PREDNÁŠKA / RECENZIA

© SHMIDT T.E., 2014

UDC 616,831-022: 578,835,15] -036,1

progresívna multifokálna leukoencefalopatia a iné neurologické prejavy reaktivácie vírusu jc

Schmidt T.E.

Katedra nervových chorôb a neurochirurgie na 1. moskovskej štátnej lekárskej univerzite ICH. Sečenov

Vírus JC (eJC) je v tele mnohých ľudí prítomný v latentnom stave. Imunodeficiencia môže viesť k jej aktivácii, ktorá vedie k rozvoju progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie (PML) a k niektorým ďalším formám poškodenia centrálneho nervového systému. To sa stáva najčastejšie pri AIDS. Nedávno boli popísané klinické prejavy reaktivácie JC počas liečby sprevádzanej imunosupresiou. Článok predstavuje literárne údaje o klinických a neuroimagingových prejavoch PML vyvíjajúcich sa na pozadí vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby AIDS a použití natalizumabu pri liečbe pacientov so sklerózou multiplex, ako aj o príznakoch zápalového syndrómu imunitnej rekonštitúcie (IRIS) pri tomto ochorení.

Kľúčové slová: vírus JC, progresívna multifokálna leukoencefalopatia, AIDS, roztrúsená skleróza, natalizumab, imunitný rekonštitučný zápalový syndróm.

PROGRESÍVNA MULTIFOKÁLNA LEÜKOENCEFALOPATIA A ĎALŠIE NEUROLOGICKÉ PRÍZNAKY AKTÍVNEHO VÍRUSU JC

Neurologické a neurochirurgické oddelenie I.M. Sečenov Prvá moskovská štátna lekárska univerzita

Vírus JC môže existovať v latentnom stave v ľudských telách mnohých ľudí. Môže sa aktivovať u osôb s imunodeficienciou a prejaviť sa progresívnou multifokálnou leukoencefalopatiou (PML) a niektorými ďalšími neurologickými príznakmi poruchy centrálneho nervového systému. Najčastejšie ľudia s AIDS trpia vírusom JC. Na imunosupresívnej liečbe sa nedávno pozorovala reaktivácia vírusu JC. Článok predstavuje literárny prehľad klinických a neuroimagingových symptómov PML spojených s vysoko aktívnou antiretrovírusovou liečbou HIV a liečbou roztrúsenej sklerózy natalizumabom. Článok tiež predstavuje zápalový syndróm obnovy imunity.

Kľúčové slová: vírus JC, progresívna multifokálna leukoencefalopatia, AIDS, roztrúsená skleróza, natalizumab, zápalový syndróm obnovy imunity

V roku 1974 B. Padgett a jeho kolegovia izolovali z mozgu pacienta, ktorý zomrel na Hodgkinov lymfóm, doposiaľ neznámy vírus patriaci do rodiny polyómových vírusov. Podľa iniciálok zosnulého pacienta - Johna Cunninghama - dostal meno JC ^ JC virus). Klinický obraz choroby spôsobenej týmto ochorením však opísal K. Astrom a kol. pod názvom „progresívna multifokálna leukoencefalopatia“ (PML) už v roku 1958, ako komplikácia chronickej lymfo-leukémie a Hodgkinovho lymfómu. cJC ovplyvňuje iba ľudí a pre PML neexistuje experimentálny model. „História“ PML sa dá rozdeliť do 3 období. Prvý - až do 80. rokov minulého storočia - sa PML považoval za prejav mimoriadne zriedkavej oportúnnej infekcie, ktorá sa vyvíja pri malígnych hematologických ochoreniach a ochoreniach spojivového tkaniva. V rokoch 1958 až 1984 bolo opísaných iba 230 prípadov

Schmidt Tatiana Evgenievna - kandidátka lekárskych vied, doc. oddelenie nervové choroby I.M. ICH. Sečenov, e-mail: [chránené e-mailom]

PML. Druhé obdobie - vznik AIDS viedol k rozšírenej imunodeficiencii a od roku 1979 do roku 1994 sa počet prípadov PML zvýšil 50-krát. Aj keď je infekcia HIV príčinou PML v takmer 80% prípadov, PML sa z neznámych dôvodov vyvíja iba u malého podielu pacientov s AIDS, a to napriek skutočnosti, že väčšina z nich je infikovaná JC. Tretie obdobie - zavedenie prípravkov monoklonálnych protilátok do klinickej praxe viedlo k vzniku prípadov PML pri absencii AIDS. Ide o tieto lieky: natalizumab (tiza-brie) používaný na liečbu roztrúsenej sklerózy a Crohnovej choroby, rituximab (maptera) odporúčaný na liečbu optikomomyelitídy, non-Hodgkinovho lymfómu, reumatoidnej artritídy, systémového lupus erythematosus (SLE) a autoimunitných hematologických ochorení (a raptiva) používané na liečbu psoriázy.

Predpokladá sa, že JC vstupuje do ľudského tela kvapkami vo vzduchu aj gastrointestinálnym traktom s kontaminovanou vodou. Primárna infekcia sa vyskytuje asymptomaticky, neskôr je vírus v tele v latentnom stave a u 50 - 60% ľudí vo veku od 20 do

50 rokov sa vyrábajú protilátky proti BJC. Na reaktiváciu vírusu je nevyhnutné výrazné porušenie imunity T-buniek. Okrem AIDS boli PML spôsobené JC opísané pri malígnych ochoreniach krvi (13%), po transplantácii orgánov (5%) a pri autoimunitných ochoreniach, na liečbu ktorých sa používajú imunomodulátory a imunosupresíva (3%).

Použitie vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie (HAART) pri AIDS viedlo k zníženiu výskytu PML z 0,7 na 100 pacientov ročne v roku 1994 na 0,07 v rokoch 2001-2002. Ročná miera prežitia pacientov s PML spojenou s AIDS sa tiež zvýšila z 30 na 38-62%, ale PML zostáva druhou najbežnejšou príčinou úmrtia na toto ochorenie po nehodgkinskom lymfóme. PML sa vyskytuje pri chronickom lymfocytovom lymfóme, Hodgkinovej chorobe, Waldenstromovej makroglobulinémii a mnohopočetnom myelóme. Hlavnými rizikovými faktormi pre PML pri týchto ochoreniach sú liečba purínovými analógmi (merkapto-purín, fopurín, purinetol) a transplantácia kmeňových buniek. Nedávno bolo popísaných 37 prípadov PML pri reumatických ochoreniach. Všetci pacienti dostali imunosupresívnu liečbu pred vznikom tejto neurologickej komplikácie. Najčastejšie (v 65% prípadov) sa PML vyskytli u pacientov so SLE. Vyskytli sa aj prípady PML pri reumatoidnej artritíde, Wegenerovej granulomatóze, dermatomyozitíde, polymyozitíde a sklerodermii. Transplantácia orgánov vedie k iatrogénnej imunodeficiencii a v dôsledku toho k možnosti PML. Vyvíja sa v priemere 17 mesiacov po transplantácii a o niečo neskôr po transplantácii obličky, pretože táto operácia je spojená s menšou imunosupresiou. PML bol tiež opísaný pri syndróme idiopatickej imunodeficiencie (idiopatická CD4 lymfocytopénia).

W. Hayashi a kol. opísali PML u pacienta so Sjogrenovým syndrómom a S. De Raedt a kol.

PML ako prvý prejav sarkoidózy. V týchto 2 prípadoch pacienti nedostali žiadnu imunomodulačnú alebo imunosupresívnu liečbu pred vývojom PML. Pokiaľ sa teda donedávna považovalo potlačenie bunkovej imunity za absolútne nevyhnutné pre vývoj PML, potom už existujú opisy PML aj u imunokompetentných pacientov. Sú známe prípady vývoja tejto choroby s cirhózou pečene, zlyhaním obličiek, psoriázou, dermatomyozitídou a dokonca aj počas tehotenstva.

Existujú tri fázy vývoja PML. Prvou je klinicky asymptomatická infekcia. Druhy

Perzistencia JC latentná v obličkách, kostnej dreni a pravdepodobne v slezine. Po tretie

Reaktivácia vírusu a jeho prienik do centrálneho nervového systému, ktorého načasovanie a presná cesta šírenia v JC nie sú známe. Je možné, že sa to stane v ktoromkoľvek štádiu: primárna infekcia, počas perzistencie vírusu na periférii alebo počas nej

reaktivačný čas v JC v rozpore s bunkovou imunitou. V centrálnom nervovom systéme (CNS) JC spôsobuje lýzu oligodendrocytov, čo vedie k masívnej demyelinizácii. Riziko vzniku PML je obzvlášť vysoké u pacientov skôr s bunkovou ako s humorálnou imunitou. Efektorové bunky bunkovej imunity sú CD8 + T lymfocyty, ktoré sa tiež nazývajú cytotoxické T lymfocyty. Keď rozpoznajú vírusový epitop, zabíjajú bunky infikované vírusom. Prítomnosť CD8 + T-lymfocytov znižuje riziko vzniku PML a ak sa vyvinie, zlepší prognózu. Úzky vzťah PML k infekcii HIV, ako aj možnosť jeho vývoja pri idiopatickej CD4 + lymfocytopénii naznačuje, že CD4 + T lymfocyty chránia telo aj pred jej výskytom. Potvrdzuje to skutočnosť, že po HAART, zatiaľ čo sa obnoví počet lymfocytov CD4 + a CD8 +, dôjde k remisii.

Až donedávna bol PML jediným prejavom účasti CNS v JC. Nemá žiadne špecifické klinické prejavy, ale je sprevádzané typickými morfologickými a neuroimagingovými zmenami. Zavedenie HAART do klinickej praxe viedlo k zmenám v klinickom, morfologickom a neuroobrazovom obraze PML. Nedávno boli izolované a opísané tri nové klinické formy JC infekcie centrálneho nervového systému - neuropatia granulárnych buniek, meningoencefalitída spojená s BJC a JC encefalopatia.

Hlavným morfologickým prejavom PML je demyelinizácia, ktorá postupne napáda veľkú oblasť mozgu. V závažných prípadoch sa v jeho strede objaví nekrotická dutina. V demyelinačnej zóne sa nachádza lýza oligodendrocytov, ktoré opuchnú a obsahujú zväčšené jadrá a proteíny v JC. Infikované oligodendrocyty sú prevažne lokalizované na okrajoch demyelinačného ložiska; bJC ovplyvňuje aj astrocyty, ktoré niekedy obsahujú hyperchromatické jadrá, ktoré sa podobajú neoplastickým bunkám. Morfológovia ich nazývajú nepravidelné, zvláštne astrocyty. Charakteristickým znakom lézií je absencia známok zápalu.

Klinické vlastnosti klasického PML sú nešpecifické. V asi 25% prípadov ide o prvý prejav AIDS. Najbežnejším prejavom PML je hemiparéza alebo hemisomatosenzorické poruchy. V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa však môže vyvinúť zhoršenie zraku, afázia, apraxia, ataxia, dysmetria atď. Príznaky sa zvyčajne zväčšujú postupne, keď sa veľkosť lézie zväčšuje. Približne 20% pacientov má epileptické záchvaty, čo sa vysvetľuje blízkosťou ohniskov k kôre. Kognitívne poruchy až po demenciu sú celkom typické. V klinickom obraze sú príznaky lézií hemisfér hlavy

mozgový kmeň sa vyskytuje 10-krát častejšie ako mozgový kmeň. Spravidla sa klinické prejavy zvyšujú počas niekoľkých dní alebo týždňov, ale niekedy sa môžu vyskytnúť akútne, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s mozgovou príhodou.

MRI odhaľuje veľké hyperintenzné režimy T2 a T1 hypointenzívne lézie, ktoré nehromažďujú kontrast a sú lokalizované hlavne subkortikálne.

V zriedkavejšej zápalovej forme PML je reaktivácia v JC sprevádzaná výraznou zápalovou reakciou. V týchto prípadoch je v ohniskách detekovaná difúzna alebo lokálna perivaskulárna infiltrácia CD3 a CD4 T-buniek, monocytov alebo makrofágov, B-lymfocytov a plazmatických buniek. Na MRI sú vizualizované lézie, ktoré hromadia kontrastnú látku, a / alebo je odhalený hromadný efekt s vazogénnym edémom. Zápalový PML sa zvyčajne vyvíja počas takzvaného imunitného rekonštitučného zápalového syndrómu (IRIS) (pozri nižšie) u pacientov s AIDS po liečbe HAART alebo po vysadení liekov s monoklonálnymi protilátkami. Prejavuje sa to zhoršením príznakov klasického PML. Tento typ PML sa môže vyskytnúť pri absencii AIDS, v týchto prípadoch má horšiu prognózu.

Pri klasickej aj zápalovej forme PML sú na patologickom procese často zapojené stredné pedikuly malého mozgu a priľahlé časti mosta a / alebo cerebelárna hemisféra. Existuje však aj špeciálny variant cerebelárnej lézie počas infekcie JC - neuronopatia granulárnych buniek. V tomto prípade sú ovplyvnené iba zrnité neuróny a oligodendrocyty nie sú ovplyvnené. Klinicky sa choroba prejavuje ako izolované cerebelárne príznaky. Na začiatku ochorenia MRI neodhalí žiadnu patológiu a neskôr sa odhalí cerebelárna atrofia a hyperintenzia v režime T2, kosáčikovité ohniská.

K. Blake a kol. v roku 1992 prvýkrát popísala meningoencefalitídu spojenú s JC u imunokompetentného pacienta. Následne bola DNA v JC nájdená v mozgovomiechovom moku (CSF) u 2 z 89 pacientov s meningitídou. Navyše obaja pacienti nemali HIV. J. Viallard a kol. opísali pacienta so SLE, u ktorého sa vyvinula akútna meningitída bez predchádzajúcej encefalitídy alebo PML. Dôkladným vyšetrením mozgovomiechového moku sa zistila DNA v JC. Ak je teda podozrenie na infekčný proces v centrálnom nervovom systéme pri SLE, je potrebné študovať CSF na DNA v JC.

Ďalším nedávno opísaným variantom lézie CNS v JC je JC encefalopatia. S. Wuthrich a kol. popísal pacienta s poruchami vyšších mentálnych funkcií pri absencii akýchkoľvek ohniskových príznakov. V neskorom štádiu ochorenia MRI odhalila hyperintenzné lézie v režime T2 v bielej hmote mozgu, ktoré nehromadili kontrastné médium v \u200b\u200brežime T1. Infikovaní boli nájdení histologicky

pyramídové neuróny mozgovej kôry, „nepravidelné, zvláštne“ astrocyty nachádzajúce sa v kortikálnej šedej hmote a oblasti nekrózy na hranici sivej a bielej hmoty.

Prvýkrát bol zápalový syndróm imunitnej rekonštitúcie (IRIS) popísaný v roku 1992 ako paradoxné zhoršenie stavu pacientov infikovaných HIV v reakcii na HAART správanie. Diagnóza IRIS bola stanovená na základe nasledujúcich kritérií: u HIV-infikovaného pacienta liečeného HAART klesá hladina HIV-1-RNA, zvyšuje sa množstvo CD4 + a existujú klinické príznaky, ktoré človeka nútia premýšľať o zápalovom procese, a nie o očakávanom priebehu predtým diagnostikovanej oportúnnej infekcie alebo toxických účinkov. pôsobenie drogy. Existujú asymptomatické IRIS, klinické IRIS a katastrofické IRIS. Pri IRIS s klinickými prejavmi dochádza k paradoxnému zvýšeniu neurologického deficitu a pri katastrofickom IRIS

Prudké zhoršenie stavu sprevádzané mozgovým edémom, rozvojom kómy a / alebo inými známkami klinov. Rizikovými faktormi pre IRIS sú trvanie a stupeň imunodeficiencie, ako aj miera imunitného zotavenia. IRIS v PML spojenej s AIDS sa vyskytuje v 17% prípadov a môže sa vyvinúť v ktorejkoľvek z dvoch fáz imunitného zotavenia po zavedení HAART. Prvý

Po 2 - 3 týždňoch, s nárastom počtu buniek CD4 +, je druhý, ktorý sa vyvinie po 4 - 6 týždňoch, výsledkom proliferácie naivných T buniek, ale môže sa vyskytnúť aj 4 roky po začiatku liečby. Pri IRIS dominuje zápalový infiltrát CD8 + T-lymfocytmi. PML a IRIS sa môžu vyskytnúť súbežne s iniciáciou HAART alebo zhoršiť príznaky predtým vyvinutého PML. Zápalová povaha lézií vysvetľuje akumuláciu kontrastu. Ale aj keď je to marker vývoja IRIS, kontrastovanie ložísk počas MRI sa zistí iba u 56% pacientov. Absencia akumulácie kontrastu za prítomnosti klinického zhoršenia teda nemôže vylúčiť diagnózu IRIS. Liečba IRIS spočíva v intravenóznej pulznej liečbe kortikosteroidmi (1 g počas 5 dní), po ktorej nasleduje perorálny prednizolón v trvaní 1–2 mesiacov a dočasné ukončenie antivírusovej liečby. Existujú správy aj o efektívnom použití intravenózneho imunoglobulínu O. V závažných prípadoch môže byť potrebné umelé vetranie pľúc. Pretože u väčšiny pacientov s IRIS sa vyskytujú generalizované záchvaty, antikonvulzíva sa predpisujú profylakticky, častejšie levetiracetam.

