Konzervatívna liečba Achillovej choroby. Zásady rehabilitácie po ruptúre Achillovej šľachy

Príčiny, metódy diagnostiky a liečby poranení Achillovej šľachy

Úvod

Kalkaneálna (Achilova) šľacha, tendo calcaneus (Achillis), je spoločná terminálna šľacha m. triceps surae, m. triceps surae, ktorý sa zase skladá z dvoch svalov – gastrocnemius, m. gastrocnemius, lokalizovaný povrchovo, a soleus, m. soleus ležiaci pod ním. V 93 % prípadov je kalkaneálna šľacha doplnená šľachou m. plantaris, m. plantaris Bod vloženia Achillovej šľachy je zadný povrch kalkaneálnej tuberosity. V mieste úponu medzi šľachou a kosťou je veľmi trvalá synoviálna burza, bursa tendinis calcanei. Achillova šľacha má okrúhly vrchol a relatívne plochý distálny koniec.

Tkanivo Achillovej šľachy pozostáva zo 70 % kolagénu (hlavne typu I), 2 % elastínu, kyslých polysacharidov (kyselina hyalurónová, chondroitín sulfát) a vody. Kolagénové vlákna sú zoskupené do primárnych zväzkov, z ktorých sa vytvárajú veľké sekundárne zväzky alebo zväzky, ktoré sú obklopené endotenónom - voľným spojivovým tkanivom obsahujúcim nervy, krvné a lymfatické cievy a umožňujúce určité posúvanie zväzkov voči sebe navzájom. Zväzky sa zoskupujú a vytvárajú šľachu obklopenú paratenónom. Paratenón pozostáva z dvoch vrstiev: viscerálnej - epitenónovej, pokrývajúcej celú šľachu, a parietálnej - peritenónovej, lemujúcej okolité tkanivá. Vrstvy paratenónu sú oddelené kapilárnou vrstvou tekutiny, aby sa znížili trecie sily počas pohybov šľachy.

Arteriálne prekrvenie sa uskutočňuje v proximálnych úsekoch v dôsledku vetiev a. tibialis posterior, a v distálnych - z arteriálnej siete calcaneus, ktorá vzniká fúziou komunikujúcich vetiev a. tibialis posterior a a. fibularis. Krvný tok v Achillovej šľache sa uskutočňuje hlavne cievami prenikajúcimi cez mezenteriu paratenónu. Vedľajšiu úlohu zohrávajú cievy prenikajúce do šľachy v mieste spojenia sval-šľacha alebo v mieste pripojenia šľachy k pätovej kosti. Počet ciev zásobujúcich šľachu klesá od calcaneus proximálne a dosahuje minimum 2-5 cm od calcaneal tuberculum. Venózny odtok sa uskutočňuje cez komunikujúce žily do povrchového a hlbokého žilového systému.

Význam problému ruptúr Achillovej šľachy je spôsobený zvýšenou frekvenciou tohto zranenia v posledných rokoch. Toto zranenie sa vyskytuje najčastejšie u mužov (podľa rôznych autorov sa pomer pohybuje od 1,7:1 do 30:1), čo je pravdepodobne spôsobené jednak väčším zapojením mužov do športových aktivít, ako aj ich vyššou náchylnosťou na zranenia. Typická ruptúra ​​Achillovej šľachy sa vyskytuje u muža, ktorý sa profesionálne alebo príležitostne venuje športu, vo veku od 30 do 50 rokov.

Etiológia a patológia

Etiológia ruptúry Achillovej šľachy bola dôkladne študovaná, ale zostáva nejasná. Je založená na mnohých faktoroch, ako je zlá vaskularizácia šľachy, degeneratívne procesy, dysfunkcia m. gastrocnemius, vek, pohlavie, predchádzajúce zranenia, zmeny v tréningovom režime a nesprávna cvičebná výkonnosť a typ nosenej obuvi. Môže súvisieť aj s procesmi, ako je zápal, autoimunitné procesy, hyperurikémia, genetická predispozícia, renálna dysfunkcia a ateroskleróza.

Teória degenerácie.

Udalosti vedúce k rozchodu nie sú jasné. Normálna šľacha nepraskne ani pri veľkom zaťažení. Arner a kol. prvý zaznamenal degeneratívne zmeny u všetkých 74 pacientov s ruptúrou Achillovej šľachy a naznačil, že tieto zmeny predchádzali ruptúre. Avšak asi 2/3 vzoriek boli získané viac ako 2 dni po pretrhnutí. Davidsson a Salo uviedli zaznamenané degeneratívne zmeny u 2 pacientov s ruptúrou Achillovej šľachy, ktorí boli operovaní v deň zranenia. Zistené degeneratívne zmeny by sa preto mali považovať za vyvinuté pred ruptúrou. Väčšina týchto odchýlok nemá etiologické vysvetlenie. Je možné, že zmeny prietoku krvi s následnou hypoxiou a metabolickými poruchami sú faktorom rozvoja pozorovaných degeneratívnych zmien.

Pohybová aktivita popretkávaná obdobiami nízkej fyzickej aktivity (víkendové športy) môže viesť k degeneratívnym zmenám šliach. Športové aktivity vedú k dodatočnému namáhaniu Achillovej šľachy, čo vedie k hromadeniu mikrotraumov, ktoré sú síce pod prahovou hranicou ruptúry, no napriek tomu môžu viesť k sekundárnym vnútrošľachovým degeneratívnym zmenám.

Kannus a Jozsa hodnotili vzorky biopsie od pacientov so spontánnou ruptúrou Achillovej šľachy odobraté počas operácie. Iba 1/3 vzoriek kontrolnej skupiny mala rovnaké zmeny, ale vo výrazne menšom rozsahu. Poznamenali tiež, že len malá časť pacientov hlásila akékoľvek príznaky pred prasknutím. Navrhli, že existuje jasný dôkaz, že prinajmenšom v mestskej populácii sú degeneratívne zmeny šliach rozšírené u ľudí starších ako 35 rokov a tieto zmeny môžu byť spojené so spontánnym pretrhnutím šľachy.

Mechanická teória.

K poškodeniu šliach môže dôjsť aj pri záťaži v rámci fyziologického prahu s častými kumulatívnymi mikrotraumami, ktoré neponechávajú dostatok času na regeneráciu.

McMaser verí, že úplne zdravá šľacha nie je náchylná na prasknutie ani pri výraznom preťažení. Barfred však ukázal, že v zdravej šľache môže dôjsť k úplnému pretrhnutiu, keď sa na pôvodne natiahnutú šľachu aplikuje maximálna svalová kontrakcia. Podobné faktory sú prítomné v mnohých športoch, ktoré vyžadujú rýchly vzlet. Zdravá šľacha sa tak môže natrhnúť v dôsledku nadmerného svalového napätia.

Inglis a Sculco navrhli, že zlyhanie mechanizmov, ktoré inhibujú nadmernú alebo nekoordinovanú svalovú kontrakciu, môže tiež viesť k prasknutiu normálnej šľachy. Zvýšené riziko sú teda vystavení športovcom, ktorí sa vrátia do tréningu príliš rýchlo po období nečinnosti. Riziko ruptúry Achillovej šľachy sa naďalej zvyšuje, ak je tangenciálny stres sprevádzaný supináciou alebo pronáciou v subtalárnom kĺbe.

V štúdii so 109 bežcami Clement ukázal, že poranenia Achillovej šľachy môžu byť výsledkom štrukturálnych alebo dynamických porúch normálnej biomechaniky dolných končatín, ako je pretrénovanie, funkčná nadmerná pronácia a slabosť svalstva soleus alebo gastrocnemius. Bolo tiež navrhnuté, že opakovaná mikrotrauma spôsobená excentrickým zaťažením unaveného svalu môže hrať dôležitú úlohu pri poranení šliach. Úplné pretrhnutie je dôsledkom niekoľkých mikrotrhlín, ktoré vedú k pretrhnutiu šľachy po dosiahnutí kritického bodu.

Ruptúry šľachy spojené s LA.

Užívanie anabolických steroidov a fluorochinolónov bolo spojené s ruptúrou Achillovej šľachy. Obe skupiny liekov spôsobujú dyspláziu kolagénových vlákien, čo znižuje schopnosť šľachy naťahovať sa.

Použitie systémových a lokálnych kortikosteroidov bolo predtým spojené s ruptúrou šľachy. Štúdie na šľache kvadricepsu však ukázali, že normálna šľacha nie je poškodená intratendinóznymi injekciami kortikosteroidov. Väčšina dostupných dôkazov však naznačuje, že intra- a peritendinózna injekcia kortikosteroidov do poranenej šľachy môže vyvolať ruptúru šľachy.

Úloha kortikosteroidov v etiológii ruptúry Achillovej šľachy zostáva nejasná. Dostupné údaje nám však neumožňujú odporučiť dlhodobé perorálne užívanie a opakované peritendinózne podávanie kortikosteroidov. Protizápalové a analgetické účinky kortikosteroidov môžu maskovať symptómy poranenia šliach, čo umožňuje zachovanie vysokej úrovne aktivity. Kortikosteroidy zasahujú do opravy a intratendinózne injekcie kortikosteroidov majú za následok oslabenie šľachy až 14 dní po injekcii. Deštrukcia priamo súvisí s nekrózou kolagénu a obnova pevnosti šľachy je spojená s tvorbou bunkovej amorfnej kolagénovej hmoty. Z tohto dôvodu by ste sa mali vyhýbať aktivite 2 týždne po injekcii kortikosteroidov v blízkosti šľachy.

