Opstrukcija tankog crijeva (visoka opstrukcija) – patološko stanje, kod kojih je poremećena evakuacija sadržaja kroz tanko crijevo. Ovo stanje se vrlo često dijagnosticira kod pacijenata. Mnogi nepovoljni faktori, vanjski i unutrašnji, mogu izazvati crijevnu blokadu. Opstrukcija ove vrste je hitno stanje. To sugerira da se pomoć pacijentu treba pružiti što je prije moguće, inače se mogu razviti ozbiljne komplikacije ili čak smrt.

Opstrukcija tankog crijeva se izražava simptomima kao što su nadutost, otežano izlučivanje fecesa, mučnina i povraćanje. U povraćanju ove bolesti nalaze se čestice hrane pojedene dan ranije (fekalno povraćanje se obično opaža sa gustim opstrukcija crijeva). Ukoliko se pojave takvi znakovi, pacijenta treba odmah odvesti medicinska ustanova provesti sveobuhvatnu dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja.

Dijagnoza “akutna opstrukcija tankog crijeva” postavlja se na osnovu vizualnog pregleda pacijenta, kao i na osnovu laboratorijskih i instrumentalna dijagnostika. Oni imaju najveću dijagnostičku vrijednost instrumentalni pregledi, jer omogućavaju ne samo potvrdu dijagnoze, već i precizno prepoznavanje lokacije blokade u tanko crijevo. Obično se naručuju rendgenski snimci trbušne duplje, ultrazvučni pregled, kompjuterska tomografija.

Liječenje opstrukcije tankog crijeva u većini kliničkih situacija je samo kirurško. Konzervativne metode nemaju efekta. Radi se laparotomija, tokom koje hirurzi vraćaju prohodnost tankog crijeva.

Razlozi razvoja i vrste

Kliničari dijele opstrukciju tankog crijeva u tri vrste, ovisno o razlozima koji su izazvali njegovu manifestaciju kod bolesne osobe. Na osnovu toga dolazi do opstrukcije:

• intraluminalni. IN u ovom slučaju Uzrok začepljenja crijeva leži direktno u njegovom lumenu. Ovo stanje može biti uzrokovano strana tijela, ulazeći u crijeva kroz gornje dijelove probavnog trakta, žučni kamenci koji se formiraju u čovjeka kako njegova kolelitijaza napreduje. Vrijedi napomenuti da se ova vrsta bolesti dijagnosticira ne samo kod ljudi srednje i starije dobi starosnoj grupi, ali i kod male djece (nepažljivo gutanje predmeta);
• intramuralni. U e u tom slučaju Uzrok opstrukcije tankog crijeva je stvaranje benignih ili malignih neoplazmi u zidovima organa. Osim toga, upalne strikture i hematomi također se identificiraju kao uzročni faktor. Ako se pojavi benigna neoplazma, tada liječenje patologije neće biti teško. Prilikom dijagnosticiranja opstrukcije tankog crijeva uzrokovane kancerozni tumor, zahtijeva resekciju dijela tankog crijeva, kao i dodatno zračenje i kemoterapiju;
• outdoor. Ova vrsta patologije će se razlikovati po tome što razlog njenog razvoja ne leži u samom ljudskom crijevu, već izvan njega. Glavni faktori koji doprinose progresiji bolesti su stvaranje hernija, adhezija nakon prethodno izvedenih hirurških intervencija i karcinomatoze. Taktika liječenja direktno ovisi o tome što je točno uzrokovalo crijevnu blokadu.

Razvojni mehanizam

Uz djelomičnu ili potpunu okluziju tankog crijeva, tekućina i plinovi počinju se postupno akumulirati u lumenu organa, lokalizirajući se proksimalno od mjesta njegovog anatomskog suženja. U crijevima se može nakupiti dosta zraka – dio dolazi s hranom, a dio proizvodi sam organ. To uzrokuje jedan od simptoma opstrukcije - nadimanje. Kao rezultat toga, crijevni zidovi se postepeno rastežu i pritisak u njima raste. Tokom ovog perioda, epitel koji oblaže lumen crijeva iznutra počinje intenzivno apsorbirati tekućinu. Svi ovi procesi dovode do poremećaja prirodnog procesa cirkulacije krvi u organu, izazivajući ishemiju i nekrozu određenog područja.

Za razliku od djelomične opstrukcije, potpuna opstrukcija je vrlo opasno i hitno stanje. Nekroza tkiva se razvija u kratkom vremenskom periodu, pa je potrebno pomoći osobi što je pre moguće. Diferencijacija se provodi s napadom akutnog apendicitisa, akutni pankreatitis, bubrežne kolike i vanmaterične trudnoće.

Kod djelomične opstrukcije, blokiran je samo određeni dio lumena, što omogućava postupno kretanje i plinova i crijevnog sadržaja kroz njega. U ovom slučaju, simptomi se razvijaju postepeno, a takvog intenziteta u ekspresiji nema karakteristične karakteristike. Također je vrijedno napomenuti da se poremećena mikrocirkulacija krvi u organu ne opaža uvijek.

Simptomi

Kod osobe sa opstrukcijom simptomi mogu biti jako izraženi, ali se njihov intenzitet može postepeno povećavati. Sve ovisi o tome što je točno izazvalo patologiju i koliko je lumen u crijevima blokiran. Bez obzira na vrstu opstrukcije, pacijent doživljava sljedeće simptome:

• intenzivno sindrom bola . Bol je vrlo jak i tjera osobu da zauzme prisilni položaj kako bi ga ublažio. Po pravilu ima grčeviti karakter. Tokom napada, osoba stenje, a lice mu je iskrivljeno od nepodnošljive boli. Tokom ovog perioda može osjetiti neke simptome koji ukazuju na postepeni razvoj šoka. To uključuje hipotenziju, kardiopalmus, obilan hladan znoj, bljedilo kože. Nakon nekog vremena, bol se može smiriti, a zatim se ponovo pojaviti. Alarmantan simptom je da je sindrom boli nestao za dugo vrijeme– to može ukazivati ​​na kršenje mikrocirkulacije krvi u crijevima i razvoj nekroze. Ako se pomoć ne pruži, pojavit će se peritonitis;
• mučnina i povraćanje. Kod opstrukcije tankog crijeva, povraćanje je obilno i u povraćku su vidljive čestice hrane koje je osoba konzumirala dan ranije. Ponekad može doći do povraćanja žuči. Fekalno povraćanje se ne opaža kod ove vrste patologije, jer su zahvaćeni gornji dijelovi crijeva;
• poremećeno izlučivanje fecesa i gasova. Vrijedi napomenuti da se kod opstrukcije tankog crijeva ovaj simptom možda neće pojaviti ako je crijevo samo djelomično blokirano. Ali u većini slučajeva pacijent doživljava uporni zatvor. Pokretljivost crijeva je poremećena.

Ako su takvi znakovi izraženi, pacijent se odmah hospitalizira u medicinskoj ustanovi radi postavljanja dijagnoze i propisivanja najefikasnije taktike liječenja.

