Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей

Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта

Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится попе­речная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желч­ного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов.

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.

Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.

Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследо­вании желчного пузыря сталкивается с определенными слож­ностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные осо­бенности пациента:

· малое поперечное сечение желчного пузыря;

· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;

· сокращение желчного пузыря;

· особенности топографии желчного пузыря;

· под реберной дугой;

· слева от средней линии;

· по средней линии;

· поперечно;

· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;

· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;

· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.

Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения проце­дуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обсле­довании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кро­ме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах

Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, за­тем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену

Рис 2 — датчик наклонен вниз: пе­чень, полая вена и воротная вена (Vp)

(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дисталь­ным акустическим усилением (рис. 3).

Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).

При ультразвуковом исследо­вании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дис­тальное акустическое усиле­ние и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.

Рис. 4. Отделы желчного пу­зыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка

Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.

Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типич­ное расположение на висцераль­ной поверхности печени (L);

Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатипер­стной кишке;

Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.

С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.

Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади про­дольного сечения.

Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желч­ного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.

Аномалии развития желчного пузыря

К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:

1) аномалии формы (перегибы, перегородки);

2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):

4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).

Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.

Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза пе­ченочно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Раздел 3.01

Сонографические признаки застоя желчи

Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.

Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.

При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.

Увеличение желчного пузыря

Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).

Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.

Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обос­нованное подозрение о наличии какой-то патологии.

Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.

Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:

1. Гиперэхогенный осадок
2. Образование уровня
3. Подвижность

Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пу­зыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсут­ствием свободной полости.

Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полно­стью заполнен эхогенным сла­джем (S1). Дистальная акустичес­кая тень отсутствует. L — печень.

При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Варианты формы желчного пузыря

Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем оп­ределение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, су­ществуют варианты круглого, продолговатого желчного пузы­ря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.

Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;

Раздел 3.01

Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря

Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызы­ваемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нару­шающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению дав­ления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может раз­виваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.

Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха).

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются са­мой частой патологической находкой при ультразвуковом ис­следовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими уль­тразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигна­ла от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.

Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)

Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дис­тальную акустическую тень.

Рис. 18. Песок желчного пузы­ря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.

Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием хо­лестерина способны в некоторой степени пропускать ультразву­ковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отража­ет ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.

Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.

Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузы­ря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.

Рис. 19. Камень воронки желч­ного пузыря, дающий дисталь­ную акустическую тень (v). Кам­ни подобной локализации легко пропустить.

Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.

Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за га­зы в толстой кишке.

В то же время, начи­нающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.

Рис. 21. Холестериновый ка­мень желчного пузыря (v) с не­гомогенной структурой. Неболь­шая остаточная полость. S — дис­тальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.

Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.

Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том, для исключения ошибочной диагностики.

Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализиру­ются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложе­ний холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.

Рис.22. Холестериновые поли­пы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустичес­кой тени.

Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой бо­лее крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.

Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стен­ки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорас­тает в печень. Кроме того, отме­чается холецистолитиаз.

Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении - холецистите.

В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внут­ренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.

Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характер­ны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой поло­сти.

Даже начинающий специалист может определить патологичес­кие изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.

Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пу­зыря.

Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря

Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).

Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.

При хроническом холецистите толщи­на стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.

Рис.27. Хронический холецис­тит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.

Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины

Рис.28. Хронический холецис­тит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).

В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.

В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.

«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хроничес­кого холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.

Рис.29. «Фарфоровый» желч­ный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, вос­принимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуа­лизируемая полость.

При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.

Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.

Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

В настоящее время ультразвуковое обследование является ключевым звеном диагностики многих заболеваний. Важно научиться правильно интерпретировать результаты эхографии, так как каждый орган имеет специфическое строение и заболевание будет проявляется по-своему. Основными эхографическими признаками поражения органов и систем будет нарушение однородности структуры в виде появление гипер- или гипоэхогенных структур.

Показать всё

Эхографические признаки

Эхографические признаки - это специфические изменения при ультразвуковом исследовании, которые указывают на патологию той или иной системы и органа.

Во время УЗИ можно установить топографическое расположение органа, размеры и структуру. Также ультразвуковое исследование позволяет выявить патологические образования. Существует ряд условий, которые необходимо выполнять при обследовании:

• За несколько часов до УЗИ нельзя есть.
• При обследовании органов малого таза рекомендуется выпить большое количество жидкости.

Невыполнение вышеуказанных условий приведет к неправильным результатам исследования. При обследовании органов желудочно-кишечного тракта (печени, поджелудочной железы) необходимо строго придерживаться диеты, так как повышенное газообразование также приведет к нарушениям обследования. Это связано с тем, что воздух не пропускает ультразвуковые излучения и обследование выполнится неполноценно.



УЗИ печени

Ультразвуковое обследование печени позволяет определить размеры, структуру, плотность, оценить состояние кровеносных сосудов и нервных сплетений. Также с помощью данного метода можно выявить следующие заболевания: кисты, гематомы, раковые новообразования.



Нормальная печень при ультразвуковом исследовании выглядит следующим образом:

• Размеры органа составляют по правой срединно-ключичной линии 10-12 см, по передней срединной - не более 8 см. Во время исследования определяется также поперечный размер органа, который составляет 20 см.
• В центре органа хорошо визуализируется воротная вена, под ней расположена правая вена печени.
• Края здоровой печени ровные и четкие. Структура органа однородная, с хорошо визуализируемыми протоками и связками.

