Инфекционный мононуклеоз у детей история болезни. Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение - история болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНЗДРАВА РОССИИ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: профессор А.С. Оберт

Преподаватель: к. м. н., доцент Зиновьева Л.И.

Куратор: студентка 534гр. Ступина Г.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.

Барнаул-2008.

Паспортная часть:

Дата и время поступления:

Дата заболевания:

Отделение: инфекции, палата №15

Возраст: 1 год 10 месяцев. Неорганизованный.

Постоянное место жительства: Павловский тракт

Кем направлен больной: скорой помощью.

Начало курации:

Жалобы

На момент курации: жалобы на затруднение носового дыхания, боль при глотании.

Анамнез заболевания:

Заболел с 25.11.08. г повышения температуры до 38 С. Жаропонижающие мама не давала.26.11.08. г обратились к участковому педиатру поликлиника № 9. с жалобами на повышение температуры до 38 С, на затрудненное носовое дыхания, насморк, на боль при глотании. Педиатр выставил диагноз: катаральная ангина. Назначено лечение: афлубин, називин, супрастин.27.11.08. г температура 38.5 С, появилась сыпь на теле, вызвали скорую.

Ввели жаропонижающую смесь, от госпитализации отказались.28.11.08. в 12 часов температура 39.8 С - вызвали скорую, которая доставила их в инфекционное отделение с диагнозом: лакунарная ангина, ОРВИ. В стационаре объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37.6 С, самочувствие страдает умеренно, сознание ясное. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, тургор мягких тканей снижен. Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, переднее-, заднешейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации. Цианоза нет.

Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нету. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. пальпируется край селезенки. Назначено лечение: парацетомол 0.1*3раза, цефотаксим 300тыс* 2раза в день, зиртек.

29.11.08. состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С, Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Лечение получает.

30.11.08. состояние средней степени тяжести, самочувствие улучшилось. Температура тела 36.8 С, стал активнее. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Появление новой сыпи не отмечается, сыпь пятнисто-папулезная, бледно-розового цвета. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне угрозы невынашивания. Мать во время беременности питалась удовлетворительно, витамин Д получала в нужной дозе.

Роды в 36 недель самостоятельные. Ребенок родился с массой 2470гр., рост 51см. Закричал после реанимационных мероприятий, к груди приложен через 5 часов. Сосал активно. По шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан на 4 сутки в детскую больницу номер 7, где находился там 2 недели. Пуповинный остаток отпал на 5 день жизни. Пупочная ранка заживала удовлетворительно, кровоточивости и нагноения не наблюдалось. Гнойничковых заболеваний не наблюдалось. На естественном вскармливание находился до 7 месяцев. Прикормы введены согласно возрастным нормам.

Нервно-психическое развитие ребенка:

Физическое развитие на 1 году жизни:

Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Рост (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71

Вес (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700

Заключение: физическое развитие - низкое, гармоничное, пропорциональное.

Развитие моторики:

Начал держать голову в 2,5мес.

Переворачиваться на бок, живот 4,5мес.

Сидеть в 7мес.

Стоять в 8мес.

Ходить в 10мес.

Психическое развитие:

Первая улыбка в 1мес.

Начал гулить в 3мес.

Отдельные слоги в 7мес.

Фразы в 11мес.

Маму стал узнавать в 4мес.

К первому году знал 8слов.

Характер поведения: общительный.

Зубы прорезались к 6мес., к году - 7зубов.

Заключение: отклонений в нервно-психическом развитии на первом году жизни нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ - 4 раза в год.

Состоит на Д - учете у невролога с диагнозом: ПП ЦНС.

Аллергический анамнез: появление сыпи на кортексин, сироп энцефабол.

Эпидемиологический анамнез.

Живут в 2-х комнатной квартире. Влажная уборка и проветривание проводится регулярно. Семья состоит из 3-х человек, все здоровы. Контакта с инфекционными больными в течение последних 3-х недель не было. За пределы города не выезжали.

Прививки по индивидуальному плану, так как были мед отводы.

Настоящее состояние больного:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает,

положение активное, сознание ясное.

Выражение глаз, лица обычное; видимых врожденных и приобретенных дефектов не обнаружено. Тип конституции - нормостеник.

