Šta je radikalna hirurgija? Operacija je radikalna

GLAVNE VRSTE HIRURŠKIH OPERACIJA

Operacija - vršenje posebnih mehaničkih efekata na organe ili tkiva u terapijske ili dijagnostičke svrhe.

Klasifikacija hirurške operacije

Hirurške operacije obično se dijele prema hitnosti izvođenja i mogućnosti potpunog izlječenja ili ublažavanja stanja pacijenta.

Prema hitnosti implementacije razlikuju se:

1) hitan slučaj operacije se izvode odmah ili u narednih nekoliko sati od trenutka prijema pacijenta na hirurško odjeljenje;

2) hitno operacije se izvode u narednih nekoliko dana nakon prijema;

3) planirano operacije se izvode kako je planirano (vreme njihove implementacije nije ograničeno).

Postoje radikalne i palijativne operacije.

Radikalanrazmotrite operaciju u kojoj je uklanjanjem patološke formacije, dijela ili cijelog organa, isključen povratak bolesti. Obim hirurške intervencije, koji određuje njen radikalizam, određen je prirodom patološkog procesa. At benigni tumori(fibromi, lipomi, neuromi, polipi itd.) njihovo uklanjanje dovodi do izlječenja za pacijenta. U slučaju malignih tumora, radikalna intervencija se ne postiže uvijek uklanjanjem dijela ili cijelog organa, uzimajući u obzir mogućnost metastaziranja tumora. Stoga radikalne onkološke operacije često, uz uklanjanje organa, uključuju uklanjanje (ili resekciju) susjednih organa i regionalnih limfnih čvorova. Dakle, radikalnost operacije raka dojke postiže se uklanjanjem ne samo cijele mliječne žlijezde, već i velikih i malih prsnih mišića, masnog tkiva, kao i limfnih čvorova aksilarne i subklavijske regije. At inflamatorne bolesti određuje se obim intervencije

čineći operaciju radikalnom, ona je ograničena na uklanjanje patološki promijenjenih tkiva: na primjer, rade osteonekrektomiju kod kroničnog osteomijelitisa ili uklanjanje patološki promijenjenog organa - apendektomija, holecistektomija itd.

Palijativnosu operacije koje se izvode radi otklanjanja neposredne opasnosti po život pacijenta ili ublažavanja njegovog stanja. Tako se u slučaju raspadanja i krvarenja iz tumora želuca sa metastazama, kada je radikalna operacija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, radi spašavanja života gastrektomija ili klinasta ekscizija želuca sa tumorom i krvarećom žilom. U slučaju raširene neoplazme jednjaka sa metastazama, kada tumor potpuno začepi lumen jednjaka i postane neprohodan za hranu, pa čak i vodu, radi sprečavanja gladovanja radi se palijativna operacija - postavlja se fistula na želudac (gastrostoma), kroz koju se u njega unosi hrana. Palijativnim operacijama postiže se zaustavljanje krvarenja ili mogućnost ishrane, ali se sama bolest ne eliminiše jer ostaju tumorske metastaze ili sam tumor. Kod upalnih ili drugih bolesti rade se i palijativne operacije. Na primjer, kod paraozne flegmone koja komplicira osteomijelitis, flegmon se otvara, rana se drenira kako bi se uklonila intoksikacija, spriječio razvoj opće gnojne infekcije, ali ostaje glavni žarište upale u kosti. U slučaju akutnog gnojnog holecistitisa kod starijih osoba i osoba koje pate od srčane insuficijencije, rizik od radikalne operacije je visok. Da bi se spriječio razvoj gnojnog peritonitisa i teške intoksikacije, izvodi se palijativna operacija - holecistostomija: primjena fistule na žučni mjehur. Palijativne operacije mogu igrati ulogu određene faze u liječenju bolesnika, kao u navedenim primjerima (otvaranje flegmona kod osteomijelitisa ili holecistostoma kod akutnog holecistitisa). Nakon toga, kada se opće stanje pacijenta poboljša ili se stvore lokalni povoljni uslovi, može se izvršiti radikalna operacija. U slučaju neoperabilnih onkoloških bolesti, kada je radikalna intervencija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, palijativna operacija je jedina korist koja može privremeno ublažiti stanje pacijenta.

Operacije mogu biti jednostepene ili višestepene (dvostepene ili trostepene). At jednom Sve faze operacije se izvode direktno jedna za drugom bez prekida u vremenu. Svaki od multi-moment operacija se sastoji od određenih faza hemijskog

hirurško liječenje bolesnika, vremenski razdvojeno. Kao primjer možemo navesti višefazne operacije u ortopedskoj ili onkološkoj praksi. Na primjer, kod tumora debelog crijeva koji je izazvao opstrukciju crijeva, prvo se postavlja anastomoza između aferentne i eferentne petlje crijeva ili fistula na aferentnoj petlji (1. faza), a zatim, nakon poboljšanja stanja pacijenta, radi se resekcija crijeva zajedno sa tumorom (faza 2).

U savremenim uslovima, razvojem tretmana boli i intenzivne nege, postalo je moguće istovremeno obavljanje dve ili više operacija na pacijentu - simultano(simultane) operacije. Na primjer, pacijent sa ingvinalne kile i velike proširene vene saphenous vena Moguće je izvršiti dvije operacije u jednom koraku: popravak kile i flebektomija. Bolesnik sa čirom na želucu i kroničnim kalkulozni holecistitis Resekcija želuca i kolecistektomija, ako je pacijent u dobrom stanju, mogu se raditi istovremeno jednim kirurškim pristupom.

U hirurškoj praksi moguće su situacije kada se pitanje mogućnosti izvođenja operacije odlučuje tek tokom same hirurške intervencije. Ovo se tiče onkološke bolesti: ako se dijagnosticira tumor određenog organa, očekuje se radikalna operacija; Tokom intervencije se ispostavi da je planirana operacija nemoguća zbog metastaziranja tumora u udaljene organe ili klijanja u susjedne. Ova operacija se zove suđenje

Trenutno do dijagnostički operacije se rijetko koriste zbog dostupnosti visoko informativnih dijagnostičkih metoda istraživanja. Ipak, mogu postojati slučajevi kada operacija ostaje posljednje sredstvo za postavljanje dijagnoze. Ako se dijagnoza potvrdi, takva operacija obično završava kao kurativni zahvat. Dijagnostičke operacije uključuju biopsiju: ​​uzimanje formacije, organa ili njegovog dijela za histološki pregled. Ova dijagnostička metoda igra važnu ulogu u diferencijalna dijagnoza između benignih i malignih neoplazmi, tumorskih i upalnih procesa itd. Takve studije pomažu u razjašnjavanju indikacija za operaciju ili odabiru njenog adekvatnog volumena, kao npr. kod raka ili peptički ulkusželudac: u prvom slučaju se radi gastrektomija (uklanjanje cijelog želuca), u drugom - gastrektomija (odstranjivanje dijela).

Postoje tipične (standardne) i atipične operacije. Tipično operacije se izvode prema jasno razvijenim šemama i metodama

hirurška intervencija. Atipično situacije nastaju u slučaju neobične prirode patološkog procesa, što iziskuje potrebu za kirurškim liječenjem. To uključuje teške traumatske povrede, posebno kombinovane povrede, rane od vatrenog oružja. U tim slučajevima operacije mogu prevazići standardne i zahtijevati kreativne odluke kirurga pri određivanju obima operacije, izvođenju plastičnih elemenata i izvođenju istovremenih intervencija na više organa: žile, šuplji organi, kosti, zglobovi itd.

Postoje zatvorene i otvorene operacije. TO zatvoreno uključuju repoziciju koštanih fragmenata, neke vrste specijalnih operacija (endoskopske), okretanje fetusa na stablo u akušerstvu itd.

Razvojem hirurške tehnologije pojavio se niz specijalnih operacija.

Microsurgical operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta uz pomoć lupe ili operativnog mikroskopa. U ovom slučaju koriste se specijalni mikrohirurški instrumenti i najfiniji konci za šavove. Mikrohirurške operacije se sve više uvode u praksu vaskularne hirurgije i neurohirurgije. Uz njihovu pomoć uspješno se izvodi replantacija udova i prstiju nakon traumatske amputacije.

Endoskopski operacije se izvode pomoću endoskopskih uređaja. Endoskopom se uklanjaju polipi želuca, crijeva i mjehura, zaustavlja se krvarenje iz sluznice ovih organa koagulacijom krvareće žile laserskim snopom ili zatvaranjem njenog lumena posebnim ljepilom. Uz pomoć endoskopa uklanjaju se kamenci iz žučnih puteva, mjehura, strana tijela iz bronhija i jednjaka.

Koristeći endoskopske uređaje i televizijsku opremu izvode se laparoskopske i torakoskopske operacije (holecistektomija, apendektomija, šivanje perforiranih ulkusa, resekcija želuca, pluća, šivanje bula u plućima za bulozne bolesti, sanacija kile itd.). Takve zatvorene endoskopske operacije postale su glavne za niz bolesti (npr. kolecistektomija, marginalna resekcija pluća) ili su alternativa otvorenim operacijama. Uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, ova vrsta operacije se sve više koristi u kirurgiji.

Endovaskularni operacije - vrsta zatvorenih intravaskularnih hirurških intervencija koje se izvode pod rendgenskom kontrolom: proširenje suženog dijela žile posebnim

kateteri, umjetna okluzija (embolizacija) krvarenja, uklanjanje aterosklerotskih plakova itd.

Ponovljenooperacije mogu biti planirane (višestepene operacije) i forsirane - tokom razvoja postoperativne komplikacije, čije je liječenje moguće samo kirurški (na primjer, relaparotomija u slučaju neuspjeha šavova crijevne anastomoze s razvojem peritonitisa).

Faze operacije

Hirurška operacija se sastoji od sljedećih glavnih faza:

Kirurški pristup;

Glavna faza operacije (hirurški zahvat);

Šivanje rane.

Hirurški pristup

Zahtevi za hirurški pristup su minimalna trauma, obezbeđivanje dobrog ugla hirurške aktivnosti, kao i uslovi za pažljivo izvođenje glavne faze operacije. Dobar pristup određuje minimalnu traumatizaciju tkiva kukicama, pruža dobar pregled hirurškog polja i temeljitu hemostazu. Za sve postojeće tipične operacije Razvijeni su odgovarajući hirurški pristupi, samo u slučaju atipičnih operacija (npr. kod velikih oštećenja tkiva zbog traume, prostrijelnih rana) potrebno je odabrati hirurški pristup uzimajući u obzir gore navedene zahtjeve.

Hirurški termin

Osnovne tehnike izvođenja operacije, tehnika specifičnih hirurških intervencija su navedene u toku operativne hirurgije, završetak glavne faze operacije (prije šivanja rane) obavezno uključuje temeljitu provjeru hemostaze - zaustavljanje krvarenja, što je važna tačka u prevenciji sekundarnog krvarenja.

Šivanje rane

Završna faza operacije je šivanje rane. Mora se obaviti pažljivo kako bi se izbjeglo rezanje šavova, odvezivanje

ligature, divergencija ivica hirurške rane. Značajne poteškoće sa šivanjem rane nastaju prilikom atipičnih operacija, kada je potrebno zatvoriti ranu sa pomaknutim režnjevima tkiva, kože ili slobodnih kožnih transplantata.

Prilikom izvođenja svih faza operacije neizostavan je uslov pažljivo rukovanje tkaninama, Grubo stiskanje tkiva instrumentima, njihovo prenatezanje i kidanje su neprihvatljivi. Pažljiva hemostaza je izuzetno važna. Poštivanje gore navedenih uvjeta omogućava sprječavanje razvoja komplikacija nakon operacije - sekundarnog krvarenja, gnojno-upalnih komplikacija koje nastaju endo- i egzogenom infekcijom rana.

Sprečavanje infekcija rana tokom operacije - neophodan uslov za njegovu implementaciju. Preventivne mjere se sastoje od pridržavanja pravila asepse (vidi. asepsa) i posebne mere tokom operacije. Osiguravanje aseptičnog izvođenja operacije počinje tretmanom kirurškog polja, koji se izvodi nakon stavljanja pacijenta u anesteziju ili prije lokalne anestezije. Nakon prethodnog ispiranja kože otopinom amonijaka ili dietil eterom, kirurško polje se tretira Grossikh-Filonchikovom ili drugom metodom. IN U poslednje vreme Za pokrivanje kirurškog polja nakon tretmana koriste se samoljepljive sterilne folije (lijepe se na kožu). Mjesto neposrednog hirurškog pristupa izolira se sterilnom posteljinom za veće operacije ili ručnicima za manje. Plahte ili ručnici stavljaju se na kožu ili na ljepljivu foliju. Nakon toga, izolirano područje kože tretira se alkoholnom otopinom joda i klorheksidina.

U slučajevima kada postoji izvor moguće kontaminacije rane (gnojne, crevne fistule, gangrena ekstremiteta), ona se prvo izoluje: stavljaju se sterilne salvete, stopalo sa gangrenom umotava u peškir, a ponekad se fistula zašivena.

U toku operacije svaki njen učesnik – asistent (pomoćnici hirurga), operaciona sestra – mora jasno da zna svoje obaveze. Naredbe hirurga bespogovorno izvršavaju svi učesnici operacije.

Nakon hirurškog pristupa, rubovi i zidovi hirurške rane se prekrivaju salvetama ili ručnikom kako bi se spriječila mogućnost slučajne infekcije rane kontaktom ili zrakom.

Kako bi se spriječila infekcija zrakom, zabranjeni su nepotrebni razgovori između učesnika operacije i hodanje po operacionoj sali;

Upotreba maske je obavezna ne samo za one koji su direktno uključeni u operaciju, već i za sve u operacijskoj sali.

Sprečavanje kontaktne i implantacijske infekcije postiže se obaveznom promjenom instrumenata kada se zaprlja. Postoje glavne faze koje zahtijevaju promjenu svih instrumenata, hirurških igala, držača igala, razgraničenja salveta i ručnika. Konkretno, radi se o prijelazu iz inficirane faze operacije (na primjer, šivanje crijeva) u manje inficiranu fazu (nanošenje drugog reda seroznih šavova, šivanje rane). Prilikom rada na zaraženom organu (uklanjanje slijepog crijeva, žučne kese u slučaju gnojne upale, otvaranja šupljeg organa, na primjer debelog crijeva), potrebno je prethodno izolirati okolna tkiva maramicama od gaze i poduzeti mjere da se izbjegne kontakt upaljenog organa sa ranom, da se spriječi sadržaj organa i gnoja od ulaska u okolna tkiva.

Nakon završene glavne faze operacije, uklanjaju se sve salvete kojima su izolovana tkiva, mijenjaju se instrumenti, koža se tretira rastvorom joda, joda + kalijum jodida, a zatim se na ranu postavljaju šavovi. Hirurška rana se mora zašiti tako da u njoj ne ostanu džepovi ili zatvorene šupljine; ivice rane treba da budu dobro poravnate jedna s drugom. Šavovi se zatežu sve dok zidovi i rubovi rane ne dođu u kontakt sa umjerenom napetošću. Nedovoljno zategnuti šavovi mogu dovesti do divergencije rubova rane, a čvrsto zategnuti šavovi mogu dovesti do nekroze (odumiranja) rubova i zidova rane.

Razvijene su različite metode šivanja rana u zavisnosti od prirode operacije, tretmana pacijenta u postoperativni period, stanje tkiva i prisustvo upalnih promjena:

1) čvrsto zašivanje rane;

2) drenaža kaviteta, rane;

3) postavljanje privremenih šavova, uzimajući u obzir ponovljene intervencije;

4) ostaviti ranu otvorenom.

PREOPERATIVNI PERIOD

Preoperativni period - vrijeme od prijema pacijenta do medicinska ustanova prije početka operacije. Njegovo trajanje varira i ovisi o prirodi bolesti, ozbiljnosti stanja pacijenta i hitnosti operacije.

Basic zadataka preoperativni period: 1) postavljanje dijagnoze; 2) utvrđuje indikacije, hitnost i prirodu operacije;

tions; 3) pripremiti pacijenta za operaciju. Main cilj preoperativna priprema pacijenta - kako bi se smanjio rizik od nadolazeće operacije i mogućnost razvoja postoperativnih komplikacija.