Основными воспалительными заболеваниями органа является гепатит. Различают острый и хронический. Эхографические признаки воспалительного поражения печени представлены следующим образом:

• При остром гепатите наблюдается увеличение правой доли органа. В результате отека и утолщения стенки сосудов эхогенность печени снижена.
• Хронический гепатит характеризуется увеличением размеров органа преимущественно за счет левой доли. В результате появления множественных участков склерозирования ткани эхогенность органа увеличивается. Края неровные и закругленные.
• Цирроз печени развивается в тяжелых стадиях гепатита и характеризуется признаками деструкции органа. Проявляются они в виде диффузного повышения эхогенности, чередующейся с участками меньшей эхогенности. Последние связаны с развитием фиброзных узелков. Края органа неровные и плотные.



УЗИ желчного пузыря

Желчный пузырь расположен под печенью, поэтому является сложным для пальпации органом. Для более подробного исследования необходимо провести ультразвуковое обследование пузыря. В норме его длина составляет 10 см, ширина - 5 см. Также ультразвук позволяет измерить толщину стенок, которая должна составлять не более 4 мм. Диагностическое значение имеет измерение диаметра желчного протока (5-7 мм). Желчный пузырь здорового человека обладает однородной структурой и ровными краями. В норме пузырь должен выступать за край печени не более чем на 2 см.



Ультразвуковое обследование необходимо проводить для верификации следующих заболеваний желчного пузыря:

• Острого холецистита. По данным УЗИ будет выявлено утолщение стенок и размеров органа. Структура пузыря будет не однородной, так как появятся множественные перегородки.
• Хронического холецистита, признаками которого являются уменьшение размеров, деформация и утолщение стенок пузыря. В толще органа будут просматриваться мелкие включения, контуры органа станут нечеткими.
• Дискинезии, которая характеризуется уплотнением и повышением тонуса органа. В некоторых случаях наблюдается перегиб шейки пузыря.
• Желчнокаменной болезни, при которой в полости пузыря будут обнаружены гиперэхогенные участки округлой формы - камни.
• Опухолей, характеризующихся неровными очертаниями органа и значительным утолщением стенок.

Также ультразвук позволяет выявить аномалии развития органа: агенезию (отсутствие желчного пузыря у человека), атипичное расположение, удвоение пузыря и дивертикулез.



Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Размеры поджелудочной железы здорового человека составляют 15 см в длину, 5 -8 см в ширину и до 3 см в толщину. Железа располагается в верхней части брюшной полости, головкой соприкасаясь с двенадцатиперстной кишкой. Орган состоит из нескольких частей: тело, головка, хвост.

Заболевания поджелудочной при ультразвуковом обследовании могут включать:

• Воспалительный процесс - диффузное нарушение структуры железы. Из-за воспалительного отека происходит увеличение размеров и ширина желчного протока. Контур железы становится нечетким.
• Некроз. Является тяжелым осложнением панкреатита, при котором происходит расплавление железы. На УЗИ выявляются плотные эхогенные очаги с неровными краями.
• Абсцесс. Полость в толще органа, которая имеет толстую фиброзную капсулу. При перемене положения тела определяется жидкость внутри капсулы - это гной.
• Кисты. Ог раниченные участки анэхогенности, внутри которых может содержаться жидкость.
• Рак. Гипоэхогенные участки округлой формы, имеющие неоднородную стркутуру. Заподозрить рак можно при обнаружении данной патологии в области хвоста железы - это самая частая локализация болезни. Для раковых заболеваний характерно наличие множества кровеносных сосудов.

Сахарный диабет возможно заподозрить при наличии характерной клинической картины и признаков воспаления железы.

УЗИ селезенки

Селезенка расположена в брюшной области, в верхней левой части. Размеры ее составляют около 7 см в длину и 8 см в ширину. Селезенка здорового человека имеет однородную и плотную эхогенную структуру на УЗИ и ровные четкие края.



Ультразвуковое обследование органа необходимо для диагностики:

• Онкологических болезней крови, в частности лейкоза. При обследовании выявляются увеличенные размеры органа и выпуклый контур. Также отмечаются неровные края, усиленный эхорисунок и увеличение размера местных лимфатических узлов.
• Гематом. Селезенка имеет неровные контуры и большие размеры. Структура органа нарушается в сторону анэхогенности.
• Травм селезенки. Кроме неровных контуров органа будет отмечаться появление жидкости в брюшной полости - это кровь, излившаяся в результате повреждения сосуда.

УЗИ мочевого пузыря

Мочевой пузырь является резервуаром для мочи, поэтому при ультразвуковом исследовании будет выявляться в виде эхо-негативного контура округлой формы. Внутри пузыря не должно определяться никаких участков гипо- или гиперэхогенности. Толщина стенки органа в норме составляет не более 0,5 см. С помощью УЗИ можно определить скорость мочи, которая в норме составляет 15 см в секунду. При появлении клинических признаков нарушения оттока мочи применяется внутрипузырное исследование, производящееся с помощью специального аппарата с различными насадками для мужчин и женщин.



