„KLINICKÉ ODPORÚČANIA RODIČOVA VÝŽIVA NOVORODENCOV Klinické odporúčania upravené akademikom RAS N.N. Volodina Pripravila: Ruská asociácia špecialistov ... "

IIAPEHTEPALHOE IIITAHIE HOBOPEN

upravené akademikom N.N. Volodin

Pripravila: Ruská asociácia špecialistov na perinatálnu medicínu

spoločne s Asociáciou neonatológov

Schválené: Zväz pediatrov Ruska

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yuri Ivanov

Oddelenie nemocničnej pediatrie č. 1 Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenované po N.I. Pirogova;

Štátny rozpočtový ústav zdravotnej starostlivosti „Mestská nemocnica č. 8“ Moskovského ministerstva zdravotníctva;

GGBUZ SO CSTO č. 1 v Jekaterinburgu;

OFGBU NTsAGP je. Akademik V.I. Kulakov;

Katedra detskej chirurgie, Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov;

FFNKTS DGOI. Dmitrij Rogachev;

Štátny rozpočtový ústav zdravotnej starostlivosti „Detská mestská nemocnica Tushinskaya“ ministerstva zdravotníctva

Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania.

Úvod

1. Kvapalina

2. Energia

5. Sacharidy

6. Potreba elektrolytov a stopových prvkov

6.2. Sodík

6.3. Vápnik a fosfor

6.4. Horčík

7. Vitamíny

8. Monitorovanie počas PP

9. Komplikácie parenterálnej výživy

10. Postup výpočtu PP u predčasne narodených detí

10.1. Kvapalina

10.2. Bielkoviny

10.4. Elektrolyty

10.5. Vitamíny

10.6. Sacharidy

11. Kontrola získanej koncentrácie glukózy v

12. Kontrola príjmu kalórií

13. Zostavenie listu infúzna terapia

14. Výpočet rýchlosti infúzie

15. Venózny prístup pre parenterálnu výživu

16. Technológia prípravy a menovania riešení pre PP

17. Udržiavanie enterálnej výživy. Zvláštnosti výpočtu čiastočného PP

18. Ukončenie parenterálnej výživy Príloha s tabuľkami

ÚVOD

Rozsiahle populačné štúdie v posledných rokoch dokazujú, že zdravie populácie sa líši vekové obdobia významne závisí od poskytovania výživy a rýchlosti rastu danej generácie v prenatálnom a ranom postnatálnom období. Riziko vzniku takých bežných chorôb, ako je hypertenzia, obezita, cukrovka 2. typu, osteoporóza, sa zvyšuje pri nedostatku výživy v perinatálnom období.

Duševné zdravie a duševné zdravie závisí aj od stavu výživy počas tohto obdobia vývoja jednotlivca.

Moderné techniky umožniť zabezpečiť prežitie väčšiny predčasne narodených detí vrátane zlepšenia miery prežitia detí narodených na hranici životaschopnosti. Najnaliehavejšou úlohou v súčasnosti je znižovať zdravotné postihnutie a zlepšovať zdravie predčasne narodených detí.

Vyvážená a správne organizovaná výživa je jednou z najdôležitejších zložiek dojčiacich predčasne narodených detí, ktorá určuje nielen okamžitú, ale aj dlhodobú prognózu.

Pojmy „vyvážená a správne organizovaná výživa“ znamenajú, že účel každej zo zložiek výživy by mal byť založený na potrebách dieťaťa pre túto zložku, pričom treba brať do úvahy, že pomer zložiek potravy by mal prispievať k tvorbe správneho metabolizmu, ako aj osobitné potreby pre určité choroby v perinatálnom období, a že technológia výživy je optimálna pre jej úplnú asimiláciu.

Zjednotiť prístupy k parenterálnej výžive novorodencov v špecializovaných

Poskytnúť pochopenie potreby diferencovaného prístupu k parenterálnej výžive, nemocnice;

Aby sa minimalizoval počet komplikácií počas parenterálnej výživy.

v závislosti od gestačného veku a postkoncepčného veku;

Parenterálna (z gréckeho. Para - o a enteron - črevo) výživa je druh výživovej podpory, pri ktorej sa do tela dostávajú živiny, ktoré obchádzajú gastrointestinálny trakt.

Parenterálna výživa môže byť úplná, keď plne kompenzuje potrebu živín a energie, alebo čiastočná, keď je časť potreby živín a energie kompenzovaná gastrointestinálnym traktom.

Indikácie pre parenterálnu výživu:

Parenterálna výživa (plná alebo čiastočná) je indikovaná u novorodencov, ak enterálna výživa nie je možná alebo nedostatočná (nepokrýva 90% výživových požiadaviek).

Kontraindikácie pre parenterálnu výživu:

Parenterálna výživa sa nevykonáva na pozadí resuscitačných opatrení a začína bezprostredne po stabilizácii stavu na pozadí vybranej terapie. Chirurgické zákroky, mechanická ventilácia a potreba inotropnej podpory nebudú kontraindikáciou pre parenterálnu výživu.

1. KAPALINA Hodnotenie objemu tekutín potrebných pre novorodenca je mimoriadne dôležitým parametrom pri predpisovaní parenterálnej výživy. Vlastnosti homeostázy tekutín sú určené redistribúciou medzi medzibunkovým priestorom a cievnym riečiskom, ku ktorej dochádza v prvých dňoch života, ako aj možnými stratami nezrelou pokožkou u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou.

1. zabezpečenie vylučovania moču za účelom eliminácie metabolických produktov,

Potreba vody na výživové účely je určená potrebou:

2. Kompenzácia za nepostrehnuteľné straty vody (odparením z pokožky a počas dýchania, straty s

3. Dodatočné množstvo na zabezpečenie tvorby nových tkanív: u novorodencov nedochádza prakticky k žiadnemu rastu), hmotnosť 15 - 20 g / kg / deň bude vyžadovať 10 až 12 ml / kg / deň vody (0,75 ml / g nových tkanív).

Okrem poskytovania výživy môže byť potrebná tekutina aj na doplnenie BCC v prípade arteriálnej hypotenzie alebo šoku.

Postnatálne obdobie, v závislosti od zmien metabolizmu vody a elektrolytov, je možné rozdeliť na 3 obdobia: obdobie prechodného úbytku telesnej hmotnosti, obdobie stabilizácie hmotnosti a obdobie stabilného prírastku hmotnosti.

Počas prechodného obdobia dochádza k poklesu telesnej hmotnosti v dôsledku straty vody, je žiaduce minimalizovať množstvo straty telesnej hmotnosti u predčasne narodených detí zabránením odparovania tekutín, nemalo by to však byť menej ako 2% pôrodnej hmotnosti. Výmenu vody a elektrolytov počas prechodného obdobia u predčasne narodených detí v porovnaní s novorodencami charakterizujú: (1) vysoké straty extracelulárnej vody a zvýšenie plazmatickej koncentrácie elektrolytov v dôsledku odparovania z pokožky, (2) menšia stimulácia spontánnej diurézy, (3) nízka tolerancia na oscilácie bcc a osmolaritu plazmy.

Počas obdobia prechodného úbytku telesnej hmotnosti sa zvyšuje koncentrácia sodíka v extracelulárnej tekutine. Reštrikcia sodíkom počas tohto obdobia znižuje riziko niektorých chorôb u novorodencov, ale hyponatrémia (125 mmol / l) je neprijateľná kvôli riziku poškodenia mozgu. Strata sodíka vo výkaloch u zdravých dojčiat sa odhaduje na 0,02 mmol / kg / deň. Vymenovanie kvapaliny sa odporúča v množstve, ktoré umožňuje udržiavať koncentráciu sodíka v krvnom sére pod 150 mmol / l.

Obdobie stabilizácie hmoty, ktoré je charakterizované zadržiavaním zníženého objemu extracelulárnej tekutiny a solí, ale ďalšie chudnutie sa zastaví. Diuréza zostáva znížená na úroveň 2 ml / kg / h na 1 alebo menej, frakčné vylučovanie sodíka je 1-3% množstva vo filtráte. Počas tohto obdobia klesá strata kvapaliny odparovaním, preto nie je potrebné výrazné zvýšenie objemu podanej kvapaliny, je potrebné doplniť stratu elektrolytov, ktorých vylučovanie obličkami sa už zvyšuje. Nárast telesnej hmotnosti v porovnaní s pôrodnou hmotnosťou počas tohto obdobia nie je prioritou, ak je správna parenterálna a enterálna výživa.

Obdobie stabilného prírastku hmotnosti: zvyčajne sa začína po 7-10 dňoch života. Na prvom mieste pri vymenovaní podpory výživy sú úlohy zabezpečujúce fyzický rozvoj. Zdravé donosené dieťa priberá v priemere 7 - 8 g / kg / deň (maximálne do g / kg / deň). Rýchlosť rastu predčasne narodeného dieťaťa by mala zodpovedať rýchlosti rastu plodu in utero - od 21 g / kg u detí s EBMT do 14 g / kg u detí s hmotnosťou 1 800 g alebo viac.

Funkcia obličiek je v tomto období stále znížená, preto je pre prísun dostatočného množstva výživných látok potrebných pre rast potrebné ďalšie množstvo tekutín (do potravy nemôžete zadávať vysoko osmolárne potraviny). Koncentrácia sodíka v plazme zostáva konštantná, keď sa sodík dodáva zvonku v množstve 1,1 - 3,0 mmol / kg / deň. Rýchlosť rastu významne nezávisí od príjmu sodíka, ak sa podáva tekutina v množstve 140 ml / kg / deň.

Rovnováha tekutín

Objem tekutiny v parenterálnej výžive sa počíta s prihliadnutím na:

Objem enterálnej výživy (enterálna výživa v objeme do 25 ml / kg sa neberie do úvahy diuréza pri výpočte potrebnej tekutiny a výživných látok) Zmeny telesnej hmotnosti Hladina sodíka Hladina sodíka by sa mala udržiavať na úrovni 135 - 145 mmol / l.

Zvýšenie hladiny sodíka naznačuje dehydratáciu. V tejto situácii by sa mal zvýšiť objem tekutiny, nevynímajúc sodné prípravky. Pokles hladiny sodíka je najčastejšie indikátorom nadmernej hydratácie.

Deti s ENMT sú charakterizované syndrómom „neskorej hyponatrémie“ spojenou so zhoršenou funkciou obličiek a zvýšeným príjmom sodíka na pozadí zrýchleného rastu.

Objem tekutín u detí s EBMT by sa mal vypočítať tak, aby denný úbytok hmotnosti nepresiahol 4% a úbytok hmotnosti za prvých 7 dní života neprekročil 10% za celé obdobie a 15% u predčasne narodených detí. Orientačné údaje sú uvedené v tabuľke 1, v tabuľke 1.

Odhadované požiadavky na tekutinu u novorodencov

- & nbsp– & nbsp–

Je potrebné hľadať úplné pokrytie všetkých zložiek príjmu energie parenterálnou a enterálnou výživou. Iba vtedy, ak existuje indikácia úplnej parenterálnej výživy, mali by byť všetky potreby uspokojené parenterálnou cestou. V iných prípadoch sa množstvo energie, ktoré nie je prijaté enterálnou cestou, podáva parenterálne.

Najrýchlejšia miera rastu je v najmenej zrelých plodoch, preto je potrebné dieťaťu čo najskôr dodať energiu na rast. Počas prechodného obdobia sa snažte minimalizovať energetické straty (ošetrovateľstvo v termoneutrálnej zóne, obmedzenie odparovania z pokožky, ochranný režim).

Čo najskôr (1-3 dni života) zabezpečte dodávku energie rovnajúcu sa zvyšku výmeny kcal / kg.

Zvýšte obsah kalórií v parenterálnej výžive každý deň o 10 - 15 kcal / kg, aby ste dosiahli kalorickú hodnotu 105 kcal / kg o 7 - 10 dní života.

Pri čiastočnej parenterálnej výžive rovnakou rýchlosťou zvyšujte celkový príjem energie, aby ste dosiahli kalorickú hodnotu 120 kcal / kg o 7-10 dní života.

Parenterálnu výživu ukončite, až keď kalorický obsah enterálnej výživy dosiahne najmenej 100 kcal / kg.

Po zrušení parenterálnej výživy pokračujte v monitorovaní antropometrických ukazovateľov, vykonávajte úpravy výživy.

Ak nie je možné dosiahnuť optimálny fyzický vývoj výlučne enterálnou výživou, pokračujte v parenterálnej výžive.

Tuk je energeticky náročnejším substrátom ako sacharidy.

Bielkoviny u predčasne narodených detí môže telo tiež čiastočne využiť na 14 energií. Prebytok neproteínových kalórií, bez ohľadu na zdroj, sa používa na syntézu tukov.

3. PROTEÍNY Moderný výskum ukazuje, že bielkoviny sú nielen dôležitým zdrojom plastového materiálu pre syntézu nových bielkovín, ale aj energetickým substrátom, najmä u detí s extrémne nízkou a veľmi nízkou telesnou hmotnosťou. Asi 30% dodaných aminokyselín sa môže použiť na účely energetickej syntézy. Prioritnou úlohou je zabezpečiť syntézu nových bielkovín v tele dieťaťa. Pri nedostatočnom prísune nebielkovinových kalórií (sacharidy, tuky) sa zvyšuje podiel bielkovín použitých na energetickú syntézu a menší podiel sa používa na plastové účely, čo je nežiaduce. Suplementácia aminokyselín v dávke 3 g / kg / deň počas prvých 24 hodín po narodení u detí s VLBW a EBMT je bezpečná a súvisí s lepším prírastkom hmotnosti.

Albumín, čerstvá zmrazená plazma a ďalšie zložky krvi nie sú parenterálnymi výživovými prípravkami. Pri predpisovaní parenterálnej výživy by sa nemali brať do úvahy ako zdroj bielkovín.

V prípade použitia liekov určených na podanie novorodencovi je metabolická acidóza mimoriadne zriedkavou komplikáciou používania aminokyselín u novorodencov. Metabolická acidóza nie je kontraindikáciou pre použitie aminokyselín.

