Simptomi sindroma postholecistektomije i liječenje pogoršanja. Sindrom postholecistektomije: dijagnoza i liječenje

Bolesti hepatobilijarnog sistema, koji je odgovoran za funkciju probave i uklanjanje metaboličkih proizvoda, podložne su konzervativni tretman... Samo u rijetkim slučajevima, sa stvaranjem kamenaca u žučnoj kesi, koji blokiraju izvodne kanale, pribjegavaju operaciji. Postholecistektomijski sindrom (PCES) je stanje u kojem se nakon supresije pojavljuje kršenje motoričke aktivnosti prstenastog mišića i dvanaesnika (Duodenum). Patološki proces praćen je bolovima i dispepsijom (probavna disfunkcija).

Uzroci sindroma postholecistektomije

Patologija se razvija neko vrijeme nakon holecistektomije (približno u 15% slučajeva). U pozadini uklanjanja organa razvija se poremećaj cirkulacije u žučnoj regiji. Žučna kesa je akumulator i dobavljač sekreta u crijevima. Posljedica nedovoljne opskrbe probavnog sistema je njegova disfunkcija. Dobrobit pacijenta pogoršava, vraćaju se preoperativni simptomi zasnovani na sindromu bola. Brojni faktori mogu izazvati PCES:

1. Dijagnostičke mjere, provedene ne u cijelosti, utječu na kvalitet operativne intervencije.
2. Oštećenje posuda izvodnog trakta, koje se dogodilo tokom holecistektomije, neadekvatna ugradnja odvoda.
3. Nedovoljna proizvodnja žučnih kiselina u jetri.
4. Uzrok abnormalnosti su često hronične bolesti probavnog trakta, koje sprečavaju izvoz sekreta u duodenum.
5. Sužavanje krvnih žila u velikoj papili dvanaesnika ili mikrobno uništavanje mikroflore.

Jedan od razloga za PCES je fragment guste tvorbe (kamena) koji je ostao tijekom operacije u žučnim kanalima.

Okidač za razvoj sindroma može biti povijest patologija:

• upala crijevne sluznice (duodenitis) ili gušterače (pankreatitis);
• nedovoljna promocija hrane (diskinezija), disfunkcija Oddinog sfinktera, gastroezofagealni refluks;
• izbočenje zida duodenuma, prisustvo fistule (fistula), ulcerativna lezija;
• stvaranje priraslica u pečenom području, cista u kanalu, kila dijafragme;
• sindrom iritabilnog crijeva, disbioza, papilostenoza;
• hepatitis, fibroza jetre.

Na loše stanje nakon holecistektomije može utjecati jedan ili više razloga. U 3% slučajeva patogeneza se ne može utvrditi. Manifestacija anomalije javlja se kod odraslih pacijenata. Žučna bolest koja zahtijeva operaciju kod djeteta izuzetno je rijetka. Razvoj PCES-a u ranoj dobi bilježi se u pojedinačnim slučajevima.

Klasifikacija i glavni simptomi

Klinička slika patologije ovisi o razlozima, sindrom postholecistektomije klasificiran je u tri vrste:

1. U prvu skupinu spadaju posljedice operativne intervencije na organe hepatobilijarnog sistema koja je poduzeta nakon pogrešne dijagnoze. Kao rezultat greške, zdravstveno stanje pacijenta nije se popravilo i pojavili su se simptomi PCES-a.
2. Druga vrsta je nepravilno izvedena holecistektomija, koja je oštetila žučni kanal (zajednički žučni kanal) ili je prilikom uklanjanja organa ostao neprihvatljivo dugačak fragment. Moguća pojava fistule na šavu ili lokalizacija upalnog procesa u gušterači.
3. Treća grupa, najčešća, uključuje disfunkciju probavnog trakta, direktno grč sfinktera, koji regulira odliv žuči u duodenum.

Glavni simptom sindroma su napadi bola u trajanju od 15-25 minuta tokom dva mjeseca ili duže. Lokalizirani su u gornjem dijelu peritoneuma, protežući se u hipohondrij i natrag s desne strane u slučaju poremećaja holedoha i prstenastog mišića. Ako je pogođena funkcija sfinktera gušterače, bol zrači u lijeva strana ili je u prirodi šindra, popušta se pri savijanju. Neugodne senzacije mogu se pojaviti odmah nakon jela, naglo počinju tijekom spavanja noću, zajedno s povraćanjem i mučninom.

Sindrom postholecistektomije prate i sekundarni simptomi:

1. Proliv s čestim pražnjenjem tekućina, oštrog specifičnog mirisa. Steatoreja, koju karakteriziraju masne stolice sjajnog sjaja.
2. Dispepsija u pozadini rasta patogenih bakterija u crijevnoj mikroflori.
3. Pretjerano nadimanje, natezanje trbuha.
4. Hipovitaminoza zbog slabe apsorpcije duodenuma.
5. Kršenje epidermisa u uglovima usta u obliku pukotina.
6. Slabost, brza zamornost.

Popratni simptom je gubitak težine od 5-10 kilograma, do iznemoglosti.

Dijagnostika

Klinička slika abnormalnog stanja nakon uklanjanja žučne kese nema određene simptome karakteristične za bolest. Stoga je potrebno dijagnosticirati sindrom postholecistektomije uzimajući u obzir integrirani pristup. Aktivnosti su usmjerene na otkrivanje razloga potpune terapije.

Da bi se utvrdili uvjeti u osnovi razvoja patologije, propisuje se laboratorijski test krvi, prema rezultatima se potvrđuje ili isključuje prisustvo upalnog procesa. Instrumentalno istraživanje ima za cilj identificiranje disfunkcije unutrašnji organikoji utiču na rad bilijarnog sistema. Dijagnostika se zasniva na aplikaciji:

1. RTG želuca pomoću posebne supstance za otkrivanje čira, grčeva, novotvorina i onkoloških tumora.
2. MSCT (spiralna računarska tomografija), koja omogućava utvrđivanje stanja žila i probavnih organa, činjenica upale gušterače.
3. MRI (magnetna rezonanca) jetre.
4. Ultrazvuk (ultrazvuk) peritoneuma za otkrivanje ostataka kamenaca koji blokiraju kanale.
5. Radiografija pluća, mogući uzrok bola je prisustvo abnormalnih procesa u organu.
6. Fibrogastroduodenoskopija duodenuma.
7. Scintigrafija, koja omogućava otkrivanje kršenja protoka žuči, postupak se provodi pomoću posebnog markera koji pokazuje mjesto stagnacije sekreta.
8. Manometrija zajedničkog kanala i sfinktera.
9. EKG (elektrokardiogram) srčanog mišića.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (RCP), koja omogućava određivanje stanja žučnih kanala, brzine stvaranja sekreta i lokacije kamenaca, obavezna je metoda za postavljanje dijagnoze i najinformativnija.

Liječenje

Uklanjanje patologije provodi se konzervativnom terapijom, ako se temelji na kršenju rada unutarnjih organa. Ponovljena hirurška intervencija je indicirana kada se pronađu fragmenti kamenja ili divergencija ivica hirurškog šava bilijarnog sistema. Da bi se normaliziralo stanje pacijenata sa sindromom postholecistektomije, preporučuje se liječenje receptima alternativne medicine.

Droge

Terapija lijekovima provodi se prema dogovoru:

• enzimi: "Panzinorm", "Pancreatin", "Creon";
• probiotici: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
• blokator kalcijumovih kanala "Spasmomen";
• hepatoprotektori: "Galstena", "Hofitol", "Gepabene";
• protuupalni lijekovi: "Ibuprofen", "Paracetamol", "Aceklofenak";
• antiholinergici: "Platyphyllin", "Spasmobrus", "Atropine";
• antibakterijski lijekovi: "Biseptol", "Eritromicin", "Ceftriakson";
• antispazmodici: "Gimekromon", "Mebeverin", "Drotaverin";
• mineralno-vitaminski kompleks koji sadrži gvožđe.

Taktika liječenja ovisi o bolesti koja je pokrenula razvoj sindroma postholecistektomije.

Narodni lijekovi

Od bolesti se možete liječiti savjetom alternativne medicine nakon savjetovanja s liječnikom, pod uvjetom da nema alergijske reakcije na komponente. Recepti imaju za cilj normalizaciju jetre i uklanjanje kamenaca iz žučne kese. Za dobivanje infuzija i dekocija koristi se kolekcija ljekovitog bilja i prirodnih sastojaka. Preporuke tradicionalnih iscjelitelja:

1. Da bi se uklonili kamenci, korijen koprive (100 g) usitni se, napuni prethodno pripremljenom kipućom vodom (200 g), drži se 1 sat u vodenoj kupelji, filtrira i pije po 5 puta po 1 kašičica.
2. U slučaju bolesti jetre i žučne kese, preporučuje se da se lijek napravljen od sjemenki hogweeda i meda u jednakim omjerima uzima 5 minuta prije doručka, ručka i večere, 0,5 tbsp. l.
3. Svježi zgnječeni bršljan (50 g) ulije se u 0,5 litre suvog crnog vina, infuzira se sedam dana, konzumira u malom gutljaju nakon obroka.

Da bi se normalizirao rad probavnog trakta, kompliciranog ispoljavanjem proljeva ili zatvora, preporučuje se sljedeće: s tekućom defekacijom - sok od preslice (50 g), pomiješati sa sirupom od dunje (50 g), podijeljen u tri puta, piti tokom dana. Uz težak čin, učinkovit način je uzimanje sezamovog ulja po jednu kašičicu ujutro, popodne i navečer.

Hronični kalkulozni holecistitis, koji se kod nas često naziva holelitijazom, drevni je pratilac čovječanstva. Tvrdi se da su žučni kamenci pronađeni u žučnoj kesi čak i u drevnim egipatskim mumijama mnogo prije početka kršćanske ere, a prvi opisi žučnih kamenaca napravljeni na osnovu obdukcijskih materijala datiraju iz kasnog srednjeg vijeka.

Prevalencija holelitijaze (međunarodno priznati pojam) vrlo je visoka i neprestano se povećava tokom posljednjih 30-35 godina: u Velikoj Britaniji - 3,4 puta, Japanu - 5,6 puta, Rusiji - 2,8 puta. U Švicarskoj je, prema podacima obdukcije, holelitijaza otkrivena u 24,1% slučajeva, uključujući 18,6% muškaraca i 35,3% žena; u Njemačkoj - 24,7% (13,1% muškaraca i 33,8% žena). Istodobno, prema podacima za 1930-1964, žučni kamenci pronađeni su samo u 13,9% slučajeva - u 8,6% muškaraca i 20,4% žena.

Prema prikladnoj primjedbi V.Kh.

Vasilenko, „holelitijaza je plaćanje za dug i hranjen život“. U značajnog dijela žena s kolelitijazom utvrđuju se faktori rizika objedinjeni konceptom "četiri f".
Žene starije od četrdeset - žene starije od 40 godina;
Masnoća - sklona gojaznosti;
Nadimanje - s upornim nadimanjem;
Plodni su višerodni.

Toliki broj ljudi koji pate od holelitijaze objašnjava neprestano rastući broj godišnjih kirurških intervencija koje se provode zbog kroničnog kalkuloznog cistitisa i njegovih komplikacija. Tako u Rusiji broj holecistektomija u roku od jedne godine doseže 150 hiljada, u SAD-u 350-500 hiljada, a u posljednjih 10-15 godina već se približava 700 tisuća.

Posljedice holecistektomija u obliku brojnih patoloških funkcionalnih i organskih sindroma u prosjeku se otkrivaju kod 30% operiranih. To određuje klinički značaj problema sindroma postholecistektomije.

Međutim, posljednjih godina objavljeno je nerazumno malo studija o proučavanju sindroma postholecistektomije.

