Грипп (grippus). Этиология

Грипп - острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям. В настоящее время наряду с гриппозным вирусом известно около 200 возбудителей, вызывающих гриппоподобные заболевания. Среди них парагриппозные вирусы, адено-, рино-, рео-, энтеро-, респираторно-синцитиальные вирусы, микоплазмы, хламидии, пневмококки, менингококки, легионеллы и др. Все эти заболевания известны как острые респираторные заболевания преимущественно вирусной природы. Ежегодно, с наступлением холодов число ОРЗ значительно повышается и на этом фоне развивается эпидемия гриппа, при которой среди городского населения в течение 3-4 недель заболевает гриппом в среднем 20-25 % с колебаниями от 6-8 до 30-35 %.

Этиология

Возбудитель гриппа - РНК-содержащий вирус. Известно 3 серологических варианта вирусов гриппа - А, В и С. Наиболее характерной особенностью вируса гриппа является уникальная изменчивость его поверхностных антигенов - гемагглютинина и нейраминидазы. В последние годы установлено, что причиной повторных заболеваний и повтор-, ных эпидемий является указанная изменчивость вируса. В естественных условиях она присуща вирусу гриппа типа А и происходит с определенной последовательностью. Антигены вируса типа В изменяются в значительно меньшей степени и не систематически, изменчивость антигенов для вируса С не зарегистрирована.

Патогенез

Источник инфекции - больной. По механизму передачи - это воздушно-капельная инфекция. Заражение происходит при попадании вируса на слизистые оболочки дыхательных путей. Здесь он внедряется в цилиндрический эпителий и альвеолярные клетки, где находит наиболее благоприятные условия для развития. В этот период вирус можно обнаружить в крови. Клинической манифестации симптомов предшествует фаза скрытого взаимодействия вируса с восприимчивой клеткой, в которой происходит репродукция и накопление заразного начала. Вследствие существенных нарушений метаболизма инфицированные клетки гибнут с высвобождением как вирусных частиц, так и неспецифических токсических субстанций (биогенных аминов - гистамина, серотонина, ацетилхолина, а также кининов, аутоаллергенов и др.). Освободившийся вирус частично выбрасывается во внешнюю среду во время кашля, чихания и разговора, часть его внедряется в еще нетронутые клетки, но значительное количество проникает в кровь, создавая, с одной стороны, вирусемию, с другой - обеспечивая развитие синдрома общей интоксикации. В отличие от других респираторных вирусных инфекций репродукция возбудителя при гриппе происходит значительно быстрее. Отсюда короткий инкубационный период и внезапность возникновения болезни. В основе механизма развития общей интоксикации лежит воздействие вируса и неспецифических токсических субстанций, поступающих в кровь из очага первичной фиксации вируса, на важные центры, осуществляющие нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию в организме, расположенные в зоне промежуточного мозга, где в результате максимальной васкуляризации создается высокая концентрация токсических продуктов. В результате воздействия токсических субстанций на чувствительные рецепторы мозговых оболочек, сосудов коры и промежуточного мозга, а также расстройства церебральной гемодинамики возникает головная боль и другие симптомы выраженной общей интоксикации: головокружение, общая слабость. Раздражение области гипоталамуса "ведет к развитию функциональных сдвигов в обмене веществ, гормональном спектре крови, активности медиаторов и ферментов. Непосредственное и рефлекторное влияние вируса и токсических продуктов на центральную нервную систему влечет за собой изменение проницаемости капилляров, это нарушает обменные процессы, образование и динамику спинномозговой жидкости, микроциркуляцию и гемодинамику в целом. В настоящее время наличие вирусемии, токсемии и их значение в патогенезе гриппа не вызывает сомнений, но вирус не только находится в крови и заносится ею в различные органы и ткани, он накапливается в них (в мозге, почках, печени), являясь подчас причиной воспалительных реакций (менингит, менингоэнцефалит и др.). Тяжесть поражения нервной системы зависит как от особенностей возбудителя, так и от исходного состояния макроорганизма, его нервной системы, общей резистентности, наличия или отсутствия сенсибилизации, очагов хронической инфекции. Проникновение в верхние дыхательные пути и альвеолы и первичная фиксация вируса гриппа в них обусловливают постоянное развитие катаральных изменений дыхательных путей. На развитие и течение заболевания существенно влияет бактериальная флора, вызывая вторичные поражения преимущественно дыхательных путей, реже околоносовых пазух и почек.

Эпидемиология

Грипп - одна из наиболее распространенных болезней, периодически приобретает пандемическое распространение. В периоды между пандемиями наблюдаются почти ежегодные эпидемические вспышки, а в межэпидемическое время встречаются отдельные спорадические случаи. Возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса гриппа А с существенно измененными по сравнению с предыдущим одним, а то и обоими поверхностными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа А являются причиной почти ежегодных эпидемических вспышек. Вирус гриппа типа В вызывает эпидемии значительно реже, через 4-6 лет, вирус С - спорадические случаи и очень редко небольшие эпидемические вспышки.

Клиника

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 1-2 дней, Болезнь почти всегда начинается внезапно. Больной обычно указывает не только день, но и час заболевания. Клиническая картина болезни проявляется ведущим синдромом общей интоксикации и менее выраженным - катаральным поражением верхних дыхательных путей.

Заболевание начинается ознобом и быстрым повышением температуры, чаще до высокой, с развитием общей слабости вплоть до адинамии, головной болью с преимущественной локализацией в области лобных долей и глазницах, болью в мышцах и чувством разбитости. Симптомы общей интоксикации уже в 1-2-е сутки достигают максимального развития.

В случаях среднего и особенно тяжелого течения появляются головокружение, тошнота, рвота, носовые кровотечения, бессонница или сонливое состояние, нарушение сознания, судороги. Объективные данные даже при тяжелых формах, как правило, скудные: легкая одутловатость и гиперемия лица с небольшим цианотическим оттенком, кожа горячая на ощупь и в то же время влажная, глаза блестящие, в 1-е сутки определяется тахикардия, а затем брадикардия.

Тоны сердца приглушены. Спустя несколько часов, чаще через сутки, появляется катаральное состояние слизистых оболочек верхних дыхательных путей: заложенность носа или насморк со скудным слизисто-серозным отделяемым, чувство першения в горле, болезненность за грудиной, сухой болезненный, нередко мучительный кашель, иногда осиплость голоса, ощущение стеснения в грудной клетке, легкая одышка.

При осмотре выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа, глотки, гортани, но преимущественно поражается слизистая оболочка трахеи. В неосложненных случаях температура постоянного Характера или чаще ремиттирующая держится в течение 3-4 дней, реже б-7 дней и снижается обычно литически.

Иногда она носит двухволновой характер. С падением температуры исчезают и другие симптомы общей интоксикации, но катаральные явления еще сохраняются в течение нескольких дней.

Течение гриппа может существенно меняться в зависимости от типа и особенностей вируса, вызвавшего эпидемию, исходного состояния организма, возраста, наличия хронических очагов инфекции. Все эти факторы обусловливают различное течение заболевания - от крайне тяжелых форм до легких, протекающих без температурной реакции и с маловыраженным катаральным синдромом.

Возможны и бессимптомные формы.

Дифференциальный диагноз

Распознавание гриппа в период эпидемий не составляет больших затруднений. В межэпидемическое время его диагностика нередко очень сложна и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Сходство проявления синдрома общей интоксикации при многих инфекционных болезнях по существу и составляет в основном трудности в дифференциальной диагностике гриппа. При ангине в отличие от гриппа на первый план в клинической картине выступают местные симптомы: боль при глотании, гиперплазия нёбных миндалин, гиперемия слизистой оболочки с наличием патологического секрета в лакунах или фолликулах или без него при катаральной форме, увеличение и болезненность регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов. Повышение температуры, хотя и достигает высоких цифр, не сопровождается, как это наблюдается при гриппе, выраженностью симптомов общей интоксикации.

Чаще больные испытывают боль в суставах, чем ломоту в теле и мышечную боль. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз в противоположность лейкопении или нормоцитозу с нейтропенией и лимфоцитозом при гриппе. Большие затруднения возникают при ассоциированных формах, в частности при гриппе, развивающемся синхронно или последовательно с острым тонзиллитом. В таких случаях у больного выявляются симптомы обеих инфекций.

Тщательный анамнез позволяет выяснить, какая из названных нозологических форм развилась первой, или установить, что заболевание с самого начала имело смешанную вирусно-бактериальную природу. Картина крови у таких больных всегда отличается сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, но нередко без лейкоцитоза. СОЭ в первые дни не превышает нормы. В случаях классического течения брюшного тифа дифференциальная диагностика его с гриппом не представляет затруднений.

Постепенное начало болезни, ступенеобразное повышение температуры в течение первых 5-7 дней, небольшая, но нарастающая общая слабость и головная боль составляют противоположность клинической картине гриппа с внезапностью развития болезни, максимальной выраженностью синдрома общей интоксикации с первого дня и наличием катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Большие затруднения в дифференциальной диагностике возникают в случаях брюшного тифа с острым началом, когда температурная кривая может иметь ремиттирующий характер и, естественно, наблюдаются другие признаки общей интоксикации - головная боль, общая слабость, снижение аппетита. В отличие от гриппа повышение температуры при брюшном тифе редко сопровождается ознобом и выраженной потливостью в первые дни болезни. Головная боль неинтенсивная, с каждым днем нарастает, больше в области затылка в противоположность выраженной, преимущественно локализованной в лобной части головы и глазницах при гриппе.

