Symptómy postcholecystektomického syndrómu a liečba exacerbácií. Syndróm postcholecystektómie: diagnostika a liečba

Konzervatívnej liečbe je možné venovať pozornosť chorobám hepatobiliárneho systému, ktoré sú zodpovedné za funkciu trávenia a odvodu metabolických produktov. Iba v ojedinelých prípadoch s tvorbou kameňov v žlčníku, blokujúcich vylučovacie kanály, sa uchýlia k chirurgickému zákroku. Syndróm postcholecystektómie (PCES) je stav, pri ktorom sa po potlačení objaví porušenie motorickej aktivity prstencového svalu a dvanástnika (Duodenum). Patologický proces je sprevádzaný bolesťou a dyspepsiou (dysfunkciou trávenia).

Príčiny postcholecystektomického syndrómu

Patológia sa vyvíja nejaký čas po cholecystektómii (približne v 15% prípadov). Na pozadí odstránenia orgánu sa vyvíja obehová porucha v žlčovej oblasti. Žlčník je akumulátor a dodávateľ sekrétov do čriev. Dôsledkom nedostatočného zásobenia tráviaceho systému je jeho nefunkčnosť. Pohoda pacienta sa zhoršuje, predoperačné príznaky založené na bolestivom syndróme sa vracajú. PCES môže spôsobiť niekoľko faktorov:

1. Diagnostické opatrenia, ktoré sa nevykonávajú v plnom rozsahu, ovplyvňujú kvalitu chirurgického zákroku.
2. Poškodenie ciev odtokového traktu, ku ktorému došlo pri cholecystektómii, nedostatočná inštalácia odtokov.
3. Nedostatočná tvorba žlčových kyselín v pečeni.
4. Príčinou odchýlky sú často chronické ochorenia tráviaceho traktu, ktoré bránia vylučovaniu sekrétov do dvanástnika.
5. Zúženie krvných ciev vo veľkej papile dvanástnika alebo mikrobiálna deštrukcia mikroflóry.

Jedným z dôvodov PCES je fragment hustého útvaru (kameňa), ktorý zostal počas operácie v žlčových cestách.

Spúšťačom vývoja syndrómu môže byť anamnéza patológií:

• zápal črevnej sliznice (duodenitída) alebo pankreasu (pankreatitída);
• nedostatočná propagácia potravy (dyskinéza), dysfunkcia Oddiho zvierača, patológia gastroezofageálneho refluxu;
• výčnelok steny dvanástnika, prítomnosť fistuly (fistuly), ulcerózna lézia;
• tvorba adhézií v pečenej oblasti, cysty v potrubí, kýla bránice;
• syndróm dráždivého čreva, dysbióza, papilostenóza;
• hepatitída, fibróza pečene.

Zlý stav po cholecystektómii môže byť ovplyvnený jedným alebo niekoľkými dôvodmi. V 3% prípadov nie je možné určiť patogenézu. Prejav anomálie sa vyskytuje u dospelých pacientov. Ochorenie žlčových kameňov vyžadujúce chirurgický zákrok u dieťaťa je extrémne zriedkavé. Vývoj PCES v ranom veku sa zaznamenáva v ojedinelých prípadoch.

Klasifikácia a hlavné príznaky

Klinický obraz patológie závisí od dôvodov, postcholecystektomický syndróm je klasifikovaný do troch typov:

1. Do prvej skupiny patria následky chirurgického zákroku na orgánoch hepatobiliárneho systému, ktorý sa uskutočnil po nesprávnej diagnóze. V dôsledku chyby sa zdravotný stav pacienta nezlepšil a objavili sa príznaky PCES.
2. Druhým typom je nesprávne vykonaná cholecystektómia, ktorá poškodila žlčovod (bežný žlčovod) alebo po odstránení orgánu zostal neprijateľne dlhý fragment. Možný výskyt fistuly na šve alebo lokalizácia zápalového procesu v pankrease.
3. Tretia skupina, najbežnejšia, zahŕňa dysfunkciu tráviaceho traktu, priamy spazmus zvierača, ktorý reguluje odtok žlče do dvanástnika.

Hlavným príznakom syndrómu sú záchvaty bolesti trvajúce 15-25 minút po dobu dvoch mesiacov alebo dlhšie. Sú lokalizované v hornej časti pobrušnice a zasahujú do hypochondria a späť na pravú stranu v prípade narušenia choledochu a prstencového svalu. Ak je ovplyvnená funkcia pankreatického zvierača, bolesť vyžaruje na ľavú stranu alebo má pásový opar a pri ohýbaní ustupuje. Nepríjemné pocity sa môžu objaviť okamžite po jedle, začnú sa náhle počas nočného spánku spolu s vracaním a nevoľnosťou.

Syndróm postcholecystektómie sprevádzajú aj sekundárne príznaky:

1. Hnačka s častými tekutými pohybmi čriev, s ostrým špecifickým zápachom. Steatorrhea, charakterizovaná mastnou stolicou s lesklým leskom.
2. Dyspepsia na pozadí rastu patogénnych baktérií v črevnej mikroflóre.
3. Nadmerná tvorba plynu, brušná distenzia.
4. Hypovitaminóza v dôsledku zlej absorpcie dvanástnika.
5. Porušenie epidermy v rohoch úst vo forme trhlín.
6. Slabosť, rýchla únava.

Sprievodným príznakom je chudnutie od 5 do 10 kilogramov, a to až do vyčerpania.

Diagnostika

Klinický obraz abnormálneho stavu po odstránení žlčníka nemá určité príznaky charakteristické pre túto chorobu. Preto je potrebné diagnostikovať postcholecystektomický syndróm s prihliadnutím na integrovaný prístup. Činnosti sú zamerané na zistenie dôvodu úplnej terapie.

Na stanovenie podmienok, ktoré sú základom vývoja patológie, je predpísaný laboratórny krvný test, podľa výsledkov je potvrdená alebo vylúčená prítomnosť zápalového procesu. Inštrumentálny výskum je zameraný na identifikáciu dysfunkcie vnútorných orgánov, ktoré ovplyvňujú prácu žlčového systému. Diagnostika je založená na aplikácii:

1. Röntgen žalúdka pomocou špeciálnej látky na detekciu vredov, kŕčov, novotvarov a onkologických nádorov.
2. MSCT (špirálová počítačová tomografia), ktorá umožňuje zistiť stav ciev a tráviacich orgánov, skutočnosť, zápal pankreasu.
3. MRI (magnetická rezonancia) pečene.
4. Ultrazvuk (ultrazvuk) pobrušnice na detekciu zvyškov kameňov blokujúcich kanály.
5. Rádiografia pľúc, pravdepodobne príčinou bolesti, je prítomnosť abnormálnych procesov v orgáne.
6. Fibrogastroduodenoscopy dvanástnika.
7. Scintigrafia, ktorá umožňuje zistiť porušenie toku žlče, sa postup vykonáva pomocou špeciálneho markera, ktorý ukazuje miesto stagnácie sekrécie.
8. Manometria spoločného potrubia a zvierača.
9. EKG (elektrokardiogram) srdcového svalu.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (RCP), ktorá umožňuje zistiť stav žlčových ciest, rýchlosť tvorby sekrécie a umiestnenie kameňov, je povinnou metódou na stanovenie diagnózy a je najinformatívnejšou metódou.

Liečba

Eliminácia patológie sa uskutočňuje konzervatívnou terapiou, ak je založená na porušení práce vnútorných orgánov. Opakovaný chirurgický zákrok je indikovaný, ak sa nájdu úlomky kameňov alebo divergencia okrajov chirurgického stehu žlčového systému. Na normalizáciu stavu pacientov s postcholecystektomickým syndrómom sa odporúča liečba receptami alternatívnej medicíny.

Drogy

Lieková terapia sa vykonáva podľa vymenovania:

• enzýmy: "Panzinorm", "Pancreatin", "Creon";
• probiotiká: "Enterol", "Laktovit", "Duyufalak";
• blokátor vápnikových kanálov "Spasmomen";
• hepatoprotektory: "Galstena", "Hofitol", "Gepabene";
• protizápalové lieky: "Ibuprofen", "Paracetamol", "Aceclofenac";
• anticholinergiká: "Platyfylín", "Spasmobrus", "Atropín";
• antibakteriálne lieky: "Biseptol", "Erytromycín", "Ceftriaxon";
• spazmolytiká: "Gimecromon", "Mebeverin", "Drotaverin";
• minerálny a vitamínový komplex, ktorý obsahuje železo.

Taktika liečby závisí od choroby, ktorá bola spúšťačom vývoja postcholecystektomického syndrómu.

Liečba ľudovými prostriedkami

Po porade s lekárom môžete byť liečení ochorením podľa rady alternatívnej medicíny, za predpokladu, že na zložky nedôjde k alergickej reakcii. Recepty sú zamerané na normalizáciu pečene a odstránenie kameňov zo žlčníka. Na získanie infúzií a odvarov sa používa zbierka liečivých bylín a prírodných zložiek. Odporúčania tradičných liečiteľov:

1. Na odstránenie kameňov je koreň žihľavy (100 g) rozdrvený, naplnený vopred pripravenou vriacou vodou (200 g), udržiavaný vo vodnom kúpeli po dobu 1 hodiny, prefiltrovaný, opitý po 5-krát po 1 čajovej lyžičke.
2. Pri ochoreniach pečene a žlčníka sa odporúča, aby sa náprava vyrobená zo semien boľševníka a medu v rovnakých pomeroch užila 5 minút pred raňajkami, obedom a večerou, 0,5 lyžice. l.
3. Čerstvý drvený brečtan (50 g) sa naleje do 0,5 litra suchého červeného vína, vylúhovaného sedem dní, konzumovaného v malom dúšku po jedle.

Na normalizáciu práce tráviaceho traktu komplikovanú prejavom hnačky alebo zápchy sa odporúča nasledovné: s tekutou defekáciou - šťava z prasličky roľnej (50 g), zmiešaná s dulovým sirupom (50 g), rozdelená na trikrát, piť počas dňa. Pri náročnom úkone je efektívnym spôsobom užiť sezamový olej jednu čajovú lyžičku ráno, popoludní a večer.

Chronická kalkulózna cholecystitída, ktorá sa u nás často označuje ako cholelitiáza, je starodávnym spoločníkom ľudstva. Tvrdí sa, že žlčové kamene sa v žlčníku nachádzali dokonca aj u staroegyptských múmií dávno pred začiatkom kresťanskej éry a prvé popisy žlčových kameňov vyrobené na základe pitevných materiálov pochádzajú z neskorého stredoveku.

Prevalencia cholelitiázy (medzinárodne uznávaného termínu) je veľmi vysoká a za posledných 30 - 35 rokov sa neustále zvyšuje: vo Veľkej Británii - 3,4-krát, v Japonsku - 5,6-krát, v Rusku - 2,8-krát. Podľa údajov z pitvy vo Švajčiarsku bola cholelitiáza zistená v 24,1% prípadov, z toho 18,6% mužov a 35,3% žien; v Nemecku - u 24,7% (13,1% mužov a 33,8% žien). Zároveň sa podľa údajov za roky 1930 - 1964 našli žlčové kamene iba v 13,9% prípadov - u 8,6% mužov a 20,4% žien.

Podľa trefnej poznámky V.Kh.

Vasilenko, „cholelitiáza je platba za dlhý a dobre živený život“. U významnej časti žien s cholelitiázou sú určené rizikové faktory, ktoré spája pojem „štyri f“.
Žena nad štyridsať rokov - ženy nad 40 rokov;
Tuk - náchylný na obezitu;
Nafukujúci - s pretrvávajúcou plynatosťou;
Plodné sú viacpočetné.

Takéto veľké množstvo ľudí trpiacich cholelitiázou vysvetľuje neustále rastúci počet každoročných chirurgických zákrokov, ktoré sa vykonávajú pri chronickej kalkulitívnej cystitíde a jej komplikáciách. V Rusku teda počet cholecystektómií do jedného roka dosiahne 150 tisíc, v USA 350 - 500 tisíc a za posledných 10 - 15 rokov sa už blíži k 700 tisícom.

Dôsledky cholecystektómií vo forme mnohých patologických funkčných a organických syndrómov sú zistené v priemere u 30% operovaných. To určuje klinický význam problému postcholecystektomického syndrómu.