Včasná diagnostika PML alebo inej infekcie CNS spojenej s JC je veľmi dôležitá. Aj keď je detekcia DNA v JS v mozgovomiechovom moku veľmi citlivá a MRI detekuje zmeny špecifické pre PML (pozri nižšie), štandardom pre diagnostiku PML by mal byť

odber biopsie mozgu. Citlivosť tejto metódy je 64 - 90% a jej špecifickosť je 100%. Je však potrebné poznamenať, že komplikácie bioptického postupu mozgovej látky sa vyskytujú v 2,9% prípadov a úmrtia boli zaznamenané v 8,4%. Diagnostika PML je teda v drvivej väčšine prípadov založená na stanovení DNA v JC pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) v CSF a neuroimagingových údajoch. Pred zavedením HAART do klinickej praxe sa citlivosť vyššie uvedenej štúdie CSF odhadovala na 72 - 92% a jej špecifickosť na 92 \u200b\u200b- 100%. Avšak v niektorých prípadoch môže byť PCR negatívna v dôsledku skutočnosti, že HAART znižuje replikáciu vírusu a citlivosť metódy pri použití u pacientov infikovaných HIV sa znížila na 5881%. Pri absencii HAART je tiež možné, že sa získa falošne negatívny výsledok PCR, čo sa vysvetľuje možným polymorfizmom DNA v JC. Na základe vyššie uvedeného je zrejmé, že neuroimaging má veľký význam pre diagnostiku spoľahlivých aj pravdepodobných PML. M. Whiteman a kol. v roku 1993 sa po prvýkrát systemizovali typické príznaky MRL pre PML. Spravidla ide o splývavé, obojstranné, ale asymetrické, častejšie supratentoriálne ohniská v bielej hmote mozgu. Môže však existovať jednostranná lézia, je tiež možné vytvoriť iba jedno ohnisko. Takáto jediná lézia ohraničená subkortikálnymi vláknami v tvare U sa môže mylne považovať za mozgovú príhodu. Najčastejšie sú do patologického procesu zapojené parietálne a okcipitálne laloky, menej často čelné, ako aj corpus callosum. Porážka bielej hmoty začína od subkortikálnych oblastí, pretože tam je najväčší prietok krvi, a potom sa táto zóna môže rozšíriť do hlbokých častí bielej hmoty - do polooválneho centra a perivikulárneho, čo je však zriedkavé. Zapojenie vnútornej a vonkajšej kapsuly je tiež atypické pre PML. Na patologickom procese môžu byť zapojené stredné pedikuly malého mozgu a priľahlé oblasti mosta a malého mozgu. Z pons varoli sa ohniská môžu rozšíriť do stredného mozgu alebo miechy. Izolované lézie bielej hmoty malého mozgu alebo medulla oblongata sú extrémne zriedkavé. Napriek zreteľnej prevalencii lézií bielej hmoty môže byť s PML ovplyvnená aj šedá hmota. Najčastejšie je poškodený optický tuberkul, menej často bazálne gangliá. V režime T1 sú ohniská PML hypointenzívne a nehromažďujú kontrast, v režime T2 sú hyperintenzívne. S progresiou alebo involúciou ohniskov v ich strede sa môžu vytvárať nekrotické dutiny alebo mikrocysty. Pri vykonávaní pozitrónovej emisnej tomografie sa vo väčšine prípadov nachádzajú oblasti so zníženým metabolizmom. MR spektroskopia odhalila v ohniskách zvýšený obsah cholínu a laktátu, pokles hladiny N-acetylaspartátu a

zvýšený pomer cholín / kreatinín. Diagnostika spoľahlivého PML sa robí v tých prípadoch, keď existujú typické klinické a neuroimagingové údaje a je stanovená CSF DNA v JC, alebo ak sa okrem klinických a MRI údajov zistia typické morfologické zmeny v biopsii mozgového tkaniva. O pravdepodobnom PML sa uvažuje, keď sú prítomné iba klinické a neuroimagingové zmeny. Morfologickým potvrdením diagnózy granulárnej neuronopatie a JC encefalopatie je detekcia JC DNA v postihnutých neurónoch.

Zapojenie miechy do PML je extrémne zriedkavé. Existuje iba niekoľko prípadov takýchto nálezov zistených počas patologického a anatomického vyšetrenia. Rovnako ako v mozgu sú spinálne lézie PML obmedzené na lézie bielej hmoty. Opis lézie bočných a predných povrazcov miechy po celej dĺžke je zaznamenaný u pacienta s lymfocytopéniou. Neexistujú žiadne popisy MRI spinálneho PML.

MRI pri zápalovom PML odhaľuje akumuláciu kontrastu T1 a / alebo častý hromadný efekt.

Pri neuronopatii granulárnych buniek JC je na MRI možné pozorovať izolovanú léziu vnútornej vrstvy cerebelárnych granulárnych buniek bez postihnutia bielej hmoty. V neskorších štádiách sa vyvíja cerebelárna atrofia.

Pri JC meningitíde nie sú na MRI žiadne špecifické zmeny.

Ohniská v JC encefalopatii, na rozdiel od PML, sa spočiatku nachádzajú v šedej hmote hemisfér a potom, ako choroba postupuje, sa šíria do subkortikálnej bielej hmoty. Tieto lézie, rovnako ako u PML, nehromadí kontrast.

PML sa môže vyvinúť u pacientov so sklerózou multiplex (MS), ktorí sú liečení natalizumabom (tysabri), prípravkom monoklonálnych protilátok proti adhéznym molekulám. Natalizumab zabraňuje väzbe autoagresívnych T-lymfocytov na vaskulárne endoteliálne bunky hematoencefalickej bariéry (BBB), čo zabraňuje ich prieniku do centrálneho nervového systému. Natalizumab navyše ovplyvňuje diferenciáciu T a B lymfocytov. Droga sa ukázala ako veľmi účinná pri liečbe relaps-remitujúcej SM, čo významne znižuje klinickú aj neuroimagingovú aktivitu ochorenia. Natalizumab je zároveň dobre znášaný. Do decembra 2012 dostávalo tento liek viac ako 100 tisíc pacientov a medzi nimi ho viac ako 20 tisíc užívalo viac ako 4 roky.

Použitie natalizumabu však vedie k imunosupresii, čo je dôvod možného vývoja PML. Do konca roka 2012 bolo známych 312 prípadov PML spojených s týmto liekom. Je potrebné poznamenať, že úmrtnosť u PML spojenej s natalizumabom je nižšia ako u PML inej etiológie a je približne 20%, aj keď väčšina prežívajúcich pacientov zostáva s ťažkými neurologickými deficitmi. Zlatý klinec

existujú 3 hlavné rizikové faktory pre rozvoj PML počas liečby natalizumabom: 1) prítomnosť protilátok proti BJC,

2) predchádzajúce použitie imunosupresív,

3) trvanie užívania drog je viac ako 24 mesiacov. V prítomnosti protilátok proti bJC bez predchádzajúceho použitia imunosupresív a v trvaní liečby menej ako 24 mesiacov je pravdepodobnosť vzniku PML 0,56: 1 000. V prípade predchádzajúceho použitia imunosupresív a s trvaním užívania natalizumabu dlhšie ako 24 mesiacov sa táto pravdepodobnosť zvyšuje na 11,1: 1000. Pri absencii protilátok proti bJC neboli hlásené žiadne prípady PML. Klinický obraz natalizumabom indukovaného PML sa zvyčajne vyznačuje nasledujúcou triádou: kognitívne poruchy, poruchy zraku a poruchy hybnosti. Počiatočným prejavom PML môžu byť iba mierne kognitívne poruchy. Ale v každom prípade je u pacientov liečených natalizumabom výskyt nových príznakov povinný vylúčiť PML.

U PML sú často zmeny v bielej hmote mozgu zistené na MRI pred objavením sa klinických príznakov. Preto je počas liečby natalizumabom nevyhnutné pravidelné neurologické zobrazovanie - každé 3 mesiace, ak trvanie liečby natalizumabom presahuje 24 mesiacov. To je obzvlášť dôležité pre pacientov s ťažkým zdravotným postihnutím, pretože na tomto pozadí nemusí byť badateľný mierny nárast príznakov. Včasné zahájenie liečby PML významne zlepšuje prognózu. Miera prežitia pre PML, ktorá vznikla na pozadí použitia natalizum-ba, dosahuje 70 - 80%, čo je podstatne viac ako v prípade PML, ktorý sa vyvinul na pozadí AIDS. Najlepšia prognóza je u mladých pacientov s menším funkčným deficitom, nízkou hladinou protilátok proti BJC a menším výskytom mozgových lézií zistených na MRI, keď je diagnostikovaná PML.

Multifokálne poškodenie centrálneho nervového systému s progresívnym priebehom je charakteristické pre mnoho chorôb. Základom diferenciálnej diagnostiky PML sú neuroimagingové metódy. Porovnanie snímok MRI pacientov s PML a MS ukázalo, že veľké, splývajúce ohniská, hyperintenzívne v režime T2 v PML, sa nachádzajú v 74% prípadov, zatiaľ čo v SM - iba v 2%; účasť hlbokej šedej hmoty - v 31% v porovnaní so 7%; kosáčikovité lézie v malom mozgu v PML boli zistené v 23% prípadov a neboli zistené pri SM. Periventrikulárne usporiadanie lézií, ktoré sa zistilo v SM v 89% prípadov, bolo zaznamenané iba v 9% prípadov s PML a Dawsonove prsty, charakteristické pre MS (61%), sa vyskytli len občas v PML (2% prípadov). Metóda transfer-magnetizácie (prenos magnetizácie), ktorá odhaľuje príznaky remyelinizácie v ohniskách SM, môže tiež pomôcť pri diferenciálnej diagnostike SM, zatiaľ čo poškodenie v ohniskách PML je nezvratné. Malo by sa pamätať na to, že s PML nikdy

zrakový nerv nie je ovplyvnený, vytvárajú sa iba retrochiasmálne ohniská a príznaky chrbtice sa takmer nikdy nevyskytujú. T. Yousry a kol. Predpokladá sa, že na rozdiel od ohniskov MS sú pre ohniská PML charakteristické nasledujúce príznaky: 1) skôr difúzna subkortikálna ako periventrikulárna lézia bielej hmoty; 2) neustále zvyšovanie zaostrenia obmedzené bielou hmotou; 3) nedostatok hromadného účinku aj pri veľmi veľkom zameraní; 4) difúzne zvýšenie hyperintenzity v režime T2 - nedávno zapojené oblasti sú viac hyperintenzívne ako predtým; 5) prudké zvýšenie hypointenzity na začiatku izo alebo hypointenzie v ohniskách režimu T1 (čo je zlý prognostický znak); 6) nedostatok akumulácie kontrastu ani pri veľkých léziách. Keď sa MS lieči natalizumabom, obraz MRI sa môže líšiť. V jednej sérii pozorovaní 28 pacientov malo 43% z nich akumuláciu kontrastu, keď im bola diagnostikovaná PML. To naznačuje, že na natalizumab existuje zápalová odpoveď a nemalo by sa to považovať za exacerbáciu SM. Paralelne s fokálnymi zmenami v PML sa zvyšuje cerebrálna atrofia.

U pacientov s MS a PML spojenou s natalizumabom sa IRIS vyvíja častejšie ako u pacientov s AIDS a jeho klinické prejavy sú závažnejšie. To sa dá vysvetliť skutočnosťou, že pri absencii počiatočnej imunodeficiencie u pacientov s SM, keď dôjde k prerušeniu liečby natalizumabom, sa lymfocyty z krvi dostanú rýchlejšie do centrálneho nervového systému. S vývojom IRIS odhalí MRI zväčšenie veľkosti už existujúcich ohniskov a hromadenie kontrastu v nich.

Infekcia HIV často vedie k poškodeniu centrálneho nervového systému s rozvojom HIV encefalitídy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v neskorom štádiu, ale v 10% prípadov to môže byť prejav tejto infekcie. Neurologické prejavy sú rôzne a všeobecne sa označujú ako HIV-asociovaná neurokognitívna porucha - HAND. Lézie sú lokalizované hlavne v subkortikálnej šedej hmote a v bazálnych gangliách, o ktorých sa predpokladá, že sú základom pre rozvoj progresívnej subkortikálnej demencie, ktorú je možné neuropsychologickým vyšetrením zistiť už v počiatočnom štádiu. MRI detekuje atrofiu mozgu a lézie bielej hmoty. U pacientov s AIDS naznačuje výskyt asymetrických bilaterálnych viacnásobných ložísk na subkortikálnej bielej hmote na MRI vývoj PML, zatiaľ čo difúzne symetrické bilaterálne ohniská, ktoré nezachytávajú subkortikálnu bielu hmotu (U-vlákna), a atrofia mozgu naznačuje HIV encefalitídu.

V niektorých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku PML s jednou z variantov mitochondriálnych encefalopatií - syndrómom MELAS. Tento syndróm sa prejavuje klinicky

jeden alebo viac z nasledujúcich stavov: záchvaty, kognitívne poruchy, únava, svalová slabosť a epizódy podobné mŕtvici. Jeho príznaky môžu byť reverzibilné aj nezvratné. Bežnými prejavmi epizód podobných mŕtvici sú hemiparéza, hemianopsia alebo kortikálna slepota. MRI zvyčajne odhalí léziu v okcipitálnych lalokoch mozgu s väčším postihnutím kôry ako subkortikálna biela hmota. Lézie sú veľké, sútokové, zvyčajne asymetrické. V mozgovej kôre možno počas T1 MRI zistiť akumuláciu kontrastnej látky. Na CT je možné vidieť usadeniny vápnika v jadre globus pallidus a caudate, čo pomáha pri správnej diagnostike.

Akútna diseminovaná encefalomyelitída (AMEM) je zvyčajne monofázické ochorenie, ktorého vývoju často predchádza nejaký druh vírusového ochorenia. WREM je charakterizovaný akútnym nástupom s epileptickými záchvatmi a rýchlou progresiou zhoršeného vedomia do somnolencie a kómy. Ohniskové neurologické príznaky sú rôzne. Na MR je viac asymetrických bilaterálnych lézií, ktoré akumulujú kontrast v režime T1. Opakovaná MRI po chvíli odhalí absenciu nových lézií a rozlíšenie starých. Môžu sa tiež nájsť lézie chrbtice.

Pri veľkej sérii pitiev M. Post a kol. ukázali, že neexistuje žiadna korelácia medzi veľkosťou, lokalizáciou, intenzitou MR signálu, atrofiou mozgu, hydrocefalom a prežitím v PML. Našiel sa však vzťah medzi pravdepodobnosťou smrti a prítomnosťou hromadného efektu. Zapojenie bazálnych ganglií a mozgového kmeňa riziko takéhoto zakončenia zdvojnásobuje. Okrem toho existuje priama korelácia medzi vysokou hladinou protilátok proti bJC a zlým výsledkom. Najlepšia prognóza sa zaznamenala v prítomnosti viacnásobných diskrétnych než splývajúcich ložísk.

Pre PML neexistuje žiadna špecifická liečba. Odporúča sa prerušiť užívanie imunosupresív, ako sú kortikosteroidy a cytostatiká, alebo znížiť ich dávku, napríklad po transplantácii obličky. V prípade PML, ktoré sa vyvinú počas užívania natalizumabu, je potrebné prerušiť podávanie lieku a na jeho odstránenie vykonať plazmaferézu alebo imunoabsorpciu. Odporúča sa vykonať 5 sedení plazmaferézy každý druhý deň. Plazmaferéza alebo imunoabsorpcia sa má kombinovať s kortikosteroidmi, aby sa zabránilo rozvoju IRIS. Aj keď neexistujú randomizované štúdie týkajúce sa liečby PML, niektorí autori naznačujú, že 250 mg meflocínu (potom sa tento liek používa raz týždenne) a 30 mg mirtazapínu ďalšie 3 dni po plazmaferéze. Ukázalo sa, že meflocín, antimalarický liek, in vitro spomaľuje replikáciu v JC. Mirtazapín, antidepresívum, inhibítor spätného vychytávania serotonínu, spomaľuje

eliminácia bJC blokovaním 5-HT2 receptorov, ktoré sú cieľmi pre bJC.

Keď sa teda objavia príznaky ohniskových alebo multifokálnych lézií bielej mozgovej hmoty, najmä u pacientov s imunosupresiou, treba pamätať na možnosť vzniku PML a okamžite začať adekvátnu liečbu tohto potenciálne smrteľného ochorenia.

LITERATÚRA

1. Padgett B., Walker D., Zu Rhein G. a kol. Kultivácia vírusu podobného papovi z ľudského mozgu s progresívnou multifokálnou leukoén-cefalopatiou. Lancet. 1971; 29: 1257-60.

2. Astrom K., Mancall E., Richardson E. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia: neuznaná komplikácia chronickej lymfatickej leukémie a Hodgkinovej choroby. Mozog. 1958,81: 93-111.

3. Cinque P., Vago L., Dahl H. a kol. Polymerázová reťazová reakcia na mozgovomiechovom moku na diagnostiku oportúnnych ochorení centrálneho nervového systému spojených s vírusom u pacientov infikovaných HIV. AIDS. 1996; 10: 951-8.

4. Lewden C., May T., Rosenthal E. a kol. Zmeny v príčinách smrti dospelých infikovaných HIV medzi rokmi 2000 a 2005. J. Ac-quir. Imunitný deficit. Syndr. 2008; 48: 590-8.

5. Mocroft A., Sterne J., Egger M. a kol. Variabilný vplyv na úmrtnosť na udalosti definujúce AIDS diagnostikované počas kombinovanej antiretrovírusovej liečby. Clin. Inf. Dis. 2009; 48: 1138-51.

6. Bag A., Cure J., Chapman P. a kol. Infekcia mozgu vírusom JC. Am. J. Neuroradiol. 2010; 31: 1564-76.

7. Sahraian M., Radue E., Eshaghi A. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia; prehľad funkcií neuroimagingu a diferenciálnej diagnostiky. Eur. J. Neurol. 2012; 19: 1060-9.

8. García-Suarez J., deMiguel D., Krsnik I. a kol. Zmeny v prirodzenej histórii progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie pri HIV negatívnych lymfoproliferatívnych poruchách; vplyv nových terapií. Am. J. Haematol. 2005; 80: 271-81.

9. Shitrit D., Lev N., Bar-Gil-Shitrit A. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia u príjemcov transplantátu. Transplantujte. Int. 2005; 17: 658-65.

10. Van Assche G., Van Ranst M., Sciot R. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia po liečbe natalizumabom pri Crohnovej chorobe. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 362-8.

11. Haider S., Nafziger D., Gutierrez J. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia a idiopatická CD4 + lymfocytopénia. Clin. Infikovať. Dis. 2000; 31: 120-2.

12. Weber T. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia. Neurol. Clin. 2008; 26: 833-54.

13. Hayashi Y., Kimura A., Kato S. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia a CD4 + T- lymfocytopénia u pacienta so Sjogrenovým syndrómom. J. Neurol. Sci. 2008; 268: 195-8.

14. De Raedt S., Lacor P., Michotte A. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia ako prvý prejav sarkoidózy. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008; 110: 186-9.

15. Lednicky J., Vilchez R., Keitel W. a kol. Vylučovanie polyomavírusu JCV a analýza genotypov u pacientov infikovaných HIV, ktorí dostávajú vysoko aktívnu antiretrovírusovú liečbu. AIDS. 2003; 17: 801-7.

16. Tan C., Dezube B., Bhargava P. a kol. Detekcia DNA a proteínov JC vírusu v kostnej dreni HIV pozitívnych a HIV negatívnych pacientov; inplikácia vírusovej latencie a neurotropnej transformácie. J. Infect. Dis. 2009; 199: 881-8.

17. Cinque P., Koralnik I., Gerevini S. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia pri infekcii HIV-1. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 625-36.

18. Jensen P., Major E. Klasifikačná schéma pre varianty JCV ľudského polyómového vírusu na základe nukleotidovej sekvencie nekódujúcej regulačnej oblasti. J. Neurovirol. 2001; 7: 280-7.

19. Lima M., Marzocchetti A., Autissier P. a kol. Frekvencia a phe-notypepresia CD8 + T lymfocytov špecifických pre JC vírus v periférnej krvi pacientov s progresívnou multifokálnou leukoencefalopatiou. J. Virol. 2007; 81: 3361-8.

20. Berger J., Pall I., Lanska D. a kol. Progresívna multifokálna leukoén-cefalopatia u pacientov s infekciou HIV. J. Neurovirol. 1998; 4: 65-68.

21. Lima M., Drislane F., Koralnik I. Záchvaty a ich výsledok v progresívnej multifokálnej leukoencefalopatii. Neurológia. 2006; 66: 262-4.

22. Richardson E. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia. N. Engl. J. Med. 1961; 265: 815-23.

23. Huang D., Cossoy M., Li M. a kol. Zápalová progresívna multifokálna leukoencefalopatia u pacientov negatívnych na vírus ľudskej imunodeficiencie. Ann. Neurol. 2007; 62: 34-9.

24. Miralles P., Berenguer J., Lacruz C. a kol. Zápalové reakcie v progresívnej multifokálnej leukoencefalopatii po vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečbe. AIDS. 2001; 15: 1900-2.