Больные брюшным тифом не жалуются на боль при движении глазными яблоками и надавливании на них. Полиморфизм жалоб при гриппе и их монотонность при брюшном тифе также важны. Имеет значение и внешний вид больного. Бледность лица, характерный вид языка с острым красным кончиком и налетом у корня отмечаются с первых дней при брюшном тифе, тогда как у больных гриппом лицо слегка гиперемировано, нередко с цианотичным оттенком, одутловато, веки несколько отечны; слизистая оболочка мягкого нёба неинтенсивно гиперемирована с выраженной зернистостью и инъекцией сосудов в последующие дни; язык широкий, распластанный, равномерно покрыт белым налетом, несколько утолщен, отечен.

Катаральные явления в верхних дыхательных путях, выраженные при гриппе в той или иной степени, не свойственны брюшному тифу. Слизистая оболочка зева и полости рта при брюшном тифе бледная, за исключением вариантов болезни, протекающих с ангиной Дюге, когда миндалины увеличиваются в размерах, отечны, гиперемированы, с плоскими изъязвлениями, покрытыми грязным налетом. Метеоризм и увеличение размеров селезенки, характерные для брюшного тифа с первых дней болезни, не обнаруживаются при гриппе. С 5-6-го дня, когда при брюшном тифе определяются симптомы поражения нервной системы (заторможенность), тифозное состояние, и после 7-го дня, когда появляется сыпь, необходимость в дифференциальной диагностике с гриппом отпадает, так как к этому сроку грипп обычно заканчивается.

Большое значение в диагностике имеет бактериологическое исследование крови с 1-го дня болезни или сочетание его с иммунофлуоресцентным методом. Сальмонеллезы, дизентерия и пищевые бактериальные отравления стафилококковой и другой этиологии с тяжелым течением, резко выраженной интоксикацией и высокой температурной реакцией нередко при первичном осмотре ошибочно диагностируются как грипп. Этому способствует острое начало болезни и сходство синдрома общей интоксикации. Постановка диагноза значительно облегчается- данными эпидемиологического анамнеза (употребление недоброкачественных продуктов, одномоментность заболевания при эпидемических вспышках), а также отсутствием катаральных изменений в верхних дыхательных путях и наличием симптомов гастроэнтерита (боль в животе, тошнота, рвота, понос).

Важное значение приобретает увеличение селезенки и печени с первых дней болезни. Большим подспорьем в дифференциальной диагностике являются бактериологические исследования рвотных масс, промывных вод желудка, крови, испражнений и мочи, а также серологические исследования, подтверждающие этиологию болезни ретроспективно. На ранних этапах болезни в клинической симптоматике гриппа и сыпного тифа много сходного: острое начало болезни, значительное повышение температуры тела, гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, головная боль, общая слабость, ломота во всем теле, боль в пояснице и конечностях. Анализ каждого из перечисленных симптомов может выявить дополнительные данные, весьма существенные для дифференциальной диагностики.

Так, хотя острое начало болезни и повышение температуры до высоких цифр присущи обеим инфекциям, лабильность температуры при гриппе, постоянство и цикличность при сыпном тифе - очень важные отличительные особенности. Головная боль при сыпном тифе разлитая, усиливающаяся с каждым днем, нередко уже с самого начала болезни мучительная, сочетающаяся с бессонницей, раздражительностью, эйфорией или заторможенностью и инициальным бредом по ночам. Лицо при сыпном тифе, как и при гриппе, несколько одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, но это не сочетается с катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, не наблюдается отека век, конъюнктивита. На переходной складке конъюнктивы можно обнаружить отдельные элементы сыпи, иногда геморрагического характера (симптом Киари - Авцына).

Слизистая зева инъецирована, на ней также можно видеть единичные элементы сыпи (сыпнотифозная энантема). Уже в ранние сроки при сыпном тифе заметна амимия, язык сухой, обложен, при высовывании изо рта он как бы спотыкается, дрожит (симптом Говорова - Годелье - Ремлинже). При сыпном тифе нередко наблюдается тремор конечностей и даже головы и туловища - общий дрожательный синдром, весьма характерный для сыпного тифа и не наблюдающийся у больных гриппом. Важно подчеркнуть значение раннего увеличения селезенки при сыпном тифе и отсутствие этого симптома при гриппе.

Как правило, при сыпном тифе наблюдается тахикардия в противоположность брадикардии при гриппе. С 4-5-го дня болезни обнаруживается полиморфная, розеолезно-петехиальная сыпь, тогда как для гриппа экзантема не характерна. Наблюдающийся при сыпном тифе нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопениеи, моноцитозом и наличием клеток Тюрка можно противопоставить лейкопении с лимфо- и моноцитозом при гриппе. Из лабораторных методов исследования, позволяющих окончательно решить диагностические сомнения при дифференциации гриппа и сыпного тифа, следует использовать РСК и реакцию агглютинации с риккетсиями Провачека с принятым для них диагностически значимым титром 1: 160 и РИГА с диагностическим, титром в разведении не менее 1: 1000.

При инфильтративных формах туберкулеза и бронхоадените повышение температуры, общая слабость, боль в мышцах и невралгия, потливость, катаральные изменения в легких являются причиной установления ошибочного диагноза гриппа или гриппа, осложнившегося пневмонией. Между тем катаральные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей не характерны для туберкулеза. Окончательно решается вопрос на основании рентгенологического исследования, постановки кожных проб с туберкулином, наличия в анамнезе общения с больными туберкулезом и обнаружения микобактерий в мокроте. Довольно часто не только у детей, но и у взрослых ошибочно корь принимают за грипп.

Острое начало болезни, значительное повышение температуры, катаральные изменения слизистых оболочек дыхательных путей свойственны обеим инфекциям. Правильному решению вопроса помогают собранные сведения как о перенесенных заболеваниях, так и об общении с больными, наличие конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым, а на слизистой оболочке рта (на внутренней поверхности губ и напротив нижних коренных зубов) - пятен Вельского - Филатова - Коплика. На 4-5-й день появляется характерная для кори сыпь.

Профилактика

Вакцинация живой (капли в нос) или инактивированной вакциной (внутримышечно). Для профилактики гриппа А у взрослых используют римантадин по 100 мг/сут однократно в течение 10-15 дней

Лечение

Амантадин и римантадин эффективны только в отношении вируса гриппа А при условии начала лечения в первые 48 ч после появления первых признаков заболевания, вызывают укорочение лихорадочного периода, ослабление проявлений гриппа. Римантадин: взрослым в 1-й день по 100 мг 3 р/сут, во 2-й и 3-й дни - по 100 мг 2 р/сут; в 4-й день - 100 мг однократно; пациентам старше 65 лет, при нарушении функции печени или почек назначают по 100 мг 1 р/сут; детям 7-10 лет - по 50 мг 2 р/сут в течение 5 дней; 11 - 14 лет - по 50 мг 3 р/сут в течение 5 дней, или амантадин по 200 мг 1 р/сут или по 100 мг 2 р/сут внутрь в течение 3 - 5 дней (старше 65 лет, при сопутствующем нарушении функции почек, эпилепсии или других судорожных заболеваниях - по 100 мг 1 р/сут) Противогриппозный иммуноглобулин 0,2 мл/кг (для лечения и профилактики гриппа у детей раннего возраста). Жаропонижающие средства - по показаниям.

Парацетамол по 500 мг каждые 4 ч. У детей применяют для профилактики фебрильных судорог (10-15 мг/кг каждые 6 ч) Ацетилсалициловая кислота по 500 мг каждые 4 ч (не рекомендовано применение детям до 16 лет из-за риска развития синдрома Рея).

Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания. Нафазолин - взрослым по 1-3 капли 0,05% р-ра в каждую половину носа каждые 4-6 ч или ксилометазолин в каждую половину носа по 1-3 капли 0,1% р-ра 1-3 р/сут (взрослым) или по 1 капле 0,1% р-ра 1 р/сут (детям от 2 до 12 лет) Витамины (аскорбиновая кислота, рутозид).

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Прогноз

В неосложнённых случаях наступает полное выздоровление. Осложнённый грипп может привести к смерти.

Грипп (Influenza ) – острое ин­фекционное заболевание, вызываемое раз­личными серотипами вируса гриппа, переда­ющееся воздушно-капельным путем, харак­теризующееся поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи), прояв­ляющееся выраженной интоксикацией, ли­хорадкой и умеренным катаральным синд­ромом.

Этиология : РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

А) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

Б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

Г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология : источник – больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез – 5 фаз патологического процесса:

1-ая фаза – репродукция вируса в клетках мерцательного эпителия верхних дыхательных путей с выработкой многочисленных провосполительных факторов –> нарушение метаболизма и целостности мембран эпителиоцитов, их гибель –> распространение вируса по соприкосновение, проникновение вируса в кровь; одновременно в месте воспа­ления вырабатываются медиаторы ИС и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь ИФН)

2-ая фаза – вирусемия: вирусы и продукты распада клеток, попавшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (прекапилляров и капилляров), ЦНС (поражается рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему, а также способствуют образованию иммунных комплексов, потенцирующих повреждения; микроциркуляторные расстройства приводят к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии, отеку-набуханию головного мозга, острой сердеч­но-сосудистой недостаточности, отеку лег­ких, ОПН, ДВС-синдрому, менингеальному, энцефалическому и геморрагическому синд­ромам.

3-ая фаза – развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы; при типичной форме поражаются чаще эпителиальные клетки трахеи, при тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовле­каются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол

4-ая фаза – возникновение бактериаль­ных осложнений, наиболее частое и тяжелое из которых (особенно у детей раннего возраста) – пневмония (может быть обусловлена как эндоген­ной, так и экзогенной флорой – стафило­кокки, стрептококки и др.).

