Neurofibromatóza typu I: príčiny, diagnostika, liečba. Neurofibromatóza: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba Liečba neurofibromatózy 1. typu

(NF) je dedičné ochorenie, ktoré predisponuje k rozvoju nádorov u ľudí.

Neurofibromatóza bola prvýkrát opísaná v literatúre v roku 1822 škótskym chirurgom Wishartom, ktorý opísal pacienta s NF 2. typu. Neurofibromatóza typu 1 bola študovaná a opísaná v roku 1882 študentom Virchowa von Recklinghausena. V roku 1916 však Cushing vo svojej vedeckej práci spojil tieto choroby pod všeobecným názvom „Recklinghausenova choroba“ a až po molekulárno-genetických štúdiách, ktorých výsledky boli publikované v rokoch 1985 a 1987, boli zásadné rozdiely v patogenéze NF1. a NF2 identifikované. Je dokázané, že ide o úplne odlišné ochorenia vyžadujúce si diferencovaný klinický prístup.

V literatúre bolo opísaných iba osem „typov“ neurofibromatózy, ale v poslednej dobe sa väčšina z nich (okrem NF2) považuje za abortívne formy NF1 a nerozlišujú sa ako nezávislé nozologické formy. Výnimkou môže byť segmentálna neurofibromatóza (NF5), keď sú typické prejavy NF1 lokalizované v jednom alebo viacerých susedných dermatómoch (extrémne zriedkavé, zvyčajne sa nededia), a, nezahrnutá do ôsmich, spinálna neurofibromatóza, pri ktorej sú symetricky postihnuté všetky miechové korene. (opísaných len niekoľko postrehov).

Neurofibromatóza typu 1 (NF1) je autozomálne dominantné ochorenie (výskyt v populácii je 1 prípad z 3500 pôrodov). Vo všetkých prípadoch NF1 je genetický defekt lokalizovaný v zóne 11.2 chromozómu 17 (17q11.2). Tu umiestnený gén NF1 kóduje syntézu veľkého proteínu, neurofibromínu, ktorý sa podieľa na inaktivácii promótorových proteínov (proteínu ras a jeho analógov), čím zabezpečuje dynamickú kontrolu bunkového rastu. Gén NF1 je jedným z hlavných supresorových génov pre približne 30 % telesných tkanív, predovšetkým neuroektodermálneho pôvodu. Keď je gén NF1 poškodený v jednom z chromozómov 17. páru, 50 % syntetizovaného neurofibromínu sa stáva defektným a je pozorovaný posun v rovnováhe bunkového rastu smerom k proliferácii.

Chceli by sme sa zamerať na neurofibromatózu typu 2, ktorá sa predtým nazývala „centrálna neurofibromatóza“, a ktorá predisponuje k výskytu benígnych novotvarov v centrálnom nervovom systéme.

Neurofibromatóza typu 2 (NF2), podobne ako NF1, je autozomálne dominantné ochorenie, ale v populácii sa vyskytuje oveľa menej často (1 prípad zo 40 000 novorodencov). Genetický defekt pri tomto ochorení sa zásadne nachádza na inom chromozóme, a preto je aj patogenéza tohto ochorenia odlišná.

Gén NF2 je lokalizovaný na 22. chromozóme (22q12) a kóduje syntézu ďalšieho nádorového supresora – merlínového proteínu, ktorý funguje ako membránový organizátor a zabezpečuje predovšetkým stavbu a fungovanie bunkového skeletu. Tento proteín je najdôležitejší pri regulácii proliferácie buniek neuroektodermálneho pôvodu.

Mutácia génu NF2 kódujúceho syntézu merlínov v jednom chromozóme sa na bunkovej úrovni neprejavuje, pretože 50% pokles syntézy merlínu vyrovnávajú ERM proteíny, ktoré sa tiež podieľajú na procesoch regulácie bunkovej proliferácie. Ak je však poškodený alelický gén NF2 (v dôsledku „druhej genetickej udalosti“ - symetrická mutácia alebo strata heterozygotnosti na chromozóme 22), syntéza normálneho merlínu v bunke sa zastaví, dynamická rovnováha regulácie rastu sa posunie smerom k proliferácii a dochádza k rastu benígneho nádoru.

Vzhľadom na prítomnosť mnohých nešpecifických symptómov u pacientov v roku 1987 americký Národný inštitút zdravia vyvinul absolútne diagnostické kritériá (kritériá NIH) pre diagnózu NF2 a neskôr k nim boli pridané pravdepodobné kritériá (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Diagnostické kritériá pre neurofibromatózu typu 2 (zahŕňa kritériá NIH a pravdepodobné kritériá).

Absolútne znaky

Možné znaky

Bilaterálne vestibulárne schwannómy (neuróm 8. hlavového nervu)

Rodinná história

Jednostranný vestibulárny schwannóm

Vek menej ako 30 rokov

Ktorékoľvek dva z nasledujúcich (meningióm, glióm, neurofibróm, schwannóm, zadná subkapsulárna lentikulárna katarakta)

Viacnásobné meningiómy (dva alebo viac)

Jednostranný vestibulárny schwannóm

Dva alebo viac z nasledujúcich nádorov (glióm, neurofibróm, schwannóm) resp

Sivý zákal

Podľa Antinheima et al 3 % pacientov so schwannómami a 1 % pacientov s meningiómami má neurofibromatózu 2. 20 % pacientov s mnohopočetnými meningiómami má NF2 [2].

Klinický prejav choroby.

Najcharakteristickejším prejavom neurofibromatózy typu 2 je prítomnosť bilaterálnych vestibulárnych schwannómov. Druhým najčastejším nádorom sú schwannómy iných hlavových, miechových a periférnych nervov. Oveľa menej časté (menej ako 10 %) sú meningiómy (intrakraniálne, vrátane meningiómov zrakových nervov a miechy), epindymómy a gliómy.

V zásade sa schwannómy môžu tvoriť kdekoľvek v tele, kde sú nervy so Schwannovými bunkami. Preferovaná lokalizácia nádorov na nervu VIII v NF2 zostáva dodnes nevysvetlená.

Často sa choroba prejavuje ako Bellova obrna (3-5%), ktorá sa nedá liečiť a kým sa zistí príčina jej vzniku, prejde niekoľko rokov. Niektorí pacienti majú syndróm podobný polymyelitíde (asi 3 %).

60 – 80 % pacientov s neurofibromatózou 2. typu má poruchy zraku – kataraktu, retinoblastómy, hemartrómy, meningiómy zrakových nervov atď.

Približne 70 % pacientov má zmeny na koži a distálnych vetvách periférnych nervov (café au lait spots, schwannómy, neurofibrómy)

Meningiómy pri neurofibromatóze typu 2 sú často lokalizované supratentoriálne a sú lokalizované prevažne na falciformnom výbežku vo frontálnej a parietálnej oblasti. Nebol identifikovaný žiadny vzor vo výskyte určitých typov meningiómov. Charakteristická je aj prítomnosť spinálnych meningiómov. Medzi histologickým typom meningiómu a prítomnosťou NF2 nebola žiadna korelácia.

Častá kombinácia NF2 a meningiómov sa vysvetľuje prítomnosťou genetického defektu na jednom chromozóme. Pri sporadických meningiómoch sa mutácie v géne NF2 na 22. chromozóme vyskytujú v 30 – 60 %.

Boli opísané prípady zmiešaných nádorov pozostávajúcich z meningiómových a schwannómových buniek. Spravidla sú tieto nádory lokalizované v oblasti cerebellopontínového uhla. Tiež s NF2 sa často zisťuje meningoangiomatóza.

V 8% prípadov sú meningiómy prvými novotvarmi pred objavením sa neurómu kraniálneho nervu VIII. Pri genetickom vyšetrení pacientov s meningiómami sa často zistí mutácia chromozómu 22 (v 90 % prípadov).

Epindymómy a gliómy nízkeho stupňa u NF2 sú oveľa menej časté a nádory sú lokalizované hlavne v mozgovom kmeni a v horných krčných segmentoch miechy. Malignita týchto nádorov je zriedkavá a vo väčšine prípadov je spojená s rádioterapiou.

Chirurgická taktika.

Pri bilaterálnych neurómoch a intaktnom sluchu sa odporúča začať liečbu menším nádorom, pri strate sluchu - na strane lepšie počujúceho ucha. Ak po úplnom odstránení nádoru zostane sluch na tejto strane uspokojivý, potom by sa mal odstrániť ďalší nádor. Ak sa nepodarí zachovať sluch, pri zvyšnej neurome sa odporúča vyčkávací prístup, pri zväčšovaní príznakov čiastočné odstránenie nádoru (kvôli vysokému riziku vzniku hluchoty).

Ak neurómy a neurofibrómy nesúvisiace s NF2 vytláčajú iba sluchový nerv, potom sa pri NF2 nádor vo forme hroznových zhlukov často šíri medzi vláknami 8. nervu, čo sťažuje zachovanie sluchu u týchto pacientov. Pri NF2 je tiež ťažké oddeliť nádor od iných hlavových nervov, predovšetkým od lícneho nervu.

Pri výskyte iných intrakraniálnych novotvarov je indikované ich chirurgické odstránenie, ak to lokalizácia a veľkosť útvaru dovoľuje, prípadne rádiochirurgická liečba.

PRÍPAD Z PRAXE

Prinášame popis úspešnej liečby pacienta s NF 2 a mnohopočetnými intrakraniálnymi a extrakraniálnymi útvarmi zaberajúcimi priestor.

Pacient L., 27 rokov, hospitalizovaný na neurochirurgickom oddelení Štátneho ústavu Ruského vedeckého centra pre chirurgiu Ruskej akadémie lekárskych vied pomenovaného po. B.V. Petrovský 29.03.2006 so sťažnosťami na bolesť hlavy, zhoršenie ráno a pri predklone, exoftalmus vpravo, bolesť v pravom oku, znížené videnie, dvojité videnie, periodické „upchatie“ pravej polovice nosa.

Z anamnézy je známe, že pred cca 6 mesiacmi pacientka objavila mierny exoftalmus vpravo, pre ktorý bola vyšetrená a liečená očnými lekármi v mieste bydliska, no exoftalmus sa zväčšil. Po 2-3 mesiacoch sa objavila bolesť hlavy, lokalizovaná vo frontálnej oblasti a orbitálnej oblasti, ktorá nebola zmiernená užívaním NSAID. Postupne sa bolesť hlavy zvyšovala a pravidelne sa bez príčiny začali objavovať ťažkosti s nazálnym dýchaním vpravo. Bolo urobené ambulantné CT vyšetrenie mozgu, ktoré odhalilo priestor zaberajúce ložisko v bazálnych častiach frontálnej oblasti, šíriace sa cez etmoidálny labyrint do nosovej dutiny a prerastajúce cez mediálnu stenu do dutiny pravej očnice. Rodinná anamnéza nie je zaťažená, doteraz nebolo u príbuzných pacienta zistené žiadne onkologické ochorenie.

Celkový stav pacienta pri prijatí bol uspokojivý. Somatický stav pacienta neodhalil žiadnu patológiu.

Neurologický stav: vedomie je jasné, orientované, primerané. GCS - 15 bodov. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky. Pravostranný exoftalmus, zrenice OS = OD, fotoreakcia a rohovkové reflexy sú živé. Obmedzenie pohybov pravej očnej gule smerom nahor a médiá, porucha konvergencie vpravo, diplopia. OD = 0,7, OS = 1. Tvár je symetrická, jazyk je v strednej línii. Šľachové reflexy z končatín sú vľavo trochu animované, svalový tonus je bez bočných rozdielov. Neexistujú žiadne parézy ani poruchy zmyslového vnímania. So zámerom vykonáva koordinačné testy.

Pri vyšetrovaní pacienta sa upriamuje pozornosť na pravostranný exoftalmus, pohyby ľavej očnej gule sú bolestivé, vpravo sú mierne obmedzené smerom nahor a mediálne. Na bočnej stene nosa, v hornej časti, v blízkosti pravej očnice, je pod kožou palpovaná formácia hustej konzistencie s rovnomernými hladkými okrajmi. Na palmárnej ploche pravej ruky je podkožný útvar okrúhleho tvaru s rozmermi 0,7 x 0,5 x 0,5 cm, nehýbe sa s kožou a pri palpácii je stredne bolestivý. Rovnaké subkutánne útvary sa našli na strednej falange druhého prsta ľavej ruky a v okcipitálnej oblasti.