25. Koralnik I., Wuthrich C., Dang X. a kol. Nueronopatia z granulárnych buniek vírusu JC: nový klinický syndróm odlišný od progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie. Ann. Neurol. 2005; 57: 576-80.

26. Villard J., Ellie E., Lazaro E. a kol. JC vírusová meningitída u pacienta so systémovým lupus erythamatosus. Lupus. 2005; 14: 964-6.

27. Wuthrich C., Dang X., Westmoreland S. a kol. Fulminantná encefalopatia vírusu JC s produktívnou infekciou kortikálnych pyramidálnych neurónov. Ann. Neurol. 2009; 65: 742-8.

28. Shelburne S., Montes M., Hamill R. Imunitný rekonštitučný zápalový syndróm: viac odpovedí, viac otázok. Antimi-crob. Chemother. 2006; 57: 167-70.

29. Riedel D., Pardo C., McArthur J. a kol. Náhľad terapie: Prejavy CNS zápalového syndrómu imunitnej rekonštitúcie spojeného s HIV. Nature Clin. Prac. Neurol. 2006; 2: 557-65.

30. Cinque P., Pierotti C., Vigano M. a kol. Dobro a zlo HAART u progresívnej multifokálnej leukoencefy

lopathy. J. Neurovirol. 2001; 7: 358-363.

31. Tan K., Roda R., Mai V. PML-IRIS u pacientov s infekciou HIV: klinická manifestácia a liečba steroidmi. Neurológia. 2009; 72: 1458-64.

32. Cinque P., Scapellini P., Vago L. a kol. Diagnostika komplikácií centrálneho nervového systému u pacientov infikovaných HIV: analýza mozgovomiechového moku polymerázovou reťazovou reakciou. AIDS. 1997; 11: 1–17.

33. Whiteman M., Post M., Berger J. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia u 47 HIV-séropozitívnych pacientov: neukazovanie s klinickou a patologickou koreláciou. Rádiológia. 1993; 187: 233-40.

34. Bloomgren G., Richman S., Hotermans C. a kol. Riziko progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie spojenej s natal-izumabom. N. Engl. Med. 2012; 366: 1870-80.

35. Linda H., von Heijne A. Presymtomatická diagnostika pomocou MRI a adekvátna liečba zlepšujú výsledok po progresívnej multifokálnej leukoencefalopatii spojenej s natalizumabom. Predné. Neurol. 2001 ...; 4: 1-6.

36. Boster A., \u200b\u200bHreha S., Berger J., Wanke P. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia a relaps-remitujúca roztrúsená skleróza. Arch. Neurol. 2009; 66: 593-9.

37. Antinori A., Arendt G., Becker J. a kol. Aktualizujte vedeckú nozológiu neurokognitívnych porúch spojených s HIV. Neurológia. 2007; 69: 1789-99.

38. Rosen L., Phillips S., Enzmann D. MRI pri syndróme MELAS. Neuroradiológia. 1990; 32: 168-71.

39. Okun M., Millar B., Watson R. Skorá diagnostická MRI pri akútnej diseminovanej encefalomyelitíde. Juh. Med. J. 2000; 93: 793-6.

40. Post M., Yiannoutsos C., Simpson D. a kol. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia pri AIDS: sú nejaké nálezy MR užitočné pre manažment pacienta a predikujú jeho prežitie? Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 1896-906.

41. Steiner I., Berger J. Aktualizácia progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2012; 12: 680-6.

PREHĽAD Infekcia mozgu vírusom JC A. K. Bag, J. K. Cur, ZHRNUTIE: Odkedy je infekcia mozgu vírusom JC P. R. Chapmana prvýkrát opísaná v ...

Infekcia mozgu vírusom JC

ZHRNUTIE: Pretože infekcia mozgu vírusom JC bola

popísané po prvýkrát v epidemiológii, patogenéze, príznakoch a údajoch

radiačná diagnostika prešla významnými zmenami. Najčastejšie

prejav infekcie - progresívny multifokálny

leukoencefalopatia (PML). Nedávno boli opísané ďalšie prejavy -

encefalopatia vyvolaná vírusom JC (JC-E), granulárna neuropatia

cerebelárne bunky (JC-NZK) a meningitída (JC-M). Aj keď je AIDS hlavným predisponujúcim faktorom pre vírusovú reaktiváciu, príznaky mozgovej infekcie v dôsledku reaktivácie vírusu sú čoraz častejšie bežné aj pri absencii infekcie HIV, a to aj na pozadí reumatických, hematologických a onkologických ochorení; počas liečby monoklonálnymi protilátkami; u príjemcov po transplantácii; s primárnymi imunodeficienciami; a niekedy dokonca aj pri absencii imunodeficiencie. U HIV pozitívnych pacientov s PML liečených antiretrovírusovou liečbou sa môže IRIS vyvinúť po obnovení imunity. Tento syndróm môže byť veľmi vážny a je potrebné ho diagnostikovať čo najskôr. Radiačná diagnostika hrá kľúčovú úlohu pri diagnostikovaní infekcie, hodnotení účinnosti liečby, sledovaní progresie ochorenia a prognózy. Tento článok poskytuje prehľad súčasných názorov na epidemiológiu, patogenézu, klinický obraz a všetky aspekty rádiologickej diagnostiky pri mozgovej infekcii vírusom JC.

SKRATKY: HAART \u003d vysoko aktívna antiretrovírusová terapia; HIV \u003d vírus ľudskej imunodeficiencie; iPML \u003d zápalový PML; IRIS \u003d imunitný rekonštitučný zápalový syndróm; ICD \u003d nameraný difúzny koeficient;

kPML \u003d klasický PML; CPN \u003d koeficient prenosu magnetizácie; Cr \u003d kreatín; HAA \u003d N-acetylaspartát; NVSVI \u003d neuro-IRIS; PML \u003d progresívna multifokálna leukoencefalopatia; PML-IRIS \u003d PML spojený s IRIS; PCR \u003d polymerázová reťazová reakcia; MS \u003d roztrúsená skleróza; SLE \u003d systémový lupus erythematosus; CSF - mozgovomiechový mok; CNS \u003d centrálny nervový systém;

FLAIR \u003d technika FLAIR (poskytujúca bezplatné odmietanie vody); JC-M \u003d meningitída spôsobená vírusom JC; JC-NZK \u003d neuropatia cerebelárnych granulárnych buniek spôsobená vírusom JC; JC-E \u003d encefalopatia spôsobená vírusom JC.

Vírus JC, ktorý patrí do rodiny polyomavírusov, bol prvýkrát izolovaný v roku 1971 z mozgu pacienta s lymfogranulomatózou1, aj keď samotnú chorobu opísal Astrom et al v roku 1958.2. Vírusom vyvolaná demyelinizačná encefalopatia sa neskôr nazývala progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Až do 80. rokov. PML sa považoval za extrémne zriedkavú oportúnnu infekciu. Pandémia HIV vytvorila novú skupinu imunokompromitovaných pacientov a prevalencia PML prudko vzrástla. V súčasnosti je imunodeficiencia vyvolaná HIV najbežnejším predisponujúcim faktorom pre klinicky významnú infekciu JC vírusom. Zvyšujúca sa prevalencia PML v dôsledku HIV podnietila intenzívny výskum infekcie vírusom JC, ktorý zlepšil naše chápanie meniacej sa epidemiológie a stále sa rozširujúceho spektra jej patologických prejavov. Teraz je tiež známe, že obraz choroby je podľa údajov radiačnej diagnostiky rozmanitejší a zložitejší, ako sa doteraz myslelo, a najnovšie metódy liečby infekcie HIV a PML na ňu majú výrazný vplyv. ...

Korešpondencia by sa mala adresovať Asimovi K. Bagovi, MD, Katedre neurorádiológie, Katedre rádiológie, Alabamská univerzita v Birmingham Medical Center, 619 19. St S, WP-150, Birmingham, AL-35249-6830; e-mail: [chránené e-mailom] Označuje bezplatný prístup k článku pre všetkých na adrese www.ajnr.org DOI 10.3174 / ajnr.A2035 vplyv. Tento článok poskytuje prehľad prejavov infekcie vírusom JC vrátane PML s dôrazom na zvyšujúcu sa rozmanitosť rádiologického obrazu.

Epidemiológia: rizikové skupiny Teraz je zrejmé, že PML už nespĺňa svoju definíciu. Infekcia vírusom JC už nie je oportúnnou infekciou spojenou iba s infekciou HIV a lymfoproliferatívnymi ochoreniami. Aj keď približne 80% prípadov PML je spôsobených HIV, pri absencii infekcie HIV je to čoraz bežnejšie3.

Vírus JC je veľmi častý patogén; ako hlavné spôsoby prenosu boli navrhnuté ako vzdušné, tak aj výživné z dôvodu použitia vody kontaminovanej vírusom4,5. Primárna infekcia je s najväčšou pravdepodobnosťou asymptomatická; 85% dospelej populácie má protilátky proti vírusu, čo naznačuje predchádzajúcu infekciu a pravdepodobne latentnú infekciu6. Na reaktiváciu vírusu sú zvyčajne potrebné závažné nedostatky bunkovej imunity (T-lymfocytov) 6. Potlačenie bunkovej imunity pri infekcii HIV je najbežnejšou príčinou reaktivácie vírusu JC: HIV infikovaní ľudia tvoria približne 80% pacientov s PML. Menej často je PML spôsobená hemoblastózou (13%), transplantáciou vnútorných orgánov (5%) a autoimunitnými ochoreniami, pri ktorých sú predpísané imunomodulátory (3%) 6.

Epidemiologický popis infekcie vírusom JC je založený na PML, pretože je najbežnejším prejavom infekcie.

PML na pozadí infekcie HIV V súčasnosti je imunodeficiencia spôsobená infekciou HIV-1 / AIDS najbežnejším stavom, ktorý vyvoláva reaktiváciu vírusu JC a vývoj PML. Existuje iba niekoľko hlásení o PML spojených s infekciou HIV-27,8, ktoré môžu súvisieť s rozdielmi v regionálnej prevalencii HIV-2: v Afrike sa vyskytuje oveľa častejšie ako v rozvinutých krajinách Európy a Severnej Ameriky7. Potvrdenie diagnózy PML si vyžaduje sofistikované moderné technológie, ktoré nie sú vždy dostupné vo väčšine rozvojových krajín, a preto môže byť frekvencia PML umelo nízka.

HAART sa dnes stal hlavným pilierom liečby HIV, vďaka čomu sa výrazne predĺžila dĺžka života pacientov. HAART viedol k významnému zníženiu výskytu PML9. Pred jeho zavedením sa PML vyvinul u 3–7% pacientov s HIV-1 a tvoril až 18% smrteľných lézií CNS10,11. Frekvencia PML sa znížila z 0,7 na 100 osôb za rok pozorovania v roku 1994 na 0,07 v rokoch 2001–2002.11. Na rozdiel od mnohých iných oportunistických infekcií CNS sa infekcia vírusom JC vyvíja v počiatočných štádiách AIDS s počtom buniek CD4 200 ul - 1 a môže sa vyvinúť s HAART12. Miera jednoročného prežitia u HIV-infikovaných ľudí s PML sa tiež významne zvýšila, z 0–30% pred nástupom HAART na 38–62% na pozadí13,14. Podľa štúdie z roku 2005 je však PML stále druhou najčastejšou príčinou úmrtia na AIDS (14%), na druhom mieste za nehodgkinským lymfómom14.

PML pri hemoblastóze a malígnych nádoroch PML bol prvýkrát opísaný v roku 1958 u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou a lymfogranulomatózou2. Rozsiahla recenzia autorov García-Suareza a kol. 15 pokrýva všetko, čo bolo opísané v rokoch 1958 až 2004. prípady PML v prítomnosti lymfoproliferatívnych chorôb. Bol opísaný najmä vývoj PML na pozadí chronickej lymfocytovej leukémie, lymfogranulomatózy, non-Hodgkinovho lymfómu, Waldenstromovej makroglobulinémie, mnohopočetného myelómu a plesňovej mykózy. Hlavnými rizikovými faktormi pre PML v týchto prípadoch sú lymfogranulomatóza pri absencii liečby, terapia štrukturálnymi purínovými analógmi a transplantácia kmeňových buniek.

PML po transplantácii vnútorných orgánov Transplantácia orgánov, pri ktorej je umelo potlačený imunitný systém, často spôsobuje PML. Medián času do nástupu ochorenia je 17 mesiacov; pri transplantácii obličky je to o niečo dlhšie, pretože v týchto prípadoch nie je imunosupresia taká agresívna16. PML bol tiež opísaný po transplantácii kmeňových buniek, autológnych aj alogénnych17.

PML pri reumatických chorobách Nedávny prehľad, ktorý vypracovali Calabrese a kol. 18, sa zaoberal 37 prípadmi PML spojenými s reumatickými chorobami. Všetci pacienti dostali pred vývojom PML určitú formu imunosupresívneho lieku.

Najčastejšie (65%) PML sa vyvíjali na pozadí SLE, ako aj na pozadí reumatoidnej artritídy, Wegenerovej granulomatózy, dermatomyozitídy, polymyozitídy a systémovej sklerodermie. Existujú správy aj o PML u pacientov so Sjogrenovým syndrómom19 a sarkoidózou20, ktorí nedostávali imunosupresívne lieky, v obidvoch prípadoch s lymfopéniou. Nie je celkom jasné, čo vyvolalo PML v týchto prípadoch, lymfopénia alebo reumatické ochorenie.

PML v terapii monoklonálnymi protilátkami V posledných rokoch sa monoklonálne protilátky používali pri liečbe širokého spektra imunitných chorôb. Niektoré z nich potláčajú imunitný systém, ktorý predisponuje k PML. V lekárskej literatúre sa rozsiahlo diskutovalo o vzťahu medzi PML a natalizumabom (monoklonálna protilátka proti 4-integrínu patriaci do rodiny adhéznych molekúl; používa sa predovšetkým pri liečbe MS a Crohnovej choroby) 21-23. Ďalšími monoklonálnymi protilátkami, ktoré viažu vývoj PML, sú efalizumab24 (monoklonálna protilátka proti CD11a, používaná hlavne na liečbu psoriázy) a rituximab25 (monoklonálna protilátka, pôsobiaca proti CD20, používaná pri liečbe rôznych chorôb). Existuje 57 prípadov PML u pacientov liečených rituximabom na hemoblastózu (hlavne u non-Hodgkinových lymfómov (n \u003d 50), reumatoidnej artritídy (n \u003d 1), SLE (n \u003d 2) a autoimunitných hematologických ochorení (n \u003d 4)) 26,27 ...

PML pri idiopatickej imunodeficiencii PML boli popísané aj u pacientov s primárnou imunodeficienciou - najčastejšie s idiopatickou CD4 lymfocytopéniou28-30, ako aj s variabilnou neklasifikovanou imunodeficienciou31,32.

PML s minimálnym alebo žiadnym poškodením imunity Až donedávna sa verilo, že PML sa nemôže vyvinúť pri absencii silného potlačenia bunkovej imunity. Prípady PML sú však v súčasnosti opísané na pozadí menej výraznej imunodeficiencie, napríklad s cirhózou pečene, chronickým zlyhaním obličiek, psoriázou, dermatomyozitídou a dokonca aj počas tehotenstva6. Okrem toho existuje veľa správ o prípadoch PML pri absencii akejkoľvek imunodeficiencie. Je nevyhnutné, aby si neurorádiológovia uvedomovali podobné zmeny v epidemiológii PML, JC-E, JC-M a JC-NZK. JC-E a JC-NZK boli doteraz opísané iba na pozadí infekcie HIV a AIDS. Je zaujímavé poznamenať, že všetky prípady JC-M boli pozorované pri absencii infekcie HIV, a to aj na pozadí SLE a dokonca aj pri normálnej imunite (podrobnejšie popísané v časti „Patogenéza“).

Patogenéza Vírus JC je dvojvláknový kruhový vírus obsahujúci DNA patriaci do rodiny polyomavírusov. Je to malý vírus s ikosahedrickou symetriou.

Vírusová kapsida obsahuje tri vírusové proteíny: VP1, VP2 a VP3, z ktorých prevláda VP1, ktorý môže vytvárať vírusom podobné častice, ktoré indukujú imunitnú odpoveď tela33,34.

Patogenéza PML má tri stupne. Prvou je primárna asymptomatická infekcia. Druhým je pretrvávajúca latentná vírusová infekcia urogenitálneho systému, kostnej drene a pravdepodobne aj sleziny.35 Prítomnosť vírusu v kostnej dreni a jeho vylučovanie močom sa často pozoruje u asymptomatických nosičov u ľudí s normálnou imunitou36,37. Existujú tiež návrhy, že vírus môže pretrvávať v centrálnom nervovom systéme. Tretie, posledné štádium infekcie je reaktivácia vírusu a jeho šírenie v tele pravdepodobne hematogénnou cestou do CNS35. Ako presne sa to stane a kedy nie je presne stanovené, ale hematogénna cesta je najpravdepodobnejšia; toto sa môže vyskytnúť v štádiu primárnej infekcie, v štádiu perzistencie v periférnych tkanivách alebo počas reaktivácie vírusu na pozadí narušenej bunkovej imunity38.

V štádiu prenosu obsahuje oblasť vírusovej DNA medzi skorými a neskorými vírusovými génmi stabilnú regulačnú sekvenciu. So znížením bunkovej imunity je táto sekvencia preskupená, čo vedie k reaktivácii vírusu, ktorá spôsobuje infekciu oligodendrocytov s ich následnou lýzou39. Riziko PML je obzvlášť vysoké pri zníženej alebo potlačenej bunkovej imunite (na rozdiel od poškodenia humorálnej imunity). Efektormi bunkovej imunity sú CD8 T-lymfocyty (inak cytotoxické T-lymfocyty). Ničia bunky infikované vírusom, ak rozpoznávajú správne spracované vírusové epitopy (vírusové proteíny alebo ich časti, ktoré rozpoznáva imunitný systém tela). Prítomnosť cytotoxických T-lymfocytov špecifických pre JC vírus v krvi alebo v CSF znižuje riziko vzniku ochorenia a zlepšuje prognózu. Cytotoxické T lymfocyty teda hrajú kľúčovú úlohu v imunitnej reakcii proti vírusu40. Jasná súvislosť medzi chorobou a infekciou HIV a prípadmi PML v neprítomnosti HIV za prítomnosti idiopatickej CD4 lymfocytopénie naznačujú, že CD4 T lymfocyty tiež hrajú dôležitú úlohu v boji proti infekcii vírusom JC41.

Humorálna imunita nechráni pred vírusovou infekciou.

Aké dôležité je zachovanie imunity, je zrejmé zo skutočnosti, že PML sa často vyvíja s imunodeficienciami rôznej etiológie, ako aj z prípadov jeho remisie vyvolanej HAART42,43. Remisia ochorenia sa často spája so zvýšením počtu CD4 a cytotoxických T lymfocytov v krvi a CSF44–46.

Klinické syndrómy pri infekcii CNS vírusom JC Až donedávna bol PML jediným známym prejavom infekcie CNS vírusom JC s nešpecifickým klinickým obrazom, ale charakteristickými histologickými znakmi a rádiologickými nálezmi.

