Algoritmus liečby akútnych črevných infekcií u detí. O schválení štandardu špecializovanej lekárskej starostlivosti o akútne črevné infekcie neznámej etiológie závažnej závažnosti Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2017

Vírusové a iné špecifikované črevné infekcie (A08), Hnačka a gastroenteritída s podozrením na infekčný pôvod (A09), Iné bakteriálne črevné infekcie (A04), Iné infekcie salmonelou (A02), Cholera (A00), Shigellosis (A03)

Infekčné choroby u detí, pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu lekárskych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 18. augusta 2017
Protokol č. 26

Bakteriálne črevné infekcieje skupina ľudských infekčných chorôb s enterálnym (fekálno-orálnym) mechanizmom infekcie spôsobených patogénnymi (Shigella, Salmonella atď.) a oportunistickými baktériami (Proteus, Klebsiella, Clostridia atď.), ktoré sa vyznačujú prevládajúcou léziou gastrointestinálneho traktu a prejavuje sa syndrómami intoxikácie a hnačky.

ÚVODNÁ ČASŤ

Kódy (kódy) ICD-10:

ICD-10
Zákonníka	názov
A00	cholera
A00.0	Cholera spôsobená Vibrio cholera 01, biovar cholerae
A00.1	Cholera spôsobená Vibrio cholera 01, biovar eltor
A00.9	Cholera, bližšie neurčená
A02	Iné infekcie salmonelou
A02.0	Salmonella enteritída
A02.1	Salmonella septikémia
A02.2	Lokalizovaná infekcia salmonelou
A02.8	Iné špecifikované infekcie salmonelou
A02.9	Nešpecifikovaná infekcia salmonelou
A03	Shigelóza
A03.0	Shigelóza spôsobená Shigella dysenteriae
A03.1	Shigelóza spôsobená Shigella flexneri
A03.2	Shigelóza spôsobená Shigella boydii
A03.3	Shigelóza spôsobená Shigella sonnei
A03.8	Ďalšia shigelóza
A03.9	Nešpecifikovaná shigelóza
A04	Iné bakteriálne črevné infekcie
A04.0	Enteropatogénna infekcia Escherichia coli
A04.1	Enterotoxigénna infekcia Escherichia coli
A04.2	Enteroinvazívna infekcia Escherichia coli
A04.3	Enterohemoragická infekcia Escherichia coli
A04.4	Iné črevné infekcie vyvolané Escherichia coli
A04.5	Campylobacter enteritída
A04.6	Enteritída Yersinia enterocolitica
A04.7	Clostridium difficile enterokolitída
A04.8	Iné špecifikované bakteriálne črevné infekcie
A04.9	Nešpecifikovaná bakteriálna črevná infekcia
A08	Vírusové a iné špecifikované črevné infekcie
A09	Hnačka a gastroenteritída s podozrením na infekčný pôvod

Dátum vývoja / revízie protokolu: Rok 2017.

Skratky použité v protokole:

Gastrointestinálny trakt	-	gastrointestinálny trakt
IU	-	medzinárodné jednotky
UAC	-	všeobecný rozbor krvi
OAM	-	všeobecný rozbor moču
IMCI	-	Integrované riadenie detských chorôb
ELISA	-	spojený imunosorbentný test
OKI	-	akútne črevné infekcie
OBO	-	značky všeobecného nebezpečenstva
OPC	-	orálne rehydratačné činidlá
ESPGHAN	-	Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu
PCR	-	polymerická reťazová reakcia
GP	-	všeobecný lekár
ESR	-	sedimentácie erytrocytov
ICE	-	diseminovaná intravaskulárna koagulácia

Používatelia protokolu: praktickí lekári, pediatrickí špecialisti na infekčné choroby, pediatri, záchranári, pohotovostní lekári.

Stupnica úrovne dôkazu:

A	Vysoko kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT so skreslením s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++), ktoré je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
IN	Vysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCTs s nízkym (+) rizikom zaujatosti zovšeobecnené na príslušnú populáciu ...
S	Štúdia kohorty alebo prípadovej kontroly alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorých výsledky je možné zovšeobecniť pre príslušnú populáciu, alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo + ), ktorého výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku.
GPP	Najlepšia farmaceutická prax.

Klasifikácia

Klasifikácia :

Podľa etiológie:	... cholera; ... shigelóza; ... salmonelóza; ... escherichióza; ... kampylobakterióza a iné AEI spôsobené anaeróbnymi patogénmi; ... Yersinia enterocolitica; ... OCI spôsobený oportunistickými mikroorganizmami (stafylokoky, Klebsiella, citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus atď.).
Podľa závažnosti	ľahké, stredné a ťažké formy
Na tému poškodenia gastrointestinálneho traktu	... gastritída; ... enteritída; ... gastroenteritída; ... gastroenterokolitída; ... enterokolitída; ... kolitída.
S prúdom	... akútne (do 1 mesiaca); ... zdĺhavý (1-3 mesiace); ... chronické (viac ako 3 mesiace).

Klasifikácia salmonelózy:

Klasifikácia shigelózy:

Klasifikácia escherichiózy:

Klasifikácia intestinálnej yersiniózy:

Klasifikácia cholery:

Klasifikácia oportúnnej črevnej infekcie:

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti:
Horúčka;
· Nevoľnosť, zvracanie;
Letargia;
· bolesť brucha;
• riedka stolica 3 alebo viackrát počas dňa;
Nafukovanie.

Anamnéza:

Fyzikálne vyšetrenie:

Epidemiologická anamnéza: používanie výrobkov nízkej kvality; správy o miestnych ohniskách intestinálnych infekcií vrátane pobytov v iných nemocniciach; členovia rodiny alebo komunity majú podobné príznaky. História medicíny: Prítomnosť príznakov intoxikácie, horúčky, gastritídy, gastroenteritídy, enterokolitídy, kolitídy.

Syndróm všeobecnej intoxikácie: ... porušenie všeobecného stavu; ... horúčka; ... slabosť, letargia; ... znížená chuť do jedla; ... zvracanie; ... nevoľnosť; ... prekrývanie jazyka. Dyspeptický syndróm: ... nevoľnosť, zvracanie, uľahčenie príjmu potravy u detí nízky vek pretrvávajúca regurgitácia; ... vzhľad patologických výkalov s enteritídou - bohatá, bez zápachu, s nestrávenými hrudkami, prípadne so zeleňou, s kolitídou: riedka riedka stolica s hlienom, zeleň, krvavé pruhy; ... dunenie pozdĺž tenkého a / alebo hrubého čreva; ... plynatosť; ... podráždenie pokožky okolo konečníka, na zadku, perineu. Bolestivý syndróm: ... s gastritídou - bolesť v hornej časti brucha, hlavne v epigastriu; ... s enteritídou - konštantná bolesť v pupočnej oblasti alebo v celom bruchu; ... s kolitídou - bolesť v sigmoidnom hrubom čreve. Exikóza: ... príznaky dehydratácie vo forme suchých slizníc a pokožky, smäd alebo odmietnutie piť, znížená elasticita pokožky a turgor tkanív, poklesnuté oči; ... stiahnutie veľkej fontanely (u dojčiat); ... porušenie vedomia; ... strata váhy; ... zníženie vylučovania moču. Neurotoxikóza: ... horúčka, ktorá nereaguje dobre na antipyretické lieky; ... výskyt zvracania, ktorý nesúvisí s príjmom potravy a neprináša úľavu; ... kŕče; ... porušenie periférnej hemodynamiky; ... tachykardia. Syndróm metabolických (metabolických) porúch: ... príznaky hypokaliémie - svalová hypotenzia, slabosť, ... hyporeflexia, paréza čreva; ... príznaky metabolickej acidózy - mramorovanie a cyanóza kože, hlučné toxické dýchanie, zmätenosť.

Pôvodcovia	Hlavné príznaky
Cholera	Bolesť brucha je neobvyklá. Stolica je vodnatá, bez zápachu, farby ryžovej vody, niekedy s vôňou surových rýb. Zvracanie nastáva po hnačkách. Prudký rozvoj exikózy. Malá alebo žiadna intoxikácia, normálna telesná teplota.
Salmonelóza	Vodnaté, páchnuce stolice, často zelené a močaristé. Predĺžená horúčka, hepatosplenomegália.
Yersinióza čriev	Predĺžená horúčka. Intenzívna bolesť okolo pupka alebo pravej iliakálnej oblasti. Hojné, urážlivé, často zmiešané s hlienom a krvou, stolica. Pri všeobecnej analýze krvi je leukocytóza s neutrofíliou.
OCI spôsobený oportunistickými mikroorganizmami	Hlavné varianty lézií gastrointestinálneho traktu u detí starších ako rok sú gastroenteritída a enteritída, menej často - gastroenterokolitída, enterokolitída. U detí prvého roka života závisí klinika od etiológie a načasovania infekcie. U pacientov s prvým rokom života je črevná forma často sprevádzaná vývojom toxikózy a exikózy stupňa I-II. Hnačky sú prevažne sekrečno-invazívne.
Shigelóza	Príznaky intoxikácie, časté, sporé, s množstvom zakaleného hlienu, často zeleného a krvi, riedkej stolice.
Enteropatogénna Escherichia (EPE) Enteroinvazívna Escherichia (EIE) Enterotoxigénna Escherichia (ETE)	EPE: skorý vek dieťaťa; postupný štart; zriedkavé, ale trvalé zvracanie; plynatosť; hojné vodnaté stolice; ETE: Nástup choroby je zvyčajne akútny, s prejavom opakovaného zvracania, „vodnatej“ hnačky. Telesná teplota je najčastejšie v normálnych medziach alebo subfebrilná. Výkaly sú zbavené špecifický fekálny zápach, patologické nečistoty v nich chýbajú, pripomínajú ryžovú vodu. Exikóza sa vyvíja rýchlo. EIE: u starších detí sa choroba začína spravidla akútne, so zvýšením telesnej teploty, bolesťami hlavy, nevoľnosťou, často vracaním a stredne silnými bolesťami brucha. Súčasne alebo po niekoľkých hodinách sa objaví tekutá stolica s patologickými nečistotami.