Vo funduse nebola zistená žiadna patológia.

Pacient bol vyšetrený otolaryngológom - na laterálnej stene pravého nosového priechodu, v zadných-nadradených úsekoch, bola zistená hustá submukózna formácia 4-5 mm vyčnievajúca do dutiny nosovej dutiny.

Pacient podstúpil MRI mozgu s kontrastom, ktorý odhalil:

V projekcii etmoidnej kosti je odhalená heterogénna zóna zmeneného MR signálu (hypointense na T1 vážených snímkach a hyperintenzívna na T2 vážených snímkach) s celkovou veľkosťou 77 x 35 x 39 mm, nepravidelného tvaru, siahajúceho do pravá očnica (s kompresiou a posunutím vnútorných a horných šikmých očných svalov smerom von a posunutím očnej gule smerom von) a horný nosový priechod vpravo (s deštrukciou kostných štruktúr), do čelných dutín a mäkkých tkanív vpravo polovice nosa. Formácia, ktorá sa šíri extradurálne do lebečnej dutiny, stláča a posúva čelné laloky dozadu a laterálne. MR signál z intrakraniálnej časti hmoty je prudko zvýšený na T1 a T2 vážených obrazoch.

Vo frontálnych častiach interhemisferického sulcus je určená zaoblená štruktúra s jasnými, rovnomernými obrysmi, vychádzajúca z falx cerebri, izointenzívna na obrazoch T1 a T2. Veľkosť útvaru je cca 8 mm.

Na úrovni kraniovertebrálneho spojenia, vo vnútri miechového kanála vľavo a za medulla oblongata, tesne k nemu prilieha, sa určí objemový útvar okrúhleho tvaru s jasnými, rovnomernými obrysmi, izointenzívny na T1 a T2-vážených snímkach merania 6 x 10 mm.

Po podaní kontrastnej látky je zaznamenaná intenzívna heterogénna akumulácia tvorby v oblasti nosa a paranazálnych dutín. Ostatné formácie akumulujú kontrast rovnomerne. Údaje z MRI boli odborníkmi hodnotené ako polypóza (?), komplikovaná sekundárnou mykotickou infekciou a krvácaním.

Po dodatočnom vyšetrení 6. apríla 2006 pacient podstúpil operáciu - osteoplastickú trepanáciu vo frontálnej oblasti, odstránenie malého konvexitálneho meningiómu v pravej frontálnej oblasti (zistený pri operácii), odstránenie meningiómu prednej tretiny hl. faxa, odstránenie kraniofaciálnej lézie zaberajúcej priestor.

V celkovej anestézii bola inštalovaná drenáž v intervale L 3-L 4, drenážou preteká číry, bezfarebný likvor. V mäkkých tkanivách vo frontálnej oblasti bol urobený oblúkovitý rez. Vo frontálnej oblasti bola vykonaná osteoplastická trepanácia s dodatočnou resekciou frontálnej kosti a stien frontálneho sínusu na dno prednej lebečnej jamy. Tvrdá plena je napnutá a na dne prednej lebečnej jamy sa nachádza extradurálny útvar zaberajúci priestor. V pravej frontálnej oblasti hore bola oblúkovito otvorená dura mater a objavený malý konvexitný meningióm, ktorý bol odstránený resekciou dura mater v mieste jej pôvodného rastu. Na priblíženie meningiómu prednej tretiny falxu, ktorý sa nachádzal v hĺbke 1,5 cm, bol použitý interhemisferický prístup.Meningióm bol odstránený resekciou falxu v mieste jeho rastu. Bola vykonaná plastická operácia defektu dura mater pomocou aponeurózy.

Nádor na dne prednej lebečnej jamky bol izolovaný pozdĺž periférie, miestom počiatočného rastu tumoru bola dura mater dna čuchovej jamky. V tomto bode bola vyrezaná dura mater, po ktorej bola odstránená intrakraniálna časť nádoru, ktorý bol pevnou súčasťou a cysta s hustými stenami. Dutina čelových dutín bola vyplnená pevnou zložkou nádoru, ktorý bol odstránený a bola odstránená aj sliznica z čelových dutín. Ďalej bola vykonaná resekcia horizontálnej platničky etmoidnej kosti a resekcia etmoidného labyrintu, ktorý bol napadnutý tumorom. Intranazálna časť tumoru sa odstránila uhryznutím z lebečnej dutiny a po odstránení tumoru sa vytvoril priamy prechod z lebečnej dutiny do nosovej dutiny na úrovni vrchnej lastury. Z tohto prístupu bola odstránená aj intraorbitálna časť nádoru. Hemostáza pri krvnom tlaku 150/90 mmHg.

Duralový defekt bol opravený pomocou dvoch vrstiev aponeurózy s lepením po obvode chlopne fibrínovým lepidlom Tissucol-Kit. Na konci operácie sa mozog ponoril a dobre pulzoval. Steny výslednej dutiny sú lemované hemostatickou gázou Surgecel. Kostný lalok je fixovaný titánovými platničkami a primárna plastická operácia kostného defektu lebky je realizovaná titánovým implantátom. Šitie rany vrstva po vrstve. Jód, alkohol, ak. obväz. Uskutočnila sa predná nosová tomponáda.

Histologické vyšetrenie odstránených nádorov odhalilo bunky meningoteliomatózneho meningiómu.

V pooperačnom období pacient dostával na oddelení konzervatívnu terapiu vrátane cievnych, antibakteriálnych a protizápalových liekov. Pacient mal 12 dní funkčnú drenáž drenáže, ktorú následne odstránili. Pooperačná rana sa spočiatku zahojila. Nedochádza k úniku mozgovomiechového moku z nosa, na tvári nie je žiadny kozmetický defekt.

2. mája 2006 pacient podstúpil druhý stupeň chirurgickej liečby - resekcia skvamy týlnej kosti, resekcia zadného hemiarchu atlasu, odstránenie kraniovertebrálnej lézie zaberajúcej priestor, primárna plastická operácia lebečnej kosti. defekt s titánovým implantátom. Odstránenie schwannómov na palmárnom povrchu pravej ruky a mäkkých tkanív okcipitálnej oblasti.

V celkovej anestézii bol urobený lineárny rez mäkkých tkanív v cervikálno-okcipitálnej oblasti, siahajúci do ľavej strany. Squama okcipitálnej kosti, oblúk atlasu, tŕňový výbežok a oblúk II krčného stavca sú skeletonizované. Bola vykonaná resekcia skvamy okcipitálnej kosti (viac vľavo) a zadného hemiarchu atlasu. Lineárne sa otvorila dura mater, otvorila sa cisterna magna, uvoľnil sa mozgovomiechový mok, po čom sa potopil mozog. Po otvorení dura mater na úrovni kaudálnej časti trupu vľavo a horných segmentov miechy vznikol okrúhly objemový útvar sivej farby, hustej konzistencie, dobre ohraničený od susedného mozgu, stláčanie a premiestňovanie to, bolo objavené. Malé tepny vybiehajúce z mozgového kmeňa tesne susedili s mediálnymi časťami nádoru. Pod mikroskopom sú tepny tupo oddelené od nádoru a čiastočne koagulované. Nádor vyrástol z dvoch nervových koreňov prídavného nervu. Nervové korene sa koagulujú a odrežú z nádoru, potom sa nádor odstráni. Veľkosť odstráneného nádoru je 2 x 1 x 1 cm Hemostáza pri krvnom tlaku 110/70 mmHg. Tvrdá plena je pevne zošitá prerušovanými stehmi. Šitie rany vrstva po vrstve.

Histologický záver – schwannóm.

Odstránili sa aj periférne lézie zaberajúce priestor, ktoré sa tiež ukázali ako schwannómy.

Dňa 16.5.2006 bola pacientka prepustená vo vyhovujúcom stave pod dohľadom špecialistov v mieste bydliska bez neurologických deficitov a bez kozmetických chýb.

Na základe vyšetrenia pacienta, údajov z MRI, údajov z histologického vyšetrenia, s prihliadnutím na absolútne a pravdepodobné znaky neurofibromatózy 2, spolu s genetikom bola pacientovi diagnostikovaná neurofibromatóza typu 2, kraniofaciálny meningióm s rozšírením itkraniálne - do frontálnej časti. oblasti, extrakraniálne - do dutiny pravej očnice a nosovej dutiny . Meningióm prednej tretiny falxu. Konvexitný meningióm v pravej parietálnej oblasti. Schwannóm ľavého prídavného (XI) nervu. Schwannómy distálnych vetiev periférnych nervov (3). Schwannóm mäkkých tkanív okcipitálnej oblasti.

Kontrolná MRI mozgu po 6 mesiacoch neodhalila žiadne priestorové útvary v lebečnej dutine. MRI krčnej chrbtice neodhalila žiadnu patológiu.

BIBLIOGRAFIA.

