Инструкция к применению Нимесулида: показания и точная дозировка к приему. Длительное применение нимесулида в реальной клинической практике: вопросы безопасности Как долго можно принимать нимесулид

В настоящий момент врачи располагают богатым арсеналом средств борьбы с острой и хронической болью. Проблема иногда заключается в том, что и какому пациенту предложить. По мнению многих экспертов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) должны рассматриваться как средство 1-й линии, к которому следует обратиться во всех клинических ситуациях, когда боль носит ноцицептивный характер, т.е. связана с воспалением или повреждением живой ткани. Применение анальгетических средств с иным механизмом действия, таких как опиоиды, миорелаксанты, средства для лечения нейропатической боли и другие, оправданно лишь в той ситуации, когда НПВП оказались малоэффективными или имеются серьезные противопоказания для их назначения.

Ключевым механизмом воздействия НПВП на периферическую и центральную составляющую хронической боли является блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и подавление гиперпродукции простагландинов (ПГ). НПВП являются основным средством для лечения боли у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ): остеоартрозом (ОА), болью в нижней части спины, ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом. Конечно, современная терапия заболеваний суставов и позвоночника не основывается лишь на применении обезболивающих препаратов. Напротив, главное направление современного противоревматического лечения - остановка прогрессирования заболевания, подавление хронического воспаления и прекращение разрушения суставов. И эта задача благодаря революционным достижениям современной науки и внедрению в ревматологическую практику новых чрезвычайно эффективных патогенетических средств (таких как генно-инженерные биологические препараты), сегодня может быть решена. Тем не менее обезболивающие препараты продолжают сохранять свое место в комплексной терапии патологии суставов и позвоночника - в качестве вспомогательного, но незаменимого средства.

Необходимость проведения активной анальгетической терапии при РЗ определяется тем фактом, что хроническая боль независимо от этиологии становится самостоятельной угрозой для жизни пациента. Типичными спутниками хронической боли становятся депрессия, тревожность, нарушения сна и иммунитета, постоянное напряжение сердечно-сосудистой системы (ССС). Поэтому представления о том, что боль надо перетерпеть или научиться жить с ней, сегодня считают вредными и порочными.

Применение НПВП и качество жизни больных с РЗ

С точки зрения пациентов, НПВП являются важнейшим средством, позволяющим контролировать их состояние. В этом плане весьма любопытной представляется работа австралийских ученых, оценивших мнение пожилых людей, страдающих ОА, о разных анальгетиках. Само название статьи It looks after me (они заботятся обо мне) показывает позитивный настрой пациентов в отношении этих лекарств. По мнению больных, НПВП весьма эффективны - они хорошо устраняют симптомы болезни, позволяя сохранять повседневную активность. При этом в отличие от популярного безрецептурного анальгетика парацетамола они гораздо удобнее (нет необходимости принимать ежедневно несколько таблеток). В сравнении с опиоидами (они малодоступны у нас, но широко используются для купирования боли при РЗ на Западе) НПВП гораздо лучше переносятся, что имеет принципиальное значение для пожилых людей.

Очень важно, что активное применение НПВП способно не только улучшить качество жизни, но и повысить выживаемость пациентов с хроническими РЗ. В качестве доказательства данного положения можно привести работу T.Lee и соавт. Эти ученые наблюдали когорту 565 454 ветеранов США, страдающих ОА. Оказалось, что больные, регулярно принимавшие НПВП, достоверно реже (более 20%) погибали от кардиоваскулярных катастроф в сравнении с теми, кто не принимал этих препаратов.

Побочные действия НПВП

Однако применение НПВП - палка о двух концах, ведь эти препараты способны вызывать серьезные, угрожающие жизни осложнения, что может существенно ограничивать их терапевтическую ценность.

Желудочно-кишечный тракт

Традиционно на первое место среди этих осложнений ставят НПВП-гастропатию - специфическую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующуюся появлением эрозий слизистой оболочки, язв и гастроинтестинальных катастроф - кровотечения и перфорации. Согласно общепризнанной теории этот побочный эффект возникает вследствие неселективности НПВП в отношении ЦОГ: помимо «плохой» (индуцируемой) ЦОГ-2 они блокируют также «хорошую» (структурную, постоянно присутствующую в тканях) ЦОГ-1, снижая тем самым синтез цитопротективных ПГ слизистой оболочки ЖКТ и способствуя ее повреждению под действием кислоты желудочного сока. Риск развития такой патологии у лиц, регулярно принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (н-НПВП), возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5-1 эпизод на 100 пациентов в год. По представлениям 1990-х годов больные, регулярно получавшие НПВП, погибали от ЖКТ-кровотечений в 2-3 раза чаще в сравнении с людьми, не принимающими каких-либо препаратов этой лекарственной группы.

Сердечно-сосудистая система

В последние годы принципиальное значение в оценке безопасности НПВП придается риску развития опасных осложнений со стороны ССС - инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта (кардиоваскулярные катастрофы). Опасность тяжелых осложнений со стороны ССС существенно увеличивается у пациентов, в течение длительного времени и регулярно принимающих высокие дозы НПВП. Эта патология возникает вследствие влияния НПВП на баланс синтеза тромбоксана А2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) - субстанций, обладающих про- и антитромботическим действием.

Ранее считалось, что развитие этой патологии характерно в большей степени для селективных ингибиторов ЦОГ-2 (с-НПВП). Но теперь уже не вызывает сомнений тот факт, что и применение многих н-НПВП (в частности, диклофенака и индометацина) также способно повышать риск опасных осложнений со стороны ССС.

Кроме прокоагулянтного действия, НПВП способны вызывать дестабилизацию артериальной гипертензии (АГ), и это важный момент в патогенезе кардиоваскулярных катастроф. Данное осложнение в большей степени связано с блокадой ЦОГ-2 (а не ЦОГ-1, как думали ранее), которая образуется клетками почек в условиях повышенного артериального давления (АД). В этой ситуации ПГ, синтезируемые благодаря активности ЦОГ-2, играют роль важного фактора контроля АГ.

Факторы риска НПВП-осложнений

Подавляющее большинство серьезных побочных эффектов, связанных с приемом НПВП (как со стороны ЖКТ, так и ССС), возникают у больных, имеющих так называемые факторы риска (рис. 1).

Рис. 1. Факторы риска НПВП-осложнений.

К сожалению, эти факторы очень часто присутствуют у пожилых больных, которые составляют основную часть современной популяции, нуждающейся в активной обезболивающей терапии.

Группа НПВП

Спектр НПВП, представленных сегодня на российском фармакологическом рынке, весьма широк - он насчитывает 18 разных наименований: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид, пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флубипрофен, целекоксиб и эторикоксиб.

Такое обилие препаратов делает возможным подбор конкретного средства для любой клинической ситуации и каждого конкретного специалиста. Главными факторами, которые учитываются практикующими врачами, является наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного действия и хорошей переносимости. При этом очень важно, чтобы этот препарат имел достаточно низкий риск развития осложнений -как со стороны ЖКТ, так и ССС. Ведь по меткому замечанию академика Е.Л.Насонова, подбор обезболивающего препарата при РЗ - «путешествие между Сциллой и Харибдой».

Нимесулид

Принципиально важно, чтобы препарат имел невысокую стоимость, делающую его доступным широкому кругу потребителей.

Сочетание этих параметров свойственно нимесулиду -весьма популярному в России представителю группы НПВП. Важным критерием предпочтения практикующих врачей является уровень продаж препарата. Так, с 2006 по 2010 г. продажи нимесулида поднялись с 7 до 18 млн упаковок в год; в этом плане он уступает лишь диклофенаку с его обилием дешевых генериков (около 100 наименований!) и безрецептурному ибупрофену.

Высокий интерес к нимесулиду среди практикующих врачей сохраняется и в ряде стран Восточной и Центральной Европы. По данным A.Inotai и соавт., за период с 2002 по 2007 г., использование двух самых применяемых препаратов из группы с-НПВП - нимесулида и мелоксикама -выросло в этих странах на 325%.

Нимесулид - эффективное и удобное средство для лечения острой боли. У него высокая биодоступность - через 30 мин после перорального приема достигается значимая концентрация препарата в крови (не менее 25% от максимальной). Соответственно, уже через 30 мин препарат начинает работать, а через 1-3 ч развивается полный обезболивающий эффект.

Как было отмечено, фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности ЦОГ-2, а ассоциированные с их приемом осложнения со стороны ЖКТ в основном определяются блокадой ЦОГ-1 в слизистой ЖКТ. Однако ЦОГ-1 также принимает участие в развитии воспаления, поэтому локальное снижение ее активности в области повреждения следует рассматривать как позитивный момент. Нимесулид, обладающий умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, имеет подобное действие: лишь в небольшой степени влияя на «структурную» ЦОГ-1 слизистой желудка, он существенно снижает ее эффекты в области воспаления.

По мнению экспертов, есть основание предполагать для нимесулида ряд фармакологических эффектов, не зависимых от класс-специфического воздействия на ЦОГ-2. Так, он снижает гиперпродукцию основных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли a), подавляет активность металлопротеиназ (ответственных, в частности, за разрушение гликопротеинового комплекса хрящевой ткани при ОА), обладает антигистаминным действием. Одним из важнейших «не-ЦОГ2-ассоциированных эффектов» нимесулида является блокада фермента фосфодиэстеразы-4, подавляющая активность макрофагов и нейтрофилов, которые играют важную роль в патогенезе острой воспалительной реакции.

Доказательная база

Терапевтический потенциал нимесулида доказан в ходе многочисленных клинических исследований. Так, имеются данные по его использованию при послеоперационном обезболивании. Например, в исследовании A.Binning и соавт. 94 пациентам, перенесшим артроскопическую операцию, в качестве анальгетика на 3 дня назначались нимесулид 200 мг, напроксен 1000 мг или плацебо. Согласно результатам исследования оба НПВП демонстрировали превосходство над плацебо. Но нимесулид в сравнении с препаратом контроля обеспечивал более высокий обезболивающий эффект в первые 6 ч после операции.