Эхографические признаки различных заболеваний мочевого пузыря:

• При цистите в органе определяются мелкие эхогенные частицы, которые представлены кристаллами. Они образуются в результате осаждения на стенке пузыря форменных элементов: лейкоцитов, цилиндров, эритроцитов. В запущенной стадии заболевания будет наблюдаться значительное утолщение стенки.
• При обструкции мочеиспускательного канала на УЗИ выявляются трабекулярность и утолщение стенок пузыря, замедляется или отсутствует ток мочи.
• Обнаружение в пристеночной области пузыря эхогенных образований свидетельствует о наличии полипов, камней или гипертрофии простаты.
• Подвижные эхогенные структуры в толще пузыря являются признаками инородного тела, камней, кровяных сгустков или воздушных пузырей, которые попадают через мочевой катетер.
• Увеличение мочевого пузыря связано с наличием камней в мочеиспускательном канале, простатитом у мужчин, заболеваиями уретры у женщин.

Ультразвуковое исследование почек

Почки здорового человека имеют следующие размеры: толщина и ширина 5 см, длина 10 см. Почки имеют бобовидную форму, причем левая должна быть на 0,5 см выше правой. Контур органа должен быть ровным и четким, капсула - толщиной не более 2 см. Надпочечники могут не визуализироваться при ультразвуковом исследовании, особенно у полных людей.



Заболевания почек, которые можно увидеть на УЗИ:

• Опухоли. Проявляются в виде эхоположительного образования с неровными четкими контурами. В органе чередуются участки с повышенной эхогенностью и пониженной. Контур опухоли становится нечетким при прорастании ее в рядом расположенные органы.
• Кисты почек. Проявляются в виде анэхогенных образований различной формы и размеров. Врожденное заболевание, при котором происходит множественное развитие кистозных полостей и почка приобретает форму "губки". При кистах необходимо проводить дополнительное исследование.
• Камни. Проявляются в виде гиперэхогенных участков, которые обладают способностью смещаться при перемене положения пациента.
• Признаки расширения и сужения почечных пазух. Их проявление зависит от степени запущенности болезни. Отек, появляющийся в тяжелых стадиях заболевания, будет проявляться в виде гипоэхогенных участков.

УЗИ матки

Ультразвуковое обследование матки показано при различных заболеваниях женщины: бесплодии, миоме, эндометриозе, апоплексии яичников и т. д. В норме матка располагается в малом тазу, имеет грушевидную форму и два физиологических изгиба. Контуры здоровой матки должны быть четкими и ровными, структура - плотной и однородной. Здоровая матка обладает следующими размерами: 7 см в длину и 6 см в ширину, у женщин старше 45-50 лет матка уменьшается в размерах до 4х5 см. Яичники здоровой жещины располагаются по обеим сторонам матки, размеры их не превышают 4 см в длину и 3 см в ширину. В норме они имеют однородную структуру и нечеткие контуры. С помощью УЗИ можно определить следующие патологические состояния женщины:

• Нарушение прикрепления плодного яйца, или внематочная беременность. Определяется уже с 21 дня зачатия. Признаками патологической беременности являются расширенная маточная труба с прикрепленной к ее стенке округлым яйцом.
• Аномалии строения органа, например, наличие "рогов" матки. Специалист определяет количество шеек, выпячиваний и перегородку в толще матки. Седловидную матку можно выявить при наличии выпуклой м-эхогенной структуры в области дна матки.
• Миому, которая проявляется в виде гипоэхогенной структуры с ровными краями.
• Рак, проявляющийся в виде неоднородного образования различной эхогенности, с четкими зазубренными краями.
• Эндометрия шейки матки, проявляется в виде гипоэхогенных полос в верхних слоях органа.



С помощью современных аппаратов существует возможность обследовать сосуды сердца и головного мозга, которые помогают установить диагноз атеросклероза, ишемии, тромбоза. Важно помнить, что данные УЗИ не являются диагнозом, они лишь подтверждают клинические проявления и лабораторные данные. Для получения достоверных результатов важно соблюдать все назначения до процедуры, например, пить воду или использовать лекарства, снижающие газообразование в кишечном тракте. Женщина при обследовании органов малого таза должна соблюдать сроки менструаций, так как УЗИ яичников проводится в определенные дни для определения различной патологии. Рекомендуется ежегодное обследование внутренних органов с помощью ультразвука, которое поможет избежать неоперабельных запущенных состояний.

Ультразвуковые методы исследования ПЖ заняли ведущее место в диагностике в связи с их неинвазивностью, достоверностью результатов, доступностью и относительно простой . С их помощью удаётся визуализировать ПЖ у 85% больных Затрудняет исследование в визуализации за счёт выраженной пневматизации кишки, наличия в ней фекальных масс. Но при изменениях в кишечной стенке в виде её утолщения, обусловленного отёком, за счёт внутреннего эхогенного содержимого, которое бывает светлым можно увидеть изменения кишечных петель. Наличие газа в кишечнике значительно затрудняет исследование. Применение компьютерного томографа в диагностике заболеваний поджелудочной железы является более информативным методом

УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

До последнего времени остаётся нерешённым вопрос о подготовке больного к проведению эхографии поджелудочной железы. По мнению, Dancygier, Strohm предварительную подготовку не считают необходимой, так как в большинстве случаев поджелудочная железа хорошо видна. Однако, большинства авторов считают проведение предварительной подготовки к исследованию поджелудочной железы обязательной из-за значительных помех, наблюдающихся при её исследовании. В виду выраженного газообразования подготовка пациента должна быть направлена на снижение излишнего количества газа в желудке и кишечнике. Для этого рекомендуют соблюдать трёхдневную диету с исключением продуктов. усиливающих газообразование. За день до исследования рекомендуется приём карболена по три таблетки в день и фестала по две таблетки три раза в день . По мнению авторов целесообразно применение противопенных средств или проведение очистительных клизм накануне вечером . Но от последнего отказались, так как очистительные клизмы увеличивают количество газов в кишечнике.

