Постхолецистэктомический синдром симптомы и лечение обострений. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение

Заболевания гепатобилиарной системы, отвечающей за функцию пищеварения и вывод продуктов обмена, поддаются консервативному лечению. Только в редких случаях при образовании камней в желчном пузыре, перекрывающих выделительные протоки, прибегают к оперативному вмешательству. Постхолецистэктомический синдромом (ПХЭС) – это состояние, при котором после пресечения проявляется нарушение двигательной активности кольцевидной мышцы и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Патологический процесс сопровождается болью и диспепсией (дисфункция пищеварения).

Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома

Патология развивается спустя некоторое время после проведения холецистэктомии (примерно в15% случаев). На фоне удаления органа развивается нарушение циркуляции в билиарной области. Желчный пузырь является накопителем и поставщиком секрета в кишечник. Следствием недостаточного снабжения пищеварительной системы становится ее дисфункция. Самочувствие пациента ухудшается, возвращается дооперационная симптоматика, основанная на болевом синдроме. Спровоцировать ПХЭС может ряд факторов:

1. Диагностические мероприятия, проведенные не в полном объеме, влияющие на качество хирургического вмешательства.
2. Повреждение сосудов выводящих путей, произошедшее во время холецистэктомии, неадекватная установка дренажей.
3. Недостаточная выработка печенью желчных кислот.
4. Причиной аномалии в часто являются хронические заболевания пищеварительного тракта, препятствующие экспорту секрета в двенадцатиперстную кишку.
5. Сужение сосудов в большом сосочке ДПК или микробное разрушение микрофлоры.

Одной из причин ПХЭС является оставленный во время операции фрагмент плотного образования (камня) в желчевыводящих протоках.

Пусковым механизмом для развития синдрома могут послужить патологии в анамнезе:

• воспаление слизистой оболочки кишечника (дуоденит) или поджелудочной железы (панкреатит);
• недостаточное продвижение пищи (дискинезия), дисфункция сфинктера Одди, гастроэзофагеальная рефлюксная патология;
• выпячивание стенки ДПК, наличие свища (фистулы), язвенное поражение;
• образование спаек в подпеченной области, кисты в протоке, грыжи диафрагмы;
• синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, папиллостеноз;
• гепатит, фиброз печени.

На плохое состояние после холецистэктомии может влиять как одна, так и несколько причин. В 3% случаев патогенез определить не удается. Проявление аномалии встречается у совершеннолетних пациентов. Желчнокаменная болезнь, требующая операции у ребенка – явление крайне редкое. Развитие ПХЭС в раннем возрасте регистрируется в единичных случаях.

Классификация и основные симптомы

Клиническая картина патологии зависит от причин, классифицируется постхолецистэктомический синдром по трем видам:

1. К первой группе относится последствие проведенного хирургического вмешательства на органах гепатобилиарной системы, которое было предпринято после неправильной диагностики. В результате ошибки самочувствие пациента не улучшилось, появилась симптоматика ПХЭС.
2. Ко второму виду – некорректно проведенная холецистэктомия, которая повредила желчный проток (холедох) или при удалении органа остался недопустимо длинный фрагмент. Возможное появление на шве свища или локализация воспалительного процесса в поджелудочной железе.
3. К третьей группе, самой распространенной, относится дисфункция пищеварительного тракта, непосредственно спазм сфинктера, регулирующего отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Основным признаком синдрома являются приступы боли длительностью 15–25 минут на протяжении двух месяцев и дольше. Локализуются в верхней части брюшины, отдавая в подреберье и спину с правой стороны при нарушении работы холедоха и кольцевидной мышцы. Если затронута функция панкреатического сфинктера, боль иррадиирует в левую сторону или носит опоясывающий характер, утихая при наклоне. Проявиться неприятные ощущения могут сразу после еды, резко начаться во время сна ночью вместе с рвотой и тошнотой.

Постхолецистэктомический синдром сопровождается также симптомами второго плана:

1. Диареей с частой жидкой дефекацией, с резким специфическим запахом. Стеатореей, характеризующейся маслянистым стулом с глянцевым блеском.
2. Диспепсией на фоне роста болезнетворных бактерий в микрофлоре кишечника.
3. Избыточным газообразованием, вздутием брюшной полости.
4. Гиповитаминозом из-за плохой всасываемости ДПК.
5. Нарушением эпидермиса в уголках рта в виде трещин.
6. Слабостью, быстрой утомляемостью.

Сопутствующим симптомом является потеря массы тела на 5–10 килограмм, вплоть до истощения.

Диагностика

Клиническая картина аномального состояния после удаления желчного пузыря не имеет определенной симптоматики, свойственной заболеванию. Поэтому диагностировать постхолецистэктомический синдром необходимо с учетом комплексного подхода. Мероприятия направлены на выяснение причины для полноценной терапии.

Для определения состояний, лежащих в основе развития патологии, назначается лабораторный анализ крови, по результатам подтверждается или исключается наличие воспалительного процесса. Инструментальное исследование направлено на выявление дисфункции внутренних органов, влияющих на работу билиарной системы. Диагностика основана на применении:

1. Рентгена желудка с применением специального вещества по выявлению язв, спазмов, новообразований, онкологических опухолей.
2. МСКТ (спиральная компьютерная томография), позволяющая определить состояние сосудов и органов пищеварения, факт воспаления поджелудочной железы.
3. МРТ (магнитно-резонансная томография) печени.
4. УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины для обнаружения остатков конкрементов, перекрывающих протоки.
5. Рентгенографии легких, возможно, причиной боли является наличие аномальных процессов в органе.
6. Фиброгастродуоденоскопии двенадцатиперстной кишки.
7. Сцинтиграфии, позволяющей выявить нарушение подачи желчи, процедура проводится с применением специального маркера, который показывает место застоя секрета.
8. Манометрии общего протока и сфинктера.
9. ЭКГ (электрокардиограмма) сердечной мышцы.

К обязательному методу при постановке диагноза и самому информативному относится эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ), позволяющая определить состояние желчевыводящих каналов, скорость производства секрета, место локализации камней.

Лечение

Устранение патологии проводится путем консервативной терапии, если в ее основе лежит нарушение работы внутренних органов. Повторное хирургическое вмешательство показано при обнаружении фрагментов камней или расхождение краев операционного шва желчевыводящей системы. Для нормализации состояния пациентов с постхолецистэктомическим синдромом рекомендуется лечение рецептами нетрадиционной медицины.

Препараты

Медикаментозная терапия проводится назначением:

• ферментов: «Панзинорм», «Панкреатин», «Креон»;
• пробиотиков: «Энтерол», «Лактовит», «Дуюфалак»;
• блокатора кальциевых каналов «Спазмомен»;
• гепатопротекторов: «Галстена», «Хофитол», «Гепабене»;
• противовоспалительных средств: «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ацеклофенак»;
• холинолитиков: «Платифиллин», «Спазмобрю», «Атропин»;
• препаратов антибактериального действия: «Бисептол», «Эритромицин», «Цефтриаксон»;
• спазмолитиков: «Гимекромон», «Мебеверин», «Дротаверин»;
• минеральный и витаминный комплекс в составе, которого находится железо.

Тактика лечения зависит от заболевания, явившегося пусковым механизмом развития постхолецистэктомического синдрома.