Нервная система:

Температурная, болевая, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство не нарушены.

Брюшные рефлексы сохранены, сухожильные рефлексы адекватные, патологических рефлексов не обнаружено.

Менингеальные симптомы не обнаружены. Глоточные, корнеальный рефлексы определяются. Содружественная реакция зрачков на свет адекватная, прямая реакция зрачков на свет сохранена. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 15 секунд.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз, гиперемии конъюнктивы, отечности век, слезотечения не выявлено; симптом Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

Психическая сфера деятельности: реакция на окружающих и осмотр адекватная.

Физическое развитие:

Масса 9200 кг

Окружность головы 45 см

Окружность груди 43 см

Оценка по шкалам регрессии Алтайского края:

Заключение: Физическое развитие низкое, пропорциональное, гармоничное.

Осмотр по системам:

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа: бледно - розовая, умеренно влажная, эластичная. Цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Имеется сыпь пятнисто-папулезного характера, необильная, на туловище, лице, конечностях, без особых мест локализации. Расчесов, рубцов, видимых опухолевых образований не обнаружено. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Ногти и волосяной покров без изменений.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина жировой складки на животе 0,5см, на груди 0,3см. Отеков нет.

При наружном осмотре лимфатические узлы визуализируются - переднее-, заднее-шейные. Пальпируются подчелюстные, передне-, заднешейные лимфатические узлы 1.5-2 см., эластичные, подвижные, безболезненные. Затылочные, околоушные, подбородочные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Объем активных и пассивный движений полный, при движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная, половины тела симметричны.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. «Браслеты», «нити жемчуга» не определяются.

Зубная формула соответствует возрасту.

Органы дыхания:

Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистая ротоглотки розового цвета, умеренно гиперемированная, миндалины увеличины-2 степень, без налета; носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет. ЧДД - 25 в минуту, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка конической формы, видимых деформаций нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, симметричны. Тип дыхания пуэрильный, хрипов нет.

Пальпация: грудной клетки безболезненна, грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание симметричное на всех участках. Перкуссия: Сравнительная - над всеми полями легких слышится ясный легочной звук. Топографическая перкуссия соответствует возрасту.

Аускультация: Над всеми полями легких слышится пуэрильное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Кожные покровы бледно - розового цвета, деформаций в области сердца не выявлено, сердечный горб, сердечный толчок не обнаружен. Верхушечный толчок визуально не виден, видимой пульсации крупных сосудов нет.

Пальпация: Пульс правильный, твердый, полный, ритмичный, 125 ударов в минуту. Отеков нет.

Перкуссия: граница перкуссии соответствуют возрастным нормам.

Аускультация: Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Органы пищеварения.

Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета с легким светло-серым налетом, влажный, сосочки выражены, запаха изо рта нет.д.есны розовые, кровотечений и дефектов нет.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.

Пальпация:

Поверхностная: безболезненна, напряжения стенок живота нет, грыжевые ворота не выявлены. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Менделя и Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско без особенностей.

Печень: безболезненна, край острый, мягкий, гладкий, располагается ниже реберной дуги

Селезенка: пальпируется 5-3 см.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову 7х5х4см.

Размеры селезенки: 5*3см.

Аускультация:

Шум трения брюшины не определяется, перистальтические шумы умеренные.

Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции располагается посередине между нижним краем мечевидного отростка и пупком.

Мочевыделительная система.

Кожные покровы в поясничной области бледно - розового цвета, припухлостей не определяется. Отеков нет.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Симптом поколачивания справа и слева: отрицательный.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб больного на повышение температуры тела до 39 С, на затруднение носового дыхания, выделение из носа, на болезненность при глотание.

Обьективно: Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации.

Носовое дыхание затруднено, дышит «открытым» ртом. Выделения из носа серозного характера. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Слизистая полости рта розовая, влажная. Умеренно - гиперемированные небные миндалины, увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки.

На основании данных анамнеза - начало заболевания острое.

На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.

План дополнительного исследования:

1. лабораторные методы

Общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Анализ кала на гельминты, кал на дизбактериоз/сальмонеллез.

Микробиологическое исследование: мазок на дифтерию.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови 01.12.08.