Keď sa imunitný systém obnoví pod vplyvom HAART, u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť dramatické zmeny v klinickom obraze, histológii a rádiologických údajoch. Tieto zmeny sú veľmi klinicky dôležité a mali by sa odlišovať od klasickej prezentácie PML. Okrem toho boli nedávno opísané tri nové prejavy infekcie. Pre lepšie pochopenie sú všetky syndrómy spojené s infekciou vírusom JC uvedené nižšie (tabuľka 1).

cPML Príznaky PML sú nešpecifické. U asi 25% pacientov sa PML stáva prvým diagnostickým kritériom AIDS47. V CPML sa najskôr objavia ložiskové neurologické príznaky, ktorých podstata závisí od umiestnenia ložísk infekcie.

Najčastejšie sa pozoruje hemiparéza alebo hemiparestézia. Ak sú ovplyvnené okcipitálne laloky mozgu alebo zrakové vyžarovanie, je možné zhoršenie zraku; s poškodením temenného laloku dominantnej hemisféry - poruchy reči; s poškodením malého mozgu - ataxia alebo dysmetria atď. 35. Počiatočné príznaky sa postupne zhoršujú, podľa toho, ktoré oblasti mozgu sú ďalej postihnuté. Asi u 20% pacientov sa v priebehu času objavia epileptické záchvaty48. Možné je aj kognitívne poškodenie. V niektorých prípadoch je ťažké rozlíšiť PML od encefalopatie HIV iba na základe klinického obrazu.

Z histologického hľadiska je hlavným znakom demyelinizácia.

Počiatočné ohniská demyelinizácie sa zväčšujú a spájajú. V pokročilých prípadoch je možná nekróza s tvorbou dutín38. Charakteristickým histologickým znakom je infekcia oligodendrocytov s ich následnou lýzou; opuchnuté oligodendrocyty so zväčšenými bazofilnými jadrami obsahujúcimi eozinofilné inklúzie poskytujú pozitívnu reakciu s imunohistochemickým farbením na proteíny a DNA vírusu JC38. Infikované oligodendrocyty sa nachádzajú hlavne na rastúcom okraji lézie49. S opuchom oligodendrocytov sa medzibunkový priestor zmenšuje, čo vysvetľuje obmedzenie difúzie na okrajoch ohniskov pri difúzne váženom MRI. Vírus JC ovplyvňuje aj astrocyty, ktorých veľkosť sa tiež dramaticky zvyšuje a majú veľké množstvo opuchnutých procesov. V takýchto zväčšených astrocytoch sú detekované vírusové proteíny a / alebo gény. Niekedy obsahujú multilobulárne hyperchrómne jadrá, ktoré sa podobajú na nádorové bunky; patológovia nazývajú takéto bunky „bizarnými astrocytmi“ 50. Ďalším charakteristickým histologickým znakom PML je veľmi malý alebo žiadny zápal. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sú v léziách pozorované krvácania51.

iPML Ako bolo uvedené vyššie, cPML sa vyznačuje absenciou zápalových zmien v mozgovom tkanive. V zriedkavých prípadoch je vírusová reaktivácia a vývoj PML sprevádzaná výraznou zápalovou reakciou. Charakterizovaná difúznou alebo fokálnou perivaskulárnou lymfocytovou infiltráciou, hlavne s CD3 T lymfocytmi, monocytmi alebo makrofágmi, B lymfocytmi, CD4 T lymfocytmi a plazmatickými bunkami52–54. Röntgenové ohniská zápalu sú charakterizované akumuláciou kontrastu a / alebo vytesnením štruktúr mozgu s vazogénnym edémom.

Typicky sa IPML vyvíja v dvoch prípadoch. Najčastejšie sa pozoruje na pozadí IRIS u pacientov infikovaných HIV po HAART (pozri časť „IRIS a NVIS“). Ako sa dalo očakávať, s IPML spojeným s IRIS sú neurologické príznaky PML zvyčajne výraznejšie. VPML \u200b\u200bsa zriedka vyskytuje u ľudí infikovaných HIV bez HAART, ako aj bez HIV infekcie52. Pri PML bez absencie infekcie HIV je prognóza horšia52.

- & nbsp– & nbsp–

JC-NZK Zadná jamka je často ovplyvnená v cPML aj iPML. Ohniská infekcie zvyčajne zahŕňajú stredné stopky a mosty alebo cerebelárne hemisféry. Ďalším prejavom infekcie JC vírusom ovplyvňujúcim mozoček je JC-NZK55, pri ktorej sú ovplyvnené iba cerebelárne granulárne bunky, ale nie oligodendrocyty. Klasický obraz PML so zmenami v oligodendrocytoch a astrocytoch preto nie je v tomto prípade. Charakteristické sú izolované cerebelárne príznaky vrátane ataxie a dyzartrie.

Predpokladá sa, že tento tropizmus vírusu k bunkám cerebelárnych granúl je spojený s jedinečnou mutáciou v géne VP1 vírusu56.

JC-M Pri príznakoch vírusovej meningitídy sa testovanie mozgovomiechového moku na prítomnosť DNA vírusu JC alebo antigénov zvyčajne nerobí. Blake et al57 v roku 1992 prvýkrát popísali infekciu vírusom JC sprevádzanú meningoencefalitídou u dievčaťa s normálnou imunitou. Ich hypotézu podporil zvýšený titer IgG a IgM protilátok proti vírusu. Vo veľkej štúdii58 bola vírusová DNA detekovaná v mozgovomiechovom moku 2 z 89 pacientov (19 s HIV a 70 bez) s podozrením na meningitídu58. Obaja pacienti, ktorí mali nájdenú vírusovú DNA, nemali infekciu HIV. Autori dospievajú k záveru, že pri vyšetrení pacientov s meningitídou alebo encefalitídou je potrebné testovanie na prítomnosť vírusov BK a JC. Viallard et al59 opísali dlhodobého pacienta so SLE s akútnou meningitídou a bez anamnézy encefalitídy alebo PML. Po komplexnom vyšetrení bol jediným patogénom nájdeným v CSF vírus JC. Autori dospievajú k záveru, že ak existuje podozrenie na infekciu CNS u pacienta so SLE, diferenciálna diagnóza by mala zahŕňať infekciu vírusom JC. Aby bolo možné včas zahájiť antivírusovú liečbu, je nevyhnutné okamžite analyzovať prítomnosť mozgových vlákien v mozgu pomocou PCR.

JC-E JC-E60 je nedávno opísaná forma infekcie CNS vírusom JC s prejavmi encefalitídy.

Wuthrich et al60 opísali pacienta s poruchami vyššej nervovej aktivity, ale bez ohniskových neurologických porúch. Histologické vyšetrenie odhalilo prevládajúcu léziu pyramidálnych buniek a astrocytov v šedej hmote a na hranici medzi šedou a bielou hmotou s ložiskami nekrózy. Autori identifikovali rozsiahle lézie pyramidálnych buniek a pomocou dvojitého imunohistochemického farbenia preukázali prítomnosť proteínov vírusu JC v ich jadrách, axónoch a dendritoch. Aj keď v neskoršej fáze, podľa MRI, bude ovplyvnená biela hmota, poškodenie oligodendrocytov bolo nevýznamné a demyelinizácia „typická“ pre PML sa nenašla.

IRIS a NISVI IRIS je paradoxné zhoršenie klinického obrazu u pacientov infikovaných HIV, ktorí dostávajú HAART. Diagnóza je často zložitá, možnosti liečby sú obmedzené;

predpoveď sa môže líšiť61. Diagnóza IRIS je oprávnená, ak sú splnené nasledujúce kritériá62: HIV infikovaní na HAART, s poklesom HIV-1 RNA a zvýšením počtu buniek CD4 oproti východiskovej hodnote, s príznakmi skôr naznačujúcimi zápal ako skôr alebo novo identifikovanou oportúnnou infekciou alebo vedľajším účinkom lieku. ... Keď sa hovorí o lézii centrálneho nervového systému, niekedy sa používa termín NSVI.

Riziko IRIS je obzvlášť vysoké u prvopočiatočných používateľov antiretrovírusových drog63,64.

Medzi ďalšie rizikové faktory patrí trvanie a závažnosť imunodeficiencie, polymorfizmus v génoch pre cytokíny65, vysoká vírusová záťaž pred začatím liečby a rýchlosť imunitnej obnovy66. Pri porovnaní rôznych režimov HAART sa nezistili žiadne rozdiely v riziku IRIS63. Avšak zahájenie HAART krátko po identifikácii oportúnnej infekcie môže byť prediktorom IRIS67.

IRIS sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek z dvoch stupňov imunitnej rekonštitúcie po zahájení liečby HAART68. Prvé obdobie najväčšieho rizika nastáva počas prvých týždňov liečby, keď je nárast počtu T-lymfocytov CD4 do značnej miery spôsobený redistribúciou zachovaných pamäťových buniek. Druhá fáza imunitného zotavenia je charakterizovaná proliferáciou panenských T lymfocytov, zvyčajne o 4 až 6 týždňov neskôr, ale IRIS sa môže vyvinúť až 4 roky po zahájení liečby HAART69.

Obnova špecifickej imunitnej odpovede pod vplyvom HAART podporuje rozpoznávanie antigénov vírusu JC tak v prítomnosti PML (štádium III ochorenia), ako aj pri pretrvávajúcej infekcii (stupeň II) 70. Hoci histologické kritériá ešte nie sú vyvinuté, v IRIS sú časté zápalové infiltráty pozostávajúce z CD8 T lymfocytov. Mimo CNS je IRIS najčastejšie spôsobená mykobakteriálnymi infekciami71,72, ale v CNS je najbežnejším patogénom vírus JC. Menej často sa zistia kryptokoky73,74, vírus herpes simplex a cytomegalovírus68. V zriedkavých prípadoch môže byť IRIS spôsobený autoimunitnými chorobami alebo novotvarmi 73.

PML spojený s IRIS sa vyskytuje u 18% pacientov infikovaných HIV s PML75. Ako už bolo spomenuté, PML a IRIS so zahájením HAART sa môžu vyvinúť nezávisle na sebe, alebo sa u pacientov s predtým identifikovaným PML môžu vyskytnúť zhoršujúce sa neurologické príznaky v dôsledku vývoja IRIS po zavedení HAART76. Aj keď medzi týmito dvoma skupinami pacientov nie je žiadny demografický rozdiel, u druhej skupiny sa vyvinul rýchlejší IRIS, pravdepodobne kvôli väčšej ploche lézií77. Väčšina prípadov PML spojených s IRIS sa vyznačuje miernymi príznakmi a miernymi známkami zápalu CNS.

Typickými histopatologickými znakmi PML spojenými s IRIS sú hyperplázia šedej a bielej hmoty s gliózou, astrocyty s atypickými hyperchrómnymi jadrami, prítomnosť makrofágov, mierny perivaskulárny zápal, čo vysvetľuje akumuláciu kontrastu na MRI s kontrastom (na rozdiel od cPML). Akumuláciu kontrastu možno považovať za nepriamy marker PML spojeného s IRIS, ale pozoruje sa iba u 56% pacientov77. Následkom toho absencia akumulácie kontrastu v léziách charakteristických pre PML nemôže byť dôvodom na vylúčenie diagnózy. Bohužiaľ, doposiaľ neboli vyvinuté biochemické markery, ktoré môžu potvrdiť vývoj IRIS.

Tabuľka 2. Diagnostické kritériá pre diagnózu PML Typická Typická DNA Typický histologický klinický obraz s vírusom v obraze s vírusovým obrazom žiarenia CSF DNA alebo proteínov Diagnóza Potvrdená + + + PML Potvrdená + + - + PML Podozrivá + + - PML Poznámka.

+ - prítomný; - - chýba.

Paradoxne je PML súvisiaci s IRIS liečený glukokortikoidmi a krátke prerušenie antiretrovírusovej liečby. Pri vhodnej liečbe glukokortikoidmi je výsledok obvykle dobrý77.

Diagnóza Včasná diagnostika PML a iných infekcií CNS vírusom JC je kritická z dôvodu nedávneho rozšírenia rizikovej skupiny. Napriek dostupnosti vysoko citlivých testov na detekciu vírusovej DNA a špecifickosti obrazu MRI je na potvrdenie diagnózy potrebná biopsia mozgu s histologickým vyšetrením. Klasické histologické zmeny v cPML a iPML sú opísané vyššie. Citlivosť a špecificita biopsie je 64–96%, respektíve 100% 78; vedľajšie účinky sa pozorujú v 2,9% prípadov, komplikácie sa objavia v 8,4% prípadov79.

Ak nie je možné vykonať biopsiu (napríklad u oslabených pacientov, ak s tým pacient nesúhlasí, pri ťažko dostupných léziách), je PML diagnostikovaná pomocou MRI mozgu alebo detekciou vírusovej DNA v CSF pomocou PCR.

Pred zavedením HAART bola PCR veľmi citlivou a špecifickou metódou na diagnostiku PML (senzitivita 72–92%, špecificita 92–100%) 80. V poslednej dobe sú však negatívne výsledky PCR pomerne časté u pacientov s AIDS so symptómami charakteristickými pre údaje PML a MRI. Je možné, že obnovenie imunity počas antiretrovírusovej liečby vedie k potlačeniu vírusovej replikácie a zníženiu koncentrácie vírusovej DNA v CSF42. Vo výsledku klesla citlivosť detekcie DNA vírusu JC pomocou PCR na 58% 81,82.

S príchodom HAART sa radiačná diagnostika stala veľmi dôležitou súčasťou diagnostiky PML. Podľa najnovších diagnostických kritérií je klasifikácia PML ako „potvrdenej“ v skutočnosti založená na klinickom obraze a údajoch z MRI v kombinácii s pozitívnymi výsledkami biopsie mozgu alebo PCR (tabuľka 2) 38.

Pri príznakoch a MRI zhodných s PML a buď vírusovej DNA v mozgovomiechovom moku, alebo typickej histológii a prítomnosti vírusovej DNA alebo proteínov je imunohistochemické farbenie diagnostikované ako „potvrdené PML“.

(tabuľka 2). Pri typických príznakoch a údajoch z magnetickej rezonancie, ale pri absencii dôkazov o prítomnosti vírusu (biopsia alebo lumbálna punkcia sa neurobila alebo sa nezistila vírusová DNA v CSF), sa diagnostikuje „podozrenie na PML“.

Diagnóza JC-NZK a JC-E je potvrdená detekciou vírusovej DNA alebo proteínov v infikovaných neurónoch dvojitým imunohistochemickým farbením.

Radiačná diagnostika Radiačná diagnostika hrá kľúčovú úlohu v diagnostike infekcie vírusom JC a v následnom sledovaní pacienta. Lekári aj pacienti sa často zdráhajú podstúpiť invazívny zákrok, napríklad biopsiu mozgu. Okrem toho HAART znižuje diagnostickú citlivosť PCR CSF. Berúc do úvahy, že priemerná dĺžka života týchto pacientov sa počas liečby zvyšuje, je veľmi dôležité porozumieť údajom z rádiologickej diagnostiky.

kPML Na konci 80. rokov. Bolo publikovaných niekoľko článkov o použití CT a MRI pri PML u vybraných pacientov alebo malých skupín83–86. CT vyšetrenie zvyčajne odhalilo ohniská so zníženou hustotou v bielej hmote (niekedy viacnásobné), bez vytesnenia mozgových štruktúr. Lézie zadnej lebečnej fossy sa ťažko hodnotia pomocou CT kvôli prekrývajúcim sa kostným štruktúram.

MRI MRI je metóda voľby pre diagnostiku PML87. Výsledky štandardných metód MRI sú prezentované v súlade s distribúciou a charakteristikami lézií.

Distribúcia lézií Whiteman et al49 v roku 1993 po prvýkrát poskytli systematický popis obrazu pozorovaného na CT alebo MRI mozgu u pacientov s PML s koreláciou medzi klinickými a patologickými znakmi. Pre PML je typicky charakteristická konfluentná, bilaterálna, ale asymetrická supratentoriálna lézia bielej hmoty. Lézia však môže byť jednostranná a je možné zistiť iba jednu léziu49,88.

Lézie CNS možno klasifikovať nasledovne.

Lézie bielej hmoty Supratentorial. Pretože vírus JC má tropizmus pre oligodendrocyty, môže byť ovplyvnená akákoľvek oblasť mozgu. Najbežnejšia asymetrická multifokálna bilaterálna sútoková supratentoriálna lézia bielej hmoty49,88.

Jediná lézia sa však nachádza v subkortikálnych asociačných vláknach 89,90; v takýchto prípadoch sa PML niekedy mylne považuje za mozgovú príhodu91. Najčastejšie je postihnutý temenný lalok, potom čelný.

Supratentoriálne lézie zvyčajne zahŕňajú subkortikálnu bielu hmotu a majú nepravidelné okraje92. Môže byť ovplyvnený aj polooválny stred a periventrikulárna biela hmota. Uvádza sa, že lézie v bielej hmote začínajú v subkortikálnej vrstve, kde je prietok krvi najintenzívnejší, a potom sa šíria do hlbších častí semiovalného centra a periventrikulárnych oblastí93. Menej často je ovplyvnená vnútorná kapsula, vonkajšia kapsula a corpus callosum. Obrázok 1 zobrazuje typický obraz cPML v supratentoriálnych léziách.

Infratentorial. Ďalšou frekvenciou je biela hmota okcipitálnej fossy49,88, spravidla stredný pedikul malého mozgu a priľahlé oblasti mosta a malého mozgu. V internej klinickej analýze uskutočnenej na našej klinike bolo všetkých 9 pacientov s léziami okcipitálnej fossy postihnutých prevažne stredným cerebelárnym stopkou spolu s priľahlými cerebelárnymi a pons varoli. Lézie v mostíku varoli sa môžu rozšíriť do stredného mozgu a / alebo medulla oblongata. Izolované lézie bielej hmoty malého mozgu alebo izolované lézie medulla oblongata sú menej časté. Obrázok 2 zobrazuje typický obraz CPML v infratentoriálnych léziách.

Miecha. Miecha je pri PML ovplyvnená len zriedka. Je známych iba niekoľko pitevných protokolov, ktoré také lézie popisujú94,95.

Obrázok 1. Typický obraz supratentoriálnej lézie pravého čelového laloku v cPML u osoby infikovanej HIV.

A. Difúzne vážené MRI ukazuje typické zníženie difúzie pozdĺž rastúceho okraja lézie zozadu (označené šípkami) a žiadne zníženie difúzie v strede. B. Na mape ADC sú hodnoty ADC nízke na zadnom rastúcom okraji lézie (šípka) a vysoké v strede lézie. C. Lézia zvyčajne zahrnuje subkortikálne asociatívne vlákna a (v porovnaní so šedou hmotou) je intenzita signálu na obraze váženom T1 znížená. Upozorňujeme, že nedochádza k posunu mozgových štruktúr (stredne veľká lézia). D. Po podaní kontrastnej látky nedochádza k akumulácii kontrastu na obrázku váženom T1. E. Na snímke FLAIR je intenzita signálu zvýšená vo väčšine lézií. Zaznamenajte pokles intenzity signálu v prednej časti lézie (označený šípkou) v dôsledku tvorby cysty vo vnútri. F. Na snímke váženej T2 má celá lézia zvýšenú intenzitu signálu. Upozorňujeme, že predná kôra v blízkosti lézie (znázornená šípkou) je relatívne nedotknutá. G. Hodnotenie perfúzie.