Pojam "sindrom postholecistektomije" predložio je 1950. godine B. Pribram analogno izrazu "postgastroresekcijski sindrom" i u početku je kombinirao samo funkcionalne patološke sindrome uzrokovane uklanjanjem i gubitkom rezervoara, koncentracijom i funkcijama motoričke evakuacije.

Međutim, vjerujemo da usporedba izraza "sindrom postholecistektomije" i "sindrom post-gastro-resekcije" nije u potpunosti točna. Totalnom ili subtotalnom gastrektomijom ispadnu ne samo rezervoar, sekretorna, motorička evakuacija, baktericidne funkcije želuca, već i ozbiljna kirurška ozljeda, jer je kao rezultat operacije tranzit himera kroz duodenum je potpuno isključeno. Sadržaj panjeva želuca ulazi u anastomozu direktno u jejunum; regulatorna uloga piloričnog sfinktera je takođe isključena.

U narednim godinama, pojmu „sindrom postholecistektomije“ bez dovoljno osnova počeo je davati ekspanzivno značenje, uključujući u ovaj koncept, pored funkcionalnih poremećaja uzrokovanih uklanjanjem žučne kese i gubitkom njegovih funkcija, kompleks simptoma koji nemaju i ne mogu imati direktnu uzročnu vezu sa holecistektomijom.

Dakle, koncept "sindroma postholecistektomije" dodatno uključuje:
simptomi povezani sa tehničkim greškama u operaciji;
simptomi uzrokovani patološkim (organskim) procesima koji su i prije operacije zakomplicirali tijek hroničnog kamenog holecistitisa, a koji se hirurškim uklanjanjem žučne kese nije mogao ukloniti;
simptomi povezani s popratnim bolestima hroničnog kamenog holecistitisa gastroduodeno-holangiopankreatičkog kompleksa, koji nisu prepoznati prije operacije. Pokušavajući potkrijepiti ovaj stav, obično se pozivaju na činjenicu da su funkcionalni poremećaji povezani s uklanjanjem žučne kese izuzetno rijetki (u 1-5% slučajeva), a različiti patološki (uglavnom organski) simptomi i sindromi nakon holecistektomije znatno više smetaju pacijentima često (20-40%). L. Glotsal vjeruje da je ovo vrsta kompromisa, izlazak iz ove teške situacije. Prema W. Bruhlu, pojam "sindrom postholecistektomije" postao je svojevrsna prikladna riječ (Schlagwort), uobičajena dijagnoza koja nema specifičan sadržaj, što omogućava liječnicima da ne troše napore kako bi otkrili pravi uzrok poremećaja koji nastale nakon operacije.

U različita vremena predloženi su mnogi sinonimi za pojam "sindrom postholecistektomije": recidiv nakon holecistektomije, pseudorecidivnost nakon holecistektomije, terapijske komplikacije nakon holecistektomije, sindrom nakon holecistektomije i drugi, ali nijedan od njih nije mogao postati alternativa kratkom i eufonijskom pojam "sindrom postholecistektomije" uprkos svim svojim nedostacima (konvencija, nejasna). Ovaj pojam je također zadržan u Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, 10. revizija: sindrom postholecistektomije. Naravno, nije toliko važan sam pojam koliko značenje koje mi u njega unosimo. Smatramo potrebnim iznijeti vlastito stajalište o ovom kontroverznom terminološkom problemu.

"Sindrom postholecistektomije" koncept je (pojam) koji objedinjuje kompleks funkcionalnih poremećaja bilijarnog sistema koji se kod nekih pacijenata razvija nakon hroničnog kamenog holecistitisa i njegovih komplikacija. Funkcionalni poremećaji temelje se na gubitku glavnih funkcija žučnog mjehura nakon njegovog uklanjanja (rezervoar, koncentracija, motorička evakuacija). Nema uvjerljivih osnova za prošireno tumačenje pojma "sindrom postholecistektomije" i uključivanje u njega organskih promjene nastale kao rezultat tehničkih nedostataka u operaciji, koje su izveli nedovoljno kvalificirani ili neoprezni kirurzi koji pacijente osuđuju na patnju nakon operacije. I. Magyar ih tačno naziva "trgovačkim hirurzima" (nesposobni hirurzi - "trgovci").

Nisu u direktnoj vezi sa sindromom postholecistektomije i bolestima koje su komplicirale tijek hroničnog kamenog holecistitisa mnogo prije operacije, što ih više nije moglo spriječiti ili eliminirati, jer je izvedena prekasno. Nakon holecistektomije, ove bolesti (bilijarno ovisni sekundarni pankreatitis, itd.), Postupno napredujući, počinju dominirati kliničkom slikom i liječnici i pacijenti pogrešno tumače kao posljedicu holecistektomije.

Dakle, jedna grupa autora sklona je sindromu postholecistektomije smatrati čisto funkcionalnim sindromom uzrokovanim gubitkom funkcija uklonjene žučne kese; drugi smatra opravdanim uključivanje u ovaj koncept organskih procesa povezanih s tehničkim greškama u operaciji, kao i sa bolestima koje su se razvile u bolesnika s kroničnim kamenim holecistitisom kao njegovom komplikacijom i prije holecistektomije.

Rimski konsenzus-II (1999) o funkcionalnim poremećajima probavnog sistema predlaže da se sindrom postholecistektomije smatra čisto funkcionalnim sindromom i daje mu sljedeću definiciju: prepreke ".

Drugačiju definiciju daju pobornici široke interpretacije sindroma postholecistektomije: „sindrom postholecistektomije je skup funkcionalnih ili organskih promjena povezanih s patologijom sustava žučnog mjehura ili kanala koji je nastao nakon holecistektomije ili je pogoršao ili samostalno razvio kao rezultat tehničkih grešaka u njegovoj implementaciji. " Pristalice smo prve definicije s osnovnom odredbom da funkcionalni poremećaji koji nastaju nakon holecistektomije nisu ograničeni na disfunkciju Oddinog sfinktera, već uključuju niz drugih funkcionalnih poremećaja, prvenstveno funkcionalni oblik sindroma kronične duodenalne opstrukcije ili zastoja dvanaesnika. .

Važno je naglasiti da kratica "sindrom postholecistektomije" ne može imati samostalno značenje i zahtijeva dekodiranje ukazujući na one specifične razloge koji su u osnovi razvijenih poremećaja: "Sindrom postholecistektomije: disfunkcija (hipertoničnost) sfinktera Oddija"; "Sindrom postholecistektomije: postoperativna traumatična striktura zajedničkog žučnog kanala"; "Sindrom postholecistektomije: hronični žučni ovisni (sekundarni) pankreatitis".

Etiologija i patogeneza
Uz pravilno utvrđene indikacije za holecistektomiju i tehnički besprijekornu operaciju, dobri rezultati se primjećuju kod 95% pacijenata.

Ovakav stav potvrđuje klinička kazuistika koja ukazuje da odsustvo žučne kese u pravilu nije praćeno nikakvim ozbiljnim funkcionalnim posljedicama. Dakle, N.P. Fedorova je predstavila opis najrjeđih slučajeva urođene anomalije - potpuno odsustvo žučne kese. Važno je napomenuti da do 47. godine pacijent nije podnosio nikakve pritužbe i nije išao liječnicima.

Preporučujemo razlikovanje između:
funkcionalni (istinski) sindrom postholecistektomije uzrokovan uklanjanjem žučne kese i gubitkom njegovih funkcija;
organski (uvjetni) sindrom postholecistektomije povezan sa tehničkim greškama u kirurškoj intervenciji i / ili s komplikacijama kroničnog kamenog holecistitisa koji su se razvili davno prije operacije, a koji nisu dijagnosticirani ni prije ni za vrijeme operacije i nisu mogli biti eliminirani holecistektomijom. Prepoznajući da je u drugom slučaju izraz "sindrom postholecistektomije" u principu neprihvatljiv, još uvijek ne vidimo alternativu i smatramo prihvatljivim da ga sačuvamo dok se ne pojavi precizniji pojam.

Većina istraživača primjećuje značajnu prevlast organskih oblika sindroma postholecistektomije.

Razlozi funkcionalnih oblika sindroma postholecistektomije proučavani su dovoljno detaljno. To su, prije svega, razne disfunkcije Oddinog sfinktera. Sfinkter Oddi nalazi se na strateški važnom mjestu: na izlazu iz zajedničke žuči i glavnih kanala gušterače, koji se spajaju u zidu dvanaesnika, čineći zajednički kanal i ampulu, te se otvaraju u području velike duodenalna papila. Sfinkter Oddija regulira protok žuči i soka gušterače u dvanaestopalačno crijevo tijekom probave i sprječava refluks sadržaja dvanaesnika u zajedničku žuč i glavne kanale gušterače izvan probave. Svakog dana kroz sfinkter Oddija ulazi u duodenum do 1-1,2 litre žuči i 1,5-2 litre soka pankreasa.

Sfinkter Oddija ima složenu strukturu. Sastoji se od tri formacije glatkih mišića: sfinktera zajedničkog žučnog kanala, sfinktera glavnog kanala gušterače i sfinktera veće duodealne papile (Westphal), koja ograničava svoju šupljinu (ampulu) od čira na dvanaesniku, sprečavajući duodeno- bilijarni i duodeno-pankreasni refluks. Ukupna dužina sfinktera Oddija iznosi od 1,5 do 3,5 cm.

Bazalni pritisak u zajedničkom žučnom kanalu je oko 10 mm Hg, a u području sfinktera Oddi 19-20 mm. Kada se Oddijev sfinkter stegne, pritisak u njemu raste na 120 mm Hg. (od 50 do 150 mm), a kontrakcije se javljaju 4 (3-8) puta u minuti u trajanju od 1 do 4 s. Izvan probave, Oddijev sfinkter je obično zatvoren. Kada prehrambeni himus uđe u duodenum pod utjecajem nervnog i humoralnog mehanizma, ton Oddinog sfinktera se smanjuje, a žuč i sok gušterače izlučuju se u duodenum. Možete odrediti indeks motoričke aktivnosti sfinktera Oddija: jednak je amplitudi njegovih kontrakcija, pomnoženoj s njihovom frekvencijom u minuti. Uz različite patološke procese u bilijarnom sustavu ili dvanaestopalačnom crijevu i okolnim organima, kao i kao rezultat viscerovivisralnih patoloških refleksa koji proizlaze iz drugih zahvaćenih organa trbušne šupljine, razvijaju se disfunkcije (diskinezije) Oddinog sfinktera, posebno često nakon holecistektomije.

Submukozni, intermuskularni i subserozni nervni pleksus duodenuma, peptidergijski nervni sistem i crijevni hormoni (holecistokinin-pankreozimin, sekretin, somatostatin, motilin, bombesin, itd.) Sudjeluju u regulaciji funkcionalnog stanja sfinktera Oddija.

Dva su glavna oblika Oddijeve disfunkcije sfinktera:
1) hipertoničnost - porast bazalnog pritiska do 40 mm Hg. uz istovremeno povećanje učestalosti njegovih kontrakcija;
2) hipotonija - smanjenje bazalnog pritiska u području Oddinog sfinktera na 10-12 mm Hg.

Moguć je paradoksalan odgovor na djelovanje holecistokinina: spazam Oddinog sfinktera, umjesto da ga opusti. U sindromu postholecistektomije, prema Hogan-Geenenovim kriterijima, sfinkter Oddijeve disfunkcije otkriven je u 24% pacijenata.

Glavni uzroci disfunkcije Oddinog sfinktera:
kršenje lokalnih neurohumoralnih mehanizama regulacije;
psihoemocionalni utjecaji;
viscero-visceralni patološki refleksi, na primjer, kod sindroma iritabilnog crijeva opisan je "nadraženi" Oddijev sfinkter.