К причинам затрудняющим исследование поджелудочной железы, препятствующих прохождение ультразвуковых волн относятся: отложение жира в брюшной стенке, в брыжейке; липоматоз поджелудочной железы. У людей с нормальным питанием головка железы хорошо видна в 88,5% случаев, тело- в 91 и хвост – в 74% случаев. При ожирении эти части железы видны соответственно в 57; 68 и в 40% случаев. У тучных людей ультразвуковые волны не достигают поджелудочной железы из-за глубины её расположения. Так же осложняет визуализацию наличие воздуха в желудке и кишечнике, рубцы на коже живота, послеоперационные спайки и грыжи, кахексия с втяжением брюшной стенки, смещение органов брюшной полости после оперативного вмешательства, атрофия или смещение левой доли печени

К основным критериям эхографии ПЖ считаются её форма, размер, контур и эхоструктура; к вспомогательным - расстояние от аторы до дорсальной поверхности печени, состояние основных окружающих кровеносных сосудов и прилегающих органов, а также диаметр и состояние вирсунгова протока.

ПЖ имеет богатую эхоструктуру. В связи с усиленной эхогенностью окружающей железу жировой ткани эхоструктура самой железы выглядит бедной и по интенсивности напоминает эхоструктуру печени или лишь несколько сильнее её . Эхоструктура ПЖ здорового человека мелкая, гомогенная, равномерно распределяется по всей железе. Эхоструктура молодых людей беднее. В возрасте старше 50 лет эхоструктура железы усиливается за счёт фибротизации и отложения жира .

При различных патологических состояниях часто изменяется эхоструктура железы: при остром панкреатите в результате отёка она становится беднее; при хроническом панкреатите и раке из-за фиброза, отложения кальция и рубцовых изменений отмечаются чёткое усиление эхоструктуры железы и её гетерогенность .При очаговых поражениях железы изменение эхоструктуры наблюдается лишь в очагах. Встречаются очаги с эхонегативной, бедной и усиленной эхоструктурой .

Из дополнительных критериев важное значение имеют изменения в окружающих тканях. При объёмных процессах в ПЖ отмечаются сдавление и смещение аорты и нижней полой вены, селезёночной и верхней мезентериальной вен. Кисты и опухоли могут вызвать вдавление на дорсальной поверхности печени, что чётко определяются эхографически. Для исключения патологии ПЖ имеет значение состояние вирсунгового протока. В норме диаметр вирсунгового протока составляет 1-2 мм (в среднем 1,8 мм). При хроническом панкреатите вирсунгов проток шире, чем в норме и составляет 1,5-3,5 мм (в среднем 2,9 мм).

Эхография при заболеваниях ПЖ.

Острый панкреатит .

Тяжесть заболевания затрудняет контакт с больными и проведение полипозиционного исследования. При ОП, особенно при тяжёлых формах наблюдается парез кишечника со значительным вздутием живота. Повышенное накопление газа при ОП затрудняет качественное ультразвуковое исследование ПЖ в 10-32% случаев . Трудности в исследовании возникают из-за ожирения, встречаются у больных с острым хроническим панкреатитом. Затруднено исследование при послеоперационном остром панкреатите ввиду наличия операционного шва.

К основным эхографическим признакам ОП относятся: диффузное увеличение железы, изменение её формы, контура и нормальной эхоструктуры .

В зависимости от формы и тяжести течения панкреатита увеличение ПЖ может быть умеренным и значительным. При лёгких формах ОП размеры железы нормальные.

При отёчной форме ОП происходит умеренное диффузное увеличение железы. По мере уменьшения отёка уменьшаются и размеры ПЖ. Форма железы может значительно изменяться при локализации отёка хвоста или головки .

При геморрагической форме или выраженном отёке с тяжёлым течением заболевания наблюдается значительное увеличение ПЖ, превышающее нередко 6 м. Железа приобретает форму баллона, занимающее всю верхнюю половину живота . После исчезновения клинических проявлений размеры железы уменьшаются. Редко наблюдается сегментарное увеличение отдельных частей железы. Чаще изолированно увеличивается головка, реже хвост и ещё реже - тело железы. При сегментарном увеличении головки отмечается сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. Нередко происходит сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате увеличения железы возможно сдавление крупных сосудов, включая аорту, нижнюю полую селезёночную и верхнюю брыжеечную вену .

Контур ПЖ при лёгкой форме отёчного панкреатита сохраняется ровным и чётким, а сама железа хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

При тяжёлой отёчной форме или геморрагическом панкреатите контур железы смазанный, нечёткий , и ПЖ с трудом отграничивается от окружающих тканей. При локальном увеличении в результате выбухания и втяжения отдельных частей железа приобретает полициклическую форму .

В диагностике острого панкреатита важное значение имеет состояние эхоструктуры ПЖ, которая зависит от формы панкреатита, его тяжести и фазы течения, различных осложнений, качества визуализации железы и других причин .

Состояние эхоструктуры ПЖ при остром панкреатите целесообразно разделить на четыре типа.

1. Нормальная эхоструктура. Встречается при лёгкой форме отёчного панкреатита, единственным эхографическим признаком в этих случаях является умеренное увеличение железы. Диагноз при этом основывается на клинических данных: увеличение железы и быстрое её уменьшение при выздоровлении.