5-ая фаза – обратное развитие патологического процесса благодаря выработке специфический АТ и активизации факторов неспецифической защиты

Классификация гриппа:

По типу: а) типичная форма и б) атипичные формы: стертые, бессимптомные

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая (токсическая) форма, гипертоксическая форма (критерии – выраженность синдрома интоксикации и местных изменений)

По характеру течения: гладкое и негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина типичной формы гриппа:

– инкубационный период от нескольких часов до 1-2 дней

– острое начало заболевания с лихорадки и симптомов ин­токсикации, которые достигают макси­мальной выраженности в первые (реже вторые) сутки

– температура тела повы­шается до 38,5-40° С и выше, держится 2-5 дней, если больше – это признак присоединения бактериальных осложнений

– симптомы интоксикации резко выражены: сильная голов­ная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия; ребенок стано­вится беспокойным или вя­лым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон; нередка рвота после приема пищи и лекарств

– при тяжелых формах гриппа отмечается судорожная готовность, развиваются геморрагический (носовые кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее, верхней части туловища), менингеальный (повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы), энцефалический (бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания) синдромы

– в начале болезни характерны функци­ональные нарушения ССС в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, повышенного АД, в дальнейшем сменяющиеся умеренной брадикардией и гипотензией

– катаральный синдром (трахеит, фа­рингит, ринит) выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания; трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем с болями за грудиной, переходящим через несколько дней во влажный; фарингит ха­рактеризуется слабо или умеренно выра­женной гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева; ринит проявля­ется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным се­розным отделяемым

– для гриппа характерно преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом

– специфическое для гриппа поражение легких на первые-вторые сутки болезни в виде

Острого сегментарного отека легких (не имеет клинических проявлений, выявляется рентгенологически по характерным затемнениям сег­мента или доли легкого, претерпевает быстрое обратное развитие в течение 3-5 дней) или острого геморрагического отека легких (развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респира­торным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, клинически явления ДН III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты, быстрое развитие вирусно-бактериальной пневмонии)

– через 7-8 дней от начала заболевания наступает период реконвалесценции, характерно улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, умень­шение катаральных явлений; у части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, в течение нескольких недель наблюдается постин­фекционный астенический синдром: дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая на­грузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость

Клиника атипичных форм гриппа:

А) стертая форма – состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено, повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный син­дром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания

Б) бес­симптомная форма – клинические проявле­ния отсутствуют, диагностируется только на основании нарастания титра специфи­ческих АТ к вирусу гриппа.

Критерии тяжести гриппа:

А) легкая форма – слабо выра­женный синдром интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита, ребенок становится капризным), темпе­ратура тела до 38,0-38,5° С, незначительные катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля

Б) среднетяжелая форма – умеренно выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость), температура тела до 39-39,5° С, катаральный синдром – скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной

В) тяжелая (токсическая) форма – выраженные симптомы интоксикации (вплоть до менингеального, энцефалического или геморрагического синдромов), лихорадка до 39,5-40° С и более, у части – респиратор­ный инфекционный токсикоз.

Г) гипертоксическая форма – встречается редко, характерно внезапное начало, молниеносное течение с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов, респираторного токсикоза 2-3-й степени уже в первые часы заболевания, слабо выраженный катаральный синдром

Особенности гриппа у детей ранне­го возраста:

– болеют преимущественно дети после 3-4 мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфи­ческих АТ, полученных от матери

– у детей первого года жизни грипп начинается постепенно, протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяю­щееся вялостью, отказ от груди на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела

– гипертермия и геморрагический синдром не развиваются

– слабо выражены катаральные явления в виде «сопения» носом, покашливания, чихания

– часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной по­терей сознания

– стенозирующий ларинготрахеит встреча­ется редко, сегментарное поражение лег­ких не характерно

– преобладает негладкое течение вследствие возникновения вто­ричных бактериальных осложнений, в первую очередь, пневмоний

– леталь­ность выше, чем у детей более старшего возраста

Респираторный инфекцион­ный токсикоз – неспецифический ге­нерализованный ответ организма на ин­фекционный агент с нарушением функций внутренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной системы, со­провождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсических продуктов.

Выделяют три степени респираторного токсикоза:

I степень – компенсированная ; вследствие гиперсимпатикотонии возни­кает нарушение периферического крово­тока (из-за спазма сосудов кожи, печени, почек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертер­мией, тахикардией, нормальным или повышенным АД; ирритативные нарушения сознания (воз­буждение, беспокойство) сменяются сопо­розными (адинамия, заторможенность); возможны гиперрефлексия, судорожная готовность, кратковременные генерализо­ванные судороги; отмечают бледность ко­жи с мраморным рисунком, цианотичную окраску слизистых и ногтевых лож, холодные на ощупь конечности; диу­рез снижен, могут появиться геморрагии; положительная реакция на введение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность и мра-морность кожи, увеличивается диурез.

II степень – субкомпенсированная ; у больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга; клинически среднемозговая (диэнцефальная) кома, гиперрефлексия, мышечная ги­пертония, тонико-клонические судоро­ги, стойкая гипертермия; бледность и мраморность кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств, отмечаются акроцианоз, олигурия, та­хикардия, глухость сердечных тонов. АД снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст.; воз­можны носовые кровотечения, микроге­матурия, рвота «кофейной гущей»

III степень – декомпенсированная ; вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мем­бран; развиваются отек-набухание головного мозга, стойкие некупирующиеся су­дороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствует ответ на болевые раздражи­тели и реакция зрачков на свет; кожа бледно-цианотичная; характерны симп­том «белого пятна» и анурия, систолическое АД ниже 70 мм рт. ст.; отмеча­ются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъек­ций, геморрагическая сыпь; стволовая кома характе­ризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).

Диагностика гриппа:

1. Характерные опорные клинико-диагностические признаки: эпидемический подъем заболевае­мости в зимне-весенний период; острое, внезапное начало; выраженный синдром интоксика­ции, достигающий максимального разви­тия в первые-вторые сутки болезни; выраженная (39,0° С и выше) не­продолжительная лихорадка, достигаю­щая максимума в первые-вторые сутки бо­лезни; катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки бо­лезни; проявляется преимущественно тра­хеитом

2. Выявление вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей методом иммунофлуоресцентного и иммуноферментного анализов (экспресс-диагностика)

3. Серологические реакции (РТГА, РРГ) для выявления специфических АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней (диагностически значимо 4-кратное и более нарастание титра)

4. Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развиваю­щихся куриных эмбрионах) – трудоем­кая и продолжительная по времени, применяется только в научных целях.

5. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с другими ОРВИ:

В отличие от гриппа характерны следующие отличия:

А) при парагриппе :

– начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

– преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

– слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

Б) при аденовирусной инфекции :

– явления тонзиллита, увеличение регионарных л. у., иногда – гепатоспленомегалия

– умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

– выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

– возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

– возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

– большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

– несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

– в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения) и др.

Лечение гриппа.

1. Показания к госпитализации в инфекционный стационар:

А. клинические:

– грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

– отягощенный преморбидный фон (заболевания сердца и др.)

– дети с риском развития осложнений

Б. эпидемиологические – проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

2. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды), механически и хими­чески щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная пища

3. Противовирусная терапия – показана тяжелым больным, особенно детям раннего возраста: блокаторы М2-каналов – ремантадин детям в возра­сте 7-10 лет по 50 мг х 2 раза/сут, в 11-14 лет – по 50 мг х 3 раза/сут 5 дней, противогриппозный донорский им­муноглобулин в/м 1-3 мл однократно (0,15-0,2 мл/кг) в первые сутки заболевания, возможно повторное введение препарата через 12-24 ч, препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз/сут или в виде ингаляций 2 раза/сут) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон), чигаин (человеческий секреторный IgА) интраназаль­но по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза/сут в течение 5 дней, 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3-4 дней.

4. Жаропонижающие средства – при температуре у детей выше 38,5 °С, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов;

Также применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, при­кладывают к голове, в подмышечные и па­ховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела; при гипертермии в/м вводят литическую смесь (анальгин, пипольфен, папаверин)

5. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

6. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

7. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т. к. способны вызывать лекарственный ринит)

8. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

9. При присоединении бактериальных осложнений – АБТ в зависимости от предполагаемого возбудителя, при носовых кровотечениях – тампонада передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% р-ром перекиси водорода, холод на область носа, при токсикозе I степени – спазмолитики для устранения спазма перифери­ческих сосудов в сочетании с литической смесью, при неэффективности – ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), при судорожном синдроме – транквилизаторы (седуксен, реланиум), оксигенотерапия, 20% р-р ГОМК

10. В периоде реконвалесценции: витаминотерапия, при астеническом синдроме – настойка женшеня или элеуте­рококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).

Грипп - острая респираторная вирусная инфекция, вызванная вирусами группы А, В или С, протекающая с тяжелым токсикозом, лихорадкой, поражением верхних и нижних дыхательных путей.

Грипп часто дает осложнения вплоть до летального исхода, вызывает эпидемии.

Виды гриппа

Выделяется три группы вируса:

• группа А с многочисленными штаммами. Обладает тяжелым течением, высоким процентом осложнений, сильно мутирует.
• группа В – протекает относительно нетяжело, редко дает осложнения, сильно мутирует.
• группа С – протекает относительно легко, практически не мутирует, возникает в основном у детей.

Причины и механизм развития

Вирус гриппа относится к группе ОРВИ, имеет схожее с ними распространение, сезонность и течение, но обладает более выраженными клиническими проявлениями, течением и исходами.

Грипп склонен к эпидемическому распространению. Источник инфекции – больные люди в периоде инкубации и разгара. Заражение происходит воздушно-капельным путем, от момента заражения до клинических проявлений проходит от 6 часов до 2-х суток. Проникает вирус через слизистые оболочки глаз, дыхательных путей. Реже заражение происходит через общие предметы гигиены и посуду.