Kritériá WHO a ESPGHAN / ESPID (2008, 2014):

Hodnotenie nedostatku tekutín u dieťaťa podľa WHO:

Závažnosť dehydratácie ako percento telesnej hmotnosti dieťaťa pred ochorením

ESPGHAN odporúča používať stupnicu Clinical Dehydration Scale (CDS), kde 0 bodov - bez dehydratácie, 1 až 4 body - mierna dehydratácia, 5 - 8 bodov zodpovedá ťažkej dehydratácii.

Stupnica klinickej dehydratácie (CDS):

Podpísať	Body
	0	1	2
Vzhľad	Normálne	Smäd, úzkosť, podráždenosť	Letargia, ospalosť
Očné bulvy	Nepotopený	Mierne zapadnuté	Potopený
Sliznice	Mokré	suchý	Suché
Slzy	Slzenie je normálne	Znižujú sa slzenie	Žiadne slzy

Závažnosť dehydratácie u detí podľa IMCI u detí do 5 rokov:
NB! Ak existujú príznaky silnej dehydratácie, skontrolujte príznaky šoku: studené ruky, čas plnenia kapilár\u003e 3 sekundy, slabý a rýchly pulz.

Typy dehydratácie a klinické príznaky:

sektor	typ porušenia	klinický obraz
intracelulárne	dehydratácia	smäd, suchý jazyk, nepokoj
	nadmerná hydratácia	nevoľnosť, averzia k vode, smrť
intersticiálna reklama	dehydratácia	záhyby, skléra, vpadnuté oči, špičaté črty tváre sú zle vyrovnané
	nadmerná hydratácia	opuch
cievny	dehydratácia	hypovolémia, venózny kolaps, ↓ CVP, tachykardia, porucha mikrocirkulácie, studené končatiny, mramorovanie, akrocyanóza
	nadmerná hydratácia	BCC, CVP, opuch žíl, dýchavičnosť, sipot v pľúcach

Klinické kritériá na hodnotenie stupňa exikózy :

Príznaky	Stupeň exkózy
	1	2	3
Stolička	zriedka	až 10-krát denne, enterické	časté, vodnaté
Zvracanie	1-2 krát	opakoval	viacnásobný
Všeobecný stav	mierny	stredne ťažké až ťažké	ťažký
Strata váhy	až 5% (\u003e 1 rok až 3%)	6 - 9% (\u003e 1 rok až 3 - 6%)	viac ako 10% (\u003e 1 rok až 6-9%)
Smäd	mierny	výrazný	môže chýbať

Turgor tkanív	uložené	záhyb sa pomaly narovnáva (až 2 s.)	záhyb sa narovná veľmi pomaly (viac ako 2 s.)
Sliznica	mokrý	suchý, mierne hyperemický	suchý, jasný
Veľká fontanela	Na úrovni kostí lebky	mierne zapadnuté	vtiahol dovnútra
Očné bulvy	norma	drez	drez
Tóny srdca	nahlas	mierne tlmené	Stlmený
Krvný tlak	normálne alebo mierne zvýšené	systolický normál, diastolický zvýšený	znížený
Cyanóza	nie	Mierna	výrazný
Vedomie, reakcia na ostatných	norma	Agitácia alebo ospalosť, letargia	Letargické alebo v bezvedomí
Reakcia na bolesť	vyjadrený	Oslabený	chýba
Hlasujte	norma	Oslabený	často afónia
Diuréza	uložené	Znížený	Výrazne znížená
Dych	norma	mierna dýchavičnosť	toxický
Telesná teplota	norma	často zvýšené	často pod normálne
Tachykardia	nie	Mierna	vyjadrený

Laboratórny výskum:
KLA - leukocytóza, neutrofília, zrýchlená ESR;
· Koprogram: prítomnosť nestrávenej vlákniny, hlienu, leukocytov, erytrocytov, neutrálnych tukov;
· Bakteriologické vyšetrenie zvratkov alebo výplach žalúdka a výkalov, izolácia patogénnej / podmienečne patogénnej flóry.

Dodatočné laboratórne a prístrojové štúdie:
Krvný test B / x: koncentrácia elektrolytov v krvnom sére, močovina, kreatinín, zvyškový dusík, celkové bielkoviny (s dehydratáciou);
· Koagulogram (s DIC syndrómom);
· Bakteriologické vyšetrenie krvi a moču - izolácia patogénnej / podmienene patogénnej flóry;
· Krv RPHA (RNGA) so špecifickou antigénnou diagnostikou - zvýšenie titrov protilátok s opakovanou reakciou 4 alebo viackrát.
· PCR - stanovenie DNA črevných infekcií bakteriálnej etiológie.

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
· Konzultácia s chirurgom - ak máte podozrenie na zápal slepého čreva, nepriechodnosť čriev, intususcepciu čriev.

Diagnostický algoritmus:

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a odôvodnenie pre ďalší výskum:

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá na vylúčenie diagnózy
Rotavírusová infekcia		ELISA - stanovenie antigénov rotavírusu vo výkaloch.	Vodnatá stolica, zvracanie, krátkodobá horúčka.
Enterovírusová infekcia	Horúčka, zvracanie, riedka stolica.	PCR - stanovenie RNA enterovírusov vo výkaloch.	Herpangína, exantém, gastroenteritída.
Intususcepcia čriev	Riedka stolica, bolesti brucha.	Konzultácia s chirurgom	Útoky s plačom, s bledou pokožkou dieťaťa. Krv v stolici („malina“ alebo „ríbezľa“) bez výkalov po 4 - 6 hodinách od začiatku ochorenia. Nadúvanie, zatvrdnutie v oblasti brucha. mäkko-elastická konzistencia. V dynamike opakované zvracanie.
Adenovírusová infekcia	Horúčka, zvracanie, riedka stolica.	PCR - stanovenie DNA adenovírusov vo výkaloch.	Predĺžená horúčka. Faryngitída, tonzilitída, rinitída, konjunktivitída, enteritída, hepatosplenomegália.
Akútna apendicitída	Horúčka, zvracanie, riedka stolica.	Konzultácia s chirurgom.	Bolesť v epigastriu s pohybom do pravej iliakálnej oblasti. Bolesť je neustále, zhoršuje sa kašľom. Stolica je tekutá, bez patologických nečistôt, až 3 až 4-krát, často zápcha.

Liečba v zahraničí

Podstúpte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť v oblasti lekárskej turistiky

Liečba

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používaných pri liečbe

Liečba (ambulancia)

TAKTIKA LIEČBY NA AMBULAČNEJ ÚROVNI

Ambulantne sa deti s ľahkou a stredne ťažkou formou (deti staršie ako 36 mesiacov) liečia na AEI bakteriálnej etiológie.
Medzi zásady liečby pacientov s AEI patria: režim, rehydratácia, strava, prostriedky patogenetickej a symptomatickej terapie.
V prípade neúčinnosti ambulantnej liečby alebo jej nemožnosti sa zvažuje otázka hospitalizácie dieťaťa v špecializovanej nemocnici.

Nelieková liečba:
· Režim polopalu (počas celého obdobia horúčky);
· Strava - v závislosti od veku dieťaťa, potravinových preferencií a stravovacích návykov pred nástupom choroby;
· Dojčené deti by mali byť dojčené tak často a tak dlho, ako chcú;
· Deti, ktoré sú kŕmené z fľaše, naďalej kŕmia zvyčajným jedlom;
· Deti vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov - tabuľka číslo 16, od 2 rokov a staršie - tabuľka číslo 4;

Liečba drogami
Na úľavu od hypertermického syndrómu nad 38,5 0 С:
... paracetamol 10 - 15 mg / kg v intervale najmenej 4 hodín, nie viac ako tri dni ústami alebo na konečník, alebo ibuprofén v dávke 5 - 10 mg / kg nie viac ako 3krát denne ústami.

Pri hnačkách bez dehydratácie - plán A:
· Dojčite častejšie a predlžujte trvanie každého dojčenia, ak je dieťa výlučne dojčené, okrem materského mlieka podávajte ďalšie ORS alebo čistú vodu.
· Ak je dieťa zmiešané alebo kŕmené umelou výživou, podávajte nasledujúce tekutiny v akejkoľvek kombinácii: roztok ORS, tekuté jedlo (napr. Polievka, ryžová voda) alebo čistá voda.
Vysvetlite matke, koľko tekutín by sa malo podať okrem zvyčajného príjmu:
Do 2 rokov po každom 50 - 100 ml riedka stolica;
2 roky a staršie 100-200 ml po každej riedkej stolici.
· Pokračujte v kŕmení;
Poraďte matke, aby ihneď vzala dieťa späť do nemocnice, ak sa vyskytne niektorý z nasledujúcich príznakov:
· Nemôže piť ani sať;
· Stav dieťaťa sa zhoršuje;
• objavila sa horúčka;
Dieťa má v stolici krv alebo nepije dobre.

Pri hnačkách so strednou dehydratáciou - plán B:
Požadovaný objem ORS (v ml) sa dá vypočítať vynásobením hmotnosti dieťaťa (v kg) 75.
· Vypiť vypočítaný objem tekutiny po dobu 4 hodín.
· Ak dieťa horlivo pije roztok ORS a žiada viac, je možné podať viac, ako je odporúčané množstvo. Dojčenie by malo pokračovať na žiadosť dieťaťa. U dojčiat kŕmených umelou výživou sa kŕmenie preruší a prvé 4 hodiny sa podáva orálna rehydratácia.
· Po 4 hodinách prehodnoťte stav dieťaťa a určte stav hydratácie: ak pretrvávajú 2 alebo viac príznakov miernej dehydratácie, pokračujte v pláne B ďalšie 4 hodiny a kŕmte podľa veku.
· Ak absentuje efekt orálnej rehydratácie ambulantne, je pacient odoslaný na stacionárne ošetrenie.
S náhradným účelom na korekciu exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti pankreatínu 1 000 U / kg / deň s jedlom po dobu 7-10 dní.
Na účely etiotropnej liečby akútnych črevných infekcií: azitromycín prvý deň 10 mg / kg, od druhého do piateho dňa 5 mg / kg raz denne ústami;
· Deti staršie ako šesť rokov - ciprofloxacín 20 mg / kg / deň v dvoch perorálnych dávkach počas 5-7 dní.