При острой патологии околосуставных мягких тканей - энтезитах, бурситах и тендинитах - нимесулид показал столь же выраженный (или даже несколько более высокий) эффект в отношении купирования боли и восстановления функции опорно-двигательной системы по сравнению с высокими дозами «традиционных» НПВП - диклофенака и напроксена. Например, в исследовании W.Wober 122 пациента с субакромиальным бурситом и тендинитом в течение 14 дней принимали нимесулид 200 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут. В конце периода наблюдения хороший или отличный эффект терапии несколько чаще отмечался у получавших нимесулид - 82,3% в сравнении с 78,0% применяющих диклофенак. Субъективная оценка пациентов в отношении переносимости лекарств демонстрировала еще более значимое преимущество нимесулида. При этом 96,8% больных оценили переносимость нимесулида как хорошую или отличную и лишь 72,9% дали аналогичную оценку диклофенаку (p<0,05).

Нимесулид оказался действенным средством для лечения неспецифической боли в нижней части спины. Согласно результатам исследования, проведенного в Финляндии (n=102), нимесулид 100 мг 2 раза в сутки превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 раза в сутки как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К 10-му дню от начала лечения на фоне приема нимесулида отмечалось более чем двукратное улучшение функциональной активности. Среди пациентов, принимавших этот препарат, индекс Остверсти в среднем снизился с 38 до 15 баллов (-23), что достоверно отличалось от ибупрофена - с 35 до 20 (-15), р=0,02. При этом в сравнении с препаратом контроля нимесулид существенно реже (примерно в 2 раза - 7 и 13% соответственно) вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ.

Последнее крупное и хорошо организованное исследование, в котором оценивалась эффективность нимесулида, было проведено сербскими учеными L.Konstantinovic и соавт. Вообще эта работа посвящена применению низкоэнергетической лазерной терапии при острой боли в спине, сопровождающейся компрессией седалищного нерва (люмбоишалгия). Однако авторы оценивали эффективность лазеротерапии у больных, которые одновременно принимали НПВП - нимесулид в дозе 200 мг/сут. Всего в исследование были включены 546 больных, которые составили 3 группы: в 1-й пациенты получали нимесулид + настоящую лазеротерапию, 2-й - только нимесулид, 3-й - сочетание этого препарата и ложной лазеротерапии (плацебо). Согласно данным исследования в 1-й группе эффект был максимальным - уровень обезболивания достоверно превосходил результаты, полученные в 2 контрольных группах. Тем не менее весьма интересно отметить тот факт, что нимесулид сам по себе (2-я группа) и в комбинации с плацебо лазера давал весьма существенное облегчение не только механической боли в спине, но и радикулярной (нейропатической). Так, боль в спине уменьшилась в среднем в каждой из групп на 44, 18 и 22 мм, а в ноге - 33, 17 и 20 мм (визуальная аналоговая шкала). При этом переносимость терапии оказалась весьма хорошей - авторы не сообщили ни об одном случае серьезных осложнений, связанных как с использованием лазера, так и нимесулида.

Помимо острой боли нимесулид зарекомендовал себя как эффективное симптоматическое средство при хронических РЗ, прежде всего ОА. Так, P.Locker и соавт. провели сравнение нимесулида 200 мг или этодолака 600 мг у 199 больных ОА в ходе 3-месячного исследования. Лечебное действие нимесулида оказалось более высоким - его оценили как хорошее или превосходное 80% больных и лишь 68% дали аналогичную оценку этодолаку.

В масштабном и более длительном (6 мес) исследовании E.Huskisson и соавт. нимесулид в дозе 200 мг/сут сравнивали с диклофенаком 150 мг/сут у 279 больных ОА. Лечебное действие исследуемых препаратов, которое оценивалось по динамике самочувствия больных и функциональному индексу Лекена, практически не различалось. Однако переносимость нимесулида была достоверно лучше - в частности, осложнения со стороны ЖКТ возникли у 36 и 47% больных соответственно (p<0,05).

Самым крупным из длительных исследований нимесулида стала работа W.Kriegel и соавт., которые оценивали эффективность и безопасность этого препарата в сравнении с напроксеном 750 мг у 370 больных ОА в течение 1 года. Аналогично результатам, полученным E.Huskisson, эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой, правда, с некоторым преимуществом нимесулида. Так, изменение суммарного индекса WOMAC ко времени завершения работы составило 22,5 и 19,9%. Суммарная частота побочных эффектов при использовании нимесулида в сравнении с напроксеном также оказалась ниже - 47,5 и 54,5% соответственно. Следует обратить внимания на тот факт, что во всех трех исследованиях на фоне приема нимесулида не было зафиксировано значимого увеличения кардиоваскулярных осложнений.

Переносимость и безопасность

Однако важнейшим достоинством нимесулида является хорошая переносимость и относительно низкая частота развития осложнений со стороны ЖКТ. Хорошо известно, что именно развитие патологии ЖКТ, относящейся к числу класс-специфических осложнений НПВП, является одним из основных факторов, определяющих соотношение риск/польза для этого класса лекарственных препаратов. Данные, подтверждающие благоприятную переносимость нимесулида в отношении ЖКТ, были получены российскими и зарубежными учеными в ходе серии проспективных и когортных наблюдательных исследований.

Очень показательна работа ирландского ученого F.Bradbury, который провел оценку частоты ЖКТ-осложнений при использовании диклофенака (n=3553), нимесулида (n=3807) и ибупрофена (n=1470) в реальной клинической практике. Суммарная частота этой патологии при использовании нимесулида была существенно меньше в сравнении с диклофенаком - 12,1%, хотя и не отличалась от ибупрофена - 8,1 и 8,6%.

Относительно низкий риск развития ЖКТ-осложнений при использовании нимесулида также был подтвержден работой итальянских эпидемиологов A.Conforti и соавт., которые провели анализ 10 608 спонтанных сообщений о серьезных побочных эффектах (1988-2000 гг.), связанных с приемом разных НПВП. Нимесулид, как оказалось, был причиной развития тех или иных осложнений со стороны ЖКТ в 2 раза реже в сравнении с другими НПВП. Число спонтанных сообщений о проблемах, связанных с этим препаратом, составило лишь 10,4% от их общего числа. При этом диклофенак был причиной проблем в 21,2%, кетопрофен - 21,7%, а пироксикам - 18,6%.

Опасность развития ЖКТ-кровотечения на фоне приема разных НПВП в реальной клинической практике оценивалась в масштабном эпидемиологическом исследовании J.Laporte и соавт. Исследуемый материал был получен при анализе причин 2813 эпизодов этого осложнения (7193 пациента в качестве контроля). Нимесулид оказался более безопасен, чем многие другие популярные в Европе НПВП: относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака - 3,7, мелоксикама - 5,7, рофекоксиба - 7,2.

Большое значение имеет оценка влияния нимесулида на состояние ССС. Следует отметить, что вопрос сравнительного риска развития инфаркта миокарда при использовании нимесулида, по всей видимости, был освящен лишь в одной крупной работе, проведенной финскими учеными. В ходе этого масштабного исследования проанализировано 33 309 эпизодов инфаркта миокарда, при этом контроль по полу и возрасту составили 138 949 лиц. Согласно полученным результатам относительный риск инфаркта для нимесулида - 1,69. Это значение приближалось к соответствующему показателю, определенному для мелоксикама, набуметона, этодолака и неселективных НПВП.

Результаты российских исследований

Нимесулид активно изучался в России. Недавно нами был опубликован обзор российских клинических исследований, в которых определяли сравнительную эффективность и безопасность этого препарата. Всего за период с 1995 по 2009 г. было проведено 21 исследование, в которых нимесулид назначался в дозе от 200 до 400 мг/сут на срок от 7 дней до 12 мес (рис. 2). Нимесулид был использован у 1590 больных, причем помимо пациентов, страдающих РЗ, здесь были и пациенты с острыми травмами, урологической патологией, а также люди, перенесшие стоматологические операции.

Рис. 2. Обзор данных 21 российского клинического исследования, в которых проводилось сравнение нимесулида 200–400 мг/сут (n=1590) и активного контроля (n=526): частота основных побочных эффектов.

Контроль составили пациенты, которым назначались другие НПВП (в основном диклофенак), парацетамол, трамадол и гомеопатический препарат артрофоон (всего 526 больных). Во всех работах нимесулид не уступал или превосходил препараты сравнения по эффективности: число больных, у которых отмечалось значимое улучшение, составляло от 40 до 90%. В плане безопасности он также показал себя с самой лучшей стороны. Так, число больных с диспепсией при использовании нимесулида составило 9,1%, препаратов сравнения - 10,8%; язвы ЖКТ развились у 1,6 и 10,6% (p<0,001); повышение АД у 1,6 и 5,5% (p<0,001); повышение аланинаминотрансфераз (АЛТ) у 0,9 и 2,5% (p<0,05); потребовались отмены у 1,4 и 2,5% (p<0,05). У единичных больных отмечались отеки и кожные аллергические реакции. В целом, хотя переносимость нимесулида и не была идеальной, она оказалась существенно и достоверно лучше, чем наиболее часто используемого препарата сравнения диклофенака.

В 2009 г. нами была опубликована работа, посвященная изучению развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Мы провели ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардио-васкулярной системы и печени у 322 больных РЗ, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИР РАМН в 2007-2008 гг. и не менее 12 мес до поступления принимавших нимесулид. Всем пациентам была проведены гастроскопия и систематический контроль АД и биохимических показателей крови.