Nakon postavljanja dijagnoze hirurška bolest, osnovne korake treba izvoditi određenim redoslijedom kako bi se pacijent pripremio za operaciju:

1) utvrdi indikacije i hitnost operacije, utvrdi kontraindikacije;

2) sprovodi dodatne kliničke, laboratorijske i dijagnostičke studije u cilju utvrđivanja stanja vitalnih organa i sistema;

3) utvrđuje stepen anesteziološkog i hirurškog rizika;

4) vrši psihološku pripremu pacijenta za operaciju;

5) vrši pripremu organa, korekciju poremećaja sistema homeostaze;

6) sprovodi prevenciju endogene infekcije;

7) izabrati metodu ublažavanja bolova, primeniti premedikaciju;

8) vrši prethodnu pripremu hirurškog polja;

9) transportuje pacijenta do operacione sale;

10) staviti pacijenta na operacioni sto.

Određivanje hitnosti operacije

Vrijeme operacije određuje se prema indikacijama, koje mogu biti vitalne (vitalne), apsolutne i relativne.

Vitalne indikacije do operacije nastaju kod bolesti kod kojih i najmanje odlaganje operacije ugrožava život pacijenta. Takve operacije se izvode u hitnim slučajevima. Vitalne indikacije za operaciju nastaju kada: patološka stanja.

Nastavak krvarenja zbog rupture unutrašnjeg organa (jetra, slezina, bubreg, jajovoda u trudnoći), povrede velikih krvnih sudova, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu. U tim slučajevima, ako se krvarenje u toku ne zaustavi odmah tokom operacije, to može brzo dovesti do smrti pacijenta.

Akutne bolesti organa trbušne duplje upalne prirode - akutni apendicitis, zadavljena kila, akutna opstrukcija crijeva, tromboembolija. Ove bolesti su ispunjene razvojem gnojnog peritonitisa ili gangrene organa zbog tromboembolije, što predstavlja opasnost za život pacijenta.

Gnojno-upalne bolesti - apsces, flegmona, gnojni mastitis, akutni osteomijelitis i dr. U tim slučajevima odlaganje operacije može dovesti do razvoja opće gnojne infekcije kod pacijenata - sepse.

Apsolutna očitavanja prije operacije nastaju kod bolesti kod kojih neizvođenje operacije ili dugo odlaganje može dovesti do stanja koje ugrožava život pacijenta. Ove operacije se rade hitno, nekoliko dana ili sedmica nakon prijema pacijenta na hirurško odjeljenje. Takve bolesti uključuju maligne neoplazme, pilorične stenoze, opstruktivnu žuticu, hronični apsces pluća itd. Dugo odlaganje operacije može dovesti do tumorskih metastaza, opšte iscrpljenosti, zatajenja jetre i drugih ozbiljnih komplikacija.

Relativna očitavanja operacija može biti za bolesti koje ne predstavljaju opasnost po život pacijenta (hernija, proširene vene površinske vene donjih ekstremiteta, benigni tumori). Ove operacije se izvode prema planu.

Prilikom utvrđivanja potrebe za operacijom, saznajte kontraindikacije za njegovu implementaciju: srčana, respiratorna i vaskularna insuficijencija (šok), infarkt miokarda, moždani udar, jetreno-bubrežna insuficijencija, tromboembolijska bolest, teški metabolički poremećaji (dekompenzacija dijabetes melitusa, prekomatozno stanje, koma), teška anemija, teška kaheksija. Ove promjene na vitalnim organima treba procijeniti pojedinačno, prema obimu i težini predložene operacije. Stanje pacijenta procjenjuje se zajedno sa relevantnim specijalistima (terapeut, neurolog, endokrinolog). Ukoliko postoje relativne indikacije za operaciju i prisutnost bolesti koje povećavaju njen rizik, intervencija se odgađa, a bolesti liječe odgovarajući specijalisti.

Prilikom izvođenja operacije iz spasilačkih razloga, kada je preoperativna priprema ograničena na nekoliko sati, procjenu stanja pacijenta i pripremu za operaciju zajednički provode kirurg, anesteziolog-reanimator i terapeut. Potrebno je odrediti obim operacije, način ublažavanja boli, te sredstva za medikamentoznu i transfuzijsku terapiju. Obim operacije trebao bi biti minimalan, usmjeren na spašavanje života pacijenta. Na primjer, kod teško bolesnog pacijenta sa akutnim kolecistitisom, operacija je ograničena na holecistostomiju; kod bolesnika s akutnom opstrukcijom crijeva uzrokovanom tumorom

curenja debelog crijeva, operacija se sastoji od stvaranja kolostome (fistule debelog crijeva) itd.

Izbor metode ublažavanja boli kod ovih pacijenata treba biti strogo individualan. Prednost treba dati NLA.

Za plućne bolesti, bronhijalna astma Indicirana je halotanska anestezija, a u slučaju srčane insuficijencije neke operacije se mogu izvesti u lokalnoj anesteziji.

Procjena hirurškog i anestetičkog rizika

Operacija i anestezija predstavljaju potencijalnu opasnost za pacijenta. Stoga je objektivna procjena hirurškog i anestetičkog rizika vrlo važna pri određivanju indikacija za operaciju i odabiru metode anestezije. To vam omogućava da smanjite rizik od operacije zbog adekvatne preoperativne pripreme, odabira racionalnog obima kirurške intervencije i vrste anestezije. Obično se skor koristi za procjenu operativnog i anestetičkog rizika, koji se provodi uzimajući u obzir tri faktora: opće stanje pacijenta, volumen i prirodu operacije i vrstu anestezije.

I. Procjena općeg stanja pacijenta:

1) opšte zadovoljavajuće stanje bolesnika sa lokalizovanim hirurškim oboljenjima u odsustvu pratećih bolesti i sistemskih poremećaja - 0,5 poena;

2) umjereno stanje: pacijenti sa blagim ili umjerenim sistemskim poremećajima - 1 bod;

3) teško stanje: pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima povezanim sa operacijom ili pratećim oboljenjima - 2 boda;

4) izuzetno teško stanje: pacijenti sa izrazito teškim sistemskim poremećajima uzrokovanim primarnom ili pratećom bolešću koja predstavlja opasnost po život pacijenta bez hirurške intervencije ili tokom njenog sprovođenja - 4 boda;

5) terminalno stanje: pacijenti sa dekompenzacijom funkcija vitalnih organa i sistema koji određuju vjerovatnoću smrti tokom operacije i u narednih nekoliko sati nakon njenog izvođenja - 6 bodova.

II. Procjena obima i prirode operacije:

1) operacije na površini tela i manje gnojne operacije - 0,5 poena;

2) više složene operacije na površini tijela, unutarnjih organa, kralježnice, perifernih živaca i krvnih sudova - 1 bod;

3) duge i opsežne operacije unutrašnjih organa, u traumatologiji, urologiji, onkologiji, neurohirurgiji - 1,5 boda;

4) složene operacije srca, velikih krvnih sudova, produžene operacije u onkologiji, ponovljene i rekonstruktivne operacije - 2 boda;

5) složene operacije srca pod vještačkom cirkulacijom (aparatom srce-pluća - aparatom za umjetnu cirkulaciju krvi), transplantacija unutrašnje organe- 2,5 poena.

III. Procjena prirode anestezije:

1) lokalna potencirana anestezija - 0,5 poena;

2) regionalna, spinalna, epiduralna, intravenska anestezija, inhalaciona maska ​​anestezija sa spontanim disanjem - 1 bod;

3) standardni kombinovani endotrahealna anestezija- 1,5 bodova;

4) kombinovana endotrahealna anestezija u kombinaciji sa veštačkom hipotermijom, kontrolisanom arterijskom hipotenzijom, masivnom infuzijskom terapijom, srčanim pejsingom - 2 boda;

5) kombinovana endotrahealna anestezija u kombinaciji sa veštačkom cirkulacijom (upotreba veštačke cirkulacije), hiperbaričnom oksigenacijom, upotrebom intenzivne nege, reanimacijom - 2,5 boda.

Nivo rizikaocjenjuje se zbirom bodova: I stepen (manji rizik) - 1,5 bodova; II stepen (umjereni rizik) - 2-3 boda; III stepen (značajan rizik) - 3,5-5 bodova; IV stepen ( visokog rizika) - 8,5-11 bodova.

Rezultirajući indikator nam omogućava da smanjimo rizik od hirurške intervencije smanjenjem njenog volumena, odabirom ispravne prirode operacije i anestezije s najnižim stupnjem rizika.

Dodatna istraživanja

Temeljito ispitivanje pomaže da se ispravno procijeni stanje pacijenta prije operacije. U periodu preoperativne pripreme postoji potreba za sprovođenjem dodatnih studija.

Iz anamneze je potrebno utvrditi prisustvo žeđi, količinu gubitka tekućine uz povraćanje, količinu hematemeze i približan gubitak krvi zbog vanjskog krvarenja. Saznajte povijest alergija i transfuzije: tolerancija pacijenata u prošlosti

transfuzionih agenasa, kao i prisustvo bolesti jetre i bubrega, količina izlučenog urina u vezi sa nastalom bolešću.

Prilikom pregleda kože i sluzokože treba obratiti pažnju na njihovu suhoću, kolaps površinskih vena, što ukazuje na dehidraciju i volumske poremećaje. Cijanoza vrhova prstiju i mramornost kože ukazuju na poremećenu mikrocirkulaciju i respiratornu insuficijenciju.

Obavezno je određivanje učestalosti i prirode pulsa, krvnog pritiska, a kod teško obolelih - centralnog venskog pritiska (normalno 50-150 mm vodenog stuba), kao i EKG studija. Utvrđuje se dubina i učestalost disanja, uočava se prisustvo kratkoće daha, buke i zviždanja tokom auskultacije pluća.

Za procjenu ekskretorne funkcije bubrega određuje se diureza - dnevna i satna (normalno 30-40 ml/h), te relativna gustina urina.

Za procjenu stanja homeostaze, periodično se procjenjuju koncentracija Hb, hematokrit, acido-bazni status, sadržaj bazičnih elektrolita (Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, C1-), BCC i njegovih komponenti. odlučan. Promjene u homeostazi nisu specifične, manifestiraju se raznim hirurškim oboljenjima (trauma, krvarenje, kirurška infekcija).

U vanrednim situacijama laboratorijska istraživanja treba ograničiti kako se operacija ne bi odgodila. Nakon postavljanja dijagnoze, analize krvi i urina (opće pretrage) omogućavaju određivanje težine upalnih promjena i gubitka krvi (sadržaj Hb, hematokrit). By opšta analiza urina procijeniti stanje funkcije bubrega. Ako je moguće, ekspresnom metodom se ispituje sastav elektrolita krvi i bcc. Ovi podaci su važni za transfuzijsku terapiju iu svrhu detoksikacije (za gnojnu upalu) i nadoknade (za gubitak krvi). Utvrđuje se prisutnost kroničnih upalnih bolesti kod pacijenta (upala zuba, kronični tonzilitis, faringitis, pustularna oboljenja kože, upala privjesaka maternice, prostate i dr.), te se saniraju žarišta kronične infekcije. Ako se operacija izvodi prema relativnim indikacijama, pacijent može biti otpušten radi liječenja kroničnih upalnih bolesti.

Vrijeme pripreme za operaciju je izuzetno ograničeno prilikom hitnih intervencija i praktički izostaje u ekstremnim situacijama (povreda srca, masivno unutrašnje krvarenje), kada se pacijent odmah odvodi u operacijsku salu.

Priprema za operaciju

Priprema za operaciju počinje prije nego što pacijent uđe u hirurški odjel. Prilikom prvog kontakta s pacijentom, liječnik klinike ili ambulante utvrđuje preliminarne indikacije za operaciju, provodi studije koje omogućavaju postavljanje dijagnoze, provodi psihološku pripremu pacijenta, objašnjavajući mu potrebu za operacijom i uvjeravajući ga da njegov povoljan ishod. Ako su funkcije vitalnih organa poremećene, dođe do krvarenja ili šoka, liječnik počinje provoditi antišok mjere, zaustavlja krvarenje i koristi srčane i vaskularne lijekove. Ove radnje se nastavljaju kada se pacijent transportuje na hirurški odjel i početak su pripreme pacijenta za operaciju.

Psihološka priprema ima za cilj smirivanje pacijenta i ulivanje povjerenja u povoljan ishod operacije. Pacijentu se objašnjava neminovnost operacije i potreba za njenim hitnim izvođenjem, čineći to na blag način, mirnim glasom, kako bi se pacijentu ulilo povjerenje u doktora. Posebno je važno uvjeriti pacijenta ako odbije operaciju, potcjenjujući težinu njegovog stanja. Ovo se odnosi na bolesti i stanja kao što su akutna upala slijepog crijeva, zadavljena kila, perforacija šupljeg organa (npr. kod čira na želucu), intraabdominalno krvarenje (sa poremećenom vanmaterničnom trudnoćom, ruptura jetre, slezene), penetrirajuća ozljeda na abdomen, grudi, kada odgađanje operacije može dovesti do progresije peritonitisa, teškog gubitka krvi i nepopravljivih posljedica.

Preoperativna priprema - važna faza hirurško lečenje bolestan. Čak i uz besprijekorno obavljenu operaciju, ako se ne uzmu u obzir poremećaji u radu organa i sistema tijela i ne izvrši se njihova korekcija prije, za vrijeme i nakon intervencije, uspjeh liječenja je upitan, a ishod operacije. može biti nepovoljan.

Preoperativna priprema treba da bude kratkotrajna, brzo efikasna i, u hitnim situacijama, prvenstveno usmerena na smanjenje stepena hipovolemije i dehidracije tkiva. Kod pacijenata sa hipovolemijom, poremećajima tečnosti ravnotežu elektrolita i kiselo-bazni status odmah počinje infuziona terapija: transfuzija dekstrana [usp. oni kazu težina 50.000-70.000], albumin, protein, rastvor natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina dekstroze s inzulinom. Istovremeno se koriste i kardiovaskularni lijekovi.

U slučaju akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja, rade se transfuzije krvi i dekstrana [usp. oni kazu težina 50.000-70.000], albumin, plazma. Ako se krvarenje nastavi, počinje se transfuzija u više vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem transfuzijske terapije vrši operacija zaustavljanja krvarenja koja se nastavlja nakon intervencije.

Kada je pacijent primljen u stanju šoka (traumatskog, toksičnog ili hemoragijskog) i krvarenje je prestalo, provodi se anti-šok terapija u cilju otklanjanja šokogenog faktora (eliminacija bola u traumatskom šoku, zaustavljanje krvarenja u hemoragijskom šoku, terapija detoksikacije kod toksičnog šoka), obnavljanje BCC-a (uz pomoć transfuzijske terapije) i vaskularnog tonusa (koristeći vazokonstriktore).

Šok se smatra kontraindikacijom za operaciju (s izuzetkom hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem). Operacija se izvodi kada krvni pritisak nije niži od 90 mm Hg. U slučaju hemoragičnog šoka i unutrašnjeg krvarenja koji je u toku, operacija se izvodi bez čekanja da se pacijent oporavi od stanja šoka, jer se uzrok šoka - krvarenje - može eliminirati samo tijekom operacije.

Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da uključuje sledeće aktivnosti:

1) poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija poremećaja mikrocirkulacije uz pomoć kardiovaskularnih lekova, lekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (dekstran [prosečna molekulska masa 30.000-40.000]);

2) suzbijanje respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normalizacija cirkulacije, ekstremni slučajevi- kontrolirana ventilacija);

3) terapija detoksikacije - davanje tečnosti, rastvora koji zamenjuju krv sa dejstvom detoksikacije, forsirana diureza, primena posebnih metoda detoksikacije - hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza, terapija kiseonikom;

4) korekcija smetnji u hemostatskom sistemu.

Ako se kod pacijenta dijagnosticira jedna ili druga vrsta hipovolemije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita ili acidobaznog stanja, utvrđuje se hitnost kompleksne transfuzijske terapije koja ima za cilj otklanjanje smetnji uz pomoć sredstava koja obnavljaju bcc, eliminirati dehidraciju i normalizirati kiselo-bazno stanje i ravnotežu elektrolita (vidi poglavlje 7).