Plnenie krvi v oblasti ohniska je nižšie (zobrazené šípkou) ako v bielej hmote na opačnej strane.

Rovnako ako v prípade mozgu, aj tu sa lézia zvyčajne obmedzuje na bielu hmotu. Takeda S. a kol. 94 opísali léziu predných a zadných stĺpcov všetkých 26 segmentov miechy na pozadí lymfocytopénie. Pokiaľ dnes vieme, neexistujú žiadne práce, ktoré by ukazovali výsledky MRI v PML miechy.

Lézie šedej hmoty PML môže tiež ovplyvňovať šedú hmotu. Najčastejšie trpí talamus, na druhom mieste sú bazálne jadrá49,88. Porážka šedej hmoty je takmer vždy sprevádzaná porážkou bielej hmoty. Vo veľmi zriedkavých prípadoch môžu lézie v PML zahŕňať iba sivú hmotu96, 97.

Lokalizácia ložísk Supratentoriálne lézie sa spravidla obmedzujú na subkortikálne asociačné vlákna a sú obklopené zdravým tkanivom mozgovej kôry93. Táto lokalizácia lézií sa považuje za charakteristický znak PML a používa sa na jej odlíšenie od encefalopatie HIV a iných lézií bielej hmoty93. Na rozdiel od iných lézií bielej hmoty PML zvyčajne neovplyvňuje periventrikulárne oblasti alebo hlboké vrstvy bielej hmoty. S progresiou ochorenia sa však môžu zapojiť do patologického procesu.

Infratentoriálne lézie sú zvyčajne lokalizované v strednom stopke malého mozgu, často postihujú priľahlé oblasti mosta a / alebo malého mozgu. V neskorších štádiách sa patologický proces môže rozšíriť do stredu a medulla oblongata.

- & nbsp– & nbsp–

Údaje MRI pre PML u pacientov s MS Bolo stručne spomenuté vyššie, že PML sa môže vyvinúť v prítomnosti MS počas liečby natalizumabom. U týchto pacientov je mimoriadne ťažké rozlíšiť medzi novo vznikajúcou demyelinizáciou PML a MS. Odporúčania pre MRI diagnostiku ložísk PML u pacientov s MS navrhli Yousry et al99.

Podľa nich sa diagnóza PML považuje za potvrdenú, ak sú splnené nasledujúce tri kritériá:

1) Klinický obraz sa zhoršuje.

2) Typický obraz MRI.

3) CSF obsahuje DNA vírusu JC.

Známky naznačujúce skôr PML ako MS (podľa Yousry et al99):

1) Difúzna lézia subkortikálnej bielej hmoty, a nie periventrikulárne rozdelenia;

často je ovplyvnená zadná lebečná jamka.

2) Nepravidelne tvarovaný, nevýrazný okraj lézie, ohraničený bielou hmotou.

3) Neustály rast zamerania, obmedzený bielou hmotou.

4) Ani vo veľkých ohniskách nedochádza k posunu mozgových štruktúr.

5) Difúzne zvýšenie intenzity signálu na obrazoch vážených T2; v oblastiach nedávno zapojených do patologického procesu je intenzita signálu vyššia.

6) Na obrázkoch vážených T1 je intenzita signálu spočiatku normálna alebo znížená, ale časom klesá; intenzita signálu sa nikdy nevráti k normálu.

7) Spravidla nedochádza k akumulácii kontrastu ani vo veľkých ohniskách.

Atypické prípady V zriedkavých prípadoch sa lézie môžu šíriť z jedného laloku do druhého cez corpus callosum, napodobňujúc lymfóm alebo glioblastóm88,100.

Difúzne vážená tomografia Pri difúzne váženej MRI závisí obraz PML od štádia ochorenia101. Nové aktívne rastúce lézie majú okraj so zníženou difúziou pozdĺž rastúceho okraja a bez zníženia difúzie v strede lézie (obrázky 1A, B) 101,102. Okraj je zvyčajne otvorený a naznačuje aktívny infekčný proces38. Histologicky sa na tomto okraji lézie nachádzajú zväčšené opuchnuté oligodendrocyty, zväčšené „bizarné astrocyty“ s mnohými zväčšenými procesmi a infiltrácia makrofágmi s penivou cytoplazmou38,49,101. Zväčšenie veľkosti buniek vedie k zmenšeniu medzibunkového priestoru, kde je Brownov pohyb molekúl vody maximálny. Pokles difúzie pozdĺž okraja lézie môže byť spôsobený kontrakciou medzibunkového priestoru 103 ± 105 alebo jednoducho zvýšenou veľkosťou bunky v dôsledku zadržiavania vody v intracelulárnom priestore106. U starých „uzdravených“ lézií sa po liečbe alebo v centrálnej časti veľkej lézie zvyšuje sloboda difúzie v dôsledku porúch bunkovej architektúry, zväčšenia medzibunkového priestoru v dôsledku smrti oligodendrocytov, aktivity makrofágov a reparačných procesov stimulovaných astrocytmi101,107.

Difúzna tenzorová tomografia zohráva dôležitú úlohu aj pri diagnostike PML.

Frakčná anizotropia, odrážajúca usporiadanie štruktúry bielej hmoty, klesá s PML, čo naznačuje porušenie tohto usporiadania. Frakčná anizotropia sa môže znížiť už v počiatočných štádiách ochorenia, keď na konvenčnom a difúzne váženom MRI107 stále nie sú zistené žiadne zmeny. Difúzna tenzorová tomografia tiež odhalila abnormality v bunkovej štruktúre v centrálnej časti veľkej sútokovej lézie108.

Metóda magnetizačného prenosu Dousset a kol. 109,110 poznamenala, že v dôsledku silnej demyelinizácie je CPN v ohniskách PML veľmi nízka (22%) v porovnaní s CPN bielej hmoty u zdravých dobrovoľníkov (47%).

Pri PML je výška píku NAA oveľa nižšia ako výška píku na opačnej strane, a to v absolútnom vyjadrení aj vo vzťahu k výške píku Kp120. To môže odrážať smrť neurónov v ohniskách PML113. Výška cholínového píku sa zvyšuje, čo môže odrážať ničenie myelínu111 120. Výška píku myo-inozitolu môže zostať normálna alebo sa môže výrazne zvýšiť v porovnaní s výškou píku na opačnej strane. Hladina myo-inozitolu závisí od štádia ochorenia. V počiatočnom štádiu, v období aktívneho rastu zamerania, sa zvyšuje a v neskorších štádiách postupne klesá do normálu120. Ako prediktívny marker PML sa nedávno navrhlo zvýšenie pomeru myo-inozitol / Cr, ktoré naznačuje lokálnu izolovanú proliferáciu gliových buniek spôsobenú zápalom. V aktívnych léziách významne zvýšený pomer myo-inozitol / Cr koreluje so zvýšením strednej dĺžky života, pravdepodobne v dôsledku výraznejšieho zápalu, ktorý spomaľuje progresiu PML115.

Dá sa predpokladať, že výška píku myo-inozitolu sa môže tiež zvyšovať s PML-IRIS, pretože je to sprevádzané silným zápalom. Pokiaľ dnes vieme, neexistujú práce zaoberajúce sa obrazom spektroskopie magnetickej rezonancie v PML-IRIS.

Hodnotenie perfúzie Pri histologickom vyšetrení nie sú lézie PML vaskularizované. Hodnotili sme perfúziu iba u dvoch pacientov s cPML. Ako sa dalo očakávať, v obidvoch prípadoch bola krvná náplň v oblasti lézií nižšia v porovnaní s normálnou bielou hmotou mozgu na opačnej strane (obrázok 1).

Angiografia Počas angiografie sú lézie PML z veľkej časti nedetegovateľné z dôvodu malého alebo žiadneho zápalu. Nelson et al121 však opísali únik kontrastnej látky a arteriovenózne skraty u 4 zo 6 svojich pacientov; histologické štúdie preukázali, že je to spôsobené zvýšenou hustotou kapilár a „pretrvávajúcimi zápalovými zmenami“. Autori dospeli k záveru, že zvýšená hustota malých ciev je dôsledkom angiogenézy, a nie zrýchleného prechodu kontrastu v dôsledku zmien kapilárneho tonusu pod vplyvom zápalových kinínov. Posledný uvedený mechanizmus sa však javí ako pravdepodobnejšie vysvetlenie týchto abnormalít, pretože všetci 4 pacienti vykazovali známky iPML na priečnych obrazoch (t.j. buď posunutie mozgových štruktúr alebo akumulácia kontrastu).

Scintigrafia Pretože lézie v cPML nie sú zapálené a nejde o novotvary, scintigrafia ich nezistí. Iranzo et al122 nezistili žiadne vychytávanie izotopov u 6 pacientov s PML-špecifickým MRI. V štúdii Lee a kol. 123 nemal 1 z 3 pacientov s PML absorpciu izotopov pri scintigrafii táliom-201 a gáliom-67. U ďalších dvoch pacientov sa však preukázalo vychytávanie oboch izotopov. Aj keď výsledky MRI a histologické vyšetrenie týchto dvoch pacientov nie sú v článku spomenuté, pravdepodobne mali iPML. Port et al124 popísali prípad PML, pri ktorom sa pri histologickom vyšetrení pozorovala absorpcia tália-201, akumulácia kontrastu na MRI a viacnásobné infiltráty makrofágov. Aj keď termín „iPML“ v tom čase ešte nebol zavedený, autori dospeli k záveru, že absorpcia tália-201 v tomto prípade bola spôsobená „zápalovou reakciou“.

Teoreticky by všetky prípady cPML mali byť negatívne pre scintigrafiu a pozitívne pre všetky prípady cPML. Na preukázanie tohto predpokladu je potrebný systematický výskum.

Známky progresie ochorenia Zvýšenie veľkosti ložísk PML a ich vzájomná fúzia, zvýšenie kortikálnej atrofie a postupné znižovanie intenzity signálu na obrazoch vážených T1 naznačujú progresiu ochorenia a naznačujú zlú prognózu88. Obrázok 6 zobrazuje typickú progresiu ochorenia napriek HAART. V neskoršej fáze sa pozoruje difúzna kortikálna atrofia a lézie bielej hmoty (obrázok 7). Ďalším faktorom môže byť pridanie HIV encefalopatie.

Je možné sledovať priebeh liečby pomocou MRI?

Podľa Thurnhera a kol .92 možno intenzitu signálu v obrazoch FLAIR použiť na rozlíšenie medzi tými, ktorí sú liečení, a tými, ktorí nie sú; pokles intenzity signálu na T1 vážených a FLAIR snímkach v priebehu času naznačuje leukomaláciu a sprievodnú atrofiu v starých léziách PML (obrázok 6, spodný riadok). Na druhej strane zvýšenie intenzity signálu v obrazoch FLAIR a zníženie intenzity signálu v obrazoch vážených T1 naznačuje progresiu ochorenia a je zlým prognostickým znakom109. V jednom prípade (Usiskin a kol. 108) bola popísaná obnova anizotropie bielej hmoty počas HAART pomocou osvedčeného PML (znázornené na MRI s difúznou váhou s vysokým difúznym faktorom b).

Je možné pomocou MRI predpovedať výsledok?

Vo veľkej sérii klinických pozorovaní histologicky dokázaných prípadov PML Post et al88 nenašli nijakú koreláciu medzi veľkosťou lézií, ich lokalizáciou, intenzitou signálu, stupňom dreňovej atrofie alebo prítomnosťou hydrocefalu a prežitím. Na prvom MRI však existovala silná korelácia medzi rizikom smrti a prítomnosťou posunu mozgových štruktúr. Okrem toho bolo riziko úmrtia dvakrát vyššie, ak bola do patologického procesu zapojená šedá hmota bazálnych jadier. V tejto štúdii bola očakávaná dĺžka života dlhšia u pacientov s viacerými diskrétnymi léziami v porovnaní s pacientmi s veľkými splývajúcimi léziami. V štúdii porovnávajúcej pacientov s kratšou a dlhšou dĺžkou života Thurnher et al92 poznamenali, že rozsiahlejšie poškodenie mozgu bolo spojené s dlhšou dĺžkou života.

Zvýšený pomer myo-inozitol / Kr115 je tiež priaznivým prognostickým znakom.

iPML Obrázok iPML na MRI sa prakticky nelíši od obrazu cPML, s výnimkou akumulácie kontrastu na periférii zaostrenia a / alebo posunu mozgových štruktúr spôsobeného zápalom. V ojedinelých prípadoch je akumulácia kontrastu taká malá, že v typickom obraze váženom T1 nie je v poradí detekovaná „echo otáčania“ a je to viditeľné iba pri použití metódy magnetizačného prenosu. Vďaka zápalovej infiltrácii môžu takéto ohniská aktívne zachytávať izotopy počas scintigrafie.

JC-NZK JC-NZK55 sa vyznačuje izolovanou léziou vnútornej vrstvy cerebelárnych granulárnych buniek bez zapojenia bielej hmoty do patologického procesu. V počiatočnom štádiu ochorenia nie sú na MRI žiadne špecifické znaky. V neskorších štádiách sa na obrazoch vážených T2 pozoruje izolovaná cerebelárna atrofia so zvýšenou intenzitou signálu.

JC-M Žiadne konkrétne nálezy MRI.

JC-E Na rozdiel od PML sú lézie v JC-E spočiatku detekované iba v šedej hmote hemisfér; s progresiou ochorenia je do procesu zapojená subkortikálna biela hmota. Rovnako ako pri CPML, v léziách nedochádza k akumulácii kontrastu58.

Liečba Neexistuje žiadna špecifická liečba infekcie vírusom JC. Optimalizácia HAART je najlepšou metódou pre ľudí infikovaných HIV. HAART v 50-60% prípadov môže viesť k stabilizácii klinického obrazu a obrazu na MRI38. Pri absencii infekcie HIV je liečbou podľa možnosti čo najviac eliminovať príčinu imunodeficiencie (podávanie glukokortikoidov, inhibítorov kalcineurínu u príjemcov transplantátu, natalizumabu atď.) 125. Rôzne klinické štúdie skúmali účinnosť mnohých liekov - napríklad cytarabínu, cidofoviru a topotekánu - proti vírusu JC. Všetky boli buď neúčinné, alebo spolu s určitou účinnosťou vykazovali vysokú toxicitu38. V prípade PMWHI sú glukokortikoidy predpísané, keď sa stav zhorší v dôsledku zápalu38.

Transfer na palubu lode. Sobota popoludní Baltra - čínsky klobúk. Ostrov Sombrero Chino je tvorený sopečnou horninou a má tvar čínskeho klobúka, podľa ktorého je pomenovaný ... „SERVIS“ List 1 z 57 ... „Používateľská dokumentácia Petrohrad, 2011 www.dyn.ru OBSAH 1. ÚVOD 1.1. Všeobecné informácie 1.2. Aplikácie 1.3. Schopnosti systému 1.4. Vlastnosti systémov ... "

2017 www.site - „Bezplatná elektronická knižnica - rôzne materiály“

Materiály na tomto webe sú zverejnené na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tomto serveri, napíšte nám, do 1-2 pracovných dní ho odstránime.

Kniha: „Zriedkavé neurologické syndrómy a choroby“ (V.V. Ponomarev)

Kapitola 1. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML) je zriedkavé demyelinizačné ochorenie mozgu spojené s poruchou imunitného systému. PML prvýkrát opísal v roku 1958 E. Richardson. Choroba sa vyskytuje všade, rovnako u mužov aj žien, častejšie vo veku 50 rokov a viac. Teraz sa zistilo, že PML je spôsobený niekoľkými kmeňmi vírusov skupiny Papal JC (VJC), ktoré sú oportúnnymi infekciami u ľudí. Podľa rôznych autorov je 70-90% populácie infikovaných VJC od detstva. Rôzne patologické stavy sprevádzané príznakmi imunodeficiencie: lymfoproliferatívne ochorenia (lymfómy centrálneho nervového systému), myeloproliferatívne ochorenia (leukémie, myelóm), vrodená hypogamaglobulinémia, karcinomatóza, difúzne choroby spojivového tkaniva, AIDS, stavy po imunosupresívnej liečbe v súvislosti s transplantáciou orgánov a orgánov. z latentného stavu. Terčom tejto infekcie sú bunky centrálneho nervového systému produkujúce myelín, preto je ich poškodenie klinicky vyjadrené procesmi demyelinizácie.

Klinický obraz PML je charakterizovaný postupným nástupom, progresívnym priebehom, skorým vývojom demencie, poruchou reči, pyramidálnymi a extrapyramidovými poruchami, pseudobulbárnym syndrómom a epileptickými záchvatmi. Menej často sa choroba prejavuje ako kmeňové a cerebelárne syndrómy. Sú opísané prípady debutu PML s vývojom syndrómu supranukleárnej obrny a poruchami fokálneho pohybu. Šírenie ložísk demyelinizácie vedie k progresii príznakov. Špecifická antivírusová terapia pre PML nebola vyvinutá. Spontánna stabilizácia procesu je zriedkavá. Väčšina vedcov zdôrazňuje vysokú úmrtnosť na PML.

Pozorovali sme 10 pacientov s PML, z ktorých 50% zomrelo 4 - 9 mesiacov po nástupe choroby. Prežívajúcim pacientom bola diagnostikovaná invalidita skupiny I alebo II z dôvodu pretrvávania hrubého neurologického deficitu. Tu je jedno z týchto pozorovaní.

Pacient R., 25 rokov, nezamestnaný, pri prijatí na neurologické oddelenie nepreukázal z dôvodu závažnosti stavu žiadne sťažnosti. Chorý 2 mesiace, keď sa na pozadí prenesených stresov začala pravidelne objavovať agresivita, nedostatočnosť správania a motorický nepokoj. Pre jeden z týchto stavov bol pacient prijatý do psychiatrickej liečebne s diagnózou polymorfná psychotická porucha. O mesiac neskôr sa na pozadí terapie stav rýchlo zhoršil: vyvinula sa slabosť končatín, zhoršila sa reč a chôdza, v tomto ohľade bol preložený na ďalšie ošetrenie na neurologické oddelenie. Počas prevodu bol stav pacienta hodnotený ako stredne ťažký, BP 125/80 mm Hg. Čl., Somatická patológia nebola odhalená. Neurologicky: vo vedomí rozumie adresovanej reči, reaguje na ňu kývnutím hlavy, nerozpráva, riadi sa jednoduchými pokynmi. Ústa sa sama neotvorí kvôli výraznému svalovému trizu, jazyk sa neukazuje. Prehltnutie nie je narušené, hltanový reflex je živý. Zrenice sú rovnako veľké, ich reakcie na svetlo sú živé, nedochádza k okulomotorickým poruchám. Pozitívne reflexy ústneho automatizmu. Sila v ľavej ruke je dostatočná, v pravej ruke je znížená na 1 - 2 body, v pravej nohe - 4 body, svalový tonus je zvýšený podľa pyramídového typu, viac v pravých končatinách. Šľachovo-periosteálne reflexy sú vysoké, zóny sú zväčšené, D\u003e S, patologické reflexy nohy od Babinského, Rossolimo na oboch stranách. Citlivosť nie je možné spoľahlivo testovať z dôvodu nedostatku produktívneho kontaktu s pacientom. Nevykonáva koordinačné testy, sám si nesadne. Meningeálne znaky neboli identifikované. Nie sú žiadne panvové poruchy.

