Konzervativno liječenje Ahila. Principi rehabilitacije nakon rupture Ahilove tetive

Uzroci, metode dijagnostike i liječenja povreda Ahilove tetive

Uvod

Petna (Ahilova) tetiva, tendo calcaneus (Achillis), je zajednička terminalna tetiva mišića triceps surae, m. triceps surae, koji se zauzvrat sastoji od dva mišića - gastrocnemius, m. gastrocnemius, koji se nalazi površinski, i soleus, m. soleus koji leži ispod njega. U 93% slučajeva kalkanealna tetiva je dopunjena tetivom mišića plantaris, m. plantaris Tačka umetanja Ahilove tetive je stražnja površina kalkanealnog tuberoziteta. Na mjestu spajanja između tetive i kosti nalazi se vrlo trajna sinovijalna burza, bursa tendinis calcanei. Ahilova tetiva ima okrugli vrh i relativno ravan distalni kraj.

Tkivo Ahilove tetive sastoji se od 70% kolagena (uglavnom tip I), 2% elastina, kiselih polisaharida (hijaluronska kiselina, hondroitin sulfat) i vode. Kolagenska vlakna grupirana su u primarne snopove, od kojih se formiraju veliki sekundarni snopovi ili fascikuli, koji su okruženi endotenonom - labavim vezivnim tkivom koje sadrži živce, krvne i limfne žile i omogućava određeno klizanje snopova jedan u odnosu na drugi. Snopovi su grupirani zajedno da formiraju tetivu okruženu paratenonom. Paratenon se sastoji od dva sloja: visceralnog - epitenona, koji pokriva cijelu tetivu, i parijetalnog - peritenona, koji graniči sa okolnim tkivima. Paratenonski listovi su odvojeni kapilarnim slojem tečnosti kako bi se smanjile sile trenja tokom pokreta tetiva.

Arterijska krvna opskrba se vrši u proksimalnim dijelovima zahvaljujući granama a. tibialis posterior, au distalnim - iz arterijske mreže kalkaneusa, koja nastaje spajanjem komunikacionih grana a. tibialis posterior i a. fibularis. Protok krvi u Ahilovoj tetivi odvija se uglavnom žilama koje prodiru kroz mezenterij paratenona. Žile koje prodiru u tetivu na spoju mišića i tetiva ili na mjestu pričvršćivanja tetive na petnu kost igraju podređenu ulogu. Broj žila koje opskrbljuju tetivu se smanjuje od kalkaneusa proksimalno i dostiže minimum na 2-5 cm od kalkanealnog tuberkula. Venski odliv se vrši preko komunikacionih vena u površinski i duboki venski sistem.

Aktuelnost problema rupture Ahilove tetive je zbog povećane učestalosti ove povrede poslednjih godina. Ova povreda se najčešće javlja kod muškaraca (prema različitim autorima odnos se kreće od 1,7:1 do 30:1), što je vjerovatno posljedica kako veće uključenosti muškaraca u sportske aktivnosti, tako i njihove veće podložnosti povredama. Tipična ruptura Ahilove tetive javlja se kod muškarca koji se profesionalno ili povremeno bavi sportom, u dobi između 30 i 50 godina.

Etiologija i patologija

Etiologija rupture Ahilove tetive je opširno proučavana, ali ostaje nejasna. Zasnovan je na mnogim faktorima, kao što su loša vaskularizacija tetiva, degenerativni procesi, disfunkcija gastrocnemius mišića, godine, spol, prethodne ozljede, promjene u režimu treninga i nepravilan izvođenje vježbanja, te vrsta obuće koja se nosi. Također može biti povezan s procesima kao što su upale, autoimuni procesi, hiperurikemija, genetska predispozicija, disfunkcija bubrega i ateroskleroza.

Teorija degeneracije.

Događaji koji su doveli do raskida nisu jasni. Normalna tetiva ne puca čak ni kada je primijenjen veliki stres. Arner et al. prvi je uočio degenerativne promjene kod svih 74 pacijenta s rupturom Ahilove tetive i sugerirao da su te promjene prethodile rupturi. Međutim, oko 2/3 uzoraka je dobijeno više od 2 dana nakon rupture. Davidsson i Salo su izvijestili o primjećenim degenerativnim promjenama kod 2 pacijenta sa rupturom Ahilove tetive koji su operirani na dan ozljede. Stoga se za utvrđene degenerativne promjene treba smatrati da su se razvile prije rupture. Većina ovih odstupanja nema etiološko objašnjenje. Moguće je da su promjene u krvotoku s naknadnom hipoksijom i metaboličkim poremećajima faktor u razvoju uočenih degenerativnih promjena.

Fizička aktivnost isprepletena periodima niske fizičke aktivnosti (vikend sportovi) može dovesti do degenerativnih promjena na tetivama. Sportske aktivnosti dovode do dodatnog opterećenja Ahilove tetive, što dovodi do nagomilavanja mikrotrauma, koje, iako ispod praga rupture, ipak mogu dovesti do sekundarnih intratendinoznih degenerativnih promjena.

Kannus i Jozsa su procijenili uzorke biopsije pacijenata sa spontanom rupturom Ahilove tetive uzete tokom operacije. Samo 1/3 uzoraka kontrolne grupe ima iste promjene, ali u značajno manjoj mjeri. Također su primijetili da je samo mali dio pacijenata prijavio bilo kakve simptome prije rupture. Oni su sugerirali da postoje jasni dokazi da su, barem u urbanoj populaciji, degenerativne promjene tetiva široko rasprostranjene kod ljudi starijih od 35 godina, a te promjene mogu biti povezane sa spontanom rupturom tetiva.

Mehanička teorija.

Oštećenje tetiva može nastati čak i pod opterećenjem unutar fiziološkog praga uz česte kumulativne mikrotraume koje ne ostavljaju dovoljno vremena za regeneraciju.

McMaser smatra da potpuno zdrava tetiva nije podložna pucanju čak ni pod značajnim preopterećenjem. Međutim, Barfred je pokazao da se potpuna ruptura može dogoditi u zdravoj tetivi kada se maksimalna mišićna kontrakcija primjenjuje na početno istegnutu tetivu. Slični faktori su prisutni u mnogim sportovima koji zahtevaju brzi polet. Zdrava tetiva može biti pokidana zbog prevelike napetosti mišića.

Inglis i Sculco su sugerirali da neuspjeh mehanizama koji inhibiraju pretjeranu ili nekoordiniranu kontrakciju mišića također može dovesti do rupture normalne tetive. Stoga su sportisti koji se prebrzo vraćaju treninzima nakon perioda neaktivnosti izloženi povećanom riziku. Rizik od rupture Ahilove tetive nastavlja da raste ako je tangencijalni stres praćen supinacijom ili pronacijom u subtalarnom zglobu.

U studiji na 109 trkača, Clement je pokazao da ozljede Ahilove tetive mogu biti rezultat strukturnih ili dinamičkih poremećaja u normalnoj biomehanici donjih ekstremiteta, kao što su pretreniranost, funkcionalna prekomjerna pronacija i slabost mišića soleusa ili gastrocnemiusa. Također je sugerirano da ponavljajuća mikrotrauma uzrokovana ekscentričnim opterećenjem umornog mišića može igrati važnu ulogu u ozljedi tetiva. Potpuna ruptura je posljedica nekoliko mikro-pucanja koje dovode do rupture tetive nakon dostizanja kritične tačke.

Rupture tetiva povezane sa LA.

Upotreba anaboličkih steroida i fluorokinolona povezana je s rupturom Ahilove tetive. Obje grupe lijekova uzrokuju displaziju kolagenih vlakana, što smanjuje sposobnost istezanja tetive.

Upotreba sistemskih i lokalnih kortikosteroida je ranije bila povezana sa rupturom tetiva. Međutim, studije na tetivi kvadricepsa su pokazale da normalna tetiva nije oštećena intratendinoznim injekcijama kortikosteroida. Međutim, većina dostupnih dokaza sugerira da intra- i peritendinozna injekcija kortikosteroida u ozlijeđenu tetivu može izazvati rupturu tetive.

Uloga kortikosteroida u etiologiji rupture Ahilove tetive ostaje nejasna. Međutim, dostupni podaci ne dozvoljavaju nam da preporučimo produženu oralnu primjenu i ponovljeno peritendinozno davanje kortikosteroida. Protuupalni i analgetski efekti kortikosteroida mogu prikriti simptome ozljede tetiva, omogućavajući održavanje visokog nivoa aktivnosti. Kortikosteroidi ometaju popravak, a intratendinozne injekcije kortikosteroida dovode do slabljenja tetiva do 14 dana nakon injekcije. Destrukcija je direktno povezana sa nekrozom kolagena, a obnavljanje čvrstoće tetiva povezano je sa formiranjem ćelijske amorfne kolagenske mase. Iz tog razloga, trebali biste izbjegavati aktivnost 2 sedmice nakon injekcije kortikosteroida u blizini tetive.

