Судебно-психиатрическая оценка. Маниакально-депрессивный психоз: симптомы и лечение Маниакально депрессивный психоз совершение преступлений

Жизнь любого человека состоит из радостей и печалей, счастья и беды, на которые он соответственно реагирует – такая уж наша людская природа. Но если «эмоциональные качели» ярко выражены, то есть эпизоды эйфории и глубокой депрессии проявляются очень ярко, причем, безо всяких на то причин, и периодически, то можно предполагать наличие маниакально-депрессивного психоза (МДП). В настоящее время его принято называть биполярным аффективным расстройством (БАР) – такое решение было принято психиатрическим сообществом, дабы не травмировать пациентов.

Данный синдром является специфическим психическим заболеванием, требующим лечения. Характеризуется он чередованиями депрессивного и маниакального периода с интермиссией – совершенно здоровым состоянием, при котором больной чувствует себя прекрасно и никаких психических или физических патологий у него не наблюдается. Нужно отметить, что личностных изменений нет, даже если смена фаз происходит часто, а расстройством он страдает уже достаточно долгое время. В этом и состоит уникальность данного заболевания психики. В свое время страдали им такие известные личности, как Бетховен, Винсент Ван Гог, актриса Вирджиния Вульф, что достаточно сильно отражалось на их творчестве.

Согласно статистике, МДП подвержены почти 1,5 % людского населения земного шара, причем среди женской его половины случаев заболевания в четыре раза больше, чем мужского.

Виды БАР

Существует два типа данного синдрома:

Биполярный тип I. Так как в этом случае периоды смены настроения прослеживаются весьма четко, то его называют классическим.
Биполярный тип II. В силу слабой выраженности маниакальной фазы он диагностируется труднее, но встречается гораздо чаще первого. Его можно спутать с разными формами депрессивных расстройств, среди которых:

клиническая депрессия;
послеродовая и другие женские депрессии, сезонная и т.п.;
так называемая атипичная депрессией с такими ярковыраженными признаками, как повышенный аппетит, тревожность , сонливость;
меланхолия (бессонница, отсутвие аппетита).

Если депрессивный и маниакальный фазы обладают мягким характером - их проявления неяркие, сглаженные, то такой биполярный психоз называют «циклотомия».

Согласно клиническим проявлениям, МДП делят на типы:

с перевесом депрессивной фазы;
с превосходством маниакального периода;
с чередованием эйфории и депрессии, прерывающимися периодами интермиссии;
маниакальная фаза меняет депрессивную без интермиссии.

Что приводит к биполярному расстройству

Первые признаки маниакально-депрессивного синдрома появляются у подростков 13-14 лет, но диагностировать в этот период его достаточно тяжело, так как этому пубертатному возрасту свойственны особые психические проблемы. До 23 лет, когда формируется личность, тоже это сделать проблематично. Но к 25 годам психоз формируется окончательно, а в промежуток 30-50 лет уже можно наблюдать его характерные симптомы и развитие.

Трудности имеются и с определением причин биполярного расстройства. Считается, что оно передается по наследству с генами, а также может быть связано с особенностями нервной системы. То есть, это врожденная болезнь.

Однако существуют и такие биологические «толчки» к развитию данного психоза:

онкологические болезни;
травмы головы;
нарушения в гормональной сфере, дисбаланс основных гормонов;
интоксикация организма, в том числе и прием наркотиков;
дисфункция щитовидной железы.

МДП может спровоцировать и социально-психологические причины. К примеру, человек пережил очень сильный шок, от которого он пытается оправиться путем беспорядочных половых связей, беспробудного пьянства, веселья или же с головой окунаясь в работу, отдыхая всего несколько часов в сутки. Но через некоторое время организм изматывается и устает, описанное маниакальное состояние сменяется подавленным, депрессивным. Объясняется это просто: от нервного перенапряжения происходит сбой в биохимических процессах, они негативно влияют на вегетативную систему, а это, в свою очередь, отражается на поведении человека.

В группе риска заполучить биполярное аффективное расстройство люди, у которых психика подвижна, подверженные постороннему влиянию, не способные адекватно трактовать жизненные события.

Опасность БАР в том, что оно постепенно делает психическое состояние человека все хуже. Если пренебречь лечением, то это приведет к появлению проблем с близкими людьми, финансами, общением и т.д. В итоге – суицидальные мысли, что чревато печальными последствиями.

Группы симптомов

Биполярный психоз, двойственный по определению, определяют и по двум группам симптомов, свойственным депрессивному и маниакальному расстройствам соответственно.

Характеристики маниакальной фазы:

Активная жестикуляция, торопливая речь с «проглатывающимися» словами. При сильном увлечении и невозможности выразить эмоции словами происходит просто размахивание руками.
Оптимизм, ничем не подкрепленный, неправильная оценка шансов на успех – вкладывание денег в сомнительные предприятия, участие в лотерее с уверенностью в большом выигрыше и т.п.
Желание рисковать – совершить ограбление или опасный трюк ради удовольствия, участие в азартных играх.
Гипертрофированная самоуверенность, игнорирование советов и критики. Несогласие с определенным мнением может вызвать агрессию.
Чрезмерное возбуждение, энергичность.
Сильная раздражительность.

Депрессивные признаки диаметрально противоположны:

Недомогание в физическом смысле.
Полная апатия, грусть, потеря интереса к жизни.
Недоверчивость, замкнутость в себе.
Нарушение режима сна.
Замедление речи, молчаливость.
Потеря аппетита или, наоборот, прожорливость (редко).
Снижение самооценки.
Стремление к уходу из жизни.

Тот или иной период может длиться несколько месяцев или почасово.

Наличие вышеописанных симптомов и их чередование дает основание полагать наличие маниакально-депрессивного психоза. Необходимо безотлагательно обратиться к специалисту для консультации . Лечение МДП на ранних стадиях позволит купировать расстройство и не дать развиться осложнениям, предотвратит суицид, улучшит качество жизни.

К помощи медиков необходимо прибегнуть, если:

беспричинно меняется настроение;
немотивированно изменяется длительность сна;
внезапно усиливается или ухудшается аппетит.

Как правило, сам больной, считая, что с ним все в порядке, к врачу не обращается. За него это делают всё видящие со стороны близкие люди, обеспокоенные неадекватным поведением родственника.

Диагностика и терапия

Как уже упоминалось выше, биполярный синдром сложно поддается диагностике из-за соответствия его признаков другим психическим расстройствам. Чтобы добиться этого, приходится наблюдать некоторое время за пациентом: это дает возможность убедиться, что имеются маниакальные приступы и депрессивные проявления, и они цикличны.

Выявить маниакально-депрессивный психоз поможет следующее:

тестирование на эмоциональность, тревожность, зависимость от вредных привычек. Также тест определит коэффициент дефицита внимания;

тщательные обследования – томография, лабораторные анализы крови, УЗИ. Это позволит определить наличие физических патологий, раковых опухолей, сбои в работе эндокринной системе;
специально разработанные опросники. Пациента и его родственников просят ответить на вопросы. Так можно понять анамнез болезни и генетическую предрасположенность к ней.

То есть, для диагностики МДП необходим комплексный подход. Он предполагает сбор как можно большего количества сведений о пациенте, а также анализ продолжительности нарушений его поведения и степени их тяжести. Необходимо понаблюдать за больным, убедиться в отсутствии физиологических патологий, наркозависимости и т.п.

Специалисты не устают напоминать: своевременное определение клинической картины и разработка стратегии лечения дает гарантию получения положительного результата в сжатые сроки. Имеющиеся в их арсенале современные методики способны эффективно бороться с приступами психоза, погасить их, и постепенно свести на нет.

Фармо- и психотерапия при маниакально-депрессивном психозе

Данный психоз лечить весьма тяжело, ведь врач имеет дело сразу с двумя противоположными состояниями, к которым требуется совершенно разный подход.

Лекарственные средства и дозы подбираются специалистом очень осторожно: препараты должны мягко выводить больного из приступа, не вводя его в депрессию после маниакального периода и наоборот.

