Разрыв или прокол? Когда и зачем вскрывают плодный пузырь. Прокалывание околплодного пузыря перед родами Когда начинаются схватки после прокола

Культура рождения формирует практики и вбирает в себя сложившиеся ритуалы. Сейчас популярно движение от больничных родов к естественным родам с акушеркой; это происходит по мере того, как женщины и профессионалы родовспоможения переоценивают некоторые практики и вмешательства, типичные для больничных родов. Амниотомия - давняя практика, которая считается допустимой с целью снижения продолжительности родов. Практически нет публикаций о влиянии амниотомии на ребёнка. Настоящая статья исследует «за» и «против» амниотомии, её роль как ритуала для помогающих в родах и её возможный психологический эффект для ребёнка.

Прокол оболочек плодного пузыря или амниотомия – обычная, чтобы не сказать рутинная, практика в североамериканской культуре родов. Амниотомия воспринимается как полезный приём для улучшения родовой деятельности, если она ослабевает (1). В течение беременности амниотическая жидкость является естественной средой обитания ребёнка. В водной среде ребёнок осваивает первые движения, учится дышать и глотать; всё это готовит его ко внеутробной жизни. Во время родов амниотическая жидкость служит «подушкой безопасности» для ребёнка на схватках и во время прохождения по родовым путям (2). Решение прокалывать пузырь или, наоборот, подождать естественного разрыва плодных оболочек – важная часть плана родов. Но поскольку амниотомия давно стала обычной практикой и воспринимается так даже в кругах сторонников естественных родов, этот вопрос часто вообще упускается из вида.
Когда врач или акушерка принимает решение об амниотомии, прокол осуществляется с помощью специального инструмента, похожего на крючок; инструмент вводят в родовые пути, подцепляют плодные оболочки и прокалывают их. В результате предполагается, что головка ребёнка будет давить на раскрывающуюся шейку матки, чем ускорит раскрытие и сами роды. Некоторые исследования (3-6) обнаружили, что амниотомия не слишком ускоряет роды, максимум на час-два. Ещё одно исследование (7) утверждает, что амниотомия делает схватки более болезненными и вмешивается в процесс формирования материнской привязанности сразу после рождения, так как многие женщины чувствуют, что естественное течение процесса родов было грубо нарушено (8). Однако у некоторых женщин, особенно повторнородящих, амниотомия снижает болевые ощущения во втором периоде родов (9). Нет практически никаких противопоказаний к амниотомии в случае дистресса плода (10). Амниотомия рутинно применяется для доступа к головке плода при подозрении на дистресс, чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение (11). Прокол плодного пузыря помогает медикам исследовать воды на наличие мекония или крови. Амниотомия также позволяет прикрепить датчики монитора непосредственно к головке ребёнка при наличии признаков дистресса. Однако научных данных о целесообразности прокола пузыря на ранних стадиях родов с целью исследования околоплодных вод при подозрении на дистресс плода недостаточно. Ранняя амниотомия может усилить дистресс, так как она уменьшает количество вод, что может привести к частичному сдавливанию пуповины, уменьшая поступление кислорода к ребёнку, и в результате часто даже возникает необходимость в экстренном кесаревом сечении.

Самопроизвольный разрыв плодного пузыря
Самопроизвольный разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности происходит примерно в 12 % случаев (12). Преждевременное излитие вод может создать критическую ситуацию, так как возникает риск выпадения пуповины. Если же пуповина прижата к костям материнского таза, то существует риск гипоксии плода. Если роды идут без вмешательств, то две трети рожениц со здоровой доношенной беременностью достигают хорошего раскрытия при наличии целого плодного пузыря (13). В акушерской интернет-дискуссии одна из акушерок утверждает, что из 300 нестимулированных родов, прошедших без вмешательств, примерно у 15 % женщин пузырь оставался целым почти до конца второго периода родов (14). Одно из преимуществ доверия к природе и ожидания самопроизвольного разрыва плодных оболочек состоит в том, что в таком случае всё тело ребёнка испытывает только гидростатическое давление и тем самым получает защиту во время схваток, а головка при прохождении через кости таза не так сильно меняет конфигурацию (15). Кроме того, целые плодные оболочки снижают шанс внутриутробного инфицирования.
Наличие в водах мекония не обязательно означает повышенный риск для ребёнка. Доношенный здоровый ребёнок может внутриутробно отделять меконий и даже глотать его (16). Рутинный прокол пузыря «на всякий случай» является неразумным и неэтичным (17, 18). С другой стороны, некоторые исследования показывают, что иногда наличие мекония в водах снижает их рН и затем оценку ребёнка по шкале АПГАР. Доктор Марсден Вагнер говорит: «Ранний прокол пузыря как рутинная процедура научно не обоснован » (19). Амниотомия является процедурой, которая отнимает у женщины часть опыта родов и усиливает подсознательное убеждение в том, что роды – процесс неестественный (20).