Fluorokinolonski antibiotici, poput ciprofloksacina, također su nedavno prepoznati kao etiološki faktor ozljede tetiva. U Francuskoj su od 1985. do 1992. zabilježene degenerativne promjene tetiva kod 100 pacijenata koji su uzimali fluorokinolone, uključujući 31 rupturu. Mnogi od njih su primali i kortikosteroide, što nam ne dozvoljava da izvučemo jasan zaključak o isključivom dejstvu fluorokinolona na utvrđene poremećaje. Szarfman et al. izvijestio je o studiji na životinjama fluorokinolona u dozama skoro ljudskim koje su pokazale destrukciju ekstracelularnog matriksa hrskavice, nekrozu hondrocita i iscrpljivanje kolagena. Odstupanja utvrđena kod životinja mogu se pojaviti iu ljudskom tijelu. Autori preporučuju dopunu liste neželjenih nuspojava upozorenjem o mogućnosti rupture tetive.

Hipertermija i ruptura tetiva.

Do 10% elastične energije pohranjene u tetivi može se osloboditi u obliku topline. Wilson i Goodship su procijenili in vivo temperature nastale fleksijom u tetivama fleksora digitorum superficialis tokom vježbanja. Maksimalna temperatura od 45°C, pri kojoj tenociti mogu biti oštećeni, izmjerena je u centru tetive nakon 7 minuta džogiranja. Hipertermija izazvana vježbanjem može doprinijeti degeneraciji tetiva. Dobra perfuzija tkiva trebala bi spriječiti pregrijavanje, ali tkiva kao što je Ahilova tetiva sa područjima loše perfuzije mogu biti osjetljivija na efekte hipertermije.

Mehanizam za razbijanje.

Arner i Lindholm klasifikovali su mehanizam rupture Ahilove tetive u grupi od 92 pacijenta u 3 glavne kategorije:

53% se javlja tokom nošenja težine, sa odgurivanjem prednjeg dela stopala i ekstenzijom kolena. Ovaj pokret se često nalazi tokom startova sprinta i tokom skokova u sportovima kao što je košarka. Ovo objašnjava činjenicu da kod dešnjaka prevladava ruptura lijeve Ahilove tetive.

17% ruptura nastaje prilikom iznenadne fleksije skočnog zgloba, koja se javlja, na primjer, prilikom pada u rupu ili kao posljedica pada na stepenicama.

U 10% tetiva je pokidana kao rezultat prisilne fleksije ispravljenog stopala, što može nastati pri padu sa visine.

Dijagnostika.

Detaljna anamneza i detaljan fizički pregled izuzetno su važni u dijagnosticiranju rupture Ahilove tetive. Iako se dijagnoza čini jednostavnom, 20 do 25% ruptura Ahilove tetive se propusti prilikom inicijalnog pregleda. Postoji veliki broj dijagnostičkih testova i znakova – kako kliničkih tako i instrumentalnih. Klinički pregled je obično dovoljan za dijagnosticiranje akutnih ozljeda Ahilove tetive, dok postavljanje dijagnoze kroničnih ozljeda može biti teško. Ultrazvuk i MRI značajno nadopunjuju kliničku dijagnozu, osjetljiviji su i manje invazivni u odnosu na “meku” radiografiju ili kseroradiografiju.

Pacijent s rupturom Ahilove tetive obično prijavljuje iznenadni bol u nozi, često navodi da je u trenutku ozljede imao osjećaj udarca u stražnji dio potkoljenice. Neki pacijenti navode da je povreda bila praćena zvučnim škljocanjem. Često nisu u stanju da izdrže tjelesnu težinu i osjećaju slabost ili ukočenost zahvaćenog ekstremiteta. Međutim, oni mogu biti sposobni za plantarnu fleksiju koristeći mišiće flexor pollicis longus, flexor digitorum longus, tibialis posterior i peroneus. Pacijenti s kroničnom rupturom Ahilove tetive često imaju poteškoća u određivanju vremena ozljede i prvo primjećuju povredu kada nisu u stanju obavljati svakodnevne zadatke, kao što je penjanje uz stepenice.

Prilikom pregleda može se otkriti difuzni otok i modrice, a ako je otok mali, palpacijom se otkriva retrakcija duž tetive. Mjesto rupture je obično 2-6 cm proksimalno od insercije tetive.

Inspekciju i palpaciju treba dopuniti drugim testovima kako bi se potvrdila dijagnoza. I iako je Thompsonov test obično prilično pouzdan, ponekad može biti upitan. U takvim slučajevima treba ga dopuniti O'Brien i Copeland testovima. Takođe, od pacijenta se može tražiti da ustane na prste.

Thompson (Simmonds) test ili test kompresije listova

Pacijent je u ležećem položaju, stopala slobodno vise, doktor komprimira meka tkiva gornje trećine noge. Ako je Ahilova tetiva oštećena, kontrakcija mišića lista ne dovodi do pokreta stopala. Komparativnu studiju oba ekstremiteta uvijek treba provesti kako bi se izbjegao lažno negativan rezultat koji se može pojaviti kod nepotpune rupture.

Matls test

Kada pacijent leži na stomaku, od njega se traži da savije noge u zglobovima koljena 90*. Ako je stopalo na zahvaćenoj strani tokom ovog pokreta u dorzalnoj fleksiji, test se smatra pozitivnim.

O'Brien test

Igla iz medicinske šprice se ubacuje na mjesto gdje aponeuroza prelazi u tetivu, pomjerite stopalo i gledajte kako se igla skreće.

Coplandov test.

Manžeta za sfinmomanometar se postavlja na potkoljenicu. Naduvava se do pritiska od 100 mmHg i doktor počinje da pomera stopalo. Ako se pritisak poveća na 140 mmHg, onda Ahilova tetiva nije pokidana.

Radiografija

Lateralni rendgenski snimci skočnog zgloba su se ranije široko koristili za dijagnosticiranje rupture Ahilove tetive. Kada se pukne, Kagerov trokut (trokutasti prostor ispunjen masnoćom ispred Ahilove tetive i između stražnjeg dijela tibije i vrha petne kosti) gubi svoju ispravnu konfiguraciju. Trenutno radiografija gubi na značaju u dijagnostici svježih i starih ruptura Ahilove tetive zbog sve raširenije primjene ultrazvučne dijagnostike i magnetne rezonancije, ali je njena primjena opravdana za utvrđivanje promjena koje prethode rupturi (Haglundova bolest, okoštavanje Ahilove tetive) i da se isključi traumatsko oštećenje skeleta stopala.

Ultrazvučna dijagnostika

Uvođenje ultrazvuka u kliničku praksu donijelo je značajne promjene u taktici liječenja potkožne rupture Ahilove tetive, jer je postalo moguće ne samo potvrditi ili opovrgnuti prisutnost rupture, već i odrediti parametre važne za odabir liječenja. metoda: stepen dezintegracije krajeva tetiva, veličina dijastaze, stepen kontakta krajeva tetiva u različitim pozicijama stopala; te također prati stanje tetive u fazama liječenja.

Prilikom ultrazvučnog pregleda pacijent se postavlja na kauč potrbuške, prvo se stopala postavljaju slobodno u neutralan položaj preko ivice stola, a zatim se po potrebi vrši pregled pri pokretima stopala (dorzalno/ plantarna fleksija). Poređenja radi, uvijek se ispituju obje Ahilove tetive. Tokom studije, senzor treba postaviti striktno paralelno sa tetivom kako bi se osigurala optimalna količina vraćene energije i izbjegli artefakti u obliku lažne hipoehogenosti. Poželjno je koristiti visokofrekventne linearne senzore (7,5 - 10,0 megaherca), koji pružaju najveću jasnoću slike.

U uzdužnom presjeku, Ahilova tetiva se pojavljuje kao hipoehoična traka, koja je ventralno i dorzalno ograničena eho-gustim paratenonom. Unutrašnja struktura tetive predstavljena je u obliku naizmjeničnih hiper- i hipoehogenih pruga, odvojenih kada je tetiva opuštena i kompaktnije kada je istegnuta. Proksimalno se određuje muskulotendinozni spoj, a distalno se određuje veza tetive za kalkaneus. Tetiva je fusiformno utkana u kalkaneus, čija dorzalna površina predstavlja eho-gustu liniju blago zakrivljenu prema stražnjoj strani. Zbog vretenastog toka tetivnih vlakana u području pričvršćivanja, refleksija zvučnih valova gubi ujednačen karakter, a tetiva u ovom području često izgleda hipoehoično. Ventralno u odnosu na tetivu je masno tkivo nepravilne eho gustine, što odgovara radiografskom trouglu Kagera. Dodatno se vizualiziraju duboki fleksori, stražnja površina tibije s Volkmannovim trouglom i stražnji dio skočnog zgloba. Sagitalna veličina tetive se lako mjeri između slojeva peritenona. Osobine klizanja tetiva određuju se tokom pokreta stopala.