В задачу лечения биполярного расстройства медикаментами входит использование антидепрессантов, осуществляющих обратный захват серотонина (химического вещества, гормона, присутствующего в организме человека, связанного с настроением и поведением). Обычно используется «Прозак», доказавший свою эффективность при данном психозе.

Стабилизирует настроение литиевая соль, находящаяся в таких препаратах, как контемнол, литий карбонат, литий оксибутират и др. Их принимают и для профилактики повторного проявления расстройства, но с осторожностью следует использовать людям с гипотонией, проблемами с почками и желудочно-кишечным трактом.

Заменой литию служат противоэпилептические средства и транквилизаторы: карбамезапин, вальпроевая кислота, топирамат. Они притормаживают нервные импульсы и не дают «скакать» настроению.

Нейролептики тоже весьма эффективны в лечение БАР: галапедрол, аминазин, тарасан и др.

Все вышеперечисленные препараты имеют седативное действие, то есть, среди прочего, снижают реакцию на внешние раздражители, поэтому за руль транспортного средства в период их приема садиться не рекомендуется.

Совместно с медикаментозным лечением, для управления состоянием больного, его контроля и поддержания долговременной ремиссии, необходима и психотерапия. Она возможна только после того, как с помощью препаратов настроение пациента стабилизировалось.

Психотерапевтические сеансы могут иметь быть индивидуальными, групповыми и семейными. Перед специалистом, их проводящим, ставятся такие цели:

добиться осознания пациентом того, что его состояние нестандартно в эмоциональном плане;
разработать стратегию поведения больного на будущее, если возникнет рецидив какой-либо фазы психоза;
закрепить полученные успехи в получении пациентом умения контролировать свои эмоции и в целом - состояние.

Семейная психотерапия предполагает присутствие больного и близких ему людей. В ходе сеансов прорабатываются случаи приступов биполярного расстройства, а родственники учатся их предотвращать.

Групповые сеансы помогают пациентам осознать синдром глубже, так как на них собираются страдающие такой же проблемой люди. Видя со стороны стремление других обрести эмоциональную стабильность, у больного появляется сильнейшая мотивация на лечение.

В случае редких приступов, перемежающихся с долгими «здоровыми» фазами, больной может вести обычный образ жизни, работать, но при этом лечиться амбулаторно – проходить профилактическую терапию, принимать лекарства, посещать психолога.

В особо тяжелых случаях циркулярной патологии больному может быть назначена инвалидность (1 группа).

С биполярным расстройством, если вовремя его распознать, вполне можно нормально жить, умея им управлять. К примеру, оно диагностировано у актеров Кэтрин Дзета Джонс, Джима Керри, Бена Стиллера, что не мешает им успешно сниматься в кино, иметь семью и т.д.

Любой человек склонен к развитию пониженного или повышенного настроения. Однако если у человека нет веских на то причин, настроение само то падает, то повышается, человек не может управлять процессами, тогда речь может идти о патологической смене настроения – маниакально-депрессивном психозе (или биполярном расстройстве). Причины лежат во многих областях жизни человека, признаки делятся на две вариации противоположных фаз, которые требуют лечения.

Зачастую человек не осознает, что с ним происходит. Ему остается только наблюдать за тем, как его настроение то становится возбудимым, то пассивным, сон то быстро возникает (сонливость), то вовсе пропадает (бессонница), энергия то есть, то ее нет. Поэтому здесь только близким остается взять инициативу в руки, чтобы помочь человеку излечиться от своего заболевания. Хотя на первый взгляд все может оказаться нормальным, на самом деле две фазы – мания и депрессия – постепенно прогрессируют и углубляются.

Если маниакально-депрессивное расстройство неярко выраженно, тогда речь идет о циклотомии.

Что такое маниакально-депрессивный психоз?

Маниакально-депрессивным психозом называется психическое расстройство, при котором человек испытывает резкие перепады настроения. Причем эти настроения противоположны друг другу. Во время маниакальной фазы человек испытывает подъем энергии, немотивированное веселое настроение. Во время депрессивной фазы человек без веских на то причин впадает в угнетенное состояние.

В легких формах маниакально-депрессивное расстройство даже не замечается человеком. Таких людей не госпитализируют, они живут среди обычных лиц. Однако опасность может заключаться в необдуманных поступках больного, который может пойти на противоправное нарушение в фазе мании или совершение суицида во время депрессии.

Маниакально-депрессивный психоз не относится к заболеваниям, которые делают людей больными. Каждый хоть раз в жизни впадал то в депрессивное состояние, то в повышенный подъем. Из-за этого человека нельзя называть больным. Однако при маниакально-депрессивном психозе перепады настроения происходят будто сами собой. Конечно, присутствуют внешние факторы, которые этому способствуют.

Специалисты говорят о том, что человек должен на генетическом уровне быть предрасположен к резким перепадам настроения. Однако данное расстройство может не проявиться, если только этому не поспособствуют внешние факторы:

Роды.
Расставание с любимым человеком.
Потеря любимой работы. И пр.

Маниакально-депрессивный психоз можно развить в человеке посредством постоянного воздействия негативных факторов. Психически ненормальным можно стать, если человек постоянно подвергается определенным внешним обстоятельствам или человеческому влиянию, при котором он то находится в эйфории, то впадает в депрессивное состояние.

Маниакально-депрессивный психоз может проявляться в различных формах:

Сначала идут две фазы мании с ремиссией, а затем наступает депрессия.
Сначала идет , а затем мания, после чего фазы повторяются.
Между интерфазами отсутствуют периоды нормального настроения.
Между отдельными интерфазами имеются ремиссии, а в других случаях они отсутствуют.
Психоз может проявляться лишь в одной фазе (депрессия или мания), а вторая фаза наступает на короткий промежуток времени, после чего быстро проходит.

Причины маниакально-депрессивного психоза

Пока специалисты сайта психиатрической помощи сайт не могут дать полного списка всех причин, вызывающих маниакально-депрессивный психоз. Однако среди известных факторов выделяют следующие:

Генетический сбой, который передается от родителей ребенку. Данной причиной объясняются 70-80% всех эпизодов.
Личностные качества. Отмечается, что маниакально-депрессивное расстройство возникает у лиц с развитым чувством ответственности, постоянства и порядка.
Злоупотребление лекарствами и алкоголем.
Копия родительского поведения. Не обязательно родиться в семье больных психически людей. Маниакально-депрессивный психоз может быть следствием копирования поведения родителей, которые ведут себя тем или иным образом.
Влияние стрессов и психических травм.

Заболевание в равной степени развивается у мужчин и женщин. Мужчины чаще страдают биполярным расстройством, в то время как женщины – монополярным. Предрасполагающими факторами развития маниакально-депрессивного расстройства у женщин являются роды и беременность. Если после родов в течение 2 недель у женщины возникают психические расстройства, тогда увеличивается шанс появления биполярного психоза в 4 раза.

Признаки маниакально-депрессивного психоза

Маниакально-депрессивный психоз отличается признаками, которые кардинально меняются в той или иной фазе. Как уже отмечалось выше, заболевание имеет несколько форм своего проявления:

Униполярная (монополярная) депрессивная – когда человек сталкивается только с одной фазой психоза – депрессией.
Монополярная маниакальная – когда человек переживает лишь перепад в маниакальную стадию.
Отчетливо биполярное расстройство – когда человек впадает то в фазу мании, то в фазу депрессии «по всем правилам» и без перекосов.
Биполярное расстройство с депрессивным состоянием – когда человек переживает обе фазы заболевания, однако депрессия является преобладающей. Фаза мании вообще может протекать вяло или не беспокоить человека.
Биполярное расстройство с преобладанием мании – когда человек чаще и более длительно пребывает в фазе маниакальной, а депрессивная стадия протекает легко и без особых забот.

Правильно-перемежающимся заболеванием называется психоз, где депрессия и мания сменяют друг друга, при этом между ними возникают периоды интермиссии – когда человек возвращается в нормальное эмоциональное состояние. Однако есть и неправильно-перемежающееся заболевание, когда после депрессии может снова наступить депрессия, а после мании – мания, а уже потом фаза переключится на противоположную.