Počas vyšetrenia: v krvnom vzorci bol zistený všeobecný krvný obraz Hb 149 g / l, leukocyty 8,2 109, ESR 8 mm / h, lymfopénia 18%, ostatné parametre boli v norme. Biochemická analýza krvi bola normálna. Imunogram krvi: IgG 6,5 g / l, IgA 0,8 g / l, IgM 1,0 g / l. ELISA na HIV je negatívna. CSF: proteín 0,25 g / l, cytóza 36 106 buniek / l. Imunologické testy krvi a mozgovomiechového moku neodhalili signifikantné zvýšenie titra protilátok proti vírusu herpes simplex. EEG: mierne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu pri zníženej úrovni amplitúdy. Očný lekár: zraková ostrosť OD / OS 0,1 s korekciou 0,9 / 0,8, fundus bez patológie. MRI mozgu (dvakrát): v bielej hmote mozgových hemisfér periventrikulárne odhalila viacnásobné polymorfné, miestami splývajúce navzájom heterogénne, hyperintenzívne v ohniskách T2w s veľkosťami od priemeru 3 do 30 mm (obr. 15). Bazálne cisterny, mozgové komory, kortikálne drážky sú difúzne zväčšené.

Obrázok: 15. MRI v režime T2w pacienta R., 25 rokov, diagnostikovaného s pravdepodobným PML:
A) subkortikálne a B) periventrikulárne boli odhalené viacnásobné, splývavé, hyperintenzívne ohniská s veľkosťami od priemeru 3 do 30 mm

Dostali masívnu infúziu a protizápalovú liečbu, nootropiká, antioxidanty (karnitín, gliatilín), svalové relaxanciá (baklofén), intramuskulárny imunoglobulín; Uskutočnilo sa 5 sedení plazmaferézy. Na pozadí terapie sa stav pacienta začal zlepšovať: zvýšila sa jeho sila, znížil sa svalový tonus v končatinách, objavila sa možnosť samostatnej reči, žuvania a prehĺtania, ako aj nezávislý pohyb založený na chodítku. Pri dynamickom pozorovaní počas celého roka si pacient zachováva stredne závažný pseudobulbar, mierny akineticko-rigidný syndróm, pravostrannú hemiparézu a závažné kognitívne poruchy. Zavedená I skupina zdravotného postihnutia.

U pacienta s nedostatkom humorálnej imunity sa teda choroba spočiatku prejavovala ako produktívna psychotická symptomatológia s následným pridaním lézií pyramídového, extrapyramídového systému, pseudobulbárneho syndrómu a akinetického mutizmu. Kombinácia týchto klinických príznakov, výsledky MRI a boli pre PML celkom typické. Štúdia biopsie mozgu a CSF na VJC bohužiaľ nebola možná, takže v tomto prípade môžeme hovoriť iba o „pravdepodobnom PML“. Predpísaná patogenetická, imunokorektívna a symptomatická liečba umožnila dosiahnuť čiastočnú regresiu príznakov so zachovaním zvyškových kognitívnych a motorických deficitov.

Veľkým vedeckým a praktickým záujmom je štúdium charakteristík infekcie VJC, ktorá patrí do skupiny polyomavírusov. Výskum preukázal, že VJC je rozšírený medzi mestským obyvateľstvom v rôznych geografických regiónoch. V prírode je vírus pomerne stabilný. Vírusové častice zostávajú stabilné pri 20 ° C po dobu 70 dní. K prieniku VJC alebo vírusovej DNA do ľudského tela dochádza pri vode, potrave a kvapkách vo vzduchu. Po infikovaní je vírus zabudovaný do bunkových jadier. Charakteristickou črtou tejto infekcie je jej schopnosť pretrvávať (v obličkách, kostnej dreni, krvných lymfocytoch), reaktivácia, chronickosť a prerušovaný priebeh. Boli identifikované štyri genotypy VJC s geografickými vlastnosťami. V Európe prevláda typ 1 (62%). Typ 2 (9,7%) a typ 3 (8,9%) sú bežnejšie v Ázii a Afrike. Typ 4 (5,4%) je rekombinantný typ 1-3 a zriedka spôsobuje PML. Šírenie vírusu do mozgu sa uskutočňuje krvou. Štúdie preukázali vysokú špecificitu VJC k oligodendrocytom produkujúcim myelín v mozgu. Na pozadí imunosupresie je vírus schopný reaktivácie z latentného stavu, čo spôsobuje deštrukciu myelínu a vedie k neurologickým poruchám. Multicentrické štúdie potvrdili koreláciu medzi genotypom VJC a nepriaznivým priebehom ochorenia. Zistilo sa, že detekcia typu 1 a 2 vírusu je rizikovým faktorom pre vývoj PML. U pacientov s rýchlo progresívnym priebehom ochorenia sa VJC stanovuje v sére v 75% prípadov a v mozgu a mozgovomiechovom moku v 100%.

Patologické štúdie na PML odhaľujú viacnásobné ložiská demyelinizácie, najmä v hranici medzi sivou a bielou hmotou, ku ktorej došlo v našom prípade. Na rozdiel od roztrúsenej sklerózy je demyelinizácia v subpiálnych a subependymálnych zónach u PML extrémne zriedkavá. Pri makroskopickom vyšetrení sa zistili mierne zápalové reakcie a opuchy.

Mikroskopické vyšetrenie naznačuje typické intranukleárne inklúzie v oligodendrocytoch, menej často v astrocytoch a tieto môžu navzájom splývať a vytvárať obrovské bunky.

V patogenéze demyelinizácie sú dôležité priame poškodenia oligodendrocytov aj autoimunitné reakcie na pozadí imunodeficiencie. Imunologická štúdia krvi v PML naznačuje všeobecné postihnutie bunkovej a humorálnej imunity. Zníženie humorálnej imunitnej odpovede naznačuje pretrvávanie infekcie a prejavuje sa znížením hladiny IgG, ktoré sa zistilo aj u nášho pacienta. Príležitostne je možné pozorovať zvýšenie sérového IgM. Intratekálna syntéza IgG na VJC proteín v PML bola zistená u 76% pacientov, na rozdiel od 3,2% u zdravých jedincov, a podľa T. Webera a kol. , možno použiť ako ďalší diagnostický test. Tí istí autori zistili, že výskyt lymfocytov špecifických pre VJC je spojený s priaznivou klinickou prognózou.

Klinický obraz PML nie je striktne konkrétny. Pred začiatkom epidémie AIDS bolo ochorenie zriedkavé, teraz však postihuje 5 - 10% týchto pacientov. Predtým sa predpokladalo, že pri normálnom fungovaní imunitného systému vírus nespôsobuje žiadne klinické príznaky. Teraz sa zistilo, že imunodeficiencia sa vyskytuje u 85% pacientov, zatiaľ čo zvyšok PML sa môže vyvinúť pri absencii poruchy imunitného systému. PML sa diagnostikuje na základe nasledujúcich príznakov:

Prítomnosť multifokálnych neurologických príznakov (bolesť hlavy a zvýšený intrakraniálny tlak nie sú typické).
CSF sa často nemení.
Typický obraz MRI u 90% pacientov: signály vysokej intenzity v T2w a pokles hustoty v Tiw bez akumulácie kontrastu a hromadného účinku. Charakterizovaná porážkou oblúkových vlákien (V-vlákien) okcipito-parietálnych oblastí. Zmeny MPT v mozgu môžu byť jednostranné alebo obojstranné, jednoduché alebo viacnásobné, symetrické alebo asymetrické. Atypické abnormality MRI v PML zahŕňajú fokálne krvácania, cerebrálnu atrofiu, perifokálny edém a postihnutie bazálnych ganglií.
Prítomnosť imunologických znakov primárnej (AIDS) alebo sekundárnej imunodeficiencie.
Pri biopsii mozgového tkaniva elektrónovou mikroskopiou sa VJC deteguje pomocou imunocytochémie - antigénov VJC, pomocou polymerázovej reťazovej reakcie - vírusového genómu v 95,8% prípadov.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chronickou herpetickou encefalitídou, primárnym progresívnym priebehom roztrúsenej sklerózy, HIV encefalopatiou. Pre druhú možnosť je na MRI charakteristické difúzne poškodenie mozgu, menej intenzívne na T2w a nie je viditeľné na Tiw, bez zapojenia oblúkových vlákien. V zložitých diagnostických prípadoch sa používa stereotypná biopsia mozgu.

Väčšina vedcov zdôrazňuje progresívny, častejšie fatálny priebeh PML. Prežívajúci pacienti sú hlásení 4 roky po diagnostikovaní PML na základe patologického a virologického vyšetrenia. Pre PML neexistuje žiadna špecifická terapia. Sú opísané pozitívne klinické, imunologické, hematologické výsledky intravenózneho a endolumbálneho podania cytarabínu v kombinácii s interferónom-alfa, ako aj s interleukínom-2 v dávke 0,5 mU / m2 denne. V literatúre sú správy o stabilizácii procesu po dobu jedného roka u 36% pacientov po intravenóznom podaní cytosín-arabinozidu. Zdôrazňuje sa však, že tento liek je toxický. Pri liečbe PML je perspektívne použitie vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby a cidofoviru, ktoré sa budú používať v budúcnosti.

Leukoencefalopatia mozgu je patológia, pri ktorej sa pozoruje lézia bielej hmoty spôsobujúca demenciu. Existuje niekoľko nozologických foriem spôsobených rôznymi dôvodmi. Spoločná pre nich je prítomnosť leukoencefalopatie.

Ochorenie môže byť vyvolané:

• vírusy;
• vaskulárna patológia;
• nedostatočný prísun kyslíka do mozgu.

Iné názvy choroby: encefalopatia, Binswangerova choroba. Patológiu popísal prvýkrát na konci 19. storočia nemecký psychiater Otto Binswanger, ktorý ju pomenoval po sebe. Z tohto článku sa dozviete, čo to je, aké sú príčiny choroby, ako sa prejavuje, diagnostikuje a lieči.

Klasifikácia

Existuje niekoľko druhov leukoencefalopatie.

Malé ohnisko

Toto je leukoencefalopatia vaskulárneho pôvodu, čo je chronická patológia, ktorá sa vyvíja na pozadí vysokého krvného tlaku. Iné názvy: progresívna vaskulárna leukoencefalopatia, subkortikálna aterosklerotická encefalopatia.

Dyscirkulačná encefalopatia, pomaly progresívna difúzna lézia mozgových ciev, má rovnaké klinické prejavy aj s leukoencefalopatiou s malým ohniskom. Predtým bola táto choroba zahrnutá do ICD-10, teraz chýba.

Najčastejšie je leukoencefalopatia s malým ohniskom diagnostikovaná u mužov starších ako 55 rokov, ktorí majú genetickú predispozíciu k rozvoju tohto ochorenia.

Riziková skupina zahŕňa pacientov trpiacich takými patológiami, ako sú:

• ateroskleróza (cholesterolové plaky upchávajú lúmen ciev, v dôsledku toho dochádza k porušeniu prívodu krvi do mozgu);
• diabetes mellitus (s touto patológiou sa krv zahusťuje, jej priebeh sa spomaľuje);
• vrodené a získané patológie chrbtice, pri ktorých dochádza k zhoršeniu prívodu krvi do mozgu;
• obezita;
• alkoholizmus;
• závislosť od nikotínu.

Tiež chyby v strave a hypodynamický životný štýl vedú k rozvoju patológie.

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia

Toto je najnebezpečnejšia forma vývoja choroby, ktorá sa často stáva príčinou smrti. Patológia má vírusovú povahu.

Je to spôsobené ľudským polyomavírusom 2. Tento vírus je pozorovaný u 80% ľudskej populácie, ale choroba sa vyvíja u pacientov s primárnou a sekundárnou imunodeficienciou. Ich vírusy, ktoré sa dostávajú do tela, ešte viac oslabujú imunitný systém.

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia je diagnostikovaná u 5% HIV pozitívnych pacientov a u polovice pacientov s AIDS. Predtým bola progresívna multifokálna leukoencefalopatia ešte bežnejšia, ale vďaka HAART sa prevalencia tejto formy znížila. Klinický obraz patológie je polymorfný.

Ochorenie sa prejavuje príznakmi ako:

• periférna paréza a paralýza;
• jednostranná hemianopsia;
• ohromujúci syndróm;
• vada osobnosti;
• porážka FMN;
• extrapyramídové syndrómy.

Poruchy CNS sa môžu významne pohybovať od miernej dysfunkcie po ťažkú \u200b\u200bdemenciu. Možno pozorovať poruchy reči, úplnú stratu zraku. U pacientov sa často objavia závažné poruchy pohybového aparátu, ktoré spôsobujú stratu výkonnosti a zdravotné postihnutie.

Riziková skupina zahŕňa tieto kategórie občanov:

• pacienti s HIV a AIDS;
• dostávať liečbu monoklonálnymi protilátkami (sú predpísané pre autoimunitné ochorenia, onkologické ochorenia);
• transplantované vnútorné orgány a užívajúce imunosupresíva, aby sa zabránilo ich odmietnutiu;
• trpiaci malígnym granulómom.

Periventrikulárna (ohnisková) forma

Vyvíja sa v dôsledku chronického hladovania kyslíkom a zhoršeného prívodu krvi do mozgu. Ischemické oblasti sa nachádzajú nielen v bielej, ale aj v šedej hmote.

Patologické ložiská sú zvyčajne lokalizované v malom mozgu, mozgovom kmeni a prednej časti mozgovej kôry. Všetky tieto mozgové štruktúry sú zodpovedné za pohyb, preto sa s rozvojom tejto formy patológie pozorujú poruchy pohybu.

Táto forma leukoencefalopatie sa vyvíja u detí, ktoré majú počas pôrodu a niekoľko dní po narodení patológie sprevádzané hypoxiou. Táto patológia sa tiež nazýva "periventrikulárna leukomalácia", spravidla vyvoláva detskú mozgovú obrnu.

Miznúca leukoencefalopatia bielej hmoty

Je diagnostikovaná u detí. Prvé príznaky patológie sa pozorujú u pacientov vo veku od 2 do 6 rokov. Objavuje sa to kvôli génovej mutácii.

Pacienti majú:

• zhoršená koordinácia pohybu spojená s poškodením malého mozgu;
• paréza paží a nôh;
• zhoršenie pamäti, znížená duševná výkonnosť a iné kognitívne poruchy;
• atrofia zrakového nervu;
• epileptické záchvaty.

Deti do jedného roka majú problémy s kŕmením, zvracaním, vysokými horúčkami, mentálnou retardáciou, nadmernou excitabilitou, zvýšeným svalovým tonusom rúk a nôh, kŕčmi, spánkovým apnoe, kómou.

Klinický obraz

Zvyčajne sa príznaky leukoencefalopatie hromadia postupne. Na začiatku ochorenia môže byť pacient roztržitý, nepríjemný a ľahostajný k tomu, čo sa deje. Začne byť uplakaný, ťažko vyslovuje ťažké slová, klesá jeho mentálna výkonnosť.

Postupom času sa problémy so spánkom spoja, zvyšuje sa svalový tonus, pacient sa stáva podráždeným, pozoruje sa mimovoľný pohyb očí a objavuje sa tinitus.

Ak v tejto fáze nezačnete liečiť leukoencefalopatiu, ale postupuje to: dochádza k psychoneuróze, závažnej demencii a záchvatom.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú nasledujúce odchýlky:

• poruchy pohybu, ktoré sa prejavujú porušením koordinácie pohybu, slabosťou rúk a nôh;
• môže dôjsť k jednostrannej paralýze rúk alebo nôh;
• poruchy reči a zraku (skotóm, hemianopsia);
• necitlivosť rôznych častí tela;
• porucha prehĺtania;
• inkontinencia moču;
• epileptický záchvat;
• oslabenie inteligencie a mierna demencia;
• nevoľnosť;
• bolesti hlavy.

Všetky príznaky poškodenia nervového systému postupujú veľmi rýchlo. Pacient môže mať falošnú bulbárnu paralýzu a tiež parkinsonský syndróm, ktorý sa prejavuje porušením chôdze, písania a chvenia tela.

Takmer každý pacient má oslabenú pamäť a inteligenciu, nestabilitu pri zmene polohy tela alebo chôdzi.

Ľudia zvyčajne nechápu, že sú chorí, a preto ich príbuzní často privedú k lekárovi.

Diagnostika

Na diagnostiku leukoencefalopatie lekár predpíše komplexné vyšetrenie. Budete potrebovať:

• vyšetrenie neurológom;
• všeobecný rozbor krvi;
• krvný test na obsah drog, psychotropných látok a alkoholu;
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou a počítačová tomografia, ktoré dokážu identifikovať patologické ložiská v mozgu;
• elektroencefalografia mozgu, ktorá prejaví pokles jeho aktivity;
• ultrazvuková dopplerografia, ktorá vám umožňuje zistiť porušenie krvného obehu cez cievy;
• PCR, ktorá umožňuje identifikovať patogén DNA v mozgu;
• biopsia mozgu;
• lumbálna punkcia, ktorá ukazuje zvýšenú koncentráciu bielkovín v mozgovomiechovom moku.

Ak má lekár podozrenie, že vírusová infekcia je základom leukoencefalopatie, predpíše pacientovi elektrónovú mikroskopiu, ktorá odhalí častice patogénu v mozgových tkanivách.

Pomocou imunocytochemickej analýzy je možné detegovať antigény mikroorganizmu. V mozgovomiechovom moku s týmto priebehom ochorenia sa pozoruje lymfocytová pleocytóza.

Pri diagnostike pomáhajú aj testy na psychický stav, pamäť, koordináciu pohybu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chorobami, ako sú:

• toxoplazmóza;
• kryptokokóza;
• Demencia HIV;
• leukodystrofia;
• lymfóm centrálneho nervového systému;
• subakútna sklerotizujúca panencefalitída;
• roztrúsená skleróza.

Terapia

Leukoencefalopatia je nevyliečiteľné ochorenie. Určite však musíte ísť do nemocnice kvôli výberu liečby drogami. Cieľom terapie je spomaliť progresiu ochorenia a aktivovať funkciu mozgu.

Liečba leukoencefalopatie je zložitá, symptomatická a etiotropická. V obidvoch prípadoch sa vyberá individuálne.

Lekár môže predpísať nasledujúce lieky:

• lieky, ktoré zlepšujú cerebrálny obeh (Vinpocetín, Actovegin, Trental);
• neurometabolické stimulanty (Phezam, Pantocalcin, Lucetam, Cerebrolysin);
• (Stugeron, Curantil, Zylt);
• multivitamíny, ktoré zahŕňajú vitamíny skupiny B, retinol a tokoferol;
• adaptogény, ako je aloe extrakt, sklovec;
• glukokortikosteroidy, ktoré pomáhajú zastaviť zápalový proces (prednizolón, dexametazón);
• antidepresíva (fluoxetín);
• antikoagulanciá na zníženie rizika trombózy (heparín, warfarín);
• s vírusovou povahou choroby sú predpísané Zovirax, Cycloferon, Viferon.

Dodatočne zobrazené:

• fyzioterapia;
• reflexná terapia;
• akupunktúra;
• dychové cvičenia;
• homeopatia;
• fytoterapia;
• masáž límca;
• manuálna terapia.

Náročnosť terapie spočíva v tom, že veľa antivírusových a protizápalových liekov nepreniká do BBB, preto neovplyvňuje patologické ložiská.