Na poprečnim sonogramima kod umetanja petne kosti, tetiva se pojavljuje kao struktura u obliku polumjeseca koja se nalazi neposredno ispod kože. Dalje proksimalno, tetiva postepeno poprima oblik elipse. Na približno udaljenosti od 3-6 cm od kalkanealnog tuberkula, tetiva ima gotovo okrugli obris, a zatim se ponovo izravnava. Prilikom pregleda tetive u poprečnom presjeku, gotovo je uvijek moguće izmjeriti njene dimenzije (debljinu i širinu).

Prilikom rupture tetive dolazi do sljedećih promjena na ultrazvučnoj slici:

Poremećaj kontinuiteta tetiva

Vidljivi ograničeni krajevi tetiva

Hipoehogeno sakupljanje tečnosti (hematom na mestu rupture)

Otpuštanje paralelno zategnutih konstrukcija.

Navedeni znakovi se redovno otkrivaju uz sticanje odgovarajućeg iskustva, međutim, postoje različite mogućnosti ultrazvučnog snimanja svježih ruptura Ahilove tetive. U nekim slučajevima se ne uočava jasna dijastaza između krajeva tetive i nagomilani hematom, tada je potrebna dinamička studija za postavljanje konačne dijagnoze. Kada je stopalo dorzifleksirano, gotovo uvijek se uočava divergencija krajeva tetiva.

Važne informacije se dobijaju plantarnom fleksijom stopala, što pojašnjava mogućnost adaptacije krajeva tetive. Prilikom plantarne fleksije utvrđuje se i integritet paratenona: ako je ovojnica oštećena, krajevi tetiva se međusobno preklapaju.

Magnetna rezonanca

Ukoliko je klinička i ultrazvučna slika ozljede upitna, može se uspješno koristiti magnetna rezonanca Ahilove tetive.

U sagitalnim presjecima, zdrava Ahilova tetiva izgleda kao duga, tanka, hipointenzivna struktura koja potiče od distalnog gastrocnemius mišića i umeće se na stražnjoj strani kalkanealnog tuberoziteta. Na aksijalnim presjecima tetiva izgleda blago spljoštena, sa zaobljenim vanjskim i unutrašnjim rubovima. Prednja površina je obično ravna ili blago konkavna, stražnja površina je konveksna. Okolni masni sloj je dosta izražen i naglašava strukture tetiva. Mogu postojati male varijacije u veličini, obliku i izgledu tetive, a ponekad je vidljiva i neka lobulacija strukture prednje tetive. Intratendinozni signali se normalno ne primjećuju.

Svako povećanje intenziteta intratendinoznog signala treba smatrati abnormalnim. Da bi se procijenila tetiva kod koje se sumnja na rupturu, njenu strukturu treba ispitati u T1 i T2 modusu. U T1 modu, potpuna ruptura Ahilove tetive se definira kao nestanak signala unutar tetive; u T2 modu, ruptura se pojavljuje kao generalizirano povećanje intenziteta signala, otok i krvarenje na mjestu rupture su također vidljivi kao područje visokog intenziteta signala. Studija vam omogućava da jasno procijenite nivo rupture i stepen divergencije krajeva tetive.

Liječenje akutnih ruptura Ahilove tetive

Liječenje akutnih ruptura Ahilove tetive još uvijek uvelike ovisi o sklonosti hirurga i pacijenata. Operacija je tretman izbora kod sportista i mladih odraslih osoba, dok se svježe suze kod nesportista mogu liječiti konzervativno.

Konzervativni tretman

Neki autori se protive hirurškom liječenju, navodeći visoku učestalost komplikacija kao njegov glavni nedostatak. Međutim, nedavne studije na većim populacijama izvještavaju o značajno nižoj stopi komplikacija. Ove komplikacije uključuju nekrozu kože, infekciju rane, suralne neurome, adhezije i uobičajene rizike od anestezije. Problemi sa zacjeljivanjem rana nakon operacije ostaju najčešći i najteži za rješavanje, s obzirom na slabu vaskularnost područja Ahilove tetive. Pristaše konzervativne metode liječenja ukazuju da su mogućnosti pokrivanja područja Ahilove tetive mekim tkivom ograničene. Nažalost, kožni režnjevi ne mogu se kalemiti na otkrivenu tetivu, a kalemljenje lokalnim tkivom može dovesti do nezadovoljavajućeg rezultata. Stoga ovi nedostaci često zahtijevaju zatvaranje slobodnim preklopima.

Unatoč stalnom usavršavanju kirurških tehnika i iskustvu, problemi s ranama ne mogu se u potpunosti otkloniti korištenjem otvorene metode kirurškog liječenja, koja najčešće koristi uzdužni rez koji prolazi kroz područje loše opskrbe krvlju. Aldam je koristio poprečni rez koji je prošao neposredno distalno od mjesta rupture tetive i prijavio 1 slučaj postoperativnih komplikacija na rani kod 41 pacijenta.

Kod starijih pacijenata sa hroničnim oštećenjem Ahilove tetive, čija je biološka starost veća od 70 godina, prihvatljiv je samo fizioterapeutski tretman. Tipično, ovi pacijenti se žale na slabost plantarne fleksije i poremećaj hoda. Često se dobro prilagođavaju svojoj bolesti.

Imobilizacija

Najčešći oblik nekirurškog liječenja je imobilizacija gipsom, obično u trajanju od 6-10 sedmica. Prijavljeni su dobri klinički rezultati uporedivi sa rezultatima hirurškog lečenja.

Iako je funkcija nakon konzervativnog liječenja općenito dobra, visok rizik od ponovnog pucanja smatra se neprihvatljivim. Lea i Smith, u studiji od 66 pacijenata liječenih konzervativno, prijavili su 7 ponovnih ruptura (13%), Persson i Wredmark su prijavili cifru od 35%. Nedavno, na osnovu rada na funkcionalnom postoperativnom učvršćivanju, McComis et al. u studiji na 15 pacijenata sa rupturom Ahilove tetive liječenih konzervativno, izvijestili su o postizanju dobrih funkcionalnih rezultata.

Stoga, u odabranim slučajevima, učvršćivanje i imobilizacija gipsom mogu biti održiva alternativa operaciji.

Hirurško liječenje

Tokom protekle dvije decenije, operacija je bila tretman izbora za rupturu Ahilove tetive kod mladih pacijenata. Napredak u hirurgiji i novi programi postoperativne rehabilitacije naveli su mnoge hirurge da se odluče za hirurško liječenje. Osim toga, kirurško liječenje smanjuje rizik od ponovnog pucanja sa 13-20% na 1-4%, omogućava veću snagu tetiva, uzrokuje manje slučajeva atrofije mišića lista i pomaže većem broju sportaša da se vrate na prethodni nivo fizičke aktivnosti.

Hirurška tehnika.

Za popravku Ahilove tetive mogu se koristiti različite hirurške tehnike, od jednostavnog spajanja s kraja na kraj s Bunnel ili Kesslerovim šavom do složenijih pomoću fascijalnog ojačanja ili upotrebe tetivnih transplantata i umjetnih tetivnih implantata od različitih materijala. Međutim, nema dokaza da za akutne rupture Ahilove tetive ove tehnike daju bolje rezultate od jednostavne veze od kraja do kraja bez produženja.

Otvoreni šav Ahilove tetive

Pacijent se nalazi na operacionom stolu ležeći na stomaku, sa spuštenom glavom na 20* i obema nogama obešenim sa ivice stola. Uzdužni rez dužine 8-10 cm se pravi neposredno medijalno od medijalne ivice tetive, sa središtem na mestu palpabilne retrakcije. Potkožno masno tkivo se oštro reže bez oštećenja kožnih ivica rane. Paratenon se urezuje uzdužno duž srednje linije do dužine kožnog reza. Često je paratenon natečen, a pokidani krajevi tetive u klasičnoj verziji imaju izgled konjskog kraja ili krpe. Nakon usklađivanja krajeva, oni se šivaju zajedno sa jakim upijajućim šavom (na primjer, Vicryl 2) korištenjem Kesslerove metode. Prije vezivanja krajeva, asistent izvodi plantarnu fleksiju u skočnom zglobu kako bi bolje poravnao krajeve. Zatim se nanosi omotni šav s tanjim upijajućim materijalom za šivanje kako bi se dodatno ojačala veza. Nakon zatvaranja paratenona tankim vikrilom, potkožno tkivo se šije kontinuiranim šavom. Rana kože se zatvara trakama kako bi se napetost smanjila. Zatim se primjenjuje gipsana imobilizacija u equinus položaju stopala. Ograničeno vježbanje pod nadzorom fizioterapeuta moguće je već na dan operacije. Pacijentu se savjetuje da zadrži podignut položaj operisanog ekstremiteta kad god je to moguće. Imobilizacija se uklanja 2 sedmice nakon operacije pomicanjem stopala u fiziološki položaj i nošenjem proteza. Dozvoljeno je opterećenje punom tjelesnom težinom.