Fluorochinolónové antibiotiká, ako je ciprofloxacín, boli tiež nedávno uznané ako etiologický faktor pri poranení šliach. Vo Francúzsku boli v rokoch 1985 až 1992 zaznamenané degeneratívne zmeny šliach u 100 pacientov užívajúcich fluorochinolóny, vrátane 31 ruptúr. Mnohí z nich dostávali aj kortikosteroidy, čo nám neumožňuje vyvodiť jednoznačný záver o výlučnom účinku fluorochinolónov na zistené poruchy. Szarfman a kol. publikovali štúdiu na zvieratách s fluorochinolónmi v dávkach blízkych ľuďom, ktorá ukázala deštrukciu extracelulárnej matrice chrupavky, nekrózu chondrocytov a depléciu kolagénu. Odchýlky zistené u zvierat sa môžu vyskytnúť aj v ľudskom tele. Autori odporúčajú doplniť zoznam nežiaducich vedľajších účinkov o upozornenie na možnosť pretrhnutia šľachy.

Hypertermia a pretrhnutie šľachy.

Až 10 % elastickej energie uloženej v šľache sa môže uvoľniť ako teplo. Wilson a Goodship hodnotili in vivo teploty generované flexiou v šľachách flexor digitorum superficialis počas cvičenia. Maximálna teplota 45 °C, pri ktorej sa môžu poškodiť tenocyty, bola nameraná v strede šľachy po 7 minútach joggingu. Hypertermia vyvolaná cvičením môže prispieť k degenerácii šliach. Dobrá perfúzia tkaniva by mala zabrániť prehriatiu, ale tkanivá ako Achillova šľacha s oblasťami so slabou perfúziou môžu byť citlivejšie na účinky hypertermie.

Zlamovací mechanizmus.

Arner a Lindholm klasifikovali mechanizmus ruptúry Achillovej šľachy v skupine 92 pacientov do 3 hlavných kategórií:

53% sa vyskytuje počas znášania hmotnosti, s odtláčaním prednej časti chodidla a extenziou kolena. Tento pohyb sa často vyskytuje pri štartoch v šprinte a pri skokoch v športoch, ako je basketbal. To vysvetľuje skutočnosť, že u pravákov dominuje ruptúra ​​ľavej Achillovej šľachy.

17 % ruptúr vzniká pri náhlej flexii členka, ku ktorej dochádza napríklad pri páde do diery alebo v dôsledku pádu na schodoch.

V 10% došlo k pretrhnutiu šľachy v dôsledku nútenej flexie narovnaného chodidla, ku ktorému môže dôjsť pri páde z výšky.

Diagnostika.

Podrobná anamnéza a dôkladné fyzikálne vyšetrenie sú mimoriadne dôležité pri diagnostike ruptúr Achillovej šľachy. Napriek tomu, že diagnóza sa zdá byť jednoduchá, 20 až 25 % ruptúr Achillovej šľachy sa pri vstupnom vyšetrení vynechá. Existuje veľké množstvo diagnostických testov a znakov - klinických aj inštrumentálnych. Klinické vyšetrenie zvyčajne postačuje na diagnostiku akútnych poranení Achillovej šľachy, zatiaľ čo stanovenie diagnózy chronických poranení môže byť zložité. Ultrazvuk a MRI významne dopĺňajú klinickú diagnostiku, sú citlivejšie a menej invazívne v porovnaní s „mäkkou“ rádiografiou alebo xerorádiografiou.

Pacient s ruptúrou Achillovej šľachy zvyčajne hlási náhlu bolesť v nohe, pričom často uvádza, že v čase zranenia mal pocit úderu do zadnej časti holene. Niektorí pacienti uvádzajú, že zranenie bolo sprevádzané počuteľným zvukom kliknutia. Často nie sú schopní uniesť telesnú hmotnosť a pociťujú slabosť alebo stuhnutosť postihnutej končatiny. Môžu však byť schopné plantárnej flexie pomocou flexor pollicis longus, flexor digitorum longus, tibialis posterior a peroneus. Pacienti s chronickou ruptúrou Achillovej šľachy majú často problém presne určiť čas zranenia a zranenie si všimnú až vtedy, keď nie sú schopní vykonávať každodenné úlohy, ako je lezenie po schodoch.

Počas vyšetrenia možno zistiť difúzny opuch a modriny a ak je opuch malý, palpácia odhalí retrakciu pozdĺž šľachy. Miesto ruptúry je zvyčajne 2-6 cm proximálne od úponu šľachy.

Inšpekcia a palpácia by mali byť doplnené ďalšími testami na potvrdenie diagnózy. A hoci je Thompsonov test zvyčajne celkom spoľahlivý, niekedy môže byť otázny. V takýchto prípadoch by mal byť doplnený testami O'Brien a Copeland. Pacient môže byť tiež požiadaný, aby vstal na nohách.

Thompsonov (Simmonds) test alebo test kompresie lýtok

Pacient je v polohe na bruchu, nohy voľne visia, lekár stláča mäkké tkanivá hornej tretiny nohy. Ak je poškodená Achillova šľacha, kontrakcia lýtkového svalu nevedie k pohybu chodidla. Vždy by sa mala vykonať porovnávacia štúdia oboch končatín, aby sa predišlo falošne negatívnemu výsledku, ktorý sa môže vyskytnúť pri neúplnej ruptúre.

Matlsov test

Keď pacient leží na bruchu, je požiadaný, aby pokrčil nohy v kolenných kĺboch ​​o 90*. Ak je noha na postihnutej strane pri tomto pohybe v dorzálnej flexii, test sa považuje za pozitívny.

O'Brienov test

Ihla z lekárskej striekačky sa vloží do miesta, kde aponeuróza prechádza do šľachy, pohybujte chodidlom a sledujte, ako sa ihla vychyľuje.

Coplandov test.

Manžeta sphingmomanometra je umiestnená na dolnej časti nohy. Nafúkne sa na tlak 100 mmHg a lekár začne hýbať chodidlom. Ak sa tlak zvýši na 140 mmHg, Achillova šľacha nie je roztrhnutá.

Rádiografia

Bočné röntgenové snímky členku boli predtým široko používané na diagnostiku prasknutia Achillovej šľachy. Pri pretrhnutí Kagerov trojuholník (tukom vyplnený trojuholníkový priestor pred Achillovou šľachou a medzi zadnou časťou holennej kosti a hornou časťou pätovej kosti) stráca svoju správnu konfiguráciu. V súčasnosti stráca rádiografia význam v diagnostike čerstvých a starých ruptúr Achillovej šľachy v dôsledku čoraz rozšírenejšieho používania ultrazvukovej diagnostiky a magnetickej rezonancie, ale jej použitie je opodstatnené na zistenie zmien pred ruptúrou (Haglundova choroba, osifikácia Achillovej šľachy) a vylúčiť traumatické poškodenie skeletu chodidla.

Ultrazvuková diagnostika

Zavedenie ultrazvuku do klinickej praxe prinieslo významné zmeny v taktike liečby subkutánnej ruptúry Achillovej šľachy, keďže bolo možné nielen potvrdiť alebo vyvrátiť prítomnosť ruptúry, ale aj určiť parametre dôležité pre výber liečby. metóda: stupeň rozpadu koncov šliach, veľkosť diastázy, stupeň kontaktu koncov šliach v rôznych polohách chodidla; a tiež sledovať stav šľachy v štádiách liečby.

Pri ultrazvukovom vyšetrení je pacient uložený na gauči na bruchu, chodidlá sú najprv voľne položené v neutrálnej polohe cez hranu stola, potom sa v prípade potreby vyšetrenie vykonáva pri pohyboch chodidla (dorzálne/ plantárna flexia). Pre porovnanie sa vždy vyšetrujú obe Achillove šľachy. Počas štúdie by mal byť senzor umiestnený striktne paralelne so šľachou, aby sa zabezpečilo optimálne množstvo vrátenej energie a zabránilo sa artefaktom vo forme falošnej hypoechogenicity. Uprednostňuje sa použitie vysokofrekvenčných lineárnych snímačov (7,5 - 10,0 MHz), ktoré poskytujú najvyššiu čistotu obrazu.

V pozdĺžnom reze sa Achillova šľacha javí ako hypoechogénny pás, ktorý je ventrálne a dorzálne ohraničený echo-denzným paratenónom. Vnútorná štruktúra šľachy je prezentovaná vo forme striedajúcich sa hyper- a hypoechogénnych pruhov, oddelených, keď je šľacha uvoľnená a kompaktnejšia, keď je natiahnutá. Proximálne sa určuje muskulotendinózna junkcia a distálne sa určuje úpon šľachy ku kalkaneu. Šľacha je fusiformne votkaná do pätovej kosti, ktorej dorzálny povrch predstavuje echo-hustú líniu mierne dozadu zakrivenú. V dôsledku vretenovitého priebehu vlákien šľachy v oblasti pripojenia stráca odraz zvukových vĺn jednotný charakter a šľacha v tejto oblasti často vyzerá hypoechogénne. Ventrálne k šľache je tukové tkanivo s nepravidelnou hustotou ozveny, ktorá zodpovedá rádiografickému trojuholníku Kagera. Okrem toho sú vizualizované hlboké flexory, zadná plocha holennej kosti s Volkmannovým trojuholníkom a zadná časť členkového kĺbu. Sagitálna veľkosť šľachy sa ľahko meria medzi vrstvami peritenónu. Vlastnosti kĺzania šľachy sa určujú počas pohybov nohy.