Posebna preoperativna priprema provodi se u skladu s bolešću i određuje se lokalizacijom procesa i stanjem pacijenta. Dakle, predstojeća operacija debelog crijeva zahtijeva posebnu pripremu crijeva: nekoliko dana prije operacije propisuje se dijeta bez šljake, uzimanje laksativa i klistir za čišćenje. 2-3 dana prije operacije pacijentu se oralno daju antibiotici širokog spektra kako bi se smanjila bakterijska kontaminacija debelog crijeva i time smanjio rizik od infekcije okolnih tkiva i crijevnih šavova u postoperativnom periodu.

Prilikom operacije stenoze antruma želuca uzrokovane peptičkim ulkusom ili tumorom, ustajali želudačni sadržaj se prvo odstranjuje sondom nekoliko dana i želudac se ispere do svijetle vode otopinom natrijum bikarbonata, slabim rastvorom hlorovodonične kiseline ili prokuvane vode

Za gnojne plućne bolesti (apsces, bronhiektazije), u preoperativnom periodu, provodi se sveobuhvatna bronhijalna sanacija, korištenjem inhalacija antibiotika, antiseptika za suzbijanje mikroflore i proteolitičkih enzima, mukolitičkih sredstava za razrjeđivanje i bolje uklanjanje gnojnog sputuma; koriste se endotrahealna i endobronhijalna primjena lekovite supstance, terapijskom bronhoskopijom sanirati bronhijalno stablo i apscesnu šupljinu.

U svrhu rehabilitacije koštana šupljina, gnojne fistule kod bolesnika s kroničnim osteomijelitisom u preoperativnom periodu, preko katetera umetnutih u trakte fistule, koštana šupljina i fistula se dugo ispiraju rastvorima antibakterijskih lijekova i proteolitičkih enzima.

Ako je poremećen prirodni unos ili prolaz hrane, pacijent se odmah premješta u parenteralna ishrana(vidi Poglavlje 7) ili hranjenje kroz sondu (prolazi ispod suženja jednjaka ili izlaznog otvora želuca) ili kroz gastrostomsku cev.

Posebna pažnja je potrebna u pripremi za operaciju pacijenata čije su kirurške bolesti ili traumatske ozljede nastale u pozadini dijabetes melitusa. Neophodna je pažljiva korekcija acido-baznog stanja (metabolička acidoza), poremećaja u kardiovaskularnom sistemu, bubrezima i nervnom sistemu. Pacijenti koji primaju dugodjelujuće oblike inzulina prije operacije se prebacuju na obični inzulin.

Ovi primjeri nisu iscrpni moguće opcije posebna preoperativna priprema - ima svoje karakteristike

at razne bolesti i detaljno je opisan u tečaju privatne hirurgije.

Tokom preoperativne pripreme pacijenta javlja se potreba za izvođenjem određenih zahvata u cilju pripreme organa i sistema pacijenta. Ako je pacijent jeo dan prije ili ima crijevnu opstrukciju, prije operacije se radi ispiranje želuca kako bi se spriječilo povraćanje ili regurgitacija tijekom anestezije.

Dužina ispiranje želuca potrebni su vam želudačna sonda, lijevak, lavor, gumena kecelja, rukavice, šolja i bokal prokuhane vode. Ako stanje pacijenta dozvoljava, sjeda se na stolicu, ali češće se ovaj postupak izvodi u ležećem položaju. Kraj sonde se namaže vazelinom, ubacuje u usnu šupljinu, zatim u ždrijelo, tjerajući pacijenta da proguta i lagano pomakne sondu duž jednjaka. Dostizanje prve oznake na sondi (50 cm) znači da je njen kraj u kardijalnom dijelu želuca. Kada je želudac pun, sadržaj odmah počinje da se oslobađa iz sonde, koja slobodno teče u karlicu. Kada spontani protok prestane, stakleni lijevak se ubacuje u vanjski kraj sonde i želudac se ispere sifonom. Da biste to učinili, podignite lijevak 20-25 cm iznad nivoa usta i ulijte u njega 0,5-1 litar vode koja prelazi u želudac. Da bi se spriječilo da zrak uđe u želudac, mlaz mora biti kontinuiran. Kada se tečnost potpuno ispusti iz lijevka, ovaj se glatko spušta na pacijentova koljena (ako sjedi) ili ispod nivoa kreveta (ako je u vodoravnom položaju), a zvono lijevka treba biti na vrhu. Lijevak se počinje puniti tekućinom, a iz napunjenog lijevka se ulijeva u kantu ili lavor. Ako izađe manje tečnosti nego što je uneto u želudac, položaj sonde se menja – ubacuje se dublje ili povlači prema gore, a levak se glatko podiže i ponovo spušta. Tekućina koja se u tom slučaju oslobađa se ispušta, nakon što ispuštanje prestane, ulijeva se nova i tako sve dok voda za pranje nije čista.

Ako protok tečnosti prestane, trebalo bi da koristite Janet špric da nekoliko puta sipate vodu pod pritiskom u sondu i aspirirate je. U pravilu se zaglavljeni komadi hrane mogu ukloniti, inače se sonda uklanja, čisti i ponovo ubacuje.

Na kraju ispiranja, sonda se glatko uklanja, pokrivajući je kao muf ručnikom koji se prinosi ustima pacijenta.

Kateterizacija bešike prije operacije radi se radi pražnjenja, u slučaju retencije mokraće - da se pregleda mokraćna bešika, ako postoji sumnja na povredu bubrega ili mokraćnih puteva.

Za kateterizaciju potreban vam je sterilni gumeni kateter, dvije sterilne pincete, sterilno vazelinsko ulje, vate, rastvor nitrofurala 1:5000 ili 2% rastvor borne kiseline. Sve se to stavlja na sterilnu tacnu. Ruke se peru tekućom vodom i sapunom i tretiraju alkoholom 3 minute.

Prilikom kateterizacije kod muškaraca pacijent se postavlja na leđa sa savijenim kukovima i kolenima i razdvojenim nogama. Između njegovih nogu se stavlja posuda ili poslužavnik za prikupljanje urina. Glava penisa i područje vanjskog otvora uretre temeljito se obrišu kuglicom gaze navlaženom antiseptičkom otopinom. Pincetom uzmite kateter na udaljenosti od 2-3 cm od kljuna i namažite ga vazelinom. Levom rukom, između trećeg i četvrtog prsta, uzmite penis u predelu grlića materice, a prvim i drugim prstom razdvojite spoljašnji otvor mokraćne cevi i pincetom ubacite u njega kateter. Pomicanjem pincete kateter se postupno napreduje. Moguć je blagi osjećaj otpora pri pomicanju katetera dok prolazi kroz istmički dio uretre. Pojava urina iz katetera potvrđuje da se nalazi u bešici. Kada se urin izluči, bilježi se njegova boja, prozirnost i količina. Nakon uklanjanja urina, uklanja se kateter.

Ako pokušaj uklanjanja urina mekim kateterom ne uspije, pribjegavaju kateterizaciji metalnim kateterom, što zahtijeva određene vještine (postoji opasnost od oštećenja uretre).

Kateterizacija kod žena je tehnički lakša za izvođenje, jer je njihova mokraćna cijev kratka, ravna i široka. Izvodi se tako da pacijent leži na leđima sa savijenim i raširenim nogama. Pacijent leži na brodu. Vanjske genitalije se ispiru tekućom vodom, male usne se odvajaju prstima lijeve ruke i pamučnim štapićem navlaženim antiseptičkim rastvorom, a područje vanjskog otvora uretre se briše. Desnom rukom se u njega pincetom ubacuje kateter. Možete koristiti ženski metalni kateter, koji se uzima uz paviljon tako da mu je kljun okrenut prema gore. Kateter se lako pomera dok se ne pojavi urin. Nakon uklanjanja urina, kateter se uklanja.

Za klistir za čišćenje Potrebna je Esmarch šolja s gumenom cijevi, slavinom ili stezaljkom i staklenim ili plastičnim vrhom. Uzmite 1-1,5 litara vode u šolju, napunite epruvetu da izađe vazduh i zatvorite je na samom vrhu čepom ili stezaljkom. Vrh je podmazan vazelinskim uljem. Pacijent se postavlja na lijevu stranu (prema lokaciji sigmoidnog kolona) i vrh se ubacuje u rektum do dubine od 10-15 cm.

operu ili otvore slavinu, podignu kriglu i polako uvode vodu u rektum, zatim se vrh odstranjuje, pacijent se polaže na leđa na posteljinu (ili, ako mu stanje dozvoljava, sjeda na krevet). Preporučuje se zadržavanje vode što je duže moguće.

Sifonski klistirkoristi se u slučajevima kada nije moguće očistiti crijeva od izmeta redovnim klistirom ( opstrukcija crijeva, fekalna blokada). Za sifon se koristi gumena cijev ili sonda, koja se postavlja na veliki stakleni lijevak. Bolesnik se postavlja na lijevu stranu na ivicu kreveta, kauča ili kreveta. Lijevak se napuni vodom i otvaranjem stezaljke na cijevi iz njega se istiskuje zrak, nakon čega se stezaljka ponovo postavlja. Kraj gumene cijevi ili sonde ubacuje se u rektum 10-12 cm, uklanja se stezaljka i, podižući lijevak, voda se ubrizgava u debelo crijevo u zapremini od 2-3 litre. Voda se stalno dodaje u lijevak kako ne bi došlo do prekida protoka tekućine i da zrak ne uđe u crijevo. Kada postoji potreba za stolicom, lijevak se spušta ispod nivoa kreveta, tada će, poput sifona, tekućina ispuniti lijevak, a sa tekućinom će izlaziti plinovi i izmet. Kada se lijevak napuni, tečnost se ispušta. Postupak punjenja crijeva vodom i vađenja se ponavlja nekoliko puta, trošeći 10-15 litara. Obilno izlučivanje fecesa i gasova, nestanak bola, smanjenje nadutosti povoljni su znaci za crijevnu opstrukciju.

Uoči operacije, pacijenta pregleda anesteziolog i, u skladu sa predviđenom operacijom, stanjem pacijenta i načinom ublažavanja boli, propisuje premedikaciju (vidi Poglavlje 3).

Preliminarna priprema hirurškog polja

Uoči operacije pacijentu se stavlja klistir za čišćenje, higijenski se kupa ili tušira, zatim mu se mijenja donje rublje i posteljina. Ujutro nakon operacije, kosa pacijenta u području kirurškog polja se brije suhom metodom.

Ako postoji rana, priprema hirurškog polja ima svoje karakteristike. Zavoj se skida, rana se prekriva sterilnom krpom, okolna koža se obriše dietil eterom i kosa se brije na suvo. Sve pokrete - trljanje kože, brijanje kose - treba izvoditi u smjeru dalje od rane kako bi se smanjio stupanj kontaminacije. Nakon brijanja kose, ubrus se uklanja, koža oko rane se namaže 5% alkoholnom otopinom joda, a rana se prekriva sterilnom salvetom. U operacionoj sali rana se ponovo tretira alkoholnom otopinom joda i izoluje sterilnom hirurškom posteljinom.

Dostava pacijenta u operacionu salu

Pacijent se na kolicima odvozi u operacionu salu. U hitnim slučajevima, nastavite sa infuzijama određenih medicinskih rastvora, istovremeno se pomoću endotrahealne cijevi (ako je postojala intubacija traheja) izvodi mehanička ventilacija.

Ako je pacijent imao vanjsko krvarenje i stavljen je podvezak, pacijent se transportuje u operacionu salu sa podvezom, koji se skida u toku operacije ili neposredno prije nje. Takođe, u slučaju otvorenih preloma, pacijent se u operacionu salu vodi sa zavojem na ranu i transportnom udlagom, a pacijenti sa akutnom opstrukcijom creva - sa sondom ubačenom u želudac. Pacijent se pažljivo prenosi sa kolica na operacijski sto zajedno sa transfuzijskim sistemom, podvezom ili transportnom udlagom i postavlja u položaj neophodan za izvođenje operacije.

Prevencija postoperativnog infektivne komplikacije

Izvori mikroflore koji uzrokuju postoperativne upalne komplikacije mogu biti ili izvan ljudskog tijela (egzogena infekcija) ili u samom tijelu ( endogena infekcija). Smanjenjem broja bakterija na površini rane značajno se smanjuje učestalost komplikacija, iako se danas čini da uloga egzogene infekcije u nastanku postoperativnih komplikacija zbog primjene modernih aseptičkih metoda nije toliko značajna. Endogena infekcija hirurške rane nastaje kontaktnim, hematogenim i limfogenim putevima. Prevencija postoperativnih upalnih komplikacija u ovom slučaju sastoji se od saniranja žarišta infekcije, nježne hirurške tehnike, stvaranja adekvatne koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i limfi, kao i utjecaja na upalni proces u području kirurške intervencije kako bi se spriječiti tranziciju aseptična upala do septičke jame.

Ciljana profilaktička upotreba antibiotici za saniranje žarišta kirurške infekcije prilikom pripreme pacijenata za operaciju, određuje se lokalizacijom žarišta moguće infekcije i sumnjivog patogena. Za hronične upalne bolesti respiratornog trakta(hronični bronhitis, sinusitis, faringitis) indicirana je primjena makrolida. Za hronične infekcije

genitalnih organa (adneksitis, kolpitis, prostatitis), preporučljivo je koristiti fluorokinolone. Za opštu prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija u savremenim uslovima najopravdanije je propisivanje cefalosporina i aminoglikozida. Racionalna antibiotska profilaksa smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija. U ovom slučaju od velike važnosti su vrsta hirurške intervencije, stanje pacijenta, virulencija i toksičnost patogena, stepen infekcije hirurške rane i drugi faktori.

Izbor sredstava i metoda prevencije ovisi o razumnoj procjeni vjerojatnosti razvoja postoperativne infekcije i mogućeg patogena (ili patogena). Postoje četiri vrste hirurških intervencija koje se razlikuju po stepenu rizika od postoperativnih inflamatornih komplikacija.

I. "Čiste" operacije. Netraumatske planirane operacije koje ne zahvaćaju orofarinks, respiratorni trakt, gastrointestinalni trakt ili genitourinarni sistem, kao i ortopedske i operacije kao što su mastektomija, strumektomija, reparacija kile, flebektomija, zamjena zglobova, artroplastika. Istovremeno, nema znakova upale u području hirurške rane. Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija tokom ovih operacija je manji od 5%.

II. „Uslovno čiste“ operacije.“Čiste” operacije s rizikom od infektivnih komplikacija: planirane operacije na orofarinksu, probavni trakt, ženski polni organi, urološki i pulmološki (bez znakova prateće infekcije), ponovna intervencija kroz „čistu“ ranu u roku od 7 dana, hitne i hitne operacije, operacije zatvorenih povreda. Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija u ovoj grupi je oko 10%.

III. “Kontaminirane” (kontaminirane) operacije. Hirurške rane imaju znakove negnojne upale. To su operacije koje uključuju otvaranje gastrointestinalnog trakta, intervencije na genitourinarnom sistemu ili bilijarnog trakta u prisustvu inficiranog urina ili žuči; prisustvo granulirajućih rana prije postavljanja sekundarnih šavova, operacije otvorenih traumatskih ozljeda, prodorne rane tretirane u roku od 24 sata (rani primarni kirurški tretman). Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija dostiže 20%.

IV. "Prljave" operacije. Hirurške intervencije na očigledno inficiranim organima i tkivima u prisustvu istovremene ili prethodne infekcije, perforacije želuca, crijeva,

operacije na orofarinksu, gnojne bolesti bilijarnog ili respiratornog trakta, intervencije za prodorne rane i traumatske rane u slučaju odgođenog i kasnog kirurškog liječenja (nakon 24-48 sati). Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija u takvim situacijama dostiže 30-40%.

Mnogi faktori rizika razvoj infekcije nakon operacije povezan je sa stanjem samog pacijenta. Razvoj infekcije u rani počinje pod određenim uvjetima, individualnim za svakog pacijenta i koji se sastoje u smanjenju lokalne i opće reaktivnosti tijela. Potonje je posebno karakteristično za starije pacijente ili sa pratećim bolestima (anemija, dijabetes melitus itd.). Ovo može biti povezano i sa osnovnom bolešću: maligna neoplazma, opstrukcija crijeva, peritonitis. Lokalna reaktivnost može da se smanji kao rezultat dugotrajne operacije, prekomerne traume rane, sa prekomerno razvijenim potkožnim masnim tkivom, usled grube hirurške tehnike, zbog tehničkih poteškoća tokom operacije, kršenja pravila asepse i antisepse. Lokalni i opšti faktori koji smanjuju reaktivnost su usko povezani.