Ни у кого из больных на фоне лечения нимесулидом не развилось опасных осложнений со стороны ЖКТ - таких как кровотечение или перфорации язвы. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 13,3% обследованных пациентов. Это примерно на 1/3 меньше, чем число язв, возникающих на фоне приема н-НПВП. Так, ранее мы показали, что у 4931 больного, получавшего н-НПВП (преимущественно диклофенак), язвы верхних отделов ЖКТ были выявлены у 18,1% из них.

Несмотря на то что в изучаемой группе был серьезный коморбидный фон по заболеваниям ССС, за 12-месячный предшествующий период инфаркт миокарда был зафиксирован лишь у 1 пациента. Это мужчина 68 лет, страдавший РА, ишемической болезнью сердца в течение многих лет и высокой АГ. Еще у 2 пациенток на фоне приема нимесулида была отмечена отрицательная динамика электрокардиограммы, описанная кардиологом как постинфарктный кардиосклероз.

Стойкое повышение АД в период госпитализации отмечено у 11,5% больных. Среди лиц, исходно имевших эту патологию, частота дестабилизации АГ была существенно выше, чем в целом по группе, и составила 26,8%.

Ни у кого из больных не развилось клинически выраженной патологии печени - желтухи, гепатомегалии, симптомов печеночной недостаточности. Существенное повышение печеночных ферментов (более чем в 2 раза в сравнении с нормой) возникло лишь у 7 (2,2%) больных. Все они страдали РА и помимо нимесулида получали цитотоксические препараты - метотрексат или лефлуномид.

Гепатотоксичность нимесулида

Обсуждая перспективы применения нимесулида, следует обратить особое внимание на проблему осложнений со стороны печени. НПВП-гепатопатия представляет собой проявление метаболической идиосинкразии и возникает редко (в сравнении с другими лекарственными осложнениями). По многолетней статистике серьезные гепатотоксические осложнения, проявляющиеся клинически выраженным внутрипеченочным холестазом или острой печеночной недостаточностью, возникают на фоне регулярного приема НПВП примерно у 1 из 10 тыс. пациентов.

В отношении нимесулида к 2000 г. за 15-летний период (1985-2000 гг.) его применения в 50 разных странах было отмечено лишь 192 случая серьезных осложнений со стороны печени. Учитывая, что на 2000 г. нимесулидом были пролечены 280 млн больных, суммарная частота опасных гепатотоксических реакций составляет менее 1 случая на 1 млн проведенных курсов лечения.

Основной орган Европейского союза, обеспечивающий контроль над оборотом лекарственных препаратов в Европе, - EMEA (European Medicines Agency) после рассмотрения этой проблемы не нашел оснований для прекращения использования нимесулида (пресс-релиз от 21.09.07). Было принято компромиссное решение рекомендовать ограничить применение нимесулида в странах Европы курсом не более 15 дней и в дозе, не превышающей 200 мг/сут. Для исполнения этого решения странам - членам Европейского союза было рекомендовано изъять из аптечной сети упаковки, которые содержат более 30 стандартных доз нимесулида.

Самое важное в этом документе, по мнению C.Mattia и соавт., - признание того факта, что гепатотоксичность нимесулида не превышает гепатотоксичности многих других НПВП, которые успешно используются в клинической практике.

Повторное рассмотрение вопроса о нимесулиде было проведено медицинским руководством Европейского союза 23 июня 2011 г. Новое постановление EMEA подтвердило основные положения, обозначенные в пресс-релизе от 21.09.07: достоинства нимесулида при кратковременном купировании острой боли явно превышают его недостатки, что оправдывает дальнейшее применение препарата.

Действительно, объективный анализ имеющихся литературных данных показывает, что гепатотоксичность нимесулида не выше, чем у многих других представителей класса НПВП. По данным клинических исследований, негативная динамика лабораторных биохимических показателей, свидетельствующая о развитии патологии печени, отмечается при использовании нимесулида с такой же частотой, как и на фоне приема других НПВП. При назначении нимесулида коротким курсом (не более 30 дней) повышение АЛТ в 2 раза и более отмечается лишь у 0,4% больных, а при длительном многомесячном приеме частота подобных изменений не превышает 1,5%.

Очень важные данные о реальной гепатотоксичности нимесулида можно почерпнуть из исследования D.Sanchez-Matienzo и соавт. Обычно эта работа используется в качестве доказательства того факта, что осложнения со стороны печени при использовании нимесулида возникают достоверно чаще в сравнении с другими НПВП, однако при тщательном исследовании представленного материала выводы могут стать совсем иными.

Авторы провели сопоставление частоты осложнений, связанных с приемом разных НПВП. При этом материалом для анализа являлись спонтанные сообщения практикующих врачей, собранные со всего мира Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Так, на 2003 г. ВОЗ получила 185 253 таких «сигнала», большинство из которых, естественно, касалось типичных для НПВП осложнений со стороны ЖКТ и ССС. При этом количество сообщений об осложнениях со стороны печени составило для всех НПВП лишь 2,7%.

Для диклофенака эта пропорция была иной: доля сообщений о гепатотоксических реакциях среди всех осложнений, связанных с этим препаратом, выросла до 4,7%. Наименее удачной данная пропорция оказалась для нимесулида - 14,4%. На основании этих цифр, казалось бы, можно сделать вывод, что нимесулид более опасен для печени, чем другие НПВП.

Картина представляется иной, если оценить не относительные, а абсолютные данные по осложнениям со стороны печени. Так, общее количество сообщений о гепатотоксических реакциях при использовании диклофенака составило 990, ибупрофена - 590, а нимесулида - лишь 152. Самое главное, что угрожающая жизни патология - печеночная недостаточность была зафиксирована ВОЗ у 21 больного, получавшего диклофенак, 32 - получавших ибупрофен, и только у 4 использующих нимесулид (!).

Отсюда видно, во-первых, что осложнения со стороны печени при использовании нимесулида возникают крайне редко, а во-вторых, их абсолютное число очень невелико в сравнении с другими популярными НПВП.

Имеется фактически лишь одна масштабная эпидемиологическая работа, в которой изучалась сравнительная гепатотоксичность НПВП, - исследование итальянских ученых G.Traversa и соавт. Они провели анализ частоты гепатотоксических реакций у 397 537 больных за период с 1997 по 2001 г. Суммарная частота осложнений со стороны печени на фоне приема НПВП составила 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет. Соответственно, показатель относительного риска гепатотоксических реакций для всех НПВП составил 1,4. Индивидуальная частота серьезных осложнений со стороны печени при использовании нимесулида составила 35,3 на 100 тыс. человеко-лет меньше в сравнении с диклофенаком - 39,2, кеторолаком - 66,8 и ибупрофеном - 44,6.

Для нас очень важен российский опыт применения нимесулида, ведь в нашей стране за последние 15 лет этот препарат был назначен миллионам больных. И тем не менее до настоящего времени в российской медицинской литературе нет ни одного описания тяжелых гепатотоксических реакций, возникших на фоне этого препарата и закончившихся развитием печеночной недостаточности.

Заключение

На сегодняшний день нимесулид представляется одним из наиболее удачных представителей группы НПВП по соотношению эффективности, хорошей переносимости и низкой стоимости, являясь одним из наиболее популярных НПВП в России, Восточной и Центральной Европе.

Основным достоинством нимесулида является сочетание быстрого анальгетического эффекта, хорошего противовоспалительного действия, благоприятной переносимости (в сравнении с «традиционными» НПВП) и низкой стоимости. Риск развития гепатотоксических осложнений при использовании нимесулида не превышает аналогичных показателей для других популярных НПВП (в частности, диклофенака).

В России накоплен большой позитивный опыт применения нимесулида, отражением которого стала серия отечественных контролируемых клинических исследований, где нимесулид показал себя как эффективное и относительно безопасное обезболивающее средство.

В нашей стране нимесулид получили миллионы пациентов, многие из них принимали его в течение длительного времени, и при этом не было зафиксировано ни одного эпизода тяжелых гепатотоксических реакций.

Нимесулид - препарат группы НПВС с избирательным действием. Лекарственное средство быстро купирует боль и воспаление, снижает прогрессирование негативных изменений при ортопедических патологиях. Активный компонент уменьшает скорость дегенеративных процессов в хрящах, предупреждает развитие тяжелых форм остеоартрита.

Нимесулид в таблетках часто назначают врачи при лечении острой боли на фоне ревматических заболеваний, поражений спины и позвоночника. Лекарство оказывает меньшее воздействие на органы ЖКТ, чем другие наименования НПВС. Нужно строго придерживаться правил во время лечения препаратом Нимесулид. Инструкция по применению указывает всю информацию об эффективном нестероидном противовоспалительном средстве.

Состав и действие

Препарат Нимесулид содержит действующее вещество с одноименным названием и несколько вспомогательных ингредиентов. Лекарство относится к группе противоревматических, противовоспалительных средств.

Нимесулид избирательно влияет на ЦОГ - 2, в малой степени нарушает процесс выработки ЦОГ - 1. Следствие - подавление синтеза простагландинов, активно выделяющихся при воспалительной реакции. Одновременно, регулярные простагландины, полезные для организма, вырабатываются в обычном режиме, что снижает риск возможных осложнений, уменьшает негативное влияние на органы пищеварения.

Лекарственное средство устраняет боль и воспаление, дает жаропонижающий эффект. Нимесулид уменьшает выброс гистамина, снижает отечность в зоне поражения, ингибирует металлопротеазу и коллагеназу, что положительно сказывается на состоянии хрящевой ткани.

Форма выпуска

Нимесулид поступает в аптеки в форме таблеток. Каждая единица содержит 100 мг активного компонента. Плоскоцилиндрические светло-желтые, с риской и фаской, таблетки размещены на пластинах по 10 штук. В картонной пачке находится по две либо три ячейковых упаковки.

Нимесулид: аналоги

По назначению врача пациент может приобрести другое средство со схожим действием на основе нимесулида:

Нимесубел.
Нимесан.
Нисит.
Нимесулид - Тева.
Найз.
Нимика.
Немулекс.