S hipertoničnošću Oddinog sfinktera, izlaz žuči i soka gušterače u dvanaesnik postaje otežan, pritisak u žuči i kanalu gušterače raste, a sindrom bola se povećava. Hipotenzija stvara uslove za prodor sadržaja dvanaesnika u zajedničku žuč i glavne kanale gušterače sa ozbiljnim kliničkim posljedicama.

Najvažniji uzrok funkcionalnih poremećaja nakon holecistektomije je također razvoj sindroma kronične opstrukcije dvanaesnika. U kompenziranim i subkompenziranim stadijumima sindroma kronične duodenalne opstrukcije, hipertenzija se uočava u lumenu duodenuma, a u dekompenziranoj - hipotenzija i dilatacija duodenuma.

Poput sindroma postholecistektomije, sindrom kronične duodenalne opstrukcije može biti funkcionalne i organske prirode. Funkcionalni oblici sindroma kronične duodenalne opstrukcije, uz disfunkciju Oddijeva sfinktera u 18-20% slučajeva, glavni su uzrok istinskog sindroma postholecistektomije.

Ton i pokretljivost duodenuma podliježu istim regulatornim mehanizmima kao i Oddijev sfinkter. U njihovoj regulaciji sudjeluju intramuralni živčani sistem duodenuma, peptidergijski nervni sistem i crijevni hormoni. Vagusni živac i hormon motilin stimulirajuće djeluju na pokretljivost i tonus duodenuma, a simpatički živac, peptidergični nervni sistem i hormon somatostatin smanjuju tonus duodenuma i inhibiraju njegovu pokretljivost. Poraz živčani pleksusi duodenum, prvenstveno intermuskularni, nastaje kao rezultat reaktivnih i degenerativnih procesa u dvanaesniku, uključujući na mjestima prijema holinergičkih muskarinskih efekata. Autonomna distonija i farmakološka vagotomija uzrokovana dugotrajna upotreba M-antiholinergici. Rijedak razlog funkcionalni sindrom hronične opstrukcije duodenuma je hiperplazija D-ćelija u dvanaesniku, proizvodeći somatostatin. Pored toga, opisani su slučajevi razvoja funkcionalnih oblika sindroma kronične opstrukcije dvanaesnika sa somatiziranom depresijom, koji su često maskirani, a koje liječnici obično ne prepoznaju. Češće postoje sekundarni oblici sindroma kronične opstrukcije dvanaesnika, koji se razvijaju u različitim patološkim procesima u dvanaesniku i organima koji ga okružuju, prvenstveno nakon holecistektomije zbog kronične opstrukcije kamenom, kao i u slučaju čira na dvanaesniku, posebno kod postbulbarne lokalizacije atrofilni čir duodenitis sa uključenošću mjesta prijema somatostatina i razvojem endogene insuficijencije somatostatina.

Posljedica razvoja sindroma kronične duodenalne opstrukcije, koja prolazi s hipertenzijom u dvanaesniku, je sve veća holestaza i zagušenja u kanalima gušterače, pojava duodenogastričnog, a zatim i gastroezofagealnog refluksa s razvojem refluksnog gastritisa i refluksnog ezofagitisa; disbioza tankog crijeva (sindrom prekomjernog rasta mikroba u tankom crijevu). U nekim se slučajevima pojavljuju različiti psiho-vegetativni somatizirani poremećaji pod plaštom sindroma postholecistektomije. Kao posljedica holecistektomije dugo vrijeme razmotreno je širenje zajedničkog žučnog kanala, koji bi, kako se vjerovalo, nakon uklanjanja žučne kese trebao barem djelomično preuzeti funkciju spremnika za žuč koja se kontinuirano proizvodi u jetri; međutim, ova pretpostavka nije mogla biti dalje potvrđena.

Organski (uslovni) oblici sindroma postholecistektomije. Među uzrocima organskog sindroma postholecistektomije uzrokovanih tehničkim greškama kirurške intervencije, potrebno je navesti:
striktura zajedničkog žučnog kanala, nastala kao rezultat njegove traumatične ozljede (bočne ozljede) tokom operacije (6,5-20% slučajeva);
lijevi dugački (\u003e 1 cm) panj cističnog kanala - upaljen, proširen, sa ili bez kamenaca (ostatak cističnog kanala): 0,9-1,9%;
amputirani neurom ili granulom koji se razvio oko preostalog šava;
zaostali (lijevi) kamen zajedničkog žučnog kanala (rezidualni kamen), migrirao iz žučne kese i nije prepoznat prije i za vrijeme operacije (5-20%);
recidiv žučnog kamena u zajedničkom žučnom kanalu, formiran oko lijevog šavnog materijala;
subhepatični adhezivni proces sa deformacijom i sužavanjem zajedničkog žučnog kanala;
traumatične ozljede velike duodenalne papile tokom operacije (prilikom sondiranja ili uklanjanja oštećenog žučnog kamena iz ampule velike duodenuma) sa razvojem papilostenoze (11-14%);
nepotpuna holecistektomija s lijevim dijelom (panjem) žučne kese uz cistični kanal (najčešće je to dio lijevka žučne kese) zbog adhezija i upalnih edema koji su se ovdje razvili; u budućnosti je stvaranje "rezervnog" žučnog mjehura moguće zbog dilatacije ostatka (Pseudogallenblase - njemački autori, reformirani žučni mjehur - engleski);
zarazne komplikacije (uzlazni infektivni holangitis) itd. Druga skupina organskih promjena otkrivenih u bolesnika nakon holecistektomije posljedica je različitih komplikacija kroničnog kamenog holecistitisa koje su se razvile prije operacije, ali nisu dijagnosticirane na vrijeme, a koje se nisu mogle ukloniti uklanjanjem žučne kese ... Prije operacije maskirani su simptomima osnovne bolesti - hroničnog kamenog holecistitisa, a nakon holecistektomije počeli su dominirati kliničkom slikom i pogrešno protumačeni kao posljedice operacije:
bilijarni (sekundarni) hronični policistitis;
peptični čir ili sekundarni (simptomatski) čir na dvanaesniku, posebno kod postbulbarne lokalizacije čira, što otežava otkrivanje čira („les formes biliares des ulcers duodenaux“ - francuski autori);
parapapilarni duodenalni divertikulum, često kompliciran papilostenozom, bilijarnom i pankreasnom hipertenzijom, javlja se sa sindromom jakog bola;
papilostenoza, koja je komplicirala tok hroničnog kamenog holecistitisa čak i prije operacije, kao rezultat višestruke mikrotraumatizacije velike duodenalne papile mikrolitima koji migriraju iz žučne kese i dvanaesnika;
kila hijatalnog otvora, simulirajući sindrom postholecistektomije;
sekundarno oštećenje jetre u dugom toku hroničnog kamenog holecistitisa (holestatski ili reaktivni hepatitis; masna hepatoza i fibroza jetre);
Mirizzijev sindrom (stenoza zajedničkog žučnog kanala uzrokovana žučnim kamencima cističnog kanala s prijelazom upalnog procesa iz cističnog u zajednički žučni kanal).

Klinička prezentacija i dijagnoza
Kliničke manifestacije sindroma postholecistektomije su raznolike, ali nespecifične. Razlozi su uglavnom iz tri grupe razloga:
funkcionalni poremećaji - disfunkcija sfinktera Oddija i funkcionalni oblici sindroma hronične duodenalne insuficijencije;
komplikacije osnovne bolesti koje uključuju uključivanje susjednih organa u patološki proces - gušterača, jetra, želudac, tanko crijevo itd .;
posledice tehničkih grešaka napravljenih tokom hirurške intervencije.
Klinički znakovi sindroma postholecistektomije ponekad se pojavljuju odmah nakon operacije, ali je moguć i "lagani jaz" različitog trajanja prije nego što se pojave prvi simptomi.

S lijevim rezidualnim i rekurentnim žučnim kamencima zajedničkog žučnog kanala mogući su ponovljeni napadi žučnih kolika, koji su u nekim slučajevima praćeni opstruktivnom žuticom. Međutim, češće prevladava osjećaj težine u desnom hipohondrijumu i epigastrijumu, pojavljuju se dispeptični simptomi (mučnina, povraćanje s primjesom žuči, gorčina u ustima, prozračan ili gorak okus podrigivanja, neredovita stolica sa tendencijom na zatvor) . Povremeno je moguća hladna dijareja koja se obično razvija nakon što jedete obilni obrok, jedete masnu i začinjenu hranu (proljev prandiale), a također i kada uzimate hladna gazirana pića. Često su pacijenti zabrinuti zbog trajnog nadimanja, kao manifestacije disbioze debelog crijeva. Neki pacijenti primjećuju vezu između dispeptičnih poremećaja i utjecaja psihoemocionalnih čimbenika: napetost, anksioznost.

U funkcionalnim (istinskim) oblicima sindroma postholecistektomije, opisana simptomatologija je u pravilu prolazne (prolazne) i neprogresivne prirode. U organskim (uslovnim) oblicima sindroma postholecistektomije karakteriše ga postojanost i progresivni tok. U slučaju zaraznih komplikacija holecistektomije (uzlazni zarazni holangitis, itd.), Pojavljuju se vrućica, mrzlica, bujični znoj, žutica, pruritus i drugi znakovi holestaze (povećani nivoi holestatskih enzima, hiperbilirubinemija zbog vezane frakcije itd.) .

U papilostenozi se često razvija parapapilarni duodenalni divertikulum, bilijarno zavisni (sekundarni) divertikulum, opaža se fenomen "utajenja enzima gušterače" u krv i njihovo pojačano izlučivanje mokraćom; Intenzivni sindrom boli u gušterači pojavljuje se s tipičnim zračenjem na leđa i u obliku lijevog pojasnog pojasa, međutim utvrđuje se pretpostavka da u bolesnika s holelitijazom jetra stvara potencijalno litogenu žuč i primarne poremećaje metabolizma holesterola i fosfolipida. Kada se morfološkim istraživanjem uklonjene žučne kese u većine bolesnika sa holelitijazom, otkrije upalni proces u zidu žučne kese - hronični kameni holecistitis.

Opisane su rijetke komplikacije holecistektomije:
hronična bilijarna fistula nakon operacije i uklanjanja Kera drenaže bez tendencije zarastanja, najčešće zbog začepljenja ekstrahepatičnog bilijarnog trakta;
formiranje fistule žučnog mjehura (fistula) s upornim hladnim proljevom;
hronična bolest crijeva oponašajući Crohnovu bolest.
u malog dijela pacijenata otkrivaju se ciste zajedničkog žučnog kanala sa njihovom naknadnom aneurizmatskom dilatacijom.

Uključenost jetre u patološki proces kod hroničnog kamenog holecistitisa očituje se nakon holecistektomije kršenjem njegovih funkcija (sindromi citolize, kolestaze, hepatocelularne insuficijencije, itd.).

Instrumentalne metode za dijagnozu sindroma postholecistektomije. Među instrumentalnim metodama za verifikaciju dijagnoze sindroma postholecistektomije, pored rutinskih (oralna i intravenska kolegrafija), nedavno se koriste visoko informativne neinvazivne i invazivne dijagnostičke tehnike. Uz njihovu pomoć moguće je utvrditi anatomsko i funkcionalno stanje ekstrahepatičnog bilijarnog trakta i Oddinog sfinktera, promjene na dvanaesniku (ulcerativni defekti, lezije sindroma velikog duodenuma, prisustvo parapapilarnog divertikuluma; identificirati druge organske uzroci sindroma kronične duodenalne insuficijencije) i u okolnim organima - gušterača, jetra, retroperitonealni prostor itd.

Od neinvazivnih dijagnostičkih metoda, prije svega treba nazvati transabdominalnu ultrasonografiju, koja otkriva holedoholitijazu (rezidualni i rekurentni kamenje zajedničkog žučnog kanala, uključujući one zabijene u ampulu velike duodenalne papile). Omogućava vam da procijenite anatomsku strukturu jetre i gušterače kako biste identificirali širenje zajedničkog žučnog kanala. ultrazvučna dijagnostika može se povećati upotrebom endoskopske ultrasonografije i funkcionalnih ultrazvučnih testova (sa doručkom "masnog" testa, s nitroglicerinom). Pod kontrolom ultrazvuka izvode se takve složene dijagnostičke manipulacije kao što je tanko-iglična ciljana biopsija gušterače ili nametanje perkutane transhepatične holangiostomije.

