Kliničke preporuke: Meningokokna infekcija kod djece. Meningitis kod djece i odraslih Važno je pridržavati se ovih stanja
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016
Neurologija, Pedijatrijska neurologija, Pedijatrija
opće informacije
Kratki opis
Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja i društveni razvoj Republika Kazahstan
od 26.05.2015
Protokol br. 5
Meningitis- upala membrana mozga i kičmene moždine. Upala dura mater se naziva "pahimeningitis", a upala meke i arahnoidne membrane naziva se "leptomeningitis". Najčešća upala mekog meninge, koristi se izraz "meningitis". Njegovi uzročnici mogu biti različiti patogenih mikroorganizama: virusi, bakterije, protozoe.
Datum izrade protokola: 2016
Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće prakse, specijalisti za infektivne bolesti, neurolozi, reanimatori, klinički farmakolozi, liječnici stručnjaci, liječnici hitne pomoći/paramedici medicinsku njegu.
Skala nivoa dokaza:
Odnos snage dokaza i vrste istraživanja
| A | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| IN | Visokokvalitetan (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučajeva ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo nizak rizik pristrasnost ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| WITH | Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), rezultati koji nisu mogu se direktno generalizirati na relevantnu populaciju. |
| D | Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. |
Klasifikacija
Klasifikacija :
1.
Po etiologiji:
· bakterijski (meningokok, pneumokok, stafilokok, tuberkuloza, itd.),
· virusni (akutni limfocitni koriomeningitis uzrokovan Coxsackie i ECHO enterovirusima, zaušnjaci itd.),
· gljivične (kandidijaza, kriptokokoza itd.),
· protozoa (s toksoplazmozom, malarijom) i drugim meningitisom.
2. Po prirodi upalnog procesa u membranama i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini razlikuju se serozni i gnojni meningitis. Kod seroznog meningitisa u cerebrospinalnoj tekućini dominiraju limfociti, a kod gnojnog meningitisa neutrofili.
3. Po patogenezi Meningitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni meningitis se razvija bez prethodnog opšta infekcija ili infekciona zaraza bilo kojeg organa, a sekundarna je komplikacija zarazne bolesti (opće i lokalne).
4. Po rasprostranjenosti procesa u membranama mozga, razlikuju se generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, u bazi mozga - bazalni meningitis, na konveksnoj površini moždane hemisfere mozak – konveksalni meningitis).
5. U zavisnosti od brzine pojave i toka bolesti:
· munjevito;
· oštar;
· subakutna (troma);
· hronični meningitis.
6. Po težini istaknuti:
· svjetlo;
· umjerena težina;
· teška;
· izuzetno teška forma.
Dijagnostika (ambulanta)
AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe :
· povećanje telesne temperature do 38 C;
· glavobolja;
· slomljenost;
· vrtoglavica;
· mučnina i povraćanje;
· slabost, smanjena radna sposobnost;
Konvulzije s gubitkom svijesti;
· pospanost.
Anamneza:
Istorija - treba napomenuti Posebna pažnja na:
· utvrđivanje povezanosti pojave i razvoja simptoma bolesti sa znacima zarazne bolesti koji su preneti ili prisutni u trenutku pregleda;
· prikupljanje epidemiološke anamneze, odnosno uzimajući u obzir sezonski karakter bolesti, geografsku rasprostranjenost uzročnika, putovanja, zanimanje pacijenta, kontakt sa zaraznim bolesnicima, životinjama i insektima koji prenose infekcije;
· vakcinacija i imunološki status pacijenta, uključujući i one uzrokovane kroničnom intoksikacijom (ovisnost o drogama, alkoholizam, ovisnost) i stanja sekundarne imunodeficijencije.
Pregled:
Opšti somatski pregled s naglaskom na praćenje funkcije vitalnih organa i sistema (tjelesna temperatura, brzina disanja, arterijski pritisak, frekvencija i ritam pulsa).
Neurološki status: procjena nivoa svijesti (stupor, stupor, koma) pomoću Glasgow skale kome od 15 tačaka;
Opšti cerebralni sindrom:
· određivanje težine cerebralnog sindroma (blaga, umjerena, teška);
· vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.
Meningealni sindrom: prisustvo meningealnih znakova (simptomi ukočenog vrata, Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);
Fokalni neurološki sindrom:
Oštećenje kranijalnih nerava;
· prisutnost žarišnih neuroloških simptoma, odnosno povezanih s oštećenjem određenog područja mozga.
Opšti infektivni sindrom: povišena tjelesna temperatura, zimica.
Laboratorijsko istraživanje:
· Kompletna krvna slika - leukocitoza, moguća anemija;
· Opšta analiza urina - leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (sa težak tok kao rezultat oštećenja bubrega).
· Kompjuterizirana tomografija mozga - znaci cerebralnog edema, fokalne promjene u mozgu;
· Elektrokardiografija - indirektni znaci miokarditisa, endokarditisa;
· Radiografija organa prsa- znaci upale pluća;
Dijagnostički algoritam:
Dijagnostika (hitna pomoć)
DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI
Dijagnostičke mjere: procjena podataka - nivo svijesti, priroda i trajanje napada, kontrola krvnog pritiska, frekvencije disanja, pulsa, temperature.
dijagnostika (bolnica)
DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA
Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice
Pritužbe i anamneza:vidi ambulantni nivo.
Pregled: vidi ambulantni nivo.
Laboratorijsko istraživanje:
· Opšti test krvi - za razjašnjavanje upalnih promjena u krvi (moguća leukocitoza neutrofilne prirode sa pomakom trake, povećanje ESR; moguća je anemija, trombocitopenija);
· Opća analiza urina - za dijagnosticiranje upalnih promjena (moguća proteinurija, leukociturija, hematurija u teškim slučajevima sa oštećenjem bubrega);
· Opšta analiza likvora - za utvrđivanje prirode upalnih promjena i njihove težine (nivo i priroda citoze, transparentnost, nivo proteina);
· Biohemijska analiza krv - za pojašnjenje pokazatelja otpadnih tvari, elektrolita, jetrenih testova, inflamatornih markera (određivanje glukoze, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), ukupnog bilirubina, kalijuma, natrijuma, kalcijuma, C-reaktivni protein, ukupni proteini);
Instrumentalne studije:
· CT/MRI mozga bez i sa kontrastom - za isključivanje oštećenja mozga i otkrivanje cerebralnog edema;
· Radiografija organa grudnog koša - za isključivanje patologije pluća;
· Elektrokardiografska studija (12 odvoda) - za procjenu aktivnosti srca);
Dijagnostički algoritam
Lista glavnih dijagnostičke mjere:
· Opšti test krvi 6 parametara;
· Opšti klinički pregled urina (opšta analiza urina);
· Opšti klinički pregled cerebrospinalne tečnosti;
· Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Opšti klinički pregled stolice (koprogram);
· Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
· Određivanje ALT u krvnom serumu;
· Određivanje ACaT u krvnom serumu;
· Elektrokardiografska studija (12 odvoda);
· Radiografija organa grudnog koša (1 projekcija);
· Kompjuterska tomografija mozga bez i sa kontrastom;
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Određivanje Wassermanove reakcije u krvnom serumu;
· Brojanje trombocita u krvi;
· Proračun leukemije u krvi;
· Bakteriološko ispitivanje krvi na sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Određivanje osetljivosti na antimikrobne lekove izolovanih struktura;
· Određivanje "C" reaktivnog proteina (CRP) semi-kvantitativno/kvalitativno u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnog proteina u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnog bilirubina u krvnom serumu;
· Određivanje gasova u krvi (pCO2, pO2, CO2);
· Određivanje kalijuma (K) u krvnom serumu;
· Određivanje kalcijuma (Ca) u krvnom serumu;
· Određivanje natrijuma (Na) u krvnom serumu;
· Određivanje vremena zgrušavanja krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PT) sa naknadnim izračunavanjem protrombinskog indeksa (PTI) i međunarodnog normalizovanog omjera (INR) u krvnoj plazmi (PT-PTI-INR);
· Određivanje Ig M virusa herpes simplex tip 1 i 2 (HSV-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološki pregled cerebrospinalne tečnosti na Neisseria meningitis;
· Bakteriološki pregled transudata i eksudata na sterilitet;
· Određivanje Ig M na rani antigen Epstein-Barr virusa (HSV-IV) u krvnom serumu imunohemiluminiscencijom;
· Određivanje Ig G za citomegalovirus (HSV-V) u krvnom serumu imunohemiluminiscencijom;
Određivanje laktata (mliječne kiseline) u krvnom serumu
Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozga bez i sa kontrastom;
· Elektroencefalografija;
· Rendgen paranazalnih sinusa (da bi se isključila ORL patologija);
· Kompjuterska tomografija piramida temporalnih kostiju.
Diferencijalna dijagnoza
Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije.
| Dijagnoza | Obrazloženje za diferencijalna dijagnoza | Ankete | Kriteriji za isključenje dijagnoze |
| Hemoragični moždani udar | hemoragični moždani udar počinje razvojem cerebralnih i meningealnih sindroma, a može biti praćen i porastom tjelesne temperature. | kompjuterizovana tomografija mozga, pregled fundusa, konsultacije sa terapeutom, infektologom. |
· akutni početak uzrokovan fizičkim i/ili emocionalnim stresom na pozadini visokog krvnog pritiska; · prisustvo prethodne vaskularne anamneze; · istorija paroksizma glavobolje; · prisustvo znakova krvarenja na CT snimcima; retinalna vaskularna angiopatija, hiperemija; potvrda terapeuta arterijska hipertenzija; |
| Ishemijski moždani udar | ishemijski moždani udar debi s razvojem cerebralnih i meningealnih sindroma s kasnijim razvojem žarišnih simptoma | FAST algoritam, kompjuterska tomografija | · prevladavanje fokalnih neuroloških simptoma kod meningealnog sindroma; |
| Volumetrijski proces mozga (apsces, krvarenje u tumor na mozgu) | Kliničku sliku volumetrijskog procesa mozga karakterizira prisustvo općeg cerebralnog sindroma i simptomi žarišnog oštećenja mozga, kao i moguće povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije. | kompjuterizovana tomografija mozga, pregled fundusa, konsultacija neurohirurga, konsultacija terapeuta, infektologa. |
· subakutni razvoj cerebralnog sindroma, odsustvo infektivne i epidemiološke anamneze; · CT skeniranje pokazuje prisustvo lezije koja zauzima prostor na mozgu; · u fundusu - znaci intrakranijalne hipertenzije, fenomen kongestivnih optičkih diskova; · isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa; odsustvo terapijske bolesti koja ima uzročno-posledičnu vezu sa stanjem ovog pacijenta; · potvrda neurohirurga o prisutnosti tumora mozga koji zauzima prostor; |
| Septička tromboza cerebralnih vena | septičku trombozu cerebralnih vena karakterizira prisustvo meningealnih, cerebralnih sindroma i simptomi fokalnog oštećenja mozga, kao i moguće povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije. | kompjuterizovana tomografija mozga sa kontrastom, pregled fundusa, konsultacija neurohirurga, infektologa, terapeuta. |
· akutni početak i razvoj cerebralnih i fokalnih neuroloških simptoma na pozadini općeg infektivnog sindroma / intoksikacije; · korespondencija fokalnih neuroloških simptoma s lokalizacijom venskog sinusa; · odsustvo znakova fokalnih lezija moždane supstance na CT snimcima; · u fundusu - znaci intrakranijalne hipertenzije; · isključenje tumora mozga koji zauzima prostor od strane neurohirurga; · isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa; · potvrda prisustva septičkog stanja od strane terapeuta; |
| Opijenost | intoksikacija nervni sistem karakteriziraju prisustvo općeg cerebralnog sindroma, fenomena meningizma i simptoma fokalnog oštećenja mozga, kao i prisutnost simptoma opće intoksikacije. | ||
| migrena | tipičan uzorak u kliničku sliku izražen cerebralni sindrom | CT skener | · odsustvo somatskih poremećaja, opštih infektivnih i meningealnih sindroma. |
Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i seroznog meningitisa.
| Glavne karakteristike | Gnojni meningitis | Serozni meningitis | |||||||
| meningokokne |
pneumokok vyy |
uzrokovane H. influenzae | stafilokokni | kolibakterijski | enterovirusna | zauške | tuberkulozno | ||
| Premorbidna pozadina | Nije promijenjeno |
Upala pluća, sinusitis, otitis, prebačen ARVI |
Oslabljena djeca (rahitis, pothranjenost, česte akutne respiratorne virusne infekcije, upala pluća i upala srednjeg uha) | Purulentne lezije kože, kostiju, unutrašnje organe, sepsa. | Često perinatalna patologija, sepsa |
Nije promijenjeno |
Nije promijenjeno |
Primarni fokus tuberkuloze | |
| Početak bolesti | akutna | Kod mlađe djece je subakutna, kod starije djece akutna, nasilna | Češće subakutni | Subakutna, rjeđe nasilna | Subakutna | Akutna |
Akutna |
Postepeno, progresivno | |
| Visina tjelesne temperature, trajanje | Visoka (39-40C), 3-7 dana | Visoka (39-40C), 7-25 dana | Prvo visoka (39-40C), a zatim niska do 4-6 sedmica | Visoka (38-39C), rjeđe subfebrilna, valovita | Subfebrilna, rjeđe visoka, 15-40 dana | Srednja nadmorska visina (37,5-38,5C), 2-5 dana | Srednja ili visoka (37,5-39,5C), 3-7 dana | Febrilno, subfebrilno | |
| Meningealni sindrom | Oštro izražen od prvih sati bolesti | Izraženo, ponekad nepotpuno | Izraženo, ponekad nepotpuno | Umjereno izražen | Slabo ili odsutno | Slabo izražen, disociran, odsutan u 15-20% | Umjereno izražen, disociran, | U 2. sedmici je umjereno izražen, a zatim u stalnom porastu | |
| Glavni klinički sindrom | Opojno, encefalitično | Meningealno, opojno | Septička | Intoksikacija, hidrocefalija | Hipertenzivna | Hipertenzivna | Opojno | ||
| Simptomi oštećenja centralnog nervnog sistema | U prvim danima, poremećaji svijesti, konvulzije. Oštećenje sluha, hemisindrom, ataksija | Slika meningoencefalitisa: od prvih dana, oštećenje svijesti, žarišne konvulzije, paraliza, oštećenje kranijalnog živca. Hidrocefalus. | Ponekad lezije kranijalnih živaca, pareza | Epileptiformni napadi, lezije kranijalnih živaca, pareza | Konvulzije, strabizam, hemipareza, hidrocefalus |
Ponekad prolazna anizorefleksija, Blaga lezija kranijalnog živca |
Ponekad oštećenje facijalnog i slušnog živca, ataksija, hiperkineza | Od 2. sedmice konvergentni strabizam, konvulzije, paraliza, stupor | |
| Mogući somatski poremećaji | Artritis, miokarditis, u mješovitim oblicima - hemoragični osip | Upala pluća, otitis, sinusitis | Traheitis, bronhitis, rinitis, pemonijak, artritis, konjuktivitis, bukalni celulitis, osteomijelitis | Gnojne lezije kože, unutrašnjih organa, sepsa | Enteritis, enterokolitis, sepsa | Herpetična upala grla, mijalgija, egzantem, dijareja | Zauške, pankreatitis, orhitis | Tuberkuloza unutrašnjih organa, kože, limfni čvorovi | |
| Protok | Akutna, sanitacija likvora 8-12 dana | Kod starije djece je akutna, kod mlađe djece često dugotrajna, saniranje likvora 14-30 dana | Valovita, sanitacija cerebrospinalne tečnosti 10-14 dana, ponekad 30-60 dana | Dugotrajno, sklonost blokiranju puteva cerebrospinalne tekućine, formiranje apscesa | Dugotrajno, valovito, saniranje likvora 20-60. | Akutna, sanitacija likvora 7-14 dana | Akutna, sanitacija likvora 15-21 dan | Akutna, uz liječenje - subakutna, recidivirajuća | |
| Krvna slika | Leukocitoza, neutrofilija sa pomakom formule leukocita ulijevo, povećan ESR | Anemija, leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR | Leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR | Visoka leukocitoza, (20-40*109) neutrofilija, visok ESR | Normalna, ponekad blaga leukocitoza ili leukopenija, umjereno povišen ESR | Umjerena leukocitoza, limfocitoza, umjereno povišen ESR | |||
| Karakter likera: | |||||||||
| Transparentnost | Oblačno, beličasto | Oblačno, zelenkasto | Oblačno, zelenkasto | Oblačno, žućkasto | Oblačno, zelenkasto | Transparent | Transparent | Proziran, ksantohrom, delikatan film ispada kada stojite | |
| Citoza, *109 /l | Neutrofilna, 0,1-1,0 | Neutrofilna, 0,01-10,0 | Neutrofilna, 0,2-13,0 | Neutrofilna, 1,2-1,5 | Neutrofilna, 0,1-1,0 | Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,02-1,0 | Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,1-0,5, rijetko 2,0 i više | Limfocitni, mješoviti, 0,2-0,1 | |
| Sadržaj proteina, g/l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
| Aztreonam |
| Amikacin |
| ampicilin |
| Amfotericin B |
| Acetilsalicilna kiselina(acetilsalicilna kiselina) |
| Benzylpenicillin |
| Vankomicin |
| Gentamicin |
| Hidroksietil skrob |
| Deksametazon |
| Dekstroza |
| Diazepam |
| Ibuprofen |
| Kalijum hlorid (Kalijev hlorid) |
| Kalcijum hlorid |
| Ketoprofen |
| Clindamycin |
| Linezolid |
| Lornoxicam |
| Manitol |
| Meloksikam |
| Meropenem |
| Metoklopramid |
| Metronidazol |
| Natrijum hidrokarbonat |
| Natrijum hlorida |
| Oksacilin |
| Paracetamol |
| Prednizolon |
| Rifampicin |
| Sulfametoksazol |
| Tobramicin |
| Trimetoprim |
| Flukonazol |
| Fosfomicin |
| Furosemid |
| kloramfenikol |
| hloropiramin |
| Cefepime |
| Cefotaksim |
| Ceftazidim |
| Ceftriakson |
| Ciprofloksacin |
Liječenje (ambulanta)
AMBULANTSKO LIJEČENJE
Taktike lečenja: određuje se prema prirodi infekcije, stepenu prevalencije i ozbiljnosti patološki proces, prisutnost komplikacija i popratnih bolesti.