Эритроциты 4,5 *10(12) /л

СОЭ 6 мм/час

Лейкоциты 13.4. *10(9) /л

Атипичные мононуклеары-21%

биохимический анализ крови 01.12.08.

АЛАТ: 30 ед.

АСАТ: 40 ед.

Сахар в сыворотке: 3.9 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови без отклонений.

общий анализ мочи 01.12.08.

Удельный вес: 1030

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Прозрачность: прозрачная

Белок: орт.

Сахар: отр.

Плоский эпителий: 0-1 в поле зрения

Соли: отр.

Эритроциты, лейкоциты: отр.

Заключение: показатели мочи без патологии.

кал на яйца гельминтов 01.12.08. - отр.

кал на д/с 29.11.08. - отр.

мазок на дифтерию 02.11.08. коринобактерии дифтерии не выделяются

01.12.08. экспресс реакция на сифилис - отр.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных лабораторных исследований, выявлено: лейкоцитоз - 13.4. *10(9) /л, наличие атипичных мононуклеаров 21%, что подтверждает предварительный диагноз.

Таким образом, можно поставить окончательный клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.

Дифференциальный диагноз.

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией зева, так как имеются общие симптомы: синдром интоксикации, синдром ангины, увеличение лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налётов на миндалинах при дифтерии налёт выходит за пределы миндалин, трудно отделим, чего нет у данного больного. При дифтерии общее состояние больного страдает обычно незначительно, температура держится три - четыре дня, потом снижается, несмотря на локальнные изменения в зеве. А так же не соответствие поражённого зева увеличенным лимфатическим узлам (увеличиваются только подчелюстные), что не соответствует инфекционному мононуклеозу.

Инфекционный мононуклеоз также необходимо дифференцировать с ОРВИ в основном с аденовирусной инфекцией. При аденовирусной инфекции:

Выражены катаральные явления - насморк, кашель, хрипы в легких.

Увеличение миндалин выражены меньше.

Нормальные размеры печени и селезенки.

Отсутствие атипичных монуклеаров в периферической крови, данные симптомы не свойственны данному больному, что исключает у больного ОРВИ.

состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Температура тела 36.7С.

Миндалины 2 степени, гиперимированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.

Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 124 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание в норме.

3.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Температура тела 36.6С.

Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.

Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.

Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.

Стул и мочеиспускание в норме.

4.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Температура тела 36.6С.

Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.

Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание в норме.

Лечение

1 - постельный режим на период повышения температуры.

2 - полноценное питание, витаминизированное питье.

Медикаментозное:

цефотаксим 300 тыс* 2 раза в день (антибиотик ЦС ряда 3 поколение бактерицидное действие)

диклофенак 10 мг* 2 раза в день (НПВС препарат)

арбидол 50 мг * 1 раз в день (противовирусный препарат, обладающий иммуномоделирующим действием) гексорал инголяций в день.

Литература

Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин «Инфекционные болезни у детей».

В.Ф. Учайкин « Руководство по инфекционным болезням у детей».

Видаль 2008 - справочник по фармокодогии.

Основные физические и параклинические константы детского возраста 2006год.

Инфекционный мононуклеоз у детей
Начался сезон инфекций и к стандартным простудам и ОРВИ прибавляются более серьезные и экзотические болезни, одной из которых является инфекционный мононуклеоз. Одно название болезни уже ввергает в ступор и шок половину родителей, вторая половина падает в обморок, когда выясняет, что при них не то что неэффективны, а даже противопоказаны антибиотики. Как же лечить ребенка, ведь болезнь протекает достаточно тяжело? Будем обсуждать подробно.

Что за зверь?
Инфекционным мононуклеозом называют острую инфекционную болезнь, которая будет проявляться резким и обильным увеличением лимфатических узлов, при этом сопровождаясь лихорадочным состоянием, проявлениями острого тонзиллита или ангины, увеличением печени с селезенкой и особо специфическими проявлениями в анализе крови. Причиной мононуклеоза является особого рода вирус, похожий на герпесный, который в середине прошлого века открыли два ученых из одной из европейских стран со сложными именами, и в честь которых прозвали вирус Эббштейн-Барр.