Zoznam základných liekov:

Farmakologická skupina		Spôsob aplikácie	UD
Anilidy	Paracetamol	Sirup na perorálne podanie 60 ml a 100 ml, 5 ml - 125 mg; tablety na orálne podanie, 0,2 g a 0,5 g; rektálne čapíky; injekčný roztok (v 1 ml 150 mg).	A
	Dextróza + draslík chlorid + sodík chlorid + sodík citrát		S
	Azitromycín		IN

Zoznam ďalších liekov:

Farmakologická skupina	Medzinárodný nechránený názov drogy	Spôsob aplikácie	UD
Deriváty kyseliny propiónovej	Ibuprofén	Suspenzia a tablety na perorálne podanie. Suspenzia 100mg / 5ml; tablety 200 mg;	A
Enzymatické prípravky	Pankreatín		IN
	Ciprofloxacín	tablety 0,25 g a 0,5 g; vo fľašiach na infúziu 50 ml (100 mg) a 100 ml (200 mg)	A

Chirurgický zákrok: nie.

Ďalšie riadenie[ 1-4,19 ] :
· Absolutórium pre detský tím v prípade klinického a laboratórneho zotavenia;
· Jediné bakteriologické vyšetrenie rekonvalescentov po úplavici a iných akútnych hnačkových infekciách sa vykonáva po klinickom zotavení, najskôr však dva kalendárne dni po ukončení liečby antibiotikami;
· V prípade relapsu ochorenia alebo pozitívneho výsledku laboratórneho vyšetrenia sa osoby, ktoré mali dyzentériu, opäť podrobia liečbe. Po ukončení liečby sa tieto osoby podrobujú mesačným laboratórnym vyšetreniam počas troch mesiacov. S osobami, ktoré sú nositeľmi baktérií dlhšie ako tri mesiace, sa zaobchádza ako s pacientmi s chronickou formou úplavice;
· Osoby s chronickou úplavicou sú po celý rok na dispenzárnom pozorovaní. Bakteriologické vyšetrenia a vyšetrenia u lekára s infekčnou chorobou u osôb s chronickou dyzentériou sa vykonávajú každý mesiac;
· Deťom, ktoré pokračujú vo vylučovaní Salmonely po ukončení liečby, ošetrujúci lekár pozastaví návštevu organizácie predškolského vzdelávania na pätnásť kalendárnych dní; v tomto období sa uskutočňuje trojnásobné štúdium výkalov v intervale jedného až dva dni. V prípade opakovaného pozitívneho výsledku sa rovnaký postup pri odstránení a vyšetrení opakuje ďalších pätnásť dní.

[ 1-4,7 ] :




· Negatívne výsledky bakteriologických štúdií;
· Normalizácia stolice.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKA STACIONÁRNEHO LIEČENIA
Základom terapeutických opatrení pri akútnych črevných infekciách bakteriálnej etiológie je terapia, ktorá zahŕňa: režim, rehydratáciu, diétu, etiotropnú, patogenetickú a symptomatickú liečbu.

Orálna rehydratácia je dvojstupňový proces:
Stupeň I - počas prvých 6 hodín po prijatí pacienta je eliminovaný nedostatok vody a solí, ktorý sa vyskytne pred začiatkom liečby;
· Pri dehydratácii I. sv. objem kvapaliny je 40-50 ml / kg a s dehydratáciou II stupňa - 80-90 ml / kg telesnej hmotnosti za 6 hodín;
Fáza II - podporná orálna rehydratácia, ktorá sa vykonáva počas celého nasledujúceho obdobia ochorenia za prítomnosti pokračujúcej straty tekutín a elektrolytov. Približný objem roztoku na udržiavaciu rehydratáciu je 80 - 100 ml / kg telesnej hmotnosti za deň. Účinnosť orálnej rehydratácie sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií: zníženie objemu straty tekutín; zníženie rýchlosti chudnutia; zmiznutie klinických príznakov dehydratácie; normalizácia diurézy; zlepšenie celkového stavu dieťaťa.

Indikácie pre parenterálnu rehydratáciu a detoxikáciu:
· Ťažké formy dehydratácie so známkami hypovolemického šoku;
· Infekčný toxický šok;
· Neurotoxikóza;
· Ťažké formy dehydratácie;
· Kombinácia exikózy (akéhokoľvek stupňa) s ťažkou intoxikáciou;
Nezlomné zvracanie;
• neúčinnosť perorálnej rehydratačnej terapie do 8 hodín s plánom B alebo prechod zo strednej dehydratácie na ťažkú \u200b\u200bdehydratáciu.

Program vykonávania parenterálnej rehydratačnej terapie v prvý deň je založený na výpočte požadovaného množstva tekutiny a stanovení kvalitatívneho zloženia rehydratačných roztokov. Požadovaný objem sa počíta takto:
Celkový objem (ml) \u003d FP + PP + D, kde FP je denná fyziologická potreba vody; PP - patologické straty (zvracanie, riedka stolica, potenie); D - nedostatok tekutín, ktorý má dieťa pred začiatkom infúznej liečby.
Množstvo tekutiny potrebné na vyrovnanie existujúceho deficitu tekutín závisí od závažnosti dehydratácie a je zhruba určené na základe deficitu telesnej hmotnosti. Pri exikóze prvého stupňa je na kompenzáciu nedostatku potrebných 30 - 50 ml / kg denne, pri exikóze druhého stupňa - 60 - 90 ml / kg denne a pri dehydratácii tretieho stupňa - 100 - 150 ml / kg za deň. Objem existujúceho deficitu sa koriguje postupne, iba pri dehydratácii prvého stupňa je možné deficit vyrovnať do jedného dňa. Pre presnejšie vyčíslenie patologických strát je potrebné starostlivo zaznamenať všetky vonkajšie straty (zvracanie, riedka stolica) ich meraním alebo odvážením. Doplnenie súčasných patologických strát sa vykonáva s výraznými obrovskými stratami každých 4 až 8 hodín, s miernymi stratami - každých 12 hodín.
Výber východiskového roztoku pre infúznu terapiu je určený stupňom hemodynamických porúch a typom dehydratácie. Závažné hemodynamické poruchy pri všetkých druhoch dehydratácie sa upravujú vyváženými izososolárnymi soľnými roztokmi (soľný roztok, Ringerov roztok atď.), A ak je to potrebné, kombináciou s koloidnými roztokmi. Hlavným princípom infúznej terapie pri dehydratačnom syndróme je, že strata musí byť uhradená infúznym médiom podobným stratenému.
Nepoužívajte žiadne východiskové roztoky s nízkou osmolaritou (5% roztoky dextrózy, polyiontové roztoky s nízkou osmolaritou). V tomto ohľade sú najnebezpečnejšie 5% roztoky dextrózy. Po prvé, kvôli ich hypoosmolarite; po druhé, využitie glukózy je sprevádzané tvorbou „voľnej“ vody, ktorá ďalej zvyšuje intracelulárnu hyperhydratáciu (nebezpečenstvo mozgového edému); po tretie, nedostatočná oxidácia glukózy v podmienkach hypoperfúzie tkaniva vedie k ešte väčšej mliečnej acidóze.

Tabuľka pozorovania pacientov, smerovanie pacientov:

Liečba bez liekov[ 1-4 ] :
... režim polopostele (počas celého obdobia horúčky);
... strava - v závislosti od veku dieťaťa, preferencií stravovania a stravovacích návykov pred nástupom choroby;
... dojčené deti by mali byť dojčené tak často a tak dlho, ako chcú;
... deti, ktoré sú kŕmené z fľaše, naďalej kŕmia zvyčajným jedlom;
... deti vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov - tabuľka číslo 16, od 2 rokov a staršie - tabuľka číslo 4;
... deťom s nedostatkom laktózy sa predpisujú zmesi s nízkym obsahom laktózy alebo bez laktózy.

Liečba drogami:
na zmiernenie hypertermického syndrómu nad 38,5 o C sa predpisuje:
Paracetamol 10 - 15 mg / kg v intervale najmenej 4 hodín, nie dlhšie ako tri dni ústami alebo do konečníka;
· Alebo
Ibuprofén v dávke 5-10 mg / kg nie viac ako 3-krát denne ústami;

Pri hnačkách bez dehydratácie - plán A, pri miernej dehydratácii - plán B.

Pri ťažkej dehydratácii - plán B: IV pre dieťa<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Na účely detoxikačnej terapie je intravenózna infúzia v množstve 30 - 50 ml / kg / deň vrátane roztokov:
10% dextróza (10 - 15 ml / kg);
0,9% chlorid sodný (10 - 15 ml / kg);
Ringerov (10 - 15 ml / kg).

Náhradným účelom na korekciu exokrinnej nedostatočnosti pankreasu je pankreatín 1 000 U / kg / deň s jedlom po dobu 7-10 dní.
Antibakteriálne lieky sú predpísané v dávkach špecifických pre vek, berúc do úvahy etiológiu AEI. Pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy závažnosť ochorenia, vek dieťaťa, prítomnosť sprievodnej patológie a komplikácií. Ak teplota u pacienta s potvrdenou AEI neklesne do 46-72 hodín, mali by sa zvážiť alternatívne antimikrobiálne metódy.

Etiotropická antibiotická liečba[ 1-5 ] :

Etiológia OCI	Antibiotiká prvej voľby			Antibiotiká druhej línie
	Antibiotikum	Denná dávka (mg / kg)	Dni	Antibiotikum	Denná dávka(mg / kg)	Dni
Shigelóza	azitromycín		5	ciprofloxacín	20- 30	5-7
				norfloxacín	15	5-7
Salmonelóza	Ceftriaxon	50-75	5-7	azitromycín	1 deň - 10 mg / kg, potom 5-10 mg / kg	5
	Cefotaxim	50-100	5-7
				norfloxacín	15	5-7
Escherichiosis	azitromycín	1 deň - 10 mg / kg, potom 5-10 mg / kg	5	cefixime	8	5
Cholera	azitromycín	1 deň - 10 mg / kg, potom 5-10 mg / kg	5	ciprofloxacín	20-30	5-7
Yersinióza čriev	Ceftriaxon	50-75	5-7	ciprofloxacín	20-30	5-7
	Cefotaxim	50-100	5-7	norfloxacín	15	5-7
Kampylobakterióza	azitromycín	1 deň - 10 mg / kg, potom 5-10 mg / kg	5	ciprofloxacín	20-30	5-7
Stafylokoková infekcia	azitromycín		5	cefuroxím	50-100	5-7
				amikacín	10-15	5-7
OCI spôsobené UPF	azitromycín	1 deň - 10 mg / kg, potom 5-10 mg / kg	5	ceftriaxón	50-75	5-7
				cefotaxim	50-100	5-7
				amikacín	10-15	5-7

· Azitromycín v prvý deň 10 mg / kg, od druhého do piateho dňa, 5 mg / kg raz denne ústami;
· Deti staršie ako šesť rokov ciprofloxacín 20 - 30 mg / kg / deň v dvoch dávkach perorálne počas 5 - 7 dní;
· Ceftriaxón 50 - 75 mg / kg denne IM alebo IV, až do jedného gramu - jedenkrát denne, viac ako jedného gramu - dvakrát denne. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
· Cefotaxim 50 - 100 mg / kg denne intramuskulárne alebo intravenózne, v dvoch alebo troch dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
· Amikacín 10 - 15 mg / kg denne intramuskulárne alebo intravenózne v dvoch rozdelených dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
· Cefuroxím 50 - 100 mg / kg denne intramuskulárne alebo intravenózne v dvoch alebo troch dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní.