2. Псевдожидкостная эхоструктура. Встречается в 20% всех случаев острого панкреатита и характеризуется наличием лишь единичных эхосигналов, значительным повышением звукопроводимости с усилением эхосигналов за дорсальной поверхностью железы. Эхоструктура жидкости обусловлена значительным отёком железы.

3. Неравномерная эхоструктура. Наблюдается в 60% всех случаев острого панкреатита и характеризуется чередованием очагов с усиленной и бедной эхоструктурой с преобладанием последних.

4. хоструктура с выраженной гетерогенностью. Встречается в 15-18% случаев острого панкреатита. При этом имеются очаги с усиленной, ослабленной и эхонегативной структурой.

Имеются прямые и косвенные эхографические признаки острого панкреатита, к последним относятся: резкая болезненность ПЖ при пальпации; желтуха с водянкой желчного пузыря и симптом «двустволки» как результат сдавления общего желчного протока; сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; плохая или нулевая видимость селезёночной и воротной вен; увеличение щели малого сальника; чёткая визуализация фасции мышц в околопочечном пространстве.

При эхографии некроз железы характеризуется появлением эхонегативных полос или участков. Иногда на участках некроза отмечается образование псевдокист. эхографически визуализируется распространение некроза в окружающие ткани. При распространении процесса на толстую кишку появляется симптом «короны» с утолщением стенки кишки. В результате повреждения стенок сосудов активными протеолитическими возникает кровотечение с образованием гематомы в сальниковой сумке со всеми её признаками. Иногда при некротической форме острого панкреатита происходит раздражение брюшины активными протеолитическими ферментами с образованием асцита. Первоначально жидкость накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется и в другие отделы брюшной полости. Кроме асцита часто наблюдается появление экссудативного плеврита реактивной природы. Иногда жидкость накапливается вокруг ПЖ. Выраженный отёк хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг неё образуется полоса со сниженной эхоструктурой толщиной 2-4 см, получившая название симптом «венца» (renal halosign). С помощью ультразвукового исследования можно своевременно выявить формирование абсцесса железы. Увеличение селезёнки при остром панкреатите обусловлено тромбозом селезёночной вены, даже в тех случаях, когда вена не видна .

Дифференциальный диагноз острого панкреатита труден. По мнению одних авторов, при проведении эхографии ПЖ правильно диагноз острого панкреатита определяют лишь в 53-67% случаев , по данным других ,-в 100% случаев. Большинство авторов указывают на возможность распознавания острого панкреатита с помощью ультразвукового исследования в 75-90% случаев.

В виду различной терапевтической тактики важное значение имеет разграничение отёчной и некротической форм острого панкреатита.

Для отёчной формы характерно : увеличение железы, бедная мелкая, гомогенная эхоструктура, сохранение чётких, ровных контуров, исчезновение дольчатости строения железы. Такая картина сохраняется 7-10 дней с последующим обратным развитием.

Для некротической формы острого панкреатита характерно: значительное увеличение размера железы, негомогенная эхоструктура, размытые нечёткие контуры железы, плохая визуализация селезёночной и портальных вен, наличие некротических эхонегативных дорожек, плеврита и асцита на ранней стадии заболевания, возникновение всевдокист. Обратное развитие начинается лишь через 14-20 дней.

Выделяют три формы острого панкреатита :

1. Острая отёчная, при которой за несколько дней наступает обратное развитие;

2. Персистирующая, при которой отёк железы сохраняется более длительное время, а в ряде случаев на этом фоне возникают очаги некроза;

3. Некротическая, требующая обычно срочно хирургического вмешательства.

Иногда трудно различать острый рецидивирующий панкреатит и выраженное обострение рецидивирующей формы хронического панкреатита. Для последнего характерны усиление эхоструктуры железы и неровный её контур. При остром отёке железы эхоструктура бедная и контур железы сохранён.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с аневризмой аорты, так как оба заболевания сопровождаются болевым синдромом в спине. Признаками аневризмы аорты являются наличие приводящего и отводящего отрезка сосуда и её пульсация. Появление ретроперитонеальной жидкости характерно расслаивании аневризмы .

Обострение хронического панкреатита.

Недостатки:

1. Диагностика обострения ХП представляет значительные трудности и возможна только в поздних стадиях заболевания.

2. При наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженными изменениями топографии органов брюшной полости диагноз кисты ПЖ может быть поставлен только предположительно.

3. В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок.

При длительном течении обострения ХП железа может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Её контур часто становится неровным, а паренхима более эхогенной. В ткани железы обычно определяются участки повышенной акустической плотности, появление которых обусловлено фиброзом её паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечается расширение протока ПЖ.

КИСТЫ ПЖ наблюдаются редко. Наиболее часто встречаются врождённые (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врождённые кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при наличии в протоках железы препятствия, возникающие главным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Собственной оболочки у них нет, стенкой служат окружающие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизлияния в поражённую железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (76% случаев) является панкреатит [Шалимов А.А., 1970].

Диагностика кист не представляет трудностей. Они определяются как овальной или округлой формы, четко контурируемые эхонегативные образования, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. В ряде случаев преимущественно в области задней стенки может определяться неровность контура вследствие вовлечения в патологический процесс смежных органов. Величина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм. до 20см и более. В основном кисты бывают однокамерными, иногда выявляются отдельные тонкие перегородки.