Konovalov A. N., Kozlov A. V. Dedičné choroby, ktoré prispievajú k výskytu nádorov základne lebky. V knihe "Surgery of skull base tumors", s. 169-170.
Antinheimo J, Haapasalo H, Haltia M, Tatagiba M, Thomas S, Brandis A, Sainio M, Carpen O, Samii M, Jaaskelainen J. Proliferačný potenciál a histologické znaky v neurofibromatóze 2-asociovaných a sporadických meningiómoch. J Neurosurg 1997;87:610-614.
Antinheimo J, Sankila R, Carpen O, Pukkala E, Sainio M, Jaaskelainen J. Populačná analýza sporadických meningiómov a schwannómov spojených s NF2. J Neurol 2000;54:71-76.
Baser M, Mautner VF, Thakkar SD, Kluwe L. Prirodzená história neurofibromatózy 2. Am J Hum Genet 1998;63(suppl 4):A63.
Baser ME, Evans DGR, Jackler RK, Sujansky E, Rubenstein A. Malígne nádory pošvy periférnych nervov, rádioterapia a neurofibromatóza 2. Br J Cancer 2000;82:998.
Baser ME, Friedman JM, Evans DGR. Prediktory prežitia pri neurofibromatóze 2. Am J Hum Genet 1999;65(suppl 4):A61.
Baser ME, Mautner VF, Ragge NK, Nechiporuk A, Riccardi VM, Klein J, Sainz J, Pulst SM. Presymptomatická diagnostika neurofibromatózy 2 pomocou prepojených genetických markerov, neuroimagingu a očných vyšetrení. Neurology 1996;47:1269-1277.
Čierny PM. Meningiómy. Neurochirurgia. 1993 apríl;32(4):643-57.
Chakrabarty A, Franks AJ. Meningioangiomatóza: kazuistika a prehľad literatúry. Br J Neurosurg. 1999 apríl;13(2):167-73.
Claus EB, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M, Black PM. Epidemiológia intrakraniálneho meningiómu. Neurochirurgia. 2005 december;57(6):1088-95
Crowe FW, Schull WJ, Neal JV. Klinická patologická a genetická štúdia mnohopočetnej neurofibromatózy. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1956.
Elizabeth J, Menon G, Nair S, Radhakrishnan VV. Zmiešaný nádor schwannómu a meningiómu u pacienta s neurofibromatózou-2: kazuistika. Neurol India 2001;49:398-400
Eljamel MS, Foy PM. Mnohopočetné meningiómy a ich vzťah k neurofibromatóze. Prehľad literatúry a správa o siedmich prípadoch. Surg Neurol. 1989 august;32(2):131-6.
Evans DGR, Birch JM, Ramsden R. Pediatrická prezentácia neurofibromatózy typu 2. Arch Dis Child 1998;81:496-499.
Evans DGR, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Newton V, Harris R. Klinická štúdia neurofibromatózy 2. typu. Q J Med 1992;84:603-618.
Evans DGR, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Newton V, Strachan T, Harris R. Genetická štúdia neurofibromatózy typu 2 v Spojenom kráľovstve. II. Pokyny pre genetické poradenstvo. J Med Genet 1992;29:847-852.
Evans DGR, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Teare D, Newton V, Strachan T, Ramsden R, Harris R. Genetická štúdia neurofibromatózy typu 2 v Spojenom kráľovstve. I. Prevalencia, rýchlosť mutácií, zdatnosť a potvrdenie účinku prenosu z matky na závažnosť. J Med Genet 1992;29:841-846.
Evans DGR, Huson SM, Ponder M, Strachan T, Harding A. Spinálna a kožná schwannomatóza je variantná forma neurofibromatózy 2. typu. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:361-366.
Evans DGR, Ramsden R, Huson SM, Harris R, Lye R, King TT. Neurofibromatóza 2. typu: potreba nadregionálnej starostlivosti? J Laryngol Otol 1993;107:401-406.
Evans DGR, Wallace A, Trueman L, Wu CL, Ramsden RT, Strachan T. Mozaicizmus pri klasickej neurofibromatóze typu 2: spoločný mechanizmus pre sporadické ochorenie pri náchylnosti k nádorovému syndrómu? Am J Hum Genet 1998;63:727-736.
Evans GR, C Watson, A King, A J Wallace a ME Baser. Mnohopočetné meningiómy: rozdielne postihnutie génu NF2 u detí a dospelých. J. Med. Genet. 2005;42;45-48.
Feiling A, Ward E. Familiárna forma akustického nádoru. BMJ 1920;10:496-497.
Fucci MJ, Buchman CA, Brackmann DE, Berliner KI. Akustický rast nádoru: dôsledky pre výber liečby. Am J Otol 1999;20:495-499.
Gareth R Evansa, M Sainiob, Michael E Baserc. Neurofibromatóza typu 2. J Med Genet 2000;37:897-904
Gottfried Oren N., Viskochil David H., Fults Daniel W., Couldwell William T. Molekulárna, genetická a bunková patogenéza neurofibrómov a chirurgické dôsledky. Neurochirurgia 58:1-16, 2006.
Gronholm M. Sainio M. Zhao F. Heiska L. Vaheri A. Carpen O. Homotypická a heterotypická interakcia supresorového proteínu neurofibromatózy 2 merlín a proteínu ERM ezrin. J Cell Sci 1999; 112: 895-904.
Gutmann D.H. Giordano MJ. Fishback AS. Guha A. Strata expresie merlínu pri sporadických meningiómoch, ependymómoch a schwannómoch. Neurology 1997;49:267-270.
Hartmann C, Sieberns J, Gehlhaar C, Simon M, Paulus W, von Deimling A. NF2 mutácie v sekrečných a iných zriedkavých variantoch meningiómov. Mozgový patol. január 2006;16(1):15-9
Hesselager G, Holandsko EC: Použitie myší na dešifrovanie molekulárnej genetiky mozgových nádorov. Neurochirurgy 53: 685–695, 2003.
Huynh DP, Mautner V, Baser ME, Stavrou D, Pulst SM. Imunohistochemická detekcia schwannomínu a neurofibromínu vo vestibulárnych schwannómoch, ependymómoch a meningiómoch. J. Neuropathol Exp Neurol 1997;56:382-390.
Kaiser-Kupfer MI, Freidlin V, Datiles MB, Eldridge R. Asociácia opacity zadnej kapsulárnej šošovky s bilaterálnymi akustickými neurómami u pacientov s neurofibromatózou typu 2. Arch Ophthalmol 1989;107:541-544.
Kim DG, Paek SH, Chi JG, Chun YK, Han DH. Zmiešaný nádor zo zložiek schwannómu a meningiómu u pacienta s NF-2. Acta Neurochir (Viedeň). 1997;139(11):1061-4
Kumar RA, Baser ME, Evans DGR, Wallace A, Mautner VF, Kluwe L, Rouleau G, Joe H, Friedman JM. Intrafamiliárna korelácia klinických prejavov pri neurofibromatóze 2 (NF2). Am J Hum Genet 1999;65(doplnok 4):A155.
Martuza RL, Ojemann RG. Bilaterálne akustické neurómy: klinické aspekty, patogenéza a liečba. Neurochirurgia 1982;10:1-12.
Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Hazim W, Tatagiba M, Haase W, Samii M, Wais R, Pulst SM. Nádory chrbtice u pacientov s neurofibromatózou typu 2: MR zobrazovacia štúdia frekvencie, multiplicity a rozmanitosti (publikované erratum sa objavuje v AJR 1996;166:1231). AJR 1995;165:951-955.
Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Kluwe L, Gottschalk J. Kožné abnormality pri neurofibromatóze 2. Arch Dermatol 1997;133:1539-1543.
Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Tatagiba M, Haase W, Samii M, Wais R, Pulst SM. Neurozobrazovanie a klinické spektrum neurofibromatózy 2. Neurochirurgia 1996;38:880-885.
Mautner VF, Tatagiba M, Guthoff R, Samii M, Pulst SM. Neurofibromatóza 2 v pediatrickej vekovej skupine. Neurochirurgia 1993;33:92-96.
Vyhlásenie konferencie o rozvoji konsenzu National Institutes of Health o neurofibromatóze. Arch Neurol 1987;45:575-579.
Otibi M, Rutka JT. Neurochirurgické dôsledky neurofibromatózy typu I u detí. Neurosurg Focus. 15. januára 2006; 20(1)
Parry DM, Eldridge R, Kaiser-Kupfer MI, Bouzas EA, Pikus A, Patronas N. Neurofibromatóza 2 (NF2): klinické charakteristiky 63 postihnutých jedincov a klinické dôkazy heterogenity. Am J Med Genet 1994;52:450-451.
Ragel BT, Jensen RL. Molekulárna genetika meningiómov. Neurosurg Focus. 15. novembra 2005; 19(5)
Ragge NK, Baser ME, Klein J, Nechiporuk A, Sainz J, Pulst SM, Riccardi VM. Očné abnormality pri neurofibromatóze 2. Am J Ophthalmol 1995;120:634-641.
Ruttledge MH, Rouleau GA. Úloha génu neurofibromatózy typu 2 pri vývoji nádorov nervového systému. Neurosurg Focus. november 2005; 19(5).
Slattery WH, Brackmann DE, Hitselberger W. Zachovanie sluchu pri neurofibromatóze typu 2. Am J Otol 1998;19:638-643.
Thomas PK, King RHM, Chiang TR, Scaravilli F, Sharma AK, Downie AW. Neurofibromatózna neuropatia. Muscle Nerve 1990;13:93-101.
Tomita T, Radkowski MA, Gonzalez-Crussi F, Zaparackas Z, Flannery A. Mnohopočetné meningiómy u dieťaťa. Surg Neurol. 1988 február;29(2):131-6.
Tsukita S, Yonemura S. Kortikálna aktínová organizácia: lekcie z ERM (ezrin/radixin/moesin) proteínov. J Biol Chemistry 1999;274:34507-34510.
Turgut M, Palaoglu S, Ozcan OE. Neurochirurgické aspekty neurofibromatózy 2: diagnostika a manažment. Neurosurg Rev. 1998;21(1):23-30.
Zang KD. Cytologické a cytogenetické štúdie ľudského meningiómu. Cancer Genet Cytogenet 1982;6:249-274.
Zucman-Rossi J, Legoix P, Sarkissian HD, Cheret G, Sor F, Berardi A, Cazes L, Giraud S, Ollagnon E, Lenoir G, Thomas G. Gén NF2 u pacientov s neurofibromatózou 2. typu. Hum Mol Genet 1998;7:2095-2101.

Každý z nás musí na ulici stretnúť ľudí s výraznými zmenami na tvári alebo tele, ktorých pokožka je pokrytá [pigmentovými] škvrnami, uzlinami, hrbolčekmi alebo inými defektmi; to, čo vidíme, v nás vyvoláva strach, pocit nepriateľstva a znechutenie, ako aj iné negatívne emócie . Pri práci lekára môžu byť takéto stretnutia pravidelnejšie, ale v tomto prípade sme povinní rozpoznať povahu ochorenia a poskytnúť primeranú pomoc. Je potrebné mať určitý algoritmus akcií, aby ste sa v tejto situácii nezmiatli, a včas určiť diagnózu, ako aj predpísať vhodné diagnostické a terapeutické opatrenia. V prvom rade je dôležité rozhodnúť o nozologickej skupine. V tomto prípade budeme hovoriť o neurokutánnych syndrómoch (ochoreniach), ktoré sa inak nazývajú fakomatózy. Ide o podmienene izolovanú skupinu chorôb, ktoré nie sú spojené žiadnou spoločnou alebo podobnou patogenézou. Jediným spoločným znakom, ktorý majú, je poškodenie kože a nervového systému.

Neurofibromatóza(NFM) označuje skupinu systémových dedičných ochorení charakterizovaných malformáciami štruktúr ektodermálneho a mezodermálneho pôvodu, najmä kože, nervového a kostrového systému, vrátane zvýšeného rizika vzniku zhubných nádorov.

Klinické prejavy a prevládajúca lokalizácia procesu dali dôvod na rozdelenie NFM na [ 1 ] periférne a [ 2 ] centrálne formy. Existujú aj iné formy NFM. Bolo identifikovaných a opísaných osem klinických a morfologických typov NFM:

NFM I(periférna NFM, Recklinghausenova choroba) a Typ II(centrálna NFM) - genetické choroby bez akejkoľvek rasovej alebo sexuálnej prevahy; ich lokusy sa nachádzajú na chromozómoch 17q11.2 a 22q12.2; gény, ktoré sa tu nachádzajú, kódujú syntézu supresorov rastu nádorov, ktoré poskytujú dynamickú kontrolu bunkového rastu; s genetickým defektom v zodpovedajúcich chromozómoch sa dynamická rovnováha regulácie rastu posúva smerom k proliferácii a dochádza k nezhubnému nádorovému rastu; obe ochorenia sa vyznačujú 100% penetranciou a širokou fenotypovou variabilitou;

NFM typ III charakterizované kombináciou príznakov neurofibromatózy typu I a II;

NFM typ IV charakterizované len difúznymi neurofibrómami a pigmentáciou café au lait;

NFM typ V je segmentálna forma NFM s lokalizáciou špecifickej lézie v jednej oblasti tela alebo v jednom orgáne;

NFM typ VI prejavuje sa iba prítomnosťou škvŕn od kávy s laitom;

NFM typ VII charakterizované neskorším nástupom a prítomnosťou izolovaného neurofibrosarkómu;

NFM typ VIII- zmiešaná skupina.

Najbežnejšími typmi NFM sú typy I a II. Predpokladá sa tiež, že existujú aj iné formy NFM, aj keď ich dedičná povaha ešte nie je úplne dokázaná: NFM familiárne intestinálne, NFM feochromocytóm, NFM Riccardiho typ (atypický), NFM Noonanov syndróm.

Poznámka! V poslednej dobe sa väčšina z vyššie uvedených foriem NFM, okrem NFM typu II, považuje za abortívne formy NFM typu I a nie sú identifikované ako nezávislé nozologické formy. Výnimkou môže byť segmentálna NFM typu V, kedy sú typické prejavy NFM typu I lokalizované v jednom alebo viacerých susedných dermatómoch. Spoločné pre všetky formy sú kožné prejavy v podobe kafe-au-lait fľakov rôznych veľkostí. Typické umiestnenie škvŕn je v podpazuší. Z praktického hľadiska sú v súvislosti s frekvenciou výskytu a závažnosťou poškodenia zaujímavé najmä NFM typy I, II, V.

NFM typ I

Najčastejším typom (85 – 97 % všetkých prípadov) je NFM typu I. Choroba sa vyskytuje medzi zástupcami všetkých rás, s frekvenciou 1 z 3 000 novorodencov; 20 - 40 na 100 000 obyvateľov vo všeobecnej populácii. Obe pohlavia sú postihnuté rovnako často. NFM sú najčastejšie diagnostikované u mladých (20-30-ročných) ľudí, ale môžu sa vyskytnúť aj v detstve a starobe.

NFM typu I sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, s vysokou penetranciou a variabilnou expresivitou a prenáša sa prevažne cez otcovskú líniu. Riziko zdedenia ochorenia u detí pacientov je 50% bez ohľadu na stupeň klinických prejavov u probanda. Pri klasickom variante asi 10 % nosičov génov nemusí mať klinické prejavy.

