Плевра: висцеральная, париетальная, полость плевры, плевральные синусы. Плевра: ее отделы, границы, полость плевры, синусы плевры В плевральной полости выделяют синусы

Оглавление темы "Топография диафрагмы. Топография плевры. Топография легких.":

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры , cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра или на 2-3 см выше ключицы.

Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола.

С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии.

Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра , в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphrag-matica и mediastinalis).

Pars costalis плевры самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией.

Pars diaphragmatica плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

Pars mediastinalis плевр ы расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения.

Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную, а на корне легкого - в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки плевры , которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры .

Передние границы плевры , соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.

Справа передняя граница плевры от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева передняя граница плевры также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой.

Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ

Из четырех синусов (реберно-диафрагмального, переднего реберно-медиастинального, заднего реберно-медиастинального, диафрагмально-медиастинального) рентгенологически определяется в действительно­сти лишь два - реберно-диафрагмальный и диафрагмально-медиасти-

В норме в большинстве случаев диафрагма образует с ребрами (грудной стенкой) острый угол (рис. 50); при вдохе диафрагма отходит книзу и синус раскрывается (рис. 51, 52).

Закругление реберно-диафрагмального угла не обязательно имеет воспалительное происхождение (выпот, шварты). Это бывает также при эмфиземе легких без плеврита и сращений и вызывается тем, что легкое вследствие потери эластичности не имеет больше нижнего острого края (Zawadowski). Передний и задний отделы реберно-диафрагмального

синуса являются краеобразующими в боковой проекции, причем задний отдел костно-диафрагмального синуса намного глубже переднего.

Передние и задние реберно-медиастинальные синусы на рентгено­граммах целиком не видны; хорошо обозначаются спереди сердечно-диафрагмальные синусы (рис.53).

Топографию правого диафрагмально-сердечного синуса изучил А. Е. Прозоров. Он считал, что тень, пересекающая и занимающая синус, принадлежит не нижней полой вене, как трактовалось в большинстве руководств по рентгенодиагностике (Schinz с сотрудниками и Др.), не аномально развитому участку перикарда (КбПег) или печеночной вене (Assmann), а правой легочной связке.

Легочная связка, являясь дубликатурой плевры, идет от нижней части корня легкого к базальным участкам легочной паренхимы. Распо­лагаясь во фронтальной плоскости и имея треугольную форму, она раз­деляет нижнюю часть парамедиастинальной плевры на задний и перед­ний отделы. У основания легкого она переходит на диафрагму. Длина

Рис. 51. Схема реберно-диафрагмальных синусов в различные фазы диафрагмаль-ного дыхания.

а-прямая проекция; б-боковая проекция;

сплошная линия - дыхательная пауза; нижняя пунктирная линия - фаза вдоха, верхняя пунк­тирная линия-фаза выдоха (по Hitzenberger).

Рис. 52. Схема реберно-диафрагмальных синусов в различные фазы реберного дыхания.

о - прямая проекция; б - боковая проекция;

сплошная линия - фаза вдоха; верхняя пунк­тирная линия-фаза выдоха; нижняя пунк­тирная линия - дыхательная пауза (по Но1-zknecht, Hofbauer и Hitzenberger).

легочной связки на трупе у взрослого достигает 6-8 см. Слева она рас­полагается почти так же, как справа, с той лишь разницей, что направ­ление ее книзу идет по более отвесной линии (рис. 54, 55). Она развита неодинаково и у некоторых бывает слабо выражена. Слева в прямой проекции она закрыта тенью сердца. Справа наиболее отчетливо видна

ее тень в момент глубокого вдоха, когда уплощающаяся диафрагма на­прягает легочную связку; она исчезает при поворотах больного на

Тень, примыкающая в прямой проекции справа к тени сердца, при­надлежит нижней полой вене (К. В. Помельцов). Слева имеются "следующие "взаимоотношения:

При вдохе грудина смещается кпереди и несколько кверху. Передне-медиальный край легкого проникает между сердцем и груд­ной клеткой. Этот синус, как и правый^реберно-медиастинальный, не виден. Вместо него в качестве синуса обозначается пространство между сердцем и диафрагмой. Однако это не настоящий синус, так как он не представляет никакого запасного пространства для легкого (Schinz).

В нем часто находится жир. "

На жестких рентгенограммах и прямых томограммах хорошо виден

угол, образованный паравертебральным отделом-диафрагмы и позво-

ночником. Этот угол Barsony, Koppenstein назвали «sinus phrenico-para-vertebralis» или «sinus paravertebralis». По их мнению, он собственно не является особым плевральным синусом, а только продолжением кзади реберно-диафрагмального синуса. Schinz называет его «sinus phrenico-vertebralis». Оба синуса конвергируют кпереди. Их протяженность хо­рошо видна на томограммах, сделанных после введения воздуха в око­лопочечную клетчатку. При этом выявляется внутренняя часть тени диа­фрагмы, простирающаяся до поясничных позвонков (Ф. Ковач и З.Жебёк).