Гормональная, химическая и физиологическая адаптация Во время родов происходит биохимическая и гормональная адаптация матери и ребёнка друг к другу. Уровень рН ребёнка испытывает влияние рН матери и изменяется с течением родов (21). Показателем рН измеряется кислотность среды (кислая, нейтральная или щелочная) и определяется способность тела избавляться от продуктов распада. Нейтральное значение рН, равное 7, является оптимальным, и организм работает над тем, чтобы поддерживать рН на этом уровне. Содержание в крови катехоламинов (адреналина и норадреалина) растёт по мере увеличения стресса, которым сопровождаются нормальные роды, и облегчает их прогресс (22). Оптимальные изменения гидростатического давления и рН (в сторону уменьшения) благотворно влияют на сердечную деятельность ребёнка и его сердечно-сосудистую систему, подготавливают адаптацию ко внеутробной жизни. Однако избыточный стресс и волнения поднимают концентрацию гормонов выше функционального предела, что вызывает снижение рН и замедляет роды. Второй период родов знаменуется изменениями давления, позиции и положения ребёнка, когда он выходит из водной среды, разгибается и испытывает действие силы тяжести.
Уровень тревоги и стресса, который испытывает женщина в родах, зависит от культуры рождения в данном обществе. Женщинам необходима точная, непредвзятая и полная информация, чтобы они смогли стать активными участницами своих родов. Не владеющие такой информацией женщины часто ведут себя пассивно и боятся (23). Медицинская модель родов больше доверяет машинам, чем телу женщины, и в этой модели больше шансов на вмешательства и излишние процедуры. В конечном итоге, женщины вообще не участвуют в принятии решения во время родов, и всё, что им остаётся – это беспокоиться о том, что же происходит с ними и их детьми.

Функции амниотической жидкости
Существует огромное количество исследований, изучающих химический состав амниотической жидкости и её роль в дозревании плода, а также во время родов. Хотя гормональные, химические и физиологические механизмы адаптации матери и ребёнка в основном изучены, состав амниотической жидкости, его изменения во время первого и второго периода родов и то, как ребёнок использует амниотическую жидкость во время такого важного для его развития периода, как роды, – всё это ещё не изучено до конца (24). Существует недавнее исследование об углеводах, белках, жирах, электролитах, энзимах и гормонах, содержащихся в амниотической жидкости, и о том, как всё это соотносится с весом ребёнка при рождении, началом родов и протеканием беременности (25).
Исследование предполагает, что ранний самопроизвольный разрыв пузыря может быть связан с составом амниотической жидкости. Ещё одно исследование указывает на увеличение концентрации простагландинов в амниотической жидкости, предполагая, что этот рост и запускает роды; этот постулат противоречит общепринятому мнению, что концентрация простагландинов растёт как следствие начала родов (26). Другие исследования (27, 28) исследуют связь наличия одного из пептидов паращитовидной железы (PTHrP) в амниотической жидкости и его влияние на роды и функционирование оболочек на поздних сроках беременности (29). Ещё одно исследование (30) изучает роль интерлейкина-2 в иммунной системе «мать-плод» на ранних сроках беременности и, возможно, во время родов. Амниотическая жидкость, естественная среда обитания ребёнка, принимается как данность, и с ней совершаются манипуляции без полного понимания её функции в родах. Исследования указывают на необходимость дополнительного изучения химических изменений состава амниотической жидкости во время родов и влияния этих изменений на опыт родов у ребёнка. Хотя все знают, что амниотическая жидкость создаёт защитную прослойку для ребёнка во время родов, прокол пузыря продолжает быть рутинной процедурой. Вполне возможно, что есть ещё важные, но пока не известные нам функции амниотической жидкости, помогающие ребёнку адаптироваться к новым условиям жизни после рождения.

Ритуалы, окружающие рождение Процесс рождения отражён в культуре любого общества, и любая культура использует различные ритуалы, чтобы преодолеть страх неизвестности. Роды могут быть непредсказуемыми, нести элементы духовной мистерии. С помощью ритуалов удаётся избежать опасностей и прийти к хорошему финалу. Медицинские вмешательства, объясняет исследователь антропологии родов Робби Дэвис-Флойд, дают медикам психологическое ощущение власти над силами природы и помогают избавиться от страхов (31). Ритуал включает символические объекты (например, крючок для прокола пузыря), идеи (например, «амниотомия ускоряет роды, что хорошо для женщины») и действия, такие как взятие на себя ответственности, объяснение значения процедуры. Образы, связанные с амниотомией, предполагают силы, «выпускающие воды и приносящие жизнь», находящиеся при этом в руках того, кто принимает роды. Такие ритуалы передают бессознательное сообщение, которое женщина скорее ощущает, чем осознанно воспринимает. Эффект получается необыкновенно мощным. Культура больничных родов стоит на технических символах и процедурах, которые пытаются превзойти природу и индивидуумов, как бы говоря нам, что тело женщины несовершенно и что, используя инструменты, медики могут управлять природой.
Акушер, мобилизующий силы роженицы, даёт естественному процессу развиваться самостоятельно, он понимает, что тело женщины само знает, что ему делать (включая момент, когда пора освобождаться от околоплодных вод). Такой акушер принимает факт, что амниотическая жидкость помогает раскрываться шейке матки, выталкиваясь в пузыре наружу, работая как клин, используя гидростатическое давление, чтобы мягко и равномерно раскрывать шейку (32). Это прогресс, которого мать и ребёнок добиваются вместе, а не то поспешное механическое усиление родовой деятельности, которое вызывается амниотомией и которое отбирает у матери и ребёнка опыт родов, принадлежащий им по праву.