Но в отличие от своего собрата, вируса герпеса, вирус мононуклеоза не убивает клетки хозяина, а наоборот, заставляет их делиться, что тоже не есть хорошо. Мононуклеоз – это не единственное проявление вредности вируса Эбштейн-Барр, он может напакостить и в других сферах, вплоть до онкологии. Вирус достаточно плохо выживает в условиях внешней среды и подцепить его можно при достаточно близких контактах. Вирусы убиваются температурами, всеми средствами дезинфекции и облучением.

Мононуклеоз – это инфекция людей, животные мононуклеозом не болеют, по крайней мере с теми же проявлениями, что у людей. Обычно заразиться можно от больных детей или взрослых с клинически выраженной формой или атипичным течением. Кроме того, опасны и носители вирусов. От болеющего человека вирусы выделяются в периоде инкубации, в период разгара клиники, когда проявляются все типичные симптомы, а также при выздоровлении, еще от четырех недель до двух лет ребенок может выделять вирусы во внешнюю среду. Все, кто перенес инфекционный мононуклеоз, пожизненно сохраняют вирусы латентной форме, как и при герпесе, внутри тела. Время от времени они начинают выделять его со слюной и могут тогда снова становиться заразными.

Хочу сразу успокоить обеспокоенных родителей, в окружении которых есть дети, ранее болевшие мононуклеозом. Не нужно от них теперь шарахаться, как от прокаженных, дети с мононуклеозом, надо сказать мало заразны. Необходимо ну очень плотно облизываться и обниматься, есть общей ложкой - тогда возможно заболеть. А вот при играх в песочнице это не опасно. Заражению способствуют стесненные условия, общежития, общий быт и антисанитария – это не когда тараканы бегают, а когда мама соску с пола подняла, облизала и в рот дитяте вставила! И ложки у детей тоже облизывать нельзя.

Не исключают заражение детей от инфицированной мамы во время родов, но большинство детей – это малыши старше 3 лет и подростки, и чаще болеют мальчишки. Обычно эпидемий не бывает, это единичные случаи с повышением встречаемости осенью и весной, скорее всего это связано с сезонным снижением иммунитета. Немного пока еще не явен вопрос – есть ли естественный иммунитет и невосприимчивость к инфекции, а также вопрос о форме инфекции и механизма формирования иммунитета к нему. В принципе, о стойком иммунитете можно говорить потому, что случаев повтора болезни не отмечалось. А то, что дети до года почти не болеют мононуклеозом может говорить о наличии антител от матери, но это еще требует изучения.

Инфекция вызывает изменения в органах, богатых лимфоидной тканью. Вследствие ее поражения происходят изменения в области носовых раковин с формированием отечности в области носа и в области глотки. Происходит увеличение миндалин, резко увеличиваются лимфоузлы, а за ними увеличиваются селезенка и печень. Другими словами – мононуклеоз это инфекция иммунной системы, при ней наиболее выражены именно изменения в иммунокомпетентных органах, пораженных вирусом Эббштейн-Барр. При остром проявлении болезни в периферической крови будет резко возрастать количество особых клеток – мононуклеаров атипичной формы. Кроме того, повышается количество лимфоцитов-киллеров, которые разрушают инфицированные вирусом В-лимфоциты.

В результате разрушения В-лимфоцитов, полных вирусов, происходит массивное выделение вирусных антигенов, а также токсических веществ, вызывающих резкое повышение температуры и стойкую лихорадку. Кроме того, возможно эти же вещества оказывают и токсический эффект на печень, тогда и проявляются первые клинические проявления болезни. Параллельно с клиническими проявлениями происходит формирование иммунитета к антигенам вируса и это помогает в борьбе с инфекцией. Только повреждение лейкоцитов не может пройти бесследно, после выздоровления от мононуклеоза на некоторое время происходит достаточно выраженное снижение иммунитета за счет всех его звеньев – это приводит к повышению заболеваемости вирусными и микробными инфекциями.

Как будет проявляться болезнь?
Период от попадания вируса в организм до момента проявления первых симптомов может быть достаточно длительным – это и отличает мононуклеоз от многих вирусных инфекций. В среднем он составляет от одного до двух месяцев. По клиническим проявлениям инфекционный мононуклеоз можно разделить на несколько групп:
- по типу течения,
- по степени тяжести его проявлений,
- по течению болезни.