У маниакально-депрессивного психоза есть свои симптомы проявления, которые сменяют друг друга. Одна фаза может длиться от нескольких месяцев до пары лет, а затем переходить в другую фазу. Причем депрессивная фаза отличается своей длительностью, нежели маниакальная, а также считается наиболее опасной, поскольку именно в состоянии депрессии человек обрывает все социальные связи, думает о самоубийстве, замыкается, снижается его работоспособность.

Маниакальная фаза выделяется следующими симптомами:

На первой гипоманиакальной стадии:

Активная многословная речь.
Повышение аппетита.
Отвлекаемость.
Повышение настроения.
Некоторая бессонница.
Бодрость.

На стадии выраженной мании:

Сильное речевое возбуждение.
Неспособность сосредоточиться, перескакивание с темы на тему.
Вспышки гнева, быстро угасающие.
Минимальная потребность в отдыхе.
Двигательное возбуждение.
Мания величия.

На стадии маниакального неистовства:

Беспорядочные отрывистые движения.
Яркость всех симптомов мании.
Бессвязная речь.

На стадии двигательного успокоения:

Речевое возбуждение.
Повышение настроения.
Снижение двигательного возбуждения.

Реактивная стадия:

Снижение настроения в некоторых случаях.
Постепенное возвращение к норме.

Бывает, что маниакальная фаза отмечается лишь первой (гипоманиакальной) стадией. В фазе депрессивного проявления отмечаются такие этапы развития симптоматики:

На начальной стадии:

Ослабление мышечного тонуса.
Трудно заснуть.
Снижение работоспособности.
Ухудшение настроения.

На стадии нарастающей депрессии:

Бессонница.
Замедленная речь.
Снижение настроения.
Снижение аппетита.
Значительное ухудшение работоспособности.
Заторможенность движений.

На стадии выраженной депрессии:

Тихая и замедленная речь.
Отказ от еды.
Самобичевание.
Чувство тревоги и тоски.
Длительное пребывание в одной позе.
Мысли о суициде.
Односложность ответов.

На реактивной стадии:

Снижение тонуса мышц.
Восстановление всех функций.

Депрессивное состояние может дополняться голосовыми галлюцинациями, которые будут убеждать человека в безнадежности его положения.

Как лечить маниакально-депрессивный психоз?

Лечить маниакально-депрессивный психоз можно вместе с врачом, который сначала выявит расстройство и дифференцирует его от поражений головного мозга. Это можно сделать путем прохождения рентгенографии, электроэнцефалографии, МРТ мозга.

Лечение психоза осуществляется в стационарном режиме сразу в нескольких направлениях:

Прием медикаментов: антидепрессантов и успокаивающих лекарств (Левомепромазин, Хлорпромазин, соли Лития, Галопередол). Нужны лекарства для стабилизации настроения.
Употребление омега-3-полиненасищенных жирных кислот, которые способствуют повышению настроения и устранению рецидивов. Они содержатся в шпинате, рыжиковом, льняном и горчичном маслах, жирной морской рыбе, морских водорослях.
Психотерапия, при которой человека обучают контролировать свои эмоциональные состояния. Возможно проведение семейной терапии.
Транскраниальная магнитная стимуляция – воздействие на мозг магнитными импульсами неинвазивного характера.

Лечиться нужно не только в моменты обострения фаз, но и во время интермиссии – когда человек себя хорошо чувствует. Если наблюдаются дополнительные расстройства, ухудшение здоровья, тогда назначаются лекарства для их устранения.

Итог

Маниакально-депрессивное расстройство может посчитаться обычным перепадом настроения, когда человек находится то в хорошем, то в плохом настроении. Стоит ли из-за этого начинать пить лекарства? Следует понимать, что каждый человек по-своему переживает данное состояние. Есть люди, которые научились справляться со своими перепадами настроения, используя по максимуму свои возможности.

К примеру, на фазе мании человек обычно начинает выдавать множество идей. Он становится очень креативным. Если помимо слов прилагать еще и усилия, то можно на стадии большого количества энергии создать нечто новое, преобразить свою жизнь.

На стадии депрессии важно дать себе отдых. Поскольку человек испытывает потребность уединиться, можно воспользоваться данным временем ради обдумывания своей жизни, планирования дальнейших действий, отдыха и набора сил.

Маниакально-депрессивный психоз проявляется в различных формах. И здесь важно не становится заложником своего настроения. Обычно человек не анализирует, что способствует появлению его настроения, а просто реагирует и действует на эмоциях. Однако если понять свое состояние, то можно даже патологическое расстройство взять под контроль.

Содержание статьи

Маниакально-депрессивный психоз, часть2

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза

Маниакально-депрессивный психоз - это психическое заболевание, основным клиническим признаком которого являются маниакальные, депрессивные и смешанные фазы, сменяющиеся без определенной последовательности. Характерной особенностью данного психоза считают наличие светлых межфазных промежутков (интермиссий), при которых исчезают все признаки заболевания, наблюдается полное восстановление критического отношения к перенесенному болезненному состоянию, сохраняются преморбидиые характерологические и личностные свойства, профессиональные знания и навыки. Нозологическую самостоятельность маниакально-депрессивного психоза признают большинство авторов. Непсихотическая его форма (циклотимия) в клиническом отношении представляет собой редуцированный (ослабленный, амбулаторный) вариант заболевания.

Распространенность

Больные маниакально-депрессивным психозом составляют около 10-15 % от числа больных, госпитализированных в психиатрические больницы (Е. Kraepelin, 1923). Современные исследователи, как правило, относят маниакально-депрессивный психоз к редкой форме эндогенных психозов. Так, частота заболеваемости женщин этим психозом составляет 0,86 на 1000 человек, мужчин - 0,7 (В. Г. Ротштейн, 1977). Установлено, что соотношение заболеваемости женщин и мужчин маниакально-депрессивным психозом равняется соответственно 2-3: 1.
Маниакально-депрессивным психозом заболевают преимущественно лица трудоспособного возраста, хорошо адаптированные во многих отношениях. По данным эпидемиологических исследований (В. Г. Ротштейн, 1977), около 50 % больных данного профиля имеют высшее и среднее образование, 75,8 % трудоспособных больных заняты творческим и квалифицированным трудом. Общественная опасность больных определяется тем, что они могут совершать правонарушения в маниакальной фазе психоза и суицидальные акты - в депрессивной. Различные формы суицидальной активности, как показывают данные литературы (А. М. Понизовский, 1980) и результаты наших наблюдений, выявляют приблизительно у 50-60 % больных маниакально-депрессивным психозом и циклотимией, собственно суицидальные попытки у 10-25%. В целом суицидальный риск при данной форме психоза в 48 раз выше, чем в общей популяции (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980).
Доманифестные признаки маниакально-депрессивного психоза часто проявляются в форме симптомов хирургических, терапевтических, кожных, неврологических и других заболеваний. Поэтому больные длительное время находятся на лечении в медицинских учреждениях различного профиля. Вследствие ошибок в диагностике больные маниакально-депрессивным психозом длительное время (иногда 3-5 лет) не обращаются к психиатру, что придает проблеме данного заболевания серьезное экономическое звучание (В. Ф. Десятников, 1979).