Виды воздействий и поведение
Роды – это биологический рубеж. Недавние исследования о пренатальных причинах взрослых болезней отмечают, что во время внутриутробного и раннего послеродового периода происходит больше изменений, чем в любой другой возрастной период. Изучая взаимодействие организма с окружающей его средой во время критических периодов развития, исследование приходит к выводу, что ребёнок внутриутробно совершает компенсаторные усилия, которые повышают его восприимчивость к болезни (33). Исследователи также обнаружили, что такой тип перепрограммирования может передаваться из поколения в поколение. Нельзя не задаваться вопросом: не является ли резкое изменение условий существования ребёнка при проколе пузыря причиной роста количества детей с трудностями сенсорной интеграции, которые затем получают такие неврологические диагнозы как «синдром гиперактивности и дефицита внимания» (этот диагноз чаще ставится мальчикам дошкольного и раннего школьного возраста). Существует гипотеза, что последствия прокола пузыря у девочек проявляются позже, так как яйцеклетки в её теле регистрируют это вмешательство на уровне клеточной памяти, и когда она вырастет и забеременеет, это изменит свойства плодных оболочек у её детей. С пренатальной и перинатальной точки зрения известно: то, как проявляет себя наша наследственность и наши личностные черты, зависит, в том числе, и от событий, сопровождавших зачатие, внутриутробную жизнь и рождение (34). Влияние амниотомии на раннее психологическое развитие, к сожалению, не учитывается, в то время как ритуал прокола пузыря с целью усиления родовой деятельности повсеместно процветает. Амниотомия рутинно используется для ускорения родов и для диагностики дистресса плода, в то время как сама амниотомия способствует появлению нерегулярного ритма сердечных сокращений у плода (которые как раз и являются признаком дистресса!), уменьшая количество вод в матке, а значит, сжимая пуповину и снижая доступ плацентарной крови и кислорода к ребёнку. Когда плодные оболочки не трогают, в родах у ребёнка наблюдается гораздо меньше нарушений сердечного ритма. Частично нерегулярность сердечного ритма вызывается самими родами, и это естественно (35). Вероятно, амниотомия используется для диагностики дистресса плода гораздо чаще, чем это действительно необходимо. Амниотомия заставляет ребёнка срочно приспосабливаться к тому, что его тело подвергается сильному механическому сжатию, а голова проходит через костное кольцо материнского таза без всякой защиты. Резкий перепад гидростатического давления и неожиданное сдавливание головки в костном кольце, которые ребёнок испытывает в связи с амниотомией, – это, возможно, слишком большая нагрузка на организм ребёнка. При проколе пузыря он испытывает символическую, физиологическую и психологическую потерю (36). Когда окружающая ребёнка среда – защищающие и питающие его амниотические воды, – вдруг изливаются, ребёнок мгновенно испытывает чувство безвозвратной потери. Он проходит через родовые пути по команде, это его первая «потеря себя». «Матрица стресса » – концептуальная модель, помогающая нам лучше понять шок и травму, которые испытывает ребёнок во время родов (37). По мере физиологического нарастания шока изменения могут оказаться для ребёнка непосильными, чрезмерными. Шок – это «внезапное нарушение психологического равновесия» (38), и он, безусловно, влияет на поведение. Тело будет вспоминать опыт родов на двигательном, вестибулярном, эмоциональном и социальном уровнях (39). Некоторые физические признаки, которые отмечаются у детей, переживших стресс во время рождения, – это подёргивания конечностей, мышечный гипер- или гипотонус, проявления ярости, страха или отсутствие реакции на окружающий мир (40). Их состояние часто объясняют младенческими коликами, игнорируя перенесённую ими травму. В то время, как эти признаки необходимо замечать и принимать, работая с ними, если мы не хотим, чтобы они закрепились и повлияли на развитие личности в течение всей жизни.
Маленьким детям часто ставится диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), когда их нервная система агрессивно сопротивляется стимулам, получаемым от окружающей среды. Либо ребёнок может быть маловосприимчив, неконтактен – это реакция «побега» от стимулов окружающей среды. Такие дети рискуют в будущем получить депрессию, так как педагоги и родители часто неправильно оценивают их состояние. По мере взросления в современном высокотехнологическом мире эти дети часто самоизолируются от общества и погружаются в компьютерные игры, что, конечно, негативно отражается на их поведении. Технология влияет на социальную жизнь ребёнка с самого начала, она оказывает настолько сильное влияние, что испытавшие стресс дети и впоследствии предпочитают осуществлять связь с миром с помощью технологии. В худшем случае подспудное желание человеческих контактов с самим собой и с окружающими (и ярость от своего бессилия эти контакты установить) подогревается у таких детей электронными играми, в которых прославляется насилие и убийства. Соответственно, эти контакты осуществляются в виде агрессии, направленной на себя или на окружающих.

Психология раннего развития
Aмниотомия редко упоминается (если упоминается вообще) как вмешательство, которое потенциально может быть для матери или ребёнка психологически травмирующим. Резкое изменение внутриутробных условий представляет собой стресс для ребёнка, а мать может воспринимать амниотомию как грубое вторжение в процесс родов. Без сомнения, ребёнок может родиться в состоянии шока, и никто этого не заметит, настолько рутинной стала эта процедура в нашей культуре родов. Один из принципов психологии раннего развития, относящийся к раскрытию человеческого потенциала, отсылает нас к возможностям младенца, которые включают в себя интеллектуальную, сенсорную и энергетическую адаптацию. Кажется совершенно ясным, что решение произвести амниотомию будет иметь для ребёнка массу последствий. С самого начала своей зарождающейся жизни ребёнок подвергается влиянию мыслей и чувств своей матери, а во время родов на него также влияют мысли и чувства принимающих роды. Основы для роста и развития ребёнка закладываются во время беременности и родов. Он реагирует на ощущения и эмоции матери и её окружения, и это влияет на его развитие. Поведение и мысли окружающих во время родов могут оказать на него длительное воздействие. Амниотомия означает, что появляется посторонний человек с инструментом, который грубо нарушает окружающую ребёнка среду и вызывает её резкие изменения, к которым ребенок совершенно не готов. Это инвазивная процедура, которая нарушает врождённую потребность ребёнка в принадлежности, безопасности, заботе. Прокол пузыря делает схватки более болезненными и для матери, и для ребёнка, и может нарушить их телепатическую связь. Резкие перемены, вызванные излитием вод, вызывают выброс гормонов стресса, влияющих на симпатическую нервную систему, и процесс этот может воспроизводиться всякий раз, когда ребёнок в течение всей своей жизни будет оказываться в стрессовой ситуации.