Можно различить типичные или атипичные формы болезни. К атипичным формам болезни можно отнести стертые формы, которые протекают либо с очень слабо выраженными симптомами, либо проходя как банальные постуди или ОРВИ, которые выявляются только в эпидемически опасных очагах и при тщательном и подробном лабораторном обследовании. Бессимптомные формы характеризуются полным отсутствием клинических симптомов болезни и выявляются только по результатам проведенных углубленных обследований при снижении иммунитета – гематологического исследования крови, серологического исследования сыворотки и в совокупности с эпидемиологическими данными о встречаемости в данном регионе случаев мононуклеоза.

Есть еще одна атипичная форма протекания инфекции, которая встречается крайне редко, однако же она отличается очень тяжелым течением. При этом поражаются внутренние органы, в процесс вовлекается сердце и сосудистая система ребенка, повреждаются центральная нервная система и периферические нервы, почки, повреждается печень, надпочечники и затрагиваются и другие органы. Такая форма сильно подрывает иммунитет и может сформировать проявления иммунодефицита на длительное время, что приведет к практически постоянной заболеваемости ребенка. Такие формы мононуклеоза зачастую остаются без диагноза и приводят к распространению инфекции среди детей в коллективе, особенно восприимчивых к данной патологии.

Теперь о проявлениях типичной инфекции
Те родители, кто встречался с мононуклеозом в его типичных проявлениях, надолго запоминают эту инфекцию. Она похожа на почти все из возможных детских инфекций и половину детских простуд, порой при первых его проявлениях даже опытный врач может не определиться с диагнозом. В разное время он может симулировать краснуху или корь, может напоминать гнойную ангину или даже дифтерию зева, что требует применения различных препаратов, которые, естественно, не дают клинически выраженного эффекта. Поэтому, необходимо очень тщательно и внимательно относиться ко всем жалобам малыша, именно они помогут заподозрить мононуклеоз и распознать его в ранних стадиях. К сожалению, лечить его также сложно, как и ставить диагноз – кроме того, само по себе нахождение в организме ребенка вируса Эбштейн-Барр совершенно не говорит о том, что он болеет или болел когда-то мононуклеозом. Бывает пожизненное бессимптомное носительство вирусов.

Но как же тогда понять, что это мононуклеоз? Об этом мы продолжим завтра – во второй части статьи.

Надежда Кнауэр о болезни поцелуев

Человек - существо называющее, особенно человек науки, которому необходимо давать названия новым изучаемым объектам. При этом одни явления до сих пор остаются неоткрытыми и неназванными, а другие, наоборот, получают даже избыточное количество различных наименований. В первую очередь это справедливо для медицины.

Например, болезнь Филатова, болезнь Филатова - Дьюка, болезнь Пфайффера, болезнь Тюрка, болезнь студентов, болезнь поцелуев, лихорадка железистая, острый доброкачественный лимфобластоз, мультинодулярный аденоз, моноцитарная ангина и пр., -

Все эти названия обозначают заболевание, именующееся так же современным термином «инфекционный мононуклеоз» (ИМ).

Инфекционный мононуклеоз: «История болезни»

Предположения об инфекционной природе ИМ высказывались давно. Одним из первых был выдающийся русский врач, основатель русской педиатрической школы - Нил Федорович Филатов (1847–1902 гг.). В 1887 г. он описал лихорадку, сопровождавшуюся «острым припуханием шейных желез», и назвал данное заболевание «идиопатическим воспалением лимфатических желез» .

В 1889 г. другой педиатр - немецкий врач Эмиль Пфайффер (Emil Pfeiffer) - описал аналогичную клиническую картину, определив заболевание как «железистую лихорадку с поражением зева и лимфатических узлов».

Время шло, росло число доступных методов исследования, и врачи выявляли все новые особенности болезни. Так, в первой половине XX в. исследователи отметили у пациентов с этим заболеванием характерную гематологическую картину: появление атипичных мононуклеаров, увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в крови.

В 1920 г. американские исследователи Томас Спрант (Thomas P. Sprunt) и Фрэнк Эванс (Frank A. Evans) написали статью «Мононуклеарный лимфоцитоз как реакция на острую инфекцию (инфекционный мононуклеоз)», дав болезни современное название. Однако вопрос о причинном факторе патологии оставался по‑прежнему открытым.