Perkutana popravka

Ma i Griffith su 1977. godine opisali tehniku ​​perkutane popravke Ahilove tetive kao kompromis između otvorene operacije i konzervativnog liječenja. Tehnika uključuje pravljenje 6 malih punkcija duž lateralne i medijalne granice tetive i zatim provlačenje šava kroz ove rezove. Autori izvještavaju o 18 pacijenata kod kojih je korištena ova tehnika. Bile su 2 manje neinfektivne komplikacije i nijedan slučaj ponovne rupture. FitzGibbson navodi 14 dobrih rezultata s jednom komplikacijom ozljede suralnog živca. Rowley i Scotland opisuju 24 pacijenta sa rupturom Ahilove tetive, od kojih je 14 liječeno konzervativno, a 10 liječeno perkutanim popravkom Ahilove tetive. Jedan pacijent u potonjoj grupi je naknadno dobio povredu suralnog živca. Osim toga, kod pacijenata druge grupe zabilježen je brži oporavak radne sposobnosti.

Drugi autori navode manje uspjeha s ovom tehnikom. Klein et al. prijavili su uklještenje suralnog živca kod 13% od 38 pacijenata. Hockenbury i Johns su uporedili in vitro perkutani šav Ahilove tetive s otvorenom reparacijom Ahilove tetive u 10 svježe smrznutih kadaveričnih uzoraka i prijavili bolje rezultate u prvoj grupi. Sve u svemu, većina studija pokazuje veću stopu uspješnosti za otvorenu reparaciju Ahilove tetive u odnosu na zatvorenu reparaciju Ahilove tetive.

Nedavno su Webb i Bannister opisali novu zatvorenu tehniku ​​šivanja Ahilove tetive izvedenu u lokalnoj anesteziji pomoću 3 poprečna reza od 2,5 cm preko stražnje površine tetive. Nisu prijavili nikakvu povredu suralnog živca ili ponovnu rupturu kod 27 pacijenata kod kojih je korištena ova tehnika.

Također je vrijedno napomenuti pojavu posebnih sistema za vođenje, kao što je Achillon, koji minimiziraju rizik od oštećenja suralnog živca.

Liječenje starih ozljeda Ahilove tetive

Kod više od 20% pacijenata sa rupturom Ahilove tetive, povreda ostaje neotkrivena. Obično je moguće zašiti krajeve tetive od kraja do kraja u roku od 72 sata od rupture. U slučaju stare ozljede, krajevi tetive se ne mogu aproksimirati bez pretjerane napetosti. Nije poznato kada akutno oštećenje postaje hronično, ali se obično smatra da traje 4-6 nedelja.

U slučaju stare rupture, krajevi tetive se mogu spojiti jednim centralnim (tehnika Chernavsky) ili 2 (medijalna i lateralna - Lindholmova tehnika) miofascijalna režnja gastrocnemius mišića. Ako je moguće, plantaris tetivu treba koristiti za jačanje zašivene tetive.

U slučaju puknuća koje se ne mogu direktno zašiti, mogu se koristiti druge tetive. Perez-Teuffer opisuje rezanje tetive peroneusa brevis od baze pete metatarzalne kosti, a zatim je pričvršćivanje na kalkaneus. Ovu modificiranu tehniku ​​kasnije su primijenili Turco et al. kod 40 pacijenata. Oba autora ne navode nikakva funkcionalna ograničenja nakon ove operacije. Mann et al. izvještava o odličnim do dobrim rezultatima kod 6 pacijenata liječenih dugim mišićem flexor digitorum kao transplantatom. Wapner et al. izvještava o iskustvu s korištenjem mišića flexor hallucis longus kao transplantata.

Ugljični i poliesterski implantati se također mogu koristiti za spajanje krajeva suze. Ozaki et al. prijaviti uspješno iskustvo s Marlex mrežicom kod 6 pacijenata. Bugg et al. koristio je fascia lata graft i prijavio dobre rezultate kod 10 pacijenata.

Zaključak

Uz nedavni porast popularnosti aktivnosti na otvorenom, rupture Ahilove tetive i dalje postaju sve veća briga. I uprkos opsežnim istraživanjima u ovoj oblasti, etiologija oštećenja Ahilove tetive i dalje ostaje nejasna. Međutim, jasno je da liječenje rupture Ahilove tetive mora biti individualizirano za svakog pacijenta.

– ovo je potpuno ili djelomično kršenje integriteta tetiva mišića gastrocnemiusa i soleusa, koji se nalaze duž zadnje površine skočnog zgloba i donje trećine noge. Simptomi rupture Ahilove tetive uključuju jak bol, otok, ograničeno kretanje stopala i otkrivanje palpacije "neuspjeha" u Ahilovom području. Dijagnoza se uglavnom postavlja na osnovu rezultata pregleda od strane traumatologa. Osim toga, može se obaviti magnetna rezonanca ili ultrazvuk. Liječenje je hirurško ili perkutano šivanje tetive uz imobilizaciju stopala u trajanju od 1 mjeseca.

ICD-10

S86.0 Povreda pete [Ahilove] tetive

Opće informacije

– jedna od najčešćih zatvorenih povreda mekih tkiva potkolenice. Češće se opaža kod osoba u dobi od 30 do 50 godina, koje često vode aktivan način života ili su se u prošlosti bavile sportom. Za razliku od većine drugih ozljeda tetive, ozljede Ahilove tetive su gotovo uvijek potpune.

Uzroci

Iako ruptura Ahilove tetive može biti uzrokovana direktnom traumom (kao što je udarac nogom ili ubod u područje tetive), češće tetiva pukne zbog iznenadne kontrakcije mišića gastrocnemiusa i soleusa (pri skakanju, pri trčanju ili zbog do prekomerne dorzalne fleksije stopala pri padu sa visine). Vjerojatnost ozljede Ahilove tetive povećava se s "hladnim" startom - naglim početkom fizičke aktivnosti bez prethodnog zagrijavanja mišića. Tipično, ruptura Ahilove tetive nastaje zbog ponovljene mikrotraume uzrokovane prekomjernim opterećenjem.

Patanatomija

Ahilova tetiva je velika tetiva formirana od tetivnih vlakana mišića soleusa i gastrocnemiusa. Podiže petu kada osoba napravi korak i spušta prednji dio stopala na tlo nakon što peta dodirne oslonac. Bez ove tetive, osoba ne može trčati, stajati na prstima ili se penjati stepenicama. U svom donjem dijelu tetiva je pričvršćena za tuberkulozu petne kosti. Između tetive i petne kosti nalazi se mukozna burza koja smanjuje trenje tetivnih vlakana o kosti prilikom pokreta.

Simptomi Ahilove povrede

Karakterističan simptom rupture Ahilove tetive je akutna bol u predjelu ozljede koju pacijenti uspoređuju s bolom od udarca ili posjekotine. Područje tetiva je otečeno. Prilikom palpacije stražnje površine noge otkriva se "neuspjeh", koji se nalazi 4-5 centimetara iznad mjesta gdje se Ahilov pričvršćuje za petnu kost. Pacijent s rupturom Ahilove tetive ne može savijati stopalo prema tabanu ili stajati na vrhovima prstiju. U slučaju hroničnog oštećenja Ahilove tetive, pored navedenih simptoma, utvrđuje se i atrofija mišića potkolenice (bolesna potkoljenica smanjuje volumen u odnosu na zdravu).

Dijagnostika

Dijagnozu postavlja traumatolog na osnovu kliničkih simptoma. Ponekad se tokom pregleda radi ultrazvučni pregled ili pregled magnetnom rezonancom kako bi se razjasnio opseg oštećenja i težina patoloških promjena na Ahilu.

Liječenje ozljede Ahilove tetive

Kada tetiva pukne, između njenih oštećenih krajeva nastaje dijastaza (razmak), pa se Ahil ne oporavlja sam. Hirurško liječenje je indicirano na odjelu traumatologije i ortopedije. Za svježe rupture Ahilove tetive (povreda nije starija od 2 sedmice) moguća je upotreba zatvorenog perkutanog šava. Tetiva se šije bez reza kroz kožu i stavlja se gips na 1 mjesec. Nakon tog perioda, šavovi se skidaju, a zatim se nanosi gips još 1 mjesec.

