Заявление на пмпк от родителей образец. Составление документа обучающегося на пмпк

Уважаемые родители (законные представители),

информацию о функционировании ПМПК

ГКОУ "Республиканский центр диагностики и консультирования" с 03.04.2017

можно скачать в формате Microsoft Word ниже, в разделе «Документы»

Перечень документов,

представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)

(п. 15 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 № 1082)

(Перечень документов, представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию, а также бланки

заявления родителей на обследование ребёнка, согласие родителей на обследование ребёнка,

согласие несовершеннолетнего, достигшего 15 лет, на медицинское обследование,

можно скачать в формате Microsoft Word ниже, в разделе «Документы»,

из папки «Документы для обследования на ПМПК»)

Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию документ, удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка, а также представляют следующие документы :

1. Заявление о проведении (в случае отсутствия направления) или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии (при наличии направления).

2. Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет, на медицинское обследование.

3. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).

4. Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии).

В зависимости от характера нарушения развития ребенка направление дают специалисты: врач-психиатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-невролог и др. (по профилю заболевания ребенка), учитель-логопед.

5. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии).

6. Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии).

7. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации):

7.1. Врач-педиатр (состояние соматического здоровья на момент обследования и подробная выписка из истории развития ребенка);

7.2. Врач-офтальмолог (развернутый диагноз с указанием остроты зрения);

7.3. Врач-оториноларинголог (развернутый диагноз с указанием остроты слуха);

7.4. Врач-невролог (развернутый диагноз);

7.5. Врач-психиатр (диагноз и психический статус);

7.6. Врач по профилю основного заболевания: эндокринолог, кардиолог, ортопед, стоматолог и др. (развернутый диагноз) (при наличии).

Обязательно наличие реквизитов медицинской организации (бланк или штамп) подписи врача, печати медицинской организации, даты оформления.

8. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся) - п одробная психолого-педагогическая характеристика с описанием способности к усвоению изучаемой программы; указанием видов помощи, оказываемой ребенку, их эффективности.

Характеристика оформляется на официальном бланке образовательной организации (возможно наличие штампа) с указанием даты составления, заверяется подписью руководителя (уполномоченного лица) и печатью.

9. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике (копии итоговых контрольных работ), результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке, в том числе:

Копию личной карты обучающегося (первая и последняя страницы),

- копию табеля успеваемости с текущими оценками,

- копию справки врачебной комиссии об обучении на дому (для обучающихся, имеющих медицинские показания для обучения на дому).

Заключение о профпригодности для учёбы (форма 086/у) (для абитуриентов и студентов образовательных организаций среднего и высшего профессионального образования).

Примечание:

1. Обследование несовершеннолетних осуществляется комиссией в присутствии родителей (законных представителей), при наличии полного пакета документов в соответствии с перечнем.

2. Срок действия заключений врачей, медицинских справок – 1 год.

3. Представленные на комиссию документы подшиваются в Карту ребенка, прошедшего обследование (п. 16 Положения о ПМПК, утвержденного приказом МОиН РФ от 20.09.2013 № 1082). Возможно предоставление заверенных копий документов.

4. При предоставлении неполного пакета документов комиссия вправе отказать в проведении комплексного обследования ребенка и выдаче копии заключения комиссии.

Информация о деятельности центральной и территориальных

психолого-медико-педагогических комиссий Удмуртской Республики

Цель работы ПМПК – своевременное выявление детей с особенностями в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонениями в поведении, проведение их комплексного обследования и подготовка по результатам обследования рекомендаций по оказанию детям психолого-медико-педагогической помощи и организации их обучения и воспитания, а также подтверждение, уточнение или изменение ранее данных рекомендаций.

Основные направления деятельности психолого-медико-педагогической комиссии

(п. 10 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии,

утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 20.09.2013 № 1082)

1. Проведение обследования детей в возрасте от 0 до 18 лет в целях своевременного выявления особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении детей;

2. Подготовка по результатам обследования рекомендаций по оказанию детям психолого-медико-педагогической помощи и организации их обучения и воспитания, подтверждение, уточнение или изменение ранее данных комиссией рекомендаций;

3. Оказание консультативной помощи родителям (законным представителям) детей, работникам образовательных организаций, организаций, осуществляющих социальное обслуживание, медицинских организаций, других организаций по вопросам воспитания, обучения и коррекции нарушений развития детей с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением;

Психолого-педагогическое представление на ПМПК

(для ребенка школьного возраста)

Фамилия, имя, отчество ребенка: ХХХ

Дата рождения: « » ноября 2005г.