V posledných rokoch však bolo publikovaných neprimerane málo štúdií o štúdiu postcholecystektómického syndrómu.

Pojem „postcholecystektomický syndróm“ navrhol B. Pribram v roku 1950 analogicky s pojmom „postgastroresekčný syndróm“ a spočiatku kombinoval iba funkčné patologické syndrómy spôsobené odstránením a stratou jeho rezervoáru, koncentráciou a evakuačnými funkciami.

Domnievame sa však, že porovnanie pojmov „postcholecystektomický syndróm“ a „post-gastro-resekčný syndróm“ nie je úplne správne. Pri totálnej alebo medzisúčte gastrektómie vypadne nielen rezervoár, sekrécia, motorická evakuácia, baktericídne funkcie žalúdka, ale dôjde aj k vážnemu chirurgickému poraneniu, pretože v dôsledku operácie je úplne vylúčený prechod potravinovej chymy cez dvanástnik. Obsah pahýľa žalúdka vstupuje do anastomózy priamo do jejuna; regulačná úloha pylorického zvierača je tiež vylúčená.

V ďalších rokoch sa výrazu „postcholecystektomický syndróm“, ktorý nemá dostatočné opodstatnenie, začal dostávať expanzívny význam, a to okrem iného v tomto koncepte okrem funkčných porúch spôsobených odstránením žlčníka a stratou jeho funkcií aj komplexom symptómov, ktoré s cholecystektómiou nie sú a nemôžu mať priamy príčinný vzťah.

Pojem „postcholecystektomický syndróm“ teda ďalej zahŕňa:
príznaky spojené s technickými chybami v chirurgii;
príznaky spôsobené patologickými (organickými) procesmi, ktoré komplikovali priebeh chronickej kamennej cholecystitídy už pred operáciou, čo sa nepodarilo odstrániť chirurgickým odstránením žlčníka;
príznaky spojené so sprievodnými chronickými ochoreniami kameňovej cholecystitídy v gastroduodeno-cholangiopankreatickom komplexe, ktoré sa pred chirurgickým zákrokom nepoznali. Pri pokuse o potvrdenie tohto stanoviska sa zvyčajne odvoláva na skutočnosť, že funkčné poruchy spojené s odstránením žlčníka sú extrémne zriedkavé (v 1 - 5% prípadov) a pacientom výrazne prekážajú rôzne patologické (hlavne organické) príznaky a syndrómy po cholecystektómii. častejšie (20 - 40%). L. Glotsal sa domnieva, že ide o istý druh kompromisu, východisko z tejto zložitej situácie. Podľa W. Bruhla sa pojem „postcholecystektomický syndróm“ stal akýmsi výstižným slovom (Schlagwort), čo je bežná diagnóza, ktorá nemá konkrétny obsah, čo umožňuje lekárom, aby nepremrhali úsilie pri zisťovaní skutočnej príčiny porúch, ktoré vznikli po operácii.

V rôznom čase bolo navrhnutých veľa synoným pojmu „postcholecystektomický syndróm“: relaps po cholecystektómii, pseudorečivosť po cholecystektómii, terapeutické komplikácie po cholecystektómii, syndróm po cholecystektómii a ďalšie, ale ani jedno z nich sa nemohlo stať alternatívou ku krátkemu a eufónnemu termínu „postcholecystektómický syndróm“ napriek všetkým jeho nedostatkom (konvencia, vágna). Tento termín je zachovaný aj v Medzinárodnej štatistickej klasifikácii chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, 10. revízia: postcholecystektomický syndróm. Samozrejme, nie je dôležitý ani tak samotný výraz, ako význam, ktorý doň vložíme. Považujeme za potrebné uviesť vlastný názor na tento kontroverzný terminologický problém.

„Postcholecystektomický syndróm“ je pojem (pojem), ktorý spája komplex funkčných porúch žlčového systému, ktorý sa u niektorých pacientov vyvíja po cholecystektómii pre chronickú kamennú cholecystitídu a jej komplikácie. Funkčné poruchy spočívajú v strate hlavných funkcií žlčníka po jeho odstránení (rezervoár, koncentrácia, evakuácia motora). Neexistuje presvedčivý dôvod pre širokú interpretáciu pojmu „postcholecystektomický syndróm“ a pre zahrnutie organických zmien, ktoré vznikli v dôsledku technických porúch chirurgického zákroku, do neho, vykonávajú nedostatočne kvalifikovaní alebo neopatrní chirurgovia, ktorí odsúdia pacientov na utrpenie po operácii. I. Magyar ich presne nazýva „obchodnými chirurgmi“ (nešikovní chirurgovia - „obchodníci“).

Nesúvisia priamo s postcholecystektomickým syndrómom a chorobami, ktoré komplikovali priebeh chronickej kamennej cholecystitídy dlho pred operáciou, čo im už nemohlo zabrániť alebo ich eliminovať, pretože sa uskutočnilo príliš neskoro. Po cholecystektómii tieto choroby (žlčovo závislá sekundárna pankreatitída atď.), Ktoré postupne prechádzajú, začínajú dominovať klinickému obrazu a sú mylne interpretované lekármi a pacientmi ako dôsledok cholecystektómie.

Jedna skupina autorov sa teda prikláňa k tomu, že považuje postcholecystektomický syndróm za čisto funkčný syndróm spôsobený stratou funkcií odstráneného žlčníka; druhý považuje za oprávnené zahrnúť do tohto konceptu organické procesy spojené s technickými chybami operácie, ako aj s chorobami, ktoré sa vyvinuli u pacientov s chronickou kamennou cholecystitídou ako jej komplikácia ešte pred cholecystektómiou.

Rímsky konsenzus II (1999) o funkčných poruchách zažívacieho systému navrhuje považovať postcholecystektomický syndróm za čisto funkčný syndróm a dáva mu nasledujúcu definíciu: prekážky “.

Odlišnú definíciu uvádzajú priaznivci širokej interpretácie syndrómu postcholecystektómie: „syndróm postcholecystektómie je súbor funkčných alebo organických zmien spojených s patológiou systému žlčníka alebo potrubia, ktoré vznikli po cholecystektómii alebo sa ňou zhoršili, alebo sa vyvinuli nezávisle v dôsledku technických chýb pri jej vykonávaní.“ “ Sme zástancami prvej definície so zásadnou výhradou, že funkčné poruchy vznikajúce po cholecystektómii sa neobmedzujú iba na dysfunkciu Oddiho zvierača, ale zahŕňajú množstvo ďalších funkčných porúch, predovšetkým funkčnú formu syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika alebo duodenálnu stagnáciu.

Je dôležité zdôrazniť, že skratka „postcholecystektomický syndróm“ nemôže mať nezávislý význam a vyžaduje dekódovanie označujúce tie konkrétne dôvody, ktoré sú základom vyvinutých porúch: „Postcholecystektomický syndróm: dysfunkcia (hypertonicita) Oddiho zvierača“; „Postcholecystektomický syndróm: pooperačné traumatické zúženie spoločného žlčovodu“; „Postcholecystektomický syndróm: chronická biliárne závislá (sekundárna) pankreatitída.“

Etiológia a patogenéza
Pri správne stanovených indikáciách na cholecystektómiu a technicky bezchybnej operácii sú dobré výsledky pozorované u 95% pacientov.

Túto pozíciu potvrdzuje klinická kazuistika, ktorá naznačuje, že absencia žlčníka nie je sprevádzaná spravidla žiadnymi vážnymi funkčnými následkami. Takže N.P. Fedorová predstavila popis najvzácnejšieho prípadu vrodenej anomálie - úplnej absencie žlčníka. Je dôležité poznamenať, že až do veku 47 rokov pacient nepodával žiadne sťažnosti a nešiel k lekárom.

Odporúčame rozlišovať medzi:
funkčný (skutočný) postcholecystektomický syndróm spôsobený odstránením žlčníka a stratou jeho funkcií;
organický (podmienený) postcholecystektomický syndróm spojený s technickými chybami pri chirurgickom zákroku a / alebo s komplikáciami chronickej kamennej cholecystitídy, ktoré sa vyvinuli dlho pred operáciou a ktoré neboli diagnostikované ani pred operáciou, ani počas nej a nebolo možné ich eliminovať cholecystektómii. Uznávajúc, že \u200b\u200bv druhom prípade je pojem „postcholecystektomický syndróm“ v zásade neprijateľný, zatiaľ k nemu nevidíme alternatívu a považujeme za prijateľné zachovať ho, kým sa neobjaví presnejší výraz.

Väčšina vedcov zaznamenáva významnú prevahu organických foriem postcholecystektomického syndrómu.

Dôvody funkčných foriem postcholecystektomického syndrómu boli študované dostatočne podrobne. Jedná sa predovšetkým o rôzne dysfunkcie Oddiho zvierača. Oddiho zvierač sa nachádza na strategicky dôležitom mieste: na výstupe z bežnej žlče a z hlavných pankreatických vývodov, ktoré splývajú v stene dvanástnika, vytvárajú spoločný kanál a ampulu a otvárajú sa v oblasti veľkej dvanástnikovej papily. Oddiho zvierač reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika počas trávenia a zabraňuje spätnému toku obsahu dvanástnika do spoločnej žlče a hlavných pankreatických potrubí mimo trávenia. Každý deň cez Oddiho zvierač vstupuje do dvanástnika až 1-1,2 litra žlče a 1,5-2 litra pankreatickej šťavy.

Oddiho zvierač má zložitú štruktúru. Skladá sa z troch formácií hladkého svalstva: zvierača spoločného žlčovodu, zvierača hlavného pankreatického vývodu a zvierača väčšej duodeal papily (Westphal), ktorá ohraničuje jeho dutinu (ampulka) od dvanástnikového vredu, čím bráni duodeno-biliárnemu a duodeno-pankreatickému refluxu. Celková dĺžka Oddiho zvierača je od 1,5 do 3,5 cm.

Bazálny tlak v obyčajnom žlčovode je asi 10 mm Hg a v oblasti Oddiho zvierača 19-20 mm. Keď sa Oddiho zvierač stiahne, tlak v ňom stúpne na 120 mm Hg. (od 50 do 150 mm) a jeho kontrakcie sa vyskytujú 4 (3 - 8) krát za minútu po dobu 1 až 4 s. Mimo trávenia je Oddiho zvierač zvyčajne uzavretý. Keď sa potravinová chyma dostane do dvanástnika pod vplyvom nervových a humorálnych mechanizmov, tón Oddiho zvierača sa zníži a do dvanástnika sa vylučuje žlč a pankreatická šťava. Môžete určiť index motorickej aktivity Oddiho zvierača: rovná sa amplitúde jeho kontrakcií vynásobenej ich frekvenciou za minútu. S rôznymi patologickými procesmi v žlčovom systéme alebo v dvanástniku a okolitých orgánoch, ako aj v dôsledku visceroviscerálnych patologických reflexov vychádzajúcich z iných postihnutých orgánov brušnej dutiny, sa vyvinú dysfunkcie (dyskinézy) Oddiho zvierača, najmä často po cholecystektómii.

Na regulácii funkčného stavu Oddiho zvierača sa podieľajú submukózne, intermuskulárne a subserózne nervové plexy dvanástnika, peptidergický nervový systém a črevné hormóny (cholecystokinín-pankreosimín, sekretín, somatostatín, motilín, bombesín atď.).

Existujú dve hlavné formy dysfunkcie Oddiho zvierača:
1) hypertonicita - zvýšenie bazálneho tlaku až o 40 mm Hg. so súčasným zvýšením frekvencie jeho kontrakcií;
2) hypotónia - pokles bazálneho tlaku v oblasti Oddiho zvierača na 10-12 mm Hg.

Je možná paradoxná reakcia na pôsobenie cholecystokinínu: kŕč Oddiho zvierača namiesto jeho uvoľnenia. Pri postcholecystektomickom syndróme sa podľa Hogan-Geenenových kritérií zistil Oddiho zvierač dysfunkcie u 24% pacientov.

Hlavné príčiny dysfunkcie Oddiho zvierača:
porušenie miestnych neurohumorálnych mechanizmov regulácie;
psychoemočné vplyvy;
viscero-viscerálne patologické reflexy, napríklad pri syndróme dráždivého čreva je opísaný Oddiho „podráždený“ zvierač.