Симптомы гриппа

Начало гриппа острое с резким недомоганием, повышением температуры до высоких цифр, иногда до 39-40°C. В начале также отмечается сильный озноб, интоксикация, катаральные явления (покраснение, боль в горле).

Возникает сильная головная боль, с локализаций в области лба и носа, усиливается при движении глаз. Возникает сильная слабость, мышечная ломота, боли в пояснице и суставах, нарушение аппетита с тошнотой. Лихорадка сохраняется до3-5 суток.

Также появляются насморк и боли в горле, сухость и першение, сухой кашель без мокроты, рези в глазах, их краснота, слезотечение, осиплость голоса и заложенность ушей.

Также при тяжелом гриппе могут возникать геморрагические проявления – расширение сосудов на склерах, мелкие кровоизлияния, носовые кровотечения, краснота лица на фоне общей бледности, кровоизлияния на коже в виде мелких точек.

В тяжелых случаях возникают лихорадка за 40°C, резкие головные боли с рвотой, одышка шумным дыханием, забытье и бред, нарушение сознания, судороги, геморрагические высыпания на коже.

Особенно тяжело грипп протекает у детей первых двух лет, ослабленных больных, беременных и пожилых людей.

Диагностика

Основа диагноза гриппа – типичная клиника с указанием на эпидемические данные. Подтверждает диагноз гриппа мазок-отпечаток с горла и носа с выделением штамма вируса. В период эпидемии гриппа диагноз ставится на основании клинических данных.

Лечение гриппа

Общие принципы лечения гриппа сходны с лечением ОРВИ , но в месте с тем показан прием противовирусных препаратов – ремантадина, озельтамивира, амантадина, занамивира.

Показан постельный режим, жаропонижающие препараты, обильное питье, диета, препараты интерферона, симптоматическая терапия по показаниям.

В тяжелых случаях показан специфический противогриппозный иммуноглобулин.

• Амантадин и ремантадин эффективны только в отношении вируса гриппа А при условии начала лечения в первые 48 часов после появления первых признаков заболевания. Препараты вызывают укорочение лихорадочного периода, ослабление проявлений гриппа. В последние годы отмечается устойчивость возбудителя гриппа к ремантадину.
• Тамифлю зарекомендовал себя как высокоэффективный и безопасный препарат. В клинических исследованиях показано, что препарат хорошо проникает в основные очаги инфекции, в том числе в легкие, среднее ухо, пазухи носа, характеризуется хорошей переносимостью как детьми, так и взрослыми всех возрастных групп. Эффективность тамифлю в значительной степени зависит от сроков его приема – при начале лечения в первые 12 часов после появления лихорадки средняя продолжительность гриппа уменьшается на 3 дня в сравнении с более поздно начатой терапией. Рано начатое лечение приводило также к быстрому исчезновению интоксикации, достоверному уменьшению длительности лихорадки и тяжести гриппа.
• Противогриппозный иммуноглобулин 0,2 мл/кг (для лечения и профилактики гриппа у детей раннего возраста).
• Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания. Нафазолин – взрослым по 1–3 капли 0,05% р-ра в каждую половину носа каждые 4-6 ч. или ксилометазолин в каждую половину носа по 1–3 капли 0,1% р-ра 1–3 р./сут. (взрослым) или по 1 капле 0,1% р-ра 1 р./сут. (детям от 2 до 12 лет).
• Витамины (аскорбиновая кислота, рутозид).

В неосложненных случаях наступает полное выздоровление. Осложненный грипп может привести к смерти.

Вакцинация от гриппа

Вакцинация от гриппа – это способ профилактики инфекции. Показана она всем, особенно группам риска – пожилым, детям, беременным, людям социальных профессий.

Вакцинация проводится ежегодно, перед началом эпидемического сезона, с сентября-октября, для формирования стойкого иммунитета к моменту эпидемии. Постоянная вакцинация повышает эффективность защиты и выработку антител к гриппу.

Существует три вида вакцин.

• Цельновирусные, они могут быть как живыми, так и инактивированными (убитыми). Показаны для вакцинации взрослых и здоровых людей, имеют недорогую стоимость, эффективны в плане формирования иммунитета, но при введении дают высокий процент побочных эффектов, часто вызывают лихорадку, недомогание и головные боли.
• Субъединичные вакцины – это вакцины, содержащие не полные вирусные частицы, а только фрагменты молекулы, на которые иммунная система формирует иммунитет к гриппу. Они стоят дороже, но и переносятся гораздо лучше цельновирусных. Однако стоит помнить, что вирус имеет специфику мутировать, и вакцины могут терять эффективность.
• Сплит-вакцины – содержат фрагменты убитых вирусов гриппа как их нестабильной и мутирующей оболочки, так и из цельной и постоянной сердцевины вируса. Они наиболее дорогие, но на сегодня самые эффективные, дают минимальное количество побочных эффектов и обладают самой высокой эффективностью.

Субъединичные и сплит-вакцины можно применять у детей, ослабленных больных и беременных. Они применяются внутримышечно или подкожно. Вакцинация особенно эффективна в период до начала эпидемии, с сентября по начало декабря. В дальнейшем вакцинация также применима. Но дополнительно показана профилактика гриппа ремантадином.

При введении вакцины могут отмечаться местные (отек и краснота в месте укола) и общие реакции (недомогание, сонливость, легкая температура).

Запрещена вакцинация при острых инфекциях, обострении хронической патологии и при аллергии на белок куриного яйца, при предыдущих негативных реакциях на вакцинацию.

Профилактика

Помимо вакцинации существует и другая профилактика гриппа – это отказ от посещения людных мест в период эпидемии. Необходимо мытье рук, регулярное промывание и увлажнение слизистой носа, полоскании рта, прием иммуностимуляторов и повышенных доз витамина С.

В период эпидемий важно полноценное питание, теплая одежда для профилактики переохлаждения, регулярное пребывание на свежем воздухе и физические упражнения. Необходим полноценный отдых и сон, отказ от курения и алкоголя, профилактика стрессов.

В помещениях с обилием людей может помочь ношение маски, применение оксолиновой или вифероновой мази на преддверие носа, закапывание гриппферона в нос.

Показан профилактический прием арбидола, ремантадина, анаферона, озельтамивира.

ОРВИ объединяют большую группу этиологически неоднородных вирусных болезней, которые передаются воздушно-капельным путём и для которых характерна общая интоксикация и преимущественное поражение слизистых оболочек дыхательных путей.

Основные острые респираторные вирусные инфекции: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно — синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция, коронавирусная инфекция, некоторые типы энтеровирусов, микоплазменная инфекция, и еще 30% ОРВИ остаются неиндентифицированными. Практически все простудные заболевания являются заболеваниями вирусной этиологии. Структура ОРВИ зависит от эпидемиологической ситуации, времени года.

Дети первых месяцев жизни болеют редко, поскольку находятся в относительной изоляции и имеют временный пассивный иммунитет, доставшийся им от матери во внутриутробном периоде. Повторные ОРВИ способствуют снижению иммунитета ребенка, формированию хронических очагов инфекции, способствуют аллергизации организма, нарушают календарь прививок, тормозят психомоторное и физическое развитие ребенка. Источник ОРВИ – больные взрослые и дети.

Клиника, диагностика и лечение ОРВИ.

Общие черты всех ОРВИ:

• Поражение слизистых дыхательных путей;
• Снижение местного иммунитета (часть общего иммунитета, обеспечивающая защиту дыхательных путей);
• Ослабление неспецифических факторов защиты (клеточные и гуморальные механизмы, обеспечивающие раннюю защиту от возбудителей);
• Выраженные симптомы интоксикации;
• Лихорадка.

Специфические клинические симптомы:

• Грипп – характерна специфическая гриппозная интоксикация;
• Аденовирусная инфекция – характерно поражение лимфоидной ткани, печени, селезенки, конъюнктивы;
• Парагрипп — синдром крупа (поражение гортани – кашель, осиплость голоса, затруднённое дыхание, удушье);
• Респираторно — синцитиальный инфекция — обструктивный синдром (бронхит, бронхиолит);
• Риновирусная инфекция – протекает без интоксикации, характерен слизистый ринит.

Место преимущественной локализации ОРВИ:

• грипп — трахея,
• парагрипп — гортань,
• респираторно — синцитиальная инфекция — мельчайшие бронхи и бронхиолы,
• аденовирусная инфекция — носоглотка, альвеолы,
• риновирусная инфекция — носовая полость.

На высоте болезни — распространение на все верхние дыхательные пути и на нижние дыхательные пути. У детей в целом значительно чаще возникает синдром крупа при ОРВИ любой этиологии, в т.ч. вирусно — бактериальной микст-инфекции. Развитие синдрома крупа при ОРВИ у детей младше трех лет обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, которые способствуют быстрому отеку слизистой и голосовых связок:

• гортань имеет форму воронки, ее хрящи — мягкие, эластичные;
• надгортанник узкий и вытянутый,
• короткие голосовые складки,
• в подслизистом слое много соединительной ткани, лимфатических и кровеносных сосудов, слизистых желез.

Компоненты стеноза гортани и трахеи:

• отек;
• инфильтрация слизистой;
• спазм мышц;
• гиперсекреция и скопления слизисто-гнойных выделений;

Все это увеличивает сопротивление верхних дыхательных путей, усиливает брохоспазм, вызывает обтурацию бронхов, ведущую к ателектазам. А это в свою очередь к паренхиматозной дыхательной недостаточности. Морфология — отек подскладочного пространства (от голосовых связок до трахеи (гортань).

Клиника: внезапно ночью появляется приступ кашля, удушья.