Иногда кисты в своём эхографическом изображении напоминают опухоль. Однако усиление контура дальней стенки характеризует о жидкостном характере образования.

К редким осложнениям кист ПЖ относятся возникновение асцита и гидроторакса. Может быть желтуха, обусловлена сдавлением общего желчного протока.

Наблюдается расширение общего желчного и внутрипечёночных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты в области головки и теле ПЖ может быть 0,6-0,8 см и в хвосте – 1-2,5 см.

Быстрая доставка

Курьер доставляет в теченни 1-2 часов по Москве и МО

Без очередей и волокиты

Получение всех документов в день обращения!

Надежно и качественно

Все наши медицинские справки и документы проходят любые проверки!

Демократичные цены

У нас доступные цены, лучшие в интернете

Медицинские справки и анализы в день обращения

С нами Вам не нужно будет стоять в длинных очередях на прием к врачу, теряя при этом свои силы и драгоценное время. Мы поможем Вам оформить медицинское освидетельствование , анализы крови на вич и спид , получить справку из психоневрологического диспансера .

Современная жизнь предоставляет людям обилие разнообразных удобств, полезных занятий и развлечений. Однако в реальности понимаешь, что картина не настолько радужная. Повсюду нам приходится преодолевать бюрократические препятствия. Например, вам запретят посещать бассейн при отсутствии соответствующей медсправки. Также в вуз не принимают, если не прошли медицинские кабинеты. В таких случаях проще законно купить медицинскую справку в Москве.

Если не заказать документ, придется обращаться в клинику. В этом случае придется столкнуться с бесконечными очередями во врачебные кабинеты. Вы ознакомитесь с дрянным отношением уставших медиков к очередным посетителям, которые ничем не страдают, но приходится и на таких людей тратить драгоценное время. Вероятнее всего, нервозатратный процесс продлится несколько суток, после чего вам предоставят желанный бланк.

Однако вряд ли вы впоследствии захотите обращаться в какие-либо медицинские заведения. Ужас заключается не в потрепанной нервной системе, а в том кошмаре, который в течение несколько дней ждет в коридорах - простуженные пациенты, туберкулезные больные и посетители с разными вирусными заболеваниями, способные наградить разными заболеваниями.

Кто должен оформлять медсправку?

Получение бумаги необходимо:

• всем педагогам начальных и средних школ;
• докторам и сотрудникам медицинской сферы;
• любым работникам кафе и ресторанов либо мест общепита.

Чтобы у человека была возможность получения водительских прав либо управления автомобилем, он обязан получить свидетельство, что прошел медицинскую комиссию - справку для ГИБДД. Для трудоустройства тоже может возникнуть необходимость в куче информации.

Однако ее могут потребовать и в том случае, если вы хотите организовать полезный отдых или скрасить скучные будни. К примеру, если хотите отправить своего сына или дочку в секцию для занятий плаванием, вы обязательно должны получить соответствующую информацию из клиники, свидетельствующую о том, что нет противопоказаний для посещения объекта.

Кроме того, беременные девушки регулярно нуждаются в разных свидетельствах от медзаведений, к числу которых относится медсправка о беременности, поскольку при помощи нее будущая мать сможет рассчитывать на декретный отпуск и финансовую компенсацию по беременности. Эти и многие иные бумаги могут быть оформлены, если прибегните к помощи наших услуг.

В нашей компании возможно изготовление медицинских справок:

• справка от психоневрологического и наркологического диспансера ;

В подлинности бланков можно не сомневаться, потому что мы осуществляем оформление медицинских справок только на легальных основаниях. В течение всего времени существования компании не фиксировались претензии к законности предлагаемой справки. Купить документ не сложно, процедура не отнимет время - вы сможете забрать бумагу в день оформления заявки.

Выдача медицинской справки с доставкой осуществляется в соответствии со всеми актуальными госстандартами.Для этого применяются специализированные бланки. Медсправка, предоставленная по болезни, заверяется медиками, на самом деле практикующими и работающими в соответствующих заведениях, с которыми подписывают договора о сотрудничестве. Заказ медицинских справок возможен для ряда ситуаций:

• для школы;
• для предъявления в вузе ;
• разнообразные документы для курортников;
• для предоставления руководителям для работающих граждан;
• для дошкольных образовательных учреждений: детсадов и яслей ;
• другие медсправки.

Мы наладили сотрудничество с частными лицензированными медцентрами и госклиниками, столичными диспансерами и некоторыми региональными больницами России. Благодаря взаимодействию с подобными организациями вы получите доступ к различным медсправкам. Мы постоянно отслеживаем нововведения Минздрава, потому подделки бумаг исключены.

Кроме работы с указанными выше заведениями, мы располагаем собственными медицинскими центрами. Вы имеете уникальную возможность самостоятельно посетить нашу компанию либо сделать телефонный звонок, чтобы специалисты предоставили профессиональную консультацию о том, как сделать медицинскую справку ребенку или взрослому альтернативным способом.

Закажите медицинские справки у нас

Так где можно заказать медицинскую справку? Оформить подобный документ можно в клинике. В этом случае необходимо учесть, что оформление отнимет время и нервы, поскольку кроме простаивания в очередях и сдачи анализов есть и человеческий фактор. Сегодня существует отличная альтернатива - обратитесь к нам, чтобы недорого купить справку задним числом в Москве. Предоставленные нашим сайтом бланки абсолютно легальны и соответствуют требованиям отечественного законодательства.