Genetická nezávislosť NFM typu I a II bola preukázaná. Hlavnou etiologickou príčinou je génová mutácia génu - 17q11.2 ( Poznámka: dĺžka a zložitá organizácia génu je dôvodom vysokej frekvencie spontánnych mutácií - (1-2) * 10x4 gamét za generáciu, t.j. približne 10-krát vyššia ako priemerná rýchlosť mutácií). Gén, ktorý sa tu nachádza, kóduje syntézu veľkého proteínu – neurofibromínu. Tento proteín normálne interaguje s produktom ras alebo ras-podobného onkogénu, čím inhibuje aktivitu stimulujúcu rast v cieľových bunkách. Chyba v poskytovaní inhibície spôsobená mutantnou alelou NFM typu 1 môže vytvoriť tendenciu k neobmedzenému rastu v cieľových bunkách (pozoruje sa posun v rovnováhe rastu buniek smerom k proliferácii [bolo opísaných viac ako 500 rôznych génových mutácií na chromozóme 17q pacienti s NFM typu 1, všetci narúšajú regulačnú úlohu génu NFM typu I v kaskáde onkogenézy]).

Diagnostickým kritériom pre NFM typu I je prítomnosť dvoch alebo viacerých príznakov (Konferencia National Institutes of Health Consensus Conference on Neurofibromatosis, USA, 1988):

[1 ] ≥ 6 café-au-lait škvŕn > 5 mm v priemere predpubertálne alebo 15 mm v priemere po puberte;
[2 ] ≥ 2 neurofibrómy akéhokoľvek typu alebo jeden plexiformný neurofibróm;
[3 ] malé pigmentové škvrny v podpazuší a slabinách, pripomínajúce pehy (Croveov príznak);
[4 ] glióm zrakového nervu;
[5 ] ≥ 2 uzliny (hamartóm dúhovky);
[6 ] kostné zmeny: dysplázia krídla sfenoidálnej kosti, rednutie kortikálnej vrstvy tubulárnych kostí s alebo bez pseudoartrózy;
[7 ] prítomnosť NFM typu I u prvostupňových príbuzných (podľa týchto kritérií).

Klinický obraz NFM typu I je charakterizovaný [ !!! ] obrovská škála prejavov zo všetkých orgánov a systémov: neurologické, neurochirurgické, endokrinné, oftalmologické, ortopedické, onkologické a iné komplikácie.

Neurofibrómy sú nezhubné nádory vyvíjajúce sa z lemocytov (Schwannove bunky s malými jadrami a kondenzovaným chromatínom), v nich [v typických prípadoch] proliferácia vretenovitých buniek s jadrami zvlnených obrysov, proliferácia fibroblastických elementov, veľké množstvo nezrelých kolagénových vlákien, tenkostenné cievy, nervové zvyšky je určený zväzky, tkanivové bazofily (pamätajte: neurofibrómové tkanivo je reprezentované dvoma hlavnými typmi buniek: Schwannovými bunkami a fibroblastmi; okrem toho sa axóny nervových buniek často nachádzajú v intraneurálnych formáciách).

Imunohistochemické vyšetrenie odhaľuje 2 bunkové populácie v neurofibróme: S-100 proteín-pozitívne (jadrá a cytoplazma) Schwannove bunky a striktne S-100 proteín-pozitívne Meissnerove telieska. Fibroblasty exprimujú CD34 v rôznej miere. Schwannove bunky tiež exprimujú CD57 (Leu7). Antigén epiteliálnej membrány je zvyčajne prítomný v periférnych oblastiach neurofibrómov.

Vzhľad neurofibrómov závisí od veku pacientov. Zriedkavo sa vyvinú u detí mladších ako 7 rokov, zvyčajne sa objavujú v neskorej puberte a sú zistené u 44 % pred 19. rokom života; vo veku 20 - 29 rokov - u 85%, nad 30 rokov - u 94% pacientov. S vekom neurofibrómy neustále rastú. V niektorých prípadoch majú obmedzený segmentový charakter, ale častejšie sú zovšeobecnené. Stimulačným faktorom pre rast neurofibrómov sú najmä hormonálne zmeny v organizme: puberta, tehotenstvo či po pôrode, ale aj predchádzajúce úrazy či ťažké somatické ochorenia.

Poznámka! Typ I NFM je charakterizovaný výrazným klinickým polymorfizmom, progresívnym priebehom, mnohopočetnými orgánovými léziami a vysokou frekvenciou komplikácií, vrátane tých, ktoré vedú k smrti (vývoj kardiopulmonálneho zlyhania v dôsledku závažných skeletálnych abnormalít, malígna degenerácia neurofibrómov atď.). Rôznorodosť ďalších somatických mutácií v rôznych nádoroch u pacientov s NFM typu I je podľa súčasného názoru jednou z hlavných príčin fenotypového polymorfizmu ochorenia.

Neurofibrómy môžu byť lokalizované v [ 1 ] povrchné a [ 2 ] hlboko ležiace mäkké tkanivá rôznych umiestnení: v axilárnych oblastiach, na stehnách, zadku, v hlboko uložených mäkkých tkanivách, v orbitálnej oblasti, v mediastíne, retroperitoneálnom priestore, jazyku, gastrointestinálnom trakte a iných oblastiach. Neurofibrómy sú nielen výrazným kozmetickým defektom, ale pri lokalizácii v mediastíne, v brušnej dutine alebo v očnici vedú k narušeniu funkcií priľahlých orgánov a majú zvýšené riziko malignity.

Najčastejšie asociovanými typmi NFM typu I sú kožné (subkutánne), intraneurálne, plexiformné a difúzne neurofibrómy. Kožný (a subkutánny) neurofibróm sa najčastejšie prejavuje ako jeden malý uzol, ale u pacientov s NFM typu I sa nachádzajú aj viaceré lézie. Vonkajšie je nádor reprezentovaný kopulovitým útvarom stúpajúcim nad kožou, nejasne pripomínajúcim fibroepiteliálny polyp. Veľkosť formácie sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do 2 cm.Pri palpácii sa neurofibróm pohybuje iba v priečnom smere spolu s nervovým kmeňom. Na reze je tkanivo neurofibrómu sivé a lesklé. Jeho konzistencia je husto elastická. Subkutánna lokalizácia lézie je často príčinou neurologických porúch v dôsledku kompresie periférnych nervov.

Intraneurálny neurofibróm postihuje ako malé povrchové, tak aj hlboké somatické a viscerálne nervy a dokonca aj veľké nervové kmene. Ide o dobre ohraničený útvar nachádzajúci sa vo vnútri nervu (ak sú postihnuté drobné kožné nervy, útvar splýva s okolitým spojivovým tkanivom). Veľkosti sú rôzne, na reze majú sivobielu farbu, konzistencia sa mení od hlienovitej až po husto elastickú až chrupkovitú.

Variantom intraneurálneho neurofibrómu je plexiformný neurofibróm (PNF), čo je komplex niekoľkých zmenených blízkych nervov, ktoré tvoria kľukaté masy. Niektoré nádory dosahujú obrovské veľkosti a vážia niekoľko kilogramov, pričom pripomínajú „vrece s červami“ (PNF sa môže prejaviť v podobe výrazne zväčšených končatín alebo iných častí tela – tzv. elefantiáza). PNF sa často nachádza pod oblasťami hyperpigmentácie, ktorých okraje sú mierne zvýšené. Ak oblasť hyperpigmentácie dosiahne alebo prekročí stredovú čiaru trupu, nádor môže pochádzať z miechového kanála. PNF sú z hľadiska malignity nebezpečnejšie.

Difúzny neurofibróm sa často vyvíja v oblasti hlavy a krku, meria 5 cm alebo viac a je histologicky podobný kožnému neurofibrómu s výraznou difúznou tukovou infiltráciou. V niektorých prípadoch množstvo tukového tkaniva maskuje neurofibromatóznu zložku a simuluje fibrolipóm.

Ako bolo uvedené vyššie, pri NFM typu I existuje riziko, že sa neurofibróm rozvinie do malígneho nádoru (malígny schwannóm, neurogénny sarkóm atď.). Sklon k malígnej degenerácii sa vyskytuje u 15 - 30 % pacientov s NFM 1. typu (pozn. zmeny v štruktúre nádoru, pretrvávajúca bolesť, rýchly rast naznačujú malignitu nádoru). Riziko je najvyššie v prípadoch intraneurálnych neurofibrómov, najmä plexiformných [PNF] (častejšie sa vyskytujú u pacientov s PNF brachiálneho a lumbosakrálneho plexu, u pacientov s radiačnou terapiou v anamnéze, s rodinnou anamnézou malignity a u pacientov s identifikovanou mikrodelécia génu NFM typu 1). Malígna transformácia v NFM typu I je spojená s deléciou krátkeho ramena chromozómu 17 a mutáciou génu p53. Nádory s výraznou bunkovou atypiou a výrazne zvýšenou mitotickou aktivitou (viac ako 1 - 2 mitózy na zorné pole) sa považujú za zhubné.

Tiež najskoršími a najtrvalejšími príznakmi ochorenia NFM typu I sú zmeny kožného pigmentu. Charakteristickým znakom ochorenia od novorodeneckého obdobia je vyrážka malých „kávových škvŕn“, ako sú pehy v podpazuší, v oblasti slabín a iných častiach tela so záhybmi, ktoré sa zvyčajne objavujú v detstve. U 60 % pacientov sú jednotlivé hyperpigmentované škvrny vrodené. Faktorom podmieňujúcim vznik kávových škvŕn je proliferácia chromatofóru do epidermis v skorých štádiách embryogenézy. Štruktúra týchto škvŕn je určená prítomnosťou Schwannových buniek, fibroblastov, kolagénu, žírnych buniek (histologické vyšetrenie takýchto škvŕn odhalí zvýšenie obsahu melanínu a objemu melanocytov v bazálnej vrstve epidermis.).

Škvrny Café au lait sa môžu zväčšovať a zväčšovať ich počet (zvyčajne sa to stáva s vekom) a vekom tiež tmavnú. Zvyčajne majú oválny tvar, nachádzajú sa v rôznych častiach tela, ale častejšie na hrudi, chrbte a bruchu, a líšia sa veľkosťou – od špicaté až po niekoľko centimetrov v priemere. Ich počet sa pohybuje od jedného po niekoľko stoviek až tisícov (neexistuje žiadna korelácia medzi počtom a lokalizáciou café au lait spotov a závažnosťou I. typu NFM). Ďalšie zmeny možno zaznamenať na koži: cievne škvrny, oblasti depigmentácie, hypertrichóza, fokálne šedivenie vlasov.

Viac ako 90 % pacientov s NFM typu I vo veku nad 10 rokov má uzliny (Lisch) v dúhovke a ciliárnom tele. Tieto uzliny sú zložené z niekoľkých typov buniek, najmä melanocytov, ale aj Schwannových buniek a fibroblastov. Zisťujú sa aj sietnicové hamartómy a zmeny v kostrovom systéme. NFM typu I sa často spája s megakolónom, rôznymi typmi vaskulárnych nádorov, fibrotizujúcou alveolitídou, schwannómami, lipómami, feochromocytómom, neuroblastómom, ganglioneurómom, karcinoidom, gastrointestinálnymi stromálnymi nádormi a Wilmsovým nádorom. U pacientov s NFM typu 1 sa v krvnom sére nachádzajú zvýšené hladiny nervového rastového faktora.

Ďalšími markermi NFM I. typu sú kognitívne poruchy vo forme ťažkostí so zvládnutím písania, čítania a matematických zručností a mierny pokles inteligencie. Pri NFM typu I vzniká v dôsledku narušenia regulácie bunkového rastu celý rad pridružených stavov: v 5–30 % prípadov sa môžu vyvinúť nádory centrálneho nervového systému prejavujúce sa gliómom zrakového nervu (nezhubný nádor, zriedkavo nachádza sa u malých detí, častejšie sa prejavuje vo veku 10 rokov vo forme postupného znižovania videnia), akustický neuróm alebo meningióm, schwannóm akéhokoľvek nervu, dochádza k rozvoju makrocefalie, syringomyelie, feochromocytómu; zhubné nádory (častejšie sú ganglioglióm, sarkóm, leukémia, nefroblastóm).