Na priečnych sonogramoch pri vložení pätovej kosti sa šľacha javí ako útvar v tvare polmesiaca, ktorý sa nachádza tesne pod kožou. Ďalej proximálne šľacha postupne nadobúda tvar elipsy. Približne vo vzdialenosti 3-6 cm od tuberkulózy kalkanea má šľacha takmer okrúhly obrys a potom sa opäť splošťuje. Pri skúmaní šľachy v priereze je takmer vždy možné zmerať jej rozmery (hrúbku a šírku).

Pri pretrhnutí šľachy sa v ultrazvukovom obraze vyskytnú tieto zmeny:

Porušenie kontinuity šľachy

Viditeľné obmedzené konce šľachy

Nahromadenie hypoechogénnej tekutiny (hematóm v mieste prasknutia)

Uvoľnenie paralelne napnutých štruktúr.

Uvedené znaky sa pravidelne zisťujú s nahromadením príslušných skúseností, existujú však rôzne možnosti ultrazvukového zobrazenia čerstvých ruptúr Achillovej šľachy. V niektorých prípadoch nie je pozorovaná jasná diastáza medzi koncami šľachy a nahromadeným hematómom, potom je na stanovenie konečnej diagnózy potrebná dynamická štúdia. Pri dorzálnej flexii chodidla sa takmer vždy pozoruje divergencia koncov šľachy.

Dôležitú informáciu získava plantárna flexia chodidla, ktorá objasňuje možnosť prispôsobenia koncov šľachy. Pri plantárnej flexii sa zisťuje aj celistvosť paratenónu: ak je plášť poškodený, konce šľachy sa navzájom prekrývajú.

Magnetická rezonancia

Ak je klinický a ultrazvukový obraz poranenia otázny, možno úspešne použiť MRI Achillovej šľachy.

V sagitálnych rezoch sa zdravá Achillova šľacha javí ako dlhá, tenká, hypointenzívna štruktúra vychádzajúca z distálneho musculus gastrocnemius a vsúvajúca sa do zadnej časti tuberosity kalkanea. Na axiálnych rezoch sa šľacha javí ako mierne sploštená, so zaoblenými vonkajšími a vnútornými okrajmi. Predná plocha je zvyčajne plochá alebo mierne konkávna, zadná plocha je konvexná. Okolitá tuková vrstva je dosť výrazná a zvýrazňuje štruktúry šliach. Môžu existovať mierne odchýlky vo veľkosti, tvare a vzhľade šľachy a niekedy je viditeľná určitá lobulácia štruktúry prednej šľachy. Intratendinózne signály sa bežne nepozorujú.

Akékoľvek zvýšenie intenzity intratendinózneho signálu by sa malo považovať za abnormálne. Na vyhodnotenie šľachy s podozrením na ruptúru by sa mala jej štruktúra preskúmať v režimoch T1 a T2. V režime T1 je úplná ruptúra ​​Achillovej šľachy definovaná ako vymiznutie signálu vo vnútri šľachy, v režime T2 sa ruptúra ​​javí ako celkové zvýšenie intenzity signálu, opuch a krvácanie v mieste ruptúry je tiež viditeľné ako oblasť s vysokou intenzitou signálu. Štúdia vám umožňuje jasne posúdiť úroveň pretrhnutia a stupeň divergencie koncov šľachy.

Liečba akútnych ruptúr Achillovej šľachy

Liečba akútnych ruptúr Achillovej šľachy stále do značnej miery závisí od preferencie chirurga a pacienta. Chirurgia je liečbou voľby u športovcov a mladých dospelých, zatiaľ čo čerstvé slzy u nešportovcov možno liečiť konzervatívne.

Konzervatívna liečba

Niektorí autori sú proti chirurgickej liečbe, pričom ako jej hlavný nedostatok uvádzajú vysoký výskyt komplikácií. Nedávne štúdie na väčších populáciách však uvádzajú výrazne nižšiu mieru komplikácií. Tieto komplikácie zahŕňajú nekrózu kože, infekciu rany, neurómy surovej kosti, zrasty a obvyklé anestetické riziká. Problémy s hojením pooperačných rán zostávajú najčastejšie a najťažšie zvládnuteľné vzhľadom na slabú vaskularizáciu oblasti Achillovej šľachy. Prívrženci konzervatívnej metódy liečby naznačujú, že možnosti pokrytia oblasti Achillovej šľachy mäkkým tkanivom sú obmedzené. Žiaľ, kožné laloky nie je možné naštepiť na obnaženú šľachu a štepenie lokálnym tkanivom môže viesť k neuspokojivému výsledku. Preto tieto defekty často vyžadujú uzavretie voľnými chlopňami.

Napriek neustálemu zdokonaľovaniu chirurgických techník a skúseností sa problémy s ranou nedajú úplne odstrániť pri použití otvorenej metódy chirurgickej liečby, ktorá najčastejšie využíva pozdĺžny rez prechádzajúci oblasťou so slabým zásobovaním krvou. Aldam použil priečny rez prechádzajúci bezprostredne distálne od miesta ruptúry šľachy a zaznamenal 1 prípad komplikácií pooperačnej rany u 41 pacientov.

U starších pacientov s chronickým poškodením Achillovej šľachy, ktorých biologický vek je viac ako 70 rokov, je prijateľná iba fyzioterapeutická liečba. Títo pacienti sa zvyčajne sťažujú na slabosť pri plantárnej flexii a poruche chôdze. Často sa dobre adaptujú na svoju chorobu.

Imobilizácia

Najčastejšie používanou formou nechirurgickej liečby je sadrová imobilizácia, zvyčajne na 6-10 týždňov. Boli hlásené dobré klinické výsledky porovnateľné s výsledkami chirurgickej liečby.

Hoci je funkcia po konzervatívnej liečbe vo všeobecnosti dobrá, vysoké riziko opätovného pretrhnutia sa považuje za neprijateľné. Lea a Smith v štúdii so 66 pacientmi liečenými konzervatívne uviedli 7 re-ruptúr (13 %), Persson a Wredmark uviedli číslo 35 %. Nedávno na základe práce o funkčnej pooperačnej ortéze McComis et al. v štúdii 15 pacientov s ruptúrou Achillovej šľachy liečených konzervatívne, uvádzali dosiahnutie dobrých funkčných výsledkov.

Vo vybraných prípadoch teda môže byť ortéza a sadrová imobilizácia životaschopnou alternatívou k chirurgickému zákroku.

Chirurgická liečba

V priebehu posledných dvoch desaťročí bola chirurgická liečba voľbou pre ruptúru Achillovej šľachy u mladých pacientov. Pokroky v chirurgii a nové programy pooperačnej rehabilitácie viedli mnohých chirurgov k voľbe chirurgickej liečby. Okrem toho chirurgická liečba znižuje riziko opätovného pretrhnutia z 13-20% na 1-4%, umožňuje väčšiu silu šľachy, spôsobuje menej prípadov atrofie lýtkového svalu a pomáha viacerým športovcom vrátiť sa k predchádzajúcej úrovni fyzickej aktivity.

Chirurgická technika.

Na opravu Achillovej šľachy je možné použiť rôzne chirurgické techniky, od jednoduchého vzájomného prispôsobenia Bunnelovým alebo Kesslerovým stehom až po zložitejšie techniky využívajúce fasciálne spevnenie alebo použitie šľachových štepov a umelých šľachových implantátov z rôznych materiálov. Neexistuje však žiadny dôkaz, že pri akútnych ruptúrach Achillovej šľachy tieto techniky poskytujú lepšie výsledky ako jednoduché spojenie end-to-end bez predlžovania.

Otvorte steh Achillovej šľachy

Pacient leží na operačnom stole na bruchu, hlavu má zníženú na 20* a obe nohy visia z okraja stola. Pozdĺžny rez s dĺžkou 8-10 cm sa urobí bezprostredne mediálne k mediálnemu okraju šľachy so stredom v mieste hmatateľnej retrakcie. Podkožné tukové tkanivo sa ostro nareže bez poškodenia kožných okrajov rany. Paratenón sa nareže pozdĺžne pozdĺž stredovej čiary až po dĺžku kožného rezu. Často je paratenón opuchnutý a roztrhané konce šľachy v klasickej verzii majú vzhľad konského konca alebo mopu. Po zosúladení koncov sa zošijú silným vstrebateľným stehom (napríklad Vicryl 2) Kesslerovou metódou. Pred zaviazaním koncov asistent vykoná plantárnu flexiu v členkovom kĺbe, aby sa konce lepšie zarovnali. Ďalej sa aplikuje ovíjací steh s tenším absorbovateľným šijacím materiálom na ďalšie posilnenie spojenia. Po uzavretí paratenónu tenkým vikrylom sa podkožné tkanivá zošijú kontinuálnym stehom. Rana kože je uzavretá pásikmi, aby sa minimalizovalo napätie. Ďalej sa aplikuje sadrová imobilizácia v ekvinovej polohe chodidla. Už v deň operácie je možné obmedzené cvičenie pod dohľadom fyzioterapeuta. Pacientovi sa odporúča udržiavať zvýšenú polohu operovanej končatiny vždy, keď je to možné. Imobilizácia sa odstráni 2 týždne po operácii posunutím nohy do fyziologickej polohy a nosením ortézy. Zaťaženie plnou telesnou hmotnosťou je povolené.