Стратегии решения проблемы
Чтобы преодолеть повсеместное использование амниотомии, необходимо открыть своё сознание непривычным для нас утверждениям и прорваться через стереотипы. Мы продвигаемся вперёд, так как в учебных текстах уже указывается, что амниотомия бесполезна для снижения продолжительности родов (41, 42). Также признаётся, что амниотомия «на всякий случай» для оценки состояния плода себя не оправдывает. Необходимо просвещать и обучать людей, работающих с детьми, как распознавать у младенцев, детей и родителей симптомы перенесённого шока, чтобы облегчить исцеление от его последствий. Понадобятся увлечённые люди, чтобы нести эту информацию касательно каждого малыша и каждого родителя и лично родителям, и тем, кто работает с такими детьми и родителями, понадобится множество людей, чтобы организовывать конференции и публиковать достоверные исследования. Нам необходима окружающая среда, которая даёт чувство безопасности. Она сможет исцелить травму, которую мы получили на ранних этапах развития. Как работающие в родовспоможении, мы должны замедлить темп, снизить нашу активность, чтобы дать возможность организму ребёнка включить саморегуляцию и приспособительные механизмы (43). Снижение темпа помогает нам установить контакт «здесь и сейчас » и сформировать полноценные отношения. Спокойное состояние увеличивает нашу эмпатию по отношению к младенцам и позволяет распознавать их уникальные телесные проявления травмы.
Впереди у нас большой путь – нам предстоит создать и поддерживать более мягкую культуру родов. Для этого необходимо донести до общества, беременных женщин, инструкторов по подготовке к родам и политиков необходимость изменения в системе родовспоможения, чтобы придать женщинам больше сил. Мы должны признать ценность искусства акушерства и всюду поддерживать его, так как это делает наше общество лучше.

Верна Оберг получила степень магистра на факультете пренатальной и перинатальной психологии института в Санта-Барбаре в 2010 году. Она работает как консультант по раннему развитию, отслеживает стадии развития новорождённых и детей раннего возраста, пропагандирует формирование детско-родительской привязанности и выступает за то, что новорождённые и дети раннего возраста – полноценные люди, имеющие сознание и чувства. Верна выражает глубокую благодарность доктору Джин Родес за её помощь в написании данной статьи.

Литература: 1. Goer, H. 1999. The Thinking Woman’s Guide to a Better Birth. New York: The Berkeley Publishing Group. 2. Simkin, P. 2001. The Birth Partner, 2nd ed. Boston: The Harvard Common Press. 3. Davis-Floyd, R., and C.F. Sargent, eds. 1997. Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-cultural Perspectives. 3rd ed. Berkeley and San Francisco: University of California Press. 4. Enkin, M., et al. 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 3rd ed. New York: Oxford Press. 5. May, K.A., and L.P. Mahlmeister, eds. 1994. Maternal & Neonatal Nursing, 3rd ed. Pennsylvania: JB Lippincott Company. 6. Wagner, M. 2006. Born in the USA. Berkley, CA: University of California Press. 7. Robson, K.M., and R. Kumar. 1980. Delayed Onset of Maternal Affection. Br J Psychiatry 136: 347-53. 8. Mayes, M. 1996. Mayes Midwifery, 12th ed. Oxford: Bailli?re Tindall. 9. Brenda. 2001. Artificial rupture of membranes: breaking the waters. Message posted to UK Midwifery Archives at http://www.radmid.demon.co.uk/arm.htm. Accessed 2 Jun 2010. 10. See Reference 6. 11. See Reference 4. 12. Childbirth Graphics. 1993. Directional Learning. Wasco, Texas: A Division of WRS Group, Inc. 13. See Reference 6. 14. Rehana. 2001. Artificial rupture of membranes: breaking the waters. Message posted to UK Midwifery Archives at www.radmid.demon.co.uk/arm.htm. Accessed 2 Jun 2010. 15. See Reference 2. 16. See Reference 5. 17. Ibid. 18. See Reference 6. 19. See Reference 3. 20. Davis-Floyd, R. 1987. Hospital birth routines as rituals: Society’s messages to American women. J Prenat Perinat Psychol Health 1(4): 276-96. 21. See Reference 5. 22. Ibid. 23. McKay, S. 1991. Shared power: The essence of humanized childbirth. J Prenat Perinat Psychol Health 5(4): 283-95. 24. See Reference 5. 25. Gotsch, F., et al. 2008. Evidence of the involvement of caspase-1 under physiologic and pathologic cellular stress during human pregnancy: a link between the inflammasome and parturition. J Matern Fetal Neonatal Med 21(9), 605-16. 26. Lee, S.E., et al. 2008. Amniotic fluid prostaglandin concentrations increase before the onset of spontaneous labor at term. J Matern Fetal Neonatal Med 21(2): 89-94. 27. Ferguson II, J.E., et al. 1992. Abundant expression of parathyroid hormone-related protein in human amnion and its association with labor. Proc Nati Acad Sci USA. 89: 8384-88. 28. Wlodek, et al. 1992. Abundant expression of parathyroid hormone-related protein in human amnion and its association with labor. Reprod Fertil Dev 7(6): 1560-13. 29. Ibid. 30. Zicaria, A., et al. 1995. Interleukin-2 in human amniotic fluid during pregnancy and parturition: implications for prostaglandin E2 release by fetal membranes. J Reprod Immunol 29(3): 197-208. 31. Davis-Floyd, R. 1990. Obstetrical rituals and cultural anomaly: Part I. J Prenat Perinal Psychol Health 4(3): 193-211. 32. See Reference 12. 33. Nijland, M.J., S.P. Ford and P.W. Nathanielsz. 2008. Prenatal origins of adult disease. Curr Opin Obstet Gynecol 20(2): 132-38. 34. Odent, M. 2008. New Criteria to Evaluate the Practices of Midwifery and Obstetrics. J Prenat Perinat Psychol Health 22(3): 181-89. 35. Barrett, J.F.R., et al. 1992. Randomized trial of amniotomy versus the intention to leave membranes intact until second stage Br J Obstet Gynecol 94: 512-17. 36. Emerson, W.R. 1997. Birth Trauma: The Psychological Effects of Obstetrical Interventions. Petaluma, CA: Emerson Seminars. 37. Castellino, R. 2005. The Stress Matrix: Implications For Prenatal and Birth Therapy. Santa Barbara, CA: Castellino Prenatal and Birth Therapy Training. 38. Ibid. 39. Perry, B. 2009. On the brain: How we remember. CYC-Online (122) http://www.cyc.net.org/cyc-online/cyconline-apr2009-perry.html. Accessed 14 Apr 2009. 40. See Reference 37. 41. See Reference 3. 42. See Reference 6. 43. Glenn, M. 2002. The use of body-centered psychotherapy in working with prenatal and perinatal imprints within a group. Paper presented at Third United States Association of Body Psychotherapy Congress and Emergence in Body Psychotherapy. http://www.sbgi.edu/cont_edu/glenn/glennceuя.html. Accessed 30 Sep 2009.