Синдромы: стеноз гортани (лающий кашель, першение); острая дыхательная недостаточность (инспираторная одышка, цианоз, ослабление дыхательных шумов);

• 1 степень (компенсированная): беспокойство, охриплость, лающий кашель, удовлетворительное состояние, в беспокойстве — втяжение податливых участков грудной клетки;
• 2 степень (субкомпенсированная): постоянное беспокойство, одышка, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, Рs -140-160 уд/мин, гипертермия, метаболический ацидоз;
• 3 степень (декомпенсированная): состояние тяжелое, резко затруднен вдох, холодный пот, тотальный цианоз, Рs -160 уд./мин.и больше, Р О2 <70 мм рт. ст.
• 4 степень (асфиктическая): брадикардия, асистолия, Рs плохо пальпируется. Это дети старше 5 лет с молниеносным развитием крупа.

Лечение только в стационаре.

Ларингоспазм:

1 степень.

• Обильное теплое щелочное питье, свежий воздух, Са,
• Диазолин, тавегил (Не димедрол, НЕ пипольфен),
• Отхаркивающие,
• Ингаляции 2-3 % соды,
• Атровент, ингакорт (после 3 лет).

1-2 степень, 2 степень. Лечение то же +

• Парокислородная палатка
• Парентерально спазмолитик + ГК 5-10 мг/кг, Са
• Баралгин, триган, максиган, спазган 0,2-0,4 мл/год (< 2-3 мл) до вывода из крупа;
• Планово продолжать но-шпа, эуфиллин 5 мг/кг/сутки; 0,1 мл/кг/д
• ИТ — при необходимости;
• Минимум инъекций.
• Спастическая форма — седативные + баралгин.
• Гиперсекреторная форма — ингаляции каждые 2-3 часа.

Чем больше ребенок, тем быстрее снимается круп. Лечение 3 и 4 степени ларингоспазма — в реанимации.

Критерии выхода из крупа — 2 нормальные ночи, постепенно отменить ГК, спазмолитики, курс лечения 5-6 дней. Антибиотик — при 2 степени, 3степени.

Грипп:

Высококонтагиозное острое инфекционное заболевание с периодическим эпидемическим распространением, вызывается РНК- вирусом и характеризуется поражением слизистой верхних дыхательных путей, значительной интоксикацией и лихорадкой. Источник — больные люди. Путь распространения — воздушно-капельный, отмечается зимняя сезонность. Оставляет непродолжительное специфический иммунитет на 1-3 года.

Патогенез: некроз эпителия ВДП, что ведет к аутоаллергическим процессам, возникает местное воспаление — катар верхних дыхательных путей, виремия, парез капилляров ЦНС (энцефалопатия), в легких геморрагический отек. Инкубационный период — от нескольких часов до 1-2 дней. Внезапное начало: лихорадка, 38-39- 40 град С, период предвестников (субфебрилитет, боль в мышцах) у 10% больных.

Типичное течение:

• общая интоксикация,
• лихрадка, жар, общая слабость, головная боль, боль в глазах, мышцах, светобоязнь, потливость, нарушение сна,
• катар верхних дыхательных путей,
• гиперемия лица, конъюнктивы,
• легкий цианоз губ, блеск глаз,
• ринит, трахеит, ларингит,
• зев — гиперемированный, отек слизистой.

Грипп В — зернистая энантема.

Осложнения в раннем возрасте: гнойный ларинготрахеобронхит (синдром крупа), очаговая или сегментарная пневмония, менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, невралгии, неврит, полирадикулоневрит, миокардит, отит.

Особенности у новорожденных: постепенное начало с легкого повышения температуры, минимальная или отсутствует гриппозная интоксикация, бледность, отказ от пищи, уменьшение массы тела, слабые катаральные явления, частая рвота.

У детей 1-го года жизни: редко круп, нет сегментарного поражения легких, тяжелое течение за счет присоединения бактериальной инфекции, ведет к осложнениям и повышению летальности в 3 раза.

Течение у детей 1-3 лет жизни особо тяжёлое (интоксикация, поражение ЦНС, менинго-энцефальный синдром), частые сегментарные поражения легких, синдром крупа, астматический синдром. Осложнения: гнойный отит, синусит, очаговая пневмония.

Диагностика:

1) АГ в смыве из носоглотки, 2) люминесцентная микроскопия отпечатков, 3) серология РПГА, парные сыворотки (увеличение титра в 4 раза).

Лечение:

Постельный режим, изоляция. Госпитализация: при тяжелой и гипертоксической форме; при осложнениях, угрожающих жизни; по социально — эпидемическим показаниям. Уборка, диета.

Этиотропное лечение:

• амантадин, ремантадин 50 мг х 3р 2 дня (старшим),
• противогриппозный Ig < 2 лет — 1 мл, 3-6 лет — 2 мл, старше 6 лет — 3 мл, тяжелые — 0,2 — 0,5 мл/кг,
• лейкоцитарный интерферон в нос по 5 кап. в каждый носовой ход через 2-3 часа 5 раз/сут 2-3 дня, в ингаляциях 60-120 ЕД/мл 5-8 р./сутки,
• РНКаза — деполимеризует РНК вирусы детям младше 6 месяцев -3 мг, 6-12 мес. — 5 мг, 1-2 года — 8 мг, старше 2 лет 10-20 мг х 4 раза/день 3-4 дня,
• Патогенетическое: ИТ + мочегонные, гормоны 1-3 мг/кг/д 3-5 дней, гепарин 100-200 ЕД/кг, противосудорожные (сульфат магния, седуксен), борьба с гипертермией, парацетамол 0,01 г/кг, всем — витамины, аскорутин, отхаркивающие (муколитики).

Диспансерное наблюдение — только реконвалесценты после тяжелых форм или осложнений — участковый врач -1 месяц, ЛОР — 1 мес, » Стационар на дому » — 3 дня дети 1 года ежедневно, далее — по необходимости, дети старше года — по необходимости.

В очаге профилактики: изоляция, уборка, дезинфекция, неспецифическое повышение иммунитета: витамин С, лазер — носовых ходов и миндалин, индукторы интерферона, мефенаминовая кислота 0,25 х 3 р 7-10 дней, теплые ингаляции, ремантадин 0,05 х 1 р — 5 дней, лейкиферон 5 кап. в нос 2-3 р/д, противогриппозный иммуноглобулин, 0,25 % оксолиновая мазь, женьшень, иммунизация.

Парагрипп.

Острое заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом парагриппа (ПГ), характеризуется умеренной интоксикацией, синдромами поражения ВДП (гортань, трахея), относится к РНК- вирусам; 10-30 % детей с ОРВИ это больные парагриппом, максимум в 2-3 года, минимум у детей старше 7 лет. Отмечается сезонность — осень-зима, вспышки в детских коллективах, источник — больной до 7-10 дня, путь передачи воздушно — капельный, иммунитет — краткосрочный, болеют преимущественно дети 2 лет — год и старше, инкубационный период 2 — 7 дней, бывает сокращение до 3-4 дней.

Начало острое с умеренной интоксикацией, даже без лихорадки, резкий катар с первых дней, зев — отек и умеренная гиперемия, может быть обильное слизистое или гнойно-слизистое отделяемое из носовых путей, синдром крупа (у детей 2-5 лет), быстро регрессирует. Осложнения — бактериальные (пневмония, ангина, синусит, отит) в раннем возрасте. Диагностика — серологически: РСК, РПГА, РН, ИФА, иммунофлюоресцентный метод.

Лечение: симптоматическое.

Аденовирусная инфекция.

Это острое респираторное заболевание, вызванное аденовирусной инфекцией, характеризуется умеренной интоксикацией, поражением слизистой ВДП, конъюнктивы и склеры, лимфоидной ткани, возбудитель ДНК-вирусы, источник — больные и носители (слизистые ВДП, глаз, фекалии), болеют от 2 до 5 лет, максимум вспышки — на 14-16 день, входные ворота — ВДП, конъюнктива, кишечник.

Диагностика — серологически — РСК, РПГА, АГ в смывах из носоглотки.

Лечение: ДНКаза в нос 0,05 % по 3-4 кап. через 3 часа 2-3 дня, интерферон неэффективен.

Респираторно-синцитиальный инфекция (РС- инфекция).

Характеризуется умеренной интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей и бронхиолитами, сезонность — зима-весна, источник — больные и носители, иммунитет нестойкий, болеют дети от 4-5 месяцев до 3 лет. Вирус в ВДП вызывает гиперплазию эпителия, образуются симпласты и гиперсекреция, закупорка бронхиол, что ведет к эмфиземе, присоединяется бактериальная инфекция.

Клиника:

Инкубационный период — 4 дня, у старших детей — легкий острый катар верхних дыхательных путей при нормальной температуре или субфебрильной, кашель сухой, длительный — затрудненный выдох, незначительный насморк, инъекция склер, хрипы, продолжительность болезни — 2-3 недели.

Младший возраст — высокая температура, заложен нос, сухой кашель, бледность, легкий насморк и тонзиллит, конъюнктивит, присоединяется воспаление нижних дыхательных путей (бронхиолит), приступы кашля, густая мокрота, снижение аппетита, нарушение сна, быстро нарастает дыхательная недостаточность. Дыхание частое, шумное, экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, тимпанит, много крепитирующих хрипов, температура нормальная или повышенная, быстро присоединяется пневмония.

Микоплазменная инфекция.

Острое инфекционное заболевание человека и животных, вызванное микоплазмой, которое характеризуются преимущественным поражением органов дыхания.