Perkutánna oprava

V roku 1977 Ma a Griffith opísali techniku ​​perkutánnej opravy Achillovej šľachy ako kompromis medzi otvorenou operáciou a konzervatívnou liečbou. Táto technika zahŕňa vykonanie 6 malých vpichov pozdĺž laterálneho a mediálneho okraja šľachy a potom prevlečenie stehu cez tieto rezy. Autori referujú o 18 pacientoch, u ktorých bola táto technika použitá. Vyskytli sa 2 menšie neinfekčné komplikácie a žiadne prípady opätovného pretrhnutia. FitzGibbson uvádza 14 dobrých výsledkov s jednou komplikáciou poranenia surového nervu. Rowley a Scotland opisujú 24 pacientov s ruptúrou Achillovej šľachy, z ktorých 14 bolo liečených konzervatívne a 10 bolo liečených perkutánnou reparáciou Achillovej šľachy. U jedného pacienta v druhej skupine sa následne rozvinulo poškodenie surového nervu. Okrem toho sa u pacientov z druhej skupiny zaznamenalo rýchlejšie obnovenie pracovnej kapacity.

Iní autori uvádzajú menší úspech s touto technikou. Klein a kol. hlásili zovretie surálneho nervu u 13 % z 38 pacientov. Hockenbury a Johns porovnávali in vitro perkutánnu sutúru Achillovej šľachy s otvorenou opravou Achillovej šľachy na 10 čerstvo zmrazených kadaveróznych vzorkách a uviedli lepšie výsledky v prvej skupine. Celkovo väčšina štúdií demonštruje vyššiu úspešnosť opravy otvorenej Achillovej šľachy v porovnaní s opravou uzavretej Achillovej šľachy.

Nedávno Webb a Bannister opísali novú techniku ​​zošitia uzavretej Achillovej šľachy vykonanú v lokálnej anestézii pomocou 3 priečnych 2,5 cm rezov nad zadným povrchom šľachy. U 27 pacientov, u ktorých bola použitá táto technika, nehlásili žiadne poranenie alebo opätovnú ruptúru surálneho nervu.

Za zmienku stojí aj vznik špeciálnych vodiacich systémov, ako je Achillon, ktoré minimalizujú riziko poškodenia n. suralis.

Liečba starých poranení Achillovej šľachy

U viac ako 20 % pacientov s ruptúrou Achillovej šľachy zostáva zranenie neodhalené. Zvyčajne je možné zošiť konce šľachy end-to-end do 72 hodín od pretrhnutia. V prípade starého poranenia sa konce šľachy nedajú priblížiť bez nadmerného napätia. Nie je známe, kedy sa akútne poškodenie stane chronickým, ale zvyčajne sa to považuje za 4-6 týždňov.

V prípade starej ruptúry je možné konce šľachy spojiť pomocou jedného centrálneho (Chernavského technika) alebo 2 (mediálne a laterálne - Lindholmova technika) myofasciálnych chlopní m. gastrocnemius. Ak je to možné, na spevnenie zošitej šľachy by sa mala použiť šľacha plantaris.

V prípade trhlín, ktoré sa nedajú priamo zošiť, možno použiť iné šľachy. Perez-Teuffer opisuje odrezanie šľachy peroneus brevis od základne piatej metatarzálnej kosti a jej následné pripojenie ku kalkaneu. Túto modifikovanú techniku ​​neskôr aplikovali Turco et al. u 40 pacientov. Obaja autori neuvádzajú po tejto operácii žiadne funkčné obmedzenia. Mann a kol. uvádza výborné až dobré výsledky u 6 pacientov liečených m. flexor digitorum longus ako štep. Wapner a kol. uvádza skúsenosti s použitím m. flexor hallucis longus ako štepu.

Uhlíkové a polyesterové implantáty môžu byť tiež použité na spojenie koncov trhliny. Ozaki a kol. uvádzajú úspešnú skúsenosť so sieťkou Marlex u 6 pacientov. Bugg a spol. použili štep fascia lata a zaznamenali dobré výsledky u 10 pacientov.

Záver

S nedávnym nárastom popularity outdoorových aktivít sa pretrhnutia Achillovej šľachy naďalej stávajú čoraz väčším problémom. A napriek rozsiahlemu výskumu v tejto oblasti zostáva etiológia poškodenia Achillovej šľachy stále nejasná. Je však jasné, že liečba ruptúr Achillovej šľachy musí byť pre každého pacienta individuálna.

- ide o úplné alebo čiastočné porušenie integrity šľachy gastrocnemius a soleus, ktoré sa nachádzajú pozdĺž zadnej plochy členkového kĺbu a dolnej tretiny nohy. Príznaky prasknutia Achillovej šľachy zahŕňajú ostrú bolesť, opuch, obmedzený pohyb v chodidle a palpačné zistenie „zlyhania“ v oblasti Achillovej šľachy. Diagnóza sa vykonáva najmä na základe výsledkov vyšetrenia traumatológa. Okrem toho sa môže vykonať MRI alebo ultrazvuk. Liečba je chirurgická alebo perkutánna sutúra šľachy s imobilizáciou chodidla na 1 mesiac.

ICD-10

S86.0 Poranenie päty [Achilovej] šľachy

Všeobecné informácie

– jedno z najčastejších uzavretých poranení mäkkých tkanív dolnej časti nohy. Častejšie sa pozoruje u ľudí vo veku 30 až 50 rokov, ktorí často vedú aktívny životný štýl alebo sa v minulosti venovali športu. Na rozdiel od väčšiny iných poranení šliach sú poranenia Achillovej šľachy takmer vždy úplné.

Príčiny

Hoci ruptúra ​​Achillovej šľachy môže byť spôsobená priamou traumou (ako je kopnutie alebo prilepenie do oblasti šľachy), častejšie dochádza k pretrhnutiu šľachy v dôsledku náhlej kontrakcie svalov gastrocnemius a soleus (pri skoku, pri začatí behu alebo v dôsledku k nadmernej dorzálnej flexii chodidla pri páde z výšky ). Pravdepodobnosť poranenia Achillovej šľachy sa zvyšuje so „studeným“ štartom - náhlym začiatkom fyzickej aktivity bez predchádzajúceho zahriatia svalov. Typicky dochádza k pretrhnutiu Achillovej šľachy v dôsledku opakovanej mikrotraumy spôsobenej nadmernou záťažou.

Patanatómia

Achillova šľacha je veľká šľacha tvorená vláknami šľachy m. soleus a m. gastrocnemius. Keď osoba urobí krok, zdvihne pätu a po kontakte päty s oporou spustí prednú časť chodidla na zem. Bez tejto šľachy človek nemôže behať, stáť na špičkách ani stúpať po schodoch. V spodnej časti je šľacha pripevnená k hrbolčeku pätovej kosti. Medzi šľachou a pätovou kosťou je hlienová burza, ktorá znižuje trenie šľachových vlákien o kosť pri pohyboch.

Príznaky poranenia Achillovej chlopne

Charakteristickým príznakom pretrhnutia Achillovej šľachy je akútna bolesť v oblasti poranenia, ktorú pacienti porovnávajú s bolesťou pri údere alebo reze. Oblasť šľachy je opuchnutá. Pri palpácii zadného povrchu nohy sa odhalí „zlyhanie“, ktoré sa nachádza 4 až 5 centimetrov nad miestom, kde sa Achilles pripája k pätovej kosti. Pacient s ruptúrou Achillovej šľachy nemôže ohýbať chodidlo smerom k chodidlu alebo stáť na špičkách. Pri chronickom poškodení Achillovej šľachy sa okrem uvedených príznakov zisťuje aj atrofia svalov predkolenia (ochorená predkolenie oproti zdravému zmenšuje objem).

Diagnostika

Diagnózu stanovuje traumatológ na základe klinických príznakov. Niekedy sa pri vyšetrení robí aj vyšetrenie ultrazvukom alebo magnetickou rezonanciou, aby sa objasnil rozsah poškodenia a závažnosť patologických zmien Achillovej chlopne.

Liečba poranenia Achillovej šľachy

Pri pretrhnutí šľachy sa medzi jej poškodenými koncami vytvorí diastáza (vzdialenosť), takže sa Achillovka sama nezotaví. Chirurgická liečba je indikovaná na oddelení traumatológie a ortopédie. Pri čerstvých ruptúrach Achillovej šľachy (zranenie nie je staršie ako 2 týždne) je možné použiť uzavretý perkutánny steh. Šľacha sa zošije bez rezu cez kožu a aplikuje sa sadrový obväz na dobu 1 mesiaca. Po tomto období sa stehy odstránia a potom sa na ďalší 1 mesiac aplikuje sadra.