Zoznam základných liekov[1- 5 ,11-18 ]:

Farmakologická skupina	Medzinárodný nechránený názov drogy	Spôsob aplikácie	UD
Anilidy	paracetamol	Sirup na perorálne podanie 60 ml a 100 ml, 5 ml - 125 mg; tablety na orálne podanie, 0,2 g a 0,5 g; rektálne čapíky;	A
Roztoky ovplyvňujúce rovnováhu voda-elektrolyt	dextróza + draslík chlorid + sodík chlorid + sodík citrát *	Prášok na prípravu roztoku vo vnútri.	S
Systémové antibakteriálne lieky	azitromycín.	prášok na prípravu suspenzie na orálne podanie 100 mg / 5 ml, 200 mg / 5 ml; tablety 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapsuly 250 mg, 500 mg	IN

Zoznam doplnkových liekov :

Ostatné zavlažovacie riešenia	dextróza	Infúzny roztok 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 ml, 400 ml	S
Soľné roztoky	roztok chloridu sodného	Infúzny roztok 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml	S
Soľné roztoky	ringerov roztok *	Infúzny roztok 200 ml, 400 ml	S
Cefalosporíny druhej generácie	cefuroxím	prášok na injekčný roztok 250 mg, 750 mg a 1500 mg	A
	ceftriaxón	prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie 1 g.	A
Cefalosporíny tretej generácie	cefixime	obalené tablety 200 mg, prášok na perorálnu suspenziu 100 mg / 5 ml	A
Cefalosporíny tretej generácie	cefotaxim	prášok na prípravu roztoku na i / v a i / m podanie 1 g	A
Ostatné aminoglykozidy	amikacín	prášok na injekčný roztok 500 mg; injekčný roztok 500 mg / 2 ml, 2 ml	A
Antibakteriálne lieky - chinolónové deriváty	ciprofloxacín	filmom obalené tablety 250 mg, 0,500 mg na perorálne podanie	A
Antibakteriálne lieky - chinolónové deriváty	norfloxacín	Tablety po 400, 800 mg na perorálne podanie	A
Enzymatické prípravky	pankreatín	Kapsuly 10 000 a 25 000 IU na perorálne podanie.	IN

Chirurgický zákrok: nie.

Ďalšie riadenie :
· Prepúšťanie rekonvalescentov po úplavici a iných akútnych hnačkových infekciách (okrem salmonelózy) sa vykonáva po úplnom klinickom zotavení.
Jediné bakteriologické vyšetrenie rekonvalescentov úplavice a iných akútnych hnačkových infekcií (s výnimkou toxínom sprostredkovaných a spôsobených oportúnnymi patogénmi ako Proreus, Citrobacter, Enterobacter atď.) Sa vykonáva ambulantne do siedmich kalendárnych dní po prepustení. , najskôr však dva dni po ukončení liečby antibiotikami.
· Dispenzárne pozorovanie sa uskutoční do jedného mesiaca, potom je potrebné jediné bakteriologické vyšetrenie.
· Frekvencia návštev lekára je určená klinickými indikáciami.
· Dispenzárny dohľad vykonáva praktický lekár / pediatr v mieste bydliska alebo lekár v ordinácii infekčných chorôb.
· V prípade relapsu choroby alebo pozitívneho výsledku laboratórneho vyšetrenia sa osoby, ktoré mali dyzentériu, opäť podrobia liečbe. Po ukončení liečby sú tieto osoby podrobené mesačným laboratórnym vyšetreniam počas troch mesiacov. S osobami prenášajúcimi baktérie dlhšie ako tri mesiace sa zaobchádza ako s pacientmi s chronickou dyzentériou.
· Osoby s chronickou úplavicou sú po celý rok na dispenzárnom pozorovaní. Bakteriologické vyšetrenia a vyšetrenia týchto osôb lekárom infekčných chorôb sa vykonávajú každý mesiac.
· Vypúšťanie rekonvalescentov so salmonelózou sa vykonáva po úplnom klinickom zotavení a jednom negatívnom bakteriologickom vyšetrení výkalov. Štúdia sa uskutočňuje najskôr tri dni po ukončení liečby.
· Dispenzárne pozorovanie po prenesenej chorobe podlieha iba stanovenému kontingentu.
· Deťom, ktoré po ukončení liečby pokračujú vo vylučovaní Salmonely, ošetrujúci lekár pozastaví návštevu organizácie predškolského vzdelávania na pätnásť dní; počas tohto obdobia sa vykonáva trojnásobná štúdia výkalov s intervalom jeden až dva dni. V prípade opakovaného pozitívneho výsledku sa rovnaký postup pri odstránení a vyšetrení opakuje ďalších pätnásť dní.

Ukazovatele účinnosti liečby[ 1-4 ] :
· Normalizácia telesnej teploty;
· Obnova rovnováhy vody a elektrolytov;
Zmiernenie príznakov intoxikácie;
· Úľava od gastrointestinálneho syndrómu;
· Normalizácia stolice.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE HOSPITALIZÁCIE S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: nie

Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu:
· Deti s ťažkými a stredne ťažkými formami (do 36 mesiacov) vírusovej gastroenteritídy;
· Všetky formy ochorenia u detí mladších ako dva mesiace;
· Formy ochorenia s ťažkou dehydratáciou bez ohľadu na vek dieťaťa;
Pretrvávajúca hnačka s dehydratáciou akéhokoľvek stupňa;
· Chronické formy úplavice (s exacerbáciou);
· Zaťažené premorbidné pozadie (nedonosené deti, chronické choroby atď.);
Horúčka\u003e 38 ° C u detí<3 месяцев или> 390 C pre deti od 3 do 36 mesiacov;
· Závažný hnačkový syndróm (častý a značný objem stolice);
Trvalé (opakované) zvracanie;
· Nedostatok účinku pri orálnej rehydratácii;
· Žiadny účinok ambulantnej liečby do 48 hodín;
· Klinický komplex symptómov závažného infekčného ochorenia s hemodynamickou poruchou, zlyhaním orgánov;
· Epidemiologické indikácie (deti z „uzavretých“ ústavov s nepretržitou prevádzkou, z veľkých rodín atď.);
· Prípady choroby v zdravotníckych zariadeniach, internátoch, sirotincoch, detských domovoch, sanatóriách, internátoch pre seniorov a zdravotne postihnuté osoby, letných zdravotníckych organizáciách, domovoch dôchodcov;
· Neschopnosť zabezpečiť primeranú domácu starostlivosť (sociálne problémy).

Informácie

Zdroje a literatúra

1. Zápisnica z rokovania Spoločnej komisie pre kvalitu lekárskych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor / Nelson Textbook of Pediatrics. Dvadsiate vydanie. Medzinárodné vydanie .// Elsevier-2016, roč. 2-tý. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Infekčné choroby u detí: učebnica - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 s. 3) Liečba hnačky. Učebnica pre lekárov a ďalšie kategórie vyšších zdravotníckych pracovníkov: Svetová zdravotnícka organizácia, 2006 4) Poskytovanie ústavnej starostlivosti o deti (Pokyny WHO pre zvládanie najbežnejších chorôb v primárnych nemocniciach, prispôsobené podmienkam Kazašskej republiky) 2016. 450 s. Európa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. a kol. Akútna hnačka u dospelých a detí: globálna perspektíva. Svetová gastroenterologická organizácia, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Svetová gastroenterologická organizácia (WGO). Pravidlo praxe WGO: akútna hnačka. Mníchov, Nemecko: Svetová gastroenterologická organizácia (WGO); 2008 mar.28p. 7) Implementácia nových pokynov pre klinické zvládanie hnačky. Pokyny pre subjekty s rozhodovacími právomocami a programových manažérov, WHO, 2012 // www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Národné spolupracujúce centrum pre zdravie žien a detí. Hnačka a zvracanie u detí. Hnačka a zvracanie spôsobené gastroenteritídou: diagnostika, hodnotenie a liečba u detí mladších ako 5 rokov. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2009 9. apríla) Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Salmonella Senftenberg Infection, Srbsko. Vznikajúce infekčné choroby 2010; 16 (5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ a kol .; Štúdie „Burden of Illness“ týkajúce sa enterických chorôb. Celosvetové zaťaženie netypoidnou gastroenteritídou Salmonella. Clin Infect Dis. 2010; 50: 882-9. http://dx.doi.org/ 10.1086 / 650733 11) Petrovska L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T a kol. Mikroevolúcia monofázickej Salmonella Typhimurium počas epidémie, Spojené kráľovstvo, 2005-2010. Emerg Infect Dis. 2016; 22: 617-24. http://dx.doi.org/10.3201/ eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. French Lu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J a kol. Genomická analýza Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 spojená so 14-ročným výskytom, Nový Zéland, 1998–2012 Nové infekčné choroby www.cdc.gov/eid Zv. 23, č. 6. júna 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rím, Taliansko; Fondazione Italiana Ricerca v Medicine, Rím, Taliansko Želatínový tanát redukuje vedľajšie účinky spojené s antibiotikami liečby prvej línie anti-helicobacter pylori. Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Vydal John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatínový tanát na liečbu akútnej gastroenteritídy: systematické hodnotenie Centrum pre hodnotenie a šírenie. Pôvodní autori: Ruszczynski M, Urbanska M a Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27 (2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál - varez S, López Montes J. Komparatívna analýza odpovede na ORS (orálny rehydratačný roztok) vs. ORS + želatínový tanát v dvoch skupinách pediatrických pacientov s akútnou hnačkou. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 16) Veľká príručka liekov / vyd. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrov, R. U. Khabrieva. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 s. 17) BNF pre deti 2014 - 2015 18) Nariadenie ministra národného hospodárstva Kazašskej republiky z 12. marca 2015 č. 194. Registrované na ministerstve Spravodlivosť Kazašskej republiky 16. apríla 2015 č. 10741 O schválení sanitárnych pravidiel „Sanitárne a epidemiologické požiadavky na organizáciu a vykonávanie sanitárnych a protiepidemických (preventívnych) opatrení na prevenciu infekčných chorôb“