Dijagnostičke mjere

Prije svega, doktor pregleda pacijenta i intervjuiše ga. Važni detalji po kojima liječnik može posumnjati na opstrukciju tankog crijeva su prethodne operacije na organima lokaliziranim u trbušnoj šupljini, kao i prisutnost osnovne bolesti (na primjer, upalne bolesti crijeva ili novotvorina benigne ili maligne prirode). Zatim doktor potpisuje plan dijagnostičke mjere koji obično uključuje:

Tretman

Liječenje crijevne opstrukcije sastoji se od nekoliko faza. Prvi je obnavljanje ravnoteže vode. Zbog činjenice da se s opstrukcijom smanjuje intravaskularni volumen tekućine, mora se dopuniti. Izotonični rastvori se daju kroz venu. Osim toga, antibakterijski lijekovi mogu biti uključeni u plan liječenja u ovom trenutku, što će pomoći u smanjenju rizika od razvoja infektivne komplikacije sa takvom bolešću.

Druga faza je uklanjanje nakupljenog sadržaja iz probavnog trakta pomoću nazogastrične sonde. I treća faza je direktna hirurška intervencija, koju predstavlja laparotomija. Blokada se uklanja i crijevna funkcija se normalizira. Ako postoje područja nekroze, tada se vrši njihova resekcija.

Slični materijali

Dinamička crijevna opstrukcija (funkcionalna crijevna opstrukcija) je bolest koja se sastoji od značajnog smanjenja ili potpunog prestanka aktivnosti zahvaćenog organa bez mehaničke prepreke napredovanju. Tokom razvoja bolesti često se opaža stagnacija crijevnog sadržaja. Od ostalih oblika crijevne opstrukcije, ovo se javlja kod svakog desetog pacijenta. Pogađa ljude bilo koje starosne grupe, pa se često dijagnosticira kod djece.

Intestinalna opstrukcija (crijevna opstrukcija) je patološko stanje koje karakterizira kršenje kretanja sadržaja kroz crijeva, izazvano neuspjehom u procesu inervacije, grčevima, opstrukcijom ili kompresijom. Vrijedi napomenuti da ova bolest nije neovisna nozologija - obično napreduje u pozadini drugih gastrointestinalnih patologija. Uzroci crijevne opstrukcije su prilično raznoliki.

Paralitička crijevna opstrukcija je patološko stanje koje karakterizira postupno smanjenje tonusa i peristaltike crijevnih mišića čovjeka. Ovo stanje je izuzetno opasno, jer bez pravovremene dijagnoze i pravilnog liječenja može doći do potpune paralize organa. Paralitička opstrukcija crijeva češće se dijagnosticira kod osoba srednje i starije dobi. Bolest nema ograničenja u pogledu spola ili starosne kategorije.

Opstruktivna intestinalna opstrukcija je patološko stanje koje karakterizira poremećeno kretanje sadržaja kroz crijevo zbog kompresije mezenterija. Razvija se zbog djelomične ili potpune blokade crijevnog lumena. Faktori koji doprinose nastanku opstruktivne opstrukcije mogu biti i unutrašnji i eksterni. Također je vrijedno napomenuti da će u zavisnosti od osnovnog uzroka biti propisan najefikasniji plan liječenja. Opstruktivna opstrukcija crijeva u pravilu se otklanja kirurški.

Zadavljena crijevna opstrukcija je disfunkcija gastrointestinalnog trakta, koju karakterizira ne samo začepljenje crijeva, već i kompresija nervnih vlakana i žila mezenterija. Ovo patološko stanje je veoma opasno jer akutni oblik Bolest se u kratkom roku može zakomplikovati nekrotizacijom pojedinih dijelova organa zbog poremećene cirkulacije krvi u njima. U medicini postoje slučajevi kada je osoba umrla u roku od dvanaest sati od inicijalnog ispoljavanja kliničkih znakova.

MOSKVSKI DRŽAVNI MEDICINSKI I STOMATOLOŠKI UNIVERZITET

Zavod za bolničku hirurgiju

Glava dopisni član odjeljenja RAMS, poštovani naučnik,

Profesor Yarema I.V.

METODOLOŠKA IZRADA NA TEMU:

"AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA"

(za nastavnike)

Sastavio: asistent Filčev M.I.

Svrha lekcije:

Na osnovu poznavanja anatomije, etiologije, patogeneze akutne intestinalne opstrukcije i posebnosti kliničkih manifestacija bolesti, studente treba na času naučiti metodi ciljanog prikupljanja kliničkih podataka i naučiti tehnike pregled pacijenata, naučiti sposobnosti izrade plana ankete i načina prikupljanja informacija, te dešifriranja dobijenih podataka,

Tokom nastave potrebno je obratiti pažnju na diferencijalnu dijagnozu, specifičnosti medicinske taktike i izbor metoda konzervativnog i hirurškog liječenja. Obratite pažnju na karakteristike preoperativne pripreme i zbrinjavanja, postoperativnog perioda.

MJESTO ODRŽAVANJA ČASA: Sala za obuku, hirurška odeljenja, dijagnostičke sale, operacione sale, svlačionice, jedinica intenzivne nege,

VRIJEME ČASA: 4 akademska sata.

Plan lekcije:

Uvodni govor nastavnika (5 min);

Osnovna kontrola. Pisani lični odgovori na postavljena pitanja (15 min);

Formiranje sposobnosti samostalnog vođenja pacijenata: prikupljanje anamneze, objektivni pregled, konstruisanje detaljne dijagnoze. Prepisivanje lijeka (20 min);

Formiranje sposobnosti primjene metoda kliničkog pregleda pacijenata, objedinjavanje dobijenih informacija, diferencijalna dijagnoza, razvoj kliničkog mišljenja (60 min);

Demonstracija osnovnih tehnika pregleda pacijenata, konsolidacija naučenih simptoma bolesti (po potrebi);

Indikacije za hirurške metode tretman. Ovladavanje osnovnim principima izvođenja primjenjivih operacija. Analiza taktike liječenja (20 min);

Završna kontrola (20 min);

Zaključak. Postavljanje teme za sljedeću lekciju.

METODOLOŠKI KOMENTAR

Uvodna reč nastavnika

Akutna intestinalna opstrukcija (AIO) je sindrom koji nastaje kao rezultat poremećenog prolaza crijevnog sadržaja kroz gastrointestinalni trakt (GIT).

Bolesnici sa akutnim crijevnim traktom čine 1,2% od broja primljenih na hirurške odjele, a 9,4% pacijenata sa akutnim hirurškim oboljenjima trbušnih organa.

Sličnost kliničkih manifestacija intestinalne opstrukcije s mnogim bolestima drugih organa - kao što su ishod nekih akutnih upalnih bolesti trbušnih organa, složenost dijagnoze, velika vjerovatnoća da će pacijent koji boluje od ove bolesti kontaktirati liječnika bilo kojeg specijalnost, težina stanja pacijenta i potreba za hitnom pomoći u pojedinim specifičnim slučajevima – razlog je proučavanja ove patologije u toku hirurških bolesti.

Primarni štetni faktori crijevne opstrukcije su lokalne promjene u crijevu koje se odnose na njegov metabolizam, funkciju i strukturu. Ovi poremećaji se zasnivaju na zastoju crevnog sadržaja sa povećanim pritiskom i rastezanjem creva prilikom njegove opstrukcije, kao i štipanjem mezenteričnih sudova i, u manjoj meri, zastojem crevnog sadržaja pri davljenju creva. S razvojem crijevne opstrukcije, intraintestinalni tlak može doseći 5-18 mmHg, a uz aktivne mišićne kontrakcije crijeva povećava se na 20-45 mmHg.