Endoskopijom gornjeg probavnog trakta utvrđuje se prisustvo patoloških procesa u jednjaku (refluksni ezofagitis, erozija, čirevi, Barrett-ov jednjak, rak), želucu, dvanaesniku (čir, papillitis, papilostenoza i rak velikog duodenuma, parapapilarnog duodenuma duodenuma) diferencijalna dijagnoza upotreba ciljane biopsije i naknadnog histološkog pregleda biopsija; otkriva duodeno-želučani i gastroezofagealni refluks.

Endoskopska holangiografija i sfinkteromanometrija omogućavaju:
utvrditi prisustvo zaostalih (lijevih) i rekurentnih žučnih kamenaca u zajedničkom žučnom kanalu;
pronaći dugačak panj cističnog kanala koji su ostavili hirurzi;
detektirati promjene na području velike duodenalne papile (papilostenoza, dehiscencija);
odrediti pritisak u zajedničkom žučnom kanalu i Oddijevom sfinkteru;
ako je potrebno, izvršite ciljanu biopsiju.

Svojevrsni proboj u dijagnozi patoloških procesa u ekstrahepatičnom bilijarnom traktu i njihovom sfinkternom aparatu pruža računalna hepatobilescintigrafija. Zahvaljujući ovoj metodi postalo je moguće kontinuirano evidentirati prolazak žuči duž jetrenog bilijarnog trakta uz pomoć radionuklida tokom čitavog vremena ispitivanja, kao i dobiti potpune informacije o stanju Oddinog sfinktera, prepoznati poremećaje sekrecije žuči i stepena prohodnosti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta, diferencijacije hepatocelularne i opstruktivne žutice. Metoda nije samo visoko informativna, već i fiziološka, \u200b\u200ba izlaganje zračenju je minimalno. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija vrlo je vrijedna invazivna metoda za dijagnosticiranje patoloških promjena u području pankreasa i ekstrahepatičnih žučnih kanala. Pruža sveobuhvatne informacije o stanju ekstrahepatičnih žučnih kanala, velikih kanala gušterače, otkriva napuštene i ponavljajuće se žučne kamence u zajedničkom žučnom kanalu i ampuli velikog duodenalnog papila, strikture zajedničkog žučnog kanala, kao i papilostenozu, opstrukciju žučni i pankreasni kanali bilo koje etiologije. Značajan nedostatak endoskopske retrogradne holangiopankreatografije je visok rizik (0,8-15%) od ozbiljnih komplikacija, uključujući akutni pankreatitis.

Magnetna rezonanca holangiopankreatografija je neinvazivna, visoko informativna dijagnostička metoda koja može poslužiti kao alternativa endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji. To ne opterećuje pacijenta i ne sadrži rizik od komplikacija. Tako trenutno liječnici imaju prilično velik arsenal visoko informativnih podataka dijagnostičke tehnike za prepoznavanje različitih oblika sindroma postholecistektomije.

Klasifikacija uzroka i kliničkih sindroma koji se razvijaju nakon holecistektomije još nije razvijena. Predlažemo, uzimajući u obzir sveobuhvatnu kritičku analizu uzroka i kliničkih manifestacija sindroma postholecistektomije, sljedeću verziju radne klasifikacije. klasifikacija uzroka i posljedica holecistektomije izvedena za kronični kameni holecistitis i njegove komplikacije

Funkcionalni (istinski) sindrom postholecistektomije:
- disfunkcija Oddinog sfinktera (hipertoničnost, hipotenzija);
- funkcionalni oblik sindroma hronične duodenalne insuficijencije;
- drugi funkcionalni poremećaji uzrokovani somatiziranom mentalnom depresijom, disbiozom tankog crijeva (prekomjerna mikrobna kontaminacija tankog crijeva) itd.

Organski (uslovni) sindrom postholecistektomije:
1. Posljedice grešaka i grešaka hirurške intervencije: - posttraumatska cicatricialna striktura zajedničkog žučnog kanala;
- lijevi dugački panj cističnog kanala;
- zaostali i ponavljajući kamenci u zajedničkom žučnom kanalu;
- amputacijski neurom i granulom;
- postoperativni subhepatični adhezivni postupak;
- posttraumatska papilostenoza;
- nepotpuna holecistektomija sa formiranjem rezervnog žučnog mjehura iz lijevog panja žučne kese;
- uzlazni zarazni holangitis, itd.

2. Patološki procesi koji su komplicirali tok hroničnog kamenog holecistitisa prije operacije, a nisu dijagnosticirani prije i tokom holecistektomije:
- žučni hronični pankreatitis;
- peptični čir na dvanaesniku, uključujući postbulbarnu lokalizaciju čira i simptomatski čir na dvanaesniku;
- parapapilarni duodenalni divertikulum;
- papilostenoza, koja se razvila kao rezultat produžene mikrotraumatizacije velike duodenalne papile migracijom mikrolita;
- cista zajedničkog žučnog kanala, komplicirana njenom aneurizmatskom dilatacijom;
- Mirizzijev sindrom;
- postoperativna hronična fistula (fistula);
- holestatski i reaktivni hepatitis, steatoza i fibroza jetre;
- kila jednjačnog otvora dijafragme itd.

Liječenje
Kod funkcionalnih (istinskih) oblika sindroma postholecistektomije koriste se konzervativne metode liječenja. Pacijenti bi trebali slijediti dijetu u okviru tablica liječenja br. 5 i br. 5-p (gušterača) s unosom frakcijske hrane, koja bi trebala osigurati odljev žuči i spriječiti mogućnost holestaze. Prestanak loših navika (pušenje, zloupotreba alkohola, itd.) Je važan. U prisutnosti znakova endogenog nedostatka holecistokinina, učinak se može postići imenovanjem ceruletida, decapeptida sličnog po svom mehanizmu djelovanja na holecistokinin. Doza - 2 ng / kg tjelesne težine u minuti, intravenozno kapanje (trajanje infuzije od 15-30 minuta do 2-3 sata). Kada se postigne efekat (opuštanje Oddinog sfinktera i odliv žuči), infuzija se zaustavlja. Kod endogene somatostatinske insuficijencije efikasan je oktreotid - sintetički analog somatostatina s dužim trajanjem djelovanja; daje se supkutano u dozi od 100 μg 3 puta dnevno tokom 3-7 dana dok se ne postigne željeni efekat (prestanak hladnog proljeva, ublažavanje simptoma pogoršanja pankreatitisa).

U slučajevima kada sindrom postholecistektomije teče u pozadini izraženih znakova vegetativne distonije ili postoji razlog za pretpostavku prisustva somatizirane depresije ili viscero-visceralnih patoloških refleksa koji proizlaze iz drugih organa trbušne šupljine, učinak se postiže propisivanjem lijekova iz grupa "dnevnih" sredstava za smirenje ili autonomnih regulatora: grandaxin * u dozi od 50-100 mg 3 puta dnevno (2-3 sedmice), što, pored toga, normalizira prolazak prehrambene kime kroz crijeva, kao i antidepresivi: citalopram (cipramil) u dozi od 20-40 mg dnevno, dugo vremena (4-8 nedelja). Bipolarni neuroleptik eglonil (sulpirid), koji ima umjereni prokinetički učinak (50 mg 2-3 puta dnevno, 3-4 tjedna), također se dobro pokazao u takvim slučajevima. Kako bi se spriječilo ponavljanje žučnih kamenaca u zajedničkom žučnom kanalu, kao i u prisutnosti znakova žučne insuficijencije, preporučuju se pripravci žučnih kiselina u umjerenim dozama (10-12 mg / kg tjelesne težine dnevno). U organskim (uslovnim) oblicima sindroma postholecistektomije, konzervativne metode liječenja često su neučinkovite. U tim slučajevima postaje neophodno obratiti se hirurgu.

Davne 1934. godine jedan od pionira hirurški tretman hronični kameni holecistitis kod nas S.P. Fedorov je tvrdio da se holelitijaza u različitim periodima svog tijeka naizmjenično okreće prema terapeutu, a zatim kirurgu. Indikacije za ponovljene hirurške intervencije u organskim oblicima sindroma postholecistektomije trebaju zajednički utvrditi ljekar i hirurg. Što se tiče izbora konkretne operacije, ovo je isključiva nadležnost kirurga i ovisi o prirodi identificiranog procesa (striktura zajedničkog žučnog kanala, papilostenoza, rezidualni kamen zajedničkog žučnog kanala, dugo zaraženi panj cistični kanal koji sadrži žučni kamen, itd.). Prevencija sindroma postholecistektomije uključuje sveobuhvatan i temeljit pregled pacijenata sa sindromom postholecistektomije prije i za vrijeme operacije, identifikaciju komplikacija i popratnih bolesti koje mogu značajno utjecati na ishod holecistektomije, uključujući izazivanje organskog sindroma postholecistektomije. Kvalifikacije kirurga i temeljitost svih faza hirurške intervencije s minimalnom traumom tkiva, uključujući pre- i intraoperativnu dijagnostiku, su od presudne važnosti. Poželjno je ponovo pregledati pacijenta što je prije moguće nakon holecistektomije, koristeći neinvazivne metode pregleda.

Važan element prevencije sindroma postholecistektomije je i zdrav način života pacijenta, pridržavanje prehrambenih preporuka, odbacivanje loših navika, dugoročno dispanzersko promatranje stanja pacijenta.

Rezimirajući kritički osvrt na problem sindroma postholecistektomije, mogu se izvući sljedeći zaključci.
Terminološki, sindrom postholecistektomije je funkcionalni patološki sindrom uzrokovan uklanjanjem žučne kese i gubitkom njegovih funkcija.
Uključivanje u koncept sindroma postholecistektomije organskih procesa povezanih s tehničkim greškama u operaciji ili raznim komplikacijama kroničnog kamenog holecistitisa koji su se razvili davno prije operacije, u principu je netočno i zahtijeva potragu za drugom terminološkom oznakom.
Dijagnoza sindroma postholecistektomije nema nezavisno značenje i zahtijeva obavezno dekodiranje s naznakom specifičnog razloga za njegov razvoj.
Liječenje funkcionalnih (istinskih) oblika sindroma postholecistektomije provodi se konzervativnim metodama i treba ga diferencirati, uzimajući u obzir prirodu funkcionalnih poremećaja koji su u osnovi.
Prevencija sindroma postholecistektomije sastoji se u sveobuhvatnom temeljitom pregledu svakog pacijenta s kroničnim kamenim holecistitisom prije, za vrijeme i nakon operacije, koristeći čitav arsenal modernih dijagnostičkih metoda.
Odluku o dostupnosti indikacija za kirurško liječenje bolesnika s kroničnim kamenim holecistitisom, kao i o ponovljenim kirurškim intervencijama u organskim (kondicionalnim) oblicima sindroma postholecistektomije, trebaju zajedno donijeti ljekar (terapeut) i kirurg na osnovu rezultate sveobuhvatnog ispitivanja. Treba imati na umu da je operacija samo epizoda u liječenju kroničnog kamenog holecistitisa, nakon čega se pacijent ponovno vraća terapeutu.

Razgovarajmo o simptomima i liječenju sindroma postholecistektomije. Ovo se patološko stanje može razviti nakon uklanjanja žučne kese. Klinička slika se manifestuje bolom i drugim neugodnim simptomima.

Ima li problema? Unesite u obrazac "Simptom" ili "Naziv bolesti" pritisnite Enter i saznat ćete sve načine liječenja ovog problema ili bolesti.