Kod starih ruptura i prethodnih oboljenja tetiva (tendinitis, tendenoza) oštećenje se šije otvoreno. Da bi se postigli najbolji rezultati, izvodi se plastična operacija tetiva. U slučaju oštećenja Ahilove tetive kod osoba čiji rad uključuje stalnu intenzivnu fizičku aktivnost na nogama (plesači, cirkusanti, profesionalni sportisti), moguće je ojačati Ahilovu tetivu trakom vlastite fascije bedra. Nakon šivanja tetive stavlja se gips u trajanju od 6 sedmica. Zatim se propisuje fizikalna terapija i pacijentu se dozvoljava da hoda sa štapom. Možete u potpunosti staviti težinu na nogu 8-9 sedmica nakon operacije.

Mišić triceps surae ima tri glave - dvije površne i jednu duboku. Gastrocnemius mišić se sastoji od dvije površinske glave - unutrašnje i vanjske. Mišić soleus čini treću duboku glavu. U središtu potkoljenice nalazi se kalkanealna ili Ahilova tetiva, koja je najmoćnija u cijelom ljudskom tijelu. Formiraju ga sve tri glave.

Na dnu noge, Ahilova tetiva se sužava i pričvršćuje za konveksni dio petne kosti. Mišić tricepsa pomaže savijanju stopala i potkoljenice.

Često su oštećene tetive i mišići udova. Kod ovakvih povreda se gubi radna sposobnost, a često osoba postaje invalid. U ovom članku ćemo razmotriti klasifikaciju ruptura Ahilove tetive.

Koje kategorije ljudi najčešće pate od ovoga?

Postoje ljudi koji su u opasnosti. Evo nekoliko primjera:

• profesionalni sportisti;
• ljudi koji se bave teškim fizičkim radom;
• ljudi koji svoj život ispunjavaju nekontroliranom i neredovnom fizičkom aktivnošću. To su uglavnom igre, na primjer, odbojka, košarka, fudbal, tenis, kao i džogiranje.

Ove osobe moraju biti oprezne, a pri najmanjoj sumnji na povredu treba da se obrate specijalisti.

U najvećem broju slučajeva (otprilike 60%), zbog povreda pati upravo Ahilova tetiva. To se događa zbog mikro-puzava i hiperekstenzija koje su prethodile rupturi. Tetiva i mišićno tkivo prolaze kroz strukturne promjene. To je, u suštini, neka vrsta traumatske bolesti tetivno-mišićnog sistema.

Klasifikacija ruptura tetiva

Ruptura Ahilove tetive može biti:

• otvoren;
• zatvoreno;
• pun;
• djelomično;
• svježe;
• staro;
• ravno;
• indirektno.

Otvoreno oštećenje

Kako možete oštetiti Ahilovu tetivu? Ruptura može biti otvorena.

Ova vrsta oštećenja nastaje probijanjem i rezanjem predmeta. Na stražnjoj strani potkolenice se pravi rez. Ukoliko dođe do takve povrede, odmah se obratite lekaru. Prije svega, važno je zaustaviti krvarenje kako biste izbjegli veliki gubitak krvi. Osim toga, potrebno je ne unositi infekciju u ranu kako ne bi došlo do gnojenja.

Specijalista mora pažljivo pregledati ranu i identificirati rupturu Ahilove tetive, ako je do nje došlo. Također biste trebali provjeriti triceps surae mišić.

Zatvorene povrede Ahilove tetive

Tetiva može puknuti ispod kože. Ovakva ozljeda može nastati zbog jake kontrakcije mišića tricepsa, i to na način da snagu tetive ne može izdržati.

Indirektni prekid

Kod ove vrste rupture, mišić triceps surae se iznenada, oštro, nasilno isteže. Pri tom istezanju se prekomjerno skuplja, a istovremeno na njega djeluje sila gravitacije tijela. To se često dešava kada osoba skoči ili, obrnuto, sleti na noge. Stradaju profesionalni skakači, odbojkaši, gimnastičari, baletani, mačevaoci.

Straight break

Drugi način da se ošteti Ahilova tetiva je da se ona direktno pukne.

U ovom slučaju dolazi do direktnog udarca u tetivu tupim predmetom. Kao rezultat takvog agresivnog utjecaja, mišić tricepsa se snažno kontrahira, tetiva to ne može izdržati i puca. To je uzrokovano njegovim kroničnim bolestima ili činjenicom da je u kroničnom prenaprezanju.

Kao što je već spomenuto, od ovoga najčešće pate sportisti, plesači i akrobati. Kod njih su degenerativne promjene tetivnog tkiva profesionalne prirode.

Pregledali smo klasifikaciju ruptura Ahilove tetive.

Lokacija oštećenja

Tetiva se može pokidati u gornjem dijelu - gdje prolazi granica tetiva-mišić. To se može dogoditi i u donjem dijelu - gdje je tuberkul petne kosti. Tetiva može biti oštećena i u srednjem dijelu. Ovo se često dešava. Tetiva se također može otrgnuti od kvržice na peti. To se može dogoditi na dva načina - sa ili bez oštećenja kostiju.

Simptomi rupture Ahilove tetive

Za ovu bolest karakteristični su sljedeći simptomi:

1. Oštećenje karakterizira oštar bol, zatim bol postaje konstantan i bolan.

1. Aktivni pokreti stopala su nemogući, pasivni su veoma bolni.
2. Javlja se pozitivan Thomsonov znak - mišić lista je snažno pritisnut, ali stopalo se ne savija, iako bi se to normalno trebalo dogoditi.
3. Nemogućnost stajanja na prstima, hromost.
4. Kod Pirogovljevog simptoma primjećuje se sljedeće: pacijent leži na trbuhu; kada se mišići potkoljenice skupljaju, postoje konture na zdravoj nozi, ali to se ne otkriva na oštećenoj nozi.
5. Palpacijom se uočava kvar na mjestu gdje je tetiva pokidana.

Dijagnoza rupture Ahilove tetive

Dijagnosticiranje rupture ove tetive nije tako lako, bez obzira na akutni ili dugotrajni period ozljede.

Hirurg u početku može posumnjati na djelomičnu ozljedu, što implicira konzervativnu odluku. Sljedeći znakovi ga dovode u zabludu:

• u prvih nekoliko dana nakon ozljede dolazi do otoka u području ozljede (otiče donja trećina potkolenice);
• plantarna fleksija stopala je očuvana, jer je duga plantarna tetiva intaktna.

Pacijent se može plašiti operacije, zbog čega se nada konzervativnoj terapiji. Hirurška intervencija također može biti teška, jer je moguća nekroza rubova kožne rane i višemjesečno odbacivanje tetive i šavnog materijala. Ovo je česta pojava i javlja se u 15% slučajeva, čak i među hirurzima sa velikim iskustvom.

Ali stručnjaci bi trebali razumjeti da je djelomična ruptura Ahilove tetive izuzetno rijetka. U slučaju potpune rupture indicirana je operacija i boravak u bolnici. Vjerojatnost potpunog oštećenja možete provjeriti po znakovima da je pacijentu teško stajati na prstima. Uostalom, da biste to učinili, trebate imati dvije zdrave tetive na petama, a pošto je jedna od njih pokidana, osoba to neće moći.

Kada se dijagnoza potvrdi, pacijent se hospitalizira. Potrebno je da legne, a povređena noga mora da bude podignuta. Kako to ispravno uraditi? Na nogu se stavlja mrežasti zavoj, a zatim se ud vješa sa njega. Morate da stavite mali ravni jastuk ispod kukova. U tome može pomoći i Belerova udlaga. To je neophodno kako bi otok potpuno nestao, a to se događa otprilike 5 dana nakon ozljede. Liječenje kroničnih ruptura Ahilove tetive može se neznatno razlikovati.

Nakon toga, možete vidjeti mjesto gdje pokidana tetiva tone. To je jasno vidljivo ako pacijent klekne.

Osim toga, ruptura se utvrđuje pomoću znaka prsta (bit će pozitivan). Doktor kažiprstom prelazi duž mišića lista do mjesta Ahilove tetive. Tamo gdje je došlo do rupture, prst će propasti. Također, ako prstom pritisnete mjesto rupture, pacijent neće moći savijati ili ispravljati stopalo. Prilikom pomicanja stopala, distalni kraj pokidane tetive će biti pomjeren.

Ali zastarjela i stara oštećenja prilično je teško dijagnosticirati. U tom slučaju potkožni mišić atrofira, što otežava pacijentu da stoji na prstima. Prst upada na mjesto ozljede na potpuno isti način. To znači da je Ahilova tetiva pukla.

Operacija bi u ovom slučaju trebala biti hitna, jer će mišić lista još više atrofirati. Mogu biti zahvaćeni i drugi mišići potkoljenice, što uzrokuje da osoba sve više šepa. Kvaliteta života će sve više biti nezadovoljavajuća, jer će oštećeni ekstremitet biti funkcionalno ograničen.