Pri starých ruptúrach a predchádzajúcich ochoreniach šľachy (tendinitída, tendenóza) sa poškodenie zošíva otvorene. Na dosiahnutie najlepších výsledkov sa vykonáva plastická operácia šliach. V prípade poškodenia Achillovej šľachy u ľudí, ktorých práca zahŕňa neustálu intenzívnu fyzickú aktivitu na nohách (tanečníci, cirkusoví umelci, profesionálni športovci), je možné posilniť Achillovu šľachu pásikom vlastnej fascie stehna. Po zošití šľachy sa aplikuje sadrový obväz na dobu 6 týždňov. Potom je predpísaná fyzikálna terapia a pacientovi je umožnené chodiť s palicou. Nohu môžete plne zaťažiť 8-9 týždňov po operácii.

Triceps surae má tri hlavy – dve povrchové a jednu hlbokú. Sval gastrocnemius tvoria dve povrchové hlavy – vnútorná a vonkajšia. Sval soleus tvorí tretiu hlbokú hlavu. V strede dolnej časti nohy je pätová alebo Achillova šľacha, ktorá je najmocnejšia v celom ľudskom tele. Tvoria ho všetky tri hlavy.

V dolnej časti nohy sa Achillova šľacha zužuje a pripája sa ku konvexnej časti pätovej kosti. Tricepsový sval pomáha ohýbať chodidlo a dolnú časť nohy.

Často sú poškodené šľachy a svaly končatín. Pri takýchto zraneniach sa stráca schopnosť pracovať a človek sa často stáva invalidom. V tomto článku zvážime klasifikáciu pretrhnutia Achillovej šľachy.

Ktoré kategórie ľudí tým trpia najčastejšie?

Existujú ľudia, ktorí sú ohrození. Tu je niekoľko príkladov:

• profesionálni športovci;
• ľudia, ktorí vykonávajú ťažkú ​​fyzickú prácu;
• ľudí, ktorí svoj život napĺňajú nekontrolovanou a nepravidelnou fyzickou aktivitou. Ide najmä o hry, napríklad volejbal, basketbal, futbal, tenis, ale aj beh.

Títo ľudia musia byť opatrní a pri najmenšom podozrení na zranenie by mali kontaktovať špecialistu.

V najväčšom počte prípadov (približne 60 %) trpí zraneniami Achillova šľacha. Stáva sa to v dôsledku mikrotrhlín a hyperextenzií, ktoré predchádzali prasknutiu. Šľachové a svalové tkanivo prechádza štrukturálnymi zmenami. To znamená, že v podstate ide o druh traumatického ochorenia šľachovo-svalového systému.

Klasifikácia ruptúr šľachy

Ruptúra ​​Achillovej šľachy môže byť:

• OTVORENÉ;
• ZATVORENÉ;
• plný;
• čiastočné;
• čerstvé;
• starý;
• rovný;
• nepriamy.

Otvorené poškodenie

Ako si môžete poškodiť Achillovu šľachu? Prietrž môže byť otvorená.

Tento druh poškodenia je spôsobený prepichnutím a rezaním predmetov. V zadnej časti dolnej časti nohy sa urobí rez. Ak dôjde k takémuto zraneniu, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. V prvom rade je dôležité zastaviť krvácanie, aby nedošlo k veľkej strate krvi. Okrem toho je potrebné nezaviesť do rany infekciu, aby nedošlo k hnisaniu.

Špecialista musí starostlivo preskúmať ranu a identifikovať ruptúru Achillovej šľachy, ak k nej došlo. Mali by ste tiež skontrolovať triceps surae sval.

Uzavreté poranenia Achillovej šľachy

Šľacha môže prasknúť pod kožou. K takémuto zraneniu môže dôjsť v dôsledku silnej kontrakcie tricepsového svalu a to takým spôsobom, že sila šľachy nemôže vydržať.

Nepriamy zlom

Pri tomto type ruptúry sa náhle, prudko, prudko natiahne m. triceps surae. Pri tomto strečingu sa nadmerne sťahuje a zároveň naň pôsobí gravitačná sila tela. To sa často stáva, keď človek urobí skok alebo naopak dopadne na nohy. Trpia profesionálni skokani, volejbalisti, gymnasti, baletky, šermiari.

Rovná prestávka

Ďalším spôsobom, ako poškodiť Achillovu šľachu, je jej priame pretrhnutie.

V tomto prípade dochádza k priamemu úderu tupým predmetom do šľachy. V dôsledku takéhoto agresívneho vplyvu sa tricepsový sval silne stiahne, šľacha to nevydrží a praskne. Je to spôsobené jeho chronickými chorobami alebo skutočnosťou, že je v chronickom prepätí.

Ako už bolo spomenuté vyššie, najčastejšie tým trpia športovci, tanečníci a akrobati. U nich sú degeneratívne zmeny v tkanive šľachy odborného charakteru.

Preskúmali sme klasifikáciu ruptúr Achillovej šľachy.

Miesto poškodenia

Šľacha sa môže roztrhnúť v hornej časti - tam, kde prechádza šľachovo-svalová hranica. To sa môže stať aj v spodnej časti - tam, kde je hrbolček pätovej kosti. Šľacha môže byť poškodená aj v strednej časti. To sa stáva často. Šľacha sa môže odtrhnúť aj od hrbolčeka na päte. To sa môže stať dvoma spôsobmi - s poškodením kosti alebo bez nej.

Príznaky prasknutia Achillovej šľachy

Pre túto chorobu sú charakteristické nasledujúce príznaky:

1. Poškodenie je charakterizované ostrou bolesťou, potom sa bolesť stáva konštantnou a boľavou.

1. Aktívne pohyby chodidla sú nemožné, pasívne sú veľmi bolestivé.
2. Vyskytuje sa pozitívny Thomsonov príznak - lýtkový sval je silne stlačený, ale noha sa neohýba, hoci by k tomu normálne malo dôjsť.
3. Neschopnosť stáť na nohách, krívanie.
4. Pri Pirogovovom príznaku je zaznamenané nasledovné: pacient leží na bruchu; keď sa lýtkové svaly stiahnu, na zdravej nohe sú obrysy, ale na poškodenej nohe sa to nezistí.
5. Pri palpácii je zaznamenané zlyhanie v mieste roztrhnutia šľachy.

Diagnóza ruptúry Achillovej šľachy

Diagnostikovať ruptúru tejto šľachy nie je také jednoduché, bez ohľadu na akútne alebo dlhodobé obdobie úrazu.

Chirurg môže mať spočiatku podozrenie na čiastočné zranenie, čo znamená konzervatívne rozhodnutie. Nasledujúce znaky ho zavádzajú:

• v prvých dňoch po poranení dochádza k opuchu v oblasti poranenia (napučiava dolná tretina dolnej časti nohy);
• plantárna flexia chodidla je zachovaná, pretože dlhá plantárna šľacha je neporušená.

Pacient sa môže báť operácie, preto dúfa v konzervatívnu terapiu. Chirurgická intervencia môže byť tiež náročná, pretože je možná nekróza okrajov kožnej rany a niekoľko mesiacov trvajúca rejekcia šľachy a šijacieho materiálu. Toto je bežný jav a vyskytuje sa v 15 % prípadov, dokonca aj medzi chirurgmi s rozsiahlymi skúsenosťami.

Špecialisti by však mali pochopiť, že čiastočné pretrhnutie Achillovej šľachy je extrémne zriedkavé. V prípade úplného pretrhnutia je indikovaná operácia a pobyt v nemocnici. Pravdepodobnosť úplného poškodenia môžete skontrolovať podľa príznakov, že je pre pacienta ťažké postaviť sa na prsty. Veď na to treba mať dve zdravé šľachy na pätách a keďže jedna je natrhnutá, tak toto človek nezvládne.

Po potvrdení diagnózy je pacient hospitalizovaný. Potrebuje ležať, zatiaľ čo zranená noha musí byť zdvihnutá. Ako to urobiť správne? Na nohu sa navlečie sieťový obväz, na ktorý sa končatina zavesí. Pod boky musíte umiestniť malý plochý vankúš. K tomu môže pomôcť aj Belerova dlaha. Je to nevyhnutné na to, aby opuch úplne ustúpil, k tomu dochádza približne 5 dní po poranení. Liečba chronických ruptúr Achillovej šľachy sa môže mierne líšiť.

Potom môžete vidieť miesto, kde sa roztrhnutá šľacha ponorí. To je zreteľne viditeľné, ak si pacient kľakne.

Okrem toho sa ruptúra ​​​​určuje pomocou znamienka prsta (bude to pozitívne). Lekár prechádza ukazovákom pozdĺž lýtkového svalu k miestu Achillovej šľachy. Tam, kde došlo k prasknutiu, prst prepadne. Tiež, ak stlačíte prst na mieste prasknutia, pacient nebude môcť ohnúť alebo narovnať nohu. Pri pohybe chodidla dôjde k posunutiu distálneho konca odtrhnutej šľachy.

Ale zatuchnuté a staré poškodenie je dosť ťažké diagnostikovať. V tomto prípade podkožný sval atrofuje, čo sťažuje pacientovi stáť na špičkách. Prst dopadá na miesto poranenia presne rovnakým spôsobom. To znamená, že Achillova šľacha praskla.

Operácia by mala byť v tomto prípade okamžitá, pretože lýtkový sval ešte viac atrofuje. Postihnuté môžu byť aj iné svaly v dolnej časti nohy, čo spôsobí, že osoba kríva viac a viac. Kvalita života bude čoraz viac neuspokojivá, pretože poškodená končatina bude funkčne obmedzená.