JE POTREBNÉ PRIPOMIENAŤ, ŽE METABOLICKÁ KYSELINA JE NAJVIAC

PRÍPADY NIE SÚ nezávislou chorobou, ale prejavom

OSTATNÉ CHOROBY

Potreba bielkovín Potreba bielkovín sa určuje na základe množstva (1) potrebného na syntézu a resyntézu bielkovín v tele (uložený proteín), (2) použitého na oxidáciu ako zdroja energie, (3) množstva vylúčeného proteínu.

Optimálne množstvo bielkovín alebo aminokyselín v strave je určené gestačným vekom dieťaťa, pretože s rastom plodu sa mení aj zloženie tela. U najmenej zrelých plodov je rýchlosť syntézy bielkovín zvyčajne vyššia ako u zrelších plodov; bielkoviny zaberajú veľký podiel v novo syntetizovaných tkanivách. Preto čím je gestačný vek nižší, tým väčšia je potreba bielkovín, plynulá zmena pomeru bielkovinových a neproteínových kalórií v strave zo 4 alebo viac g / 100 kcal u najmenej zrelých predčasne do

2,5 g / 100 kcal u zrelších jedincov umožňuje modelovať zloženie telesnej hmotnosti charakteristické pre zdravý plod.

Taktika pridelenia:

Počiatočné dávky, rýchlosť zvýšenia a cieľová úroveň darcovstva proteínu v závislosti od gestačného veku sú uvedené v tabuľke 1 prílohy. Zavádzanie aminokyselín od prvých hodín života dieťaťa je povinné pre novorodencov s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou.

U dojčiat s hmotnosťou nižšou ako 1 500 g po narodení by mal parenterálny proteínový doplnok zostať nezmenený, kým objem enterálneho stravovania nedosiahne 50 ml / kg / deň.

1,2 gramu aminokyselín z roztokov parenterálnej výživy sa rovná približne 1 g bielkovín. Pre bežné výpočty je zvykom zaokrúhliť túto hodnotu na 1 g.

Metabolizmus aminokyselín u novorodencov má množstvo funkcií, preto by sa pre bezpečnú parenterálnu výživu mali používať bielkovinové prípravky vyvinuté s prihliadnutím na zvláštnosti metabolizmu aminokyselín u novorodencov a povolené od 0 mesiacov (pozri tabuľku 2 v prílohe). Parenterálne výživové produkty pre dospelých by sa nemali používať u novorodencov.

Darcovstvo aminokyselín je možné uskutočniť obidvomi spôsobmi periférna žilaa cez centrálny venózny katéter.

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti Doteraz neboli vyvinuté žiadne účinné testy na sledovanie dostatočnosti a bezpečnosti parenterálneho podávania bielkovín. Optimálne je na tento účel použiť indikátor dusíkovej bilancie, v praktickej medicíne sa však na komplexné hodnotenie stavu metabolizmu bielkovín používa močovina. Kontrola by sa mala vykonávať od 2. týždňa života s frekvenciou 1 krát za 7-10 dní. Nízka hladina močoviny (menej ako 1,8 mmol / l) bude zároveň indikovať nedostatočný prísun bielkovín. Zvýšenie hladiny močoviny sa nedá jednoznačne interpretovať ako znak nadmerného množstva bielkovín.

Močovina sa tiež môže zvýšiť v dôsledku zlyhania obličiek (potom sa tiež zvýši hladina kreatinínu) a môže byť markerom zvýšeného katabolizmu bielkovín s nedostatkom energetických substrátov alebo samotného proteínu.

4. TUKY Dôležitý zdroj energie;

Biologická úloha lipidov je spôsobená skutočnosťou, že sú:

Mastné kyseliny sú nevyhnutné pre dozrievanie mozgu a sietnice;

Fosfolipidy sú súčasťou bunkových membrán a povrchovo aktívnou látkou;

Prostaglandíny, leukotriény a ďalšie mediátory sú metabolity mastných kyselín.

Potreba tuku Počiatočné dávky, miera prírastku a cieľová hladina doplnku tuku podľa gestačného veku sú uvedené v prílohe tabuľky 1.

Ak je potrebné obmedziť príjem tukov, dávka sa nemá znižovať pod 0,5 - 1,0 g / kg / deň práve táto dávka bráni nedostatku esenciálnych mastných kyselín.

Moderný výskum naznačuje výhody použitia tukových emulzií obsahujúcich štyri druhy olejov v parenterálnej výžive (olivový olej, sójový olej, rybí tuk, triglyceridy so stredne dlhým reťazcom), ktoré sú nielen zdrojom energie, ale aj zdrojom esenciálnych mastných kyselín vrátane omega-3 mastných kyselín.

Najmä použitie takýchto emulzií znižuje riziko vzniku cholestázy.

Jeden gram tuku obsahuje 10 kilokalórií.

Najmenší počet komplikácií spôsobuje použitie 20% tukovej emulzie. Mastné

Taktika pridelenia:

Infúzia tukovej emulzie sa má uskutočňovať rovnomernou rýchlosťou pri konštantnej rýchlosti 20 emulzií povolených na použitie v neonatológii, ktorá je uvedená v tabuľke 3;

- & nbsp– & nbsp–

Ak sa infúzia tukovej emulzie uskutočňuje do celkového venózneho prístupu, mala by sa pripojiť periférna žila;

infúzne vedenia čo najbližšie ku konektoru katétra, zatiaľ čo systémy, cez ktoré sa infúzuje tuková emulzia, a striekačka s emulziou používajú filter na tukovú emulziu;

Do tukovej emulzie nepridávajte roztok heparínu.

musia byť chránené pred svetlom;

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti darcovstva tuku Kontrola bezpečnosti množstva vstrekovaného tuku sa vykonáva na základe monitorovania koncentrácie triglyceridov v krvnej plazme jeden deň po zmene rýchlosti podávania. Ak nie je možné hladinu triglyceridov regulovať, je potrebné vykonať test priehľadnosti séra. V takom prípade je potrebné 2-4 hodiny pred analýzou pozastaviť zavádzanie tukových emulzií.

Normálne hladiny triglyceridov by nemali presiahnuť 2,26 mmol / L (200 mg / dL), hoci podľa nemeckej pracovnej skupiny pre parenterálnu výživu (GerMedSci 2009) by plazmatické triglyceridy nemali prekročiť 2,8 mmol / L. Ak je hladina triglyceridov vyššia ako prípustná hladina, dávka tukovej emulzie by sa mala znížiť o 0,5 g / kg / deň.

Niektoré lieky (napríklad amfotericín a steroidy) spôsobujú zvýšenie hladín triglyceridov.

Vedľajšie účinky a komplikácie intravenózne podanie lipidy, vrátane hyperglykémie, sa vyskytujú častejšie pri rýchlosti podávania presahujúcej 0,15 g lipidov na kg / h.

Tabuľka 3.

Obmedzenia týkajúce sa zavedenia tukových emulzií

- & nbsp– & nbsp–

5. SACHARIDY Sacharidy sú hlavným zdrojom energie a základnou zložkou parenterálnej výživy bez ohľadu na gestačný vek a pôrodnú hmotnosť.

Jeden gram glukózy obsahuje 3,4 kalórií U dospelých začína endogénna produkcia glukózy, keď je príjem glukózy nižší

3,2 mg / kg / min, u donosených novorodencov - pod 5,5 mg / kg / min (7.

2 g / kg / deň), u predčasne narodených detí - pri akejkoľvek rýchlosti príjmu glukózy menej ako 7,5 - 8 mg / kg / min (44 mmol / kg / min alebo g / kg / deň). Základná produkcia glukózy bez exogénneho podania je z hľadiska termínu a predčasnosti približne rovnaká a je 3,0 - 5,5 mg / kg / min 3-6 hodín po kŕmení. U donosených detí pokrýva základná produkcia glukózy 60 potrieb, zatiaľ čo u predčasne narodených detí iba 40 - 70%. To znamená, že bez exogénneho podania predčasne narodené deti rýchlo vyčerpajú malé zásoby glykogénu a odbúravajú svoje vlastné bielkoviny a tuk. Minimálnou nevyhnutnou je teda rýchlosť príjmu, ktorá minimalizuje endogénnu produkciu.

Potreba uhľohydrátov Potreba uhľohydrátov u novorodenca sa počíta na základe potreby kalórií a rýchlosti využitia glukózy (pozri tabuľku v prílohe 1). Ak je tolerovaná dávka sacharidov (hladina glukózy v krvi nie je vyššia ako 8 mmol / l), dávka sacharidov by sa mala zvýšiť každý deň o 0,5 - 1 mg / kg / min, ale nie viac ako 12 mg / kg / min.

Bezpečnosť a účinnosť darovania glukózy sa monitoruje monitorovaním hladín glukózy v krvi. Ak je vaša hladina glukózy v krvi medzi 8 a 10 mmol / l, nemalo by sa zvyšovať množstvo sacharidov.

JE POTREBNÉ PRIPOMIENAŤ, ŽE HYPERGLYKÉMIA JE VŠETKO

PRÍZNAK ĎALŠEJ CHOROBY, KTORÁ BY MALA BYŤ VYLÚČENÁ.

Ak hladina glukózy v krvi pacienta zostane pod 3 mmol / l, mala by sa zvýšiť dávka sacharidov o 1 mg / kg / min. Ak je pacientova hladina glukózy v krvi počas monitorovania nižšia ako 2,2 mmol / l, má sa mu podať 10% roztok glukózy v dávke 2 ml / kg.

JE POTREBNÉ PAMÄTAŤ, ŽE HYPOGLYKÉMIA JE NEBEZPEČNÁ PRE ŽIVOT

PODMIENKA, KTORÁ MOHLA VEDIEŤ K ZDRAVOTNÉMU POSTAVENIU

6. POTREBA ELEKTROLYTU A MIKROPRVKOV

6.1 Draslík Draslík je hlavný intracelulárny katión. Jeho hlavnou biologickou úlohou je zabezpečovať neuromuskulárny prenos impulzov. Počiatočné ukazovatele subvencie draslíka, miera zvýšenia, sú uvedené v tabuľke 3 prílohy.

Vymenovanie draslíka deťom s EBMT je možné po tom, čo koncentrácia v krvnom sére nepresiahne 4,5 mmol / l (od okamihu stanovenia adekvátnej diurézy v 3. - 4. deň života). Priemerná denná potreba draslíka u detí s EBMT stúpa s vekom a na začiatku 2. týždňa života dosahuje 3 - 4 mmol / kg.

Kritériom pre hyperkaliémiu v ranom novorodeneckom období je zvýšenie koncentrácie draslíka v krvi o viac ako 6,5 mmol / l a po 7 dňoch života - viac ako 5,5 mmol / l.

Hyperkaliémia je vážnym problémom u dojčiat s EBMT, a to aj pri adekvátnej funkcii obličiek a normálnom príjme draslíka (neoligurická hyperkaliémia). Pre extrémne nezrelé deti je charakteristický rýchly nárast hladín draslíka v sére počas prvých 24 hodín života. Príčinou tohto stavu môže byť hyperaldesteronizmus, nezrelosť distálnych tubulov obličiek, metabolická acidóza.

Hypokaliémia je stav, pri ktorom je koncentrácia draslíka v krvi nižšia ako 3,5 mmol / l. U novorodencov sa často vyskytuje v dôsledku veľkých strát tekutín zvracaním a výkalmi, nadmerným vylučovaním draslíka močom, najmä pri dlhodobom podávaní diuretík, infúznej liečbe bez pridania draslíka. Liečba glukokortikoidmi (prednizolón, hydrokortizón), intoxikácia srdcovými glykozidmi sú tiež sprevádzané rozvojom hypokaliémie. Klinicky je hypokaliémia charakterizovaná srdcovými arytmiami (tachykardia, extrasystol), polyúriou. Terapia hypokaliémie je založená na doplnení hladiny endogénneho draslíka.

6.2 Sodík Sodík je hlavným katiónom extracelulárnej tekutiny, ktorej obsah určuje jej osmolaritu. Počiatočné ukazovatele suplementácie sodíka, miera zvýšenia, sú uvedené v prílohe č. 3 v tabuľke. Plánované podávanie sodíka sa začína od 3-4 dní života alebo od mladšieho veku so znížením obsahu sodíka v sére o menej ako 140 mmol / l. Potreba sodíka u novorodencov je 3 - 5 mmol / kg denne.

U detí s ENMT sa na pozadí zrýchleného rastu často vyvinie syndróm „neskorej hyponatrémie“ v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek a zvýšeného príjmu sodíka.

Hyponatrémia (hladina Na v plazme menej ako 130 mmol / l), ktorá sa vyskytla v prvých 2 dňoch na pozadí patologického prírastku hmotnosti a syndrómu edému, sa nazýva „riediaca hyponatrémia“. V takejto situácii by sa mal skontrolovať objem vstreknutej tekutiny. V iných prípadoch je indikované ďalšie podávanie sodíkových prípravkov so znížením jeho koncentrácie v krvnom sére pod 125 mmol / l.

Hypernatrémia - zvýšenie koncentrácie sodíka v krvi nad 145 mmol / l.

Hypernatrémia sa vyvíja u detí s EBMT v prvých 3 dňoch života v dôsledku veľkých strát tekutín a naznačuje dehydratáciu. Mal by sa zvýšiť objem tekutiny, nevynímajúc sodné prípravky. Viac vzácny dôvod hypernatrémia - nadmerný intravenózny príjem hydrogenuhličitanu sodného alebo iných liekov obsahujúcich sodík.

6.3 Vápnik a fosfor Ión vápnika sa podieľa na rôznych biochemických procesoch v tele. Poskytuje neuromuskulárny prenos, podieľa sa na kontrakcii svalov, zaisťuje zrážanie krvi a hrá dôležitú úlohu pri tvorbe kostného tkaniva.

Konštantná hladina vápnika v sére je udržiavaná paratyroidnými hormónmi a kalcitonínom. V prípade nedostatočného darovania fosforu sa zadržiava v obličkách a v dôsledku toho zmizne fosfor v moči. Nedostatok fosforu vedie k rozvoju hyperkalcémie a hyperkalciúrie a v budúcnosti k demineralizácii kostí a k rozvoju osteopénie nedonosených detí.