Pri hypertonicite Oddiho zvierača je sťažený odtok žlčovej a pankreatickej šťavy v dvanástniku, zvyšuje sa tlak v žlčových a pankreatických vývodoch a zvyšuje sa bolestivý syndróm. Hypotonicita vytvára podmienky na prienik obsahu dvanástnika do žlče a hlavných pankreatických kanálikov so závažnými klinickými následkami.

Najdôležitejšou príčinou funkčných porúch po cholecystektómii je tiež vznik syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika. V kompenzovaných a subkompenzovaných štádiách syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika sa pozoruje hypertenzia v lumen dvanástnika a v dekompenzácii - hypotenzia a dilatácia dvanástnika.

Rovnako ako postcholecystektomický syndróm, môže mať syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika funkčnú a organickú povahu. Práve funkčné formy syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika spolu s dysfunkciou Oddiho zvierača v 18 - 20% prípadov sú hlavnou príčinou skutočného postcholecystektómického syndrómu.

Tón a pohyblivosť dvanástnika podliehajú rovnakým regulačným mechanizmom ako Oddiho zvierač. Na ich regulácii sa podieľa intramurálny nervový systém dvanástnika, peptidergický nervový systém a črevné hormóny. Nervus vagus a hormón motilín majú stimulačný účinok na pohyblivosť a tonus dvanástnika a sympatický nerv, peptidergický nervový systém a hormón somatostatín znižujú tonus dvanástnika a bránia jeho motilite. Porážka nervových plexusov dvanástnika, najmä intermuskulárneho, nastáva v dôsledku reaktívnych a degeneratívnych procesov v dvanástniku, a to aj v miestach príjmu cholinergných muskarínových účinkov. Autonómna dystónia a farmakologická vagotómia spôsobené dlhodobým používaním M-anticholinergík majú určitý význam. Vzácnou príčinou funkčného syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika je hyperplázia D buniek v dvanástniku, ktoré produkujú somatostatín. Okrem toho boli popísané prípady vývoja funkčných foriem syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika so somatizovanou depresiou, často maskovanou, ktoré lekári zvyčajne neuznávajú. Častejšie sa vyskytujú sekundárne formy syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika, ktoré sa vyvíjajú pri rôznych patologických procesoch v dvanástniku a okolitých orgánoch, predovšetkým po cholecystektómii pri chronickej obštrukcii kameňa, ako aj v prípade dvanástnikového vredu, najmä s postbulbálnou lokalizáciou atrofilného vredu. duodenitída so zapojením miest príjmu somatostatínu a rozvojom endogénnej somatostatínovej nedostatočnosti.

Dôsledkom vývoja syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika, ktorý sa vyskytuje pri hypertenzii v dvanástniku, je zvyšujúca sa cholestáza a preťaženie v pankreatických vývodoch, výskyt duodenogastria a potom gastroezofageálny reflux s vývojom refluxnej gastritídy a refluxnej ezofagitídy; dysbióza tenkého čreva (syndróm nadmerného mikrobiálneho rastu v tenkom čreve). V niektorých prípadoch sa pod rúškom postcholecystektomického syndrómu objavujú rôzne psychovegetatívne somatizované poruchy. V dôsledku cholecystektómie sa dlho uvažovalo o dilatácii spoločného žlčovodu, ktorý by, ako sa verilo, po odstránení žlčníka mal aspoň čiastočne prevziať funkciu zásobníka žlče, ktorý sa nepretržite vytvára v pečeni; tento predpoklad však nebolo možné ďalej potvrdiť.

Organické (podmienené) formy postcholecystektomického syndrómu. Medzi príčiny syndrómu organickej postcholecystektómie spôsobenej technickými chybami chirurgického zákroku je potrebné vymenovať:
striktúra spoločného žlčovodu, vyvinutá v dôsledku jej traumatického poranenia (bočné poranenie) počas chirurgického zákroku (6,5 - 20% prípadov);
ľavý dlhý (\u003e 1 cm) pahýľ cystickej trubice - zapálený, rozšírený, s kameňmi alebo bez kameňov (zvyškový cystický kanál): 0,9 - 1,9%;
amputovaný neuróm alebo granulóm, ktorý sa vyvinul okolo zostávajúceho stehu;
zvyškový (ľavý) kameň spoločného žlčovodu (zvyškový kameň), migrovaný z žlčníka a nerozpoznaný pred a počas operácie (5 - 20%);
recidíva žlčového kameňa v spoločnom žlčovode, ktorý sa vytvoril okolo ľavého stehu;
subhepatické adhézie s deformáciou a zúžením spoločného žlčovodu;
traumatické poranenia veľkej dvanástnikovej papily počas operácie (pri vyšetrení alebo odstránení postihnutého žlčového kameňa z ampulky veľkej dvanástnikovej papily) s rozvojom papilostenózy (11 - 14%);
neúplná cholecystektómia s ľavou časťou (pahýľom) žlčníka susediacim s cystickým vývodom (najčastejšie je to súčasť lievika žlčníka) v dôsledku zrastov a zápalov, ktoré sa tu vyvinuli; v budúcnosti je možné vytvorenie „rezervného“ žlčníka z dôvodu dilatácie jeho zvyšku (Pseudogallenblase - nemeckí autori, reformovaný žlčník - anglicky);
infekčné komplikácie (vzostupná infekčná cholangitída) atď. Ďalšia skupina organických zmien zistených u pacientov po cholecystektómii je dôsledkom rôznych komplikácií chronickej kamennej cholecystitídy, ktoré sa vyvinuli pred operáciou, ale neboli diagnostikované včas, ktoré nebolo možné odstrániť odstránením žlčníka. ... Pred operáciou boli maskovaní príznakmi základného ochorenia - chronickou kamennou cholecystitídou a po cholecystektómii začali dominovať klinickému obrazu a boli mylne interpretované ako následky chirurgického zákroku:
biliárna (sekundárna) chronická polycystitída;
peptická vredová choroba alebo sekundárne (symptomatické) dvanástnikové vredy, najmä s postbulbálnou lokalizáciou vredu, čo sťažuje detekciu vredu („les formes biliares des vredy duodenaux“ - francúzski autori);
parapapilárny divertikul dvanástnika, často komplikovaný papilostenózou, biliárnou a pankreatickou hypertenziou, vyskytujúci sa so syndrómom silnej bolesti;
papilostenóza, ktorá komplikovala priebeh chronickej kamennej cholecystitídy ešte pred operáciou v dôsledku viacnásobnej mikrotraumatizácie veľkej duodenálnej papily mikrolitmi migrujúcimi zo žlčníka a dvanástnika;
kýla otvoru pažeráka bránice, simulujúca postcholecystektomický syndróm;
sekundárne poškodenie pečene pri dlhodobom priebehu chronickej kamennej cholecystitídy (cholestatická alebo reaktívna hepatitída; mastná hepatóza a fibróza pečene);
Mirizziho syndróm (stenóza spoločného žlčovodu spôsobená žlčovými kameňmi cystického potrubia s prechodom zápalového procesu z cystického do spoločného žlčovodu).

Klinický obraz a diagnóza
Klinické prejavy postcholecystektomického syndrómu sú rozmanité, ale nešpecifické. Sú to hlavne kvôli trom skupinám dôvodov:
funkčné poruchy - dysfunkcia Oddiho zvierača a funkčné formy syndrómu chronickej duodenálnej nedostatočnosti;
komplikácie základného ochorenia so zapojením susedných orgánov do patologického procesu - pankreasu, pečene, žalúdka, tenkého čreva atď .;
dôsledky technických chýb vykonaných počas chirurgického zákroku.
Klinické príznaky postcholecystektomického syndrómu sa niekedy objavia ihneď po chirurgickom zákroku, je však tiež možný „svetelný odstup“ rôzneho trvania pred objavením sa prvých príznakov.

Ak sa ponechajú zvyškové a opakujúce sa žlčníkové kamene spoločného žlčovodu, sú možné opakované záchvaty žlčovej koliky, ktoré sú v niektorých prípadoch sprevádzané obštrukčnou žltačkou. Častejšie však prevažuje pocit ťažkosti v správnom hypochondriu a epigastriu, objavujú sa dyspeptické príznaky (nevoľnosť, zvracanie s prímesou žlče, horkosť v ústach, vzdušná alebo trpká chuť na grganie, nepravidelná stolica so sklonom k \u200b\u200bzápche). Príležitostne je možná studená hnačka, ktorá sa zvyčajne rozvinie po zjedení veľkého jedla, konzumácie mastných a korenených jedál (hnačka prandiale) a tiež pri užívaní studených sýtených nápojov. Pacienti sa často obávajú pretrvávajúcej plynatosti, ktorá je prejavom dysbiózy hrubého čreva. Niektorí pacienti zaznamenajú súvislosť medzi dyspeptickými poruchami a vplyvom psychoemotionálnych faktorov: stres, úzkosť.

Pri funkčných (skutočných) formách postcholecystektomického syndrómu má opísaná symptomatológia spravidla prechodný (prechodný) a nepostupujúci charakter. Pri organických (podmienených) formách postcholecystektómického syndrómu sa vyznačuje stálosťou a progresívnym priebehom. V prípade infekčných komplikácií cholecystektómie (vzostupná infekčná cholangitída atď.) Sa objavuje horúčka, zimnica, prívalový pot, žltačka, svrbenie a ďalšie príznaky cholestázy (zvýšená hladina cholestatických enzýmov, hyperbilirubinémia v dôsledku viazanej frakcie atď.).

Pri papillostenóze sa často vyvíja parapapilárne duodenálne divertikulum, biliárne závislé (sekundárne) divertikulum, pozoruje sa fenomén "úniku pankreatických enzýmov" do krvi a ich zvýšené vylučovanie močom; Syndróm intenzívnej bolesti v pankrease sa objavuje s typickým ožarovaním do chrbta a vo forme ľavostranného polovičného pásu. Je však stanovený predpoklad, že u pacientov s cholelitiázou produkuje pečeň potenciálne litogénnu žlč a sú určené primárne poruchy metabolizmu cholesterolu a fosfolipidov. Keď sa morfologická štúdia odstráneného žlčníka u väčšiny pacientov s cholelitiázou odhalí, objaví sa zápalový proces v stene žlčníka - chronická kamenná cholecystitída.

Popísané sú zriedkavé komplikácie cholecystektómie:
chronická biliárna fistula po chirurgickom zákroku a odstránení drenáže Kera bez tendencie k hojeniu, najčastejšie v dôsledku upchatia extrahepatálnych žlčových ciest;
tvorba fistuly žlčníka (fistuly) s pretrvávajúcou studenou hnačkou;
chronické ochorenie čriev napodobňujúce Crohnovu chorobu.
u malej časti pacientov sa zistia cysty spoločného žlčovodu s ich následnou aneuryzmatickou dilatáciou.

Účasť pečene na patologickom procese pri chronickej kamennej cholecystitíde sa prejavuje po cholecystektómii porušením jej funkcií (syndrómy cytolýzy, cholestázy, hepatocelulárnej nedostatočnosti atď.).

Inštrumentálne metódy diagnostiky postcholecystektomického syndrómu. Medzi inštrumentálnymi metódami na overenie diagnózy postcholecystektomického syndrómu sa v poslednej dobe okrem rutinných metód (orálna a intravenózna cholegrafia) v poslednom čase používajú vysoko informatívne neinvazívne a invazívne diagnostické techniky. S ich pomocou je možné určiť anatomický a funkčný stav extrahepatálnych žlčových ciest a Oddiho zvierača, zmeny v dvanástniku (ulceratívne defekty, lézie veľkého duodenálneho syndrómu, prítomnosť parapapilárneho divertikula; identifikovať ďalšie organické príčiny syndrómu chronickej duodenálnej insuficiencie) a v okolitých orgánoch - pankreas, pečeň, retroperitoneálny priestor atď.