Puknuće Ahilove tetive nakon operacije neće vas podsjećati na sebe.

Kako se operacija izvodi?

Hirurzi šiju Ahilovu tetivu, ali to mora biti urađeno veoma delikatno. Takve operacije izvodi specijalizirani ortopedsko-traumatološki centar. Ali ako je potrebno, i okružna bolnica će učiniti, ali kvalifikacije hirurga moraju biti visoke, inače uspjeh nije zagarantovan. Operacija mora biti izvedena pouzdano.

Potpuna anestezija je potrebna; lokalna anestezija neće biti dovoljna. Operacija se izvodi pod općom anestezijom ili spinalnom anestezijom. Operisana osoba se postavlja na stomak, peta treba da bude u ravnom položaju i usmerena ka plafonu. Prije toga, stopalo se temeljito ispere toplom vodom koristeći sapunastu krpu, a zatim tretira sterilnim maramicama. Ud takođe treba obrijati, ali to se radi predveče, jer je to zabranjeno pre operacije. Kroz mikrooštećenja na koži infekcija može ući u ranu, nakon čega se ona zagnoji.

Ako je suza stara, odnosno da su od povrede prošli meseci, običan hirurg možda neće moći da pomogne. Morat ćete kontaktirati specijalizirani centar kako biste posjetili plastičnog kirurga.

Metode liječenja

Dakle, Ahilove tetive su pukle.

Liječenje je najčešće standardno.

Ako tetiva pukne, indikovana je hirurška intervencija. Donekle varira ovisno o vrsti oštećenja.

U slučaju otvorenih ozljeda, krajevi tetive se šivaju, a šav se prekida u obliku slova U. Materijal za šavove je hromirani katgut ili žica, za to se koristi Bunnell metoda. Nakon mjesec i po dana potrebno je ukloniti šavni materijal kroz ranu. U nekim slučajevima se izvodi plastična operacija. Hirurzi biraju autoplastiku mosta po Chernavskyju, autoplastiku prema Nikitinu, lavsanoplastiku.

U slučaju zatvorenog potkožnog kidanja potrebno je prerezati kožu, a zatim zašiti tetivu metodom “kraj na kraj”. U posebnim slučajevima, tetiva se plastično rekonstruira sa lajsnama koje se uzimaju sa njenih distalnih krajeva. Lavsanoplastika se često koristi. Kada su suze svježe, pravi se perkutani imerzioni šav.

Razmotrimo ovu metodu detaljnije.

Pacijent leži na stomaku, noga mu je savijena u kolenu. Stopalo je u plantarnoj fleksiji i osigurano je drvenim klinom. Uz pomoć palpacije i briljantne zelene boje, koja ocrtava konture, otkriva se nivo oštećenja.

Igla za hirurško rezanje ili hromirani catgut prodire u kožu i probija tetivu. Zatim, kroz točku ubrizgavanja, igla se povlači duž kose linije. Ovo formira omču na koži. Ako se konac povuče, omča tone ispod kože.

Ovo se dešava na drugoj strani otprilike dva puta. Nakon toga se petlje rastežu i skrivaju u distalnom kraju ozljede. Kao rezultat uranjanja petlji na koži se stvaraju šiljaste rane koje se prošivaju tanjim catgutom.

Nakon operacije, na ekstremitet se stavlja gips. Potkolenica i stopalo ostaju savijeni pod uglom od 45 stepeni.

Rehabilitacija nakon operacije

Šta je rehabilitacija nakon rupture Ahilove tetive?

Pacijenta nakon operacije prati specijalista nekoliko dana. Nakon otprilike 3 sedmice, gipsani gips se svodi na "čizmu". Stopalo je blago ispruženo, ali ne u potpunosti. Uz pomoć pete, koja je vezana za gips, osoba mora hodati, vršeći pritisak na nogu.

Nakon još 3 sedmice, gips se može ukloniti.

Nakon toga potrebno je izvršiti sljedeće manipulacije:

• ud je zavijen elastičnim zavojem;
• izvoditi terapeutske vježbe;
• masaža;
• plivanje;
• uzimanje toplih kupki;
• napraviti parafinske aplikacije.

Sve to pomaže da se poveća tonus mišića lista. Ali svakako morate nositi potpeticu još mjesec dana, po mogućnosti mjesec i po. Njegova visina mora biti najmanje 2,5 cm.

Već nakon tri mjeseca možete živjeti punim životom i raditi. Za potpuni oporavak potrebno je oko 6 mjeseci, nakon čega se možete baviti sportom.

Zaključak

Važno je shvatiti da što je operacija bila pravovremena, brže ćete se moći u potpunosti oporaviti. Ako dođe do rupture, svakako se obratite specijalistu, a ne hodajte, oslanjajući se na bolnu nogu. Uostalom, to pomiče krajeve tetive jedan od drugog, kao rezultat toga, mišić tricepsa se skraćuje, tuberkul pete pada zbog činjenice da mišić tricepsa gubi svoju funkciju. Od velikog značaja je i rehabilitacija rupture Ahilove tetive.

Ruptura Ahilove tetive je česta povreda mekih struktura donjih ekstremiteta. Povreda je česta kod osoba starijih od 30 godina. Nije neuobičajeno da se žrtve bave profesionalnim sportom ili su se u prošlosti bavile aktivnom fizičkom aktivnošću. U većini slučajeva uočava se potpuno odvajanje vlakana.

Ahilova tetiva je najveća tetiva u ljudskom tijelu. Sastoji se od struktura soleusa i gastrocnemiusa. Formacija je odgovorna za pravilan položaj stopala tokom hodanja. Pocepan Ahil onemogućava trčanje, stajanje na prste ili penjanje stepenicama.

Odozdo je formacija povezana s petnom kosti. Između konstrukcija nalazi se vreća koja apsorbira udarce koja smanjuje trenje koje nastaje prilikom hodanja.

Postoji nekoliko uzroka potpune ili djelomične rupture Ahilove tetive:

1. Povreda usled udarca u donji ekstremitet;
2. Oštra ili nevoljna kontrakcija mišićne strukture tijekom trčanja ili skakanja;
3. Loše slijetanje pri padu i naknadno pretjerano savijanje stopala.

Rizična grupa uključuje osobe koje se ne zagrijavaju prije početka vježbanja. Iznenadni početak povećava vjerovatnoću ozljede zbog pretjeranog stresa na nepripremljenom mišiću. Rizik od oštećenja tetiva također je povećan kod ljudi koji su ranije zadobili slične ozljede.

Simptomi potpune i djelomične Ahilove ozljede

Moguća je potpuna kidanje ili kidanje Ahilove tetive.

• Djelomično oštećenje ima blagu kliničku sliku. Puknuće Ahilove tetive je praćeno jakim bolom i nedostatkom motoričkih funkcija ekstremiteta.

Ostali znakovi potpune ozljede uključuju:

1. Oticanje i pojava hematoma;
2. Bol i oštar bol u području pete;
3. Nemogućnost stavljanja naglaska na zahvaćenu nogu i ispravljanja stopala;
4. , osjećaj uboda, promjena boje kože u plavkastu zbog oštećenja krvnih kanala i nervnih završetaka;
5. Uočljivost nepravilnog položaja vlakana tokom taktilnog pregleda;
6. Zvuk klikanja kada je oštećen.

Suza je praćena sljedećim simptomima:

• Bolna slaba bol;
• Očuvanje motoričke funkcije stopala.

Kako dijagnosticirati puknuće

Dijagnostičkim mjerama utvrđuje se potreba za operacijom ili liječenjem rupture Ahilove tetive bez operacije. Prvo, doktor pita pacijenta o uzrocima ozljede i simptomima koji ga muče. Doktor zatim vizuelno i taktilno pregleda nogu.

Posebnim testovima se može utvrditi vrsta ozljede:

1. Thompson. Gornji dio strukture lista se skuplja. Zdravo stopalo će se saviti, dok će oštećeno ostati u istom položaju.
2. Korištenje sfingmomanometra. Manžetna je pričvršćena za potkoljenicu. Zatim morate povećati pritisak u njemu na 100 milimetara žive. Uz umjetno kretanje stopala, indikator bi se trebao povećati na 140, inače se može identificirati patologija.
3. Koljena. Pacijent sjeda na kauč sa podignutim leđima. Noge moraju biti savijene u kolenima. Zdravo stopalo će pokazivati ​​prstom prema gore, dok će bolesno stopalo biti znatno niže.
4. Koristeći iglu. Instrument se postavlja na granicu između aponeuroze i Ahila. Kada se stopalo kreće, igla se skreće pod određenim uglom.