Charakteristickým prejavom v detskom veku je skolióza alebo kyfoskolióza, poškodenie jednotlivých stavcov a kostí lebečnej klenby, predčasné dozrievanie alebo hypogonadizmus. Okrem toho sú možné vrodené deformity a pseudoartróza holennej kosti, vrodené zakrivenie alebo rednutie dlhých tubulárnych kostí, gigantizmus končatín a patologické zlomeniny. Ochorenia ako gynekomastia, Addisonova choroba a hyperparatyreóza možno pozorovať aj u NFM I. typu. U pacientov sa rozvinie depresívny stav v dôsledku odpudivého vzhľadu, epileptických záchvatov a zníženého svalového tonusu.

Poznámka! Pri vyšetrovaní pacientov na NFM je potrebné dávať pozor na neobvyklé prejavy ochorenia, ako je atypická lokalizácia drobných pigmentových škvŕn (tzv. pehy): periorálne, periorbitálne, na posterolaterálnej ploche krku, v okolí kĺbov na povrch extenzora; neobvyklé varianty neurofibrómov (miliárny, moruše, névus spojivového tkaniva, urticaria pigmentosa), mäkké, vankúšovité dlane. Vo fenotype takýchto detí sa častejšie vyskytuje súbor určitých stigmy disembryogenézy: zväčšenie obvodu lebky (viac ako 4 štandardné odchýlky), nízky vzrast, hypertelorizmus, antimongoloidný tvar očí, nízko nasadené uši, krčné pterygum, pľúcna stenóza.

Diagnóza NFM typu I je zvyčajne jednoduchá a stanovuje sa na základe klinického obrazu, výsledkov zobrazovacieho vyšetrenia (röntgenové vyšetrenie krídel sfenoidálnych kostí, chrbtice, dlhých kostí horných a dolných končatín), histologického (ultrazvukom riadená biopsia neurofibrómov) a metódy molekulárneho genetického výskumu.

V súčasnosti je hlavnou metódou liečby symptomatická terapia. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú silná bolesť alebo ulcerácia nádoru, ťažkosti s pohybom, stláčanie alebo posun životne dôležitých orgánov. Chirurgické odstránenie jedného z uzlov môže v niektorých prípadoch viesť k progresii procesu s prudkým nárastom veľkosti ostatných uzlov. Ak existuje podozrenie na malignitu, vykoná sa biopsia. Liečba v takýchto prípadoch je kombinovaná: ožarovanie a chemoterapia. Rádiochirurgia je účinná metóda liečby mnohých kožných nádorov, ktorej použitie výrazne skracuje čas operácie. Výhodou rádiochirurgickej techniky sú také vlastnosti ako rýchlosť liečby, prakticky bezkrvné pole, minimálna pooperačná bolesť, zrýchlené hojenie rán a ablasticita.

Poznámka! Neodporúča sa vykonávať chirurgickú korekciu deformít skeletu, pretože chirurgický zákrok na chrbtici je mimoriadne náročný, alebo dokonca zbytočný, pretože mutácia postihuje najskoršie štádiá embryogenézy a blastomatózny proces sa šíri na všetky štrukturálne zložky, vzniká definitívna štrukturálne zložky chrbtice v patologicky zmenených oblastiach je narušená a po operácii sa nielen nezastaví, ale postupuje.

Konzervatívna terapia zahŕňa lieky, ktoré ovplyvňujú: [ 1 ] degranulácia tkanivových bazofilov (ketotifén 0,001 – 0,002 g 2-krát denne); [ 2 ] proliferácia bunkových elementov (retinoidy 1 - 1,5 mg/kg); [ 3 ] zníženie množstva glykozaminoglykánov v extracelulárnej matrici (hyaluronidáza 64 UE každý druhý deň, v priebehu 20 - 30 injekcií). Trvanie každého liečebného cyklu je približne 3 mesiace.

Lekárske genetické poradenstvo pre rodiny s NFM typu II zahŕňa včasnú diagnostiku a výpočet rizika pre súrodencov. Klinická diagnóza, ktorá je stanovená podľa diagnostických kritérií, je u väčšiny pacientov zrejmá pred 3,5 rokom života. Molekulárny genetický výskum umožňuje identifikovať asi 95 % mutácií. Približne 50 % pacientov s NFM je spôsobených novou mutáciou a riziko, že budú mať deti s týmto ochorením, je 50 %. Ak sú rodičia chorých detí zdraví a vyšetrení na prítomnosť mozaikových foriem NFM typu I, potom je riziko recidívy 1/6000. Riziko, že jedinci s mozaikovými formami budú mať generalizovanú formu u svojich potomkov, je nízke. Schopnosť vykonávať prenatálny výskum je obmedzená, pretože súčasné možnosti neumožňujú predpovedať závažnosť ochorenia u potomkov, keďže klinická závažnosť a závažnosť NFM typu I sa líši aj v rámci tej istej rodiny.

NFM typ II

NFM typu II (centrálny typ) je výsledkom poškodenia génu umiestneného na chromozóme 22 (22q12). Podobne ako NFM typu I sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Ochorenie je charakterizované prítomnosťou rôznych novotvarov v centrálnom nervovom systéme, z ktorých najčastejším je bilaterálny schwannóm vestibulocochleárneho nervu (VIII kraniálny nerv) s minimálnymi kožnými a extraneurálnymi príznakmi. Okrem toho sa vyskytujú meningiómy, astrocytómy, lézie periférnych nervov a iné typy nádorov, ako aj katarakta. Pri NF-II neboli identifikované žiadne ortopedické poruchy. NFM typu 2 sa vyskytuje s frekvenciou 1 prípad na 40 000 - 50 000 obyvateľov.

Genetický defekt pri NFM typu II je pri tomto ochorení (na rozdiel od NFM typu I) lokalizovaný zásadne na inom chromozóme, a preto je aj patogenéza tohto ochorenia odlišná. Gén 22q12 kóduje syntézu [ďalšieho] nádorového supresora – merlínového proteínu, ktorý funguje ako membránový organizátor a zabezpečuje predovšetkým stavbu a fungovanie bunkového skeletu. Tento proteín je najdôležitejší pri regulácii proliferácie buniek neuroektodermálneho pôvodu. Mutácia génu NFM typu II kódujúceho syntézu merlínu v jednom chromozóme sa na bunkovej úrovni neprejavuje, pretože pokles syntézy merlínu o 50 % vyrovnávajú ERM proteíny, ktoré sa tiež podieľajú na procesoch regulácie buniek šírenie. Ak je však poškodený alelický gén pre NFM typu II (v dôsledku „druhej genetickej udalosti“ - symetrická mutácia alebo strata heterozygotnosti na chromozóme 22), syntéza normálneho merlínu v bunke sa zastaví, dynamická rovnováha regulácia rastu sa posúva smerom k proliferácii a dochádza k rastu benígneho nádoru.

Vzhľadom na prítomnosť mnohých nešpecifických symptómov u pacientov v roku 1987 pre diagnózu „NFM typu II“ vyvinul americký Národný inštitút zdravia absolútne diagnostické kritériá ( NIH kritériá) a neskôr k nim boli pridané pravdepodobné kritériá:

Najcharakteristickejším prejavom NFM typu II je prítomnosť bilaterálnych vestibulárnych schwannómov (neurinómov hlavového nervu VIII). Druhým najčastejším nádorom sú schwannómy iných hlavových, miechových a periférnych nervov. Oveľa menej časté (menej ako 10 %) sú meningiómy (intrakraniálne [zvyčajne lokalizované supratentoriálne a lokalizované prevažne na falciformnom výbežku vo frontálnej a parietálnej oblasti], vrátane meningiómov zrakových nervov a miechových nervov), epindymómy a gliómy (posledné dva typy nádorov sú lokalizované najmä v mozgovom kmeni a v horných krčných segmentoch miechy). V niektorých prípadoch sú meningiómy prvými novotvarmi pred objavením sa neurómu kraniálneho nervu VIII. V zásade sa schwannómy môžu tvoriť kdekoľvek v tele, kde sú nervy so Schwannovými bunkami. Preferovaná lokalizácia nádorov na nervu VIII pri NFM typu II zostáva dodnes nevysvetlená.

Najčastejšie sa pacienti obrátia na lekára kvôli strate sluchu alebo objaveniu sa tinnitu, ktorý je na začiatku ochorenia jednostranný. Tieto sťažnosti môžu byť sprevádzané závratmi a ataxiou. V 20–30 % prípadov sa u týchto pacientov zisťujú okrem vestibulárnych schwannómov aj meningiómy, spinálne alebo periférne nádory. Často sa choroba prejavuje ako Bellova obrna (3 - 5 %), ktorá sa nedá liečiť a kým sa zistí príčina jej vzniku, prejde niekoľko rokov. Niektorí pacienti majú syndróm podobný polymyelitíde (asi 3 %). 60 - 80 % pacientov s NFM typu II má poruchy zraku – kataraktu, retinoblastómy, hemartrómy, meningiómy zrakového nervu a pod. Približne 70 % pacientov má zmeny na koži a distálnych vetvách periférnych nervov (café au lait spots, schwannómy, neurofibrómy). Boli opísané prípady zmiešaných nádorov pozostávajúcich z meningiómových a schwannómových buniek. Spravidla sú tieto nádory lokalizované v oblasti cerebellopontínového uhla. Tiež pri NFM typu II sa často zisťuje meningoangiomatóza.

Liečba zahŕňa pravidelné sledovanie, najmä pri nádoroch sluchového nervu. Pravidelné vyšetrenie je povinné na včasné zistenie iných nádorov a iných očných ochorení. Súrodenecký skríning by sa mal zamerať na zabezpečenie účinnej liečby očných abnormalít. Prvá MRI je indikovaná vo veku 10 - 12 rokov (Evansetal., 2003). Podľa niektorých autorov by liečbu pacientov s NFM typu II mal vykonávať tím odborníkov vrátane neurológa, neurochirurga, otolaryngológa, oftalmológa, rádiochirurga a genetika. Hlavnými metódami liečby pre túto skupinu pacientov sú chirurgické odstránenie nádoru a / alebo rádioterapia a / alebo rádiochirurgia, chemoterapia. V súčasnosti sa používa kombinácia viacerých týchto metód v závislosti od klinickej manifestácie ochorenia, ale úloha chirurgickej liečby vedie vo všetkých štádiách ochorenia.

NFM typ V

NFM typu V (segmental NFM) je úzko spätý s NFM typu I a je charakterizovaný jednostrannými zmenami (café-au-lait spoty a neurofibrómy) typickými pre NFM typu I, len v rámci jedného alebo viacerých kožných segmentov. Predpokladá sa, že ide o dôsledok mutácií v postzygotnom štádiu a môže postihnúť akýkoľvek dermatóm. Väčšina prípadov je sporadická, hoci boli hlásené aj rodinné prípady. Iné anomálie sú zriedkavé, no v oblasti postihnutých segmentov môžu byť zistené uzliny alebo pseudoartróza. Segmentový NFM sa delí na štyri podtypy, z ktorých len jeden je geneticky podmienený. Kožné zmeny sa zvyčajne prejavujú ako café-au-lait škvrny, ale nakoniec sa môžu objaviť neurofibrómy. Iné komplikácie NFM sa nevyskytujú. Prognóza je priaznivá.