Маниакальная фаза

В типичном виде маниакальная фаза состоит из так называемой маниакальной триады: болезненно повышенного настроения, ускоренного течения мыслей и двигательного возбуждения. Ведущий признак маниакального состояния - маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, довольства, хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассоциаций. Характерными для него являются обострение ощущений и восприятий, усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность суждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идей величия, расторможенность влечений и ослабление высших чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.
В зависимости от выраженности указанных симптомов выделяют легкие, выраженные и тяжелые проявления фазы, а также стадии - гипоманиакальную, мании и маниакального неистовства (И. И. Лукомский, 1968). До широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств в течении маниакальной фазы обычно наблюдалась последовательная смена следующих стадий: гипомании, выраженной мании, маниакального неистовства, двигательного успокоения и реактивной стадии (П. А. Останков, 1911). Раннее начало лечения, характерное для современной терапии маниакальных фаз, обычно препятствует дальнейшему нарастанию маниакального аффекта и останавливает процесс на стадии гипомании. Практически целесообразно выделять три стадии в развитии маниакальной фазы: инициальную (непсихотический уровень), кульминационную (психотический уровень) и обратного развития (непсихотический уровень).
Маниакальная фаза в типичных случаях начинается о изменения самоощущения, переживания бодрости, прилива энергии, ощущения физической силы, здоровья и привлекательности. Больной перестает воспринимать беспокоившие его ранее неприятные ощущения. Отмечаются случаи спонтанного выздоровления от соматических заболеваний. Сознание больного заполняется приятными воспоминаниями и оптимистическими планами. Вытесняются неприятные события прошлого. Больной не замечает реальных и ожидаемых трудностей, окружающее воспринимает в ярких, сочных красках, у него обострены вкусовые, обонятельные ощущения. Отмечается некоторое усиление механической памяти: больной вспоминает забытые адреса, телефоны, названия фильмов, легко запоминает текущие события, имена. В течение 1-2 дней он запоминает имена всех сотрудников клиники.
Речь у больных экспрессивная, громкая; мышление отличается живостью и быстротой, сообразительность улучшается, однако суждения и умозаключения поверхностны и часто шутливы. Типично повышенное стремление больных к деятельности - увеличение ее объема при снижении ее продуктивности. Больные охотно, без раздумий включаются в новые дела, расширяют круг интересов и знакомств, записываются в различные секции, берутся за любые поручения, но не завершают начатого дела. Наблюдается ослабление высших чувств - такта, дистанции, субординации, долга и параллельно этому - усиление влечений, в первую очередь полового. Больные становятся развязными, одеваются в яркую одежду, пользуются броской косметикой, посещают увеселительные учреждения, вступают в случайные интимные связи.
В гипоманиакальном состоянии у больных сохраняются осознание необычности происходящих с ними перемен и способность к некоторой коррекции своего поведения, целенаправленность действий.Критическое отношение к своему состоянию у больных в кульминационной стадии исчезает, они не справляются с профессиональными и бытовыми обязанностями, не способны к коррекции своего поведения Чаще всего больных госпитализируют в психиатрический стационар в период перехода инициальной стадии в кульминационную. Повышенное настроение у больных проявляется в смехе, декламациях стихов, танцах и пении. Идеаторное возбуждение оценивается больными как «обилие мыслей», «быстрый бег мыслей». Мышление ускорено, преобладают конкретные ассоциации, построенные на случайных связях; они быстро сменяются, еще не заканчивается одна мысль, начинается другая. В мышлении чаще находят отражение окружающие события, реже - воспоминания прошлого. В речевой продукции характерны идеи переоценки: больные говорят о своих организаторских, актерских, литературных, языковых и других способностях. Охотно читают свои стихи, берутся за лечение больных, «выступают» перед студентами, дают распоряжения медработникам. Повышенная двигательная активность проявляется в неусидчивости, вмешательстве в дела медперсонала, агрессивности, попытках побега из стационара. На высоте кульминационной стадии, в состоянии маниакального неистовства, больные недоступны контакту, крайне возбуждены, злобно-агрессивны. Речь у них спутана, в ней выпадают отдельные смысловые части, что придает ей сходство с шизофренической разорванностью и создает определенные дифференциально-диагностические трудности в отграничении маниакально-депрессивного психоза от шизофрении (И. И. Лукомский, 1968; Т. Ф. Пападопулос, И. В. Шахматова-Павлова, 1983). Характерны бредовые идеи величия, часто мегаломанического содержания.
В стадии обратного развития фазы периоды кратковременного двигательного успокоения сопровождаются появлением критики и перемежаются с более продолжительными состояниями двигательного возбуждения. Постепенно нарастает продолжительность «спокойных» периодов и уменьшается - состояний возбуждения. После полного выхода из фазы у больных еще могут в течение длительного времени отмечаться кратковременные гипоманиакальные эпизоды.
Следует отметить, что в зависимости от доминирования в клинической картине маниакальной фазы одного из симптомов маниакальной триады выделяют «солнечную» манию, манию со скачкой идей и гневливую манию. При «солнечной» мании преобладают повышенное настроение, веселость, радостная окраска аффекта; остроумные замечания и шутки больных в сочетании с мягкостью и незлобивостью заражают весельем окружающих. При мании со скачкой идей на первый план выступают ускоренное течение ассоциаций, многословие и многоречивость, что делает невозможным ведение диалога с больными. Для гневливой мании с гиперактивностью, повышенным стремлением к деятельности, неусидчивостью и сопротивлением окружающим особенно характерен «симптом жестокого обращения» - больные считают, что медперсонал с ними плохо обращается, ограничивает их законные права и т. п.

Депрессивная фаза

Характеризуется «депрессивной триадой»: пониженным настроением (депрессией), умственно-речевой и моторной заторможенностью, иногда достигающей степени ступорозного состояния. Наблюдаются также депрессивная окрашенность ощущений и восприятий, некоторое обострение памяти на субъективно неприятные события прошлого, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, витальная тоска, тревога, психическая анестезия, печальная мимика, уменьшение объема целенаправленной деятельности, ослабление влечений, отказ от лечения и пищи, ослабление активности внимания. Кроме жалоб сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова - тахикардия, мидриаз, запор, а также умеренное повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Указанные симптомы в маниакальном состоянии выражены в меньшей стецени.
Различают несколько стадий депрессивной фазы, что имеет дифференциально-диагностическое значение.
Так, в начальной, непсихотической стадии появляются соматовегетативные расстройства и нарушения самочувствия - ухудшение сна с ранними и ночными пробуждениями, снижение аппетита, общая вялость, задержка стула. Эти признаки сочетаются с «поворотом к пессимизму» (В. Ф. Десятников, 1979) в виде гипогедонии, неясности перспективы, снижения творческой активности е сохранением способности к выполнению привычных действий, имеющие характерные суточные колебания (максимально выраженные утром). В дальнейшем наступают заметное снижение настроения, чувство вины и собственной неполноценности, тягостные ощущения в загрудинной области - давление, сжатие, тяжесть, «камень на душе»; реже - тоска, чувство необъяснимой тревоги, смутного беспокойства, неуверенность, нерешительность, склонность к сомнениям, мучительный самоанализ, доходящий до «самоедства», мысли о бесцельности и бессмысленности жизни.
В инициальной стадии сохраняется осознание болезненной природы происходящих изменений, выражены личностные реакции на заболевание. Больные встревожены своим состоянием, пытаются разобраться в его причинах, интересуются длительностью, перспективами лечения, ищут помощи (тревожно-поисковый тип личностной реакции).
У больных в психотической стадии исчезает критическое отношение к болезненным переживаниям, нарастает глубина депрессивного аффекта с ощущением «тоски» в загрудинной, реже - в надчревной области, которое может достигать степени мучительной физической боли. Внешний мир больные воспринимают тусклым и серым, лица людей - грустными. Им кажется, что время течет медленно или как бы останавливается; исчезает вкус, часты неприятные ощущения, исходящие из внутренних органов. Пациенты вспоминают «неблаговидные» поступки, незначительные обиды, нанесенные окружающим, на основании чего высказывают с бредовой непоколебимостью самообвинения в аморальности, нечистоплотности, преступности. Сочувственное отношение родственников и медицинского персонала они расценивают как следствие ошибки, заблуждения; характерны просьбы изменить это отношение на резко отрицательное.
Мышление у больных обычно замедлено, ассоциации скудны, что также они интерпретируют бредовым образом. Речь замедленная, монотонная, бедна, с паузами, тихая. Инстинктивная сфера угнетена, сужен объем целенаправленной деятельности, двигательная заторможенность сопровождается ощущением скованности. Возможно развитие депрессивного ступора.
В глубоких психотических стадиях депрессии могут отмечаться отдельные обманы восприятий в форме слуховых иллюзий и бредовые идеи отношения. Так, больная с бредовыми идеями материнской и супружеской несостоятельности замечала, как окружающие репликами, жестами и мимикой выражали свое возмущение по поводу того, что о ней - «плохой матери и жене» - очень тепло заботится муж. Ряд авторов появление в структуре депрессивного синдрома симптомов неаффективного регистра расценивают как доказательство шизофренической природы депрессии, при этом они не учитывают критерии, позволяющие отнести подобные случаи к маниакально-депрессивному психозу. К этим критериям относят тематическое единство аффективных и параноидных переживаний, появление последних на высоте аффективного приступа и их транзиторный характер.
Выход из кульминационной стадии депрессии чаще медленный, с постепенным затуханием суточных колебаний настроения. В этот период возможно появление критического отношения к своему заболеванию в вечерние часы и полное исчезновение-в утренние; становятся заметными личностные реакции на заболевание, что требует психотерапевтической коррекции.
Клиническая картина депрессивной фазы отличается неоднородностью, что послужило основанием для выделения клинических вариантов депрессий. Так, в зависимости от характера симптома, преобладающего в картине депрессивной фазы и определяющего облик больного, выделяют следующие формы депрессии: тоскливую, меланхолическую, анестетическую, бредовую, ажитированную, тревожно-меланхолическую, тревожно-депрессивную, гипо- и циклотимическую, ипохондрическую, «матовую», «окаменевшую», с дереализацией и деперсонализацией, с навязчивостями, с соматической отягощенностью, кататоноподобную, параноидную, простую, сложную, типичную, атипичную и др. Недостатком такой классификации является условность клинического содержания заболевания и нечеткость границ между его различными вариантами.
Большинство клиницистов относят суицидальные явления к типичным симптомам депрессии, по которым можно оценивать глубину и выраженность депрессивного состояния. Однако суицидальные явления могут встречаться и у психически здоровых лиц. Данные исследований А. Г. Амбрумовой, В. А, Тихоненко (1980), В, М. Понизовского (1980) и наших наблюдений показывают, что суицидальные явления в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза представляют собой в основном результат личностной переработки изменений, вносимых заболеванием во внутренний мир человека и социально-психологический статус, а также отдельных симптомов депрессии и ситуационных факторов.