Tretman bez lijekova:
· uzdignut položaj glave u odnosu na tijelo;
· sprečavanje aspiracije povraćanja u Airways(okrenuti na stranu).
Liječenje lijekovima:
· Simptomatska terapija :
Lagana težina - nije predviđena ambulantna terapija; liječenje treba započeti tokom hospitalizacije.
Umjerena i teška težina:
Za hipertermiju(38 - 39 stepeni C)
· paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg oralno;
za djecu od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg oralno;
· ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu stariju od 12 godina 300 - 400 mg oralno.
Prilikom povraćanja
· metoklopramid 2.0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg).
Za infektivno-toksični šok
Prednizolon 30 mg ili deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguće istovremeno
davanje do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi
prednizolon).
Sa epileptičnim napadom i/ili psihomotornom agitacijom
· diazepam 10 mg
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10 - 20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Da bi se spriječili napadi, može se koristiti spora intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza;
Za djecu 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 - 60 minuta.
Terapija detoksikacije
· infuzija fiziološkog rastvora natrijum hlorida 200 ml intravenozno.
Lista glavnih lijekovi
| Droge | Jedna doza | Učestalost primjene | UD |
| paracetamol | 0,2 i 0,5 g svaki |
za odrasle 500 - 1000 mg; za djecu od 6 - 12 godina 250-500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg/kg oralno |
A |
| metoklopramid | 2,0 (10 mg) |
odrasli: intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 10 mg. djeca 1 - 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg). |
WITH |
| prednizolon | 30 mg |
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguće istovremeno davanje do 120 mg prednizolona. djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi prednizolon). |
IN |
| diazepam | 10 mg |
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10-20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Da bi se spriječili napadi, može se koristiti spora intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata); Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza; Djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 - 60 minuta. |
WITH |
Spisak dodatnih lekova
Algoritam djelovanja u vanrednim situacijama:
Tabela - 3. Algoritam postupanja u vanrednim situacijama
| Sindrom | Droga | Doza i učestalost za odrasle | Doza i učestalost za djecu |
| Konvulzivno | Diazepam | 10 - 20 mg 2,0 jednom. | Djeca od 30 dana do 5 godina - intravenozno (polako) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalna doza 5 mg, od 5 godina i više 1 mg svakih 2 do 5 minuta do maksimalne doze od 10 mg; Ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata. |
| Psihomotorna agitacija | Diazepam | 10 - 20 mg - 2,0 jednom. | Djeca od 30 dana do 5 godina IV (sporo) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina i starija - 1 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 10 mg ; Ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata. |
| Dispeptic | Metoklopramid 5,27 mg | Odrasli i tinejdžeri stariji od 14 godina: 3-4 puta dnevno, 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravenozno ili intramuskularno. | Djeca od 3 do 14 godina: maksimalna dnevna doza - 0,5 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine, terapijska doza - 0,1 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine. |
| Cephalgic |
Ketoprofen Lornoxicam |
100 mg, 2 puta dnevno |
|
| Hipertermija |
Paracetamol Acetilsalicilna kiselina |
500-1000 mg oralno |
Kontraindicirano kod djece mlađe od 15 godina |
| Infektivno-toksični šok |
Prednizolon/deksametazon |
Doze - prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, do 120 mg prednizolona se može primijeniti istovremeno. | Prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi prednizolona). |
Ostali tretmani: ne.
· konsultacije sa otorinolaringologom - za isključivanje patologija ORL organa;
· konsultacije sa pedijatrom - radi procene somatskog statusa dece;
· konsultacije sa oftalmologom - pregled fundusa;
· konsultacija sa neurohirurgom - za odluku o hirurškom lečenju.
Preventivne radnje:
Primarne i sekundarne mjere prevencije su:
· pravovremeno liječenje premorbidne pozadine - somatskih poremećaja (otitis, sinusitis, pneumonija, sepsa, itd.);
· sanacija hroničnih žarišta infekcije.
Praćenje stanja pacijenta:
· procjena funkcija koje održavaju život - disanje, hemodinamika;
· procena neurološkog statusa radi identifikacije i praćenja goreopisanih cerebralnih, meningealnih, opštih infektivnih sindroma uz beleške lekara u skladu sa pravilima za vođenje medicinske dokumentacije date ustanove (PZZ, medicinskih centara i tako dalje.).
održavanje stabilnih funkcija za održavanje života uz prelazak pacijenta u hitnu fazu hitna pomoć za prevoz do bolnice.
Liječenje (hitna pomoć)
LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI
Tretman bez lijekova: položiti pacijenta na bok, spriječiti aspiraciju povraćanja, zaštititi glavu od udara tokom napada, otkopčati ovratnik, pristup svježem zraku, dotok kisika.
Liječenje lijekovima: vidi ambulantni nivo.
Liječenje (stacionarno)
STANJENCIJSKO LIJEČENJE
Taktike lečenja: Izbor taktike liječenja meningitisa ovisit će o njegovoj vrsti i uzročniku.
− Tretman bez lijekova:
· Režim II, pijenje puno tečnosti, umetanje nazogastrične sonde i hranjenje sa sondom uz rizik od aspiracije i depresije svesti;
· Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
· Sprečavanje aspiracije povraćanja u respiratorni trakt (okretanje na stranu).
Liječenje gnojnog meningitisa kod djece.
Hospitalizacija
Svi bolesnici s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjel za infektivne bolesti. Prvog dana boravka u bolnici dijete treba ležati na boku kako bi se spriječila aspiracija.
Djecu sa znacima intrakranijalne hipertenzije (ICH) i cerebralnog edema (CED) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili intenzivne njege. Ako postoje znaci ICH i/ili AMG kod pacijenta, krevet na kojem se nalazi treba da bude sa uzglavljem podignutom za 30°. Da biste spriječili nastanak rana, potrebno je dijete prevrnuti svaka 2 sata.
Sprovodi se praćenje stanja djeteta u bolnici medicinska sestra tokom prvog perioda hospitalizacije svaka 3 sata, zatim svakih 6 sati.Ljekar procjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi i više.
Antibakterijska terapija
za meningitis, koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, odgođena je spinalna punkcija ili su podaci bojenja po Gramu razmaza cerebrospinalne tečnosti bili neinformativni.
| Starost pacijenata | Najvjerovatnije patogen | Preporučeni antibiotik |
| Od 0 do 4 sedmice |
Str.agalacticae
E.s oli K. pneumoniae Sv. aureus L.monocitogenes |
Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ili amikacin |
| Od 4 sedmice do 3 mjeseca |
H. influenca
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicilin + cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) |
| Od 4 mjeseca do 18 godina |
N. meningitis
s
S. pneumoniae H. influenzae |
cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili benzilpenicilin |
| Sa traumom glave, nakon neurohirurških operacija, operacija cerebrospinalne premosnice, nozokomijalne, otogenog meningitisa |
Sv. A
ureus
Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa |
Vankomicin + ceftazidim |
Etiotropna terapija gnojnog meningitisa uzimajući u obzir izolirani patogen
| Patogen | Antibiotik 1. linije | Rezervni antibiotik |
| Str.pneumoniae* |
Prilikom izolacije sojeva osjetljivih na penicilin: benzilpenicilin; ampicilin Ako nema dokaza o osjetljivosti ili sumnjivoj rezistenciji na penicilin: Vankomicin + cefotaksim ili ceftriakson |
Cefotaksim Ceftriakson Hloramfenikol (kloramfenikol sukcinat) Cefepime Meropenem Linezolid |
| H. influenzae |
Ceftriakson Cefotaksim |
Cefepime Meropenem ampicilin |
| N. meningitidis |
Benzylpenicillin Ceftriakson Cefotaksim |
Hloramfenikol (kloramfenikol sukcinat) ampicilin |
| Sv. Aureus | Oksacilin |
Vankomicin, Rifampicin Linezolid |
| Sv. epidermidis | Vankomicin + rifampicin | Linezolid |
| L. monocytogenes |
Meropenem |
|
| Str. agalacticae | Ampicilin ili benzilpenicilin + amikacin |
Ceftriakson Cefotaksim Vankomicin |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
Ceftriakson ili cefotaksim + amikacin |
ampicilin Meropenem [Sulfametoksazol, trimetoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. | Ceftazidim ili cefepim + gentamicin ili amikacin | Ciprofloksacin + gentamicin ili amikacin |
| Candida albicans | Flukonazol | Amfotericin B |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicilin + gentamicin ili amikacin | Vankomicin + gentamicin ili amikacin Linezolid |
Tabela - 6. Doze antibiotika za gnojni meningitis kod djece*
| Droga | Dnevne doze po kg tjelesne težine ovisno o dobi djeteta | ||
| 0 - 7 dana | 8 - 28 dana | Preko 1 mjeseca | |
| Benzylpenicillin | 100 hiljada jedinica | 200 hiljada jedinica | 250 - 300 hiljada jedinica. |
| ampicilin | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| Oksacilin | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| Cefotaksim | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg |
| Ceftriakson | - | - | 100 mg |
| Ceftazidim | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| Cefepime | - | - | 150 mg |
| Amikacin | 15 - 20 mg | 20 - 30 mg | 20 - 30 mg |
| Gentamicin | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Hloramfenikol (kloramfenikol sukcinat) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| Vankomicin | 20 mg | 30 mg | 50 - 60 mg |
| Meropenem | - | 120 mg | 120 mg |
| Netilmicin | 6 mg | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg |
| Flukonazol | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amfotericin B |
Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg |
Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| Linezolid | - | - | 30 mg |
| Rifampicin | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloksacin | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Sulfametoksazol, trimetoprim] | - | - | 30 mg** |
* Svi lijekovi se daju intravenozno
**Doza u omjeru 1:5 Ko-trimoksazol je ukupan - trimetoprim i sulfametaksazol
Tabela - 7. Učestalost davanja antibiotika dnevno
| Droga | Novorođenčad | Djeca starija od 1 mjeseca |
| Benzylpenicillin | 2 - 4 | 6 |
| ampicilin | 4 | 6 |
| Cefotaksim | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriakson | - | 2 |
| Ceftazidim | 2 | 2-3 |
| Cefepime | - | 3 |
| Amikacin | 2 | 3 |
| Gentamicin | 2 | 3 |
| Hloramfenikol (kloramfenikol sukcinat) | 2 | 4 |
| Vankomicin | 2-3 | 2-3 |
| Meropenem | 3 | 3 |
| Netilmicin | 2 | 3 |
| Flukonazol | 1 | 1 |
| Amfotericin B | 1 | 1 |
| Linezolid | 3 | 3 |
| Rifampicin | 2 | 2 |
| Ciprofloksacin | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoksazol, trimetoprim] | - | 2 - 4 |
Tabela - 8. Trajanje antimikrobne terapije gnojnog meningitisa kod djece
| Patogen | Preporučeno trajanje antibiotske terapije u danima |
| N. meningitidis | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalacticae | 14 |
| L.monocitogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae | 21 |
|
Sv. aureus, sv. epidermidis Enterococcus |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
Nakon 24-48 sati od početka terapije, radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja efikasnosti započete terapije. Kriterijum njegove efikasnosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Rezervni antibiotici se primenjuju u slučaju neefikasnosti početne antibiotske terapije u roku od 48-72 sata ili kada mikroorganizam ima određenu rezistenciju na propisani antibiotik.
Kriterijum za prekid antibiotske terapije za gnojni meningitis je sanacija likvora. Test kičmena slavina provedeno nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma, normalizacije opšta analiza krv. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 μl cerebrospinalne tekućine ne prelazi 50 zbog limfocita.
Adjuvantna terapija
Indikacije za upotrebu deksametazon
1. Meningitis kod djece uzrasta od 1 do 2 mjeseca. Deksametazon se ne prepisuje novorođenčadi sa meningitisom.
2. Djeca koja imaju gram-negativne bacile otkrivene u brisu cerebrospinalne tekućine.
3. Pacijenti sa visokim ICP-om.
4. Pacijenti sa AGM.
Deksametazon se propisuje u dozi od 0,15 mg/kg svakih 6 sati tokom 2-4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.
Infuziona terapija
Infuziona terapija gnojnog meningitisa zahtijeva određeni oprez zbog sklonosti hipervolemiji, koja je povezana sa sindromom neadekvatne proizvodnje antidiuretičkog hormona, poremećenom propusnošću kapilara i rizikom od razvoja ICH i/ili OGM.
Kao polazni rastvori za gnojni meningitis preporučuju se 5-10% rastvor glukoze (sa rastvorom kalijum hlorida - 20-40 mmol/l) i fiziološki rastvor natrijum hlorida u omjeru 1:1. Kod djece od 1 godine ovaj odnos je 3:1.
Kada se krvni pritisak snizi i diureza, kao polazna otopina indicirani su preparati hidroetil skroba treće generacije (HES) (130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Kada se krvni pritisak stabilizuje i diureza se nastavi infuziona terapija provodi se sa fiziološkim rastvorima glukoze.
Količina intravenskih infuzija prvog dana je ograničena zbog opasnosti od razvoja ICH i AGM. Sa stabilnom hemodinamikom prvog dana, ona ne bi trebala biti više od polovine fiziološke potrebe, pod uvjetom da postoji normalna diureza i odsustvo simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30-50 ml/kg tjelesne težine i ne smije biti veći od diureze. Ukupna zapremina tečnosti (intravenozno i oralno) prvog dana propisuje se na osnovu fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, jednokratna infuzija u trajanju od 6-8 sati je prihvatljiva.
Manitol (10-20%) kao polazni rastvor za povećan ICP koristi se u slučaju opasnosti ili prisustva akutne hipertenzije, kome ili konvulzija, hipoosmolarnosti plazme manje od 260 mOsmol/l; manitol se daje kao bolus, ako je potrebno, 2 -4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g/kg (unutar 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g/kg (unutar 15-30 minuta). Dnevna doza za djecu mlađu od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g/kg, za stariju djecu - 1-2 g/kg. Ponovno uvođenje Manitol se ne smije primijeniti prije 4 sata, ali je preporučljivo izbjegavati to zbog njegove sposobnosti da se akumulira u intersticijskom prostoru mozga, što može dovesti do obrnutog osmotskog gradijenta i povećanja OGM.
4. Zatajenje bubrega.
5. Koma.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje, propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg. Takođe, nakon završetka ove infuzije, deksametazon se daje u dozi od 1-2 mg/kg, a nakon 2 sata - ponovo u dozi od 0,5-1 mg/kg.
Nakon manitola daju se koloidni rastvori (HES preparati III generacije; 130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Kod dece od 1 godine - 5% rastvor albumina u dozi od 10-20 ml/kg.
Standardna infuzija održavanja se izvodi sa 5 - 10% rastvorom glukoze (sa rastvorom kalijum hlorida - 20 - 40 mmol/l) i fiziološkim rastvorom natrijum hlorida u omjeru 1:1. Kod djece od 1 godine ovaj odnos je 3:1.
Brzina davanja tečnosti za gnojni meningitis sa simptomima ICH i OGM je 10 - 15 ml/godišnje kod dece prve 2 godine života, a 60 - 80 ml/godišnje kod starije dece, sa izuzetkom manitola.
a) kontrola normovolemije - centralni venski pritisak (CVP) 8-12 mm Hg. Art. ili plućni kapilarni klinasti pritisak (PCP) 8-16 mm Hg. Art.; srednji arterijski pritisak (MAP) 65 mm Hg. Art. i više, centralno zasićenje venska krv više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme - hematokrit na nivou 35-40% kod dece mlađe od 6 meseci, 30-35% kod dece preko 6 meseci, nivo natrijuma u plazmi - 145-150 mmol/l, albumina u krvi nivo - 48-52 g/l, osmolarnost plazme - do 310-320 mOsmol/kg, normoglikemija, normokalemija.