Z neinvazívnych diagnostických metód je potrebné najskôr zavolať transabdominálnu ultrasonografiu, ktorá detekuje choledocholitiázu (zvyškové a opakujúce sa kamene spoločného žlčovodu, vrátane tých, ktoré sú zavedené do ampulky veľkej duodenálnej papily). Umožňuje vám posúdiť anatomickú štruktúru pečene a pankreasu, odhaliť dilatáciu spoločného žlčovodu.Diagnostické schopnosti ultrazvukovej diagnostiky je možné zvýšiť pomocou endoskopickej ultrasonografie a funkčných ultrazvukových testov (s „mastnými“ testovacími raňajkami, s nitroglycerínom). Pod kontrolou ultrazvuku sa vykonávajú také zložité diagnostické manipulácie, ako je biopsia pankreasu zameraná na jemnú ihlu alebo zavedenie perkutánnej transhepatálnej cholangiostómie.

Endoskopia horného zažívacieho traktu určuje prítomnosť patologických procesov v pažeráku (refluxná ezofagitída, erózia, vredy, Barrettov pažerák, rakovina), žalúdka, dvanástnika (vred, papillitída, papilostenóza a rakovina veľkej duodenálnej papily, parapapilárneho dvanástnika). diferenciálna diagnostika pomocou cielenej biopsie a následné histologické vyšetrenie bioptických vzoriek; odhaľuje duodeno-žalúdočné a gastroezofageálne refluxy.

Endoskopická cholangiografia a sfinkteromanometria umožňujú:
na identifikáciu prítomnosti zvyškových (vľavo) a opakujúcich sa žlčových kameňov v spoločnom žlčovode;
nájsť dlhý pahýľ cystického vývodu, ktorý zanechali chirurgovia;
zistiť zmeny v oblasti veľkej duodenálnej papily (papillostenóza, dehiscencia);
určiť tlak v spoločnom Oddiho žlčovode a zvierači;
v prípade potreby vykonajte cielenú biopsiu.

Určitý prielom v diagnostike patologických procesov v extrahepatálnych žlčových cestách a ich zvieračovom aparáte poskytuje počítačová hepatobilescintigrafia. Vďaka tejto metóde bolo možné nepretržite zaznamenávať prechod žlče pečeňovými žlčovými cestami pomocou rádionuklidov počas celej doby štúdie, ako aj získavať úplné informácie o stave Oddiho zvierača, identifikovať poruchy vylučovania žlče a stupeň priechodnosti extrahepatálnych žlčových ciest, rozlišovať hepatocelulárnu a obštrukčnú žltačku. Metóda je nielen vysoko informatívna, ale aj fyziologická a radiačná záťaž je minimálna. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia je veľmi cenná invazívna metóda na diagnostiku patologických zmien v oblasti pankreatických a extrahepatálnych žlčových ciest. Poskytuje komplexné informácie o stave extrahepatálnych žlčovodov, veľkých pankreatických vývodov, odhaľuje opustené a opakujúce sa žlčové kamene v spoločnom žlčovode a ampulkách veľkej duodenálnej papily, striktúry spoločného žlčovodu, ako aj papilostenózu, obštrukciu žlče a pankreatických vývodov akejkoľvek etiológie. Významnou nevýhodou endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie je vysoké riziko (0,8 - 15%) závažných komplikácií vrátane akútnej pankreatitídy.

Cholangiopancreatografia pomocou magnetickej rezonancie je neinvazívna, vysoko informatívna diagnostická metóda, ktorá môže slúžiť ako alternatíva k endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii. Nie je to pre pacienta zaťažujúce a je bez rizika komplikácií. Takže v súčasnosti majú lekári k dispozícii pomerne rozsiahly arzenál vysoko informatívnych diagnostických techník na rozpoznávanie rôznych foriem postcholecystektomického syndrómu.

Klasifikácia príčin a klinických syndrómov vznikajúcich po cholecystektómii ešte nebola vyvinutá. S prihliadnutím na komplexnú kritickú analýzu príčin a klinických prejavov postcholecystektomického syndrómu navrhujeme nasledujúcu verziu pracovnej klasifikácie. pracovná klasifikácia príčin a následkov cholecystektómie vykonanej pri chronickej kamennej cholecystitíde a jej komplikáciách

Funkčný (skutočný) postcholecystektomický syndróm:
- dysfunkcia Oddiho zvierača (hypertonicita, hypotenzia);
- funkčná forma syndrómu chronickej duodenálnej nedostatočnosti;
- ďalšie funkčné poruchy spôsobené somatizovanou psychickou depresiou, dysbiózou tenkého čreva (nadmerná mikrobiálna kontaminácia tenkého čreva) atď.

Organický (podmienený) postcholecystektomický syndróm:
1. Dôsledky chýb a chýb chirurgického zákroku: - poúrazové zúženie žliaz obyčajného žlčníka;
- ľavý dlhý pahýľ cystického vývodu;
- zvyškové a opakujúce sa bežné kamene žlčových ciest;
- amputačný neuróm a granulóm;
- pooperačný subhepatálny adhezívny proces;
- posttraumatická papilostenóza;
- neúplná cholecystektómia s tvorbou rezervného žlčníka z ľavého pňa žlčníka;
- vzostupná infekčná cholangitída atď.

2. Patologické procesy, ktoré komplikovali priebeh chronickej kamennej cholecystitídy pred chirurgickým zákrokom a nediagnostikovali sa pred a počas cholecystektómie:
- biliárna chronická pankreatitída;
- peptický vred dvanástnika vrátane postbulbarovej lokalizácie vredu a symptomatické dvanástnikové vredy;
- parapapilárny duodenálny divertikul;
- papilostenóza, ktorá sa vyvinula v dôsledku dlhotrvajúcej mikrotraumatizácie veľkej duodenálnej papily migráciou mikrolitov;
- cysta spoločného žlčovodu, komplikovaná jeho aneuryzmatickou dilatáciou;
- Mirizziho syndróm;
- pooperačná chronická fistula (fistula);
- cholestatická a reaktívna hepatitída, steatóza a fibróza pečene;
- kýla otvoru pažeráka bránice atď.

Liečba
Pri funkčných (skutočných) formách postcholecystektomického syndrómu sa používajú konzervatívne metódy liečby. Pacienti by mali dodržiavať diétu v rámci liečebných tabuliek č. 5 a č. 5-p (pankreas) s čiastkovým príjmom potravy, ktorá by mala zabezpečiť odtok žlče a zabrániť možnosti cholestázy. Je dôležité opustiť zlé návyky (fajčenie, zneužívanie alkoholu atď.). Pri výskyte znakov nedostatku endogénneho cholecystokinínu sa môže účinok dosiahnuť vymenovaním ceruletidu, dekapeptidu podobného v mechanizme účinku ako cholecystokinín. Dávka - 2 ng / kg telesnej hmotnosti za minútu kvapkajte intravenózne (trvanie infúzie od 15-30 minút do 2-3 hodín). Po dosiahnutí účinku (relaxácia Oddiho zvierača a odtok žlče) sa infúzia zastaví. Pri endogénnej somatostatínovej nedostatočnosti je účinný oktreotid - syntetický analóg somatostatínu s dlhším trvaním účinku; podáva sa subkutánne v dávke 100 μg 3-krát denne počas 3 - 7 dní, kým sa nedosiahne požadovaný účinok (ukončenie studenej hnačky, zmiernenie príznakov exacerbácie pankreatitídy).

V prípadoch, keď postcholecystektomický syndróm prebieha na pozadí výrazných znakov vegetatívnej dystónie alebo existuje dôvod predpokladať prítomnosť somatizovanej depresie alebo viscero-viscerálnych patologických reflexov vychádzajúcich z iných brušných orgánov, je účinok dosiahnutý predpísaním liekov zo skupiny „denných“ trankvilizérov alebo autonómnych regulátorov: grandaxín * v dávke 50 - 100 mg 3-krát denne (2 - 3 týždne), čo navyše normalizuje prechod potravinového chymu cez črevá, ako aj antidepresíva: citalopram (cipramil) v dávke 20 - 40 mg denne, dlhodobo (4 - 4) 8 týždňov). V takýchto prípadoch sa dobre osvedčil bipolárny neuroleptický eglonil (sulpirid), ktorý má mierny prokinetický účinok (50 mg 2 - 3 krát denne, 3 - 4 týždne). Aby sa zabránilo opätovnému výskytu žlčových kameňov v bežnom žlčovode, ako aj pri výskyte príznakov žlčovej nedostatočnosti, odporúčajú sa prípravky žlčových kyselín v miernych dávkach (10 - 12 mg / kg telesnej hmotnosti denne). Pri organických (podmienených) formách postcholecystektómického syndrómu sú konzervatívne liečebné metódy často neúčinné. V týchto prípadoch je nevyhnutné poradiť sa s chirurgom.

Ešte v roku 1934 jeden z priekopníkov chirurgickej liečby chronickej kamennej cholecystitídy u nás S.P. Fedorov tvrdil, že cholelitiáza v rôznych obdobiach jej priebehu sa striedavo obracia tvárou v tvár terapeutovi, potom chirurgovi. Indikácie pre opakovaný chirurgický zákrok pri organických formách postcholecystektomického syndrómu by mali byť stanovené spoločne s ošetrujúcim lekárom a chirurgom. Pokiaľ ide o výber konkrétnej operácie, jedná sa o výlučnú kompetenciu chirurga a závisí od povahy identifikovaného procesu (striktúra spoločného žlčovodu, papillostenóza, zvyškový kameň spoločného žlčovodu, dlhý infikovaný pahýľ cystického potrubia obsahujúci žlčový kameň atď.). Prevencia postcholecystektomického syndrómu zahŕňa komplexné a dôkladné vyšetrenie pacientov s postcholecystektomickým syndrómom pred a počas chirurgického zákroku, identifikáciu komplikácií a sprievodných ochorení, ktoré môžu významne ovplyvniť výsledok cholecystektómie vrátane vyvolania syndrómu organickej postcholecystektómie. Rozhodujúca je kvalifikácia chirurga a dôkladnosť všetkých fáz chirurgického zákroku s minimálnym traumatizovaním tkaniva, vrátane predoperačnej a intraoperačnej diagnostiky. Odporúča sa znovu vyšetriť pacienta čo najskôr po cholecystektómii pomocou neinvazívnych vyšetrovacích metód.

Dôležitým prvkom prevencie postcholecystektomického syndrómu je aj zdravý životný štýl pacienta, dodržiavanie stravovacích odporúčaní, odmietanie zlých návykov, dlhodobé dispenzárne pozorovanie stavu pacienta.

Ak zhrnieme kritické zhodnotenie problému postcholecystektomického syndrómu, je možné urobiť nasledujúce závery.
Terminologicky je postcholecystektomický syndróm funkčný patologický syndróm spôsobený odstránením žlčníka a stratou jeho funkcií.
Zahrnutie organických procesov spojených s technickými chybami v chirurgickom zákroku alebo rôznymi komplikáciami chronickej kamennej cholecystitídy, ktoré sa vyvinuli dávno pred operáciou, do konceptu postcholecystektomického syndrómu je v zásade nesprávne a vyžaduje hľadanie iného terminologického označenia.
Diagnóza postcholecystektomického syndrómu nemá nezávislý význam a je potrebné ho dešifrovať s uvedením konkrétneho dôvodu jeho vývoja.
Liečba funkčných (skutočných) foriem postcholecystektomického syndrómu sa uskutočňuje konzervatívnymi metódami a mala by sa diferencovať s prihliadnutím na povahu funkčných porúch, ktoré sú jej základom.
Prevencia postcholecystektomického syndrómu spočíva v komplexnom dôkladnom vyšetrení každého pacienta s chronickou kamennou cholecystitídou pred, počas a po operácii s využitím celého arzenálu moderných diagnostických metód.
O dostupnosti indikácií na chirurgickú liečbu pacientov s chronickou kamennou cholecystitídou, ako aj o opakovanom chirurgickom zákroku pri organických (podmienených) formách syndrómu postcholecystektómie, by mali rozhodovať spoločne ošetrujúci lekár (terapeut) a chirurg na základe výsledkov komplexného vyšetrenia. Malo by sa pamätať na to, že operácia je iba epizódou pri liečbe chronickej kamennej cholecystitídy, po ktorej sa pacient opäť vráti k terapeutovi.

Hovorme o príznakoch a liečbe postcholecystektomického syndrómu. Tento patologický stav sa môže vyvinúť po odstránení žlčníka. Klinický obraz sa prejavuje bolesťou a inými nepríjemnými príznakmi.