Glavni lokalni čimbenici u patogenezi crijevne opstrukcije smatraju se kršenje regionalne cirkulacije krvi u crijevima i značajno povećanje crijevne flore (povećanje aerobnih tvari za 105 odnosno 106 puta za opstrukciju tankog i debelog crijeva). . U ovom slučaju, rast se javlja uglavnom zbog gram-negativnih mikroorganizama.

Progresivni hiperosmolaritet, određen, s jedne strane, djelovanjem probavnih enzima, as druge, smanjenjem iskorištavanja razgrađenih komponenti hrane, dovodi do smanjenja reapsorpcije vode kada je apsorpcijski kapacitet sluznice smanjen. izuzetno smanjena. Faktor osmolarnosti takođe igra ključnu ulogu u procesu sekvestracije tečnosti u crevima tokom crevne opstrukcije.

Vrhunac promjena u crijevu tijekom njegove opstrukcije zbog prevelike distenzije, hipoksičnog oštećenja crijevnog zida i djelovanja bakterijskog faktora je narušavanje njegovog integriteta i razvoj peritonitisa.

Brzi i česti razvoj višeorganske insuficijencije pri opstrukciji crijeva prvenstveno su posljedica Volemičnih poremećaja, centralizacije cirkulacije krvi, depresije mikrocirkulacije i hipoksije tkiva.

M. F. Otterson

Intestinalna opstrukcija je kršenje prolaza crijevnog sadržaja.

I. Etiologija

Postoje mehanički i funkcionalnih razloga opstrukcija crijeva (Tabela 1). Mehanička opstrukcija je češća i obično zahtijeva hirurška intervencija. U 70-80/6 slučajeva je uzrokovana opstrukcijom tankog crijeva, u 20-3096 - debelog crijeva. U starijoj dobi, s porastom incidencije tumorskih bolesti i divertikuloze debelog crijeva, povećava se i učestalost opstrukcije debelog crijeva.

A. Patologija peritoneuma, trbušnih organa i trbušnih zidova.

Najčešći uzrok opstrukcije tankog crijeva su adhezije koje nastaju nakon zahvata kile i operacija na trbušnim organima. Adhezivna opstrukcija često otežava kirurške intervencije u donjem dijelu trbušne šupljine. U zemljama u razvoju, među uzrocima opstrukcije, gušenje vanjske trbušne kile zauzima prvo mjesto. Volvulus je patološka torzija crijevne petlje. Najčešći slučajevi su volvulus sigmoida (70-80% slučajeva) i cekum (10-20%). Volvulus sigmoidnog kolona se opaža s pretjerano dugim mezenterijem (dolichosigma); zatvor je često provocirajući faktor. Volvulus cekuma je moguć uz urođenu povredu njegove fiksacije (pokretni cekum). Psihički poremećaji, napredna dob i sjedilački način života predisponiraju nastanku volvulusa debelog crijeva. Petlja tankog crijeva može se uvijati oko komisure ili kongenitalne vrpce peritoneuma. Kada se tanko crijevo stegne na dvije točke odjednom (adhezijama ili hernijalnim otvorom), formira se “isključena” crijevna petlja. Ponekad je uzrok opstrukcije velika tvorba mase koja komprimira debelo ili tanko crijevo izvana.

B. Intestinalna patologija.

Među crijevnim bolestima koje uzrokuju opstrukciju crijeva, najčešći su tumori. Tumori debelog crijeva su češći od tumora tankog crijeva. U 50-70% slučajeva opstrukcija debelog crijeva je uzrokovana rakom; Kod 20% pacijenata sa karcinomom debelog crijeva prvo se manifestira akutna opstrukcija crijeva. Intestinalna opstrukcija je tipična za lokalizaciju tumora u lijevoj polovini debelog crijeva. Volvulus i divertikulitis također češće pogađaju lijevu polovinu debelog crijeva i drugi su najčešći uzrok opstrukcije debelog crijeva.

Tabela 1. Uzroci crijevne opstrukcije

Mehanički Patologija peritoneuma, trbušnih organa i trbušnih zidova Abdominalne kile (spoljne i unutrašnje) Volvulus (mali, sigmoidni, cecum) Kongenitalne vrpce peritoneuma Kompresija crijeva izvana (tumor, apsces, hematom, vaskularna anomalija, endometrioza) Intestinalna patologija Tumori (benigni, maligni, metastaze) Upalne bolesti (Crohnova bolest, divertikulitis, radijacijski enteritis) Defekti u razvoju (atrezija, stenoza, aplazija) Intususcepcija Trauma (duodenalni hematom, posebno za vrijeme primjene antikoagulansa i kod hemofilije) Opstrukcija crijeva Strana tijela Žučni kamenci Fekalno kamenje Barijumska suspenzija Helmintijaza (klupka okruglih crva)

Funkcionalni Spazmodična opstrukcija Hirschsprungova bolest Pseudo-opstrukcija crijeva -Akutni poremećaji mezenterične cirkulacije - Okluzija mezenterične arterije - Okluzija mezenterične vene

U novorođenčadi, crijevna opstrukcija u većini slučajeva je uzrokovana atrezijom. atrezija jednjaka, analni otvor i rektum su češći od atrezije tankog crijeva. Ostali uzroci opstrukcije kod novorođenčadi, u opadajućem redoslijedu učestalosti, uključuju: Hirschsprungovu bolest, nepotpunu rotaciju crijeva (Ladd-ov sindrom) i opstrukciju imekonija.

B. Opstrukcija crijeva.

Intestinalna opstrukcija može biti uzrokovana stranim tijelom koje je progutano ili ubačeno u anus. Manje uobičajena je blokada debelog crijeva fekalnim kamenjem i suspenzijom barija; još ređe - holelitijaza. Žučni kamen koji je prošao u lumen crijeva obično se zaglavi u području ileocekalne valvule.

D. Paralitička intestinalna opstrukcija se razvija kod gotovo svakog pacijenta koji je podvrgnut operaciji abdomena. Drugi uobičajeni uzroci uključuju pankreatitis, upalu slijepog crijeva, pijelonefritis, upalu pluća, torakalne i lumbalne regije kičme, poremećaji elektrolita. Lista uzroka paralitičkog ileusa prikazana je u tabeli 2.

D. Spastična opstrukcija je izuzetno rijetka - kod trovanja solima teških metala, uremije, porfirije.

E. Hirschsprungova bolest (kongenitalna aganglionoza debelog crijeva) kod novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života može biti zakomplikovana crijevnom opstrukcijom.

G. Pseudo-opstrukcija crijeva - hronična bolest, koju karakteriziraju poremećaji gastrointestinalnog motiliteta (obično tanko crijevo, rjeđe debelo crijevo i jednjak). Napadi bolesti javljaju se sa svijetlom klinikom mehanička opstrukcija, što nije potvrđeno ni radiografski ni tokom operacije. Ponekad je bolest porodične prirode, ponekad u kombinaciji sa autonomnom neuropatijom ili miopatijom. Međutim, u većini slučajeva uzrok se ne može utvrditi. Prilikom postavljanja dijagnoze morate se osloniti na rendgenske podatke; ponekad je neophodna dijagnostička laparotomija. Pravovremena diferencijalna dijagnoza može smanjiti smrtnost i težinu komplikacija mehaničke opstrukcije crijeva.