Достоинства и недостатки нестероидных противовоспалительных препаратов, особенности нимесулида

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее часто применяемыми в реальной клинической практике лекарственными средствами. Сочетание анальгетического, противовоспалительного и жаропонижающего действий обусловили востребованность указанных препаратов при лечении большого числа заболеваний. При этом в лечении разных нозологических форм НПВП занимают различное место. При ряде заболеваний НПВП являются в первую очередь симптоматическими средствами (например, при онкологических заболеваниях), хотя справедливости ради следует отметить, что у ряда НПВП (например, нимесулида и целекоксиба) имеется способность замедлять неоангиогенез и тормозить рост опухоли . При острой боли в позвоночнике противовоспалительные препараты наряду с анальгетиками применяются короткими курсами до уменьшения болевого синдрома и локального воспаления.

В ряде работ было показано, что простые анальгетики (парацетамол) обладают сопоставимым или меньшим обезболивающим эффектом, чем НПВП у данной категории больных . Существуют заболевания, для которых НПВП рассматриваются в качестве болезнь-модифицирующих (базисных) препаратов. К таким заболеваниям относят спондилоартриты (СпА). СпА - это группа системных воспалительных заболеваний, для которых характерно частое вовлечение в воспалительный процесс крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, наличие периферического моно- или олиго-артрита, серонегативность по ревматоидному фактору, отсутствие ревматоидных узелков, семейные случаи заболевания, ассоциация с HLA-B27 антигеном, частое развитие энтезитов, типичные внесуставные проявления (увеит, поражение кожи и слизистых оболочек, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) .

По данным некоторых исследований, НПВП являются препаратами, применение которых тормозит прогрессирование формирования синдесмофитов у пациентов со СпА, причем указанный положительный эффект напрямую связан с индексом потребления НПВП, отражающим кратность и длительность приема того или иного препарата данной группы .

НПВП, согласно рекомендациям Международного общества оценки спондилоартритов - ASAS/EULAR (the Assessment of Spondyloarthritis International Society/European Lique Against Rheumatism), являются препаратами первой линии в лечении аксиального СпА при наличии боли и скованности. Причем пациентам с персистирующей активностью и сохранением симптомов заболевания показано длительное применение НПВП. При назначении НПВП должен учитываться риск возникновения сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и почечной патологии .

Нежелательные явления, ассоциирующиеся с приемом НПВП, из которых наиболее значимыми являются ульцерогенный, гепато- и нефротоксические эффекты, неблагоприятное влияние препаратов на сердечно-сосудистую систему, существенно ограничивают их длительное применение .

В рекомендациях ряда ревматологических обществ имеются указания на применение НПВП в минимально эффективных дозах в течение короткого времени или рекомендуется их замена на анальгетики . Таким образом, когда речь идет о лечении пациентов со СпА, наблюдается некоторое противоречие в имеющихся рекомендациях: с одной стороны, НПВП являются болезнь-модифицирующими препаратами для данной группы пациентов и должны применяться длительно, с другой -возможные побочные эффекты НПВП делают необходимым прием данных препаратов минимальными дозами и курсами.

Какие требования предъявляются к оптимальному противовоспалительному препарату для лечения СпА? Во-первых, необходим быстрый противовоспалительный и обезболивающий эффект, сохраняющийся длительно. Во-вторых, препарат должен применяться внутрь и обладать высокой безопасностью. В популяции пациентов со СпА риск быстрого обострения сердечнососудистых заболеваний (в частности, сердечной недостаточности) меньше, чем при других заболеваниях суставов (пациенты в основном моложе 50 лет). В то же время при длительном приеме НПВП этот риск может повышаться , что потребует для терапии при наличии сердечно-сосудистой патологии поиска наиболее безопасного средства, а также мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы. При длительном приеме НПВП риск желудочно-кишечных осложнений возрастает. Его можно уменьшить путем применения препаратов селективных или частично селективных в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). При высоком риске осложнений следует принимать комбинацию таких препаратов с ингибитором протонной помпы. Профилактика гепато- и нефротоксических эффектов при длительном применении НПВП представляется наиболее трудной задачей, т.к. эти побочные эффекты труднопредсказуемы и могут возникать у лиц с отсутствием факторов риска в анамнезе .

В условиях современной клинической практики одним из наиболее привлекательных НПВП для постоянного приема является нимесулид (Найз ®) - препарат для приема внутрь с частично селективным воздействием на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), невысоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и минимальными гепато- и нефротоксическими эффектами. За 28 лет применения (с 1985 г) нимесулид достаточно хорошо изучен и нашел широкое применение в мировой клинической практике . Препарат используется почти в 50 странах мира.

По данным фармацевтической компании Helsinn Healthcare SA, к 2005 г в мире было проведено около 450 млн терапевтических курсов нимесулида . Группой по изучению эффективности нимесулида (Consensus Report Group on Nimesulid, 2006) были обозначены основные достоинства препарата, позволяющие применять его в клинической практике: высокий профиль безопасности относительно осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), высокая кардиоваскулярная безопасность, выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект при наличии быстрого начала действия (через 30 мин. после приема) .

Указанные свойства препарата основаны не только на преимущественном подавлении активности ЦОГ-2, но и на эффектах, не связанных с подавлением активности ЦОГ. Эти эффекты заключаются в способности препарата контролировать провоспалительные медиаторы, синтез которых происходит под воздействием 3,5-аденозинмонофосфата; в способности воздействовать на дегрануляцию тучных клеток, уменьшая выброс гистамина и соляной кислоты слизистой желудка. Они обусловлены и биохимическими свойствами препарата -высокая липофильность и щелочные свойства молекулы нимесулида затрудняют ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, исключая контактное раздражающее действие . Максимальная суточная доза препарата Найз ® составляет 200 мг

Вместе с тем известно, что часть врачей и пациентов отказываются от применения нимесулида из-за имеющихся сообщений о его негативном влиянии на функцию печени и почек . Всего описано около 200 случаев гепатотоксических эффектов нимесулида, из которых тяжелым был 81 случай. Из этого следует, что острая печеночная недостаточность при приеме нимесулида является непредсказуемым эффектом препарата и может развиться как при его длительном применении, так и после нескольких приемов. При этом общая частота развития нежелательных явлений со стороны печени является низкой.

По данным Traversa G. и соавт. (2003), частота изменения функции печени больных, принимавших НПВП в период с 1997 по 2001 г, составила 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет (n=400 000). Частота относительного риска развития патологии печени при применении нимесулида была равна 1,4 (95% ДИ; 1,0-2,1) по сравнению с таковой у пациентов, не принимавших НПВП более 12 мес. Частота поражения печени достигла 35,3 на 100 тыс. пациенто-лет на фоне лечения нимесулидом, 39,2 - при применении диклофенака, 66,8 - кеторолака и 44,6 -ибупрофена . Таким образом, описанные 200 случаев острого печеночного повреждения на 450 млн курсов применения препарата следует рассматривать как редкий эффект, который (согласно заключениям ряда обществ по изучению безопасности лекарственных препаратов) не может быть основанием для запрещения применения нимесулида в клинической практике.

При применении нимесулида в литературе описаны снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитие тубуло-интерстициального нефрита . При наличии отдельных клинических случаев острого почечного повреждения общая частота встречаемости нарушения функции почек при длительном лечении нимесулидом неизвестна.

Наиболее опасным нежелательным явлением, которое определяет летальность пациентов, применяющих НПВП, остаются желудочно-кишечные кровотечения. Несмотря на принимаемые меры профилактики, ежегодно регистрируются тысячи случаев новых желудочно-кишечных кровотечений, ассоциирующихся с приемом НПВП .

По данным Laporte J. и соавт. (2004), зарегистрировано 401,4 случая кровотечений в верхних отделах ЖКТ на 1 млн жителей в возрасте старше 18 лет. Частота риска желудочно-кишечных кровотечений при применении нимесулида составила 3,2 (95% ДИ: 1,9, 5,6), а при применении мелоксикама - 5,7 (95% ДИ: 2,2, 15,0) . В Институте ревматологии РАМН (г. Москва) было выполнено исследование, в котором 200 мг нимесулида или 100 мг диклофенака натрия назначались пациентам непосредственно после лечения по поводу язвенной болезни желудка или эрозивного гастрита. Рецидив язвы через 2 мес. наблюдения возник лишь у 1 больного, получавшего нимесулид (5,6%), и у 1/3 (33,3%) больных, леченных диклофенаком (р<0,05) .

Следует отметить, что за счет редкости гепато- и нефротоксических эффектов и высокого профиля безопасности в отношении желудочно-кишечных и кардио-васкулярных осложнений соотношение польза/риск нимесулида остается неизменно высоким, несмотря на указанные случаи острого почечного и печеночного повреждения. Эти данные явились основой заключения группы по изучению нимесулида (Consensus Report Group on Nimesulid (2006)), в котором не было рекомендовано исключать препарат из клинической практики.

Вместе с тем известно, что безрецептурный отпуск нимесулида в Российской Федерации приводит к тому, что часть пациентов принимает препарат, нарушая рекомендованный режим дозирования. Поэтому нам представлялся интересным анализ особенностей приема нимесулида у пациентов со СпА в реальной клинической практике с изучением информированности пациентов о побочных эффектах препарата и вопросов безопасности его применения, в т.ч. и при нарушении рекомендованных схем.

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости нарушения функции печени и/или почек у пациентов с аксиальнымСпА, принимающих нимесулид (Найз ®), и их ассоциации с особенностями применения препарата в реальной клинической практике.