• Da bi se u potpunosti potvrdila povreda, najmanje 2 testa moraju biti pozitivna.

Ako se sumnja na komplikacije, mogu se uraditi dodatne pretrage. Oštećenje vlakana ne izgleda tako ozbiljno na rendgenskom snimku kao na magnetnoj rezonanciji i ultrazvuku.

Aspekti liječenja: fiksacija noge i operacija, koliko dugo nositi i kada skinuti gips ili ortozu

Konzervativno liječenje ozljede prvenstveno uključuje imobilizaciju ozlijeđenog ekstremiteta sa ispruženim nožnim prstom. U tu svrhu koristi se udlaga. Pacijente često zanima koliko je vremena potrebno za skidanje gipsa nakon Ahilove rupture. Odgovor je nakon 6-8 sedmica. Zavoj vam omogućava da zbližite krajeve vlakana i ubrzate njihovo spajanje.

Osim toga, noga se imobilizira posebnim cipelama - protezama i ortozama. Uređaji pomažu u smanjenju jačine boli, fiksiraju stopalo pod željenim uglom i minimiziraju stres prilikom kretanja.

Operacija rupture Ahilove tetive izvodi se u slučajevima teških oštećenja ili kada je konzervativna terapija uzaludna. Međutim, liječnici kažu da što prije bude obavljena operacija, to bolje. Odmah nakon kidanja, šivanje krajeva vlakana je mnogo lakše. Također, hitna operacija sprječava razvoj komplikacija i skraćuje period rehabilitacije.

Terapija avulzije aponeurotske strukture liječi se samo hirurškom intervencijom.

Klasična operacija se izvodi na sljedeći način:

1. Rez se pravi okomito. Nalazi se na stražnjoj strani lista. Doktor pravi jedan veliki rez visine 8 do 10 cm ili nekoliko malih.
2. Nakon što je dobio pristup pocepanim vlaknima, doktor prvo skida njihove krajeve.
3. Doktor zatim spaja formaciju koristeći jak medicinski konac.

Rehabilitacija: kada početi, karakteristike terapije vježbanjem, odgovarajuća obuća

Rehabilitacija nakon rupture Ahilove tetive treba biti sveobuhvatna. Restorativni postupci se provode nakon uklanjanja gipsa. Oni su usmjereni na potpuno vraćanje pokretljivosti nogu. Osnovne tehnike oporavka uključuju:

1. Terapijska gimnastika. Pacijent počinje s jednostavnim vježbama, ali se postepeno povećava složenost vježbe. Prikladni su trčanje i hodanje posebnom stazom u bazenu i pod uglom, step-up trening, položaji niskog intenziteta za istezanje potkoljenice, korištenje sprava za vježbanje za poboljšanje pokretljivosti stopala, izikinetika.
2. Nošenje posebnih cipela nakon Ahilove rupture. Preporučljivo je koristiti jastučić za petu ili malu potpeticu.
3. Tretmani masaže. Potreban za formiranje ožiljaka nakon operacije. Masažom se mobiliziraju oštećene strukture.

Terapija vježbanjem nakon rupture Ahilove tetive treba biti što je moguće opreznija. Punjenje se vrši pod nadzorom ljekara. Vježbanje ne smije uzrokovati nelagodu ili bol. Opterećenje se povećava postupno, a obnavljanje motoričkih funkcija također se događa u fazama. Skup vježbi odabire i komplikuje liječnik, samostalna gimnastika je zabranjena.

Komplikacije i posljedice

Posljedice rupture Ahilove tetive uz konzervativno liječenje uključuju:

1. Povećana vjerovatnoća ponovnog oštećenja;
2. Fuzija strukture sa izduženjem;
3. Slabost plantarne regije.

• Praksa pokazuje da pravilan pristup liječenju i pravovremena imobilizacija noge gipsom ili ortozom u slučaju rupture Ahilove tetive rijetko dovodi do komplikacija.

Nakon operacije mogu se razviti sljedeće posljedice:

1. Infekcija zbog poremećene cirkulacije krvi i nedostatka mekih struktura;
2. Odumiranje tkiva na rubovima rane;
3. Formiranje grubih ožiljaka zbog neprecizno izvedene kirurške terapije, ponovljenih oštećenja strukture ili kršenja preporuka za oporavak od strane pacijenta;
4. Oštećenje živca koji se nalazi u predjelu potkoljenice;
5. Smanjene motoričke funkcije nogu;
6. Formiranje benignog tumora.

Većina komplikacija se eliminira konzervativnim metodama. Da biste se riješili ozbiljnih posljedica, ponavlja se operacija.

Ruptura Ahilove tetive je uobičajena ozljeda mekog tkiva potkoljenice na spoju glava mišića tricepsa i petne kosti. Takva oštećenja najčešće se javljaju kod ljudi od 30-50 godina koji vode aktivan način života ili se bave sportom. Ova tetiva je najsnažnija od svih onih koje se nalaze u ljudskom tijelu i njen ruptura je u gotovo svim slučajevima potpuna.

U ovom članku ćete dobiti informacije o uzrocima, vrstama, simptomima, metodama dijagnostike i liječenja rupture Ahilove tetive. Ove informacije će vam pomoći da na vrijeme prepoznate oštećenje i postavite ljekaru potrebna pitanja tokom procesa liječenja.

Malo istorije

Ahilova tetiva je dobila ime po mitskom ratnom heroju Ahileju, kojeg je Homer opisao u Ilijadi. Prema legendi, herojeva majka Tetida, koja je čula proricanje gatare o smrti svog sina u budućoj bici, učinila ga je neranjivim tako što je dete uronilo u vode Stiksa. Istovremeno ga je držala za petu, a ovo je bilo jedino mjesto koje nisu dotakle magične vode jedne od pet rijeka podzemlja.

Tokom Trojanskog rata, Ahil je ubio princa Hektora, a njegov brat Paris mu se osvetio ispalivši otrovnu strelu iz svog luka. Pogodila je herojevu petu i od tada se Ahilova peta naziva slabom tačkom.

Malo anatomije

Ahilova (ili petna) tetiva se nalazi na stražnjoj strani potkolenice. Nastaje na spoju vanjske i unutrašnje glave mišića tricepsa s dubokom glavom mišića soleusa. Zatim se tetiva pomiče prema dolje, sužava se i pričvršćuje za tuberkulozu petne kosti. Tetiva se nalazi u kanalu koji sadrži tečnost (lubrikant) koja smanjuje trenje tokom kretanja.

Funkcija Ahilove tetive je savijanje skočnog zgloba. Zahvaljujući njemu, osoba može skakati, trčati, hodati po stepenicama, dizati se na prste itd. Desna petna tetiva je razvijenija, jer kod većine ljudi upravo desna noga doživljava veće opterećenje i ona je vodeća. Zbog toga se češće javlja oštećenje lijeve Ahilove tetive. Obično su takve ozljede uzrokovane padom nakon neuspješnog skoka.

Uzroci

Oštećenje Ahilove tetive može biti uzrokovano sljedećim faktorima:

• direktna ozljeda - udarac direktno u napetu tetivu;
• indirektna ozljeda - javlja se pri padu s visine na ispružen prst, s oštrom dorzalnom fleksijom stopala ili s oštrom kontrakcijom mišića lista i ispružene noge (na primjer, pri skakanju);
• oštrim ili reznim predmetom.

Tetiva pete je najranjivija kod ljudi od 30-50 godina. To se objašnjava činjenicom da se do ovog uzrasta javljaju degenerativne promjene u njegovim tkivima, smanjujući njegovu snagu. Osoba ove dobi sebe još uvijek smatra zdravom i pripremljenom za fizičku aktivnost i često precjenjuje svoje mogućnosti.

Vrste ruptura Ahilove tetive

Ovisno o prirodi oštećenja, razlikuju se sljedeće vrste rupture Ahilove tetive:

• otvoreno oštećenje - nastaje kada je izloženo predmetima za rezanje ili bušenje i praćeno je kršenjem integriteta kože;
• zatvorena ruptura - javlja se snažnom kontrakcijom mišića tricepsa i nije praćena oštećenjem kože;
• direktna ruptura - nastaje kada tup predmet udari u tetivu;
• indirektna ruptura - javlja se pod utjecajem tjelesne težine;
• potpuna ruptura - praćena potpunim rupturom svih tetivnih vlakana;
• nepotpuna ruptura - ne pucaju sva vlakna tetiva.

Simptomi

Glavni simptom rupture petne tetive je oštar i intenzivan bol koji se javlja u trenutku ozljede. Pacijenti to ponekad upoređuju s osjećajem posjekotine ili udarca. U trenutku rupture može se osjetiti zvuk u obliku pucketanja ili krckanja.