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Efendiev Imdat Musa oglu - kandidát lekárskych vied, vedúci Katedry detských infekčných chorôb a ftizeológie, Štátna lekárska univerzita v Semey Štátna lekárska univerzita.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktorka lekárskych vied, docentka, vedúca katedry detských infekčných chorôb, JSC „Astana Medical University“.
3) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - doktorka lekárskych vied, profesorka, profesorka katedry detských infekčných chorôb republikánskeho štátneho podniku na REM “kazašskej národnej lekárskej univerzite pomenovaná po SD. Asfendiyarov.
4) Devdariani Khatuna Georgievna - kandidát lekárskych vied, docent na katedre detských infekčných chorôb, republikánsky štátny podnik na RHV „Štátna lekárska univerzita v Karagande“.
5) Zhumagalieva Galina Dautovna - kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca kurzu detských infekcií, republikánsky štátny podnik na REM „Západná Kazachstanská štátna univerzita pomenovaná po“ Marat Ospanov “.
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor lekárskych vied, profesor, profesor katedry klinickej farmakológie JSC „Astana Medical University“.
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna - kandidátka lekárskych vied, docentka na katedre detských infekčných chorôb, RSE na kazašskej národnej lekárskej univerzite REM pomenovaná po SD. Asfendiyarov “.
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna - kandidátka lekárskych vied, úradujúca profesorka na katedre detských infekčných chorôb, republikánskeho štátneho podniku na REM „Štátna lekárska univerzita v Karagande“.

Žiadne vyhlásenie o konflikte záujmov:nie .

Recenzenti:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktorka lekárskych vied, profesorka republikánskeho štátneho podniku na Štátnej lekárskej univerzite v Karagande, prorektorka pre klinickú prácu a nepretržitý profesionálny rozvoj, profesorka na katedre infekčných chorôb.

Označenie podmienok na revíziu protokolu:revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia platnosti alebo ak existujú nové metódy s určitou úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Sprievodca terapeutom“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte akékoľvek ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú, kontaktujte lekára.
• Výber liekov a ich dávkovanie by sa mal prekonzultovať s odborníkom. Iba lekár môže predpísať potrebný liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny lekárskeho predpisu.
• Redaktori MedElement nezodpovedajú za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody, ktoré vzniknú používaním tejto stránky.

MINISTERSTVO ZDRAVIA RUSKEJ FEDERÁCIE

OBJEDNAŤ

V súlade s článkom 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Súhrnné právne predpisy Ruskej federácie, 2011, N 48, článok 6724; 2012 , N 26, článok 3442, 3446)

objednávam:

Schváliť štandard špecializovanej lekárskej starostlivosti pre akút črevné infekcie neznámej etiológie závažnej závažnosti podľa prílohy.

Minister
V.I.Skvortsova

Registrovaný
na ministerstve spravodlivosti
Ruská federácia
21. januára 2013
registrácia N 26608

Aplikácia. Norma špecializovanej lekárskej starostlivosti o akútne črevné infekcie neznámej etiológie vysokej závažnosti

žiadosť
objednať
ministerstvo zdravotníctva
Ruská federácia
zo dňa 9. novembra 2012 N 732н

Poschodie: akýkoľvek

Fáza: akútna

Fáza: závažná závažnosť

Komplikácie: bez ohľadu na komplikácie

Typ lekárskej pomoci: špecializovaná lekárska starostlivosť

Podmienky poskytovania lekárskej starostlivosti: stacionárne

Formulár lekárskej pomoci: urgentné, pohotovostné

Priemerný čas liečby (počet dní): 10

	Kódovať pomocouICD X * Nozologické jednotky		Hnačka a gastroenteritída s podozrením na infekčný pôvod
	_______________ * Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, X revízia.

1. Lekárske opatrenia na diagnostiku chorôb, stavov

Príjem (vyšetrenie, konzultácia) odborného lekára
Kódex lekárskej služby
Pravdepodobnosť poskytovania lekárskych služieb alebo predpisovania liekov na lekárske použitie (zdravotnícke pomôcky) zahrnutá v štandarde lekárskej starostlivosti, ktorá môže nadobúdať hodnoty od 0 do 1, kde 1 znamená, že túto udalosť vykoná 100% pacientov zodpovedá tomuto modelu a počet je menší ako 1 - percento pacientov uvedené v štandarde lekárskej starostlivosti s príslušnými lekárskymi indikáciami.
	Vymenovanie (vyšetrenie, konzultácia) pôrodníka-gynekológa, primára
	Vymenovanie (vyšetrenie, konzultácia) lekára infekčnej choroby, primára
	Vymenovanie (vyšetrenie, konzultácia) primárneho lekára

Zákonníka lekárske služby	Názov lekárskej služby	Priemerná frekvencia vykreslenia	Priemerná miera aplikácie
	Štúdium hladiny sterkobilínu vo výkaloch
	Štúdia stolice na prítomnosť prvokov a vajíčok červov
	Uskutočnenie Wassermanovej reakcie (RW)
	Štúdium intestinálnej mikrobiocenózy (dysbiózy)
	Stanovenie antigénu voči vírusu hepatitídy B (vírusu HBsAg hepatitídy B) v krvi
	Stanovenie protilátok triedy M, G (IgM, IgG) proti vírusovej hepatitíde C (vírusu hepatitídy C) v krvi.
	Stanovenie protilátok triedy M, G (IgM, IgG) proti vírusu ľudskej imunodeficiencie HIV-1 (vírus ľudskej imunodeficiencie HIV 1) v krvi.
	Stanovenie protilátok triedy M, G (IgM, IgG) proti vírusu ľudskej imunodeficiencie HIV-2 (vírus ľudskej imunodeficiencie HIV 2) v krvi.
	Bakteriologické vyšetrenie výkalov pôvodcu úplavice (Shigella spp.)
	Bakteriologické vyšetrenie výkalov na Salmonella (Salmonella spp.)
	Mikroskopické vyšetrenie výkalov na prvoky
	Mikroskopické vyšetrenie stolice pre Cryptosporidium (Cryptosporidium parvum)
	Všeobecný rozbor moču
	Scatologické vyšetrenie

Zákonníka lekárske služby	Názov lekárskej služby	Priemerná frekvencia vykreslenia	Priemerná miera aplikácie
	Esofagogastroduodenoskopia
	Endoskopia hrubého čreva
	Digitálna fluorografia pľúc

2. Lekárske služby pri liečbe chorôb, stavu a monitorovaní liečby

Príjem (vyšetrenie, konzultácia) a dohľad nad odborným lekárom
Zákonníka lekárske služby	Názov lekárskej služby	Priemerná frekvencia vykreslenia	Priemerná miera aplikácie
	Denné vyšetrenie u lekára infekčných chorôb s dohľadom a starostlivosťou o ošetrovateľa a mladší zdravotnícky personál na nemocničnom oddelení

Laboratórne výskumné metódy
Zákonníka lekárske služby	Názov lekárskej služby	Spriemerované index frekvencia poskytovanie	Priemerná miera aplikácie
	Všeobecný (klinický) krvný test
	Všeobecný terapeutický biochemický krvný test
	Všeobecný rozbor moču

Metódy inštrumentálneho výskumu
Zákonníka lekárske služby	Názov lekárskej služby	Priemerná frekvencia vykreslenia	Priemerná miera aplikácie
	Esofagogastroduodenoskopia
	Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov (komplexné)
	Registrácia elektrokardiogramu
	Rádiografia pľúc

3. Zoznam liekov na lekárske použitie registrovaných na území Ruskej federácie s uvedením priemerných denných a priebežných dávok

	Anatomické terapeutické chemická klasifikácia	Názov lieku **	Priemerná úhľadná šou tel frekvencia pre- umiestňovanie	Jednotky merania rénium
_______________ ** Medzinárodný nechránený alebo chemický názov lieku a v prípade jeho neprítomnosti obchodný názov lieku. *** Priemerná denná dávka. **** Priemerná dávka počas liečby.
	Syntetické anticholinergiká, estery terciárnych amínov
		Platyfylín
	Papaverín a jeho deriváty
		Drotaverín
		Drotaverín
	Uhoľné prípravky
		Aktívne uhlie
	Ostatné absorpčné črevné prípravky
		Hydrolytický lignín
	Antidiarrheálne mikroorganizmy
		Bifidobacterium bifidum
	Enzýmové prípravky
		Pankreatín
	Vápnikové prípravky
		Glukonát vápenatý
	Riešenia, ovplyvňujúce rovnováhu voda-elektrolyt
		Dextróza + Chlorid draselný + Chlorid sodný + Citrát sodný
		Chlorid draselný + Octan sodný + Chlorid sodný

4. Druhy zdravej výživy vrátane špecializovaných výrobkov zdravej výživy

Názov typu lekárskej potraviny	Priemerná frekvencia vykreslenia	čiastka
Diéta s mechanickým a chemickým šetrením

Poznámky:

1. Lieky na lekárske použitie registrované na území Ruskej federácie sú predpisované v súlade s pokynmi na použitie lieku na lekárske použitie a farmakoterapeutickou skupinou podľa anatomicko-terapeuticko-chemickej klasifikácie odporúčanej Svetovou zdravotníckou organizáciou, ako aj pri zohľadnení spôsobu podania a použitia lieku.