Материалы и методы

В исследование включено 96 пациентов (18-50 лет), находившихся на лечении в ревматологическом отделении областной клинической больницы г Саратова в 2010-2013 гг. Диагноз аксиального СпА устанавливали на основании соответствия пациента классификационным критериям ASAS (the Assessment of Spondyloarthritis International Society) . Пациентам проводили общеклиническое обследование, исследовали общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), С-РБ высокочувствительным методом c применением реактивов фирмы Diasis; общий белок, альбумины, мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, аспартат- и аланинамино-трансферазу сыворотки крови. У части больных исследовали суточную протеинурию, выполняли УЗИ почек, дуплексное исследование почечных артерий. Наличие гипостенурии констатировали в случае снижения удельного веса утренней мочи менее 1018 у.е. на фоне сухоядения. СКФ рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Renal Disease Study) . Активность СпА определяли путем расчета индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) .

Были проанализированы терапия, которую пациенты получали на амбулаторном этапе до момента госпитализации, и рекомендации их лечащих врачей при выписке. Наличие хронической болезни почек (ХБП) констатировали на основании рекомендаций K/DOQI (2002) . Пациентам, принимавшим нимесулид (Найз ®), предоставляли вопросник, уточняющий длительность, кратность приема и применяемые дозировки препарата.

Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ.

Статистическую обработку осуществляли с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критерия Шапиро-Уилка. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Ме , где Me - медиана, Q1 и Q3 - 1-й и 3-й квартили. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок, парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, критерий Вальда-Вольфовица, критерий х2, критерий Вилкоксона, критерий знаков. При сравнении более чем двух независимых группировок использовали методы дисперсионного анализа: параметрический дисперсионный анализ для нормально распределенных данных и ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису для данных с распределением, отличным от нормального .

Результаты и обсуждение

В исследование были включены 53 пациента (мужчины), их средний возраст составил 42,3±10,5 года, длительность заболевания - 14,1±8 лет (55,2%). Большинство пациентов имели высокую активность заболевания: у 85 (88,54%) пациентов BASDAI> 4, С-РБ - 12,44 мг/л, СОЭ - 18 мм/ч.

Все пациенты отмечали наличие боли воспалительного характера в спине (ежедневно) и применяли для лечения НПВП.

Признаки ХБП установили у 77 (80,2%) пациентов со СпА. Снижение СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73м 2 выявили у 39 (40,6%) больных, снижение от 30 до 59 мл/мин/1,73м 2 - у 6 (6,25%). Гипостенурия установлена у 56 (58,33%), протеинурия - у 36 (37,5%) больных. Артериальная гипертензия выявлена у 30 (31,25%) пациентов, сахарный диабет - у 2 (2,08%). По данным популяционных исследований, частота выявления ХБП в общей популяции составляет 39% [ДИ 31; 47] (различия с частотой встречаемости ХБП у пациентов со СпА достоверны, p<0,05). Взаимосвязи между степенью снижения СКФ и активностью СпА не установлено. Следовательно, возник вопрос о взаимосвязи выявленных изменений с приемом НПВП.

Наиболее часто применяемым в обследованной группе НПВП был нимесулид - его принимали 70 (72,92%) пациентов. Средний возраст 35 (50%) пациентов (мужчин), применявших нимесулид, составил 41,43±10,95 года, длительность заболевания -13,72±9,14 года.

При анализе режима дозирования нимесулида установили, что 18 пациентов принимают препарат от 6 мес. до 1 года, 12 - от 1 года до 3 лет, 22 - более 3 и менее 10 лет, 6 - более 10 лет. 8 пациентов принимают препарат курсами по 10 дней несколько раз в год, 12 - несколько раз в неделю, 26 - постоянно, 24 пациента уточнить режим дозирования затруднились (принимают в режиме «по требованию»). 24 пациента обычно принимают 200 мг препарата в сутки, 34 - 400 мг/сут., 12 - более 500 мг/сут. При сильных болях 18 (25,7%) пациентов принимают от 500 до 800 мг/сут., 2 (2,85%) - более 800 мг/сут. Дозы свыше 200 мг/сут. пациенты принимали самостоятельно, несмотря на рекомендации врачей. 22 (31,43%) пациента отметили, что превышают дозу 400 мг/сут. несколько раз в год, 3 (4,2%) - несколько раз в месяц, 2 (2,85%) нарушают режим дозирования постоянно.

Таким образом, 27 (38,57%) пациентов из 70 нарушали рекомендованный режим применения препарата. 42 пациента отметили, что информированы лечащим врачом о возможных побочных эффектах препарата и недопустимости превышения его терапевтических дозировок. 22 пациента наиболее значимым считали ульцерогенный эффект препарата, 16 - гепатотоксический, 9 - негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, 2 - способность негативно влиять на гемопоэз, 10 - способность нарушать работу почек.

На амбулаторном этапе 26 пациентов контролировали ОАК и биохимический профиль крови 1 раз в 2-6 нед., 16 - 1 раз в 2-6 мес., 10 - 1 раз в 6-12 мес., 18 - реже 1 раза в год. Следует отметить, что все пациенты сочетали прием нимесулида с ингибиторами протонной помпы (омепразол). Повышение печеночных ферментов до 2 норм установили у 4 пациентов, у 1 пациента - до 4 норм.

У пациентов со СпА без патологии мочевыводящих путей (ПМВП) и кардиоваскулярных заболеваний (за исключением артериальной гипертензии I-II стадий), принимавших нимесулид, (n=66), признаки ХБП установили у 52 (78,78%) больных. Изолированное снижение СКФ<89 мл/мин/1,73 м 2 в данной группе выявили у 24 (36,36%) пациентов, менее 60 мл/мин/1,73 м 2 - у 4 (6,06%). Протеинурия выявлена у 23 (34,84%) пациентов, гипостенурия - у 40 (60,6%).

Интересен тот факт, что степень снижения СКФ ассоциировалась c особенностями применения препарата. Установлена взаимосвязь между длительностью приема нимесулида и СКФ (R Спирмена = -0,34, p=0,02) (рис. 1). При этом СКФ у 8 пациентов, применявших нимесулид курсами несколько раз в год и не превышавших рекомендованную дозировку, составила 93,2 мл/мин./1,73 м 2 , а снижение ХБП менее 89 мл/мин/1,73 м 2 установили у 2 больных. У 21 пациента, принимавшего нимесулид несколько раз в неделю и постоянно в дозировке, не превышавшей 400 мг/сут., СКФ составила 84,1 мл/мин/1,73 м 2 , снижение СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м 2 установлено у 12 пациентов. У 14 пациентов, принимавших препарат несколько раз в неделю и постоянно в дозировке, превышавшей 400 мг/сут., СКФ составила 68,2 мл/мин./1,73 м 2 , а снижение ХБП менее 89 мл/мин./1,73 м 2 установили у 13 пациентов, из них у 3 СКФ составила менее 60 мл/мин./1,73 м 2 . Различия между значениями СКФ пациентов, принимавших нимесулид по 200-400 мг/сут. и более 400 мг/сут., достоверны (p<0,05). У 1 пациента, принимавшего нимесулид в течение 3 лет в дозировке 400 мг/сут. ежедневно, установлено наличие микрогематурии, купировавшейся в течение 7 сут. после отмены препарата, СКФ у него составляла 94 мл/мин./1,73 м2.

Анализ приведенных выше данных показал несколько интересных особенностей применения нимесулида в реальной практике. Во-первых, установлено, что практически каждый 4-й пациент, длительно применяющий нимесулид, регулярно превышает его терапевтическую дозировку. При этом пациенты, включенные в исследование, были достаточно хорошо информированы о сути заболевания, получаемом препарате, возможных побочных эффектах, достаточно регулярно контролируют ОАК, биохимический профиль крови.

При этом даже на фоне длительного приема препарата, в т.ч. в дозах, превышавших рекомендованные, отмечено минимальное повышение уровня печеночных ферментов лишь в 7,14% случаев. Повышение уровня ферментов купировалось в течение 1 нед. после отмены препарата. Серьезных нежелательных явлений установлено не было.

Ретроспективный анализ полученных данных показал, что курсовой прием препарата несколько раз в год ассоциируется с формированием ХБП в 25% случаев (частота встречаемости ХБП в популяции составляет 39% ), постоянный длительный прием нимесулида в дозе 400 мг/сут. сочетается с формированием I стадии ХБП не более чем у 40% пациентов (различия с частотой встречаемости ХБП в общей популяции не установлено). Прием препарата в дозировках, превышающих рекомендованные, приводит к более значимому уменьшению тяжести ХБП (до II стадии), что наблюдается с высокой частотой - снижение СКФ установили у 92,85% пациентов.

Вместе с тем ухудшение функции почек может быть вызвано не только приемом НПВП, но и персистирующим воспалением. Отсутствие взаимосвязи между степенью активности СпА и снижением СКФ может быть обусловлено тем, что в исследование были включены только пациенты с высокой активностью заболевания. Следовательно, исключить влияние на функцию почек персистирующего воспаления без выполнения исследования с включением пациентов с различной степенью активности СпА и группы здоровых лиц невозможно.

Заключение

Анализ данных литературы и результатов реальной клинической практики позволяет заключить, что:

Большинство пациентов со СпА, принимающих нимесулид длительно, информировано врачами о возможных побочных эффектах препарата, регулярно контролируют ОАК, параметры функции печени и почек; все пациенты сочетают прием нимесулида с ингибиторами протонной помпы.
Каждый 4-й пациент со СпА регулярно превышает рекомендованные дозировки нимесулида. При этом серьезных нежелательных явлений отмечено не было.
Степень выраженности снижения СКФ у пациентов со СпА взаимосвязана с особенностями приема НПВП (нимесулида). У пациентов, принимающих препарат курсами в рекомендованных дозах, частота развития ХБП ниже популяционного уровня; у пациентов, принимающих препарат постоянно в дозе, не превышающей 400 мг/сут., развитие ХБП наблюдается чаще, чем при курсовом приеме, но не превышает частоту встречаемости в популяции.
У пациентов со СпА, из-за болевого синдрома длительно принимающих нимесулид в дозах, превышающих рекомендованные терапевтические, ХБП выявляется с высокой частотой. Данные пациенты нуждаются в коррекции терапии путем ее усиления биологическими агентами или анальгетиками с постоянным контролем функции почек и проведением нефропротективной терапии.
Длительный прием нимесулида в максимально рекомендованных дозах ассоциируется с минимальными обратимыми нарушениями функции печени в 7% случаев.