Prasknutie Achillovej šľachy po operácii vám nebude pripomínať samo seba.

Ako sa operácia vykonáva?

Chirurgovia zošívajú Achillovu šľachu, ale to sa musí robiť veľmi jemne. Takéto operácie vykonáva špecializované ortopedicko-traumatologické centrum. Ale ak je to potrebné, urobí to aj okresná nemocnica, ale kvalifikácia chirurga musí byť vysoká, inak nie je zaručený úspech. Operácia musí byť vykonaná spoľahlivo.

Vyžaduje sa úplná anestézia, lokálna anestézia nebude dostatočná. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii alebo spinálnej anestézii. Operovaný je uložený na bruchu, päta by mala byť v rovnej polohe a smerovať k stropu. Predtým sa noha dôkladne umyje teplou vodou pomocou mydlovej handričky a potom sa ošetrí sterilnými utierkami. Končatina by sa mala tiež oholiť, ale robí sa to večer predtým, pretože pred operáciou je to zakázané. Prostredníctvom mikropoškodení na koži sa do rany môže dostať infekcia, po ktorej hnisá.

Ak je trhlina stará, to znamená, že od zranenia uplynuli mesiace, bežný chirurg vám nemusí pomôcť. Ak chcete navštíviť plastického chirurga, budete musieť kontaktovať špecializované centrum.

Liečebné metódy

Takže Achillove šľachy praskli.

Liečba je najčastejšie štandardná.

Ak dôjde k pretrhnutiu šľachy, je indikovaný chirurgický zákrok. Trochu sa líši v závislosti od typu poškodenia.

V prípade otvorených poranení sú konce šľachy zošité a šev je prerušený a má tvar U. Materiálom na šitie je pochrómovaný katgut alebo drôt, na tento účel sa používa Bunnellova metóda. Po jednom a pol mesiaci je potrebné odstrániť šijací materiál cez ranu. V niektorých prípadoch sa vykonáva plastická chirurgia. Chirurgovia volia mostovú autoplastiku podľa Chernavského, autoplastiku podľa Nikitina, lavsanoplastiku.

V prípade uzavretého podkožného natrhnutia je potrebné narezať kožu a následne zošiť šľachu metódou „end to end“. V špeciálnych prípadoch sa šľacha rekonštruuje plasticky s chlopňami odobratými z jej distálnych koncov. Často sa používa lavsanoplastika. Keď sú slzy čerstvé, urobí sa perkutánny ponorný steh.

Zvážme túto metódu podrobnejšie.

Pacient leží na bruchu, nohu má pokrčenú v kolene. Chodidlo je v plantárnej flexii a je zaistené dreveným klinom. Pomocou palpácie a brilantnej zelene, ktorá načrtáva obrysy, sa odhalí úroveň poškodenia.

Chirurgická rezacia ihla alebo pochrómovaný katgut prenikne do kože a prepichne šľachu. Potom cez injekčný bod sa ihla vytiahne pozdĺž šikmej čiary. To vytvára legatúrnu slučku na koži. Ak je niť vytiahnutá, slučka sa ponorí pod kožu.

Na druhej strane sa to stane asi dvakrát. Potom sú slučky natiahnuté a skryté v distálnom konci poranenia. V dôsledku ponorenia slučiek sa na koži vytvoria bodové rany, ktoré sú zošité tenším katgutom.

Po operácii sa na končatinu aplikuje sadrový obväz. Spodná časť nohy a chodidlo zostávajú ohnuté v uhle 45 stupňov.

Rehabilitácia po operácii

Čo je rehabilitácia po pretrhnutí Achillovej šľachy?

Pacient je niekoľko dní po operácii pozorovaný odborníkmi. Asi po 3 týždňoch sa sadrový odliatok zredukuje na „čižmu“. Chodidlo je mierne predĺžené, ale nie úplne. S pomocou päty, ktorá je priviazaná k sadrovému obväzu, musí človek chodiť a vyvíjať tlak na nohu.

Po ďalších 3 týždňoch je možné sadru odstrániť.

Potom je potrebné vykonať nasledujúce manipulácie:

• končatina je obviazaná elastickým obväzom;
• vykonávať terapeutické cvičenia;
• masáž;
• plávanie;
• príjem teplých kúpeľov;
• robiť parafínové aplikácie.

To všetko pomáha zvyšovať tonus lýtkového svalu. Určite ale treba podpätok nosiť ešte mesiac, najlepšie mesiac a pol. Jeho výška musí byť aspoň 2,5 cm.

Po troch mesiacoch už môžete žiť plnohodnotný život a pracovať. Na úplné zotavenie je potrebných asi 6 mesiacov, po ktorých môžete športovať.

Záver

Je dôležité pochopiť, že čím včasnejšia bola operácia, tým rýchlejšie sa budete môcť úplne zotaviť. Ak dôjde k prasknutiu, určite by ste sa mali obrátiť na špecialistu a nie chodiť, opierajúc sa o boľavú nohu. Koniec koncov, toto posúva konce šľachy od seba, v dôsledku čoho sa tricepsový sval skracuje, hrbolček päty klesá v dôsledku toho, že tricepsový sval stráca svoju funkciu. Veľký význam má aj rehabilitácia prasknutia Achillovej šľachy.

Pretrhnutie Achillovej šľachy je bežné poranenie mäkkých štruktúr dolných končatín. Zranenie je bežné u ľudí starších ako 30 rokov. Nie je nezvyčajné, že sa obete zapájajú do profesionálneho športu alebo sa v minulosti venovali aktívnej fyzickej aktivite. Vo väčšine prípadov sa pozoruje úplné oddelenie vlákien.

Achillova šľacha je najväčšia šľacha v ľudskom tele. Pozostáva zo štruktúr soleus a gastrocnemius. Formácia je zodpovedná za správnu polohu chodidla pri chôdzi. Roztrhaný Achilles znemožňuje behať, stáť na špičkách alebo stúpať po schodoch.

Zospodu je formácia spojená s pätovou kosťou. Medzi štruktúrami je vak na tlmenie nárazov, ktorý znižuje trenie, ktoré vzniká pri chôdzi.

Existuje niekoľko príčin úplného alebo čiastočného pretrhnutia Achillovej šľachy:

1. Zranenie v dôsledku úderu do dolnej končatiny;
2. Ostrá alebo nedobrovoľná kontrakcia svalovej štruktúry pri joggingu alebo skákaní;
3. Zlé pristátie pri páde a následná nadmerná flexia chodidla.

Riziková skupina zahŕňa ľudí, ktorí sa pred začiatkom cvičenia nerozcvičia. Náhly štart zvyšuje pravdepodobnosť zranenia v dôsledku nadmerného namáhania nepripraveného svalu. Riziko poškodenia šliach je tiež zvýšené u ľudí, ktorí už predtým utrpeli podobné zranenia.

Príznaky úplného a čiastočného poranenia Achillovej chlopne

Je možné úplné roztrhnutie alebo roztrhnutie Achillovej šľachy.

• Čiastočné poškodenie má mierny klinický obraz. Pretrhnutie Achillovej šľachy je sprevádzané silnou bolesťou a nedostatkom motorických funkcií končatiny.

Medzi ďalšie príznaky úplného zranenia patria:

1. Opuch a výskyt hematómov;
2. Bolesť a ostrá bolesť v oblasti päty;
3. Neschopnosť klásť dôraz na postihnutú nohu a narovnať nohu;
4. , pocit bodania, zmena farby kože na modrastú v dôsledku poškodenia krvných kanálov a nervových zakončení;
5. Vnímateľnosť nesprávnej polohy vlákien pri hmatovom vyšetrení;
6. Pri poškodení zvuk kliknutia.

Roztrhnutie je sprevádzané nasledujúcimi príznakmi:

• Bolestivá slabá bolesť;
• Zachovanie motorickej funkcie chodidla.

Ako diagnostikovať prasknutie

Potreba chirurgického zákroku alebo liečby prasknutia Achillovej šľachy bez operácie sa určuje pomocou diagnostických opatrení. Najprv sa lekár pýta pacienta na príčiny zranenia a príznaky, ktoré ho obťažujú. Potom lekár vyšetrí nohu vizuálne a hmatom.

Špeciálne testy môžu určiť typ zranenia:

1. Thompson. Horná časť štruktúry lýtka sa sťahuje. Zdravá noha sa ohne, zatiaľ čo poškodená zostane v rovnakej polohe.
2. Pomocou sfingmomanometra. Manžeta je pripevnená k dolnej časti nohy. Potom musíte zvýšiť tlak v ňom na 100 milimetrov ortuti. Pri umelom pohybe nohy by sa mal indikátor zvýšiť na 140, inak možno identifikovať patológiu.
3. Ohyby v kolenách. Pacient si sadne na pohovku s chrbtom hore. Nohy musia byť ohnuté v kolenách. Zdravé chodidlo bude smerovať špičkou hore, zatiaľ čo choré bude oveľa nižšie.
4. Pomocou ihly. Nástroj je umiestnený na hranici medzi aponeurózou a Achillom. Keď sa noha pohybuje, ihla sa vychýli do určitého uhla.

• Na úplné potvrdenie zranenia musia byť aspoň 2 testy pozitívne.