Počiatočné ukazovatele doplnku vápnika, miera nárastu, sú uvedené v tabuľke č. 3 prílohy.

Príznaky nedostatku vápnika u novorodencov: záchvaty, znížená hustota kostí, vývoj krivice, osteoporóza a tetánia.

Známky nedostatku fosforu u novorodencov: znížená hustota kostí, krivica, zlomeniny, bolesť kostí, zlyhanie srdca.

Novorodenecká hypokalciémia je patologický stav, ktorý sa vyvíja, keď je koncentrácia vápnika v krvi nižšia ako 2 mmol / l (ionizovaný vápnik menej ako 0,75-0,87 mmol / l) v danom termíne a 1,75 mmol / l (ionizovaný vápnik menej ako 0,62-0 75 mmol / l) u predčasne narodených detí. Perinatálnymi rizikovými faktormi pre vznik hypokalciémie sú nedonosené deti, asfyxia (Apgar skóre 7), diabetes mellitus závislý od inzulínu u matky, vrodená hypoplázia prištítnych teliesok.

Známky hypokalciémie u novorodenca: často asymptomatické, zlyhanie dýchania (tachypnoe, apnoe), neurologické príznaky (syndróm zvýšenej dráždivosti neuroreflexu, kŕče).

6.4 Horčík Koncentrácia v sére je 0,7 - 1,1 mmol / l. Skutočný nedostatok horčíka však nie je vždy diagnostikovaný, pretože v krvnom sére sa nachádza iba asi 0,3% celkového horčíka v tele. Fyziologická hodnota horčíka je skvelá: horčík riadi energeticky závislé procesy (ATP), podieľa sa na syntéze bielkovín, nukleových kyselín, tukov, povrchovo aktívnych látok fosfolipidov a bunkových membrán, podieľa sa na homeostáze vápnika a metabolizme vitamínu D, je regulátorom iónových kanálov a podľa toho aj bunkových funkcií (centrálny nervový systém, srdce) , sval, pečeň atď.). Horčík je nevyhnutný na udržanie hladiny draslíka a vápnika v krvi.

Zavádzanie horčíka do zloženia PP sa začína 2. dňom života, v súlade s fyziologickými požiadavkami 0,2-0,3 mmol / kg / deň (tabuľka č. 3 prílohy). Pred začatím podávania horčíka je vylúčená hypermagneziémia, najmä ak bola žene počas pôrodu podaná injekcia s magnéziovými prípravkami.

Podávanie horčíka je starostlivo monitorované a pravdepodobne je zastavené pri cholestáze, pretože horčík je jedným z prvkov, ktoré sa metabolizujú v pečeni.

Pri hladine horčíka menej ako 0,5 mmol / l sa môžu objaviť klinické príznaky hypomagneziémie, ktoré sú podobné príznakom hypokalciémie (vrátane kŕčov). Ak je hypokalciémia ťažko liečiteľná, je potrebné vylúčiť hypomagneziémiu.

V prípade symptomatickej hypomagneziémie: síran horečnatý na báze horčíka 0,1-0,2 24 mmol / kg IV po dobu 2-4 hodín (ak je to potrebné, môže sa opakovať po 8-12 hodinách).

Roztok síranu horečnatého 25% pred zavedením sa zriedi najmenej 1: 5. Počas úvodu kontrolujte srdcovú frekvenciu, krvný tlak. Udržiavacia dávka: 0,15 - 0,25 mmol / kg / deň i.v. po dobu 24 hodín.

Hypermagneziémia. Hladina horčíka je nad 1,15 mmol / l. Dôvody: predávkovanie prípravkami horčíka; hypermagneziémia matky po liečbe preeklampsie počas pôrodu. Prejavuje sa to ako syndróm útlmu centrálneho nervového systému, arteriálnej hypotenzie, útlmu dýchania, zníženej motility tráviaceho traktu a retencie moču.

6.5 Zinok Zinok sa podieľa na metabolizme energie, makroživín a nukleových kyselín. Rýchly rast hlboko predčasne narodených detí vedie k ich vyššej potrebe zinku v porovnaní s donosenými novorodencami. Predčasne narodené deti a deti s vysokými stratami zinku v dôsledku hnačiek, stómie, závažných kožných ochorení si vyžadujú zahrnutie síranu zinočnatého do parenterálnej výživy.

6.6 Selén Selén je antioxidant a zložka aktívnej glutatiónperoxidázy, enzýmu, ktorý chráni tkanivá pred poškodením reaktívnymi formami kyslíka. Nízka hladina selénu sa často nachádza u predčasne narodených detí, čo prispieva k rozvoju BPD, retinopatie predčasne narodených detí v tejto kategórii detí.

Potreba selénu u predčasne narodených detí: 1 - 3 mg / kg / deň (dôležité pre veľmi dlhodobú parenterálnu výživu niekoľko mesiacov).

V súčasnosti v Rusku nie sú registrované žiadne prípravky fosforu, zinku, selénu na parenterálne podanie, čo znemožňuje ich použitie u novorodencov na JIS.

7. VITAMÍNY Vitamíny rozpustné v tukoch. Vitalipid N pre deti - sa používa u novorodencov na zabezpečenie dennej potreby vitamínov A, D2, E, K1 rozpustných v tukoch. Požiadavka: 4 ml / kg / deň. Vitalipid N pre deti sa pridáva do tukovej emulzie. Výsledný roztok sa zmieša s jemným hojdaním, potom sa použije na parenterálnu infúziu.

Je predpísaný v závislosti od gestačného veku a telesnej hmotnosti, súčasne s vymenovaním tukovej emulzie.

Vitamíny rozpustné vo vode - Soluvit-N - sa používa ako neoddeliteľná súčasť parenterálnej výživy na splnenie dennej potreby vitamínov rozpustných vo vode (tiamínmononitrát, dihydrát riboflavínfosforečnanu sodného, \u200b\u200bnikotínamid, pyridoxín hydrochlorid, pantotenát sodný, kyselina askorbová sodná, biotín) ). Požiadavka: 1 ml / kg / deň. Roztok Soluvit N sa pridáva do roztokov glukózy (5%, 10%, 20%), tukovej emulzie alebo do roztoku na parenterálnu výživu (centrálny alebo periférny prístup). Je predpísaný súčasne so začiatkom parenterálnej výživy.

8. MONITOROVANIE PRI VÝKONE RODIČOVSKÝCH POTRAVÍN

Súčasne s nástupom parenterálnej výživy urobte všeobecná analýza krv a

- & nbsp– & nbsp–

Dynamika telesnej hmotnosti;

Počas parenterálnej výživy je potrebné denne určiť:

Koncentrácia glukózy v moči;

Koncentrácia elektrolytu (K, Na, Ca);

Koncentrácia glukózy v krvi (so zvýšením rýchlosti využitia glukózy - 2-krát v obsahu triglyceridov v plazme (so zvýšením dávky tuku).

Pri dlhodobom parenterálnom podávaní týždenne kompletný krvný obraz a

- & nbsp– & nbsp–

Elektrolyty (K, Na, Ca);

Plazmatické hladiny kreatinínu a močoviny.

9. KOMPLIKÁCIE RODIČA Stravovanie

Infekčné komplikácie Parenterálna výživa je jedným z hlavných rizikových faktorov nozokomiálnej infekcie spolu s centrálnou venóznou katetrizáciou a mechanickou ventiláciou. Vykonaná metaanalýza nepreukázala významné rozdiely vo výskyte infekčných komplikácií pri použití centrálnych a periférnych vaskulárnych katétrov.

Extravazácia roztoku a výskyt infiltrátov, ktoré môžu byť príčinou.

tvorba kozmetických alebo funkčných vád. Najčastejšie sa táto komplikácia vyvíja na pozadí stojacich periférnych venóznych katétrov.

Pleurálny / perikardiálny výpotok (1,8 / 1000 hlbokých čiar, úmrtnosť 0,7 / 1000 nastavených čiar).

Cholestáza sa vyskytuje u 10 - 12% detí, ktoré dostávajú dlhodobú parenterálnu výživu.

Osvedčeným efektívnym spôsobom prevencie cholestázy je najskorší možný nástup enterálnej výživy a použitie tukových emulzných prípravkov s prídavkom rybieho oleja (SMOF - lipid).

Hypoglykémia / hyperglykémia Poruchy elektrolytov Flebitída Osteopénia Algoritmus výpočtu programu parenterálnej výživy Tento diagram je približný a zohľadňuje iba situácie s úspešnou asimiláciou enterálnej výživy.

10. POSTUP NA VÝPOČET RODIČOVSKEJ POTRAVINY NA PREMATÚRU

- & nbsp– & nbsp–

2. Výpočet objemu parenterálnej výživy (s prihliadnutím na objem enterálnej výživy).

3. Výpočet denného objemu proteínového roztoku.

4. Výpočet denného objemu tukovej emulzie.

5. Výpočet denného objemu elektrolytov.

6. Výpočet denného objemu vitamínov.

7. Výpočet denného objemu sacharidov.

8. Výpočet objemu vstreknutej tekutiny na glukózu.

9. Výber objemov roztokov glukózy.

10. Zostavenie listu infúznej terapie.

11. Výpočet rýchlosti zavádzania riešení.

10.1. Kvapalina: vynásobte hmotnosť dieťaťa v kilogramoch vypočítanou dávkou kvapaliny na kg.

telesnej hmotnosti (pozri tabuľku). Ak existujú náznaky zvýšenia alebo zníženia príjmu tekutín, dávka sa upraví individuálne.

Tento objem zahŕňa všetky tekutiny podávané dieťaťu: parenterálna výživa, enterálna výživa, tekutina v zložení parenterálne podávaných antibiotík.

Minimálna trofická výživa (menej ako 25 ml / kg / deň), ktorá sa musí vykonať v prvý deň života, sa do celkového objemu tekutiny nezapočítava.

m (kg) x tekutá dávka (ml / kg / deň) \u003d denná tekutá dávka (ml / deň)

Keď objem enterálnej výživy presiahne trofický:

Denný príjem tekutín (ml / deň) - objem enterálnej výživy (ml / deň) \u003d denný objem parenterálnej výživy.

10.2. Bielkoviny: vynásobte hmotnosť dieťaťa v kilogramoch vypočítanou dávkou parenterálneho proteínu na kg. telesná hmotnosť (pozri tabuľku), berúc do úvahy zadaný enterálny proteín (s objemom enterálnej výživy presahujúcim trofický objem) m (kg) x dávka proteínu (g / kg / deň) \u003d denný príjem bielkovín (g / deň) Pri použití 10% roztok aminokyselín: vynásobte dennú dávku bielkovín 10.

denný príjem bielkovín (g / deň) x10 \u003d množstvo 10% roztoku aminokyselín v ml za deň Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy - v dennom objeme enterálnej výživy sa dávka bielkovín počíta v gramoch a výsledok sa odpočíta od denného príjmu bielkovín.

10.3. Tuky: vynásobte hmotnosť dieťaťa (kg) vypočítanou dávkou tuku na kg. telesná hmotnosť (pozri.

Tabuľka) so zohľadnením zadaného enterálneho proteínu (s objemom enterálnej výživy presahujúcim trofický) m (kg) x dávka tuku (g / kg / deň) \u003d denná dávka tuku (g / deň) Pri použití 20% tukovej emulzie: vynásobte dennú dávku tuku o 5, pri použití 10% vynásobíme 10, dostaneme objem v ml / deň dennú dávku tuku (g / deň) x 5 \u003d množstvo 20% tukovej emulzie v ml za deň Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy - dávka sa počíta v dennom objeme enterálnej výživy tuk v gramoch a výsledok sa odčíta od denného príjmu tuku.

10.4. Elektrolyt: Výpočet dávky sodíka pomocou soľného roztoku:

M (kg) x dávka sodíka (mmol / l) (pozri tabuľku) \u003d 0,9% objem NaCl (ml) 0,15 Výpočet dávky sodíka pri použití 10% roztoku chloridu sodného v kombinovanom roztoku:

m (kg) x dávka sodíka (mmol / l) (pozri tabuľku) \u003d objem NaCl 10% (ml) 1,7

Výpočet dávky draslíka:

m (kg) x dávka draslíka (mmol / l) (pozri tabuľku) \u003d objem K 4% (ml) 0,56

- & nbsp– & nbsp–

m (kg) x dávka vápnika (mmol / l) (pozri tabuľku) x 3,3 \u003d objem glukonátu vápenatého 10% (ml) m (kg) x dávka vápniku (mmol / l) (pozri tabuľku) x 1, 1 \u003d objem chloridu vápenatého 10% (ml)

- & nbsp– & nbsp–

10.5. Vitamíny:

Prípravok vo vode rozpustných vitamínov - Soluvit N pre deti - 1 ml / kg / deň. Rozpustite pridaním k jednému z riešení: Vitalipid N pre deti, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%; voda na injekciu; roztok glukózy (5, 10 alebo 20%).

- & nbsp– & nbsp–

Prípravok obsahujúci vitamíny rozpustné v tukoch - Vitalipid N pre deti - sa pridáva iba do roztoku tukovej emulzie na parenterálnu výživu v množstve 4 ml / kg.

- & nbsp– & nbsp–

1. Vypočítame počet gramov glukózy za deň: vynásobíme hmotnosť dieťaťa v kilogramoch číslom

10.6. Sacharidy:

vypočítaná dávka rýchlosti využitia glukózy (pozri tabuľku) sa vynásobí koeficientom 1,44.

Rýchlosť podania sacharidov (mg / kg / min) x m (kg) x 1,44 \u003d dávka glukózy (g / deň).

2. Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy - v dennom objeme enterálnej výživy

3. Výpočet objemu vstreknutej tekutiny na glukózu: dávka sacharidov v gramoch sa počíta z dennej dávky tekutiny a odčíta sa od dennej dávky sacharidov.

(ml / deň) odčítajte objem enterálnej výživy, denný objem bielkovín, tukov, elektrolytov, tekutín v zložení parenterálne podávaných antibiotík.

Denný objem parenterálnej výživy (ml) - denný objem bielkovín (ml) - denný objem tukovej emulzie (ml) - denný objem elektrolytov (ml)

Objem tekutiny v zložení parenterálne podávaných antibiotík, inotropných liekov atď. - objem roztokov vitamínov (ml) \u003d objem roztoku glukózy (ml).