Домашний адрес: п.Сылгы-Ытар Среднеколымский улус ул.Чукрова ХХ

Образовательное учреждение МБОУ «Сылгы-Ытарская средняя общеобразовательная школа им.А.Н.Явловского»

Класс (группа) 9 ( общеобразовательный , КРО, компенсирующий)

По какой программе обучается: массовая, специальная (коррекционная) I вида, II вида, III вида, IV вида, V вида, VI вида, VII вида, VIII вида (нужное подчеркнуть).

История дошкольного развития :

а) посещал (не посещал) ДОУ (если посещал, то какое: обычного типа , логопедическую, коррекционную группу, ДОУ коррекционного типа) _______ б) иное _____________________________________________________________________________

Поступил в 1класс в 09. месяце 2007 года.

Был оставлен на повторный год обучения (да, нет , в каких классах) _____________________________________________________________________________

Характеристика общей осведомленности и (сведения о себе, о своей семье, ближайшем социальном окружении, уровень актуального развития)

Запас знаний о ближайшем окружении и предметном мире значителен, знания достаточно осознаны и систематизированы. Владеет достаточными знаниями о себе и о своей семье, ближайшем окружении « Пространственная ориентировка » осуществляется самостоятельно, достаточная

Характеристика особенностей психофизического развития : (работоспособность, развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственная ориентация, зрительное и слуховое восприятие, особенности внимания, памяти, мышления)

Работоспособность средняя . Развитие крупной моторики среднее, так как развитие крупных мышц тела, в первую очередь – мышц рук и ног достаточное Развитие мелкой моторики слабое, так как слабо развита связная речь преобладает не теоретическое а практическое мышление (наглядно-образное и наглядно-действенное) и непроизвольное внимание,Развитие зрительно - пространственной ориентации (дисфункции) среднее. С трудом оценивает направление в пространстве. Ранговая оценка психомоторного развития показала доминирование праворукости. Статокинетические нарушения неярко, но выявлены, наблюдается не точность восприятия и воспроизведения пространственных и временных величин. Очень слабо присутствует с пособность к точному управлению движениями в пространстве, способность к реагированию. Зрительное восприятие нормальное. Адекватно отражает мир предметов, расположенных в пространстве. Зрительное восприятие, пространственная ориентация и зрительно -моторная координация – на недостаточном развитии телесного пространства, что показывает неточную ориентацию в схеме тела . Слуховое восприятие развито в среднем уровне, оно связано прежде всего с проблемой спихофизического здоровья и с развитием речи, Таким образом, наблюдается низкая сенсорная депривация (недостаточность зрительных, слуховых и кинестетических ощущений)

Мышление по форме наглядно-образное, по характеру-практическое, но не соответствует его возрасту, слабое понятийно-образное мышление, преобладает не теоретическое, а практическое мышление(наглядно-образное, наглядно-действенное) на низком уровне. Механическая память, а также более развита наглядно- образная память. Ведущий вид памяти : зрительная, двигательная. Объем и точность запоминания на низком уровне. Быстрота и прочность запоминания на низком уровне. По времени запоминания : кратковременная. Внимание непроизвольное, недостаточно развита способность концентрации на изучаемом материале .

Степень развития учебных навыков

Общая оценка состояния учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)

Неусвоение учебного материала

Математика (устный счет, характер трудностей при решении примеров, задач, геометрических построений)

Трудности при решении задач, геометрических построений, затрудняется при выполнении арифметических действий, не запоминает правила вычисления и таблицу умножения, геометрические построения выполняет неаккуратно и при помощи учителя. Не может самостоятельно усвоить программу по предмету

Чтение (тип, темп, осознанность, характерные ошибки в чтении)

Темп чтения медленный, характерные ошибки в основном при чтении согласных, при воспроизведении прочитанного материала забывает детали, нуждается в наводящих вопросах, не может изложить смысл. При чтении нарушает орфоэтические нормы

Письмо (особенности графики, аккуратность, устойчивость почерка, особенности

оформления работ)

Почерк неразборчивый, неаккуратный При письме под диктовку пропускает гласные буквы. Записи в тетрадях делает неаккуратно, небрежно, пишет с множеством ошибок.