Prognóza leukoencefalopatie

V súčasnosti je patológia neliečiteľná a vždy končí smrťou. Ako dlho žijú s leukoencefalopatiou, závisí od toho, či bola antivírusová liečba zahájená včas.

Ak sa liečba vôbec nevykonáva, očakávaná dĺžka života pacienta nepresiahne šesť mesiacov od okamihu zistenia porušenia mozgových štruktúr.

Pri antivírusovej liečbe sa priemerná dĺžka života zvyšuje na 1-1,5 roka.

Vyskytli sa prípady akútnej patológie, ktorá sa skončila smrťou pacienta mesiac po jej vzniku.

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia leukoencefalopatie.

Aby sa znížilo riziko vzniku patológie, musia sa dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• posilnite svoju imunitu otužovaním a užívaním vitamínových a minerálnych komplexov;
• normalizujte svoju váhu;
• žiť aktívnym životným štýlom;
• pravidelne byť na čerstvom vzduchu;
• prestať užívať drogy a alkohol;
• prestať fajčiť;
• vyhnúť sa príležitostnému sexu;
• používajte kondóm v prípade náhodnej intimity;
• jesť vyvážene, v strave by mala prevažovať zelenina a ovocie;
• naučiť sa, ako správne zvládať stres;
• vyhraďte si dostatok času na odpočinok;
• vyhnúť sa nadmernej fyzickej námahe;
• pri detekcii diabetes mellitus, aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie užívajte lieky predpísané lekárom, aby ste kompenzovali chorobu.

Všetky tieto opatrenia minimalizujú riziko vzniku leukoencefalopatie. Ak ochorenie skutočne vznikne, musíte čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc a zahájiť liečbu, ktorá pomôže predĺžiť priemernú dĺžku života.

Leukoencefalopatia je ochorenie charakterizované poškodením bielej hmoty subkortikálnych štruktúr mozgu.

Táto patológia bola od samého začiatku označovaná ako vaskulárna demencia.

Najčastejšie týmto ochorením trpia starší ľudia.

Medzi odrodami choroby možno rozlíšiť:

1. Malá fokálna leukoencefalopatia vaskulárneho pôvodu... Pretože je svojou povahou chronickým patologickým procesom mozgových ciev, vedie k postupnému poškodeniu bielej hmoty mozgových hemisfér. Dôvodom vývoja tejto patológie je trvalé zvýšenie krvného tlaku a hypertenzie. Riziková skupina pre chorobnosť zahŕňa mužov starších ako 55 rokov, ako aj ľudí s dedičnou predispozíciou. V priebehu času môže táto patológia viesť k rozvoju senilnej demencie.
2. Progresívne multifokálne encefalopatia. Táto patológia znamená vírusovú léziu centrálneho nervového systému, v dôsledku čoho dochádza k trvalému rozlíšeniu bielej hmoty. Impulzom pre rozvoj choroby môže byť imunodeficiencia tela. Táto forma leukoencefalopatie je jednou z najagresívnejších a môže byť smrteľná.
3. Periventrikulárna forma... Ide o léziu subkortikálnych štruktúr mozgu na pozadí chronického hladovania kyslíkom a ischémie. Obľúbeným miestom lokalizácie patologického procesu pri vaskulárnej demencii je mozgový kmeň, mozoček a časti hemisfér zodpovedné za motorické funkcie. Patologické plaky sa nachádzajú v subkortikálnych vláknach a niekedy v hlbokých vrstvách šedej hmoty.

Príčiny výskytu

Príčinou vývoja leukoencefalopatie môže byť najčastejšie stav akútnej imunodeficiencie alebo na pozadí infekcie ľudským poliomavírusom.

Medzi rizikové faktory tohto ochorenia patria:

• HIV infekcia a AIDS;
• zhubné ochorenia krvi (leukémia);
• hypertonická choroba;
• stavy imunodeficiencie počas liečby imunosupresívami (po transplantácii);
• zhubné novotvary lymfatického systému (lymfogranulomatóza);
• tuberkulóza;
• zhubné novotvary orgánov a tkanív celého organizmu;
• sarkaidóza.

Hlavné príznaky

Hlavné príznaky ochorenia budú zodpovedať klinickému obrazu poškodenia určitých štruktúr mozgu.

Medzi najcharakteristickejšie príznaky tejto patológie patria:

• porušenie koordinácie pohybov;
• oslabenie motorickej funkcie (hemiparéza);
• zhoršená funkcia reči (afázia);
• výskyt ťažkostí s výslovnosťou slov (dyzartria);
• znížená zraková ostrosť;
• znížená citlivosť;
• pokles intelektuálnych schopností človeka so zvýšením demencie (demencie);
• zakalenie vedomia;
• osobné zmeny vo forme výkyvov emócií;
• porušenie zákona o prehĺtaní;
• postupné zvyšovanie všeobecnej slabosti;
• nie sú vylúčené epileptické záchvaty;
• bolesť hlavy neustálej povahy.

Závažnosť príznakov sa môže líšiť v závislosti od imunitného stavu človeka. Ľudia s menej zníženou imunitou nemusia mať taký výrazný symptomatický obraz choroby.

Jedným z prvých príznakov ochorenia je výskyt slabosti jednej alebo všetkých končatín súčasne.

Diagnostika

Pre presnosť diagnózy a stanovenie presnej lokalizácie patologického procesu by sa mala vykonať táto séria diagnostických opatrení:

• získanie rady od neuropatológa, ako aj od špecialistu na infekčné choroby;
• elektroencefalografia;
• počítačová tomografia mozgu;
• vedenie mozgu magnetickou rezonanciou;
• na detekciu vírusového faktora sa vykoná diagnostická biopsia mozgu.

Magnetická rezonancia vám umožňuje úspešne identifikovať viaceré ohniská choroby v bielej hmote mozgu.

Ale počítačová tomografia je o niečo horšia ako MRI, pokiaľ ide o informačný obsah, a dokáže zobraziť ohniská choroby iba vo forme ohniskov srdcového infarktu.

V počiatočných štádiách ochorenia to môžu byť jednotlivé lézie alebo jedna lézia.

Laboratórny výskum

Medzi laboratórne diagnostické metódy patrí metóda PCR, ktorá umožňuje detekciu vírusovej DNA v mozgových bunkách.

Pomocou diagnostiky PCR je možné vyhnúť sa priamemu zásahu do mozgového tkaniva vo forme biopsie.

Biopsia môže byť účinná, ak je potrebné presne potvrdiť prítomnosť nezvratných procesov a určiť stupeň ich progresie.

Ďalšou metódou je lumbálna punkcia, ktorá sa dnes pre jej nízky obsah informácií zriedka používa.

Jediným indikátorom môže byť mierne zvýšenie hladiny bielkovín v mozgovomiechovom moku pacienta.

Hippel-Lindauova choroba

Ťažké dedičné ochorenie, ktoré sa vždy končí smrťou. Metódy podpornej terapie nájdete v článku.

Liečba roztrúsenej sklerózy ľudovými prostriedkami - účinné rady a recepty na liečbu závažných chorôb doma.

Podporná terapia

Je nemožné úplne sa zotaviť z tejto patológie.preto budú akékoľvek terapeutické opatrenia zamerané na potlačenie patologického procesu a normalizáciu funkcií subkortikálnych štruktúr mozgu.

Vzhľadom na to, že vaskulárna demencia je vo väčšine prípadov výsledkom vírusového poškodenia štruktúr mozgu, liečba by mala byť primárne zameraná na potlačenie vírusového zamerania.

Ťažkosťou v tomto štádiu môže byť prekonanie hematoencefalickej bariéry, cez ktorú nemôžu prenikať potrebné liečivé látky.

Aby liečivo prekonalo túto bariéru, musí mať lipofilnú štruktúru (rozpustnú v tukoch).

K dnešnému dňu je bohužiaľ väčšina antivírusových liekov rozpustná vo vode, čo spôsobuje ťažkosti pri ich používaní.

V priebehu rokov boli lekármi vyskúšané rôzne lieky s rôznym stupňom účinnosti.

Tieto lieky zahŕňajú:

• acyklovir;
• peptid-T;
• dexametazón;
• heparín;
• interferóny;
• cidofovir;
• topotekán.

Liek cidofovir, ktorý sa podáva intravenózne, môže zlepšiť mozgovú aktivitu.

Ak sa ochorenie vyskytne na pozadí infekcie HIV, mala by sa vykonať liečba antiretrovírusovými liekmi (ziprasidón, mirtazipim, olanzapim).

Predpoveď je sklamaním

Bohužiaľ je nemožné zotaviť sa z leukoencefalopatie, pri absencii vyššie uvedenej liečby žijú pacienti nie skôr ako šesť mesiacov od okamihu, keď sa objavia prvé príznaky poškodenia CNS.

Antiretrovírusová terapia môže zvýšiť priemernú dĺžku života z jedného roka na jeden a pol roka po objavení sa prvých príznakov poškodenia mozgových štruktúr.

Boli hlásené prípady akútneho ochorenia. Pri tomto kurze došlo k úmrtiu do 1 mesiaca od začiatku ochorenia.

V 100% prípadov sa priebeh patologického procesu končí smrťou.

Namiesto výstupu

Vzhľadom na to, že leukoencefalopatia sa vyskytuje na pozadí úplnej imunodeficiencie, akékoľvek opatrenia na jej zabránenie by mali byť zamerané na udržanie obranyschopnosti tela a prevenciu infekcie HIV.

Medzi tieto opatrenia patrí:

• selektívnosť pri výbere sexuálneho partnera.
• odmietnutie užívania omamných látok a predovšetkým z ich injekčnej formy.
• užívanie antikoncepcie počas pohlavného styku.

Závažnosť patologického procesu závisí od stavu obrany tela. Čím viac sa všeobecná imunita znižuje, tým akútnejšie ochorenie postupuje.

A nakoniec môžeme povedať, že v súčasnosti lekári špecialisti aktívne pracujú na vytváraní účinných metód liečby rôznych foriem patológie.

Ale ako ukazuje prax, najlepším liekom na túto chorobu je jej prevencia. Leukoencefalopatia mozgu sa týka chorôb, ktoré pripomínajú fungujúci mechanizmus, ktorý sa nedá zastaviť.

Moderná medicína umožňuje presne diagnostikovať väčšinu existujúcich patologických procesov. Ochorenie, ako je leukoencefalopatia, bolo predtým diagnostikované hlavne u ľudí s vírusom imunodeficiencie (HIV) a v súčasnosti sa vyskytuje oveľa častejšie. Z tohto dôvodu môžu pacienti, ktorí nevedia o svojej chorobe, predĺžiť život. V opačnom prípade bude postupne postupovať a zbaví človeka možnosti viesť normálny život.

Leukoencefalopatia sa prejavuje vo forme poškodenia bielej drene a týka sa hlavne starších ľudí. Pôvod choroby je dosť zmätený, ale posledné štúdie ukazujú, že vzniká aktiváciou polyomavírusu.

Dôvody vývoja a formy ochorenia

Vedci dokázali dokázať, že leukoencefalopatia sa prejavuje u ľudí s polyomavírusom. To však nie je príliš dobrá správa, pretože ňou je infikovaných 80% svetovej populácie. Vírus sa objavuje napriek depresívnym štatistikám veľmi zriedka. Pre jej aktiváciu je nevyhnutná kombinácia viacerých faktorov, z ktorých hlavným je oslabený imunitný systém. Preto sa predtým problém týkal hlavne ľudí s HIV infekciou.

Medzi ďalšie dôvody, ktoré môžu ovplyvniť vývoj leukoenfealopatie, možno rozlíšiť hlavné:

• Lymfogranulomatóza;
• AIDS a HIV infekcia;
• Ochorenia krvi ako leukémia;
• Onkologické patológie;
• Hypertenzia (vysoký krvný tlak);
• Reumatoidná artritída;
• Tuberkulóza;
• Použitie jednokanálových protilátok;
• Sarkoidóza;
• Užívanie liekov s imunosupresívnym účinkom, ktoré sú predpísané po transplantácii tkaniva alebo orgánu;
• Systémový lupus.

Doteraz boli klasifikované nasledujúce formy leukoencefalopatie:

• Malé ohnisko. Je charakterizovaná chronickými patológiami mozgu (mozgové cievy). Majú progresívny priebeh, preto sa časom poškodzuje biela hmota. Malý ložiskový typ leukoencefalopatie, pravdepodobne cievneho pôvodu, sa prejavuje hlavne u mužov po 60 rokoch veku, ktorí trpia hypertenziou. Okrem nich do rizikovej skupiny patria ľudia s dedičnou predispozíciou. Vo väčšine prípadov ohnisková patológia vaskulárneho pôvodu zanecháva určité následky, napríklad demenciu (demencia);
• Progresívna vaskulárna leukoencefalopatia multifokálneho (multifokálneho) typu. Spravidla je to dôsledok účinku vírusovej infekcie na nervový systém. Z tohto dôvodu je poškodená biela dreň. Tento proces prebieha hlavne na pozadí vývoja infekcie HIV. Z následkov progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie možno rozlíšiť skorú smrť;
• Periventrikulárna leukoencefalopatia. Vyskytuje sa v dôsledku neustáleho nedostatku živín v dôsledku mozgovej ischémie. Táto forma patológie ovplyvňuje mozoček, mozgový kmeň a ďalšie členenie, ktoré sú zodpovedné za ľudské pohyby. Prejavuje sa to hlavne u novorodencov v dôsledku hypoxie, ktorá vznikla počas vnútromaternicového vývoja. Detskú mozgovú obrnu je možné odlíšiť od najnebezpečnejších komplikácií.

Známky

Prejavy patologického procesu priamo závisia od lokalizácie lézie a jej typu. Príznaky spočiatku nie sú nijako zvlášť výrazné. Pacienti pociťujú všeobecnú slabosť a zhoršenie mentálnych schopností na pozadí rýchlej únavy, často však príznaky pripisujú únave.

Psychoneurologické prejavy sa vyskytujú u každého človeka rôznymi spôsobmi. V niektorých prípadoch proces trvá 2 - 3 dni, v iných 2 - 3 týždne. Je možné nezávisle identifikovať prítomnosť leukoencefalopatie so zameraním na jej najzákladnejšie znaky:

• Vznik epileptických záchvatov;
• Zvýšená frekvencia záchvatov bolesti hlavy;
• Narušenie koordinácie pohybov;
• Vývoj porúch reči;
• Znížené motorické schopnosti;
• Rozmazané videnie;
• Znížená citlivosť;
• Depresia vedomia;
• Výbuchy emócií sú časté;
• Znížená duševná bdelosť;
• Problémy s prehĺtaním v dôsledku nesprávnych funkcií prehĺtacieho reflexu.

Boli situácie, keď odborníci diagnostikovali lézie iba v mieche. V tomto prípade mali pacienti výlučne znaky chrbtice spojené s poruchami pohybového aparátu. Kognitívne poruchy väčšinou neboli.

Diagnostika

• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Používa sa na identifikáciu ložísk patológie a určenie ich lokalizácie. MRI sa tiež používa v priebehu liečby na sledovanie priebehu ochorenia;
• Polymerázová reťazová reakcia (PCR). Táto metóda molekulárneho genetického výskumu môže nahradiť biopsiu mozgu a poskytuje pomerne presné údaje o prítomnosti a vývoji ochorenia.

Na základe získaných údajov lekár vypracuje liečebný režim. Budete však musieť byť pravidelne vyšetrovaní, aby ste mohli sledovať vývoj patologického procesu.

Priebeh terapie

Napriek vývoju modernej medicíny sa vedcom nepodarilo nájsť účinný liek na leukoencefalopatiu. Ktorákoľvek z jeho foriem bude postupne postupovať a nebude možné úplne zastaviť chorobu. Priebeh liečby stanovený neurológom je zameraný na udržanie stavu pacienta. Jeho účelom je spomaliť vývoj patológie, zmierniť príznaky a obnoviť úroveň duševných schopností. Na prevenciu zápalu sa používajú kortikosteroidy. Ak máte vírus imunodeficiencie, lekár vám predpíše antiretrovírusové lieky.

Je zakázané užívať lieky proti leukoencefalopatii sami, pretože dávky sa vyberajú individuálne.

Postupne môžu byť niektoré lieky úplne zrušené alebo nahradené inými liekmi so zmeneným dávkovaním.

Prognóza a prevencia

Prognóza leukoencefalopatie je mimoriadne sklamaním. Vo väčšine prípadov sa dĺžka života pacienta pohybuje od 1 mesiaca do 2 rokov. Aby sa zabránilo rozvoju patologického procesu, odporúča sa dodržiavať nasledujúce pravidlá prevencie:

• Pred pohlavným stykom sa musíte postarať o dostupnosť antikoncepcie;
• Mali by ste si vyberať iba stálych sexuálnych partnerov a nemeniť ich každý mesiac;
• Je potrebné opustiť zlé návyky, napríklad fajčenie cigariet, užívanie drog a alkoholických nápojov;
• Diéta by mala obsahovať veľa zeleniny a ovocia a je vhodné dodatočne konzumovať komplexy vitamínov;
• Je vhodné vyhnúť sa stresovým situáciám, ako aj fyzickému a psychickému preťaženiu.

Neexistuje žiadny liek alebo spoľahlivé prostriedky na prevenciu leukoencefalopatie, ale dodržiavaním určitých pravidiel môžete znížiť pravdepodobnosť jej výskytu na minimum. Ak choroba napriek tomu vznikne, je potrebné okamžite podstúpiť diagnostiku a zahájiť kurz podpornej terapie na predĺženie života.

Leukoencefalopatia mozgu je patológia, pri ktorej je ovplyvnená biela hmota a spôsobuje demenciu. Existuje niekoľko nozologických foriem spôsobených rôznymi dôvodmi. Spoločná pre nich je prítomnosť leukoencefalopatie.

Ochorenie môže byť vyvolané:

• vírusy;
• vaskulárna patológia;
• nedostatočný prísun kyslíka do mozgu.

Iné názvy choroby: encefalopatia, Binswangerova choroba. Patológiu popísal prvýkrát na konci 19. storočia nemecký psychiater Otto Binswanger, ktorý ju pomenoval po sebe. Z tohto článku sa dozviete, čo to je, aké sú príčiny choroby, ako sa prejavuje, diagnostikuje a lieči.

Klasifikácia

Existuje niekoľko druhov leukoencefalopatie.

Malé ohnisko

Toto je leukoencefalopatia vaskulárneho pôvodu, čo je chronická patológia, ktorá sa vyvíja na pozadí vysokého krvného tlaku. Iné názvy: progresívna vaskulárna leukoencefalopatia, subkortikálna aterosklerotická encefalopatia.

Dyscirkulačná encefalopatia, pomaly progresívna difúzna lézia mozgových ciev, má rovnaké klinické prejavy aj s leukoencefalopatiou s malým ohniskom. Predtým bola táto choroba zahrnutá do ICD-10, teraz chýba.

Najčastejšie je leukoencefalopatia s malým ohniskom diagnostikovaná u mužov starších ako 55 rokov, ktorí majú genetickú predispozíciu k rozvoju tohto ochorenia.