Je tam problém? Zadajte vo formulári „Príznak“ alebo „Názov ochorenia“ stlačte kláves Enter a dozviete sa všetku liečbu tohto problému alebo choroby.

Stránka poskytuje základné informácie. Adekvátna diagnostika a liečba choroby je možná pod dohľadom svedomitého lekára. Akékoľvek lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia a podrobné preštudovanie pokynov! ...

Príznaky a liečba

Syndróm postcholecystektómie nezahŕňa následky operácií, ktoré boli vykonané s poruchami, pooperačnou pankreatitídou alebo cholangitídou.

Do tejto skupiny nepatria pacienti s kameňmi v žlčových cestách a pri ich stlačení. Vývin choroby postihuje asi 15% pacientov.

U starších ľudí toto číslo dosahuje asi 30%. Ženy ochorejú dvakrát častejšie ako muži.

Typické príznaky

Príznaky vývoja syndrómu sú nasledovné:

1. Útoky bolesti. Podľa rozdielu v intenzite budú silne výrazné aj slabnú. U takmer 70% pacientov sa vyvinú tupé alebo rezné bolesti.
2. Dyspeptický syndróm je definovaný ako nevoľnosť, zvracanie, pálenie záhy, hnačky a nadúvanie. Belching je pozorovaný s horkou chuťou.
3. Malabsorpčný syndróm sa vyvíja v dôsledku zhoršenej sekrečnej funkcie. Jedlo sa v dvanástniku zle vstrebáva.
4. Telesná hmotnosť klesá a to nie je typické pre vlastnosti tela pacienta.
5. Hypovitaminóza je výsledkom zlého vstrebávania užitočných potravín a vitamínov.
6. Zvýšenie teploty je charakteristické v okamihoch akútneho stavu.
7. Žltačka je známkou poškodenia a dysfunkcie pečene.

Zvláštnosti liečby PCES

Zásady liečby by mali byť založené na prejavoch symptomatického obrazu.

Syndróm sa vyvíja v dôsledku porúch činnosti tráviaceho systému.

Celá terapeutická terapia sa vyberá iba v prísnom individuálnom poradí. Gastroenterológ predpisuje lieky, ktoré podporujú liečbu základnej patológie.

Mebeverin alebo drotaverín pomáhajú zastaviť záchvaty bolesti. Pri chirurgickom zákroku určuje metódy lekárska rada.

Príčiny ochorenia

Operácia vyvoláva určitú reštrukturalizáciu v práci žlčového systému. Hlavné riziko vzniku syndrómu sa týka ľudí, ktorí dlhodobo trpia ochorením žlčových kameňov.

V dôsledku toho sa v tele vyvíjajú rôzne patológie iných orgánov. Patria sem gastritída, hepatitída, pankreatitída, duodenitída.

Pokiaľ bol pacient pred operáciou správne vyšetrený a samotná cholecystektómia bola vykonaná technicky bezchybne, syndróm sa u 95% pacientov nevyskytuje.


Syndróm postcholecystektómie sa vyskytuje z dôvodov:

• Infekčné procesy v žlčových cestách;
• Chronická pankreatitída - sekundárna;
• S adhéziou v oblasti pod pečeňou, provokujúce zhoršenie v práci spoločného žlčovodu;
• Granulómy alebo neurómy v oblasti pooperačného stehu;
• Nové kamene v žlčových cestách;
• Neúplné odstránenie žlčníka;
• Zranenia v oblasti močového mechúra a potrubí v dôsledku chirurgických zákrokov.

Patologické poruchy v obehu žlče priamo závisia od žlčníka.

Ak je odstránený, dôjde k poruche funkcie zásobníka a je možné zhoršenie celkového blaha.

Nie vždy môžu odborníci presne určiť dôvody vzniku tohto syndrómu. Sú rôznorodé a nie všetky sú úplne pochopené.

Okrem opísaných dôvodov nie je možné určiť ten pravý. Syndróm sa môže vyskytnúť tak bezprostredne po operácii, ako aj o mnoho rokov neskôr.

Klasifikácia halperínu

Poškodenie žlčových ciest je skoré a neskoro. Skoré sa tiež nazývajú čerstvé, získané počas samotnej operácie na odstránenie žlčníka. Neskoré sa formujú v dôsledku následných zásahov.

Poškodenie potrubí nepozorované bezprostredne po zákroku, spôsobuje zdravotné ťažkosti.

Syndróm sa môže prejaviť počas ktoréhokoľvek obdobia zotavenia.

Slávny chirurg E.I. Halperin v roku 2004 navrhol klasifikáciu poranení žlčových ciest, ktoré sú jednou z hlavných príčin rozvoja postcholecystektomického syndrómu.

Prvá klasifikácia je určená zložitosťou poškodenia a povahou toku žlče:

1. Typ A sa vyvíja pri úniku obsahu žlče z potrubia alebo pečeňových konárov.
2. Typ B sa vyznačuje výrazným poškodením kanálikov so zvýšenou sekréciou žlče.
3. Typ C sa pozoruje v prípade patologickej obštrukcie žlče alebo pečeňových ciest, ak sú upnuté alebo ligované.
4. Typ D nastáva, keď sú žlčové cesty úplne prekrížené.
5. Typ E je najťažší typ, pri ktorom sa vyvíja prúdenie žlče smerom von alebo do brušnej dutiny, vyvíja sa zápal pobrušnice.

Druhá závisí od času, kedy bolo poškodenie odhalené:

• Poškodenie počas samotnej operácie;
• Škoda, ktorá bola uznaná v pooperačnom období.

Táto klasifikácia je dôležitá pre dôkladnú diagnostiku a identifikáciu metód chirurgickej liečby postcholecystektomického syndrómu.

Klinické a ultrazvukové príznaky

Pri diagnostikovaní syndrómu je potrebné analyzovať anamnézu ochorenia a sťažnosti pacienta. Ako dlho trvá symptomatický obraz, v akom období po operácii sa príznaky prejavili.

Konzultácia s lekármi odhalí zložitosť a trvanie predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

Na určenie hlavných metód liečby záleží na tom, aký stupeň vývoja ochorenia žlčových kameňov bol pred odstránením žlčníka.

Pre špecialistov je dôležité zistiť dedičnú predispozíciu k ochoreniam gastrointestinálneho traktu.

Laboratórne vyšetrenie obsahuje nasledujúci zoznam:

1. Na zistenie prítomnosti zápalových lézií, na zistenie hladiny leukocytov a možnej anémie je nevyhnutný klinický krvný test.
2. Na sledovanie hladiny tráviacich enzýmov sa vykonáva biochemický krvný test, ktorý môže naznačovať abnormality vo fungovaní pečene, pankreasu alebo dysfunkciu Oddiho zvierača.
3. Všeobecná analýza moču na prevenciu komplikácií v urogenitálnom systéme.
4. Koprogram a analýza výkalov pre vaječný list.

Ultrazvuk brušnej dutiny je nevyhnutný pre dôkladné štúdium stavu žlčových ciest, pečene, čriev. Metóda umožňuje zistiť stagnáciu žlče v potrubiach a prítomnosť ich deformácie.

Retrográdna cholecystopankreatografia je indikovaná pri podozrení na kamene v žlčových cestách; je možné ich súčasné odstránenie. Počítačová tomografia pomáha identifikovať rôzne poranenia a tvorbu nádorov rôznej lokalizácie.

Video

Diferenciálna diagnostika patológie

Pre presnú a správnu diagnózu je potrebná diferenciálna diagnostika. Pomocou tejto výskumnej metódy je možné rozlíšiť chorobu od inej s presnosťou na 100 percent.

Podobný symptomatický obraz priebehu ochorenia môže naznačovať rôzne ochorenia, ktoré si vyžadujú odlišnú liečbu.

Tieto rozdiely je niekedy ťažké definovať a vyžadujú si podrobné preštudovanie celej histórie.

Diferenciálna diagnostika pozostáva z 3 etáp:

1. V prvej fáze je dôležité zhromaždiť všetky tieto informácie o chorobe, štúdiu anamnézy a dôvodoch vyvolávajúcich vývoj, nevyhnutnú podmienku pre kompetentný výber diagnostických metód. Príčiny niektorých chorôb budú rovnaké. Podobne ako pri syndróme sa môžu vyvinúť ďalšie problémy s tráviacim traktom.
2. V druhom štádiu je potrebné pacienta vyšetriť a zistiť príznaky ochorenia. Fáza je nanajvýš dôležitá, najmä pri poskytovaní prvej pomoci. Nedostatok laboratórnych a inštrumentálnych štúdií komplikuje diagnostiku a lekári musia zabezpečiť sanitku.
3. V tretej fáze sa tento syndróm vyšetruje v laboratóriu a pomocou ďalších metód. Konečná diagnóza je stanovená.

V medicíne existujú počítačové programy, ktoré uľahčujú prácu lekárom. Umožňujú vám úplne alebo čiastočne vykonávať diferenciálnu diagnostiku.

Lekári odporúčajú pri liečbe syndrómu spoľahnúť sa na odstránenie príčin bolesti. Funkčné alebo štrukturálne abnormality v gastrointestinálnom trakte, pečeni alebo žlčových cestách často vyvolávajú paroxysmálnu bolesť.

Na ich odstránenie sa zobrazujú spazmolytické lieky:

• Drotaverín;
• Mebeverin.

Nedostatok enzýmov je príčinou tráviacich ťažkostí a spôsobuje bolesti.

Potom sa ukáže príjem enzýmových liekov:

• Kreon;
• Slávnostné;
• Panzinorm forte.

V dôsledku operácie je narušená intestinálna biocenóza.


Je potrebné obnoviť črevnú mikroflóru pomocou antibakteriálnych liekov:

• Doxycyklín;
• Furazolidon;
• Intetrix.

Kurzová terapia týmito liekmi sa vyžaduje počas 7 dní.

Potom je potrebné ošetrenie prostriedkami, ktoré aktivujú bakteriálnu hladinu:

• Bifidumbacterín;
• Linex.

Lieková terapia sa vykonáva s prihliadnutím na základnú patológiu spôsobujúcu syndróm.

Indikácie pre použitie akýchkoľvek liekov sú možné len na základe odporúčaní gastroenterológa. Princípy liečby liekom je možné nahradiť chirurgickými zákrokmi.

Charakteristické príznaky exacerbácie

Po odstránení žlčníka z tela sa proces tvorby kameňa nezastaví. Najmä ak skôr boli provokačnými faktormi závažné patologické stavy pečene a pankreasu.

Na pozadí nedodržiavania diéty sa môžu vyskytnúť exacerbácie postcholecystektomického syndrómu. Prejedanie a mastné jedlá sú nebezpečné.

Potravinový systém pacienta sa nedokáže vyrovnať s trávením ťažkých jedál. Exacerbácia sa vyvíja pri hnačkách, horúčkach, zhoršení celkového zdravotného stavu.

Najnebezpečnejším príznakom je záchvat bolesti. Môže sa objaviť náhle a vyznačuje sa silnou, často rastúcou lokalizáciou takmer v celom bruchu.

Nesprávne užívanie liekov, ignorovanie odporúčaní lekárov, používanie ľudových liekov tiež spôsobuje exacerbáciu. Závažný priebeh sa vyznačuje ťažkosťami v diagnostike a liečbe.

Ďalšou príčinou exacerbácie je niekedy upchatie potrubia novými kameňmi.

Útok bolesti s faktorom sa vyvíja náhle a silno. Lieky proti bolesti nepomáhajú.
Pacient sa potí, objavujú sa závraty, mdloby. Je nutná urgentná hospitalizácia.

Naliehavá diagnóza je dôležitá už v prvých hodinách po exacerbácii. Liečba bude pozostávať z operácie.

Vlastnosti výživy a stravovania

Nevyhnutným predpokladom liečby choroby je dodržiavanie vyváženej stravy. Na zlepšenie fungovania tráviaceho systému sa výživa zobrazuje podľa princípu stravy č. 5.