Народные средства

Лечиться от недуга советами нетрадиционной медицины можно после консультации с врачом при условии, что нет аллергической реакции на компоненты. Рецепты направлены на нормализацию работы печени и выведение камней из желчного пузыря. Для получения настоев и отваров используется сбор из лекарственных трав и натуральных ингредиентов. Рекомендации народных целителей:

1. Для выведения конкрементов измельчается корень крапивы (100 г), заливается заранее приготовленным кипятком (200 г), выдерживается на водяной бане 1 час, фильтруется, пьется 5 раз по 1 чайной ложке.
2. При заболевании печени и желчного пузыря рекомендуется средство, приготовленное из семян борщевика и меда в равных пропорциях, принимается за 5 минут перед завтраком, обедом и ужином по 0,5 ст. л.
3. Свежий измельченный плющ (50 г) заливается 0,5 л красного сухого вина, настаивается семь дней, употребляется по небольшому глотку после приема пищи.

Для нормализации работы пищеварительного тракта, осложненной проявлением диареи или запоров, рекомендуется следующее: при жидкой дефекации – сок полевого хвоща (50г) смешать с айвовым сиропом (50 г), разделить на три раза, пить в течение дня. При затрудненном акте действенным способом является прием кунжутного масла по одной чайной ложке утром, днем и вечером.

Хронический калькулезный холецистит, часто именуемый у нас желчнокаменной болезнью, - древний спутник человечества. Утверждают, что желчные камни были обнаружены в желчном пузыре еще у древнеегипетских мумий задолго до начала христианской эры, а первые описания желчных камней, сделанные на материале вскрытий, относятся к периоду позднего средневековья.

Распространенность холелитиаза (международно признанный термин) очень велика, и за последние 30- 35 лет неуклонно возрастает: в Великобритании - в 3,4 раза, в Японии - в 5,6 раза, в России - в 2,8 раза. В Швейцарии, по данным аутопсии, холелитиаз выявлен в 24,1% случаев, в том числе у 18,6% мужчин и у 35,3% женщин; в Германии - в 24,7% (13,1% мужчин и 33,8% женщин). Вместе с тем, по данным за 1930-1964 гг, желчные камни были обнаружены только в 13,9% случаев - у 8,6% мужчин и у 20,4% женщин.

По меткому замечанию В.Х.

Василенко, «желчекаменная болезнь - это плата за долгую и сытую жизнь». У значительной части женщин, больных холелитиазом, определяются факторы риска, объединяемые понятием «четыре f».
Female over forty - женщины старше 40 лет;
Fat - склонные к ожирению;
Flatulent - с упорным метеоризмом;
Fertile - многорожавшие.

Столь большое количество людей, страдающих холелитиазом, объясняет постоянно растущее число ежегодных хирургических вмешательств, которые проводятся по поводу хронического калькулезный цистит и его осложнений. Так, в России число холецистэктомий в течение одного года достигает 150 тыс., в США - 350-500 тыс., а в последние 10-15 лет приближается уже к 700 тыс.

Последствия холецистэктомий в виде многочисленных патологических функциональных и органических синдромов выявляют в среднем у 30% оперированных. Этим определяется клиническая значимость проблемы постхолецистэктомического синдрома.

Однако исследований, посвященных изучению постхолецистэктомического синдрома, публикуется в последние годы неоправданно мало.спорные вопросы терминологии

Термин «постхолецистэктомический синдром» был предложен в 1950 г. В. Pribram по аналогии с термином «постгастрорезекционный синдром» и первоначально объединял только функциональные патологические синдромы, обусловленные удалением и выпадением его резервуарной, концентрационной и моторно-эвакуаторной функций.

Мы, однако, считаем сопоставление терминов «постхолецистэктомический синдром» и «пост-гастрорезекционный синдром» не вполне корректным. При тотальной или субтотальной гастрэктомии не только выпадают резервуарная, секреторная, моторно-эвакуаторная, бактерицидная функции желудка, но и наносится серьезное хирургическое увечье, поскольку в результате операции полностью исключается транзит пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке. Содержимое же культи желудка поступает по анастомозу непосредственно в тощую кишку; исключается также регулирующая роль пилорического сфинктера.

В последующие годы термину «постхолецистэктомический синдром» без достаточных оснований стали придавать расширительное значение, включив в это понятие помимо функциональных расстройств, обусловленных удалением желчного пузыря и выпадением его функций, комплекс симптомов, которые не имеют и не могут иметь непосредственной причинной связи с холецистэктомией.

Так, в понятие «постхолецистэктомического синдрома» дополнительно включают:
симптомы, связанные с техническими ошибками оперативного вмешательства;
симптомы, обусловленные патологическими (органическими) процессами, осложнившими течение хронического каменного холецистита еще до операции, которые не могли быть устранены при хирургическом удалении желчного пузыря;
симптомы, связанные с сопутствующими хроническими каменными холицеститом заболеваниями гастродуодено-холангиопанкреатического комплекса, не распознанными до операции. Пытаясь обосновать эту позицию, ссылаются обычно на то, что функциональные расстройства, связанные с удалением желчного пузыря, встречаются крайне редко (в 1-5% случаев), а различные патологические (в основном органические) симптомы и синдромы после холецистэк-томии беспокоят больных значительно чаще (в 20-40%). Л. Глоуцал полагает, что это своеобразный компромисс, выход из создавшейся сложной ситуации. По мнению W. Bruhl, термин «постхолецистэктомический синдром» стал своего рода метким словечком (Schlagwort), расхожим диагнозом, не несущим конкретного содержания, который позволяет врачам не тратить усилий на выяснение истинной причины расстройств, возникших после операции.

В разное время было предложено множество синонимов термина «постхолецистэктомического синдрома»: рецидив после холецистэктомии, псевдорецидив после холецистэктомии, терапевтические осложнения после холецистэктомии, синдром после холецистэктомии и другие, но ни один из них не смог стать альтернативой краткому и благозвучному термину «постхолецистэктомическому синдрому», несмотря на все его недостатки (условность, неконкретность). Сохранен этот термин и в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра: postcholecystectomy syndrome. Безусловно, важен не столько сам термин, сколько смысл, который мы в него вкладываем. Мы считаем необходимым изложить собственную точку зрения на эту спорную терминологическую проблему.

«Постхолецистэктомический синдром» - это понятие (термин), которое объединяет комплекс функциональных расстройств билиарной системы, развивающийся у части больных после холецистэктомии по поводу хронического каменного холецистита и его осложнений. В основе функциональных нарушений лежит выпадение основных функций желчного пузыря после его удаления (резервуарной, концентрационной, моторно-эвакуаторной).Нет никаких убедительных оснований для расширительного толкования термина «постхолецистэктомического синдрома» и включения в него органических изменений, возникших в результате технических дефектов оперативного вмешательства, выполненного недостаточно квалифицированными или небрежными хирургами, обрекающими больных на страдания после операции. И. Мадьяр точно именует их «merchant surgeons» (неумелые хирурги-«лавочники»).

Не имеют прямого отношения к постхолецистэктомическому синдрому и заболевания, осложнившие течение хронического каменного холецистита еще задолго до операции, которая уже не могла ни предупредить, ни устранить их, так как была выполнена слишком поздно. После холецистэктомии эти заболевания (билиарнозависимый вторичный панкреатит и др.), постепенно прогрессируя, начинают доминировать в клинической картине и ошибочно трактуются врачами и больными как последствия холецистэктомии.

Таким образом, одна группа авторов склонна рассматривать постхолецистэктомический синдром, как сугубо функциональный синдром, обусловленный выпадением функций удаленного желчного пузыря; другая считает оправданным включение в это понятие органических процессов, связанных с техническими погрешностями операции, а также с заболеваниями, развившимися у больных хроническим каменным холециститом как его осложнение еще до холецистэктомии.

Римский консенсус-II (1999) по функциональным расстройствам органов пищеварения предлагает рассматривать постхолецистэктомический синдром как сугубо функциональный синдром и дает ему следующее определение: «постхолецистэктомический синдром характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушениями его сократительной функции, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий».