Respiratorna podrška
za gnojni meningitis kod djece:
1. Poremećaj svesti: komplikovana koma I i dublji stepen potiskivanja svesti (manje od 8 poena na Glasgow skali), visok ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Povećani znaci respiratornog distres sindroma(visoki troškovi disanja, pojačana psihomotorna agitacija, zavisnost od udisanja visokih koncentracija kiseonika - parcijalni pritisak kiseonika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza sa koncentracijom kiseonika (FiO2) 0,6, povećanje plućnog ranžiranja preko 15-20% - PaO2 /FiO2<200).
3. Perzistencija znakova ITS-a uprkos infuziji tečnosti od 60-90 ml/kg tjelesne težine.
Respiratornu podršku treba provoditi prema principima plućne zaštitne ventilacije:
1. Primjena usporavajućeg toka.
2. Odabir optimalnog pozitivnog krajnjeg ekspiratornog pritiska (PEEP) - unutar 8-15 cm vodenog stupca.
3. Dišni volumen 6-8 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml/kg tjelesne težine.
4. Pritisak na platou nije veći od 32 cm vodenog stupca.
5. Upotreba tehnika regrutacije i kinetičke terapije u odsustvu kontraindikacija.
Liječenje djece sa gnojnim meningitisom, koji je praćen ITS-om, provodi se kao kod meningokokemije.
Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih
HospitalizacijaSvi bolesnici s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji.
Bolesnike sa cerebralnim edemom (CED) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege.
Antibakterijska terapija
Empirijska antibiotska terapija za meningitis se koristi u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, a spinalna punkcija je odgođena.
Etiotropna terapija gnojnog meningitisa uzimajući u obzir izolirani patogen
Prilikom pregleda kulture izolirane iz cerebrospinalne tekućine, propisuje se antibakterijska terapija uzimajući u obzir specifičnost patogena, njegovu osjetljivost ili rezistenciju na antibiotike.
| Patogen | Lijekovi prve linije | Agenti druge linije |
| Gram-pozitivne bakterije | ||
| St.. pneumonija | ||
|
osetljivi na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzylpenicillin | Cefotaksim ili ceftriakson |
|
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Cefotaksim ili ceftriakson | |
|
otporan na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml) |
Cefotaksim ili ceftriakson | Cefepim ili meropenem, rifampicin |
| cefalorezistentni (MIC≥ 0,5 μg/ml) | Cefotaksim ili ceftriakson + vankomicin | Meropenem, rifampicin |
| Listera monocytogenes | Ampicilin + gentamicin | Vankomicin+gentamicin |
| S. agalactiae | Benzilpenicilin + gentamicin | Ampicilin + gentamicin |
| Gram-negativne bakterije | ||
| N. meningitis | ||
|
-osetljiva na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzylpenicillin | Cefotaksim ili ceftriakson |
|
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Benzylpenicillin | Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin |
| Pozitivna na β-laktamazu | Vankomicin | |
| H.influenzae | ||
| osjetljiv na ampicilin |
ampicilin |
Cefotaksim, ceftriakson, hloramfenikol |
| otporan na ampicilin | Cefotaksim ili ceftriakson | kloramfenikol |
| Enterobacteriaceae | Cefotaksim ili ceftriakson | Cefepim, meropenem |
| P. aeruginosa | Ceftadizim+gentamicin | Cefepim, meropenem |
| Salmonella spp. | Hloramfenikol (levomitin sukcinat) gentamicin | ampicilin |
| C. albicans | Flukonazol | Flukonazol + amfoterecin B |
MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.
Praćenje efikasnosti antibiotske terapije
Nakon 48-72 sata od početka terapije, radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja efikasnosti započete terapije. Kriterijum njegove efikasnosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Kada se utvrdi etiološki uzrok bolesti, početni antibiotici se mogu zamijeniti drugim, u skladu s osjetljivošću patogena. Međutim, ako postoji izražena pozitivna dinamika, odnosno smanjenje sindroma intoksikacije, normalizacija tjelesne temperature, nestanak meningealnih simptoma, značajno smanjenje pleocitoze, smanjenje leukocitoze, neutrofilni pomak u krvnoj slici, preporučljivo je nastaviti to.
Rezervni antibiotici se primenjuju u slučaju neefikasnosti početne antibiotske terapije u roku od 48 - 72 sata ili kada mikroorganizam ima određenu rezistenciju na propisani antibiotik.
Kriterijum za prekid antibiotske terapije za gnojni meningitis je sanacija likvora. Kontrolna spinalna punkcija se radi nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije opće krvne slike. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 μl cerebrospinalne tekućine ne prelazi 50.
Ako se gnojni meningitis ponovi, propisuju se rezervni antibiotici.
Adjuvantna terapija
Indikacije za primjenu deksametazona za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Pacijenti sa visokim ICP.
2. Pacijenti sa AGM.
Deksametazon se propisuje u dozi od 4 - 8 mg svakih 6 sati tokom 4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.
Infuziona terapija
Kada se krvni pritisak snizi i diureza, kao polazna otopina indicirani su preparati hidroetil skroba treće generacije (HES) (130/0,4) u dozi od 10 - 20 ml/kg. Kada se krvni tlak stabilizira i diureza se nastavi, provodi se infuzijska terapija otopinama glukoze i soli.
U slučaju hipovolemije neophodna je intravenska primena izotoničnih rastvora ukapavanjem (natrijum hlorid, kompleksni rastvor (kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum hlorid)).Za korekciju acido-baznog stanja u cilju suzbijanja acidoze, 4-5% rastvor natrijum bikarbonata (do 800 ml) se daje intravenozno.U svrhu deintoksikacije intravenozno se daju rastvori koji zamenjuju plazmu, koji vezuju toksine koji cirkulišu u krvi.
Količina intravenskih infuzija prvog dana je ograničena zbog opasnosti od razvoja ICH i AGM. Sa stabilnom hemodinamikom prvog dana, ona ne bi trebala biti više od polovine fiziološke potrebe, pod uvjetom da postoji normalna diureza i odsustvo simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30 - 50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupna zapremina tečnosti (intravenozno i oralno) prvog dana propisuje se na osnovu fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, jednokratna infuzija u trajanju od 6 do 8 sati je prihvatljiva.
Terapija dehidracije
Ako postoje znaci povećanog ICP-a ili BGM-a, infuziona terapija je usmjerena na regulaciju volumena i optimizaciju cerebralne mikrocirkulacije podržavanjem izovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti.
Za smanjenje intrakranijalnog tlaka provodi se terapija dehidracije.
· Glava kreveta je podignuta pod uglom od 30°C, glava pacijenta je postavljena u srednji položaj - time se postiže smanjenje intrakranijalnog pritiska za 5 - 10 mm Hg. Art.
· Smanjenje intrakranijalnog pritiska u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem zapremine primenjene tečnosti na 75% fiziološke potrebe, sve dok se ne isključi sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona (može se javiti u roku od 48 - 72 sata od početak bolesti). Ograničenja se postepeno ukidaju kako se stanje poboljšava, a intrakranijalni pritisak smanjuje. Prednost se daje izotoničnom rastvoru natrijum hlorida, sa njim se daju i svi lekovi.
· Možete koristiti prisilnu diurezu tipa dehidracije. Početni rastvor je manitol (20% rastvor) u količini od 0,25 - 1,0 g/kg, primenjuje se intravenozno 10 - 30 minuta, a nakon 60 - 90 minuta preporučuje se primena furosemida u dozi od 1 - 2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različite sheme dehidracije kada raste intrakranijalni tlak.
Kontraindikacije za primjenu manitola:
1. Nivo natrijuma u krvnoj plazmi je veći od 155 mmol/l.
2. Osmolarnost plazme je veća od 320 mOsmol/kg.
3. Zatajenje srca.
4. Zatajenje bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje, propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg.
Koloidne otopine se koriste kao polazne otopine za ICH, AGM u kombinaciji sa hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Količina infuzije prvog dana za gnojni meningitis iz ICH ili OGM ne bi trebala prelaziti 50% fiziološke potrebe, pod uslovom da je diureza očuvana, geodinamika stabilna i ravnomjerno raspoređena tokom dana. Ukupna zapremina tečnosti je 75% fiziološke potrebe.
U prisustvu subarahnoidalnog krvarenja ili perifernog vaskularnog spazma, primjena koloidnih otopina je kontraindicirana. Od kristaloidnih rastvora primenjuje se samo fiziološki rastvor natrijum hlorida.
Od drugog dana, cilj infuzijske terapije je održavanje nulte ravnoteže vode, pri čemu količina izlučenog urina ne smije biti manja od volumena intravenozno primijenjene tekućine i ne manja od 75% ukupne dnevne količine primijenjene tekućine. .
Praćenje infuzijske terapije za teške oblike gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma iz centralnog nervnog sistema, kontrola veličine zjenica.
2. Kontrola tjelesne temperature i napadaja;
3. Praćenje hemodinamike, diureza po satu (najmanje 0,5 ml/kg/h).
4. Praćenje nivoa natrijuma, kalijuma i, ako je moguće, magnezijuma u krvnoj plazmi, nivoa glukoze u krvi, osmolarnosti krvne plazme, kiselinsko-bazne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za intubaciju i inicijaciju traheje umjetna ventilacija pluća (ALV)
za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Poremećaj svesti: komplikovana koma I i dublji stepen depresije svesti, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Pojačani znakovi respiratorne insuficijencije, respiratorni distres sindrom (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6 , povećanje plućne premosnice preko 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Perzistentnost znakova ITS uprkos infuziji tečnosti od 60 - 90 ml/kg telesne težine.
4. Insuficijencija lijeve komore, opasnost od plućnog edema.
Spisak lekova:
| Droge | Nivo dokaza |
| Benzylpenicillin | A |
| Oksacilin | A |
| Amikacin | A |
| Tobramicin | A |
| ampicilin | A |
| Cefotaksim | A |
| Cefepime | |
| Ceftriakson | A |
| Ceftazidim | A |
| Vankomicin | A |
| Fosfomicin | IN |
| Meropenem | A |
| Linezolid | WITH |
| Clindamycin | IN |
|
Ciprofloksacin |
IN |
| Metronidazol | IN |
| Trimetoprim+sulfametoksazol | WITH |
| Rifampicin | WITH |
| Aztreoni | A |
| Amfoteracin B | WITH |
| Gentamicin | A |
| Tiloron | A |
| Flucanazole | IN |
| Deksametozon | IN |
| Manitol | IN |
| Furosemid | IN |
| Diazepam | WITH |
| kloramfenikol | WITH |
| Paracetamol | A |
| Ibuprofen | A |
| Natrijum hlorida | WITH |
| Metoklopramid | WITH |
| Meloksikam | WITH |
| hloropiramin | WITH |
Hirurška intervencija: br.
- Druge vrste tretmana: nisu predviđene.
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa oftalmologom - potreba za vizualizacijom slike fundusa da bi se isključio edem papile;
· konsultacije sa ORL lekarom - radi dijagnostikovanja patologija ORL organa;
· konsultacije sa pulmologom - radi isključivanja upale pluća;
· konsultacije sa specijalistom za infektivne bolesti - da se isključi zarazna priroda meningitisa;
· konsultacije sa reanimatologom - radi utvrđivanja indikacija za prelazak na intenzivnu negu;
· konsultacije sa ftizijatrom - radi diferencijalne dijagnoze sa tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
· konsultacije sa neurohirurgom - radi diferencijalne dijagnoze sa procesima koji zauzimaju prostor u mozgu (apsces, epiduritis, tumor itd.), prisustvo znakova okluzije;
· konsultacija sa kardiologom - u prisustvu kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
· konsultacije sa pedijatrom - radi procene somatskog statusa dece.
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege kod dece:
· poremećaj svijesti: stupor, stupor, koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 poena na Glasgow skali), visok ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije;
· pojačani znakovi respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, pojačano plućno ranžiranje preko 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· perzistencija znakova ITS (infektivno-toksičnog šoka) uprkos infuziji tečnosti od 60-90 ml/kg tjelesne težine;
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne njege kod odraslih:
· poremećaj svijesti: stupor, stupor, koma;
· respiratorna insuficijencija;
· znaci infektivno-toksičnog šoka sa simptomima akutne adrenalne insuficijencije;
· zatajenje lijeve komore, opasnost od plućnog edema.
Indikatori efikasnosti tretmana:
Klinički kriterijumi:
· stabilna normalna temperatura;
· ublažavanje cerebralnog sindroma;
· ublažavanje meningealnog sindroma;
· ublažavanje simptoma ITS-a.
Laboratorijski kriterijumi:
· saniranje likvora, citoza manje od 50 ćelija u 1 μl.
Dalje upravljanje:
Dispanzersko posmatranje djece u ambulanti u mjestu stanovanja
Tabela - 12. Dispanzersko posmatranje djece
|
N p/p |
Učestalost obaveznih kontrolnih pregleda kod infektologa (pedijatra) | Trajanje posmatranja | Indikacije i učestalost konsultacija sa lekarima specijalistima |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Nakon pražnjenja · iz bolnice. Dalje - prema indikacijama. |
3-5 godina ovisno o težini i postojanosti neuroloških simptoma. U slučaju hroničnog toka - prije prelaska na mrežu odraslih. |
· Neurolog · 1. godina - svaki 1 mjesec, zatim jednom u 3 mjeseca; 2-3 godine - jednom u 6 mjeseci, 4-5 godina - jednom godišnje. Prema indikacijama - češće. Ortoped, oftalmolog - 1 mjesec nakon otpusta, zatim - prema indikacijama |
|
N p/p |
Spisak i učestalost laboratorijskih, rendgenskih i drugih specijalnih studija | Terapijske i preventivne mjere. | Klinički kriterijumi efikasnosti kliničkog pregleda | Postupak prijema bolesnih osoba na rad, predškolskih obrazovnih ustanova, internata, ljetnih zdravstvenih i zatvorenih ustanova. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
MRI mozga i/ili kičmene moždine 1,5-2 mjeseca nakon akutnog perioda (ako ima promjena u akutnom periodu) · Evocirani moždani potencijali - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci. dalje - prema indikacijama. · ENMG (samo za mijelitis i encefalomijelitis) - 60. dana, nakon 12 mjeseci, zatim prema indikacijama. · EEG, dupleks skeniranje - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama. |
Kursevi terapije lekovima 2-4 puta godišnje u zavisnosti od težine bolesti. · kursevi fizioterapije, masaže, fizikalne terapije 2-4 puta godišnje, zavisno od težine bolesti. · banjski tretman najmanje jednom godišnje (ali ne ranije od 3 mjeseca nakon akutnog perioda). |
· odsustvo hroničnog toka; · odsustvo recidiva, au hroničnom toku egzacerbacija bolesti; poboljšanje (ili potpuni oporavak) motorički deficit, kognitivni deficit i drugi simptomi |
Oni koji su se oporavili od bolesti primaju se bez dodatnog laboratorijskog pregleda na sporadični encefalitis. Za vrijeme epidemija iu slučajevima pojave izbijanja bolesti u pojedinim grupama odluku o pregledu donosi ljekar infektolog. |
Dispanzersko posmatranje odraslih u ambulanti u mjestu stanovanja: osoba koja je ozdravila od meningitisa je na dispanzeru, u poliklinici pod nadzorom neurologa na period od 2 godine, pregledava rekonvalescentnu osobu jednom mjesečno 3 mjeseca nakon bolesti, naknadne posjete su jednom u 3 mjeseca godinu dana, a tokom narednih - 1 jednom u 6 mjeseci. Trajanje dispanzerskog nadzora može biti 2 godine ili više.
Medicinska rehabilitacija
Izvodi se u skladu sa Standardom za organizovanje pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenim naredbom ministra zdravlja Republike Kazahstan od 27. decembra 2013. godine br. 759.
Hospitalizacija
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije izvršeno.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Akutni razvoj meningitisa;
· pojačanje cerebralnih i meningealnih simptoma kod pacijenata (znakovi cerebralnog edema, dislokacija moždanih struktura, oštećenje svijesti, serija epileptičkih napada, epileptični status).
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
- 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurology. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009. 2. Lobzin B.S. Meningitis i arahnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa kod djece.// Dnevne infekcije. 2000, str.84-89. 4. Berlit.P., Neurologija // Moskva, 2010. str.335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Pregled praktičnih preporuka za vođenje pacijenata sa bakterijskim meningitisom Američkog društva za infektivne bolesti 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa odraslih.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS smjernica o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvještaj Radne grupe EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu kod starije djece i odraslih. Eur J Neurol. 2008. jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice za rutinsku analizu cerebrospinalne tekućine. Izvještaj radne grupe EFNS-a. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane grupa za akutne respiratorne infekcije/ Cochrane baza podataka sistematskih pregleda/ Objavljeno: 12. septembra 2015./ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih: pregled zasnovan na dokazima. Cleve Clin J Med. 2012 Jun; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija u liječenju odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Infect. maj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni bakterijski meningitis stečenog u zajednici kod odraslih jedinica intenzivne njege: kliničke manifestacije, upravljanje i prognostički faktori. Intenzivna njega Med. 2003 Nov; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis stečen u zajednici: stratifikacija rizika za neželjene kliničke ishode i učinak antibiotika. Ann Intern Med. 1998. Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnog bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: sat teče. Expert Opin Pharmacother. 2009 nov;10(16): 2609-23.