4. Výber objemov roztokov glukózy:

Pri príprave roztoku mimo lekárne zo štandardu - 5%, 10% a 40% glukózy, existujú 2 možnosti výpočtu:

1. Vypočítame, v akom objeme 40% glukóza obsahuje dané množstvo suchej glukózy -

Prvá možnosť:

g / deň: dávka glukózy (g / deň) x10 \u003d 40% glukóza

2. Vypočítame množstvo vody, ktoré je potrebné pridať:

Objem kvapaliny na glukózu - objem 40% glukózy \u003d objem vody (ml)

1. Vypočítajte objem roztoku glukózy s vyššou koncentráciou

Druhá možnosť:

Dávka sacharidov (g) x 100 - objem celkového roztoku glukózy (ml) x C1 \u003d C2-C1

- & nbsp– & nbsp–

kde C1 je nižšia koncentrácia (napríklad 10), C2 je veľká (napríklad 40)

2. Vypočítajte objem roztoku s nižšou koncentráciou. Objem roztokov glukózy (ml) - objem glukózy v koncentrácii C2 \u003d objem glukózy v koncentrácii C1.

11. KONTROLA ZÍSKANEJ KONCENTRÁCIE GLUKÓZY V KOMBINÁCII

Denná dávka glukózy (g) x 100 / celkový objem roztoku (ml) \u003d koncentrácia glukózy v

RIEŠENIE

Prípustné percento sa porovnáva s odporúčaniami na podanie v roztoku (%);

centrálna / periférna žila.

1. Výpočet obsahu kalórií enterálnej výživy

12. KONTROLA KALÓRIÍ POTRAVÍN

2. Výpočet obsahu kalórií v parenterálnej výžive:

Dávka lipidov g / deň x 9 + dávka glukózy g / deň x 4 \u003d parenterálny kalorický príjem

Aminokyseliny sa nepočítajú ako zdroj kalórií, aj keď sa dajú použiť v strave kcal / deň;

- & nbsp– & nbsp–

Kalorický obsah enterálnej výživy (kcal / deň) + kalorický obsah PP (kcal / deň) / telesná hmotnosť (kg).

13. ZLOŽENIE INFÚZNEHO LIEČEBNÉHO LISTU

Do hárku zadajte objemy infúznych roztokov:

Intravenózna infúzia: 40% glukóza - ... ml Dist. voda - ... ml Alebo 10% glukóza - ... ml 40% glukóza - ... ml 10% proteínový prípravok - ... ml 0,9% (alebo 10%) roztok chloridu sodného - ... ml 4% roztok chloridu draselného - ... ml 25% roztok síran horečnatý - ... ml 10% prípravok glukonátu vápenatého - ... ml Heparín - ... ml (pre výpočet dávky heparínu pozri časť "Technológia prípravy a podávania roztokov na parenterálnu výživu")

Soluvit - ... ml Intravenózna kvapka:

20% tuková emulzia - ... ml Vitalipid - ... ml Tuková emulzia sa vstrekuje paralelne s hlavným roztokom do rôznych injekčných striekačiek cez tričko.

14. VÝPOČET Miera infúzie

Za optimálny príjem zložiek parenterálnej výživy na začiatku liečby sa považuje rovnaká rýchlosť počas celého dňa. Pri dlhodobej parenterálnej výžive postupne prechádzajú na cyklickú infúziu.

Výpočet rýchlosti zavedenia základného riešenia:

Objem celkového roztoku glukózy s bielkovinami, vitamínmi a elektrolytmi / 24 hodín \u003d rýchlosť podávania (ml / h) Výpočet rýchlosti podania tukovej emulzie Objem tukovej emulzie s vitamínmi / 24 hodín \u003d rýchlosť podania tukovej emulzie (ml / h)

15. VENUSOVÝ PRÍSTUP PRI VYKONÁVANÍ RODIČA

DODÁVKA

Parenterálna výživa sa môže uskutočňovať periférnym aj centrálnym venóznym prístupom. Periférny prístup sa používa, keď sa neplánuje dlhodobá parenterálna výživa a nebudú sa používať hyperosmolárne roztoky. Centrálny venózny prístup sa používa, keď sa plánuje dlhodobá parenterálna výživa s použitím hyperosmolárnych roztokov.

Koncentrácia glukózy v roztoku sa zvyčajne používa ako nepriamy indikátor osmolarity. Neodporúča sa injikovať roztoky s koncentráciou glukózy vyššou ako 12,5% do periférnej žily. Pre presnejší výpočet osmolarity roztoku však môžete použiť vzorec:

Osmolarita (mosm / l) \u003d [aminokyseliny (g / l) x 8] + [glukóza (g / l) x 7] + [sodík (mmol / l) x 2] + [fosfor (mg / l) x 0, 2] - 50 roztokov, ktorých vypočítaná osmolarita presahuje 850 - 1 000 mosm / l, sa neodporúča injikovať do periférnej žily.

V klinickej praxi by sa pri výpočte osmolarity mala brať do úvahy koncentrácia sušiny 40.

16. TECHNOLÓGIA PRÍPRAVY A ÚČELU RIEŠENÍ PRE

POTRAVINY PRE RODIČOV

Roztoky na parenterálnu výživu by sa mali pripravovať v samostatnej miestnosti.

Miestnosť musí zodpovedať normám vetrania zvlášť čistej miestnosti.

Príprava roztokov by sa mala uskutočňovať v skrini s laminárnym prúdením. Príprava roztokov na parenterálnu výživu by mala byť zverená najskúsenejšej zdravotnej sestre. Pred prípravou riešení zdravotná sestra musí vykonať chirurgický debridement rúk, nosiť sterilný uzáver, masku, masku, sterilný plášť a sterilné rukavice. V skrini s laminárnym prúdením musí byť umiestnený sterilný stôl. Príprava roztokov by sa mala uskutočňovať v súlade so všetkými pravidlami aseptiky a antiseptík. Miešanie v jednom balení roztokov glukózy, aminokyselín a elektrolytov je povolené. Aby sa zabránilo trombóze katétra, mal by sa do roztoku pridať heparín.

Dávka heparínu sa dá určiť buď rýchlosťou 0,5 - 1 U na 1 ml. hotový roztok alebo 25 - 30 IU na kilogram hmotnosti za deň. Tukové emulzie s vitamínmi rozpustnými v tukoch sa pripravujú v samostatnej fľaši alebo injekčnej striekačke bez pridania heparínu. Aby sa zabránilo infekcii spojenej s katétrom, infúzny systém by sa mal plniť za sterilných podmienok a jeho tesnosť by sa mala porušovať čo najmenej zriedka. Z tohto hľadiska sa zdá byť rozumné pri použití parenterálnej výživy používať volumetrické infúzne pumpy s dostatočnou presnosťou dávkovania pri nízkych dávkach. Vhodnejšie je používať dávkovače injekčných striekačiek, ak objem vstrekovaného média nepresahuje objem jednej striekačky. Na zaistenie maximálnej tesnosti sa pri zostavovaní infúzneho okruhu odporúča použiť trojcestné kohútiky a bezihlové konektory na zavedenie jednorazových stretnutí. Výmena infúzneho okruhu pri lôžku pacienta by sa mala vykonávať tiež v súlade so všetkými pravidlami aseptiky a antiseptík.

17. VYKONÁVANIE POTRAVÍN. VLASTNOSTI VÝPOČTU

ČIASTOČNÉ POTRAVINOVÉ RODINY

Počnúc prvým dňom života, pri absencii kontraindikácií, je potrebné začať vykonávať trofickú výživu. Ak sa v budúcnosti toleruje trofická výživa, objem enterálnej výživy by sa mal systematicky rozširovať. Kým objem enterálnej výživy nedosiahne 50 ml / kg, je potrebné upraviť parenterálne podanú tekutinu, ale nie parenterálne podanú výživu. Keď objem parenterálnej výživy prekročí 50 ml / kg, uskutoční sa reziduálna parciálna parenterálna výživa pokrývajúca nedostatok enterálnej výživy.

18. UKONČENIE DODÁVKY RODIČOV

Keď objem enterálnej výživy dosiahne 120 - 140 ml / kg, parenterálna výživa sa môže prerušiť.

- & nbsp– & nbsp–

Podobné práce:

„GBOU HPE VolgGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska Vývoj, výskum a marketing nových farmaceutických výrobkov Zborník vedeckých prác Číslo 70 UDC 615 (063) BBK 52,8 P 17 Publikované rozhodnutím akademickej rady Pyatigorského lekárskeho a farmaceutického ústavu - pobočky GBOU HPE VolgGMU ministerstva zdravotníctva Ruska Redakčná rada žiada o všetky návrhy a ... “

„Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia stredného odborného vzdelávania mesta Moskva„ Lekárska škola č. 5 Moskovského ministerstva zdravotníctva “(GBOU SPO MU č. 5) SCHVÁLENÁ Riaditeľka GBOU SPO MU č. 5 TV Grigorin-Ryabov „“ 2014 Výročná správa za akademický rok 2013 - 2014 OBSAH 1. Organizačná a právna podpora vzdelávacích aktivít 2. Materiálno-technická základňa vzdelávacej inštitúcie 3. Analýza zamestnancov 4 4. Štruktúra školení ... “

„DÔVODOVÁ SPRÁVA Rast alergických a iných chorôb imunitného systému na celom svete si vyžaduje ďalšie zlepšenie alergickej a imunologickej pomoci obyvateľstvu. Účelom klinickej rezidencie v odbore „Alergológia a imunológia“ je pripraviť kvalifikovaného alergológa-imunológa na samostatnú prácu v zdravotníckych organizáciách. Cieľmi klinickej rezidencie sú: teoretické a praktické školenie v špecializačnom odbore ... “

„Farmaceutické a lekárske technológie“ Diskusné body Ďalej sú uvedené scenáre vývoja odvetvia lekárskych technológií v kontexte nadchádzajúcich globálnych zmien. Prognóza vývoja odvetvia lekárskych technológií je založená na hodnotení zmien v ponuke a dopyte na trhoch lekárskych technológií. Hlavným zameraním analýzy je preto komerčný vývoj nových, vznikajúcich technológií, podmienky ich hromadného uvedenia, ako aj možnosti a obmedzenia ich výroby na ... "Stomatológia. METODICKÝ VÝVOJ PRAKTICKÝCH CVIČENÍ SO ŠTUDENTMI 4. KURZU 8 SEMESTER Na metodickom stretnutí bol schválený metodický vývoj. Katedra ortopedickej stomatológie Vedúci katedry protetickej stomatológie BSMU, MD, profesor S.A. Naumovič Minsk BSMU 2011 „SCHVÁLENÝ“ Vedúci. katedra, profesor S. A. Naumovich ... "

„MINISTERSTVO VZDELÁVANIA A VEDY RUSKEJ FEDERÁCIE FSBEI HPE“ Saratovská štátna univerzita pomenovaná po N.G. Chernyshevsky "Fakulta nano a biomedicínskych technológií DOHODNUTÉ SCHVÁLENÉ Vedúci katedry Dekan _ _ 2015 2015 Fond hodnotiacich prostriedkov súčasnej kontroly a stredná certifikácia v odbore Vplyv žiarenia rôzneho charakteru na vlastnosti materiálov používaných v terapeutike Smer školenia 04.22.01 Náuka o materiáloch a technológia materiálov Profil ... “

MINISTERSTVO VZDELÁVANIA A VEDY RUSKEJ FEDERÁCIE V S W IT JE O BR AZO V AN I Z SAN K TP E T EP BUR G SKY GO SU DA R S TV EN N Y E K N O M I CH ES K Y UN I V ER S I T ET „MULTIDISCIPLINÁRNE ASPEKTY MOLEKULÁRNEJ MEDICÍNY ZBER MATERIÁLOV 3. RUSKÉHO KONGRESU S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU„ MOLEKULÁRNE ZÁKLADY KLINICKEJ MEDICÍNY - MOŽNÉ 26. - 29. marca 2015 “A REALITA ...