Riziková skupina zahŕňa pacientov trpiacich takými patológiami, ako sú:

• ateroskleróza (cholesterolové plaky upchávajú lúmen ciev, v dôsledku toho dochádza k porušeniu prívodu krvi do mozgu);
• diabetes mellitus (s touto patológiou sa krv zahusťuje, jej priebeh sa spomaľuje);
• vrodené a získané patológie chrbtice, pri ktorých dochádza k zhoršeniu prívodu krvi do mozgu;
• obezita;
• alkoholizmus;
• závislosť od nikotínu.

Tiež chyby v strave a hypodynamický životný štýl vedú k rozvoju patológie.

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia

Toto je najnebezpečnejšia forma vývoja choroby, ktorá sa často stáva príčinou smrti. Patológia má vírusovú povahu.

Je to spôsobené ľudským polyomavírusom 2. Tento vírus je pozorovaný u 80% ľudskej populácie, ale choroba sa vyvíja u pacientov s primárnou a sekundárnou imunodeficienciou. Ich vírusy, ktoré sa dostávajú do tela, ešte viac oslabujú imunitný systém.

Progresívna multifokálna leukoencefalopatia je diagnostikovaná u 5% HIV pozitívnych pacientov a u polovice pacientov s AIDS. Predtým bola progresívna multifokálna leukoencefalopatia ešte bežnejšia, ale vďaka HAART sa prevalencia tejto formy znížila. Klinický obraz patológie je polymorfný.

Ochorenie sa prejavuje príznakmi ako:

• periférna paréza a paralýza;
• jednostranná hemianopsia;
• ohromujúci syndróm;
• vada osobnosti;
• porážka FMN;
• extrapyramídové syndrómy.

Poruchy CNS sa môžu významne pohybovať od miernej dysfunkcie po ťažkú \u200b\u200bdemenciu. Možno pozorovať poruchy reči, úplnú stratu zraku. U pacientov sa často objavia závažné poruchy pohybového aparátu, ktoré spôsobujú stratu výkonnosti a zdravotné postihnutie.

Riziková skupina zahŕňa tieto kategórie občanov:

• pacienti s HIV a AIDS;
• dostávať liečbu monoklonálnymi protilátkami (sú predpísané pre autoimunitné ochorenia, onkologické ochorenia);
• transplantované vnútorné orgány a užívajúce imunosupresíva, aby sa zabránilo ich odmietnutiu;
• trpiaci malígnym granulómom.

Periventrikulárna (ohnisková) forma

Vyvíja sa v dôsledku chronického hladovania kyslíkom a zhoršeného prívodu krvi do mozgu. Ischemické oblasti sa nachádzajú nielen v bielej, ale aj v šedej hmote.

Patologické ložiská sú zvyčajne lokalizované v malom mozgu, mozgovom kmeni a prednej časti mozgovej kôry. Všetky tieto mozgové štruktúry sú zodpovedné za pohyb, preto sa s rozvojom tejto formy patológie pozorujú poruchy pohybu.

Táto forma leukoencefalopatie sa vyvíja u detí, ktoré majú počas pôrodu a niekoľko dní po narodení patológie sprevádzané hypoxiou. Táto patológia sa tiež nazýva "periventrikulárna leukomalácia", spravidla vyvoláva detskú mozgovú obrnu.

Miznúca leukoencefalopatia bielej hmoty

Je diagnostikovaná u detí. Prvé príznaky patológie sa pozorujú u pacientov vo veku od 2 do 6 rokov. Objavuje sa to kvôli génovej mutácii.

Pacienti majú:

• zhoršená koordinácia pohybu spojená s poškodením malého mozgu;
• paréza paží a nôh;
• zhoršenie pamäti, znížená duševná výkonnosť a iné kognitívne poruchy;
• atrofia zrakového nervu;
• epileptické záchvaty.

Deti do jedného roka majú problémy s kŕmením, zvracaním, vysokými horúčkami, mentálnou retardáciou, nadmernou excitabilitou, zvýšeným svalovým tonusom rúk a nôh, kŕčmi, spánkovým apnoe, kómou.

Klinický obraz

Zvyčajne sa príznaky leukoencefalopatie hromadia postupne. Na začiatku ochorenia môže byť pacient roztržitý, nepríjemný a ľahostajný k tomu, čo sa deje. Začne byť uplakaný, ťažko vyslovuje ťažké slová, klesá jeho mentálna výkonnosť.

Postupom času sa problémy so spánkom spoja, zvyšuje sa svalový tonus, pacient sa stáva podráždeným, pozoruje sa mimovoľný pohyb očí a objavuje sa tinitus.

Ak v tejto fáze nezačnete liečiť leukoencefalopatiu, ale postupuje to: dochádza k psychoneuróze, závažnej demencii a záchvatom.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú nasledujúce odchýlky:

• poruchy pohybu, ktoré sa prejavujú porušením koordinácie pohybu, slabosťou rúk a nôh;
• môže dôjsť k jednostrannej paralýze rúk alebo nôh;
• poruchy reči a zraku (skotóm, hemianopsia);
• necitlivosť rôznych častí tela;
• porucha prehĺtania;
• inkontinencia moču;
• epileptický záchvat;
• oslabenie inteligencie a mierna demencia;
• nevoľnosť;
• bolesti hlavy.

Všetky príznaky poškodenia nervového systému postupujú veľmi rýchlo. Pacient môže mať falošnú bulbárnu paralýzu a tiež parkinsonský syndróm, ktorý sa prejavuje porušením chôdze, písania a chvenia tela.

Takmer každý pacient má oslabenú pamäť a inteligenciu, nestabilitu pri zmene polohy tela alebo chôdzi.

Ľudia zvyčajne nechápu, že sú chorí, a preto ich príbuzní často privedú k lekárovi.

Diagnostika

Na diagnostiku leukoencefalopatie lekár predpíše komplexné vyšetrenie. Budete potrebovať:

• vyšetrenie neurológom;
• všeobecný rozbor krvi;
• krvný test na obsah drog, psychotropných látok a alkoholu;
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou a počítačová tomografia, ktoré dokážu identifikovať patologické ložiská v mozgu;
• elektroencefalografia mozgu, ktorá prejaví pokles jeho aktivity;
• ultrazvuková dopplerografia, ktorá vám umožňuje zistiť porušenie krvného obehu cez cievy;
• PCR, ktorá umožňuje identifikovať patogén DNA v mozgu;
• biopsia mozgu;
• lumbálna punkcia, ktorá ukazuje zvýšenú koncentráciu bielkovín v mozgovomiechovom moku.

Ak má lekár podozrenie, že vírusová infekcia je základom leukoencefalopatie, predpíše pacientovi elektrónovú mikroskopiu, ktorá odhalí častice patogénu v mozgových tkanivách.

Pomocou imunocytochemickej analýzy je možné detegovať antigény mikroorganizmu. V mozgovomiechovom moku s týmto priebehom ochorenia sa pozoruje lymfocytová pleocytóza.

Pri diagnostike pomáhajú aj testy na psychický stav, pamäť, koordináciu pohybu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chorobami, ako sú:

• toxoplazmóza;
• kryptokokóza;
• Demencia HIV;
• leukodystrofia;
• lymfóm centrálneho nervového systému;
• subakútna sklerotizujúca panencefalitída;
• roztrúsená skleróza.

Terapia

Leukoencefalopatia je nevyliečiteľné ochorenie. Určite však musíte ísť do nemocnice kvôli výberu liečby drogami. Cieľom terapie je spomaliť progresiu ochorenia a aktivovať funkciu mozgu.

Liečba leukoencefalopatie je zložitá, symptomatická a etiotropická. V obidvoch prípadoch sa vyberá individuálne.

Lekár môže predpísať nasledujúce lieky:

• lieky, ktoré zlepšujú cerebrálny obeh (Vinpocetín, Actovegin, Trental);
• neurometabolické stimulanty (Phezam, Pantocalcin, Lucetam, Cerebrolysin);
• angioprotektory (Stugeron, Curantil, Zilt);
• multivitamíny, ktoré zahŕňajú vitamíny skupiny B, retinol a tokoferol;
• adaptogény, ako je aloe extrakt, sklovec;
• glukokortikosteroidy, ktoré pomáhajú zastaviť zápalový proces (prednizolón, dexametazón);
• antidepresíva (fluoxetín);
• antikoagulanciá na zníženie rizika trombózy (heparín, warfarín);
• s vírusovou povahou choroby sú predpísané Zovirax, Cycloferon, Viferon.

Dodatočne zobrazené:

• fyzioterapia;
• reflexná terapia;
• akupunktúra;
• dychové cvičenia;
• homeopatia;
• fytoterapia;
• masáž límca;
• manuálna terapia.

Náročnosť terapie spočíva v tom, že veľa antivírusových a protizápalových liekov nepreniká do BBB, preto neovplyvňuje patologické ložiská.

Prognóza leukoencefalopatie

V súčasnosti je patológia neliečiteľná a vždy končí smrťou. Ako dlho žijú s leukoencefalopatiou, závisí od toho, či bola antivírusová liečba zahájená včas.

Ak sa liečba vôbec nevykonáva, očakávaná dĺžka života pacienta nepresiahne šesť mesiacov od okamihu zistenia porušenia mozgových štruktúr.

Pri antivírusovej liečbe sa priemerná dĺžka života zvyšuje na 1-1,5 roka.

Vyskytli sa prípady akútnej patológie, ktorá sa skončila smrťou pacienta mesiac po jej vzniku.

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia leukoencefalopatie.

Aby sa znížilo riziko vzniku patológie, musia sa dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• posilnite svoju imunitu otužovaním a užívaním vitamínových a minerálnych komplexov;
• normalizujte svoju váhu;
• žiť aktívnym životným štýlom;
• pravidelne byť na čerstvom vzduchu;
• prestať užívať drogy a alkohol;
• prestať fajčiť;
• vyhnúť sa príležitostnému sexu;
• používajte kondóm v prípade náhodnej intimity;
• jesť vyvážene, v strave by mala prevažovať zelenina a ovocie;
• naučiť sa, ako správne zvládať stres;
• vyhraďte si dostatok času na odpočinok;
• vyhnúť sa nadmernej fyzickej námahe;
• pri detekcii diabetes mellitus, aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie užívajte lieky predpísané lekárom, aby ste kompenzovali chorobu.

Všetky tieto opatrenia minimalizujú riziko vzniku leukoencefalopatie. Ak ochorenie skutočne vznikne, musíte čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc a zahájiť liečbu, ktorá pomôže predĺžiť priemernú dĺžku života.

Ivan Drozdov 17.07.2017

Leukoencefalopatia je progresívny typ encefalopatie, nazývaný tiež Binswangerova choroba, ktorá postihuje bielu hmotu podkôrnych tkanív mozgu. Toto ochorenie je popisované ako vaskulárna demencia. Je na ňu náchylná predovšetkým u starších ľudí po 55 rokoch. Porážka bielej hmoty vedie k obmedzeniu a následnej strate mozgových funkcií, po krátkom čase pacient zomrie. Kód ICD-10 pre Binswangerovu chorobu je І67,3.

Odrody leukoencefalopatie

Existujú nasledujúce typy ochorenia:

1. Leukoencefalopatia vaskulárneho pôvodu (malé ohnisko) - chronický patologický stav, pri ktorom sú štruktúry mozgových hemisfér ovplyvňované pomaly. Riziková kategória zahŕňa starších ľudí nad 55 rokov (hlavne mužov). Príčinou ochorenia je dedičná predispozícia, ako aj chronická hypertenzia, ktorá sa prejavuje častými záchvatmi vysokého krvného tlaku. Dôsledkom vývoja tohto typu leukoencefalopatie v starobe môže byť demencia a smrť.
2. Progresívna leukoencefalopatia (multifokálna) - akútny stav, pri ktorom biela dreň skvapalňuje v dôsledku zníženia imunity (vrátane progresie vírusu imunodeficiencie). Choroba sa vyvíja rýchlo, ak nie je poskytnutá potrebná lekárska starostlivosť, pacient zomrie.
3. Periventrikulárna leukoencefalopatia - subkortikálne tkanivá mozgu podliehajú deštruktívnym účinkom v dôsledku dlhodobého nedostatku kyslíka a rozvoja ischémie. Patologické ohniská sa najčastejšie sústreďujú v malom mozgu, mozgovom kmeni, ako aj v štruktúrach zodpovedných za funkcie pohybu.

Príčiny ochorenia

V závislosti od formy ochorenia sa môže vyskytnúť leukoencefalopatia z mnohých dôvodov, ktoré navzájom nesúvisia. Choroba cievneho pôvodu sa teda prejavuje v starobe pod vplyvom nasledujúcich patologických príčin a faktorov:

• hypertonická choroba;
• diabetes mellitus a iné endokrinné dysfunkcie;
• ateroskleróza;
• prítomnosť zlých návykov;
• dedičnosť.

Príčiny negatívnych zmien, ku ktorým dochádza v štruktúrach mozgu pri periventrikulárnej leukoencefalopatii, sú stavy a choroby, ktoré vyvolávajú hladovanie mozgu kyslíkom:

• vrodené chyby spôsobené genetickými abnormalitami;
• pôrodné poranenia vzniknuté zapletením pupočnej šnúry, nesprávna prezentácia;
• deformácia stavcov v dôsledku zmien alebo poranení súvisiacich s vekom a následkom toho narušený prietok krvi hlavnými tepnami.

Multifokálna encefalopatia sa objavuje na pozadí silne zníženej imunity alebo jej úplnej absencie. Dôvody pre vznik tohto stavu môžu byť:

• HIV infekcia;
• tuberkulóza;
• malígne formácie (leukémia, lymfogranulomatóza, sarkodióza, karcinóm);
• príjem silných chemikálií;
• užívanie imunosupresív používaných pri transplantácii orgánov.

Stanovenie spoľahlivej príčiny výskytu leukoencefalopatie umožňuje lekárom predpísať adekvátnu liečbu a mierne predĺžiť život pacienta.

Príznaky a príznaky leukoencefalopatie

Stupeň a povaha prejavu príznakov leukoencefalopatie priamo závisí od formy ochorenia a od lokalizácie lézií. Príznaky charakteristické pre toto ochorenie sú:

• trvalé bolesti hlavy;
• slabosť v končatinách;
• nevoľnosť;
• úzkosť, bezdôvodné obavy, strach a množstvo ďalších neuropsychiatrických porúch, zatiaľ čo pacient nevníma tento stav ako patologický a odmieta liečbu;
• nestabilná a vratká chôdza, znížená koordinácia;
• poruchy videnia;
• znížená citlivosť;
• porušenie rečových funkcií, prehĺtací reflex;
• svalové kŕče a kŕče, ktoré sa časom premenia na epileptické záchvaty;
• demencia, spočiatku prejavujúca sa poklesom pamäti a inteligencie;
• nedobrovoľné močenie, pohyb čriev.

Závažnosť opísaných príznakov závisí od stavu ľudskej imunity. Napríklad pacienti so zníženou imunitou majú výraznejšie príznaky poškodenia drene ako pacienti s normálnym imunitným systémom.

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na prítomnosť jedného z typov leukoencefalopatie, sú pri diagnostike zásadné výsledky inštrumentálneho a laboratórneho vyšetrenia. Po počiatočnom vyšetrení neurológom a lekárom infekčných chorôb je pacientovi pridelené niekoľko inštrumentálnych vyšetrení:

• Elektroencefalogram alebo Dopplerov ultrazvuk - na štúdium stavu ciev mozgu;
• MRI - na identifikáciu viacerých lézií bielej drene;
• CT - metóda nie je taká informatívna ako predchádzajúca, ale stále vám umožňuje identifikovať patologické poruchy v štruktúrach mozgu vo forme infarktových ložísk.

Laboratórne testy, ktoré diagnostikujú leukoencefalopatiu, zahŕňajú:

• PCR diagnostika je metóda „polymerázovej reťazovej reakcie“, ktorá umožňuje detekciu vírusových patogénov v mozgových bunkách na úrovni DNA. Na vykonanie analýzy sa pacientovi odoberie krv, informatívna hodnota výsledku je minimálne 95%. To vám umožní opustiť biopsiu a vo výsledku otvorený zásah do štruktúr mozgu.
• Biopsia - technika spočíva v odbere mozgového tkaniva na identifikáciu štrukturálnych zmien v bunkách, stupňa vývoja ireverzibilných procesov a rýchlosti ochorenia. Nebezpečenstvo biopsie spočíva v potrebe priameho zásahu do mozgového tkaniva pri odbere materiálu a následného vývoja komplikácií.
• Lumbálna punkcia - vykonáva sa na štúdium mozgovomiechového moku, konkrétne na stupeň zvýšenia hladiny bielkovín v ňom.

Na základe výsledkov komplexného vyšetrenia neurológ urobí záver o prítomnosti ochorenia, ako aj o forme a rýchlosti jeho progresie.

Liečba leukoencefalopatiou

Ochorenie leukoencefalopatie sa nedá úplne vyliečiť. Pri diagnostikovaní leukoencefalopatie lekár predpisuje podpornú liečbu zameranú na odstránenie príčin ochorenia, zmiernenie symptómov, brzdenie vývoja patologického procesu, ako aj zachovanie funkcií, za ktoré sú postihnuté časti mozgu zodpovedné.

Hlavné lieky, ktoré sa predpisujú pacientom s leukoencefalopatiou, sú:

1. Lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh v mozgových štruktúrach - Pentoxifylline, Cavinton.
2. Nootropické lieky, ktoré majú stimulačný účinok na mozgové štruktúry - Piracetam, Phenotropil, Nootropil.
3. Angioprotektívne lieky, ktoré pomáhajú obnoviť tón cievnych stien - Cinnarizin, Plavix, Curantil.
4. Komplexy vitamínov s prevahou vitamínov E, A a B.
5. Adaptogény, ktoré pomáhajú telu odolávať takým negatívnym faktorom, ako je stres, vírusy, prepracovanie, zmena podnebia - sklovec, eleuterokok, koreň ženšenu, extrakt z aloe.
6. Antikoagulanciá, umožňujúce normalizovať priechodnosť krvných ciev zriedením krvi a prevenciou trombózy - heparín.
7. Antiretrovírusové lieky v prípadoch, keď je leukoencefalopatia spôsobená vírusom imunodeficiencie (HIV) - Mirtazipine, Acyclovir, Ziprasidon.

Okrem liečby liekom lekár predpisuje množstvo postupov a techník, ktoré pomáhajú obnoviť poškodené mozgové funkcie:

• fyzioterapia;
• reflexná terapia;
• rehabilitačná gymnastika;
• masážne procedúry;
• manuálna terapia;
• akupunktúra;
• triedy so špecializovanými špecialistami - rehabilitačnými terapeutmi, logopédmi, psychológmi.

Napriek rozsiahlemu priebehu liekovej terapie a práci s pacientom veľkého množstva odborníkov je prognóza prežitia pri diagnostikovanej leukoencefalopatii sklamaním.

Bez ohľadu na formu a rýchlosť patologického procesu končí leukoencefalopatia vždy smrťou, dĺžka života sa líši v nasledujúcom časovom intervale:

• do mesiaca - v akútnom priebehu choroby a absencii vhodnej liečby;
• do 6 mesiacov - od okamihu, keď sú zistené prvé príznaky poškodenia mozgových štruktúr pri absencii podpornej liečby;
• od 1 do 1,5 roka - v prípade užívania antiretrovírusových liekov ihneď po objavení sa prvých príznakov ochorenia.