Иное определение дают сторонники расширительного толкования постхолецистэктомического синдрома: «постхолецистэктомический синдром - это совокупность функциональных или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, возникших после холецистэктомии или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения». Мы являемся сторонниками первого определения с той существенной оговоркой, что функциональные расстройства, возникающие после холецистэктомии, не ограничиваются дисфункцией сфинктера Одди, но включают в себя и ряд других функциональных расстройств, прежде всего функциональную форму синдрома хронической дуоденальной непроходимости, или дуоденального стаза.

Важно подчеркнуть, что аббревиатура «постхолецистэктомического синдрома» не может иметь самостоятельного значения и требует расшифровки с указанием тех конкретных причин, которые лежат в основе развившихся расстройств: «Постхолецистэктомический синдром: дисфункция (гипертонус) сфинктера Одди»; «Постхолецистэктомический синдром: послеоперационная травматическая стриктура холедоха»; «Постхолецистэктомический синдром: хронический билиарнозависимый (вторичный) панкреатит».

Этиология и патогенез
При правильно установленных показаниях к холецистэктомии и технически безупречно выполненной операции хорошие результаты наблюдаются у 95% больных.

Это положение подтверждается клинической казуистикой, свидетельствующей о том, что отсутствие желчного пузыря не сопровождается, как правило, сколько-нибудь серьезными функциональными последствиями. Так, Н.П. Федорова представила описание редчайшего случая врожденной аномалии - полного отсутствия желчного пузыря. Важно отметить, что до 47 лет пациент не предъявлял никаких жалоб и к врачам не обращался.

Мы рекомендуем различать:
функциональный (истинный) постхолецистэктомический синдром, обусловленный удалением желчного пузыря и выпадением его функций;
органический (условный) постхолецистэктомический синдром, связанный с техническими погрешностями хирургического вмешательства и/или с осложнениями хронического каменного холецистита, развившимися задолго до операции, которые не были диагностированы ни до, ни во время операции и не могли быть устранены путем холецистэктомии. Признавая, что во втором случае термин «постхолецистэктомического синдрома» в принципе неприемлем, мы пока не видим ему альтернативы и считаем допустимым его сохранение до появления более точного термина.

Большинство исследователей отмечает существенное преобладание органических форм постхолецистэктомического синдрома.

Причины функциональных форм постхолецистэктомического синдрома изучены достаточно полно. Это прежде всего различные дисфункции сфинктера Одди. Сфинктер Одди расположен в стратегически важном месте: на выходе общего желчного и главного панкреатического протоков, которые сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, образуя общий канал и ампулу, и открываются в области большого дуоденального сосочка. Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатипперстную кишкиво время пищеварения и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки вне пищеварения. Ежесуточно через сфинктер Одди поступает в двенадцатипертной кишки до 1-1,2 л желчи и 1,5-2 л панкреатического сока.

Сфинктер Одди имеет сложное строение. Он состоит из трех гладкомышечных образований: сфинктера общего желчного протока, сфинктера главного панкреатического протока и сфинктера большого дуодеального сосочка (Вестфаля), который отграничивает его полость (ампулу) от двенадцатипертной кишки, препятствуя дуодено-билиарному и дуодено-панкреатическому реф-люксам. Суммарная протяженность сфинктера Одди от 1,5 до 3,5 см.

Базальное давление в холедохе составляет около 10 мм рт.ст., а в зоне сфинктера Одди 19-20 мм. При сокращении сфинктера Одди давление в нем повышается до 120 мм рт.ст. (от 50 до 150 мм), причем его сокращения происходят 4 (3-8) раза в мин длительностью от 1 до 4 с. Вне пищеварения сфинктер Одди, как правило, закрыт. При поступлении пищевого химуса в денадцатиперстную кишку под влиянием нервных и гуморальных механизмов тонус сфинктера Одди снижается, а желчь и панкреатический сок выделяются в двенадцатиперстную кишку. Можно определить индекс двигательной активности сфинктера Одди: он равен амплитуде его сокращений, помноженной на их частоту в минуту. При различных патологических процессах в билиарной системе или двенадцатиперсной кишки и окружающих ее органах, а также в результате висцеровисцеральных патологических рефлексов, исходящих из других пораженных органов брюшной полости, развиваются дисфункции (дискинезии) сфинктера Одди, особенно часто после холецистэктомии.

В регуляции функционального состояния сфинктера Одди участвуют подслизистое, межмышечное и субсерозное нервные сплетения двенадцатиперсной кишки, пептидергическая нервная система и интестинальные гормоны (холецистокинин-панкреозимин, секретин, соматостатин, мотилин, бомбезин и др.).

Различают две основные формы дисфункции сфинктера Одди:
1) гипертонус - повышение базального давления до 40 мм рт.ст. с одновременным повышением частоты его сокращений;
2) гипотонус - снижение базального давления в зоне сфинктера Одди до 10-12 мм рт.ст.

Возможен парадоксальный ответ на действие холецистокинина: спазм сфинктера Одди вместо его расслабления. При постхолецистэктомическом синдроме, согласно критериям Hogan-Geenen, дисфункции сфинктера Одди выявляют у 24% больных.

Основные причины дисфункции сфинктера Одди:
нарушение местных нейрогуморальных механизмов регуляции;
психоэмоциональные воздействия;
висцеро-висцеральные патологические рефлексы, например при синдроме раздраженной кишки описан «раздраженный» сфинктер Одди.

При гипертонусе сфинктера Одди затрудняется выход желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке, повышается давление в желчных и панкреатических протоках, нарастает болевой синдром. Гипотонус создает условия для проникновения дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки с серьезными клиническими последствиями.

Важнейшей причиной функциональных расстройств после холецистэк-томии является также развитие синдрома хронической дуоденальной непроходимости. В компенсированной и субкомпенсированной стадиях синдрома хронической дуоденальной непроходимости наблюдается гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки, а в декомпенсированной - гипотония и дилатация двенадцатиперстной кишки.

Как и постхолецистэктомический синдром, синдром хроническая дуоденальная непроходимость может иметь функциональную и органическую природу. Именно функциональные формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости наряду с дисфункцией сфинктера Одди в 18-20% случаев являются основной причиной истинного постхолецистэктомического синдрома.

Тонус и моторика двенадцатиперстной кишки подчинены тем же регуляторным механизмам, что и сфинктер Одди. В их регуляции участвуют интрамуральная нервная система двенадцатиперстной кишки, пептидергическая нервная система и интести-нальные гормоны. Стимулирующее влияние на моторику и тонус двенадцатиперстной кишки оказывают блуждающий нерв и гормон мотилин, а симпатический нерв, пептидергическая нервная система и гормон соматостатин снижают тонус двенадцатиперстной кишки и тормозят ее моторику. Поражение нервных сплетений двенадцатиперстной кишки, прежде всего межмышечного, происходит в результате реактивных и дегенеративных процессов в двенадцатиперстной кишке, в том числе на участках рецепции холинергических мускариновых воздействий. Определенное значение имеют вегетативная дистония и фармакологическая ваготомия, вызванная длительным применением М-холиноблокаторов. Редкой причиной функционального синдрома хроничсекой дуоденальной непроходимости является гиперплазия D-клеток в двенадцатиперстной кишке, вырабатывающих соматостатин. Кроме того, описаны случаи развития функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости при соматизированной депрессии, нередко маскированной, которая обычно не распознается врачами. Чаще встречаются вторичные формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости, развивающиеся при различных патологических процессах в двенадцатиперстной кишки и органах, окружающих ее, прежде всего после холецистэктомии по поводу хроническая каменная непроходимость, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно с постбульбарной локализацией язвы, при хроническом атрофическом дуодените с вовлечением участков соматостатиновой рецепции и развитием эндогенной соматостатиновой недостаточности.