„SPRÁVA O PLATNOSTI za deväť mesiacov 2014 SOPHARMA GROUP 30/30/2014 Sopharma Group Všeobecné informácie Sopharma Group (Groupata) je bulharský výrobca, opotrebovaný a miestny distribútor farmaceutických výrobkov. lieky na lekársky predpis a OTC výrobky. Spoločnosť Grupata je vylúčením činnosti v týchto smeroch: výroba farmaceutických výrobkov vrátane liekov, hlavne generických, látok ... “

«SOKOLOV SERGEY VYACHESLAVOVICH KLINICKÉ ASPEKTY DYSPLASIE SPOJOVACIEHO TKANA V HERNII PREDNEJ Brušnej Steny V DETI 14.01.19. - detská chirurgia 14.01.17. - Chirurgická dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied Vedeckí poradcovia: doktor lekárskych vied, ... “

„ORGANIZÁCIE“ EURÓPSKEHO SPOLOČENSKÉHO AKADEMIKA RASA, PROFESORA INFEKČNÝCH CHORÔB “A INTERREGIONÁLNEJ VEREJNEJ YV LOBZIN. LOBZIN 2015 KLINICKÉ ODPORÚČANIA (PROTOKOL O LIEČBE) ZA POSKYTOVANIE ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI O DETI PACIENTOM S PNEUMOKOKÁLNYM ... “

"Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia stredného odborného vzdelávania" Labinsky Medical College "Ministerstva zdravotníctva Krasnodarského územia L.A. Korolchuk Pracovný zošit pre praktické vyučovanie v mikrobiológii Priezvisko-Meno Patronymic-Specialty-CourseGroup-Labinsk akademický rok 2013-2014 Obsah: str. Obsah 2 Lekcia 1 „Mikrobiologické laboratórium, elektronické zariadenie. Morfológia mikroorganizmov "-3-10 Lekcia 2" Ekológia mikroorganizmov "-11 Lekcia 3" ... "

„MINISTERSTVO ODVETVÍ RUSKA Federálne štátne rozpočtové architektonické zariadenie, ktoré nie je odborníkom) odborné vzdelávanie“ UNIVERZITA BRYANSKEJ SPRAVODLIVOSTI Pomenovaná po AKADEMIKOVI A G. PETROVSKOGO * (BSU) UDC 57,089 K * štátna registrácia 1141225 * 10042 Inp. \\? 215021170031 М1о počiatočný výskum | $ ЛрО.УП. "1 С М1Х НМ 1 * | / № / I.Д. Stenchemko YASCH D SH 4 ". b. YG / A ~ 2014 SPRÁVA O OBLASTI VEDECKÉHO VÝSKUMU! Ь na tému ROZVOJ INOVATÍVNEHO BIOTKHN0L01 V GENETIKE. SRLEKII A ZACHOVANIE BIOR ... “

„Vedúci orgánov riadenia zdravotnej starostlivosti zložkových subjektov Ruskej federácie. Rektori štátnych rozpočtových vzdelávacích inštitúcií vyšších vysokých škôl odborné vzdelávanie Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zasiela metodický list „Predčasná práca“ riaditeľom federálnych štátnych rozpočtových inštitúcií vedy na použitie pre vedúcich zdravotníckych orgánov jednotlivých subjektov Ruskej federácie pri príprave ... “

(MINISTERSTVO ZDRAVIA BELARUSKEJ REPUBLIKY) ZARIADENIE VZDELÁVANIA „LEKÁRSKA UNIVERZITA V DRUŽSTVE G4 odporúčaná Redakčnou a publikačnou radou UO „GrSMU“ (zápisnica č. 10 zo 6. novembra 2011). Hlavný redaktor: V.A. Snezhitsky, doktor lekárskych vied, ... “

„SCHVÁLENÉ: SCHVÁLENÉ: Hlavný špecialista PREDSEDA PREDSTAVENSTVA RUSKÉHO MINISTERSTVA ZDRAVIA INFEKČNÉ CHOROBY VEREJNEJ MEDZINÁRODNEJ ORGANIZÁCIE DETÍ„ Akademik euroázijskej spoločnosti, profesor infekčných chorôb “a medziregionálna verejnosť YU.V.LOBZIN Petrohradská asociácia VRTS REGIÓNY „2015 _YU.V. LOBZIN 2015 KLINICKÉ ODPORÚČANIA (PROTOKOL O LIEČBE) ZA POSKYTOVANIE ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI O DETI SO SHIGELLÓZOU ... “

„Otázky liečby akútnych vírusových črevné infekcie u detí spojených s poskytovaním lekárskej starostlivosti Diplomová práca pre diplom kandidáta lekárskych vied v odboroch: 14.01.09 - infekčné choroby 14.02.02 - epidemiológia Vedeckí poradcovia: doktor lekárskych vied, profesor Gorelov A.V. Kandidát na lekárske vedy ... “

"Obsahová stránka OBSAH AKTUÁLNE ČLÁNKY PREDMET PRESKÚMANIA Glukhov A. N., Efimenko N. V., Chalaya E. N., Alfimova E. A. Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Aktuálne problémy scientometrických a bibliometrických výskumov vo výskume balneológie liečebných kúpeľných pobytov 2-1 SPA ZDROJE Yakovenko E.S., Dzhabarova N.K., Firsova I.A. Perspektívy Yakovenko E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Vyhliadky zvládnutia ... “

„MINISTERSTVO ZDRAVIA BELARUSKEJ REPUBLIKY. ZARIADENIE VZDELÁVANIA„ BELARUSKÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA “Oddelenie protetickej stomatológie .A.Naumovič Minsk BSMU 2010 „SCHVÁLENÝ“ Vedúci. katedra, profesor S. A. Naumovich Zápisnica zo zasadnutia katedry č. 13_ z 3 ... "

„Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania“ Štátna zdravotnícka univerzita Stavropol „SCHVÁLILA prorektora pre akademické záležitosti A. B. Khojayana„ 27. “2015 SPRÁVA o samovyšetrení vedúceho katedry patologickej fyziológie. Katedra, profesor Shchetinin E. V. „27“ február 2015 Stavropol 2015 1. Analytická časť № Názov a obsah sekcie Úvod: 1.1. Oddelenie ... “

2016 www.site - „Bezplatná elektronická knižnica - knihy, vydania, publikácie“

Materiály na tomto webe sú zverejnené na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tomto serveri, napíšte nám, do 1-2 pracovných dní ho odstránime.

PP pre novorodencov sa u nás používa už viac ako 20 rokov. Počas tejto doby sa zhromaždili údaje o teoretických aj praktických aspektoch jeho používania. Aj keď svet aktívne vyvíja a vyrába lieky na PP, u nás sa táto metóda výživy príliš nevyužíva.

Účinné použitie PP nie je možné bez znalosti metabolických dráh substrátov PP, schopnosti správne vypočítať dávky liekov a predpovedať možné komplikácie a zabrániť im.

CESTY METABOLIZMU RODIČOVSKÝCH POTRAVINÁRSKYCH Substrátov

Účelom používania PP je zavedenie aminokyselín a zdrojov energie do tela dieťaťa, aby sa zabezpečila syntéza bielkovín. Ako zdroje energie sa používajú sacharidy a tuky a pomer týchto substrátov je premenlivý. Metabolické dráhy aminokyselín sú rôzne - aminokyseliny sa môžu spotrebovať na syntézu bielkovín alebo v podmienkach nedostatku energie môžu vstúpiť do procesu glukoneogenézy s tvorbou močoviny. Tieto transformácie aminokyselín v tele prebiehajú súčasne, ale prevažuje jedna z metabolických ciest (obr. 20-1). Takže v experimente na potkanoch sa ukázalo, že pri nadmernom príjme bielkovín a nedostatku energie sa 57% aminokyselín oxiduje na močovinu. Aby sa udržala dostatočná anabolická účinnosť PP, malo by sa na každý gram aminokyselín pridať najmenej 30 neproteínových kalórií.

Obrázok: 1 mil

ODHAD ÚČINNOSTI POTRAVÍN RODIČOV

Hodnotenie účinnosti PN v kritických podmienkach u novorodencov je zložité. Klasické kritériá, ako je prírastok hmotnosti a zväčšenie hrúbky kožného záhybu v akútnych situáciách, odrážajú zmeny metabolizmu vody (hlavne). Pri absencii patológie obličiek sa používa metóda na hodnotenie prírastku močoviny (rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po podaní aminokyselín). Ak molekula aminokyseliny nevstupuje do syntézy bielkovín, rozpadne sa na molekulu močoviny. Čím nižší prírastok, tým vyššia je účinnosť počítača.

Zložitosť klasickej metódy stanovenia dusíkovej bilancie neumožňuje jej použitie v širokej klinickej praxi. Používa sa hrubý výpočet dusíkovej bilancie (65% dusíka vylučovaného deťmi je dusík močoviny v moči). Po premene zavedených proteínov na dusík sa použije nasledujúci vzorec: množstvo proteínu (g) \u200b\u200b/ 6,25 \u003d množstvo dusíka (g). Získané údaje sú porovnateľné s inými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú sledovanie účinnosti liečby.

Pomer množstva skonzumovaného proteínu a nárastu bielkovinovej hmoty umožňuje odhadnúť index účinnosti (množstvo spotrebovaného proteínu použitého na rast tkaniva). Pomer nárastu bielkovinovej hmoty a spotreby sa nazýva pomer využitia bielkovín alebo efektívnosť prírastku bielkovín. Faktory ovplyvňujúce použitie bielkovín:

Nutričné \u200b\u200bfaktory (biologická hodnota bielkovín získaných z potravy, pomer energie k bielkovinám), nutričný stav;

Fyziologické faktory, individuálne vlastnosti (napríklad IUGR);

Endokrinné faktory, vrátane rastového faktora podobného inzulínu;

Patologické faktory (sepsa a iné choroby).

Miera využitia bielkovín u bežne zdravých predčasne narodených detí je v priemere 0,7 (70%). Je nezávislý od gestačného veku.

Nárast bielkovinovej hmoty je výsledkom vyváženej biosyntézy a degradácie (oxidačnej deaminácie) bielkovín. Každý gram suplementácie bielkovín vyžaduje na syntézu 5-6 krát viac bielkovín.

Rýchlosť syntézy bielkovín u predčasne narodeného dieťaťa významne prevyšuje rýchlosť potrebnú iba na zvýšenie bielkovinovej hmoty (10 g / kg za deň pre syntézu a 2 g / kg za deň na zvýšenie proteínovej hmoty). Štúdie in vivo ukazujú, že zrýchlený rast a nárast bielkovinovej hmoty sprevádzajú zvýšené procesy syntézy a odbúravania bielkovín. Produkcia intracelulárneho proteínu je regulovaná zmenou rýchlosti syntézy a rozkladu proteínov.

Medzi postkoncepčným vekom dieťaťa a intenzitou metabolizmu bielkovín je inverzný vzťah. Čím je dieťa nedozreté, tým intenzívnejšia je syntéza bielkovín a priberanie na váhe. Podobné výsledky sa dosiahli u predčasne narodených zvierat. Tento efekt je potrebné zohľadniť v klinickej praxi pri výpočte optimálneho množstva bielkovín a energie pre predčasne narodené deti s nízkou a extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou, najmä ak je gestačný vek dieťaťa 27 - 28 týždňov alebo menej.

IUGR, metabolizmus bielkovín je intenzívnejší, pomer syntézy a rozkladu bielkovín je vyšší ako u predčasne narodených detí, čo je normálne pre ich gestačný vek. Bábätká, ktoré sú malé na svoj gestačný vek, priberajú rýchlejšie ako predčasne narodené deti v rovnakom gestačnom veku alebo s rovnakou pôrodnou hmotnosťou (pri rovnakej diéte).

Závažné život ohrozujúce choroby a stresujúce podmienky spomaľujú a zastavujú rast dieťaťa, aj keď prijíma všetky potrebné živiny. Účelom stravovania takýchto detí je udržiavať rovnováhu dusíkovej rovnováhy. Z tohto dôvodu sa obsah bielkovín udržuje na úrovni 1,0 - 1,5 g / kg za deň. PP pacientov, pre ktorých je takáto záťaž príliš vysoká, sa začína s minimálnou počiatočnou dávkou bielkovín 0,5 g / kg denne s postupným zvyšovaním dávky. V prípade kritického ochorenia by príjem bielkovín nemal prekročiť 1,0 - 1,5 g / kg denne. Zároveň sa udržuje nulová dusíková bilancia (rovnováha medzi syntézou bielkovín a rozkladom).

PRÍPRAVKY NA POTRAVINY PRE RODIČOV

Zdroje aminokyselín

Roztoky kryštalických aminokyselín sú moderné lieky. Proteínové hydrolyzáty sa v neonatológii nepoužívajú kvôli mnohým nevýhodám (nerovnováha v zložení aminokyselín, prítomnosť balastných látok atď.). Široko používané roztoky kryštalických aminokyselín: vitamín 18, Aminosteril KE 10%, Moriamin-S-2. V súčasnosti zloženie kryštalických roztokov aminokyselín okrem liekov na všeobecné použitie zahŕňa cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej absorpcii aminokyselín za určitých klinických stavov (zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale aj k eliminácii nerovnováhy aminokyselín.

Jedným zo spôsobov, ako vytvoriť cielené lieky, je vývoj špeciálnych zmesí pre novorodencov a kojencov na základe aminokyselinového zloženia ľudského mlieka. Zvláštnosťou prípravkov je vysoký obsah esenciálnych aminokyselín (asi 50%), cysteínu, tyrozínu a prolínu a malé množstvo fenylalanínu a glycínu. Považuje sa za potrebné zaviesť do zloženia roztokov kryštalických aminokyselín pre deti taurín, ktorého biosyntéza z metionínu a cysteínu je u novorodencov znížená (pre novorodencov nevyhnutná aminokyselina). Taurín sa podieľa na niekoľkých dôležitých fyziologických procesoch, vrátane regulácie prichádzajúceho prúdu vápnika a neuronálnej excitability, detoxikácie, stabilizácie membrány a regulácie osmotického tlaku. Taurín sa podieľa na syntéze žlčových kyselín, zabraňuje alebo eliminuje cholestázu a zabraňuje degenerácii sietnice.

Prípravky pre kojencov z PP: Aminoven Infant, Vaminolact. Kyselina glutámová by sa nemala pridávať do zloženia roztokov kryštalických aminokyselín pre deti, pretože stimuluje zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách (nepriaznivé pri akútnej cerebrálnej patológii). Existujú správy o účinnosti parenterálneho glutamínu vo výžive novorodencov. Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch je zvyčajne od 5 do 10%. Zdroje energie

Lieky v tejto skupine zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Energetická hodnota 1 g glukózy - 4 kcal, 1 g tuku - 9-10 kcal. Tukové emulzie Intralipid a Lipovenosis, ako aj Lipofundin 20% MCT / LCT sú široko používané.

Podiel energie získanej štiepením sacharidov a tukov môže byť rôzny. Použitie mastných emulzií poskytuje telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť žilovú stenu pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Pre PN je lepšie používať vyvážené zmesi, avšak pri absencii tukových emulzií je možné dieťaťu dodať potrebnú energiu iba pomocou glukózy. V klasických schémach PP dostávajú deti 60 - 70% energie vďaka glukóze a 30 - 40% kvôli tukom. So zavedením tukov v menšom množstve bielkovín sa organizmus novorodencov oneskoruje menej. Sacharidy sú dôležitou súčasťou PP. Sacharidy:

Zlepšite činnosť čriev (spolu s mastnými kyselinami s krátkym reťazcom) stimuláciou bunkovej proliferácie a absorpcie iónov;

Stimulujte sekréciu inzulínu, ovplyvnite vylučovanie sodíka obličkami;

Stimuluje metabolizmus a rast telesných tkanív;

Podporovať realizáciu biologických účinkov rastového hormónu;

Zvýšte absorpciu iónov vápnika.

Tuk je hlavným zdrojom esenciálnych mastných kyselín.

Esenciálne mastné kyseliny: kyselina arachidónová (skupina „-6 mastných kyselín), eikozopentaénová a dokosahexaénová mastná kyselina („ skupina -3 “). Metabolizmus ich prekurzorov - kyseliny linolovej a linolenovej - uspokojuje rastové potreby tela pre esenciálne mastné kyseliny.