Prisustvo prethodne ili latentne infekcije također stvara rizik od razvoja gnojnih komplikacija kod pacijenata. Kod pacijenata kojima su ugrađene proteze napravljene od stranog materijala, infekcija implantata može doći čak i ako se operacija izvodi u drugom anatomskom području, posebno u nesterilnim područjima (na primjer, operacija debelog crijeva).

Starost pacijenta je u direktnoj korelaciji sa učestalošću infektivnih komplikacija. To se može objasniti činjenicom da stariji ljudi imaju visoku predispoziciju za razvoj zaraznih komplikacija zbog popratnih bolesti. Utječu i smanjenje odbrambenih snaga organizma, strukturne karakteristike kože trbušnog zida (mlohavost, suhoća), često pretjerani razvoj potkožnog masnog tkiva, kao i manje striktno pridržavanje sanitarno-higijenskog režima, što je posebno važno. važnost tokom hitnih operacija.

Faktori rizika uzrokovani patogenošću mikroorganizama su bitni za provođenje antibakterijska profilaksa i terapiju. Infekcija podrazumijeva prisustvo značajnog broja mikroorganizama koji mogu imati patogeno djelovanje. Njihov tačan broj je praktično nemoguće odrediti; Očigledno, to zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od faktora rizika,

zbog stanja pacijenta. Faktore rizika povezane s patogenim mikroorganizmima, kao što je virulencija, teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane. Međutim, faktori rizika povezani sa stanjem pacijenta, karakteristikama hirurške intervencije i prirodom patološkog procesa koji je poslužio kao osnova za hiruršku operaciju podliježu objektivnoj procjeni i treba ih uzeti u obzir prilikom provođenja preventivnih mjera (tab. 4).

Mjere utjecaja na mjesto hirurške intervencije, usmjerene na prevenciju infektivnih komplikacija, mogu se podijeliti u dvije grupe: specifične i nespecifične.

Na nespecifične mjere Tu spadaju sredstva i metode koje imaju za cilj povećanje ukupne reaktivnosti organizma, njegove otpornosti na sve štetne efekte koji povećavaju podložnost organizma infekcijama, poboljšanje uslova rada, hirurške tehnike itd. Zadaci nespecifične prevencije rješavaju se tokom preoperativne pripreme pacijenata. To uključuje:

Normalizacija homeostaze i metabolizma;

Nadoknada gubitka krvi;

Tabela 4.Faktori rizika za nagnojavanje hirurških rana

Mjere protiv šoka;

Normalizacija ravnoteže proteina i elektrolita;

Poboljšanje hirurških tehnika, pažljivo rukovanje tkivima;

Temeljna hemostaza, skraćuje vrijeme operacije.

Na pojavu infekcija rane utiču faktori kao što su starost pacijenta, iscrpljenost, gojaznost, izloženost zračenju na mestu operacije, kvalifikacije hirurga koji izvodi intervenciju, kao i prateća stanja (dijabetes melitus, imunosupresija, hronična upala). Međutim, striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse tokom hirurških operacija u nekim slučajevima nije dovoljno.

Pod određenim mjerama treba razumjeti različite vrste i oblici uticaja na verovatne uzročnike bakterijskih komplikacija, tj. upotreba sredstava i metoda za djelovanje na mikrobnu floru, a prije svega propisivanje antibiotika.

1. Oblici uticaja na patogena:

Sanacija žarišta infekcije;

Aplikacija antibakterijska sredstva o putevima prijenosa infekcije (intravenozno, intramuskularno, endolimfatično davanje antibiotika);

Održavanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibakterijskih lijekova u hirurškom području - mjestu oštećenja tkiva (antiseptički šavni materijal, imobilizirani antibakterijski lijekovi na implantatima, opskrba antiseptikom putem mikroirigatora).

2. Imunokorekcija i imunostimulacija.

Postoperativne infektivne komplikacije mogu biti različite lokalizacije i prirode, ali glavne su sljedeće:

Suppuracija rana;

Upala pluća;

Intrakavitarne komplikacije (abdominalni, pleuralni apscesi, empiem);

Upalne bolesti urinarnog trakta (pijelitis, pijelonefritis, cistitis, uretritis);

Sepsa.

Najčešći tip nozokomijalne infekcije je infekcija rane.

Ako postoji velika vjerojatnost bakterijske kontaminacije rane, posebna preoperativna priprema omogućava vam da sanirate izvor infekcije ili smanjite stupanj bakterijske kontaminacije područja

hirurška intervencija (debelo crijevo, žarišta infekcije u usnoj šupljini, ždrijelo, itd.). Intravenska infuzija antibiotika dan prije, za vrijeme i nakon operacije omogućava vam da održite antibakterijsku aktivnost krvi zbog cirkulacije antibiotika. Međutim, za postizanje potrebne koncentracije u području operacije (locus minoris resistentia) ne uspijeva zbog poremećene lokalne cirkulacije, poremećaja mikrocirkulacije, edema tkiva, aseptične upale.

Odgovarajuću koncentraciju moguće je stvoriti samo upotrebom depoa antibakterijskih sredstava imobilizacijom antibiotika i uvođenjem u strukturu šavnih, plastičnih i drenažnih materijala.

Upotreba hirurških antiseptičkih niti, plastičnih materijala na bazi kolagena i adhezivnih kompozicija, kombinovanih zavoja i drenažnih materijala koji sadrže hemijske antiseptike i antibiotike obezbeđuje dugotrajno održavanje antimikrobnog dejstva u hirurškom području, čime se sprečava razvoj gnojnih komplikacija.

Upotreba različitih mogućnosti imobilizacije antibakterijskih sredstava uključivanjem u strukturu zavoja, šavova i plastičnih materijala, čime se osigurava njihovo sporo oslobađanje u okolna tkiva i održavanje terapijskih koncentracija, obećavajući je pravac u prevenciji gnojnih bolesti. -inflamatorne komplikacije u operaciji. Upotreba hirurških antiseptičkih niti za anastomozu povećava njenu mehaničku čvrstoću smanjenjem upalne i pojačavanjem reparativne faze zacjeljivanja rane. Osteoplastični materijali na bazi kolagena, koji sadrže antibiotike ili hemijske antiseptike za hronični osteomijelitis, odlikuju se izraženim antibakterijskim delovanjem i time pozitivno utiču na reparativne procese u koštanom tkivu.

Treba uzeti u obzir da je tokom operacija tipa I antibakterijska profilaksa nepraktična i provodi se samo u slučajevima kada se ne može isključiti mogućnost infekcije tkiva tokom operacije (prilikom protetike, ugradnje vaskularnog šanta ili umjetne dojke, pacijentkinja ima stanje imunodeficijencije i smanjena reaktivnost). Istovremeno, tokom operacija tipa III i IV obavezna je upotreba antibakterijskih sredstava koja se mogu smatrati preventivnom terapijom nespecifične hirurške infekcije, a kod hirurških intervencija tipa IV potrebni su terapijski kursevi, a ne preventivni.

Na osnovu gornje klasifikacije, glavni naglasak u antibakterijskoj profilaksi treba biti na „uslovno čistim“ i nekim „uslovno prljavim“ postoperativnim ranama. Bez preoperativne profilakse, takve operacije imaju visoku incidencu infektivnih komplikacija, a upotreba antibiotika smanjuje broj gnojnih komplikacija.

Režim antibiotske profilakse određen je ne samo vrstom hirurške intervencije, već i prisustvom faktora rizika za razvoj postoperativnih inflamatornih komplikacija.

Primjeri antibiotske profilakse za različite hirurške intervencije uključuju sljedeće.

Vaskularne operacije. Učestalost infektivnih komplikacija povećava se ugradnjom vaskularnih proteza. U većini slučajeva (75%) infekcija se razvija u području prepona. Uzročnici su obično stafilokoki. Infekcija vaskularne premosnice može dovesti do potrebe za njenim uklanjanjem i gubitka zahvaćenog ekstremiteta; infekcija premosnice koronarne arterije može uzrokovati smrt. U tom smislu, uprkos niskom riziku od infektivnih komplikacija tokom mnogih vaskularnih operacija, indicirana je profilaktička upotreba cefalosporina I-II generacije ili (pri visokom riziku) - III-IV generacije, kao i fluorokinolona, ​​posebno tokom bajpasa. operacije, uzimajući u obzir mogućnost teških infektivnih posljedica.

Operacije na glavi i vratu. Profilaktička upotreba antibiotika može prepoloviti incidencu infekcija rana prilikom određenih hirurških intervencija u usnoj šupljini i orofarinksu. Upotreba penicilina nije uvijek dovoljna zbog visokog rizika od infekcije, opravdanija je upotreba generacijskih cefalosporina. Druge hirurške intervencije, kao što je uklanjanje štitne žlijezde, ne zahtijevaju antibiotsku profilaksu, osim u slučajevima kada je to zbog stanja pacijenta (prisustva faktora rizika).

Operacije na gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Iako kiselost sadržaja gornjeg gastrointestinalnog trakta ne daje adekvatan antibakterijski učinak, ako se smanji zbog bolesti kada se uzima lijekovi Može se primijetiti proliferacija bakterijske flore i povećana incidencija infekcija rana. Većina operacija na ovim odjelima smatra se „uvjetno čistim“, pa je za njih indicirana profilaktička primjena antibiotika. Prednost treba dati cefalosporinima I-II generacije, ako je potrebno, u kombinaciji s metronidazolom.

Operacije na bilijarnom traktu. Poželjno je koristiti antibiotik koji se izlučuje žuči. Češće se infekcija nakon operacija na bilijarnom traktu razvija kod pacijenata sa prethodnom infekcijom i pozitivnim rezultatima bakteriološkog pregleda žuči. Infekcije rana s negativnim kulturama obično su uzrokovane Staphylococcus aureus. Za većinu intervencija na bilijarnom traktu (poput laparoskopske i otvorene kolecistektomije) široko se koriste cefazolin, cefuroksim, cefoperazon i metronidazol. Prilikom provođenja studija kao što je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), propisuje se ciprofloksacin, koji može prodrijeti u žuč čak i u prisustvu opstrukcije žučnih kanala.

Operacije na donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. U slučaju upale slijepog crijeva opravdano je profilaktično liječenje, a u slučaju u teškom stanju- i terapijska upotreba antibiotika. Najčešće bakterije koje se nalaze u upalu slijepog crijeva su Escherichia coli i bacteroides. U blagim slučajevima upale slijepog crijeva indicirana je primjena metronidazola u kombinaciji s jednim od cefalosporina I-II generacije.

Prilikom većine operacija na debelom crijevu i rektumu (planskih i hitnih) u profilaktičke svrhe propisuju se antibiotici - cefuroksim (ili ceftriakson), metronidazol, au nekim slučajevima se produžava trajanje kurseva ovih lijekova. Za intervencije na anorektalnom području (hemoroidektomija, uklanjanje polipa, kondiloma) nije indicirana profilaktička primjena antibiotika.

Splenektomija.Odsustvo slezene ili oštećenje njenih funkcija povećava rizik od teških gnojnih komplikacija, uključujući sepsu nakon splenektomije. Većina infektivnih komplikacija razvija se u prve 2 godine nakon splenektomije, iako se mogu pojaviti nakon više od 20 godina. Rizik od infekcije je veći kod djece i kada se splenektomija radi ne zbog ozljede, već zbog maligne neoplazme. Antibiotska profilaksa preporučuje se svim pacijentima koji su podvrgnuti splenektomiji. Lijekovi izbora su generacija cefalosporina. Fenoksimetilpenicilin je manje efikasan; ako ste alergični na penicilin, indicirani su makrolidi.

Antibiotska profilaksa nije neophodna u svim slučajevima, ali ponekad može biti izuzetno korisna i za pacijenta i sa ekonomskog gledišta. Efikasnost antibiotika treba da odredi hirurg na osnovu očekivanog rizika od postoperativne infekcije. Izbor lijeka za profilaktičku antibiotsku terapiju najviše ovisi o vrsti mogućih patogena

češće uzrok određenih postoperativnih bakterijskih komplikacija. Međutim, infekcija se može razviti unatoč antibiotskoj profilaksi, pa se ne smije potcjenjivati ​​važnost drugih metoda za sprječavanje postoperativnih bakterijskih komplikacija.

Stoga je prevencija postoperativnih komplikacija neophodna u svim fazama endo- i egzogene infekcije (uticaj na žarišta infekcije, putevi prijenosa, hirurška oprema, tkivo u kirurškom području), a treba se striktno pridržavati i pravila asepse i antisepse. .

POSTOPERATIVNI PERIOD

Operacija i anestezija se općenito smatraju operativni stres, i njegove posledice - kako postoperativno stanje(postoperativna bolest).

Operativni stres je uzrokovan hirurškom traumom i nastaje kao rezultat kompleksa različitih utjecaja na pacijenta: straha, uzbuđenja, bola, izlaganja lijekovima, traume, formiranja rana, apstinencije od jela, potrebe da ostane u krevetu itd.

Nastanku stresnog stanja doprinose različiti faktori: 1) opšte stanje pacijenta pre i tokom operacije, zbog prirode bolesti; 2) traumatizam i trajanje hirurške intervencije; 3) nedovoljno ublažavanje bolova.

Postoperativni period - vremenski period od završetka operacije do oporavka pacijenta ili do invaliditeta. Razlikovati ranog postoperativnog perioda- vrijeme od završetka kirurškog zahvata do otpusta pacijenta iz bolnice - i kasni postoperativni period- vrijeme od trenutka otpuštanja pacijenta iz bolnice do njegovog oporavka ili prelaska u invaliditet.

Operacija i anestezija dovode do određenih patofizioloških promjena u tijelu opšte prirode, koje su odgovor na hiruršku traumu. Tijelo mobilizira sistem zaštitnih faktora i kompenzacijskih reakcija usmjerenih na otklanjanje posljedica hirurške traume i vraćanje homeostaze. Pod utjecajem operacije ne nastaje novi tip metabolizma, ali se mijenja intenzitet pojedinačnih procesa - narušava se omjer katabolizma i anabolizma.

Faze

U postoperativnom stanju pacijenta razlikuju se tri faze (stadijuma): katabolička, obrnuti razvoj i anabolički.

Katabolička faza

Trajanje faze je 3-7 dana. Izraženija je kod ozbiljnih promjena na tijelu uzrokovanih bolešću zbog koje je operacija urađena, kao i težinom operacije. Katabolička faza se pogoršava i produžava kontinuiranim krvarenjem, dodatkom postoperativnih (uključujući gnojno-upalne) komplikacija, hipovolemijom, promjenama ravnoteže vode i elektrolita i proteina, kao i smetnjama u postoperativnom periodu (neizboriv bol, neadekvatan, neuravnotežen roditelj ishrana, hipoventilacija pluća).

Katabolička faza je zaštitna reakcija tijela, čija je svrha povećanje njegove otpornosti kroz brzu isporuku potrebne energije i plastičnih materijala.

Karakteriziraju ga određene neuroendokrine reakcije: aktivacija simpatičko-nadbubrežnog sistema, hipotalamusa i hipofize, pojačana sinteza i ulazak u krv kateholamina, glukokortikoida, aldosterona, adrenokortikotropnog hormona (ACTH). Povećava se koncentracija dekstroze u krvi i smanjuje sadržaj inzulina, a dolazi do pojačane sinteze angiotenzina i renina. Neurohumoralni poremećaji dovode do promjena vaskularnog tonusa (vazospazma) i cirkulacije krvi u tkivima, poremećaja mikrocirkulacije, poremećaja disanja tkiva, hipoksije, metaboličke acidoze, što zauzvrat uzrokuje poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, oslobađanje tekućine iz krvotoka u intersticijalni prostori i ćelije, zgušnjavanje krvi i zastoj njenih formiranih elemenata. Kao rezultat toga, pogoršava se stupanj poremećaja redoks procesa u tkivima koji nastaju u uvjetima prevladavanja (zbog hipoksije tkiva) anaerobne glikolize nad aerobnom. Kod ovakvih biohemijskih poremećaja i poremećaja mikrocirkulacije prvenstveno su zahvaćeni miokard, jetra i bubrezi.