Источник — больные и носители, путь распространения — воздушно-капельный, контактно-бытовой, сезонность — октябрь-февраль, распространяется в детских коллективах. Инкубационный период — от 1-3 недель до 4-5 недель, клиника от стертого катара ВДП до тяжелой сливной пневмонии, постепенное начало, t-37 град С, снижение аппетита, сухой кашель, слабость, «першение в горле», температура повышается до 39 град С через 3-4 дня, умеренные явления общей интоксикации, лимфаденопатия, зев — гиперемия умеренная, усиленный сосудистый рисунок, увеличенные фолликулы, кашель сухой, через 4-5 дней — влажный, может быть круп. В крови — лейкоцитоз (нейтрофильный), СОЭ повышена до 20-30, пневмония очаговая или частичная.

У новорожденных — тяжелое течение — двусторонняя пневмония, генерализованная форма (почки, ЦНС). Диагностика: серологически РСК, РНГА, латекс- агглютинация, состояние — тяжелое, температура невысокая, волнообразное течение.

Лечение: макролиды, левомицетин, линкомицин.

Клиника, диагностика, лечение ОРВИ и гриппа

Шахмарданов М.З.

Определение

Грипп/инфлюэнца - острая высококонтагиозная респираторная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами типа А, В и С.

Склонна к эпидемическому распространению, поражает все возрастные группы в различных географических условиях.

Характеризуется коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением, наличием катарального и интоксикационного синдромов с преимущественным поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с признаками дыхательной недостаточности, отека легких и мозга, сосудистого коллапса, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений.

Этиология

Возбудитель - оболочечный РНК-вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описанные типы: А, В и С. Вирусы типа А широко распространены, поражают людей, млекопитающих и птиц. Вирусы типа В и С выделяются только у людей.

Вирус гриппа сложноорганизованный. Его структура включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются «шипы», образованные 2-мя белками, необходимыми для репликации вируса: гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (NA). В оболочке вируса А имеется также ионный канал М2.

Принадлежность вируса гриппа к роду А, В или С определяют антигенные (А/Г) свойства внутренних белков вириона (М1 и NP).

Деление вирусов гриппа А и В проводится согласно подтипам поверхностных белков НА и NA.

Вирус гриппа А

В соответствии с А/Г специфичностью НА и NA известно18 подтипов НА и 11 подтипов NA.

Механизмы изменчивости

Антигенный дрейф - точечные мутации в гене в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости.

Антигенный шифт - полная замена НА и/или NA в результате реассортации генов при коинфекции в организме чувствительного хозяина. Наиболее важный в эпидемиологическом аспекте механизм.

N . B . Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа А приводит к быстрому развитию пандемии с увеличением числа тяжелых форм заболевания и количества летальных исходов.

Вирусы типа В и С

Вирус гриппа В встречается преимущественно у людей, делится на 5 подтипов. Его изменчивость носит постепенный и медленный характер, ограничиваясь антигенным дрейфом. Выделяются генетические линии: Yamagata и Victoria.

По степени вирулентности, контагиозности и эпидемиологической значимости уступает вирусу гриппа А. Заболеваемость часто носят локальный характер, нередко вспышки возникают у школьников.

Вирус гриппа С поражает преимущественно людей. Характерна значительно большая стабильность как А/Г, так и биологических свойств. Геном вируса С представлен 7 фрагментами, кодирующими 9 белков. Функции НА и NA выполняет один универсальный поверхностный гликопротеид HEF (haemagglutinin-esterase fusion).

Источники инфекции, механизмы и пути передачи

Источники инфекции:

* больной человек в остром периоде заболевания, в т.ч. легкой или бессимптомной формой;

* реже - реконвалесценты, выделяющие вирус в течение 2-х недель от начала заболевания;

* возможно инфицирование людей от животных или птиц.

Механизм передачи аспирационный. Реализуется воздушно-капельным путем, реже - воздушно-пылевым.

В 2009 году развилась пандемия гриппа, вызванная новым подтипом A(H1N1) Калифорния, ранее не встречавшейся в человеческой популяции и поначалу названный «свиным». Сейчас обозначен как вирус А(H1N1)pdm09. Филогенетический анализ позволил установить происхождение тройного реассортанта вируса А(H1N1)pdm09 из вирусов H1N1, H1N2, H3N2 птиц, свиней и человека.

Сравнительная характеристика пандемии и сезонной эпидемии гриппа

Пандемия:

* как правило, вызывается новым вариантом вируса, появившегося в результате антигенного шифта, к которому в популяции не сформировался иммунитет;

* поражение до 30% населения;

* увеличение частоты тяжелых и осложненных форм;

* ощущается нехватка вакцин;

* наличие резистентных штаммов вируса к противовирусным средствам;

* повышение летальности в 3-7 раз;

* высокая частота регистрации первичных вирусных пневмоний, протекающих тяжело;

* тяжелое течение заболевания во всех возрастных группах;

* развитие пандемии в любой сезон;

* имеет 2 и более волны предшественника;

* быстро распространяется по всему миру.

Сезонная эпидемия:

* сезонные штаммы, имеющие точечную мутацию в собственном геноме (антигенный дрейф);

* в популяции иммунитет сформирован;

* поражение около 10% населения;

* заболевание обычно длиться от 1 до 2 недель;

* достаточное количество вакцины - проводится сезонная специфическая профилактика;

* возможен выбор противовирусных препаратов;

* обычные показатели летальности;

* пневмонии чаще бактериальной природы;

* обычно протекает в среднетяжелой форме, тяжелое течение наблюдается у иммунокомпрометированных лиц, детей и людей пожилого возраста;

* характерна сезонность - зима;

* имеет 1 волну заболевания;

* сезонное распространение по странам с умеренной скоростью.

Эпидсезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в РФ 2017-2018 гг.

1. Эпидемический подъем заболеваемости начался на 6 неделе 2018 г. (с 05.02.2018 г по 11.02.2018 г.):

* структура вирусов: тип В составил 42,3%, А/N3H2 - 30,7%, А/H1N1pdm09 - 25%;

* в общей структуре гриппа и ОРВИ доля циркулирующих вирусов гриппа А составила 29,4%.

2.Пик эпидемии - 12 неделя 2018 г. (19.03.18 -25.03.18):

* структура вирусов: тип В - 22%, А/N3H2 - 14%, А/H1N1pdm09 - 25,5%;

* в общей структуре гриппа и ОРВИ доля циркулирующих вирусов гриппа А составила 67,8%.

3. Продолжительность эпидемии гриппа по стране составила в среднем 12 недель.

4.За период эпидемического подъема заболеваемости 2017/2018 г. в РФ гриппом и ОРВИ переболело 10,4% населения.

5. Тяжелая острая респираторная инфекция (ТОРИ) в сезоне 2017/2018 ассоциировалась: с вирусом гриппа подтипа A/H3N2 - 51%, подтипа B - 33,3%, А/H1N1pdm09 -15,8%.

Группы риска

По тяжелому течению гриппа и появлению осложнений:

* беременные женщины, особенно в III триместре беременности;

* дети до 2-х лет;

* пациенты, имеющие хронические болезни органов дыхания.

По отягчающим обстоятельствам при летальности:

* заболевания эндокринной системы - 10,2%;

* ожирение - 6,9%;

* иммунодефицитные состояния, болезни крови и онкология - 9,6%;

* заболевания сердечно-сосудистой системы - 6,4%;

* беременность - 4,5%;

* гепатиты, панкреатиты, болезни почек - 8,3%;

* хронические болезни легких - 3,5%.

Эпидемическое значение птичьего гриппа (ПГ)

ПГ - зоонозная инфекция. Источник - больные дикие и домашние птицы, иногда человек.

Эпидемический потенциал может иметь любой из регистрируемых субтипов, но наибольший интерес представляют вирусы H1N5 и H7N9. Именно с ними ассоциируется тяжелое течение заболевания и возможная передача инфекции от человека к человеку. В ряде стран продолжают регистрировать новые случаи заболевания и смерти, вызванные новыми субтипами ПГ: H6N1, H7N9 и H10N8.

Патогенез гриппа

Внедрение вируса

Адгезия вируса: связывание НА вируса с сиаловой кислотой на эпителии респираторного тракта.

Проникновение вируса внутрь клетки: инвазия под действием NA;репликация вируса в клетке;перемещение на поверхность клетки.

Высвобождение вирусных частиц: разрушение NA мостика между вирусом и сиаловой кислотой эпителиальных клеток.

Повторение цикла: инфицирование следующих свободных клеток;гибель и десквамация клеток.

Адгезивные и вирулентные свойства вирусов

* Способность НА вирусов различного происхождения связываться с сиаловыми кислотами эпителия респираторного тракта определяет их инвазивные возможности и, соответственно, масштабы распространения инфекции.

* НА вируса гриппа, птичьего происхождения тропен к связыванию с птичьим типом рецептора а ́-2,3-сиалигалактозой. Человеческий тип рецептора (а ́-2,6-сиалигалактоза) неспецифичен или мало специфичен для него. Поэтому количество заболевающих людей птичьим гриппом значительно ниже числа болеющих сезонным гриппом.

* Низкая способность передачи вируса ПГ сочетается с его высокой вирулентностью.

* Высокая способность к передаче у сезонных штаммов сочетается с их наименьшей вирулентностью.

* Одна из существенных особенностей вируса пандемического гриппа - способность к репликации не только в эпителиоцитах верхних дыхательных путях, но и в клетках бронхиол и альвеол. Этим объясняется возможность развития бронхиолита, альвеолита и тяжелой вирусной пневмонии с возникновением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Основные этапы патогенеза гриппа

* Проникновение вируса через верхние дыхательные пути.

* Репродукция в эпителии респираторного тракта, выработка интерферона клетками эпителия.

* Проникновение через поверхностные отделы слизистой респираторного тракта в кровь. Развитие вирусемии/виремии и токсемии, проводящих к поражению микроциркуляторного русла сердечно-сосудистой системы.

* Развитие нейротоксического синдрома, приводящего к транзиторному вторичному иммунодефициту.

* Активация условно-патогенной флоры с развитием бактериальных осложнений.