Ak existuje podozrenie na komplikácie, môžu sa vykonať ďalšie testy. Poškodenie vlákna sa na röntgene nezdá byť také vážne ako na magnetickej rezonancii a ultrazvuku.

Aspekty liečby: fixácia nohy a operácia, ako dlho nosiť a kedy odstrániť sadru alebo ortézu

Konzervatívna liečba poranenia zahŕňa predovšetkým znehybnenie poranenej končatiny s vystretým prstom. Na tento účel sa používa dlaha. Pacienti sa často zaujímajú o to, ako dlho trvá odstránenie sadry po prasknutí Achillovej chlopne. Odpoveď je po 6-8 týždňoch. Bandáž umožňuje priblížiť konce vlákien k sebe a urýchliť ich splynutie.

Okrem toho je noha imobilizovaná špeciálnymi topánkami - ortézami a ortézami. Prístroje pomáhajú znižovať intenzitu bolesti, fixujú chodidlo v požadovanom uhle a minimalizujú stres pri pohybe.

Operácia pri ruptúre Achillovej šľachy sa vykonáva v prípadoch vážneho poškodenia alebo keď je konzervatívna terapia zbytočná. Lekári však tvrdia, že čím skôr sa operácia vykoná, tým lepšie. Ihneď po roztrhnutí je zošitie koncov vlákien k sebe oveľa jednoduchšie. Okamžitá operácia tiež zabraňuje rozvoju komplikácií a znižuje rehabilitačné obdobie.

Terapia avulzie aponeurotickej štruktúry sa lieči iba chirurgickou intervenciou.

Klasická operácia sa vykonáva takto:

1. Rez je vedený vertikálne. Nachádza sa na zadnej strane lýtka. Lekár urobí jeden veľký rez vysoký 8 až 10 cm alebo niekoľko malých.
2. Po získaní prístupu k roztrhnutým vláknam lekár najprv odreže ich konce.
3. Lekár potom zošíva útvar pomocou silnej lekárskej nite.

Rehabilitácia: kedy začať, vlastnosti cvičebnej terapie, vhodná obuv

Rehabilitácia po pretrhnutí Achillovej šľachy by mala byť komplexná. Obnovovacie postupy sa vykonávajú po odstránení sadry. Sú zamerané na úplné obnovenie pohyblivosti nôh. Medzi základné techniky obnovy patria:

1. Terapeutická gymnastika. Pacient začína s jednoduchými cvikmi, no postupne sa náročnosť cviku zvyšuje. Vhodné je behanie a chôdza po špeciálnej dráhe v bazéne a šikmých plochách, nášľapný tréning, pozície s nízkou intenzitou na naťahovanie predkolenia, používanie cvičebných pomôcok na zlepšenie pohyblivosti chodidiel a izikinetika.
2. Nosenie špeciálnej obuvi po prasknutí Achillovej chlopne. Vhodné je použiť podpätok alebo malý podpätok.
3. Masážne procedúry. Potrebné na tvorbu jaziev po operácii. Masáž mobilizuje poškodené štruktúry.

Cvičebná terapia po pretrhnutí Achillovej šľachy by mala byť čo najopatrnejšia. Nabíjanie sa vykonáva pod dohľadom lekára. Cvičenie by nemalo spôsobiť nepohodlie alebo bolesť. Zaťaženie sa zvyšuje postupne a k obnoveniu motorických funkcií dochádza aj postupne. Súbor cvičení vyberá a komplikuje lekár, nezávislá gymnastika je zakázaná.

Komplikácie a dôsledky

Dôsledky ruptúry Achillovej šľachy pri konzervatívnej liečbe zahŕňajú:

1. Zvýšená pravdepodobnosť opätovného poškodenia;
2. Fúzia štruktúry s predĺžením;
3. Slabosť plantárnej oblasti.

• Prax ukazuje, že správny prístup k liečbe a včasná imobilizácia nohy náplasťou alebo ortézou v prípade pretrhnutia Achillovej šľachy zriedkavo vedie ku komplikáciám.

Po operácii sa môžu vyvinúť nasledujúce následky:

1. Infekcia v dôsledku zhoršeného krvného obehu a nedostatku mäkkých štruktúr;
2. Smrť tkaniva na okrajoch rany;
3. Tvorba hrubých jaziev v dôsledku nepresne vykonanej chirurgickej terapie, opakovaného poškodenia štruktúry alebo porušenia odporúčaní na zotavenie zo strany pacienta;
4. Poškodenie nervu umiestneného v oblasti lýtka;
5. Zníženie motorických funkcií nohy;
6. Tvorba benígneho nádoru.

Väčšina komplikácií je eliminovaná konzervatívnymi metódami. Aby ste sa zbavili vážnych následkov, vykoná sa opakovaná operácia.

Pretrhnutie Achillovej šľachy je bežné poranenie mäkkých tkanív dolnej časti nohy na križovatke hláv tricepsového svalu a pätovej kosti. Takéto poškodenie sa najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku 30-50 rokov, ktorí vedú aktívny životný štýl alebo športujú. Táto šľacha je najmocnejšia zo všetkých, ktoré sa nachádzajú v ľudskom tele a jej pretrhnutie je takmer vo všetkých prípadoch úplné.

V tomto článku získate informácie o príčinách, typoch, symptómoch, metódach diagnostiky a liečby ruptúr Achillovej šľachy. Tieto informácie vám pomôžu včas identifikovať poškodenie a počas procesu liečby položiť lekárovi potrebné otázky.

Trochu histórie

Achillova šľacha dostala svoje meno podľa mýtického hrdinu Achilla, ktorého opísal Homér v Iliade. Podľa legendy hrdinova matka Tethys, ktorá si vypočula predpovede veštca o smrti svojho syna v budúcej bitke, ho urobila nezraniteľným ponorením dieťaťa do vôd Styxu. Zároveň ho držala za pätu a toto bolo jediné miesto, ktorého sa nedotkli magické vody jednej z piatich riek podsvetia.

Počas trójskej vojny Achilles zabil princa Hektora a jeho brat Paris sa mu pomstil vystrelením jedovatého šípu z jeho luku. Zasiahlo to hrdinovu pätu a odvtedy je Achillova päta označovaná za slabé miesto.

Trochu anatómie

Achillova (alebo päta) šľacha sa nachádza na zadnej strane dolnej časti nohy. Vzniká v mieste spojenia vonkajšej a vnútornej hlavy tricepsového svalu s hlbokou hlavou m. soleus. Ďalej sa šľacha pohybuje nadol, zužuje sa a pripája sa k tuberkulóze pätovej kosti. Šľacha je umiestnená v kanáliku, ktorý obsahuje tekutinu (lubrikant), ktorá znižuje trenie počas pohybu.

Funkciou Achillovej šľachy je ohýbať členkový kĺb. Vďaka nej môže človek skákať, behať, chodiť po schodoch, zdvíhať sa na špičkách atď. Pravá pätová šľacha je vyvinutejšia, pretože pre väčšinu ľudí je väčšia záťaž a je vedúca práve pravá noha. To je dôvod, prečo častejšie dochádza k poškodeniu ľavej Achillovej šľachy. Zvyčajne sú takéto zranenia spôsobené pádom po neúspešnom skoku.

Príčiny

Poškodenie Achillovej šľachy môže byť spôsobené nasledujúcimi faktormi:

• priame zranenie - úder priamo do napnutej šľachy;
• nepriame zranenie - nastáva pri páde z výšky na vystretý palec, s prudkou dorzálnou flexiou chodidla alebo s prudkou kontrakciou lýtkových svalov a natiahnutou nohou (napríklad pri skákaní);
• ostrým alebo rezným predmetom.

Pätná šľacha je najzraniteľnejšia u ľudí vo veku 30-50 rokov. Vysvetľuje to skutočnosť, že v tomto veku sa v tkanivách vyskytujú degeneratívne zmeny, ktoré znižujú jeho pevnosť. Človek v tomto veku sa stále považuje za zdravého a pripraveného na fyzickú aktivitu a často preceňuje svoje možnosti.

Typy ruptúr Achillovej šľachy

V závislosti od povahy poškodenia sa rozlišujú tieto typy pretrhnutia Achillovej šľachy:

• otvorené poškodenie - vyskytuje sa pri vystavení rezným alebo piercingovým predmetom a je sprevádzané porušením integrity kože;
• uzavretá ruptúra ​​- vyskytuje sa pri silnej kontrakcii tricepsového svalu a nie je sprevádzaná poškodením kože;
• priame pretrhnutie - nastane, keď tupý predmet zasiahne šľachu;
• nepriame pretrhnutie - vzniká pod vplyvom telesnej hmotnosti;
• úplné pretrhnutie - sprevádzané úplným pretrhnutím všetkých vlákien šľachy;
• neúplné pretrhnutie - nie všetky vlákna šľachy prasknú.

Symptómy

Hlavným príznakom prasknutia pätovej šľachy je ostrá a intenzívna bolesť, ktorá sa vyskytuje v čase zranenia. Pacienti to niekedy prirovnávajú k pocitu rezu alebo úderu. V momente prasknutia môže byť cítiť zvuk vo forme praskania alebo chrumkania.