Tabela 2. Uzroci paralitičkog ileusa

Bolesti peritoneuma i trbušnih organa: Upala, infekcija (apendicitis, holecistitis, pankreatitis) Peritonitis: bakterijski (perforacija crijeva), aseptični (žuč, sok pankreasa, želudačni sok) Dehiscencija hirurške rane Embolija mezenterične arterije Tromboza mezenterične vene* ili arterije Intestinalna ishemija: šok*, zatajenje srca, upotreba vazokonstriktora Tupa abdominalna trauma* Akutna dilatacija želuca Hirschsprungova bolest Aortoarteritis (Takayasuova bolest) sa oštećenjem mezenteričnih arterija Bolesti retroperitonealnih i karličnih organa Infekcije: pijelonefritis, paranefritis Kamen mokraćovoda, opstrukcija uretera Retroperitonealni hematom: trauma, hemofilija, antikoagulantna terapija Tumor: primarni (sarkom, limfom) ili metastaza Zadržavanje urina Kršenje semenska vrpca, torzija testisa Fraktura karlice Bolesti centralnog nervnog sistema Prijelom kičme: lumbalni ili torakalni Trauma, tumor na mozgu ili kičmena moždina Meningitis Plućne bolesti i kardiovaskularnog sistema Plućne embolije Upala pluća, posebno donjeg režnja Empijem pleure Emfizem Intoksikacija i metabolički poremećaji Nedostatak kalijuma Nedostatak natrijuma Lijekovi: blokatori ganglija, antiholinergici Dijabetička ketoacidoza, dijabetička neuropatija Trovanje olovom Porfirija Napomena: * Moguća je nekroza crijeva.

H. Akutni poremećaji mezenterične cirkulacije.

Okluzija mezenterične arterije može biti rezultat embolije ili progresivne ateroskleroze; čini 75% slučajeva opstrukcije uzrokovane akutnim poremećajima cirkulacije. Tromboza mezenterične vene čini preostalih 25%. Tromboza mezenteričnih vena često se razvija u pozadini smanjene perfuzije. Sve vrste akutnih poremećaja cirkulacije mogu dovesti do nekroze crijeva i praćene su visokim mortalitetom, posebno kod starijih osoba.

II. Patogeneza

A. Nakupljanje plinova u crijevima je vodeći simptom crijevne opstrukcije. Kršenje prolaza crijevnog sadržaja praćeno je intenzivnim rastom aerobnih i anaerobne bakterije, formirajući metan i vodonik. Međutim, najveći dio crijevnih plinova je progutani zrak, čije je kretanje kroz crijeva također otežano.

Normalno, gastrointestinalne žlezde luče oko 6 litara tečnosti tokom dana, večina koji se apsorbuje u tankom i debelom crevu. Istezanje crijevnih petlji tokom opstrukcije dodatno stimulira sekreciju, ali inhibira apsorpciju. Rezultat je povraćanje, što dovodi do gubitka tekućine i elektrolita. Razvijaju se hipokalemija i metabolička alkaloza.

B. Mehanička opstrukcija crijeva, u kojoj je poremećena cirkulacija krvi u crijevnom zidu, naziva se davljenjem. To se može dogoditi kada je crijevo ili njegov mezenterij zadavljeni, kao i kada pritisak u lumenu crijeva premašuje intravaskularni pritisak. Kao rezultat, razvija se ishemija, nekroza i perforacija crijeva. Rana dijagnoza opstrukcije davljenja i hitna hirurška intervencija mogu spriječiti perforaciju crijeva, smanjiti težinu bolesti i smanjiti smrtnost. Preoperativna priprema treba da bude brza i da uključuje korekciju poremećaji vode i elektrolita.

B. Opstruktivna opstrukcija debelog crijeva kod karcinoma i divertikulitisa rijetko je praćena poremećajima cirkulacije. Izuzetak su slučajevi kada je funkcija ileocekalne valvule očuvana. U tom slučaju, debelo crijevo nastavlja da se rasteže sve dok ne dođe do perforacije. Prema Laplaceovom zakonu, napetost stijenke cijevi je direktno proporcionalna njenom polumjeru i unutrašnjem pritisku. Perforacija se najčešće javlja u cekumu, koji ima najveći radijus i zbog toga je podložan većoj distenziji od ostalih dijelova debelog crijeva. Ako promjer cekuma prelazi 10-12 cm, vjerovatnoća perforacije je posebno velika.

III. Klinička slika

Klinička slika zavisi od vrste intestinalne opstrukcije i stepena opstrukcije (tabela 3). Glavni simptomi su mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, nadutost, zadržavanje stolice i plinova. Simptomi peritonealne iritacije su znak nekroze ili perforacije crijeva. Leukocitoza (ili leukopenija), groznica, tahikardija, lokalizirana osjetljivost pri palpaciji abdomena ukazuju na ekstremno ozbiljno stanje pacijenta (naročito ako su prisutna sva četiri znaka).

Prilikom fizikalnog pregleda pažnja se obraća na postoperativne ožiljke i zadavljene kile, što ponekad omogućava trenutnu dijagnozu. Potreban je rektalni pregled ( fekalno kamenje) i analizu stolice okultne krvi. Krv u stolici može biti posljedica Crohnove bolesti. maligni tumor, intestinalna nekroza ili divertikulitis. Ako se palpira uvećana jetra sa kvrgavom površinom, može se pretpostaviti da ima metastatski tumor. Auskultacijom pluća može se otkriti upala pluća, jedan od uzroka paralitičke opstrukcije crijeva.

IV. rendgenski pregled

Ako se sumnja na opstrukciju crijeva, prije svega se radi obična radiografija trbušne šupljine (u stojećem položaju i ležeći na leđima) i prsa(u stražnjoj neprednjoj i bočnoj projekciji). Rendgenski snimak grudnog koša može isključiti upalu pluća. Pomoću CT-a abdomena može se utvrditi nivo i uzrok crijevne opstrukcije.

Tabela 3. Klinička slika sa razne vrste opstrukcija crijeva

Vrsta opstrukcije	Nadimanje, povraćanje			Zvukovi crijeva	Bol pri palpaciji
Bez poremećaja cirkulacije Visoko tanko crijevo	Grčevi, u srednjoj i gornjoj trećini abdomena		Pojavljuje se u ranoj fazi, pomiješan sa žuči, uporan		Slabo, prosuto
Nisko tanko crijevo	Grčevi, u srednjoj trećini stomaka	Pojavljuje se u ranoj fazi	Pojavljuje se u kasnijim fazama sa mirisom stolice	Ojačana, raste i nestaje u talasima	Slabo, prosuto
Debelo crevo	Grčevi, u srednjoj i donjoj trećini abdomena	Pojavljuje se u kasnijim fazama	Pojavljuje se veoma kasno sa fekalnim mirisom	Obično ojačana	Slabo, prosuto
Davljenja	Konstantno, snažno, ponekad lokalizovano		Persistent	Obično oslabljen, ali bez jasnog uzorka	Jaka, lokalizovana
Paralitički	Lagano, prosuto	Pojavljuje se vrlo rano		Oslabljena	Slabo, prosuto
Opstrukcija uzrokovana akutnim poremećajima mezenterične cirkulacije	Konstantno, u srednjoj trećini stomaka ili leđa, može biti veoma jaka	Pojavljuje se u ranoj fazi		Oslabljena ili odsutna	Jaka, difuzna ili lokalizirana
Broj križeva odražava ozbiljnost simptoma