Вывод: при условии соблюдения существующих рекомендаций по применению нимесулид (Найз ®) при высокой эффективности обладает и высоким профилем безопасности, в т. ч. и при длительном приеме у пациентов с аксиальным СпА.

Список использованной литературы

Masferrer J.L, LeahyK.M., KokiA.T., ZweifelB.S., SettleS.L., WoernerB.M. et al. Antiangiogenic and antitumor activities of cyclooxygenase-2 inhibitors // Cancer Res. 2000 Mar 1. Vol. 60 (5). Р. 1306-1311.
Pincus T., Koch G., Lei H., Mangal B., Sokka T., Moskowitz R. et al. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES): two randomised, double blind, placebo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis //Annals of the rheumatic diseases. 2004 Aug. Vol. 63 (8). Р. 931-939.
Насонов Е.Л., Насонова В.А.. Ревматология. М. : ГЕОТАР-Медиа 2005.
Poddubnyy D., Haibel H., Listing J, Mrker-Hermann E., Zeidler H., Braun J. et al. Influence of NSAIDs intake on the radiographic spinal progression over two years in patients with early axial spon-dyloarthritis // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70 (Suppl 3). Р. 128.
Zochling J., van der Heijde D., Burgos-Vargas R., Collantes E, Davis J.C. Jr., Dijkmans B. et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann Rheum Dis. 2006 Apr. Vol. 65 (4). Р. 442-452.
White A.P., Arnold P.M., Norvell D.C., Ecker E, Fehlings M.G. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence // Spine. 2011 Oct 1. Vol. 36 (21 Suppl). Р. 131-143.
Brattwall M., Turan I., Jakobsson J. Musculoskeletal pain: prescription of NSAID and weak opioid by primary health care physicians in Sweden 2004-2008 - a retrospective patient record review // J Pain Res. 2010. Vol. 3. Р. 131-135.
Ребров АП., Гайдукова И.З., Поддубный Д.А. Кардиоваскулярная патология у больных анкилозирующим спондилитом // Научно-практическая ревматология. 2012. № 51 (2). С. 100-105.
Weiss P., Mouallem M., Bruck R., Hassin D., Tanay A., Brickman C.M. et al . Nimesulide-induced hepatitis and acute liver failure // Isr Med Assoc J. 1999 Oct. Vol. 1 (2). Р. 89-91.
Whelton A., Hamilton C.W. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: effects on kidney function //J Clin Pharmacol. 1991 Jul. Vol. 31 (7). Р. 588-598.
Aronoff G.R . Nonsteroidal anti-inflammatory drug induced renal syndromes // J Ky Med Assoc 1992 Jul. Vol. 90 (7). Р. 336-339.
Ejaz P., Bhojani K., Joshi V.R . NSAIDs and kidney// The Journal of the Association of Physicians of India. 2004 Aug. Vol. 52. Р. 632-640.
Adam O., Vetter-Kerkhoff C., Schlondorff D . // Med Klin (Munich). 1994 Jun 15. Vol. 89 (6). Р. 305-311.
Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. // Minerva Med. 2010 Aug. Vol. 101 (4). Р. 285-293.
Rainsford K.D . Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus// Current medical research and opinion. 2006 Jun. Vol. 22 (6). Р. 1161-1170.
Rainsford K.D . Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide // Inflammopharmacology. 2006 Aug. Vol. 14 (3-4). Р. 120-137.
Каратеев А.Е . Нестероидные противовоспалительные препараты в современной клинической практике: «за» больше, чем «против» // Современная ревматология. 2008. № 1. С. 70-77.
Ward A., Brogden R.N. Nimesulide. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in inflammation and pain states // Drugs. 1988 Dec Vol. 36 (6). Р. 732-753.
Aho M., Kokki H., Nikanne E . Nimesulide versus Ibuprofen for Postoperative Tonsillectomy Pain: A Double-Blind, Randomised, Active Comparator-Controlled Clinical Trial// Clin Drug Investig. 2003. Vol. 23 (10). Р. 651-660.
Dallegri F., Ottonello L. Are there any Differences among Non-SteroidalAnti-Inflammatory Drugs? Focus on Nimesulide // Clin Drug Investig. 2007 Dec. Vol. 27. Suppl 1. Р. 15-22.
Loh J.S., Ong C.W. Efficacy of nimesulide versus meloxcam in the control of pain, swelling and trismus following extraction of impacted lower third molar // Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jan. Vol. 40 (1). Р. 125.
Van Steenbergen W, Peeters P., De Bondt J., Staessen D., Buscher H., Laporta T. et al. Nimesulide-induced acute hepatits: evidence from six cases// J Hepatol. 1998 Jul. Vol. 29 (1). Р. 135-141.
Page M, Christin F, Hayi-Slayman D, Baillon J.J., Ber C.E., Delafosse B. et al . //Ann Fr Anesth Reanim. 2008 Sep. Vol. 27 (9). Р. 742-746.
Rodrigo L, de Francisco R, Perez-Pariente J.M., Cadahia V., Tojo R, Rodriguez M. et al. Nime-sulide-induced severe hemolytic anemia and acute liver failure leading to liver transplantation // Scandinavian journal of gastroenterology. 2002 Nov. Vol. 37 (11). Р. 1341-1343.
Traversa G, Bianchi C, Da Cas R, Abraha I., Menniti-Ippolito F, Venegoni M. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // Bmj. 2003 Jul 5. Vol. 327 (7405). Р. 18-22.
Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy // The American journal of medicine. 1998 Jul 27. Vol. 105 (1B). Р. 31-38.
Laporte J.R., Ibanez L., VidalX., Vendrell L., Leone R . Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents// Drug Saf. 2004. Vol. 277 (6). Р. 411-420.
Каратеев А.Е, Каратеев Д.Е, Насонов Е.Л . Гастродуоденальная переносимость нимесулида (Нимесил, Berlin Chemie) у больных с язвенным анамнезом: первое проспективное исследование безопасности селективных ЦОГ-2 ингибиторов у больных с высоким риском развития НПВП-индуцированных гастропатий // Научно-практическая ревматология. 2003. № 1. С. 45-48.
Garrett S., Jenkinson T., Kennedy L.G., Whitelock H., Gaisford P., Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index// J Rheumatol. 1994 Dec. Vol. 21 (12). Р. 2286-2291.
Rudwaleit M., Landewe R., van der Heijde D., Listing J, Brandt J, Braun J. et al . The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondy-loarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal // Ann Rheum Dis. 2009 Jun. Vol. 68 (6). Р. 770-776.
Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R., Listing J., Akkoc N., Brandt J. et al . The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondy-loarthritis (part II): validation and final selection //Ann Rheum Dis. 2009 Jun. Vol. 68 (6). Р. 777-783.
Levey AS,. Bosch J.P., Lewis J.B., Greene T., Rogers N., Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new predicton equaton. Modification of Diet in Renal Disease Study Group //Annals of internal medicine. 1999 Mar 16. Vol. 130 (6). Р. 461-470.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. 2002 Feb. Vol. 39 (2 Suppl 1). Р. 1-266.
Реброва О.Ю. и соавт . Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиа Сфера, 2002.
Clase C.M., Garg AX, Kiberd B.A . Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J Am Soc Nephrol. 2002 May. Vol. 13 (5). Р. 1338-1349.
Guidelines for the Clinical Evaluation of Anti-Inflammatory and Antirheumatic Drugs (Adults and Children). Appendix 5 of the FDA. 1988.

Нимесулид – нестероидный противовоспалительный препарат, который относится к сульфонанилидам, обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектом.

Форма выпуска и состав Нимесулида

Нимесулид выпускается в виде таблеток, геля, суспензии и гранул для приготовления суспензии.

Основным действующим веществом Нимесулида является нимесулид.

В качестве вспомогательных веществ выступают:

Таблетки Нимесулида: кальция гидрофосфат дигидрат, моногидрат лактозы, аэросил, натрия кроскармелоза, целлюлоза микрокристаллическая, гидроксипропилцеллюлоза, стеарат магния, тальк, лаурилсульфат натрия;
Гель: карбомер, спирт этиловый, макрогол 400, димексид, пропиленгликоль.

Фармакологическое действие Нимесулида

Основные свойства Нимесулида – это обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий эффекты.

Нимесулид также уменьшает склеивание между собой тромбоцитов, тем самым, разжижая кровь и снижая тромбообразование. Противовоспалительный эффект Нимесулида основывается на блокировании выработки простагландинов и уменьшении выброса гистамина. Подавление воспаления осуществляется также за счет прекращения синтеза поддерживающих воспалительную реакцию цитокинов.

Нимесулид уменьшает образование активных форм кислорода и тормозит процессы перекисного окисления и вредного воздействия свободных радикалов.

Эффект обезболивания достигается через 15-20 минут после приема препарата, что особенно важно при остром болевом синдроме. Самым сильным обезболивающим эффектом обладает гранулированная форма препарата.

Сильный эффект Нимесулида при лечении артритов основан на воздействии препарата на глюкокортикоидные рецепторы, что увеличивает длительность и выраженность противовоспалительного действия.

Показания к применению Нимесулида

По инструкции Нимесулид применяется:

у взрослых:

при остеоартритах, тенденитах, остеоартрозе, бурситах как средство симптоматической терапии;
при лихорадке, в составе комбинированной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов;
для облегчения болей в послеоперационный период;
при заболеваниях уха, горла, носа;
при травмах;
в гинекологии;
в стоматологии.