Pri úplnom pretrhnutí šľachy človek nemôže ohnúť členkový kĺb a pri čiastočnom pretrhnutí dochádza k oslabeniu pohybov. Akékoľvek pokusy o pohyb spôsobujú ostrú bolesť. Pacient má výrazne zhoršenú chôdzu, silne kríva, v niektorých prípadoch pre intenzívnu bolesť nemôže došliapnuť na poranenú nohu.

V mieste poranenia sa objaví opuch a pri nahmataní miesta, ktoré sa nachádza 4-5 cm nad úponom šľachy na pätovej kosti, sa zistí „zlyhanie“. Neskôr sa opuch rozšíri a na rovnakom mieste sa objaví krvácanie. V priebehu niekoľkých dní sa modrina môže zväčšiť a rozšíriť až ku končekom prstov.

Prvá pomoc

Pri podozrení na ruptúru Achillovej šľachy by mal človek pred prevozom do nemocnice užiť lieky proti bolesti a končatinu znehybniť. Na to možno použiť rebríkovú koľajnicu. Pri jeho aplikácii by mala byť noha mierne pokrčená v kolennom kĺbe a maximálne v členku. Dlaha sa prikladá od hornej tretiny stehna k prstom. Potom by sa mal na miesto poranenia aplikovať chlad, aby sa znížilo krvácanie a opuch.

Diagnostika

Ak máte podozrenie na pretrhnutie pätovej šľachy, mali by ste kontaktovať traumatológa. Lekár preskúma sťažnosti pacienta a objasní okolnosti, ktoré viedli k zraneniu.

Na zistenie pretrhnutia pätovej šľachy sa vykonávajú nasledujúce testy:

• Thompsonov test - horná tretina lýtkového svalu je stlačená rukou, normálne by táto činnosť mala spôsobiť flexiu chodidla, ale ak dôjde k pretrhnutiu šľachy, flexia nenastane;
• test ohybu kolena - pacient leží na bruchu a ohýba nohy v kolenných kĺboch, normálne chodidlá smerujú nahor, ale ak sa šľacha pretrhne, palec postihnutej nohy bude visieť nižšie;
• test s manžetou sfingmomanometra - manžeta sa nasadí na predkolenie postihnutej nohy a nafúkne sa na 100 mmHg. Art., lekár pohne pacientovou nohou a ak namerané hodnoty nestúpnu na 140 mm Hg. Art., potom je Achillova šľacha roztrhnutá;
• ihlový test - injekčná ihla sa zavedie do spojenia aponeurózy a Achillovej šľachy, pacient je požiadaný, aby pohol nohou a pozorujú sa odchýlky ihly.

Všetky testy na zistenie pretrhnutia pätovej šľachy sa nemusia vykonať. Na potvrdenie diagnózy stačia dva pozitívne výsledky testov.

Ak je to potrebné, v zložitých prípadoch na objasnenie diagnózy a určenie stupňa poškodenia šľachy možno predpísať:

• rádiografia;

Liečba

Na liečbu pretrhnutia šľachy päty možno použiť konzervatívne a chirurgické metódy.

Konzervatívne metódy

Na znehybnenie končatiny pri pretrhnutí Achillovej šľachy sa používajú špeciálne ortézy.

Konzervatívna metóda je zameraná na imobilizáciu nohy s predĺženým prstom pomocou dlahy na 1,5-2 mesiace. Táto metóda vám umožní priblížiť konce šľachy a zabezpečiť ich fúziu. Spôsob imobilizácie končatiny pri pretrhnutí Achillovej šľachy sa určuje v závislosti od závažnosti klinického prípadu.

Správne vyrobená a aplikovaná dlaha z obyčajnej sadry dostatočne znehybní končatinu, no jej nosenie je spojené s množstvom nevýhod:

• zariadenie je ťažké a nepohodlné;
• pri nosení dlahy je pohyb v kĺbe nemožný a pri rehabilitácii môžu vzniknúť ťažkosti s jeho vývojom;
• zariadenie sa nesmie dostať do kontaktu s vodou a pacient sa nemôže úplne umyť;
• pri nosení sa dlaha môže zlomiť a ak je vyrobená veľmi hrubá, veľmi ťažko sa nosí;
• sadra sa môže drobiť a dostať sa do priestoru medzi kožou a dlahou, čo spôsobuje veľa nepohodlia.

Pre pohodlie pacienta môže byť imobilizácia vykonaná nie pomocou sadrovej dlahy, ale pomocou ortéz alebo ortéz. Ich hlavnou výhodou je, že umožňujú nastaviť uhol imobilizovaného chodidla a uľahčiť ďalšiu rehabilitáciu.

Imobilizáciu poškodenej nohy je možné vykonať pomocou plastových odliatkov vyrobených z polymérov. Pre pacienta sú oveľa pohodlnejšie, pretože sú ľahšie ako bežná omietka a nie sú vystavené vode.

Moderné chirurgické techniky umožňujú funkčnú imobilizáciu, pri ktorej členok pacienta nie je úplne imobilizovaný. Vykonáva sa pomocou špeciálnych ortéz alebo špeciálnych dlah zo sadry alebo polymérových materiálov. K takýmto zariadeniam sa pridáva päta, o ktorú si pacient opiera nohu.

Nevýhody konzervatívnych metód

Pri pretrhnutí šľachy sa naruší celistvosť ciev a v mieste poranenia sa vytvorí krvácanie. Výsledný hematóm zabraňuje úplnému priblíženiu koncov poškodenej šľachy. Následne sa spája s predĺžením a stáva sa menej pevným a pevným. Po ukončení liečby sa riziko budúcej ruptúry zvýši trojnásobne alebo viac a sila pohybu v kĺbe sa zníži.

V niektorých prípadoch sú v čase pretrhnutia už prítomné degeneratívne zmeny vo vláknach šľachy. Rozpadá sa a zhoršuje sa. Konzervatívna liečba niekedy nemôže zabezpečiť jeho zotavenie a niekoľko týždňov po imobilizácii je potrebné vykonať chirurgický zákrok na jeho zošitie.

Vzhľadom na všetky nedostatky konzervatívnych metód môžeme konštatovať, že sa môžu použiť iba v prípadoch, keď sa liečba začala v prvých hodinách po poranení a pacient sa nevenuje profesionálnemu športu a nevedie dostatočne aktívny životný štýl. Zvyčajne sa takéto metódy terapie odporúčajú starším ľuďom av iných prípadoch je opodstatnenejšie vykonať chirurgickú operáciu, ktorá vám umožní presne porovnať a zošiť vlákna poškodenej šľachy. Táto metóda poskytuje spoľahlivejšie a rýchlejšie výsledky.

Chirurgické metódy

Operácia pretrhnutia šľachy kalkanea by sa mala vykonať čo najskôr po poranení. Vysvetľuje to skutočnosť, že v priebehu času sa svaly skracujú a je ťažšie presne porovnať roztrhané konce a po 18-20 dňoch už nie je možné vykonať takýto zásah.

Na zmiernenie bolesti pri takýchto operáciách sa môže použiť spinálna anestézia, lokálna anestézia alebo intravenózna anestézia. Výber techniky závisí od zdravotného stavu pacienta.

Pri klasickej operácii sa na zadnej ploche nohy urobí kožný rez v dĺžke 8-10 cm, chirurg pristúpi k šľache, „vyčistí“ jej okraje a zašije ju šľachovým stehom. Existuje mnoho metód na výrobu takýchto švov a najbežnejší je šev Krackow. Aplikuje sa na oba konce poškodenej šľachy a okraje nití sa zviažu. Po dokončení stehu chirurg zašil ranu po vrstvách.

Klasická operácia šitia Achillovej šľachy má niekoľko nevýhod:

• dlhý rez, ktorý zanecháva jazvy a spôsobuje estetické nepohodlie;
• dlhodobé hojenie rán u pacientov s diabetes mellitus.

Na ich vylúčenie je možné vykonať operácie na perkutánne zošitie šľachy: podľa Trachuka, Ma, Griffitha atď. Pri takýchto zásahoch sa nerobí kožný rez a šľacha sa zošíva vpichmi. Perkutánne šitie má tiež niekoľko nevýhod:

• chirurg nevidí konce šľachy a ich porovnanie počas šitia nemusí byť presné;
• v blízkosti šľachy sa nachádza surálny nerv, ktorý môže spadnúť do slučky závitov.

Moderné chirurgické technológie nám umožňujú úplne eliminovať takéto možné komplikácie intervencií na šitie Achillovej šľachy:

1. Systém Achillon pre minimálne invazívne zošívanie. Na aplikáciu stehov a presné zarovnanie koncov šľachy stačí urobiť malý rez do 3-4 cm.
2. Systém Tenolig. Táto technológia funguje na princípe harpúny a umožňuje precízne zošitie okrajov šľachy takmer bez rezu.

3 týždne po pretrhnutí Achillovej šľachy nie je možné vykonať jej šitie vyššie uvedenými metódami. Na jej obnovenie v takýchto prípadoch je možné vykonať plastickú operáciu šľachy. Na tento účel je možné vykonať iba otvorenú operáciu s dlhým rezom. Vykonáva sa pomocou rôznych metód. Ako štep možno použiť úseky šľachy odobraté z jej horného konca, iné šľachy alebo syntetické materiály.

V prípade opakovaných ruptúr Achillovej šľachy je možné chirurgickú intervenciu vykonať iba otvorenou technikou.