Tabela 4. Radiološki znaci intestinalne opstrukcije

	Paralitička opstrukcija	Mehanička opstrukcija
Gas u stomaku
Gas u lumenu creva	Rasuto po debelom i tankom crijevu	Samo blizu prepreke
Tečnost u lumenu creva
Kloiber čašice (rendgenski snimak u ležećem položaju)
Kloiber šolje (stojeći rendgenski snimak)
Nivoi tečnosti u susednim delovima crevne petlje (rendgenski snimak)	Imaju približno istu visinu - lukovi, slični obrnutim slovima U, zauzimaju uglavnom srednju trećinu trbuha	Imaju različite visine - lukove koji izgledaju kao obrnuta slova J. Broj križeva odražava težinu simptoma
Broj križeva odražava ozbiljnost simptoma

A. Radiografija abdomena otkriva kolekciju velika količina gasa u lumenu creva (slika 1). Obično je iz slika moguće odrediti koje su crijevne petlje - tanke, velike ili obje - proširene plinovima. U prisustvu gasova u tankom crevu jasno su vidljivi spiralni nabori sluzokože, koji zauzimaju čitav prečnik creva (slika 2). Kada se gas akumulira u debelom crevu, vidljive su haustre koje zauzimaju samo deo prečnika creva (slika 3).

B. Kod mehaničke opstrukcije tankog crijeva, ima malo ili nimalo plinova u debelom crijevu. Uz opstrukciju debelog crijeva i netaknutu funkciju ileocekalne valvule, primjećuje se značajno oticanje debelog crijeva; u tankom crijevu možda nema plinova. Insuficijencija ileocekalne valvule dovodi do distenzije i tankog i debelog crijeva.

B. Radiografije napravljene u stojećem ili bočnom dekubitusu obično pokazuju horizontalne nivoe tečnosti i gasa. Intestinalne petlje ispunjene plinom izgledaju kao prevrnute čašice (Kloiberove čašice) ili lukovi koji izgledaju kao obrnuta slova J i U. Može biti prilično teško razlikovati paralitičku opstrukciju crijeva od mehaničke opstrukcije tankog crijeva korištenjem obične fluoroskopije (Tabela 4). Ovo zahtijeva rendgenski kontrastni pregled crijeva (sa brzim ubrizgavanjem barija ili kontrasta rastvorljivog u vodi u jejunum kroz pazogastričnu sondu). Ako se sumnja na opstrukciju debelog crijeva, rendgenske kontrastne studije su kontraindicirane.

V. Tretman

A. Mehanička opstrukcija crijeva, po pravilu, zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Vrijeme operacije određuje se težinom metaboličkih poremećaja, prije koliko je vremena nastao i vrstom opstrukcije (ako se sumnja na opstrukciju davljenja, operacija se ne može odgoditi). U preoperativnom periodu se sprovodi infuziona terapija i korekciju poremećaja vode i elektrolita, te započeti intestinalnu dekompresiju kroz nazogastričnu ili dugu crijevnu sondu. Antibiotici se propisuju, posebno ako se sumnja na opstrukciju davljenja.

B. Operacija može biti odložena u sljedećim slučajevima:

1. Ako se crijevna opstrukcija rano razvije postoperativni period, dekompresija crijeva se izvodi pomoću nazogastrične ili dugačke crijevne sonde. Nakon nekog vremena, adhezije se mogu povući i crijevna prohodnost se vraća.

2. U slučaju peritonealne karcinomatoze pokušavaju izbjeći operaciju i izvršiti dekompresiju crijeva kroz nazogastričnu sondu. Obično se crijevna prohodnost obnavlja u roku od tri dana. Ako je crijevna opstrukcija kod takvih pacijenata uzrokovana drugim uzrokom, a ne tumorom, operacija može značajno poboljšati stanje.

3. Intestinalna opstrukcija tokom egzacerbacije Crohnove bolesti može se riješiti uz pomoć liječenje lijekovima i dekompresija crijeva kroz nazogastričnu ili dugu crijevnu sondu.

4. Kod intususcepcije kod djece je moguće konzervativno liječenje: posmatranje i pažljivi pokušaji ispravljanja intususcepcije hidrostatskim pritiskom (barijumske klistire). Kod odraslih ova metoda nije primjenjiva jer ne eliminira osnovnu bolest koja je izazvala intususcepciju; indikovana je hitna hirurška intervencija.

5. U slučaju kronične parcijalne opstrukcije crijeva i radijacijskog enteritisa, operacija se može odgoditi samo ako ne postoji sumnja na opstrukciju davljenja.

B. Vrsta operacije je određena uzrokom opstrukcije, stanjem crijeva i drugim hirurškim nalazima. Koristi se disekcija adhezija, sanacija kile plastičnom operacijom hernijalnog otvora (za unutrašnje i vanjske trbušne kile). U slučaju formacija koje zauzimaju prostor i opstruiraju lumen crijeva, može biti potrebno napraviti intestinalnu anastomozu zaobilaznice, napraviti kolostomu proksimalno od opstrukcije ili izvršiti resekciju crijeva nakon čega slijedi uspostavljanje intestinalnog kontinuiteta.

Još uvijek nema konsenzusa u pogledu optimalne taktike liječenja rekurentne mehaničke opstrukcije tankog crijeva. Predložene su dvije metode: „šivanje“ tankog crijeva dugom crijevnom cijevi i enteroplikacija.

Od urednika

Rice. 1. Šema akumulacije plinova u lumenu crijeva kod različitih vrsta crijevne opstrukcije.

Intestinalna opstrukcija (latinski ileus) je sindrom koji karakterizira parcijalna ili potpuni prekršaj promocija sadržaja probavnog kanala i uzrokovane mehaničkom opstrukcijom ili poremećenom pokretljivošću crijeva

Klasifikacija

Prema morfofunkcionalnim karakteristikama:

Dinamička (funkcionalna) opstrukcija crijeva - motorička funkcija crijevnog zida je poremećena bez mehaničke prepreke za kretanje crijevnog sadržaja:

Paralitička opstrukcija crijeva (kao rezultat smanjenog tonusa crijevnih miocita);

Spastična opstrukcija crijeva (kao rezultat povećanog tonusa);

Mehanička opstrukcija crijeva je okluzija crijevne cijevi na bilo kojem nivou, što uzrokuje poremećaj crijevnog tranzita:

Zadavljena crijevna opstrukcija (latinski strangulatio - "gušenje") - nastaje kada je crijevni mezenterij komprimiran, što dovodi do pothranjenosti. Klasični primjeri zadavljene crijevne opstrukcije su volvulus, nodulacija i davljenost.

Opstruktivna intestinalna opstrukcija (lat. obturatio – „blokada”) – nastaje kada postoji mehanička opstrukcija kretanja crijevnog sadržaja:

intraintestinalno bez veze sa crijevnim zidom - uzrok može biti veliki žučni kamen koji je ušao u lumen crijeva kroz unutrašnju bilijarnu fistulu, fekalni kamenci, helminti, strana tijela;

intraintestinalni, koji dolaze iz crijevnog zida - tumori, cicatricijalne stenoze;

ekstraintestinalni - tumor, ciste;

Mješovita crijevna opstrukcija (kombinacija davljenja i opstrukcije):

Intususcepcija kao rezultat intususcepcije;

Adhezivna crijevna opstrukcija, koja nastaje uslijed kompresije crijeva abdominalnim adhezijama.