Следствием развития синдрома хронической дуоденальной непроходимости, протекающего с гипертензией в двенадцатиперстной кишке, является нарастающий холестаз и застой в протоках поджелудочной железы, появление дуоденогастрального, а затем и гастроэзофагеального рефлюксов с развитием рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита; тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке). В части случаев под маской постхолецистэктомический синдром выступают различные психовегетативные соматизированные расстройства. В качестве последствия холецистэктомии длительное время рассматривали дилатацию холедоха, который, как полагали, после удалении желчного пузыря должен хотя бы частично принять на себя функцию резервуара для желчи, которая вырабатывается в печени непрерывно; однако это предположение в дальнейшем подтвердить не удалось.

Органические (условные) формы постхолецистэктомического синдрома. Среди причин органического постхолецистэктомического синдрома, обусловленного техническими погрешностями хирургического вмешательства, необходимо назвать:
стриктуру холедоха, развившуюся в результате его травматического повреждения (бокового ранения) во время операции (6,5-20% случаев);
оставленную длинную (>1 см) культю пузырного протока -воспаленную, расширенную, с камнями или без камней (remnant cystic duct): 0,9-1,9%;
ампутационную невриному или гранулему, развившуюся вокруг оставшегося шва;
резидуальный (оставленный) камень общего желчного протока (residuale stone), мигрировавший из желчного пузыря и нераспознанный до и во время операции (5-20%);
рецидив желчного камня в холедохе, образовавшегося вокруг оставленного шовного материала;
подпеченочный спаечный процесс с деформацией и сужением холедоха;
травматические повреждения большого дуоденального сосочка во время операции (при зондировании или извлечении вколоченного желчного камня из ампулы большого дуоденального сосочка) с развитием папиллостеноза (11-14%);
неполную холецистэктомию с оставленной частью (культей) желчного пузыря, примыкающей к пузырному протоку (чаще всего это часть воронки желчного пузыря) из-за развившихся здесь сращений и воспалительного отека; в дальнейшем возможно образование «резервного» желчного пузыря за счет дилатации оставшейся его части (Pseudogallenblase - немецких авторов, reformed gallbladder - английских);
инфекционные осложнения (восходящий инфекционный холан-гит) и др.Еще одна группа органических изменений, выявляемых у больных после холецистэктомии, является следствием различных осложнений хронического каменного холецистита, развившихся до операции, но своевременно не диагностированных, которые не могли быть устранены путем удаления желчного пузыря. До операции они маскировались симптомами основного заболевания - хронический каменный холецистит, а после холецистэктомии стали доминировать в клинической картине и ошибочно трактоваться как последствия оперативного вмешательства:
билиарнозависимый (вторичный) хронический полицестит;
язвенная болезнь или вторичные (симптоматические) язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при постбульбарной локализации язвы, затрудняющей обнаружение язвенного дефекта («les formes biliares des ulcers duodenaux» - французских авторов);
парапапиллярный дуоденальный дивертикул, часто осложняющийся папиллостенозом, желчной и панкреатической гипертензией, протекающей с выраженным болевым синдромом;
папиллостеноз, осложнивший течение хронического каменного холецистита еще до операции, как следствие многократной микротравматизации большого дуоденального сосочка микролитами, мигрирующими из желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симулирующая постхолецистэктомический синдром;
вторичные поражения печени при длительном течении хронического каменного холецистита (холестатический или реактивный гепатит; жировой гепатоз и фиброз печени);
синдром Мирицци (стеноз холедоха, обусловленный желчными камнями пузырного протока с переходом воспалительного процесса с пузырного на общий желчный проток).

Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома многообразны, но неспецифичны. Они обусловлены в основном тремя группами причин:
функциональными расстройствами - дисфункцией сфинктера Одди и функциональными формами синдрома хронической дуоденической недостаточности;
осложнениями основного заболевания с вовлечением в патологический процесс соседних органов - поджелудочной железы, печени, желудка, тонкой кишки и т. п.;
последствиями технических ошибок, допущенных при проведении оперативного вмешательства.
Клинические признаки постхолецистэктомического синдрома иногда появляются сразу же после операции, но возможен и «светлый промежуток» различной длительности до появления первых его симптомов.

При оставленных резидуальных и рецидивных желчных камнях общего желчного протока возможны повторные приступы желчной колики, которые в части случаев сопровождаются механической желтухой. Чаще однако преобладает ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, появляются диспепсические явления (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, воздушная или горького вкуса отрыжка, нерегулярный стул со склонностью к запорам). Изредка возможна холагенная диарея, развивающаяся обычно после обильной еды, приема жирной и острой пищи (diarrhea prandiale), а также при приеме холодных газированных напитков. Нередко больных беспокоит упорный метеоризм, как проявление толстокишечного дисбиоза. Часть больных отмечает связь диспепсических расстройств с воздействием психоэмоциональных факторов: напряжением, тревогой.

При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома описанная симптоматика имеет, как правило, преходящий (транзиторный) и непрогрессирующий характер. При органических (условных) формах постхолецистэктомического синдрома она отличается постоянством и прогрессирующим течением. В случае инфекционных осложнений холецистэктомии (восходящий инфекционный холангит и др.) появляются лихорадка, ознобы, проливной пот, желтуха, кожный зуд и другие признаки холестаза (повышение уровня холестатических ферментов, гипербилирубинемия за счет связанной фракции и др.).

При папиллостенозе, парапапиллярном дуоденальном дивертикуле часто развивается билиарнозависимый (вторичный) , наблюдается феномен «уклонения панкреатических ферментов» в кровь и их повышенная экскреция с мочой; появляется интенсивный панкреатический болевой синдром с типичной иррадиацией в спину и в виде левостороннего полупояса.Вместе с тем не подтвердилось предположение, будто у больных холелитиазом печень продуцирует потенциально литогенную желчь и определяются первичные расстройства метаболизма холестерина и фосфолипидов. При морфологическом изучении удаленного желчного пузыря у большинства больных холелитиазом выявляют воспалительный процесс в стенке желчного пузыря - хронического каменного холецистита.

Описываются редкие осложнения холецистэктомии:
хронический желчный свищ после операции и удаления дренажа Кера без тенденции к его заживлению, чаще всего обусловленный обтурацией внепеченочных желчных путей;
образование пузырно-толстокишечного свища (фистулы) с упорной холагенной диареей;
хроническое поражение кишечника, симулирующее болезнь Крона.
у небольшой части больных выявляются кисты холедоха с последующей их аневризматической дилатацией.

Вовлечение печени в патологический процесс при хроническом каменном холецистите проявляется после холецистэктомии нарушением ее функций (синдромы цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности и др.).

Инструментальные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома. Среди инструментальных методов верификации диагноза постхолецистэктомического синдрома помимо рутинных (пероральная и внутривенная холеграфия) в последнее время используют высокоинформативные неинвазивные и инвазивные диагностические методики. С их помощью можно определить анатомо-фун-кциональное состояние внепеченочных желчных путей и сфинктера Одди, изменения в двенадцатиперстной кишки (язвенные дефекты, поражения большого дуоденального синдрома, наличие парапапиллярного дивертикула; выявить другие органические причины синдрома хронической дуоденальной недостаточности) и в окружающих ее органах - поджелудочной железе, печени, забрюшинном пространстве и др.