Родам всегда предшествуют схватки. С их наступлением шейка матки начинает раскрываться. Плод движется по родовому каналу, мускулатура матки интенсивно сокращается, а шейка – сглаживается.

Плодный пузырь тоже способствует раскрытию шейки матки, одновременно предохраняя от травм голову и шею новорожденного. Он надежно защищает новорожденных от различного вида инфекций, а родовая деятельность при его наличии проходит практически безболезненно и естественно. Если роды проходят нормально, то околоплодные воды начинают отходить сами, и пузырь безболезненно разрывается (в нем отсутствуют нервные окончания).

У некоторых рожениц отхождение вод происходит до наступления родов. Околоплодные воды изливаются в небольшом количестве (200 мл). Если же плодный пузырь разрывается перед выходом из шейки, то воды выделяются каплями.

Так зачем прокалывают плодный пузырь при родах?

Для этого существуют следующие медицинские показания:

перенашивание беременности;
синдром нарушения работы некоторых систем организма и органов беременной (гестоз);
нерегулярные схватки;
слабая родовая деятельность;
очень плотная околоплодная оболочка. Ребенок может родиться «в рубашке», то есть в неразорвавшемся пузыре. Это опасно, так как новорожденный не может сделать полноценный первый вздох;
многоводие;
различные патологические состояния рожениц.

Часто в период прохождения любых родов может произойти следующее: роды принимают долгий по времени характер, плод продвигается медленно, из полового пути появляются обильные выделения с примесью крови, возникает угроза отслоения плаценты, возникновение гипоксии (кислородного голодания) плода. Все это тоже относится к медицинским показаниям для вскрытия околоплодного пузыря.

Процедура вскрытия пузыря

Пузырь вскрывает врач при обследовании специальным стерильным инструментом. Этой манипуляции не надо бояться, так как она абсолютно безболезненна. После того как пузырь вскроют, начинается отхождение околоплодных вод, механическое раздражение головой младенца родовых путей матери, стимуляция выработки особых биологически активных веществ (простагландинов). Они же начинают усиливать родовую деятельность.

Иногда пузырь вскрывают и в целях проведения диагностического мероприятия, когда возникло подозрение на гипоксию (кислородное голодание) плода. В любом случае, если врач принял решение о проколе пузыря, значит, это необходимо для здоровья роженицы и малыша.

Внутриутробно ребенок защищен специальной оболочкой - амнионом, заполненной околоплодными водами. Они защищают его от ударов при движении, а оболочка препятствует восходящему проникновению инфекции из влагалища.

В родах головка ребенка прижимается к шейке матки и формируется плодный пузырь, который, как гидравлический клин, постепенно растягивает шейку матки и формирует родовые пути. Только после этого он самостоятельно разрывается. Но существуют ситуации, когда перед родами без схваток выполняют прокол пузыря.

Эта процедура не назначается по желанию женщины или прихоти врача. Успех амниотомии возможен при наличии определенных условий:

предлежит головка плода;
доношенная беременность не менее 38 недель одним плодом;
предположительная масса плода более 3000 г;
признаки зрелой шейки матки;
нормальные показатели размера таза;
нет противопоказаний для родов естественным путем.

Виды амниотомии

Момент проведения прокола определяет тип процедуры:

Дородовая - проводится до начала схваток, ее цель - родовозбуждение.
Ранняя - до раскрытия шейки на 6-7 см, она способна ускорить этот процесс.
Своевременная - производится при эффективных схватках, открытие шейки 8-10 см.
Запоздалая - в современных условиях проводится редко, выполняется в момент изгнания плода. Амниотомия нужна, чтобы не возникло кровотечения у роженицы или гипоксии у ребенка.

Как проходят роды после прокола пузыря? Процесс появления ребенка на свет в этом случае не отличается от естественного. В любом случае, состояние плода контролируют при помощи аппарата КТГ.

Показания к проколу пузыря в родах

Прокол пузыря стимулирует плановые роды или проводится во время них.

Родовозбуждение с помощью амниотомии показано в следующих случаях:

гестоз, когда появляются показания для срочного родоразрешения;
преждевременная отслойка плаценты;
гибель плода внутриутробно;
перенашивание беременности;
тяжелые хронические болезни сердечно-сосудистой системы, легких, почек, при которых показано родоразрешение с 38 недель;
резус-конфликт матери с ребенком;
патологический прелиминарный период.