Классификация

По течению:

* типичное/манифестное;

* атипичное бессимптомное/стертое.

По тяжести: легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая/гипертоксическая степени.

По характеру течения:

* неосложненное.

* осложненное: специфические осложнения, осложнения вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболеваний.

Клинические проявления

Синдром интоксикации: озноб, головная боль, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия, высокая лихорадка с t тела до 38,5-40 °С.

Катарально-респираторный синдром: кашель, отдышка, боль в горле, фарингит, ринит без ринореи, гиперемия зева.

Геморрагический синдром при тяжелом течении: носовые кровотечения, петехии на коже и слизистых оболочках.

Внешние изменения у больного типичны: гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит.

Осложнения гриппа

Первичные осложнения, вызванные действием вируса

Поражение легких

Обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей. Клинически проявляется присоединением дыхательной недостаточности (ДН) и возможным развитием ОРДС.

ОРДС

Обусловлен повреждением капилляров альвеолярных перепонок, воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека, который завершается интерстициальным фиброзом тканей. Проявляется токсическим геморрагическим отеком легких и прогрессирующей острой ДН.

Токсический геморрагический отек легких

На фоне выраженной интоксикации проявляется одышкой, цианозом, расстройствами дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой ДН.

Ложный круп

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Обусловлена:

* в случае развития вирусной пневмонии: сокращением дыхательной поверхности легких, обструкцией бронхиального дерева;

* редукцией функционирующих участков легких (альвеол, коллапс);

* нарушением в системе сурфактанта;

* несоответствием между вентиляцией и перфузией;

* ларингоспазмом.

ОДН проявляется выраженной одышкой, акроцианозом/цианозом, потливостью, тахикардией, гемодинамическими расстройствами, нарушением ритма дыхания и нервно-психического статуса.

Острая циркуляторная недостаточность - предвестник инфекционно-токсического шока (ИТШ)

За счет действия вирусно-бактериальных токсинов нарушается регуляция периферического кровообращения, что приводит к развитию гипоксии/ацидозу, а также ухудшению микроциркуляции в тканях и жизненно-важных органах (мозг, сердце).

Проявляется ↓ АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией, нарушениями гемостаза, отеком головного мозга и полиорганной недостаточностью.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)

Развивается интоксикация, выраженные расстройства гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышается внутричерепное давление.

Проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью. Возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. Опасно развитием отека головного мозга, расстройства дыхания и комы.

Отек головного мозга

Обусловлен гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим ацидозом, гипертермией.

Проявляется выраженной диффузной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, менингеальными знаками, застойными явлениями на глазном дне, потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием ОДН (угнетение дыхательного центра).

Острая иммуносупрессия

Актуально для беременных, детей грудного и раннего возраста, пожилых людей и иммунокомпрометированных лиц.

Обусловлена физиологической иммуносупрессией в группах риска и действием иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа.

Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре, радикулиты, невриты.

Сердечнососудистые осложнения: миокардит и др.

Вторичные осложнения: обусловлены присоединением бактериальной (как типичной, так и атипичной) и грибковой флоры с поражением различных органов, вплоть до развития септического шока.

ГРИПП И БЕРЕМЕННОСТЬ

Физиологическая иммуносупрессия

Развивается для защиты тканей плода от иммунной системы матери.

Доказательства:

* слабая реакция на туберкулиновый тест;

* ↓ бактерицидной активности плазмы крови;

* ремиссия аутоиммунных заболеваний.

* подавление Т-клеточного ответа (Th1, Th17, Т-киллеры), снижение функциональной активности NK/NKT-клеток при наличии в организме возбудителя инфекционного заболевания;

Факторы, способствующие развитию иммуносупрессии беременных:

* повышение уровней: прогестерона, бетта2-микроглобулиина, альфа-фетопротеина;

* изменение общего гормонального фона.

Физиологическая гипоксия

Прогрессивно усиливается во 2-м и 3-м триместрах беременности за счет интенсивного роста плода и сдавления диафрагмы, снижая экскурсию легких.

Грипп усугубляет гипоксию

При тяжелом течении и развитии респираторных осложнений гриппа, снижается функция легких, что ведет к продукции высокого уровня деструктивных активных форм кислорода (свободные радикалы).

Свободные радикалы (СР) понижают способность легких и плаценты к транспорту кислорода.

СР индуцируют транскрипционные факторы, регулирующие активность генов, кодирующих продукцию провоспалительных цитокинов → развивается генерализованная воспалительная реакция (происходит «цитокиновый шторм»).

Особенности патогенеза гриппа у беременных

Ключевые особенности течения инфекции

* Высокий риск генерализации инфекции и развития вторичных бактериальных осложнений на фоне физиологической иммуносупрессии.

* Высокая потребность в кислороде, повышенная чувствительность к гипоксии.

* Риск развития вирус-ассоциированных осложнений беременности, которые на ранних сроках могут проявиться в виде патологии плода, в 2-м и 3-м триместрах - преждевременной потерей плода.

Грипп и родоразрешение

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим количеством осложнений:

* утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений;

* развитие и прогрессирование ДН;

* акушерские кровотечения;

* интранатальная гибель плода;

* послеродовые гнойно-септические осложнения.

Грипп и синдром потери плода

Наиболее частое и грозное осложнение гриппа: самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды.

Причины:

* эмбриотоксическое действие вируса;

* нарушение маточно-плацентарного кровообращения на фоне интоксикации и гипертермии;

При осложненном течении гриппа, частота самопроизвольного прерывания беременности достигает 20-25%, преждевременных родов -16,5%.

Осложнения беременности при гриппе

На ранних сроках - ретрохориальная гематома

Причины: повышение ломкости сосудов стенки хориона, но при этом внешних проявлений геморрагического синдрома может не быть.

На поздних сроках и тяжелом течении заболевания может развиться преэклампсия и эмболия легких.

Грипп и патология плода

Наибольшая опасность на сроках до 12 недель.

Статически значимая связь с гриппом установлена для дефектов:

* расщелина губы с или без волчьей пасти;

* дефекты нервной трубки;

* врожденные пороки сердца.

Возможная связь установлена между гриппом, перенесенным матерью и развитием у ребенка лейкемии, аутизма, шизофрении, болезни Паркинсона, неврологических заболеваний и метаболических расстройств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (ДД) ГРИППА

При ДД гриппоподобных заболеваний учитывают:

* интенсивность и продолжительность симптомов интоксикации;

* отсутствие/наличие и особенности проявлений при заболеваниях: ларингита, фарингита, трахеита, ринита, склерита, конъюнктивита, лимфаденопатии и гепатомегалии.

Алгоритм диагностики гриппоподобных заболеваний

Лихорадка, интоксикация (слабость головная боль), катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель) встречаются при ряде других респираторных инфекций.

Протекают с высокой температурой тела (t ˃ 38,5°С)

Грипп

Выраженная интоксикация (слабость, головная боль) и катаральные явления, фебрильная температура тела, гиперемия и одутловатость лица, склерит, сухой конъюнктивит и ринит, яркая гиперемия зева, боли при движениях в глазных яблоках, сухой кашель с болями за грудиной, ломота в мышцах и суставах.

Аденовирусная инфекция

Фебрильная температура тела, катаральные симптомы менее выражены, зев отечный и зернистый, обильные выделения из носа, конъюнктивит, тонзиллит, увеличение шейных и других групп лимфатических узлов, боли в животе (за счет мезаденита), учащение стула, гепатомегалия.

Выраженная лихорадка, умеренная интоксикация, ринит, фарингит, сухой кашель с приступами удушья, астматический синдром (чаще у детей раннего возраста).

Протекают с незначительным повышение температура тела (t ˂37,5°С)

Парагрипп

Умеренная интоксикация, катаральный синдром затрагивает преимущественно гортань и голосовые связки, ларингит, осиплость и огрубение голоса, возможна афония, сухой лающий кашель.

Риновирусная инфекция

Умеренная интоксикация, ринит, обильные выделения слизи из носа, мацерация кожи вокруг ноздрей, ухудшение обоняния,

Респираторно-синцитиальная инфекция

Может протекать с невыраженными проявлениями интоксикации, ринит, приступообразный сухой кашель, одышка, цианоз губ. Наиболее тяжело болеют дети младшего возраста.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определяются маркеры вирусов в биологических средах больного

* РНК вируса гриппа в носоглоточных смывах, слюне и крови;

*А/Г вируса в смывах из носо- и ротоглотки иммунофлюоресцентным методом и иммуноферментным анализом (ИФА);

* А/Т к вирусу гриппа в периферической крови (РТГА).

ТЕРАПИЯ ГРИППА

Основные принципы

Главные задачи стартовой терапии

* Блокада репликации вируса до начала генерализации инфекционного процесса и развития устойчивой виремии, снижение вероятной диссеминации вирусной инфекции и развития осложнений;

* Подавление развития «цитокинового шторма», провоспалительных реакций и ограничение очага инфекции;

* Уменьшение продукции активных радикалов кислорода, способствующих изменчивости вируса и проявлению его патогенности.

N . B . Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии позволяет предупредить развитие осложнений гриппа.

Приоритеты стартовой терапии

* Раннее начало этиотропной терапии с учетом резистентности циркулирующих штаммов (только препараты с доказанной эффективностью).

* Противовоспалительная терапия (НПВП, антигистаминные препараты и т.д.).

* Дезинтоксикационная терапия, антиоксиданты.

* Своевременная антибиотикотерапия при развитии бактериальных осложнений.

* В ранние сроки терапия направлена на ограничение распространения вируса. В поздние применение препаратов, способствующих апоптозу клетки (пр и еператы интерферона и его индукторы) не рекомендуется, более того, может усугубить течение заболевания.