Prema kliničkom toku: akutni i hronični;

Prema stepenu opstrukcije: visoka (tanko crijevo, proksimalno od Treitzovog ligamenta) i niska (kolike, distalno od Treitzovog ligamenta);

Prema prolazu himusa: potpuni i parcijalni;

Po poreklu: urođeni i stečeni.

Glavni simptomi

Bol u stomaku je konstantan i rani znak opstrukcija, obično se javlja iznenada, bez obzira na unos hrane, u bilo koje doba dana, bez upozorenja; priroda bola je grčevita. Napadi bola su povezani sa peristaltičkim talasom i ponavljaju se nakon 10-15 minuta. U periodu dekompenzacije, iscrpljivanja energetskih rezervi crijevnih mišića, bol počinje biti trajna. Kod strangulacione opstrukcije, bol je odmah konstantna, sa periodima intenziviranja tokom talasa peristaltike. Kako bolest napreduje oštrih bolova, po pravilu, popuštaju 2-3 dana, kada prestaje peristaltička aktivnost crijeva, što je loš prognostički znak. Paralitička intestinalna opstrukcija se javlja uz konstantan tupi bol u abdomenu;

Zadržavanje stolice i plinova patognomoničan je znak crijevne opstrukcije. Ovo je rani simptom niske opstrukcije. Kada je njen karakter visok, na početku bolesti, posebno pod uticajem terapijske mjere, može postojati stolica, ponekad višestruka stolica zbog pražnjenja crijeva koje se nalazi ispod opstrukcije. Ponekad se pojavljuju intususcepcije iz anusa krvavi problemi. Ovo može uzrokovati dijagnostičku grešku kada se akutna opstrukcija crijeva pogrešno zamijeni s dizenterijom;

Nadimanje i asimetrija abdomena;

Povraćanje - nakon mučnine ili samostalno, često ponovljeno povraćanje. Što je veća prepreka u digestivnom traktu, to se ranije javlja povraćanje, koje je izraženije, ponavljajuće i nesavladivo. Povraćanje je u početku mehaničko (refleksno), a zatim centralno (opijanje).

Specifični simptomi

Valov simptom je relativno stabilna, nepomična asimetrična nadutost, uočljiva oku i uočljiva dodirom;

Shlangeov simptom - vidljiva peristaltika crijeva, posebno nakon palpacije;

Skljarovov simptom - slušanje "šuma prskanja" preko crijevnih petlji;

Simptom Spasokukotsky-Wilms - "buka padajuće kapi";

Kivulov simptom je pojačan timpanijski zvuk s metalnom nijansom preko proširene crijevne petlje;

Simptom bolnice Obuhov znak je niske opstrukcije debelog crijeva: oticanje prazne ampule rektuma u obliku balona na pozadini razjapljenog anusa;

Tsege-Manteuffelov simptom je znak niske opstrukcije debelog crijeva: mali kapacitet (ne više od 500-700 ml vode) distalnog crijeva prilikom izvođenja sifonske klistire;

Mondorov simptom - pojačana crijevna peristaltika zamjenjuje se postupnim gašenjem peristaltike (“Buka na početku, tišina na kraju”);

“Mrtva (grobna) tišina” - odsustvo zvukova peristaltike; zlokobni znak opstrukcije crijeva. U tom periodu, uz oštro nadimanje abdomena, ne možete čuti peristaltiku iznad njega, već respiratorne i srčane zvukove, koji se inače ne provode kroz trbuh;

Schiemannov simptom - kod volvulusa sigmoidnog kolona oteklina je lokalizirana bliže desnom hipohondrijumu, dok se u lijevoj ilijačnoj regiji, odnosno gdje se obično palpira, primjećuje povlačenje abdomena;

Thevenardov simptom (sa opstrukcijom strangulacije zbog volvulusa tankog crijeva) je oštar bol pri pritisku na dva poprečna prsta ispod pupka u srednjoj liniji, odnosno tamo gdje je obično izbačen korijen njegovog mezenterija.

Opstrukcija crijeva može biti uzrokovana sljedećim razlozima:

Kongenitalne bolesti;

Razvojne anomalije;

Šiljci;

Razvoj fibroznog tkiva (na primjer, kod Crohnove bolesti);

Tumori.

U slučaju opstrukcije, primjećuje se oticanje prestenotskog dijela crijeva i kolaps poststenotskog dijela.

Rentgenske metode za otkrivanje crijevne opstrukcije:

Pregledna fluoroskopija s pacijentom u uspravnom položaju;

Kontrast barijuma (oralni ili sa kontrastnom klistirom), ako se sumnja na djelomičnu opstrukciju, da se razjasni njegovo prisustvo, nivo i priroda.

Glavni radiološki simptom je prisustvo u trbušnoj šupljini više patoloških nivoa tečnosti sa gasom iznad njih, koji se nazivaju „Kloiber šolje“.

Potrebno je razlikovati opstrukciju tankog crijeva od opstrukcije debelog crijeva, pri čemu je važna lokacija Kloiberovih čašica i njihove karakteristike.

Za opstrukciju tankog crijeva:

Patološki nivoi se nalaze uglavnom u centralnim delovima trbušne duplje;

Prečnik nivoa prelazi visinu, jer je tanko crevo sposobno da se isteže;

U natečenim crijevnim petljama iznad nivoa vidljivi su poprečni nabori sluzokože;

Petlje crijeva, proširene zrakom, mogu dati simptom "lukova" iznad nivoa.

Za opstrukciju debelog crijeva:

Kloiberove zdjele se obično nalaze duž periferije;

Prečnik nivoa je manji od njihove visine, jer se debelo crevo zbog haustre ne može širiti koliko tanko;

U natečenim petljama iznad nivoa mogu se vidjeti haustralne retrakcije duž kontura.

HIRURŠKA GASTROENTEROLOGIJA

hirurška gastroenterologija

RTG DIJAGNOSTIKA PARCIJALNE CRIJEVNE OPSTRUCIJE KOD BOLESTI TANKOG CRIJEVA: POGLED NA PROBLEM RADIOLOGA-GASTROENTEROLOGA

Levchenko S.V., Kotovshchikova A.A., Orlova N.V.

Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva

Levchenko S.V.

Email: [email protected]

Članak je posvećen posebnostima tehnike rendgenskog pregleda kliničke slike „akutnog abdomena“ i rendgenskoj semiotici nekih bolesti tankog crijeva kao uzroka parcijalne opstrukcije crijeva. Prikazana su sopstvena klinička zapažanja. Sumirano je dugogodišnje iskustvo rendgenskog odjela Centralnog istraživačkog instituta za geologiju u proučavanju mogućnosti preglednog rendgenskog pregleda trbušne šupljine i kontrastne studije tankog crijeva na simptome crijevne opstrukcije.

Članak je posvećen posebnostima rendgenskog pregleda pacijenata koji pate od akutnog abdominalnog bola i rendgen paradigmi nekih bolesti crijeva kao uzroka djelomične opstrukcije crijeva. Prikazani su vlastiti klinički podaci. Sumirano je dugogodišnje iskustvo našeg RTG odjela. Opisane su mogućnosti rendgenskog pregleda abdomena sa i bez kontrasta kod pacijenata sa parcijalnom opstrukcijom crijeva.