Jeho hlavné črty sú v splnení požiadaviek:

• Optimálna strava je rozdelená na zlomky, najmenej 6-krát denne;
• Teplé a studené jedlá sú kontraindikované;
• Povinné zahrnutie výrobkov obsahujúcich vlákninu, pektín, lipotropné látky;
• Pitná tekutina najmenej 2 litre denne;
• Tuky a bielkoviny by mali byť asi 100 g;
• Sacharidy asi 450 g;
• Vyprážané, mastné a údené jedlá sú zakázané;
• Jedlá sú určené na konzumáciu: zeleninové a obilné polievky, nízkotučné varené alebo pečené mäso;
• Zelená zelenina, pečivo, sladké jedlá, tučné mliečne výrobky, strukoviny a huby sa neodporúčajú.

Dbajte na dostatočný príjem vitamínov, najmä skupín A, K, E, D a kyseliny listovej. Zvýšený príjem prípravkov železa je povinný.

Lekári odporúčajú znižovať telesnú hmotnosť pomaly. Akýkoľvek fyzický a emocionálny stres je kontraindikovaný.

Potreba chirurgického zákroku

Konzervatívna liečba bude neúčinná, ak sa v potrubiach vytvoria veľké kamene. Potom je predpísaný chirurgický zákrok. Táto metóda je tiež znázornená na rýchle chudnutie, silné záchvaty bolesti v kombinácii s vracaním.

Najšetrnejšou metódou je endoskopická papilosphincterotómia.

Pomocou chirurgických metód sa žlčové cesty obnovia a odvedú. Diagnostické operácie sú predpísané menej často, keď nepomohli už spomenuté metódy na identifikáciu problému.

Chirurgické operácie sú predpísané pre vývoj jaziev v predtým operovaných oblastiach. Chirurgická liečba syndrómu je sprevádzaná rôznymi komplikáciami.

Nekvalitné stehy, ktoré sa rozdelili pozdĺž okrajov rany, vyvolávajú rozšírenie žlče po tele. Je potrebné ich znovu podať. Infekcia v operačnej rane spôsobí hnisavú léziu.

Všetky preventívne opatrenia by mali spočívať v starostlivom vyšetrení pacienta v prvých dňoch po chirurgickom zákroku. Je dôležité zabrániť zápalu pankreasu, žalúdka a žlčových ciest.

5 / 5 ( 5 hlasov)

Syndróm postcholecystektómie je ochorenie, ktoré zahŕňa celý komplex rôznych klinických prejavov, ktoré vznikli na pozadí operácie, ktorej podstatou bola excízia žlčníka alebo extrakcia kameňov z žlčových ciest.

Spúšťačom je narušenie cirkulácie žlče po odstránení žlčníka. Lekári tiež rozlišujú rad ďalších dôvodov, medzi ktorými nie je posledné miesto obsadené nedostatočnou implementáciou cholecystektómie.

Klinický obraz takejto poruchy je nešpecifický a vyjadruje sa vo výskyte opakujúcich sa bolestí v bruchu a v oblasti pod pravými rebrami. Okrem toho je tu rozrušená stolica, chudnutie a slabosť tela.

Diagnostika je zameraná na vykonávanie širokej škály laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, ktorým musí predchádzať štúdium anamnézy, aby sa zistila skutočnosť predtým prenesenej cholecystektómie.

Liečba je úplne diktovaná závažnosťou priebehu ochorenia, ktorá môže byť konzervatívna aj chirurgická.

Medzinárodná klasifikácia chorôb desiatej revízie priraďuje samostatný kód pre takúto patológiu. Kód syndrómu postcholecystektómie podľa ICD-10 je K91.5.

Etiológia

Konečná patogenéza vývoja takejto choroby nie je úplne objasnená, napriek tomu sa verí, že hlavným dôvodom je nesprávny proces cirkulácie žlče, ktorý sa vyskytuje na pozadí chirurgického odstránenia žlčníka alebo kameňov lokalizovaných v žlčových cestách. Takáto patológia je diagnostikovaná v 10-30% situácií po predtým prenesenej cholecystektómii.

Medzi predisponujúcimi faktormi, ktoré spôsobujú postcholecystektomický syndróm, je zvykom rozlišovať:

• nedostatočná predoperačná príprava, ktorá znemožňuje adekvátne vykonať cholecystektómiu;
• nedostatočná diagnóza;
• nekvalifikovaná prevádzka - malo by to zahŕňať nesprávne zavedenie odtokov, poranenie ciev žlčníka alebo žlčových ciest, ako aj čiastočné odstránenie kameňov;
• pokles objemu vyprodukovanej žlče a žlčových kyselín;
• chronické choroby tráviaceho systému;
• priebeh chorôb, ktoré negatívne ovplyvňujú porušenie odtoku žlče do čriev;
• mikrobiálne poškodenie dvanástnika a iných orgánov gastrointestinálneho traktu;
• čiastočná stenóza alebo úplná obštrukcia Vaterovej papily dvanástnika.

Okrem toho môžu patológie vytvorené pred a po operácii ovplyvniť výskyt PCES. Takéto choroby by mali zahŕňať:

• dyskinéza Oddiho zvierača a;
• alebo;
• adhezívny proces lokalizovaný pod pečeňou;
• divertikuly a fistuly;
• alebo;
• papilostenóza;
• tvorba cyst v bežnom žlčovode;
• infekcia žlčových ciest.

Stojí za zmienku, že asi u 5% pacientov nie je možné zistiť príčiny takejto choroby.

Klasifikácia

Termín „postcholecystektomický syndróm“ zahŕňa množstvo patologických stavov, menovite:

• porušenie normálneho fungovania Oddiho zvierača;
• skutočná tvorba kameňov v žlčových cestách, poškodená počas cholecystektómie;
• falošné opakovanie výskytu kameňov alebo ich chybné odstránenie;
• stenózny priebeh dvanástnika, to znamená zúženie lúmenu veľkej duodenálnej papily;
• aktívny adhezívny proces s lokalizáciou v subhepatickom priestore;
• chronický priebeh cholepankreatitídy je súčasná zápalová lézia žlčových ciest a pankreasu;
• gastroduodenálne vredy alebo iné chyby, ktoré narúšajú celistvosť žalúdočnej sliznice alebo dvanástnika, majú inú hĺbku;
• jazvové zúženie spoločného žlčovodu;
• syndróm dlhého pňa, to znamená časť cystického potrubia, ktorá zostala po operácii;
• perzistujúci pericholedocheal.

Príznaky

Napriek tomu, že postcholecystektomický syndróm má veľké množstvo klinických prejavov, všetky sú nešpecifické, a preto nemôžu presne naznačiť priebeh tohto konkrétneho ochorenia, čo tiež komplikuje proces stanovenia správnej diagnózy.

Pretože hlavným príznakom ochorenia je bolestivý syndróm, je obvyklé, že ho klinickí lekári rozdelia do niekoľkých typov:

• biliárny - ohnisko je horná časť brucha alebo oblasť pod pravými rebrami. Bolesť často vyžaruje do zadnej oblasti a do pravej lopatky;
• pankreas - lokalizovaný bližšie k ľavému hypochondriu a šíri sa dozadu. Okrem toho dochádza k zníženiu intenzity symptómu, keď je kmeň naklonený dopredu;
• kombinované - často šindle.

Bez ohľadu na etiologický faktor symptomatický obraz takejto patológie zahŕňa:

• náhly výskyt závažných záchvatov - vo veľkej väčšine situácií trvá asi 20 minút a môže sa opakovať niekoľko mesiacov. Často sa taký bolestivý syndróm objaví po nočnom jedle;
• porucha aktu defekácie, ktorá je vyjadrená v hojnej hnačke - nutkanie môže dosiahnuť 15 krát denne, zatiaľ čo výkaly majú vodnatú konzistenciu a páchnuci zápach;
• zvýšená tvorba plynu;
• zväčšenie veľkosti prednej brušnej steny;
• vzhľad charakteristického dunenia;
• tvorba trhlín v rohoch ústnej dutiny;
• pokles telesnej hmotnosti - môže byť mierny (od 5 do 8 kilogramov), mierny (od 8 do 10 kilogramov) a závažný (od 10 kilogramov do extrémneho vyčerpania);
• slabosť a únava;
• neustále ospalosť;
• znížený výkon;
• záchvaty nevoľnosti, končiace zvracaním;
• horúčka a zimnica;
• napätie a úzkosť;
• horká chuť v ústach;
• uvoľnenie veľkého množstva potu;
• rozvoj;
• a grganie;
• žltnutie skléry, slizníc a kože - takýto príznak syndrómu postcholecystektómie sa vyvíja pomerne zriedka.

V prípadoch výskytu takejto choroby u detí budú príznaky plne zodpovedať vyššie uvedenému.

Diagnostika

Za vymenovanie a štúdium laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, ako aj za vykonávanie primárnych diagnostických opatrení zodpovedá gastroenterológ. Komplexná diagnostika začína nasledujúcimi manipuláciami lekára:

• štúdium anamnézy - hľadanie chronických ochorení gastrointestinálneho traktu alebo pečene, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku PCES;
• analýza života a rodinnej histórie;
• dôkladné fyzické vyšetrenie zahŕňajúce palpáciu a perkusie prednej brušnej steny, vyhodnotenie stavu vzhľadu a pokožky pacienta, ako aj meranie ukazovateľov teploty;
• podrobný prieskum pacienta - vypracovanie úplného symptomatického obrazu a stanovenie závažnosti klinických príznakov.

Laboratórna diagnostika spočíva v implementácii:

• biochémia krvi;
• všeobecná klinická analýza krvi a moču;
• mikroskopické štúdie výkalov;
• analýza výkalov pre vajíčka červov.

Nasledujúce inštrumentálne postupy majú najväčšiu diagnostickú hodnotu:

• rádiografia a ultrasonografia;
• MSCT pobrušnice;
• CT a MRI;
• scintigrafia a gastroskopia;
• FGDS a RHPG;
• manometria a sfinkterotómia;

Liečba

Ako už bolo uvedené vyššie, terapia postcholecystektomického syndrómu môže byť konzervatívna aj chirurgická.

Neoperovateľná liečba choroby je primárne zameraná na použitie týchto liekov:

• nitroglycerínové prípravky;
• spazmolytiká a lieky proti bolesti;
• antacidá a enzýmy;
• antibakteriálne látky;
• komplexy vitamínov;
• imunomodulátory;
• adaptogény.

Hlavné miesto v eliminácii ochorenia sa dáva strave s postcholecystektomickým syndrómom, ktorá má niekoľko pravidiel:

• jesť malé jedlá;
• počet jedál za deň môže byť až 7-krát;
• obohatenie menu o vlákninu, vitamíny a mikroživiny;
• úplné odmietnutie vyprážaných a korenených jedál, muffinov a cukrovinkových výrobkov, tuku a masti na varenie, tučného mäsa, hydiny a rýb, polotovarov a údenín, marinád a silnej kávy, zmrzliny a iných sladkostí, ako aj alkoholických nápojov;
• jesť veľké množstvo diétnych druhov mäsa a rýb, strukovín a drobivých obilnín, zelených a nekyslých bobúľ, zeleniny a ovocia, nízkotučné mliečne výrobky a pšeničný chlieb, slabý čaj a kompóty;
• varenie jedál najšetrnejším spôsobom - varenie a parenie, dusenie a pečenie, ale bez použitia tuku a bez získania zlatej kôry;
• bohatý pitný režim;
• kontrola teploty jedla - nemalo by byť príliš horúce alebo príliš studené;
• minimalizácia použitia soli.

Diétna terapia je založená na jemnom jedálnom lístku č. 5.

Nie je vylúčené použitie fyzioterapeutických postupov v procese terapie PCES, vrátane:

Po konzultácii s ošetrujúcim lekárom je povolené použitie netradičných terapeutických metód. Liečba ľudovými metódami spočíva v príprave liečivých vývarov na základe:

• nechtík a sušené jahňatá;
• valeriánové a chmeľové šištičky;
• koreň kentaura a kalamusu;
• kukuričné \u200b\u200bstigmy a skorocel;
• kvety vtáctva a harmančeka;
• Ľubovník bodkovaný a korene elecampane.

Chirurgická liečba postcholecystektomického syndrómu spočíva vo vyrezaní novovytvorených alebo nie úplne odstránených kameňov alebo jaziev počas predchádzajúcej operácie, ako aj v drenáži a obnovení priechodnosti žlčových ciest.