Web lokacija pruža osnovne informacije. Adekvatna dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika. Bilo koji lijek ima kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konsultacija, kao i detaljno proučavanje uputa! ...

Simptomi i liječenje

Sindrom postholecistektomije ne uključuje posljedice operacija koje su izvedene s oštećenjima, postoperativnim pankreatitisom ili holangitisom.

Ova grupa ne uključuje pacijente sa kamenjem u žučnim kanalima i kada su istisnuti. Razvoj bolesti pogađa oko 15% pacijenata.

Kod starijih ljudi ta brojka doseže oko 30%. Žene obolevaju 2 puta češće od muškaraca.

Tipični simptomi

Simptomi razvoja sindroma su sljedeći:

1. Napadi bola. Prema razlici u intenzitetu, oni će biti i jako izraženi i popustiti. Tupi ili rezni bolovi razvijaju se u gotovo 70% pacijenata.
2. Dispeptički sindrom definira se mučninom, povraćanjem, žgaravicom, proljevom i nadutošću. Podrigivanje se opaža s gorkim ukusom.
3. Malabsorpcijski sindrom se razvija uslijed oštećenja sekretorne funkcije. Hrana se slabo apsorbira u dvanaesniku.
4. Tjelesna težina opada i to brzinom koja nije tipična za karakteristike pacijentovog tijela.
5. Hipovitaminoza je rezultat loše apsorpcije korisne hrane i vitamina.
6. Povećanje temperature karakteristično je u trenucima akutnih stanja.
7. Žutica je znak oštećenja i disfunkcije jetre.

Posebnosti tretmana PCES-om

Principi liječenja trebaju se temeljiti na manifestaciji simptomatske slike.

Sindrom se razvija uslijed poremećaja u radu probavnog sistema.

Sva terapijska terapija odabire se samo u strogom pojedinačnom redoslijedu. Gastroenterolog propisuje lijekove koji podržavaju liječenje osnovne patologije.

Mebeverin ili Drotaverin pomažu u zaustavljanju napada bolova. U hirurškom liječenju, metode određuje ljekarsko vijeće.

Uzroci bolesti

Operacija izaziva određeno restrukturiranje u radu žučnog sustava. Glavni rizik u nastanku sindroma odnosi se na ljude koji već duže vrijeme pate od žučno-kamenčne bolesti.

Kao rezultat toga, u tijelu se razvijaju razne patologije drugih organa. Tu spadaju gastritis, hepatitis, pankreatitis, duodenitis.

Ako je pacijent prije operacije pravilno pregledan, a sama holecistektomija izvedena tehnički besprijekorno, sindrom se ne javlja kod 95% pacijenata.


Sindrom postholecistektomije javlja se iz razloga:

• Infektivni procesi u bilijarnom traktu;
• Hronični pankreatitis - sekundarni;
• Sa adhezijama u području ispod jetre, što izaziva pogoršanje rada zajedničkog žučnog kanala;
• Granulomi ili neuromi u području postoperativnog šava;
• Novo kamenje u žučnim kanalima;
• Nepotpuno uklanjanje žučne kese;
• Ozljede na području mokraćnog mjehura i kanala kao rezultat operativnih zahvata.

Patološki poremećaji u cirkulaciji žuči direktno ovise o žučnoj kesi.

Ako se ukloni, tada dolazi do kvara u funkciji ležišta i moguće je pogoršanje općeg stanja.

Ne uvijek stručnjaci mogu precizno utvrditi razloge za razvoj ovog sindroma. Oni su raznoliki i nisu svi potpuno razumljivi.

Pored opisanih razloga, nemoguće je utvrditi i stvarni. Sindrom se može javiti i odmah nakon operacije i mnogo godina kasnije.

Klasifikacija po Halperinu

Oštećenje žučnih kanala je rano i kasno. Rani se nazivaju i svježi, dobiveni tijekom same operacije uklanjanja žučne kese. Kasne nastaju kao rezultat naknadnih intervencija.

Oštećenje kanala, nezapaženo odmah nakon operacije, izaziva zdravstvene probleme.

Sindrom se može manifestovati u bilo kojem periodu oporavka.

Poznati hirurg E.I. Halperin je 2004. godine predložio klasifikaciju ozljeda žučnih kanala, koji su jedan od glavnih uzroka razvoja sindroma postholecistektomije.

Prva klasifikacija određena je složenošću oštećenja i prirodom protoka žuči:

1. Tip A razvija se kada sadržaj žuči istječe iz kanala ili jetrenih grana.
2. Tip B karakterizira značajno oštećenje kanala, uz povećano lučenje žuči.
3. Tip C primjećuje se u slučaju patološke opstrukcije žučnih ili jetrenih kanala, ako su presječeni ili podvezani.
4. Tip D se javlja kada su žučni kanali potpuno prekriženi.
5. Tip E je najteži tip kod kojeg se razvija protok sadržaja žuči prema van ili u trbušnu šupljinu, a razvija se peritonitis.

Druga ovisi o vremenu u kojem je otkrivena šteta:

• Šteta tokom same operacije;
• Šteta koja je prepoznata u postoperativnom periodu.

Ova klasifikacija je važna za temeljitu dijagnozu i identifikaciju metoda kirurškog liječenja sindroma postholecistektomije.

Klinički i ultrazvučni znaci

Pri dijagnosticiranju sindroma potrebno je analizirati anamnezu bolesti i pritužbe pacijenta. Koliko dugo traje simptomatska slika, u kojem su se periodu nakon operacije simptomi pojavili.

Konsultacije ljekara otkrivaju složenost i trajanje prethodnih hirurških intervencija.

Važno je koliki je bio stupanj razvoja žučne bolesti prije uklanjanja žučne kese kako bi se utvrdile glavne metode liječenja.

Važno je da specijalisti saznaju o nasljednoj predispoziciji za bolesti gastrointestinalnog trakta.

Laboratorijski pregled uključuje sljedeću listu:

1. Klinički test krvi neophodan je za utvrđivanje prisutnosti upalnih lezija, otkrivanje nivoa leukocita i moguće anemije.
2. Biokemijski test krvi vrši se za praćenje nivoa probavnih enzima, što može ukazivati \u200b\u200bna abnormalnosti u radu jetre, gušterače ili disfunkciju Oddinog sfinktera.
3. Opća analiza urina radi sprečavanja komplikacija u genitourinarnom sistemu.
4. Koprogram i analiza izmeta za jajasti list.

Ultrazvuk trbušne šupljine neophodan je za temeljito proučavanje stanja žučnih kanala, jetre, crijeva. Metoda vam omogućuje otkrivanje stagnacije žuči u kanalima i prisutnost njihove deformacije.

Retrogradna holecistopankreatografija je indicirana ako se sumnja na kamenje u žučnim kanalima; moguće je njihovo istovremeno uklanjanje. Kompjuterska tomografija pomaže u identificiranju različitih lezija i stvaranju tumora različite lokalizacije.

Video

Diferencijalna dijagnoza patologije

Za tačnu i tačnu dijagnozu potrebna je diferencijalna dijagnoza. Ovom metodom istraživanja moguće je razlikovati bolest od druge sa tačnošću od 100 posto.

Slična simptomatska slika toka bolesti može ukazivati \u200b\u200bna različite bolesti koje zahtijevaju različito liječenje.

Ove razlike je ponekad teško definirati i zahtijevaju detaljno proučavanje čitave povijesti.

Diferencijalna dijagnoza sastoji se od 3 faze:

1. U prvoj fazi je važno prikupiti sve ovo o bolesti, proučavanju anamneze i razlozima koji izazivaju razvoj, neophodan uvjet za kompetentan izbor dijagnostičkih metoda. Uzroci nekih bolesti bit će isti. Slično sindromu, mogu se razviti i drugi problemi s probavnim traktom.
2. U drugoj fazi potrebno je pregledati pacijenta i prepoznati simptome bolesti. Faza je od najveće važnosti, posebno kada se pruža prva pomoć. Nedostatak laboratorija i instrumentalno istraživanje kompliciraju dijagnozu i hitna pomoć ljekari bi trebali pružiti.
3. U trećoj fazi ovaj sindrom se istražuje u laboratoriju i drugim metodama. Konačna dijagnoza je uspostavljena.

U medicini postoje računarski programiolakšavanje rada ljekara. Omogućuju vam provođenje diferencijalne dijagnostike u cijelosti ili djelomično.

Liječnici savjetuju u liječenju sindroma da se oslanjaju na uklanjanje uzroka boli. Funkcionalni ili strukturni poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta, jetre ili žučnih puteva često provociraju paroksizmalni bol.

Da bi ih eliminirali, prikazani su antispazmodični lijekovi:

• Drotaverin;
• Mebeverin.

Nedostatak enzima uzrok je probavnih problema i uzrokuje bol.

Zatim je prikazan unos enzimskih lijekova:

• Kreon;
• Festal;
• Panzinorm forte.

Kao rezultat operacije, poremećena je biocenoza crijeva.


Potrebno je obnoviti crijevnu mikrofloru uz pomoć antibakterijskih lijekova:

• Doksiciklin;
• Furazolidon;
• Intetrix.

Terapija kursom ovih lijekova potrebna je 7 dana.

Zatim je potrebno liječenje sredstvima koja aktiviraju nivo bakterija:

• Bifidumbacterin;
• Linex.

Terapija lijekovima provodi se uzimajući u obzir osnovnu patologiju koja uzrokuje sindrom.

Indikacije za upotrebu bilo kojih lijekova moguće su samo na osnovu preporuka gastroenterologa. Principi liječenje lijekovima mogu se zamijeniti hirurškim zahvatima.

Karakteristični znaci pogoršanja

Nakon uklanjanja žučne kese u tijelu, proces stvaranja kamenaca ne prestaje. Pogotovo, ako su ranije provocirajući faktori bile ozbiljne patologije jetre i gušterače.

Pogoršanja sindroma postholecistektomije mogu se javiti u pozadini nepridržavanja dijete. Prejedanje i masna hrana su opasni.

Pacijentov sistem prehrane ne može se nositi s probavom teške hrane. Pogoršanje se razvija s proljevom, vrućicom i pogoršanjem općeg zdravstvenog stanja.

Najopasniji simptom je napad bola. Može se iznenada pojaviti, a odlikuju se snažnom lokalizacijom, koja često raste, gotovo na čitavom trbuhu.

Nepravilna upotreba lijekova, zanemarivanje preporuka liječnika, upotreba narodnih lijekova također uzrokuje pogoršanje. Teški tok karakterišu poteškoće u dijagnozi i liječenju.

Drugi uzrok pogoršanja je ponekad začepljenje kanala novim kamenjem.

Faktor napada bola razvija se iznenada i snažno. Ublaživači bola ne pomažu.
Pacijent se znoji, razvija se vrtoglavica, javlja se nesvjestica. Potrebna je hitna hospitalizacija.

Hitna dijagnoza je važna već u prvim satima nakon pogoršanja. Liječenje će se sastojati od operacije.

Karakteristike prehrane i prehrane

Preduvjet za liječenje bolesti je poštivanje uravnotežene prehrane. Da bi se poboljšalo funkcioniranje probavnog sustava, prikazana je prehrana prema principu dijete br. 5.


Njegove glavne karakteristike su u ispunjavanju zahtjeva:

• Optimalna dijeta je u dijelovima, najmanje 6 puta dnevno;
• Topla i hladna jela su kontraindicirana;
• Obavezno uključivanje proizvoda koji sadrže vlakna, pektin, lipotropne tvari;
• Tečnost za piće najmanje 2 litre dnevno;
• Masti i proteini trebaju biti oko 100 g;
• Ugljikohidrati oko 450 g;
• Pržena, masna i dimljena hrana su zabranjena;
• Jela su namijenjena za konzumiranje: supe od povrća i žitarica, kuvano ili pečeno meso s malo masnoće;
• Zeleno povrće, pekarska roba, slatka hrana, masni mliječni proizvodi, mahunarke i gljive se ne preporučuju.