Povećana razgradnja proteina je karakteristična za kataboličku fazu i predstavlja gubitak proteina ne samo iz mišića i vezivno tkivo, ali, što je još važnije, enzimski. Najbrža razgradnja proteina se dešava u jetri, plazmi, gastrointestinalnom traktu,

sporije - proteini prugastih mišića. Dakle, kada se gladuje 24 sata, količina jetrenih enzima se smanjuje za 50%. Ukupan gubitak proteina u postoperativnom periodu je značajan. Na primjer, nakon gastrektomije ili gastrektomije, 10 dana nakon operacije nekompliciranog toka i bez parenteralne ishrane, pacijent gubi 250-400 g proteina, što je 2 puta više od volumena proteina plazme i odgovara gubitku od 1700-2000 g. mišićne mase. Gubitak proteina se značajno povećava gubitkom krvi i postoperativnim gnojnim komplikacijama; posebno je opasno ako je pacijent prije operacije imao hipoproteinemiju.

Kliničke manifestacije Katabolička faza postoperativnog perioda ima svoje karakteristike.

Nervni sistem. Prvog dana nakon operacije, zbog rezidualnog dejstva narkotika i sedativnih supstanci, pacijenti su letargični, pospani i ravnodušni prema okolini. Njihovo ponašanje je u većini slučajeva mirno. Počevši od 2. dana nakon operacije, kako prestaje dejstvo opojnih droga i javlja se bol, moguće su manifestacije nestabilnosti mentalne aktivnosti koje se mogu izraziti u nemirnom ponašanju, uznemirenosti ili, obrnuto, depresiji. Poremećaji mentalne aktivnosti nastaju dodatkom komplikacija koje povećavaju hipoksiju i poremećaj ravnoteže vode i elektrolita.

Kardiovaskularni sistem. Javlja se bljedilo kože, povećan broj otkucaja srca za 20-30%, umjereno povećanje krvnog tlaka i blago smanjenje udarnog volumena srca.

Respiratornog sistema. Kod pacijenata disanje postaje sve češće kada se njegova dubina smanji. Vitalni kapacitet pluća je smanjen za 30-50%. Plitko disanje može biti uzrokovano bolom na mjestu operacije, visokim položajem dijafragme ili ograničenom pokretljivošću nakon operacije na trbušnim organima ili razvojem gastrointestinalne pareze.

Disfunkcija jetre i bubrega manifestira se povećanjem disproteinemije, smanjenjem sinteze enzima, kao i diurezom zbog smanjenja bubrežnog krvotoka i povećanjem sadržaja aldosterona i antidiuretskog hormona.

Reverzna faza razvoja

Njegovo trajanje je 4-6 dana. Prijelaz iz kataboličke faze u anaboličku fazu se ne događa odmah, već postepeno. Ovaj period karakteriše smanjenje aktivnosti simpatičko-nadbubrežnog sistema i kataboličkih procesa, koji

ukazuje na smanjenje izlučivanja dušika u urinu na 5-8 g/dan (umjesto 15-20 g/dan u kataboličkoj fazi). Količina unesenog dušika veća je od one koja se izlučuje urinom. Pozitivan balans dušika ukazuje na normalizaciju metabolizma proteina i povećanu sintezu proteina u tijelu. U tom periodu se smanjuje izlučivanje kalijuma urinom i on se akumulira u organizmu (učestvuje u sintezi proteina i glikogena). Balans vode i elektrolita se uspostavlja. U neurohumoralnom sistemu dominiraju uticaji parasimpatičkog sistema. Povišen je nivo somatotropnog hormona (GH) inzulina i androgena.

U fazi tranzicije, povećana potrošnja energije i plastičnih materijala (proteini, masti, ugljikohidrati) i dalje se nastavlja, iako u manjoj mjeri. Postupno se smanjuje i počinje aktivna sinteza proteina, glikogena, a zatim i masti, koja se povećava kako se smanjuje težina kataboličkih procesa. Konačna prevlast anaboličkih procesa nad kataboličkim ukazuje na prelazak postoperativnog perioda u anaboličku fazu.

U nekompliciranom toku postoperativnog perioda, faza obrnutog razvoja počinje 3-7 dana nakon operacije i traje 4-6 dana. Njegovi znaci su nestanak boli, normalizacija tjelesne temperature i pojava apetita. Bolesnici postaju aktivni, koža dobiva normalnu boju, disanje postaje duboko, a broj respiratornih pokreta se smanjuje. Puls se približava početnom preoperativnom nivou. Obnavlja se aktivnost gastrointestinalnog trakta: pojavljuju se peristaltički zvuci crijeva, gasovi počinju izlaziti.

Anabolička faza

Ovu fazu karakteriše povećana sinteza proteina, glikogena i masti utrošenih tokom operacije i u kataboličkoj fazi postoperativnog perioda.

Neuroendokrini odgovor se sastoji od aktivacije parasimpatičkog autonomnog nervnog sistema i povećanja aktivnosti anaboličkih hormona. Sintezu proteina stimulišu hormon rasta i androgeni, čija se aktivnost značajno povećava u anaboličkoj fazi. STH aktivira transport aminokiselina iz međućelijskih prostora u ćeliju. Androgeni aktivno utiču na sintezu proteina u jetri, bubrezima i miokardu. Hormonski procesi dovode do povećanja količine proteina u krvi, organima, ali i u području rane, čime se osiguravaju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva.

U anaboličkoj fazi postoperativnog perioda, rezerve glikogena se obnavljaju zbog antiinzulinskog efekta GH.

Klinički znaci karakterišu anaboličku fazu kao period oporavka, obnavljanja poremećenih funkcija kardiovaskularnog, respiratornog, ekskretornog sistema, organa za varenje, nervni sistem. U ovoj fazi se poboljšava dobrobit i stanje pacijenta, povećava se apetit, normaliziraju se otkucaji srca i krvni tlak, obnavlja se aktivnost gastrointestinalnog trakta: prolaz hrane, procesi apsorpcije u crijevima, javlja se samostalna stolica.

Trajanje anaboličke faze je 2-5 sedmica. Njegovo trajanje zavisi od težine operacije, početnog stanja pacijenta, težine i trajanja kataboličke faze. Ova faza se završava povećanjem tjelesne težine, koje počinje nakon 3-4 tjedna i nastavlja se do potpunog oporavka (ponekad i nekoliko mjeseci). Obnavljanje tjelesne težine ovisi o mnogim faktorima: stupnju njenog gubitka u preoperativnom periodu zbog iscrpljujućih bolesti, volumenu i težini operacije, postoperativnim komplikacijama, težini i trajanju kataboličke faze postoperativnog perioda. U roku od 3-6 mjeseci konačno se završavaju procesi reparativne regeneracije - sazrijevanje vezivnog tkiva, formiranje ožiljka.

Praćenje pacijenata

Nakon operacije pacijenti se primaju u jedinicu intenzivne nege ili odjeljenje, koje je posebno organizovano za praćenje pacijenata, vođenje intenzivne nege i pružanje, po potrebi, hitna pomoć. Za praćenje stanja pacijenata, odjeljenja imaju uređaje koji im omogućavaju konstantno snimanje pulsa, ritma, EKG-a i EEG-a. Ekspresna laboratorija vam omogućava da pratite nivo hemoglobina, hematokrita, elektrolita, proteina u krvi, bcc i acido-baznog statusa. Jedinica intenzivne njege ima sve što je potrebno za pružanje hitne pomoći: komplet lijekova i transfuzijskih medija, opremu za mehaničku ventilaciju, sterilne komplete za venesekciju i traheostomiju, aparat za defibrilaciju srca, sterilne katetere, sonde i opremljen toaletni sto.

Općim kliničkim metodama istraživanja (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija) provodi se temeljit pregled pacijenta, a po potrebi i instrumentalno istraživanje(EKG,

EEG, radiografija itd.). Stalno pratiti psihičko stanje pacijenta (svijest, ponašanje - uzbuđenje, depresija, delirij, halucinacije), njegove kože (bljedilo, cijanoza, žutica, suhoća, znojenje).

Prilikom istraživanja kardiovaskularnog sistema odrediti brzinu pulsa, punjenje, ritam, nivo krvnog pritiska i, po potrebi, centralni venski pritisak, prirodu srčanih tonova, prisustvo šumova. Prilikom pregleda respiratornih organa procjenjuje se učestalost, dubina i ritam disanja, te se rade perkusija i auskultacija pluća.

Prilikom pregleda organa za varenje, stanje jezika (suvoća, prisustvo plaka), abdomena (naduvanost, učešće u disanju, prisustvo simptoma iritacije peritoneuma: napetost mišića u trbušnom zidu, Shchetkin-Blumbergov simptom, peristaltika utvrđuju se zvukovi crijeva) i palpira se jetra. Od pacijenta se dobija informacija o prolazu gasova i prisustvu stolice.

Studija urinarnog sistema uključuje određivanje dnevne diureze, brzine protoka urina kroz stalni urinarni kateter i diureze po satu.

Analiziraju se laboratorijski podaci: sadržaj hemoglobina, hematokrit, indikatori acidobaznog statusa, bcc, elektroliti u krvi. Promjene laboratorijskih parametara, zajedno s kliničkim podacima, omogućavaju pravilno određivanje sastava i volumena transfuzijske terapije i odabir lijekova.

Pacijent se više puta pregleda kako bi se uporedili dobijeni podaci i pravovremeno utvrdilo eventualno pogoršanje njegovog stanja i identifikovali rani simptomi. moguće komplikacije i započeti liječenje što je prije moguće.

Podaci sa pregleda i posebnih studija unose se u posebnu karticu za praćenje pacijenta u jedinici intenzivne nege i upisuju u anamnezu u vidu dnevničkih zapisa.

Prilikom praćenja pacijenta treba se fokusirati na kritične pokazatelje aktivnosti organa i sistema, koji bi trebali poslužiti kao osnova za utvrđivanje uzroka pogoršanja stanja pacijenta i pružanje hitne pomoći.

1. Stanje kardiovaskularnog sistema: puls više od 120 u minuti, smanjenje SBP na 80 mm Hg. i ispod i povećanje na 200 mmHg, srčana aritmija, sniženi centralni venski pritisak ispod 50 mmHg. i povećanje na više od 110 mm vodenog stupca.

2. Stanje respiratornog sistema: broj disanja veći od 28 u minuti, izraženo skraćivanje udaraljki, tup zvuk iznad pluća

mi sa udaraljkama prsa, odsustvo zvukova disanja u tupim zonama.

3. Stanje kože i vidljivih sluzokoža: jako bljedilo, akrocijanoza, hladan lepljivi znoj.

4. Stanje ekskretornog sistema: smanjeno mokrenje (količina urina manja od 10 ml/h), anurija.

5. Stanje organa gastrointestinalnog trakta: oštra napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, crni izmet (primijes krvi), oštro pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom, jaka nadutost, nepropusnost plinova, odsustvo peristaltičkih zvukova crijeva za više od 3 dana.

6. Stanje centralnog nervnog sistema: gubitak svesti, delirijum, halucinacije, motorna i govorna agitacija, letargija.

7. Stanje hirurške rane: obilno natapanje zavoja krvlju, odvajanje ivica rane, izbočenje trbušnih organa u ranu (eventracija), obilno natapanje zavoja gnojem, sadržajem creva, žuči i urinom. .

Tretman

Poduzimaju se mjere za kompenzaciju metaboličkih poremećaja, obnavljanje poremećenih funkcija organa, normalizaciju redoks procesa u tkivima (isporuka kisika, uklanjanje nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda, ugljičnog dioksida, nadoknada povećanih troškova energije).

Važna točka u održavanju i poboljšanju metabolizma proteina i elektrolita je parenteralna i po mogućnosti enteralna prehrana bolesnika. Prirodno unošenje tečnosti i hranljivih materija treba dati prednost i koristiti što je ranije moguće.

Ključne tačke intenzivne nege u postoperativnom periodu:

1) kontrola bola uz pomoć lekova protiv bolova, elektroanalgezije, epiduralne anestezije itd.;

2) obnavljanje kardiovaskularne aktivnosti, otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije (kardiovaskularni lekovi, dekstran [prosečna molekulska masa 30.000-40.000]);

3) prevencija i lečenje respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, vežbe disanja, kontrolisana plućna ventilacija);

4) terapija detoksikacije (vidi Poglavlje 7);

5) korekcija metaboličkih poremećaja (vodno-elektrolitnog balansa, acidobaznog statusa, sinteze proteina) (vidi Poglavlje 7);

6) uravnotežena parenteralna ishrana (videti Poglavlje 7);

7) obnavljanje funkcija ekskretornog sistema;

8) obnavljanje funkcija organa čija je aktivnost poremećena hirurškim zahvatom (pareza creva pri operacijama na trbušnim organima, hipoventilacija, atelektaza pri operacijama na plućima i dr.).

Komplikacije

U ranom postoperativnom periodu komplikacije mogu nastati u različito vrijeme. U prva 2 dana nakon operacije javljaju se komplikacije kao što su krvarenje (unutrašnje ili vanjsko), akutna vaskularna insuficijencija (šok), akutna srčana insuficijencija, asfiksija, respiratorna insuficijencija, komplikacije od anestezije, neravnoteža vode i elektrolita, smanjeno mokrenje (oligurija, anurija) , pareza želuca, crijeva.

U narednim danima nakon operacije (3-8 dana) moguć je razvoj kardiovaskularne insuficijencije, upale pluća, tromboflebitisa, tromboembolije, akutnog hepatičko-bubrežnog zatajenja i supuracije rana.

Pacijent koji je podvrgnut operaciji i anesteziji može imati komplikacije u postoperativnom periodu zbog poremećaja osnovnih funkcija organizma. Uzroci postoperativnih komplikacija mogu biti povezani sa osnovnom bolešću zbog koje je operacija obavljena, pretrpljenom anestezijom i operacijom, te egzacerbacijom popratnih bolesti. Sve komplikacije se mogu podijeliti na rane i kasne.

Rane komplikacije

Rane komplikacije mogu nastati već u prvim satima i danima nakon operacije, povezane su s inhibitornim djelovanjem narkotičkih supstanci na disanje i cirkulaciju krvi, te s nekompenziranim poremećajima vode i elektrolita. Dovode lijekovi koji se ne eliminišu iz organizma i mišićni relaksanti koji se ne uništavaju respiratorna depresija, dok ne prestane. To se manifestuje hipoventilacijom (rijetko plitko disanje, udubljeni jezik), a može se razviti i apneja.

Poremećaji disanja mogu biti uzrokovani i povraćanjem i regurgitacijom kod bolesnika koji se nije u potpunosti oporavio od stanja opojnog sna. Stoga je praćenje pacijenta u ranom postoperativnom periodu veoma važno. Ako je disanje poremećeno, potrebno je odmah uspostaviti mehaničku ventilaciju Ambu vrećicom; ako je jezik uvučen, koristiti zračne kanale koji obnavljaju prohodnost dišnih puteva. U slučaju respiratorne depresije uzrokovane stalnim dejstvom narkotičnih supstanci, mogu se koristiti respiratorni analeptici (nalorfin, bemegrid).

krvarenje -najozbiljnija komplikacija postoperativnog perioda. Može biti vanjsko (iz rane) i unutrašnje - krvarenje u šupljinu (grudni, trbušni) tkivo. Uobičajeni znakovi krvarenja su blijeda koža, slab, ubrzan puls i sniženi krvni tlak. Kod krvarenja iz rane zavoj je natopljen krvlju, a moguće je i krvarenje iz drena umetnutih u tjelesne šupljine i tkivo. Povećanje kliničkih i laboratorijskih znakova sa sporo napredujućim unutrašnjim krvarenjem omogućava nam da razjasnimo dijagnozu. Metode za zaustavljanje krvarenja opisane su u poglavlju 5. Ako konzervativne mjere nisu uspješne, indicirana je revizija rane i ponovljena operacija - relaparotomija, retorakotomija.