Последнее состояние - это возникновение небольших схваток на протяжении нескольких дней, которые не развиваются в нормальную родовую деятельность. Это вызывает внутриутробное страдание плода от недостатка кислорода и утомление женщины.

Через сколько времени начнутся роды после прокола пузыря? Начало родовой деятельности ожидают не позднее, чем через 12 часов. Хотя в настоящее время врачи не отводят столько времени на ожидание. Длительное пребывание ребенка в безводной среде увеличивает риск на его инфицирование. Поэтому через 3 часа после вскрытия амниона, если не начались схватки, используют стимуляцию медикаментозными средствами.

При уже развившейся родовой деятельности прокол выполняют по следующим показаниям:

Шейка матки раскрылась на 6-8 см, а воды не отошли. Их дальнейшее сохранение нецелесообразно, пузырь больше не выполняет свою функцию.
Слабость родовой деятельности. Прокол пузыря в большинстве случаев приводит к ее активизации. После амниотомии выжидают 2 часа, если улучшения нет, то прибегают к стимуляции окситоцином.
Многоводие перерастягивает матку и мешает развиться нормальным схваткам
При маловодии наблюдается плоский плодный пузырь. Он покрывает головку ребенка и не функционирует в родах.
Низко прикрепленная плацента может начать отслаиваться после развития схваток. А вскрытие амниона позволит головке плода плотно прижаться к нижнему сегменту матки и сдержит отслойку.
При многоплодной беременности выполняют прокол пузыря второго ребенка спустя 10-15 минут от появления первого.
Высокое артериальное давление снижается после проведения вскрытия вод.

Техника прокола пузыря у роженицы

За 30 минут до стимуляции родов проколом пузыря женщине вводят спазмолитик Дротаверин.
Позже на акушерском кресле проводится осмотр, врач оценивает шейку, место нахождения головки.
Скользящим движением пальцами руки во влагалище вводится специальная бранша - крючок.
С ее помощью во время схватки цепляется оболочка, а в полученное отверстие гинеколог вставляет палец. Инструмент извлекается.
Придерживая второй рукой головку плода через живот, аккуратно разводятся оболочки и выпускаются передние околоплодные воды.

Их собирают в лоток, визуально оценивают состояние. Воды зеленого цвета с хлопьями мекония говорят о внутриутробной гипоксии плода. Такое состояние заслуживает дополнительного внимания. Заранее предупреждается педиатрическая служба о возможном состоянии ребенка.

Если одномоментно слить большой объем вод, это может привести к выпадению петель пуповины или мелких частей тела плода.

После процедуры роженице подключают на 30 минут аппарат КТГ для оценки состояния ребенка.

Больно или нет перед родами выполнять прокол пузыря? Оболочки не пронизаны нервными окончаниями, поэтому процедура абсолютно безболезненна.

Вместе с тем, иногда развиваются осложнения:

травматизация сосуда пуповины, если он прикреплялся к оболочке;
выпадение петель пуповины или частей тела плода (ручек, ножек);
ухудшение состояния плода;
бурная родовая деятельность;
вторичная родовая слабость;
инфицирование ребенка.

Сколько длятся роды после прокола пузыря? Длительность зависит от их паритета или количества:

У первородящих нормальная продолжительность родов составляет 7-14 часов.
Повторнородящим требуется меньше времени - от 5 до 12.

Противопоказания к проколу пузыря у беременной

Не взирая на простоту проведения и небольшое количество осложнений манипуляции, существуют серьезные противопоказания для ее проведения. Большая часть из них совпадает с противопоказаниями для естественных родов:

Герпетические высыпания на промежности приведут к инфицированию ребенка.
Тазовое, ножное, поперечное или косое предлежание плода, петли пуповины в области головки.
Полное предлежание плаценты. Роды в таком случае невозможны - плацента прикреплена над внутренним зевом и мешает развернуться нижнему сегменту матки.
Несостоятельность рубца на теле матки после кесарева сечения или других хирургических вмешательств.
Сужение таза 2-4 степени, костные деформации, опухолевые процессы в малом тазу.
Вес плода более 4500 г.
Грубые рубцы, вызывающие деформацию шейки или влагалища.
Тройня, сросшиеся близнецы, тазовое предлежание первого ребенка из двойняшек.
Миопия высокой степени.
Задержка развития плода 3 степени.
Острая гипоксия плода.

При отсутствии перечисленных противопоказаний амниотомия является безопасной процедурой и не отражается на состоянии плода.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Акушерская операция, направленная на стимуляцию родов — это вскрытие плодного пузыря. Процедура является безболезненной, не влияет на здоровье матери и плода.

Период ожидания малыша — это прекрасное время в жизни каждой женщины, которое сопровождается различными проблемами и не особо приятными моментами.

Одним из таких моментов является отсутствие схваток. Если родовая активность не начинается слишком долго, то врачи могут принять решение об ее стимуляции. Самый популярный вариант вызова родов – прокол околоплодного пузыря. Манипуляция является совершенно безопасной для здоровья женщины, малыша, и не доставляет никаких болезненных ощущений.

Показания к проведению амниотомии

Прокол околоплодного пузыря – вид хирургического вмешательства, которое является совершенно безболезненным и проводится без наркоза. Он осуществляется согласно медицинским показаниям, под присмотром квалифицированного врача. Амниотомия может быть рекомендована, как перед началом родов, с целью их симуляции, так и в течение не активного (вялого) процесса родоразрешения.