Informacije
Skraćenice koje se koriste u protokolu
| VCHG | - | intrakranijalna hipertenzija |
| OGM | - | cerebralni edem |
| EEG | - | elektroencefalografija |
| OARIT | - | odjel za anesteziologiju i reanimaciju, intenzivna njega |
| ADH | - | antidiuretički hormon |
| NSAIDs | - | nesteroidni protuupalni lijekovi |
| IPC | - | minimalna inhibitorna koncentracija |
| PV | - | protrombinsko vrijeme |
| INR | - | međunarodni normalizovani odnos |
| CNS | - | centralnog nervnog sistema |
| ITS | - | infektivno-toksični šok |
|
BSF UD |
- - |
biosocijalne funkcije nivo dokaza |
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
| PUNO IME. | Naziv posla | Potpis |
| Žusupova Alma Seidualievna | Doktor medicinskih nauka, profesor, neuropatolog najviše kategorije, JSC “Astana Medical University”, šef Odeljenja za neuropatologiju sa kursom psihijatrije i narkologije, glavni slobodni neurolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, predsednik Udruženje neurologa Republike Kazahstan. | |
|
Dairbaeva Leila Oralgazievna |
Izvršni direktor, NVO Kazahstanska nacionalna liga protiv epilepsije, asistent na Katedri za neurologiju, doktorant na Višoj školi javnog zdravlja. | |
| Elubaeva Altynay Mukashkyzy | Kandidat medicinskih nauka, neuropatolog najviše kategorije, Medicinski univerzitet Astana ad, vanredni profesor Odeljenja za neuropatologiju sa smerom psihijatrije i narkologije, direktor Centra za neurologiju i epileptologiju LLP, Udruženja dečijih neurologa Republike Kazahstan. | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna | kandidat medicinskih nauka, Kazahstanski medicinski univerzitet za kontinuirano obrazovanje dd, šef katedre za neurologiju, sertifikat „neurologa odraslih“, član Svjetskog udruženja neurologa, član Udruženja neurologa Republike Kazahstan, član Liga neurologa Republike Kazahstan. | |
| Žarkinbekova Nazira Asanovna | Kandidat medicinskih nauka, neurolog najviše kategorije, Regionalna klinička bolnica Južnog Kazahstana, šef neurološkog odjeljenja. | |
| Džumakhaeva Alija Serikovna | Kandidat medicinskih nauka, načelnik Neurološkog odeljenja Gradske bolnice br. 2 u Astani, neuropatolog najviše kategorije, član Udruženja neurologa Republike Kazahstan. | |
| Žumagulova Kulparam Gabibulovna | Kandidat medicinskih nauka Kazahstanskog medicinskog univerziteta za kontinuirano obrazovanje dd, vanredni profesor Odsjeka za neurologiju, član Svjetskog udruženja neurologa, član Udruženja neurologa Republike Kazahstan, član Lige neurologa Republike Kazahstana. | |
| Kenzhegulova Raushan Bazargalievna | Kandidat medicinskih nauka, JSC Nacionalni naučni centar za materinstvo i djetinjstvo, neurolog - dječji neurofiziolog, doktor najviše kategorije, član Udruženja dječjih neurologa Republike Kazahstan. | |
| Lepesova Marzhan Makhmutovna | Doktor medicinskih nauka, profesor Kazahstanskog medicinskog univerziteta za kontinuirano obrazovanje JSC, šef odsjeka za dječju neurologiju, predsjednik Udruženja dječjih neurologa Republike Kazahstan, punopravni član Međunarodnog, evropskog, azijsko-okeanskog, baltičkog udruženja dječjih neurologa. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna | Kandidat medicinskih nauka JSC Nacionalni naučni centar za neurohirurgiju, neurolog, član Udruženja dečijih neurologa Republike Kazahstan, član Udruženja neurofiziologa Republike Kazahstan, član Udruženja neurohirurga Republike Kazahstan . | |
|
Tuleutaeva Raikhan Yesenzhanovna |
Kandidat medicinskih nauka, šef Katedre za farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima, Državni medicinski univerzitet. Gospodin Semey, član Udruženja doktora interne medicine. |
17. Indikacija odsustva sukoba interesa: br.
18. Spisak recenzenata: Dushchanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za neurologiju, psihijatriju i psihologiju Državne farmaceutske akademije Južnog Kazahstana.
19.
Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015
Meningokokna infekcija (A39)
Kratki opis
Preporučeno od strane Stručnog vijeća
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15.09.2015
Protokol br. 9
Meningokokna infekcija- akutna infektivna antroponotska bolest uzrokovana bakterijom Neisseria meningitidis, prenosi se kapljicama iz zraka i koju karakterizira širok spektar kliničkih manifestacija od nazofaringitisa i meningokokne karijere do generaliziranih oblika u vidu gnojnog meningitisa, meningoencefalitisa i meningokokemija s oštećenjem različitih organa sistemima.
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Meningokokna infekcija kod odraslih.
Šifra protokola:
Kod(ovi) MKB-10:
A39 - Meningokokna infekcija
A39.0 - Meningokokni meningitis
A39.1 - Waterhouse-Friderichsen sindrom (meningokokni adrenalni sindrom)
A39.2 - Akutna meningokokemija
A39.3 - Hronična meningokokemija
A39.4 - Meningokokemija, nespecificirana
A39.5 - Meningokokna bolest srca
A39.8 - Druge meningokokne infekcije
A39.9 - Meningokokna infekcija, nespecificirana
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
ABP - antibakterijski lijekovi
BP - krvni pritisak
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
GP - ljekar opšte prakse
VR - vrijeme rekalcifikacije
GHB - gama-hidroksibutirna kiselina
DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija
IVL - umjetna ventilacija pluća
ITS - infektivno-toksični šok
CCHF - Krimska hemoragična groznica
CT - kompjuterizovana tomografija
ASR - acidobazna ravnoteža
INR - međunarodni normalizovani odnos
MRI - magnetna rezonanca
ORL - laringootorinolog
Intenzivna intenzivnost - odjel za anesteziologiju i reanimaciju i intenzivnu njegu
IV - intravenozno
V/m - intramuskularno
AKI - akutna povreda bubrega
BCC - volumen cirkulirajuće krvi
PZZ - primarna zdravstvena zaštita
PCR - lančana reakcija polimeraze
FFP - svježe smrznuta plazma
CSF - cerebrospinalna tečnost
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
MODS - sindrom višestrukog zatajenja organa
CVP - centralni venski pritisak
TBI - traumatska ozljeda mozga
EKG - elektrokardiografija
EEG - elektroencefalografija
Datum izrade protokola: 2015
Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće prakse, specijalisti za infektivne bolesti, neurolozi, urgentni ljekari/paramedici, akušeri-ginekolozi, anesteziolozi-reanimatolozi.
Napomena: U ovom protokolu se koriste sljedeće razine preporuka i razine dokaza:
Preporučeni časovi:
I klasa – dokazana je i/ili općeprihvaćena korist i djelotvornost dijagnostičke metode ili terapijskog efekta
Klasa II – oprečni podaci i/ili razlike u mišljenjima u pogledu koristi/efikasnosti liječenja
Klasa IIa – dostupni dokazi ukazuju na korist/efikasnost liječenja
Klasa IIb - korist/efikasnost manje uvjerljiva
Klasa III – Dostupni dokazi ili konsenzus sugeriraju da liječenje nije korisno/djelotvorno i može biti štetno u nekim slučajevima
| A | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| IN |
Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| WITH |
Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju. |
| D | Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. |
| GPP | Najbolja farmaceutska praksa. |
Klasifikacija
Klinička klasifikacija
I. Prema kliničkim manifestacijama(V.I. Pokrovski, 1965):
Lokalizovani oblici:
Nošenje meningokoka;
Akutni nazofaringitis.
Generalizovani oblici:
Meningokokemija (tipična, fulminantna ili “fulminantna” - 90% smrtnih slučajeva, hronična);
meningitis;
Meningoencefalitis;
Mješoviti oblik (meningitis i meningokokemija).
Rijetki oblici meningokokne infekcije:
Endokarditis, pneumonija, iridociklitis, septički artritis, uretritis.
II. Prema težini kliničkih manifestacija:
Klinički izraženo (tipično);
Subklinički oblik; abortivni oblik (atipičan).
III. po težini:
Lightweight;
Srednje teške;
Heavy;
Izuzetno težak.
IV. Prema toku bolesti:
Lightning;
Spicy;
Lingering;
Hronični.
V. Prisutnošću i odsustvom komplikacija :
Nekomplikovano
komplikovano:
Infektivno-toksični šok;
DIC sindrom;
Akutni edem i oticanje mozga;
Akutno zatajenje bubrega.
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi se obavljaju ambulantno kod pacijenata sa meningokoknim nazofaringitisom, nosiocima meningokoka i osoba za kontakt:
Opća analiza krvi;
Bakteriološki pregled nazofaringealnog brisa na meningokok.
Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno: nisu obavljeni.
Minimalna lista pregleda koji se moraju obaviti kada se upućuju na planiranu hospitalizaciju: nisu obavljeni.
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode na nivou bolnice:
Opća analiza krvi;
Opća analiza urina;
Biohemijski test krvi (prema indikacijama: elektroliti u krvi - kalijum, natrijum, određivanje nivoa PO2, PCO2, glukoze, kreatinina, uree, rezidualnog azota);
Koagulogram (prema indikacijama: vrijeme zgrušavanja krvi, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili odnos, fibrinogen A, B, etanol test, trombinsko vrijeme, tolerancija plazme na heparin, antitrombin III);
Spinalna punkcija sa analizom likvora (u prisustvu općih cerebralnih simptoma i meningealnih simptoma);
Bakterioskopski pregled likvora, krvi, nazofaringealnog razmaza sa Gram bojom (u zavisnosti od kliničkog oblika);
Serološki test krvi (SBTA) za određivanje dinamike povećanja titra specifičnih antitijela;
Bakteriološki pregled brisa iz nazofarinksa, krvi, likvora na meningokok sa određivanjem osjetljivosti na antibiotike (ovisno o kliničkom obliku);
Mjerenje dnevne diureze (prema indikacijama).
Dodatni dijagnostički pregledi provode se na nivou bolnice:
Hemokultura na sterilitet (ako je indicirano);
Određivanje krvne grupe (prema indikacijama);
Određivanje Rh statusa (prema indikacijama);
Analiza cerebrospinalne tečnosti na prisustvo arahnoidnih ćelija (ako je indicirano);
rendgenski snimak grudnog koša (ako se sumnja na upalu pluća);
rendgenski snimak paranazalnih sinusa (ako se sumnja na ORL patologiju);
EKG (za patologiju kardiovaskularnog sistema);
MRI mozga (prema indikacijama: za diferencijalnu dijagnozu sa procesom koji zauzima prostor u mozgu);
CT mozga (prema indikacijama: za diferencijalnu dijagnozu sa vaskularnim oboljenjima mozga);
EEG (prema indikacijama).
Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne medicinske pomoći:
Prikupljanje pritužbi i anamneze, uključujući epidemiološku;
Fizikalni pregled (obavezno - utvrđivanje meningealnog sindroma, mjerenje temperature, krvnog pritiska, pulsa, pregled kože na prisustvo osipa sa naglaskom na tipične lokacije osipa - zadnjica, distalni dijelovi donjih ekstremiteta, vrijeme posljednje mokrenje, stepen poremećaja svijesti).
Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze
Žalbe:
Meningokokni nazofaringitis:
Nazalna kongestija;
Suvoća i bol u grlu;
Povećanje tjelesne temperature do 38,5°C;
Glavobolja;
Brokenness;
Vrtoglavica.
Meningokokni meningitis
Glavobolja (bolna, pritiskajuća ili pucajuća priroda, ne ublažava se konvencionalnim analgeticima);
Povišena tjelesna temperatura na 38-40°C, uz zimicu;
Ponavljano povraćanje koje nije povezano s unosom hrane, koje ne donosi olakšanje;
Hiperestezija (fotofobija, hiperakuzija, hiperosmija, taktilna hiperalgezija);
Letargija;
Poremećaj spavanja.
Meningokokemija(početak je akutni, iznenadni ili na pozadini nazofaringitisa):
Naglo povećanje telesne temperature do 40°C sa zimicama;
Glavobolja;
Bol u kostima, zglobovima;
Bol u mišićima;
Osjećaj preopterećenosti;
Vrtoglavica;
Hemoragični osip na donjim ekstremitetima, zadnjici, trupu (prvog dana bolesti).
Anamneza:
Akutni početak bolesti u pozadini potpunog zdravlja (u generaliziranim oblicima, s naznakom tačnog vremena).
Epidemiološka istorija:
Kontakt sa pacijentom sa temperaturom, osipom i kataralnim simptomima u poslednjih 10 dana;
Kontakt sa nosiocem meningokoka ili pacijentom s potvrđenom dijagnozom meningokokne infekcije u posljednjih 10 dana;
Česte posete i duži boravak na javnim mestima (transport, tržni centri, bioskopi, itd.);
Grupe visokog rizika (školska djeca, studenti, vojno osoblje; osobe koje žive u domovima, internatima, ustanovama zatvorenog tipa; osobe iz višečlanih porodica; zaposleni u predškolskoj obrazovnoj organizaciji, dječjem domu, sirotištu, školi, internatu, članovi porodica oboljelih osoba, sve osobe koje su komunicirale sa pacijentom)
Pregled:
Meningokokni nazofaringitis:
Nazofaringitis - začepljenost nosa, prevladavanje upalnih promjena na stražnjem zidu ždrijela (sluzokoža je otečena, svijetlo hiperemična, s naglo uvećanim višestrukim limfoidnim folikulima, obilnim mukopurulentnim naslagama);
Ostali dijelovi ždrijela (tonzile, uvula, nepčani lukovi) mogu biti blago hiperemični ili nepromijenjeni;
Niska tjelesna temperatura
Meningokokni meningitis:
Trijada simptoma: groznica, glavobolja, povraćanje;
Pojavljuju se pozitivni meningealni simptomi (12-14 sati nakon početka bolesti, ukočenost mišića vrata i/ili Kernigovi, Brudzinski simptomi (gornji, srednji, donji);
Poremećaj svijesti (s razvojem cerebralnog edema);
Smanjenje abdominalnih, periostalnih i tetivnih refleksa, moguća neravnina (anizorefleksija).
Meningokokni meningoencefalitis:
Groznica s zimicama;
Poremećaj svijesti (duboki stupor, psihomotorna agitacija, često vizualne ili slušne halucinacije);
Konvulzije;
Pozitivni meningealni simptomi (ukočeni mišići vrata, Kernigovi, Brudzinski simptomi;
Oštećenja kranijalnih nerava, kortikalni poremećaji - mentalni poremećaji, djelomična ili potpuna amnezija, vidne i slušne halucinacije, euforija ili depresija;
Trajni fokalni cerebralni simptomi (pareza mišića lica centralnog tipa, izražena anizorefleksija tetivnih i periostalnih refleksa, oštri patološki simptomi, spastična hemi- i parapareza, rjeđe - paraliza s hiper- ili hipoestezijom, poremećaji koordinacije).
Meningokokemija(akutna menokokna sepsa):
Povišena temperatura do 40°C i više (bez izraženih lokalnih žarišta infekcije) ILI normalna/subnormalna tjelesna temperatura (sa razvojem infektivno-toksičnog šoka);
Teška intoksikacija (artralgija, mijalgija, umor, glavobolja,
vrtoglavica);
Hemoragični osip (obično prvog dana bolesti, različitih veličina, nepravilnog oblika („zvezdast“), koji strši iznad nivoa kože, gust na dodir, može imati elemente nekroze) na donjim ekstremitetima, glutealnim regijama , trup, rjeđe na gornjim udovima, licu); može biti praćen jakim bolom (simulacija "akutnog abdomena" itd.), proljevom;
Blijeda koža, akrocijanoza;
Hemoragije u skleri, konjuktivi, sluznicama nazofarinksa;
Druge hemoragijske manifestacije: krvarenje iz nosa, želuca, materice, mikro- i makrohematurija, subarahnoidalna krvarenja (rijetko);
Pospanost, poremećaj svijesti;
Smanjenje krvnog pritiska za više od 50%, tahikardija
Kriterijumi za težinu meningokokemije:
Progresivni hemodinamski poremećaji (hipotenzija, tahikardija);
Smanjenje tjelesne temperature u pozadini pojačanih simptoma intoksikacije;
Povećani trombo-hemoragični sindrom;
Širenje hemoragičnog osipa na lice, vrat, gornju polovinu tijela;
Krvarenje sluznice;
dispneja;
Anurija;
Zatajenje više organa;
Dekompenzirana acidoza;
Leukopenija<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.