Из неинвазивных диагностических методов следует прежде всего назвать трансабдоминальную ультрасонографию, выявляющую холедохолитиаз (резидуальные и рецидивные камни холедоха, в том числе вколоченные в ампулу большого дуоденального сосочка). Она позволяет оценить анатомическую структуру печени и поджелудочной железы, выявить дилатацию общего желчного протока.Диагностические возможности ультразвуковой диагностики могут быть повышены при использовании эндоскопической ультрасонографии и функциональных УЗ-проб (с «жировым» пробным завтраком, с нитроглицерином). Под контролем УЗИ проводят такие сложные диагностические манипуляции, как тонкоигольная прицельная биопсия поджелудочной железы или наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта определяет наличие патологических процессов в пищеводе (рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвы, пищевод Барретта, рак), желудке, двенадцатиперстной кишки (язва, папиллит, папиллостеноз и рак большого дуоденального сосочка, парапапиллярный дуоденальный дивертикул) и позволяет провести их дифференциальную диагностику с использованием прицельной биопсии и последующим гистологическим изучением биоптатов; выявляет дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы.

Эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия позволяют:
выявить присутствие резидуальных (оставленных) и рецидивных желчных камней в холедохе;
обнаружить оставленную хирургами длинную культю пузырного протока;
обнаружить изменения в зоне большого дуоденального сосочка (папиллостеноз, зияние);
определить давление в холедохе и сфинктере Одди;
при необходимости осуществить прицельную биопсию.

Своеобразный прорыв в диагностике патологических процессов во внепеченочных желчных путей и их сфинктерного аппарата обеспечивает компьютерная гепатобилесцинтиграфия. Благодаря этому методу появилась возможность непрерывной регистрации пассажа желчи по вепеченочным желчным путям с помощью радионуклидов в течение всего времени исследования, а также получения полной информации о состоянии сфинктера Одди, выявление расстройств желчеотделения и степени проходимости внепеченочных желчных путей, дифференциации гепатоцеллюлярной и механической желтухи. Метод не только высокоинформативен, но и физиологичен, а лучевая нагрузка минимальна. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - весьма ценный инвазивный метод диагностики патологических изменений в зоне панкреатических и внепеченочных желчных протоков. Он дает исчерпывающую информацию о состоянии внепеченочные желчные пути, крупных протоков поджелудочной железы, выявляет оставленные и рецидивные желчные камни в холедохе и ампуле большого дуоденального сосочка, стриктуры общего желчного протока, а также папиллостеноз, обструкцию желчных и панкреатических протоков любой этиологии. Существенный недостаток эндоскопической ретроградной холангиопанкреатография - высокий риск (0,8-15%) серьезных осложнений, в том числе острого панкреатита.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография - неин-вазивный, высокоинформативный диагностический метод, который может служить альтернативой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Он необременителен для больного и лишен риска осложнений. Таким образом, в настоящее время врачи располагают достаточно большим арсеналом высокоинформативных диагностических методик для распознавания различных форм постхолецистэктомического синдрома.

Классификация причин и клинических синдромов, развивающихся после холецистэктомии, до сих пор не разработана. Мы предлагаем с учетом всестороннего критического анализа причин и клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома следующий вариант рабочей классификации. рабочая классификация причин и последствий холецистэктомии, проведенной по поводу хронического каменного холецистита и его осложнений

Функциональный (истинный) постхолецистэктомический синдром:
- дисфункция сфинктера Одди (гипертонус, гипотония);
- функциональная форма синдрома хронической дуоденальной недостаточности;
- другие функциональные расстройства, обусловленные сомати-зированной психической депрессией, тонкокишечным дисбиозом (избыточной микробной контаминацией тонкой кишки) и т. п.

Органический (условный) постхолецистэктомический синдром:
1. Последствия ошибок и погрешностей хирургического вмешательства:- посттравматическая рубцовая стриктура холедоха;
- оставленная длинная культя пузырного протока;
- резидуальные и рецидивные камни холедоха;
- ампутационнаяневринома и гранулема;
- послеоперационный подпеченочный спаечный процесс;
- посттравматический папиллостеноз;
- неполная холецистэктомия с образованием резервного желчного пузыря из оставленной культи желчного пузыря;
- восходящий инфекционный холангит и др.

2. Патологические процессы, осложнившие течение хронического каменного холецистита до операции и не диагностированные до и во время холецистэктомии:
- билиарнозависимый хронический панкреатит;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, включая постбульбарную локализацию язвы, и симптоматические дуоденальные язвы;
- парапапиллярный дуоденальный дивертикул;
- папиллостеноз, развившийся вследствие длительной микро-травматизации большого дуоденального сосочка мигрирующими микролитами;
- киста холедоха, осложнившаяся его аневризматической дилатацией;
- синдром Мирицци;
- послеоперационный хронический свищ (фистула);
- холестатический и реактивный гепатит, стеатоз и фиброз печени;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Лечение
При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома используют консервативные методы лечения. Больные должны соблюдать диету в пределах лечебных столов № 5 и № 5-п (панкреатический) с дробным приемом пищи, что должно обеспечить отток желчи и предупредить возможность холестаза. Важен отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т. п.). При наличии признаков эндогенной холецистокининовой недостаточности эффект может быть достигнут при назначении церулетида - декапептида, близкого по механизму действия к холецистокинину. Доза - 2 нг/кг массы тела в мин внутривенно капельно (длительность инфузии от 15-30 мин до 2-3 ч). При достижении эффекта (расслабление сфинктера Одди и отток желчи) инфузию прекращают. При эндогенной соматостатиновой недостаточности эффективен октреотид - синтетический аналог соматостатина с большей продолжительностью действия; его вводят подкожно в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 3-7 дней до достижения желаемого эффекта (прекращения холагенной диареи, купирования симптомов обострения панкреатита).

В случаях, когда постхолецистэктомический синдром протекает на фоне выраженных признаков вегетативной дистонии или имеются основания предположить наличие соматизированной депрессии или висцеро-висцеральных патологических рефлексов, исходящих из других органов брюшной полости, эффект достигается назначением препаратов из группы «дневных» транквилизаторов или вегетативных регуляторов: грандаксина* в дозе 50-100 мг 3 раза в день (2-3 нед), который, кроме того, нормализует пассаж пищевого химуса по кишечнику, а также антидепрессантов: циталопрам (ципрамил) в дозе 20-40 мг в день, длительно (4-8 нед). Хорошо зарекомендовал себя в подобных случаях и биполярный нейролептик эглонил (сульпирид), обладающий умеренным прокине-тическим эффектом (50 мг 2-3 раза в день, 3-4 нед). С целью профилактики рецидива желчных камней в холедохе, а также при наличии признаков билиарной недостаточности рекомендуются препараты желчных кислот в умеренных дозах (10-12 мг/кг массы тела в сутки). При органических (условных) формах постхолецистэктомический синдрома консервативные методы лечения часто оказываются неэффективны. В этих случаях возникает необходимость в консультации хирурга.

Еще в 1934 г. один из пионеров хирургического лечения хронического каменного холецистита в нашей стране С.П. Федоров утверждал, что холелитиаз в разные периоды своего течения попеременно поворачивается лицом то к терапевту, то к хирургу. Показания к повторному хирургическому вмешательству при органических формах постхолецистэктомического синдрома должны устанавливаться совместно лечащим врачом-терапевтом и хирургом. Что касается выбора конкретной операции, то это является исключительной компетенцией хирурга и зависит от характера выявленного процесса (стриктура холедоха, папиллостеноз, резидуальный камень холедоха, длинная инфицированная культя пузырного протока, содержащая желчный камень и др.). Профилактика постхолецистэктомического синдрома предполагает всестороннее и тщательное обследование больных постхолецистэктомическим синдромом до и во время операции, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на исход холецистэктомии, в том числе стать причиной органического постхолецистэктомического синдрома. Решающее значение имеет квалификация хирурга и тщательность проведения всех этапов оперативного вмешательства с минимальной травматизацией тканей, включая пред- и интраоперационную диагностику. Целесообразно повторное обследование больного в ближайшие сроки после холецистэкто-мии с использованием неинвазивных методов обследования.