Obratite pažnju na dovoljan unos vitamina, posebno grupa A, K, E, D i folne kiseline. Povećan unos preparata gvožđa je obavezan.

Liječnici savjetuju polako smanjivanje tjelesne težine. Svaki fizički i emocionalni stres je kontraindiciran.

Potreba za hirurškim liječenjem

Konzervativni tretman bit će neučinkovit ako se u kanalima stvore veliki kamenci. Tada je propisana hirurška operacija. Ova metoda je također prikazana za brzo mršavljenje, jake napade bola, u kombinaciji s povraćanjem.

Najnežnija metoda je endoskopska papilosfinkterotomija.

Hirurškim metodama se žučni kanali obnavljaju i dreniraju. Dijagnostičke operacije propisuju se rjeđe kada već spomenute metode za prepoznavanje problema nisu pomogle.

Hirurške operacije propisane su za nastanak ožiljaka na prethodno operisanim područjima. Hirurško liječenje sindroma praćeno je raznim komplikacijama.

Nekvalitetni šavovi koji su se razdvojili duž ivica rane izazivaju širenje žuči po tijelu. Treba ih ponovo prijaviti. Infekcija u operativnoj rani uzrokovat će gnojnu leziju.

Sve preventivne mjere trebale bi se sastojati u pažljivom pregledu pacijenta u prvim danima nakon hirurškog liječenja. Važno je izbjegavati upalne procese u gušterači, želucu i bilijarnom traktu.

5 / 5 ( 5 glasova)

Sindrom postholecistektomije je bolest koja uključuje čitav kompleks različitih kliničkih manifestacija nastalih u pozadini operacije čija je suština bila ekscizija žučne kese ili vađenje kamenca iz žučnih kanala.

Ometanje cirkulacije žuči nakon uklanjanja žučne kese djeluje kao okidač. Također, kliničari razlikuju niz drugih razloga, među kojima nije najmanje važan neadekvatna primjena holecistektomije.

Klinička slika takvog poremećaja je nespecifična i izražava se pojavom ponavljajućih bolova u trbuhu i području ispod desnih rebara. Uz to dolazi do uznemirene stolice, gubitka kilograma i slabosti tijela.

Dijagnostika ima za cilj provođenje širokog spektra laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, kojima mora prethoditi proučavanje povijesti bolesti kako bi se utvrdila činjenica prethodno prenesene holecistektomije.

Liječenje u potpunosti diktira težina toka bolesti, koja može biti i konzervativna i hirurška.

Međunarodna klasifikacija bolesti iz desete revizije dodjeljuje poseban kod za takvu patologiju. Oznaka sindroma postholecistektomije prema ICD-10 je K91.5.

Etiologija

Konačna patogeneza razvoja takve bolesti još uvijek nije u potpunosti shvaćena, unatoč tome, vjeruje se da je glavni razlog nepravilan proces cirkulacije žuči, koji se javlja u pozadini kirurškog uklanjanja žučne kese ili kamenaca lokaliziranih u žučnim kanalima . Takva se patologija dijagnosticira u 10-30% slučajeva nakon prethodno prenesene holecistektomije.

Među predisponirajućim faktorima koji uzrokuju sindrom postholecistektomije, uobičajeno je razlikovati:

• neadekvatna preoperativna priprema, što onemogućava adekvatno izvođenje holecistektomije;
• nedovoljna dijagnoza;
• nekvalificirani rad - to bi trebalo uključivati \u200b\u200bnepravilno uvođenje odvoda, ozljedu krvnih žila žučnog mjehura ili bilijarnog trakta, kao i djelomično uklanjanje kamenca;
• smanjenje volumena proizvedene žuči i žučnih kiselina;
• hronične bolesti probavnog sistema;
• tijek bolesti koje negativno utječu na kršenje odljeva žuči u crijeva;
• mikrobno oštećenje duodenuma i drugih organa gastrointestinalnog trakta;
• djelomična stenoza ili potpuna opstrukcija Vater papile dvanaesnika.

Uz to, patologije koje su se stvorile i prije i nakon operacije mogu utjecati na pojavu PCES-a. Takve bolesti treba da uključuju:

• diskinezija sfinktera Oddija i;
• ili;
• adhezivni proces lokaliziran ispod jetre;
• divertikuli i fistule;
• ili;
• papilostenoza;
• stvaranje cista u zajedničkom žučnom kanalu;
• infekcija žučnih kanala.

Vrijedno je napomenuti da kod oko 5% pacijenata nije moguće otkriti uzroke takve bolesti.

Klasifikacija

Pojam "sindrom postholecistektomije" uključuje niz patoloških stanja, i to:

• kršenje normalnog rada Oddinog sfinktera;
• istinsko stvaranje kamenaca u bilijarnom traktu, oštećeno tokom holecistektomije;
• lažno ponavljanje kamenja ili njihovo neispravno uklanjanje;
• stenozirajući tok duodenala, tj. suženje lumena velike duodenalne papile;
• aktivni adhezivni postupak s lokalizacijom u subhepatičnom prostoru;
• hronični tok holepankreatitisa je istovremena upalna lezija bilijarnog trakta i gušterače;
• gastroduodenalni čir ili drugi nedostaci koji narušavaju integritet želučane sluznice ili dvanaesnika, različitih dubina;
• cicatricialno sužavanje zajedničkog žučnog kanala;
• sindrom dugog panja, odnosno dio cističnog kanala koji je ostao nakon operacije;
• perzistentna periholedoheja.

Simptomi

Uprkos činjenici da sindrom postholecistektomije ima veliki broj kliničkih manifestacija, svi su oni nespecifični, zbog čega ne mogu precizno naznačiti tok ove određene bolesti, što takođe komplikuje proces uspostavljanja tačne dijagnoze.

Budući da je glavni simptom bolesti sindrom bola, uobičajeno je da ga kliničari podijele u nekoliko vrsta:

• bilijarni - fokus je gornji dio trbuha ili područje ispod desnih rebara. Često bol isijava u područje leđa i u desnu lopaticu;
• gušterača - lokalizira se bliže lijevom hipohondrijumu i širi se na leđa. Pored toga, dolazi do smanjenja intenziteta simptoma kada se trup nagne prema naprijed;
• kombinirano - često šindra.

Bez obzira na etiološki faktor, simptomatska slika takve patologije uključuje:

• iznenadni početak ozbiljnih napada - u velikoj većini situacija traju oko 20 minuta i mogu se ponoviti tokom nekoliko mjeseci. Često se takav sindrom bola pojavljuje nakon jedenja hrane noću;
• poremećaj čina defekacije, koji se izražava u obilnom proljevu - nagon može doseći 15 puta dnevno, dok izmet ima vodenastu konzistenciju i smrdljiv miris;
• povećano stvaranje plina;
• povećanje veličine prednjeg trbušnog zida;
• pojava karakterističnog tutnjanja;
• stvaranje pukotina u uglovima usne šupljine;
• smanjenje tjelesne težine - može biti blago (sa 5 na 8 kilograma), umjereno (sa 8 na 10 kilograma) i ozbiljno (sa 10 kilograma na ekstremnu iscrpljenost);
• slabost i umor;
• stalna pospanost;
• smanjene performanse;
• napadaji mučnine, završavajući povraćanjem;
• groznica i zimica;
• napetost i anksioznost;
• gorak ukus u ustima;
• oslobađanje velike količine znoja;
• razvoj;
• i podrigivanje;
• žutljivost bjeloočnice, sluznice i kože - takav simptom sindroma postholecistektomije razvija se rijetko.

U slučajevima pojave takve bolesti u djece, simptomi će u potpunosti odgovarati gore navedenom.

Dijagnostika

Imenovanje i proučavanje laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, kao i provođenje primarnih dijagnostičkih mjera, u nadležnosti je gastroenterologa. Sveobuhvatna dijagnoza započinje sljedećim manipulacijama kliničara:

• proučavanje istorije bolesti - za traženje hroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta ili jetre, koje povećavaju šanse za razvoj PCES-a;
• analiza životne i porodične istorije;
• temeljit fizički pregled koji uključuje palpaciju i udaranje prednjeg trbušnog zida, procjenu stanja pacijentovog izgleda i kože, kao i mjerenje temperaturnih pokazatelja;
• detaljno ispitivanje pacijenta - kako bi se izradila kompletna simptomatska slika i utvrdila težina kliničkih znakova.

Laboratorijska dijagnostika sastoji se u provođenju:

• biohemija krvi;
• opšta klinička analiza krvi i urina;
• mikroskopske studije izmeta;
• analiza izmeta na jaja crva.

Sljedeći instrumentalni postupci imaju najveću dijagnostičku vrijednost:

• radiografija i ultrasonografija;
• MSCT peritoneuma;
• CT i MRI;
• scintigrafija i gastroskopija;
• FGDS i RHPG;
• manometrija i sfinkterotomija;

Liječenje

Kao što je gore spomenuto, terapija sindroma postholecistektomije može biti i konzervativna i hirurška.

Neoperativno liječenje bolesti prvenstveno je usmjereno na upotrebu takvih lijekova:

• pripravci nitroglicerina;
• antispazmodici i sredstva za ublažavanje bolova;
• antacidi i enzimi;
• antibakterijske supstance;
• vitaminski kompleksi;
• imunomodulatori;
• adaptogeni.

Glavno mjesto u uklanjanju bolesti ima dijeta sa sindromom postholecistektomije, koja ima nekoliko pravila:

• jesti male obroke;
• broj obroka dnevno može biti do 7 puta;
• obogaćivanje jelovnika dijetalnim vlaknima, vitaminima i mikroelementima;
• potpuno odbijanje pržene i začinjene hrane, muffina i konditorskih proizvoda, masti i masti od kuhanja, masnog mesa, peradi i ribe, poluproizvoda i dimljenog mesa, marinada i jake kafe, sladoleda i drugih slatkiša, kao i alkoholnih pića;
• jedenje velikog broja dijetetskih sorti mesa i ribe, mahunarki i mrvičastih žitarica, zelenila i nekiselih bobica, povrća i voća, nemasnih mliječnih proizvoda i pšeničnog kruha, slabog čaja i kompota;
• kuhanje jela na najnježnije načine - kuhanje i kuhanje na pari, dinstanje i pečenje, ali bez upotrebe masti i bez dobivanja zlatne kore;
• obilni režim pijenja;
• kontrola temperature hrane - ne smije biti prevruća ili prehladna;
• minimiziranje upotrebe soli.

Dijetalna terapija temelji se na nježnom jelovniku br. 5.

Nije isključena upotreba fizioterapeutskih postupaka u procesu PCES terapije, uključujući:

Nakon konsultacija sa ljekarom koji je prisutan, dozvoljena je upotreba netradicionalnih metoda terapije. Narodni lijekovi uključuju pripremu ljekovitih dekocija na temelju:

• neven i suhe muhe;
• češeri valerijane i hmelja;
• korijen stonoće i kalamusa;
• kukuruzne stigme i celandin;
• cvjetovi ptičjeg gorštaka i kamilice;
• korijeni kantariona i elekampana.

Hirurško liječenje sindroma postholecistektomije sastoji se u izrezivanju novonastalih ili ne potpuno uklonjenih kamenaca ili ožiljaka tokom prethodne operacije, kao i u drenaži i obnavljanju prohodnosti žučnih kanala.

Moguće komplikacije

Ignoriranje kliničkih znakova ili nespremnost za traženjem ponovljene medicinske pomoći opterećena je razvojem:

• sindrom prekomjernog rasta bakterija;
• mršavost ili;
• deformacija kostura;
• kod muškaraca;
• kršenje menstrualnog ciklusa kod žena.