Standardna definicija slučaja meningokokne bolesti(SZO, 2015.)
Sumnjivi slučaj:
Sve bolesti koje karakteriše nagli porast temperature (više od 38,5ºC - rektalno i više od 38ºC - aksilarno) I jedan ili više sledećih znakova:
Ukočen vrat;
Promijenjena svijest;
Drugi meningealni simptomi;
Petehijalni purpurni osip.
Vjerovatan slučaj: sumnja na slučaj I
Zamućenost likvora sa brojem leukocita u cerebrospinalnoj tečnosti >1000 ćelija u 1 μl ili u prisustvu Gram-negativnih diplokoka)
Nepovoljna epidemiološka situacija i/ili epidemiološka povezanost sa potvrđenim slučajem bolesti
Potvrđen slučaj: pretpostavljeni ili vjerojatni slučaj I izolacija kulture N. meningitides (ili detekcija DNK N. meningitides PCR).
Laboratorijsko istraživanje :
Opća analiza krvi: neutrofilna leukocitoza sa pomakom trake, povećan ESR; moguća je anemija i trombocitopenija.
Opća analiza urina: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija (u teškim generalizovanim oblicima kao posledica toksičnog oštećenja bubrega).
Hemija krvi: povišeni nivoi kreatinina i uree u krvi, hiponatremija, hipokalemija (sa razvojem AKI).
CSF pregled:
. boja - prvog dana bolesti likvor može biti providan ili blago opalescentan, ali do kraja dana postaje mutna, mliječno bijela ili žućkastozelena;
. pritisak - tečnost istječe u mlazu ili često pada, pritisak doseže 300-500 mm vode. Art.;
. neutrofilna citoza do nekoliko hiljada u 1 μl ili više;
. povećanje proteina na 1-4,5 g/l (najviše s razvojem meningoencefalitisa);
. umjereno smanjenje šećera i hlorida.
Koagulogram: smanjen protrombinski indeks, produženo protrombinsko vrijeme, produženi APTT, povećan INR.
Boja cerebrospinalne tečnosti po Gramu: određivanje gram-negativnih diplokoka.
Serološki test krvi(RPGA): povećanje titra specifičnih antitela tokom vremena za 4 puta ili više (dijagnostički titar 1:40);
Bakteriološki pregled razmaza iz nazofarinksa: otkrivanje Neisseria meningitidis i mikrobne osjetljivosti na antibiotike;
Bakteriološki test krvi: hemokultura Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;
Bakteriološki pregled cerebrospinalne tečnosti: kultura Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;
PCR brisa nazofarinksa, krvi, cerebrospinalne tečnosti: DNK detekcija Neisseria meningitides.
Tabela 1- Kriterijumi za procjenu težine bolesti na osnovu rezultata laboratorijske dijagnostike:
|
Potpiši |
Blaga ozbiljnost | Umjerena težina | Teška ozbiljnost | Veoma teška (fulminantna) |
| Nivo leukocitoze | povećana na 12,0-18,0 x109/l | povećana na 18,0-25 x109/l | povišen više od 18-40,0 x109/l | 5,0-15,0 x109/l |
| Trombociti | 150-180 hiljada | 80-150 hiljada | 25-80 hiljada | Manje od 25 hiljada |
| fibrinogen | 6-10 g/l | 8-12 g/l | 3-12 g/l | Manje od 2 g/l |
| Kreatinin | Nema odstupanja od norme | Nema odstupanja od norme | Do 300 µmol/l | Preko 300 µmol/l |
| PaO2 | 80-100 mm Hg. Art. | Manje od 80 - 100 mm Hg. Art. | Manje od 60-80 mm Hg. Art. | Manje od 60 mm Hg. Art. |
| pH krvi | 7,35-7,45 | 7,35-7,45 | 7,1-7,3 | Manje od 7,1 |
Instrumentalne studije:
. Rendgen organa prsnog koša: znaci upale pluća, plućni edem (s razvojem nespecifičnih komplikacija);
Rendgen paranazalnih sinusa: znaci sinusitisa;
CT/MRI mozga: cerebralni edem, znaci meningoencefalitisa, discirkulatorna encefalopatija;
EKG: znaci miokarditisa, endokarditisa;
EEG: procjena funkcionalne aktivnosti moždanih stanica (ako je dijagnoza moždane smrti potvrđena).
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Konsultacije sa neurologom: razjasniti prirodu lokalne lezije centralnog nervnog sistema, ako se sumnja na intrakranijalne komplikacije, razjasniti dijagnozu u sumnjivim slučajevima, odrediti indikacije za CT/MRI;
Konsultacije sa neurohirurgom: za diferencijalnu dijagnozu sa procesima koji zauzimaju prostor u mozgu (apsces, epiduritis, tumor itd.);
Konsultacije sa oftalmologom: utvrđivanje edema papile, oštećenja kranijalnog živca (pregled fundusa) (prema indikacijama);
Konsultacije sa otorinolaringologom: za diferencijalnu dijagnozu sa sekundarnim gnojnim meningitisom u prisustvu patologije ORL organa, u slučaju oštećenja slušnog analizatora (neuritis VIII para kranijalnih nerava, labirintitis);
Konsultacije sa kardiologom: u prisustvu kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
Konsultacije sa ftizijatrom: radi diferencijalne dijagnoze sa tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
Konsultacije sa reanimatologom: utvrđivanje indikacija za prelazak na intenzivnu negu.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
tabela 2- Diferencijalna dijagnoza meningokoknog nazofaringitisa
|
Znakovi |
Meningokokni nazofaringitis | Pticija gripa | Gripa | Parainfluenca |
| Patogen | Neisseria meningitides | Virus gripa A (H5 N1) | Virusi gripa: 3 serotipa (A, B, C) | Virusi parainfluence: 5 serotipova (1-5) |
| Period inkubacije | 2-10 dana | 1-7 dana, prosječno 3 dana | Od nekoliko sati do 1,5 dana | 2-7 dana, češće 34 dana |
| Počni | Akutna | Akutna | Akutna | Postepeno |
| Protok | Akutna | Akutna | Akutna | Subakutna |
| Vodeći klinički sindrom | Opijenost | Opijenost | Opijenost | Catarrhal |
| Ozbiljnost intoksikacije | Jaka | Jaka | Jaka | Slabo do umjereno |
| Trajanje intoksikacije | 1-3 dana | 7-12 dana | 2-5 dana | 1-3 dana |
| Tjelesna temperatura | 38 °C | 38 °C i više | Najčešće 39 °C i više, ali može biti i niske temperature | 37-38 °C, može se čuvati dugo vremena |
| Kataralne manifestacije | Umjereno izražen | Nema | Umjereno izražen, pridružuje se kasnije | Izraženo od prvog dana bolesti. Promuklost glasa |
| Rhinitis | Poteškoće u nosnom disanju, začepljenost nosa. Serozni, gnojni iscjedak u 50% slučajeva | Odsutan | Poteškoće u nosnom disanju, začepljenost nosa. Serozni, mukozni ili sangvini iscjedak u 50% slučajeva | Poteškoće u nosnom disanju, začepljenost nosa |
| Kašalj | Odsutan | Izraženo | Suvo, bolno, dosadno, sa bolom iza grudne kosti, mokro 3 dana, do 7-10 dana. tok bolesti | Suvo, laje, može dugo trajati (ponekad i do 12-21 dan) |
| Promjene na mukoznim membranama | hiperemija sluzokože, suhoća, oticanje stražnjeg zida ždrijela s hiperplazijom limfoidnih folikula | Nema | Sluzokoža ždrijela i krajnika je plavkasta, umjereno hiperemična; vaskularna injekcija | Blaga ili umjerena hiperemija ždrijela, mekog nepca i stražnjeg zida ždrijela |
| Fizički znaci oštećenja pluća | Nema | Od 2-3 dana bolesti | Odsutan, u prisustvu bronhitisa - suvo raštrkano zviždanje | Nema |
| Vodeći respiratorni sindrom | Nazofaringitis | Donji respiratorni sindrom | Traheitis | Laringitis i lažni sapi otkrivaju se izuzetno rijetko |
| Povećani limfni čvorovi | Nema | Nema | Nema | Stražnji vratni i rjeđe aksilarni limfni čvorovi su uvećani i umjereno bolni |
| Povećana jetra i slezena | Nema | Možda | Nema | Nema |
| UAC | Leukocitoza, neutrofilni pomak ulijevo, ubrzana ESR | Leukopenija ili normocitoza, relativna limfomonocitoza, usporen ESR | Leukopenija ili normocitoza, relativna limfomonocitoza, usporen ESR |
Tabela 3- Diferencijalna dijagnoza meningokoknog meningitisa
|
Simptomi |
Meningokokni meningitis | Pneumokokni meningitis | Hib meningitis | Tuberkulozni meningitis |
| Dob | bilo koji | bilo koji | 1-18 godina | bilo koji |
| Epidemiološka istorija | iz fokusa ili bez funkcija | bez karakteristika |
socijalni faktori ili kontakt sa pacijentom, istorija plućne ili ekstrapulmonalne tuberkuloze, HIV infekcija |
|
| Premorbidna pozadina | nazofaringitis ili bez obilježja | upala pluća | pneumonija, ORL patologija, ozljeda glave | |
| Početak bolesti | oštro, olujno | akutna | akutno ili postepeno | postepeno, progresivno |
| Pritužbe | jaka glavobolja, ponovljeno povraćanje, temperatura do 39-40 C, zimica | glavobolja, ponovljeno povraćanje, povišena temperatura do 39-40 C, zimica | glavobolja, groznica, zimica | |
| Prisustvo egzantema | u kombinaciji s meningokemijom - hemoragijskim osipom | sa septikemijom - mogući hemoragični osip (petehije) | nije tipično | nije tipično |
| Meningealni simptomi | oštro izražen sa porastom u prvim satima bolesti | postaju izražene od 2-3 dana | postaju izražene od 2-4 dana | umjereno izražen, u dinamici sa porastom |
| Lezije organa | pneumonija, endokarditis, artritis, iridociklitis. U slučaju komplikacija - | pneumonija, endokarditis | pneumonija, upala srednjeg uha, sinusitis, artritis, konjuktivitis, epiglotitis | specifična oštećenja različitih organa, tuberkuloza limfnih čvorova sa hematogenom diseminacijom |
Tabela 4- Diferencijalna dijagnoza meningitisa na osnovu cerebrospinalne tečnosti
|
CSF indikatori |
Norm | Gnojni meningitis | Virusni serozni meningitis | Tuberkulozni meningitis |
| Pritisak, mm vode. Art. | 120-180 (ili 40-60 kapi/min) | Povećano | Povećano | Umjereno povećan |
| Transparentnost | Transparent | Mutno | Transparent | Opalescent |
| Boja | Bezbojna | Bijela, žućkasta, zelenkasta | Bezbojna | Bezbojna, ponekad ksantohromna |
| Citoza, x106/l | 2-10 | Obično > 1000 | Obično< 1000 | < 800 |
| Neutrofili, % | 3-5 | 80-100 | 0-40 | 10-40 |
| Limfociti, % | 95-97 | 0-20 | 60-100 | 60-90 |
| Crvena krvna zrnca, x106/l | 0-30 | 0-30 | 0-30 | Može se nadograditi |
| Proteini, g/l | 0,20-0,33 | Često > 1.0 | Obično< 1,0 | 0,5-3,3 |
| Glukoza, mmol/l | 2,50-3,85 | Smanjen, ali obično od 1. sedmice bolesti | Normalno ili povećano | Naglo smanjen za 2-3 sedmice |
| Fibrin film | br | Često gruba, fibrinska vrećica | br | Kada stoji 24 sata - delikatan film "paukove mreže". |
Tabela 5- Diferencijalna dijagnoza meningokokemije
|
Karakteristike osipa |
Meningokokna infekcija (meningokokemija) | CCHF (hemoragični oblik) | Leptospiroza | Hemoragični vaskulitis |
| Učestalost pojavljivanja | 100% | Često | 30-50% | 100% |
| Datum pojavljivanja | 4-48 h | 3-6 dana | 2-5 dana | U većini slučajeva ovo je prva klinička manifestacija bolesti. |
| Morfologija | Petehije, ekhimoze, nekroze | Petehije, purpura, ekhimoze, hematomi | Makularna, makulopapulozna, petehijalna | Hemoragične, često petehije, purpure |
| Obilje | Slabo, obilno | Slabo, obilno | Slabo, obilno | U izobilju |
| Preferencijalna lokalizacija | Distalni udovi, bedra, u težim slučajevima - grudni koš, stomak, lice, vrat | Trbuh, bočna površina grudnog koša, udovi. Hemoragične enanteme na mukoznim membranama. | Torzo, udovi | Simetrično na ekstenzornim površinama donjih ekstremiteta (na nogama ispod koljena, u predjelu stopala), stražnjice. Nije tipično na licu, dlanovima, trupu, rukama. |
| Metamorfoza osipa | Hemoragične, nekroze, ulceracije, pigmentacije, ožiljci | Hemoragični, od petehija do purpure i ekhimoze, bez nekroze | Hemoragična, raznih veličina, bez nekroze, pigmentacija | Od petehija do purpure i ekhimoze, pigmentacije, sa čestim relapsima - ljuštenje |
| Osipni monomorfizam | Polimorfna | Polimorfna | Polimorfna | Polimorfna |
Slika 1- Algoritam za dijagnosticiranje meningitisa
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Ciljevi tretmana:
Prevencija razvoja i ublažavanje komplikacija;
Klinički oporavak;
Sanacija cerebrospinalne tečnosti (za meningitis/meningoencefalitis);
Eradikacija (eliminacija) patogena.
Taktike liječenja
Tretman bez lijekova:
Odmor u krevetu (generalizirani oblici);
Dijeta - potpuna, lako svarljiva hrana, hranjenje na sondu (u nedostatku svijesti).
Tretman lijekovima
Terapija od droge koja se provodi ambulantno:
Liječenje meningokoknog nazofaringitisa i prijenosa meningokoka:
Antibakterijska terapija (kurs tretmana 5 dana):
Preporučuje se monoterapija jednim od sljedećih lijekova:
Hloramfenikol 0,5 g x 4 puta dnevno, oralno;
Amoksicilin - 0,5 g x 3 puta dnevno, oralno;
Ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno oralno (ako nema efekta od hloramfenikola i amoksicilina);
Paracetamol- tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalne supozitorije 0,25; 0,3 i 0,5 g (za hipertermiju iznad 38°C);
Isperite orofarinks antiseptičkim rastvorima.
Liječenje (prevencija) kontakata (osoba koje su komunicirale sa oboljelima od meningokokne infekcije(bez izolacije od tima)): preporučuje se antibakterijska terapija, monoterapija jednim od sljedećih lijekova
Rifampicin* 600 mg/dan svakih 12 sati tokom 2 dana;
Ciprofloksacin** 500 mg jednom IM;
Ceftriakson 250 mg jednom intramuskularno.
Spisak esencijalnih lekova:
Preporučuje se antibakterijska terapija, monoterapija jednim od sljedećih lijekova:
Amoksicilin - tablete, 250 mg;
Ciprofloksacin - tablete 250 mg, 500 mg;
Rifampicin - kapsule 300 mg.
Spisak dodatnih lekova:
Paracetamol - tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalne supozitorije 0,25; 0,3 i 0,5 g.
Hloramfenikol 0,5 g x 4 puta dnevno, oralno
Amoksicilin - 0,5 g x 3 puta dnevno, oralno
Ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno oralno (ako nema efekta od hloramfenikola i amoksicilina).
Benzilpenicilin natrijum so 300-500 hiljada jedinica/kg dnevno, primenjena svaka 4 sata, IM, IV;
Ceftriakson 2,0-3,0 g. 2 puta dnevno, na svakih 12 sati, IM, IV; (UD - A)
Cefotaksim 2,0 g, svakih 6 sati. Najveća dnevna doza lijeka za odrasle je 12 grama, a za osobe sa visokim BMI dnevna doza je 18 grama. (UD - A)
Ako ste netolerantni na β-laktamske antibiotike:
Ciprofloksacin 0,2% - 200 mg/100 ml 2 puta dnevno intravenozno (UD - A)
Rezervirajte lijekove u nedostatku efekta:
Meropenem (za meningitis/meningoencefalitis propisuje se 40 mg/kg svakih 8 sati. Maksimalna dnevna doza je 6 g, svakih 8 sati). (UD - B)
Hloramfenikol - 100 mg/kg dnevno IV (ne više od 4 g/dan) 1-2 dana
Uz naknadnu primjenu natrijumove soli benzilpenicilina - 300-500 hiljada jedinica/kg dnevno, svakih 4 ili 6 sati, IM, IV ili alternativnim lijekovima (vidi gore).