Prečítajte si viac o NFM v nasledujúcich zdrojoch:

článok „Klinické a diagnostické aspekty neurofibromatózy“ Popova A.A., Štátna lekárska univerzita v Ťumeni Ministerstva zdravotníctva Ruska, Ťumen (časopis „Uralská medicína“ č. 2, 2016) [čítať];

článok „Kožné prejavy Recklinghausenovej choroby“ od M.A. Ufimceva, Yu.M. Bochkarev, A.M. Galperin, I.L. Golovyrina, E.P. Gurkovská; Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Uralská štátna lekárska univerzita“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Jekaterinburg; MAUZ "Centrálna mestská nemocnica č. 3" Jekaterinburg (časopis "Moderné problémy vedy a vzdelávania" č. 6, 2016) [čítať];

článok „Neurofibromatóza u detí“ od A. Sh. Sakhanovej, K. A. Kenzhebaeva, D. V. Babiy, A. K. Beisenova, M. Mukhameda, Zh. K. Bayazitova; Klinika detských chorôb č. 3, Fakulta ďalšieho odborného rozvoja, Karaganda State Medical University, Karaganda, Kazachstan (časopis „Medicína a ekológia“ č. 1, 2017) [čítať];

článok „Neurofibromatóza: etiológia, patogenéza, liečba“ Skvarskaya E.A., Štátna inštitúcia „Národné vedecké centrum pre radiačnú medicínu Národnej akadémie lekárskych vied Ukrajiny“, Kyjev (Medzinárodný časopis pediatrie, pôrodníctva a gynekológie, č. 2, 2014) [čítať];

článok „Neurofibromatóza: genetická heterogenita a diferenciálna diagnostika“ L.N. Lyubčenko, M.G. Filippová; Výskumný ústav klinickej onkológie Ruské centrum pre výskum rakoviny pomenované po. N.N. Blokhina, Moskva (časopisy „Sarkómy kostí, mäkkých tkanív a kožných nádorov“ č. 4, 2011) [čítať];

článok „Neurofibromatóza brušnej dutiny“ od E.A. Dubová, A.I. Shchegolev, G.G. Karmazanovsky, E.G. Kolokolčiková, Yu.A. Štěpánová, M.V. Melikhova, I.M. Buriev, V.V. Chirurgický inštitút Tsvirkun pomenovaný po A. V. Višnevskom RAMS, Moskva (časopis „Medical Visualization“ č. 4, 2006) [čítať];

článok „Deformity chrbtice pri neurofibromatóze: prehľad literatúry“ od M.V. Michajlovský, Novosibirský výskumný ústav traumatológie a ortopédie (časopis „Chirurgia chrbtice“ č. 3, 2005) [čítať];

článok „Neurofibromatóza na príklade štúdia centrálneho nervového systému“ Shporta T.Yu., rádiológ v MRI-Expert Stolitsa LLC, Moskva [čítať];

článok (prednáška) „Neurofibromatóza typu 1 (Recklinghausenova choroba)“ N.A. Schneider, A.I. Gorelov; Krasnojarská štátna lekárska akadémia; Katedra lekárskej genetiky a klinickej neurofyziológie, Ústav postgraduálneho vzdelávania (časopis „Siberian Medical Review“ 2007) [čítať];

článok „Neurofibromatóza („Recklinghausenova choroba“) Prípad z praxe“ V.N. Ardashev, A.P. Seryakov., S.N. Nikolaeva, A.V. Konev, A.V. Smolin, V.I. Babský; Hlavná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po akademikovi N. N. Burdenko; Štátny inštitút pre zdokonaľovanie lekárov Ministerstva obrany Ruskej federácie, Moskva [čítať];

článok „Neurochirurgické aspekty neurofibromatózy typu II“ Vasiliev S.A., Zuev A.A., Pesnya-Prasolov S.B., Vyatkin A.A.; Štátne výskumné centrum chémie Ruskej akadémie lekárskych vied pomenované po. B.V. Petrovský [čítaj];

článok „Cielená terapia u pacientov s neurofibromatózou (prehľad literatúry)“ Zhukovskaya E.V., Bondarenko V.P., Spichak I.I., Sidorenko L.V. (časopis „Vo svete vedeckých objavov“ (Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture), č. 4, 2017) [čítať];

článok „Neskorá diagnostika neurofibromatózy typu 1 u 14-ročného chlapca“ od D.I. Sadyková, L.Z. Safina, R.A. Kadyrmetov; Kazanská štátna lekárska akadémia - pobočka Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania RMANPO Ministerstva zdravotníctva Ruska, Kazaň; GBOU "Kazanská internátna škola č. 1 pre siroty a deti bez rodičovskej starostlivosti so zdravotným postihnutím" Ministerstvo školstva Republiky Tatarstan (časopis "Ruský bulletin perinatológie a pediatrie" č. 4, 2017) [čítať];

článok „Prípad lokalizovanej formy neurofibromatózy typu I“ od V.Yu. Dyadkin, Kazan State Medical University (časopis „Praktická medicína“ č. 1-4, 2013) [čítať];

článok „Klinický prípad neurofibromatózy typu 2 s mnohopočetnými nádormi mozgu a miechy“ od G.M. Kushnir, V.V. Samokhvalova; Krymská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. S.I. Georgievsky, Simferopol (International Neurological Journal, č. 5, 2011) [čítať];

článok „Integrovaný prístup k štúdiu neurofibromatózy typu I“ od R.N. Mustafin, M.A. Bermisheva, E.K. Khusnutdinova; Inštitúcia Ústavu biochémie a genetiky Ruskej akadémie vied Vedeckého centra Ruskej akadémie vied v Ufe (časopis „Kreatívna chirurgia a onkológia“ 2012) [čítať]

© Laesus De Liro

Tento článok je o chorobe neurofibromatóza. O príčinách jeho výskytu, prvých a nebezpečných príznakoch, diagnostike, liečbe. Podrobne popisuje klinické príznaky u detí a dospelých, ako aj spôsoby prevencie relapsu po operácii.

Dedičné ochorenie s výskytom novotvarov v nervových tkanivách sa nazýva neurofibromatóza. V dôsledku toho sa objavujú rôzne abnormality vo vývoji kostného tkaniva a kože. Zástupcovia oboch pohlaví sú postihnutí rovnako a ochorenie sa často objavuje po narodení a u detí počas puberty.

Neurofibromatóza má benígny priebeh.

Lokalizácia nádorov:

koža;
mozog;
miecha;
nervy.

Neurofibromatóza u detí

Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje na začiatku puberty u dieťaťa:

Najprv sa tvoria kávové škvrny na koži, sietnici, slizniciach.
Vývoj kostrového systému je narušený, končatiny zhrubnú (vznikne elefantiáza), chrbtica je ohnutá a v dôsledku toho trpí miecha a deformuje sa lebka.
Na neurofibromatózu prejavuje sa pokles duševnej aktivity.
Tiež takéto deti majú väčšiu pravdepodobnosť do depresívnych stavov.
Nové výrastky sú lokalizované na koži chrbát, oblasť slabín, končatiny. Škvrny sú kávovej farby.

Neurofibromatóza u dospelých

V dospelosti štádium špinenia netrvá dlho.

pigmentácia kože;
na koži sa tvoria hrbole;
slabosť dolných končatín;
sluch je narušený;
parestézia;
na dúhovke sa objavujú uzliny;
bolesť hlavy;
nevoľnosť a kŕče;
tachykardia a hyperhidróza;
únava a slabá imunita.

Typy neurofibromatózy

1. typ: pozoruje sa lokálne poškodenie kože.
2. typ: sa prejavuje len ako pigmentové škvrny.
3. typ: prejavuje sa v dospelosti, na dedičnosť sa pri tomto type neprihliada. Charakterizované prítomnosťou neurofibrómov.

Typ 1 alebo Recklinghausenova choroba

Recklinghausenova choroba

Choroba neurofibromatóza tento typ sa vyskytuje vo väčšine prípadov.

Charakterizované:

benígny priebeh. (ale tento typ má vysoké riziko malignity - výskyt neuroblastómov, sarkómov, leukémie a iných malígnych novotvarov);
tvorba pigmentových škvŕn na koži(vytvorí sa viac ako 6 škvŕn s priemerom väčším ako 5 mm);
novotvary(viac ako dva neurofibrómy alebo jeden plexiformný neurofibróm, glióm zrakového nervu);
abnormálny vývoj kostí(dysplázia, rednutie, pseudoartróza);
prejavy na očnej dúhovke(viac ako 2 uzliny na dúhovke).

Funkciou prvého typu je progresívnosť príznaky v závislosti od veku. Prvé príznaky sa objavujú v dojčenskom veku a potom sa môžu objaviť v školskom veku alebo počas prechodného obdobia.

Obrovské neurofibrómy spôsobujú výrazné funkčné poškodenie v susedných orgánoch, aj keď sú nádory lokalizované v hrudnej a brušnej dutine alebo na očnici. Často majú deti makrocefália. Toto ochorenie sa vyskytuje, keď je prvý typ diagnostikovaný u blízkych príbuzných.

2. typ

Spoty s týmto typom nie sú také aktívne.

Charakterizované novotvarmi v:

mozog (neurinóm ôsmeho páru hlavových nervov, neurofibróm, meningióm);
miecha (schwanóm, ependymón, meningióm);
sluchového nervu a v zadnej subkapsule (juvenilná katarakta).

Môžu sa vyskytnúť aj záchvaty.

3. typ

Prejavuje sa:

mnohopočetné neurofibrómy;
glióm zrakového nervu;
meningióm;

Štádiá neurofibromatózy

počiatočná fáza prejavuje sa tvorbou škvŕn na chrbte a končatinách.
Štádium kostných zmien(kostné tkanivo je deformované).
Štádium nádoru(objavujú sa kožné uzliny, neurofibrómy, gliómy).
Štádium organických porúch(zhoršené funkcie blízkych orgánov: miecha, mozog, oko, ucho a iné vnútorné orgány).

Príčiny ochorenia

Dedičná predispozícia(génová mutácia s absenciou alebo znížením sekrécie neurofibromínu. V dôsledku toho dochádza k bunkovej degenerácii).
Spontánna génová mutácia(etiológia je stále nejasná).

Rizikové faktory pre zvýšenie veľkosti existujúcich nádorov

Príznaky ochorenia neurofibromatózy

Kožné prejavy. Charakterizované výskytom café-au-lait škvŕn, ktoré sa objavujú po narodení alebo v dojčenskom veku. Na koži sa môžu objaviť aj neurofibrómy. Rizikové faktory tiež podporujú vznik procesu degenerácie do malígnych nádorov.

Nádory, ktorých výsledkom je kozmetická deformácia, sa nazývajú psiformné neurofibrómy.

Manifestácia v nervovom systéme. Poškodenie nervových vlákien spôsobuje u novorodencov a detí mentálnu retardáciu, poruchy správania a hyperaktivitu. U detí predškolského veku sa môže vyvinúť nádor zrakového nervu s poruchou zraku a mozgovou hypertenziou.

Proces podobný nádoru sa prejavuje:

bolesť;
svrbenie a anestézia zóny nervovej inervácie;
závraty;
zhoršená koordinácia;

Prejavy v muskuloskeletálnom systéme. Zmeny sa vyvíjajú v prenatálnom období a sú viditeľné už pri narodení.

Počas puberty sa môžu vyvinúť nosiče choroby:

silné zakrivenie chrbtice;
deformácie kostí (radiálne, tibiálne);
meningokéla;
skoliózy;

Prejav v kardiovaskulárnom systéme. Neurofibromatóza ovplyvňuje vývoj zúženia a stenózy krvných ciev. Charakterizovaná bunkovou hyperpláziou malých ciev. Nebezpečným prejavom je stenóza renálnej artérie a krvných ciev mozgu.
Prejav vo vizuálnom analyzátore. Zmeny pigmentácie v očnej dúhovke. Charakterizované výskytom hnedých škvŕn. Nepredstavujú zdravotné riziko, ale sú diagnostickým znakom progresívneho zrakového postihnutia.
Manifestácia v endokrinnom systéme. Bez včasnej liečby vyvoláva neurofibromatóza skorú pubertu, novotvary v štítnej žľaze, nadobličkách a iných orgánoch vnútornej sekrécie.

Diagnóza neurofibromatózy

História (dedičný faktor).
Objektívny výskum.
Röntgenové vyšetrenie kostí.
Konzultácia s oftalmológom.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (mozog a miecha).

Liečba neurofibromatózy

Genetik, neurológ, ortopéd, oftalmológ, onkológ, dermatológ a špecialista na infekčné choroby lieči pacienta s neurofibromatóza. Predpísaná je predovšetkým symptomatická liečba. Taktika liečby závisí od symptómov.

Pri plánovaní tehotenstva musíte absolvovať lekársku genetickú konzultáciu.