Важным элементом профилактики постхолецистэктомического синдрома является также здоровый образ жизни пациента, соблюдение диетических рекомендаций, отказ от вредных привычек, длительное диспансерное наблюдение за состоянием больного.

Обобщая критический обзор проблемы постхолецистэктомического синдрома, можно сделать следующие выводы.
Терминологически постхолецистэктомический синдром представляет собой функциональный патологический синдром, обусловленный удалением желчного пузыря и выпадением его функций.
Включение в понятие постхолецистэктомического синдрома органических процессов, связанных с техническими погрешностями оперативного вмешательства или различными осложнениями хронического каменного холецистита, развившимися задолго до операции, в принципе неправильно и требует поиска другого терминологического обозначения.
Диагноз постхолецистэктомического синдрома не имеет самостоятельного значения и нуждается в обязательной расшифровке с указанием конкретной причины его развития.
Лечение функциональных (истинных) форм постхолецистэктомического синдрома проводится консервативными методами и должно быть дифференцированным, учитывать характер функциональных нарушений, лежащих в его основе.
Профилактика постхолецистэктомического синдрома заключается во всестороннем тщательном обследовании каждого больного хроническим каменным холециститомдо, во время и после операции с использованием всего арсенала современных диагностических методов.
Решение о наличии показаний к хирургическому лечению больных хроническим каменным холециститом, как и о повторном хирургическом вмешательстве при органических (условных) формах постхолецистэктомического синдрома, должно приниматься совместно лечащим врачом (терапевтом) и хирургом на основании результатов всестороннего обследования. Следует помнить, что операция - это лишь эпизод в лечении хронического каменного холецистита, после чего больной вновь возвращается к терапевту.

Расскажем про симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома. Это патологическое состояние может развиваться после удаления желчного пузыря. Клиническая картина проявляется болями и другими неприятными симптомами.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Симптомы и лечение

К постхолецистэктомическому синдрому не относятся последствия операций, которые были проведены с нарушениями, послеоперационный панкреатит или холангит.

Не входят в эту группу больные с камнями в желчных протоках и при их сдавливании. Развитию заболевания подвержено около 15% пациентов.

У людей старшего возраста эта цифра достигает порядка 30%. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Характерные симптомы

Симптоматика развития синдрома следующая:

1. Болевые приступы. По различию интенсивности будут, как сильно выраженными, так и утихающими. Тупые или режущие боли развиваются почти у 70% больных.
2. Диспепсический синдром определяется тошнотой, рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота. Отрыжка наблюдается с привкусом горечи.
3. Синдром мальабсорбции развивается по причине нарушения секреторной функции. Пища плохо всасывается в 12-перстной кишке.
4. Снижается масса тела, причем темпами, не характерными для особенностей организма больного.
5. Гиповитаминоз становится следствием плохой усвояемости полезных продуктов и витаминов.
6. Повышение температуры характерно в моменты острых состояний.
7. Желтуха является признаком поражения печени и нарушением ее функционирования.

Особенности лечения ПХЭС

Принципы лечения должны быть основаны на проявлении симптоматической картины.

Синдром развивается ввиду нарушений в деятельности органов пищеварения.

Вся лечебная терапия подбирается только в строгом индивидуальном порядке. Гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, поддерживающие лечение основной патологии.

Купировать болевые приступы помогают Мебеверин или Дротаверин. В хирургическом лечении методы определяет врачебный консилиум.

Причины болезни

Операция провоцирует определенную перестройку в работе желчевыводящей системы. Главный риск в развитии синдрома касается людей, которые долго страдали от желчнокаменной болезни.

В результате этого в организме развиваются разные патологии других органов. К ним относятся гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит.

Если больного, перед операцией, обследовали правильно и сама холецистэктомия была проведена в техническом плане безупречно, синдром не имеет место у 95% пациентов.


Возникает постхолецистэктомический синдром по причинам:

• Инфекционных процессов в желчевыводящих путях;
• Хронического панкреатита — вторичного;
• При спайках в области, расположенной ниже печени, провоцирующих ухудшение работы холедоха;
• Гранулемы или невриномы в области послеоперационного шва;
• Новые камни в желчевыводящих протоках;
• Неполное удаление желчного пузыря;
• Травмы в районе пузыря и протоков в результате хирургических манипуляций.

Патологические нарушения в циркуляции желчи напрямую зависят от желчного пузыря.

Если его удаляют, то происходит сбой в резервуарной функции и возможны ухудшения общего самочувствия.

Не всегда специалисты могут точно определить причины развития этого синдрома. Они разнообразны, и не все из них изучены до конца.

Кроме описанных причин, установить настоящую бывает невозможно. Синдром может возникнуть как сразу после проведенной операции, так и через много лет.

Классификация по Гальперину

Повреждения желчных протоков бывают ранние и поздние. Ранние еще называют свежими, получены во время самой операции по удалению желчного пузыря. Поздние образуются в результате последующих вмешательств.

Повреждения протоков, незамеченные сразу после операции, провоцируют сложности со здоровьем.

Синдром может проявляться в любом периоде выздоровления.

Известный врач-хирург Э.И. Гальперин в 2004 г. Предложил классификацию повреждений желчевыводящих протоков, которые являются одной и главных причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Первая классификация определяется сложностью повреждений и характеру истечения желчи:

1. Тип А развивается при вытекании желчного содержимого из протока или печеночных ветвей.
2. Тип В характеризуется значительными повреждениями протоков, при усиленном выделении желчи.
3. Тип С наблюдается в случае патологической непроходимости желчных или печеночных протоков, если произошло их клипирование или перевязка.
4. Тип D имеет место при полном пересечении желчных протоков.
5. Тип Е самый тяжелый тип, при котором развивается вытекание желчного содержимого наружу или в брюшную полость, развивается перитонит.

Вторая зависит от времени, при котором повреждения были обнаружены:

• Повреждения, в ходе самой операции;
• Повреждения, которые были распознаны в послеоперационном периоде.

Эта классификация важна для тщательной диагностики и выявления методов хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

Клинические и ультразвуковые признаки

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств.

Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения.

Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к болезням желудочно-кишечного тракта.

Лабораторное обследование включает следующий перечень:

1. Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
2. Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
3. Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
4. Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить разные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Видео

Дифференциальная диагностика патологии

Для постановки точного и правильного диагноза потребуется дифференциальная диагностика. Посредством этого метода исследований можно с точностью до 100 процентов отличить заболевание от другого.

Схожая симптоматическая картина течения болезни может свидетельствовать о разных болезнях, требующих разного лечения.

Эти различия порой бывают сложно определимыми и требующими подробного изучения всего анамнеза.

Дифференциальная диагностика состоит из 3 этапов:

1. На первом этапе важно собрать все эти о заболевании, изучение анамнеза и причин, провоцирующих развитие, необходимое условие для компетентного выбора методов диагностики. Причины у некоторых заболеваний будут одинаковыми. Аналогично синдрому могут развиваться и иные проблемы с пищеварительным трактом.
2. На втором этапе необходим осмотр больного и выявление симптоматики болезни. Этап имеет первостепенное значение, особенно при оказании первой помощи. Отсутствие лабораторных и инструментальных исследований затрудняют постановку диагноза, а скорую помощь врачи должны оказать.
3. На третьем этапе этот синдром исследуется лабораторно и с помощью иных методов. Устанавливается окончательный диагноз.

В медицине существуют компьютерные программы, облегчающие работу врачей. Они позволяют провести дифференциальную диагностику полностью или частично.