Течение маниакально-депрессивного психоза

По данным Е. Kraepelin (1912), маниакально-депрессивный психоз часто возникает у лиц 15-30-летнего возраста, среди людей старшего возраста частота его манифестаций заметно уменьшается, хотя не исключены первые приступы психоза и после 70 лет. И. И. Лукомский (1968) отмечает, что частота появления данного психоза увеличивается среди лиц старше 40 лет. При тщательном обследовании больных среднего и пожилого возраста часто удается установить, что задолго до манифестации психоза у них наблюдаются фазовые колебания настроения - от кратковременных периодов беспричинной тоскливой подавленности и недомогания до повышенного тонуса, необоснованного оптимизма и жизнерадостности. Однако такие изменения состояния редко вызывают необходимость консультативной психиатрической помощи, так как легко можно объяснить возможные причины их появления.
Первый приступ маниакально-депрессивного психоза обычно возникает в связи с воздействием каких-либо неблагоприятных факторов (травм, соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций), а также в кризисные периоды развития, в предменструальный и менструальный периоды (П. В. Бирюкович и соавт., 1979). Провоцирующую роль экзогений и психических травм отмечали и В. П. Осипов (1931), В. А. Гиляровский (1954), А. И. Иванов-Смоленский (1974). Изучая совпадение внешних вредностей с возникновением приступа психоза, Т. Н. Морозова и Н. Г. Шумский (1963) отметили, что при глубокой ннтермиссии фактор, провоцирующий очередной приступ, встречается в 80% случаев, а при неполноценной-лишь в 28%. P. Michalik и соавторы (1980) установили, что у больных биполярным маниакально-депрессивным психозом, по сравнению со здоровыми лицами, почти в 2 раза больше соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, кожных, инфекционных, болезней обмена веществ. Обострению или началу заболевания соматические факторы предшествовали в 45 % случаев, при этом по мере накопления рецидивов аффективных фаз возрастает и количество перенесенных соматических заболеваний. По данным этих авторов, у лиц 60-летнего возраста, страдающих маниакально-депрессивным психозом, соматических заболеваний в 4 раза больше, чем у здоровых лиц. Некоторые авторы попытались выделись специфические психогенные факторы, «запускающие» депрессивные фазы (S. Puiinski, 1980). Усиление роли внешних факторов в развитии депрессивной фазы, по-видимому, зависит от возраста больных. Так, по нашим данным (В. П. Линский и соавт., 1979), в группе больных маниакально-депрессивным психозом с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста депрессивные фазы в результате психической травмы возникли в 36 % случаев, а среди больных с преобладанием лиц молодого возраста - только в 8%. Многие исследователи считают, что по мере течения психоза роль внешних факторов уменьшается, а эндогенных - возрастает.
С депрессивной фазы маниакально-депрессивный психоз начинается в 60% случаев, циклотимия - в 90%, а сам психоз протекает в основном амбулаторно. По усредненным данным, биполярный тип течения, характеризующийся чередованием маниакальных и депрессивных фаз, отмечается приблизительно в 30 % случаев, моноподярный депрессивный тип-в 60% и монополяриый маниакальный -в 10%. В последнее время обращают внимание на наличие существенных различий между биполярным и монополярным типами депрессии, что дает возможность ставить вопрос о нозологической неоднородности маниакально-депрессивного психоза (Н. Weitbrecht, 1971). У больных с биполярным типом психоза чаще наблюдаются психопатологически отягощенная наследственность (33 %), перенесенные в детстве тяжелые инфекции и ревматизм, гипертимный характер, раннее начало психоза, частое развитие фаз без предшествующих состояний тревоги и соматических нарушений, продолжительность фаз от 3 до 6 мес, большое число фаз, более высокая терапевтическая эффективность солей лития, возможность резкой смены фаз в процессе лечения трициклическими антидепрессантами, пониженная секреция гидрокортизона (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980).
При монополярном типе течения процесса психопатологическую наследственность выявляют у 50 % больных. У них реже наблюдаются тяжелые инфекции детского возраста и ревматизм. Достоверно чаще встречаются невротические личности, лица с тревожно-мнительными чертами характера. Заболевание начинается у людей более старшего возраста. Фаза развивается на фоне многолетних продромальных явлений: бессонницы, тревоги, соматических заболеваний, ипохондрии. Отмечаются меньшее число фаз в течение жизни (продолжительность фазы - до 6-9 мес), меньшая эффективность солей лития и трициклических антидепрессантов (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980), В целом биполярность расценивают как неблагоприятный прогностический признак-заболевание часто протекает по типу continua, особенно при маниакальном развитии в раннем возрасте, с большим удельным весом психотических приступов, полиморфизмом и вариабельностью аффективных нарушений; у мужчин биполярный тип встречается чаще и течение его более тяжелое. Тем не менее четкие границы между биполярной и монополярноп формами маниакально-депрессивного психоза отсутствуют, о чем свидетельствует появление кратковременных маниакальных состояний при большом количестве депрессивных фаз (Ю. Л. Нуллер, 1981).
Строго определенных закономерностей в течении маниакально-депрессивного психоза, частоте фаз, их последовательности и продолжительности и частоте интермиссий не установлено. В одних случаях можно наблюдать непосредственную смену одной фазы другой без светлого промежутка, в других - со светлым промежутком продолжительностью от нескольких часов до нескольких десятков лет. Следующий приступ может быть как депрессивным, так и маниакальным, вне зависимости от характера первого приступа. Продолжительность фаз также различна, по чаще всего депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза протекают длительно, в течение нескольких месяцев, иногда до года и более, превышая в среднем продолжительность маниакальных фаз (A. Kgpinski, 1979).Выход из болезненного состояния обычно постепенный, с равномерно затухающими суточными колебаниями аффекта, реже - внезапный. По данным И. И. Лукомского (1968), в период обратного развития депрессивной симптоматики могут наблюдаться кратковременные гипоманиакальные состояния. После выхода из болезненного состояния у больных полностью восстанавливаются преморбидные характерологические особенности, профессиональные навыки, остается неизменным круг интересов и сохраняется привязанность к близким и друзьям. Однако классические представления об отсутствии изменений личности после приступов маниакально-депрессивного психоза, по мнению некоторых авторов, не всегда соответствуют действительности. В частности, после приступов депрессии происходит потеря энергетического потенциала и снижается порог фрустрации (G. Huber, 1966), что проявляется в ослаблении инициативности и целенаправленности, в нерешительности и склонности «вращаться в привычном кругу» (A. J. Weitbrecht, 1967; St. Rieser, 1969); характерна также сохранность эмоционального резонанса и прежних установок без возможности их реализации (В. М. Шаманина, 1978). Природа указанных состояний выяснена недостаточно. Одни авторы видят в них результат многолетнего атипичного течения психоза (В. М. Шаманина), другие считают эти изменения проявлениями затянувшихся депрессивных фаз.