На жестких прямых рентгенограммах при нормальных условиях на вдохе хорошо виден острый паравертебральный синус (рис. 56). Ме­диальная, вертикально идущая сторона его образована сопроводитель­ной линией позвоночника, латеральная сторона, выпуклая.кверху,- диа­фрагмой. Положение синуса различно у разных людей.

Следовательно, на рентгенограммах видно три синуса: реберно-диафрагмальный, сердечн о-д иафрагмальный и пара­

вертебральный. Реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмаль-ный синусы видны и при рентгеноскопии, в том числе и при использовании

лучей обычной жесткости.

По нашему мнению, для практических целей реберно-диафрагмаль-

ный синус следует условно разделить на три отдела и обозначить их: на­ружный, задний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Такого подразделения придерживаются Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух, Barsony и Koppenstein. При таком подразделении при рентгенологиче­ском исследовании с каждой стороны следует различать пять синусов:

передний реберно-диафрагмальный; задний реберно-диафрагмальный;

наружный реберно-диафрагмальный; сердечно-диафрагмальный; пара­вертебральный.

Легкие окружены двумя - внутренним и наружным - листками серозной оболочки, плевры, pleura. Между внутренним и наружным листками плевры образуется замкнутая капиллярная щель, полость плевры, cavum pleurae (рис. 623).

У ворот легкого и ниже, в месте перехода париетального листка в висцеральный, образуется дубликатура серозной оболочки, так называемая легочная связка, lig. pulmonale (рис. 617, 619, 620, 621). Легкие только в этих местах не покрыты висцеральным листком плевры.

Париетальный листок плевры делится топографически на ряд участков (рис. 620, 621): купол плевры, cupula pleurae, реберную плевру, pleura costalis, диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica, и средостенную плевру, pleura mediastinalis.

Часть париетальной плевры, расположенная над верхушками легких, образует над последними cupula рlеurае(рис. 620, 621). Он фиксируется при помощи соединительно тканных пучков, вплетающихся в fascia praevertebralis и fascia endothoracica. Спереди и сбоку купол плевры прикрывают лестничные мышцы. В верхних отделах купол доходит до шейки I ребра, снизу - до уровня Ш грудного позвонка.

Участок париетальной плевры, покрывающей внутреннюю поверхность грудной полости, называют реберной плеврой, pleura costalis. Она плотно сращена с fascia endothoracica и покрывает внутреннюю поверхность ребер, межреберные мышцы и боковые отделы грудной кости.

Нижняя граница реберной плевры с обеих сторон по linea parasternalis доходит до нижнего края VI ребра, по linea mamillaris - до нижнего края VII ребра, по linea axillaris пересекает Х ребро, по linea scapularis находится на XI ребре и у позвоночного столба спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка.

Передняя граница реберной плевры с обеих сторон, начинаясь позади грудино-ключичного сустава, идет по внутренней поверхности рукоятки грудины, и в области angulus stemi (Lu-dovici), ложась кнутри от места прикрепления II ребра, следует до нижнего края хряща IV ребра.

В этом месте средостенная плевра обеих сторон ограничивает треугольной формы участок, выполненный glandule thymus (или у взрослого - рыхлой клетчаткой и жиром). Участок этот получает название trigonum thymicum.

Ниже хряща IV ребра края передних границ плевры обеих сторон расходятся: справа граница направляется к хрящу VII ребра и переходит в границу нижнего заворота плевры; слева, образуя несколько изогнутую кнаружи дугу, соответствующую сердечной вырезке левого легкого, граница плевры пересекает хрящ VI ребра и переходит в нижнюю границу. Таким образом, передние отделы четвертого и пятого межреберных промежутков не покрыты плеврой.

Расходящиеся листки средостенной плевры ограничивают треугольной формы пространство, выполненное сердцем, находящимся в околосердечной сумке, pericardium. Пространство это получает название trigonum pericardiacum.

Задняя граница реберной плевры располагается по линии, проходящей через реберно-позвоночные суставы от шейки I ребра до середины ХП грудного позвонка.

Часть париетального листка, покрывающую диафрагму, называют диафрагмальной плеврой, pleura diaphragmatica (s. phrenica). Она покрывает выпуклую часть купола диафрагмы, оставляя свободным место прилежания околосердечной сумки, pericardium, с которой диафрагма плотно сращена.

В местах перехода одной части пристеночной плевры в другую образуются парные пазухи - синусы плевры, sinus pleurae. Они расположены в местах, соответствующих краям легких, где границы легкого и плевры не совпадают. При вдохе синусы частично выполняются легкими, и тогда образующие их плевральные листки отделяются один от другого; при выдохе легкие их покидают, и в этом случае листки соприкасаются.