Možnosti liečby

Lieková terapia:

ketotifén(na stabilizáciu membránových buniek);
Fenkarol(antihistaminikum);
tigazol(aevit) (antioxidačné a imunomodulačné činidlo);
Lidaza(na zlepšenie pohyblivosti kĺbov, zmäkčenie jaziev, resorpcia);
Sedatíva(valerián, propazín, pipofezín, barboval, hemitón, sedasen);
Lieky proti bolesti(ketanov, analgín, meloxam, solpaflex, nimulid, amidopyrín);
Lieky na normalizáciu metabolických procesov(apilak, trimetabol, elkar, probiotiká, palina horčiny);
Vitamínová terapia(skupina B);

Odstránenie nádorov (ktoré stláčajú susedné orgány a narúšajú ich funkcie),
Odstránenie kozmetických defektov (vykonáva sa v prípade prejavov na koži).

dodržiavať diétu
vyhnúť sa ultrafialovému žiareniu, vystaveniu toxickým látkam,
pri liečbe hormonálnych porúch organizmu,
Vzdajte sa zlých návykov a veďte aktívny fyzický životný štýl.

To prispieva k dlhodobej remisii ochorenia a úľave od pooperačného obdobia.

Fyzioterapia;
Kúpeľná liečba;
Aeroterapia.

Postihnutie v dôsledku neurofibromatózy

Choroba neurofibromatóza nie je absolútnou indikáciou na preukázanie invalidity.
Pacienti s neurofibromatózou sa stávajú invalidnými v dôsledku výrazných patológií, orgánovej dysfunkcie, straty výkonnosti a kožných deformácií, ktoré znemožňujú alebo nepracujú na plný výkon a spoločnosť takého človeka neakceptuje.

Lokalizácia výsledných novotvarov a ich klinické príznaky so zhoršenými funkciami tela môžu byť odlišné.

Začať s asymptomatické priebeh (úplná absencia subjektívnych pocitov a prejavov na koži). A končí nebezpečné a významné patologický proces ak je nádor lokalizovaný v mozgu alebo mieche s prejavmi parézy, paralýzy končatín, dysfunkcie pohlavných orgánov s inkontinenciou moču a stolice, poruchami reči, pamäti, sluchu, zraku, pozornosti a mentálnych funkcií.

Diagnóza je stanovená na základe anamnézy a magnetickej rezonancie.

Invalidita je stanovená na 40 % a viac.

Konkrétna skupina postihnutia závisí od veľkosti percenta poškodenia:

10-30% - nie je predpísané, po roku sa odporúča podrobiť sa vyšetreniu na štúdium progresie ochorenia a výskytu dysfunkcií tela;
40-60% — je priradená skupina postihnutia 3;
70-80% — zaradený do 2. skupiny zdravotného postihnutia;
90-100% — zaradený do 1. skupiny zdravotného postihnutia;
40-100% - je pridelená kategória „zdravotne postihnuté dieťa“ (pre osoby mladšie ako 18 rokov).

Percento:

Obmedzené lézia, drobná kozmetická chyba - 10 %;
Proces je bežný, mierna kozmetická chyba, - 20-30%;
Vyjadrený kozmetická vada - 40%.

Poradná komisia na základe určitých tabuliek zisťuje úroveň mentálnej retardácie a určuje percento.

Záver

Moderná liečba neurofibromatózy vedie k zmierneniu príznakov ochorenia, eliminácii nodulárnych útvarov bez jazvového defektu na koži, ako aj k stabilizácii stavu organizmu a vymiznutiu alebo prevencii orgánovej dysfunkcie.

14.09.2016

Existujú dva typy neurofibromatózy, z ktorých každý má svoje vlastné príznaky.

Neurofibromatóza typu 1 (NF-1)
Neurofibromatóza typu 1 (NF1) sa zvyčajne objavuje v detstve a má nasledujúce príznaky:

Ploché, svetlohnedé škvrny na koži. Mnoho ľudí má tieto neškodné škvrny, nazývané aj café-au-lait škvrny. Ak ich máte viac ako šesť, potom je to dôkaz v prospech NF-1. U NF-1 sa škvrny café-au-lait objavujú pred narodením alebo počas prvých rokov života, ale nie neskôr. Tieto škvrny sú neškodné, ale niekedy predstavujú kozmetickú chybu.
Pehy na koži podpazušia a slabín. Takéto pehy sa objavujú vo veku 4-5 rokov.
Mäkké výrastky na koži alebo pod ňou (neurofibrómy). Neurofibrómy sú benígne nádory, ktoré sa môžu nachádzať kdekoľvek v tele. U mnohých ľudí sa vyvinú nádory na koži alebo pod ňou, ale neurofibrómy môžu rásť aj vo vnútri tela. Niekedy nádory zahŕňajú viac ako jeden nerv (nazývaný plexiformný neurofibróm).
Drobné uzliny na očnej dúhovke (Lischove uzliny). Lischove uzliny sú neškodné uzliny na dúhovke. Nie sú viditeľné voľným okom a neovplyvňujú videnie. Lekár ich dokáže odhaliť pomocou špeciálneho prístroja.
Deformácie kostí. V dôsledku zhoršeného rastu a mineralizácie kostí sa môžu objaviť deformity napríklad chrbtice (skolióza) alebo zakrivenie nôh.
Ťažkosti s učením. Kognitívna porucha u detí s NF1 je bežná, ale zvyčajne je mierna. Dieťa má problémy s jazykom a priestorovým myslením. U detí s NF-1 sa často vyvinie porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD).
Hlava je väčšia ako normálne. Deti s NF-1 majú väčšie hlavy a väčší objem mozgu ako normálne, ale nie je známe, či to súvisí s kognitívnym poškodením.
Nízky vzrast. Deti s NF-1 sú zvyčajne nižšie ako ich rovesníci.

Neurofibromatóza typu 2 (NF-2)
Neurofibromatóza typu 2 (NF-2) je oveľa menej častá ako NF-1. Symptómy a príznaky NF2 sú zvyčajne spojené s tvorbou vestibulárnych schwannómov (nazývaných aj akustické neurómy) na oboch stranách.
Schwannómy sú nezhubné nádory, ktoré vyrastajú z nervu, ktorý prenáša informácie o zvukoch a polohe tela v priestore z vnútorného ucha do mozgu (teda 8. páru hlavových nervov). V dôsledku toho sa príznaky a symptómy vo všeobecnosti objavujú v neskorých tínedžerských rokoch alebo neskôr a môžu zahŕňať:

Postupná strata sluchu
Tinnitus
Zhoršený zmysel pre rovnováhu

V niektorých prípadoch NF2 rastú schwannómy v iných nervoch, vrátane kraniálnych, miechových, optických a periférnych nervov. V tomto prípade sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky:

„Ovisnuté“ svaly tváre
Necitlivosť a slabosť v rukách alebo nohách
Zhoršený zmysel pre rovnováhu

Okrem toho pri NF2 môže dôjsť k zhoršeniu zraku v dôsledku nádoru v sietnici (zvyčajne u detí) alebo v dôsledku šedého zákalu.

Schwannomatóza
Schwannomatóza je zriedkavá forma neurofibromatózy, ktorá bola opísaná len nedávno. Zriedkavo sa objavuje u ľudí mladších ako 20-30 rokov. Schwannomatóza spôsobuje bolestivé nádory nazývané schwannómy, ktoré rastú na hlavových, miechových a periférnych nervoch, ale nie na nerve, ktorý prenáša signály z orgánu sluchu a rovnováhy do mozgu (8. pár hlavových nervov).
Keďže nádory na tomto nerve nerastú, nedochádza k strate sluchu so schwannomatózou, čo ho odlišuje od NF2. Avšak, ako pri NF2, ani pri schwannomatóze nie je kognitívne poškodenie. Schwannomatóza spôsobuje najmä chronickú bolesť, ktorá sa môže objaviť v ktorejkoľvek časti tela.
Asi tretina ľudí s neurofibromatózou nemá žiadne sťažnosti a lekár najprv diagnostikuje ochorenie pri kontrole na iný stav, keď nájdu uzliny pod kožou v blízkosti nervov. U ďalšej tretiny ľudí sa ochorenie zistí, keď začnú trpieť neurologickými poruchami. A v zostávajúcej tretine sa choroba zistí, keď sa človek obráti na kozmetológa. Mnoho ľudí má stredne veľké hnedé škvrny na koži hrudníka, chrbta a končatín. Tieto škvrny môžu existovať už pri narodení alebo sa môžu objaviť v prvých mesiacoch života. Vo veku 10-15 rokov sa na koži začínajú objavovať nádory mäsovej farby (neurofibrómy) rôznych veľkostí a tvarov. Môže ich byť menej ako tucet alebo viac ako tisíc. U niektorých ľudí je rast nádoru sprevádzaný zmenami kostry, ako je abnormálne zakrivenie chrbtice (kyfoskolióza), deformované rebrá, zväčšenie dlhých kostí rúk a nôh alebo defekty kostí lebky, najmä okolo očí.
Neurofibrómy môžu postihnúť akýkoľvek nerv v tele, ale najčastejšie sa tvoria z buniek v nervových koreňoch, kde zvyčajne nespôsobujú vážne poškodenie - ale môžu sa stať vážnou hrozbou, ak vyvíjajú tlak na miechu. Vo väčšine prípadov neurofibrómy komprimujú periférne nervy, čím narúšajú ich normálne funkcie. Postihnutím hlavových nervov môžu tieto nádory spôsobiť slepotu, závraty, hluchotu a poruchu koordinácie. So zvyšujúcim sa počtom neurofibrómov rastie aj počet neurologických komplikácií.
U ľudí so zriedkavou formou ochorenia nazývanou neurofibromatóza typu II sa vyvinú nádory vnútorného ucha (sluchové neurómy), ktoré vedú k strate sluchu a niekedy aj závratom vo veku 20 rokov.

- dedičné ochorenia charakterizované tvorbou nezhubných nádorov v koži, mäkkých tkanivách, nervovom systéme a vnútorných orgánoch. Existuje 6 typov neurofibromatózy, klinicky významné sú typy I a II. Medzi bežné príznaky patria neurofibrómy na koži, nádory miechových koreňov, sluchových a zrakových nervov, pigmentové škvrny a deformácie kostí. Diagnostika je založená na vyšetrení pacientov, detekcii nádorov pomocou MRI a CT skenov miechy, mozgu a vnútorných orgánov. Liečba je symptomatická – resekcia nádorov, rádioterapia, chemoterapia.

ICD-10

Q85.0 Neurofibromatóza (nerakovinová)

Všeobecné informácie

Neurofibrómy sú benígne nádory, ktoré sa vyvíjajú z obalov nervových vlákien. Najčastejšie sa nachádzajú vo vrstvách kože a podkožného tkaniva, niekedy postihujú mozog, nervové vlákna, korene miechy, mäkké tkanivá a vnútorné orgány. Neurofibromatóza je ochorenie, pri ktorom sa tvoria početné neurofibrómy. Prevalencia rôznych typov patológie sa výrazne líši: incidencia 1. typu je 1 : 2 500, 2. typu – 1 : 50 000. Ostatné varianty sú ešte menej časté, ich presná epidemiológia nie je stanovená. Nebolo zistené pohlavie ani rasová predispozícia. Nástup klinických prejavov je možný v akomkoľvek veku, v závislosti od typu ochorenia.

Príčiny neurofibromatózy

Tvorba viacerých neurofibrómov je podmienená geneticky. Pri neurofibromatóze I existuje mutácia v géne NF1, ktorý sa nachádza na dlhom ramene 17. chromozómu. Patrí medzi gény, ktoré potláčajú rast nádorových tkanív, z ktorých väčšina je neuroektodermálneho pôvodu. Pri defekte v géne NF1 je narušená syntéza proteínov zodpovedných za bunkovú proliferáciu. Mutácie majú charakter translokácií, delécií, inverzií a bodových zmien. Viac ako 80% z nich vedie k syntéze nefunkčných proteínov alebo úplnej absencii proteínových molekúl. K dedičnosti dochádza podľa autozomálne dominantného mechanizmu s vysokým stupňom penetrácie: ak má jeden z rodičov gén pre mutáciu, pravdepodobnosť ochorenia u dieťaťa je 50 %, ak majú mutáciu obaja rodičia, riziko sa zvyšuje na 80- 90 %. Sú známe prípady spontánnych mutácií.