Причины для проведения данной манипуляции:

беременность длится дольше положенного. Если все установленные сроки для начала схваток уже прошли, но роды так и не начались;
гестоз на поздних сроках беременностей. Данное осложнение грозит кислородным голоданием плода;
хроническое нарушение кровообращения между плацентой и плодом, когда кислородное голодание увеличивается и его не можно устранить медикаментозно;
большое количество околоплодных вод. Данная патология может стать причиной гипоксии, травм плода. По этой причине даже при небольшом открытии шейки матки, врачи прокалывают пузырь, чтобы избежать возможных осложнений;
неэффективные схватки;
пузырь является плоским;
низко прикрепленная плацента. Прокол при низком нахождении плаценты, помогает избежать маточного кровотечения, возникновения преждевременной ее отслойки;
резус-конфликт;
плотные оболочки. Если шейка матки полностью открыта, а пузырь не лопнул, то врачи проводят данную манипуляцию с целью сохранения здоровья малыша.

Как проводят прокол плодного пузыря

Амниотомия — акушерская операция, которая занимает несколько минут и является совершенно неопасной. Процедуру прокола проводит исключительно врач гинеколог, а не акушер.

Манипуляция осуществляется непосредственно во время вагинального осмотра в гинекологическом кресле. Для этого изначально проводится обработка антисептиком наружных половых органов, затем врач специальным медицинским стерильным инструментом осторожно делает прокол околоплодного пузыря. Инструмент для данной процедуры выполнен из пластика и визуально похож на вязальный крючок.

На каком сроке

Прокол назначается будущим матерям, когда они находятся на 41-42 неделе беременности, если матка уже готова к родовой деятельности, а активности нет.

Можно ли прокалывать без схваток

Пузырь можно прокалывать до начала родовой деятельности. Основной причиной данной процедуры является стимуляция схваток на поздних сроках или при полном открытии шейки матки.

Процесс прокола

Данный вид хирургического вмешательства осуществляется исключительно врачом, который будет принимать роды. Процедура выполняется во время вагинального осмотра, прокол осуществляется специальным медицинским прибором. После проведения манипуляции врачи следят за сердцебиением малыша в течение всего времени.

Процесс прокола не опасен для женщины и ее малыша. Но он стимулирует начало родовой деятельности, ускорят схватки, помогает ребенку быстрее появиться на свет.

Больно ли прокалывают пузырь

Акушерское вмешательство по проколу пузыря не доставляет болевых ощущений, так как он не имеет никаких нервных болевых окончаний.

Через сколько по времени после прокола плодного пузыря начнутся схватки

Если прокол пузыря был совершен в дородовом периоде, то в норме схватки стоит ожидать на протяжении двух следующих часов. В это время врачи подключают женщину к аппарату КТГ, чтобы наблюдать за состоянием малыша и готовностью к родовой деятельности.

В ситуации, когда спустя установленное время схватки не наступили, то врачи принимают решение стимулировать их с помощью специальных препаратов.

Это связано с тем, что для будущего ребенка нахождение в безводном состоянии свыше 12 часов представляет огромную опасность. Если стимулирующие препараты не помогли в родоразрешении, то будущей матери в экстренном порядке проводят процедуру кесарево сечения.

Отличаются ли роды после амниотомии

Во время естественного прокола пузыря, выделяется окситоцин, и матка начинает природным образом сокращаться. После манипуляции амниотомии роды проходят, как и после их стимуляции, никакой разницы не наблюдается. Но перед тем как проколоть околоплодный пузырь врач обязан:

осмотреть родовые пути женщины и оценить насколько они готовы к процессу родов;
определить степень раскрытия шейки матки. Если женщина находится уже на 41 или 42 неделе беременности, а схваток не наблюдается, шейка мягкая, источена и эластична, то данную манипуляцию можно проводить. Но прокол не рекомендуется, если у будущей матери родовые пути еще не подготовлены к родовой деятельности;

Амниотомия – это акушерская манипуляция, которая заключается в прокалывании плодного пузыря.

В роддомах безопасная показания к ее проведению
Амниотомия беременная тяжело
сон питание прослушивание

Производят ее только квалифицированные сотрудники для стимуляции родового процесса.

Что представляет собой данный процесс?

Амниотомия – это один из способов стимуляции родов. Во время процедуры врач прокалывает плодный пузырь, по причине чего отходят околоплодные воды, а процесс схваток запускается или усиливается.

Обычно воды изливаются в процессе родов самостоятельно, но около 7% женщин все же нуждаются в такой процедуре. После прокола отходит часть вод, находящаяся перед головкой малыша, происходит раздражение родовых путей, что помогает усилить схватки.

Также при излитии вод начинает вырабатываться у будущей мамы гормон простагландин, который усиливает сокращения гладкой мускулатуры, тем самым стимулируя схватки.

Некоторые женщины боятся амниотомии при родах – это совершенно напрасно. Она безопасна для матери и ребенка, а делается только по показаниям. Амниотомия, судя по отзывам, совершенно безболезненна, для ее проведения не требуются какие-либо средства обезболивания.

Условия для проведения процедуры

Проводят примерно в 7% от всех родов

Несмотря на то, что процедура вскрытия плодного пузыря довольно проста, а также не требует присутствия хирурга, для ее проведения все же требуются некоторые условия.

Проводить манипуляцию должен только акушер-гинеколог в больничных условиях.
Шейка матки должна быть полностью подготовлена к процессу родов.
Ребенок должен занять правильное положение, а его головка – нужную позицию в тазу роженицы.
Амниотомия без схваток должна проводиться только при соблюдении всех вышеперечисленных условий при имеющихся показаниях.

Если все условия проведения процедуры выполнены, амниотомия проводится по показаниям и техника манипуляции соблюдена, вероятность отрицательных последствий будет совсем небольшой.