Autori su iskreno zahvalni našoj učiteljici Aeonor S.Sivash

Mehanička ili funkcionalna opstrukcija tankog crijeva najčešći je uzrok “akutnog abdomena” u gastroenterološkoj klinici. Zastoj sadržaja preko patološkog područja ukazuje na suženje, opstrukciju ili kompresiju crijeva, ali može biti i zbog dinamičkih razloga: pareza ili refleksne reakcije. Etiologija i manifestacije opstrukcije tankog crijeva razlikuju se od kolorektalne opstrukcije. Najčešći uzroci opstrukcije tankog crijeva vezani su za prethodnu operaciju (75%), s drugim uzrocima uključujući razvojne anomalije i Crohnovu bolest (CD). CD tankog crijeva jedna je od najtežih bolesti za dijagnosticiranje. Poteškoće nastaju zbog brisanja kliničku sliku(prije razvoja komplikacija) i nedostatak kompletnog rendgenskog pregleda, kao i zbog potcjenjivanja rendgenskih znakova

V početnim fazama bolest ili oštećenje tokom istraživanja.

Ako se sumnja na opstrukciju, prvi rendgenski pregled je obična radiografija trbušne šupljine. Prije pojavljivanja moderne tehnologije(ultrazvučna metoda, rendgenska kompjuterizovana tomografija, angiografija itd.), koja se široko koristi u dijagnostičkom procesu za vanredne situacije Trenutno, dugi niz desetljeća, glavna metoda ostaje rendgenski, a posebno pregledni rendgenski pregled abdomena u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta, kao iu kasnijem položaju. U ovom slučaju, horizontalni položaj pacijenta omogućava bolje proučavanje stupnja proširenosti crijevnih petlji i eliminaciju toksične dilatacije debelog crijeva. Značajke proučavanja pacijenata s kliničkom slikom "akutnog abdomena"

je potreba za identifikacijom radioloških znakova karakterističnih za akutna bolest jednog ili drugog trbušnog organa, u najkraćem mogućem roku, na način koji je nježan za pacijenta. Naglašavam da je pregledni rendgenski snimak trbušne šupljine, uz ultrazvuk i rendgensku kompjuterizovanu tomografiju, i dalje aktuelan. Radionuklidna metoda i magnetna rezonanca još uvijek nisu našle široku primjenu u proučavanju pacijenata u hitnim situacijama.

Uprkos ogromnoj količini literature posvećene rendgenskoj dijagnostici za “ akutni abdomen“, interpretacija obične radiografije nije tako jednostavna kao što se obično vjeruje. Kliničari to olako shvataju; po njihovom mišljenju, klinička sumnja na opstrukciju potvrđuje se kada se odredi nivo tečnosti u tankom crevu. Za radiologa je vrijednost ovog simptoma važna, ali bi trebalo da izazove sumnju i potrebu za uravnoteženom procjenom, jer to nije apsolutni znak opstrukcije.

Treba imati na umu nekoliko okolnosti: 1) opstrukcija može biti bez vidljivih nivoa tečnosti, kada se gas još nije nakupio ili je intraabdominalni pritisak toliko visok (posebno kod ascitesa) da je akumulacija gasa veoma sporo ili čak nemoguće; 2) formiranje nivoa tečnosti može biti posledica prisustva gasova i male količine tečnosti u gastrointestinalnom traktu kod pacijenata sa dijarejom i malapsorpcijom usled hipersekrecije i malapsorpcije; 3) čak ni prisustvo nivoa tečnosti u kombinaciji sa proširenjem crevnih petlji nije dovoljno da se zaključi o opstrukciji tankog creva. Uzrok ove slike može biti hipotenzija uzrokovana lijekovima, abnormalnosti u razvoju, pseudo-opstrukcija, Naishov sindrom (N13b), amiloidoza, skleroderma, a najčešće teški oblik celijakije enteropatije. Ostaje činjenica da bi praktični radiolog trebao znati da opstrukciju karakterizira proširenje crijevnih petlji ispunjenih velikom količinom plina samo ako se isključe gore navedene bolesti.

TEHNIKA RTG ISTRAŽIVANJA I TUMAČENJA RTG SIMPTOMA U SLUČAJU SUMNJE NA CRIJEVNU OPSTRUCIJU

Tehnika anketnog polipozicionog rendgenskog pregleda sastoji se od pravljenja direktne prednje fotografije trbušne šupljine - na vertikalnom stalku, direktne stražnje fotografije trbušne šupljine - na stolu za snimanje ili na nosiljci, laterograma - sa pacijent pozicioniran na lijevoj strani - na stolu za snimanje ili na vertikalnom stupu (ako je potrebno - laterogram

i na desnoj strani).Glavni uslov koji se mora poštovati prilikom fotografisanja trbušne duplje je obavezno snimanje svih delova trbušne duplje (obe kupole dijafragme, oba bočna kanala i karlične duplje).

Klasični znaci opstrukcije tankog crijeva su ranim fazama bolest je prevlast gasa nad tečnošću, dok su lukovi „strmi“, a njihov broj zavisi od nivoa prepreke: što je prepreka niža, to veća količina lukovi Osim toga, u ranim fazama, Kerkringovi nabori umjereno proširenih crijevnih petlji sa jasnim konturama jasno su vidljivi u obliku „proljeća“ (slika 1).

Kako proces napreduje, količina tekućine u lumenu petlji se povećava, lukovi postepeno postaju ravniji; pojavljuju se odvojene "šalice" Kloibera s kratkim nivoom tekućine, što ukazuje na očuvanje tonusa crijevnog zida.

U ovoj fazi vrlo je važno zapamtiti mogućnost neslaganja između težine radioloških znakova i ne baš jasne kliničke slike opstrukcije (tzv. simptom „makaza”).

Daljnjim nakupljanjem tekućine u lumenu petlji nestaje diferencijacija nabora sluzokože; tečnost prevladava nad gasom; lukovi tankog crijeva nestaju i otkrivaju se samo Kloiberove „zdjele“ sa širokim horizontalnim nivoom tekućine i niskim plinskim mjehurićem iznad njega (slika 2).

Nota bene! U kasnijim fazama opstrukcije crijeva, zbog značajnog nakupljanja tekućine u crijevnom lumenu, Kloiberove „šalice“ mogu nestati, a simptom „biser“ se javlja kada se otkriju samo male nakupine plina u obliku lanca malih mjehurića. na radiografiji (slika 3).

Ovu sliku neiskusni kliničari i radiolozi mogu smatrati lažno pozitivnom.

U nedostatku kontraindikacija, sljedeći glavni korak bi trebao biti kontrastna studija tankog crijeva i, ako je potrebno, enterografija sonde, dopunjena hipotenzijom uzrokovanom lijekovima (slika 4).

Porcijski unos od 200-400 ml suspenzije barija omogućava većini pacijenata da ravnomjerno popune cijelo tanko crijevo, a slikanje nakon 30, 60, 120 i 180 minuta uz minimalno izlaganje zračenju pacijenta omogućava dobijanje maksimalnih informacija o svim dijelovima tankog creva. U slučaju djelomične opstrukcije crijeva, kontrastna studija nam omogućava da identifikujemo nivo opstrukcije, stepen prestenotične dilatacije, a često i opseg i prirodu oštećenja crijeva (slika 5).

Trajanje rendgenskog pregleda može se povećati na 6, 12, 24 sata. Među

TsNIIG pacijenata je najviše uobičajeni razlozi djelomična opstrukcija crijeva bile su abdominalna adhezivna bolest i Crohnova bolest.