Pored toga, nije isključena mogućnost takvih postoperativnih komplikacija:

• divergencija kirurških šavova;
• infekcija rane;
• stvaranje apscesa;

Prevencija i prognoza

Glavnim preventivnim mjerama koje sprečavaju razvoj takve bolesti smatraju se:

• temeljna dijagnoza i priprema pacijenta prije holecistektomije;
• pravovremeno otkrivanje i uklanjanje gastroenteroloških bolesti ili patologija jetre koje mogu izazvati PCES;
• pravilna i uravnotežena prehrana;
• potpuno odbacivanje loših navika;
• redovni cjeloviti preventivni pregled u medicinskoj ustanovi.

Prognozu sindroma postholecistektomije izravno diktira etiološki faktor koji je izazvao razvoj takvog simptomatskog kompleksa. Međutim, u ogromnoj većini situacija primjećuje se povoljan ishod, a razvoj komplikacija uočava se kod otprilike svakih 5 pacijenata.

Na teritoriji Rusije svake godine se oko milion ljudi obrati medicinskim ustanovama zbog bolesti žučnih kamenaca. Broj holecistektomija koje se godišnje izvode u Rusiji u cjelini zauzima drugo mjesto, drugo po broju apendektomija. U Moskvi i drugim velikim gradovima godišnje se izvrši oko 7.000 operacija na 100.000 stanovnika.

Većina ovih operacija posljednjih godina izvedena je koristeći minimalno invazivne tehnologije (operacija malog pristupa, endovideosurgija, transluminalna hirurgija). Budući da broj operacija žučne bolesti neprestano raste, povećava se i broj pacijenata s raznim postoperativnim problemima. Prema različitim autorima, 1-2 od svakih 10 operiranih pacijenata nakon izvođenja holecistektomije i dalje imaju nelagodu u gastrointestinalnom traktu, bol, probavne smetnje, ponovljene napade bola. Gastroenterolozi kombiniraju takve simptome s tim pojmom "sindrom postholecistektomije" (PCES). Ponavljanje bolova u polovini slučajeva javlja se u prvoj godini nakon operacije, ali može se pojaviti i dugoročno.

Terminologija i klasifikacija

Izraz PCES uveli su 30-ih godina XX vijeka američki hirurzi i koristi se i danas. Objedinjuje veliku grupu patoloških stanja u hepatopankreatoduodenalnoj zoni koja su postojala prije holecistektomije, pratila su kolecistitis, komplicirala ga ili su se pojavila nakon operacije. U mnogim je aspektima ova povezanost rezultat činjenice da kada se pacijent vrati s pritužbama nakon holecistektomije, rijetko je moguće pravilno dijagnosticirati bez višekomponentnog, sveobuhvatnog pregleda. U ovom slučaju, generalizirajući pojam PCES koristi se kao privremena dijagnoza u procesu pregleda pacijenta u skladu s algoritmom diferencijalne dijagnoze. U budućnosti je u većini slučajeva moguće otkriti uzrok pritužbi pacijenta, a općenitiji izraz ustupa mjesto određenoj dijagnozi.

Sva patološka stanja koja se uočavaju kod pacijenata nakon uklanjanja žučne kese podijeljena su u dvije glavne skupine, ovisno o uzrocima njihovog nastanka:

• funkcionalni poremećaji,
• organske lezije.

Zauzvrat, organska hrana uključuje:

• lezije bilijarnog trakta;
• lezije gastrointestinalnog trakta, među kojima treba razlikovati bolesti jetre, gušterače i 12-dvanaesnika;
• bolesti i uzroci koji nisu povezani sa gastrointestinalnim traktom.

Ali sam PCES, odnosno stanje koje je nastalo nakon operacije uklanjanja žučne kese, izuzetno je rijetko. Uzrokovano je prilagodljivim restrukturiranjem žučnog sustava kao odgovor na isključivanje žučne kese iz nje, elastičnog spremnika u kojem se sakuplja i koncentrira žuč. U drugim slučajevima postoje bolesti koje simuliraju PCES.

Savremene gastroenterološke studije pokazuju da su kod polovine pacijenata uzročnici funkcionalnih poremećaja probave. Organski poremećaji, koji se utvrde kod trećine prijavljenih, zaista su rezultat izvedene operacije samo u 1,5% slučajeva, a samo 0,5% pacijenata s utvrđenom dijagnozom PCES zahtijeva ponovljenu operaciju. Ako se utvrdi dijagnoza PCES, neizbježno se postavljaju pitanja vezana za zakonsku i osiguravajuću odgovornost za kršenja koja su nastala nakon pružanja medicinske pomoći. Stoga se među raznovrsnim patološkim stanjima koja prelaze pod zaštitnim imenom PCES, predlaže razlikovanje dviju glavnih skupina, ovisno o prirodi uzročno-posljedične veze s prethodnom holecistektomijom:

• bolesti koje nisu povezane s prenesenom operacijom - u pravilu se radi o dijagnostičkim greškama;
• bolesti koje su izravna posljedica hirurške intervencije, odnosno operativne greške.

Dijagnostičke pogreške uključuju:

• Popratne bolesti ili bolesti koje nisu identificirane prije operacije slične su po svojoj kliničkoj slici manifestacijama holelitijaze. To su situacije kada se dogodila dijagnostička greška i iako su kao rezultat operacije ispunjeni kamenci uklonjeni žučni mjehur, ali istinski izvor boli nije eliminiran.
• Bolesti drugih organa koji se nalaze na istom području, a koje ni na koji način nisu povezane s operativnim zahvatom, ali prema nastalim pritužbama nalikuju recidivu žučnih kamenaca i nakon operacije uznemiruju pacijenta.

Operativne greške uključuju

• Preostala holedoholitijaza (kamenje koje ostaje u žučnim kanalima).
• Papilostenoza (sužavanje područja ulaska žučnih kanala u crijeva).
• Tumori žučnih kanala i glave gušterače.
• Oštećenje žučnih kanala tokom operacije.

Većina ovih grešaka uzrokovana je nepotpunim preoperativnim pregledom i naknadnim neskladom između obima hirurške intervencije i prirode i stadija glavnog patološkog procesa. To se prije svega očituje u liječenju kompliciranih oblika žučnih kamenaca, kada se umjesto naprednijih mogućnosti intervencije izvodi samo standardna holecistektomija. U ovom slučaju dolazi do greške prema formuli „nepotpuna dijagnoza - nedovoljan obim operacije“.

I, konačno, najopasnija je grupa izravnih jatrogenih hirurške komplikacije... Simptomi PCES-a kod pacijenata s različitim abdominalnim poremećajima javljaju se u različitim periodima nakon holecistektomije, a ponekad predstavljaju nastavak istih poremećaja koji su bili prije operacije i nakon nje nisu prestali. Raznolikost simptoma i različiti periodi njegovog pojave određeni su onim specifičnim razlozima koji leže u osnovi ovih poremećaja.

Uzroci "sindroma postholecistektomije"

1. Najčešći uzrok PCES su kamenci u žučnim kanalima (holedoholitijaza).Ovdje je važno razlikovati istinske relapse bolesti žučnog kamenaca, kada se kamenci u žučnim kanalima ponovno formiraju nakon izvršene holecistektomije, i lažne, kada postoje zaostali (preostali, sačuvani) kamenci. Velika većina kamenaca u žučnim kanalima su kamenci koji nisu uklonjeni tokom prve operacije. "Zaboravljeni" kamenci čine 4 do 12% svih izvedenih holecistektomija. Posljednjih godina, nakon širokog uvođenja laparoskopskih i endoskopskih tehnologija u praktičnu medicinu, hirurška taktika liječenja pacijenata sa žučnom kamenom počela se mijenjati. U naše vrijeme holedoholitijaza nije kontraindikacija za laparoskopsku holecistektomiju, a u odnosu na ovu kategoriju bolesnika, dvofazni tretman se smatra standardnim pristupom: endoskopska papilosfinkterotomija i uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala, nakon čega slijedi laparoskopska holecistektomija. Moguć je i obrnuti redoslijed faza, kada se u zajedničkom žučnom kanalu otkrije jedan mali kamenac, koji je ostavljen za uklanjanje endoskopskom metodom u postoperativnom periodu.

2. Promjene na većoj duodenalnoj papili (BDS), kako organske tako i funkcionalne.Uz to je često povezana pojava relapsa bola nakon operacije, temperature ili žutice, iako je žučna kesica već uklonjena.

Razlozi su funkcionalni. Izvršena holecistektomija dovodi do privremenog (do 6 meseci) povećanja tona BDS sfinktera kod 85% pacijenata. Ovo stanje je najčešće povezano s istodobnim nestankom refleksnog utjecaja iz žučne kese na sfinkter. Kasnije, u odsustvu patoloških promjena u organima hepatoduodenopankreatičkog sistema, ton sfinktera se normalizira, obnavlja se normalan prolazak žuči.

Organska lezija OBD (stenoza) može se naći u gotovo četvrtine pacijenata operiranih na bilijarnom traktu. Češće se razvija kao posljedica traumatičnih ozljeda tijekom prolaska kamenja ili njihovog rasporeda u ampuli. Prvo se pojavljuje edem OBD-a, a s produljenom izloženošću i traumatizacijom, rumene promjene dovode do njegovog suženja. Endoskopska papilosfinkterotomija je metoda izbora za liječenje cicatricialne stenoze OBD-a.

U 5% pacijenata kojima je odstranjena žučna kesica, uzrok PCES-a je nedostatak OBD-a, što dovodi do kršenja funkcije zatvarača i zurenja usta. Zasnovan je na distrofične promjene zidovi duodenuma s atrofijom sluznice i deformacijom ventilnog aparata. Slobodni protok sadržaja dvanaesnika (refluks) u žučne kanale kroz razjapljeni OBD dovodi do holangitisa i pankreatitisa. Kliničku sliku čine epigastrični bolovi i dispeptični poremećaji u obliku osjećaja težine i nadutosti koji se javljaju nakon jela. Fibroduodenoskopija otkriva razjapljeni OBD. Vrijednije informacije mogu se dobiti fluoroskopijom želuca i duodenografijom: suspenzija barija ulazi u žučne kanale, ponekad je vidljiva prenategnuta ampula BDS-a.

Kada se otkrije ova patologija, liječenje započinje konzervativnim uklanjanjem upalnih promjena u dvanaesniku. Otkrivanje organskih uzroka koji uzrokuju duodenostazu i duodenobilijarni refluks indikacija je za kirurško liječenje.

3. Strukture i oštećenja žučnih kanala.Postoperativne strikture žučnih kanala komplikuju 1-2% hirurških intervencija na žučnim putovima. Sužavanje kanala javlja se ili kao rezultat upalnih promjena na njegovom zidu, ili je posljedica kamena u njemu. Ali ponekad se to događa zbog vanjskih razloga: kao rezultat njihovog zahvaćanja u ožiljnom tkivu u slučaju čira na dvanaesniku, periholedohealnog limfadenitisa ili drugih upalnih pojava na ovom području. Postoji još jedan razlog koji dovodi do sužavanja kanala - primarni sklerozirajući holangitis.

Glavne manifestacije cicatricialne opstrukcije žučnih kanala su žutica, holangitis, vanjska bilijarna fistula i tegobe uzrokovane razvojem sekundarne bilijarne ciroze i portalne hipertenzije.
Liječenje duktalnih striktura može biti samo hirurško. Izbor metode hirurške intervencije uglavnom ovisi o lokalizaciji cicatricial strikture, njenoj dužini i stupnju opstrukcije te ozbiljnosti upalnih promjena. Operacija bi trebala osigurati potpunu dekompresiju bilijarnog sustava, biti, ako je moguće, fiziološka, \u200b\u200bniskotraumatična i isključiti relaps bolesti.