Mastné kyseliny sú súčasťou fosfolipidov (tvoria štruktúrnu matricu bunky a bunkových membrán). Zloženie membránových lipidov určuje aktivitu hormonálnych receptorov, transmembránový transport a aktivitu membránových enzýmov. Kyseliny dihomolinolénová (20: 3n-6), kyselina arachidónová (20: 4n-6) a kyselina eikosopentaénová (20: 5n-3) sú navyše prekurzormi syntézy vysoko aktívnych oxidačných metabolitov - eikosanoidov (leukotriény, tromboxány, prostaglandíny a prostacyklíny). ).

Eikosanoidy sú tkanivové hormóny zodpovedné za rôzne fyziologické a metabolické funkcie. Tromboxány podporujú vazokonstrikciu a zvyšujú zrážanie krvi, prostacyklíny - vazodilatácia. Prostaglandíny E sú prozápalové a prostaglandíny F2-a sú protizápalové. Kyseliny eikozopentaénové a dokozahexaénové sú nevyhnutné pre normálny vývoj mozgu a zrakových orgánov. Kyselina arachidónová (20: 4n-6) ako predchodca mnohých eikozanoidov a leukotriénov a kyselina dokozahexaénová (22: 6n-3) sú zapojené do vizuálneho procesu. Metabolizmus kyseliny linolovej (18: 2n-6) je spojený s metabolizmom cholesterolu, navyše poskytuje substrát pre syntézu kyseliny arachidónovej (20: 4n-6).

Klinické prejavy nedostatku esenciálnych mastných kyselín - poškodenie kože. Dlhodobý nedostatok však vedie k zhoršeniu syntézy normálneho pľúcneho surfaktantu a zhoršeniu funkcie pľúc u detí. Bola popísaná dysfunkcia krvných doštičiek a krvácanie.

Bežne používané tukové emulzie sa vyrábajú zo sójových triglyceridov emulgovaných s vaječnými fosfatidmi alebo zo sójových fosfatidov. Sójový olej obsahuje približne 45-55% kyseliny linolovej (18: 2n-6) a 6-9% kyseliny linolénovej (18: 3n-3) a má nízky obsah nasýtených alebo mononenasýtených lipidov. Veľkosti lipidových častíc v žile nepresahujú veľkosť chylomikrónov, ich triglyceridové jadro hydrolyzuje endogénnu lipázu a množstvo metabolizovaných triglyceridov určuje aktivitu lipázy. Lipolytická aktivita klesá s rozvojom infekčného procesu, traumy a stresu. Heparín podporuje uvoľňovanie pečeňovej lipázy a lipoproteínovej lipázy z kapilárneho endotelu. Jeho kontinuálna infúzia v dávke 5 U / h znižuje a udržuje konštantnú koncentráciu triglyceridov.

Plazmatický klírens intravenózne podaných lipidov závisí od aktivity lipoproteín lipázy, pečeňovej lipázy a lecitín-cholesterol acyltransferázy. Aktivita týchto enzýmov klesá so znižujúcim sa gestačným vekom. Aktivita lipoproteínovej lipázy je obzvlášť nízka u detí narodených v 26. týždni tehotenstva a menej. U 30% detí vo veku od 27 do 32 týždňov tehotenstva presahuje hladina lipidov v sére 100 mg / dl, ak sú lipidy predpísané v dávke 2 - 3 g / kg denne. Maximálna prípustná koncentrácia triglyceridov v sére u týchto detí je 200 mg / dl.

Mikroživiny

Anorganické (stopové prvky) a organické (vitamíny) mikroživiny sa napriek ich nevýznamnému obsahu v tele (menej ako 0,01%) zúčastňujú na metabolických procesoch. Ich nedostatok vedie k vážnym následkom, preto musia byť zahrnuté do schém PP.

Mikroelementy sa podieľajú na stavbe buniek a tkanív tela, na aktivite enzýmových systémov (tabuľka 20-1).

Tabuľka 20-1. Biologické účinky stopových prvkov

Prvky	Funkcie	Biochemické formy a enzýmy	Známky nedostatku	Odporúčaný denný príjem pre predčasne narodené deti
Zinok	Syntéza bielkovín Kontrola diferenciácie tkanív	Enzýmový kofaktor	Znížený rast Plešatosť Kožná vyrážka Poruchy imunity	500 - 700 μg / kg
Žehliť	Transport kyslíka Transport elektrónov	Hemoglobín a myoglobín cytochrómy	Hypochromická anémia Znížená rezistencia na infekčné choroby	100 - 200 μg / kg
Meď	Syntéza antioxidantov kolagén / elastín	Lysiloxidáza * Zn / Cu superoxiddismutáza Ceruloplazmín	Arytmia Anémia Neutropénia	20 - 50 μg / kg
Selén	Antioxidantová funkcia štítnej žľazy Imunitná funkcia	Glutatiónperoxidázové tyrozíndiodinázové receptory pre T-lymfocyty	Kardiomyopatia (CMP) Skeletálna myopatia Poruchy rastu nechtov Neoplastická aktivita	1 - 2 μg / kg
Chróm	Metabolizmus uhľohydrátov	Aktivita inzulínu Metabolizmus lipoproteínov	Nedostatok tolerancie glukózy Strata hmotnosti Periférna neuropatia	0,25 - 3 μg / kg
Molybdén	Metabolizmus aminokyselín Purínový metabolizmus	Siričitan oxidáza Xantínoxidáza	Porušenie tolerancie k S-formám aminokyselín Tachykardia	0,25 - 2 μg / kg
Jód	Energetický metabolizmus	Hormóny štítna žľaza	Hypotyreóza Hypertyreóza	1-1,5 μg / kg
Fluór	Mineralizácia kostí a zubov	Vápniková fluoropatia	Kaz	Pre predčasne narodené deti neexistuje všeobecne akceptovaná dávka, pre donosené deti - 20 μg / kg

Vitamíny regulujú metabolizmus tela (tabuľka 20-2). Rozlišujú sa vitamíny rozpustné vo vode (B, C, P, PP, kyselina listová, kyselina pantaténová, biotín) a vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, E, K).

Tabuľka 20-2. Biologické účinky vitamínov

Vitami	Funkcie	Biochemické formy a	Známky nedostatku	Odporúčané
n		enzýmy		denná dávka pre predčasne narodené deti
A	Vizuálna ochrana Vývoj antioxidantov imunitný systém	Rhodopsín v sietnici zachytáva voľné radikály	Xerophthalmia Nočná slepota	75-300 mcg
D	Absorpcia vápnika Diferenciácia makrofágov	Mediátor transkripcie receptora	Osteomalácia a rachitída Znížený imunitný stav	200-500 ME
E	Membránový antioxidant	Zachytávanie voľných radikálov	Hemolytická anémia	3-15 mg
TO	Zrážanie krvi Kalcifikácia kostí	α-Glutamylkarboxyláza Koagulačné proteíny a osteokalcín	Krvácajúca osteoporóza	5-80 mcg
B (tiamín)	Účasť na metabolizme sacharidov a tukov	Dekarboxylačné reakcie	Beriberiho choroba s léziou CNS Wernicke-Korsakoffov syndróm Znížená imunita	0,1-0,5 mg
O 2	Účasť na oxidačnom	FAD a FMN (koenzým)	Lézia sliznice pier,	0,15-0,3 mg
(ribofl	obnovujúci		koža
avin)	reakcie		Poruchy imunity
AT 6	Metabolizmus aminokyselín	Transaminačné reakcie	Anémia	0,08-0,35 mg
(pyrido xín)			Poranenia pier a kože
Niacín	Účasť na oxidačno-redukčných reakciách	NAD / NADP (koenzým)	Únava s hnačkou Pellagra	0,5-2 mg
O 12	Transmetylačné reakcie Prenos H + iónu a tvorba novej uhľovodíkovej väzby	Metabolizmus valínu	Megaloblastická anémia Demyelinácia nervových vlákien	0,3-0,6 μg
Folát	Metabolizmus purínov Metabolizmus pyrimidínu	Prenos uhlíka	Megaloblastická anémia	50-200 mcg
Biotín	Lipogenéza glukoneogenéza	Karboxylačné reakcie	Vypadávanie vlasov dermatitída	5-30 mcg
ZO	Syntéza kolagénu	OH-prolín a OH-lyzín	Scurvy	20 - 40 mg
	Antioxidant	(syntéza)	Petechie
	Absorpcia železa		Únava

DÁVKY PRÍPRAVKOV NA POTRAVINY PRE RODIČOV

Pri použití PP sa dávka aminokyselín postupne zvyšuje z 0,5 g / kg denne na 2 - 2,5 g / kg, v prípade stabilného stavu pre veľmi predčasne narodené deti sa dávka zvyšuje na 3,0 - 3,5 g / kg denne.

Tuk sa začína ukladať postupne, počnúc 0,5 g / kg denne. Celá denná dávka je 2 - 4 g / kg. Zavedenie tejto dávky poskytuje energetické potreby pre rast, prírastok hmotnosti a zásobenie tela optimálnym množstvom „-6 a“ -3 esenciálnych mastných kyselín. Denná dávka lipidov 0,5 - 1,0 g / kg dopĺňa potrebu esenciálnych mastných kyselín.

Celá denná dávka glukózy je 12 - 15 g / kg, prísun energie je až 80 - 110 kcal / kg. Požadovaná dávka glukózy sa počíta podľa rýchlosti jej využitia (rýchlosť u predčasne narodených detí je 4,0-5,0 mg / kg za minútu v prvý deň života, potom sa postupne zvyšuje o 0,5-1,0 mg / kg na maximálnu hladinu 11-12 mg / kg za minútu). Dávka glukózy sa zvyšuje postupne, v súlade s znášanlivosťou liekov, pri dodržaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi. Približná denná potreba energie:

1. deň - 10 kcal / kg;

3. deň - 30 kcal / kg;

5. deň - 50 kcal / kg;

7. deň - 70 kcal / kg;

10. deň - 100 kcal / kg;

1. rok života (od 2. týždňa) - 110-120 kcal / kg.

ALGORITMUS NA ČERPANIE RODIČOVSKÉHO POTRAVINOVÉHO PROGRAMU

1. Výpočet objemu tekutín potrebných pre dieťa za deň.

2. Riešenie otázky použitia účelových liekov na infúznu terapiu (lieky s volemickým účinkom, imunoglobulíny a i.) A ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov, vitamínov a mikroelementov potrebných pre dieťa v súlade s fyziologickou dennou potrebou a rozsahom zisteného nedostatku. Odporúčaná dávka komplexu vitamínov rozpustných vo vode na intravenózne podanie (Soluvit N) je 1 ml / kg (zriedenie v 10 ml), denná dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children's) je 4 ml / kg.

4. Stanovenie potreby aminokyselín: ak je celkový objem kvapaliny 40 - 60 ml / kg, vstrekne sa 0,6 g / kg aminokyselín. Keď je celkový objem kvapaliny 85 - 100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín, objem kvapaliny je 125 150 ml / kg - 2 - 3,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Počiatočná dávka je 0,5 g / kg, potom sa zvyšuje na 2-2,5 g / kg, maximálne - 4 g / kg. Rýchlosť infúzie nepresahuje 0,4 g / (kgh).

6. Stanovenie objemu roztoku glukózy. Od objemu získaného v bode 1 algoritmu sa odčítajú objemy získané v 2 - 5 bodoch. Prvý deň je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý - 15% roztok, od tretieho dňa sa používa 20% roztok (pod kontrolou koncentrácie glukózy v krvi). Presnejší výpočet zohľadňuje odhadovanú mieru využitia glukózy: dávka glukózy (g / deň) \u003d rýchlosť využitia glukózy, mg / (kgxmin) telesnej hmotnosti, kgx1,44. Počiatočná rýchlosť využitia glukózy u predčasne narodených detí je 4 - 5 mg / kg za minútu, u donosených - 6 - 7 mg / kg. Denná dávka glukózy by sa mala zvýšiť o 0,5 - 1,0 mg / kg za minútu pod kontrolou koncentrácie glukózy v krvi, maximálna dávka je 11-12 mg / kg za minútu.

7. Skontrolujte a prípadne opravte pomer medzi plastovými a energetickými podkladmi. V prípade nedostatočného prísunu energie v prepočte na 1 g aminokyselín je potrebné zvýšiť dávku glukózy alebo tuku alebo znížiť dávku aminokyselín.

8. Rozdelenie prijatých objemov prípravkov. Rýchlosť ich podávania sa počíta tak, aby celkový čas infúzie bol 24 hodín.

PRÍKLADY PRÍPRAVY RODIČOVSKÝCH POTRAVINOVÝCH PROGRAMOV

Príklad 1 (zmiešaná parenterálna výživa)

Dieťa s hmotnosťou 3 000 g, vek - 13 dní, diagnóza - IUI (pneumónia, enterokolitída), bolo na mechanickej ventilácii 12 dní, vstreknuté mlieko neasimilovalo, v súčasnosti je dieťa kŕmené sondou s odsatým materským mliekom 20 ml 8-krát denne.

1. Celkový objem tekutina 450 ml (150 ml / kg). S jedlom dostane 20x8 \u003d 160 ml. Pri pití prijíma 10x5 \u003d 50 ml. Intravenózne by malo dostať 240 ml.

2. Zavedenie liekov na špeciálne účely je nepraktické.

3,3 ml 7,5% chloridu draselného, \u200b\u200b2 ml 10% glukonátu vápenatého.

4. Dávka aminokyselín - 6 g (2 g / kg). S mliekom prijíma približne 3 g. Potreba dodatočného zavádzania aminokyselín - 3 g. Je potrebných 50 ml lieku Aminoven Infant 6% (obsahuje 6 g aminokyselín v 100 ml).

5. Požiadavky na tuky - 1 g / kg (polovica dávky použitej pri plnom RP), 15 ml Lipovenose 20% alebo Intralipid 20% (20 g v 100 ml).