Врачи советуют в лечении синдрома опираться на устранение причин, вызывающих болевые ощущения. Функциональные или структурные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, печени или желчевыводящих путей чаще провоцируют приступообразные боли.

Для их устранения показаны препараты-спазмолитики:

• Дротаверин;
• Мебеверин.

Ферментная недостаточность это причина проблем с пищеварением, и вызывает болевые ощущения.

Тогда показан прием ферментных лекарств:

• Креон;
• Фестал;
• Панзинорм форте.

В результате операции нарушается кишечный биоценоз.


Возникает необходимость восстановления кишечной микрофлоры с помощью антибактериальных препаратов:

• Доксициклин;
• Фуразолидон;
• Интетрикс.

Курсовая терапия этими лекарствами обязательна в течение 7 суток.

Затем необходимо лечение с помощью средств, активирующих бактериальный уровень:

• Бифидумбактерин;
• Линекс.

Лекарственная терапия проводится с учетом основной патологии, вызывающей синдром.

Показания к применению любых препаратов возможно только на основе рекомендаций гастроэнтеролога. Принципы медикаментозного лечения могут заменяться хирургическими манипуляциями.

Характерные признаки обострения

После удаления желчного пузыря в организме процесс камнеобразования не прекращается. Особенно, если ранее провоцирующими факторами служили серьезные патологии печени и поджелудочной железы.

Обострения постхолецистэктомического синдрома могут происходить на фоне несоблюдения диеты. Опасно переедание и жирная пища.

Пищевая система больного не может справиться с перевариванием тяжелых продуктов. Обострение развивается диареей, повышением температуры, ухудшением общего самочувствия.

Самый опасный симптом — это болевой приступ. Он может наступить внезапно, и отличатся сильной, чаще нарастающей локализацией почти по всему животу.

Неправильный прием лекарственных препаратов, игнорирование рекомендаций врачей, применение народных средств тоже вызывают обострение. Тяжелое течение характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Еще одной причиной обострения иногда становится закупорка протоков новыми камнями.

Факторе болевой приступ развивается внезапно и сильно. Обезболивающие препараты не помогают.
Больной потеет, развивается головокружение, случаются обмороки. Требуется срочная госпитализация.

Срочная диагностика важна уже в первые часы после обострения. Лечениебудет заключаться в проведении операции.

Особенности питания и диеты

Необходимым условием для лечения заболевания является соблюдение рационального питания. Для улучшения работы пищеварительной системы показано питание по принципу диеты №5.


Ее основные особенности заключаются в выполнении требований:

• Оптимальный режим питания — дробными частями, не реже 6 раз в течение дня;
• Противопоказаны горячие и холодные блюда;
• Обязательное включение продуктов, содержащих клетчатку, пектин, липотропные вещества;
• Употребление жидкости не менее 2 литров в день;
• Жиры и белки должны составлять около 100 г;
• Углеводы около 450 г;
• Запрещены к употреблению продукты жареные, жирные и копченые;
• Показаны к употреблению блюда: овощные и крупяные супы, нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде;
• Не рекомендованы зеленые овощи, сдоба, сладкие блюда, жирные молочные продукты, бобовые и грибы.

Обратите внимание на достаточный прием витаминов, особенно группы А, К, Е, Д и фолиевой кислоты. Обязательно повышенный прием препаратов железа.

Врачи советуют снижать массу тела медленными темпами. Любые физические и эмоциональные нагрузки противопоказаны.

Необходимость хирургического лечения

Консервативное лечение будет неэффективным, если в протоках образуются крупные камни. Тогда назначается хирургическая операция. Показан этот метод и при быстрой потере веса, сильных болевых приступах, сочетающихся с рвотой.

Наиболее щадящий метод — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Посредством хирургических методов проводится восстановление желчных протоков и их дренирование. Диагностические операции назначают реже, когда уже упомянутые способы выявить проблему не помогли.

Хирургические операции назначают при развитии рубцов на уже прооперированных ранее участках. Хирургическое лечение синдрома сопровождается различными осложнениями.

Некачественные швы, разошедшиеся по краям раны, провоцируют распространение желчи по организму. Нужно их повторное наложение. Попадание инфекции в операционную рану станет причиной гнойного поражения.

Все профилактические меры должны заключаться во внимательном осмотре больного в первые дни после хирургического лечения. Важно избегать воспалительных процессов в поджелудочной железе, желудке и желчевыводящих путях.

5 / 5 ( 5 голосов )

Постхолецистэктомический синдром - заболевание, включающее в себя целый комплекс различных клинических проявлений, возникших на фоне операции, суть которой заключалась в иссечении желчного пузыря или в извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков.

В качестве пускового механизма выступает нарушение циркуляции желчи после удаления желчного пузыря. Также клиницистами выделяется ряд иных причин, среди которых не последнее место занимает неадекватное осуществление холецистэктомии.

Клиническая картина такого расстройства неспецифична и выражается в возникновении повторяющихся болей в животе и области под правыми рёбрами. Кроме этого, наблюдается расстройство стула, понижение массы тела и слабость организма.

Диагностика направлена на осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований, которым в обязательном порядке должно предшествовать изучение истории болезни для установления факта, перенесённой ранее холецистэктомии.

Лечение полностью диктуется тяжестью протекания недуга, отчего может быть как консервативным, так и хирургическим.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра отводит для подобной патологии отдельный шифр. Код постхолецистэктомического синдрома по МКБ-10 - К91.5.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

• неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
• недостаточную диагностику;
• неквалифицированное проведение операции - сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
• снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
• хронические заболевания органов пищеварительной системы;
• протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
• микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
• частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

• дискинезию сфинктера Одди и ;
• или ;
• спаечный процесс, локализованный под печенью;
• дивертикулы и фистулы;
• или ;
• папиллостеноз;
• образование кисты в общем желчном протоке;
• инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Классификация

Термин «постхолецистэктомический синдром» включает в себя целый ряд патологических состояний, а именно:

• нарушение нормального функционирования сфинктера Одди;
• истинное образование конкрементов в желчных путях, повреждённых во время холецистэктомии;
• ложное повторное возникновение камней или их неполноценное удаление;
• стенозирующее течение дуоденального , т. е. сужение просвета большого дуоденального сосочка;
• активный спаечный процесс с локализацией в подпеченочном пространстве;
• хроническое протекание холепанкреатита - это одновременное воспалительное поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
• гастродуоденальные язвы или иные дефекты, нарушающие целостность слизистой желудка или ДПК, имеющие различную глубину;
• рубцовое сужение общего желчного протока;
• синдром длинной культи, т. е. части пузырного протока, оставшейся после хирургического вмешательства;
• персистирующий перихоледохеальный .

Симптоматика

Несмотря на то что постхолецистэктомический синдром обладает большим количеством клинических проявлений, все они являются неспецифичными, отчего не могут с точностью указывать на протекание именно этого недуга, что также усложняет процесс установления правильного диагноза.

Поскольку главным симптомом недуга считается болевой синдром, то клиницистами принято разделять его на несколько типов:

• желчный - очагом выступают верхние отделы живота или область под правыми рёбрами. Нередко происходит иррадиация болей в зону спины и в правую лопатку;
• панкреатический - локализуется ближе к левому подреберью и распространяется на спину. Помимо этого, отмечается уменьшение интенсивности симптома при наклоне туловища вперёд;
• сочетанный - зачастую носит опоясывающий характер.