Kriterijumi za ukidanje antibiotika:
Klinički oporavak (normalizacija temperature, odsustvo intoksikacije i cerebralnih simptoma);
Normalizacija općih parametara krvnog testa;
Sanacija cerebrospinalne tečnosti (limfocitna citoza u 1 μl je manja od 100 ćelija ili ukupna citoza je manja od 40 ćelija).
Terapija detoksikacije u načinu dehidracije:
Infuzija fiziološkog rastvora, 10% rastvora dekstroze IV u zapremini od 30-40 ml/kg dnevno pod kontrolom glukoze i natrijuma u krvi (prilikom određivanja zapremine infuzije uzeti u obzir fiziološke potrebe, patološke gubitke, centralni venski pritisak , diureza; održavati negativnu ravnotežu u prva 2 dana terapije);
Manitol (15% rastvor) sa furosemidom i/ili L-lizin escinatom (5-10 ml). (UD - B)
Hormonska terapija(za prevenciju teških neuroloških komplikacija i smanjenje rizika od gubitka sluha):
Deksametazon 0,2-0,5 mg/kg (u zavisnosti od težine) 2-4 puta dnevno ne duže od 3 dana (zbog smanjenja upale mozga i smanjenja propusnosti BBB).
Uz naknadnu primjenu natrijumove soli benzilpenicilina - 300 - 500 hiljada jedinica/kg dnevno, svaka 3-4 sata, IM, IV ili alternativnim lijekovima (vidi gore).
Kriterijumi za ukidanje antibiotika:
. klinički oporavak (normalizacija temperature, odsustvo intoksikacije i cerebralnih simptoma, regresija hemoragičnog osipa)
. normalizacija općih parametara krvnog testa
Liječenje ITS-a:
Obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, ako je potrebno, intubacija traheje i prelazak na mehaničku ventilaciju;
Kontinuirana oksigenacija isporukom vlažnog kisika kroz masku ili nazalni kateter;
Omogućavanje venskog pristupa (kateterizacija centralnih/perifernih vena).
Umetanje katetera u mjehur dok se pacijent ne oporavi od šoka kako bi se odredila diureza po satu kako bi se korigirala terapija;
Praćenje stanja pacijenta - hemodinamike, disanja, nivoa svijesti, prirode i progresije osipa.
Redoslijed primjene lijeka za ITS
. Količina ubrizganih rastvora (ml) = 30-40 ml * tjelesna težina pacijenta (kg);
Intenzivna infuzijska terapija: koristite kristaloidne (fiziološki rastvor, acesol, laktosol, di- i trisol itd.) i koloidne (rastvore hidroksietil skroba) rastvore u omjeru 2:1.
(!) Svježe smrznuta plazma se ne daje kao početni rastvor.
Ubrizgajte hormone u dozi:
za ITS stepena 1 - Prednizolon 2-5 mg/kg/dan ili Hidrokortizon - 12,5 mg/kg/dan dnevno;
za ITS stepena 2 - Prednizolon 10-15 mg/kg/dan ili Hidrokortizon - 25 mg/kg/dan dnevno;
za ITS stepena 3 - Prednizolon 20 mg/kg/dan ili Hidrokortizon - 25-50 mg/kg/dan dnevno;
Dajte antibiotik- Hloramfenikol u dozi od 100 mg/kg dnevno (ne više od 2 g/dan), svakih 6-8 sati;
Heparin terapija(svakih 6 sati):
ITS stepen 1 - 50-100 IU/kg/dan;
ITS stepen 2 - 25-50 IU/kg/dan;
ITS stepen 3 -10-15 jedinica/kg/dan.
Ako nema efekta od hormonske terapije, počnite sa uvođenjem kateholamina prvog reda – dopamina sa 5-10 mcg/kg/min pod kontrolom krvnog pritiska;
. Korekcija metaboličke acidoze;
. Ako nema hemodinamskog odgovora na dopamin (u dozi od 20 mcg/kg/min), počnite davati adrenalin/noradrenalin u dozi od 0,05-2 mcg/kg/min;
. Ponovljena primjena hormona u istoj dozi - nakon 30 minuta - uz kompenzirani ITS; nakon 10 minuta - sa dekompenziranim ITS-om;
. Inhibitori proteaze - Aprotinin - od 500-1000 ATE (antitripsin jedinica)/kg (jedna doza); (Gordox, Contrical, Trasilol);
. Kada se krvni pritisak stabilizuje - furosemid 1% - 40-60 mg;
. U prisustvu popratnog cerebralnog edema - manitol 15% - 400 ml, intravenski kap; L-lizin escinat (5-10 ml u 15-50 ml rastvora natrijum hlorida intravenozno; maksimalna doza za odrasle 25 ml/dan); deksametazon prema shemi: početna doza 0,2 mg/kg, nakon 2 sata - 0,1 mg/kg, zatim svakih 6 sati tokom dana - 0,2 mg/kg; dalje 0,1 mg/kg/dan ako znaci cerebralnog edema perzistiraju;
. Transfuzija FFP, crvenih krvnih zrnaca. Transfuzija FFP 10-20 ml/kg, crvenih krvnih zrnaca ako je indicirano prema naredbi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. , skladištenje, promet krvi i njenih sastojaka, kao i Pravila za skladištenje i transfuziju krvi, njenih komponenti i preparata"
Albumin - 10% rastvor, 20% rastvor za infuzije ako je naznačeno prema naredbi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 501 od 26. jula 2012. godine „O odobravanju Nomenklature, Pravila za nabavku, preradu, skladištenje , promet krvi i njenih sastojaka, kao i Pravila skladištenja i transfuzije krvi, njenih komponenti i preparata.”
Sistemski hemostatici: Etamzilat 12,5% rastvor, 2 ml (250 mg) 3-4 puta dnevno. i.v., i.m.
Prevencija steroidnih i stresnih lezija gastrointestinalnog trakta (Famotidin (Quamatel) 20 mg IV x 2 puta dnevno; Controloc 40 mg IV x 1 put dnevno).
Liječenje cerebralnog edema:
Povišena glava.
Adekvatna ventilacija i izmjena plinova (terapija kisikom).
Terapija dehidracije:
Infuziona terapija u zapremini od ½ - ¾ fiziološke potrebe. Sastav: glukozno-fiziološki rastvori (sa kontrolom šećera u krvi i natrijuma u plazmi);
Osmodiuretici: manitol (10, 15 i 20%): - 400 ml tokom 10-20 minuta.
Saluretici: furosemid u dozama od 40-60 mg (u teškim slučajevima do 100 mg) 1 put dnevno; Diacarb - tablete 250,0 mg
Angioprotektori i korektori mikrocirkulacije: L-lizin escinat (5-10 ml u 15-50 ml rastvora natrijum hlorida intravenozno; maksimalna doza za odrasle 25 ml/dan);
Kortikosteroidi:
Deksametazon prema režimu: početna doza 0,2 mg/kg, nakon 2 sata - 0,1 mg/kg, zatim svakih 6 sati tokom dana - 0,2 mg/kg; dalje 0,1 mg/kg/dan ako znaci cerebralnog edema perzistiraju;
Barbiturati:
10% rastvor natrijuma tiopentala intramuskularno u dozi od 10 mg/kg svaka 3 sata. Dnevna doza do 80 mg/kg.
Molimo obratite pažnju! Barbiturati se ne smiju koristiti za arterijsku hipotenziju i nenadoknađeni volumen krvi..
Antihipoksanti - natrijum hidroksibutirat 20% rastvor u dozi od 50-120 mg/kg (jedna doza); (UD - D)
Dopamin u dozi od 5-10 mcg/kg/min.
Spisak esencijalnih lekova:
Benzilpenicilin natrijeva sol - prašak za pripremu otopine za intravensku i intramuskularnu primjenu u bočici od 1.000.000 jedinica;
Ceftriakson - prašak za pripremu otopine za injekcije za intramuskularnu i intravensku primjenu u bočici od 1 g;
Cefotaksim - prašak za pripremu otopine za injekcije za intramuskularnu i intravensku primjenu u bočici od 1 g;
Hloramfenikol - prašak za pripremu otopine za intravensku i intramuskularnu primjenu - 0,5 g, 1,0 g;
Hloramfenikol - tablete 250 mg, 500 mg;
Ciprofloksacin - rastvor za infuziju 0,2%, 200 mg/100 ml; 1% rastvor u ampulama od 10 ml (koncentrat za razblaživanje); filmom obložene tablete 250 mg, 500 mg, 750 mg;
:Predbolnička faza:
Pacijenti sa meningokokemijom na ITS klinici se podvrgavaju infuzijskoj antišok terapiji prema sljedećem redoslijedu (sve aktivnosti se provode tokom transporta pacijenta u bolnicu):
Neposredna intravenska primjena 0,9% 800,0 ml rastvora NaCl i 400,0 ml koloidnog rastvora.
Prednizolon - 90-120 mg intravenozno, 15 minuta prije primjene antibiotika.
Kloramfenikol - 1,0-2,0 g intramuskularno.
Obezbedite dovod vlažnog kiseonika.
Ostali tretmani
Ostale vrste liječenja koje se pružaju na ambulantnoj osnovi: nisu predviđene.
Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou: nisu obezbeđene.
Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći: nisu obezbeđene.
Hirurška intervencija
Hirurška intervencija ambulantno: nije izvedena.
Hirurška intervencija se obavlja u stacionarnom okruženju:
U prisustvu duboke nekroze s meningokokemijom, izvodi se nekrektomija;
U prisustvu apscesa i empijema mozga, radi se kraniotomija za uklanjanje apscesa (na odjelu neurokirurgije).
Preventivne radnje:
Izolacija pacijenata;
Često provjetravanje prostorije u kojoj se nalazi pacijent; . mokro čišćenje prostorija;
Sve osobe koje su bile u interakciji sa pacijentom moraju biti pod liječničkim nadzorom uz svakodnevni klinički pregled i termometriju, jedan bakteriološki pregled (bris nazofarinksa);
Osobe koje su komunicirale sa pacijentima dobijaju preventivni tretman (vidi gore);
U periodu sezonskog porasta incidencije zabranjeni su događaji sa velikim brojem ljudi, produžavaju se pauze između projekcija u bioskopima;
Vakcinacija meningokoknom vakcinom prema epidemiološkim indikacijama vrši se kada stopa incidencije poraste i premaši svoj nivo (više od 20,0 na 100 hiljada stanovnika). Procedura i raspored imunizacije predviđeni su uputstvima za vakcinu.
Dalje upravljanje:
Nosioci meninokoka se dopuštaju u grupe sa negativnim pojedinačnim bakteriološkim rezultatom, materijal za istraživanje se uzima iz nazofarinksa 3 dana nakon završetka antibakterijske terapije;
Klinički pregled pacijenata oboljelih od generaliziranog oblika meningokokne infekcije (meningitis, meningoencefalitis) obavlja se 2 godine uz pregled neurologa tokom prve godine opservacije jednom kvartalno, zatim jednom u 6 mjeseci.
Indikatori efikasnosti tretmana:
Klinički pokazatelji:
. stalna normalna tjelesna temperatura;
. ublažavanje meningealnog sindroma;
. ublažavanje simptoma ITS-a;
. preokretanje osipa
Laboratorijski indikatori:
. sanitacija cerebrospinalne tečnosti: citoza manje od 100 ćelija u 1 μl, limfocitne prirode (najmanje 80% limfocita);
. za lokalizirani oblik: jedan negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa, obavljenog 3 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja;
. u generaliziranom obliku - dvostruko negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa 3 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja, s razmakom od 2 dana.
Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
| L-lizin escinat |
| Albumin ljudski |
| Amoksicilin |
| Aprotinin |
| Acetazolamid |
| Benzylpenicillin |
| Hidrokortizon |
| Hidroksietil skrob |
| Deksametazon |
| Dextran |
| Dekstroza |
| Diklofenak |
| Dopamin |
| Kalijum hlorid (Kalijev hlorid) |
| Kalcijum hlorid |
| Ketoprofen |
| Magnezijum hlorid |
| Manitol |
| Meropenem |
| Natrijum acetat |
| Soda bikarbona |
| Natrijum laktat |
| Natrijum hidroksibutirat |
| Natrijum hlorida |
| Norepinefrin |
| Paracetamol |
| Sveže smrznuta plazma |
| Prednizolon |
| Rifampicin |
| Tiopental natrijum |
| Famotidin |
| Furosemid |
| kloramfenikol |
| Cefotaksim |
| Ceftriakson |
| Ciprofloksacin |
| Epinefrin |
| Masa crvenih krvnih zrnaca |
| Etamsylate |
Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije izvršeno.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju :
Prema kliničkim indikacijama: generalizirani oblici.
Prema epidemiološkim indikacijama: lokalizovani oblici.
Akutni nazofaringitis - osobe koje žive u studentskim domovima, zajedničkim stanovima, barakama i drugim zatvorenim ustanovama; lica iz višečlanih porodica; radnici dječije predškolske obrazovne organizacije, dječijeg doma, sirotišta, škole, internata, članovi porodice oboljele osobe, sve osobe koje su komunicirale sa pacijentom;
- prenosioci meningokoka - u periodu epidemioloških problema. Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
- 1. Yushchuk N.D.; ed. Vengerov Yu.Ya. Zarazne bolesti: Nacional priručnik / ur. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 str. 2. Vodič za zarazne bolesti / Ed. - dopisni član RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Sankt Peterburg: Foliant, 2000. – 936 str. 3. Infektivne bolesti / Uredio S.L. Gorbach, J. G. Bartlett, N.R. Blacklow. - Lippinkot Vilijams Vilkins. Kompanija Wolters Kluwer. - Filadelfija, Baltimor, Njujork, London, Buenos Ajres, Hong Kong, Sidnej, Tokio. - 2004. - 1000 str. 4. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Meningokokna bolest serogrupe Y – Illinois, Connecticut, i odabrana područja, Sjedinjene Države, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Naredba prvog zamjenika predsjedavajućeg Agencije Republike Kazahstan za zdravstvena pitanja od 12.06.2001. br. 566 “O mjerama za unapređenje epidemiološkog nadzora, prevencije i dijagnostike meningokokne infekcije.” 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. i dr.. Standardne definicije slučajeva i algoritmi mjera za zarazne bolesti. Praktični vodič, 2. izdanje, ažurirano. - Almati, 2014. - 638 str. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Savremene tehnologije za liječenje meningokokne infekcije u različitim fazama medicinske skrbi. Minsk, 2006. – 12 str. 8. Meningokokna bolest. / Ministarstvo zdravlja Vašingtona, 2015, januar. – 14 sati 9. Upravljanje epidemijama meningitisa u Africi. Brzi referentni vodič za zdravstvene vlasti i zdravstvene radnike. SZO, revidirano 2015. – 34 str. 10. Shopaeva G.A., Duysenova A.K., Utaganov B.K. Algoritam za dijagnosticiranje meningitisa različite etiologije. Međunarodni stručni časopis “Medicina” br. 12/150 2014, 73-76 str. odsutan.
Recenzenti:
Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za zarazne bolesti i epidemiologiju Medicinskog univerziteta Astana JSC.
Naznaka uslova za razmatranje protokola: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
AUTORI:
Barantsevich E.R. Šef katedre za neurologiju i manualnu medicinu Prvog Sankt Peterburgskog državnog medicinskog univerziteta nazvanog akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. – Zamjenik direktora za naučni rad Sankt Peterburškog istraživačkog instituta SP-a po imenu. I.I. Džanelidze”, profesor Odsjeka za nervne bolesti V.Med. CM. Kirov.Definicija
Meningitis je akutna zarazna bolest koja prvenstveno zahvaća arahnoidne i meke membrane mozga i kičmene moždine. Kod ove bolesti mogu se razviti situacije koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta (pojava poremećaja svijesti, šoka, konvulzivnog sindroma).
KLASIFIKACIJA
Klasifikacija je podijeljena prema etiologiji, vrsti toka, prirodi upalnog procesa itd.
Prema etiološkom principu razlikuju se:
2. Prema prirodi upalnog procesa:
Gnojni, pretežno bakterijski.
Serozni, pretežno virusni meningitis.
3. Po poreklu:
Primarni meningitis (patogeni su tropski za nervno tkivo).
Sekundarni meningitis (prije razvoja meningitisa bilo je žarišta infekcije u tijelu).
4. Nizvodno:
Fulminantno (fulminantno), često uzrokovano meningokokom. Detaljna klinička slika se formira za manje od 24 sata.
Začinjeno.
Subakutna.