Вы получите справку от специалиста требуемой формы с необходимыми штампами и подписями. В случае необходимости на документе будут указаны голографические знаки. По желанию клиента бланки доставят наши специалисты непосредственно по месту жительства и работы в любой удобный момент. Персонал нашей компании имеет аккредитацию и сертификаты для осуществления такой деятельности. В медсправке указывается вся обязательная информация, включающая заключения докторов и итоги анализов вместе с прививочным календарем.

Где же можно купить грамотно оформленную медицинскую справку задним числом? Для этого просто заполните заявку в режиме онлайн на сайте. Эта процедура отнимет несколько минут. Если возникнут сложности в заполнении, у вас всегда есть возможность прибегнуть к функции «обратного звонка». Укажите свой телефонный номер, после чего вам максимально быстро позвонят наши специалисты, чтобы проконсультировать по всем вопросам.

В процессе беседы вам удастся задать доктору любые иные вопросы, касающиеся заказа и оформления определенной справки, уточнить в случае необходимости место и время доставки и узнать о стоимости услуг. Все бумаги заполняются максимально быстро реальными врачами, вы получите документ в день обращения.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Ультразвук и медицина

Н.В. Викторов, Т.Ю. Кохненко

Основные принципы метода и физические характеристики.

Ультразвук - высокочастотные колебания, лежащие в диапазоне выше полосы частот, воспринимаемых человеческим ухом (более 20 000 Гц). Излученные в тело пациента, ультразвуковые колебания отражаются от исследуемых тканей, крови, а также поверхностей, таких как границы между органами, и, возвращаясь в ультразвуковой сканер , обрабатываются и измеряются после их предварительной задержки для получения фокусированного изображения. Результирующие данные поступают на экран монитора, позволяя производить оценку состояния внутренних органов. Даже несмотря на то, что ультразвук не может эффективно проникать через такие среды как воздух или другие газы, а также кости, он находит широкое применение при исследовании мягких тканей. Использование ультразвуковых гелей и других жидкостей одновременно с улучшением характеристик датчиков, увеличивает области применения ультразвуковых сканеров для различных медицинских обследований. Скорость ультразвуковых волн в мягких тканях тела человека в среднем составляет 1,540 м/сек и практически не зависит от частоты. Датчик является одним из основных компонентов диагностических систем, который конвертирует электрические сигналы в ультразвуковые колебания и производит электрические сигналы, получая отраженное эхо от внутренних тканей пациента. Идеальный датчик должен быть эффективен как излучатель и чувствителен как приемник, иметь хорошие характеристики излучаемых им импульсов со строго определенными показателями, а также принимать широкий диапазон частот , отраженных от исследуемых тканей. В электронных датчиках ультразвуковые колебания возбуждаются благодаря подаче высоковольтных импульсов на пьезо-кристалы, из которых состоит датчик (пьезоэлектрический эффект был открыт Пьером и Марией Кьюри в 1880 году). Количество раз, сколько кристалл вибрирует за секунду, определяет частоту датчика. С увеличением частоты уменьшается длина волны генерируемых колебаний, что отражается на улучшении разрешения, однако, поглощение ультразвуковых колебаний тканями тела пропорционально возрастанию частоты, что влечет за собой уменьшение глубины проникновения. Поэтому датчики с высокой частотой колебаний обеспечивают лучшее разрешение изображения при исследовании не глубоко расположенных тканей, так же как низкочастотные датчики позволяют обследовать более глубоко расположенные органы, уступая высокочастотным качеством изображения . Это разногласие является основным определяющим фактором при использовании датчиков. В ежедневной клинической практике применяются различные конструкции датчиков: представляющие собой диски с одним элементом, а также объединяющие несколько элементов, расположенных по окружности или вдоль длины датчика, производящие различные форматы изображения, которые необходимы или предпочтительны при проведении диагностики различных органов.

Традиционно и в основном используются пять типов датчиков:

Механические секторные датчики.

Аннулярные датчики.

Линеиные датчики.

Конвексные датчики.

Датчики с фазированным сканированием.

Эти пять основных видов датчиков различаются согласно:

методу формирования ультразвуковых колебаний;

методу излучения;

создаваемому ими формату изображения на экране монитора.

Форматы изображения, получаемые при помощи различных датчиков.

* Темным фоном выделены зоны с наилучшим разрешением.

В диагностических целях обычно используют датчики с частотами: 3.0 МГц, 3.5 МГц, 5.0 МГц, 6.5 МГц, 7.5 МГц. Кроме того, в последние годы на рынке ультразвуковой техники появились приборы, оснащенные высокочастотными датчиками 10-20 МГц.

Области применения датчиков.

3.0 МГц (конвексные и секторные) используются в кардиологии;

3.5 МГц (конвексные и секторные) - в абдоминальной диагностике и исследованиях органов малого таза;

5.0 МГц (конвексные и секторные) - в педиатрии;

5.0 МГц с коротким фокусом могут применяться для обследования молочной железы;

6.0-6.5МГц (конвексные, линейные, секторные, аннулярные) - в полостных датчиках;

7.5МГц (линейные, датчики с водной насадкой) - при исследовании поверхностно расположенных органов - щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы.

Основные параметры настройки изображения.

Gain - "усиление" детектированного сигнала за счет изменения отношения амплитуд входного и выходного сигналов. (Чрезмерно высокий уровень усиления приводит к размытости изображения, которое становится "белым").