6. Objem kvapaliny na podanie glukózy je 240 ml - 5 ml - 50 ml - 15 ml \u003d 170 ml

7. Energetická potreba je 300 kcal (100 kcal / kg). S mliekom dostáva dieťa 112 kcal, s tukovou emulziou - 30 kcal. Energetický deficit - 158 kcal, to zodpovedá 40 g glukózy (1 g glukózy - 4 kcal). Je potrebné zavedenie 20% roztoku glukózy.

8. Menovania:

Aminoven Infant 6% - 50,0 ml;

Glukóza 20% - 170 ml;

Chlorid draselný 7,5% - 3,0 ml;

Glukonát vápenatý 10% - 2,0 ml.

Lieky sa podávajú v zmesi, mali by byť rovnomerne rozložené po celý deň po častiach (nie viac ako 50 ml). Vložte draslík a vápnik do rôznych kvapkadiel.

Lipovenóza 20% - 15,0 ml sa vstrekuje oddelene cez odpalisko rýchlosťou 0,6 ml / h (do 24 hodín).

Vyhliadkou na PP u tohto dieťaťa je postupné zvyšovanie objemu EP so znižovaním objemu parenterálneho so zlepšovaním stavu.

Príklad 2 (Parenterálna výživa pre dieťa s mimoriadne nízkou hmotnosťou)

Hmotnosť dieťaťa 800 g, vek - 8 dní, hlavná diagnóza: ochorenie hyalínových membrán. Je na mechanickej ventilácii, absorbuje nie viac ako 1 ml pôvodného materského mlieka každé 2 hodiny.

1. Celkový objem kvapaliny je 120 ml (150 ml / kg). Prijíma 12 ml s jedlom. Intravenózne by sa malo podať 120 ml - 12 ml \u003d 108 ml.

2. Podávanie liekov na špeciálne účely: je potrebné podávať normálny ľudský imunoglobulín v dávke 5x0,8 \u003d 4 ml.

3. Plánované podávanie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, \u200b\u200b2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dieťa dostáva sodík s izotonickým roztokom chloridu sodného na riedenie liekov. Je potrebné podať Soluvit N 1 ml x 0,8 \u003d 0,8 ml a Vitalipid Children's 4 ml x 0,8 \u003d 3 ml.

4. Dávka aminokyselín - 2 g (2,5 g / kg). Potrebujete 20 ml lieku Aminoven Infant 10% (obsahuje 10 g aminokyselín v 100 ml).

5. Požiadavka na tuky: 2,5 g / kg 0,8 \u003d 2 g, 10 ml lipovenózy alebo 20% Intralipidu (20 g v 100 ml).

6. Objem kvapaliny na podanie glukózy je 108 ml - 4 ml - 1 ml - 2 ml - 0,8 ml - 3 ml - 20 ml - 10 ml \u003d 67,2 (68 ml).

7. Je potrebné vstreknúť 15% roztok glukózy (10,2 g). Výpočet dodávky energie: v dôsledku glukózy 68 ml 15% \u003d 10,2 Tx4 kcal / g \u003d 41 kcal. Vďaka tuku 2 Tx10 kcal \u003d 20 kcal. Vďaka mlieku 12 mlx0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Celkom 41 kcal + 20 kcal + 8,4 kcal \u003d 69,4 kcal. 69,4 kcal / 0,8 kg \u003d 86,8 kcal / kg, pre tento vek postačujúce. Pre 1 g zavedených aminokyselín: 61 kcal (kvôli glukóze a tuku) / 2 g (aminokyseliny) \u003d 30,5 kcal / g (dostatočné množstvo).

8. Menovania:

Aminoven Infant 6% - 20,0 ml;

Glukóza 15% - 68 ml;

Chlorid draselný 7,5% - 1,0 ml;

Glukonát vápenatý 10% - 2,0 ml;

Soluvit N - 0,8 ml.

Lieky sa vstrekujú do zmesi, mali by byť rovnomerne rozložené po 23 hodinách. Normálny ľudský imunoglobulín sa má podať do jednej hodiny.

Lipovenóza 20% (alebo Intralipid) 10,0 a Vitalipid Children's 3 ml sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez odpalisko rýchlosťou 0,5 ml / h.

Najčastejším problémom PN u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je hyperglykémia vyžadujúca podanie inzulínu. Preto by ste pri vykonávaní PN mali starostlivo sledovať hladinu glukózy v krvnej plazme a v moči (stanovenie glukózy kvalitatívnou metódou v každej časti moču umožňuje znížiť frekvenciu odberu krvi z prsta).

KOMPLIKÁCIE A PREVENCIA RODIČA Stravovanie

Nedostatočný výber dávky tekutín, po ktorom nasleduje dehydratácia alebo nadmerná dehydratácia. Kontrola: výpočet množstva moču, váženie, stanovenie BCC. Nevyhnutné opatrenia: oprava dávky kvapaliny, podľa indikácií - použitie diuretík.

Hypoglykémia alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie glukózy v krvnej plazme a moči. Nevyhnutné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti vstreknutej glukózy (najmenej však 4 mg / kg za minútu) pri závažnej hyperglykémii sa podáva inzulín. Počiatočná dávka je 0,1 U / (kg / h), po ktorej nasleduje individuálny výber dávky. Zvýšenie koncentrácie močoviny. Nevyhnutné opatrenia: vylúčenie zhoršenej funkcie vylučovania obličiek, zvýšenie dodávky energie, zníženie dávky aminokyselín.

Porušenie asimilácie tukov - krehkosť plazmy, sa zistí najskôr 1 - 2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu, stanovenie koncentrácie triglyceridov v plazme. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie príjmu tukovej emulzie, vymenovanie heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).

Zvýšená aktivita alanínaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST), niekedy sprevádzaná klinickými prejavmi cholestázy. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie zavedenia tukovej emulzie, choleretická terapia.

Infekčné komplikácie spojené s katetrizáciou centrálnych žíl. Nevyhnutné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel aseptiky a antiseptík.

Aj keď v súčasnosti sú princípy aplikácie PP dobre pochopené a metóda umožňuje dosiahnuť dobré výsledky, nemalo by sa zabúdať, že použitie PP nie je fyziologické. Enterálna výživa by sa mala podávať, keď dieťa dokáže absorbovať aspoň minimálne množstvo mlieka. Skoršie zavedenie enterálnej výživy, hlavne pôvodného materského mlieka, dokonca 1 - 3 ml na jedno kŕmenie, významne neprispieva k dodávke energie, zlepšuje však pohyb potravy tráviacim traktom, urýchľuje proces prechodu dieťaťa na enterálnu výživu stimuláciou vylučovania žlče a znižuje pravdepodobnosť cholestázy.

S parenterálnou výživou živiny sa vstrekujú do tela novorodenca intravenózne (je nainštalovaný napájací katéter). Dieťa teda priamo obchádza tráviaci trakt, prijíma sacharidy, tuky, aminokyseliny, ako aj vitamíny a mikroelementy potrebné pre život a vývoj.

Táto možnosť sa používa, ak dieťa nie je schopné normálne jesť. Môže to byť úplné a čiastočné (keď sa živiny čiastočne získavajú tráviacim traktom). Dnes sa vám pokúsime povedať o indikáciách na parenterálnu výživu novorodencov.

Indikácie

Parenterálna výživa (PN) Je nevyhnutnou súčasťou ošetrovania a liečby dojčiat s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou alebo s chirurgickými vadami. Novorodenec by mal dostať plné kŕmenie bez prerušenia. Pôst po narodení môže viesť okrem iného k znetvoreniu nervový systém.

PP sa už dlho používa v nasledujúcich prípadoch:

• keď je nemožná konzumácia potravy tráviacim traktom;
• jedlo je narušené v dôsledku patológie;
• s predčasne narodeným dieťaťom.

Aktívny vývoj lekárskych technológií umožnil vychovávať aj novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Kŕmenie takýchto detí je najdôležitejšou súčasťou boja o ich život.

Referencia! Čiastočná alebo úplná verzia metódy parenterálneho stravovania je predpísaná odbornými neonatológmi, ak je pri enterálnom kŕmení (pri ktorom potrava prechádza tráviacim traktom) potreba živín. nepresahuje 90 percent ich potrieb.

Kontraindikácie

Počas resuscitačných akcií nemôžete vykonávať PP. Je predpísaný až po stabilizácii stavu dieťaťa. Pre PP neexistujú žiadne ďalšie kontraindikácie.

Protokol parenterálnej výživy pre novorodencov

Na záchranu chorého novonarodeného dieťaťa je potrebné vykonať vhodnú PN, ktorá pomôže vyhnúť sa komplikáciám a umožní normálny rast a vývoj. Zavedenie moderných protokolov PN pre predčasne narodené deti podporuje najlepší príjem základných látok a zníženie pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pozor! Za normálnych okolností dostáva plod živiny placentou. V posledných dvoch týždňoch tehotenstva intenzívne rastie. Čím skôr dôjde k predčasnému pôrodu, tým menej má dieťa prísun živín.

Ihneď po prekročení pupočnej šnúry sa zastaví tok potrebných látok obvyklým spôsobom. Navyše ich potreba nezmizne. Ale tráviace orgány predčasne narodeného dieťaťa nie sú ani štrukturálne, ani funkčne pripravené na plnú konzumáciu.

Prenatálna možnosť sa pre lekárov stáva najlepším modelom vývoja predčasne narodeného dieťaťa. Preto taký vyvážený zloženie PP, ktoré sa najlepšie zhoduje s intrauterinnou výživou.

Pri predpisovaní každej zložky PP sa berú do úvahy individuálne potreby dieťaťa. Kombinácia zložiek by mala formovať správny metabolizmus v tele a bojovať proti možným chorobám. Špecifickosť vedenia PP prispieva k jeho lepšej asimilácii.

Vlastnosti!Účinnosť parenterálnej výživy možno hodnotiť iba podľa harmonického rastu a vývoja dieťaťa.

Založenie PP, definovať ukazovatele ako napr:

• krvná glukóza;
• plazmatické hladiny triglyceridov;
• elektrolyty (vápnik, draslík a sodík);
• hladina bilirubínu;
• obsah transamináz.

Takéto ukazovatele sa berú každý deň:

• zmena telesnej hmotnosti;
• diuréza;
• glukóza v moči a krvi;
• obsah elektrolytov v krvi;
• hladiny triglyceridov.

Ako vypočítať: príklad výpočtu parenterálnej výživy u novorodencov

Program PP sa vyberá individuálne pre každého novorodenca. Vypočíta sa požadované množstvo kvapaliny. O liekoch, ktoré sa majú podať, sa rozhoduje. Robia sa závery o objemoch, ktoré tvoria PP, o jeho distribúcii. Ďalej - skontrolujte PP a jeho opravu (ak je to potrebné).

Výpočet parenterálnej výživy u novorodencovsa vykonáva pomocou špeciálnych počítačových programov (napríklad program „ výpočtová kalkulačka "). Ďalej sú uvedené položky, ktoré sa majú vypočítať.

1. Celkové množstvo kvapaliny.
2. Enterálny objem kŕmenia.
3. Objem elektrolytu.
4. Množstvo glukózy, ktoré sa stanoví na základe rýchlosti využitia.
5. Množstvo tukovej emulzie.
6. Požadovaná dávka aminokyselín.
7. Objem, ktorý predstavuje glukóza.
8. Výber rôznych koncentrácií glukózy.
9. Rýchlosť vstrekovania.
10. Požadované množstvo kalórií denne.

Metóda PN sa môže použiť iba ako dočasný prístup k kŕmeniu novorodenca. Parenterálna výživa nie je fyziologická, takže by ste sa mali časom pokúsiť prejsť na bežné kŕmenie dieťaťa. Ak dieťa dokáže skonzumovať aspoň trochu materského mlieka, lekár mu predpíše enterálnu výživu na zlepšenie tráviaceho traktu dieťaťa.

Parenterálna výživa novorodencov: pokyny

Téma dojčenia predčasne narodených detí je veľmi ťažká. Tí, ktorí by sa chceli dozvedieť viac informácií o parenterálnej výžive, budú užitočné sledovať videouvedené nižšie.

Catad_tema Novorodenecká patológia - články

Moderné prístupy k parenterálnej výžive novorodencov

Publikované v časopise:
Bulletin intenzívnej liečby, 2006.

Prednáška pre praktických lekárov
E.N. Baybarina, A.G. Antonov
Vedecké stredisko štátneho ústavu pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor V.I. Kulakov), RAMS. Moskva

Parenterálna výživa (PN) novorodencov sa u nás používa už viac ako dvadsať rokov, za túto dobu sa nazhromaždilo veľa údajov o teoretických aj praktických aspektoch jej použitia. Aj keď svet aktívne vyvíja a vyrába lieky na PP, dostupné u nás, táto metóda výživy u novorodencov nie je široko používaná a nie vždy adekvátna.

Vývoj a zdokonalenie metód intenzívnej starostlivosti, zavedenie povrchovo aktívnej liečby, vysokofrekvenčná ventilácia pľúc, substitučná liečba intravenóznymi imunoglobulínmi významne zlepšili mieru prežitia detí s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Podľa údajov Vedeckého centra Akadémie lekárskych vied Ruskej akadémie lekárskych vied za rok 2005 bola miera prežitia predčasne narodených detí s hmotnosťou 500 - 749 g 12,5%; 750 - 999 g - 66,7%; 1000 - 1249 g - 84,6%; 1 250 - 1 499 g - 92,7%. Zlepšenie miery prežitia veľmi predčasne narodených detí je nemožné bez rozsiahleho a kompetentného používania parenterálnej výživy, úplného pochopenia metabolických dráh PP substrátov lekármi, schopnosti správne vypočítať dávky lieku, predvídať a predchádzať možným komplikáciám.