Части синусов, которые не заполняются легкими даже при максимальном вдохе и являются как бы запасными, резервными пространствами плевральной полости, получают название заворотов - recessus; здесь париетальные листки прилежат один к другому.

Различают следующие синусы:

Реберно-диафрагмальный синус, sinus phrenicocostalis (рис. 620, 621), образован в месте перехода pleura costalis в pleura diaphragmatica. Нижняя его граница, расположенная значительно ниже края легкого, представляет собственно дно плевральной полости. Это самый глубокий из синусов и достигает наибольшей глубины по linea axillaris dextra (до 9 см). Реберно-диафрагмальный синус является наиболее емким резервным пространством плевральной полости.

Спереди реберно-диафрагмальный синус продолжается в передний реберно-средостенный синус, sinus costomediastinalis anterior, расположенный в пространстве между вентральными отделами pleura costalis и pleura mediastinalis. Сзади реберно-диафрагмальный синус переходит в задний реберно-средостенный синус, sinus costomediastinalis posterior, лежащий дорсально между pleura costalis и pleura mcdiastmalis.

Между двумя последними синусами заложен диафрагмально-средостенный синус, Sinus phrenicomediastmalis. Он представляет небольшое, расположенное спереди назад пространство, образованное в месте перехода pleura diaphragmatica в pleura mediastinalis.

Наличие на соответствующей левому sinus costomediastinalis anterior части легкого сердечной вырезки обусловливает при максимальном вдохе некоторое запасное пространство данного синуса, не выполняемое легким. Правый sinus costomediastmalis anterior, так же как и незначительные по величине sinus costomediastinalis posterior и sinus phrenicomediastinalis, даже при умеренном вдохе выполняется легким.

Псоле смерти человека в правом sinus costomediastinalis posterior в силу сильного сокращения пищевода и спадения легких, образуется щелевидной формы пространство. Оно залегает между средостеночной плеврой, покрывающей пищевод, и той частью реберной плевры, которая прилежит к позвоночнику; пространство это получает название recessus mediastinovertebralis.

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка – по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura -visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой – растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costaiis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 – 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади – трахея и пищевод. Pleura costaiis – самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда – в диафрагмальную плевру, а на корне легкого – в висцеральный листок.

Границы плевральных мешков и легких.

Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3-4 см выше переднего конца I ребра.

Задняя граница плевральных мешков, соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.

Передняя граница плевральных мешков на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI-VII ребер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Нижняя граница плевральных мешков представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media – IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis – X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой – здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costaiis и pleura mediastinalis. Оно называется геcessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость – это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы – это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.

Легкие покрыты плеврой, pleura (рис. ; см. рис. , ). Она, как и брюшина, представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку, tunica serosa . Различают париетальную плевру, pleura parietalis , и висцеральную (легочную), pleura visceralis (pulmonalis) , между которыми образуется щель – плевральная полость, cavitas pleuralis , заполненная небольшим количеством плевральной жидкости.

Висцеральная (легочная) плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд.

Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует реберную плевру, pleura costalis , и диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica , а также ограничивающую с боков средостение медиастинальную плевру, pleura mediastinalis (см. рис. , ). В области ворот легкого париетальная плевра переходит в легочную, покрывая переходной складкой корень легкого спереди и сзади.

Ниже корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру – легочную связку, lig. pulmonale .

В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, cupula pleurae , который в верхних отделах прилегает дорсально к головке I ребра, а переднебоковой поверхностью примыкает к лестничным мышцам.

Части плевральной полости в виде острого угла между двумя париетальными листками, переходящими с одной стенки на другую, называют плевральными синусами, recessus pleurales (см. рис. ).

Различают следующие синусы:

1. реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus , располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную;
2. реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales , образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную; передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба;
3. диафрагмомедиастиналъный синус, recessus phrenicomediastinalis , залегает в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.

Нижние границы легких не совпадают с границами париетальной плевры (см. рис. , , , ).

Нижняя граница париетальной плевры проходит: по linea mediana anterior – на VI-VII ребре; по linea medioclavicularis (mamillaris) – на VII ребре (нижний край); по linea axillaris media – на X ребре; по linea scapularis – на XI-XII ребре; по linea paravertebralis – на XII ребре.

Таким образом, глубина реберно-диафрагмального синуса наибольшая по linea axillaris media.

Передняя граница париетальной плевры обоих легких проходит от грудино-ключичных суставов вниз позади рукоятки и тела грудины до нижнего края грудинных концов IV ребер. Здесь передний край плевры правого легкого продолжается вниз до пересечения VI ребра с linea mediana anterior, а левого легкого на уровне IV ребра поворачивает влево и, описывая дугу сердечной вырезки, следует книзу до места пересечения VII ребра с linea medioclavicularis.