U prvim danima nakon operacije pacijenti mogu imati poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, uzrokovano osnovnom bolešću u kojoj dolazi do gubitka vode i elektrolita (crijevna opstrukcija) ili gubitka krvi. Klinički znakovi neravnoteže vode i elektrolita su suha koža, povišena temperatura kože, smanjen turgor kože, suv jezik, jaka žeđ, mekoća očne jabučice, sniženi centralni venski pritisak i hematokrit, smanjena diureza, tahikardija. Nedostatak vode i elektrolita je potrebno odmah ispraviti transfuzijom odgovarajućih rastvora (Ringer-Locke rastvori, kalijum hlorid, natrijum acetat + natrijum hlorid, natrijum acetat + natrijum hlorid + kalijum hlorid). Transfuzija se mora obaviti pod kontrolom centralnog venskog pritiska, količine oslobođenog urina i nivoa elektrolita u krvi. Poremećaji tečnosti i elektrolita također se mogu javiti kasni period nakon operacije, posebno kod pacijenata sa crijevnim fistulama. U tom slučaju neophodna je stalna korekcija ravnoteže elektrolita i prelazak pacijenta na parenteralnu prehranu.

U ranom postoperativnom periodu može biti respiratorni poremećaji, povezana sa plućnom atelektazom, upalom pluća, bronhitisom; Ove komplikacije su posebno česte kod starijih pacijenata. Da bi se spriječile respiratorne komplikacije, rana aktivacija

pacijenta, adekvatno ublažavanje boli nakon operacije, terapeutske vježbe, perkusije i vakuum masaža grudni koš, inhalacija pare aerosola, naduvavanje gumenih komora. Sve ove mjere doprinose otvaranju kolabiranih alveola i poboljšavaju drenažnu funkciju bronhija.

Komplikacije kardiovaskularnog sistema često se javljaju u pozadini nekompenziranog gubitka krvi, poremećene ravnoteže vode i elektrolita i zahtijevaju adekvatnu korekciju. Kod starijih pacijenata sa pratećom patologijom kardiovaskularnog sistema, na pozadini osnovne hirurške bolesti, anestezije i operacije u postoperativnom periodu, epizoda akutnog kardiovaskularnog zatajenja (tahikardija, poremećaji ritma), kao i povećanje centralnog venskog pritiska, koji služi kao simptom zatajenja lijeve komore i plućnog edema, može se pojaviti. Liječenje je individualno u svakom konkretnom slučaju (srčani glikozidi, antiaritmici, koronarni dilatatori). Za plućni edem koriste se blokatori ganglija, diuretici i inhalacija kisika navlaženog alkoholom.

Prilikom operacija na gastrointestinalnom traktu jedna od komplikacija može biti pareza crijeva(dinamička opstrukcija crijeva). Obično se razvija u prva 2-3 dana nakon operacije. Njegovi glavni znakovi: nadimanje, odsustvo peristaltičkih zvukova crijeva. Za prevenciju i liječenje pareza koriste se intubacija želuca i crijeva, rana aktivacija bolesnika, anestezija, epiduralna anestezija, perirenalne blokade, crijevni stimulansi (neostigmin metil sulfat, dijadinamičke struje i dr.).

Urinarna disfunkcija u postoperativnom razdoblju može biti posljedica promjene izlučne funkcije bubrega ili dodavanja upalnih bolesti - cistitis, uretritis, pijelonefritis. Zadržavanje mokraće može biti i refleksne prirode – uzrokovano bolom, spastičnom kontrakcijom trbušnih mišića, karlice i sfinktera mokraćnog mjehura.

Za teške bolesnike nakon dugotrajnih traumatskih operacija, u mjehur se ugrađuje trajni kateter koji omogućava sistematsko praćenje diureze. U slučaju retencije mokraće, daju se lijekovi protiv bolova i antispastici; Topli jastučić za grijanje stavlja se na područje mjehura iznad pubisa. Ako stanje pacijenta dozvoljava, muškarcima je dozvoljeno da ustanu i pokušaju mokriti dok stoje. Ako ne uspije, urin se uklanja mekim kateterom, a ako ne uspije, tvrdim (metalnim) kateterom. U krajnjem slučaju, kod pokušaja kateterizacije

bešike su neefikasne (sa benignom hiperplazijom prostate), primenjuje se suprapubična fistula mjehura.

Tromboembolijske komplikacije u postoperativnom periodu su rijetki i uglavnom se razvijaju kod starijih i teških bolesnika. Izvor embolije su najčešće vene donjih ekstremiteta i karlice. Usporavanje protoka krvi i promjena reoloških svojstava krvi mogu dovesti do tromboze. Prevencija uključuje aktivaciju bolesnika, liječenje tromboflebitisa, previjanje donjih ekstremiteta, korekciju sistema zgrušavanja krvi, što uključuje primjenu natrijum heparina, primjenu sredstava koja smanjuju agregaciju krvnih stanica (npr. dekstran [prosječne molekulske težine 30.000-40.000], acetilsalicilna kiselina), dnevna transfuzija tečnosti za stvaranje umjerene hemodilucije.

Razvoj infekcija rane najčešće se javlja 3-10. dana postoperativnog perioda. Bol u rani, povišena tjelesna temperatura, zbijenost tkiva, upalni infiltrat, hiperemija kože oko rane indikacije su za njenu reviziju, djelomično ili potpuno uklanjanje šavova. Naknadno liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane.

Kod iscrpljenih pacijenata koji su dugo u krevetu u prisilnom položaju moguć je razvoj čireve od proleža na mjestima kompresije tkiva. Češće se čirevi od proleža pojavljuju u predjelu sakruma, rjeđe - u području lopatica, peta itd. U ovom slučaju, mjesta kompresije se tretiraju kamfornim alkoholom, pacijenti se stavljaju na Koristi se specijalni gumeni krugovi, dušek protiv proležih i 5% rastvor kalijum permanganata. Kada se razvije nekroza, pribjegava se nekrektomiji, a liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane. Za prevenciju rana neophodna je rana aktivacija pacijenta, okretanje u krevet, tretiranje kože antisepticima, korištenje gumenih krugova i madraca, te čisto i suho rublje.

Bolni sindrom u postoperativnom periodu. Odsustvo boli nakon operacije u velikoj mjeri određuje normalan tok postoperativnog perioda. Osim psiho-emocionalne percepcije, sindrom boli dovodi do respiratorne depresije, smanjuje impuls kašlja, potiče oslobađanje kateholamina u krv, na toj pozadini javlja se tahikardija i krvni tlak se povećava.

Za ublažavanje boli možete koristiti opojne lijekove koji ne smanjuju disanje i srčanu aktivnost (na primjer, fentanil), nenarkotične analgetike (natrijum metamizol), transkutanu elektroanalgeziju, dugotrajnu epiduralnu anesteziju,

akupunktura. Potonje metode u kombinaciji s analgeticima posebno su indicirane za starije osobe. Ublažavanje boli omogućava pacijentu da dobro iskašljava sluz, duboko diše i bude aktivan, što određuje povoljan tok postoperativnog perioda i sprječava razvoj komplikacija.

Hirurška operacija (intervencija) je krvavi ili beskrvni terapijski ili dijagnostički događaj koji se izvodi fizičkim djelovanjem na organe i tkiva.

Prema prirodi hirurške intervencije:

1. Medicinski

Radikalan. Cilj je potpuno otkloniti uzrok patološkog procesa (gastrektomija kod raka želuca, holecistektomija kod kolecistitisa). Radikalna operacija ne mora nužno biti zamašna operacija. Postoji veliki broj rekonstruktivne i restaurativne (plastične) radikalne operacije, na primjer, plastična kirurgija jednjaka za cicatricijalnu strikturu.

Palijativno. Cilj je djelomično eliminirati uzrok patološkog procesa, čime se olakšava njegov tok. Izvode se kada radikalna operacija nije moguća (npr. Hartmannova operacija sa uklanjanjem vidljivog dijela tumora, stvaranjem džepa i primjenom jednocijevne kolostome). Pojam koji objašnjava njenu svrhu ponekad se uvodi u naziv operacije. Palijativna kirurgija ne znači uvijek nemogućnost i beskorisnost izlječenja pacijenta (npr. kod tetralogije Fallot-a („plava” bolest srca) nakon palijativne operacije u djetinjstvu postoji mogućnost radikalne kirurške korekcije u budućnosti).

Simptomatično. Cilj je olakšati stanje pacijenta. Izvode se kada je radikalna ili palijativna operacija iz nekog razloga nemoguća. U naziv operacije uvodi se pojam koji objašnjava njenu svrhu (nutritivna gastrostomija kod neizlječivih pacijenata sa karcinomom jednjaka; drenažna holecistotomija za opšte teško stanje i napad holecistitisa, sanitarna mastektomija za dezintegrišući karcinom dojke). Simptomatska operacija ne znači uvijek nemogućnost i uzaludnost izlječenja pacijenta, često se simptomatska operacija izvodi kao etapa ili kao dopuna radikalnom liječenju.

2.Dijagnostika

Dijagnostičke operacije uključuju: biopsiju, punkcije, laparocentezu, torakocentezu, torakoskopiju, artroskopiju; kao i dijagnostička laparotomija, torakotomija itd. Dijagnostičke operacije predstavljaju određenu opasnost za pacijenta, pa ih treba koristiti u završnoj fazi dijagnoze, kada su iscrpljene sve mogućnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda.

po hitnom postupku:

Hitna. Izvodi se odmah nakon dijagnoze. Cilj je spasiti život pacijenta. Prema hitnim indikacijama, u slučaju akutne opstrukcije gornjih dišnih puteva treba uraditi konikotomiju, u slučaju akutne tamponade srca punkciju perikardne vrećice.

Hitno. Izvode se u prvim satima prijema u bolnicu. Dakle, kada se postavi dijagnoza “akutni upalu slijepog crijeva”, pacijenta treba operirati u prva 2 sata od hospitalizacije.

Planirane operacije. Izvode se nakon kompletne preoperativne pripreme u vrijeme koje je pogodno iz organizacionih razloga. To, međutim, ne znači da se elektivna operacija može odgoditi koliko god se želi. Opaka praksa čekanja u redovima za planirano hirurško liječenje koja još uvijek postoji u nekim ambulantnim ustanovama dovodi do neopravdanog odlaganja indiciranih operacija i smanjenja njihove efikasnosti.

U kontaktu sa

Drugovi iz razreda

Čini se da je koncept “radikalne operacije” kod pacijenata sa rakom donekle relativan. Ipak, operacije ovog tipa, ukoliko se mogu izvesti i poštovati osnovni principi radikalizma, daju visoku efikasnost i najstabilnije onkološke rezultate. Radikalizam je onkološki opravdano uklanjanje zahvaćenog organa unutar zdravih tkiva zajedno sa područjima regionalnih metastaza.

Tokom više decenija, želja za radikalnom intervencijom i njenom implementacijom u ablastnim i antiblastnim stanjima razvila se i postala striktno obavezna u onkologiji. Kako je već naznačeno, da bi operacija bila radikalna, potrebno je striktno voditi računa o principima anatomske zonacije i omotača tkiva, ukloniti tumor en bloc sa regionalnim limfnim čvorovima, prethodno podvezujući žile koje se protežu iz zone tumora. Princip ablastične hirurgije postiže se pravljenjem rezova kroz zdravo tkivo. Princip antiblastičnosti je obezbeđen upotrebom različitih hemijskih i fizičkih faktora tokom operacije kako bi se uticalo na tumorske ćelije koje se nalaze u rani.

Česti su slučajevi kada se operacija izvodi na granici održavanja ablastičnosti. Na primjer, granice resekcije nisu dovoljno udaljene od primarnog tumora, otkrivene su metastaze u svim regionalnim limfnim čvorovima, ali preostalo neuklonjeno tumorsko tkivo nije otkriveno tokom operacije. Formalno, ovakvu operaciju treba klasifikovati kao radikalnu hiruršku intervenciju, ali u stvari se u takvim slučajevima može govoriti o sumnjivo radikalnoj, ili uslovno radikalnoj operaciji. Treba imati na umu da se takve operacije obično izvode kada Faza III maligne neoplazme, daju nezadovoljavajuće rezultate i barem moraju biti dopunjene medicinskim i/ili zračenjem.

Želja za maksimalnim radikalizmom u pravilu je povezana s uklanjanjem velikih površina ili cijelog zahvaćenog organa, kao i okolnih tkiva i organa uključenih u proces. Stoga u onkologiji, pored standardnih radikalnih operacija, postoje koncepti kombiniranih i proširenih kirurških intervencija. Savremeni anestetički tretman, kao i progresivne metode kemoradioterapije, u nekim slučajevima imuno-, hormonski i drugi vidovi dodatnog liječenja, omogućavaju uspješno izvođenje ovih opsežnih operacija i postizanje dugoročnih rezultata liječenja koji su znatno bolji nego kod rutinskih. metode terapije.

Kombinirane hirurške intervencije uključuju operacije u kojima se odstranjuju i glavni organ zahvaćen tumorom i (u cijelosti ili djelomično) susjedni organi na koje se tumor proširio. Primjena kombiniranih operacija opravdana je u slučajevima kada nema udaljenih metastaza, već se samo tumor širi na susjedne anatomske strukture. Proširene operacije su one kod kojih su dodatni limfni kolektori uključeni u blok tkiva koji se uklanja, granice resekcije organa i ekscizije limfnih barijera su šire od tipičnih shema. Ovakvo tumačenje pojmova kombinovanih i proširenih radikalnih operacija prilično je jednostavno i razumljivo, druge definicije unose zabunu u suštinu materije i komplikuju međusobno razumevanje onkologa.

Treba naglasiti da se hirurške intervencije kod pacijenata sa rakom značajno razlikuju od opšte hirurgije. Tako se kod pacijenata sa karcinomom želuca, ovisno o lokaciji i lokalnom širenju tumorskog procesa, nužno podvrgavaju operacijama kao što su subtotalne, total-subtotal resekcije i gastrektomije s uklanjanjem većeg i malog omentuma, pa čak i resekcija gušterače, jetre i poprečno debelo crijevo. Ako je zahvaćen proksimalni dio želuca i tumorski proces se proširio na jednjak, u većini slučajeva slezena se uklanja zajedno s tumorom transpleuralnim ili kombiniranim (torakoabdominalnim) pristupom. At rak pluća najmanji po zapremini hirurška intervencija izvršit će se lob ili bilobektomija sa odvojenim tretmanom korijena pluća i uklanjanjem medijastinuma limfni čvorovi i vlakna. Češće se mora ukloniti cijelo plućno krilo, ponekad i resekcijom rebara, dušnika i perikarda. Kod pacijenata sa malignim tumorima ekstremiteta, u pojedinim slučajevima potrebna je amputacija ekstremiteta na različitim nivoima, uz istovremeno uklanjanje regionalnog limfnog sistema (jednostavna ili proširena ingvinalno-ilijakalna ili aksilarno-subklavijsko-subskapularna limfadenektomija). Ponekad se život pacijenta može spasiti samo takvim mutilirajućim operacijama kao što su interskapularno-sternalna ili interilijakalno-sakralna disekcija. Maligne lezije gušterače i duodenuma prisiljavaju kirurga ne samo da ukloni ove organe, već i da primijeni nekoliko tehnički teških anastomoza.

Kao što je poznato, razvijene su standardne hirurške operacije za sve lokacije malignih tumora. Ovo su standardne radikalne hirurške intervencije koje su izdržale test vremena i glavna su osnova za onkologe praktičare.

Istovremeno, u procesu višegodišnjeg korišćenja standardnih operacija, ukazale su se i njihove mane. Na nivou savremenih saznanja i dostignuća u oblasti hirurške tehnologije, lekova, zračenja i drugih antitumorskih efekata, stvoreni su realni uslovi za razvoj novih vrsta hirurških operacija.