для лечения симптомов воспаления и лихорадки, которые связаны с инфекциями верхних дыхательных путей;
для облегчения боли в послеоперационном периоде;
при ранениях мягких тканей;
при повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Противопоказания

Согласно инструкции к Нимесулиду, его нельзя принимать при:

обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, пептических язвах, острых кровотечениях в ЖКТ;
выраженных нарушениях функций почек и печени;
повышенной чувствительности к Нимесулиду;
беременности.

Относительными противопоказаниями к приему Нимесулида являются:

язвенные поражения ЖКТ;
артериальная гипертензия;
сердечная недостаточность;
гиперчувствительность к другим НПВП в анамнезе;
период лактации.

При наличии аллергии на другие НПВП препарат назначают с осторожностью.

Способ применения и дозировка

Нимесулид по инструкции принимается внутрь по 100 мг (1 таблетка Нимесулида, либо соответствующий объем суспензии) два раза в день преимущественно после приема пищи. Таблетки Нимесулида следует обязательно запивать водой в достаточном количестве.
Максимальная суточная доза лекарственного средства составляет 400 мг.

Длительный прием Нимесулида предполагает обязательный контроль функции печени и почек больного.

Детям Нимесулид назначается из расчета 1,5 мг на килограмм массы тела 2-3 раза в день.Максимальная суточная доза при этом составляет 5 мг на кг в сутки, разделенная на 2-3 приема.

Гель Нимесулида наносится на пораженные участки и легко втирается. Гель можно использовать не чаще 4 раз в день. Под повязку гель не накладывают.

Побочные действия Нимесулида

По отзывам, Нимесулид пациенты переносят довольно хорошо, но, тем не менее, в редких случаях могут возникнуть побочные реакции в виде:

головокружений;
сонливости;
головной боли;
гастралгии и изжоги;
тошноты и рвоты;
олигурии и гематурии;
изъязвлении слизистых и мелены;
анафилактического шока;
экзантемы и крапивницы;
анемии, агранулоцитоза, лейкопении, тромбоцитопении, удлинения времени кровотечения.

При применении Нимесулида в виде геля наружно возможны: изменение цвета кожи, развитие эритемы, местное раздражение, шелушение кожи, сыпь, зуд.

При возникновении побочных реакций необходимо прекратить принимать препарат и проконсультироваться с врачом.

Применение при беременности и лактации

Нимесулид нельзя принимать в период беременности. Наибольшую опасность его применение представляет в третьем триместре беременности по причине возможной атонии матки у женщины и преждевременного закрытия баталова протока у ребенка.
Во время лактационного периода препарат может быть назначен только в том случае, если на период лечения грудное вскармливание будет прекращено.

Передозировка

По отзывам к Нимесулиду, при передозировке препаратом наблюдаются боль в эпигастрии, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипертензия, сонливость (возможна летаргия), анафилактические реакции, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания.

При передозировке назначается только симптоматическое лечение в виде промывания желудка и приема адсорбентов в первые четыре часа.

Гемодиализ не проводится, так как он в данном случае не эффективен.

Взаимодействие с другими препаратами

Одновременное назначение препарата с другими лекарственными средствами значительно усиливает действие метотрексата, циклоспорина, фенитоина, дигоксина, препаратов лития, гипотензивных и противодиабетических средств, диуретиков, других НПВС.

Не отмечается клинически значимого взаимодействия препарата с теофиллином, варфарином, фуросемидом, дигоксином, циметидином, глибенкламидом, антацидами.

Особые указания

Препарат следует осторожно применять внутрь пациентам с нарушенными функциями почек, при нарушениях сердечной деятельности, при нарушениях зрения и артериальной гипертензии.

При применении геля необходим врачебный контроль за состоянием здоровья пожилых пациентов с нарушениями функций печени, почек, с сердечной недостаточностью.

При использовании в педиатрии необходимо применять только те лекарственные формы, которые предназначены для детей. У детей до 6-летнего возраста применение Нимесулида требует врачебного контроля.

При приеме внутрь, по отзывам, Нимесулид может вызывать сонливость и головокружение, поэтому его следует осторожно применять у тех пациентов, деятельность которых требует быстроты реакций и повышенной концентрации внимания.

Условия хранения Нимесулида

Препарат следует хранить при комнатной температуре.

Нимесулид считается одним из самых популярных препаратов среди нестероидных противовоспалительных. Для него характерно сильное анальгетическое действие.

От чего помогает Нимесулид

Назначают «Нимесулид» чаще всего в случаях возникновения острых болей, которые имеют различную причину и локализацию. Также для этого средства характерно хорошее жаропонижающее свойство, именно поэтому оно зачастую применяется для быстрого и эффективного снижения температуры, если у человека имеется гипертермия, обусловленная воспалением в организме.

К главным показаниям для применения Нимесулида относятся:

Воспалительная патология опорно-двигательного аппарата человека, сопровождающаяся очень сильным болевым синдромом и к которой относятся радикулиты, ревматизм, артриты, все стадии остеохондроза, болезнь Бехтерева, остеоартроз;
Острый болевой синдром, имеющий разное происхождение, выраженность и интенсивность;
Приступы мигренозной боли;
Болезненные ощущения у представительниц прекрасного пола во время месячных;
Посттравматические боли в мышцах и суставах, обусловленные ушибами, переломами, которые, понятное дело, очень сильно выражены;
Различные виды гипертермии;
Выраженная зубная боль.

Противопоказания к применению

К противопоказаниям для приема Нимесулида относят:

Выраженную чувствительность к тем или иным компонентам данного лекарственного средства;
Язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки;
Кровотечение в любом отделе пищеварительного тракта;
Запущенная стадия сердечной недостаточности, протекающая в тяжелой форме;
Детский возраст (категорически запрещен лицам, не достигшим 12-летнего возраста);
Наличие острой печеночной недостаточности, а также почечной дисфункции;
Сахарный диабет первого и второго типа.

Как и сколько принимать Нимесулид

Что касается взрослого человека, то максимальной дозой, которую он может принять за сутки, для него является 4 таблетки «Нимесулида», что соответствует 400 миллиграммам препарата. При этом данная дозировка должна быть разделена на несколько приемов, а промежуток времени между приемами лекарства нимесулид должен достигать минимум четырех – пяти часов. Запивать таблетки нужно только водой, причем в достаточном объеме.

Если вы ранее не принимали Нимесулид, то начинать его прием следует с минимальной терапевтической дозировки, которая при необходимости в дальнейшем может постепенно повышаться. Это будет зависеть от тяжести и интенсивности патологического воспалительного процесса, протекающего в организме.

Что касается длительности приема этого лекарства, то его обычно применяют курсами длительностью от недели до десяти дней.

Детям от шести лет разрешается прием препарата только после назначения педиатра, при этом дозировка в таком случае составляет примерно 25 миллиграмм два раза в сутки. Принимать данное средство желательно сразу после приема пищи, чтобы уменьшить вероятность осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Побочные действия

Обычно «Нимесулид» хорошо переносится пациентами, но возможно возникновение побочных действий:

Головной боли или головокружения;
Увеличения частоты сердечных сокращений;
Тошноты вплоть до рвотных реакций (чаще всего такой эффект наблюдается в результате передозирования лекарственного вещества);
Кожных аллергических реакций в виде крапивницы, покраснения, зуда;
Диареи или запора;
Появления или учащения уже имевшей место одышки;
Появления болевых ощущений в области передней брюшной стенки;
Слабости, быстрой утомляемости, сонливости.

А.Е.Каратеев
ФГБУ НИИ ревматологии РАМН, Москва

Ключевым механизмом воздействия НПВП на периферическую и центральную составляющую хронической боли является блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и подавление гиперпродукции простагландинов (ПГ). НПВП являются основным средством для лечения боли у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ): остеоартрозом (ОА), болью в нижней части спины, ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом. Конечно, современная терапия заболеваний суставов и позвоночника не основывается лишь на применении обезболивающих препаратов. Напротив, главное направление современного противоревматического лечения — остановка прогрессирования заболевания, подавление хронического воспаления и прекращение разрушения суставов. И эта задача благодаря революционным достижениям современной науки и внедрению в ревматологическую практику новых чрезвычайно эффективных патогенетических средств (таких как генно-инженерные биологические препараты), сегодня может быть решена. Тем не менее обезболивающие препараты продолжают сохранять свое место в комплексной терапии патологии суставов и позвоночника — в качестве вспомогательного, но незаменимого средства.

Применение НПВП и качество жизни больных с РЗ

С точки зрения пациентов, НПВП являются важнейшим средством, позволяющим контролировать их состояние. В этом плане весьма любопытной представляется работа австралийских ученых, оценивших мнение пожилых людей, страдающих ОА, о разных анальгетиках. Само название статьи It looks after me (они заботятся обо мне) показывает позитивный настрой пациентов в отношении этих лекарств. По мнению больных, НПВП весьма эффективны — они хорошо устраняют симптомы болезни, позволяя сохранять повседневную активность. При этом в отличие от популярного безрецептурного анальгетика парацетамола они гораздо удобнее (нет необходимости принимать ежедневно несколько таблеток). В сравнении с опиоидами (они малодоступны у нас, но широко используются для купирования боли при РЗ на Западе) НПВП гораздо лучше переносятся, что имеет принципиальное значение для пожилых людей.

Побочные действия НПВП

Однако применение НПВП — палка о двух концах, ведь эти препараты способны вызывать серьезные, угрожающие жизни осложнения, что может существенно ограничивать их терапевтическую ценность.