Uz potpunu rupturu tetive, osoba ne može saviti skočni zglob, a s djelomičnim rupturom pokreti postaju oslabljeni. Svaki pokušaj kretanja uzrokuje oštar bol. Bolesniku je znatno poremećen hod, jako šepa, au nekim slučajevima zbog jakog bola ne može stati na ozlijeđenu nogu.

Na mestu povrede pojavljuje se otok, a kada se napipa mesto koje se nalazi 4-5 cm iznad pričvršćivanja tetive za petnu kost, detektuje se „propust“. Kasnije se otok sve više širi i na istom mjestu se pojavljuje krvarenje. Tokom nekoliko dana, modrica može povećati veličinu i proširiti se do vrhova prstiju.

Prva pomoć

Ako se sumnja na rupturu Ahilove tetive, osoba treba uzeti lijekove protiv bolova i imobilizirati ud prije transporta u bolnicu. Za to se može koristiti ograda za ljestve. Prilikom nanošenja, noga treba biti blago savijena u zglobu koljena i maksimalno u skočnom zglobu. Udlaga se postavlja od gornje trećine bedra do prstiju. Nakon toga, na mjesto ozljede treba staviti hladno kako bi se smanjilo krvarenje i otok.

Dijagnostika

Ako sumnjate na rupturu petne tetive, obratite se traumatologu. Doktor će ispitati pritužbe pacijenta i razjasniti okolnosti koje su dovele do povrede.

Za otkrivanje rupture petne tetive provode se sljedeći testovi:

• Thompsonov test - gornja trećina mišića lista je stisnuta rukom, normalno ova radnja treba da izazove fleksiju stopala, ali ako je tetiva puknuta, do fleksije ne dolazi;
• test fleksije koljena - pacijent leži na trbuhu i savija noge u zglobovima koljena, normalno su stopala usmjerena prema gore, ali ako tetiva pukne, prst oboljele noge će visjeti niže;
• test sa manžetnom sfinmomanometra - manžetna se postavlja na potkoljenicu oboljele noge i naduvava na 100 mmHg. čl., doktor pomiče pacijentovo stopalo i ako očitanja ne porastu na 140 mm Hg. čl., tada je Ahilova tetiva pokidana;
• Test igle - injekcijska igla se uvodi u spoj aponeuroze i Ahilove tetive, od pacijenta se traži da pomjeri stopalo i uočavaju se odstupanja igle.

Svi testovi za otkrivanje rupture petne tetive možda se neće izvršiti. Dva pozitivna rezultata testa dovoljna su za potvrdu dijagnoze.

Ako je potrebno, u složenim slučajevima, kako bi se razjasnila dijagnoza i utvrdio stupanj oštećenja tetiva, može se propisati sljedeće:

• radiografija;

Tretman

Za liječenje ruptura petne tetive mogu se koristiti konzervativne i hirurške metode.

Konzervativne metode

Za imobilizaciju ekstremiteta kada pukne Ahilova tetiva, koriste se posebne ortoze.

Konzervativna metoda je usmjerena na imobilizaciju noge s produženim prstom pomoću udlage u trajanju od 1,5-2 mjeseca. Ova metoda će vam omogućiti da približite krajeve tetiva i osigurate njihovo spajanje. Metoda imobilizacije ekstremiteta kod rupture Ahilove tetive određuje se u zavisnosti od težine kliničkog slučaja.

Pravilno izrađena i nanesena udlaga od običnog gipsa dovoljno imobilizira ud, ali nošenje je povezano s nizom nedostataka:

• uređaj je težak i neudoban;
• dok nosite udlagu, kretanje u zglobu je nemoguće i tijekom rehabilitacije mogu nastati poteškoće s njegovim razvojem;
• ne smije se dozvoliti da uređaj dođe u kontakt s vodom i pacijent se ne može u potpunosti oprati;
• prilikom nošenja udlaga može puknuti, a ako je jako debela, vrlo se teško nosi;
• gips se može raspasti i ući u prostor između kože i udlage, uzrokujući veliku nelagodu.

Za praktičnost pacijenta, imobilizacija se može izvesti ne gipsanom udlagom, već uz pomoć proteza ili ortoza. Njihova glavna prednost je što vam omogućavaju podešavanje kuta imobiliziranog stopala i olakšavaju daljnju rehabilitaciju.

Imobilizacija ozlijeđene noge može se obaviti plastičnim odljevcima od polimera. Oni su mnogo pogodniji za pacijenta, jer su lakši od običnog gipsa i nisu izloženi vodi.

Moderne hirurške tehnike omogućavaju funkcionalnu imobilizaciju, u kojoj pacijentov skočni zglob nije potpuno imobiliziran. Izvodi se pomoću posebnih ortoza ili specijalnih udlaga od gipsa ili polimernih materijala. Takvim uređajima se dodaje peta na koju pacijent oslanja stopalo.

Nedostaci konzervativnih metoda

Kada tetiva pukne, integritet krvnih žila je narušen i na mjestu ozljede nastaje krvarenje. Nastali hematom sprječava potpunu aproksimaciju krajeva oštećene tetive. Nakon toga se stapa s izduženjem i postaje manje jak i jak. Nakon završenog tretmana, rizik od buduće rupture se povećava trostruko ili više, a snaga pokreta u zglobu postaje manja.

U nekim slučajevima, u trenutku rupture, degenerativne promjene su već prisutne u tetivnim vlaknima. Ona se raspada i pogoršava. Ponekad konzervativno liječenje ne može osigurati njegov oporavak, te je nekoliko sedmica nakon imobilizacije potrebno izvršiti hiruršku intervenciju kako bi se spojio.

Uzimajući u obzir sve nedostatke konzervativnih metoda, možemo zaključiti da se one mogu koristiti samo u slučajevima kada je liječenje počelo u prvih nekoliko sati nakon ozljede, a pacijent se ne bavi profesionalnim sportom i ne vodi dovoljno aktivan način života. Obično se takve metode terapije preporučuju starijim osobama, au drugim slučajevima opravdanije je izvršiti hiruršku operaciju koja vam omogućava da precizno uporedite i zašite vlakna oštećene tetive. Ova metoda daje pouzdanije i brže rezultate.

Hirurške metode

Operaciju rupture kalkanealne tetive treba obaviti što je prije moguće nakon ozljede. To se objašnjava činjenicom da s vremenom mišići postaju kraći i teže je precizno uporediti potrgane krajeve, a nakon 18-20 dana više nije moguće izvesti takvu intervenciju.

Spinalna anestezija, lokalna anestezija ili intravenska anestezija mogu se koristiti za ublažavanje boli nakon takvih operacija. Izbor tehnike zavisi od zdravstvenog stanja pacijenta.

U klasičnoj operaciji se na zadnjoj površini noge napravi rez kože dužine 8-10 cm.Hirurg pristupa tetivi, „očisti“ njene rubove i zašije je tetivnim šavom. Postoji mnogo metoda za izradu takvih šavova, a najčešći je krakovski šav. Nanosi se na oba kraja oštećene tetive, a rubovi niti su vezani. Nakon završetka šava, kirurg je zašio ranu u slojevima.

Klasična operacija šivanja Ahilove tetive ima niz nedostataka:

• dugačak rez koji ostavlja ožiljke i uzrokuje estetsku nelagodu;
• dugotrajno zacjeljivanje rana kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom.

Da bi se oni isključili, mogu se raditi operacije perkutanog šivanja tetiva: po Trachuk, Ma, Griffith i dr. Prilikom ovakvih intervencija ne pravi se rez na koži, a tetiva se šije kroz punkcije. Perkutano šivanje također ima niz nedostataka:

• hirurg ne vidi krajeve tetive, a njihovo poređenje tokom šivanja možda nije tačno;
• blizu tetive nalazi se suralni nerv, koji može upasti u petlju niti.

Savremene hirurške tehnologije omogućavaju nam da u potpunosti eliminišemo takve moguće komplikacije intervencija za šivanje Ahilove tetive:

1. Achillon sistem za minimalno invazivno heftanje. Za nanošenje šavova i precizno poravnavanje krajeva tetive dovoljno je napraviti mali rez do 3-4 cm.
2. Tenolig sistem. Ova tehnologija radi na principu harpuna i omogućava precizno šivanje rubova tetive gotovo bez rezova.

3 sedmice nakon rupture Ahilove tetive, njeno šivanje se ne može izvršiti gore navedenim metodama. Da bi se obnovila u takvim slučajevima, može se izvesti plastična operacija tetiva. Da biste to učinili, može se izvesti samo otvorena operacija s dugim rezom. Izvodi se različitim metodama. Presjeci tetiva uzeti sa njenog gornjeg kraja, druge tetive ili sintetički materijali mogu se koristiti kao transplantat.

U slučaju ponovljenih ruptura Ahilove tetive, hirurška intervencija se može izvesti samo otvorenom tehnikom.