Ovi razvoji idu u dva smjera. S jedne strane, unapređuju se i aktivno uvode u kliničku praksu različite operacije sa resekcijom ili potpunim uklanjanjem više organa uključenih u tumorski proces, dopunjene metodama liječenja zračenjem i lijekovima. S druge strane, u okviru poboljšanja kvaliteta i očekivanog životnog vijeka pacijenata, odnosno u smislu provođenja programa rehabilitacije u širem smislu, najvažniji i sve veći značaj pridaje se operacijama očuvanja organa i funkcionalno štedećih operacija koje ispunjavaju sve potrebne zahtjeve onkološkog radikalizma, posebno za početne oblike raka (V.I. Chissov, 1999). To uključuje, na primjer, traheobronhoplastične operacije s mono- i polibronhijalnim anastomozama, operacije očuvanja organa na mliječnoj žlijezdi, udovima itd. Štoviše, u modernoj kliničkoj onkologiji uspješno se razvija takav novi pravac kao što je očuvanje organa i funkcionalno štedljivo liječenje pacijenata čak i s lokalno uznapredovalim tumorskim procesom, uključujući tumore III pa čak i IV stadijuma, kao i relapse tumora. To je postalo moguće ne samo zahvaljujući primjeni naprednih tehnologija u području kemoradioterapije i drugih antitumorskih učinaka, već uglavnom zahvaljujući razvoju progresivnih metoda plastične kirurgije, posebno metoda mikrohirurške autotransplantacije organa i tkiva, koje omogućavaju neposrednu plastična rekonstrukcija organa odmah nakon uklanjanja tumora uz vraćanje njegove funkcije. Nove metode mikrohirurške autotransplantacije organa i tkiva uspješno se koriste u liječenju malignih tumora glave i vrata, laringofarinksa, cervikotorakalnog jednjaka, udova, trupa itd. Na Istraživačkom institutu za onkologiju i medicinsku radiologiju im. N.N. Aleksandrov (I.V. Zalutsky, 1994) i Moskovski istraživački institut po imenu. P.A. Herzen (V.I. Chissov, 1992, 1999) provedena su opsežna istraživanja velikih razmjera u kojima su identificirane zone donora u ljudskom tijelu sa izoliranom cirkulacijom krvi. U ovim područjima transplantat se može preseći na izolovanoj vaskularnoj pedikuli i pomeriti u područje defekta rane nastalog kao rezultat širokog uklanjanja tumora, uz očuvanje cirkulacije krvi (zbog mobilizacije tkiva i vaskularnog pedikula) ili uz trenutnu obnovu cirkulacije krvi anastomozom vaskularne pedikule režnja i izvora opskrbe krvlju u području operiranog organa. Razvijene su brojne vrste i metode autotransplantacije koje se koriste za zamjenu opsežnih defekata rane i obnavljanje anatomskih struktura, čime se osigurava očuvanje organa i funkcionalno štedljivo liječenje niza nozoloških oblika malignih neoplazmi.

Dakle, radikalne hirurške intervencije u onkologiji moderna pozornica dobiti "drugi vjetar". Međutim, treba naglasiti da su pojmovi “operabilnosti”, odnosno stanja pacijenta koje omogućava hirurško liječenje, i “inoperabilnosti”, odnosno stanja koje isključuje mogućnost hirurškog liječenja (za anatomsko, topografsko, fiziološko i patofiziološko). razlozi) ostaju nepokolebljivi. Naravno, ovi koncepti su uslovni i u svakom konkretnom slučaju zahtijevaju individualni pristup, dubinsku analizu i kolegijalnu odluku. Treba naglasiti da je zahvaljujući ciljanoj, racionalnoj preoperativnoj pripremi, pravilnom izboru sredstava za ublažavanje boli i odgovarajućem zbrinjavanju pacijenta u postoperativnom periodu, moguće proširiti indikacije za hirurške intervencije i povećati radikalnost hirurškog lečenja.

U zaključku, evo izjave N.N. Blokhin (1977), koja i danas ostaje veoma relevantna kada se razmatraju brojna pitanja radikalnog hirurškog lečenja: „Prisustvo savremenom onkologu na raspolaganju niza metoda lečenja koje mogu da dopune ili čak zamene hiruršku intervenciju, nesumnjivo, u principu podiže pitanje ne širenja obima onkoloških operacija, već nastojanja da se razviju dovoljno radikalne i u isto vrijeme manje onesposobljavajuće operacije.”

Radikalne operacije na plućima, ušima, genitalijama i probavnim organima - hirurške intervencije koje uključuju eksciziju velikih količina tkiva. Ovo je ekstremna mjera koja se koristi kada su konzervativni i minimalno invazivni kirurški tretmani neučinkoviti. Uz pomoć djelomičnog ili potpunog uklanjanja organa, možete se riješiti ozbiljnih bolesti. Ovisno o učestalosti patološkog procesa i prirodi njegovog tijeka, operacije mogu imati jedan ili drugi stupanj ograničenja.

Radikalna operacija uha može zaustaviti razvoj opasnih upalnih procesa. Obnova zahvaćenih područja vrši se stvaranjem glatke šupljine u koštanog tkiva. Gnojni procesi se najčešće razvijaju u srednjem dijelu slušnog kanala.

Mastoidni nastavak, bubna opna i antrum se kombinuju u takozvano hirurško polje. To se može postići uklanjanjem dijelova organa koji se nalaze u bubnoj regiji.

Ostaci membrane se također uklanjaju. Čak i mastoidni nastavak koji nije uključen u patološki proces mora biti uklonjen. Nova šupljina u uhu nastaje uklanjanjem ne samo zahvaćenog tkiva, već i zdravog tkiva.

Radikalna hirurška intervencija doprinosi formiranju šupljine neophodne za spajanje spoljašnjeg slušnog kanala sa koštanim prostorom uha. Veza se ostvaruje operacijom restauracije. Epiderma ispunjava cijeli volumen operativne šupljine, prekrivajući je tankim slojem.

Timpano-mastoidotomija vam omogućava da zaustavite proces gnojenja. Radikalna kirurgija sprječava razvoj komplikacija povezanih s uznapredovalim oblicima upalnih procesa. Temporalna kost postaje zaštićena od opasnog uticaja gnojnog sadržaja. Često je operacija jedini način da se spriječi infekcija moždanog tkiva.

Pored neospornih prednosti, takve radikalne mjere imaju i niz nedostataka. Pacijenti su oslobođeni rizika od opasnih komplikacija, međutim, sposobnost percepcije zvukova je potpuno izgubljena.

Gluvoća nakon operacije je nepovratna i javlja se prilično često. Često nakon intervencije dolazi do ispuštanja gnoja iz novonastale šupljine. To je zbog nepotpune pokrivenosti ovog područja epidermom.

Na lokaciji eustahijeva cijev u kontaktu sa sluzokožom, epidermis može izostati. To dovodi do supuracije, pa nakon operacije pacijent mora ostati u bolnici pod nadzorom ljekara.

Najčešće se odlučujuća operacija uha koristi kod patoloških stanja koja dovode do pojave lezija na unutrašnjem dijelu lubanje. Ako bolesti uzrokuju poremećaj provodljivosti zvuka, radikalna operacija je jedina šansa za očuvanje sluha. Rjeđe se takve operacije izvode kod akutne upale srednjeg uha, praćene nekrozom bubne opne ili problemima u gornjim dijelovima piramide.

Radikalne operacije u ginekologiji

Indikacije za hiruršku intervenciju su benigni i maligni tumori materice. Miom često dovodi do potrebe za potpunim uklanjanjem organa.

Pristup zahvaćenom području može biti kroz punkcije ili rez u trbušnoj šupljini, ili kroz genitalni trakt. Tokom histerektomije, okolno tkivo je također djelomično izrezano.

Operacija abdomena može uključivati ​​potpuno ili djelomično uklanjanje maternice. Supravaginalna amputacija organa uključuje njegovo uklanjanje zajedno sa jajnicima i jajovodima.

Potreba za uklanjanjem dodataka određena je prisustvom patoloških promjena u njima. Za maligne neoplazme supravaginalna amputacija je jedini način da se spasi život pacijenta.

Radikalna hirurgija pluća

Slične intervencije na plućima koriste se za tuberkulozu, rak i bronhiektazije. Moguće je i potpuno i djelomično uklanjanje organa. Algoritam za izvođenje hirurške intervencije određen je prirodom reza. Kod anterolateralnog, pacijent se postavlja na leđa ili na stranu suprotnu od zahvaćenog područja.

Ako je potreban posterolateralni pristup, pacijent treba ležati na trbuhu. Takvu operaciju na organima prsnog koša treba izvesti u općoj anesteziji uz primjenu neuroplegičnih lijekova i novokainske blokade refleksnih točaka: interkostalnih živaca, živčanih završetaka korijena pluća, luka aorte.

Kod anterolateralnog pristupa, rez počinje od 3. rebra i pravi se blagim udubljenjem od parasternalne linije prema van. Skalpel se kreće do područja bradavica kod muškaraca ili mliječne žlijezde kod žena, obilazi ih i usmjerava se prema pazuhu. Kožna, masna, fascijalna i mišićno tkivo. Za otvaranje grudnog koša radi se rez u predjelu 3. interkostalnog prostora za operacije u gornjim dijelovima pluća, te u području 5. međurebarnog prostora za intervencije u donjim režnjevima organa ili njegovo potpuno uklanjanje.

Sa posterolateralnim pristupom, rez počinje u području 3-4 torakalnih kralježaka, kreće se niz paravertebralnu liniju do 4-6 rebara, obilazi lopaticu i nastavlja se u aksilarnu regiju. Seciraju se koža, masno tkivo, fascija, trapezius i latissimus dorsi mišići. Kako se hirurška rana produbljuje, zahvaćeni su zupčasti i romboidni mišići. Otkrivena rebra su izgrižena ili resekovana. Rez na pleuralnoj membrani se pravi u području ekstrahiranog rebra ili interkostalnog prostora. Za uklanjanje donji delovi Pristup plućima je preko 7. rebra, za pneumonektomiju - kroz 6.

Kada se ukloni cijelo plućno krilo, rana se širom otvara i pleuralne adhezije se režu. Ovo omogućava pristup korijenu pluća. U ovo područje se ubrizgava otopina novokaina, koja blokira nervnu provodljivost i pojednostavljuje proces odvajanja plućnih i bronhijalnih žila. Veliki plućni sud je podvezan i odsječen.

Bronh se podvezuje u predjelu najbližem dušniku, reže i šije dvostrukim šavom. Patrljke žila tretiraju aparatom UKP-60, patrljke bronha aparatom UKB-7. Nakon završetka ovih operacije su lake izvučeno iz pleuralna šupljina. Pleura se šije tako da preklapa bronhijalni panj.

Drenaža se postavlja u području 8. ili 9. interkostalnog prostora duž stražnje aksilarne linije. Rez se šije u fazama. Postoje i druge metode hirurških intervencija - lobektomija (uklanjanje plućnog režnja) i segmentna resekcija (uklanjanje zahvaćenih segmenata organa). Ovo su najsigurnije vrste radikalnih operacija.

Radikalne operacije u onkologiji

Takve hirurške intervencije su široko rasprostranjene u onkologiji. Kada se otkriju maligni tumori, oni su jedini efikasan način tretman. Ne uklanjaju se samo zahvaćeni organi i njihovi dijelovi, već i regionalni limfni čvorovi.

Prilikom izvođenja radikalnih operacija na ranim fazama raka moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi. Hirurška intervencija treba da pomogne očuvanju maksimalnog volumena zdravog tkiva, ali to ne bi trebalo da ometa radikalno uklanjanje maligne neoplazme. Obnova zahvaćenih organa provodi se transplantacijskim i mikrohirurškim metodama.

Osim očuvanja tkiva, treba koristiti metode koje pomažu u očuvanju funkcija operiranog organa. Radikalna operacija ne bi trebala značajno uticati na opšte stanje organizma. Prilikom liječenja onkoloških bolesti potrebno je koristiti metode koje isključuju interakciju zahvaćenih tkiva s glavnim rezom i širenje metastaza:

• upotreba citostatika pri tretiranju relevantnih područja;
• proučavanje preseka uklonjenih tkiva;
• propisivanje postoperativnog liječenja kako bi se spriječila dioba stanica raka.

Stepen ograničenja hirurške intervencije za maligne neoplazme određen je kvantitativnim pokazateljima. Rizik od udaljenih metastaza povezan je ne samo s volumenom uklonjenog tkiva, već i s prisustvom sekundarnih žarišta prije operacije. Uprkos tome, radikalne intervencije značajno smanjuju ovaj pokazatelj, broj smrti smanjuje se zbog recidiva.

Učinkovitost radikalne intervencije određena je stadijumom patološkog procesa. Na primjer, njegova primjena u fazama 1-2 u većini slučajeva dovodi do oporavka pacijenta. Međutim, u slučaju raka 4. faze, radikalna hirurška intervencija je besmislena: višestruke lezije se nalaze u svim organima i tkivima.

Operacija ostaje glavna metoda liječenja gotovo svih vrsta malignih tumora. Osnovni princip radikalne hirurgije je uklanjanje dijela organa u granicama zdravog tkiva uz obavezno uklanjanje regionalnih limfnih čvorova, koji su specifični za svaki organ.

Prilikom izvođenja radikalne operacije, moraju se poštovati sljedeća načela:

1. Princip zonalnosti - tumor se uklanja unutar anatomske fascijalne ovojnice, tumor se mobiliše iz krvnih sudova kako bi se izbjeglo raspršivanje malignih stanica. To se radi kako bi se spriječilo stvaranje metastaza nakon radikalne operacije.
2. Standardni obim radikalne hirurške operacije je histološki pregled linije reza odstranjenog dijela organa, dobra izolacija područja manipulacije od ostatka rane (ablastična) i tretman operativnog područja antikancerogenim sredstvima ( antiblastična).
3. Ako je moguće, maksimalno očuvanje funkcije organa koji nisu zahvaćeni tumorom tokom radikalne operacije, te korištenje plastične kirurgije za velike defekte organa.
4. Radikalna hirurgija treba, ako je moguće, da čuva organe, ali bez ugrožavanja radikalnosti. Mikrohirurgiju i transplantaciju organa treba koristiti kad god je to moguće.

Postoje li prednosti radikalne operacije?

Kada je opće stanje oboljelog od raka teško, ponekad nije moguće izvesti potpunu radikalnu operaciju. Ovo stanje se zove funkcionalna neoperabilnost, s njim se rade kompromisne operacije (npr. uklanjanje dijela pluća bronhom umjesto uklanjanja cijelog pluća njegovim maligni tumor). Takve operacije se mogu nazvati i uslovno radikalnim.

Za lokalno uznapredovale vrste tumora izvode se proširene i kombinirane radikalne kirurške operacije. Produžena operacija je uklanjanje dodatnih grupa limfnih čvorova. Kombinirana operacija je uklanjanje dijelova susjednih organa zahvaćenih tumorom.

U kontaktu sa

Radikalna operacija (o. radicalis) O., kojom se postiže potpuno izlječenje pacijenta.

Veliki medicinski rječnik. 2000 .

Pogledajte šta je "radikalna operacija" u drugim rječnicima:

OPERACIJA RADICAL- (komando operacija) osnovna operacija uklanjanja malignog tumora glave i vrata. Opsežna ekscizija izvedena tokom ove operacije (često zahvaćajući tkiva lica) zahtijeva dalju rekonstrukciju kako bi se vratilo izgubljeno ... ... Rječnik u medicini

Teška operacija uklanjanja malignog tumora glave i vrata. Opsežna ekscizija izvedena tokom ove operacije (često zahvaća tkivo lica) zahtijeva dalju rekonstrukciju kako bi se povratile izgubljene funkcije, kao i... ... Medicinski termini

Hirurzi tokom operacije Hirurška operacija, hirurška intervencija ili hirurška intervencija (od lat. operatic rad, akcija) kompleks uticaja na ljudska tkiva ili organe koje sprovodi lekar u svrhu lečenja, dijagnoze, ... ... Wikipedia

Vidi Radikalna hirurgija na maksilarnoj šupljini... Veliki medicinski rječnik

Pogledajte Radikalna hirurgija uha... Veliki medicinski rječnik

- (sin. O. na maksilarnoj šupljini kombinovano) vrsta maksilarnog sinusa kod koje se vrši resekcija prednjeg (facijalnog) zida maksilarnog sinusa i njegovog nosnog zida u predelu srednjeg i donjeg nosnog prolaza. .. Veliki medicinski rječnik

- (sin. O. na uhu, opšta šupljina) O., kod koje su šupljine srednjeg uva široko otvorene i odstranjena patološki izmenjena tkiva, spajajući pećinu, bubnu šupljinu i slušni kanal u zajedničku šupljinu; nastaje kod hronične gnojne upale... Veliki medicinski rječnik

Ovaj izraz ima druga značenja, pogledajte Operacija. Hirurzi tokom operacije Hirurška operacija, hirurška intervencija ili hirurška intervencija (o ... Wikipedia

- (L. Stacke, 1859 1918, njemački otorinolaringolog) radikalna operacija na srednjem uhu kod kronične gnojne upale srednjeg uha sa karijesom kosti ili holesteatomom; sastoji se od otvaranja šupljine srednjeg uha uklanjanjem bočne stijenke...... Veliki medicinski rječnik

Knjige

• Radikalna prostatektomija uz pomoć robota. Menadžment, Puškar Dmitrij Jurijevič, Kolontarev Konstantin Borisovič. Ovo je prva monografija na ruskom jeziku posvećena robotskoj hirurgiji. Kao pioniri u kreiranju robotskih programa u Rusiji, autorski tim obezbeđuje…

Tipičan hirurški zahvat za hronična upala srednjeg uha je takozvana opšta šupljina, ili radikalna operacija uha. Njegov cilj je zaustaviti gnojni proces stvaranjem glatke koštane šupljine obložene kožom umjesto složenog sistema srednjeg uha. Hirurška šupljina nastaje spajanjem bubne šupljine, antruma i mastoidnog nastavka. Ne uklanjaju se samo zahvaćeni dijelovi, već i cijeli sadržaj bubne šupljine, zajedno s ostacima bubne opne i zdravim dijelovima mastoidnog nastavka.