Желудочно-кишечный тракт

Традиционно на первое место среди этих осложнений ставят НПВП-гастропатию — специфическую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующуюся появлением эрозий слизистой оболочки, язв и гастроинтестинальных катастроф — кровотечения и перфорации. Согласно общепризнанной теории этот побочный эффект возникает вследствие неселективности НПВП в отношении ЦОГ: помимо «плохой» (индуцируемой) ЦОГ-2 они блокируют также «хорошую» (структурную, постоянно присутствующую в тканях) ЦОГ-1, снижая тем самым синтез цитопротективных ПГ слизистой оболочки ЖКТ и способствуя ее повреждению под действием кислоты желудочного сока. Риск развития такой патологии у лиц, регулярно принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (н-НПВП), возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5-1 эпизод на 100 пациентов в год. По представлениям 1990-х годов больные, регулярно получавшие НПВП, погибали от ЖКТ-кровотечений в 2-3 раза чаще в сравнении с людьми, не принимающими каких-либо препаратов этой лекарственной группы.

Сердечно-сосудистая система

В последние годы принципиальное значение в оценке безопасности НПВП придается риску развития опасных осложнений со стороны ССС — инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта (кардиоваскулярные катастрофы). Опасность тяжелых осложнений со стороны ССС существенно увеличивается у пациентов, в течение длительного времени и регулярно принимающих высокие дозы НПВП. Эта патология возникает вследствие влияния НПВП на баланс синтеза тромбоксана А2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) — субстанций, обладающих про- и антитромботическим действием.

Факторы риска НПВП-осложнений

Рис. 1. Факторы риска НПВП-осложнений.

Группа НПВП

Спектр НПВП, представленных сегодня на российском фармакологическом рынке, весьма широк — он насчитывает 18 разных наименований: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид, пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флубипрофен, целекоксиб и эторикоксиб.

Такое обилие препаратов делает возможным подбор конкретного средства для любой клинической ситуации и каждого конкретного специалиста. Главными факторами, которые учитываются практикующими врачами, является наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного действия и хорошей переносимости. При этом очень важно, чтобы этот препарат имел достаточно низкий риск развития осложнений -как со стороны ЖКТ, так и ССС. Ведь по меткому замечанию академика Е.Л.Насонова, подбор обезболивающего препарата при РЗ — «путешествие между Сциллой и Харибдой».

Нимесулид

Высокий интерес к нимесулиду среди практикующих врачей сохраняется и в ряде стран Восточной и Центральной Европы. По данным A.Inotai и соавт., за период с 2002 по 2007 г., использование двух самых применяемых препаратов из группы с-НПВП — нимесулида и мелоксикама -выросло в этих странах на 325%.

Нимесулид — эффективное и удобное средство для лечения острой боли. У него высокая биодоступность — через 30 мин после перорального приема достигается значимая концентрация препарата в крови (не менее 25% от максимальной). Соответственно, уже через 30 мин препарат начинает работать, а через 1-3 ч развивается полный обезболивающий эффект.

Состав

В состав таблеток Нимесулид входит 100 мг действующего вещества нимесулид , а также вспомогательные вещества.

Форма выпуска

Выпускается в виде таблеток.

Действующее вещество в виде порошка (гранулах для приготовления суспензии) содержится в препаратах Найз , Нимесил , Немулекс .

В виде геля (мази) активное вещество содержится в препаратах Найз и Нимулид .

Фармакологическое действие

Нимесулид - что это такое?

Нестероидное, простивовоспалительное средство . Медикамент обладает антиагрегантным, жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным эффектами.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Принцип воздействия направлен на торможение процесса синтезирования простагландинов в воспалительном очаге, на селективное подавление циклооксигеназы-2.

Показания к применению Нимесулида

От чего таблетки?

Показаниями к применению Нимесулида являются: остеоартроз, ревматоидный артрит, бурсит, тендинит, артриты различного генеза. Препарат назначают для купирования острого болевого синдрома при миалгии, альгодисменорее , зубной боли, артралгии , головной боли, в послеоперационном периоде. Лекарственное средство не оказывает воздействия на прогрессирование заболевания, эффективно применяется для уменьшения выраженности воспалительного процесса, для уменьшения боли, а также в качестве симптоматической терапии.

Противопоказания

Нимесулид не назначают при эрозивно-язвенных заболеваниях пищеварительного тракта, при бронхиальной астме, непереносимости препаратов группы НПВС, при цереброваскулярных и других кровотечениях, при язвенном колите , воспалительных заболеваниях кишечника, гемофилии , болезни Крона, рецидивирующей форме полипоза околоносовых пазух и носа, при активном кровотечении в желудочно-кишечном тракте, при нарушении свертываемости крови.

Лекарственное средство не применяется при прогрессирующей патологии почечной системы, при выраженной форме почечной недостаточности, при гепатотоксических реакциях на фоне применения нимесулида в анамнезе, при активных заболеваниях печеночной системы, при декомпенсированной форме хронической сердечной недостаточности , при вынашивании беременности, при гиперкалиемии , детям до достижения 12 лет, при одновременном применении других гапатотоксических препаратов, в период после аортокоронарного шунтирования .

Побочные действия

Применение лекарственного средства Нимесулид может вызвать ряд побочных эффектов.

Центральная нервная система: синдром Рейе , головная боль, «кошмарные» сны, страх, тревожность, головокружения, нервозность. Кожные покровы: повышенное потоотделение, зуд, высыпания, дерматит, эритема, ангионевротический отек , токсический эпидермальный некролиз, многоформная экссудативная эритема, крапивница , синдром Стивенса-Джонсона.

Мочевыделительная система: интерстициальный нефрит , почечная недостаточность, гематурия, дизурия, задержка мочеиспускания, олигурия . Пищеварительный тракт: холестаз, гастрит, метеоризм, запоры, повышение уровня ферментов печени, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, рвота, тошнота, диарейный синдром, желтуха, молниеносный гепатит, боли в эпигастральной области, перфорация и язвенные поражения стенок желудка.

Органы кроветворения: повышение времени кровотечения, геморрагии , пурпура, панцитопения, тромбоцитопения, анемия.

Дыхательная система: бронхоспазм , одышка, возможно обострение уже существующей бронхиальной астмы.

Органы чувств: нарушения зрительного восприятия в виде нечеткости зрения.

Сердечно-сосудистая система: «приливы» тока крови к кожным покровам лица, падение уровня кровяного давления, учащенное сердцебиение. Также отмечается гипотермия , общая слабость, повышение уровня ионов калия.

Инструкция по применению Нимесулида (Способ и дозировка)

Таблетки Нимесулид, инструкция по применению

Лекарство принимают дважды в день по 50-100 мг, желательно после приема пищи. При выраженной патологии почечной системы суточная дозировка составляет 100 мг. Лекарственное средство рекомендуется по возможности применять минимально короткими курсами в минимальных, но эффективных дозах.

Инструкция по применению Нимесулид Максфарма является аналогичной.

Порошок с нимесулидом

Такая форма выпуска используется в других ЛС. Как употреблять, читайте в соответствующей инструкции на препарат Немулекс.

Передозировка

Может проявляться тошнотой, рвотой, повышением сонливости. Также возможны признаки апатии, кровотечений в желудке и кишечном тракте, увеличения артериального давления, угнетения дыхания.

Применяется промывание желудка, использование активированного угля, лечение по симптомам.

Взаимодействие

Риск гепатотоксического воздействия значительно возрастает при одновременном применении гепатотоксических медикаментов. Лекарственное средство повышает эффективность антикоагулянтов. При приеме фуросемида отмечается снижение выраженности его диуретического действия.

Нимесулид вытесняет салициловую кислоту , фенофибрат и фуросемид из связей с белками. Препарат повышает уровень концентрации ионов лития в плазме крови.

Лекарственное средство способно повышать токсичность метотрексата, усиливать нефротоксическое воздействие циклоспорина. Риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает при одновременной терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, глюкокортикостероидами.

Условия продажи

Условия хранения

В темном, недоступном для детей месте при температуре не более 25 градусов Цельсия.

Срок годности

Не больше 3-х лет.

Особые указания

Пациентам в период лечения препаратом Нимесулид рекомендуется дважды в месяц осуществлять контроль над состоянием печеночной системы. При повышении уровня ферментов печени, появлении зуда, высыпаний, боли в эпигастральной области, желтухи, при потемнении мочи лечение прекращают. Отзывы о препарате Нимесулид свидетельствуют о нарушении зрительного восприятия у пациентов, длительно принимавших лекарственное средство. При регистрации любых изменений со стороны органов зрения терапию прекращают, проводят обязательное полное офтальмологическое обследование . Описание медикамента указывает на возможную задержку жидкости в организме, что требует осторожности при лечении пациентов с гипертонической болезнью. Не рекомендуется назначать Нимесулид совместно с другими медикаментами из группы НПВС. Лекарственное средство не может заменить профилактическое воздействие антиагрегантов , несмотря на выраженное снижение скорости агрегации тромбоцитов. Препарат не назначают женщинам, планирующим беременность из-за отрицательного влияния на фертильность . Нимесулид может оказывать воздействие на управление автотранспортом.

Главная > Дизартрия

Состав и действие

Форма выпуска

Нимесулид: аналоги

Форма выпуска и состав Нимесулида

Фармакологическое действие Нимесулида

Показания к применению Нимесулида

Противопоказания

Способ применения и дозировка

Побочные действия Нимесулида

Применение при беременности и лактации

Передозировка

Взаимодействие с другими препаратами

Особые указания

Условия хранения Нимесулида

От чего помогает Нимесулид

Противопоказания к применению

Как и сколько принимать Нимесулид

Побочные действия

Состав

Форма выпуска

Фармакологическое действие

Фармакодинамика и фармакокинетика

Показания к применению Нимесулида

Противопоказания

Побочные действия

Инструкция по применению Нимесулида (Способ и дозировка)

Таблетки Нимесулид, инструкция по применению

Порошок с нимесулидом

Передозировка

Взаимодействие

Условия продажи

Условия хранения

Срок годности

Особые указания

Рекомендуем также