Атипичные формы маниакально-депрессивного психоза

К ним относят такие состояния, в клинической картине которых появляются симптомы, не совместимые с основным аффективным фоном и связанными с ним переживаниями (С. Г. Жислин, 1965). Атипичные фазы маниакально-депрессивного психоза встречаются довольно часто. Так, Б. А. Кувшинов (1965) проанализировал 1328 историй болезни и установил, что атипичные фазы были диагностированы в 26,7 % случаев. Атипичные проявления в виде бредовых идей отношения, преследования и воздействия в структуре депрессивной фазы (В. П. Линский и соавт., 1979) обнаружены у 11 -12% женщин, страдающих маниакально депрессивным психозом. В работах прошлых лет в качестве атипичных проявлений рассматриваемой формы психоза описывались галлюцинации, бредовые идеи отношения, преследования, нарушения памяти, расстройства сознания.
Причины развития атипичных форм маниакально-депрессивного психоза и сущность этих форм изучали в двух основных направлениях. Одни авторы (П. Б. Ганнушкин, 1902; Н. Н. Тимофеев, 1962; R. Tellenbach, 1975; Е. S. Paykel и соавт., 1976; R. Frey, 1977, и др.) объясняли атнпичность данного психоза смешением факторов наследственной отягощенности. Интерпретация сущности изучаемого психоза с позиций наследственной обусловленности привела в конечном итоге к выделению «шизоаффективного психоза» - понятия, фактически снявшего вопрос об атипичных формах маниакально-депрессивного психоза. Другие авторы (А. Г. Иванов-Смоленский, 1922; В. П. Осипов, 1923; Б. Я. Первомайский, 1959; В. П. Ребров, 1968) объясняли атипичность рассматриваемого психоза патологическим влиянием экзогенных воздействий и в связи с этим предлагали термин «осложненные формы маниакально-депрессивного психоза». Согласно их точке зрения, экзогении (травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания и т. п.) могут привносить дополнительные симптомы в клинику психоза, которые, в сочетании с маниакальной и депрессивной симптоматикой, образуют новые, атипичные симптомокомплексы. Осложняющий фактор распознают на основании наиболее характерных для него симптомов: гипомнезии, эмоциональной лабильности, головной боли - при черепно-мозговой травме; синдромов нарушенного сознания, недоосмысливания, растерянности - при инфекциях, гипертонической болезни; зрительных галлюцинаций и алкогольных высказываний - при алкоголизме, а также результатов комплексного соматического, неврологического и лабораторного исследований.
Иногда к атипичным формам маниакально-депрессивного психоза ошибочно относят смешанные состояния. Е. Kraepelin (1923), создавая концепцию смешанных состояний, в качестве главного критерия их выделения избрал принцип одновременного сочетания, смешения симптомов депрессивной и маниакальной триад. В возможности одновременного существования у одного больного симптомов депрессии и мании автор видел доказательство единства этих состояний и аргумент в пользу нозологической самостоятельности маниакально-депрессивного психоза.
Смешанные состояния обычно возникают при переходе одной фазы в другую (И. И. Лукомский, 1968), но могут встречаться и как изолированный психоз (В. М. Шаманина, 1978). Наиболее часто среди смешанных состояний встречаются ажитированная депрессия (депрессия с двигательным возбуждением), непродуктивная мания (маниакальный аффект без ускорения течения мыслей и деятельного возбуждения) и др.

Скрытая депрессия

Под скрытой (маскированной, соматической, депрессией без депрессии, ларвированной) депрессией понимают состояние, при котором соматические симптомы выступают на первое место в клинической картине, а ее психопатологические проявления остаются на заднем плане (P. Kielholz, 1973). В. Ф. Десятников (1979) в круг обязательных клинических проявлений скрытой депрессии включает не только соматические и вегетативные, но и психические признаки. Возможность манифестации депрессивных фаз циклотимии и маниакально-депрессивного психоза под маской соматовегетативных нарушений, наличие соматического этапа в развитии этих заболеваний, как и постоянство соматических расстройств при них, отмечали многие отечественные авторы.
Проблема скрытой депрессии приобрела особое значение в последние 15-20 лет, что обусловлено повышением престижности психиатрии, широким внедрением антидепрессантов в медицинскую практику, приближением психиатрической помощи к населению и некоторыми другими факторами. Взгляды на нозологическую природу скрытой депрессии противоречивы: одни авторы (В. Ф. Десятников, 1976; К. Heinrich, 1970; Glatthaar, 1970; G. Hole, 1972; H. Hippius, J. Muller, 1973) относят ее к эндогенным циркулярным заболеваниям, другие (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; S. Lesse, 1968; J Glatzel, 1971; P. Schmidlin, 1973; P. Kielholz, 1975) допускают возможность их психогенного, органического и эндогенного происхождения.
Клиническая картина соматических проявлений скрытой депрессии может напоминать многие органические и функциональные заболевания. Неспецифичность этих расстройств и их доминирующее положение в клинической структуре скрытой депрессии - одна из главных причин длительного обследования и безуспешного лечения таких больных у врачей-интернистов и поздней постановки психиатрического диагноза. Не менее опасна в этом отношении и противоположная тенденция - решительная постановка диагноза скрытой депрессии у больных с редкими и вялотекущими формами соматических заболеваний. В связи с этим вопрос своевременной и правильной диагностики скрытой депрессии приобретает важное медицинское и социальное значение.
Для дифференциальной диагностики скрытой депрессии и сходных с ней соматических заболеваний используют критерии, разработанные с учетом симптоматики скрытой депрессии, ее течения и реакции на проводимую терапию. Критериями 1-й группы, основанными на анализе симптоматики депрессии, В. Ф. Десятников (1979, 1980) считает следующие:
1. Обязательное наличие субдепрессивных состояний, для которых характерны суточные колебания с усилением интенсивности в ночные и предрассветные часы и улучшением состояния к вечеру.
Субдепрессивные состояния в рамках скрытой депрессии подразделяют на меланхолические (близкие к классической меланхолии), гипотимические (умеренно пониженное настроение с гипогедонией и утратой чувства перспективы), астенические (с преобладанием явлений психической и физической астении), астеногипобулические (астения со снижением побуждений к деятельности), апатико-адинамические (с преобладанием безразличия и снижением психической энергии и активности) и боязливые (тревожность, опасения, мнительность).
2. Обилие упорных и разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни. Характерны своеобразие жалоб, их полиморфизм, неоправданность, стойкость, длительность, мучительность, топографическая атипичность.
3. Наличие расстройств витальных функций: нарушения сна, менструального цикла, аппетита, потенции, похудение.
4. Появление характерных суточных колебаний субдепрессивных состояний и соматовегетативных проявлений.
Критерии 2-й группы основаны на учете особенностей течения заболевания.
К ним относят:
1) периодичность, волнообразность соматовегетативных и психических расстройств, спонтанность их возникновения и исчезновения, аналогичные нарушения, наблюдаемые в прошлом;
2) сезонность (осенне-весенняя) проявления приступов заболевания; 3) полиморфизм признаков, проявляющийся в чередовании от приступа к приступу аффективных и висцеровегетативных синдромов.
Дифференциально-диагностические критерии 3-й группы предусматривают два основных момента: отсутствие эффекта от соматической терапии и наличие эффекта от терапии антидепрессантами.
В зависимости от того, какие признаки скрытой депрессии (соматические, вегетативные или психические) выступают на первый план в клинической картине заболевания, В. Ф. Десятников (1979) выделяет пять основных вариантов скрытой депрессии: алгическо-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обсессивно-фобический и наркоманический. При любом из указанных вариантов обязательными являются депрессивные расстройства, составляющие основу заболевания.
Алгическо-сенестопатический вариант встречается почти у 50 % больных скрытой депрессией и протекает в форме абдоминального, кардиалгического, цефалгического и паналгического синдромов. Ведущим клиническим признаком данного варианта скрытой депрессии является упорная, мучительная, трудно поддающаяся описанию, мигрирующая боль, не снимающаяся анальгетиками, имеющая сенестопатическую окраску и сопровождающаяся разнообразными неприятными ощущениями во внутренних органах.
Характерным признаком агрипнического варианта скрытой депрессии считают упорные нарушения сна, проявляющиеся в ранних (ночных или предрассветных) пробуждениях, сокращении длительности сна и отсутствии эффекта от снотворных средств.
Диэнцефальный вариант скрытой депрессии сопровождается вегетовисцеральными пароксизмами, вазомоторно-аллергическими и псевдоастматическими расстройствами.
Кризы при вегетовисцеральном синдроме (ощущение удара, дурноты, остановки и перебоев сердца, покачивание, озноб, дрожание, боль в области сердца, онемение, потливость, слабость, тревога, страх смерти и т. п.) характеризуются преобладанием ярких субъективных расстройств при отсутствии объективных признаков криза, отсутствием стереотипности и преимущественной системы проявления при их повторении.
Для правильного распознавания вазомоторно-аллергического и всевдоастматического синдромов имеют значение отсутствие объективных признаков органической патологии при обследовании полости носа, гайморовых пазух и дыхательных путей.
При обсессивно-фобическом варианте скрытой депрессии преобладают навязчивые опасения, воспоминания, мысли, счет вместе со страхом, особенно часто - со страхом смерти.
Наркоманический вариант скрытой депрессии характеризуется периодами алкогольного опьянения в целях снятия чувства дискомфорта.