Идентификация: что это такое - вирус Эпштейна-Барр

Ответ на вопрос, почему возникает ИМ, нашли англичане и американцы в середине XX века. В 1961 г. в медицинской школе госпиталя Мидлсекс (Лондон) состоялась лекция Дэниса Бёркитта (Denis P. Burkitt), посвященная новому онкологическому заболеванию, позже названному «лимфомой Бёркитта».

Одним из слушателей лекции был профессор Майкл Эпштейн (Michael Antony Epstein) - вирусолог, патолог и специалист в области электронной микроскопии. По всей видимости, новое заболевание так заинтересовало ученого, что в 1963 г. он начал культивировать и изучать клетки лимфомы. Из клеточной культуры Эпштейн выделил вирус, отнесенный к семейству герпесвирусов (лат. Herpesviridae).

Далее медицинская наука связала ВЭБ и болезнь Филатова. Британские исследователи отправили образцы клеточных линий в США Вернеру (Werner) и Гертруде Хенле (Gertrude Henle) из детского госпиталя в Филадельфии. Американцы нашли антитела к ВЭБ как у больных с лимфомой, так и у здоровых сотрудников лаборатории.

Полученные результаты затруднили интерпретацию, но в это самое время, как «на счастье», один из лаборантов заболел мононуклеозом. Его сыворотка крови использовалась ранее как негативный контроль, не содержащий антител к ВЭБ. Сравнение серологических показателей до и после заболевания, выявленное нарастание титра антител к вирусу завершили долгий научный «квест», который начали русский и немецкий педиатры еще в XIX в.

Вирус Эпштейна - Барр поражает в основном В-лимфоциты и эпителиоциты, в которых либо размножается, либо сохраняется в персистирующей форме. Размножение ВЭБ в клетках может активировать их пролиферацию, что в настоящее время связывают с развитием лимфомы Бёркитта и назофарингеальной карциномы. Также с наличием ВЭБ-инфекции ассоциируют и другие заболевания: волосатую лейкоплакию, общую вариабельную иммунную недостаточность, вирусный гепатит и прочие. Кроме того, активно обсуждается роль ВЭБ в развитии рассеянного склероза и синдрома Стивенса - Джонсона.

Эпидемиология

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения "Лечебное дело"

А. Д. Николаиди

Москва 2010

Предварительные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье --

Среднеключичная линия 6 ребро --

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

Край селезенки. На основании данных анамнеза – начало заболевания острое. На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. План дополнительного исследования: 1. лабораторные методы - общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары - биохимический анализ крови - общий анализ мочи - ...

Холестерина. В том числе обнаружены положительные НВs Ag, НВ cor IgG, что окончательно подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, клинический диагноз звучит так: Вирусный гепатит «В», НВs Ag «+», желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «В» проводят...

Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Аускультация легких:

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

перкуссия.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

аускультация.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости — 6*9 см.

Мочеполовая система:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

— был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

2.УЗИ, ОБП

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

ОАК (от 14.05.04)

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

a1 3,0 % 2,5- 5,0%

a2 6,5% 5,1- 9,2%

b 9,5% 8,1-12,2%

g 20,1% 12,8-19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров — 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

— поставлен на основании:

Жалоб больного : на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
Истории настоящего заболевания : Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

Данных лабораторных методов исследования :

ОАК (от 14.05.04)

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

a1 3,0 % 2,5- 5,0%

a2 6,5% 5,1- 9,2%

b 9,5% 8,1-12,2%

g 20,1% 12,8-19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:

Результат резко положителен – 69%.

ЛЕЧЕНИЕ.

Диета-стол № 15.
Режим-палатный с ограничением двигательной активности.
Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. “Vitrum jr” #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

ДНЕВНИК

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37º С, повышенную утомляемость, сниженный аппетит, осиплость голоса.

Зев гиперемирован, обложен белым налетом. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Гепатомегалия.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Стул, диурез сохранены, обычны.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Аппетит улучшился. Прошла осиплость голоса.

Зев гиперемирован, налет проходит. Язык обложен белым налетом

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/65 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-18 в мин.. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Стул, диурез в пределах физиологической нормы.

Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.

Зев гиперемирован, следы налета. Язык влажный, чистый.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез сохранены, обычны.