В независимости от этиологического фактора симптоматическая картина подобной патологии включает в себя:

• внезапное возникновение сильнейших приступов - в подавляющем большинстве ситуаций продолжаются примерно 20 минут и могут повторяться на протяжении нескольких месяцев. Нередко такой болевой синдром появляется после употребления пищи в ночное время суток;
• расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее - позывы могут достигать 15 раз в сутки, фекалии при этом обладают водянистой консистенцией и зловонным запахом;
• повышенное газообразование;
• увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
• появление характерного урчания;
• формирование трещин в уголках ротовой полости;
• понижение массы тела - может быть лёгким (от 5 до 8 килограмм), умеренным (от 8 до 10 килограмм) и тяжёлым (от 10 килограмм вплоть до крайнего истощения);
• слабость и быструю утомляемость;
• постоянную сонливость;
• понижение работоспособности;
• приступы тошноты, заканчивающиеся рвотными позывами;
• лихорадку и озноб;
• напряжение и чувство тревоги;
• горький привкус во рту;
• выделение большого количества пота;
• развитие ;
• и отрыжку;
• желтушность склер, слизистых и кожных покровов - такой симптом постхолецистэктомического синдрома развивается достаточно редко.

В случаях возникновения такого заболевания у детей симптоматика будет полностью соответствовать вышеуказанной.

Диагностика

Назначением и изучением лабораторно-инструментальных обследований, а также осуществлением мероприятий первичной диагностики занимается врач-гастроэнтеролог. Комплексное диагностирование начинается с проведения клиницистом таких манипуляций:

• изучение истории болезни - для поиска хронических недугов ЖКТ или печени, повышающих шансы на развитие ПХЭС;
• анализ жизненного и семейного анамнеза;
• тщательный физикальный осмотр, предполагающий пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния внешнего вида и кожи пациента, а также измерение температурных показателей;
• детальный опрос больного - для составления полной симптоматической картины и установления степени выраженности клинических признаков.

Лабораторная диагностика заключается в осуществлении:

• биохимии крови;
• общеклинического анализа крови и урины;
• микроскопических изучений каловых масс;
• анализа фекалий на яйца глистов.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие инструментальные процедуры:

• рентгенография и ультрасонография;
• МСКТ брюшины;
• КТ и МРТ;
• сцинтиграфия и гастроскопия;
• ФГДС и РХПГ;
• манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Как было указано выше терапия постхолецистэктомического синдрома может носить как консервативный, так и хирургический характер.

Неоперабельное лечение недуга в первую очередь направлено на применение таких медикаментов:

• препаратов нитроглицерина;
• спазмолитиков и обезболивающих;
• антацидов и ферментов;
• антибактериальных веществ;
• витаминных комплексов;
• иммуномодуляторов;
• адаптогенов.

Основное место в устранении недуга отводится диете при постхолецистэктомическом синдроме, обладающей несколькими правилами:

• потребление пищи небольшими порциями;
• количество трапез в сутки может достигать 7 раз;
• обогащение меню пищевыми волокнами, витаминами и питательными микроэлементами;
• полный отказ от жареных и острых блюд, сдобы и кондитерских изделий, кулинарного жира и сала, жирных сортов мяса, птицы и рыбы, полуфабрикатов и копчёностей, маринадов и крепкого кофе, мороженого и иных сладостей, а также от спиртных напитков;
• употребление в пищу большого количества диетических разновидностей мяса и рыбы, бобовых культур и рассыпчатых каш, зелени и некислых ягод, овощей и фруктов, обезжиренной молочной продукции и пшеничного хлеба, некрепкого чая и компотов;
• приготовление блюд наиболее щадящими способами - варкой и пропариванием, тушением и запеканием, но без использования жира и без получения золотистой корочки;
• обильный питьевой режим;
• контроль над температурой еды - она не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
• сведение к минимуму использование соли.

За основу диетотерапии берётся щадящее меню №5.

Не исключается применение в процессе терапии ПХЭС физиотерапевтических процедур, среди которых:

После консультирования с лечащим врачом разрешается использование нетрадиционных методик терапии. Народные средства предполагают приготовление целебных отваров на основе:

• календулы и сушеницы;
• валерианы и хмелевых шишек;
• золототысячника и корня аира;
• кукурузных рылец и чистотела;
• птичьего горца и цветков ромашки;
• зверобоя и корней девясила.

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома заключается в иссечении вновь сформировавшихся или не полностью удалённых во время предыдущей операции конкрементов или рубцов, а также в дренировании и восстановлении проходимости желчевыводящих протоков.

Возможные осложнения

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

• синдрома избыточного бактериального роста;
• истощения или ;
• деформации скелета;
• у мужчин;
• нарушение цикла менструаций у женщин.

Кроме этого, не исключается возможность возникновения таких послеоперационных осложнений:

• расхождение операционных швов;
• инфицирование раны;
• формирование абсцессов;

Профилактика и прогноз

Основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими развитие подобного заболевания, принято считать:

• тщательную диагностику и подготовку пациента перед проведением холецистэктомии;
• своевременное обнаружение и устранение гастроэнтерологических болезней или патологий печени, которые могут спровоцировать ПХЭС;
• правильное и сбалансированное питание;
• полный отказ от вредных привычек;
• регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз постхолецистэктомического синдрома напрямую диктуется этиологическим фактором, спровоцировавшим развитие подобного симптомокомплекса. Однако в подавляющем большинстве ситуаций наблюдается благоприятный исход, а развитие осложнений отмечается примерно у каждого 5 пациента.

На территории России по поводу желчнокаменной болезни каждый год в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.

Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами. По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки.

Терминология и классификация

Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования. При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу.

Все патологические состояния, которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы в зависимости от причин их возникновения:

• функциональные нарушения,
• органические поражения.

В свою очередь, к органическим относят:

• поражения желчных путей;
• поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени, поджелудочной железы и 12- двенадцатиперстной кишки;
• заболевания и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом.

Но сам ПХЭС, то есть состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря - эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие ПХЭС.

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют, что у половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства. Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний, проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

• заболевания, не связанные с перенесенной операцией, - как правило,это диагностические ошибки;
• заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка.

К диагностическим ошибкам относят:

• Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
• Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и после операции беспокоят больного.

К операционным ошибкам относят

• Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
• Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
• Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
• Повреждения желчных протоков во время операции.

Большинство таких ошибок вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда выполняется только стандартная холецистэктомия вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз - недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после холецистэктомии, а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Причины "постхолецистэктомического синдрома"

1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни желчевыводящих протоков (холедохолитиаз). Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты. Подавляющее большинство камней желчных протоков - это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий. В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде.

2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.

Причины функциональные. Выполненная холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера БДС у 85% больных. Подобное состояние чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается нормальный пассаж желчи.

Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для лечения стеноза БДС рубцового характера является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс) в желчные протоки через зияющий БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.

При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.

3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях. Сужение протока возникает либо в результате воспалительных изменений его стенки, либо является следствием находящегося в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате вовлечения их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков - первичный склерозирующий холангит.

Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.
Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.

4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений желчнокаменной болезни. Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.

5. Следующая группа причин ПХЭС - оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило, рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.

Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению, потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые являются источником воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб.

6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.

При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его клинические проявления маскируются жалобами, похожими на заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.

Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже - рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания хирургическое.

8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность.

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако, при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.

Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, снижается ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы.

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом

Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи.

Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных до- и интраоперационных методов исследований.

Еще одним важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании.

Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит.

Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными.

Что касается КТ , то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы - нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. МРТ , особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных, у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

Назначается диета, которая:

1) не должна провоцировать печеночную колику и оказывать вредное влияние на поджелудочную железу;

2) должна положительно влиять на желчевыделение и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы;

3) способствует снижению литогенных свойств желчи;

4) улучшает обменные процессы печени.

Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения - это нормализация пассажа желчи по общему печеночному, общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза - эрадикационной терапии.

Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками.

Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.