Характер ошибок в письменной речи (при списывании, при письме под диктовку, в творческих работах)

Письменные работы выполняет с трудом, только с помощью учителя. В творческих работах словарный запас ограничен, неточен. При выполнении письменных работ нуждается в постоянной опоре на образец, на помощь учителя. В связи с тем, что плохо различает на слух близкие по звучанию звуки, затрудняется при письме под диктовку и допускает грубые орфографические ошибки . При написании диктанта допускает орфографические ошибки. При списывании может пропускать буквы

Особенности устной речи (четкость произнесения звуков, темп, плавность, запас слов, грамматическое и интонационное оформление)

Наблюдаются дефекты произношения звуков, нечеткая артикуляция, замедленный темп чтения. Плохо различает на слух близкие по звучанию звуки речи. Словарный запас беден, неточен.

Затрудняется по всем предметам.

Трудовые умения и навыки (+труд по самообслуживанию)

Моторика рук средняя. Самообслуживание на среднем уровне. Нужно всегда направление,напоминание.

Индивидуальные особенности обучения (насколько быстро усваивает новые понятия, способы действия при минимальной помощи педагога, одноклассников и др.)

Низкая мотивация. Замедленный темп. Усвоение материала только с помощью учителей-предметников

Эмоционально-поведенческие особенности (проблемы в общении, взаимоотношения с родителями, учащимися, учителями)

Общение со сверстниками дружелюбные, ровные. С учителями тоже. В его адрес замечаний нет, всегда вежлив со всеми.

Не может усвоить массовую программу, предложенную ОУ. Испытывает затруднения по всем предметам, особенно по основным предметам.

Классный руководитель ____________________ /_________________/

Директор ОУ ________________ /________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОЛУЧЕНИИ СПРАВКИ НА ГВЭ

ДЛЯ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ

Перечень документов, представляемых на ПМПК для получения рекомендаций о создании специальных условий для проведения ГИА по образовательным программам основного общего образования, среднего общего образования и итогового сочинения (изложения).

1. Заявление о проведении (согласие на проведение) обследования ребенка в комиссии, написанное родителями (законными представителями) или обучающимся, см. образец в приложении 2.

2. Копия свидетельства о рождении или паспорта обучающегося (предоставляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).

3. Копия справки врачебной комиссии об обучении на дому - для обучающихся по состоянию здоровья на дому

4. Копия заключения (заключений) психолого-медико-педагогической комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)

5. Из образовательной организации (ОО):

· направление образовательной организации (для обучающегося) см. образец в приложении 3,

· характеристика обучающегося , выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций).

Требования к характеристике:

Характеристика из ОО на обучающегося, воспитанника нуждающегося в создании специальных условий для проведения ГИА, оформляется на официальном бланке (возможно наличие штампа) ОО.

В характеристике обязательно указать отсутствие у обучающегося академической задолженности и выполнение им учебного плана или индивидуального учебного плана в полном объеме.

6. Из медицинской организации:

· подробная выписка из истории развития ребенка с заключением врачей , наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации).

Требования к выписке: наличие штампа с реквизитами, подписи врача, печати медицинской организации, даты оформления. Для обучающихся, по медицинским показаниям не имеющих возможности прийти в пункты проведения экзаменов, указать необходимость проведения экзаменов на дому.

Родитель (законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов обучающегося.