Hronični meningitis - simptomi traju duže od 4 sedmice. Glavni uzroci su tuberkuloza, sifilis, lajmska bolest, kandidijaza, toksoplazmoza, HIV infekcija, sistemske bolesti vezivnog tkiva.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Od primarnog značaja u patogenezi akutnih upalnih procesa je hematogena ili kontaktna infekcija bakterijama, virusima, gljivama, protozoama, mikoplazmama ili klamidijama (bakterije koje nemaju gust ćelijski zid, ali su ograničene plazma membranom) iz lezija koje se nalaze u raznih organa.Izvor meningitisa, meningoencefalitisa, epiduralnog apscesa, subduralnog empijema, apscesa mozga, septičke tromboze cerebralnih vena i sinusa dura mater mogu biti hronične upalne bolesti pluća, srčanih zalistaka, pleure, bubrega i mokraćnih puteva, žučne kese, osteomijelitis dugih tubularnih kostiju i zdjelice, prostatitis kod muškaraca i adneksitis kod žena, kao i tromboflebitis različitih lokacija, rane od proleža, površine rana. Posebno česti uzroci akutnih upalnih bolesti mozga i njegovih membrana su kronične gnojne lezije paranazalnih sinusa, srednjeg uha i mastoidnog nastavka, kao i zubni granulomi, pustularne lezije kože lica (folikulitis) i osteomijelitis kostiju lubanje. U uvjetima smanjene imunološke reaktivnosti, bakterije iz latentnih žarišta infekcije ili patogeni koji ulaze u tijelo izvana postaju uzročnici bakterijemije (septikemije).
Kod egzogene infekcije visokopatogenim bakterijama (najčešće meningokoka, pneumokoka) ili u slučajevima kada saprofitni patogeni postanu patogeni, akutne bolesti mozga i njegovih membrana se razvijaju po mehanizmu brzog pojavljivanja bakterijemije. Izvor ovih patoloških procesa mogu biti i patogena žarišta povezana s infekcijom implantiranih stranih tijela (vještački pejsmejkeri, umjetni srčani zalisci, aloplastične vaskularne proteze). Osim bakterija i virusa, inficirani mikroembolije mogu se unijeti u mozak i moždane ovojnice. Na sličan način dolazi do hematogene infekcije meninga kod ekstrakranijalnih lezija uzrokovanih gljivicama i protozoama. Treba imati na umu mogućnost hematogene bakterijske infekcije ne samo arterijskim, već i venskim putem – razvoj ascendentnog bakterijskog (gnojnog) tromboflebitisa vena lica, intrakranijalnih vena i sinusa dura mater.
Najčešće bakterijski meningitis su pozvani meningokoke, pneumokoke, hemofilus influenzae,virusna – Coxsackie virusi,ECHO, zauške.
IN patogeneza meningitisa, važni su sljedeći faktori:
Opća intoksikacija
Upala i oticanje moždanih ovojnica
Hipersekrecija cerebrospinalne tečnosti i poremećena resorpcija
Iritacija moždanih ovojnica
Povećan intrakranijalni pritisak
KLINIČKE KARAKTERISTIKE
Klinička slika meningitisa sastoji se od općih infektivnih, cerebralnih i meningealnih simptoma.
Na opšte zarazne simptome uključuju osjećaj slabosti, groznicu, mijalgiju, tahikardiju, crvenilo lica, upalne promjene u krvi itd.
Meningealni i cerebralni simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, konfuziju ili depresiju i generalizirane napade. Glavobolja je, u pravilu, prskajuće prirode i uzrokovana je iritacijom moždanih ovojnica uslijed razvoja upalnog procesa i povećanog intrakranijalnog tlaka (ICP). Povraćanje je također rezultat akutnog povećanja ICP-a. Zbog povećanog ICP-a, pacijenti mogu ispoljiti Cushingovu trijadu: bradikardija, povišen sistolni krvni pritisak, smanjeno disanje. U težim slučajevima meningitisa javljaju se konvulzije i psihomotorna agitacija, povremeno praćena letargijom i poremećajima svijesti. Mogući su mentalni poremećaji u vidu deluzija i halucinacija.Stvarni meningealni simptomi uključuju manifestacije opće hiperestezije i znakove refleksnog povećanja tonusa dorzalnih mišića kada su moždane ovojnice iritirane. Ako je pacijent pri svijesti, onda pokazuje netoleranciju na buku ili povećanu osjetljivost na nju, glasan razgovor (hiperakuzija). Glavobolje se pogoršavaju jakim zvukovima i jakom svjetlošću. Pacijenti više vole da leže zatvorenih očiju. Gotovo svi pacijenti imaju ukočenost vratnih mišića i Kernigov znak. Ukočenost mišića vrata se uočava kada je vrat pacijenta pasivno savijen, kada zbog spazma mišića ekstenzora nije moguće potpuno dovesti bradu do prsne kosti. Kernigov znak se provjerava na sljedeći način: pacijentova noga, koja leži na leđima, pasivno je savijena pod uglom od 90º u zglobovima kuka i koljena (prva faza studije), nakon čega ispitivač pokušava ispraviti ovu nogu u zglob koljena (druga faza). Ako pacijent ima meningealni sindrom, nemoguće je ispraviti nogu u zglobu koljena zbog refleksnog povećanja tonusa mišića fleksora nogu; kod meningitisa, ovaj simptom je podjednako pozitivan na obje strane.
Pacijente također treba provjeriti na znakove Brudzinskog. Gornji simptom Brudzinskog je kada je pacijentova glava pasivno dovedena do grudne kosti, u ležećem položaju, noge se savijaju u zglobovima koljena i kuka. Prosječni simptom Brudzinskog- isto savijanje nogu prilikom pritiskanja pubična simfiza . Donji znak Brudzinskog- kada je jedna noga pacijenta pasivno savijena u zglobovima koljena i kuka, druga noga je savijena na sličan način.
Ozbiljnost meningealnih simptoma može značajno varirati: meningealni sindrom može biti blag u ranoj fazi bolesti, u fulminantnim oblicima, kod djece, starijih i imunokompromitovanih pacijenata.
Najveći oprez treba biti u pogledu mogućnosti da pacijent ima gnojni meningokokni meningitis, jer ova bolest može biti izuzetno teška i zahtijeva ozbiljne protuepidemijske mjere. Meningokokna infekcija prenosi se kapljicama u zraku i nakon ulaska u tijelo, meningokok neko vrijeme raste u gornjim disajnim putevima. Period inkubacije obično traje od 2 do 10 dana. Težina bolesti značajno varira, a može se manifestirati u različitim oblicima: bakterijska nosivost, nazofaringitis, gnojni meningitis i meningoencefalitis, meningokokemija. Gnojni meningitis obično počinje akutno (ili fulminantno), tjelesna temperatura raste do 39-41º, javlja se oštra glavobolja, praćena povraćanjem koje ne donosi olakšanje. Svest je u početku očuvana, ali u nedostatku adekvatnih terapijskih mera razvija se psihomotorna agitacija, konfuzija i delirijum; kako bolest napreduje, uzbuđenje prelazi mjesto letargije, pretvarajući se u komu. Teški oblici meningokokne infekcije mogu biti zakomplikovani pneumonijom, perikarditisom i miokarditisom. Karakteristična karakteristika bolesti je razvoj hemoragičnog osipa na koži u obliku zvijezda različitih oblika i veličina koje su guste na dodir i strše iznad nivoa kože. Osip je najčešće lokaliziran na bedrima, nogama i zadnjici. Petehije se mogu pojaviti na konjunktivi, sluznicama, tabanima i dlanovima. U teškim slučajevima generalizirane meningokokne infekcije može se razviti endotoksični bakterijski šok. Kod infektivno-toksičnog šoka, krvni tlak se brzo smanjuje, puls je nalik na niti ili se ne može detektirati, primjećuju se cijanoza i oštro bljedilo kože. Ovo stanje je obično praćeno poremećajima svijesti (somnolencija, stupor, koma), anurijom i akutnom adrenalnom insuficijencijom.
PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI
U PREHOSPITALNOM STADIJU
U prehospitalnoj fazi - pregled; identifikacija i korekcija teških respiratornih i hemodinamskih poremećaja; utvrđivanje okolnosti bolesti (epidemiološka anamneza); hitna hospitalizacija.Savjeti za pozivaoca:
Potrebno je izmjeriti tjelesnu temperaturu pacijenta.
Pri dobrom osvjetljenju treba pažljivo pregledati pacijentovo tijelo zbog osipa.
Kod visokih temperatura pacijentu možete dati paracetamol kao antipiretik.
Pacijentu treba dati dovoljno tečnosti.
Pronađite lijekove koje pacijent uzima i pripremite ih za dolazak ekipe hitne medicinske pomoći.
Ne ostavljajte pacijenta bez nadzora.
Dijagnostika (D, 4)
Radnje na poziv
Obavezna pitanja koja treba postaviti pacijentu ili njegovoj okolini
Da li je pacijent nedavno imao kontakt sa infektivnim pacijentima (posebno pacijentima sa meningitisom)?
Prije koliko vremena su se pojavili prvi simptomi bolesti? Koji?
Kada i koliko vam je porasla tjelesna temperatura?
Da li vas boli glava, posebno sve veća? Da li je glavobolja praćena mučninom i povraćanjem?
Da li pacijent ima fotofobiju, preosjetljivost na buku, glasan razgovor?
Da li je bilo gubitka svijesti ili konvulzija?
Ima li osipa na koži?
Da li pacijent ima manifestacije hroničnih žarišta infekcije u predjelu glave (paranazalni sinusi, uši, usna šupljina)?
Koje lijekove pacijent trenutno uzima?
Pregled i fizikalni pregled
Procjena općeg stanja i vitalnih funkcija.
Procjena mentalnog statusa (da li su prisutne zablude, halucinacije, psihomotorna agitacija) i stanja svijesti (bistra svijest, somnolencija, stupor, koma).
Vizuelna procjena kože pri dobrom osvjetljenju (hiperemija, bljedilo, prisustvo i lokacija osipa).
Ispitivanje pulsa, merenje brzine disanja, otkucaja srca, krvnog pritiska.
Mjerenje tjelesne temperature.
Procjena meningealnih simptoma (fotofobija, ukočenost vrata, Kernigov znak, Brudzinski znak).
Nakon pregleda, budnost u pogledu prisutnosti ili vjerovatnoće razvoja po život opasnih komplikacija (infektivno-toksični šok, dislokacijski sindrom).
Diferencijalna dijagnoza meningitisa u prehospitalnoj fazi se ne provodi, potrebna je lumbalna punkcija kako bi se razjasnila priroda meningitisa.
Razumna sumnja na meningitis je indikacija za hitnu isporuku u infektivnu bolnicu; Prisutnost znakova po život opasnih komplikacija (infektivno-toksični šok, dislokacijski sindrom) razlog je za pozivanje specijaliziranog mobilnog tima hitne pomoći s naknadnom dostavom pacijenta u bolnicu u zaraznu bolnicu.
Liječenje (D, 4)
Način primjene i doziranje lijekovaKod jakih glavobolja možete koristiti paracetamol 500 mg oralno (preporučljivo je uzimati s dosta tekućine) - maksimalna pojedinačna doza paracetamola je 1 g, dnevna doza je 4 g.
Za konvulzije - diazepam 10 mg intravenozno na 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida (polako - da bi se sprečila moguća respiratorna depresija).
Kod najtežih i brzo napredujućih oblika meningitisa - s visokom temperaturom, teškim meningealnim sindromom, teškom depresijom svijesti, očiglednim odvajanjem tahikardije (100 ili više u 1 min) i arterijske hipotenzije (sistolički tlak 80 mm Hg i niže) - t tj. ako postoje znaci infektivno-toksičnog šoka, prije transporta u bolnicu pacijentu se mora intravenozno primijeniti 3 ml 1% otopine difenhidramina (ili drugih antihistaminika). Kontraindikovana je primjena kortikosteroidnih hormona, koja je preporučavana u nedavnoj prošlosti, jer, prema novijim podacima, smanjuju terapijsku aktivnost antibiotika.
PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZA U STANJU HITNE POMOĆI (HMS)
Dijagnostika (D, 4)Radi se detaljan klinički pregled i konsultuje se neurolog.
Radi se lumbalna punkcija koja omogućava diferencijalnu dijagnozu gnojnog i seroznog meningitisa. Hitno lumbalna punkcija za ispitivanje cerebrospinalne tečnosti indikovana je za sve pacijente sa sumnjom na meningitis. Kontraindikacije su samo otkrivanje kongestivnih optičkih diskova tokom oftalmoskopije i pomicanje “M-eha” tokom ehoencefalografije, što može ukazivati na prisustvo moždanog apscesa. U ovim rijetkim slučajevima, pacijente treba pregledati neurohirurg.
Alkoholna dijagnostika meningitisa sastoji se od sljedećih istraživačkih tehnika:
makroskopska procena likvora uklonjenog tokom lumbalne punkcije (pritisak, prozirnost, boja, prolaps fibrinozne mreže kada likvor stoji u epruveti);
mikroskopske i biohemijske studije (broj ćelija u 1 μl, njihov sastav, bakterioskopija, sadržaj proteina, sadržaj šećera i hlorida);
posebne metode imunološke ekspresne dijagnostike (metoda kontra imunoelektroforeze, metoda fluorescentnih antitijela).
U nekim slučajevima nastaju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bakterijskog gnojnog meningitisa od drugih akutnih lezija mozga i njegovih membrana – akutnih cerebrovaskularnih incidenata; posttraumatski intrakranijalni hematomi - epiduralni i subduralni; posttraumatski intrakranijalni hematomi koji se pojavljuju nakon "lucidnog intervala"; apsces mozga; akutno manifestirajući tumor na mozgu. U slučajevima kada je teško stanje pacijenata praćeno depresijom svijesti, potrebno je proširenje dijagnostičke pretrage.
Diferencijalna dijagnoza
| № p.p. | dijagnoza | diferencijalna karakteristika |
| 1 | subarahnoidno krvarenje: | iznenadni početak, jaka glavobolja („najgora u životu“), ksantohromija (žućkasta boja) cerebrospinalne tečnosti |
| 2 | ozljeda mozga | objektivni znaci povrede (hematom, curenje cerebrospinalne tečnosti iz nosa ili ušiju) |
| 3 | virusni encefalitis | poremećaji mentalnog statusa (depresija svijesti, halucinacije, senzorna afazija i amnezija), fokalni simptomi (hemipareza, oštećenje kranijalnih nerava), groznica, meningealni simptomi, moguća kombinacija sa genitalnim herpesom, limfocitna pleocitoza u likvoru |
| 4 | apsces mozga | glavobolja, groznica, fokalni neurološki simptomi (hemipareza, afazija, hemianopsija), mogu biti meningealni simptomi, povećana ESR, CT ili MRI mozga otkrivaju karakteristične promjene, anamneza kroničnog sinusitisa ili nedavna stomatološka intervencija |
| 5 | maligni neuroleptički sindrom | visoka temperatura (može biti više od 40°C), ukočenost mišića, nevoljni pokreti, konfuzija, povezana s uzimanjem tableta za smirenje |
| 6 | bakterijski endokarditis | groznica, glavobolja, konfuzija ili depresija svijesti, epileptiformni napadi, iznenadna pojava fokalnih neuroloških simptoma; srčani simptomi (anamneza kongenitalne ili reumatske bolesti srca, srčani šumovi, valvularne vegetacije na ehokardiografiji), povećana ESR, leukocitoza, bez promjena u likvoru, bakteremija |
| 7 | arteritis gigantskih ćelija (temporalni). | glavobolja, oštećenje vida, starost preko 50 godina, otvrdnuće i osjetljivost temporalnih arterija, intermitentna klaudikacija žvačnih mišića (oštar bol ili napetost u žvačnim mišićima pri jelu ili razgovoru), gubitak težine, slaba temperatura |
Liječenje (D, 4)
Različiti antibiotici imaju različite sposobnosti da prodru kroz krvno-moždanu barijeru i stvore potrebnu bakteriostatsku koncentraciju u likvoru. Na osnovu toga, umjesto penicilinskih antibiotika koji su bili široko korišćeni u nedavnoj prošlosti, trenutno se preporučuje propisivanje cefalosporina III-IV generacije za inicijalnu empirijsku antibakterijsku terapiju. Smatraju se lijekovima izbora. Međutim, u njihovom nedostatku treba pribjeći propisivanju alternativnih lijekova - penicilina u kombinaciji sa amikacinom ili gentamicinom, a u slučajevima sepse - kombinacije penicilina sa oksacilinom i gentamicinom (tabela 1).
Tabela 1
Lijekovi izbora i alternativni lijekovi za inicijalnu antibakterijsku terapiju gnojnog meningitisa s nepoznatim patogenom (prema D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P.V. Melnichuk, D.R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003.)
| Droge po izboru | Alternativne droge |
||
| Droge; dnevne doze (časovi farmacije) | Učestalost primjene IM ili IV (jednom dnevno) | Droge; dnevne doze (časovi farmacije) | Učestalost primjene IM ili IV (jednom dnevno) |
| Cefalosporini IV generacije cefmetazol: 1–2 g cefpir: 2 g cefoksitim (mefoksim): 3 g Cefalosporini III generacije cefotoksim (klaforan): 8–12 g ceftriakson (rocerin): ceftazidim (Fortum): 6 g cefuroksim: 6 g Meropenem (beta-laktamski antibiotik): 6 g | 2 | Penicilini Ampicilin: 8–12 g benzilpenicilin: Oksacilin: 12–16 g amikacin: 15 mg/kg; primjenjuje se intravenozno u 200 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 60 kapi/min. | |
Hitno liječenje Waterhouse-Friderichsenovog sindroma(sindrom meningokokemije sa simptomima vazomotornog kolapsa i šoka).