Príčinou neurofibromatózy II je mutačná zmena v géne NF2, lokalizovaná na 22. chromozóme. Kóduje produkciu proteínu merlín (schwannomín), supresora nádorov. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný s malým stupňom penetrácie. Prenos jedného mutantného génu sa často neprejaví, keďže druhý gén zabezpečuje syntézu dostatočného množstva proteínov. Ak je poškodený, syntéza normálnych merlínových frakcií sa zastaví, proliferácia buniek sa zvýši a vznikne novotvar. Pri iných typoch neurofibromatózy existujú aj mutácie v génoch, ktoré zabezpečujú reprodukciu proteínových molekúl potlačujúcich rast nádoru.

Patogenéza

Všeobecným patogenetickým mechanizmom rozvoja neurofibromatózy je dedičný nedostatok akéhokoľvek proteínu, ktorý potláča procesy proliferácie nádorových buniek v tkanivách neuroektodermálneho pôvodu. Keď je jeden gén zmutovaný, produkcia nádorových supresorov sa zastaví na polovicu a rovnováha bunkového rastu a smrti sa posúva smerom k mitotickému deleniu. Normálny alelický gén čiastočne kompenzuje nedostatok proteínu. Závažnosť neurofibromatózy je určená tým, ako veľmi defektný gén ovplyvňuje aktivitu supresorového proteínu – čiastočne alebo úplne narúša funkčnosť, úplne blokuje produkciu. Okrem toho závažnosť klinických príznakov závisí od zachovania protinádorovej imunity.

V mnohých orgánoch a tkanivách pacientov sa vytvárajú benígne nádorové formácie pozostávajúce z spojivového tkaniva a pigmentových buniek. Neurómy sa tvoria na nervových kmeňoch; na povrchu kože - pigmentované oblasti, mastné plaky, rozšírené cievy; na sietnici očí - fakomatóza. Štruktúra kostí sa mení, zostávajú nedostatočne vyvinuté alebo nadmerne hrubé a chrbtica je ohnutá.

Príznaky neurofibromatózy

Choroby sa prejavujú ako príznaky poškodenia kože a nervového systému. Klasickým klinickým variantom je neurofibromatóza typu I, ktorá predstavuje 90 % prípadov. Charakteristickým príznakom je hyperpigmentácia. U pacientov sa pri narodení alebo v ranom detstve objavia kožné škvrny, ktorých farba sa mení od svetlozlatej až po hnedú café au lait. V niektorých prípadoch majú škvrny fialový alebo modrý odtieň. Lischove uzliny (pigmentové škvrny - hamartómy) sa nachádzajú na očnej dúhovke, malé veľkosti, belavé alebo svetlobéžové, viditeľné až pri oftalmologickom vyšetrení. Sú špecifickým znakom neurofibromatózy 1 a tvoria sa s pribúdajúcim vekom: u detí do 4 rokov je prevalencia 22 %, od 5 do 9 rokov - 41 %, od 10 do 19 rokov - 85 %. , po 20. roku života - 95 %.

Počas puberty a neskôr sa tvoria kožné a plexiformné neurofibrómy, ktoré sa nachádzajú subkutánne (na malých nervových vláknach inervujúcich kožu) a na veľkých nervoch. Sú to malé benígne novotvary. Kožné neurofibrómy sú vnímané ako kozmetický defekt a môžu byť poranené v určitej lokalite. Plexiformné nádory, lokalizované pozdĺž periférnych nervov, sa zisťujú na spojovke, očných viečkach, brušnej dutine a mediastíne. Prejavuje sa chronickou bolesťou, necitlivosťou, kŕčmi, paralýzou. Nádory centrálneho nervového systému sa nachádzajú vo vnútri lebky a sú reprezentované gliómami optických nervových vlákien, astrocytómami, ependymómami, akustickými neurómami, meningiómami a neurofibrómami. Klinický obraz je určený veľkosťou nádorov a zapojením mozgových štruktúr do patologického procesu. V detstve sa diagnostikujú poruchy duševného vývinu: znížené kognitívne schopnosti, hyperaktivita, zriedkavo aj demencia.

Pri ťažkej neurofibromatóze je kostrový systém deformovaný. U pacientov sa vyskytuje skolióza, okrajové štrukturálne zmeny tiel stavcov a ich výbežkov, erozívne lézie okrajov medzistavcových otvorov a zadných rebier. Charakteristická je atrofia alebo naopak hypertrofia tubulárnych kostí. Kosti sú často zakrivené a na povrchu sa nachádzajú periostálne hrebene a vrstvy. Neurofibrómy sa môžu tvoriť v kostných dutinách. Ak sú do procesu zapojené kosti lebky, objavuje sa vonkajšia asymetria, najvýraznejšia, keď je ovplyvnená tvárová časť a očnice. Kraniálna klenba môže mať atrofované oblasti, defekty, abnormality a niekedy dochádza k lokálnemu zvýšeniu kostnej hmoty.

Pri 2. type sa tvoria vysoko diferencované nádory, ktoré sú však agresívnejšie ako pri 1. type ochorenia. Neexistujú žiadne vekové škvrny. Tvoria sa neurómy – mobilné a bolestivé neoplázie. Často sú lokalizované na sluchovom nerve, čo spôsobuje stratu sluchu. Neurofibromatóza typu 3 sa vyznačuje veľkým počtom neurofibrómov, zrýchleným vývojom neurolém a gliómov zrakového nervu, čo vedie k poruchám zraku. Špecifickým príznakom je výskyt neurofibrómov na dlaniach. Pri ochorení 4. typu sú príznaky podobné, ale riziko poškodenia optických vlákien zostáva. Typ 5 sa vyznačuje tmavými pigmentovými škvrnami a veľkými nádormi, ktoré spôsobujú asymetriu tela. Priebeh 6. typu sprevádzajú len pigmentové škvrny. U typu 7 sú neurofibrómy strednej veľkosti a nedochádza k hyperpigmentácii.

Komplikácie

V 10% prípadov sa neurofibrómy transformujú na zhubné nádory. Vysoko ohrození sú pacienti s dlhým obdobím sledovania a tehotné ženy. 6 % detí má narušený duševný vývin: majú problémy osvojiť si akademické zručnosti (čítanie, písanie, počítanie), ťažko si zapamätajú nové informácie a dlho im trvá, kým sa prispôsobia neznámym situáciám. Pacienti všetkých vekových skupín sú náchylní na depresiu, pretože kvôli svojmu znetvorenému vzhľadu pociťujú nepohodlie, hanbu a rozpaky. Mnohopočetné neurofibrómy vyvolávajú endokrinné poruchy, epileptické záchvaty, svalovú hypotóniu, stenózu obličkových a pľúcnych tepien, pľúcne cysty, intersticiálnu pneumóniu, hypertrofiu klitorisu, vývojové poruchy gastrointestinálneho traktu.

Diagnostika

Podozrenie na neurofibromatózu vzniká z mnohopočetných nádorov podkožia, pigmentových škvŕn, spinálneho schwannómu, zhoršenia sluchu a zraku. Vyšetrenie vykonáva dermatovenerológ, neurológ, oftalmológ, otolaryngológ a genetik. Pred inštrumentálnymi a laboratórnymi postupmi sa zhromažďuje rodinná a osobná anamnéza, uskutočňuje sa klinický rozhovor a vyšetrenie. Pri genealogickej analýze sa odhalí prenos choroby vo viacerých generáciách, menej často sa zistí primárna spontánna mutácia. Na tele pacienta sa nachádzajú neurofibrómy, pigmentové oblasti (pri určitých typoch ochorení), zakrivenie chrbtice, deformácie kostí, poruchy zraku, sluchu, koordinácie pohybov. Vykonáva sa diferenciálna diagnostika rôznych variantov neurofibromatózy, Proteusov syndróm, diseminovaná lipomatóza, Klippel-Trenaunay-Weberov syndróm sú vylúčené. Na objasnenie diagnózy sú predpísané:

MRI, CT. Zobrazovacie metódy výskumu umožňujú určiť prítomnosť neurofibrómov v mozgu, chrbtici a vnútorných orgánoch. Bilaterálne neurómy 7. páru hlavových nervov sú diagnostickým kritériom pre neurofibromatózu typu II. Často sa zisťujú gliómy, schwannómy a meningiómy. Typ I je charakterizovaný vývojom plexiformných a obyčajných novotvarov, gliómov.
Röntgen kostí kostry. Diagnostický postup sa vykonáva na potvrdenie a posúdenie závažnosti skoliózy, kostnej atrofie a hypertrofie, lokálneho zhrubnutia a erozívnych lézií kostných štruktúr. Pri väčšine typov ochorenia sa pozoruje stenčenie kortikálnej vrstvy, falošné kĺby, dysplázia krídel sfénoidnej kosti, oblúkovité zakrivenie holennej a lýtkovej kosti a cysty dlhých kostí.
Oftalmologické vyšetrenie. Neurofibromatóza typu 1 je sprevádzaná plexiformným neurofibrómom očných viečok, melanocytárnymi hamartómami dúhovky, gliómom vlákien zrakového nervu, astrocytickým hamartómom sietnice, zhrubnutím rohovkových nervov, spojivkovým neurofibrómom a ischemickými léziami sietnicových venulov. Patognomickým znakom sú svetlé škvrny na funde a dúhovke (hamartómy). Pri type 2 je diagnostikovaná zadná subkapsulárna katarakta, zákal šošovky.
Audiologický výskum. V prípade nádorového poškodenia sluchových nervov a sťažností na narastajúcu hluchotu (strata sluchu) sa vykonáva elektrokochleografia a meranie impedancie. Výsledky naznačujú zníženie ostrosti sluchu, prítomnosť sluchovej neuropatie a určujú príčinu a lokalizáciu poruchy.

Liečba neurofibromatózy

V súčasnosti terapia tejto skupiny ochorení spočíva v symptomatickej starostlivosti o pacientov. Pacienti absolvujú pravidelné vyšetrenia zamerané na sledovanie tvorby a rastu nádorov. Ak existujú neurofibrómy, ktoré vyvolávajú bolesť, nachádzajú sa v oblastiach so zvýšeným rizikom poranenia, stláčajú alebo vytláčajú životne dôležité orgány, sú chirurgicky odstránené. Používajú sa klasické metódy resekcie neoplázií a nervových úsekov, kryodeštrukcia, laserová chirurgia. Pri viacerých nádoroch je predpísaná radiačná terapia a chemoterapia. Pacientom s poškodením pohybového aparátu sa odporúča absolvovať rehabilitačné opatrenia (fyzioterapia, cvičebná terapia).

Metódy etiologickej liečby neurofibromatózy sa aktívne vyvíjajú. Terapia inhibítormi RAS (tumor activator proteins) u ľudí s neurofibromatózou typu 1 je v štádiu klinických skúšok. Metódy genetického inžinierstva prechádzajú štádiom teoretického vývoja. Úsilie genetických vedcov smeruje k vytvoreniu a zavedeniu normálneho génu NF1 do tela pacientov, ktorý je zodpovedný za syntézu neurofibromínu, a k dešifrovaniu a zavedeniu génu FN2, ktorý zabezpečuje transkripciu proteínu schwannomín. Niektoré medicínske centrá sa pokúšajú využiť patogenetickú terapiu, ktorá je založená na komplexnom použití stabilizátorov membrán žírnych buniek, antiproliferatívnych liekov a enzýmov, ktoré upravujú metabolické procesy.

Prognóza a prevencia

Neurofibromatózy sú prognosticky priaznivé ochorenia – malignita nádorov sa vyskytuje zriedkavo, vo väčšine prípadov pacienti zostávajú práceneschopní a sociálne adaptovaní. Správnymi a pravidelnými rehabilitačnými opatreniami sa úspešne korigujú poruchy kostrového systému a mentálna retardácia. Keďže ochorenie je dedičné, prevencia je možná už v štádiu plánovania tehotenstva, párom z rizikových skupín (s rodinnou anamnézou) sa odporúča podstúpiť lekárske genetické poradenstvo na určenie pravdepodobnosti chorého dieťaťa.