Образец направления на ПМПК

БЛАНК или ШТАМП

образовательного учреждения В психолого-медико-педагогическую комиссию

ГКОУ» Республиканский центр диагностики

и консультирования

Направление

Образовательное учреждение ________________________

(официальное наименование)

направляет

(Ф. И.О. обучающегося, дата рождения, класс)

на обследование для предоставления рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии о создании специальных условий для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам

__________________

(нужное подчеркнуть)

«____»____________20____г. ______

(дата оформления направления) (подпись руководителя (уполномоченного лица) с расшифровкой)

о создании необходимых условий для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования , итогового сочинения (изложения )

Заключение:

Установлены ограниченные возможности здоровья. Нуждается в создании специальных условий для проведения ГИА по образовательным программам среднего общего образования, итогового сочинения (изложения)

1. Создание специальных условий с учетом индивидуальных особенностей в соответствии с приказом МОиН РФ от 26.12.2013. № 1400

2. Проведение ГИА в форме ГВЭ

Заключение:

Установлены ограниченные возможности здоровья. Нуждается в создании специальных условий для проведения ГИА по образовательным программам основного общего образования

1. Создание специальных условий с учетом индивидуальных особенностей в соответствии с приказом МОиН РФ от 25.12.2013. № 1394

2. Проведение ГИА в форме ГВЭ

3. Увеличение продолжительности проведения ГИА, итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа

4. Организация проведения ГИА, написания итогового сочинения на дому по медицинским показаниям

Образец заявления родителей (законных представителей)

__________________________________________________________

(

Заявление

основного общего образования, среднего общего образования и итогового сочинения (изложения) _________________________________________________________________________ ______

(нужное подчеркнуть)

для моего ребенка _____ _______________________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________________

___________

________________________________

(подпись)

Я, (ФИО полностью )______________________________________________________________________________ ,

даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации .

(дата оформления заявления) (подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)

В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)

ГКОУ» Республиканский центр диагностики и консультирования

__________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя) полностью)

_________________________________________________________________

(Домашний адрес, контактный телефон)

Заявление

Прошу предоставить копию рекомендаций ПМПК о создании специальных условий для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, среднего общего образования и итогового сочинения (изложения)

___________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

(ФИО ребенка полностью, дата рождения)

Образовательное учреждение ________________________________________________________

_____________________________

(подпись)

Я, (ФИО полностью)________________________________________________________________

«____»____________20____г. ______________________________________________________________

(дата оформления заявления)

В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)

ГКОУ» Республиканский центр диагностики и консультирования

__________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя) полностью)

_________________________________________________________

(Домашний адрес, контактный телефон)

Заявление

___________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

для моего ребенка __________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью, дата рождения)

Домашний адрес ___________________________________________________________________________________

Образовательное учреждение ________________________________________________________

________________________________

(подпись)

Я, (ФИО полностью)_________________________________________________________________ даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

«____»____________20____г. ______________________________________________________________

(дата оформления заявления) (подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)

Образец заявления обучающегося

для проведения государственной итоговой аттестации

В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)

ГКОУ» Республиканский центр диагностики и консультирования

__________________________________________________________

(ФИО обучающегося, выпускника прошлых лет)

_________________________________________________________________

(дата рождения, образовательное учреждение)

_________________________________________________________________

(Домашний адрес, контактный телефон)

Заявление

Прошу предоставить мне копию рекомендаций ПМПК о создании специальных условий для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, среднего общего образования, итогового сочинения (изложения) ____________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Я, (ФИО полностью)__________________________________________________________________________ ,

даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах,

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

«____»___________20_____г. ______________________________________________________________

(дата оформления заявления) (подпись с расшифровкой)

Примерный образец педагогической характеристики обучающегося, направляемого для обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию

_______________________________________________________________________

полное наименование образовательной организации (по уставу) с реквизитами организации

1. Общие сведения о ребенке:

1.2.Дата рождения

1.3.Место проживания

2. Причина (цель) обращения на ПМПК (нуждается в создании специальных условий для проведения государственной итоговой аттестации)

3. Общие сведения о семье и условиях жизни ребенка:

4.1.Состав семьи (полная, неполная, многодетная, наличие братьев, сестер, другие члены семьи)

4.2.Характер внутрисемейных отношений

4.3.Взаимодействие семьи и школы (характер контакта, формы работы школы с семьей)

4.4.Степень помощи родителей ребенку в учебе

5.1.с какого возраста начал школьное обучение и по какой программе, степень подготовленности ребенка к школьному обучению

5.2.дублировал ли программу классов (если - да, по какой причине: болезнь, необоснованные пропуски занятий, трудности в усвоении программы, др.)