U suštini to je infektivno-toksični šok. Javlja se kod 10-20% pacijenata sa generalizovanom meningokoknom infekcijom.
Deksametazon, ovisno o težini stanja, može se primijeniti intravenozno u početnoj dozi od 15-20 mg, nakon čega slijedi 4-8 mg svaka 4 sata dok se stanje ne stabilizira.
otklanjanje hipovolemije - propisuje se poliglukin ili reopoliglucin - 400-500 ml kap po kap 30-40 min 2 puta dnevno ili 5% placentnog albumina - 100 ml 20% rastvora IV kap 10-20 min 2 puta dnevno.
propisivanje vazopresora (adrenalin, norepinefrin, mezaton) kod kolapsa uzrokovanog akutnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma nema efekta ako postoji hipovolemija i ne može se ublažiti gore navedenim metodama
upotreba kardiotoničnih lijekova - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze polako intravenozno ili korglikon (0,5-1 ml 0,06% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze) ili dopamin intravenozno .
dopamin - početna brzina davanja 2-10 kapi 0,05% rastvora (1-5 mcg/kg) u 1 minutu - pod stalnim hemodinamskim praćenjem (krvni pritisak, puls, EKG) kako bi se izbegla tahikardija, aritmija i bubrežni vazospazam.
davanje 15% rastvora manitola od 0,5-1,5 g/kg intravenozno kap po kap
prebacivanje pacijenta na jedinicu intenzivne nege
nadzor od strane neurologa, neurohirurga.
Aplikacija
Jačina preporuke (A-
D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) prema šemi 1 i šemi 2 daju se prilikom predstavljanja teksta kliničkih preporuka (protokola).
Šema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka (šema 1)
| Nivoi dokaza | Opis |
| 1++ | Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti |
| 1+ | Dobro sprovedene meta-analize, sistematske ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti |
| 1- | Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti |
| 2++ | Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 2+ | Dobro sprovedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umerenom verovatnoćom uzročnosti |
| 2- | Slučaj-kontrola ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 3 | Neanalitičke studije (na primjer: izvještaji o slučajevima, serije slučajeva) |
| 4 | Stručna mišljenja |
| Force | Opis |
| A | Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazujući ukupnu održivost rezultata |
| IN | Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+ |
| WITH | Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2+ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija s ocjenom 2++ |
| D | Dokazi nivoa 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ |
Opšti pristupi dijagnostici.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjenjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama ispitivanja i ima za cilj utvrđivanje kliničkog oblika, težine stanja, utvrđivanje komplikacija i indikacija za liječenje, kao i identificiranje faktora u anamnezi koji sprječavaju trenutno započinjanje liječenja ili zahtijevaju prilagođavanje liječenja. Takvi faktori mogu biti:
prisutnost netolerancije na lijekove i materijale koji se koriste u ovoj fazi liječenja;
neadekvatno psihoemocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
po život opasno akutno stanje/bolest ili pogoršanje kronične bolesti, koje zahtijeva uključivanje specijaliste profila stanja/bolesti za propisivanje liječenja;
odbijanje tretmana.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima uz kombinaciju određenih sindroma.
(Dodatak G2). Generalizirani oblici predstavljaju prijetnju, zbog visokog rizika od razvoja po život opasnih komplikacija (Prilog G3-G6, G9).
Za pravovremenu identifikaciju djece u riziku od razvoja GMI, preporuča se prilikom prikupljanja anamneze razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nosiocima meningokoka).
Komentar. Razjašnjavaju se mogući kontakti u porodici, u užem krugu oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta sa osobama koje su posjetile regije sa visokom incidencom IM (zemlje „meningitisnog pojasa“ Subekvatorijalne Afrike; Saudijska Arabija). .
Preporučljivo je usmjeriti pažnju na pritužbe koje ukazuju na visok rizik od razvoja GMI, a koje uključuju:
perzistentna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (prekomerna regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivisano uzbuđenje.
odbijanje jela.
smanjenje potrošnje tečnosti (više od 50% normalne potrošnje u roku od 24 sata - za djecu mlađu od 1 godine).
monotoni/visoki vrisak (za djecu mlađu od jedne godine).
promjene boje kože i temperature.
bol u nogama.
osip,.
smanjena diureza.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza 2+).
Komentar. GMI karakteriše nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40°C i više); često se primjećuje dvogrba priroda temperaturne krivulje - pri prvom porastu temperature postoji kratkotrajan učinak na upotrijebljene antipiretike, s ponovnim porastom (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema efekta . Slična priroda temperaturne krivulje opažena je ne samo kod GMI, već i kod drugih teških infekcija koje se javljaju sa sindromom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisutnost hiperestezije kod male djece M. B. Sumnja se na takozvani simptom "majčinih ruku": kada se majka žali da dijete počinje biti jako anksiozno kada pokušava da ga podigne.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se primjećuju pritužbe na difuzne i lokalne bolove u mišićima i zglobovima, međutim, to su pritužbe na intenzivne bolove u nogama i abdomenu (u nedostatku manifestacija crijevne infekcije i prisutnosti kirurške patologije ) koji se smatraju simptomima tzv. „crvene zastavice“ kliničke dijagnoze sepse, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
Ako je prisutan osip, preporuča se razjasniti vrijeme pojave prvih elemenata, njihovu prirodu, lokaciju i dinamiku promjena. Patognomonično za GMI je prisustvo hemoragičnog osipa, međutim, u većini slučajeva pojavi hemoragičnih elemenata prethodi roseolozni ili roseolozno-papularni osip (tzv. Rash osip), čiji elementi se mogu nalaziti u različitim dijelovima. tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipa nekoliko sati nakon pojave bolesti, po pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti karakteristike diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (kod dojenčadi - posljednja promjena pelena). Smanjenje/odsustvo diureze (više od 6 sati kod djece prve godine života, više od 8 sati kod pacijenata starijih od 1 godine) može biti znak razvoja septičkog šoka. .
2.2 Fizički pregled.
Tokom objektivnog fizičkog pregleda, preporučuje se aktivno identifikovanje znakova GMI i povezanih komplikacija. Prisustvo GMI treba pretpostaviti prilikom identifikacije:hemoragični osip koji ne nestaje pritiskom.
hiper/hipotermija.
povećanje vremena punjenja kapilara za 2 sekunde.
promjene boje kože (mramor, akrocijanoza, difuzna cijanoza).
hipotermija distalnih ekstremiteta.
promene u nivou svesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
smanjenje krvnog pritiska.
smanjena diureza.
povećanje Algoverovog indeksa šoka (norma: otkucaji srca/sistolni BP = 0,54).
Jačina preporuke: C (nivo dokaza – 3).
Komentar. Na početku GMI može se primijetiti uzbuđenje, praćeno depresijom od somnolencije do duboke kome. Stepen oštećenja svijesti procjenjuje se pomoću Glasgow Coma Scale, gdje 15 bodova odgovara čistoj svijesti, nivo od 3 ili manje odgovara ekstremnoj komi (Dodatak D10).
Neka pomoć u procjeni težine stanja pacijenta je prisustvo/odsustvo kliničkih znakova sistemskog inflamatornog odgovora (SIRR) uz određivanje nivoa krvnog pritiska, učestalosti i kvaliteta pulsa i disanja. Otkrivanje 2 ili više znakova SIRS-a povezano je s visokim rizikom od teške bakterijske (ne samo meningokokne) infekcije. Dijagnostičke vrijednosti praga za SIRS u zavisnosti od starosti prikazane su u Dodatku D4. .
Prisutnost patoloških tipova disanja otkriva se izuzetnom težinom toka GMI u slučajevima razvoja dislokacijskog sindroma na pozadini GMI ili u terminalnoj fazi bolesti komplicirane refraktornim septičkim šokom.
Najtipičniji hemoragični osip je u obliku elemenata nepravilnog oblika, gustih na dodir, koji strše iznad nivoa kože. Broj elemenata osipa uvelike varira - od pojedinačnih do pokrivanja cijele površine tijela. Najčešće je osip lokaliziran na stražnjici, stražnjoj strani bedara i nogama; rjeđe - na predjelima lica i bjeloočnice, a najčešće kod težih oblika bolesti. Rozeolozni i rozeolozno-papularni elementi prethodnog osipa (opaženo u 50-80% slučajeva GMI) brzo nestaju, ne ostavljajući tragove u roku od 1-2 dana od trenutka pojave. Znakovi poremećaja mikrocirkulacije su bljedilo, cijanoza, mramorna koža, hipotermija distalnih ekstremiteta. .
U prvim satima od početka bolesti meningealni simptomi mogu biti negativni, čak iu mješovitim oblicima i izoliranom MM, a maksimalna jačina meningealnih simptoma uočava se 2-3 dana. Dojenčad karakterizira disocijacija meningealnih simptoma; za prvu godinu života najinformativniji simptomi su uporno ispupčenje i pojačana pulsacija velikog fontanela i ukočenog vrata. .
2.3 Laboratorijska dijagnostika.
Svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se klinička analiza krvi sa ispitivanjem formule leukocita.Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Otkrivanje leukopenije ili leukocitoze u formuli leukocita koja premašuje referentne vrijednosti vezane za dob prema tabeli (Dodatak D4) može ukazivati na prisutnost sistemske upalne reakcije karakteristične za GMI.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se opšta analiza urina; biohemijski parametri krvi: urea, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), ispitivanje elektrolita u krvi (kalijum, natrijum), bilirubin, ukupni proteini, indikatori kiselinsko-bazne kiseline, nivo laktata.
Komentari. Promjene biohemijskih parametara krvi i urina omogućavaju dijagnosticiranje disfunkcije specifičnih organa, procjenu obima oštećenja i efikasnosti terapije. .
Preporučuje se određivanje nivoa CRP i prokalcitonina u krvi kod svih pacijenata sa sumnjom na GMI.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza 2++).
Komentari. Otkrivanje u krvi povećanja C-reaktivnog proteina 2 standardne devijacije od norme i prokalcitonina 2 ng/ml ukazuje na prisutnost sistemske upalne reakcije karakteristične za GMI. Procjena indikatora tokom vremena omogućava procjenu efikasnosti tekuće antibakterijske terapije. .
Za sve pacijente sa sumnjom na GMI preporučuje se ispitivanje indikatora hemostaze, određivanjem trajanja krvarenja, vremena zgrušavanja krvi i koagulograma.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Za dijagnozu DIC sindroma. Parametri hemostaze se menjaju u zavisnosti od stadijuma DIC-a, pregled hemostaznog sistema je neophodan da bi se procenila efikasnost terapije i njena korekcija. .
Etiološka dijagnoza.
Bez obzira na oblik bolesti, svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se bakteriološki pregled nazofaringealne sluzi na meningokok.
Komentar. Kultura meningokoka iz sluzokože nazofarinksa omogućava verifikaciju etiološke dijagnoze nazofaringitisa i utvrđivanje nosivosti N. Meningitidis Za generalizovane oblike GMI, u nedostatku detekcije N. Meningitidisa u sterilnim tečnostima (krv/likvor/ sinovijalna tečnost) ne može biti osnova za postavljanje etiološke dijagnoze, ali je važan faktor za izbor ABT, koji treba da doprinese kako liječenju sistemske bolesti tako i eradikaciji meningokoka iz sluzokože nazofarinksa.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) krvi.
Komentari. Izolacija i identifikacija kulture meningokoka iz sterilne tjelesne podloge (krv, likvor) služi kao „zlatni standard“ za etiološku verifikaciju bolesti. Uzorke krvi treba uzeti što je prije moguće od trenutka prijema pacijenta u bolnicu prije početka ABT. Testiranje krvi je posebno važno u situacijama kada postoje kontraindikacije za DSP. Odsustvo rasta patogena ne isključuje meningokoknu etiologiju bolesti, posebno kada se antibakterijska terapija započne u prehospitalnoj fazi. .
Klinički pregled likvora preporučuje se svim pacijentima kod kojih se sumnja na mješovite oblike GMI ili MM.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Cerebrospinalna punkcija je moguća samo u odsustvu kontraindikacija (Dodatak D11). S obzirom na odsustvo specifičnih meningealnih manifestacija kod male djece, CSP je indiciran za sve pacijente prve godine života sa GMI. Procjenjuju se kvalitativne karakteristike likvora (boja, prozirnost), ispituje se pleocitoza uz određivanje ćelijskog sastava, biohemijskih pokazatelja nivoa proteina, glukoze, natrijuma, hlorida). MM karakteriše prisustvo neutrofilne pleocitoze, povišeni nivoi proteina, sniženi nivoi glukoze. U prvim satima bolesti i tokom hitne medicinske pomoći u kasnijim fazama, pleocitoza m. B. Mješovita, smanjenje nivoa glukoze s povećanjem laktata ukazuje na bakterijsku prirodu menenitisa pri provođenju diferencijalne dijagnoze i virusnih neuroinfekcija. .
Svim pacijentima kod kojih se sumnja na mješovite oblike GMI ili MM preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) likvora.
Jačina nivoa preporuke A (nivo dokaza –1+).
Komentari. Pregled likvora je moguć samo u odsustvu kontraindikacija (Dodatak G11) Izolacija drugih patogena iz krvi i likvora kulturom pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze, verifikaciji etiologije bolesti i prilagođavanju antimikrobne terapije.
Mikroskopija krvnih razmaza („debela tačka“) sa bojenjem po Gramu preporučuje se pacijentima sa sumnjom na GMI.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Otkrivanje karakterističnih gram-negativnih diplokoka u brisu služi kao indikativna procjena i može biti osnova za započinjanje specifične terapije, međutim, samo na osnovu mikroskopije, dijagnoza IM nije validna.
Za ekspresnu dijagnozu GMI preporučuje se provođenje testa lateks aglutinacije (RAL) u krvnom serumu i likvoru za određivanje antigena glavnih uzročnika bakterijskih neuroinfekcija.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Test sistemi za RAL koji se koriste u praksi u dijagnostici bakterijskih neuroinfekcija omogućavaju otkrivanje antigena meningokoka A, B, C, Y/W135, pneumokoka i Haemophilus influenzae. Detekcija antigena bakterijskih patogena u sterilnim tečnostima u prisustvu kliničke slike GMI ili BGM omogućava da se verifikuje etiologija bolesti sa visokim stepenom verovatnoće. Mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, stoga je, pored RAL-a, potrebno uzeti u obzir i rezultate kulturoloških i molekularnih metoda. U slučajevima neslaganja između RAL podataka i rezultata PCR ili kulture, prednost se daje potonjem da bi se potvrdila etiološka dijagnoza. .
Preporučuje se provođenje molekularnih istraživačkih metoda za identifikaciju uzročnika GMI.
Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza –2+).
Komentari. Amplifikacija nukleinskih kiselina patogena bakterijske neuroinfekcije provodi se metodom lančane reakcije polimeraze. Detekcija meningokoknih DNK fragmenata PCR-om u sterilnim tečnostima (krv, cerebrospinalna tečnost, sinovijalna tečnost) dovoljna je za utvrđivanje etiologije bolesti. Komercijalni test sistemi koji se koriste u praksi omogućavaju istovremeno testiranje na prisustvo pneumokoka, Haemophilus influenzae i meningokoknih infekcija, što omogućava diferencijalnu dijagnozu sa oboljenjima koja imaju sličnu kliničku sliku i odabir optimalne antibakterijske terapije. .
Kriterijumi za laboratorijsku potvrdu dijagnoze.
Preporučuje se da se uzmu u obzir slučajevi tipičnih kliničkih manifestacija lokalizovanog ili generalizovanog oblika IM u kombinaciji sa izolacijom meningokokne kulture tokom bakteriološke kulture iz sterilnih tečnosti (krv, likvor, sinovijalna tečnost) ili nakon detekcije DNK (PCR). ) ili antigen (RAL) meningokoka u krvi kao pouzdana dijagnoza IM ili CSF.
Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza –2+).
Komentar. Kultura meningokoka iz nazofaringealne sluzi uzima se u obzir za dijagnozu lokaliziranih oblika IM (nošavost, nazofaringitis), ali nije osnova za etiološku potvrdu dijagnoze GMI ako su rezultati kulture, RAL, PCR likvora i krvi su negativni. .
Kao vjerojatnu dijagnozu GMI preporučuje se razmatranje slučajeva bolesti sa kliničkim i laboratorijskim manifestacijama karakterističnim za GMI sa negativnim rezultatima bakteriološkog pregleda.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Također preporučujemo
Oslić u paradajz sosu Recept za žele od oslića u paradajzu
U rerni, pileća prsa Recept za pečena pileća prsa sa sirom
Pileće batke na kefiru Pirjajte pileće batke na kefiru
Kotleti sa nadjevom od sira Ukusni kotleti sa sirom
Kako kuhati pilav: nijanse kuhanja, pravilan omjer vode i riže u pilavu
Jela od mascarpone sira Šta je mascarpone sir
Učitavanje...