2. Predpis a použitie lekárskych výrobkov, zdravotníckych pomôcok a špecializovaných lekárskych potravinových výrobkov, ktoré nie sú zahrnuté v štandarde lekárskej starostlivosti, sú povolené v prípade lekárskych indikácií (individuálna intolerancia zo zdravotných dôvodov) rozhodnutím lekárskej komisie (Časť 5 článku 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Súhrnná legislatíva Ruskej federácie, 2011, N 48, článok 6724. ; 2012, N 26, článok 3442, 3446)).



Elektronický text dokumentu
pripravené spoločnosťou Kodeks CJSC a overené:
oficiálna webová stránka Ministerstva spravodlivosti Ruska
www.minjust.ru (skener na kopírovanie)
k 01.24.2013

Kód ICD-10:

A 0,2. - salmonelóza

0,3. - shigelóza

0,4. - escherichióza

enterokolitída spôsobená oportúnnou flórou
Definícia.Akútne črevné infekcie (AEI) predstavujú veľkú skupinu nezávislých infekčných chorôb, ktoré spája pre ne bežný klinický syndróm - hnačky. Príčinnými látkami OCI sú patogénne, oportúnne patogény, vírusy a huby. Spomedzi patogénnych baktérií, ktoré spôsobujú choroby hlavne u starších detí, majú najväčší význam Shigella, Salmonella, Escherichia. Podmienečne patogénna enterokolitída, ktorá je dominantná u detí v prvom roku života, je spôsobená rôznymi variantmi stafylokokov, enterokokov, Escherichia coli, Proteus atď. Vírusová hnačka zaznamenaná hlavne u detí vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov je spôsobená rotavírusom . Črevná kandidóza, kde sa plesne rodu javia ako hlavný patogén Candida, a najmä Candida albicans, sa vyskytuje hlavne u detí prvých 3 mesiacov života.

Kritériá závažnosti AEI.Objem a kvalita vykonanej terapie závisí od závažnosti ochorenia.

Ľahká forma.Spravidla infekčné príznaky prakticky chýbajú, telesná teplota je subfebrilná, môže zostať normálna. U detí prvého roka života je zaznamenaná zriedkavá regurgitácia, zatiaľ čo nedochádza k poklesu telesnej hmotnosti. Stolica sa stáva častejšou až 4 - 6-krát denne a v závislosti od lokalizácie zápalového procesu sa stáva enterickou, kolitídou alebo enterokolitídou.

Mierna forma.Od prvých dní ochorenia sú vyjadrené všeobecné infekčné príznaky: telesná teplota je 38-39 ° C, dochádza k zníženiu chuti do jedla, letargii, zvracaniu, často sa opakuje, periférny krvný obeh je narušený vo forme bledosti alebo mramorovania pokožka, akrocyanóza. Deti v prvom roku života majú plochú krivku hmotnosti. Stolička 8-10 krát denne.

Ťažká forma.Medzi hlavné kritériá závažnosti patria: hypertermia (telesná teplota 39 ° C a vyššia), opakované zvracanie, zvýšená frekvencia stolice až 10 - 15-krát alebo viac za deň, hemokolitída. Stolica stráca svoj fekálny charakter a pri poškodení distálnej časti čreva sa definuje ako „rektálne pľuvanie“; pri poškodení tenkej časti čreva je stolice hojná veľkým množstvom vody bez prímesi výkalov. Vývoj jedného zo syndrómov je charakteristický: toxikóza, toxikóza s exikózou, neurotoxikóza, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, sprevádzaná závažnými poruchami centrálneho a kardiovaskulárneho systému, metabolizmus vody a elektrolytov, acidobázický stav, hemostatický systém.

Rozsah vyšetrenia pacientov s AEI.

Ľahká forma - všeobecný rozbor periférnej krvi, všeobecný rozbor moču, koprogram 1-3 krát, nádrž. siatie trikrát, výkaly pre rotavírusy raz.

Mierna forma - Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, koprogram 1-3 krát, bakteriologická kultúra 3x, výkaly pre rotavírusy, krvné elektrolyty, pečeňové testy.

Ťažká forma - všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, koprogram 1-3-násobný tank. siatie 3x, hematokrit, čas zrážania krvi, elektrolyty v krvi, acidobázická rovnováha, testy funkcie pečene, močovina, celkový obsah bielkovín, imunogram.

Klasifikácia akútnych črevných infekcií je uvedená v tabuľkách 8-12.

Tabuľka 8

Klasifikácia úplavice

Tabuľka 9

Klasifikácia salmonelózy

Tabuľka 10

Klasifikácia escherichiózy

Tabuľka 11

Klasifikácia rotavírusovej gastroenteritídy

Tabuľka 12

Klasifikácia enterokolitídy spôsobenej

podmienečne patogénna flóra

Vo všeobecnej štruktúre infekčných chorôb tvoria akútne črevné infekcie (AEI) viac ako 40% všetkých hospitalizovaných pacientov a v štruktúre infekčnej chorobnosti sú na druhom mieste po akútnych respiračných vírusových infekciách (ARVI) a chrípke, čo predstavuje vážny problém. v pediatrickej praxi.

Algoritmus pre výber terapeutickej taktiky v AEI začína zavedením etiopatogenetickej skupiny hnačiek. Najoptimálnejšie je určiť etiológiu ochorenia pomocou expresných diagnostických metód (napríklad testy na diagnostiku vírusových AEI SD BIOLINE Rotavirus, RIDA Quick Rotavirus R-Biopharm AG, Cito Test Rota a ďalšie), čo vám umožní rýchlo identifikovať patogénu a vyberte ďalší terapeutický algoritmus ...

V bežnej klinickej praxi bohužiaľ etiológia AEI vo väčšine prípadov zostáva nejasná a terapeutická taktika sa určuje na základe etiopatogenetickej skupiny hnačiek, ktorá je diagnostikovaná na základe klinických a epidemiologických údajov. Takže vodnatá hnačka je vo väčšine prípadov spôsobená vírusovými látkami a vyžaduje si vymenovanie antivírusových liekov ako etiotropnú, invazívnu - bakteriálnu liečbu, ktorá v prípade vhodných indikácií znamená antibiotickú liečbu.

Klinická diferenciálna diagnostika AEI je založená na klinických vlastnostiach hlavných syndrómov (tabuľka 1).

Epidemiologické údaje o etiologickej štruktúre AEI sú v súčasnosti charakterizované prevalenciou vírusových agensov nad bakteriálnymi a prítomnosťou kombinovaných foriem u 26,0 ± 1,6% pacientov s vírusovo-bakteriálnou a vírusovo-vírusovou etiológiou.

Medzi vírusovými látkami u detí s primárnou infekciou je na prvom mieste rotavírusová infekcia (87,6 ± 1,4% medzi črevnými monoinfekciami vírusovej etiológie), medzi bakteriálnymi látkami - salmonela a v dôsledku toho najbežnejšia forma kombinovaných foriem. kombinovaná forma rotavírusovej infekcie a salmonelózy (9,2% ± 1,1% vo všeobecnej štruktúre dekódovaného AEI). Z vírusových AEI sú najvýznamnejšími etiologickými faktormi rotavírusové a norovírusové infekcie, čo určuje túto kombináciu ako najčastejšiu nielen pri súčasnej infekcii dvoma vírusovými látkami, ale aj pri infekcii veľkým počtom patogénov (4,8 ± 0,8% v celková štruktúra dešifrovaného OKI).

Vyhodnotenie epidemiologickej anamnézy choroby sa vykonáva podľa nasledujúcej schémy (tabuľka 2). Je potrebné, aby lekár špekuloval o etiológii ochorenia. Takže prenosové cesty jedla a vody sú typickejšie pre bakteriálny OCI, kontaktná domácnosť - pre vírusové látky. V jesenno-zimnom období dochádza k zvýšeniu výskytu vírusovej AEI, v lete - bakteriálnej.

Pri vykonávaní klinickej a epidemiologickej analýzy pacienta je potrebné vziať do úvahy vekovú štruktúru AEI. U detí všetkých vekových období je rotavírusová infekcia zaznamenaná výrazne častejšie, zatiaľ čo jej podiel pacientov mladších ako 3 roky predstavuje 83% všetkých pacientov so zavedenou rotavírusovou infekciou (р< 0,01) (рис.). Для норовирусной инфекции характерно наибольшее количество пациентов в возрасте от 3 до 7 лет — 43,6 ± 6,7%.

Podľa formy závažnosti sa AEI delí na ľahkú, strednú a ťažkú. Stanovenie formy závažnosti ochorenia sa vykonáva integrálnou analýzou klinických údajov:

1) prevalencia poškodenia gastrointestinálneho traktu (GIT) a iných orgánov;
2) intenzita prejavu hlavných klinických príznakov ochorenia;
3) intenzita prejavu hlavných sťažností pacienta (tabuľka 3).

Určenie formy závažnosti sa môže vykonať vizuálne: čím viac bodov sa zaznamená v bloku 1 a čím vyšší je celkový počet bodov v blokoch 2 a 3, tým závažnejšia je forma ochorenia u pacienta.

Je však výhodnejšie vypočítať integrálny index klinických príznakov, ktorý sa vykonáva podľa vzorca:

kde indikátor A je súčet kladných hodnôt pre každú položku bloku 1; В a С - súčet kladných hodnôt pre každú položku v blokoch 2 a 3.

Hodnoty tohto ukazovateľa v rozmedzí od 1% do 35% sa týkajú ľahkej formy ochorenia, od 36% do 70% miernej formy a 71% alebo viac závažnej formy ochorenia.

Závažnosť akútnej črevnej infekcie u detí sa vo veľkej miere určuje v závislosti od objemu straty tekutín u pacienta, zatiaľ čo správnosť hodnotenia stupňa dehydratácie u dieťaťa s akútnymi črevnými infekciami má mimoriadny význam.

Pri diagnostike dehydratácie je zlatým štandardom hodnotenie dynamiky telesnej hmotnosti pacienta. Takže stupeň exikózy I zodpovedá strate až 5% telesnej hmotnosti, čo je až 50 ml / kg tekutín, stupeň exikózy II - strata 6-10% telesnej hmotnosti (60-100 ml / kg) , stupeň exikózy III - strata viac ako 10% telesnej hmotnosti (110 - 150 ml / kg). Dehydratácia, charakterizovaná stratou hmotnosti o viac ako 20%, nie je zlučiteľná so životom.