Группы противовирусных препаратов

* Ингибиторы нейроминидазы.

* Адамантаны.

* Препараты интерферона.

* Индукторы интерферона.

Всем пациентам, включая группы риска, лечение назначается как можно раньше - не позднее 48 часов от начала клинических проявлений. При тяжелых формах - независимо от дня болезни.

* 1 поколение - ремантадин и амантадин.

* 2 поколение - ингибиторы репродукции вирусов гриппа: умифеновир и селективные ингибиторы вирусной нейроминидазы - осельтамивир и занамивир.

В исследованиях последних лет установлено, что вирус гриппа А (H1N1) в настоящее время чувствителен к ингибиторам нейроминидазы осельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза), но устойчив к препаратам адамантанового ряда (ремантадин и амантадин).

Доказательность эффективности препаратов (по мере убывания)

* Клиническая эффективность осельтамивира и занамивира доказана мета-анализами высокого качества, систематическими обзорами РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок (GCP). Эти препараты рекомендованы к приему как можно раньше от начала заболевания.

* Отечественный препарат умифеновир (Арбидол) доказал свою клиническую эффективность качественно проведенными мета-анализами, систематическими обзорами или РКИ с низким риском систематических ошибок.

* Эффективность кагоцела и ингавирина доказана в высококачественных обзорах случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

* Отечественные рекомбинантные интерфероны в виде назальных капель: доказательная база основана на исследованиях с высоким риском смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, а также на неаналитических исследованиях. NB : в условиях разгара инфекционного процесса, когда активирован апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов ИФН, может привести к дополнительной активации протеосом, клинически проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу тканей.

3 поколение представлено средствами, включающими ингибиторы протеолиза и протеинкиназ. Этот класс препаратов в РФ представлен апротинином (аэрус). Доказательная база недостаточная. Противопоказаны беременным в 1 триместре, в период лактации и при развитии ДВС.

Направления и средства патогенетической терапии

* Борьба с интоксикацией, нарушением микроциркуляции и инфекционно-токсическим шоком.

* При ИТШ дополнительно назначаются кортикостероиды, интраназальная или масочная оксигенация. По показаниям ИВЛ.

* При пневмонии назначается антибактериальная терапия широкого спектра действия. Рекомендуются парентеральные цефалоспорины 3 и 4 поколения в сочетании с фторхинолонами 4 поколения и/или парентеральными макролидами.

Направления и средства симптоматической терапии

* При гипертермии - НПВП. Строго противопоказаны аспирин и литические смеси (из-за риска развития с-ма Рея и неврологических расстройств)!

* При сухом болезненном кашле - препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр.

* На 5-6 день болезни при смягчении кашля - муколитики и экспекторанты. Можно в форме ингаляций. Показаны антигистаминные препараты.

* При острых ринитах для профилактики и лечения синуситов, евстахиитов и отитов - сосудосуживающие препараты.

Особенности лечения гриппа у беременных

Этиотропная терапия

* Противовирусные препараты с первых часов заболевания. Показана госпитализация, независимо от тяжести заболевания и срока беременности.

* Осельтамивир - препарат выбора, т.к. имеет наибольшее количество данных по безопасности и эффективности и безопасности у беременных.

* Занамивир также может быть использован, но данных по его безопасности меньше.

* Арбидол обладает широким спектром действия, в том числе и в отношении осельтамивир- и занамивир-устойчивых штаммов и отличается низкой токсичностью, что позволяет использовать его у беременных.

* Начиная с 14 недели беременности, в первые часы заболевания и до 3 дня болезни, может быть использован ИФНα-2β (виферон) в суппозиториях по 500 тыс. МЕ 2 раза в день.

Патогенетическая терапия

* Борьба с гипертермией! В 1 триместре гипертермия удваивает риск развития дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Препарат выбора - парацетамол, разрешенный в течение всей беременности. Возможно применение некоторых НПВП (ибупрофен, целекоксиб) при соблюдении ограничений к применению в 3 триместре.

* Большинство комбинированных препаратов, позиционируемых как средства от гриппа и простуды, отпускаемые без рецепта врача - противопоказаны.

Антибактериальная терапия

* Возможно лишь когда ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода.

* Безопасны для плода: пенициллины (в т.ч. ингибитор-защищенные), цефалоспорины, из карбопенемов - меропенем, из макролидов - спирамицин, джозамицин.

* Применение азитромицина, мидекамицина и кларитромицина, возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.

* Противопоказаны: метронидазол в 1 триместре; в течение всей беременности - тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримаксозол и сульфаниламиды.

Вопросы

Какая вакцина лучше: Совигрипп или Гриппол?

Совигрипп многокомпонентная вакцина, содержащая штаммы всех циркулирующих в этом году вирусов. Ее применение обусловлено рекомендациями ВОЗ и РосПотребНадзора.

В каких условиях добавлять ингаляции с дексаметазоном при вирусной пневмонии?

При тяжелом течении гриппа у пациентов с фоновым астматическим бронхитом или бронхиальной астмой.

Ваше отношение к скандалу вокруг неэффективности Тамифлю?

Мое личное мнение - это эффективное лекарственное средство, являющееся препаратом выбора на сегодняшний день.

Имеет ли смысл добавление сорбентов в комплексную терапию ОРВИ?

Только при наличии абдоминального синдрома. Во всех остальных случаях это бессмысленно.

В Европе Кагоцел запрещен из-за негативного влияния на репродуктивную систему мужчин вплоть до бесплодия. Почему в РФ эта информация не донесена до сведения врачей?

Любой препарат обладает побочными действиями, но, если они встречаются очень редко, а сам препарат эффективен, имеет смысл его использовать. Важно понимать истинные причины запрета препарата в Европе. Часто это связано с конкуренцией на фармрынке, которая не всегда честна.

Нужен ли кислород беременным с гриппом?

В случае развития признаков дыхательной недостаточности. В условиях гипоксии образуются свободные радикалы, индуцирующие синтез провоспалительных цитокинов. Но кислород поступающий ингаляторно их компенсирует.

Отличие менингизма при гриппе от менингеальных симптомов?

Менингизм - это раздражение мозговых оболочек. Возникает на фоне высокой интоксикации. Менингит - это органические изменения мозговых оболочек с соответствующими проявлениями в ликворе с раздражением мозговых оболочек. Дифференциальная диагностика - спино-мозговая пункция. Также дифференцировать помогает быстрая дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом. Если на фоне такой терапии наступает улучшение, речь, вероятнее всего, идет о менингизме.

Стоит ли прививать от гриппа ребенка до 3 лет?

При отсутствии противопоказаний - стоит.

Лечение гриппа у младенцев: какие противовирусные препараты назначать?

Возможно назначение Тамифлю, в первые дни болезни - свечи Виферон. Акцент на дезинтоксикационную терапию.

Допустимые лекарственные средства против кашля у беременных и антиоксиданты?

Амброксол (кроме 1 триместра беременности), аскорбиновая кислота.

В прошлом году из 15 млн заболевших гриппом в РФ, привитых было всего 586 человек (прививались Грипполом и Совигриппом). Это очень низкая цифра, поэтому можно говорить о высокой эффективности вакцинации.

Какое жаропонижающее при гриппе использовать бригаде СП, если парацетамол оказывается неэффективным, а анальгин противопоказан?

Нестероидные противовоспалительные средства перорально или инъекционно (ибупрофен, вольтарен и т.д.).

Ваше отношение к включению антигистаминных препаратов в комплексное лечение гриппа у детей?

Положительное, хоть они и не включены в стандарты лечения. Дают возможность избежать аллергических реакций на прием основных лекарственных средств и на фоне основного заболевания.

ИФН и их индукторы могут быть назначены только до 3-го дня заболевания?

Действие этих препаратов связано апопотозом клетки несущей вирус, который достигает своего максимума на 4-5 сутки. ИФН усиливают эти процессы и могут привести к тяжелым деструктивным процессам. В первые 2 дня пока собственная интерфероновая система слабоактивна, эти препараты могут быть полезны. При гриппе они не имеют доказательной базы.

Нужно ли назначать противовирусные препараты при ОРВИ?

Противовирусные препараты при ОРВИ не нужны. Возможно назначение арбидола, если есть в этом необходимость. Основа терапии ОРВИ - патогенетическое лечение с домашним режимом.

В инструкции к ингалятору ОМРОН в противопоказаниях указана повышенная температура. Можно ли больным с ОРВИ и повышенной температурой назначать ингаляции физраствором и интерферонами?

Нельзя применять ингаляции бронходилататорами, гормонами и т.д. Физраствор при ОРВИ может быть использован и на фоне повышенной температуры тела, однако его эффективность в отношении отхождения мокроты будет ниже, чем у амброксола, который также может быть использован. Эффективность ингаляционного пути введения ИФН сомнительна.

Можно ли назначать ИФН после 3 дня при других ОРИ?

На 3 день ОРИ должны находится по меньшей мере в стадии ранней реконвалесценции, и ИФН уже не эффективны. Если заболевание продолжается, необходимо исключить бактериальные осложнения. Для плацебо-эффекта, ИФН могут быть назначены и ущерба подобного таковому при гриппе, они не наносят.

Если ИФН и его индукторы можно назначать только в первые 2 дня, то каким курсом?

Уровень доказательности этих препаратов низкий и они могут быть назначены только при легком и среднетяжелом течении. Но их применение при наличии более эффективных средств с высоким уровнем доказательности, нецелесообразно.

Если температура выше 38 сохраняется в течение 5 дней и более, но ребенок чувствует себя хорошо (положительная динамика самочувствия), требуется ли что-то предпринимать?

Усилить наблюдение и найти причину сохраняющейся температуры. Скорее всего имеет место несложная бактериальная инфекция, возможно со стороны ЛОР-органов.