Dynamic range

(динамический диапазон) - диапазон между регистрируемыми сигналами с максимальной и минимальной интенсивностью. (Чем он шире, тем лучше воспринимаются сигналы, мало отличающиеся по интенсивности).

Контрастность

- характеризует способность системы различать эхосигналы с небольшим различием амплитуды или яркости.

Фокусировка

- используется для улучшения разрешающей способности в конкретной исследуемой области. (Увеличение количества фокусных зон повышает качество изображения, но снижает частоту кадров). - усиление, компенсированное по глубине.

Frame average

(усреднение кадров) - позволяет сглаживать изображение за счет наложения определенного количества кадров друг на друга в единицу времени или делать его жестким, приближая к реальному масштабу времени.

Direction

- меняет ориентацию изображения на экране (слева направо или сверху вниз).

При проведении диагностики, наряду с полезной информацией, довольно часто появляются артефакты изображения , а также наблюдаются некоторые акустические явления.

Артефакты изображения.

Реверберация. Наблюдается в случае, когда ультразвуковая волна попадает между двумя или более отражающими поверхностями, частично испытывая многократное отражение. При этом на экране появятся несуществующие поверхности, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии, равном расстоянию между первым и вторым. Наиболее часто это происходит при прохождении луча через жидкостьсодержащие структуры.

Зеркальные артефакты.

Это появление на изображении объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны. Это явление часто возникает около диафрагмы.

"Хвост кометы".

Так называют мелкие эхопозитивные сигналы, появляющиеся позади пузырьков газа и обусловленные их собственными колебаниями.

Артефакт преломления.

Проявляется, если путь ультразвука от датчика к отражающей структуре и обратно не является одним и тем же. При этом на изображении возникает неправильное положение объекта.

Артефакт эффективной отражательной поверхности.

Заключается в том, что реальная отражательная поверхность больше, чем отображенная на изображении, так как отраженный сигнал не всегда весь возвращается к датчику.

Артефакты толщины луча.

Это появление, в основном в жидкость-содержащих структурах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур.

Артефакты скорости ультразвука.

Усредненная скорость ультразвука в мягких тканях 1,54 м/с, на которую запрограммирован прибор, несколько больше или меньше скорости в той или иной ткани. Поэтому небольшое искажение изображения неизбежно.

Артефакт акустической тени.

Возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами.

Артефакт дистального псевдоусиления.

Возникает позади слабопоглощающих ультразвук структур.

Артефакт боковых теней.

Возникает при падении луча по касательной на выпуклую поверхность структуры, скорость прохождения ультразвука в которой значительно отличается от окружающих тканей. Происходит преломление и, иногда, интерференция ультразвуковых волн.

Основные термины, применяемые для описания акустических характеристик образований и патологических процессов.

Эхогенность - характеристика тканей, отражающая их способность формировать эхо.
Гомогенная структура - область, формирующая однородное эхо.

Некоторые ультразвуковые симптомы патологических процессов и образований.

"Халло". Представляет собой ободок сниженной эхогенности вокруг образования, например метастаза печени.

Симптом "бычьего глаза".

Подобным образом выглядит объемное образование неравномерной акустической плотности с гипоэхогенным ободком и гипоэхогенной областью в центре, наблюдается при метастазах в печени.

Симптом "псевдоопухоли".

На фоне выраженной жировой инфильтрации печени гипоэхогенный участок неизмененной паренхимы, располагающийся как правило вблизи желчного пузыря, может представляться как дополнительное образование.

Симптом "рельс".

Имеет место при выраженной дилатации внутрипеченочных желчных протоков, когда вена печени и проток представлены в виде параллельных трубчатых структур.

Симптом "двустволки".

Так выглядит значительно расширенный холедох и портальная вена в проекции ворот печени.

Симптом "снежных хлопьев".

Множественные мелкие образования повышенной эхогенности в просвете желчного пузыря, появляющиеся сразу после изменения положения тела пациента, наблюдающиеся при хронических холециститах.

Симптом "снежной бури".

Участки повышенной эхогенности в печени с нечеткими контурами неопределенной формы и различной величины, наблюдающиеся при циррозе. Также множественные неоднородные образования овальной формы, повышенной эхогенности, расположенные в полости матки при пузырном заносе или в яичниках при лютеиновых кистах.

Симптом "псевдопочки".

Проявляется при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. При поперечном сканировании изображение пораженного участка кишки напоминает почку - периферическая зона низкоэхогенна, а центральная имеет повышенную эхогенность.

Термины для описания расположения анатомических структур.

краниальный (верхний);

каудальный (нижний);

вентральный (передний);

дорсальный (нижний);

медиальный (срединный);

латеральный (боковой);

проксимальный (описание структур, расположенных близко от места их происхождения или прикрепления);

дистальный (описание структур, расположенных далеко от места их происхождения или прикрепления).

В ходе исследования следует оценивать:

расположение и взаиморасположение органов и их частей;

их форму и размеры;

контуры;

структуру (с оценкой звукопроводимости);

наличие или отсутствие дополнительных образований;

состояние внутри- и околоорганных сосудов.

Основные плоскости сканирования.

сагиттальная (продольная) - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована в направлении голова - ноги пациента;

фронтальная

- плоскость сканирования, когда датчик расположен на боковой поверхности тела пациента при ориентации его длинной оси голова - ноги;

поперечная

- плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента.

Продольное сканирование

Поперечное сканирование