Показания к манипуляции

Процедуру делают по показаниям, а не по желанию врача или роженицы. Существует определенный список причин для проведения этой процедуры.

Гестоз, сопровождающийся сильными отеками, повышением давления, увеличенным содержанием белка в моче.
Переношенная беременность, когда роды не начинаются до 41-42 недели.
Слабая родовая деятельность.
Плацентарная недостаточность.
Слишком плотная оболочка пузыря.
Резус-конфликт у матери и ребенка.

Существуют также показания к проведению ранней амниотомии.

Плоский плодный пузырь, т. е. недостаток передних вод.
Низкое положение плаценты.
Многоводие.
Высокое давление у матери.

Довольно часто процедура делают при двойне, так как в этом случае нередко наблюдается ослабление родовой деятельности. Необходимость проведения должен оценивать врач во время родового процесса.

Виды процедуры

Всего существует 4 вида амниотомии, техника проведения при этом не меняется, а разница заключается только в сроках выполнения манипуляции.

Вид процедуры	Суть процедуры
Дородовая	Амниотомию дородовую проводят до начала схваток, для того, чтобы запустить процесс родов. Это делается при переношенной беременности или при наличии определенных патологий, когда для здоровья ребенка предпочтительнее вызвать роды преждевременно.
Ранняя	Выполняют во время начальной стадии родов, когда шейка матки открыта не более чем на 7 см. Ранняя амниотомия показана в случае слабых и нерегулярных схваток.
Своевременная	Проходит, когда шейка матки открыта почти полностью, на 8-10 см, но пузырь еще не лопнул самостоятельно.
Поздняя	При поздней амниотомии головка ребенка уже находится в малом тазу, идет второй, потужной период родов. Как правило, пузырь разрывается сам, но иногда требуется вмешательство гинеколога.

Поздняя амниотомия проводится, если плодная оболочка оказывается слишком плотной, а ребенок в процессе родов не может разорвать ее самостоятельно. Она считается самой опасной, так как при ней вероятность задеть головку ребенка выше всего.

Однако провести ее необходимо, иначе возможны самые тяжелые последствия для здоровья новорожденного – ему может грозить гипоксия и удушье. Наиболее благоприятным временем для прокола считается период схваток, так как в это время плодный пузырь отчетливо виден.

Как проводится манипуляция

Это безопасная и безболезненная процедура, так как пузырь никаких нервных окончаний не имеет

И плановая, и обычная амниотомия проводятся совершенно одинаково. Процедура не доставляет женщине никаких неприятных ощущений, потому бояться ее не следует. Однако нужно помнить, что для ее проведения врач должен получить согласие роженицы, а также информировать ее обо всех возможных последствиях.

Проводят амниотомию по следующему алгоритму.

До проведения операции врач проверяет состояние плода.
Далее на акушерском кресле гинеколог оценивает состояние, степень раскрытия шейки матки.
Если шейка находится в нужном состоянии, врач вводит в матку пластиковый крючок.
На схватке, когда стенка пузыря выступает, врач аккуратно ее прокалывает.
Затем пальцем осторожно расширяет отверстие и выпускает околоплодные воды.
В последующие 30 минут роженица должна находится под наблюдением, состояние плода контролируется с помощью КТГ.

Более подробно узнать, как проводится амниотомия можно, просмотрев видео с записью этой процедуры.

Противопоказания к проведению

Производится только при наличии существенных показаний к ее проведению

Несмотря на всю простоту данной операции, иногда она может быть противопоказана. Опытный врач никогда не станет проводить прокол пузыря, если присутствует хотя бы один из перечисленных факторов:

неправильное положение плода;
предлежание петель пуповины;
полное предлежание плаценты.

Вскрытие плодного пузыря не делают при наличии вирусных инфекций у роженицы. К ним относятся:

генитальный герпес;
вирус иммунодефицита;
гепатит.

При проведении манипуляции повышается риск заражения ребенка, поэтому гинекологи предпочитают уберечь малыша от возможного заболевания.

Кроме этого, плодный пузырь никогда не прокалывают, если у женщины есть противопоказания для естественных родов. На сегодняшний день показаниями к кесареву сечению являются:

рубцы на матке;
патологические состояния родовых путей;
большой вес плода;
отслойка плаценты;
разрывы сетчатки;
изменения глазного дна;
разрывы 3 степени во время прошлых родов;
острая гипоксия плода по данным КТГ.

Возможные осложнения

Как любая медицинская операция, имеет свои осложнения

При правильном выполнении операции осложнения после нее практически не встречаются. Этот метод считается полностью безопасным для ребенка и матери, если отсутствуют какие-либо противопоказания. Однако в крайне редких случаях, когда женщине делают амниотомию, могут возникнуть следующие риски:

выпадение пуповины: в этом случае возможно образование острой гипоксии у малыша, поэтому требуется срочное хирургическое вмешательство в процесс родов;
повреждение крупного сосуда плодного пузыря: по этой причине образуется кровотечение, которое может угрожать жизни ребенка;
стремительные роды: это возможно по причине резкой смены давления в матке, что чревато разрывами шейки матки и промежности;
если прокол не привел к усилению родовой деятельности, то по истечении определенного времени необходимо применить другие способы стимуляции, так как без защиты в виде плодного пузыря возникает опасность инфицирования матки и плода.

Некоторые женщины категорически отказываются от прокола плодного пузыря, забывая о том, что только квалифицированный специалист способен правильно оценить необходимость того или иного акушерского вмешательства. Узнай что такое .

Отказываясь от данной процедуры из-за предубеждений или необоснованных страхов, вы можете серьезно навредить, как себе, так и ребенку. Поэтому прислушайтесь к мнению доктора – не рискуйте жизнью и здоровьем собственного ребенка.

: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик