(NSG) Neurosonografija - šta je to i kada se vrši pregled? Mogućnosti transkranijalne ultrasonografije u otkrivanju strukturnih promjena u mozgu kod djece starije od godinu dana.Transkranijalna ultrasonografija mozga je normalna.

Sažetak disertacijeu medicini na temu Minimalno invazivne metode dijagnoze i hirurško liječenje bolesti mozga kod djece (mogućnosti i izgledi)

2 L "" do "DESNI RUKOPISI

NOVA Aleksandar Sergeevič

MINIMALNO INVAZIVNE METODE DIJAGNOSTIKE I HIRURŠKOG LIJEČENJA BOLESTI MOZGA U DJECE (mogućnosti i izgledi)

Sankt Peterburg - 1996

Rad je izveden na Sankt Peterburškoj medicinskoj akademiji poslediplomskog obrazovanja

Službeni protivnici:

Doktor medicinskih nauka, profesor Yu.N.Zubnov;

Doktor medicinskih nauka, profesor A.A.Artaryan;

Doktor medicinskih nauka, profesor L.BLikhterman

Vodeća organizacija - Vojnomedicinska akademija

Obrana će se odvijati * y ((p "0 (_ 1996 za" M "sati

na sastanku disertacijskog vijeća D 084.23.01 u Ruskom istraživačkom neurohirurškom institutu imena V.I. prof. A. L. G1olenova (192104, Sankt Peterburg, ul. Majakovskog, 12)

Disertaciju možete pronaći u biblioteci Ruskog istraživačkog neurohirurškog instituta imena V.I. prof. A.L.Polenova

Naučni sekretar disertacijskog vijeća, doktor medicinskih nauka SL Yatsuk

OPĆE KARAKTERISTIKE RADA

Relevantnost teme. Anatomske i fiziološke osobine dječjeg tijela značajno komplikuju dijagnozu i hirurško liječenje bolesti mozga (Babchin I.S. i sar., 1967; Lrendt A.A., Nersesyants S.I., 1968; Zemskaya A.G., 1971; Babichenko EI, 1985; Konovalov AN et al. , 1987; Artarian AA et al., 1990; Khokhlova VV, 1990; Rai-mondi AJ, 1987; Cheek WR et al., 1994). Uprkos široko rasprostranjenoj upotrebi savremenih metoda neuroimaginga (računarska tomografija - CT, magnetna rezonanca - MRI, itd.), Često se, dok se dijagnoza razjasni, formiraju već izražene strukturne intrakranijalne promjene. To je zbog mogućnosti produženog asimptomatskog toka i atipične prirode početnih kliničkih manifestacija bolesti, poteškoća u prepoznavanju i tumačenju neuroloških poremećaja kod djece, posebno mlađih dobnih skupina (Ratner A.Yu., 1975; Brodsky Yu .S., Verboval. N., 1990; Levene MJ et al., 1988; McLaurin RL et al. 1989).

Veliki rezervni kapacitet dječjeg tijela može dovesti do stabilne kompenzacije bolesti. S druge strane, progresijom patološkog procesa i postupnim nestajanjem ovih mogućnosti dolazi do brze dekompenzacije stanja djeteta.

Sve ovo ograničava izbor optimalne taktike liječenja, dovodi do relativno velikog broja palijativnih operacija, hirurških intervencija izvedenih iz zdravstvenih razloga itd. (Ro-modanov A.P., 1965, 1981; Khachatryan V.A., 1991; McLaurin R.L. et al., 1989; Cheek W.R. et al., 1994).

Zato u dječjoj neurohirurgiji pitanja rane dijagnoze i procjene dinamike intrakranijalnog stanja dobivaju prvorazredni značaj (Likhterman L.B., 1983; Konovalov AN, Kornienko V.N., 1985; Vereshchagin N.V. i dr., 1986; Kuznetsov CB, 1986; Kornienko VN et al., 1987, 1993; Gayevy OV et al., 1991; Scliellinger D., 1986; Zimmerman RA, Bilaniuk LT, 1986; Levene MJ, 1988; Kirkwood JR, 1990; Barkovich AJ, 1990; Auer LM, Velthoven VV, 1993).

S obzirom na povećanu osjetljivost djece na dodatna „stresna“ opterećenja, „minimalna trauma“ prepoznata je kao najvažniji zahtjev za dijagnostičke i terapijske mjere.

Todam (Parayts E., Senashi I., 1980; Sirovsky E.B., 1984; Kharkevich N.G., 1986; Balagin DM et al., 1987; Mikhelson BA i dr., 1988; Smith RM, 1980; Barkovich AJ, 1990; Creighton R i dr., 1994).

Posljednjih godina formiran je novi odjeljak neurohirurgije, koji uključuje brojne metode hirurški tretman: stereotaksično orijentisana neurohirurgija, neuroendoskopija, transfuzijska hirurgija, endovaskularna neurohirurgija i radiohirurgija. Sve ih ujedinjuje koncept "minimalno invazivnih metoda". Prva tri od njih najčešće se koriste u neuropedijatriji (Grenz N.I. et al., 1979; Gorelyshev S.K., 1994; McLaurin RL et al., 1989; Auer LM, Vekhoven VV, 1993; Cheek WR et al., 1994).

Glavni cilj ovih metoda je postizanje visoke efikasnosti uz minimalnu gramatizaciju tjelesnih tkiva netaknutih patološkim procesom.

Posebni radovi posvećeni proučavanju karakteristika instrumentalne podrške i upotrebi ovih metoda u neurohirurgiji djece nisu dovoljni, iako je relevantnost ove teme nesumnjiva (Konovalov AN i dr., 1985, 1987; Karakhan BV, 1990; Vinogradov IN., Snigirev BC, 1991; Shevelev I.N., 1994; Shcherbuk Yu.A., 1995; Raimondi AJ, 1987; McLaurm RL et al., 1989; Auer LM, Veithoven VV, 1993; Cheek WR et al., 1994 ).

Potreba za daljim razvojem na polju rane dijagnoze i štedljivih metoda hirurškog lečenja kod dece zabeležena je u ruskom "Programu naučnog istraživanja u neuroznanostima (19932000)".

Svrha i ciljevi studije. Cilj ovog istraživanja je povećati efikasnost i smanjiti traumu dijagnostičkih i hirurških tehnika u liječenju bolesti mozga kod djece.

Da bi se postigao ovaj cilj, bilo je potrebno riješiti sljedeće zadatke:

1. Razviti sistem predkliničke i rane dijagnoze intrakranijalnih strukturnih promjena u djece, uključujući uglavnom bezbolne, dovoljno informativne i dostupne savremene metode istraživanja.

2. Predložiti tehniku ​​za neinvazivno promatranje dinamike intrakranijalnih strukturnih promjena, koja omogućava istraživanje u stvarnom vremenu i pored pacijentovog kreveta.

3. Proučiti informativnu vrijednost dinamičke kliničke i morfološke procjene stanja pacijenta i utvrditi njegov značaj za odabir pojedinačne taktike neurohirurškog liječenja.

4. Proučiti osobine taktike i mogućnosti nisko-traumatičnih endoskopskih "!! stereotaksičnih operacija u degasu".

5. Razjasniti mogućnosti neinvazivne intraoperativne dijagnostike i intraoperativnog praćenja strukturnog intrakranijalnog stanja.

6. Razviti instrumente koji osiguravaju upotrebu minimalno invazivnih metoda hirurškog liječenja bolesti mozga kod djece u širokoj kliničkoj praksi.

7. Predložiti metodologiju za pretkliničku i ranu dijagnozu postoperativnih komplikacija i recidiva bolesti.

Novo uvedeno u proučavanje problema. Razvijeno: a) novo efikasno dijagnostičke tehnike- standardna ultrasonografija glave novorođenčeta i standardna transkranijalna ultrasonografija (TUS);

b) taktike kliničke i sonografske procjene intrakranijalnog stanja;

c) tehnika za ranu dijagnozu i praćenje sindroma cerebralne kompresije, hidrocefalusa, intrakranijalnih cista i drugih bolesti; d) višenamjenski neurohirurški operativni sistem koji omogućava upotrebu glavnih metoda minimalno invazivnih operacija kod djece; e) pristupačna metoda stereotaksičnog vođenja kako bi se osigurale minimalno invazivne neurohirurške operacije.

Opisani su sljedeći podaci: a) eho-arhitektonika slike mozga tokom ultrasonografije (UZ) je normalna; b) dijagnostičke i diferencijalno-dijagnostičke znakove SAD-a patološka stanja, najčešće pronađena u dječjoj neurohirurgiji; c) glavni artefakti proizašli iz TUS-a.

Predloženo: a) klasifikacija i taktika korištenja američkih studija djece; b) taktike fazne primjene metoda neuroimaginga (američki skrining, verifikacija američkih podataka i američki monitoring); c) taktike pansonografije, pružajući neinvazivnu ekspresnu dijagnostiku patologije u kombiniranom TBI (kranijalne i ekstrakranijalne ozljede); d) klasifikacija endoskopskih operacija kod djece.

Procijenjena je mogućnost kliničkog i sonografskog praćenja intrakranijalnog stanja pri odabiru individualne taktike za liječenje neurohirurških bolesti mozga kod djece.

Pojasnjeno: a) porijeklo nekih UC-fenomenona (na primjer, velika gustina odjeka cerebrospinalne tečnosti u cisternama baze mozga, itd.); b) metodologiju i taktiku operacija s intraoperativnim praćenjem SAD-a; c) taktike primene i mogućnosti endoskopskih i stereo-taksi operacija kod dece.

"Praktično; vrijednost naučnih rezultata. Razvijena taktika faznog neuroimaginga može se smatrati optimalnom u dječjoj neurohirurgiji. Karakterizira je efikasnost, minimalna invazivnost, dostupnost, a također pruža mogućnost rane, uključujući pretkliničku dijagnozu i procjenu intrakranijalnog stanja u Sve ovo zajedno, omogućava značajno sužavanje indikacija za CT i MRI, minimiziranje upotrebe cerebralne angiografije, ventrikulografije i praktično isključivanje upotrebe dijagnostičkih subduralnih punkcija, dijagnostičkih burrsa i moždanih punkcija kod djece .

Predložena taktika kliničkog i sonografskog nadzora omogućava u nekim slučajevima da se izbjegne operacija (na primjer, u konzervativnom liječenju epiduralnih hematoma kod djece).

Dakle, stvoreni su preduvjeti za upotrebu pojedinačnih neurohirurških taktika i intervencija u ranim fazama razvoja bolesti.

Korištenje intraoperativnog i postoperativnog nadzora SAD pruža pretkliničku dijagnostiku strukturnih intrakranijalnih postoperativnih komplikacija i recidiva bolesti.

Predložena metoda pansonografije za tešku popratnu traumatičnu ozljedu mozga (TBI) omogućava smanjenje indikacija za dodatne traumatične dijagnostičke postupke (punkcija pleuralne šupljine, laparocenteza, itd.), Kao i odabir optimalne taktike dijagnostike i liječenja u uslovi vremenskog pritiska.

Trenutno se minimalno invazivne metode neurohirurgije koriste samo u visoko specijalizovanim centrima, dok razvijeni mobilni višeciljni neurohirurški operativni sistem omogućava njihovu upotrebu u širokoj kliničkoj praksi.

Primena u praksi. U procesu izvođenja ovog rada uvedena su sljedeća naučna dostignuća: a) standardni TUS i US dojenčadi; b) taktike fazne neuroslike; c) kliničko-sonografsko praćenje intrakranijalnog stanja (u pre- i postoperativnom periodu); d) ultrazvučno stereotaksično vođenje; e) stereoneuroendoskopske operacije; f) endoskopske operacije i konzervativni tretman epi- i subduralnih hematoma kod djece; g) pansonografska metoda za ozbiljni popratni TBI.

Doktori medicinskih ustanova Sankt Peterburga, Monchegorska, Magnitogorska, Kurska, Petrozavodska, Uljanovska i niza drugih gradova Rusije, Bjelorusije, Moldavije i Pil-shi-a obučeni su za ove metode.

U Sankt Peterburgu je organiziran dijagnostički kompleks za rano otkrivanje organskih bolesti mozga kod djece, koji provodi predloženu taktiku fazne neuroslike (na bazi dječjih gradskih bolnica br. 19 i br. 1).

I I Na osnovu materijala disertacije na Odjelu dječje neuropatologije i

neurohirurgije Sankt Peterburške medicinske akademije poslediplomskog obrazovanja, ciklus tematskog usavršavanja za doktore "Ultrasonografija u dijagnozi organskih bolesti centralne nervni sistem kod djece ", a određene odredbe rada uključene su u materijale većine ostalih ciklusa provedenih na ovom odjelu.

Glavne odredbe za odbranu.

1. Ultrasonografija izvedena kroz kosti lobanje pomoću skupa strogo orijentiranih ravnina skeniranja ("standardna 1 transkranijalna ultrasonografija") neinvazivna je, učinkovita i pristupačna metoda skrininga za procjenu strukturnog intrakranijalnog stanja djece.

2. Razvijeni dijagnostički kompleks omogućava ranu dijagnozu i praćenje strukturnih intrakranijalnih promjena kod pedijatrijskih pacijenata sa neurohirurškim bolestima mozga, kombinirajući visoku efikasnost, minimalnu invazivnost i dostupnost.

3. Predloženi multifunkcionalni neurohirurški operativni sistem pruža mogućnost izvođenja glavnih tipova

minimalno invazivne operacije kod djece i omogućava im široku upotrebu u svakodnevnoj praksi.

Odobrenje rada. O glavnim odredbama disertacije izviješteno je na 1X Europskom kongresu neurohirurga (Moskva, 1991); na sastancima Republičke problemske komisije "Dječija neurohirurgija" (1992); na odjelu dječjih neuropatologa u Sankt Peterburgu (1993); na Akademskom vijeću Sankt Peterburške medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja (1994); na jubilarnoj naučno-praktičnoj konferenciji posvećenoj 125. godišnjici dječje bolnice. KARauhfus (Sankt Peterburg, 1994); na sastancima Asocijacije neurohirurga (1994, 1995) i neuropatologa (1994, 1995) Sankt Peterburga; na kongresima neurohirurga u Poljskoj (Lodz, 1994; Wroclaw, 1995); na 1. kongresu neurohirurga Rusije (Jekaterinburg, 1995).

Materijali disertacije predstavljeni su na konferenciji neurohirurga baltičkih republika (1983); na III i G / -om svesaveznom kongresu neurohirurga (1983, 1989); na naučnoj konferenciji neurohirurga Ukrajine (1984); na Međunarodnom simpozijumu o funkcionalnoj neurohirurgiji (Tbilisi, 1985); na XXX1U-om Svjetskom kongresu hirurga (Stockholm, 1991); na XIII kongresu Evropskog društva pedijatrijskih neurohirurga (Berlin, 1992); na XX. medicinskom kongresu balkanskih zemalja (Constanta, 1992); na HUP-om kongresu Udruženja hirurga Rumunije (Iasi, 1993).

Struktura i opseg rada. Disertacija se sastoji od uvoda, 7 poglavlja, zaključka, zaključaka, praktičnih preporuka, indeksa literature i dodatka. Predstavljen je na stranicama (Conv. P.l), ilustriran sa 112 slika i 29 tabela. Bibliografski indeks uključuje 296 izvora, uključujući 134 domaća i 162 strana autora.

Karakteristike materijala i metode istraživanja.

Predmet istraživanja bila su djeca uzrasta od prvih 7 sati života do 15 godina, podijeljena u dvije grupe. Prva je obuhvatila 5806 djece.

Glavni cilj ispitivanja pacijenata iz ove grupe je razviti tehniku ​​i taktiku za fazno neuroviziranje, kao i proučavanje karakteristika slika SAD-a u normalnim uvjetima i kod različitih vrsta neurohirurške patologije.

Drugu grupu činilo je 116 djece koja su liječena operacijama minimalno invazivnih tehnika (19 mikroneurohirurških operacija, 21 stereotaksična i 75 neuroendo-skoličnih operacija) ili konzervativna metoda liječenja intrakranijalnih hematoma (6 pacijenata). Ova grupa djece analizirana je kako bi se razjasnile osobine ponašanja i efikasnost ovih metoda liječenja, kao i procjena „funkcionalnih mogućnosti razvijenog višenamjenskog operativnog neurohirurškog sistema.

Svi pacijenti koji su bili hospitalizirani podvrgnuti su sveobuhvatnom pregledu.

Vodeći značaj pridavan je kombinaciji kliničkih podataka i rezultatima korištenja metoda neuroimaginga (US, CT i MRI). Za SAD smo koristili uređaje "SSD-260" i "SSD-500" (Aloka, Japan) u kompletu sa sektorskim (3,5 MHz) i linearnim (5 MHz i 7,5 MHz) senzorima. Pri opisivanju normalne i patološke eho-arhitektonike korišteni su općenito prihvaćeni pojmovi: nrnep-, iso-, hypo- i anizoehogenost (objekti, odnosno povećane, nepromijenjene, smanjene i neravnomjerne akustične gustine). Formacije sa ultrazvučnom gustinom koja odgovara gustini tečnosti označene su kao anehogene.

Da bi se razjasnila dinamika likvora, korištena je scintigrafija likvora (radionuklidna cisternografija, ventrikulografija i stetografija). Korišćena je gama kamera "LVOF" sa računarom "PDP 11/34" (SAD) i radiofarmaceutikom DTPA (pentatech) Tc 99t (u dozi od 1,8-2,0 mbk / kg).

Korištene su i druge dijagnostičke metode: eho-encefalografija, elektroencefalografija (rutinske i posebne tehnike), kao i neuro-oftalmološke, neuroradiološke i likvorološke studije. U epilepsiji se posebna važnost pridavala posebnim elektrofiziološkim metodama povezanim sa veštačkom aktivacijom epileptičnog fokusa i / ili hirurškim manipulacijama (istovremeni ili hronični stereotaksični EEG) (Chkhenkeli S.A., Shryamka M., 1990; Stepanova T.S., Vinogradova D A., 1990 ).

Cerebralna angiografija izvedena je samo ako se sumnjalo na cerebralno-vaskularnu patologiju. Ventrikulografija se koristila uglavnom u početnim fazama rada ili tokom stereotaksičnih operacija.

Za intrakranijalnu endoskopiju korišten je bronhofibroskop BF P10 (Olympus, Japan) s kontroliranim distalnim krajnjim savijanjem. Glavne karakteristike endoskopa su sljedeće: vanjski promjer je 4,8 mm, promjer instrumentalnog kanala 2,0 mm, pogled s uglom vidnog polja je 90%, kut savijanja distalnog kraja je podignut do 180 *.

U početku su se endoskopske operacije izvodile pomoću tvrdog histeroskopa Karl Store (promjer 5 mm i instrumentni kanal 2 mm).

Kontrola manipulacija izvršena je pomoću televizijskog sistema u boji, koji je obuhvaćao: I) prijenosni televizor u boji "Color TT CT-1407" (Japan); 2) endoskopska video kamera EVK-103 (NIPK "Electron", Rusija).

Za dokumentovanje materijala korišćeni su Olympus OM-In kamera i video snimač (Panasonic NV-SD25AM, Japan).

Statistička obrada materijala izvršena je na osobnom računaru IBM AT sa programskim paketom Statgraphics (verzija 3.0).

Ultrasonografija (metode istraživanja i slike su normalne)

Razvijene su dvije standardne metode US-pregleda mozga kod djece: UZ glave dojenčeta (za ispitivanje djece mlađe od 1,5 litra et "i transkranijalna UZ (za pacijente od 1,5 do 15 godina). Ove standardne tehnike sastoje se od u korištenju određenih točaka i skupa strogo orijentiranih komplementarnih ravnina skeniranja.

Predložena tehnika transkranijalnog SAD-a (TUS) nastavak je istraživanja L.BLikhtermana (1977-1983), kao i V.A.Karlova i V.B.Karakhana (1980). Standardni EOS glave dojenčeta razvijen je na osnovu transgranularne EOS tehnike koju je predložio E. G. Grant (1986). Izmjene i dopune tijekom rada omogućile su prilagodbu zadacima neonatalne neurohirurgije.

Razlikovani pojmovi "točka", "ravnina" i "način" skeniranja. Za njihovo označavanje korištena su slova latinične abecede.

Područje na kojem se nalazi senzor odvedeno je pod točku skeniranja. Točke su odabrane uzimajući u obzir maksimalnu "ultrazvučnu propusnost". Koristili smo sljedeće točke skeniranja: a) frontalna točka ("F" - frontalis) - 1 cm iznad granice između srednje i vanjske trećine tuša obrva; b) sljepoočna ("G" - temporalis) - 2 cm viša i 1 cm sprijeda od vanjskog slušnog kanala; c) parijetalni ("P" - parijetalni) - 4 cm iznad vanjske okcipitalne izbočine i 4 cm bočno od srednje linije; d) okcipitalni ("O" - okcipitalis) - neposredno ispod okcipitalne izbočine i 2-3 cm bočno od srednje linije; e) subokcipitalni ("So" - subokcipitalni) - u srednjoj liniji 2-3 cm ispod okcipitalne izbočine.

Pri pregledu novorođenčadi korištena je točka "Fa" (fonticulus anterior, anterior fontanelle), a nakon zaraze fontanelom - "B" (bregma, kruna). Ravnina skeniranja određena je posebnošću prostorne orijentacije senzora i označena je određenim slovom i brojem. Prilikom skeniranja razlikovali su se sljedeće ravni: a) horizontalna ("H" - horisontalis), kada se uzdužna os senzora nalazila duž linije koja povezuje vanjski kut oka s vanjskim slušnim kanalom (berlinski horizontalni); b) sagitalni ("S" - sagittalis), kada je uzdužna os senzora postavljena duž sagitalnog sinusa (uzdužno skeniranje mozga); c) frontalni ("F" - frontalis) - ravni poprečnog skeniranja mozga.

Korišteni su sektorski i linearni senzori s frekvencijom od 3,5 MHz i 5 MHz, što je skraćeno "3,5S" "5L".

Pojedinačni elementi eho-arhitektonike mozga identificirani su upoređivanjem američke slike s podacima dobivenim CT-om i / ili magnetnom rezonancom; kao i iz stereotaksičnih atlasa (Talairach J. i sur., 1957; Schaltenbrand G., Bailey P., 1977). Uporedili smo ravni proučavanja mozga koji su bili bliski u prostornoj orijentaciji.

Tabela 1 i tab. Slika 2 prikazuje karakteristike načina skeniranja za standardne metode UZ mozga.

Da bi se razjasnili neki američki fenomeni (hiperehogenost bazalnih cisterni, američki sindrom "moždane smrti"), sprovedeno je američko istraživanje mozga kod 12 preminulih (starosti od prvih sati života do 7 godina).

Tabela 1

Opće karakteristike načina skeniranja sa standardnim TUS-om

Američki bodovi Američki avioni Američki senzor Osnovni američki elementi slike su normalni

T H1 3,55 Srednji mozak (*), cisterne baze mozga (*), zadnja moždana arterija, mediobazalni dijelovi frontalnog i sljepoočnog režnja, bočna pukotina mozga.

H1 51 Homolateralni sljepoočni rog (*), konveksna površina kore sljepoočnog režnja, srednja moždana arterija, cisterne baze mozga, srednji mozak.

H2 3.53 Optički brežuljci (*), treća komora (*), prednji rogovi bočnih komora, interhemisferna pukotina, otok, bočna pukotina mozga, srednja moždana arterija, retrotalamična cisterna, epifiza.

NZ 3.5E Tijelo lateralnih komora (*), horoidni pleksusi, prozirni septum, glava kaudatne jezgre.

V 51 Odjeljak prednje cerebralne arterije i prednjeg roga bočne komore sa strane skeniranja (*), površine mozga u području senzora.

R N zi Horoidni pleksus u području glomusa, površine mozga, koja je podložna senzoru.

O N 51 Meka tkiva okcipitalne regije i ljuske okcipitalne kosti, tipična američka slika cerebelarnog tkiva.

5o na 3.5E Vrhovi piramida sljepoočnih kostiju (*), polutke malog mozga, duguljasta medula, klivus, frontalna kost, stražnja strana sella turcica, most.

V 3.55 Most (*), produljena moždina, četvrta komora, prednja cisterna mosta.

n 51 Okcipitalna kost, velika okcipitalna cisterna, polutke malog mozga, duguljasta moždina.

* _- marker ove standardne ravni.

tabela 2

Opće karakteristike načina skeniranja za standardni UZ mozga novorođenčadi_ "

Precizan američki avionski senzor Glavni elementi slike su normalni

Ra (B) YO 3,53 Orbitalni dio frontalne kosti, perforirana ploča, pijetlov grb, zid očne jabučice (*), uzdužni prorez velikog mozga, frontalni režanj.

R "(B) 3.55 Njušni žlijeb (*), uzdužna pukotina velikog mozga, eminencija sfenoidne kosti, manje krilo sfenoidne kosti, veće krilo sfenoidne kosti, brazde konveksne površine mozga, bočna pukotina mozga, frontalnog i sljepoočnog režnja mozga.

Ra (B) P2 3.5E Bočna pukotina mozga; cisterna presjeka vidnog živca (*), bočna komora, žuljevito tijelo, otočić, vaskularni rascjep, frontalni i sljepoočni režnjevi mozga, ljuske sljepoočne kosti, osnova srednje lobanjske jame.

RZ 3.5B Bočne komore, treća komora (*), optička kvržica, kaudatna jezgra, horoidni pleksus, corpus callosum, prozirni septum, horoid, sljepoočni režanj, moždani noževi, sljepoočna koštana piramida, Bichatov rascjep.

MV) YAZ 51-Falke, interhemisferna pukotina, sagitalni sinus, medijalno-konvektivni dijelovi senzomotorne regije, bočne komore, treća komora (*), optička tuberkuluma, kaudatne jezgre, horoidni pleksus, corpus callosum, prozirni septum.

Ra (B) P4 3.5E Četvrta komora (*), mali mozak, hemisfera malog mozga, rub tentorijalnog otvora, moždano stablo, Bichatova pukotina, mediobazalni sljepoočni režanj, otočić, optička tuberkula, horoidni pleksus, lateralne komore, horoidni, tentorium cerebellum.

Ra (V) Z.bB US-fenomen "dolaska" (*), horoidni pleksus, pločica četverostrukog, tentorijum malog mozga, zatiljna kost, piramida sljepoočne kosti, mali mozak, parijetalni i okcipitalni dijelovi moždane kore .

Nastavak tabele 2

DC tačka Ravinski senzor Glavni elementi slike su normalni

Ra (B) P6 3.55 Horoidni pleksus, tentorium malog mozga, mali mozak, corpus callosum, cerebralni polumjesec, američka pojava "lutka" (*).

f7 3.5E Polumjesec mozga, pol okcipitalnog režnja, stražnji dijelovi tjemenih režnjeva.

NV) r 3.5E Treća komora (*), moždani akvedukt (*), četvrta komora (*), cingulativni žlijeb, corpus callosum, prozirni septum, kosti baze prednje l * lobanjske jame, interpedunkularna cisterna, most, prednji cisterna mosta, medulla oblongata, velika okcipitalna cisterna, mali mozak, četvrta komora, akvadukt mozga, ploča četvorke, cisterna ploče četvorke (cisterna hapenske vene), intertalamijska fuzija, zatiljna kost

3.53 Talamo-kaudalni urez (*), optički tuberkulus, horoidni pleksus, glava kaudatne jezgre, prednji rog lateralne komore, kosti osnove prednje lobanjske jame, mali mozak.

Ra (B) 32 3.5c Tijelo, prednji, stražnji i donji rogovi lateralne komore, horoidni pleksus s vgo kuglicom (*), šator malog mozga, zatiljna kost.

Š BZ 3,55 Otok (*). kružni žlijeb za izolaciju, kratki otočni zavoji, središnji žlijeb za ostrvu, dugi utor za ostrvu.

G V 51. Odgovara onima u transkranijalnoj ultrasonografiji (vidi Tabelu 1.)

T H1 3,5B; 5 Odgovara onima u transkranijalnoj ultrasonografiji (vidi Tabelu 1.)

t H2 3,53 Odgovara onima u transkranijalnoj ultrasonografiji (vidi Tabelu 1.)

t NS 3.53 Odgovara onima u transkranijalnoj ultrasonografiji (vidi Tabelu 1.)

* - struktura je označena, što je marker ove standardne ravni.

Dijagnostičke mogućnosti ultrasonografa

Tokom rada analizirani su rezultati 7295 američkih studija mozga, izvedenih na 5806 djece starosti od 3 dana do 15 godina.

U pogledu starosti, svi pacijenti podijeljeni su u sljedeće grupe: do 1. godine - 20%; 1-3 godine - 12%; 3-14 godina - 65% i starijih od 14 godina - 3%. Oni. kod 80% djece pregled je proveden nakon zatvaranja fontanela.

Karakteristike američkog snimanja proučavane su za najčešće tipove neurohirurške patologije.

Opšte karakteristike američkih studija predstavljene su u tabeli. 3

Tabela 3

Opšte karakteristike sprovedenih američkih studija

Specifičnosti američkog istraživanja Količina

abs% abs%

Uslovna norma 30 0,5 30 0,4

Oštećenje mozga kod novorođenčadi 43 0,7 151 2.1

Malformacije mozga 96 1,6 290 4,0

Hidrocefalus 374 jeo 1121 15.4

Traumatska ozljeda mozga 866 14,9 1038 14,2

Tumori na mozgu 41 0,7 145 2,0

Atrofične promjene 628 10,8 764 10,5

Lagane organske promjene 1139 19,6 1143 15,7

Ostalo 369 6,5 393 5.3

Nije bilo organskih promjena 2208 38,1 2208 30,2

Istraživanje leševa 12 0,2 ​​12 0,16

UKUPNO: 5806 100,0 7295 100,0

Pokazana je mogućnost praćenja strukturnih promjena na nivou srednjeg mozga. Ovisno o karakteristikama njegove deformacije, identificirani su američki znakovi lateralne i aksijalne iščašenja mozga, kao i njihove pojedinačne varijante (102 djece).

S difuznim cerebralnim edemom, kako je rastao, komore mozga su bazalne

cisterne, amplituda pulsiranja cerebralnih sudova se smanjila, a ukupna ehogenost moždane slike povećala (36 djece).

Porođajne povrede mozga pronađene su kod 43 novorođenčadi (151 američka studija). Hemoragijske lezije (24) bile su slijedeće: intraventrikularna krvarenja (8), cefalohematomi (4), kombinacija cefalohematoma s epiduralnim hematomom (2), jednostrane subduralne nakupine (4) i bilateralne subduralne nakupine (6). Pokazan je nedostatak efikasnosti tradicionalne taktike transgranularnog istraživanja (prema E.G. Grant i drugi, 1986), čija upotreba nije dozvolila otkrivanje omotanih hematoma kod 4 djece. Razvijena tehnika američkog pregleda glave dojenčeta omogućila je uklanjanje nedostataka transrodinalnog skeniranja.

Hipoksično-ishemijske povrede (leukomalacija) pronađene su kod 19 pacijenata. Karakteristike američkih slika kod hemoragičnih i ishemijskih perinatalnih povreda mozga detaljno su opisane u literaturi (Burkova AC, Sichinava L.G., 1989; Strizhakov A.N. i dr., 1990; Grant EG i dr., 1986; Guzzetta F., 1991). „

U grupi novorođenčadi, samo u jednom slučaju, postojala je potreba za CT.

Proučavali smo značajke američkih slika u malformacijama centralnog nervnog sistema: kongenitalne intrakranijalne ciste (44), cerebralne ritije (16), mikrokranija (11), kraniostenoza (2), mikrocefalija (9), urođena stenoza vodovoda mozak (7), Dandy sindromi -Walker (2) i Arnold Chiari II (6), arenazije kalozumskog tijela (3) i interventrikularni septum (3), kao i šizencefalija (4).

Američki znakovi su opisani u slučaju fakomatoza (tuberkulozna skleroza sa intraventrikularnim tumorom - 1, Sturge-Weberova bolest - 2, Recklinghausenova bolest - 1). jedan

Kod arteriovenskih malformacija (2) otkrivena je zona neravnomjerne hiperehogenosti na području njihovog smještaja.

Hidrocefalus je dijagnosticiran kod 374 djece (1121 USG). U cerebralnom SAD-u prisutnost hidrocefalusa i stepen njegove ozbiljnosti određivani su kod novorođenčadi, oblik i priroda popratnih anomalija razvoja mozga, a pored toga, pojašnjeno je prisustvo drugih patoloških procesa. Ozbiljnost hidrocefalusa procjenjivana je širinom lateralnih komora i indeksom lateralnih komora (Alzen G. i sur., 1983). Komunikacija hidro

cefalija (CG) otkrivena je kod 310 djece (819 studija). Karakteriziralo ga je širenje moždanih komora, velika okcipitalna cisterna, interhemisferna pukotina, dijastaza koštano-mozga i vizualizacija puteva cerebrospinalne tečnosti. Prilikom skeniranja u načinu 80 (3,58) utvrđena je pulsacija dna 3. komore s amplitudom 2-3 mm.

U okluzivnom hidrocefalusu (OH), američka slika ovisila je o stupnju okluzije. Na primjer, stenozu akvadukta mozga (175 studija na 35 djece) karakterizirala je kombinacija sljedećih američkih simptoma: simetrično širenje lateralne i treće komore mozga, odsustvo cerebrospinalne tečnosti u interhemisferno-parasapptalnoj regiji mozga, oštra deformacija i pomicanje dna treće komore prema dolje, značajno sužavanje cisterni, širenje akvedukta mozga iznad okluzije i nedostatak vizualizacije ispod njega. Preostalih 29 pacijenata imalo je druge nivoe oštećenja likvora (intergastrične rupe, četvrta komora, itd.)

Transkranijalni US (TUS), koji takođe lako prepoznaje bočnu i treću komoru, omogućio je ne samo procjenu težine hidrocefalusa kod svih pacijenata u ovoj skupini, već i sugeriranje njegovog oblika.

Ponovljena američka istraživanja pružila su priliku da se objektivizira dinamika ventrikulomegalije. U ovom slučaju, određivanje širine treće komore, dubine homolateralnog sljepoočnog roga i širine kontralateralne bočne komore u području njenog tijela smatrali su se adekvatnim. Upotreba opisane ventrikulometrijske tehnike omogućila je otkrivanje i minimalnih dilatacija ventrikula kod djece mlađe od 15 godina i praćenje dinamike hidrocefalusa.

Ventrikulomegalija, otkrivena u hidrocefalusu i drugim bolestima prema TUS-u, potvrđena je kod 832 djece korištenjem transfuzije SAD-a, SAD-a kroz koštane defekte, CT-om ili obdukcijom. U sumnjivim slučajevima rađeni su livvorosni skorbut, grafičke studije ili ventrikulografija sa kontrastnim agensima topivim u vodi.

U TBI kod djece SAD je od posebne važnosti, jer metoda omogućava procjenu intrakranijalnog strukturnog stanja već u prvih 10-15 minuta nakon prijema djeteta u bolnicu.

22 djece je dijagnosticirano epiduralnim hematomima (EDH), a 22 djece subduralnim hematomima (SDH). Kod 12 djece SDH je bila akutna. Ukupno je provedeno 136 američkih studija na ovoj grupi pacijenata. Tipično priznato u SAD-u

gruda hematoma omotnice bila je prisustvo zone promijenjene ešgenosti u području uz kosti lubanje svoda (s EDH - u obliku bikonveksne ili ravne konveksne leće i sa subduralnim - polumjeseca). Na unutarnjoj granici hematoma otkriven je akustični fenomen "pojačavanja granice" u obliku hiperehogene trake, čija je svjetlina povećavana kako je hematom postepeno postajao tečan.

Američko praćenje intrakranijalnog stanja omogućilo je identificiranje faza prirodne evolucije intrakranijalnih hematoma. Nal

Na primjer, kod epiduralnih hematoma, primijećene su sljedeće faze: izohipoehogena (do 10 dana nakon TBI); anehogen sa konstantnim volumenom hematoma (od 10 dana do 1 m? s nakon TBI); anehogen sa smanjenjem volumena (do 2 mjeseca) i fazom ishoda. EDH može gotovo potpuno nestati nakon 2-3 mjeseca. nakon TBI (6 djece). "četiri

Proučavani su američki znakovi i karakteristike američke evolucije intracerebralnih (12) i intraventrikularnih (15) hematoma. ""

Nisu pronađeni karakteristični američki znakovi potresa mozga, blage do umjerene cerebralne kontuzije ili subarahnoidnih krvarenja. U slučaju teških modrica (33 djece), identificirano je nekoliko varijanti slike SAD-a: a) izoehogena žarišta, određena samo -

efekt iass; b) žarišta male hiperehogenosti sa nejasnim obrubom i beznačajnim efektom mase; c) žarišta sa malim zonama visoke ehogenosti i efekta mase; d) gnperehogeni fokus (blizu gustoće vaskularnog pleksusa) sa maso-efektom.

U slučaju depresivnih fraktura lubanje, SAD dozvoljava da se odredi lokalizacija, područje i dubina depresije, a pored toga i vrsta frakture.

Pansonografija (PS) u cijelom ili smanjenom opsegu korištena je u pregledu 12 djece s istodobnom TBI. U PS su identificirane slijedeće ekstracerebralne ozljede: hemotoraks (2), puknuće slezine (2), avulzija bubrega (1) i prijelom femur(3). U svim slučajevima dijagnoza je potvrđena tradicionalnim metodama i / ili tokom operacije.

U grupi djece koja su pregledana sa US, tumori na mozgu pronađeni su kod 41 pacijenta. Ukupno je provedeno 145 američkih studija u ovoj grupi.

Ovisno o karakteristikama fokusa patološke gustoće, identificirane su tri vrste US slika mozga kod djece:

a) homogene "zone povećane gustine sa jasno definisanim rubovima (karakteristične za čvrste, obično periventrikularne tumore); b) nejasne, nehomogene hiperehogene zone (karakteristične za infiltrirajuće tumore ili u prisustvu nekroze i krvarenja u njima); c) kombinacija jedne od opisanih varijanti s anhogenim zonama, često značajne veličine (tipično za cistične tumore).

Sve vrste tumora na mozgu pokazuju američke znakove masovnog dejstva.

(iščašenje, asimetrija komora, deformacija normalnih elemenata eho-arhitektonike mozga volumetrijskim tipom).

Značajke US-manifestacija u supratentorijalnim hemisfernim tumorima (10), tumorima hijazmatično-selarnog regiona (7), tumorima fundusa treće komore (1), tumorima stražnjih dijelova treće komore i kvrgastom tijelu ( 4), tumori bočnih komora (4), tumori malog mozga (15) i moždanog debla (3).

I Proučavani su američki znaci upalnih (16) i atrofičnih promjena (628) mozga kod djece. Na primjer, kod apscesa mozga (3) zabilježeno je prisustvo hiperehogene zone s prilično jasnim granicama, u čijem je središtu otkrivena zona male gustoće eha. U ovih je bolesnika efekat mase bio prilično izražen.

Čini se da sposobnost SAD-a da u stvarnom vremenu procijeni intrakranijalno stanje vrlo obećava. Te mogućnosti ostvaruju kontrasti u SAD-u, što omogućava označavanje amplitude pulsiranja krvnih žila mozga i parenhima. Posljednje dvije metode mogu se pripisati proučavanju funkcionalnog stanja mozga. Ukupno je izvršeno kontrastiranje sa SAD-om u pregledu 14 djece u obliku američke ventrikulografije (8), američke cistografije (3), američke abcessografije (2) i američke subdurografije (1). Američko kontrastiranje izvedeno je unošenjem 4-5 ml fiziološke otopine ili likvora u ispitivanu šupljinu. U vrijeme uvođenja dogodili su se turbulentni pokreti koji su se širili po cijeloj istraženoj šupljini, što ju je učinilo privremeno hiperehoičnom (obično u roku od 5-10 sekundi).

Proučeni su glavni artefakti koji proizilaze iz EOS-a i metode njihove identifikacije. Najčešći artefakti su reverberacija, buka sa zemlje, fenomen repa komete, pojava leđnog pojačanja i ultrazvučna sjena.

Procijenjena je efikasnost traiskranijalne američke administracije kod djece u dobi od 1 do 15 godina. Za to su korištena dva indeksa. Indeks osjetljivosti (IR) određen je odnosom između broja djece kod kojih su identificirani S-znakovi strukturnih intrakranijalnih promjena ", utvrđeno je njihovo područje (A) i one djece (B) kod koje je S- Dain je naknadno potvrđen tradicionalnim metodama (ICh = B / A x 100%). Sposobnost metode da otkrije ne samo prisustvo i lokalizaciju patološkog procesa, već i njegovu prirodu određuje indeks specifičnosti (IS). Izračunato je po analogiji sa IC.

Bilo je moguće provjeriti podatke dobivene TUS-om kod 253 pacijenta. Metode verifikacije bile su sljedeće: CT (122), MRI, (7>, cerebralna angiografija (3), kraniografija (24), metoda punkcije (24), venska trikulotrofija (3), subdurografija (1), operacije (57) i obdukcija (12)

U I] djece (6,7%), rezultati TUS-a bili su pogrešni, a tri pacijenta (1,2%) su imala lažno pozitivne, a 14 (5,5%) pacijenata lažno negativne. Tadom, ICh je 93,3%. Istovremeno, IP dostiže samo 68%.

Mane TUS-a uključuju: a) smanjenje njegove efikasnosti pri ispitivanju dece starije od 12 godina; b) prisustvo artefakata;

c) ograničene mogućnosti dokumentovanja dijagnostičkih rezultata;

d) veliku važnost iskustva doktora u tumačenju američke slike.

Prisustvo oštećenja kostiju lubanje kod djeteta značajno poboljšava kvalitet slike na SAD-u. Najefikasniji su "ultrazvučni prozori" promjera preko 2 cm.

U svrhu detaljnijeg proučavanja predmeta koji su neposredno uz senzor (na primjer, u američkoj dijagnostici prijeloma lubanje), istraživanje je provedeno kroz vodeni bolus (tanki gumeni balon napunjen vodom).

Da bi se identificirale ekstrakranijalne ozljede u istodobnoj TBI, predložena je metoda pansonotrafije - jednostepena, neurosonotrafija i pregled organa grudnog koša (torakalni US), trbuha i karličnih organa (trbušni US), dugih cjevastih kostiju (koštani US). Glavna svrha ekstrakranijalnog SAD-a je brza dijagnoza traumatičnih ozljeda na ovim područjima. Pansonografija je od posebne važnosti za ispitivanje pacijenata u komi. Paizonografija je izvedena bez ikakvog posebnog slučaja

priprema pacijenta, paralelno s mjerama reanimacije i drugim manipulacijama.

Taktika scenskog nsyroimaginga

Uprkos prilično visokim dijagnostičkim mogućnostima CT-a i MRI-a, oni ostaju daleko od „idealne“ dijagnostičke metode u neurohirurgiji (Likhterman LB, 1983).

Procjena karakteristika neuroimaging metoda provedena je sa stanovišta njihove usklađenosti s glavnim kriterijima "idealne" dijagnostičke metode (Tabela 4).

Tabela 4

Uporedna procjena dijagnostičkih mogućnosti glavnih metoda morfološkog neuroimaginga

Kriteriji za "idealnu" metodu neuroslikovanja kod djece METODA

CT NMR SAD

Visoka "efikasnost: -" - + ++) ■ +++ ++

Bezbolno +++ ++++

Neškodljivost + -M- ++++ ++++

Prolazak bez pripreme pacijenta ++ ++ ++++

Mogućnost praćenja bilo kojim ritmom ponovljenih studija + + ++++

Pregled kreveta - - ++++

Brzina izvršenja - - ++++

Jednostavnost održavanja uređaja - - ++++

Može se koristiti u bilo kojim uslovima - - +++ H-

Istraživanje u stvarnom vremenu - - ++++ ■

Niski troškovi istraživanja - - +++ - +

Jednostavnost tumačenja +++ +

U tablici znak "+" označava korespondenciju (najkompletniju - H +++ ") i neusklađenost metode sa određenim kriterijumom.

Ova tablica pokazuje da se SAD, s jedne strane, i CT (MRI), s druge strane, iznenađujuće nadopunjuju. Zajedno, oni ispunjavaju sve osnovne zahtjeve za "idealnu" dijagnostičku metodu.

Uzimajući u obzir ove podatke, predložena je taktika faznog neuroimaginga, koji je obuhvaćao tri faze: 1) US-screening; 2) razjašnjenje dijagnoze (diferencirana upotreba CT ili MRI); 3) američki nadzor.

Američki skrining izvršen je kod 5764 djece. Dijagnoza probira temeljila se na prethodno opisanim američkim sindromima.

Uzimajući u obzir dobijene podatke i posebnosti patogeneze različitih neurohirurških bolesti kod djece, razvijene su indikacije za američki skrining i diferencirani skrining programi.

■ Prečišćavanje podataka iz SAD-a bilo je potrebno prilikom pregleda 184 pacijenta. Metode ispitivanja druge faze odabrane su različito, ovisno o podacima dobijenim u prvoj fazi (CT skeniranje kod 122 djece i MRI kod 7 djece).

"US-monitoring" se ponavlja u SAD-u, izvodi se u različitim (pojedinačnim) vremenskim intervalima radi praćenja dinamike intrakranijalnog stanja u verifikovanom patološkom procesu. Američki nadzor primijenjen je na 485 djece.

Izuzetno je važno bilo provoditi postoperativni nadzor SAD-a, u kojem je moguće objektivizirati dinamiku strukturnih intrakranijalnih promjena, pravovremeno identificirati nastanak postoperativnih komplikacija, recidiva bolesti ili cerebralne atrofije.

Za strukturnu i funkcionalnu procjenu intrakranijalnog stanja korištene su ponovljene kliničke i sonografske studije.

Razlikovani su koncepti "kliničko-sonografskog stanja" i "kliničko-sonografske varijante toka bolesti". Kliničko i sonografsko stanje mozga je kumulativna procjena intrakranijalnih strukturnih promjena i povezanih funkcionalnih poremećaja. Karakterizira stanje mozga u vrijeme pregleda i odnosi se na statički parametar. Klinička i sonografska varijanta toka bolesti je dinamički kriterij koji je utvrđen na osnovu procjene podataka kliničkog i sonografskog praćenja.

Da bi se objektivizirale pojedinačne taktike liječenja intrakranijalnih hematoma, predložena je kliničko-sonografska dinamička bodovna skala (KSDS) za procjenu intrakranijalnog stanja (tablice 5-6).

Tabela 5

Kriteriji za bodovanje kliničkog stanja pacijenta_

Ots-ka u rezultatu. Kriterijumi

Stanje svijesti (*) Fokalni neurološki poremećaji Poremećaji vitalnih funkcija **

hemisferna kraniobazalna stabljika

0 Očisti (15 *) - - -

1 Jasno (15) Ne dostizati stepen pareze

2 Jasno (15) zapanjujuće 1 (14-13) Moho-, hemipareza Blage disfunkcije pojedinih kranijalnih živaca Pojedinačni (spontani nistagmus) Blage disfunkcije u 1 parametru

3 Zapanjujućih 11 (12-10) Mono- i hemiplegije, epipiti, afazije Teška disfunkcija pojedinih kranijalnih živaca Anizokorija, smanjeni odgovor zjenice na svjetlost, ograničen pogled prema gore, homolateralna piramidalna insuficijencija, disocijacija meningealnih simptoma duž osi tijela Umjereni poremećaji

4 Sopor-koma 1 (5-9) Bi-, tri- ili gaitra plegija Teška disfunkcija kranijalnih živaca Pareza pogleda prema gore, gruba anizokorija, divergencija duž vodoravne ili okomite osi, tonski spontani nistagmus, oštro slabljenje zjenice fotorezentacija, obostrani patološki znakovi stopala, ukočenost dekortikacije Izraženo u 1 ili više parametara

5 Koma 11-III (3-4) Oštro izražena i postepeno nestaje Ukupna oftalmoplegija, obostrana fiksna midrijaza Ukočenost dekortikacije, difuzna hipo- i atonija, areflensija Oštro izražena, kritična

* - stanje je naznačeno u bodovima na glasgowskoj komi skali (bSv); ** - koristili smo indikativne pokazatelje karakteristika vitalnih funkcija općenito prihvaćenih u pedijatriji.

Tabela 6

Osnovni EOS kriteriji za procjenu strukturnog intrakranijalnog stanja_

Ots-ka u rezultatu. Osnovni EOS - Kriteriji za neurohirurške bolesti kod djece

Žarišna zapremina,% (*) * Kompresija mozga Edem mozga Ventricu-lomegaly (prema ITBZH)

1 <2 <3 <0,3 <0,7 Асимметрия отдельных фрагментов боковых желудочков и/или смещение срединных структур мозга до 5 мм Незначительное сужение желудочков мозга (на 2-3 мм) - 0,3

d 2-4 3-7 0,4-1 0,7 -1,4 Laka jednostrana kompresija srednjeg mozga sa asimetrijom nogu do 3 mm Značajno sužavanje bočnih komora (> 3 mm), ali uz očuvanje njihove anenogenosti, sužavanje i skraćivanje everzije uzorak bazalnih cisterni 0,3 - 0,4

3 5-7 8-11 1,0 -1,5 1,5-2,2 Jednostrana kompresija cerebralnih peduna sa njihovom asimetrijom većom od 3 mm, dislokacijskim hidrocefalusom i rotacijom trupa Bočne komore se otkrivaju samo uzorkom vaskularnih pleksusa, nestankom obrazac everzije i deformacije bazalnih cisterni 0,4 - 0,6

4 8-10 12-15 1,6-2 2,3 - 3,0 Bilateralna kompresija nogu srednjeg mozga, smanjenje amplitude pulsiranja stražnje cerebralne arterije Oštro smanjenje pulsiranja uzorka bazalnih cisterni 0,6 - 0,8

5> 10> 15> 2> 3 Nestanak pulsiranja stražnje cerebralne arterije Odsustvo pulsiranja uzorka bazalnih cisterni> 0,8

* - zapremina patološke formacije kao procenat zapremine intrakranijalnog prostora - (indeks zapremine patološkog fokusa).

Veličina intrakranijalnih patoloških predmeta korigovana je pomoću volumetrijskog indeksa (OI), koji je izračunat po formuli: OI - OVO / OMP x 100%, gdje je OO zapremina patološkog objekta, OMP je zapremina moždane lubanje . OPO je izračunat po formuli: OPO = I / 6 x A x B x C ili OPO = 0,52 x A x B x C, gdje su A, B, C prečnici intrakranijalnog objekta, i = 3,14 (Kornienko V.N. i dr., 1987). TMP je izračunat na sličan način. Prečnici lobanje i intrakranijalni patološki objekt određivani su pomoću soiograma.

Intrakranijalno stanje zabilježeno je kao razlomak, pri čemu je brojnik odgovarao bodovanju funkcionalnog (kliničkog) stanja, a nazivnik težini američkih promjena. Istovremeno, najviši rezultat je izabran kao opšta ocjena u svakoj od dvije grupe kriterija.

Dodijeljene su razne kliničke i sonogrifne varijante toka intrakranijalnih hematoma: A - regresiranje; B - stabilno; B - talasasti; G - polako progresivan; D - brzo napreduje.

Mogućnosti upotrebe KSDSH u odabiru individualne taktike liječenja proučavane su u grupi djece s epiduralnim hematomima (EDH). Studija je obuhvatila 33 djece s EDH u dobi od 2 do 14 godina. Gotovo sva djeca su hospitalizirana nedugo nakon povrede. Korištene su tri vrste terapijske taktike: a) uklanjanje hematoma tijekom kraniotomije; b) odgođeno endoskopsko uklanjanje hematoma; c) konzervativni tretman.

U dijagnozi EDH, rana kliničko-sonografska procjena intrakranijalnog stanja s naknadnim kliničko-sonografskim praćenjem smatrana je najefikasnijom. Karakteristike pojedinačne taktike liječenja EDH kod djece, ovisno o kliničkoj i sonografskoj varijanti toka bolesti, prikazane su u tablici. 7.

Tabela 7

Karakteristike individualne taktike liječenja

sa spiduralnim hematomima u djece_

Osobitosti liječenja Količina Glavne kliničke i sonografske opcije

Konzervativni tretman 6 0 / 1A; 1A / 1A; 0 / 2A; 1A / 2A

Odložene endoskopske operacije 6 0 / 1B; 1B / 1B; 0 / 2B; 1B / 2B

Rana kraniotomija 21 Ostale mogućnosti

Nije bilo komplikacija ni smrtnih slučajeva kod konzervativnog * "liječenja i upotrebe taktike odgođenih endoskopskih operacija. Ka-tamnez od 4 ms. do 7 godina.

Višenamjenski operativni neurohirurški sistem

Kako bi se osigurala široka upotreba minimalno efikasnih metoda liječenja u dječjoj neurohirurgiji, postavljen je zadatak razviti višenamjenski neurohirurški operativni sistem (MOS) koji udovoljava sljedećim osnovnim zahtjevima: svestranost, tačnost, jednostavnost i pouzdanost u radu, kao i mobilnost i pristupačnost. Uzimajući u obzir savremene trendove u neurohirurgiji i karakteristike djetinjstva, univerzalni operativni sistem trebao bi pružiti mogućnost izolirane ili kombinirane upotrebe tehnika klasične neurohirurgije, mikroneurohirurgije, stereotaksične i endoskopske neurohirurgije, a pored toga, stereotaksične navigacije i intraoperativnog nadzora strukturnog intrakranijalnog stanja. U specijaliziranoj literaturi nisu pronađeni opisi sistema s takvom funkcionalnošću.

MONS se sastoji od glavnih, radnih i fantomskih uređaja. Kombinacija ovih sklopova i posebnih dodataka čini ciljni set sa različitim mogućnostima. Većina sastavnih elemenata različitih skupova objedinjeni su i širenje ovih funkcionalnih mogućnosti sistema povezano je s komplikacijom njegove cjelovitosti. Ako je potrebno, konfiguracija sistema može se mijenjati ili dopunjavati čak i tijekom operacije, ovisno o specifičnoj intraoperativnoj situaciji.

MONS set za pružanje mikroneurohirurških operacija uključuje glavni uređaj sistema, čvorove za njegovu ugradnju na operativni sto i stezaljke sa samopopravljivim uvlačnicima. U ovom kompletu, MONS je korišten tokom 19 operacija s različitim položajima pacijenta na operacijskom stolu (uključujući položaj "sjedeći" i "ležeći licem prema dolje").

Set za stereotaksično vođenje SAD-a bez fantomskog uređaja sastoji se od glavnih i radnih uređaja, dopunjenih američkim držačem senzora, adaptera za stereotaksične instrumente i posebnog vodiča. Prilikom zamjene alata u držaču, po dužini

Osi se podudaraju i odgovaraju "centralnom snopu" američkog senzora. Ako je kod intraoperativnog UZ senzor reverzibilan tako da "središnja zraka" prolazi kroz ciljni objekt, tada će promjena instrumenata u držaču pružiti smjernice za ovu metu različitih instrumenata, ali odabrane putanje, i znati dubinu cilj - precizno ga pogađa.

MONS pretpostavlja tri mogućnosti za američko stereotaksično vođenje bez upotrebe fantomskog uređaja: a) koaksijalno vođenje; b) neusklađeno vođenje; c) daljinsko koaksijalno vođenje. Primjena svake od ovih opcija određena je specifičnim hirurškim zadacima.

Koaksijalno i neusklađeno vođenje koristilo se u operacijama izvedenim kroz glodanje rupa (na primjer, neuroendoskopske operacije).

Daljinsko stereotaksično vođenje SAD-a korišteno je za precizan pristup malim i duboko lociranim objektima tokom mikroneurohirurških operacija.

Komplet za implementaciju stereotaksičnog američkog navođenja s fantomskim uređajem dizajniran je za pružanje stereotaksičnog vođenja duž putanje, neovisno o položaju američkog senzora. Ovaj komplet se koristio za američko stereotaksično vođenje tokom operacija kada se pristup kosti vršio kraniotomijom režnja. Sistem u ovom kompletu testiran je u 20 eksperimentalno izvedenih operacija i 2 operacije u klinici. Tačnost pogotka ± 2 mm.

Set za rendgensko stereotaksično navođenje uključuje glavne, fantomske i radne uređaje, poseban stalak sa vodoravnim i okomitim držačima kaseta, kao i dodatne dijelove i alate (most nosnog mosta, vodilice za uši, dubinske višekontaktne elektrode, destruktori, itd.).

Pri izvođenju intrakranijalnih endoskopskih operacija najefikasniji je bio skup opreme koji je sadržavao sljedeće glavne funkcionalne veze: 1) skup ciljanja; 2) endoskopski komplet; 3) sistem navodnjavanja i aspiracije; 4) set intraoperativnog nadzora SAD-a; 5) set endoskopskog televizijskog nadzora; 6) set vmeo-dokumentacije.

Razvijeni MONS se koristi u raznim neurohirurškim operacijama kod djece.

Minimalno invazivne metode liječenja u dječjoj neurohirurgiji

Potreba za preciznom prostornom intraoperativnom orijentacijom preduvjet je za minimalno invazivne intervencije. Sposobnosti intraoperativnog SAD-a proučavane su u 35 slučajeva. Ovisno o zadacima koje treba riješiti, razlikuju se sljedeće varijante intraoperativnog US: a) bazirano na SAD-u; b) stereotaksična američka uputstva; c) američki mošporn.

Američka orijentacija jedna je od sekvencijalnih faza neurohirurške intervencije čiji su zadaci: a) razjašnjavanje karakteristika hirurške topografije (dubina patološkog objekta, njegov prostorni odnos sa komorama mozga, velikim posudama itd.) ); b) odabir optimalne zone cerebralne inkcije i smjera hirurškog pristupa; c) kontrola izvedenih manipulacija (na primjer, radikalnost uklanjanja tumora ili kvalitet stome); d) intraoperativna dijagnoza intrakranijalnih komplikacija.

Stereotaksično snimanje pomoću UZ je upotreba UZ za prostornu reprodukciju položaja ciljnog objekta u šupljini lobanje i osiguravanje preciznog pristupa hirurških instrumenata (na primjer, endoskopa) njemu. U ovom slučaju koristi se stereotaksična tehnika.

Intraoperativno praćenje SAD-a je studija koja se provodi paralelno sa bilo kojom manipulacijom radi procjene njene efikasnosti u stvarnom vremenu. Opisane varijante intraoperativnog UZ korištene su tijekom 21, 10, odnosno 4 operacije.

Stereotaktičke operacije vođene rendgenskim zrakama.

Rentgensko stereotaksično vođenje korišteno je kod 21 djece za kirurško liječenje epilepsije otporne na lijekove. Starost ovih pacijenata kretala se od 5 do 15 godina. Indikacije za hirurško liječenje su uzete u obzir: a) lokalizacija epileptičnog fokusa u sljepoočnom režnju; b) prisutnost napada tokom i „najmanje 3 godine; c) period neuspješnog konzervativnog liječenja - najmanje 2 godine; d) napredovanje toka epilepsije; e) ozbiljnost kliničkih manifestacija (epileptični napadi najmanje 4 puta mjesečno, tendencija bolesti da se serija ili prisustvo epileptičnog statusa). U ovoj grupi pacijenata stereo-

Haksičke i kombinirane operacije koristeći tehnike detaljno opisane u literaturi (Zemskaya A.G. i sur., 1975; Kanael E.I., 1981; Garmashov Yu.A., 1990; Chkhenkeli S.A., 1990, itd.).

U 14 slučajeva izvedena je jednostepena stereotaksična operacija, a 3 - implantacija dugotrajnih dubokih elektroda, a kod još 4 pacijenta izvedena je kombinacijska operacija s uništavanjem duboke i resekcijom kortikalnih struktura uključenih u epileptogenezu. Glavni stereogaksični ciljevi su kompleks amigdale s jedne strane (3), kompleks amigdale s obje strane (8), hipokampus s jedne strane (2), kompleks amigdale i hipokampus s jedne strane (3), kompleks amigdale s obje strane i hipokampus s jedne strane (3), kompleks amigdale s obje strane, hipokampus i polje pastrmke H1 s jedne strane (1) i polja pastrmke H1 s obje strane (1). ...

U kombiniranim operacijama izvedena je stereotaksična amigdalotomija istovremeno s temporalnom lobektomijom (1 dijete) i subpialnom resekcijom lezije u frontalnom režnju (1) i amigdalogipokampotomijom - sa subpialnom resekcijom lezije u temporalnom renju i u frontotemporalnoj regiji (ali kod prvog deteta).

Glavna važnost u određivanju efikasnosti operacije data je dinamici epileptičnih napada. Pacijenti su podijeljeni u 4 (Zemskaya AG, 1970) grupe: I - nestanak ili smanjenje učestalosti epileptičnih napada do 1-2 puta godišnje (19%); 2 - smanjenje učestalosti epileptičnih napada desecima i stotinama puta ili značajno olakšanje njihove strukture (29%); 3 - blagi pad učestalosti epileptičnih napada i / ili reljefa njihove strukture, nestanak epileptičnog statusa i serija napada (38%); 4 - bez promjene (14%).

U ranom postoperativnom periodu hipertermija (38-39 "C) zabilježena je kod 3 pacijenta, ksantohromija cerebrospinalne tečnosti - kod 4 djece, konfuzija, dezorijentacija - također kod 4 djece.

Trajanje postoperativnog praćenja kretalo se od 2 do 6 godina (u prosjeku 5 godina).

Dobijeni rezultati ukazuju na to funkcionalne karakteristike MONS pruža mogućnost izvođenja stereogacapea i kombinovanih operacija kod djece.

Endoskopske operacije za okluzivni hidrocefalus Obavljeno je 65 endoskopskih operacija (EO) kod 60 djece sa okluzivnim hidrocefalusom (OH). Identificirali smo opće i diferencirane indikacije za operativno liječenje. Opće indikacije su uključivale: a) napredovanje hipertenzije-hidrocefalne manifestacije; b) prisustvo začepljenja odliva cerebrospinalne tečnosti; c) nemogućnost ili povećani rizik izvođenja manevarskih operacija; d) neposredna blizina okunozirovannogo intrakranijalne šupljine funkcionalnim elementima netelesnog sistema. Kontraindikacije za EO su sljedeće: a) debljina cerebralne ploče je manja od 10 mm; b) teška somatska patologija; c) upalne promjene na koži u području predložene hirurške intervencije; d) anatomske karakteristike koje ne dozvoljavaju endoskopske manipulacije. Visok sadržaj proteina, umjerena pleocitoza i prisustvo eritrocita u cerebrospinalnoj tečnosti nisu se smatrali kontraindikacijama.

Vodeću ulogu u razjašnjavanju intrakranijalnog stanja imale su US, CT, MRI, likvoroskopija i likvarološke studije. Izvršeni su različiti EO, ovisno o prirodi bolesti i nivou okluzije.

Faze EO sa stereotaksičnim američkim navođenjem bile su sljedeće: I) fiksacija glave u glavnom MOS uređaju; 2) nametanje glodalice sa krunskim rezačem (ili transrodinalni pristup); 3) stereo-taksijsko usmjeravanje endoskopa prema ciljanom objektu u SAD-u; 4) uvođenje endoskopa u lumen endoskopske šupljine (šupljina u kojoj se nalazi meta); 5) endoskopska orijentacija i ciljni pristup; 6) endoskopski cilj koji potvrđuje SAD; 7) endoskopske manipulacije u području ciljne strukture; 8) endoskopska kontrola efikasnosti manipulacija; 9) američka kontrola adekvatnosti manipulacija; 10) kontrolno istraživanje SAD; 11) završna faza.

U završnoj fazi EO, glavni značaj pridavan je prevenciji likoreje. Koštani disk je postavljen na mjesto i rana je čvrsto zašivena. Kontraindikacije za EECS su uski interventrikularni otvori i začepljenje mezhpruzhkovy cisterne. "

U slučaju kršenja cerebrospinalne tečnosti kroz opskrbu mozga vodom (34 pacijenta), izvršena je endoskopska ventrikulocisternostomija (EVCS) sa formiranjem sastojine u području dna treće komore (ventriculus teitius - Vt) i obnavljanje odljeva cerebrospinalne tečnosti iz njega u međupektoralnu cisternu

(cisterna interpeduncularis - Ci.ipd). Ova vrsta jedne radnje označena je kao EECS (Vt-Ci.ipd), ili ukratko - EECS. U području predmilarnog džepa pomoću specijalnog perforatora formirana je stoma promjera 5-6 mm.

Endoskopska citoventrikulostomija (ECVS) korištena je za intrakranijalne intra- ili paraventrikularne "agresivne" ciste (12 djece). Suština operacije sastojala se u endoskopskoj perforaciji zida ciste formiranjem poruke između bočne komore i šupljine ciste promjera 5-10 mm. Frese kraniotomija izvedena je uzimajući u obzir lokalizaciju ciste. "Za arahnovalne ciste u hlasmalno-selarnom području (3 djece) korišten je prednji transventrikularni pristup sa strane subdominantne hemisfere sa stomom u području zid ciste. /

Endoskopska membranotomija (2 djece) je indicirana u prisustvu intraventrikularnih adhezija u obliku membrana koje razdvajaju bočnu komoru, što dovodi do lokalne ventrikulomegalije u njenom području, izolirane od puteva likvora. Svrha operacije je formiranje rupe na izolacijskoj membrani. ^

Endoskopska interventrikulostomija (EIVS) je obnavljanje priopćenog ™ između odvojenih komora mozga kada su odvojene. EIVS sa različitim endoskopskim ciljevima korišten je u okhobhomju tokom kombiniranih operacija. Za jedno dijete napravljen je izolirani EIVS s obnavljanjem komunikacije između lateralnih komora mozga uz začepljenje interventrikularnog foramena postavljanjem stome u prozirni septum - EIVS (1-11).

Neuroendoskopske operacije s više endoskopskih ciljeva (kombinirani EO) izvedene su kod 10 pacijenata. Njih 9. bio? višerazinski hidrocefalus, a kod jednog pacijenta - tumor ploče četverostruke sa okluzijom cerebralnog akvadukta. U ovog pacijenta ciljevi su bili fundus treće komore (EVV) i tumor (endoskopska biopsija). ^

U slučaju OH na više nivoa, glavni zadatak EO je pretvoriti hidrocefalus u jednostepeni, što omogućava upotrebu jedne standardne operacije ranžiranja u budućnosti. U ovoj grupi

zajedno sa opisanom operacijom EIVS (1-H) korištene su i druge varijante intravengrikulostomije: a) EIVS (1-III) - obnavljanje komunikacije između bočne i treće komore mozga uz začepljenje oba interventrikularna otvora nametanje stome u regiji stražnjih gornjih odjeljaka treće komore (područje komisure fornicusa), podložno zajedničkoj bočnoj komori; b) EIVS (W-GU) - obnavljanje komunikacije između treće i četvrte komore mozga u uslovima kada su odvojeni tankim dijelom moždanog tkiva nametanjem stome u području najtanjivih (prozirnih) zid; c) EIVS (1-GU) - obnavljanje komunikacije između bočne i četvrte komore mozga u uvjetima kada su odvojeni tankim dijelom moždanog tkiva nametanjem stome u području najtanjivog dijela mozga. jetrekularna izbočina zida. Kod ove djece operacije su se izvodile u jednoj ili više faza. Jednofazni EO sa više ciljeva izveden je kod 7 djece. Kod njih 5 ECVS je izveden zajedno sa ECVS (2), ECVS (1), endoskopskom membranotomijom (1) i biopsijom tumora (1). U još jednog pacijenta ciljevi su bili zid ciste i prozirni septum.

U tri slučaja izvedena je fazna kombinacija endoskopskih ciljeva. Kombinacije su bile sljedeće: a) EECS + EKVS (lpa faza); b) EIVS (1-I) + EKVS + EIVS (1-1U), operacija je izvedena u 4 faze; c) EIVS (N1) + EIVS (1-W) + EIVS (Sh-1U) + EECS (operacija je izvedena u 2 faze). Intervali između faza su bili od 2 do 5 sedmica.

Jednoslojnim OH postignuta je stabilizacija bolesti nakon EO kod 21 djece (43%). U 27 djece ove skupine (55%) bolest je nastavila napredovati, međutim, u 79% je bilo moguće prenijeti MG u sekundarnu komunikaciju (FG).

Višerazinskim hidrocefalusom postignuta je stabilizacija kod 2 djece (20%), a kod 7 pacijenata bolest je napredovala, iako je kod 6 (60%)

i? Uspjeli su pretvoriti višerazinski hidrocefalus u jednonivojski, a ja (\ C1%) u komunikacijski oblik.

Postoperativne komplikacije uočene su uglavnom u početnoj fazi rada kod 9 djece (15%): subduralna akumulacija cerebrospinalne tečnosti (4),

nentriculitis (3) i intraventrikularna krvarenja (2). U ranom postoperativnom periodu dvoje djece je umrlo od aspiracijske asfiksije. Stopa mortaliteta bila je 3,3%.

U slučajevima stabilizacije hidrocefalusa, klinički je učinak bio trajan (trajanje praćenja do 8 godina). U slučaju napredovanja hidrocefalusa izvršene su kasnije operacije ranžiranja (kod 17 - ventri- | .7 loperitonealno ranžiranje, a kod 12 - lumbo-peritonealno). U ovom ipinu djece EO je omogućio smanjenje broja šantova kod 7 djece, upotrebu luiboperitonealnog šanta umjesto ventrikuloperitonealnog šanta (12), kao i proširenje indikacija za operativno liječenje (2).

Interval između EO i ranžiranja bio je od I do 14 mjeseci (u prosjeku 2,4 mjeseca). ■

Jednom djetetu s šant infekcijom podvrgnuto je endoskopsko uklanjanje ventrikularnog katetera iz lumena lateralne komore (kateter je ostao nakon pokušaja uklanjanja ventrikuloperitonealnog šanta)

Endoskopska operacija za intrakranijalne hematome

Endoskopskim tehnikama ukupno je uklonjeno 12 unutrašnjih hematoma sa 10 djece. Starost pacijenata kretala se od 2 do 15 godina. Razlozi za pojavu intrakranijalnih hematoma bili su sljedeći: a) traumatska povreda mozga kod 8 djece; b) komplikacija, ventrikuloperitonealni šant - 1 dijete (hronični bilateralni epiduralni hematom i subdural lijevo); b) krvarenje iz AVM - 1 pacijent.

Intrakranijalni hematomi uklonjeni su tijekom izbornih (8) i hitnih (2) intervencija. Vrijeme od pojave hematoma do operacije kretalo se od 4 do 30 dana (u prosjeku 18 dana).

U djece s izbornom EO hematomi su identificirani američkim skriningom i potvrđeni CT-om. Potom su provedene ponovljene studije u SAD-u, a EO je izveden kad se hematom ukapnio i nije bilo znakova smanjenja njegove veličine. Kod svih pacijenata, osim kod jednog, volumen intrakranijalnih hematoma bio je u rasponu od 40-80 ml (kod jednog pacijenta obostrani hronični hematom u pozadini hiperfunkcije ne-trikuloperitonealnog šanta dostigao je 500 ml).

Glavne faze endoskopskog uklanjanja omotanih hematoma: 1) TUS sa rekonstrukcijom projekcije hematoma na vlasištu; 2) planiranje urezivanja kože i rezača u toj rupi; 3) pristup hematomu (glodanje kraniotomije pomoću krunskog rezača); 4) uklanjanje hematoma; 5) američka kontrola kompletnosti uklanjanja; 6) instalacija subgalealne drenaže; 7) završna faza U prisustvu gustih ugrušaka korišten je širokokanalni aspiracioni sistem.

U intracerebralnom hematomu faze EO razlikovale su se u tome što je nakon mljevenja kraniotomije izvršeno američko stereotaksično navođenje, u šupljinu hematoma umetnut je vodič za endoskop i kroz njega uveden endoskop.

Hitna EO (2) izvedena je u slučajevima kada je primjena tradicionalnih metoda liječenja bila nemoguća (kod 1 pacijenta ponovljeno krvarenje iz AVM-a s moždanom komponom ventrikula, a kod drugog djeteta ponovljeni epiduralni hematom u pozadini teških vitalnih poremećaja) . U potonjem slučaju, EO je izveden na odjelu intenzivne njege paralelno s mjerama reanimacije (nakon uklanjanja jednog šava sa zašivene postoperativne rane). Uprkos uklanjanju hematoma, ishod je bio koban.

Opće karakteristike intrakranijalnih hematoma i rezultati njihovog endoskopskog uklanjanja prikazani su u tabeli. osam.

Tabela 8

Opšte karakteristike intrakranijalnih hematoma i rezultati njihovog endoskopskog uklanjanja_ ■

Tip hematoma Ukupna lokalizacija hematoma Rezultati

1 2 3 4 5 6 A B C

Epiduralna 7 2 - 2 2 - 1 6 1 *

Višestruke obloge ** 1 - - - - 1 - 1 - -

Intracerebralni 1 - - - 1 - - 1 - -

Intraventrikularni 1 - 1 - - - - - 1 * -

Ukupno: 10 2 1 2 3 1 1 8 1 * 1 *

1 - fronto-bazalno-bazalni; 2-fronto-parijetalna; 3 - frontalno-vremenski; 4 - temporoparijetalni; 5-fronto-parieto-temporo-okcipital; 6-okcipitalni, proteže se u suptentorijalni prostor; A - dobar rezultat (obnavljanje početnog intrakranijalnog strukturnog i funkcionalnog stanja); B - nezadovoljavajući rezultat (prisustvo izraženih rezidualnih intrakranijalnih strukturnih i neuroloških poremećaja); B - smrtnost.

* - hitne operacije; "* - bilateralni epidurapni hematom sa jednostranim subdupom.

Nije bilo komplikacija u izbornoj EO grupi. Tamneza je od 4 mjeseca. do 2 godine (u prosjeku - 1 godina i 2 mjeseca). Do danas su sva djeca u ovoj grupi pokazala gotovo potpuno oporavak početnog (prije početka hematoma) intrakranijalnog strukturnog i kliničkog stanja.

Dakle, razvijene dijagnostičke i hirurške tehnike omogućavaju smanjenje traumatizma i povećanje efikasnosti dijagnostike i liječenja moždanih bolesti kod djece.

1. Ultrasonografija glave korištenjem standardnih istraživačkih metoda (skup strogo orijentiranih, komplementarnih ravnina skeniranja) neinvazivna je, učinkovita i pristupačna metoda za procjenu strukturnog intrakranijalnog stanja kod djece. Kod neizraslog fontanela ultrazvuk se vrši kroz sljepoočne i frontalne kosti, fontanelu, i može se smatrati metodom izbora u dijagnozi organskih promjena u mozgu. Nakon zaraze velike fontanele, studija se provodi kroz kosti lobanje ("trans" kranijalna ultrasonografija), što je skrining metoda za dijagnosticiranje ovih promjena kod djece mlađe od 15 godina. Odobrenje ultrasonografije glave na velikim klinički materijal (više od 7 hiljada pregleda) omogućava razumno uključivanje u moderni dijagnostički neurohirurški kompleks.

2. Postupna primjena metoda neuroimaginga kod djece (ultrasonografski skrining - verifikacija otkrivene patologije CT i / ili MRI - ultrasonografsko praćenje) pruža ranu i pretkliničku dijagnozu strukturnih intrakranijalnih promjena, procjenu, njihovu dinamiku i uključuje tri uzastopna stadija . Prva faza pregleda (ultrasonografski pregled) je široka upotreba ultrasonografije kod djece u slučajevima neuroloških simptoma ili prethodnih bolesti mozga koje doprinose neurohirurškoj patologiji. U drugoj fazi, uz pomoć dijagnostičkih metoda visoke rezolucije (CT i / ili MRI), pojašnjava se priroda i lokalizacija patološkog procesa. Završna, treća faza istraživanja

ponavlja se, ako je potrebno, ponovljena upotreba ultrasonografije (ultrasonografsko praćenje), kako bi se utvrdila dinamika otkrivenih promjena (uključujući i u postoperativnom periodu).

3. Izbor optimalne hirurške taktike za bolesti mozga kod djece trebao bi se temeljiti na sveobuhvatnoj dinamičkoj procjeni strukturnih i funkcionalnih promjena u mozgu. Najjednostavnija i najpristupačnija metoda za ovo je kliničko i sonografsko praćenje, koje se sastoji u istovremenoj procjeni dinamike neurološkog statusa i ultrasonografskih podataka.

4. Istovremena upotreba ultrasonografije glave, prsnog koša, abdomena, male karlice i dugih kostiju ("pansenografija") izuzetno je informativna i neinvazivna metoda ekspresna dijagnostika kranijalnih i ekstrakranijalnih ozljeda kod djece, što određuje izglede ove metode ne samo prilikom pregleda pacijenata u bolnici, već i, što je posebno važno, u uvjetima medicine katastrofe. ~

5. Predloženi višenamjenski neurohirurški operativni sistem, koji uključuje komplete za mikroneurohirurške, endoskopske i stereotaksične operacije i pruža mogućnost njihove izolirane i kombinirane upotrebe, omogućava provođenje većine minimalno neaktivnih hirurških intervencija za različite vrste neurohirurške patologije mozga kod djece. Jednostavnost dizajna i funkcionalnosti operativnog sistema dovodi do njegove šire praktične upotrebe u neurohirurgiji.

6. Ultrasonografsko stereotaksično vođenje može se smatrati alternativom tradicionalnom računarskom tomografskom stereotaksičnom vođenju sa „akustički vidljivim“ ciljnim objektima, koje karakterišu dovoljna tačnost, jednostavnost tehničke podrške i praktična primena. Ove osobine pružaju mogućnost primene „takve metode u hirurškom lečenju bolesti mozga kod dece. U kontekstu hitne neurohirurgije, ona ima neporecive prednosti u odnosu na računarsko vođenje tomografske sternotaksije.

7. Upotreba stereotaksičnih i endoskopskih tehnika u liječenju nekih oblika hidrocefalusa, intrakranijalnih hematoma i „agresivnih“ cista može se smatrati metodom izbora u slučajevima kada su tradicionalne neurohirurške operacije nemoguće ili su pod visokim rizikom od komplikacija.

8. U neuroendoskopskim operacijama najefikasnija je upotreba fleksibilnih endoskopskih sistema sa kontrolisanim distalnim krajem, ultrasonografsko stereotaksično ciljanje i "dvostruka" kontrola manipulacija (vizuelno posmatranje kroz optički sistem endoskopa u kombinaciji sa intraoperativnim ultrasonografskim nadzorom), što omogućava:

a) identificirati odabrani intrakranijalni cilj i precizno mu dovesti endoskop, posebno u uvjetima ometanog vizuelnog posmatranja i / ili odsustva tradicionalnih endoskopskih orijentira;

b) kontrolirati izvršene endoskopske manipulacije i procijeniti njihovu efikasnost pomoću ultrasonografskog pojačavanja kontrasta, što omogućava višestruku vizualizaciju kontroliranih šupljina koje sadrže intrakranijalnu tečnost;

c) d utvrditi pojavu intraoperativnih komplikacija i razjasniti dalju hiruršku taktiku.

9. Predloženi kompleks dijagnostičkih i terapijskih mjera, kao i hirurški instrumenti određuju izglede za razvoj dječje neurohirurgije, uzimajući u obzir moderne opće pravce u kirurgiji - ranu (pretkliničku) dijagnostiku i minimalno invazivne hirurške intervencije.

1. Pojava minimalnih neuroloških simptoma kod djeteta ili traumatična povreda mozga koje je ono pretrpjelo (bez obzira na njegovu težinu, uključujući rođenje) može se smatrati indikacijama za upotrebu ultrazvuka mozga. U ovom slučaju otkriveni su ultrasonografski znakovi strukturnih promjena mozak koji zahtijevaju ili mogu zahtijevati hirurško liječenje, zahtijevaju upotrebu CT ili MRI, ovisno o prirodi i lokalizaciji patološkog procesa. Dalje pojašnjenje je moguće

dinamika intrakranijalnih strukturnih promjena tijekom ponovljenih (ponekad i višestrukih) ultrasonografskih studija (ultrazvučno-grafensko praćenje).

2. S obzirom na česte razlike između težine intrakranijalnih strukturnih promjena i kliničkih manifestacija kod djece, može se preporučiti istovremena procjena neuroloških i ultrasonografskih podataka u dinamici (jasno-sonografsko praćenje) kako bi se utvrdile pojedinačne taktike liječenja. Takva taktika omogućava u ranim fazama ili u pretkliničkoj fazi identificiranje strukturnih intrakranijalnih promjena, postoperativne komplikacije ili recidiva bolesti.

3. Posebna važnost ultrasonografskog nadzora leži u mogućnosti objektivizacije dinamike intrakranijalnog stanja za vrijeme edema i iščašenja mozga. Ponovljena mjerenja širine komora mozga, veličine i oblika srednjeg mozga omogućuju razjašnjavanje dijagnoze, procjenu efikasnosti konzervativnog liječenja i odabir optimalne operativne taktike. Korištenje simultanog ultrazvučnog pregleda mozga i drugih organa (na primjer, šupljina prsnog koša i trbuha, itd.) Pruža ranu dijagnozu ne samo kranijalnih, već i ekstrakranijalnih patoloških promjena. Intraoperativno ultrasonografsko praćenje omogućava dobivanje dodatnih anatomskih i topografskih podataka, razjašnjavanje kirurškog pristupa, kontrolu adekvatnosti izvedenih manipulacija, au slučajevima intrakranijalnih komplikacija, njihovo prepoznavanje tijekom operacije i odabir optimalne taktike liječenja.

A. Za široku upotrebu minimalno invazivnih tehnologija u dječjoj neurohirurgiji može se koristiti razvijeni višenamjenski neurohirurški operativni sistem zbog svoje svestranosti, jednostavnosti, pristupačnosti i pokretljivosti. Ovaj sistem pruža mogućnost izvođenja mikroneurohirurških, endoskopskih i stereotaksičnih operacija uz ultrasonografsko stereotaktičko vođenje. Preduvjet za upotrebu ultrasonografije za stereotaksično vođenje je "akustična vidljivost" ciljanog objekta. Ulirazonografsko vođenje može se izvršiti čak i ako se potreba pojavila tokom operacije.

5. Tokom endoskopskih operacija naiba: nije efikasno koristiti fleksibilne endoskope s kontroliranim distalnim krajem, ultrasonografsko stereotaksično ciljanje i "dvostruku" kontrolu manipulacija (promatranje kroz optički sistem endoskopa u kombinaciji s intraoperativnim ultrazvučnim infracrvenim nadzorom). Ultrasonografsko poboljšanje kontrasta omogućava višestruku vizualizaciju intrakranijalnih šupljina koje sadrže tečnost i procenu njihove povezanosti.

6. Endoskopska operacija može se koristiti za neke oblike okluzivnog hidrocefalusa, "agresivne" intrakranijalne ciste, ■ "asimptomatske" hematome ili hematome sa minimalnim neurološkim manifestacijama. S progresivnim okluzivnim hidrocefalusom, zbog stenoze akvadukta mozga i kontraindikacija na operacije likvora, efikasna je endoskopska trikulocisternostomija vena sa stvaranjem stome između treće komore i mežprudne cisterne. Prisustvo "agresivnih" intra- ili paraventrikularnih cista može se smatrati indikacijama za endoskopsku citoventrikulosgomiju. Kod intrakranijalnih hematoma moguće je koristiti endoskopsko uklanjanje ili konzervativni tretman, ali to zahtijeva pažljivo praćenje dinamike kliničkih manifestacija i strukturnih intrakranijalnih promjena.

1. Sakare K.M., Job A.C. Epilepsija s agresivnim poremećajima porođaja // Hirurško liječenje epilepsije: Međunarodni simpozij o funkcionalnoj neurohirurgiji. - Tbilisi, 1985. - S. 135-136.

2. Gudumak EM, Khksentyuk VI, Latychevskaya VP, Belousova NI, Iova.A S. Dijagnostika, upravljanje anestezijama, hirurška taktika za urođene cerebralne kile kod novorođenčadi i male djece // Aktualna pitanja pedijatrije. - Kišinjev, 1988. - S. 184-186.

3. Bejan F.Y., Loginova E.V., Iova A.C., Petraki V.L., Preddenchuk N.G., Aksentyuk V.I. Mogućnosti i izgledi ultrazvučne tomografije u dječjoj neurohirurgiji // Stvarni problemi pedijatrije. - Kišinjev, 1988. - S. 194-196.

4. Posao A.C., L se boji V.L., Preddenchukh N.G., Malkovskaya E.V. Neka pitanja dijagnoze, liječenja anestezijama i kirurškog liječenja traumatične ozljede mozga u djece // Stvarni problemi pedijatrije. - Kišinjev, 1988. - S. 196-198.

5. Bejan F.Ya., Iova A.C., Petraki VL., Aksentyuk V.A. Ultrazvučna tomografija u dijagnostici patologije centralnog živčanog sustava kod novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu // Stvarni problemi porodništva. - Kišinjev, 1989. - S. 40-41.

6. Gudumak EM, Iova A.C., Aksentyuk VI, Petraki VL., Latychevskaya VP Kila mozga kod novorođenčadi. Neki aspekti dijagnoze i kirurškog liječenja // Stvarni problemi porodništva. - Kišinjev, 1989. - S. 42-43.

7. Gudamak EM, Russu GS, Bezhan F.Y., Iova A.S., Petraki VL., Malkovskaya EV, Aksentyuk V.I. Mogućnosti ultrazvučne tomografije u dječjoj neurohirurgiji // MRZh. - 1989. - sekt. V., broj 2. - publ. 445.

8. Iova A.C., Sakare K.M., Lebedev L.Yu. Hirurško liječenje epilepsije s agresivnim poremećajima u ponašanju // Zbornik IV Vseso-yuzn. Kongres neurohirurga. - M., 1989. - S. 99-100.

9. Gudumak E.M., Malkovskaya E.V., Sakare K.M., Petraki V.L., Iova A.C. Elektroanestezija u kombinaciji s kalipsolom u djece tijekom neurohirurških operacija // Tez. Ill Scientific-praug. conf. anesteziol. i rea-nimatol. SSR Moldavija. - Kišinjev, 1990. - P. 22.

10. Gudumak E.M., Latychevskaya V.P., Malkovskaya E.V., Iova A.C., Sakare K.M., Petraki V.L., Predenchuk N.G. Aktivni prijevoz djece s teškom traumatičnom ozljedom mozga (preliminarni rezultati) // Sh Nauchi.-praktično. conf. nestesiol. i reanimatol. SSR Moldavija. - Kišinjev, 1990. - S. 124.

11. Iova A.S., Sacara S.M., Pelraki V.L., Predenchyc N.G., Malcovskaia E.V. Kompresija velikog mozga kod ozljeda glave djece // Knjiga sažetaka-9-ti Evropski kongres neurohirurgije. - Moskva, 1991. - P. 558.

12. Petraci V.L., Iova A.S., Sacara CM., Malcovskaia E.V., Axentyc V.l. Ultrasonografija u dječjoj neiroshirurgiji // Knjiga sažetaka: 9. Europski kongres neurohirurgije. - Moskva, 1991. - P. 373.

13. Gudumac E.M., Malcovskaia E.V., Iova AS., Sacara C.M., Petraci V.L., Axentyc V.l. Uporedna procena i mogućnosti kombinovanog izbora

troanestezija u dječjoj neurohirurgiji // Knjiga sažetaka: 9. Europski kongres neurohirurgije. - Moskva, 1991. - P. 372.

14. Sacara C.M., Iova A.S., Petraci V.L., Predenchyc N.G., Malkovskaia S.V. Volumetrijski procesi velikog mozga djece (rana dijagnostika i kirurško liječenje) // Knjiga sažetaka: 9. Europski kongres neurohirurgije. - Moskva, 1991. - P.379.

15. Gudumak E., Topor B., Iova A., Sacara K., Petraci V., Predenchuc N., Malkovskaya E. Teška cerebralna ozljeda u djetinjstvu (dijagnostičke i medicinske karakteristike) // 34. svjetski kongres hirurgije 1SS / SIC. - Stokholm, 1991. o

16. Gudumak E.M., Voronka G.Sh., Malkovskaya E.V., Petraki B.JI., Iova A.S. Kombinirana elektroanestezija s kalipsolom u djece tijekom neurohirurških operacija // Tez. naučni. conf. / Kišinjev, država dušo. in-t. - Kišinjev, 1991. - S. 112.

17. Gudumak E.M., Bezhan F.Ya., Iova A.S., Petraki B.JI., Malkovskaya E.V., Aksentyuk V.I. Neurosonodensitometrija u djece s neurohirurškom patologijom // Tez. naučni, konf. / Kišinjev, država dušo. in-t. - Kišinjev, 1991. - S. 113.

18. Glinka I.M., Titarenko Z.D., Titarenko O.V., Malkovskaya E.V., Iova A.S. Predviđanje toka i ishoda teškog traumatičnog stresa kod djece s traumatičnom ozljedom mozga na osnovu promjena u mikrocirkulaciji mrežnice // Stres, prilagodba i disfunkcije. Sažeci. IV Svesavez. simpozijum. - Kišinjev, 1991. - P. 25.

19. Gudumak EM>, Voronka G.Sh., Malkovskaya EV, Gratiy VF, Aristova Z.Ya., Iova A.S. Stanje hipofizno-nadbubrežnog sistema u kombiniranoj elektroanesteziji kod djece s neurohirurškom patologijom // Stres, adaptacija i disfunkcije. Sažeci. IV Svesavez. simpozijum. - Kišinjev, 1991. - P. 152.

20. Petrachi V., Iova A., Sacara C., Baculia N. Din Experenta noastra a applyarii operatiilor neuroendoscopice la copiii sugari // Congressul VII al chirurgicol din Moldova. - Kišinjev, 1991. - str. 213.

21. Georghiu N., Gudumac E., Salalikin V.I., Iova A.S., Malkovskaia E., Mazaev V.A. Electroanestezia combinata (revista literaturii) // Curier Medical. - 1991. - br. 5. - str. 41-46

22. Gudumak E.M., Iova A.C., Sakare K.M., Petraki B.JI., Predenchuk N.G. Ka poboljšanju hitne neurotraumatološke hirurgije

djeca u Republici Moldaviji // Stvarni problemi moderne traumatologije i ortopedije: Sažeci. III kongres ortopedske traumatologije. Republika Moldavija. - Kišinjev, 1991. - S. 15.

23. Gudumak E.M., Iova A.S., Sakare K.M., Petraki V.L., Predenchuk N.G., Malkovskaya E.V. Kraniorestrukcija za neurotraumu u djece // Stvarni problemi moderne traumatologije i ortopedije: Sažeci. III kongres ortopedske traumatologije. Republika Moldavija. - Kišinjev, 1991. - P. 171.

24. Gudumak E.M., Malkovskaya E.V., Iova A.S., Sakare K.M., Petraki V.L., Predenchuk N.G. Mogućnosti ranog prijevoza djece s teškom otvorenom kraniocerebralnom traumom // Stvarni problemi moderne traumatologije i ortopedije: Sažeci. Ill Kongres ortopedske traumatologije. Republika Moldavija. - Kišinjev, 1991. - S. 172.

25. Symemilsky BP, Petraky V.L., lova A.S., Aksentjuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Naše iskustvo u dječjoj neuroendoskopskoj hirurgiji // XIII. Kongres Europskog društva za dječju neurohirurgiju. - Berlin, 1992. - Sažetak broj P-FT-14.

26. Symemitsky B.P., Petraky V.L., lova A.S., Aksentjuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Kombinacija endoskopskih i ranžirnih operacija u slučaju dječije hidrocefalije // XIII. Kongres Europskog društva za dječju neurohirurgiju. - Berlin, 1992. - Sažetak broj P-FT-13.

27. Aksentjuk V.I., lova A.S., Petraky V.L., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Hirurško liječenje kičmene kile kod novorođene djece C XIII. Kongres evropskog društva za dječju neurohirurgiju. - Berlin, 1992. - Sažetak broj P-PS-OI.

28. Garmashov Yu.A., Iova A.C., Petraki BJI. Kranio-restauracija u neurotraumatološkoj rehabilitaciji kod djece // Znanstveno-praktični. conf. "Rehabilitacija djece s raznim somatskim bolestima". - Petrozavodsk, 1992. - S. 255-256.

29. Gudumak E.M., Malkovskaya E: V., Petraki VL., Aksentyuk V.I., Iova A.S. Osobitosti toka anestezije kod djece s malformacijama mozga // Tez. naučni. conf. Državno medicinsko sveučilište nazvano po Testemitanu Republike Moldavije. - 1992. - S. 284. „

30. Petraki V.L., Gudumak E.M., Iova A.S., Aksentyuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Neuroendoskopske operacije za "agresivne ciste" mozga u djece // Sažeci. naučni. conf. Državno medicinsko sveučilište nazvano po Testemitanu Republike Moldavije. - 1992. - S. 331.

31. Aksentkzh V.I., Gudumak E.M., Garmashov Yu.A., Iona /..S., Petraki VL., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Rekonstruktivna plastična kirurgija u liječenju cerebralnih kila u novorođenčadi // Sažeci. Jubilarna konferencija posvećena 10. godišnjici Centra za zaštitu majki i djeteta Republike Moldavije. - 1992. - S. I9.

32. Malkovskaya E.V., Gudumak E.M., Shiryaeva N.V., Petraki V.L., Iova A.S., Aksentkzh V.I. Antischleitivny efekt elektroanesgena tijekom rekonstruktivnih operacija u djece s neurohirurškom patologijom // Tez. Jubilarna konferencija posvećena 10. godišnjici Centra za zaštitu zdravlja majki i djeteta Republike Moldavije. - 1992. - S. 160.

33. Malkovskaya E.V., Gudumak E.M., Shiryaeva N.V., Petraki V.L., Iova A.S., Aksentkzh V.I. Kombinirana elektroanestezija za kranioplastične operacije kod djece // Te "z. Jubilarna konferencija, posvećena 10. godišnjici Centra za zdravstvenu zaštitu majki i djeteta Republike Moldavije. - 1992. - P. 161.

34. Petraki V.L., Gudumak E.M., Garyashov Yu.A., Iova A.S., Aksentkzh V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Rekonstruktivne operacije pregleda neurona na cerebrospinalnoj tečnosti za hidrocefalus kod djece // Tez. Jubilarna konferencija posvećena 10. godišnjici Centra za zaštitu majki i djeteta Republike Moldavije. - 1992. - P. 164.

35. Aksentjuk V.I., Gudumak E.M., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malai A.A., Malkovskaya E.V. Aspekti hirurškog liječenja encefalo- i mijelomeningokele kod novorođenčadi // V Congies De L "entente Medícale Mediterraneenne et XXII Semaine Medicale Balkanique. - Constanta, 1992. - P. 207-208.

36. Petraky V.L., Gudumak E.M., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malkovskaya E.V., Aksentjuk V.I. Višerazinski okluzijski hidrocefalus u dijagnozi kod djece i različiti hirurški tretmani // V Congres De L "entente Medipale Mediterraneenne et XXII Semaine Medicale Balkanique, - Constanta, 1992. - P. 212-213.

37. Malkovskaya E.V., Gudumak E.M., Salalykin V.I., Iova A.S., Aksentkzh V.I., Petraki V.L., Shiryaeva N.V. Kombinirana elektroanestezija - nekonvencionalna metoda ublažavanje bolova u dječjoj neurohirurgiji // Anesteziologija i reanimacija. - 1993. - br. 3. - S. 21-23.

38. Petraki V.L., Gudumak E.M., Aksentkzh V.P., Iova A.S., Zabolotnaya O.V., Malkovskaya E.V. Aspekti neurohirurškog liječenja unutar

kranijalna volumetrijska krvarenja u novorođenčadi // Sažeci. godišnji naučni. conf. Državno medicinsko sveučilište nazvano po N. Testemitanu. - Kišinjev, 1993. - S. 425.

39. Petraki B.J1., Gudumak E.M., Aksentyuk V.I., Iova A.C., Zabolog-naya O.V., Malkovskaya E.V. Intrakranijalno volumetrijsko krvarenje kod novorođenčadi. Klinički i ultrasonografski aspekti // Sažeci. godišnji naučni. conf. Državno medicinsko sveučilište nazvano po N. Testemitanu. - Kišinjev, 1993. - S. 426.

40. Aksentyuk V.I., Gudumak E.M., Petraki V.L., Iova A.S., Malkovskaya E.V. Aspekti kirurškog liječenja encefalo- i mijelomeningokela u novorođenčadi // Tez. godišnji naučni. conf. Državno medicinsko sveučilište nazvano po N. Testemitanu. - Kišinjev, 1993. - S. 360.

41. Akscnijuk V.l., Gudumak E.M., Petraky V.L., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malai A.A., Malkovskaya E.V. Hirurško liječenje encefalo- i mijelomeningocele kod novorođenčeta // A! XVII-LEA Congres National (Societatea Romana de chirurgie). - lasi, 1993. - str. 222.

42. Petraky V.L., Gudumak E.M., Aksentjuk V.l., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malkovskaya E.V. Izolirana i kombinirana primjena neuroendoskopskih operacija u slučajevima nekomunikacionog hidrocefalusa kod djece // Al XVII-LEA Congres National (Societatea Romana de chirurgie). - lasi, 1993. - P. 226-227.

43. Garmashov Yu.A., Iova A.C., Lazebnik T.A.j Andrushchenko H.V., Petraki BJl. Taktika i organizacija promatranja djece s urođenim hidrocefalusom // Psihološki i etički problemi djetinjstva. - Sankt Peterburg, 1993. - S. 262-266

44. Garmashov Yu.A., Ryabukha NP, Iova A.S., Garmashov A.Yu- Principi dijagnoze i hirurškog liječenja epilepsije korištenjem kratko fokusne stereotaksije // Stvarni problemi stereoneurohirurgije epilepsije. - Sankt Peterburg, 1993. - S. 21-27.

45. Malkovskaya E.V., Pyrgar B.P., Iova A.C., Marushchak K.G., Petraki V.L. Antinoceptivni učinak elektroanestezije kod djece s lezijama Sh1C // Tečaj-Ceminar "Palijativna njega i ublažavanje bolova od raka". - Chisman, 1993. - P. 114.

46. ​​Petracy V., Giidumac E., Garrcashov Yu., Lova A.S. i dr. Višerazinski okluzijski hidrocefalus u djece // Dijagnostika i različiti hirurški tretmani / Congressul XVIII al Academtej Romano-Americane de Stiinte si Arte. - Uiisinau, 1993. - P. 207.

47. Job A.S., Garmashov YA. Transkranijalna ultrasonografija u brzoj dijagnozi intrakranijalnih hematoma kod djece // Međunarodni medicinski pregledi. - 1994. - br. 5, - S. 356-359.

48. Garmaszow J.A., Rachtan-Barczynska A., lova A.S. Transkranijalna ultrazvučna dijagnostička metoda intrakranijalnog hematoma u djetinjstvu. - Sažeci. Kongres poljskog društva neurohirurga. - Lodz, 1994. - str. 62.

49. Job A.C., Garmashov Yu.A. Transkranijalna ultrasonografija i fazna neuroslika u djece (optimalna dijagnostička taktika?) // Sažeci! Kongres neurohirurga Rusije. - Jekaterinburg, 1995. - S. 333-334.

50. Iova A.S., Shuleshova N.V., Krutilev NA. Hidrocefalus u djece (dijagnoza i praćenje) // Sažeci. 1. kongres ruskih neurohirurga. - Jekaterinburg, 1995. - S. 365.

51. Iowa A.S., Garmaszow J.A., Rachtan-Barczynska A. Transcranials ultrasonografia i etapove neuroobrazovanie w pediatrii // Sastanak poljskog društva neurohirurga. - Wroclaw, 1995. - P. 36.

52. Rachtan-Barczynska A., Garmaszow J.A., Iowa A.S. Dijagnostika i USG-monitorowanie naciekow podoponowych u noworodkow i niemowlat // Sastanak poljskog društva neurohirurga. - Wroclaw, 1995. - str. 37.

53. Garmaszow J.A., Iowa AS., Krutelew N.A., Rachtan-Barczynska Wodoglowie u dzieci w obrazie ultrasonograficznym // Sastanak poljskog društva neurohirurga. - Wroclaw, 1995. - str. 49:

54. Lysov G.A., Iova A.C., Koval V.B., Korshunov N.B., Bichui A.B. Izgledi za razvoj briga za oživljavanje djeca s neurohirurškom patologijom u Sankt Peterburgu // Anesteziolog-oživljavač na tržištu medicinskih usluga: Međuregionalni materijali. naučno-praktični conf. - Sankt Peterburg, 1995. - S. 43-44.

55. Bichun AB., Lysov G.A., Iova A.S., Krutelev N.A. Karakteristike procjene stanja vitalnih funkcija u akutnoj neurohirurgiji kod djece // Anesteziolog-reanimator na tržištu medicinskih usluga: Materijali međuregionalne. naučno-praktični conf. - Sankt Peterburg, 1995. - P. 45.

56. Iova A.S., Garmashov Yu.A., Petraki V.L. Intrakranijalna endoskopska hirurgija u dječjoj neurohirurgiji (mogućnosti i izgledi). Članak je pripremljen po nalogu uredništva časopisa "Problemi neurohirurgije", 1996, br. 2.

Dio izuma.

2. Uređaj za fiksiranje fragmenata kostiju. Potvrda o autorskim pravima br. 1752356, 1990.

3. Metoda za hirurško liječenje okluzivnog hidrocefalusa. Prijava za izum br. 94025625 od 07.07.94 (zajedno sa VL Petraki, Yu.A. Garmashov).

4. Metoda za procjenu stanja mozga. Prijava za izum br. 94-022310 od 23.06.94., Pozitivna odluka o formalnom ispitivanju od 25.08.94. (Zajedno sa Y. Garmashovom).

5. Metoda stereotaksičnog vođenja. Prijava za izum br. 95105181/14 od 04.10.1995 (zajedno sa Y. A. Garmashovom).

Duboko sam zahvalan šefu Odjeljenja za dječju neuropatologiju i neurohirurgiju Sanktpeterburške medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja, profesoru Yu.A.Garmashovu, koji je znanstveni savjetnik za ovaj rad.

Izrazio bih posebno poštovanje i zahvalnost prof. L.G.Zsmskoy, moj nastavnik i inspirator predstavljenog istraživanja.

Smatram svojom ugodnom dužnošću da izrazim iskrenu zahvalnost zaposlenicima Istraživačkog instituta za zdravlje majki i djeteta (Kišinjev) i Dječje gradske bolnice br. 19 K.A. Rauchfus (Sankt Peterburg), kao i svima onima koji su pružili svu moguću pomoć i

podrška.

Tip JV "LAPO bk. Tchr. ; ) -

Web lokacija pruža osnovne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti mora se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konsultacija!

Irina pita:

Zdravo. Najstarijem djetetu (5 godina) dijagnosticiran je sindrom zaostale encefalopatije motoričke dezinhibicije. EEG-paroksizmalna aktivnost u svim odvodima. (dijete je tragično umrlo, ali ne iz ovog naravno razloga). 2009. rodila je drugo dijete. U posljednjim fazama trudnoće stavili su hipoksiju, kapali kapaljku (nažalost, ne sjećam se naziva lijeka). Pitanje je. Dijete je VRLO aktivno. Vrlo slično prvom djetetu koje je još uvijek bilo hiperaktivno. Kako odrediti koje simptome i znakove, možda i drugi ima rezidualnu encefalopatiju? Samo kad su s prvim došli na recepciju, rekli su mi da je imao porođajnu povredu (prije toga mi to nije rekao nijedan pedijatar ili u porodilištu). Rekli su i: "Šta toliko dugo vučeš, gdje si bio prije?" Prvo dijete, nisam znao da je takva povećana ekscitabilnost i aktivnost, plačljivost i razdražljivost bolest, sve sam pripisao "lošem" karakteru. Sada sam jako zabrinut zbog drugog. Kako možete utvrditi ima li moždani poremećaj ili ne? Čini mi se da u ponašanju postoji, ali odjednom završavam, pretjerujem. Dijete noću ne spava dobro, često baca groznice, VRLO je plačljivo i razdražljivo. Dijete sada ima 1 godinu 8 mjeseci. Pomozi mi molim te. Neurolog s kojim razgovaramo rekao je da je ovo loš odgoj. Ne mažite i to je sve. To je cijeli odgovor!

Činjenica je da manifestacije encefalopatije mogu biti različite i biti popraćene uzbuđenjem i inhibicijom centralnog nervnog sistema. Pored uzbuđenja vidljivog okom, u encefalopatiji je poremećen tonus mišića, mijenjaju se tetivni refleksi. Pokušajte posjetiti dječjeg neurologa na neurološkom odjelu bolnice. Uz to, u bolnici ili u specijaliziranom dijagnostičkom centru djetetu možete dati TUS (transkranijalnu ultrasonografiju) - ultrazvuk mozga kroz kosti lubanje, koji će pokazati postoje li promjene u djetetovom mozgu. Uputnicu za ovaj pregled, kao i adresu najbližeg centra u kojem se obavlja pregled, možete dobiti od lokalnog pedijatra.

Julia pita:

Dobar dan! Šestogodišnji dječak s dijagnozom rezidualne encefalopatije, koji nije govorio do četvrte godine, počeo je nerazumljivo govoriti nakon posjeta kiropraktičaru (tijekom porođaja došlo je do subluksacije prvog vratnog kralješka), trenutno je emocionalno nestabilan, raspoloženje mu se brzo mijenja, povremeno stoji na nožnim prstima i rukuje se, s napetošću, lijevo oko škilji, nema presuda, logičko razmišljanje je slabo razvijeno, obavlja jednostavne zadatke, odvraćanje od nastave, ne ustrajnost, stalno se kreće, radi ne percipira pitanja stranaca, govori samo kada je to potrebno, pa čak i najjednostavnije fraze.
Nakon sesije akupunkture, počeo je crtati i počeo se manje trzati.
uradio MRI mozga, zaključak patoloških promjena nije otkriven, elektroencefalogram je pokazao da 1. BEA ne odgovara starosti, 2. opće cerebralne promjene blage, iritativne, 3. nije registriran fokus patološke i paroksizmalne aktivnosti.
Pitanje: potvrđuju li podaci istraživanja našu dijagnozu ili moramo obaviti još neke dodatne preglede? A šta može biti uzrok ove bolesti? Hvala ti

Nažalost, nemoguće je identificirati uzroke tako izraženih neuroloških poremećaja u okviru internet konsultacija. Međutim, rezidualna encefalopatija - ova se dijagnoza postavlja u prisutnosti rezidualnih efekata nakon traume ili bilo koje bolesti koja je nakon nekog vremena dovela do trajne neurološke patologije. I ni riječi nije rečeno o prethodnim povredama ili neurološkim bolestima. Stoga ne možemo potvrditi dijagnozu.

Julia pita:

Dobar dan! Činjenica je da naše dijete nije moglo podnijeti nijednu bolest, jedino što je došlo do subluksacije prvog kralješka i ciste od tri mm, ali do tri mjeseca je to riješeno, za godinu dana neurologa rekao nam je da je s nama sve u redu.
Sve je počelo s dvije godine, kada je naše dijete krenulo u vrtić, počeli su problemi ... Dijete nije govorilo, nije percipiralo vaspitače, nije se puno igralo s djecom, uzimalo je ono što je željelo i ako jesu ne daj, borio se. Nakon toga obratili smo se neurologu, dijagnosticirana nam je ADHD, podvrgnuti tečaju liječenja, ništa nije pomoglo, počeli smo ići u specijalizirani vrtić, gdje su ga promatrali specijalisti, ni tamo nisu mogli ništa pomoći, jedina dijagnoza rezidualna encefalopatija.
Nakon toga, proučivši sve informacije o našim dijagnozama na Internetu, obratili smo se kiropraktičaru da ispravi subluksaciju, prije svega nas je poslao u REG, gdje je pokazao da nam je krvotok oštećen, nakon kursa liječenja , sve je obnovljeno (izvršili su ponovni REG). Nakon posjete kiropraktičaru, prošle su dvije godine, rezultat je, dijete je počelo bolje govoriti, razumjeti govor roditelja i voljenih, može izraziti svoje želje, ali problemi ostaju (o njima sam napisao gore). Naši neurolozi, osim tableta i injekcija, ne rade ništa drugo, postoji dijagnoza i u skladu s tim zakazuju liječenje, ali to nam ne pomaže. Pitam se na osnovu čega su postavili dijagnozu, ako nismo prošli više od jednog pregleda, već smo bili samo pod nadzorom liječnika, a činjenica da smo sada obavili pregled pokazuje da je s njegovim mozgom sve u redu ... Dakle, ne možemo razumjeti razlog bolesti našeg djeteta. Hvala unaprijed.

Uzrok rezidualne encefalopatije može biti povreda tijekom porođaja, fetalna hipoksija, infekcija citomegalovirusom ili toksoplazmoza i drugi razlozi. Sada je vrlo teško pogoditi šta je uzrokovalo ovu bolest. Trenutno se preporučuje redovno provođenje rehabilitacijskih aktivnosti: masaža, tečaj gimnastike terapija lijekovima za poboljšanje stanja djeteta.

Avokado pita:

Dječak ima 4 godine, loše govori. Govori kao s naglaskom, mnoge riječi su nerazumljive, pogrešno tumače slova u riječima, Teške riječi uglavnom govori s poteškoćama. Dogodilo se da se noću počelo tresti. Neurolog je propisao Zayka sedativne kapi. Ako temperatura poraste, dijete se žali na glavobolju. Preporučuje se nastava sa logopedom. Nedavno dijagnosticirana encefalopatija. Čini se da ne zaostaje u opštem razvoju (do 1 godine naučio je sastavljati piramidu, konstruktor, sada sakuplja zagonetke, odvijačem odvija odvijače, igra se s drugom djecom). Pomalo bučan, često uvrijeđen i slabo govori. Recite mi kako se nositi s djetetom, što je encefalopatija i je li to vrlo strašna dijagnoza, da li se liječi?

Encefalopatija je kolektivni koncept grupe bolesti koja dovodi do funkcionalnog oštećenja moždane kore. Za predviđanje dinamike procesa, propisivanje adekvatnog liječenja i praćenje djelotvornosti liječenja potrebno je utvrditi uzrok razvoja ove bolesti (poremećena cirkulacija krvi u mozgu, toksična stanja uzrokovana urođenim fermentopatijama, porođajna trauma ili hipoksija ). Da bi se dijagnosticirao uzrok encefalopatije, potrebne su lične konsultacije s pedijatrijskim neurologom i temeljit neurološki pregled.

Avokado pita:

Na ultrazvuku je djetetu dijagnosticirana zakrivljenost arterija i cerebralna vazokonstrikcija. Kao rezultat, encefalopatija. Da li je to uzrok zaostajanja govora (slabo govori sa 4 godine). Da li se liječi?

Možda je kao rezultat loše / ometane mikrocirkulacije u mozgu poremećen razvoj centara odgovornih za govor. preporuča se konsultacija s neuropatologom radi propisivanja adekvatnog liječenja, kao i s logopedom za korekciju govora.

Oksana pita:

Zdravo. Moje 14-godišnje dijete pati od glavobolje (OPŠTA POVREDA-BRZO KISIKEN). CT - nema patologije, eeg-opće cerebralne promjene u blagom st., Paraksizmalna aktivnost duž postero-frontalno-centralno-tjemeno-vremenskih grana, pregled je bio 2005. godine, sada nude ponovnu dijagnozu oftalmologa. JER kao EEG postupak koji možda samo iznuđuju novac? Hvala.

Nažalost, u situaciji koju opisujete, minimalni opseg pregleda uključuje: pregled kod oftalmologa, polaganje EEG-a i lične konsultacije sa neurologom. Ako rezultati encefalograma otkriju znakove organskih promjena u mozgu, možda će biti potrebna računarska tomografija. O mogućim uzrocima glavobolje, o bolestima praćenim ovim simptomom, njihovim kliničkim manifestacijama, metodama dijagnoze i liječenja možete pročitati u istoimenom tematskom dijelu.

Uvodom ultrazvučna dijagnostika U uskim specijalnostima, specijalizirani specijalisti sve češće dopunjuju rutinske ultrazvučne preglede u svojim područjima, dolazi do dodatne, a ponekad i do potpune promjene u principima korištenja dijagnostičkog ultrazvuka u uskim specijalizacijama. U ovome nema ništa iznenađujuće, jer nitko neće tvrditi da su akušerski i ginekološki ultrazvučni pregledi bez uske specijalizacije dijagnostičara sada rjeđi. Potpuno isti fenomeni se javljaju u drugim područjima medicine. Što će, naizgled, u konačnici dovesti do komplikacija i produbljivanja svih ultrazvučnih studija u uskim područjima. Proizvođači ultrazvučne opreme već su odgovorili na sve veće zahtjeve uskih specijalista pojavom ultrazvučnih uređaja koji udovoljavaju potrebama određenog pravca u dijagnostici.

Ovo istraživanje je provedeno dana Sonoscape ultrazvučni skeneri.

"Iskustvo u primjeni transkranijalne ultrasonografije (TUS) kod pacijenata različitih dobnih skupina."

Gorischak. S.P., Kulik A.V., Yushchak I.A.

Potreban je kolosalni rad da bi se razvilo nešto NOVO. Ispostavilo se da u našoj domaćoj medicini utjelovljenje već izmišljenog i provjerenog istraživanja vrlo često nailazi na rezistenciju.
Postoji nekoliko razloga za to:
1. Konzervativni stavovi kolega, menadžmenta, kao i nedostatak želje da se čak i razmišlja o nečemu NOVOM.
2. Nedostatak mogućnosti za implementaciju ovog NOVOG (zbog materijalno-tehničkog deficita).

Postoji izraz "Kapi vode neprestano oštre kamen."
Isto tako, PIONIRI svojim entuzijazmom ispunjavaju nove upute, opravdano prevladavaju prepreke, a IDEJA je utjelovljena u ŽIVOTU.
Jedan od takvih PIONIRA je neurohirurg, doktor medicinskih nauka, profesor Iova A.S.
Proučavajući njegov rad, svidio mi se novi koncept nazvan "3V - tehnologije". Naime, "ZV-tehnologije" u dječjoj neurohirurgiji.
Koristeći izreku Y. Cezara: "Veni, Vedi, Vici" ("Došao sam, vidio sam, pobijedio") formulirani su principi novog tretmana i dijagnostičkog procesa u neurohirurgiji. "Veni" ("došao") - prenosivost opreme, koja omogućava slobodno kretanje radi pružanja medicinske njege, s obzirom na ozbiljna ograničenja kretanja pacijenata.
"Vedi" ("pila") - sposobnost vizualizacije moždanog tkiva i moždanih struktura modernim ultrazvučnim skenerima. Prenosni sistem Sonoscape - A6 odabran je kao metoda poređenja i podudaranja.
"Vici" ("pobijedio") - sposobnost pružanja prve i potrebne pomoći na licu mjesta.

Koncept ZV-tehnologije uključuje kompleks informativne i instrumentalne podrške za neurohirurga, što ga čini minimalno ovisnim o prevladavajućim uvjetima (dostupnost tradicionalne opreme, veliki broj srodnih stručnjaka itd.). Iz iskustva možemo reći da je potreba za njima prilično široka. Ovo se odnosi na pružanje neurohirurške njege u hitnoj neurohirurgiji, u kontekstu medicine katastrofe, vojne medicine, hitne medicine, kao i planirane neurološke zaštite u regijama, u uslovima ograničene instrumentalne podrške.

Na osnovu kriterijuma "3V tehnologije" naših ruskih kolega, tehnika je testirana i implementirana u Ukrajini.
U medicini postoje koncepti kao što su screening dijagnostika, ekspresna dijagnostika i praćenje bolesti.
Probirna dijagnostika je provođenje masovnih planiranih pregleda kako bi se identificirale bolesti prije pojave karakterističnih kliničkih simptoma. Ova vrsta dijagnoze pripada preventivnoj medicini. Express dijagnostika to je metoda hitne, ekstremne, vojne medicine ili medicine katastrofe. Zadatak mu je identificirati promjene koje ugrožavaju život pacijenta u uvjetima akutnog nedostatka vremena i kod "pacijentovog kreveta". Zadatak praćenja- utvrditi vrstu toka bolesti (od stabilnog do brzo progresivnog), što omogućava odabir optimalne taktike liječenja u svim granama medicine i poboljšanje prognoze. MRI i CT, uprkos vrlo visokim dijagnostičkim mogućnostima, iz ekonomskih razloga ne mogu se koristiti kao probir, a potreba za transportom pacijenta do uređaja značajno ograničava njihove mogućnosti u ekspresnoj dijagnostici i praćenju.
Tehnološki zahtjevi za skrining, nadzor i brzu dijagnostiku vrlo su slični. Glavne su brze informacije o intrakranijalnim strukturnim promjenama pomoću jednostavne i prenosive opreme. Na osnovu ovih podataka, kliničar bi trebao biti u mogućnosti odabrati optimalnu taktiku daljnjeg pregleda.
Jedna od neurodijagnostičkih metoda je transkranijalna ultrasonografija (TUS). Ranije nije pronašla široku praktična primjena zbog nedovoljno visokog kvaliteta ultrazvučne slike, velikih dimenzija ultrazvučnih uređaja i njihove relativno visoke cijene. Pojava nove generacije prenosnih i pristupačnih ultrazvučnih aparata SONOSCAPE sa znatno višim kvalitetom slike obnovila je interes za transkranijalne SAD. Danas se ova metoda u Ukrajini koristi za neuroskrining, neuromonitoring kod djece i odraslih. Njegove glavne prednosti su primjena važnog kliničkog principa - "Sonoscape uređaj pacijentu", kao i mogućnost pregleda pacijenata različitih dobnih skupina i u bilo kojim uvjetima medicinske njege. Ovaj Sonoscapeov dijagnostički model racionalan je i isplativ, a dobiveni podaci imaju visoku korelaciju sa stručnim metodama neuroslika (CT, MRI).

Svrha studije- procijeniti izglede transkranijalnog US u dijagnozi neurohirurških bolesti kod djece i odraslih, uspoređujući podatke ultrazvučnog pregleda s rezultatima MRI i CT studija.

Materijal i metode... Rad je izveden na Kijevskom istraživačkom institutu za neurohirurgiju imena I. A.P. Romadanov, Odeska regionalna klinička bolnica i Nodusov naučno-istraživački centar u Brovary (od 2012. do 2014.) na prenosnim ultrazvučnim skenerima Sonoscape. Pregledano je ukupno 3020. Starost pacijenata kretala se od 1 dana do 82 godine. U većini slučajeva studije TUS-a provodile su se ambulantno u FAP-u i CRH-u (sudjelovanje u programu ruralne medicine), kao i na odjelima neuroloških ili neurohirurških odjeljenja, reanimacija novorođenčadi u porodilištima, u operacionim salama.

Svim pacijentima kojima je dijagnosticirana patologija prilikom izvođenja TUS-a podvrgnuti su CT ili MRI mozga (52 slučaja). Transkranijalni UZ izveden je prema standardnoj tehnici korištenjem prijenosnog SonoScape A6 uređaja s C612 multifrekventnom mikrokonveksnom sondom i linearnom sondom L745. Prenosivost, kvalitet slike (s mogućnošću snimanja na čvrsti disk uređaja), autonomija napajanja (na vlastitu bateriju za oko 2 sata pregleda), kao i cijena postali su glavni kriteriji za odabir ovog uređaja. Prosječno trajanje studije bilo je 5 minuta; nije bila potrebna posebna priprema pacijenta). Rezultati pregleda SAD-a u svakom su slučaju predstavljeni u obliku rekonstrukcije slike SAD-a (kontura patološkog objekta nacrtana je na obrascu sa šematskim crtežima glave u tri projekcije). Nakon toga preporučeni su CT ili MRI, uspoređujući rezultate, bilo je moguće procijeniti učinkovitost screening dijagnostike.

Na osnovu ove procjene, sve studije podijeljene su u 2 grupe. Prva grupa obuhvaćala je studije u kojima su podaci transkranijalnih US omogućili da se pravilno pretpostavi lokalizacija i priroda intrakranijalnih promjena. Druga skupina uključivala je lažno pozitivne rezultate (promjene na koje se sumnjalo u transkranijalni UZ nisu izostale na MRI ili CT).

Rezultati istraživanja.

Rezultati su sažeti u donjoj tabeli.
Raspodjela pacijenata prema prirodi strukturnih intrakranijalnih promjena
i rezultati upoređivanja podataka neuroimaginga

Priroda strukturnih intrakranijalne promjene	Broj pacijenata		Raspodjela pacijenata po skupinama
			1		2
	Abs. h.	%	Abs. h.	%	Abs. h.	%
Supratentorijski tumori	8	15	6	11,5	3	5,7
Subtentorijalni tumori	3	3,5	3	3,5	-	-
Tumori hipofize	6	12,4	5	9,6	1	1,9
Meningealni hematomi	1	1,8	1	1,8	-	-
Intraventrikularno krvarenje	18	34,5	18	34,5	-	-
Ishemijski moždani udari	9	18,6	5	9,6	4	7,6
Ostalo	7	14,2	5	9,6	2	3,8
Ukupno:	52	100	42	81	10	19

U grupu "Ostali" uključeni su pacijenti sa hidrocefalusom (5), teškom traumatičnom ozljedom mozga (2). Sve ove vrste patologija imale su izravne i / ili indirektne znakove intrakranijalnih promjena u SAD-u. Direktne znakove karakterizirale su žarišne promjene gustine mozga u SAD-u (objekti povećane ili smanjene gustine). Neizravni znakovi uključivali su deformaciju ili iščašenje normalnih elemenata slike SAD-a (npr. Sindrom "masnog efekta" SAD-a). U bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, zabilježene su samo manje manifestacije bočne iščašenja i cerebralnog edema u području moždanog udara (kontralateralno pomicanje treće komore za 1-4 mm i smanjenje širine lateralne komore homolateralno moždanom udaru).

U 90% slučajeva (2718) vizualizirane su treća i bočna komora mozga. Procjena njihovog položaja i veličine važna je za dijagnozu i praćenje intrakranijalnih promjena. U 72% pacijenata (2174 ljudi) bilo je moguće dobiti američku sliku srednjeg i bazalnog cisterni. Procjena ovih podataka je od kliničke važnosti za ranu dijagnozu i praćenje intrakranijalnih promjena sindroma dislokacije.

23 pacijenta (1,1%) imalo je postoperativne koštane defekte, a studija je provedena transkranijalnim i transkutanim US metodama (senzor se nalazio na tipičnom mjestu u sljepoočnoj koštanoj ljusci s obje strane, a zatim i na koži preko koštanog defekta ). Prisustvo koštanog defekta promjera više od 20 mm omogućilo je kvalitativnu vizualizaciju intrakranijalnog prostora.
U 10% pacijenata intrakranijalno snimanje nije bilo dovoljno. To su uglavnom bili pacijenti stariji od 60 godina (302 osobe).
Studija lažno pozitivnih rezultata US-screeninga (10 ljudi) pokazala je da ponekad fenomeni ultrazvuka (dobijeni tokom studije) mogu utjecati na pogrešnu dijagnozu, a njihov se broj može smanjiti ako se pažljivo prouči istorija osobe, nadopunjena oftalmološki pregled.

Rasprava o rezultatima.
Dobijeni podaci sugeriraju da je transkranijalni UZ obećavajući u neuroskriningu, neuromonitoringu i ekspresnoj dijagnostici i kod djece i kod odraslih pacijenata. Uprkos dostupnosti MRI i CT, tumori mozga do trenutka njihove početne dijagnoze dostigli su značajne veličine (do 6 cm). To ukazuje na mogućnost stvaranja grubih strukturnih intrakranijalnih promjena bez tipičnih neuroloških poremećaja ne samo kod djece, već i kod odraslih. U takvim slučajevima dugo nema kliničkih indikacija za imenovanje CT-a ili MRI-a. Samo dostupnost tehnologije neuro-skrininga omogućit će otkrivanje ovih promjena u ranijim fazama bolesti.

Da bi se povećala dijagnostička vrijednost, transkranijalni UZ treba biti popraćen istovremenom, sažetom analizom kliničkih podataka. Najprikladnije je istraživanje provoditi u tri faze. Prva faza (klinička) - upoznavanje istorije, pritužbi i rezultata neurološkog pregleda radi određivanja područja mozga, koje bi trebalo privući "povećano zanimanje" tokom transkranijalnih US. Druga faza (sonografska) je procjena intrakranijalne eho-arhitektonike, posebno u području "povećanog interesa" za identificiranje strukturnih intrakranijalnih promjena. Treća faza (klinička i sonografska usporedba) je generalizacija i analiza kliničkih i sonografskih podataka radi utvrđivanja adekvatnosti dijagnoze i izbora optimalne taktike za daljnje medicinske mjere (na primjer, upotreba stručnih metoda za neuroslikavanje, poput CT-a, MRI).

Primjenom tehnologije neuroskrininga moguća je ranija dijagnoza intrakranijalnih promjena. Transkranijalni SAD ima posebne izglede u ekspresnoj dijagnostici i neuromonitoringu traumatičnih i netraumatičnih intrakranijalnih hematoma, jer omogućava istraživanje u bilo kojim uvjetima medicinske njege. Pored toga, oprema koja se koristi za transkranijalne SAD može se koristiti i za intraoperativnu navigaciju u stvarnom vremenu.

Zaključci:

1. Transkranijalna ultrasonografija na Sonoscapeu pristupačna je i prilično učinkovita metoda neuroskrininga, neuromonitoringa i ekspresne dijagnostike strukturnih intrakranijalnih promjena kod odraslih pacijenata.
2. Učinkovitost transkranijalne ultrasonografije poboljšava se istovremenom analizom podataka iz kliničkih i ultrasonografskih studija.
3. Klinički i sonografski principi u neuroskriningu, neuromonitoringu i ekspresnoj dijagnostici strukturnih intrakranijalnih promjena na Sonoscapeu pomažu u odabiru optimalne dijagnostičke taktike i minimalno invazivnog liječenja.
4. Brzi napredak u razvoju ultrazvučne tehnologije, minijaturizacija uređaja i smanjenje njihove cijene - glavni principi primjene u Sonoscape uređajima, povećavaju izglede za transkranijalne SAD u općoj medicinskoj praksi.

Izvor Zbornik naučnih radova posvećen 25. godišnjici Dečje bolnice №1 „Iskustvo lečenja dece u multidisciplinarnoj dečjoj bolnici“ Sankt Peterburg, 2002, str. 123-124) A.S. Iova, Yu.A. Garmashov, E.Yu. Kryukov, A. Yu. Garmashov, N.A. Gradska dečija bolnica Krutelev br. 1, MAPO gradska dečja bolnica br. 19

20832 0

ULTRAZONOGRAFIJA

Uvod

Da bi se poboljšali ishodi TBI-a, potrebno je što je ranije moguće, po mogućnosti pretkliničko otkrivanje strukturnih promjena u mozgu kod žrtava i procjena njihove dinamike. Zato je u neurotraumatologiji potraga za tzv. "Idealna" dijagnostička metoda, koja kombinira visok sadržaj informacija, bezopasnost, beskrvnost, bezbolnost, odsustvo kontraindikacija i potrebu za posebnom pripremom pacijenta, jednostavnost i brzinu dobivanja informacija, dostupnost, nadzor i prenosivost opreme. Međutim, takva metoda trenutno ne postoji i njen razvoj je zadatak za budućnost. U tim se uvjetima čini opravdanim tragati za "idealnom" dijagnostičkom taktikom, koja omogućava postizanje učinka bliskog mogućnostima "idealne" metode korištenjem minimalnog broja komplementarnih već postojećih dijagnostičkih alata.

Trenutno je metoda odabira u dijagnozi TBI računalna tomografija, a strateški pravac je želja za liječenjem pacijenata s TBI u specijaliziranim medicinskim centrima opremljenim CT-om. Međutim, dugogodišnje iskustvo u korištenju takve taktike otkrilo je niz ozbiljnih ograničenja. Glavna je nemogućnost provođenja pretkliničke dijagnoze intrakranijalnih patoloških stanja u širokoj praksi, s obzirom da se CT izvodi radi razjašnjavanja uzroka već nastalih kliničkih manifestacija. Potonji se često pojavljuju vrlo kasno. Pitanja praćenja strukturnih promjena u mozgu i njihove intraoperativne dijagnostike također ostaju neriješena. Ako je nemoguće izvršiti CT skeniranje (na primjer, hospitalizacija žrtve u nespecijaliziranoj bolnici), javljaju se dodatne poteškoće koje često onemogućavaju upotrebu moderne individualne taktike liječenja.

Mogućnosti ultrazvuka za prekokostnu dijagnozu bolesti mozga proučavane su dugi niz godina. Vrhunac ovih studija pada na 80-e - rane 90-te našeg stoljeća. Monografije V.A. Karlova, V.B. Karakhan i L.B. Likhterman. Međutim, brzi razvoj metoda neuroslikovanja visoke rezolucije (CT i MRI), nesavršenost ultrazvučne dijagnostičke tehnike prvih generacija doveli su do prekida rada na transosenoj ultrasonografiji (SAD). Donedavno se smatralo nespornim da je US učinkovit samo za procjenu stanja mozga kod novorođenčadi prije zatvaranja fontanela lubanje (transrobitalni US) ili prilikom ispitivanja mozga kroz koštane nedostatke. Istovremeno, nesporne prednosti SAD-a prema kriterijima idealne metode i pojava nove generacije američkih uređaja omogućile su povratak proučavanju mogućnosti transkranijalne ultrazvučne tomografije mozga.

1997. godine objavljena je monografija A.S. Iova, Yu.A. Garmashova i dr. koja detaljno opisuje nove metode SAD-a u neuropedijatriji, uključujući "transkranijalnu ultrasonografiju" (TUS). Na osnovu 10 godina iskustva u korištenju SAD-a i analiziranja rezultata više od 17 hiljada studija, pokazalo se da komplementarna upotreba TUS-a i CT-a u djece mlađe od 15 godina ispunjava gotovo sve zahtjeve „idealne“ dijagnostike taktike. U nedostatku mogućnosti CT-a, TUS može pružiti dovoljan nivo dijagnostike za odabir hirurške taktike koja u potpunosti udovoljava modernim zahtjevima. Trenutno su prikupljeni preliminarni podaci koji dokazuju obećavajuću prirodu ove tehnike u ispitivanju odraslih pacijenata.
Stoga je poželjno upoznati širok spektar stručnjaka sa mogućnostima različitih američkih tehnika u neurotraumatologiji, dok je glavna pažnja u ovom odjeljku posvećena opisu TUS tehnike i procjeni njene dijagnostičke vrijednosti.

Metode istraživanja, oprema i principi procjene slike

Provođenje SAD-a ne zahtijeva nikakvu posebnu pripremu lijeka. Kada teško stanje djeteta, studija se izvodi uz pacijentov krevet i može se, ako je potrebno, ponoviti više puta.

Podijelili smo metode američkog ispitivanja lubanje i mozga u dvije skupine: standardne i posebne. "Transkranijalna ultrasonografija" (TUS) i "UZ glave dojenčeta" nazivaju se standardnim. Posebne tehnike uključuju US-kraniografiju, intraoperativnu US (transduralnu, transkortikalnu), transkutanu US kroz postoperativne "ultrazvučne prozore" (izrezane rupe, defekti trepanacije) i "pansonografiju".

Za transduralne transkortikalne i transkutane (uključujući transrodinalne) američke studije, većina modernih američkih uređaja može se koristiti s jednakim uspjehom. Međutim, za TUS je potrebno koristiti prilagođene američke sisteme koji pružaju mogućnost: a) sektorskog i linearnog skeniranja pomoću senzora s radnim frekvencijama od 2 do 5 MHz; b) visokokvalitetna vizualizacija intrakranijalnih predmeta, bez obzira na njihovo mjesto, starost pacijenta i prisustvo ili odsustvo "ultrazvučnih" prozora (fontanele, rupe i rupe za trepanaciju, itd.), c) podjednako efikasna upotreba u različitim fazama liječenje (primarna dijagnoza, intraoperativna dijagnoza, itd.) navigacija, praćenje prije i nakon operacije); d) izvođenje ne samo kranijalnih, već i ekstrakranijalnih (kičmenih, trbušnih, torakalnih, itd.) američkih studija u istodobnom TBI. Važan kriterij za optimalnost američkog sistema je njegova prenosivost.

Broj i kvalitet vizualiziranih elemenata američke slike mozga, kao i osobenosti prostornih odnosa između pojedinih intrakranijalnih objekata, u potpunosti ovise o nizu stanja, naime, vrsti i učestalosti korištenog senzora, površini njegovog položaja na glavi pacijenta (točka skeniranja) i prostorne orijentacije američke ravnine (presjek). Izraz "način skeniranja" koristi se za označavanje specifične kombinacije ovih faktora.

Jedna od karakteristika SAD-a je da se najbolji kvalitet slike postiže provođenjem istraživanja u stvarnom vremenu - kada se procjenjuje "dinamička slika" s ekrana. Kada se slika "zamrzne" na sonografskom prikazu (statična američka slika), a još više tokom proizvodnje termalnih kopija, značajan dio informacija se gubi. Treba imati na umu da jedna termalna kopija ne može jednako dobro obuhvatiti sve objekte koji se mogu otkriti u svakom od načina skeniranja. Da bi se dobila visokokvalitetna slika, potrebno je skenirati sa optimalnim uglom lokacije senzora (okomito na ravninu objekta koji se proučava).

Budući da su intrakranijalne strukture pod različitim uglovima, njihovo otkrivanje zahtijeva lagane pokrete senzora u području točke skeniranja i manje promjene u ravnini ispitivanja. To se postiže skeniranjem u stvarnom vremenu uz procjenu slike na ekranu zaslona. Termokopija je samo više ili manje potpun odraz otkrivene slike SAD-a datog odjeljka. Zbog toga su za svaki korišteni način skeniranja sastavljene mape rekonstrukcije slike SAD-a, kombinirajući glavne objekte koji se mogu naknadno reproducirati u datoj ravni studije (referentne karte slike mozga SAD-a) u sljedećim studijama.

Da bi se olakšala analiza podataka iz SAD-a, u gornjem desnom uglu termalnih kopija američke slike crtaju se strelice, koje omogućavaju uzimanje u obzir odnosa između prostorne orijentacije ravnine skeniranja i glave pacijenta. U ovom slučaju, smjerovi prema naprijed, nazad, desno i lijevo označeni su slovima "A", "P", "D" i "S" (prednji, zadnji, spretni, zlokobni) (slika 13 - 1) .

Sl. 13 - 1. TUS u načinu rada THo (2.0 - 3.5S). A - dijagram lokacije senzora. B - orijentacija ravnine skeniranja. B - šema za rekonstrukciju američke arhitektonike mozga. 1 - akvedukt srednjeg mozga; 2 - ploča četvorke; 3 - likvor između zatiljnog režnja i tentorija malog mozga; 4 - stražnja moždana arterija; 5 - zatvoreni rezervoar; 6 - parahipokampalni girus; 7 - vaskularni jaz; 8 - kuka; 9 - moždano stablo; 10 - cisterna bočne jame velikog mozga; 11 - vodokotlić; 12 - presjek optičkih živaca; 13 - njušni žlijeb; 14 - uzdužni prorez velikog mozga; 15 - prednji dijelovi cerebralnog srpa; 16 - žljebovi orbitalne površine mozga; 17 - infundibularni džep treće komore; 18 - lijevak hipofize; 19 - cisterna presjeka vidnog živca; 20 - unutrašnja karotidna arterija; 21 - glavna arterija; 22 - bočni prorez mozga; 23 - crna materija; 24 - sljepoočni režanj; 25 - donji rog bočne komore; 26 - horoidni pleksus donjeg roga bočne komore; 27 - vodokotlić sa četiri stuba; 28 - odsječak tentorija malog mozga; 29 - gornji dijelovi cerebelarnog crva; 30 - stražnji dijelovi velikog moždanog srpa; 31 - kosti lobanje; 32 - paraselarna cisterna.

Pri opisivanju normalne i patološke eho-arhitektonike koriste se općeprihvaćeni pojmovi: hiper-, izo-, hipo- i anizoehogenost (objekti, odnosno povećana, nepromijenjena, smanjena i neravnomjerna akustična gustina u odnosu na nepromijenjeno tkivo mozga). Formacije ultrazvučne gustine jednake gustini tečnosti označene su kao anehogene. Pojedinačni elementi američke arhitektonike mozga raspoređeni su u rasponu od hiperehogenih objekata intenzivne bijele boje (kosti) do anehogenih zona bogate crne boje (tečnost).

Izuzetak je fenomen hiperehogenosti uzorka bazalnih cisterni prilikom skeniranja kroz sljepoočnu kost. Po našem mišljenju, to se može objasniti sa dva faktora. Prvo, prisustvo velikih cerebralnih arterija u lumenu cisterni čija pulsacija dovodi do stalnog pulsnog kretanja cerebrospinalne tečnosti u tim cisternama, a tečnost koja se brzo kreće sa US uvijek postaje hiperehogena. Drugo, veliki broj arahnoidnih trabekula u cisternama tvori mnoštvo granica „tečne guste materije“, odraz ultrazvuka od kojih čini posebnost slike cisterni.

Općeniti algoritam za formiranje dijagnoze u SAD sastoji se od sekvencijalnog rješenja brojnih pitanja. Prvo, postoje li strukturne promjene u mozgu? To je glavni zadatak SAD-a kao metode screening dijagnostike. To se rješava upoređivanjem američkih slika dobijenih tokom pregleda datog djeteta sa odgovarajućim mapama referentnih normi. U ovom je slučaju važno strogo koristiti predložene standardne ravnine skeniranja, jer su za njih razvijene ove referentne karte. Kada se identifikuju žarišne promjene i upoređuju sa poznatim karakteristikama slika SAD-a različitih vrsta organske patologije mozga, uspostavlja se nozološka dijagnoza.

Ističu se direktni i indirektni znakovi strukturnih promjena u mozgu i procjenjuje se njihova prevalencija (lokalna i difuzna). Izravni znakovi uključuju promjene u gustini SAD-a (ehogenosti) pojedinih područja slike. Indirektni znakovi su promjene u veličini, obliku i / ili položaju pojedinih elemenata američke slike.

Povećanjem gustine kostiju lubanje, broj otkrivenih intrakranijalnih struktura postepeno se smanjuje. Međutim, u ogromnoj većini slučajeva njihov broj ostaje dovoljan da bi se identificirale kirurški značajne traumatične lezije mozga, kao i priroda i težina fenomena dislokacije.

Transkranijalna ultrasonografija

Transkranijalna ultrasonografija (TUS) metoda je za procjenu strukturnog stanja mozga ultrazvučnim pregledom izvedenim kroz kosti pacijentove lobanje. Karakteristike su mu: a) upotreba i sektora (sa frekvencijskim opsegom od 2,0 do 3,5 MHz) i linearnih senzora (5 MHz), što rezultira komplementarnim efektom značajno proširuje područje istraživanja; b) skeniranje se vrši kroz više tačaka lobanje, koje karakteriše najveća "ultrazvučna propusnost", što poboljšava kvalitet vizualizacije; c) upotreba standardnih intrakranijalnih markera koji omogućavaju pouzdanu identifikaciju svake ravnine skeniranja radi standardizacije studije i omogućavaju otkrivanje promjena prilikom upoređivanja primarnih podataka dobivenih s rezultatima ponovljenih studija; d) upotreba minimalnog dovoljnog broja američkih senzora i aviona za skeniranje kako bi se osigurala dostupnost studije i smanjilo vrijeme njenog izvođenja; e) upotreba referentnih mapa za rekonstrukciju slike SAD-a pod različitim režimima skeniranja, što omogućava postavljanje dijagnoze upoređivanjem slike mozga pacijenta sa razvijenim američkim standardima slike mozga u normalnim uvjetima i kod različitih vrsta patologije .

TUS se provodi iz 5 glavnih točaka skeniranja, koje se određuju na sljedeći način: a) sljepoočna - 2 cm iznad vanjskog slušnog kanala (na jednoj i drugoj strani glave); b) gornji zatiljak - 1-2 cm ispod okcipitalne izbočine i 2-3 cm bočno od srednje linije (s jedne i druge strane glave); c) donji okcipitalni - duž srednje linije 2-3 cm ispod okcipitalne izbočine.

Ravnine skeniranja dobijene kada je linija kretanja snopa senzora okomita na uzdužnu osu pacijentovog tijela označene su kao vodoravne. Kada se senzor okrene za 90 °, dobivaju se vertikalne ravnine skeniranja. Koristi se 10 glavnih komplementarnih ravnina skeniranja (4 uparene i dvije nesparene): a) od vremenske točke - 3 vodoravno sa svake strane (ukupno 6); b) od gornje potiljne tačke - po 1 horizontalno (ukupno 2); c) od donje zatiljne tačke - 1 vodoravna i 1 vertikalna ravan (ukupno 2).

Sljedeći se princip odnosi na kratko označavanje načina skeniranja. Prvo slovo označava mjesto senzora (točka skeniranja): T (temporalis) - vremenska točka; O (occipitalis) - zatiljna tačka; Dakle (suboccipitalis) - donja okcipitalna tačka. Sljedeće slovo označava orijentaciju osi senzora u odnosu na uzdužnu os tijela: N (horisontalis) - vodoravna i V (verticalis) - vertikalna ravnina. Sljedeća cifra označava broj standardne ravni (vidi dolje). Koriste se sektorski (2,0-3,5 MHz) i linearni senzori od 5 MHz koji su označeni kao "2,0S" - "3,5S" ili "5L". Na primjer, način skeniranja "TH2 (2.0S)" znači da je ova slika dobivena kada se senzor nalazio u vremenskoj točki (T), koristeći standardnu ​​horizontalnu drugu ravninu (H2), senzor s frekvencijom od 2,0 MHz (2.0), sektor (S).

Svaki od opisanih načina skeniranja ima svoj specifični marker i karakterističan eho-arhitektonski obrazac. Anatomska identifikacija markera i elemenata eho-arhitektonskog uzorka izvršena je u preliminarnoj fazi studije poređenjem američkih slika sa podacima stereotaksičnih atlasa mozga, rezultatima CT i MRI studija.

Opće karakteristike načina skeniranja standardnog TUS-a, markera i glavnih otkrivenih intrakranijalnih objekata prikazane su u tablici. 13-1.

Uzimajući u obzir opseg, ciljeve i zadatke ovog odjeljka, u nastavku se detaljno opisuju oni načini TUS-a koji su od primarne važnosti u ispitivanju žrtava s TBI-om. Takva skraćena verzija uključuje istraživanje sa sektorskim senzorom (s frekvencijom od 2,0 do 3,5 MHz) u ravninama TNo, TN1 i TN2 s obje strane. To omogućava smanjenje vremena pregleda (do 5-7 minuta) i povećanje liste efikasnih američkih uređaja. Treba imati na umu da što je niža frekvencija senzora to je učinkovitija američka studija starije djece i odraslih pacijenata.

Izgled senzora, orijentacija ravnine skeniranja i rekonstrukcija američke arhitektonike mozga pri skeniranju u načinu THo (2.0-3.5S) prikazani su na slici. 13 - 1

Kao primjer identifikacije elemenata eho-arhitektonike mozga u standardnim načinima skeniranja, Sl. 13-2. predstavlja usporedbu TUS slike u TH> (2.0-3.5S) načinu s MRI podacima dobivenim horizontalnom ravninom studije koja prolazi kroz srednji mozak. Oznake elemenata američke slike prikazane su na sl. 13-1. Treba naglasiti kvalitet vizualizacije srednjeg i bazalnog cisterni. Koristimo ovu nevjerovatnu mogućnost TUS-a za dijagnozu i praćenje dislokacijskih sindroma praćenih kompresijom srednjeg mozga (vidi dolje).

Glavni elementi američke slike i drugi standardni načini skeniranja identificirani su na sličan način. Na sl. 13-3 i sl. Na slikama 13-4 prikazani su dijagrami položaja senzora, orijentacije ravnina skeniranja i rekonstrukcije američke arhitektonike mozga prilikom skeniranja u TH1 (2.0-3.5S) i TH2 (2.0-3.5S) načina.

Cerebralni edem i njegova dislokacija spadaju u najstrašnija stanja u TBI i njihova neblagovremena dijagnoza glavni je uzrok smrtnih ishoda. Ove manifestacije treba prvo identificirati. S cerebralnim edemom, kako raste, dolazi do postupnog sužavanja i nestajanja slike cerebralnih komora, uzorka bazalnih cisterni, povećanja gustine eha u moždanom tkivu, nejasne eho-arhitektonike i smanjenja amplituda pulsiranja cerebralnih sudova. Obično je širina treće komore od 1 do 5 mm, a bočnih komora - 14-16 mm. Ekstremni stupanj intrakranijalne hipertenzije manifestira se američkim fenomenom "moždane smrti", koji karakterizira odsustvo pulsiranja mozga i njegovih žila.

Tabela 13-1

* - marker ove standardne ravni.

Ovisno o obilježjima američke slike, moguće je razlikovati znakove pojedinih varijanti bočne i aksijalne iščašenja mozga. Najučinkovitija je američka dijagnostika dislokacijskih sindroma praćena pomicanjem intrakranijalnih struktura u srednjoj liniji i / ili kompresijom srednjeg mozga. Na sl. 1 3-5 pokazuje američke znakove deformacije uzorka bazalnih cisterni i kompresije srednjeg mozga, kao i sposobnost SAD-a da procijeni dinamiku manifestacija dislokacije (prikazana je normalna američka slika u ovom načinu skeniranja na slici 13-2, A).

Sl. 13 - 2. Slika mozga kod ispitivanja u vodoravnoj ravni koja prolazi kroz srednji mozak kod 12-godišnjeg dječaka. A - fragment transkranijalnog US u režimu THo (2,0-3,5S). B - snimanje magnetnom rezonancom.

Sl. 13 - 3. TUS u režimu TH1 (2.0-3.5S). A - dijagram lokacije senzora. B - orijentacija ravnine skeniranja. B -shema područja skeniranja i rekonstrukcije UZ arhitektonike mozga. 1 - vizuelni brežuljak; 2 - treća komora; 3 - prednji rog homolateralne bočne komore (lijevo); 4 - prednji dijelovi uzdužnog proreza velikog mozga; 5 - frontalna kost; 6 - prednji rog kontralateralne bočne komore (desno); 7 - koljeno žuljevitog tijela; 8 - prostor za piće oko ostrva; 9 - ostrvo; 10 - krilo glavne kosti; 11 - bočni prorez mozga; 12 - grana srednje cerebralne arterije; 13 - sljepoočna kost; 14 - stražnji dijelovi sljepoočnog roga kontralateralne (desne) bočne komore; 15 - horoidni pleksus u predelu glomusa; 16 - kontralateralna vodoravna cisterna (desno); 17 - tjemena kost; 18 - stražnji dijelovi velike pukotine mozga; 19 - jastuk žuljevitog tijela; 20 - epifiza; 21 -homolateralna retrotalamična cisterna (lijevo).

Sl. 13 - 4. SAT u TH2 modu. (2,0-3,5S). A - dijagram lokacije senzora. B - orijentacija ravnine skeniranja. V-shema područja skeniranja i rekonstrukcija SAD-a - arhitektonika mozga. 1 - tijelo homolateralne bočne komore u donjem (uskom) dijelu (vidi dijagram); 2 - prozirna particija; 3 - prednji rog homolateralne bočne komore; 4 - prednji dijelovi uzdužnog proreza velikog mozga; 5 - frontalna kost; 6 - tijelo kontralateralne bočne komore u srednjem - gornjem (najširem) dijelu (vidi dijagram B); 7 - glava kaudastog jezgra; 8 - ependim gornjih bočnih dijelova kontralateralne bočne komore; 9 - žljebovi mozga; 10 - područje stražnjih dijelova interventrikularnog foramena (tačka spajanja vaskularnih pleksusa obje bočne komore); 11 - tjemena kost; 12 - horoidni pleksus kontralateralne lateralne komore; 13 - zadnji dijelovi cerebralnog srpa; 14 - horoidni pleksus homolateralne bočne komore.

Prikazana (slika 13-5, A) početna jednolična kompresija bazalnih cisterni, likvor u dovoljnoj količini ostaje samo u cisterni četverostruke ploče (3). Opisani znakovi su karakteristični za teški difuzni cerebralni edem. U tom kontekstu dolazi do kompresije desne polovine srednjeg mozga (2), gotovo je 2 puta uža od lijeve (1). Kasnije (slika 13-5, B), sužavanje cisterne ploče četvorke (3) se povećava, desna (2) je još više stisnuta, znaci kompresije lijeve (1) polovine srednjeg mozga pojaviti se. S izraženom bilateralnom semilunarnom temporo-tentorijalnom dislokacijom mozga javlja se američki fenomen "strelica", u kojem prednji dijelovi interhemisferne pukotine, cisterna između cisterni i cisterna četverostruke ploče čine hiperehoičnu konturu ( bijela) nalik slici vrha strelice (slika 13 -5, B). Pojava fenomena „strelice“ CS odnosi se na krajnje nepovoljne znakove.

Sl. 13 - 5. Američka slika sve većeg difuznog cerebralnog edema i kompresije srednjeg mozga kod 11-godišnje djevojčice. Skeniranje u THo (3.5S) modu. A - umjereno izražena kompresija srednjeg mozga s desne strane. B - izražena bilateralna semilunarna kompresija srednjeg mozga. B - izražena bilateralna semilunarna kompresija srednjeg mozga (SAD - fenomen "strelice"). 1 - lijeva polovina srednjeg mozga; 2 - desna polovina srednjeg mozga; 3 - vodokotlić četverostruke ploče.

Sl. 13 - 6. Podaci US slike (A) i CT (B) sa epiduralnim hematomom kod petnaestogodišnjaka. 1 - akustični fenomen "pojačanja granice"; 2 - šupljina hematoma.

Prisutnost i težina bočne iščašenja utvrđuje se skeniranjem u režimu TH1 (2-3,5S). U ovom slučaju koristi se dobro poznata metoda za izračunavanje pomaka formacija srednje linije, slična onoj koja se koristi za Echo-EG.

Sindrom epiduralnog hematoma u SAD-u (EDH) uključuje prisustvo zone promijenjene ehogenosti koja se nalazi u području uz kosti kranijalnog svoda i ima oblik bikonveksne ili plano-konveksne sočiva (slika 13-6).

Na unutarnjoj granici hematoma otkriva se akustični fenomen „graničnog pojačanja“ (1) u obliku hiperehogene trake čija se svjetlina povećava kako hematom postaje tekući. Indirektni znaci EDH uključuju fenomen cerebralnog edema, kompresiju mozga i njegovu dislokaciju.

Utvrđene su sljedeće faze prirodne evolucije ovih hematoma u SAD-u: 1) izohipoehogena faza (do 10 dana nakon TBI); 2) anehogeni stadij sa konstantnim volumenom hematoma (od 10 dana do 1 meseca nakon TBI); 3) anehogeni stadij sa smanjenjem volumena hematoma (1 - 2 mjeseca); 4) stadij ishoda (resorpcija hematoma, lokalna atrofija, itd.). EDH može gotovo potpuno nestati nakon 2-3 mjeseca. nakon TBI

U akutnim subduralnim hematomima (SG) ili higromima (slike 13-7), u osnovi se otkrivaju isti znaci SAD-a kao u EDH. Karakteristična je, pak, zona promijenjene gustine - polumjesec ili ravno konveksna. Slika SAD-a u kroničnom subduralnom hematomu razlikovala se od akutne samo po anehogenosti njihovog sadržaja i izrazitijem refleksu "graničnog pojačavanja".

Sl. 13 - 7. Američka slika (A) i CT podaci (B) sa subduralnom higromom kod trogodišnje djevojčice. 1 - akustični fenomen "pojačanja granice"; 2 - šupljina higrome.

Sl. 13 - 8. US-slika (A) i CT podaci (B) sa intracerebralnim hematomom kod desetogodišnjaka. 1 - intracerebralni hematom; 2 - kost lobanje sa suprotne strane.

Ponekad se pojave poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi na osnovu podataka SAD-a između epi- i subduralnih hematoma, kao i higroma. U tim slučajevima smatramo dopuštenom upotrebu izraza "nakupina ljuske".

U rijetkim slučajevima, kada se iz nekog razloga ne otkriju direktni američki znakovi nakupljanja omotača, njihovo prisustvo može biti naznačeno posrednim manifestacijama masnog efekta.

Intracerebralni hematomi (IMH) manifestuju se sljedećim sindromom SAD-a: a) lokalne smetnje eho-arhitektonike mozga u obliku homogenog fokusa velike gustine; b) efekat mase, u težini koja odgovara veličini fokusa; c) tipične manifestacije evolucije intracerebralnog krvnog ugruška u SAD-u. Karakteristike američke slike HMG prikazane su na Sl. 13-8.

Američko praćenje omogućava razlikovanje sljedećih faza u evoluciji IMH: a) stadij hiperehogenosti - prisustvo ujednačene hiperehogene zone, češće s jasnom granicom "hematom-mozak", trajanje do 8-1 0 dana ; b) stadij anizoehogenosti - u centru fokusa pojavljuje se izoehogena zona, a zatim anehogena zona koja postepeno povećava veličinu; u isto vrijeme, duž periferije ugruška, hiperehogeni obod (fenomen "prstena") smanjuje se u debljini i traje do 30 dana nakon krvarenja; c) anehogena faza - nakon 1-2 mjeseca. nakon krvarenja, cijela IMH zona postaje anehogena; d) stadij rezidualnih promjena - formiranje lokalnih i / ili difuznih degenerativnih promjena (ciste, atrofija, itd.).

Na sl. 13-9 prikazuju osobine američke slike intraventrikularnog krvarenja (IVH).
Američki znakovi IVH uključuju: a) prisustvo dodatne hiperehogene zone u šupljini komore, pored vaskularnih pleksusa; b) deformacija uzorka vaskularnog pleksusa; c) ventrikulomegalija; d) povećana ehogenost komore; e) nestanak uzorka ependima iza intraventrikularnog krvnog ugruška.

Razlikuju se slijedeće faze evolucije IVH: a) stadij hiperehognog tromba (do 3-5 dana); b) stadij anizoehognog tromba (4-12 dana); c) stadij hipoehogenog tromba (do 20. dana); d) stadij rezidualnih promjena sa formacijom u roku od 2 - 3 mjeseca. ventrikulomegalija, intraventrikularne adhezije itd. Pored toga, moguće je otkriti znakove fragmentacije tromba (8-15 dana) i lize njegovih pojedinačnih fragmenata (16-20 dana).

Postoji nekoliko američkih varijanti kontuzije mozga: a) prvog tipa - izoehogene, koje se otkrivaju samo efektom mase; b) drugog tipa - žarišta male hiperehogenosti sa nejasnim obrubom i beznačajnim efektom mase; c) treći tip - žarišta sa malim zonama visoke ehogenosti i efekta mase; d) četvrtog tipa - hiperehogena žarišta (gustine bliska vaskularnom pleksusu) i sa jasnim efektom mase (slika 13-10).

Procjena dinamike slike SAD-a u teškim kontuzijama mozga omogućava razlikovanje 5 faza američke evolucije žarišta kontuzije: a) početna faza- karakteristike slike ovise o vrsti ozljede (1-4 dana); b) stadijum povećane ehogenosti - ehogenost zone i njena veličina postepeno se povećavaju u roku od 2 - 8 dana nakon TBI; d) stadijum maksimalne hiperehogenosti traje od 2 do 6 dana; e) faza smanjenja ehogenosti; f) stadij formiranja zaostalih promjena (2-4 mjeseca nakon TBI). U fazi smanjenja ehogenosti, gustoća u perifernim zonama fokusa modrice prvo se smanjuje. Procjena dinamike snimanja u SAD-u i uzimajući u obzir faze prirodne evolucije kontuzionih žarišta omogućava razlikovanje kontuzionih zona od sekundarnih cerebralnih infarkta kod pacijenata s TBI-om, u kojima dolazi do odgođenije pojave hiperehogenih zona.

Prema SAD-u, često je teško razlikovati žarišta kontuzije tipa 4 i intracerebralne hematome. Karakteristične osobine HMWH-a su jasnija granica i težina efekta mase.

Subarahnoidna krvarenja mogu se otkriti samo skeniranjem kroz ultrazvučne prozore. Njihove manifestacije uključuju hiperehoičnu konturu konveksnog korteksa u blizini modrice, hiperehognost brazda i / ili perizularni prostor. S TUS-om ovi znakovi nisu mogli biti otkriveni.

Sl. 13 - 9. US-znaci intraventrikularnog krvarenja kod djevojčice od 4 godine. Fragmenti SAD-a - istraživanje u režimu TH2 (2.0). 1 - prednji rog desne bočne komore; 2 - prednji rog lijeve bočne komore; 3 - prozirna pregrada; 4 - horoidni pleksus; 5 - uzdužni prorez velikog mozga; 6 - krvni ugrušak u zadnjim dijelovima desne bočne komore.

Sl. 13 - 10. Slika US za cerebralne modrice. A - opsežni fokus druge vrste kontuzije mozga u frontotemporalnoj regiji s desne strane kod 10-godišnje djevojčice. B - više žarišta kontuzije mozga trećeg tipa u temporo-parijetalnoj regiji s desne strane kod osmogodišnjeg dječaka. B - višestruke modrice četvrte vrste frontalno-bazalnih presjeka na obje strane kod četverogodišnjaka. Način skeniranja TH2 (3.5S). 1 - područje ozljede mozga; 2 - kosti lobanje; 3 - međuhemisferni jaz.

TUS nije ništa manje važan u dijagnozi rezidualnih posttraumatskih strukturnih promjena u mozgu. Njihovi američki znakovi su pojava sekundarnih žarišta zbijanja mozga (glioza), anehogenih zona (cista) s lokalnom ventrikulomegalijom ili porencefalijom. Kršenja resorpcije likvora manifestuju se ravnomjernim širenjem ventrikula mozga. Izražene rezidualne strukturne promjene mogu se dogoditi već 30-40 dana nakon ozljede. Na sl. Slike 13-11 pokazuju američke znakove posttraumatskog hidrocefalusa.

Pojava sve veće ventrikulomegalije u ranom posttraumatskom periodu može biti indirektni znak prisustva hematoma u stražnjoj lobanjskoj jami. U tim je slučajevima često efikasno skeniranje u režimu OH (5L) (slika 13-12).

Međutim, kod pacijenata starijih dobnih skupina studija u ovom načinu ne omogućava uvijek vizualizaciju supratentorijalnih dijelova mozga.

Iskustvo upotrebe TUS-a je više od 17 hiljada studija na pacijentima u dobi od prvih dana života do 62 godine. Podaci TUS-a verificirani su CT-om, magnetnom rezonancom, ventrikulopunkturom, subdurografijom, operacijom i obdukcijom.

Općenite dijagnostičke mogućnosti TUS-a procjenjivane su pomoću dva indeksa - indeksa osjetljivosti (SI) i indeksa specifičnosti (IS). IC je odredio odnos između broja pacijenata s otkrivenim US-znacima strukturnih intrakranijalnih promjena (A) i onih kod kojih su kasniji US podaci potvrđeni tradicionalnim dijagnostičkim metodama (B) (IC = B / A x 100%). Sposobnost metode da utvrdi ne samo prisustvo i lokalizaciju patološkog objekta, već i njegov karakter ukazao je indeks specifičnosti (IS). Izračunato je na isti način kao i IC. U djece mlađe od 15 godina IC iznosi 93,3%, a indeks specifičnosti 68%. Trenutno se radi na razjašnjavanju osjetljivosti i specifičnosti TUS-a kod odraslih pacijenata.

Sl. 13-11. Američki znaci posttraumatskog hidrocefalusa kod četverogodišnjakinje. Fragment TUS-a u načinu skeniranja TH2 (3.5S). 1 - tjemena kost; 2 - povećana područja bočnih komora mozga; 3 - proširena treća komora; 4 - međuhemisferni jaz

Sl. 13-12. Mogućnosti TUS-a u dijagnozi traumatičnih hematoma u stražnjoj lubanjskoj jami.
O - Američka slika je normalna za 11-godišnjakinju u režimu skeniranja OH (5L). B i C - američka slika intracerebralnog hematoma na desnoj hemisferi malog mozga kod dječaka od 1 godine (način skeniranja je isti) i CT verifikacija podataka dobijenih TUS-om. 1 - krvni ugrušak; 2 - cerebelarno tkivo.

Glavni nedostaci TUS-a uključuju:
a) postepeno smanjenje efikasnosti skeniranja kod pacijenata starijih dobnih grupa;
b) prisustvo značajnog broja artefakata;
c) ograničavanje mogućnosti dokumentovanja rezultata dijagnostike (dijagnoza se uspostavlja skeniranjem u stvarnom vremenu na ekranu američkog uređaja, kopija pojedinačnih fragmenata američke slike odražava samo dio primljenih informacija); d) veliku važnost iskustva doktora u tumačenju američke slike.

Međutim, nesporne prednosti TUS-a određuju široku perspektivu ove metode, čak i uprkos naznačenim nedostacima.

Naše desetogodišnje iskustvo korištenja US za ispitivanje novorođenčadi omogućava nam da ustvrdimo da tradicionalni transrodinalni pregled mora nužno biti dopunjen TUS-om u režimima THo-TH2 (3.5S), kao i transrodinalnim pregledom s linearnom sondom s frekvencijom od 5 MHz. To omogućava temeljno povećanje značaja američkih studija, pružajući sljedeće prednosti u odnosu na tradicionalne metode transrodinalnog skeniranja: a) sposobnost procjene intrakranijalnog stanja u područjima smještenim direktno ispod kostiju lubanjenog svoda; b) tačnost određivanja položaja srednjih struktura mozga; c) kvalitativna procjena topografije mozga u interhemisferno-parasagittalno-konveksitalnoj zoni (dijagnoza meningealnih hematoma, atrofije i vanjskog hidrocefalusa); d) tačnost identifikacije i reprodukcije ravnina skeniranja tokom primarne dijagnostike i praćenja; f) prisustvo pouzdanih američkih kriterija za identificiranje i procjenu dinamike sindroma dislokacije sa kompresijom srednjeg mozga.

Specijalne tehnike ultrasonografije

Upotreba SAD-a za procjenu stanja kostiju lubanje svodova označena je konceptom američke kraniografije. U ovom slučaju koristi se linearni senzor s frekvencijom od 5 MHz, a skeniranje se provodi kroz vodeni bolus koji se nalazi između senzora i ispitivanog područja glave.

Znakovi depresivnih prijeloma kostiju lubanje su: a) prekid uzorka vanjske koštane ploče; b) fenomen "smanjenja US-gustine" i porast "US-gustine" kosti kada se fragmenti kosti rasele; c) fenomen "pomicanja i pojačavanja reverberacije" - pojava pojačanog uzorka reverberacije ispod depresivnog fragmenta kosti.

Na sl. Slike 13-13 prikazuju normalnu sliku vlasišta i kostiju lubanje (A) i neke američke znakove depresivnog prijeloma (B).

Slika 13 - 13. US-kraniografija. Skeniranje linearnom sondom od 5 MHz kroz vodeni bolus. A - slika je normalna za 10-godišnjakinju. B - depresivni fraktura impresije kod 14-godišnjeg dječaka. 1 - tečnost u boci; 2 - koža; 3 - aponeuroza; 4 - sljepoočni mišić; 5 - vanjska koštana ploča kostiju lubanjenog svoda; 6 - intrakranijalni prostor.

Linearni prijelomi karakterizirani su prekidom hiperehoičnog uzorka kostiju, kao i prisustvom hipoehogenog „puta“ koji se proteže od zone prijeloma u unutrašnjost. Pomoću US-kraniografije moguće je razjasniti lokalizaciju depresivnih fraktura, njihovo područje i dubinu depresije, kao i vrstu frakture (otisak, depresija itd.).

SAD dopuštaju, u većini slučajeva, da isključe potrebu za ponovljenim snimanjem lobanje radi ponovnog uočavanja radi pojašnjenja dubine utiska fragmenata kostiju. Pored toga, u slučaju radiološki dijagnosticiranog linearnog prijeloma, ponovljena mjerenja širine pukotine pružaju ranu dijagnozu „rastućih“ prijeloma kod djece.

Prisustvo postoperativnih defekata u kostima lubanje kod pacijenta omogućava značajno dopunjavanje podataka dobijenih TUS-om. "Ultrazvučni prozori" prečnika preko 2 cm su efikasni. Za procjenu stanja dubokih dijelova mozga koristi se sektorski senzor (s frekvencijom 2,0-3,5 MHz), a linearni (5 MHz) koristi se za proučavanje površina uz senzor.

Provođenje SAD-a kroz defekte kostiju u većini slučajeva omogućava vizualizaciju intrakranijalnih predmeta s kvalitetom koji se približava kvalitetu transgranularnog pregleda.

Korištenje TUS-a kao praćenja (uključujući i u postoperativnom periodu) pruža priliku za ranu i pretkliničku dijagnozu komplikacija i posljedica koje mogu nastati u različitim periodima traumatične bolesti mozga, što znači odabir optimalnog vremena njihovog hirurškog liječenja.

Posebne tehnike uključuju intraoperativnu ultrasonografiju koja se izvodi kroz glodalne rupe, defekte trepanacije, fontanele i kosti lobanje. Trenutno SAD treba klasificirati kao optimalne metode za intraoperativnu procjenu strukturnog stanja mozga, koje istovremeno pružaju pojašnjenje dijagnoze, preciznu navigaciju do hirurškog cilja i kontrolu trajnih intrakranijalnih promjena u stvarnom vremenu. U nedostatku CT-a, intraoperativni UZ eliminira potrebu za višestrukim glodalicama i istraživačkim ubodima mozga.

Jednofazna studija koja koristi ultrazvuk ne samo glave, već i kičme (kičmeni US), grudnih organa (torakalni US), trbušna šupljina a šupljina male zdjelice (trbušni US), kao i duge kosti (koštani US) označena je terminom "pansonografija". Uključuje standardnu ​​shemu pregleda za pacijenta s istodobnom TBI za ekspresnu dijagnostiku kranijalnih i ekstrakranijalnih komponenti ozljede. Upotreba metode pansonografije omogućava vam brzo prepoznavanje područja traumatičnih povreda i individualizaciju daljnjih taktika dijagnoze i liječenja.

Zaključak

Stoga bi ultrasonografiju trebalo smatrati potpuno neovisnom metodom neuroslika. Njegova prepoznatljiva karakteristika leži u činjenici da svaki ljekar koji poznaje ovu tehniku ​​ima mogućnost da razjasni strukturno stanje mozga pacijenta u bilo kojem potrebnom trenutku, bilo u pacijentovoj postelji ili u operacionoj sali. Posebno je važno da se potencijalno opasne promjene mogu otkriti prije početka ozbiljnih kliničkih manifestacija.

Optimalna taktika neuroslika u TBI trenutno je dosljedna i komplementarna upotreba UZ i CT (fazna neuroslika). Istodobno, pretklinička i rana dijagnoza (US-screening), pravovremena, visokokvalitetna provjera prirode i lokalizacije traumatičnog oštećenja mozga (CT), kao i sposobnost praćenja dinamike strukturnih promjena u lubanjskoj šupljini sa svim potrebnim ritmom ponovljenih pregleda (nadzor SAD-a).

Usporedba kliničkih podataka i podataka iz SAD-a u stvarnom vremenu (kliničko i sonografsko praćenje) omogućava procjenu strukturnog i funkcionalnog stanja mozga pacijenta u dinamici. U ovom slučaju indikacije za CT ne određuje klinika, već pretklinički znakovi intrakranijalnih promjena identificirani tijekom pregleda SAD-a ili tijekom nadzora SAD-a (uključujući postoperativni). Dakle, osigurava se pravovremenost promjena u terapijskim mjerama i stvaraju se preduvjeti za odabir optimalne taktike za liječenje pacijenta uz objektivno praćenje njegove efikasnosti u stvarnom vremenu. Kada se koristi TUS, kvalitet rane dijagnoze traumatičnih lezija mozga praktično je neovisan o neurološkom iskustvu ljekara. U uvjetima nepristupačnosti CT i MRI, danas bi ovu metodu trebalo prepoznati kao alternativu.

Komplementarni efekt upotrebe TUS-a i CT-a omogućava nam da razgovaramo o stvarnosti postojanja varijante koja udovoljava zahtjevima „idealne“ dijagnostičke taktike za TBI.

Gore navedene tehnologije zasnovane na upotrebi ultrasonografije (TUS, fazno neuroviziranje, kliničko sonografsko praćenje) transformišu neurotraumatologiju iz tradicionalno "orijentisane na CT" u efikasniju i pristupačniju "orijentiranu na SAD" neurotraumatologiju.

TRANSCRANIJSKA DOPPLEROGRAFIJA

Austrijski fizičar Christian Doppler 1843. formulisao princip koji omogućava procenu smera i brzine kretanja bilo kog objekta promenom u eho signalu koji se odbija od njega.

Ako je ovaj objekt stacionaran, tada se eho signal odbijen od objekta vraća u izvor zračenja nakon vremena T, jednakog dvostrukom putu od izvora zračenja do objekta (2L), podijeljenog sa brzinom širenja ove vrste zračenja C, tj T = 2L / C. Ako se objekt kreće određenom brzinom, tada se mijenja vrijeme nakon kojeg se ECHO signal vraća u izvor zračenja, što omogućava procjenu brzine i smjera kretanja objekta. U medicini se upotreba ultrazvučnog zračenja široko koristi za procjenu brzine i smjera kretanja crvenih krvnih zrnaca u krvnim žilama.

Neinvazivni ultrazvučni pregled ekstrakranijalnih žila raširen je u kliničkoj praksi.

Međutim, tek 1982. godine Aaslid i suradnici predložili su metodu transkranijalnog Doppler ultrazvuka (TCUSDG) za procjenu protoka krvi u velikim cerebralnim žilama smještenim intrakranijalno.

Metodologija

Primjena metode postala je moguća zahvaljujući upotrebi ultrazvučne sonde, koja je izvor pulsirajućeg ultrazvučnog signala frekvencije 2 MHz, koji prodire u intrakranijalni prostor kroz određene dijelove lubanje - "prozore".

U proučavanju cerebralne cirkulacije metodom TKUSDG, frekvencijski spektar Doppler-ovog signala predstavlja opseg linearne brzine eritrocita u izmjerenoj zapremini i prikazuje se kao spektrogram u stvarnom vremenu na dvosmjernom analizatoru frekvencije. Signal se procjenjuje pomoću brzog Fourierovog transformatora, maksimalna frekvencija se crta duž vertikalne osi u cm / s ili kilohertz, vrijeme je kontinuirano ili u režimu horizontalnog zamrzavanja. Metoda omogućava istovremeno mjerenje maksimalne linearne brzine (sistoličke), minimalne linearne brzine (dijastoličke), prosječne brzine protoka krvi i indeksa pulsiranja (odnos razlike između sistoličke i dijastoličke linearne brzine protoka krvi prema prosječnoj brzini ).

U pregledu TKUSDG, najpogodniji položaj pacijenta je ležanje na leđima, po mogućnosti bez jastuka. Studiju je prikladnije provesti, nalazi se iznad glave pacijenta, dok je moguća palpacija ekstrakranijalnih žila vrata.

Proučavanje intrakranijalnih arterija mozga provodi se kroz glavne kranijalne "prozore": orbitalni, temporalni i "prozor" foramen magnum (u ranom djetinjstvu varijabilnost područja istraživanja veća je zbog tanke kosti lobanje i prisustvo fontanela). Za proučavanje krvotoka u izravnom venskom sinusu mozga koristi se okcipitalni foramen u području vanjske zatiljne gomoljasti, a za procjenu krvotoka u vanjskoj karotidnoj arteriji izvan lubanje koristi se submandibularni pristup .

Proučavanje krvotoka u srednjoj cerebralnoj arteriji (MCA) započinje kroz srednji vremenski "prozor" (slika 13-14).
Vremenski „prozor“ podrazumijeva se kao ultrazvučni „prozor“ gdje postoji najveće stanjivanje sljepoočne koštane ljuske koja se, u pravilu, nalazi između vanjskog ruba orbite i ušne školjke. Veličina ovog "prozora" vrlo je različita i često njegovo pretraživanje predstavlja znatne poteškoće.

U nekim slučajevima, uglavnom kod starijih osoba, ovaj „prozor“ može biti odsutan. Radi lakšeg lociranja različitih cerebralnih arterija, "prozor" je podijeljen na prednji vremenski "prozor" (iza prednjeg dijela zigomatičnog luka), stražnji vremenski "prozor" (ispred uha) i srednji vremenski "prozor" (između prednjeg i stražnjeg vremenskog "prozora").

Sl. 13-14. Lociranje srednje cerebralne arterije (MCA) kroz vremenski prozor (Fujioka i sur., 1992).

Na sondu se nanosi gel za vođenje zvuka (ultrazvučna sonda) koji osigurava da je radna površina sonde u bliskom kontaktu s kožom. Mjesto bifurkacije unutarnje karotidne arterije (ICA) iz srednjeg vremenskog "prozora" je izravnije, a Dopplerov spektrogram dobiva se s manje grešaka. Kada je teško locirati ICA bifurkaciju iz srednjeg sljepoočnog "prozora", senzor se približava uhu, gdje su ljuske sljepoočne kosti najtanje (stražnji privremeni "prozor"). Ako je mjesto arterije otežano i iz ovog "prozora", tada se senzor prenosi na mjesto projekcije prednjeg vremenskog "prozora" i čitava manipulacija se ponavlja iznova.

Uz pravilno fokusiranje arterije (primanje zvučnog signala i dobru zasićenost spektralne komponente), ICA bifurkacijsko područje nalazi se na dubini od 6065 mm. Kada se locira bifurkacija ICA, dobija se dvosmjerni signal. Iznad izolina nalazi se proksimalni dio M1 MCA (smjer protoka krvi u sondu), ispod izolina nalazi se protok krvi iz A1 segmenta prednje cerebralne arterije (PMA) u smjeru od sonde .

U slučaju hipoplazije ili aplazije A1 segmenta, signal spektra bilježi se samo iznad izolina (iz M1 segmenta MCA). Identifikacija ICA regije bifurkacije, pored prisustva karakterističnog uzorka binarnog krvotoka, vrši se pomoću testova kompresije.

Kada se homolateralna zajednička karotidna arterija (CCA) komprimira u vratu, protok krvi duž A1 segmenta ACA, koji je bio usmjeren iz sonde prije kompresije, preokreće svoj smjer, tj. usmjeren prema sondi. To je zbog pomicanja hemodinamičke zone ravnoteže iz prednje komunikacijske arterije (PSA) u ICA bazen na kompresijskoj strani (s anatomskom i funkcionalnom dosljednošću Willisova kruga). Disocijacijom prednjih dijelova Willisovog kruga u uvjetima kompresije homolateralne CCA, protok krvi u području ICA bifurkacije brzo se smanjuje, a uključivanjem stražnjih dijelova Willisova i orbitalne anastomoze, ona se postepeno počinje povećavati. Tako se prilikom stezanja CCA procjenjuje dosljednost prednjih dijelova Willisova kruga. Ovo ispitivanje mora biti izvedeno na obje strane. Kada se suprotni CCA stegne na vratu, protok krvi u A1 području PMA povećava se kompenzacijski.

MCA se nalazi s minimalnom greškom kroz srednji vremenski "prozor" na dubini od 60-58 mm, dok lokaciju treba započeti od ICA bifurkacije. Na dubini od 60-58 mm, protok krvi se bilježi iz proksimalnog dijela M1 segmenta MCA. Tada se dubina lokacije postepeno smanjuje. Na dubini od 50 mm nalazi se srednja trećina segmenta M1 MCA (slika 13-15), na dubini od 45 mm - distalni dio segmenta MC1 M1, na dubini od 40 mm - početna dijelovi ogranaka M2 MCA (slika 1 3 - 1 5). Smanjivanjem dubine na 30 mm ili manje, nije uvijek moguće locirati grane trećeg-četvrtog reda MCA zbog činjenice da ove žile često prolaze gotovo pod pravim kutom u smjeru ultrazvučnog snopa. MCA studija provodi se uzimajući u obzir činjenicu da je protok krvi usmjeren prema senzoru.

Istodobno, duž cijele dužine MCA lokacije, promjenom kuta nagiba senzora i dubine skeniranja u malom koraku (1-2 mm), postoje maksimalni indikatori zvučnog signala s njegovom čistom reprodukcije (bez dodatne buke iz drugih arterija i vena), maksimalna linearna brzina protoka krvi (LBFV) uz izračunavanje prosječne brzine, što doprinosi tačnijoj procjeni LBFV u proksimalnoj kao i u distalnoj MCA. Kada se homolateralna CCA stegne na vratu, protok krvi u MCA brzo se smanjuje, a zatim počinje postupno oporavljati, ovisno o stupnju uključenosti prirodnih kolateralnih putova cirkulacije (slika 13-16).

Sl. 13 - 15. Doppler slika krvotok u MCA: gore: u segmentu M1 (dubina 50 mm) dole: u segmentu M2 (dubina 40 mm)

Sl. 13 - 16. Doppler protok krvi u M2 segmentu MCA s homolateralnim stezanjem zajedničke karotidne arterije (CCA).

Lokacija segmenta A1 PMA trebala bi započeti bifurkacijom ICA, postupno povećavajući dubinu skeniranja. Segment A1 PMA obično se nalazi na dubini od 65 - 75 mm, a protok krvi u njemu uvijek je usmjeren u smjeru suprotnom od senzora.

S funkcionalnom dosljednošću prednjih dijelova Willisova kruga, stezanje CCA sa strane studije dovodi do promjene smjera protoka krvi u A1 segmentu PMA nasuprot (tj. Na senzor ), a pri stezanju CCA sa suprotne PMA strane LSC-a u njegovom segmentu A1, protok krvi se značajno povećava (sl. 13-17).

Stražnja moždana arterija (PCA) smještena je kroz stražnji vremenski "prozor" na dubini od 65 mm. Senzor je pomaknut što bliže prednjem gornjem rubu ušna školjka, dok se dubina skeniranja mijenja malim korakom, postupnim pomicanjem dubine skeniranja medijalno. Kada se signal detektira u ZMA-u, on se identificira. Za to se određuje moguća dubina lokacije. Dakle, za razliku od SMA, ZMA se ne prati na maloj dubini i, po pravilu, njegovo mjesto završava na dubini od najmanje 55 mm.

Protok krvi u proksimalnim regijama PCA (segment P1) usmjeren je prema senzoru, a u udaljenijim regijama (segment P2) usmjeren je dalje od senzora. Kompresija CCA može dovesti do povećanja LBFV u PCA zbog uključivanja kortikalnih kolaterala, ali glavna metoda za prepoznavanje PCA je test stimulacije vizuelnog analizatora svjetlošću. U ovom slučaju, stimulator svjetlosti nalazi se na udaljenosti od 10 cm od očiju. Svetlosna stimulacija se isporučuje u obliku pravougaonih svetlosnih impulsa sa frekvencijom od 10 Hz tokom 10 sekundi. Normalno, svjetlosna stimulacija dovodi do značajnog povećanja BFV u PCA u prosjeku za 26,3%. Ova tehnika također omogućava razlikovanje PCA signala od gornje cerebelarne arterije, u kojoj se LFV ne mijenja nakon vizuelne stimulacije (slika 13-18).

Istraživanje glavne arterije (OA) izvodi se kroz "prozor" magnetskog foramena.

Za to pacijenta treba staviti na bok, a bradu prinijeti prsima. To omogućava stvaranje jaza između lubanje i prvog kralješka, što olakšava daljnji pregled. Vjerujemo da je prikladnije izvršiti početno traženje signala s dubine od 80-90 mm, što odgovara proksimalnom OA. Pretvarač je postavljen duž srednje linije, snopom usmjerenim paralelno sagitalnoj ravni. Za bolju lokaciju i maksimalan BFL, senzor se kreće duž kose linije. Dakle, ultrazvučni snop je usmjeren prema naprijed i prema gore, prodirući kroz foramen magnum.

U ovom slučaju, kut između smjera snopa i protoka krvi u početnom dijelu OA iznosi 30 °, a kut između smjera ultrazvučnog snopa i protoka krvi u području bifurkacije OA iznosi 20 °. To znači da je greška u određivanju LSC u početnom segmentu OA veća nego u regiji njegove bifurkacije. Za veću preciznost studije potrebno je locirati proksimalni dio OA, njegovu srednju trećinu i distalni dio, što odgovara dubini lokacije 80-90 mm, 100-110 mm i 120-130 mm. OA protok krvi usmjeren je dalje od senzora.

Sl. 13-17. Doppler slike krvotoka u PMA. Gore - u mirovanju, dolje - s homolateralnim stezanjem CCA.

Sl. 13-18. Dopplerov protok krvi u stražnjoj cerebralnoj arteriji (PCA) uz svjetlosnu stimulaciju. Okomita oznaka je početak svjetlosne stimulacije.

Uzimajući u obzir varijabilnost mjesta ušća obje vertebralne arterije (VA) u OA, anatomske karakteristike toka OA, njegovu različitu dužinu (prosječna dužina OA je 33-40 mm.), Razlike na udaljenosti od lokacije početka OA do padine Blumenbach, dubina lokacije OA obično se kreće od 80 do 130 mm. Također je potrebno uzeti u obzir dodatne signale iz cerebelarnih arterija na dubini od 100 do 120 mm, koji se od OA signala razlikuju po smjeru protoka krvi u sondu. Od bifurkacije OA, povećavajući dubinu skeniranja, može se prijeći na mjerenje LFV u ZMA. Da bi locirao cerebelarne arterije, senzor je prema tome pomaknut bočno ulijevo ili udesno. U ovom slučaju se dobija dvosmjerni signal, cerebelarna arterija se nalazi iznad izolina (smjer protoka krvi do sonde), ispod izolina, nalazi se protok krvi iz OA (smjer protoka krvi iz sonde) .

Proučavanje krvotoka u PA može se izvesti pomoću TKUSDG kroz "prozor" foramen magnum, kao i sa ekstrakranijalnom lokacijom. S perkutanom lokacijom, senzor se instalira u područje ograničeno iznad i iza mastoidnog procesa, sprijeda - sternokleidomastoidnim mišićem. Os senzora usmjerena je prema suprotnoj očnoj duplji. Nakon pronalaska maksimalnog signala (mjesto projekcije PA, koje napušta svoj kanal i, odstupajući prema natrag i prema van, ulazi u poprečni otvor atlasa), ultrazvučni signal se identificira sekvencijalnom kompresijom homolateralne karotidne arterije ( signal se ne bi trebao smanjivati) i naknadna kompresija suprotnog PA (pritiskanje arterije vrši se u području mastoidnog procesa s suprotne strane). U ovom slučaju, u normi, postoji porast LBF u arteriji koja se nalazi.

Dubina mjesta je obično 50-80 mm (ovisno o debljini vrata). Kada locirate ekstrakranijalni presjek PA, moguće je registrirati dvije krivulje odjednom, jer ultrazvučni snop često ulazi u područje petlje PA, a protok krvi je, kao, podijeljen u dvije komponente - jednu prema senzoru i sekunda od senzora. Na dubini od 6 0 - 6 5 mm često se javlja i dvosmjerni signal: na senzor - stražnja donja cerebelarna arterija i na senzor - PA.

Treba napomenuti da prilikom proučavanja krvotoka u orbitalnoj arteriji (GA) metodom TKUSDG, snaga ultrazvučnog snopa ne bi trebala prelaziti 10%, jer povećana energija ultrazvučnog snopa može dovesti do razvoja katarakte u sočivo oka. GA je grana ICA koja odstupa od koljena ICA sifona, prodire kroz kanal vidnog živca u šupljinu orbite, ide do njenog gornjeg medijalnog dijela i tamo je podijeljena na završne grane, anastomozirane s granama vanjska karotidna arterija (ECA). Obično se protok krvi GA usmjerava iz ICA sistema u ECA sistem (intra- i ekstrakranijalni protok krvi). O veličini i smjeru ovog krvotoka može se suditi na povezanosti dva sistema (ICA i ECA) u vaskularnim lezijama mozga. Kada locira GA, senzor se kreće na zatvorenom kapku bez većeg pritiska (Sl. 1 3 - 1 9).

Prednost TKUSDG u odnosu na ekstrakranijalni Doppler ultrazvuk je u tome što, počevši od suprablokovne arterije, istraživač može sekvencijalno primati signal iz svih anastomozirajućih arterija i završavati studiju sekvencijalno na GA ili njegovom otvoru, skenirajući do dubine 45-50 mm (slika 13-20). Povećavanjem dubine lokacije na 60-70 mm moguće je registrirati protok krvi u području sifona unutrašnje karotidne arterije.
Ekstrakranijalni dio ICA može se locirati kroz submandibularni "prozor". Ultrazvučna sonda postavljena je na vrat pod kutom prema donja vilica... U ovom su slučaju smješteni retromandibularni i ekstrakranijalni odjeljci ICA. Dubina ICA lokacije kroz submandibularni prozor je 50-75 mm.

Sl. 13 - 19. Lokacija krvotoka u orbitalnoj arteriji (GA) (4 - protok krvi usmjeren je na senzor), kao i u području ICA sifona (1 - paraselarni dio sifona, protok krvi usmjeren je na senzor, 2 - sifonsko koljeno - dvosmjerni protok krvi, 3 - supraclinoidni dio sifona, protok krvi usmjeren je iz senzora) kroz orbitu (Fujioka i sur., 1992).

Sl. 13 - 20. Doppler protok krvi u GA.

Ultrazvučna sonda nalazi se u okcipitalnom "prozoru" koji odgovara vanjskoj okcipitalnoj gomolji. Usmjeravanjem sonde na most na nosu moguće je locirati venski krvotok u rektusnom sinusu koji je usmjeren prema sondi. Venski protok krvi karakterizira znatno niža brzina i pulsiranje od arterijskog. Venski protok krvi može se zabilježiti i u Rosenthalovoj bazalnoj veni usmjeravanjem ultrazvučnog zraka na PCA kroz vremenski "prozor" do dubine od 70 mm.
Transkranijalni doplerski ultrazvuk trenutno omogućava vizualizaciju intrakranijalnih žila, procjenjujući njihovo mjesto u trodimenzionalnom prostoru.
Upotreba kontrastnih sredstava koja pojačavaju signal neophodna je za bolji položaj cerebralnih žila.
Starosne karakteristike
cerebralna hemodinamika
Bilo kakvih zaključaka o patološke promjene cerebralna hemodinamika može se izvršiti samo na osnovu upoređivanja dobijenih podataka sa rezultatima pregleda dovoljno velikog broja zdravih ljudi. Mnogi su provodili studije varijabilnosti kvantitativnih karakteristika cerebralnog krvotoka prema transkranijalnoj doppler ultrasonografiji. Varijabilnost kvantitativnih karakteristika cerebralnog krvotoka u normalnim uvjetima može ovisiti o raznim faktorima, među kojima su presudni ugao insonacije cerebralne žile, osobenosti njenog anatomskog položaja i starost ispitanika.
Glavna kvantitativna karakteristika cerebralnog krvotoka je njegova linearna brzina, sa najmanje varijabilnom sistolnom (vršnom) brzinom. Istodobno, dijastolična i prosječna brzina mogu ovisiti o nizu dodatnih faktora, među kojima su fluktuacije intrakranijalnog pritiska od presudne važnosti.
Prikazani su generalizirani podaci o sistoličkoj brzini krvotoka dobiveni od različitih autora metodom transkranijalne doplerske ultrasonografije u proučavanju glavnih cerebralnih žila (srednjih, prednjih, stražnjih, glavnih i kralješničkih arterija) u različitim dobnim skupinama.
Podaci pokazuju prosječne podatke o sistoličkoj brzini krvotoka u različitim dobnim skupinama predstavljene u obliku debele crte. Istodobno, svaka od tankih crta gore-dolje od debele crte karakterizira 2 standardna odstupanja od srednje vrijednosti.
U skladu sa statističkim zakonima, čitav interval između dvije tanke linije (± 2 standardna odstupanja od srednjih vrijednosti) karakteriše gotovo čitav raspon (95%) varijabilnosti sistolne brzine cerebralnog krvotoka u normalnim uvjetima u datom starosna grupa.
Trenutno su izvršena najdetaljnija ispitivanja brzine krvotoka u različitim dobnim skupinama (uključujući novorođenčad) u srednjoj cerebralnoj arteriji (slika 13-21).
Kao što se vidi na sl. 1 3-21, 22, 23, 24 - postoji jasan porast brzine protoka krvi u dobi od 6-7 godina, praćen njenim postupnim smanjenjem. U ovoj dobi mozak troši gotovo polovinu kisika koji ulazi u tijelo, dok kod odrasle osobe mozak troši samo 20% kisika. Stopa potrošnje kiseonika u ranom djetinjstvu znatno je veća od one kod odraslih.

Sl. 13 - 21. Ovisnost brzine sistoličkog protoka krvi o starosti u srednjoj cerebralnoj arteriji je normalna.

Sl. 13-22. Ovisnost brzine sistoličkog krvotoka o starosti u prednjim cerebralnim arterijama je normalna.

Sl. 13-23. Ovisnost brzine sistoličkog krvotoka o starosti u zadnjim cerebralnim arterijama je normalna.

Jasna tendencija smanjenja brzine protoka krvi s godinama otkriva se ne samo u srednjoj cerebralnoj arteriji, u drugim velikim sudovima mozga, a posebno jasno u bazilarnoj arteriji (slika 1-3-24).

Sl. 13-24. Ovisnost brzine sistoličkog krvotoka o starosti u glavnoj arteriji je normalna.

Treba imati na umu da apsolutnu vrijednost sistoličke brzine krvotoka u glavnim arterijama mozga karakteriše značajna varijabilnost. Stoga se o patološkim promjenama brzine protoka krvi može raspravljati samo u slučajevima kada apsolutne vrijednosti brzine krvotoka prelaze granice svih mogućih promjena norme u određenoj dobnoj skupini.

Takva varijabilnost brzine protoka krvi u normalnim uvjetima može ovisiti iz različitih razloga, među kojima su pojedinačne karakteristike od velike važnosti. vaskularni sistem osoba, njeno emocionalno stanje, stepen umora itd. Značajno stabilnije kvantitativne karakteristike krvožilnog sistema čovjeka u normi su indeksi koji karakteriziraju odnos brzina u različitim glavnim sudovima mozga (Tabela 13-2).
Na primjer, razlika u apsolutnim vrijednostima sistoličke brzine protoka krvi u srednjim cerebralnim arterijama u istoj dobnoj skupini kod zdravih ljudi može doseći 60%.

Istodobno, asimetrija apsolutnih vrijednosti sistoličke brzine protoka krvi u srednjim cerebralnim arterijama obično ne prelazi 15% (Tabela 13-2).

Tabela 13-2.

SMA - srednja moždana arterija; PMA - prednja moždana arterija; ZMA - stražnja moždana arterija; OA, glavna arterija; ICA - unutarnja karotidna arterija (studija submandibularnim pristupom)

Metoda transkranijalne Doppler ultrasonografije omogućava procjenu cerebralne hemodinamike ne samo u arterijama, već i u venskom sustavu mozga, a brzina protoka venske krvi u rektusnom sinusu i bazalnoj veni Rosentala je obično nekoliko puta niže nego u arterijama mozga.

Na sl. 13-21, 22, 23, 24 - predstavljeni su sažeti podaci koji karakterišu najstabilniju karakteristiku cerebralne hemodinamike - sistolička brzina protoka krvi je normalna.

Međutim, za cjelovitiju karakterizaciju cerebrovaskularnog sistema od ključne je važnosti kvantitativna procjena ne samo sistolne, već i dijastoličke brzine protoka krvi, kao i niza drugih parametara koji karakteriziraju značajke pulsnog vala.

U tu svrhu se široko koriste različiti indeksi, koji se uslovno mogu podijeliti na amplitudu (slika 13-25) i vrijeme (slika 13-26). U većini trenutno postojećih uređaja za transkranijalni dopler ultrazvuk vrši se automatska procjena ne samo sistolne, dijastoličke, srednje brzine protoka krvi, već i pulsativnog indeksa Pi (slika 13-27).

Statistička procjena indeksa pulsiranja u srednjim cerebralnim arterijama u normi, koju su napravili različiti autori, uključujući i naše studije, nije otkrila nikakvu zavisnost ovog indeksa od starosti (slike 13-27), što ga značajno razlikuje od sistolnog brzina protoka krvi (sl. 13-21). Druga važna karakteristika pulsirajućeg indeksa je njegova znatno niža vrijednost u venskom sustavu nego u arterijama.

Kvantitativne karakteristike vremenskih indeksa pulsnog vala (A / T i SA) u srednjoj cerebralnoj arteriji kod odraslih prikazane su u tablici 1 3 - 3.

Sl. 13-25. Indeksi amplitudnih karakteristika pulsnih oscilacija. Pulsni indeks (60,61) PI = (Vs-Vd) / Vm, Vm = (Vs + Vd) / 2. Indeks otpora (99) RI = (Vs-Vd) / Vs. Vs je sistolna brzina protoka krvi. Vd je dijastolna brzina protoka krvi. Vm je prosječna brzina protoka krvi.

Sl. 13-26. Indeksi vremenskih karakteristika fluktuacija pulsa. A / T indeks - A / T = odnos vremena uzlaznog dijela impulsnog vala (A) prema njegovom ukupnom (ukupnom - T) trajanju (108)). SA indeks - indeks sistoličkog ubrzanja - (Vs-Vd) / A (cm / s (15). TL indeks - vremenski odmak) sistoličke (vršne) brzine jedne posude od sistoličke brzine druge posude u ms sa dva -registracija kanala (108).

Sl. 13-27. Ovisnost pulsnog indeksa (Pi) u srednjoj cerebralnoj arteriji o starosti je normalna.

Tabela 13-3

Procjena granica varijabilnosti cerebralne hemodinamike u normalnim uvjetima osnova je za utvrđivanje vaskularne patologije mozga. Podaci o granicama varijabilnosti sistolne brzine cerebralnog krvotoka uključeni su u protokol koji smo razvili za proučavanje cerebralne hemodinamike metodom transkranijalne doplerske ultrasonografije. Ovaj protokol pruža podatke o normalnoj brzini krvotoka kod odraslih (starijih od 18 godina). Da biste koristili ovaj protokol prilikom pregleda djece, potrebno je unijeti korekciju u skladu sa slikama 13-21, 22, 23, 24, 27.

Doppler semiotika traumatske ozljede mozga

Procjena cerebralne cirkulacije nakon TBI je od velike kliničke važnosti. Kršenja se mogu sastojati u promjenama u autoregulaciji cerebralnog krvotoka, slabljenju reaktivnosti cerebralnih sudova na ugljen-dioksid, povećanom cerebralnom krvotoku (hiperemija), smanjenom cerebralnom krvotoku i pojavi vazospazma. Poremećaji cerebralne cirkulacije u TBI mogu dovesti do edema i otoka mozga, razvoja intrakranijalne hipertenzije i pojave sekundarnih vaskularnih oštećenja mozga.

Obično su se radiološke metode (klirens ksenon-133, Spect, itd.) Koristile za procjenu cerebralne hemodinamike u TBI. Prednost transkranijalnog Doppler ultrazvuka je jednostavnost ove metode, mogućnost dugotrajnog praćenja cerebralnog krvotoka, dinamička kontrola vazospazma nakon TBI.

Korištenjem radioloških metoda za procjenu cerebralne hemodinamike u TBI, utvrđeno je da cerebralni protok krvi može biti normalan, povećan, smanjen. Ako povećanje cerebralnog krvotoka ne prati ubrzanje metaboličkih procesa u moždanom tkivu, tada se ovo stanje procjenjuje kao "hiperemija", što može biti praćeno povećanjem volumena krvi u mozgu, povećanim intrakranijalnim pritiskom i pojava sekundarnih intrakranijalnih krvarenja. Istovremeno, smanjenje cerebralnog krvotoka može biti posljedica povećanja intrakranijalnog pritiska ili smanjenja metaboličke potrebe moždanog tkiva.

Uz TBI, takođe može doći do kršenja autoregulacije cerebralnog krvotoka. U ovom slučaju nastaje pasivna veza između cerebralnog krvotoka i sistemskog arterijskog pritiska, dok normalno, u određenom rasponu promjena arterijskog tlaka, cerebralni protok krvi ostaje stabilan. Kao rezultat kršenja autoregulacije cerebralnog krvotoka, smanjenje krvnog pritiska može dovesti do razvoja cerebralne ishemije, a porast krvnog pritiska može dovesti do vazogenog cerebralnog edema.

Transkranijalna doplerska ultrasonografija omogućava procjenu autoregulacije cerebralnog krvotoka, njegove reaktivnosti na ugljični dioksid, a dugotrajnim praćenjem moguće je proučiti efikasnost djelovanja različitih droge... Jedan od najvažnijih zadataka u liječenju bolesnika s TBI je prevencija sekundarnih oštećenja mozga uzrokovanih ishemijom, koja mogu nastati zbog povišenog intrakranijalnog pritiska. Neurohirurška intervencija - uklanjanje epiduralnih, subduralnih ili intracerebralnih hematoma - može pomoći u prevenciji sekundarnog oštećenja mozga nakon TBI.

Tokom ovih neurohirurških intervencija, kao i u postoperativnom periodu, bitna je dinamička kontrola cerebralne hemodinamike, a najadekvatnija metoda za nadzor cerebralnog krvotoka je TKUSHD.

Takvo se nadgledanje obično provodi kada je ultrazvučni snop usmjeren na srednje dijelove (dubina 50-55 mm od površine lubanje) srednje cerebralne arterije. Direktan odnos između linearne brzine protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji i volumetrijske brzine protoka krvi u unutrašnjoj karotidnoj arteriji može ukazivati ​​na to da se promjer srednje cerebralne arterije ne mijenja značajno. U procesu praćenja cerebralnog krvotoka nije važna samo dinamička kontrola cerebralnog krvotoka, već i upotreba posebnih funkcionalnih opterećenja koja omogućavaju procjenu stanja autoregulacije i reaktivnosti cerebralnih žila na ugljen-dioksid i djelovanje barbiturata.

Za procjenu autoregulacije cerebralnog krvotoka koristi se metoda koja se temelji na istovremenoj registraciji brzine krvotoka u srednjoj cerebralnoj arteriji i krvnom pritisku. Velike manžete stavljaju se na bedra pacijenata, u kojima pritisak raste iznad nivoa arterija. Brzo smanjenje pritiska u manšetama dovodi do kretanja krvi u depo-donje udove, što je praćeno padom krvnog pritiska. Istovremeno, dolazi i do brzog pada brzine krvotoka u srednjoj cerebralnoj arteriji, što omogućava procjenu promjene cerebrovaskularnog otpora i efikasnosti autoregulacije cerebralnog krvotoka. Da bi se procijenio cerebrovaskularni otpor, brzina protoka krvi u svakoj pojedinoj vremenskoj točki dijeli se s vrijednošću krvnog tlaka.

Promjena cerebrovaskularnog otpora procjenjuje se u roku od pet sekundi nakon početka pada krvnog pritiska. U ovom vremenskom periodu procjenjuje se stopa promjene cerebrovaskularnog otpora.

Brzina cerebralnog krvotoka vraća se na prvobitnu razinu ako promjene cerebrovaskularnog otpora u potpunosti kompenziraju pad krvnog pritiska.

Indeks autoregulacijske stope (RoR) definiran je kao promjena cerebrovaskularnog otpora tokom vremena tokom razdoblja niskog krvnog pritiska. Konačno, ovaj indeks (RoR) karakteriše stepen (u%) normalizacije protoka krvi u 1 sekundi u odnosu na početni nivo, koji se uzima kao 100% u uslovima niskog krvnog pritiska, koji se normalizuje mnogo kasnije.

Nakon traumatične ozljede mozga, RoR jako varira - od 0 do 30%.

Kod vrijednosti RoR veće od 15%, spontane fluktuacije krvnog pritiska nisu praćene promjenama brzine cerebralnog protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji.

Istovremeno, pri niskim vrijednostima RoR (manje od 5%), spontane fluktuacije krvnog pritiska praćene su sinhronim promjenama u cerebralnom krvotoku, odnosno nastaju pasivni odnosi između krvnog pritiska i cerebralnog krvotoka, što ukazuje na grubo kršenje njegove autoregulacije.

Reaktivnost cerebralnih sudova na ugljen-dioksid kod pacijenata s traumatičnom ozljedom mozga također varira u širokim granicama (od 0 do 4% na 1 mm Hg). Štoviše, najizraženija kršenja reaktivnosti na ugljični dioksid uočena su kod ozbiljnih TBI. Cerebrovaskularni otpor i cerebralni krvotok ne ovise samo o krvnom pritisku, već i o perfuzijskom pritisku, čija je veličina u velikoj mjeri određena razlikom između arterijskog i intrakranijalnog pritiska.

Sl. 13 - 28. Postepena promjena oblika krivulje zabilježena smještajem srednje cerebralne arterije metodom transkranijalnog Doppler ultrazvuka u procesu povećanja intrakranijalnog pritiska kod traumatične ozljede mozga. (Hassler i dr., 1988).

Sl. 13 - 29. Zavisnost promene oblika krivine tokom transkranijalnog doplerskog protoka krvi u bazalnim sudovima mozga o smanjenju cerebralnog perfuzijskog pritiska (CPP). (Hassler i dr., 1988).

Stoga smanjenje perfuzijskog pritiska može ovisiti ne samo o smanjenju krvnog pritiska, već i o porastu intrakranijalnog pritiska. U procesu povećanja intrakranijalnog pritiska javljaju se postepene promjene u obliku krivulje, zabilježene u bazalnim arterijama mozga tijekom transkranijalne doplerske sonografije (slike 13-28, 29). Sistolička brzina krvotoka ostaje prilično stabilna, a glavne promjene događaju se u fazi dijastole srčanog ciklusa. Prije svega, dijastolička brzina cerebralnog krvotoka se smanjuje. Kada intrakranijalni pritisak dostigne dijastolički krvni pritisak, protok krvi tokom dijastole potpuno prestaje i održava se samo tokom faze sistole. Daljnjim porastom intrakranijalnog pritiska tokom faze dijastole dolazi do retrogradnog protoka krvi. U tim uvjetima, protok krvi kroz arteriole i kapilarnu mrežu je potpuno odsutan.

U tom slučaju nastaje Windkesselov efekt: sistolom se arterije šire, čija kontrakcija tijekom dijastole dovodi do pojave obrnutog krvotoka u njima. Dalji porast intrakranijalnog pritiska dovodi do postepenog smanjenja sistolne brzine cerebralnog krvotoka. Kada intrakranijalni pritisak počne premašivati ​​sistolni arterijski pritisak, dolazi do potpunog prestanka cerebralnog krvotoka, što je karakteristično za smrt mozga.

Prestanak krvotoka takođe dovodi do zaustavljanja kontrastnog medija tokom angiografije na nivou unutrašnjih karotidnih arterija, što se donedavno smatralo glavnim kriterijumom za smrt mozga. Prisustvo izravnog i obrnutog cerebralnog krvotoka ili njegovo potpuno odsustvo u najmanje 2 bazalna cerebralna suda je apsolutno pouzdano dijagnostički znak smrt mozga sa specifičnošću od 100%. Međutim, kratkotrajna pojava višesmjernog krvotoka (do 2 minute) može biti praćena oporavkom pacijenta. U procesu povećanja intrakranijalnog pritiska, indeks pulsiranja postepeno se povećava i postoji jasna korelacija između tog indeksa i ishoda traumatične ozljede mozga, procijenjene Glasgow-ovom ljestvicom ishoda (slika 1-3-30).

Zavisnost cerebralnog krvotoka od intrakranijalne hipertenzije otkriva se ne samo sa povećanjem, već i smanjenjem intrakranijalnog pritiska. Operacija drenaže hroničnih subduralnih hematoma dovela je do značajnog povećanja cerebralnog krvotoka, obično kod onih pacijenata koji su prije operacije imali intrakranijalnu hipertenziju (kongestivne bradavice optičkih živaca) (slike 13-31).

U prisutnosti oštećenja kostiju lubanje nakon TBI, brzina protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji na strani defekta je obično niža nego na suprotnoj strani, ostajući unutar fiziološka norma... Takvo smanjenje brzine protoka krvi na bočnoj strani koštanog defekta može se objasniti zaprekom venskog odljeva uslijed utjecaja atmosferskog pritiska kroz defekt u kostima lubanjenog svoda. Nakon operacije zatvaranja defekta, asimetrija brzine protoka krvi u srednjim cerebralnim arterijama obično nestaje (slike 13-32).

Među faktorima koji mogu utjecati na brzinu protoka krvi u velikim sudovima mozga nakon TBI-a, od velikog je značaja angiospazam čiji je glavni uzrok pojava posttraumatskih intrakranijalnih krvarenja. Pojava angiospazma nakon traumatične ozljede mozga potvrđena je cerebralnom angiografijom.

Sl. 13 - 30. Ovisnost ishoda traumatične ozljede mozga o indeksu pulsiranja. (Medhorn, Hoffmann, 1992.).

Sl. 13 - 31. Normalizacija LSC na strani hematoma 7 dana nakon operacije zatvorene vanjske drenaže subduralnog hematoma. Gore prije operacije, dolje - nakon operacije.

Sl. 13 - 32. Normalizacija LSC na strani koštanog defekta 7 dana nakon kranioplastike. Iznad operacije, dolje - nakon operacije.

Prednost transkranijalne doplerske sonografije je mogućnost dugoročnih dinamičkih dnevnih studija koje omogućavaju procjenu dinamike razvoja cerebralnog angiospazma.

Međutim, povećanje brzine protoka krvi u bazalnim arterijama mozga može biti posljedica ne samo suženja lumena ovih žila kao rezultat razvoja angiospazma, već i prisustva hiperemije uslijed pada u perifernom otporu u mikrovaskulaturi. Uzrok takve hiperemije može biti paraliza arteriola zbog razvoja acidoze međustanične i cerebrospinalne tečnosti, koja se obično javlja nakon TBI.

Da bi se vazospazam razlikovao od hiperemije, potrebno je uporediti brzinu protoka krvi u intrakranijalnim i ekstrakranijalnim sudovima. S hiperemijom dolazi do povećanja brzine krvotoka u oba dijela vaskularnog sistema mozga, dok kod vazospazma - samo u intrakranijalnim sudovima.

S obzirom na ovu okolnost, pokazalo se da je Lindengartenov indeks vrlo informativan, što karakterizira odnos brzine protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji i brzine protoka krvi u unutrašnjoj karotidnoj arteriji na istoj strani.
Prema podacima Lindengartena, ovaj omjer je obično 1,7 + 0,4. Kod vazospazma, indeks Lindengartena veći je od 3, a kod jakog spazma isti indeks je veći od 6. Ozbiljnost vazospazma nesumnjivo ovisi o količini krvi koja ulazi u intrakranijalni prostor za vrijeme TBI, što se procjenjuje prema CTG podacima.

Vazospazam se obično počinje razvijati dva dana nakon povrede, a najveću težinu dostiže nakon nedelju dana (slike 13-33).

Sl. 13 - 33. Dinamika indeksa Lindergarten (odnos brzine protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji i brzine protoka krvi u unutrašnjoj karotidnoj arteriji) u akutnom periodu nakon traumatske ozljede mozga. (Weber i dr., 1990)

Vasospazam se opaža ne samo kod uobičajenih intratekalnih krvarenja, već i kod ograničenih hroničnih subduralnih hematoma.

Prikazani podaci ukazuju da TBI prati širok spektar poremećaja cerebralne cirkulacije (ishemija, hiperemija, vazospazam itd.), Što može prouzročiti odgođeno, sekundarno oštećenje mozga. Transkranijalna doppler ultrazvuk je adekvatna metoda dinamičke kontrole ovih poremećaja cerebralne cirkulacije, doprinoseći rasvjetljavanju njihovih patofizioloških mehanizama, što može biti neophodno za odabir najadekvatnijih metoda terapije.

Venski krvotok i intrakranijalna hipertenzija

Venski odljev iz lubanjske šupljine moguć je samo ako je pritisak u cerebralnim venama veći od intrakranijalnog (ICP). Povećanje ICP dovodi do "kompresije manžete" premošćujućih vena u subarahnoidnom prostoru, što je praćeno porastom pritiska u cerebralnim venama. Zauzvrat, patologija venskog sistema mozga može uzrokovati povećanje ICP.

Treba imati na umu da postoje dva glavna puta za odljev venske krvi iz lobanjske šupljine:
1) venski odljev s površine mozga u premošćujuće vene koje prolaze u subarahnoidnom prostoru i ulaze u venske lakune smještene u zidu gornjeg sagitalnog sinusa;
2) venski odljev iz dubokih struktura mozga u Galenovu venu i ravni sinus.
Venski odljev iz dubokih struktura mozga ima mnogo manje kontakta sa subarahnoidnim prostorom (samo u cisterni koja okružuje) od venskog odljeva s površine mozga.

Venski odljev s površine mozga oslabljen je u patološkim procesima u subarahnoidnom prostoru (najčešće s arahnoiditisom).

Istodobno, venski odljev iz dubokih struktura mozga može biti oslabljen kada je proces lokaliziran u području cisterne cisterne mozga i kompresije usnih dijelova rektusnog sinusa.

Transkranijalna doppler ultrazvuk je adekvatna metoda za istraživanje kršenja venskog odljeva iz lobanjske šupljine.

Koristeći ovu metodu, studija je izvedena na 30 zdravih odraslih osoba u dobi od 19 do 40 godina i 30 pacijenata sa pseudotumornim sindromom (PTS) u dobi od 20 do 42 godine (u ovoj grupi je 16 pacijenata dijagnosticirano posttraumatskim arahnoiditisom).

PTS karakterizira prisutnost promjena na fundusu stagnirajuće prirode različite težine, povećana ICP u odsustvu neuroloških simptoma, među kojima su vodeće glavobolje i bol u školjkama tijekom kretanja jabučica, osim kliničkih znakova karakteristika povećanja ICP. Kompjuterizovanom tomografijom glave ventrikularni sistem je smanjen, a denzitometrijska gustoća medule normalna ili povećana (nije bilo podataka o prisutnosti volumetrijskog procesa).

Transkranijalna doplerska sonografija korištena je za registriranje krvotoka ne samo u arterijama, već i u venskom sustavu mozga. Rosenthalova bazalna vena (BV) nalazila se kroz stražnji privremeni otvor, a ravni sinus (PS) kroz okcipitalni otvor (u području vanjske zatiljne gomoljaste kosti).

Jasna razlika u cirkulaciji krvi u arterijskom i venskom sustavu mozga otkriva se istovremenim doplerovim bilježenjem krvotoka u srednjoj cerebralnoj arteriji i rektusnom sinusu mozga (slika 1 3-34).

Kao što se može vidjeti na slici 13-34, protok venske krvi karakterizira značajno niža brzina i pulsiranje od protoka arterijske krvi.

Rezultati studije venskog odljeva u rektusnom sinusu kod zdrave odrasle osobe prikazani su na Sl. 1 3-35.
Važna karakteristika pulsativnog indeksa je njegova znatno niža vrijednost u venskom sustavu nego u arterijama (slika 13-34; tabela 13-5).

Tabela 13-5

Značajna razlika otkriva se kvantitativnom procjenom ne samo amplitude, već i vremenskih karakteristika arterijskog i venskog krvotoka, što je prikazano u tablicama 13-4, 5.

Tabela 13-6

Tabela 13-7

SA je količnik dijeljenja maksimalne brzine protoka krvi tijekom sistole s vremenom uzlaznog dijela pulsnog vala.

U venskom sustavu tijekom sistole, ubrzanje protoka krvi je mnogo manje nego u arterijama, što je razlog kašnjenja maksimalne sistoličke brzine venskog krvotoka u odnosu na arterijsku.

Procjena granica varijabilnosti cerebralne hemodinamike u normalnim uvjetima osnova je za utvrđivanje vaskularne patologije mozga.

Na osnovu studije zdravih ljudi, identificirane su glavne dopler karakteristike cerebralnog venskog sistema:
- mala brzina protoka krvi;
- mala pulsacija;
- sporo povećanje brzine protoka krvi tokom sistole;
- karakteristične promjene tokom Valsalva testa.

U nekim slučajevima, kod pacijenata sa pseudotumoroznim sindromom, pulsiranje u venama je bilo potpuno odsutno ili se jedva dalo raspoznati. Istodobno, u brojnim opažanjima zabilježen je značajan porast brzine protoka krvi u rektusnom sinusu, zbog poremećenog venskog odljeva kroz gornji sagitalni sinus. U zdravoj grupi brzina sistoličkog krvotoka (SSC) u sinusu rektusa varirala je u rasponu od 14 do 28 cm / sek (u prosjeku 21 cm / sek), a u Rosenthal Basal veni - od 13 do 22 cm / sek (u prosjeku 18 cm / sek. sek). U bolesnika s PTSP-om, sistolna brzina protoka krvi u rektusnom sinusu obično je bila značajno povećana (do 70 cm / sek), a u Rosenthalovoj bazalnoj veni - do 58 cm / sek.

Samo kod dva pacijenta s PTS-om sistolna brzina u rektusnom sinusu i Rosenthalovoj bazalnoj veni nije prekoračila normale. Nakon tretmana (protuupalna i desenzibilizirajuća terapija, kao i operacije manevriranja sa sve većim gubitkom vida), sistolna brzina protoka krvi u rektusnom sinusu i Rosenthalovoj bazalnoj veni obično se normalizira. Povećanje CSC u PS i BV može biti posljedica povećanog kolateralnog venskog odljeva kroz duboke vene mozga i PS u kršenju venskog odljeva od površine mozga do superiornih sagitalnih i poprečnih sinusa duž mostovnih vena koje prolaze u subarahnoidnom prostoru .

Takvo kršenje venskog odljeva duž premošćujućih vena može biti posljedica i njihove sekundarne "kompresije manžete" zbog povećane ICP, i primarne lezije premošćujućih vena i venskih lakuna u zidu duralnih sinusa.

Slika 13-36. Povećana brzina venskog krvotoka u rektusnom sinusu kod pacijenta sa superiornom trombozom sagitalnog sinusa.

Pojačani venski odljev kroz rektusni sinus kod pacijenta sa superiornom trombozom sagitalnog sinusa prikazan je na Sl. 13-36. Venski odljev iz lubanjske šupljine ovisi o položaju pacijentovog tijela, a s antiorthostatičkim opterećenjem (nagib glavnog dijela tijela prema dolje), brzina protoka krvi u rektusnom sinusu se povećava u odnosu na vodoravni položaj tijela. Razlog za takav porast brzine venskog odljeva u direktnom sinusu može biti kršenje odljeva likvora u stanju antiorthostaze, porast pritiska u likvoru, kompresija premošćujućih vena u subarahnoidnom prostoru. Pod tim uvjetima, putevi kolateralne cirkulacije uključuju se kroz duboke vene mozga i direktni sinus. Istovremeno, pod ortostatskim opterećenjem (podizanje glave trupa prema gore za 70%), brzina protoka krvi u rektusnom sinusu obično se smanjila za skoro polovinu.

U sedam pacijenata s PTS-om (posttraumatski arahnoiditis) zabilježen je periodični protok krvi u rektusnom sinusu, koji je karakteriziran naizmjeničnim periodima odsustva i prisutnošću usporenog stabilnog protoka krvi (do 20 cm / sek). Periodi odsustva krvotoka dostigli su 30% trajanja srčanog ciklusa. Nakon operacija ranžiranja (ventrikuloperitonealno ranžiranje), uspostavljen je normalan protok krvi u rektusnom sinusu (slike 13 - 37).

Sl. 13 - 37. Povećanje brzine venskog odljeva u rektusnom sinusu (a) kod pacijenta sa posttraumatskim cerebralnim arahnoiditisom i hidrocefalusom i normalizacija venskog odljeva u rektusnom sinusu (b) kod istog pacijenta nakon ventrikuloperitonealnog ranžiranja.

Dakle, venski odljev u rektusnom sinusu i bazalnoj veni Rosentala značajno se razlikuje od krvotoka u arterijama mozga, karakteriziran manjom pulsacijom, polaganim povećanjem brzine tijekom sistole i pozitivnom reakcijom na Valsalvin test, s intrakranijalnom hipertenzija (pseudotumorski sindrom), dolazi do značajnog ubrzanja protoka krvi u direktnom sinusu i bazalnoj veni Rosentala, što je posljedica povećanog kolateralnog venskog odljeva kroz duboke vene mozga i ravnih sinusa kao rezultat oštećenog venskog odljeva sa površine mozga preko premošćujućih vena u superiorni sagitalni sinus.

Uz pseudotumorozni sindrom, povećanje ICP može biti posljedica oslabljenog odljeva cerebrospinalne tečnosti i venske krvi. U isto vrijeme, neophodno je razjasniti relativnu ulogu svakog od ovih čimbenika u nastanku pseudotumoroznog sindroma. Osjetljivi pokazatelj oštećenog venskog odljeva s površine mozga kroz premošćujuće vene u subarahnoidnom prostoru i u superiornom sagitalnom sinusu je povećanje brzine protoka krvi u rektusnom sinusu mozga i bazalnim venama Rosentala. Takav porast brzine krvotoka u bazalnim venama i rektusnom sinusu karakterizira uključivanje puteva kolateralnog venskog odljeva. U isto vrijeme, najosjetljiviji pokazatelj oštećenog odljeva likvora je povećanje otpora resorpcije likvora (R).

Takvi primarni poremećaji venskog odljeva mogli bi biti uzrokovani i postupkom stenoziranja u području spoja venskih lakuna i duralnih sinusa, koji je pronađen tokom morfoloških ispitivanja kod pacijenata sa pseudotumoroznim sindromom.

Povećana ICP takođe je dovela do sekundarne "kompresije manžetne" premošćujućih vena. Međutim, uloga takvih sekundarnih poremećaja venskog odljeva, očigledno, bila je beznačajna, budući da se nakon operacija ranžiranja FVss malo smanjio i nije dostigao normalne vrijednosti (slike 13-38).

Slika 13 - 38. Korelacija između otpora resorpcije likvora (R) i brzine venskog odljeva u rektusnom sinusu (FV) - (gore), kao i između otpora resorpcije likvora (RF) i promena u FV nakon operacija ranžiranja - lumboperitonealne anastomoze (dolje) ... Točkaste linije su granice normalnih vrijednosti.

Dakle, postoje dvije glavne vrste intrakranijalne hipertenzije kod pacijenata sa pseudotumoroznim sindromom:
1) Intrakranijalna hipertenzija, koja je uglavnom posljedica poremećene resorpcije likvora, o čemu svjedoči značajan porast rezistencije na likvor (R). Operacije ranžiranja dovode do normalizacije venskog odljeva, što može ukazivati ​​na sekundarnu prirodu poremećaja venskog odljeva („kompresija manžete“ premošćujućih vena u subarahnoidnom prostoru kao rezultat povećane ICP).

2) Intrakranijalna hipertenzija, koja je uglavnom posljedica oštećenog venskog odljeva iz lobanjske šupljine. Otpor resorpcije likvora (RK) u pacijenata ove grupe je normalan ili blago povećan. Nakon operacija ranžiranja, brzina protoka krvi u rektusnom sinusu (Fvss) lagano se smanjuje, ne dostižući normalne vrijednosti. Kod ovih pacijenata prevladavaju primarni poremećaji venskog odljeva iz lobanjske šupljine, a uloga sekundarnih poremećaja (poput "kompresije manžete" premošćujućih vena kao rezultat povećane ICP) je beznačajna.

EHOENCEFALOSKOPIJA Kraniocerebralne ozljede

Ehoencefalografija (EchoES) je metoda neinvazivne ultrazvučne dijagnostike koja se zasniva na registraciji ultrazvuka reflektiranog na granicama intrakranijalnih formacija i medija s različitim zvučnim otporom (kosti lubanje, medula, krv, cerebrospinalna tečnost). Ultrazvuk je mehanički širenje vibracija medija frekvencije veće od zvučnog zvuka (18 kHz). U homogenom medijumu brzina širenja ultrazvuka je konstantna. Za ljudsko moždano tkivo ova brzina je približna brzini širenja ultrazvuka u vodi i iznosi 1500 m / s.

Za emitiranje i primanje ultrazvuka tijekom ehoencefaloskopije koriste se keramički piezoelektrični elementi koji pretvaraju električne vibracije u ultrazvučne i obrnuto.Udaljenost do reflektirajućeg objekta određuje se vremenom od trenutka slanja ultrazvučnog signala do trenutka ulaska u prijemnik. . U relativno jednostavnim uređajima za jednodimenzionalnu ehoencefaloskopiju, zaslon osciloskopa prikazuje promjene u brzinama širenja stacionarnog jednosmjernog ultrazvučnog snopa u strukturama mozga.

Fizika ultrazvuka i zahtjevi za ultrazvučnu opremu

Širenje ultrazvuka u kranijalnoj šupljini događa se prema zakonima geometrijske optike. Djelomična apsorpcija i refleksija ultrazvuka javlja se u strukturama mozga zbog smjera ultrazvučnog snopa, zvučne impedancije i reflektivnih karakteristika njegovih medija. Pored koeficijenata refleksije, oblik reflektirajuće površine (konveksne ili konkavne) značajno utječe na veličinu reflektiranog signala.

Akustička otpornost medija podrazumijeva se kao sposobnost provođenja ultrazvučne energije. Najsistematičnija ispitivanja akustičke impedancije mozga kod neurohirurških pacijenata izveo je G.S. Stryukov. S cerebralnim edemom njegova se zvučna impedancija smanjuje, približavajući se zvučnoj impedanciji cerebrospinalne tečnosti.

Glavni zahtjevi za opremu za jednodimenzionalnu ehoencefalografiju svedeni su na sljedećih pet karakteristika: 1) dubina prodiranja ultrazvuka; 2) dužina bliskog polja; 3) rezolucija; 4) intenzitet ultrazvuka; 5) dužina "mrtve" zone. Dubina prodiranja ultrazvuka treba omogućiti istraživanje maksimalnog mogućeg promjera glave (do 200 mm). Dužina "bliskog polja", unutar kojeg ultrazvučni snop zadržava svoju ravnost, u uređaju Exo-11 odgovara 198 mm za sondu od 1,76 MHz i 99 mm za sondu od 0,88 MHz. Rezolucija - minimalna udaljenost između objekata na kojima se ovi signali mogu razlikovati također ovisi o korištenoj frekvenciji i iznosi oko 5 mm za sonde od 0,88 MHz i oko 3 mm za sondu od 1,76 MHz.

Intenzitet ultrazvuka koji je siguran za pacijenta, a to je količina energije koja prolazi za 1 cm2 površine za 1 s, ne bi trebalo da prelazi 0,05 W / cm2. Količina „mrtve“ zone ne bi se trebala preklapati sa područjem interesa. Načini uklanjanja "mrtve" zone bit će razmotreni u nastavku. Prilikom ispitivanja mozga u načinu eholokacije (emisijska metoda), isti piezoelektrični senzor koristi se za emitiranje i primanje ultrazvuka koji se reflektuje od moždanih struktura. U načinu prijenosa lokacije, signal koji emitira jedan od piezoelektričnih elemenata prima drugi senzor.

Tehnika ehoencefaloskopije

Metoda EchoES prepoznata je u neurohirurškoj klinici nakon rada švedskog naučnika L. Leksella, koji je postavio osnovne principe eholokacije intrakranijalnih formacija kroz netaknute pokrivače za glavu. Do sada, Echo-ES ostaje sastavni dio sveobuhvatnog pregleda pacijenata sa traumatičnom ozljedom mozga.

Najvažniji dijagnostički pokazatelj za Odjeke je položaj srednjih struktura mozga (M-eho). Signal iz srednjih linija mozga (prvi Lexellov dijagnostički kriterij) odlikuje se velikom amplitudom i stabilnošću; izvor mu je 3. komora, epifiza, prozirni septum i, pod određenim uvjetima, polumjesec i polukugla.

Standardnim rasporedom piezoelektričnog senzora na uhu okomito 5 - 6 cm iznad spoljnog slušnog kanala, na početku brojanja, na ekranu uređaja snima se početna složena ili "mrtva" zona (slike 13-39) - snažni stopljeni signal, unutar kojeg su informacije o intrakranijalnim strukturama nemoguće dobiti. Sa povećanjem snage ili smanjenjem frekvencije ultrazvuka, dužina početnog kompleksa se povećava.

Sl. 13 - 39. Strukture mozga karakteristične za normalan ehoencefalogram. Desno od početnog kompleksa (IC) na EchoEG-u nalaze se signali s medijalnog (1) i bočnog (2) zida tijela bočne komore sa strane eho-sonde, signal iz III komore (3), signali s medijalnog (4) i bočnog (5) zidova tijela bočne komore te s medijalnog (6) i bočnog (7) zidova njenog donjeg roga na strani nasuprot eho sondi; signal iz subarahnoidnog prostora (8) i završnog kompleksa (9).

Na kraju čišćenja, na ekran se snima snažan signal, nazvan završni kompleks. Nastaje od eho signala koji se reflektiraju sa unutrašnje i vanjske ploče kosti lubanje i mekog pokrivača glave na strani suprotnoj od sonde. Odjeci reflektirani iz srednjih struktura (M-eho), bočnih komora (Lexellov drugi dijagnostički kriterij), subarahnoidnog prostora, velikih žila i patoloških formacija (hematomi, ciste, modrice i žarišta drobljenja) bilježe se između početnog i završnog kompleksa.

Kod cerebralnog edema na sliku se postavljaju mnogi signali šiljaka, što ih čini teškim za interpretaciju. U tim se slučajevima studija ponavlja nakon dehidracije. Signali patoloških struktura (treći Lexell-ov dijagnostički kriterij) sa standardnom opremom bilježe se s manje konstantnosti od M-odjeka i signala iz ventrikula mozga. Ako se prva dva dijagnostička kriterija nazivaju neizravnim znakovima, tada je treći kriterij za izravnu ehoencefalografsku dijagnozu, ali zahtijevaju uređaje koji otkrivaju minimalne razlike u zvučnim impedansama.

Uobičajena šema eholokacije uključuje proučavanje iz 3 točke smještene na bočnoj površini glave. Istodobno, za lociranje frontalnih područja, ehozond je pomaknut od glavne točke smještene na usnoj okomici, sprijeda za 5-6 cm. Eholokacija tjemeno-okcipitalnih regija postiže se primjenom sonde 4-5 cm straga do glavne tačke.

Smjer ultrazvučnog snopa u svim slučajevima treba biti okomit na srednju ravninu. Za najinformativniju ehoencefalografsku studiju s eholokacijama s desne i lijeve strane, prije svega u oba odvoda, treba postići minimalnu i jednaku vrijednost udaljenosti do krajnjih kompleksa, što je moguće uz maksimalni pristup pravi ugao insonacije u odnosu na unutrašnju koštanu ploču suprotne sljepoočne kosti. Eholokacija struktura smještenih u stražnjoj lobanjskoj jami provodi se duž linije usmjerene od postero-lateralne točke do vrha mastoidnog procesa.

Kako bi se dobili podaci o konfiguraciji ventrikularnog sustava i mogućnosti dijagnosticiranja konveksno i bazično lociranih hematoma I.A. Zagrekov je predložio da se dodatno lociraju još četiri točke smještene parasagittalno. Područje prednjih rogova smješteno je od dvije točke udaljene 2 cm od sagitalnog šava u nadbubrežnoj regiji i 2 cm od koronarne šavove. U projekciji tijela lateralne komore, točka istraživanja približava se gotovo blizu sagitalnog šava. U projekciji interventrikularnog trokuta točke istraživanja nalaze se na 3-4 cm od srednje vrijednosti.

Najrazvijenija i informativna za topikalnu dijagnozu intrakranijalne patologije kod traumatske ozljede mozga je varijanta jednodimenzionalne ehoES metoda je multiaksijalne ehoencefalografije, u kojoj se sondiranje vrši iz 34 točke na površini glave u tri međusobno okomite ravnine. Sposobnost proizvoljne promjene ugla ultrazvučnog ubrizgavanja u lobanjsku šupljinu ostvaruje se uz pomoć posebnih nastavaka za sondu, koji omogućavaju i eholokaciju moždanih struktura u bliskom polju na strani patološkog procesa uz potpuno isključivanje „mrtvih prostor ", dijagnosticirati deformacije ventrikularnog sistema i odrediti veličinu intrakranijalnih patoloških žarišta ... Otkrivanje hematoma i žarišta drobljenja mozga ovom metodom moguće je, u 90-95%, odnosno 80-86% slučajeva.

Posljednjih godina razvijena je još jedna modifikacija jednodimenzionalnih odjeka - ehopulsografija koja omogućava procjenu oblika i amplitude pulsirajućih eho signala iz žila i zidova ventrikularnog sistema, određivanje stepena vaskularne dislokacije i prosudbu težina intrakranijalne hipertenzije.

Semiotika

Pri tumačenju rezultata dobijenih jednodimenzionalnom metodom EchoES, treba uzeti u obzir ne samo veličinu i prirodu otkrivenih znakova, već i dinamiku njihovog razvoja.

Uz potres mozga, pomicanje njegovih srednjih struktura, u pravilu, nema ili ne prelazi 2 mm. U vezi s razvojem intrakranijalne hipertenzije, amplituda eho-pulsacija se povećava (i do 40%), ponekad se pojave dodatni odjeci "tkiva", opaža se smanjenje akustičke impedancije, moguće jednostrane prirode.

Kod fokalnih kontuzija mozga zbog edema cerebralnog tkiva, pomicanje M-eho signala prema netaknutoj hemisferi može doseći 2-5 mm s postupnim povećanjem za 4 dana i regresijom u roku od 1-3 tjedna. Amplitude eho-pulsacija povećavaju se do 60-80%, broj eho-signala "tkiva" značajno se povećava. U području kontuzije mozga (sl. 13-40) bilježe se grupe pilastih signala uzrokovanih refleksijom ultrazvuka od malih fokalnih krvarenja. U slučaju modrica uslijed drobljenja mozga, eho kompleksi u zahvaćenom području sastoje se od mnogih impulsa velike amplitude različitih veličina (slika 13-41).

Odjeci dobivaju posebno značenje kada je mozak komprimiran za ranu dijagnozu epi- i subduralnih hematoma, u kojima se pomicanje srednjih struktura prema zdravoj hemisferi očituje već u prvim satima nakon ozljede i ima tendenciju rasta, dosežući 6- 15 mm. Direktna refleksija ultrazvučnog snopa od hematoma (H-eho) je signal visoke amplitude, koji ne pulsira, smješten između krajnjeg kompleksa i pulsirajućih signala male amplitude od zidova lateralnih komora (slika 13-42). Korišćenje mlaznica D.M. Mikhelashvili, mjerenja svih veličina hematoma mogu se izvoditi na bočnoj strani lezije u bliskom polju na frekvenciji koja daje najbolju rezoluciju sonde.

Sl. 13 - 42. Odjeci intrakranijalnog hematoma. M - M-eho; H - odjek hematoma.

Treba imati na umu da u slučaju oštećenja i edema mekih pokrova lubanje ili stvaranja subaponeurotičnog hematoma, eholokacija može otkriti značajnu asimetriju udaljenosti do konačnih kompleksa, što može dovesti do grešaka u interpretaciji rezultata studije. U tim slučajevima, udaljenost do srednjih linija treba izračunati iz konačnog kompleksa, koji se uzima kao polazna točka. Proračuni se izvode na sličan način u prisustvu velikih oštećenja lobanje.

Kada se posmatra dinamika traumatične bolesti mozga, prate se promjene veličine ventrikularnog sistema i veličine njegove pulsacije (kao procenat u odnosu na M-eho signal). Povećana pulsacija obično korelira s porastom intrakranijalne hipertenzije. Normalizacija pulsiranja i veličina ventrikularnog sistema pokazatelj je normalnog toka bolesti. Potpuno odsustvo pulsacija cerebralnih arterija dodatni je kriterij koji ukazuje na zaustavljanje cerebralne cirkulacije u slučajevima terminalne kome.

U bolesnika s traumatičnom ozljedom mozga, u rezidualnom periodu, često se javljaju liquorodynamic poremećaji, kod kojih EchoES obično otkriva različite stepene ekspanzije treće i bočne komore mozga, povećanje (za 40-60%) pulsacija zidovi ventrikularnog sistema, širenje subduralnih prostora. S razvojem cicatricial-atrophic procesa na strani ozlijeđene hemisfere, obično se utvrdi jednostrano širenje subduralnog prostora (do 5 - 8 mm) s blagim (za 2 - 5 mm) pomicanjem medijalnih struktura u njihovom pravcu.

Jednostavnost istraživanja, ekonomska dostupnost opreme, njena prenosivost, otpornost na buku, mogućnost istraživanja u bilo kojim, uključujući terenske, uslove sa dovoljno visokim sadržajem informacija ističu vrijednost metode ehoencefaloskopije u ispitivanju pacijenata sa TBI u različitim fazama tokom traumatske bolesti mozga. Nedavno su u kliničku praksu uvedeni dvodimenzionalni jednodimenzionalni ehoencefaloskopi (EES-13, EES-15, SONOMED-315) sa kompjuterizovanom obradom rezultata, što uvelike olakšava rad ljekara.

A. S. Iova, L. B. Likhterman, Yu. A. Garmashov

Tus

stražnji komunikacijski centar

vojska, komunikacija

Rječnik: Rečnik skraćenica i skraćenica vojske i specijalnih službi. Sastavio: A. A. Shchelokov. - M.: OOO "AST Publishing House", ZAO "Geleos Publishing House", 2003. - 318 str.

posuda za polaganje cijevi

more.

Rječnik: S. Fadeev. Rečnik skraćenica savremenog ruskog jezika. - S.-Pb.: Polytechnic, 1997. - 527 str.

1. TU S

tablica uslovnih signala

vojna., more.

Rječnici: Rečnik skraćenica i akronima vojske i specijalnih službi. Sastavio: A. A. Shchelokov. - M.: OOO "AST Publishing House", ZAO "Geleos Publishing House", 2003. - 318 str., S. Fadeev. Rečnik skraćenica savremenog ruskog jezika. - S.-Pb.: Polytechnic, 1997. - 527 str.

Tus

teorija brodskog dizajna

disciplina pomorskog obrazovanja
Sre: TUZHK

pomorstvo, obrazovanje i nauka

Tus

telematske komunikacijske usluge

veza

Tus

obrađivati ​​smešu ugljovodonika

tech.

Rječnik skraćenica i akronima... Akademik. 2015.

Pogledajte šta je "TUS" u drugim rječnicima:

zabava- a, m. tasser. 1. mol. Kompanija, društveni krug. Elistratov. 2. mol. Mjesto sastanka, odmorišta što l. kompanije. Mokienko 2000,3 mol. Zabava, disko. Elistratov. 4. muze. Rock show. Elistratov. Lex. Mokienko 2000: zabava. Sre Party ... Istorijski rječnik ruskih galicizama

Party- Ova stranica zahtijeva značajnu reviziju. Možda ga treba wikificirati, dopuniti ili prepisati. Objašnjenje razloga i rasprava na stranici Wikipedije: Za poboljšanje / 19. jula 2012. Datum postavljanja za poboljšanje 19. jula 2012 ... Wikipedia

zabava- TUSOVKA i, TASOVKA, i, TUS, a, m., TUSA, s, zh., TUSA, s, TUSMAN, a, TUSNYAK, a, m. Konkurs, zabave, ulična okupljanja mladih; gomila ljudi, tuča, incident; show. Tusu povući da učestvuje u onome što L. kolektivni događaj, proslava, ... ... Rječnik ruskog arga

tus kiyiz- a, h. obrazac pobune Kilim; trajno čišćenje kazahstanskog i kirgiškog života ... Ukrajinski rječnik Tlumachny

Tus- tablica uslovnih signala stražnji komunikacijski centar ... Rečnik skraćenica ruskog jezika

tus (tu-s)- ti si ovdje? ... Lemkivskiy Slovnichok

Tus (višeznačna odrednica)- Tus: Tus je grad u Iranu. Jezero Tus u Khakasiji. Tus, Anton Hrvatski vojskovođa ... Wikipedia

Tus Kiiz- filcani tepih s uzorkom, ukrašen aplikacijom od crvene i crne tkanine, često u kombinaciji s vezom; zidna dekoracija stana Kazahanaca. Tus kiiz. Iz regije Kokchetav Kazahstanske RSR. 19. vijek Centralni muzej Kazahstanske SSR. Alma ... Umjetnička enciklopedija

tus kiiz- filcani tepih s uzorkom ukrašen aplikacijama od crvene i crne tkanine, često u kombinaciji s vezom. Zidna dekoracija stanova Kazahstana i Kirgistana. * * * TUS KIYIZ TUS KIYIZ, tepih od filca s uzorkom, ukrašen aplikacijom iz ... ... enciklopedijski rječnik

tus-kiiz- Tus kiiz. Iz regije Kokchetav Kazahstanske RSR. XIX vek. Centralni muzej Kazahstanske SSR. Alma Ata. Fragment. tus kiiz, tepih od filca s uzorkom ukrašen aplikacijama od crvene i crne tkanine, često u kombinaciji s vezom; zid ... ... Umjetnička enciklopedija

Knjige

• Dolazak Galaktusa ,. Od izdavača: Postoji li život na drugim planetama? Da li su njihovi stanovnici prijateljski nastrojeni ili potajno sanjaju o preuzimanju Zemlje? U ovoj ćete knjizi otkriti sve tajne Marvelovog prostora! ...