4. Holangitis je jedna od najozbiljnijih komplikacija bolesti žučnih kamenaca. Ako se žuč slabo izlučuje, stagnira, a pritisak u bilijarnom traktu raste. To stvara uvjete za širenje zaraze prema gore. U tom će slučaju holecistektomija ukloniti samo jedno mjesto infekcije, a kanali će ostati zaraženi.

5. Sljedeća grupa uzroka PCES-a je "višak panja" cističnog kanala koji je ostavio kirurg i "rezidualni" žučni mjehur. Nema specifičnih simptoma za ovu varijantu komplikacija. Karakteristični su i bolovi u desnom hipohondrijumu, vrućica i žutica. Tipično se bol ponavlja samo kada preostali dio žučne kese ili višak panjeva sadrže kamenje ili zgrušani žučni kit.

Takve nedostatke u operaciji moguće je otkriti ultrazvukom (ultrazvukom) trbušnih organa. Učinkovitije i detaljnije razumijevanje problema dat će se izvođenjem MR holangiografije. Zahvaljujući ovoj studiji, moguće je razjasniti dužinu viška ciste ciste kanala, kao i dobiti ideju o širini kanala. Simptomi koji se pojavljuju i otkrivanje viška panjeva ili zaostalog žučnog mjehura indikacija su za ponovnu operaciju i njihovo uklanjanje, jer mogu sadržati kamenac, gitaste mase, granulome, neurome koji su izvor upale. Međutim, čak i ako se otkrije prekomjerni panj cističnog kanala, potrebno je temeljito pregledati cijelu hepatopankreatoduodenalnu zonu kako ne bi propustili drugi mogući uzrok postojećih pritužbi.

6. Tumori žučnih kanala kao uzrok PCES čine 2,3-4,7%. Oni se možda neće otkriti tokom prve operacije ili će se pojaviti kasnije. Odlikuje ih spori rast, a ne nagli porast simptoma boli. Najinformativnija za tačnu dijagnozu je MR holangiografija i MSCT trbušne šupljine sa pojačanim bolus kontrastom.

7. Bolesti duodenuma. Gotovo uvijek se u bolesnika sa bolestima žučnih puteva, gušterače i jetre (u 72,5-98,5% slučajeva) nađu promjene na dvanaesniku u obliku edema i hiperemije sluznice, njene atrofije ili oštećene motoričke funkcije crijeva. Nakon uklanjanja izvora upale, ovi se poremećaji mogu smanjiti, međutim, u većini slučajeva, bez adekvatnog liječenja, hronični gastritis i duodenitis napreduju i stvaraju uslove za dijagnozu PCES-a. Kliničke manifestacije uključuju osjećaj težine i bola u epigastričnom području, dispeptične simptome.

Rendgenskim pregledom utvrđuje se poremećena peristaltika usporavanjem prolaska suspenzije barija kroz crijeva ili, obrnuto, ubrzanom evakuacijom spastičnim peristaltičkim valovima i duodenogastričnim refluksom. Fibrogastroduodenoskopijom se otkrivaju znaci izraženog gastroduodenitisa.

Kronično oštećenje prohodnosti duodenuma (CIDP) javlja se u 0,45-5,7% slučajeva. Njegove kliničke manifestacije prikrivaju se pritužbama sličnim bolestima drugih organa. Sindrom jakog bola, često paroksizmalne prirode, može se smatrati manifestacijom holecistitisa ili pankreatitisa. Uz dekompenzirani oblik duodenostaze dodaje se obilni s primjesom žuči. Fibrogastroduodenoskopijom sluznica želuca i dvanaesnika je atrofična, dolazi do duodenogastričnog refluksa. Najinformativniji za otkrivanje ovog oblika čira na dvanaesniku je rentgenski pregled.

Divertikuli dvanaesnika nalaze se u 2-3% slučajeva. Obično se nalaze na unutarnjem zidu crijeva u srednjoj trećini silaznog dijela, gdje je mišićni okvir zida oslabljen kao rezultat prolaska žila i kanala u ovom području. Klinički simptomi pojavljuju se u obliku bola, rjeđe - povraćanja. Ponekad se doda žutica sa simptomima holangitisa. U dijagnostici vodeća vrijednost ima rentgenski pregled (duodenografija). Kod EGD-a određuju se veličina divertikuluma, stanje sluznice i mjesto OBD-a. Liječenje ove bolesti je hirurško.

8. Hronični pankreatitis. Kronični pankreatitis kod pacijenata koji su podvrgnuti holecistektomiji prilično je čest. Upravo kod žučnih kamenaca postoji veliki broj faktora koji dovode do oštećenja ne samo žučnih puteva, već i obližnjih organa. U većine pacijenata egzokrina funkcija gušterače se smanjuje i dolazi do enzimske insuficijencije.

U svim slučajevima, tehnički ispravna holecistektomija pomaže poboljšanju odljeva soka gušterače i djelomičnom obnavljanju egzokrine funkcije žlijezde. Prije svega, obnavlja se lučenje tripsina (do 6. mjeseca), dok se normalizacija pokazatelja aktivnosti amilaze može očekivati \u200b\u200btek nakon 2 godine. Međutim, u daleko naprednoj fazi fibrotične promjene hronični pankreatitis počinje se manifestirati nakon operacije kao nezavisna bolest sa pogoršanjima i remisijama.

Obično su bolovi okarakterizirani kao šindre, praćeni probavnim poremećajima, jer je poremećena egzokrina funkcija gušterače, a njena enzimska aktivnost se smanjuje. Kasnije, u vezi sa fibrozom tkiva žlijezde, mogu se pridružiti poremećaji intrasekretorne funkcije otočnog aparata. Stoga je prilikom ispitivanja takvih bolesnika, pored općeprihvaćenih biokemijskih parametara uz određivanje amilaze i lipaze, potrebno proučiti i enzimsku aktivnost soka gušterače, krivulju šećera i test tolerancije na glukozu, kao i rentgensko ispitivanje gastrointestinalnog trakta i žučnih kanala.

9. Ostali razlozi. Crijevna malapsorpcija, disbioza i kolitis mogu simulirati relaps bola nakon operacije. Potrebno je zapamtiti o hemolitičkoj bolesti, koja prolazi s anemijom, žuticom i splenomegalijom, o bolestima desne polovine debelog crijeva, desnog bubrega i lumbosakralne kičme, uzrokujući bol kod 15-63% bolesnika, koji nije povezan sa patološkim promjenama u bilijarni sistem.

Stoga je neophodan temeljit pregled pacijenata s PCES-om, koji pored općih kliničkih i biohemijske analize, ultrazvučni pregled organa hepatopankreatoduodenalne zone, fibrogastroduodenoskopija i rentgenske kontrastne studije organa gastrointestinalnog trakta, rentgenske kontrastne studije žučnih puteva (CT, RCPG ili PCHG) kako bi se utvrdio pravi uzrok relapsa bola i odabrati odgovarajuću taktiku liječenja

Principi pregleda pacijenta sa sindromom postholecistektomije

Prije svega, postoji potreba za kontinuitetom i racionalnom interakcijom ambulantno-polikliničkih, općehirurških i specijaliziranih veza u pružanju medicinske njege. Svi pacijenti nakon holecistektomije podložni su dispanzerskom posmatranju kod gastroenterologa kako radi ranog otkrivanja nepovoljnih rezultata, tako i zbog preduzimanja preventivnih mjera: medicinska prehrana, tjelesni odgoj, biljna dijeta s ograničenim količinama proteina i masti životinjskog porijekla, upotreba holeretskih sredstava koja smanjuju litogenost žuči.

Druga odredba je obavezna konsultacija operativnog hirurga nakon završetka rehabilitacije. U ovom slučaju operativni hirurg prima važna informacija o neposrednim i dugoročnim rezultatima hirurškog liječenja. Za pacijenta je ovo dragocjeno jer se u rukama hirurga nalaze vrijedne informacije o premorbidnom statusu, značajkama i detaljima same operacije, podaci pomoćnih pre- i intraoperativnih metoda istraživanja.

Još jedan važan uslov prilikom pregleda pacijenata sa PCES je princip traženja patologije od većine česti razlozi, do rjeđih i izvođenja studija od jednostavnih do složenih, od neinvazivnih, ali često manje informativnih metoda do traumatičnijih, ali davanja važnijih informacija o bolesti.

U isto vrijeme, u pozadini planiranog programa pregleda, koji uključuje brojne metode i koji iz očiglednih razloga traje dugo, potrebno je izdvojiti situacije koje zahtijevaju hitno upućivanje pacijenta u bolnicu. Operativna budnost bi trebala biti veća, što manje vremena prolazi od operacije. To se prije svega odnosi na sindrom bola, praćen žuticom, vrućicom, hladnoćom, mučninom i povraćanjem, odnosno kada možemo posumnjati na pacijenta s akutnim holangitisom.

Pregled pacijenta s pretpostavljenom dijagnozom sindroma postholecistektomije, naravno, treba započeti ultrazvukom trbušne šupljine. Rezultat studije omogućit će isključenje izraženih anatomskih promjena u organima hepatopankreatobilijarnog sustava i daljnje studije učiniti fokusiranijima.

Što se tiče CT skener, tada je njegova upotreba za identifikaciju holedoholitijaze u odsustvu patoloških promjena u jetri i gušterači neracionalna i manje informativna. Istovremeno, teško je precijeniti mogućnosti CT-a u slučaju organskih promjena u organima hepatopankreatoduodenalne zone. MRI, posebno izvedena u načinu MR-holangiografije, može dati prilično važne informacije u vezi sa stanjem bilijarnog trakta, kao i sistema kanala gušterače. Pa ipak, unatoč velikim mogućnostima suvremenih dijagnostičkih metoda, postoji skupina pacijenata kod kojih nije moguće utvrditi uzrok pritužbi nakon holecistektomije.

Liječenje

Liječenje pacijenata s PCES-om trebalo bi biti sveobuhvatno i usmjereno na uklanjanje onih funkcionalnih ili strukturnih poremećaja jetre, žučnih puteva, gastrointestinalnog trakta i gušterače, koji su u osnovi patnje i bili razlog odlaska liječniku. Način života i prehrana igraju ključnu ulogu u razvoju bolesti žučnih kamenaca. Stoga su prehrana, unos hrane i motorički režim najvažniji uvjeti za rehabilitaciju nakon operacije holecistektomije.

Propisana je dijeta koja:

1) ne bi trebalo da izaziva hepatičnu koliku i štetno deluje na pankreas;

2) treba imati pozitivan efekat na izlučivanje žuči i na egzokrinu funkciju gušterače;

3) pomaže u smanjenju litogenih svojstava žuči;

4) poboljšava metaboličke procese u jetri.

Terapija lijekovima također obično uključuje kombinaciju različitih klasa lijekova. Osnova liječenja je normalizacija prolaska žuči kroz zajedničke jetrene, zajedničke žučne kanale i sok gušterače duž glavnog kanala gušterače. Da bi se eliminisala relativna enzimska insuficijencija koja se javlja kod većine pacijenata, da bi se poboljšala probava masti, opravdana je adekvatna enzimatska podrška toku liječenja.

Identifikacija erozivnih i ulcerativnih lezija sluznice gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta podrazumijeva antisekretornu terapiju, a u dijagnozi helikobakterioze - eradikacijsku terapiju.

Ublažavanje nadimanja može se postići postavljanjem sredstava za pjenjenje, kombiniranim pripravcima, sorbentima, pripravcima mikrokristalne celuloze. Često je bolest žučnih kamenaca praćena kršenjem biocenoze crijeva, što dovodi do intestinalne dispepsije. U tim je slučajevima poželjna terapija dekontaminacije. Nakon toga slijedi liječenje probioticima i prebioticima.

Naravno, takav sveobuhvatan pregled i liječenje najprikladnije je provesti u jednoj ustanovi. Naša klinika ima sve potrebne dijagnostičke mogućnosti za cjelovit pregled, liječenje, rehabilitaciju i preventivne mjere.