Pre pediatrickú prax však použitie metódy na hodnotenie straty telesnej hmotnosti nie je vždy prijateľné. V takom prípade je na prvom mieste klinické zhodnotenie príznakov dehydratácie.

V zahraničí sa často používa stupnica znakov M. H. Gorelicka:

• zmena celkového stavu (typu) pacienta;
• prítomnosť sĺz;
• kapilárna reperfúzia\u003e 2 sekundy;
• potopené oči;
• znížený výdaj moču;
• stav (suchosť, turgor) kože a slizníc;
• základné hemodynamické parametre (srdcová frekvencia a srdcová frekvencia);
• poruchy dýchania.

Posúdenie formy dehydratácie podľa tejto stupnice znamená počítanie počtu znakov, ktoré má pacient:

• pľúca (< 5%) обезвоживание ≤ 2 признаков;
• mierna (6-9%) dehydratácia 3-5 znakov;
• ťažká (\u003e 10%) dehydratácia - 6 - 7 znakov.

Avšak význam každého z príznakov dehydratácie v klinickej praxi nemusí byť vždy dostatočne vysoký, najmä v prípade exsikózy prvého stupňa (tabuľka 4).

Terapeutická taktika na AEI u konkrétneho pacienta je založená na znalostiach alebo predpoklade (na základe klinických znakov, údajov z epidemiologickej anamnézy) o etiológii ochorenia: bakteriálnej alebo vírusovej infekcie. Okrem toho je potrebné brať do úvahy vek pacientov, zvláštnosti jeho premorbidného pozadia a obdobie ochorenia.

Schéma terapeutickej taktiky pre AEI v závislosti od typu hnačky a obdobia ochorenia je uvedená v tabuľke. 6.

Sorbenty (uhlíkové, syntetické, minerálne, vláknité) by mali byť predpisované všetkým pacientom bez ohľadu na etiológiu a závažnosť ochorenia ako jeden z dôležitých aspektov etiotropnej liečby. V súčasnosti má ruský farmaceutický trh pomerne veľké množstvo liekov so sorpčnými vlastnosťami v rôznej miere. Vymenovanie enterosorbentov sa zobrazuje čo najskôr choroby - pred identifikáciou patogénu, čo umožňuje dosiahnuť „prerušujúci“ účinok na priebeh AII. Užívanie enterosorbentov v neskorých štádiách ochorenia (po 5 - 7 dňoch), najmä pri invazívnych AEI, má menší vplyv na hnačkový syndróm, má však výrazný detoxikačný a enteroprotektívny účinok. Medzi dôležité pozitívne aspekty používania enterosorbentov patrí absencia účinku týchto liekov na zloženie povinnej črevnej mikrobioty. Priebeh liečby enterosorbentmi je zvyčajne 5-7 dní. Kritériom pre včasné vysadenie liekov je stabilná normalizácia stolice alebo jej oneskorenie o 2 dni.

Pri vírusovej AEI sa odporúčajú antivírusové lieky. Antivírusové lieky odporúčané pre AEI a v klinických štúdiách sa osvedčili: afinitne purifikované protilátky proti ľudskému interferónu gama, interferón alfa-2b v kombinácii s taurínom, umifenovirom.

Problematika antibiotickej liečby OCI pre praktického lekára zostáva jednou z najnaliehavejších. Väčšina lekárov, bohužiaľ, pristupuje k otázke predpisovania antibiotík stereotypne, bez ohľadu na etiológiu ochorenia, odporúča ich ani pri vírusovej AEI a bez znalosti údajov o citlivosti a rezistencii hlavných bakteriálnych patogénov.

Indikácie pre vymenovanie antibakteriálnych liekov sú rozdelené na absolútne, základné a ďalšie (tabuľka 7).

Absolútne indikácie na vymenovanie antibiotickej terapie sú absolútne platné - antibiotická terapia je indikovaná u všetkých pacientov, u ktorých sú nainštalovaní. Prítomnosť hlavných indikácií v kombinácii s jedným z ďalších bodov je indikáciou pre vymenovanie antibiotickej liečby. Prítomnosť iba ďalších indikácií nie je indikáciou na vymenovanie antibiotickej liečby.

Antibakteriálne látky odporúčané na akútne črevné infekcie sa delia na dva typy: črevné antiseptiká a lieky určené na systémové pôsobenie. Prvú skupinu možno odporučiť na lekársky predpis v ambulantnej praxi, kde je najodôvodnenejšou taktikou začatia liečby AEI použitie nitrofuránov (nifuroxazid, nifurantel). Chinolóny (kyselina nalidixová, ciprofloxacín) sa dobre osvedčili pri liečbe salmonelózy. Cefalosporíny sa odporúčajú na systémovú antibiotickú liečbu pri stredne ťažkých a ťažkých akútnych infekciách v nemocniciach. Možno vymenovanie tetracyklínov, metronidazolu, aminoglykozidov, chloramfenikol.

V prípade diagnózy kampylobakteriózy sú na začatie etiotropnej liečby najoptimálnejšie makrolidy (erytromycín, azitromycín, klaritromycín).

Trvanie priebehu antibiotickej liečby v akútnej fáze lokalizovanej AEI je určené klinickou situáciou a spravidla je najmenej 5-7 dní. Indikácie pre zmenu lieku sú všeobecne akceptované - klinická neúčinnosť lieku do 3 dní.

Je potrebné zdôrazniť, že v posledných rokoch má väčšina pôvodcov invazívnych AEI rezistenciu na furazolidon. Salmonella zostáva vysoko citlivá na fluorochinolóny (napríklad cypro-phloxacin - 96,7% kmeňov je citlivých, ale 23,3% je stredne rezistentných na pefloxacín a 17,2% je rezistentných), ale ich použitie v pediatrickej praxi je obmedzené; kyselina nalidixová (53,1%), amikacín (61,1%), netilmicín (63,9%), niektoré cefalosporíny II (cefoxitín, cefuroxím) - 86,7-5,7,9%, III (ceftriaxón, cefotaxim, ceftazidím) - 84,4%, 85,0%, 81,7% a IV generácia (cefepim) - 91,3% citlivých kmeňov.

Povinnou súčasťou antibiotickej terapie od okamihu jej vymenovania a v období rekonvalescencie je vymenovanie probiotík.

Z patogenetických metód terapie sú najdôležitejšie prostriedky na rehydratáciu (orálne, parenterálne), lieky ovplyvňujúce procesy dehydratácie (želatína) a probiotiká.

Liečba orálnou rehydratáciou je nevyhnutnou súčasťou liečby, je zahrnutá v zozname terapeutických opatrení odporúčaných Svetovou zdravotníckou organizáciou a je predpísaná pre všetkých pacientov s AEI. Pre orálnu rehydratáciu je najviac opodstatnené použitie hotových roztokov vyvážených zložením elektrolytu a osmolaritou (75 meq / l sodíka a 75 meq / l glukózy a osmolarita 245 mosm / l).

Orálna rehydratácia je dvojstupňový proces.

Fáza 1 - primárna rehydratácia je doplnenie strát, ktoré nastali pred okamihom vyhľadania lekárskej pomoci, a počíta sa s dobou 6 hodín. Na 6 hodín je predpísané celkové množstvo tekutín 50 - 80 ml / kg.

2. etapa - podporná rehydratácia, ktorej úlohou je doplniť súčasnú stratu tekutín v AEI. Denne je predpísaných 80-100 ml / kg tekutiny. Trvanie druhého stupňa orálnej rehydratácie pokračuje až do okamihu zotavenia alebo objavenia sa indikácií na parenterálnu úpravu dehydratácie.

Je potrebné mať na pamäti, že korekcia dehydratácie nie je možná bez použitia roztokov bez obsahu solí, z ktorých by sa mala uprednostňovať pitná voda (nie minerálna!). Je možné použiť odvar obsahujúci pektín (jablkový kompót bez cukru). , mrkvovo-ryžový vývar). Pomer glukózo-soľných roztokov k pitnej vode by mal byť 1: 1 pri vodnatých hnačkách, 2: 1 pri silnom zvracaní, 1: 2 pri invazívnych hnačkách.

Ťažké formy akútnych črevných infekcií, nedostatok účinku pri orálnej rehydratácii alebo prítomnosť hojného zvracania, opuchy, vývoj funkčného (akútneho) zlyhania obličiek sú indikáciami pre parenterálnu rehydratáciu, ktorú je možné vykonať pomocou jedného z moderných domácich riešení - 1,5 % roztoku meglumínsukcinátu sodného, \u200b\u200bktorý preukázal svoju účinnosť pri intenzívnej starostlivosti o tieto stavy.

Použitie antidiarrheálnych liekov (loperamid) na akútne črevné infekcie nie je patogeneticky opodstatnené, pretože mechanizmus účinku týchto liekov spočíva v znížení gastrointestinálnej motility (zvýšená motilita je ochrannou reakciou tela pri akútnych črevných infekciách) a môže prispieť k zhoršenie intoxikačného syndrómu pri akútnych črevných infekciách.

AEI akejkoľvek formy závažnosti je príčinou významných zmien v mikrobiocenóze gastrointestinálneho traktu - napríklad pri Zonneho dyzentérii u 67,8 - 85,1% pacientov, pri salmonelóze - u 95,1%, yersinióze - u 94,9%, rotavírusovej infekcii - u 37, 2 - 62,8% pacientov.

Probiotiká by sa mali predpisovať ako súčasť komplexnej začiatočnej liečby bez ohľadu na etiológiu ochorenia čo najskôr. Tieto lieky sú tiež indikované u všetkých pacientov v období rekonvalescencie, aby sa obnovili parametre mikrobiocenózy. Ich použitie pri AEI u detí je nielen patogeneticky odôvodnené, ale patrí tiež k najvyššej úrovni dôkazu A - v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch.

Moderný pohľad na probiotickú terapiu predpokladá kmeňovo špecifický prístup, čo znamená stanovenie terapeutických účinkov charakteristických pre určité geneticky certifikované kmene v klinických skúškach a ich ďalšie použitie, berúc do úvahy kmeňovo špecifické vlastnosti probiotík v rôznych klinických situáciách.