Opstrukcija tankog crijeva kod CD-a, koja zahtijeva hiruršku intervenciju, javlja se, prema literaturi, u 13-15% slučajeva. Pod našim posmatranjem tokom 10 godina (2001-2011) na Odeljenju za crevnu patologiju Centralnog istraživačkog instituta za gastrointestinalne bolesti bilo je 126 pacijenata sa CD tankog creva starosti od 23 do 77 godina. Otprilike polovina pacijenata (53%)

Bolest je dijagnosticirana u dobi od 23 do 30 godina. U 82,5% dijagnoza je postavljena u roku od 2 do 7 godina od datuma početka kliničkih simptoma. Akutni oblik CD-a uočen je kod 36 pacijenata (30%). Operirano je 30 pacijenata sa opstrukcijom tankog crijeva uzrokovanom CD-om tankog crijeva. Resekcija terminalnog dijela ileum urađena kod 17 pacijenata, ilealni segment i segment jejunala - kod 9 pacijenata, resekcija ileuma i desna hemikolektomija - kod 4 pacijenta. Problem nastaje kada bolest dostigne stadijum stenoze. Stupanj opstrukcije može se smanjiti nakon konzervativne terapije, uključujući specifične protuupalne lijekove i kortikosteroide. Međutim, napadi opstrukcije mogu se ponoviti, posebno kod pacijenata s višestrukim strikturama zbog fibroze i zadebljanja crijevnog zida.

Preoperativni rendgenski pregled omogućava postavljanje diferencijalne dijagnoze sa drugim oboljenjima; kod CD-a utvrđivanje stepena suženja, opsega, gornje granice i isključivanje „skakaće“ prirode lezije creva, tj. promjene u drugim dijelovima naizmjenično sa normalnim područjima. Nakon resekcije sa progresijom CD-a

th<и т 5 I.

Rice. 1. Višestruki „strmi“ lukovi tankog crijeva uglavnom u gornjem katu trbušne šupljine, petlje su umjereno rastegnute, Kerkringovi nabori su očuvani, plinovi prevladavaju nad tekućinom: opstrukcija tankog crijeva

Rice. 2. Višestruki široki nivoi tečnosti, nabori sluzokože nisu diferencirani (zaglađeni), tečnost prevladava nad gasom: Kloiberove „zdjele“. Progresivna opstrukcija tankog crijeva

Rice. 3. Pojedinačne male nakupine gasova u projekciji proksimalnih petlji tankog creva, odsustvo gasa u debelom crevu: rendgenska slika je sumnjiva na opstrukciju creva

Rice. 4. Kontrastna studija pokazuje znakove opstrukcije tankog crijeva (pojedinačni nivoi tekućine, umjerena prestenotična dilatacija srednjih petlji tankog crijeva do 4-5 cm, tekućina u lumenu tankog crijeva)

Rice. 5. Kratka striktura u terminalnom ileumu sa nekompletnim fistuloznim traktovima i znacima djelomične opstrukcije tankog crijeva (umjerena prestenotična dilatacija): Crohnova bolest III stadij

Rice. 6. Sonda enterografija: adhezivna bolest trbušne šupljine, intermitentna opstrukcija tankog crijeva (sa kompresijom (b), petlje nisu razdvojene, fiksirane u obliku „trolista“)

formiraju se nove strikture, razvijaju se postoperativne adhezije, što dovodi do relapsa opstrukcije.

Enterografija sonde omogućava doziranje i brzo uvođenje potrebne količine kontrasta u tanko crijevo (do 600-900 ml), izbjegavajući nepotrebno preklapanje petlji jedna na drugu. Ako je potrebno, moguće je uvesti zrak kroz sondu i dobiti sliku dvostrukog kontrasta. Hipotenzija uzrokovana lijekovima (M-antiholinergici) omogućava postavljanje diferencijalne dijagnoze između organske intestinalne strikture i spastičnih „mostova“, isključivanje strikture i potvrdu adhezivnog procesa kao uzroka intermitentne opstrukcije crijeva (slika 6).

Koristeći specifičan klinički primjer, želimo pokazati da nivoi plinova i tekućine u tankom crijevu nisu uvijek znakovi opstrukcije. U teškim slučajevima glutenske enteropatije sa zaglađenim kerkring naborima, hipotonijom petlji i sindromom malapsorpcije moguća je rendgenska slika koja podsjeća na opstrukciju crijeva (slika 7).

Stoga je uvijek potrebno imati na umu da rendgenska slika proširenih crijevnih petlji s razinama tekućine nije patognomoničan znak opstrukcije tankog crijeva, dok istovremeno njihovo odsustvo ne isključuje prisutnost potonje kod pacijenta. Samo suradnja radiologa i kliničara uz sveobuhvatnu analizu simptoma omogućava ispravnu dijagnozu bolesti.

Rice. 7. Primjer lažne rendgenske slike opstrukcije tankog crijeva kod pacijenta sa teškom celijakijom enteropatijom (hipotonične petlje sa sakularnim ekstenzijama imitiraju nivo tekućine tokom nekontrastne studije, Kerckringovi nabori nisu diferencirani)

th<и т 5 I.

LITERATURA

1. Sivash, E.S. Metode zračenja za pregled crijeva / E.S. Sivash // Enterologija / A.I. Parfenov. - MUP. - 2009. - Str. 120-155.

2. Petrov, V.I. Klinička i radiološka dijagnoza crijevne opstrukcije / V.I. Petrov. - M.: Medicina, 1964. - 262 str.

3. Beresneva, E.A. Metodološke karakteristike rendgenskog pregleda u dijagnostici akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa / E.A. Beresneva, N.A. Morozova // Tr. Istraživački institut SP po imenu. N.V. Sklifosovsky. T. 43. - M., 1981. - P. 98-103.

4. Kishkovsky, A.N. Hitna rendgenska dijagnostika / A.N. Kishkovsky, L.A. Tyutin. - M.: Medicina, 1989. - 463 str.

5. Beresneva, E.A. Program za sveobuhvatan rendgenski ultrazvučni pregled akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa i njihovih komplikacija / E.A. Beresneva, E.Ya. Dubrov // Aktualna problematika hitne radiologije / Tr. Istraživački institut SP po imenu. N.V. Sklifosovsky. T. 89. - M., 1991. - P. 57-65.

6. Lebedev, A.G. Dijagnoza i liječenje opstrukcije tankog crijeva / A.G. Lebedev, G.V. Pakhomova, N.S. Uteshev et al. // Tr. Istraživački institut SP po imenu. N.V. Sklifosovsky. T. 143. - M., 2001. - P. 5-9.

7. Krestin, G.P. Akutni abdomen: vizualizacijske metode dijagnoze / G.P. Krestin, P.L. Choike. - M.: GEOTAR-Medicina, 2000. - 349 str.

8. Portnoj, L.M. Savremena radijaciona dijagnostika u gastroenterologiji i gastroenteronkologiji / L.M. Krojač. - M., 2001. - P. 178-192.

9. Beresneva, E.A. Mogućnosti i značaj preglednog rendgenskog pregleda u kliničkoj slici "akutnog abdomena" / E.A. Beresneva // Med. vizualizacija. - 2004. - br. 3. - str. 6-37.

10. Chizhikova, M.D. Crohnova bolest (terminalni ileitis): klinička i radiološka dijagnoza i liječenje / M.D. Čižikova, E.S. Sivash, A.I. Parfenov // Eksperiment. i klin. gastroenterol. - 2002. - br. 1. - Str. 91-93.