Для депрессивной фазы характерна триада симптомов: угнетенное, тоскливое настроение, заторможенность мыслительных процессов, скованность движений. Человек печален, угрюм, движется еле-еле, он испытывает чувство тоски, безысходности, безразличие к близким и ко всему, что раньше доставляло ему удовольствие. Человек, находящийся в депрессивной фазе, сидит в одной позе или лежит в постели, на вопросы отвечает односложно, с задержкой. Будущее кажется ему бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок. Человек может говорить о своей никчемности, ненужности, несостоятельности. Чувство гнетущей тоски иногда проводит к суицидальным попыткам.

У женщин в периоде депрессии нередко исчезают менструации. При неглубокой депрессии отмечаются характерные для МДП суточные колебания настроения: с утра самочувствие хуже (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны), к вечеру несколько повышается настроение, увеличивается активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»). Обычно больные маниакально-депрессивным психозом понимают происходящие с ними изменения, критически их оценивают, но ничего не могут с собой поделать и от этого тяжело страдают.

Маниакальная фаза

Маниакальная фаза проявляется повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов, психомоторным возбуждением. Все окружающее кажется прекрасным и радостным, человек смеется, поет, много разговаривает, жестикулирует. Для этой фазы характерна расторможенность инстинктов, которая может вылиться в беспорядочные половые связи.

Человек в маниакальной фазе часто переоценивает свои возможности, предлагает собственную кандидатуру на различные должности, не соответствующие его уровню знаний и квалификации. Нередко такие люди открывают у себя незаурядные способности, выдают себя за актера, поэта, писателя, бросают свою работу с целью заняться творчеством или просто сменить профессию. У человека в маниакальной фазе прекрасный аппетит, однако он может худеть, поскольку расходует слишком много энергии и спит немного – всего 3-4 часа.

Длительность и частота депрессивных и маниакальных состояний различны: от нескольких дней и недель до нескольких месяцев. Депрессивные фазы обычно более длительны, чем мании. Характерна сезонность рецидивов, чаще в осеннее и весеннее время. Иногда заболевание характеризуется возникновением только депрессий (реже только маний), тогда говорят о монополярном течении заболевания. Лечение тяжелых форм проводят в стационаре, при легких проявлениях болезни лечение осуществляют амбулаторно.

(старое название – ) состоит из двух противоположных фаз: маниакальной и депрессивной. Заболевание относится к эндогенным или генетически обусловленным. При БАР могут присутствовать как обе фазы, так и одна. У одного пациента преобладает либо маниакальная стадия (фаза), либо , либо их причудливое смешение. Как правило, все психотические эпизоды проходят так же, как и первый, трансформация клинических проявлений происходит редко.

Длительность каждой фазы может быть примерно равной или же иметь разную величину. Фазы бывают четко очерчены или смешиваются между собой. Также фазы могут сменять одна другую без светлого промежутка или быть отделены интермиссией или состоянием относительного затишья, близким к нормальному.

Фаза, именуемая маниакальной – это сочетание трех признаков:

Обязателен главный признак – оторванность фазы биполярного расстройства от реальной жизни. Так, маниакальная стадия может придти к пациенту в совершенно неподходящих обстоятельствах – после похорон, краха карьеры или в то время, когда нужно предпринимать решительные действия для семьи.

Человек, буквально вчера похоронивший родственника или утративший жилье, «не заморачивается» жизненными проблемами, а полностью погружен в свою мифическую радостную псевдореальность.

Настроение становится болезненно приподнятым, колоссальный прилив сил не дает возможности остановиться или уснуть. Человек хватается за все дела сразу, не завершая ни одного, отчего деятельность становится хаотичной и совершенно бессмысленной. Пациенты в состоянии мании могут совершать преступления, не осознавая того, что делают.

Причины маниакально-депрессивного психоза

Окончательные причины не установлены, вопрос изучается. Исследователи обнаруживают отдельные факторы, которые с течением времени собираются в целостную картину. Достаточно хорошо изучены генетические причины, а также половое распределение: женщины страдают втрое чаще мужчин. Типичных возрастных пиков возникновения два: с 20 до 30 лет и с 45 до 55, когда приходит климактерий. У мужчин манифест болезни сдвинут на 2-3 года позднее, чем у женщин.

Выражена сезонность обострений, пик которых приходится на межсезонье – весну и осень. Характерны также суточные колебания настроение с ухудшением в утренние часы.

Основной генетический фактор изучался на монозиготных (однояйцевых) близнецах. Было доказано, что степень влияния генетических факторов достигает 70%, в то время как влияние среды не более 8%, а семейные факторы (ритм жизни, способ реагирования на трудности, семейные мифы) вносят свой вклад в размере не более 22%.

Исследователи обнаружили один доминантный ген, связанный с Х-хромосомой. Было замечено, что одновременно с БАР наследуется цветовая слепота или дальтонизм. Ген, кодирующий возникновение БАР, был обнаружен в 18-й хромосоме.

В поле зрения попала также 21-я хромосома, в которой были обнаружены патологические фрагменты. Также стало известно, что у пациентов изменена активность белка рилина, который связан с развитием нейронов у зародыша.

Кроме того, отмечены сдвиги в составе и количестве таких веществ и процессов:

биогенных аминов;
фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
дофамина;
водно-солевого гомеостаза;
циркадного (суточного) ритма.

