. Karakteristični znakovi ove bolesti su:

• trajne glavobolje;
• slabost udova;
• mučnina;
• anksioznost, uzrok zabrinutosti, strah i niz drugih neuropsihijatrijskih poremećaja, dok pacijent stanje ne doživljava kao patološko i odbija lijekove;
• nesigurni i klimavi hod, smanjena koordinacija;
• poremećaji vida;
• smanjena osetljivost;
• kršenje govornih funkcija, refleks gutanja;
• grčevi i grčevi mišića, pretvarajući se vremenom u epileptičke napadaje;
• demencija, koja se u početku manifestovala smanjenjem pamćenja i inteligencije;
• nehotično mokrenje, pražnjenje crijeva.

Ozbiljnost opisanih simptoma ovisi o stanju ljudskog imuniteta. Na primjer, pacijenti sa smanjenim imunitetom imaju izraženije znakove oštećenja medule od pacijenata sa normalnim imunološkim sistemom.

Dijagnostika

Ako postoji sumnja na prisustvo jedne od vrsta leukoencefalopatije, rezultati instrumentalnog i laboratorijskog pregleda su osnovni u dijagnozi. Nakon početnog pregleda kod neurologa i doktora zaraznih bolesti, pacijentu se dodjeljuju brojni instrumentalni pregledi:

• Elektroencefalogram ili Doppler sonografija - za proučavanje stanja krvnih sudova mozga;
• MRI - za identifikaciju višestrukih lezija bijele medule;
• CT - metoda nije toliko informativna kao prethodna, ali ipak vam omogućuje prepoznavanje patoloških poremećaja u strukturama mozga u obliku žarišta infarkta.

Laboratorijski testovi koji dijagnosticiraju leukoencefalopatiju uključuju:

• PCR dijagnostika je metoda "lančane reakcije polimeraze" koja omogućava otkrivanje virusnih patogena u ćelijama mozga na nivou DNK. Da bi se izvršila analiza, pacijentu se uzima krv, informativna vrijednost rezultata je najmanje 95%. To vam omogućava da napustite biopsiju i kao rezultat toga otvorite intervenciju u moždanim strukturama.
• Biopsija - tehnika uključuje prikupljanje moždanog tkiva radi identifikacije strukturne promjene u ćelijama, stepen razvoja nepovratnih procesa, kao i stopa bolesti. Opasnost od biopsije leži u potrebi direktne intervencije u moždanom tkivu za prikupljanje materijala i kao rezultat razvoja komplikacija.
• Lumbalna punkcija - izvedena za proučavanje cerebrospinalne tečnosti, naime, stepena povećanja nivoa proteina u njoj.

Na osnovu rezultata sveobuhvatnog pregleda, neurolog donosi zaključak o prisutnosti bolesti, kao i obliku i brzini njenog napredovanja.

Lečenje leukoencefalopatije

Bolest leukoencefalopatije ne može se u potpunosti izliječiti. Kada dijagnosticira leukoencefalopatiju, liječnik propisuje suportivno liječenje usmjereno na uklanjanje uzroka bolesti, ublažavanje simptoma, inhibiranje razvoja patološkog procesa, kao i održavanje funkcija za koje su zahvaćeni dijelovi mozga odgovorni.

Glavni lijekovi koji se prepisuju pacijentima sa leukoencefalopatijom su:

1. Lijekovi koji poboljšavaju cirkulaciju krvi u moždanim strukturama - Pentoksifilin, Cavinton.
2. Nootropni lijekovi koji djeluju stimulirajuće na moždane strukture - Piracetam, Fenotropil, Nootropil.
3. Angioprotektivni lijekovi koji pomažu vratiti tonus vaskularnih zidova - Cinnarizin, Plavix, Curantil.
4. Vitaminski kompleksi s prevladavanjem vitamina grupa E, A i B.
5. Adaptogeni koji pomažu tijelu da se odupre negativnim faktorima kao što su stres, virusi, prekomjerni rad, klimatske promjene - staklasti humor, eleuterokok, korijen ginsenga, ekstrakt aloje.
6. Antikoagulanti, koji omogućavaju normalizaciju prohodnosti krvnih žila razrjeđivanjem krvi i sprečavanje tromboze - Heparin.
7. Antiretrovirusni lijekovi u slučajevima kada leukoencefalopatiju uzrokuje virus imunodeficijencije (HIV) - Mirtazipin, Aciklovir, Ziprasidon.

Pored liječenja lijekovima, liječnik propisuje niz postupaka i tehnika koje pomažu u obnavljanju oštećenih moždanih funkcija:

• fizioterapija;
• refleksologija;
• popravna gimnastika;
• masažni tretmani;
• manuelna terapija;
• akupunktura;
• časovi sa specijaliziranim specijalistima - rehabilitacijskim terapeutima, logopedima, psiholozima.

Uprkos opsežnom kursu terapija lijekovima i u radu sa pacijentom velikog broja specijalista, prognoza preživljavanja s dijagnosticiranom leukoencefalopatijom je razočaravajuća.

Bez obzira na oblik i brzinu patološkog procesa, leukoencefalopatija uvijek završava smrću, dok životni vijek varira u sljedećem vremenskom intervalu:

• u roku od mjesec dana - u akutnom toku bolesti i odsustvu odgovarajućeg liječenja;
• do 6 mjeseci - od trenutka kada se otkriju prvi simptomi oštećenja moždanih struktura u odsustvu suportivnog liječenja;
• od 1 do 1,5 godine - u slučaju uzimanja antiretrovirusnih lijekova odmah nakon pojave prvih simptoma bolesti.