Možné komplikácie

Ignorovanie klinických príznakov alebo neochota vyhľadať opakovanú lekársku starostlivosť je plná rozvoja:

• syndróm bakteriálneho prerastania;
• vychudnutosť alebo;
• deformácia kostry;
• u mužov;
• porušenie menštruačného cyklu u žien.

Okrem toho nie je vylúčená možnosť takýchto pooperačných komplikácií:

• divergencia chirurgických stehov;
• infekcia rany;
• tvorba abscesov;

Prevencia a prognóza

Za hlavné preventívne opatrenia, ktoré zabraňujú rozvoju takejto choroby, sa považujú:

• dôkladná diagnostika a príprava pacienta pred cholecystektómiou;
• včasná detekcia a eliminácia gastroenterologických chorôb alebo patológií pečene, ktoré môžu vyvolať PCES;
• správna a vyvážená výživa;
• úplné odmietnutie zlých návykov;
• pravidelná úplná preventívna prehliadka v lekárskom ústave.

Prognóza postcholecystektómického syndrómu je priamo diktovaná etiologickým faktorom, ktorý vyvolal vývoj takého komplexu symptómov. Avšak v drvivej väčšine situácií sa pozoruje priaznivý výsledok a vývoj komplikácií sa zaznamená asi u každých 5 pacientov.

Na území Ruska sa každý rok obracia asi 1 milión ľudí na liečenie žlčníkových kameňov. Počet cholecystektómií vykonaných ročne v Rusku ako celku je na druhom mieste, na druhom mieste po počte apendektómií. V Moskve a ďalších veľkých mestách sa ročne vykoná asi 7 000 operácií na 100 000 obyvateľov.

Väčšina z týchto operácií sa v posledných rokoch uskutočňovala pomocou minimálne invazívnych technológií (chirurgický zákrok s malým prístupom, endovideochirurgia, transluminálna chirurgia). Pretože počet operácií na ochorenie žlčových kameňov neustále rastie, zvyšuje sa aj počet pacientov s rôznymi pooperačnými problémami. Podľa rôznych autorov sa u 1-2 z každých 10 operovaných pacientov po vykonaní cholecystektómie naďalej objavujú nepríjemné pocity z gastrointestinálneho traktu, bolesti, poruchy trávenia, opakované záchvaty bolesti. Gastroenterológovia kombinujú také príznaky s pojmom „postcholecystektomický syndróm“ (PCES). K recidíve bolesti v polovici prípadov dôjde v prvom roku po operácii, ale môže sa prejaviť aj dlhodobo.

Terminológia a klasifikácia

Termín PCES zaviedli v 30. rokoch 20. storočia americkí chirurgovia a používa sa dodnes. Spája veľkú skupinu patologických stavov v hepatopankreatoduodenálnej zóne, ktoré existovali pred cholecystektómiou, sprevádzali cholecystitídu, komplikovali ju alebo sa objavili po operácii. V mnohých ohľadoch je táto asociácia spôsobená skutočnosťou, že keď sa pacient vráti so sťažnosťami po cholecystektómii, je zriedka možné správne diagnostikovať bez viaczložkového komplexného vyšetrenia. V tomto prípade sa zovšeobecňujúci pojem PCES používa ako dočasná diagnóza v procese vyšetrenia pacienta v súlade s diferenciálnym diagnostickým algoritmom. V budúcnosti je vo väčšine prípadov možné zistiť príčinu sťažností pacienta a všeobecnejší pojem ustupuje konkrétnej diagnóze.

Všetky patologické stavy, ktoré sa pozorujú u pacientov po odstránení žlčníka, sú rozdelené do dvoch hlavných skupín v závislosti od príčin ich výskytu:

• funkčné poruchy,
• organické lézie.

Medzi organické patria zase:

• lézie žlčových ciest;
• lézie gastrointestinálneho traktu, medzi ktorými by sa mali rozlišovať choroby pečene, pankreasu a 12 - dvanástnika;
• choroby a príčiny nesúvisiace s gastrointestinálnym traktom.

Samotný PCES, teda stav, ktorý vznikol po operácii na odstránenie žlčníka, je však extrémne zriedkavý. Je to spôsobené adaptívnou reštrukturalizáciou žlčového systému v reakcii na vylúčenie žlčníka z neho - elastickým rezervoárom, v ktorom sa zhromažďuje a koncentruje žlč. V iných prípadoch existujú choroby, ktoré simulujú PCES.

Moderné gastroenterologické štúdie naznačujú, že u polovice pacientov sú príčinou sťažností funkčné poruchy trávenia. Organické poruchy, ktoré sa nachádzajú u tretiny žiadateľov, sú skutočne výsledkom vykonanej operácie iba v 1,5% prípadov a iba 0,5% pacientov so stanovenou diagnózou PCES vyžaduje opakovanú operáciu. Ak sa stanoví diagnóza PCES, nevyhnutne sa vyskytnú otázky týkajúce sa právnej a poistnej zodpovednosti za porušenia, ktoré vzniknú po poskytnutí lekárskej pomoci. Preto sa medzi rôznymi patologickými stavmi, ktoré prechádzajú pod obchodnou značkou PCES, navrhuje rozlišovať dve hlavné skupiny v závislosti od povahy príčinnej súvislosti s predchádzajúcou cholecystektómiou:

• choroby, ktoré nie sú spojené s prenesenou operáciou - spravidla ide o diagnostické chyby;
• choroby, ktoré sú priamym dôsledkom chirurgického zákroku, to znamená prevádzkovej chyby.

Diagnostické chyby zahŕňajú:

• Sprievodné choroby alebo choroby nezistené pred operáciou sú v klinickom obraze podobné prejavom cholelitiázy. Ide o situácie, keď došlo k diagnostickej chybe, a hoci sa v dôsledku operácie odstránil žlčník naplnený vodnými kameňmi, skutočný zdroj bolesti nebol vylúčený.
• Choroby iných orgánov nachádzajúcich sa v tej istej oblasti, ktoré v žiadnom prípade nesúvisia s chirurgickým zákrokom, ale podľa vzniknutých sťažností pripomínajú relaps ochorenia žlčových kameňov a po operácii pacienta rušia.

Medzi prevádzkové chyby patrí

• Zvyšková choledocholitiáza (kamene ponechané v žlčových cestách).
• Papillostenóza (zúženie oblasti, kde sa žlčové cesty dostanú do čreva).
• Nádory žlčových ciest a hlavy pankreasu.
• Poškodenie žlčových ciest počas operácie.

Väčšina z týchto chýb je spôsobená neúplným predoperačným vyšetrením a následným nesúladom medzi objemom chirurgického zákroku a povahou a štádiom hlavného patologického procesu. To sa v prvom rade prejavuje pri liečbe komplikovaných foriem ochorenia žlčových kameňov, keď sa namiesto pokročilejších možností intervencie robí iba štandardná cholecystektómia. V takom prípade sa jedná o chybu podľa vzorca „neúplná diagnóza - nedostatočný objem operácie“.

A nakoniec najnebezpečnejšia je skupina priamych iatrogénnych chirurgických komplikácií. Príznaky PCES u pacientov s rôznymi poruchami brucha sa objavujú v rôznych obdobiach po cholecystektómii a niekedy predstavujú pokračovanie tých istých porúch, ktoré boli pred operáciou a po nej sa nezastavili. Rozmanitosť symptómov a rôzne obdobia jeho výskytu sú určené konkrétnymi dôvodmi, ktoré sú základom týchto porúch.

Príčiny "postcholecystektomického syndrómu"

1. Najčastejšou príčinou PCES sú kamene žlčových ciest (choledocholitiáza).Tu je dôležité rozlišovať medzi skutočnými relapsmi ochorenia žlčových kameňov, keď sa po vykonanej cholecystektómii opäť vytvárajú kamene v žlčových cestách, a nepravými, keď existujú zvyškové (zvyšné, zachované) kamene. Prevažná väčšina žlčových kameňov sú kamene, ktoré sa neodstránili počas prvého chirurgického zákroku. „Zabudnuté“ kamene tvoria 4 až 12% všetkých vykonaných cholecystektómií. V posledných rokoch sa po rozsiahlom zavedení laparoskopických a endoskopických technológií do praktickej medicíny začala meniť chirurgická taktika liečby pacientov s ochorením žlčových kameňov. V dnešnej dobe nie je choledocholitiáza kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie a pre túto kategóriu pacientov sa za štandardný prístup považuje dvojstupňová liečba: endoskopická papilosphincterotómia a odstránenie kalkulu z bežného žlčovodu, po ktorom nasleduje laparoskopická cholecystektómia. Je možná aj opačná postupnosť etáp, keď sa v bežnom žlčovode zistí jediný malý počet, ktorý sa v pooperačnom období ponecháva na odstránenie endoskopickou metódou.

2. Zmeny v duodenálnej papile (BDS), organické aj funkčné.Práve s tým sa často spája výskyt recidívy bolesti po operácii, teplote alebo žltačke, hoci žlčník už bol odstránený.

Dôvody sú funkčné. Vykonaná cholecystektómia vedie k dočasnému (až 6 mesiacov) zvýšeniu tónu BDS zvierača u 85% pacientov. Tento stav je najčastejšie spojený so súčasným zmiznutím reflexného vplyvu zo žlčníka na zvierač. Neskôr, pri absencii patologických zmien v orgánoch hepatoduodenopankreatického systému, sa normalizuje tón zvierača, obnoví sa normálny priechod žlče.

Organickú léziu OBD (stenózu) nájdeme takmer u štvrtiny pacientov operovaných na žlčových cestách. Častejšie sa vyvíja v dôsledku traumatických poranení počas prechodu kameňov alebo ich usporiadania v ampulke. Najskôr sa objaví edém BDS a pri dlhodobej expozícii a traumatizácii dochádza k zmenám v jazve spôsobujúcich jeho zúženie. Metódou voľby na liečenie cikartikálnej stenózy OBD je endoskopická papilosfinkterotómia.

U 5% pacientov, ktorí podstúpili odstránenie žlčníka, je príčinou PCES nedostatok OBD, ktorý vedie k porušeniu funkcie uzáveru a zúženiu úst. Je založená na dystrofických zmenách steny dvanástnika s atrofiou sliznice a deformáciou chlopňového aparátu. Voľný tok obsahu dvanástnika (reflux) do žlčových ciest cez zející OBD vedie k cholangitíde a pankreatitíde. Klinický obraz pozostáva z bolesti v epigastriu a dyspeptických porúch vo forme pocitu ťažkosti a nadúvania, ktoré sa vyskytujú po jedle. Fibroduodenoskopia odhaľuje priechodnú OBD. Cennejšie informácie možno získať fluoroskopiou žalúdka a duodenografiou: suspenzia bária vstupuje do žlčových ciest, niekedy je viditeľná preťažená ampulka s BDS.

Keď sa zistí táto patológia, liečba začína konzervatívnou elimináciou zápalových zmien v dvanástniku. Objav organických príčin, ktoré spôsobujú duodenostázu a duodenobiliárny reflux, je indikáciou pre chirurgickú liečbu.

3. Striktúry a poškodenie žlčových ciest.Pooperačné striktúry žlčovodu komplikujú 1 - 2% chirurgických zákrokov na žlčových cestách. Zúženie potrubia nastáva buď v dôsledku zápalových zmien v jeho stene, alebo je dôsledkom kameňa v ňom. Ale niekedy k tomu dôjde z vonkajších dôvodov: v dôsledku ich účasti v jazve tkaniva v prípade dvanástnikového vredu, pericholedocheal lymfadenitída alebo iné zápalové javy v tejto oblasti. Existuje ešte jeden dôvod vedúci k zúženiu kanálikov - primárna sklerotizujúca cholangitída.

Hlavnými prejavmi obštrukcie žlčových ciest sú žltačka, cholangitída, vonkajšia biliárna fistula a ťažkosti spôsobené vývojom sekundárnej biliárnej cirhózy a portálnej hypertenzie.
Liečba duktálnych striktúr môže byť iba chirurgická. Voľba spôsobu chirurgického zákroku závisí predovšetkým od lokalizácie striktúry jaziev, jej dĺžky a stupňa obštrukcie a závažnosti zápalových zmien. Operácia by mala zabezpečiť úplnú dekompresiu žlčového systému, byť, pokiaľ je to možné, fyziologická, málo traumatická a vylúčiť relaps choroby.