5.3.обучался ли по индивидуальной программе

5.4.с какого времени обучается в образовательной организации

7.3.Степень оказания учителем помощи при выполнении тех или иных учебных заданий

7.4.Уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи

8. Отношение к учебе, мотивация к обучению

9. Особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и педагогами

10. Выполнение школьного режима и правил поведения

11. Участие в общественной жизни школы

12. Доминирующие увлечения и интересы

13. Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости (индивидуальная помощь, лечение и др.)

14. Общие выводы и впечатления о ребенке

Директор ________________________________________________________________

подпись расшифровка подписи

1. ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе.

п. 16. Обучающийся с ограниченными возможностями здоровья – физическое лицо, имеющее недостатки в физическом и (или) психологическом развитии, подтвержденные психолого-медико- педагогической комиссией и препятствующие получению образования без создания специальных условий.

2. ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Статья 5. Право на образование. Государственные гарантии реализации права на образование в Российской Федерации.
п. 1. Создаются необходимые условия для получения без дискриминации качественного образования лицами с ограниченными возможностями здоровья, для коррекции нарушений развития и социальной адаптации, оказания ранней коррекционной помощи на основе специальных педагогических подходов и наиболее подходящих для этих лиц языков, методов и способов общения и условия, в максимальной степени способствующие получению образования определенного уровня и определенной направленности, а также социальному развитию этих лиц, в том числе посредством организации инклюзивного образования лиц с ограниченными возможностями здоровья.

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕБЕНКА НА ПМПК:

Шаг 1. Выявление «особого ребёнка» в ОУ.
1) Проведение психолого- педагогического консилиума на базе ОУ.
2) Принятие коллегиального решения о необходимости оказания ребенку психолого-педагогической помощи.

Шаг 2. Работа с семьей в ОУ.
1) Ознакомление родителей /законных представителей/ с решением психолого-педагогического консилиума.
2) Формирование мотивации у семьи на сотрудничество.
3) Информирование родителей /законных представителей/ о работе территориальной ПМПК.

Шаг 3. Обращение в учреждения здравоохранения.
1) Получение родителями /законными представителями/ медицинского заключения о состоянии здоровья ребёнка (необходимости создания для него специальных условий обучения и воспитания).

Шаг 4. Запись на ПМПК. Запись на прием в территориальную ПМПК производится по телефону родителями /законными представителями/.
Шаг 5. Обращение на ПМПК.
1) Родители /законные представители/ вместе с ребенком приезжают на заседание территориальной ПМПК.
2) По результатам обследования, члены комиссии совместно с родителями обсуждают необходимые меры психолого-педагогической поддержки ребёнка, специальные условия обучения и воспитания.

Шаг 6. Получение рекомендаций ПМПК.
Специалисты ПМПК в течение 5 рабочих дней готовят «Рекомендации о создании специальных условий обучения и воспитания» для ребёнка:
- на базе ОУ
- на базе ППМС-центра
- на базе учреждений дополнительного образования.

Шаг 7. Выполнение «Рекомендаций» территориальной ПМПК.
1) Родители /законные представители/ представляют полученные «Рекомендации» в ОУ. 2) «Рекомендации» территориальной ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания» обязательны для исполнения всеми образовательными учреждениями.
(информация с сайта Территориальной ПМПК г. Чебоксары Чувашской Республики)

Перечень документов,
представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию

Перечень документов вашего края, области, республики, области или города может немного отличаться от того, что представлен ниже. Здесь представлен примерный перечень документов.

1 вариант.

1. Направление ребенка на психолого-медико-педагогическую комиссию (от участкового педиатра)

2. Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка – 1 экз.

3. Личное дело из школы, табель успеваемости

4. Характеристика на ученика (воспитанника, написанная классным руководителем (воспитателем ДОУ) – 1 экз.

5. Ксерокопия паспорта одного из родителей – 1 экз.

6. Документ о назначении опекунства (если есть)

7. Образцы письменных работ по русскому языку и математике.

2 вариант.

1. Заявление (заполняется на территориальной ПМПК).

2. Свидетельство о рождении (+копия).

3. Паспорт одного из родителей, в который вписан ребенок (+копия).