Nakon toga se plastičnom hirurgijom stvara široka veza između koštane šupljine i vanjskog slušnog kanala, zbog čega je opća kirurška šupljina prekrivena tankim slojem epiderme. Koristeći anatomsku terminologiju, ova operacija se može nazvati timpanomastoidotomija.

Radikalna operacija se opravdala u smislu prevencije po život opasnih komplikacija i zaustavljanja progresije gnojnog procesa u temporalna kost, a ponekad i njegovu potpunu eliminaciju. Njegova negativna strana je loš funkcionalni rezultat. Sluh se po pravilu ne samo da se nakon operacije nije poboljšao, već se čak i pogoršao, a često je dolazilo do tako izraženog postoperativnog gubitka sluha da su pacijenti praktički bili gluvi na operirano uho. Često je to bilo praćeno i simptomima vestibulopatije. Osim toga, ne uočava se uvijek potpuna epidermizacija zidova operativne šupljine, posebno u području ušća Eustahijeve cijevi, gdje epidermis kože dolazi u kontakt sa sluznicom i izlučevinama iz cijevi. Ali u drugim područjima često ostaju žarišta osteitisa prekrivena granulacijama. Sve se to ispostavilo da je uzrok stalnog gnojenja iz operativne šupljine i zahtijeva stalnu njegu i nadzor.

Novi period hirurgije uha karakteriše jasno definisan funkcionalni pravac - svrha operacije je, uz lečenje gnojnog procesa, poboljšanje ili barem očuvanje sluha. Stoga su indikacije za tipičnu radikalnu operaciju postale sužene. Ako je potrebno operirati, intervencija se provodi po nježnom principu - uklanja se samo ono što je potpuno izgubilo vitalnost i, ako je moguće, čuvaju se sve funkcionalno važne strukture srednjeg uha.

Konačno, u današnje vrijeme, zahvaljujući uvođenju mikrooperativnih tehnika, kao i profilaktičkoj primjeni antibiotika, postalo je moguće proširiti obim funkcionalne kirurgije. Postavlja se pitanje o restauraciji funkcionalne strukture aparata za provodenje zvuka, odnosno jedan od glavnih ciljeva operacije je poboljšanje slušne funkcije.

Tipična opća operacija šupljine sastoji se od sljedećih faza:

1) postaurikularna incizija i izlaganje mastoidnog nastavka odvajanjem mekih tkiva u predelu zadnjeg i zadnjeg zida koštanog slušnog kanala;

2) trefinacija koštanih dijelova radi otvaranja antruma i atika i obaranja stražnjeg zida koštanog slušnog kanala zajedno sa mostom, odnosno sa najdubljim dijelom koštanog slušnog kanala na spoju zadnjeg zida sa gornjim jedan;

3) uklanjanje patološkog sadržaja iz antruma i bubne duplje;

4) plastične operacije ušnog kanala;

5) šivanje vanjske rane.

Za svaki od ovih stadija predložen je veliki broj opcija koje, u kombinaciji, pružaju veliki broj metoda radikalne operacije - timpano-mastoidotomije.

Anestezija za radikalnu operaciju je obično lokalna - 1% otopina novokaina s adrenalinom uz preliminarnu injekciju u kožu 1,0 ml 1% otopine morfija. Prve injekcije se daju na isti način kao i za jednostavnu trepanaciju mastoidnog nastavka. Zatim se rastvor ubrizgava u dubinu ušnog kanala sa 3 injekcije kroz pregib iza uha. Igla je napredovala gotovo do ruba koštanog slušnog kanala. Uspješnom injekcijom, membrane membranoznog dijela slušnog kanala ispupčuju se u lumen kanala, gotovo ga zatvarajući. Istovremeno dolazi do neke infiltracije kože koštanog slušnog kanala. Zatim se tanka duga igla provuče kroz ušni kanal i ubode u gornji-zadnji zid ušnog kanala na samom rubu koštanog ušnog kanala i pod pritiskom (jer je koža koštanog ušnog kanala usko spojena sa periostom ) rastvor se ubrizgava. To rezultira blagim ispupčenjem kože. Uspješna anestezija odmah utiče na to da sondiranje bubne šupljine postaje bezbolno. Zatim se u perforaciju ili (ako je rupa velika) u bubnu šupljinu stavlja vata natopljena 2-3% rastvorom dikaina. Zatim se tanka igla ubacuje u razmak između tragusa i heliksa i ubrizgava se 2-3 ml 1% otopine novokaina, pomičući iglu prema unutra, zbog čega se infiltrira gornji prednji zid slušnog kanala. Kada se tragus povuče naprijed, mala količina otopine se ubrizgava duž prednjeg i donjeg obima vanjskog slušnog kanala (na dubinu koštanog dijela). Podižući ušnu resicu prema gore, ubrizgajte malo rastvora ispod dna ušnog kanala. U tom slučaju ponekad dolazi do kratkotrajne paralize facijalnog živca, što onemogućuje kontrolu njegove motoričke funkcije tijekom operacije. U tim slučajevima se opaža posebno savršena anestezija (prelom osjetljivih grana facijalnog živca i njegovih anastomoza sa glosofaringealnim živcem).

Tehnologija proizvodnje I faze. Rez iza uha (duž samog nabora iza uha ili nekoliko milimetara iza uha); odvajanje mekih tkiva dok se ne otkrije stražnja gornja ivica koštanog slušnog kanala; odvajanje kože od zadnje-gornje koštane stijenke slušnog kanala do annulus tympaticus.

II stadijum operacije - trepanacija kosti. Trepanacija se izvodi čekićem i dlijetom ili na nježniji način - dlijetom ili rezačima. Potonji imaju složeniju opremu i zagrijavaju se, što zahtijeva posebne mjere opreza prilikom manipulacije u blizini facijalnog živca i lavirinta.

Otvaranje antruma i potkrovlja izvodi se prema tri opcije:

a) antrum se otvara kroz vanjsku površinu mastoidnog nastavka (kao kod mastoidotomije); zatim se kost odstranjuje iznad aditus ad antrum i ruši most - najdublji dio gdje se zadnji koštani zid spaja sa gornjim, a na kraju se ruši bočni zid atika (prema Schwartzu);

b) prema Stackeu, naprotiv, prvo obaraju bočni zid atika u dubini slušnog kanala, zatim se otvara kost iznad aditus ad antrum i na kraju se otvara antrum;

c) na kraju, kod treće metode, zadnji-gornji zid koštanog slušnog kanala se odmah ruši prema aditus ad antrum; istovremeno otvaraju ulaz u pećinu i tavan (prema Vuku i drugima).

V.I. Voyachek češće koristi pristup trepanacije prema Stackeu: nakon proširenja koštanog prstena ušnog kanala žljebljenim dlijetom, bočni zid potkrovlja se uklanja pomoću tisa.

L. T. Levin savjetuje korištenje treće metode i predlaže trepaniranje kosti oko ušnog kanala, počevši na lučni način odozdo i nastavljajući trepanaciju do bočnog zida potkrovlja.

III. Uklanjanje sadržaja srednjeg uha. U „klasičnoj“ opštoj operaciji bubnjića smatra se obaveznim uklanjanje celokupnog sadržaja bubne duplje (slušne koščice sa ostacima bubne opne), kao i kiretaža cele sluzokože kako bi se dobila epidermizacija zidova operativne šupljine.

IV. Plastična hirurgija ušnog kanala proizveden prema jednoj od mnogih opcija koje su predložili različiti autori. Neki radije izrezuju veliki donji preklop, drugi - veliki gornji poklopac. Poklopci trebaju čvrsto pristajati uz zidove koštane rane bez napetosti. Plastična kirurgija počinje ili uzdužnim rezom na stražnjem zidu ili poprečnim rezom (A.G. Likhachev). Neki autori nastoje ubrzati epidermizaciju koristeći Thiersch epidermalni transplant ili režanj kože pedikula koji se nalazi uz postaurikularni rez, kao i korištenjem slobodnog kožnog transplantata.

Nakon ispiranja rane penicilinom postoperativna šupljina Kroz ušni kanal se ubacuje uska turunda natopljena vazelinom i njome se pritisnu zaklopci. Druga, suha turunda je uvedena u blizini (površnije). Nakon toga, penicilin se ubrizgava u rubove rane i stavlja se slijepi šav, ili se u donji neušiveni kut rane (prije prvog zavoja) ubacuje uska turunda. U slučaju nekomplikovanog toka postoperativnog perioda, površno ležeća turunda se uklanja 5-6 dana, a turunda koja pritiska zaliske 9-10 dana. U slučaju jake postoperativne reakcije, kao i tokom operacija koje se izvode tokom pogoršanja bolesti, preporučuje se opća terapija penicilinom u postoperativnom periodu.

Tipična radikalna operacija indicirana je za intrakranijalne i labirintne komplikacije. Također se mora koristiti ako postoje indikacije za hirurška intervencija na uhu, kada su strukture zvučno provodnog sistema toliko uništene patološkim procesom da su izgubile svaki značaj za funkciju sluha. Retko se koristi kada akutna upala srednjeg uha, na primjer, sa opsežnom nekrozom sadržaja i zidova bubne šupljine, ili kao pripremna faza za operaciju na vrhu piramide.

Pogoršanje sluha, tako često uočeno nakon tipične opće operacije kaviteta, svojevremeno se pripisivalo činjenici da se ne postiže uvijek potpuna epidermizacija šupljina, već češće dolazi do djelomične epidermizacije, te na spoju sluznice sa kože, po pravilu, to se opaža upalna reakcija sa formiranjem granulacija, sitnih cista, žarišta osteitisa itd. Međutim, ubrzo je postalo jasno da sluh kod pacijenata sa potpunom epidermizacijom zida šupljine ne samo da nije bolji, već ponekad čak i lošiji nego kod pacijenata sa tekućim nagnojenjem. uho. To se objašnjava činjenicom da su nakon pažljivog struganja sluzokože srednjeg uha, a posebno područja prozora, stvoreni uslovi koji su doprinijeli pogoršanju slušne funkcije. Glavna je krutost prozora zbog njihove fiksacije ožiljnim tkivom. Prilikom struganja sluzokože dolazi do poremećaja njenih vaskularnih veza sa labirintnom kapsulom, uništavanja živčanih pleksusa, što dovodi do trofičkih i vaskularnih poremećaja u unutrašnjem uhu.

Od funkcionalnih opcija prije svega treba spomenuti tzv konzervativna radikalna operacija uha. Indiciran je za izolirane lezije atika i antruma (posebno za holesteatom ovog područja). Prilikom ove operacije otvaraju se samo antrum i atik, pa je ispravnije nazvati atiko-antrotomijom. Budući da se radi o plastičnoj operaciji ušnog kanala i da je tavanska šupljina obložena epidermom, ovu operaciju treba označiti kao radikalna atiko-antrotomija. Bubna opna, koštice i druge strukture bubne šupljine su potpuno očuvane.

Preporučamo započeti operaciju endauralnim rezom koji graniči s bubnom opnom iznad i iza, jer se na taj način najpouzdanije čuva integritet bubne opne, nakon čega slijedi pravilan postaurikularni rez, otvaranje antruma i atika sa otkrivanjem tijela inkusa. i glava malleusa. Granulacije, kolesteatom i drugi patološki sadržaji se pažljivo uklanjaju bez narušavanja lanca kostiju i integriteta bubne opne; most se uklanja ili ostavlja u obliku tanke ploče preko kostiju, ovisno o veličini destrukcije. Glavna indikacija za radikalnu atiko-antrotomiju su izolirane lezije atika i antruma, koje se relativno često uočavaju kod kolesteatoma. Rezultati operacije u velikoj mjeri zavise od toga koliko je prostor mezotimpanona potpuno razgraničen od potkrovlja. Takva izolacija se često opaža kao rezultat upalnih adhezija koje omeđuju tavan od ostatka bubne šupljine. Ako se takvo razgraničenje ne dogodi, upalna reakcija sluznice mezotimpanona može naglo smanjiti rezultate ove operacije. U takvim slučajevima preporučujemo radikalnu atiko-antrotomiju meato-timpanoplastikom (vidi poglavlje timpanoplastika).

Opcija radikalne operacije prema V.I. Voyacheku temelji se na nježnom principu. U ušnom pregibu se pravi rez dužine 3 cm, kost se trepanira dlijetom i mikro-dlijetom. Dlijeta proširuju vanjski prsten koštanog slušnog kanala, a zatim pomoću tisenog dlijeta otvaraju tavan, ulaz u pećinu i antrum. U budućnosti, operater je ograničen na uklanjanje samo jasno patoloških: na primjer, karijesnih kostiju, polipa, prekomjernih granulacija, holesteatomskih masa. U pravilu se ne radi kiretaža medijalnog zida, a posebno područja prozora. Iz ušća Eustahijeve cijevi pažljivo se uklanjaju samo granulacije koje je prekrivaju, a sluznica se ne struže. Funkcionalni rezultati ove operacije su mnogo bolji nego kod konvencionalne radikalne operacije. Ciste i keloidi se ponekad uočavaju na mjestu postaurikularnog ožiljka nakon radikalne operacije.

Tokom intraaurikularne operacije, rezovi se prave na koži ušnog kanala kako bi se formirao režanj, koji, kada se povuče unazad, otkriva stražnju i dijelom gornju stijenku koštanog ušnog kanala.

Thiess pravi dva paralelna reza na originalnom stražnjem zidu ušnog kanala i skreće izrezanu traku kože prema vanjskom otvoru ušnog kanala ili je u potpunosti izrezuje. Pokazalo se da su dva reza okomita jedan na drugi prikladna: prvi duž dužine ušnog kanala, počevši od annulus tympanicus prema van, usmjeren je u jaz između tragusa i heliksa, drugi rez počinje od prvog u dubinu u visini ruba koštanog ušnog kanala i izvodi se okomito na prvi duž cijelog obima stražnje stijenke prema dolje. Lempert predlaže izrezivanje trokutastog režnja sa gornjeg stražnjeg zida membranske kože. Drugi prave rez na nivou koštanog slušnog kanala u sagitalnoj ravni, duž cijele zadnji zid i dovesti ga anteriorno do krakova heliksa (Shambaugh; B. L. Frantsuzov, Ya. S. Genkin, itd.). Kod endauralne hirurgije najčešće se koristi trefinacija kostiju po Stackeu.

Neki autori radije otvaraju antrum u početku sa strane ušnog kanala, jer je antrum blizu njegovog zida. Identifikaciona tačka je sredina linije koja povezuje spinu Henle sa gornjim rubom bubne opne.

Intraaurikularni pristup omogućava i atiko-antrotomiju i izlaganje preostalih šupljina srednjeg uha i dozvoljava bilo koji stepen radikalizma u odnosu na strukture uha. Kao što je poznato, endauralno se može izvesti čak i operacija na lavirintu (fenestracija). Međutim, intraaurikularni pristup operacije još uvijek ne određuje funkcionalnu prirodu ovih intervencija. Samo uz princip maksimalnog očuvanja svih održivih struktura, ove intervencije daju očekivane funkcionalne rezultate. Na primjer, nakon endauralne atiko-antrotomije sa očuvanjem bubne opne, sluh ne pati i ne razvija se labirintopatija.