4. Cholangitída je jednou z najvážnejších komplikácií ochorenia žlčových kameňov. Ak sa žlč zle vylučuje, stagnuje a zvyšuje sa tlak v žlčových cestách. To vytvára podmienky pre šírenie infekcie nahor. V takom prípade cholecystektómia odstráni iba jedno miesto infekcie a kanály zostanú infikované.

5. Ďalšou skupinou príčin PCES je „prebytočný pahýľ“ cystického potrubia, ktorý zanechal chirurg, a „zvyškový“ žlčník. Pre tento variant komplikácií neexistujú žiadne špecifické príznaky. Tiež sú charakteristické bolesti v správnom hypochondriu, horúčka a žltačka. Bolesť sa zvyčajne relapsuje, iba ak zvyšná časť žlčníka alebo prebytok pahýľa obsahuje kamene alebo zrazený žlčový tmel.

Je možné zistiť takéto chyby v operácii pomocou ultrazvuku (ultrazvuku) brušných orgánov. Efektívnejšie a podrobnejšie pochopenie problému získate vykonaním MR cholangiografie. Vďaka tejto štúdii je možné objasniť dĺžku prebytočného pahýru cystického potrubia a získať predstavu o jeho šírke. Vznikajúce príznaky a detekcia nadmerného pahýľa alebo zvyškového žlčníka sú indikáciou na reoperáciu a ich odstránenie, pretože môžu obsahovať kamene, tmely, granulómy, neurómy, ktoré sú zdrojom zápalu. Avšak aj keď sa zistí nadmerný vývod cystického potrubia, je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie celej hepatopancreatoduodenálnej zóny, aby ste nezmeškali inú možnú príčinu existujúcich sťažností.

6. Nádory žlčových ciest ako príčina PCES tvoria 2,3 - 4,7%. Možno nebudú detekované počas prvej operácie alebo sa objavia neskôr. Vyznačujú sa pomalým rastom, nie prudkým nárastom symptómov bolesti. Najinformatívnejšou pre správnu diagnózu je MR cholangiografia a MSCT brušnej dutiny so zvýšením kontrastu bolusu.

7. Choroby dvanástnika. Takmer vždy sa u pacientov s ochorením žlčových ciest, pankreasu a pečene (v 72,5-98,5% prípadov) vyskytujú zmeny v dvanástniku vo forme edému a hyperémie sliznice, jej atrofie alebo zhoršenej motorickej funkcie čreva. Po eliminácii zdroja zápalu sa tieto poruchy môžu znížiť, avšak vo väčšine prípadov bez adekvátnej liečby chronická gastritída a duodenitída progredujú a vytvárajú podmienky pre diagnostiku PCES. Klinické prejavy zahŕňajú pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, dyspeptické príznaky.

Röntgenové vyšetrenie určí narušenú peristaltiku so spomalením prechodu suspenzie bária pozdĺž čreva alebo naopak zrýchlenou evakuáciou spastickými peristaltickými vlnami a duodenogastrickým refluxom. Pri fibrogastroduodenoskopii sa odhalia príznaky výraznej gastroduodenitídy.

Chronické poškodenie priechodnosti dvanástnika (CPP) sa vyskytuje v 0,45 - 5,7% prípadov. Jeho klinické prejavy sú maskované sťažnosťami podobnými chorobám iných orgánov. Syndróm silnej bolesti, často paroxysmálneho charakteru, možno považovať za prejav cholecystitídy alebo pankreatitídy. Pri dekompenzovanej forme duodenostázy sa pridáva hojná s prímesou žlče. Pri fibrogastroduodenoskopii je sliznica žalúdka a dvanástnika atrofická, existuje duodenogastrický reflux. Najinformatívnejšou na detekciu tejto formy ochorenia dvanástnika je röntgenové vyšetrenie.

Divertikuly dvanástnika sa nachádzajú v 2 - 3% prípadov. Zvyčajne sú umiestnené na vnútornej stene čreva v strednej tretine zostupnej časti, kde je oslabený svalový rám steny v dôsledku prechodu ciev a potrubí v tejto oblasti. Klinické príznaky sa objavujú vo forme bolesti, menej často - zvracania. Niekedy sa pridáva žltačka s príznakmi cholangitídy. V diagnostike má zásadný význam röntgenové vyšetrenie (duodenografia). Pri EGD sa špecifikuje veľkosť divertikuly, stav sliznice a umiestnenie OBD. Liečba tohto ochorenia je chirurgická.

8. Chronická pankreatitída. Chronická pankreatitída u pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu, je pomerne častá. Práve pri žlčových kameňoch existuje veľké množstvo faktorov vedúcich k poškodeniu nielen žlčových ciest, ale aj blízkych orgánov. U väčšiny pacientov klesá exokrinná funkcia pankreasu a dochádza k enzymatickej nedostatočnosti.

Vo všetkých prípadoch pomáha technicky správna cholecystektómia zlepšiť odtok pankreatickej šťavy a čiastočne obnoviť exokrinnú funkciu žľazy. Najskôr sa obnoví sekrécia trypsínu (do 6. mesiaca), zatiaľ čo normalizáciu ukazovateľov aktivity amylázy možno očakávať až po 2 rokoch. Avšak s pokročilým štádiom fibrotických zmien sa chronická pankreatitída začína po operácii prejavovať ako nezávislé ochorenie s exacerbáciami a remisiami.

Bolesti sa zvyčajne charakterizujú ako pásový opar sprevádzaný tráviacimi poruchami, pretože je narušená exokrinná funkcia pankreasu a jeho enzymatická aktivita klesá. Neskôr, v súvislosti s fibrózou tkaniva žľazy, sa môžu spojiť poruchy intrasekrečnej funkcie ostrovného aparátu. Preto je pri vyšetrení takýchto pacientov potrebné okrem všeobecne akceptovaných biochemických parametrov so stanovením amylázy a lipázy študovať aj enzymatickú aktivitu pankreatickej šťavy, test cukru a glukózovú toleranciu, ako aj röntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu a žlčových ciest.

9. Ostatné dôvody. Malabsorpcia čriev, dysbióza a kolitída môžu simulovať relaps bolesti po operácii. Je potrebné pamätať na hemolytické ochorenie vyskytujúce sa pri anémii, žltačke a splenomegálii, na ochorenia pravej polovice hrubého čreva, pravých obličiek a lumbosakrálnej chrbtice, ktoré spôsobujú bolesť u 15-63% pacientov, nesúvisia s patologickými zmenami v žlčovom systéme.

Preto je potrebné dôkladné vyšetrenie pacientov s PCES, ktoré okrem všeobecných klinických a biochemických analýz zahŕňa aj ultrazvukové vyšetrenie orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny, fibrogastroduodenoskopiu a röntgenové kontrastné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, röntgenové kontrastné štúdie žlčových ciest (CT, RCPH alebo PCHG) na objasnenie príčiny recidívy. a výber adekvátnej taktiky liečby.

Zásady vyšetrenia pacienta s postcholecystektomickým syndrómom

V prvom rade je potrebná kontinuita a racionálna interakcia ambulantno-poliklinických, všeobecných chirurgických a špecializovaných väzieb pri poskytovaní lekárskej starostlivosti. Všetci pacienti po cholecystektómii sú podrobení dispenzárnemu pozorovaniu gastroenterológom jednak kvôli včasnému zisteniu nepriaznivých výsledkov, jednak kvôli preventívnym opatreniam: lekárska výživa, telesná výchova, zeleninová strava s obmedzeným obsahom bielkovín a tukov živočíšneho pôvodu, použitie choleretických látok znižujúcich litogenitu žlče.

Ďalším ustanovením je povinná konzultácia s operujúcim chirurgom po ukončení rehabilitácie. Operačný chirurg zároveň dostáva dôležité informácie o okamžitých a dlhodobých výsledkoch chirurgickej liečby. Pre pacienta je to cenné, pretože sa nachádzajú v rukách chirurga, kde sa nachádzajú cenné informácie o stave premorbidu, vlastnostiach a detailoch samotnej operácie, údaje z pomocných metód pred a pred operáciou.

Ďalšou dôležitou podmienkou pri vyšetrení pacientov s PCES je princíp hľadania patológie od najbežnejších príčin po zriedkavejšie príčiny a vykonávanie štúdií od jednoduchých po zložité, od neinvazívnych, ale často menej informatívnych metód až po traumatizujúcejšie, avšak poskytovania dôležitejších informácií o chorobe.

Zároveň je na pozadí plánovaného vyšetrovacieho programu, ktorý zahŕňa početné metódy a ktorý zo zrejmých dôvodov trvá dlho, potrebné vyčleniť situácie, ktoré si vyžadujú urgentné odoslanie pacienta do nemocnice. Chirurgická bdelosť by mala byť vyššia, tým menej času uplynulo od operácie. V prvom rade sa to týka bolestivého syndrómu sprevádzaného žltačkou, horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou a zvracaním, to znamená, keď môžeme mať podozrenie, že pacient má akútnu cholangitídu.

Vyšetrenie pacienta s predpokladanou diagnózou postcholecystektomického syndrómu by samozrejme malo začať ultrazvukom brušnej dutiny. Výsledok štúdie umožní vylúčiť výrazné anatomické zmeny v orgánoch hepatopankreatobiliárneho systému a umožní ďalšie zameranie ďalších štúdií.

Znepokojujúce CT, potom je jeho použitie na identifikáciu choledocholitiázy pri absencii patologických zmien v pečeni a pankrease iracionálne a menej informatívne. Zároveň je ťažké preceňovať možnosti CT v prípade organických zmien v orgánoch hepatopankreatoduodenálnej zóny. MRI, zvlášť vykonávané v režime MR-cholangiografie, môže poskytnúť dosť dôležité informácie týkajúce sa stavu žlčových ciest, ako aj systému pankreatických vývodov. A napriek tomu napriek veľkým možnostiam moderných diagnostických metód existuje skupina pacientov, u ktorých nie je možné zistiť príčinu sťažností po cholecystektómii.

Liečba

Liečba pacientov s PCES by mala byť komplexná a zameraná na elimináciu tých funkčných alebo štrukturálnych porúch pečene, žlčových ciest, gastrointestinálneho traktu a pankreasu, ktoré sú základom utrpenia a boli dôvodom pre návštevu lekára. Životný štýl a výživa zohrávajú zásadnú úlohu pri vzniku ochorenia žlčovými kameňmi. Preto je strava, príjem potravy, motorický režim najdôležitejšou podmienkou rehabilitácie po operácii cholecystektómie.

Je predpísaná strava, ktorá:

1) nemal by provokovať pečeňovú koliku a mať škodlivý účinok na pankreas;

2) by mal mať pozitívny vplyv na sekréciu žlče a na exokrinnú funkciu pankreasu;

3) pomáha znižovať litogénne vlastnosti žlče;

4) zlepšuje metabolické procesy pečene.

Lieková terapia tiež zvyčajne zahrnuje kombináciu rôznych skupín liekov. Základom liečby je normalizácia prechodu žlče bežnými pečeňami, bežnými žlčovodmi a pankreatickou šťavou pozdĺž hlavného pankreatického vývodu. Na vylúčenie relatívnej enzymatickej nedostatočnosti, ktorá sa vyskytuje u väčšiny pacientov, na zlepšenie trávenia tukov je opodstatnený adekvátny enzymatický sprievodca liečbou.

Identifikácia erozívnych a ulceratívnych lézií sliznice hornej časti gastrointestinálneho traktu znamená antisekrečnú liečbu a pri diagnostike helikobakteriózy eradikačnú liečbu.

Zmiernenie plynatosti sa dá dosiahnuť predpísaním protipenivých látok, kombinovaných prípravkov, sorbentov, prípravkov z mikrokryštalickej celulózy. Ochorenie žlčových kameňov je často sprevádzané porušením intestinálnej biocenózy, čo vedie k intestinálnej dyspepsii. V týchto prípadoch je vhodná dekontaminačná terapia. Nasleduje liečba probiotikami a prebiotikami.

Takéto komplexné vyšetrenie a ošetrenie je samozrejme najvhodnejšie vykonať v jednej inštitúcii. Naša klinika má všetky potrebné diagnostické schopnosti na úplné vyšetrenie, ošetrenie a rehabilitačné a preventívne opatrenia.