Клиническая картина

Фаза маниакальная биполярного расстройства имеет такие симптомы:

ощущение неограниченного счастья и необоснованный абсолютный оптимизм (не имеющий реальной основы);
неустойчивое настроение, когда эйфория безо всякой причины сменяется злобой и раздражительностью, причем такие перемены могут происходить несколько раз в течение одних суток;
невозможность сосредоточиться, когда ни одно дело, даже простое умывание-одевание, не доводится до конца;
высокая активность, не дающая возможности уснуть;
высокая сексуальная активность, которая отличается неразборчивостью и отсутствием избирательности;
наличие невыполнимых и нереальных задач, которые постоянно озвучиваются пациентом (полететь в космос, прекратить войны на планете, накормить в один день всех голодных, перенести границы государств, стать королем и подобное);
отсутствие логики и здравого смысла при принятии решений, действие под влиянием импульса;
чрезмерное употребление еды, питья, алкоголя или наркотиков.

Чтобы понять, что такое маниакальная стадия у мужчин, достаточно посмотреть интересный американский фильм 1993 года «Мистер Джонс» с Ричардом Гиром в главной роли. Его персонаж ведет себя нелепо и необдуманно: хочет взлететь с высокой крыши, считает, что будет управлять оркестром лучше дирижера и сгоняет того со сцены во время концерта, бегает по автостраде.

Череда необдуманных действий приводит к тому, что мистер Джонс по решению суда помещен в психиатрическую больницу, где он встречает наконец полное понимание и настоящую любовь.

Симптомы и особенности течения маниакальной фазы

Классическая или полная фаза имеет 5 стадий:

Биполярное аффективное расстройство маниакальная стадия (фаза) в среднем длится от 3 до 7-ми месяцев, но описаны случаи длительности фазы до 2-х лет.

Статистика утверждает, что БАР страдают до 4% жителей планеты. Этим расстройством страдают Линда Гамильтон (Сара Коннор из «Терминатора»), французский император Наполеон Бонапарт, певец Элвис Пресли и другие знаменитые личности.

Факторы риска

Они изучаются, ежегодно выясняются новые. На сегодня известно вот что:

Психозом, в котором представлены обе фазы, чаще страдают мужчины. Монополярное течение расстройства втрое чаще встречается у женщин.
Женщины заболевают преимущественно в период гормональных перестроек – при беременности, лактации, климаксе. Больше других подвержены риску те женщины, которые перенесли послеродовую депрессию.
Наиболее опасны первые 2 недели после родов. Если в этот период женщина переносит какое-либо психиатрическое нарушение, то риск возникновения у нее БАР возрастает в 4 раза.
Депрессивная фаза может быть спровоцирована внешними вредностями – стресс, развод, смерть близких. Маниакальная же фаза полностью оторвана от реальных событий.
Важное значение имеют доболезненные (преморбидные) черты личности. В группе риска находятся чересчур добросовестные, замкнутые, повышенно ответственные люди. Рискуют также те, чьи эмоции первоначально отличались бедностью и однообразием, кто «не позволял себе» ни капельки выходить за рамки условностей и общественного одобрения. С философской точки зрения болезнь как бы компенсирует то, от чего человек сознательно отказывается в повседневности.

Как проявляется БАР у детей

Биполярное расстройство у детей отличается тем, что фазы сменяют друг друга очень быстро, иногда несколько раз в течение дня. Маленькие дети выглядят глупыми или чрезмерно счастливыми, причем яркое счастье сменяются у них приступами гнева и злости. Трудно найти логику в смене настроения. Однако маленькие дети не успевают причинить вреда себе или окружающим, поскольку находятся под круглосуточным присмотром взрослых.

Детям школьного возраста чаще всего выставляется диагноз гиперактивности и дефицита внимания. Диагностики этого синдрома обычно завышена, сюда относят самые разные по этиологии состояния. Для таких детей характерны жалобы на головные и мышечные боли, усталость, дискомфорт в животе.

Обнаруживают бунтарское поведение, склонны к побегам из дому, отличаются крайней безответственностью. В школе часто случаются прогулы, на замечания такой ребенок реагирует болезненной истерикой.

Хуже обстоит дело с подростками. Физическое развитие и относительная свобода от контроля взрослых дает им возможность вступать в беспорядочные половые связи, а также рисковать своей жизнью, поднимаясь на высокие здания или катаясь на крышах поездов. Во время мании подросток «понимает», что у него гораздо больше возможностей, чем у остальных. Бредовыми идеями величия продиктованы его нелепые и опасные поступки, которые могут нечаянно привести к суициду.

Дифференциальная диагностика

Особенно трудна у детей и подростков, когда приходится анализировать семейный анамнез, все болезненные эпизоды и текущую клиническую картину.

У взрослых используется шкала мании Янга, в которой есть 11 разделов о настроении, поведении, внешнем виде, речи, сне, сексуальной заинтересованности и прочем. Оценивается состояние в течение последних 48 часов. Количество баллов до 12 соответствует норме, от 13 до 21 – , от 22 до 30 – мании, а выше 30 – выраженной мании.

В процессе обследования необходимо отграничивать маниакальную фазу от таких состояний:

злоупотребление психоактивными веществами;
(старое название – психопатии);
расстройства настроения вследствие болезней тела или периферической нервной системы;
инфекционные психозы;
последствия черепно-мозговых травм;
олигофрения;
передозировка антидепрессантов на выходе из депрессии;
расстройства шизофренического спектра с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

Особое место в диагностике занимает циклотимия или расстройство аффекта, при котором настроение колеблется от гипомании до субдепрессии. Это расстройство находится на границе нормы и патологии. Главное отличие от больших психозов в том, что не нарушается социальная адаптация пациента. Несмотря на патологическое состояние, пациент продолжает жить в семье, удерживается на работе, сохраняет друзей и другие социальные связи.

Лечение

Проводится только врачом-психиатром в условиях закрытого стационара.

Используются такие группы препаратов:

Препараты лития – основные при лечении маниакальной фазы. Чаще других используется лития карбонат – классическое нормотимическое средство. Ионы лития – естественные антагонисты натрия. Вытесняя последние, литий снижает биоэлектрическую активность головного мозга.

Благодаря литию снижается концентрация серотонина в мозговых структурах, а чувствительность к допамину повышается. Никакое другое лекарство не действует так эффективно в отношении мании, как литий.

Лечение включает также круглосуточный надзор до наступления ремиссии. Эффективность фармакологического лечения снижается с каждым последующим болезненным эпизодом.

Психотерапия направлена на смягчение последствий стрессов, научение пациентов щадящим способам реагирования на них.

К лечению пациентов должны быть привлечены ближайшие родственники. С ними проводится разъяснительная работа для того, чтобы при малейших признаках изменения состояния пациент доставлялся для соответствующего лечения. Им разъясняется, что состояние может измениться в любую минуту и всегда нужно быть настороже.

Прогноз

Зависит от количеств и тяжести пережитых фаз. Наиболее благоприятно течение, когда пациент пережил одну маниакальную фазу, а затем в течение всей жизни находится в ремиссии. Таких счастливчиков немного, но они есть.

В зависимости от общего числа дней нетрудоспособности и при утрате профессии устанавливается группа инвалидности, от третьей до первой. В период обострения пациенты признаются судом невменяемыми, если совершили преступление. В ремиссии пациент подлежит судебному преследованию, однако такие дела рассматриваются после проведения судебно-медицинской экспертизы.

Призывники, перенесшие маниакальный эпизод, признаются негодными к воинской службе по ст. 15.

Последствия

Все зависит от тяжести течения болезни и частоты повторения фаз. При установлении второй и выше групп инвалидности возврат к профессии маловероятен. Усилия врачей в этом случае направлены на то, чтобы пациент сохранил семейные и социальные связи.

Пациенты и их родные должны понимать, что окончательно вылечить БАР невозможно, но своевременное обращение за медицинской помощью сокращает длительность психотического эпизода и предотвращает тяжелые последствия болезненного поведения, а также возможность совершения противоправных действий.