Pokiaľ ide o akútne črevné infekcie u detí, pracovná skupina Európskej spoločnosti pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (ESPGHAN) v roku 2014 na základe analýzy publikovaných systematických prehľadov a výsledkov randomizovaných klinických štúdií, vrátane placebom kontrolovaných, zverejnila memorandum v ktorom odporučil (napriek nízkej úrovni dôkazov podľa odborníkov) niekoľko probiotických kmeňov pri liečbe akútnych črevných infekcií: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri kmeň DSM 17938 (pôvodný kmeň ATCC 55730), ako aj termicky inaktivovaný kmeň bol zaradený do tejto skupiny probiotík Lactobacillus acidophilus LB, ktoré formálne nemožno klasifikovať ako probiotiká ako živé mikroorganizmy so špecifikovanými prospešnými vlastnosťami, však preukázali svoju účinnosť pri akútnej infekčnej gastroenteritíde.

V súčasnosti probiotické kmene Bifidobacterium lactis BB-12, Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii patria do skupiny mikroorganizmov, pre ktoré nie je dostatok údajov o účinnosti ich použitia v akútnom období akútnych respiračných infekcií. Predtým vykonané štúdie však preukázali prítomnosť klinicky významných pozitívnych vlastností, účinnosť a bezpečnosť ich použitia pri AEI, postinfekčný syndróm bakteriálneho premnoženia a prevenciu porúch gastrointestinálnej mikrobiocenózy na pozadí antibiotickej liečby. Spektrum kmeňov, ktoré možno odporučiť pri liečbe AEI, si preto vyžaduje ďalšie štúdium.

V tomto ohľade sú najsľubnejšími probiotickými kmeňmi mikroorganizmy, ktoré sa vyznačujú vysokou adhéznou schopnosťou, odolnosťou voči agresívnym médiám ľudského gastrointestinálneho traktu (kyselina chlorovodíková, žlč) a patria do kategórie darcov.

Z týchto probiotických kmeňov patria mikroorganizmy rodu Bifidobacterium... Bifidobaktérie patria k dominantným druhom v mikrobiocenóze ľudského gastrointestinálneho traktu - ich podiel v zložení mikrobiocenóz sa pohybuje od 85% do 98%. Tento rod sa vyznačuje vysokou adhéznou schopnosťou, vedúcou úlohou pri zabezpečovaní kolonizačnej rezistencie organizmu, reguláciou metabolizmu tukov, bielkovín a minerálov a syntézou biologicky aktívnych látok vrátane vitamínov. Najštudovanejšie sú kmene Bifidobacterium longum a Bifidobacterium animalis lactis.

Jednou z línií probiotických liekov, ktoré možno odporučiť pre komplexnú terapiu AEI u detí, sú probiotické lieky Bifiform.

Bifiform Baby obsahuje BifidobacteriumBB-12 1 × 10 8 CFU a Streptococcus thermophilusTH-4 1 × 10 7 CFU.

Predtým klinické výskumy Bifidobacterium lactis BB-12, ktorý je súčasťou prírodného črevného biofilmu zdravých ľudí, preukázal svoju schopnosť vysokej adhézie k povrchom pomocou mucínu (boli použité polykarbonátové doštičky s jamkami), bez mucínu a filmov pre bunkové kultúry (Caco-2, HT29 × MTX), a to aj na pozadí rotavírusovej infekcie a po nej.

Pre tento kmeň je antagonistická aktivita preukázaná celému spektru patogénnych patogénov ( Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens typu A, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enterica subsp enterica sérovar Typhimurium, Salmonella enterica subsp. enterický sérovar Typhi, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Campylobacter jejuni a Candida albicans), čo ho robí výhodnejším pre AEI bakteriálnej etiológie.

Bifidobacterium lactis BB-12 je odolný voči agresívnemu prostrediu ľudského tela - kyseline chlorovodíkovej a žlči, vďaka syntéze ATP-ase závislého od pH, ktoré reguluje acidobázickú rovnováhu vo vnútri baktérií a prítomnosť hydrolázy žlčovej soli, ktorá umožňuje baktériám zostať aktívnymi v prítomnosti žlče.

Osobitnú pozornosť si zaslúžia pacienti, ktorí vyžadujú liečbu antibakteriálnymi liekmi. Antibiotiká môžu zhoršiť zmeny v mikrobiote gastrointestinálneho traktu spôsobené infekčným procesom. Preto je potrebné túto kategóriu pacientov zahrnúť do komplexnej terapie AEI probiotickými liekmi zameranej na udržanie mikrobiocenózy. Bifidobacterium lactis BB-12 je odolný voči antibiotikám, ako je gentamicín, streptomycín, polymyxín B, kyselina nalidixová, kanamycín, neomycín, cykloserín, tetracyklín, čo z neho robí výberovú voľbu pri predpisovaní týchto antibakteriálnych látok pacientom, napríklad pri akútnych črevných infekciách ( salmonelóza, shigelóza) ...

Placebom kontrolované štúdie preukázali, že okrem terapeutických vlastností aj kmeň Bifidobacterium lactis BB-12 sú inherentné a preventívne. Jeho použitie najmä znižuje riziko vzniku gastrointestinálnych infekcií vrátane rotavírusu spojených s poskytovaním lekárskej starostlivosti.

Je potrebné poznamenať, že vysoký bezpečnostný profil tohto kmeňa bol schválený regulačnými orgánmi v Európe - v roku 2008 mu Európsky úrad pre bezpečnosť potravín (EFSA) udelil štatút Qualified Presumption of Safety (bezpodmienečná bezpečnosť) - a v USA, kde Všeobecne považovaný za bezpečný (GRAS) je uznávaný Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).

Streptococcus thermophilus, ktorá je súčasťou Bifiform Baby, preukázala v štúdiách antagonistické pôsobenie proti patogénom AEI, predovšetkým sa ukázala ako účinná pri prevencii cestovateľských hnačiek.

Pre tento kmeň existuje symbiotický vzťah s Lactobacillus bulgariсus.

Bifiform Baby je určený pre deti od prvých dní života do 2 rokov. Denná dávka (značka na pipete zodpovedá 1 dávke) je 0,5 g ~ 0,5 ml. Aplikuje sa raz denne pri jedle. Najoptimálnejšie je použiť ho pri antibakteriálnej liečbe OCI, počas rekonvalescencie, ako aj na preventívne účely (napríklad pri cestovaní s dieťaťom na dovolenku, účasti na spoločenských udalostiach, v bazéne).

Bififormné kapsuly zahŕňajú Bifidobacterium longum, ktorý je tiež kmeňom darcu a vyznačuje sa výraznou antagonistickou aktivitou proti patogénnym a oportunistickým mikroorganizmom. Zahrnutie apatogénneho Enterococcus faecium, ktoré nesúvisia s tými, ktoré sa neodporúčajú na použitie v pediatrickej praxi, ale zvyčajne kolonizujú tenké črevo, vám umožňujú pozitívny vplyv na stav a tráviace funkcie nielen hrubého, ale aj tenkého čreva, najmä v prítomnosti fermentačná dyspepsia a javy plynatosti.

Liek je indikovaný pre deti staršie ako 2 roky. Pri akútnej hnačke sa liek užíva 1 kapsulu 4 krát denne, kým sa stolica normalizuje. Potom by malo pokračovať užívanie lieku v dávke 2-3 kapsuly denne, kým príznaky úplne nezmiznú. Na normalizáciu črevnej mikrobioty a podporu imunitného systému je liek predpísaný v dávke 2-3 kapsuly denne počas 10-21 dní. Deti od 2 rokov užívajú 1 kapsulu 2-3 krát denne.

Symptomatická terapia zahŕňa liečbu febrilných stavov. Antipyretické lieky nie sú indikované u všetkých pacientov, pretože zvýšenie teploty je adaptívna reakcia tela na infekciu, ktorá vytvára optimálne podmienky pre imunitnú reštrukturalizáciu tela. Vymenovanie tejto kategórie liekov sa ukazuje všetkým pacientom s hypertermiou a za prítomnosti závažnej sprievodnej patológie - s horúčkou viac ako 38,5 ° C.

Počas obdobia opravy a rekonvalescencie OCI sa často pozoruje vývoj sekundárnej nedostatočnosti pankreasu, exacerbácia chronickej patológie pankreasu. Je potrebné poznamenať, že pri norovírusovej infekcii je poškodenie pankreasu zaznamenané častejšie ako pri AII inej etiológie. V takýchto prípadoch je indikované vymenovanie enzýmových prípravkov, najlepšie v minimikrosférickej forme. Je potrebné poznamenať, že v akútnom období AEI nie sú indikované enzýmové prípravky. Najoptimálnejšie obdobie na ich vymenovanie, ak je uvedené, je 5 - 6 dní, kritériom pri vymenovaní je vzhľad pacientovej chuti do jedla.

Ak chcete zastaviť trvalé zvracanie, môžete použiť prokinetiká a antiemetiká: metoklopramid, domperidón, prometazín, 0,25% novokaín - 1 lyžica (čaj, dezert, tabuľka podľa veku).

Kritériá na hodnotenie účinnosti liečby:

• klinické (úľava od intoxikačného syndrómu, normalizácia teploty, úľava od zvracania, hnačky a ďalšie príznaky);
• klinické a laboratórne (stabilná normalizácia hemogramu, koprocytogramu, negatívne výsledky pri bakteriologickom a PCR vyšetrení).

Vzhľadom na to, že sanitácia patogénom, úplná oprava čreva a obnovenie jeho poškodených funkcií nastávajú oveľa neskôr, ako zmiznú klinické prejavy ochorenia, je vhodné vykonať dynamické sledovanie pacientov, ktorí podstúpili AEI.

Akútne črevné infekcie teda vyžadujú osobitný prístup lekára k diagnostike, liečbe a liečbe. Pri liečbe pacientov s akútnymi črevnými infekciami je potrebné mať na pamäti, že aj mierne formy vedú k významným zmenám v mikrobiote gastrointestinálneho traktu u detí, čo si vyžaduje použitie probiotických liekov nielen v akútnom období ochorenia, ale aj aj v období rekonvalescencie.

Literatúra

A. A. Ploskireva 1, kandidát na lekárske vedy
A. V. Gorelov, doktor lekárskych vied, profesor

FBSI Ústredný výskumný ústav epidemiológie Rospotrebnadzor, Moskva