I. SPÔSOBY METABOLIZMU PP Substrátov

Účelom PP je poskytnúť procesy syntézy bielkovín, pre ktoré sú potrebné, ako je zrejmé z diagramu na obrázku 1, aminokyseliny a energia. Dodávka energie sa uskutočňuje zavedením sacharidov a tukov, a ako bude uvedené ďalej, pomer týchto substrátov môže byť odlišný. Metabolická dráha aminokyselín môže byť dvojaká - aminokyseliny sa môžu spotrebovať na uskutočnenie procesov syntézy bielkovín (čo je priaznivé) alebo v podmienkach energetického deficitu vstúpiť do procesu glukoneogenézy s tvorbou močoviny (čo je nepriaznivé). Samozrejme, v tele sa všetky tieto transformácie aminokyselín vyskytujú súčasne, ale prevládajúca cesta môže byť iná. V experimente na potkanoch sa teda preukázalo, že za podmienok nadmerného príjmu bielkovín a nedostatočného príjmu energie sa 57% získaných aminokyselín oxiduje na močovinu. Aby sa udržala dostatočná anabolická účinnosť PP, malo by sa na každý gram aminokyselín pridať najmenej 30 neproteínových kalórií.

II. HODNOTENIE ÚČINNOSTI PP

Posúdenie účinnosti PN u kriticky chorých novorodencov je náročné. Také klasické kritériá, ako je prírastok hmotnosti a zväčšenie hrúbky kožného záhybu v akútnych situáciách, odrážajú hlavne dynamiku výmeny vody. Pri absencii patológie obličiek je možné použiť metódu na stanovenie prírastku močoviny, ktorá je založená na skutočnosti, že ak molekula aminokyseliny nevstupuje do syntézy proteínov, potom sa rozpadá s tvorbou molekuly močoviny. Rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po podaní aminokyselín sa nazýva prírastok. Čím je nižšia (až do záporných hodnôt), tým vyššia je účinnosť PP.

Klasická metóda stanovenia dusíkovej bilancie je mimoriadne namáhavá a ťažko použiteľná v širokej klinickej praxi. Používame približný výpočet bilancie dusíka na základe skutočnosti, že 65% dusíka vylučovaného deťmi predstavuje dusík močoviny. Výsledky použitia tejto techniky dobre korelujú s ostatnými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú sledovanie adekvátnosti liečby.

III. PRÍPRAVKY NA POTRAVINY PRE RODIČOV

Zdroje aminokyselín. Moderné lieky tejto triedy sú roztoky kryštalických aminokyselín (PKA). Proteínové hydrolyzáty majú veľa nevýhod (nerovnováha v zložení aminokyselín, prítomnosť balastných látok) a v neonatológii sa už nepoužívajú. Najznámejšie lieky v tejto triede sú vitamín 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Zloženie RCA sa neustále zlepšuje. Teraz sa okrem liekov na všeobecné použitie vytvárajú takzvané cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej asimilácii aminokyselín za určitých klinických stavov (zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale tiež k eliminácii typov nerovnováh aminokyselín, ktoré sú s týmito stavmi spojené.

Jedným z smerov pri vytváraní cielených liekov je vývoj špeciálnych prípravkov pre novorodencov a kojencov, ktoré sú založené na aminokyselinovom zložení ľudského mlieka. Špecifickosť jeho zloženia spočíva vo vysokom obsahu esenciálnych aminokyselín (asi 50%), cysteínu, tyrozínu a prolínu, zatiaľ čo fenylalanín a glycín sú prítomné v zanedbateľnom množstve. V poslednej dobe sa považuje za potrebné zaviesť do PKA pre deti taurín, ktorého biosyntéza u metionínu a cysteínu je u novorodencov znížená. Taurín (kyselina 2-aminoetánsulfónová) je základnou AA pre novorodencov. Taurín sa podieľa na niekoľkých dôležitých fyziologických procesoch, vrátane regulácie prichádzajúceho prúdu vápnika a neuronálnej excitability, detoxikácie, stabilizácie membrány a regulácie osmotického tlaku. Taurín sa podieľa na syntéze žlčových kyselín. Taurín predchádza alebo eliminuje cholestázu a bráni rozvoju degenerácie sietnice (vyvíja sa pri nedostatku taurínu u detí). Najznámejšie sú tieto lieky na parenterálnu výživu dojčiat: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (dovoz do Ruskej federácie bol zastavený v roku 2004). Existuje názor, že kyselina glutámová (nesmie sa zamieňať s glutamínom!) By sa nemala pridávať do PKA pre deti, pretože zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách, ktoré je tým spôsobené, je pri akútnej mozgovej patológii nepriaznivé. Existujú správy o účinnosti podávania glutamínu v parenterálnej výžive novorodencov.

Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch je zvyčajne od 5 do 10%, pri kompletnej parenterálnej výžive je dávka aminokyselín (sušina!) 2-2,5 g / kg.

Zdroje energie. Lieky v tejto skupine zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Energetická hodnota 1 g glukózy je 4 kcal. 1g tuku je asi 9-10 kcal. Najznámejšie tukové emulzie sú Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi). Podiel energie dodávanej sacharidmi a tukmi sa môže líšiť. Použitie mastných emulzií poskytuje telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť žilovú stenu pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Použitie vyváženého PP by sa teda malo považovať za vhodnejšie, avšak pri absencii tukových emulzií je možné dieťaťu dodať potrebnú energiu iba z glukózy. Podľa klasických schém PP v dôsledku glukózy dostávajú deti 60 - 70% neproteínového zásobovania energiou, v dôsledku tuku 30 - 40%. So zavádzaním tukov v menších pomeroch klesá retencia bielkovín v tele novorodencov.

IV. DÁVKOVANIE DROG PRE PP

Pri vykonávaní úplnej PN pre novorodencov starších ako 7 dní by dávka aminokyselín mala byť 2-2,5 g / kg, tuk - 2-4 g / kg, glukóza - 12-15 g / kg denne. Súčasne bude dodávka energie až 80 - 110 kcal / kg. Na indikované dávky je potrebné prichádzať postupne, zvyšovať počet injekčných liekov v súlade s ich toleranciou, pri dodržaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi (viď algoritmus zostavovania PP programov).

Približná denná potreba energie je:

V. ALGORITMUS NA ZPRACOVANIE PP PROGRAMU

1. Výpočet celkového objemu tekutín potrebných pre dieťa za deň

2. Rozhodnutie o použití liekov na infúznu terapiu na špeciálne účely (lieky s volemickým účinkom, intravenózne imunoglobulíny atď.) A ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov / vitamínov / mikroelementov požadovaných dieťaťom na základe fyziologickej dennej potreby a rozsahu zisteného nedostatku. Odporúčaná dávka komplexu vo vode rozpustných vitamínov na intravenózne podanie (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (zriedená v 10 ml), dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) je 4 ml / kg denne.

4. Stanovenie objemu roztoku aminokyselín na základe tohto približného výpočtu:
- Pri vymenovaní celkového objemu kvapaliny 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokyselín.
- S vymenovaním celkového objemu kvapaliny 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín
- Pri predpisovaní celkového objemu kvapaliny 125 - 150 ml / kg - 2 - 2,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Na začiatku aplikácie je jeho dávka 0,5 g / kg, potom stúpne na 2-2,5 g / kg

6. Stanovenie objemu roztoku glukózy. Za týmto účelom odčítajte objemy získané v PP.2-5 od objemu získaného v odseku 1. Prvý deň PN je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý 15%, od tretieho dňa - 20% roztok (pod kontrolou glukózy v krvi).

7. Kontrola a prípadne korekcia vzťahu medzi plastovými a energetickými podkladmi. V prípade nedostatočného prísunu energie v množstve 1 g aminokyselín je potrebné zvýšiť dávku glukózy a / alebo tuku alebo znížiť dávku aminokyselín.

8. Distribuujte prijaté objemy prípravkov. Rýchlosť ich podávania sa počíta tak, aby celková doba infúzie bola až 24 hodín denne.

Vi. PRÍKLADY VÝVOJA PROGRAMOV PP

Príklad 1 (zmiešaný PP)

Dieťa s hmotnosťou 3 000 g, vek 13 dní, diagnostikované s vnútromaternicovou infekciou (zápal pľúc, enterokolitída), bolo 12 dní na mechanickej ventilácii, neasimilovalo zavedené mlieko, v súčasnosti podáva sondu s odsatým materským mliekom 20 ml 8-krát denne.
1. Celkový objem kvapaliny 150 ml / kg \u003d 450 ml. S jedlom dostáva 20 x 8 \u003d 160 ml. Pri pití prijíma 10 x 5 \u003d 50ml. Intravenózne by malo dostať 240 ml
2. Zavádzanie liekov na špeciálne účely sa neplánuje.
3,3 ml 7,5% chloridu draselného, \u200b\u200b2 ml 10% glukonátu vápenatého.
4. Dávka aminokyselín - 2g / kg \u003d 6g. S mliekom prijíma približne 3 g. Potreba ďalšieho zavádzania aminokyselín - 3 g. Pri použití lieku Aminoven Infant 6%, ktorý obsahuje 6 g aminokyselín v 100 ml, bude jeho objem 50 ml.
5. Bolo rozhodnuté vstreknúť tuk 1 g / kg (polovica dávky použitej s úplným RP), čo pri použití lieku Lipovenose 20% alebo Intralipid 20% (20 g v 100 ml) bude 15 ml.
6. Objem kvapaliny na injekciu glukózy je 240-5-50-15 \u003d 170 ml
7. Energetická náročnosť je 100 kcal / kg \u003d 300 kcal
Získava 112 kcal s mliekom
S tukovou emulziou - 30 kcal
Energetický nedostatok 158 kcal, čo zodpovedá 40 g glukózy (za predpokladu, že 1 g glukózy dáva 4 kcal). Je potrebné zavedenie 20% glukózy.
8. Menovania:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukóza 20% - 170

КСl 7,5% - 3,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0
Lieky sa podávajú vo vzájomnej zmesi, mali by sa rovnomerne rozložiť na jeden deň po častiach, z ktorých každá nepresahuje 50 ml.

Lipovenóza 20% - 15,0 sa injektuje oddelene cez odpalisko rýchlosťou asi 0,6 ml / hodinu (za 24 hodín)

Perspektívy parenterálnej výživy v toto dieťa je postupné, ako sa stav zlepšuje, zväčšovanie objemu enterálnej výživy so znižovaním objemu parenterálnej výživy.

Príklad 2 (PP dieťaťa s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou).

Dieťa s hmotnosťou 800 g, 8 dní života, hlavná diagnóza: Ochorenie hyalínových membrán. Nachádza sa na ventilátore, mlieko pôvodnej matky sa vstrebáva v objeme nepresahujúcom 1 ml každé 2 hodiny.
1. Celkový objem kvapaliny 150 ml / kg \u003d 120 ml. S jedlom dostáva 1 x 12 \u003d 12 ml. Intravenózne by malo dostať 120-12 \u003d 108ml
2. Zavedenie účelových liekov - plánuje sa zavedenie pentaglobínu v dávke 5 x 0,8 \u003d 4 ml.
3. Plánované podávanie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, \u200b\u200b2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dieťa dostáva na riedenie liekov sodík so soľným roztokom. Plánuje sa podávať Soluvit N 1 ml x 0,8 \u003d 0,8 ml a Vitalipid Detsky 4 ml x 0,8 \u003d 3 ml.
4. Dávka aminokyselín - 2,5g / kg \u003d 2g. Pri použití lieku Aminoven Infant 10%, ktorý obsahuje 10 g aminokyselín v 100 ml, bude jeho objem 20 ml.
5. Bolo rozhodnuté injikovať tuk 2,5 g / kg x 0,8 \u003d 2 g, čo pri použití lieku Lipovenosis / Intralipid 20% (20 g v 100 ml) bude 10 ml.
6. Objem kvapaliny na podanie glukózy je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 \u003d 67,2 × 68 ml
7. Bolo rozhodnuté injikovať 15% glukózu, čo je 10,2 g. Výpočet dodávky energie: vďaka glukóze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Vďaka tuku 2g x 10 kcal \u003d 20 kcal. Vďaka mlieku 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Spolu 41 + 20 + 8,4 \u003d 69,4 kcal: 0,8 kg \u003d 86,8 kcal / kg, čo je pre tento vek dostatočné množstvo. Kontrola prísunu energie na 1 g zavedených aminokyselín: 61 kcal (kvôli glukóze a tuku): 2 g (aminokyseliny) \u003d 30,5 kcal / g, čo je dostatočné.
8. Menovania:

Dieťa Aminoven 10% - 20,0

Glukóza 15% - 68ml

КСl 7,5% -1,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0

Soluvit N - 0,8
Lieky sa vstrekujú do zmesi navzájom, mali by byť rovnomerne rozložené počas 23 hodín. Pentaglobín sa vstrekne do jednej hodiny.

Lipovenóza 20% (alebo Intralipid) - 10,0

Vitalipid Detské 3ml
Lipovenóza a Vitalipid Children sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez tričko s rýchlosťou 0,5 ml / hodinu (- za 24 hodín).

Najčastejším problémom PN u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je hyperglykémia vyžadujúca podanie inzulínu. Preto by ste pri vykonávaní PP mali starostlivo sledovať hladinu glukózy v krvi a moči (stanovenie glukózy v každej časti moču kvalitatívnou metódou umožňuje znížiť množstvo krvi odobratej z prsta, čo je veľmi dôležité pre deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou).

VII. MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE A PREVENCIA RODIČA Stravovanie

1. Neadekvátny výber dávky tekutín nasledovaný dehydratáciou alebo preťažením tekutinami. Kontrola: výpočet diurézy, váženie, stanovenie BCC. Nevyhnutné opatrenia: korekcia dávky kvapaliny, ak je indikovaná - použitie diuretík.
2. Hypo- alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie glukózy v krvi a moči. Nevyhnutné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti vstreknutej glukózy s ťažkou hyperglykémiou - inzulín.
3. Zvýšenie koncentrácie močoviny. Nevyhnutné opatrenia: vylúčiť porušenie funkcie vylučovania dusíka obličkami, zvýšiť dávku dodávky energie, znížiť dávku aminokyselín.
4. Porušená asimilácia tukov - plazmová chladivosť, ktorá sa zistí neskôr ako 1 - 2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, predpisovanie heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).
5. Zvýšená aktivita alanín a asparagan transamináz, niekedy sprevádzaná klinickým obrazom cholestázy. Potrebné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, choleretická liečba.
6. Infekčné komplikácie spojené s dlhodobým státím katétra v centrálnej žile. Nevyhnutné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel aseptiky a antiseptík.

Aj keď je metóda PP už dostatočne dobre študovaná, dá sa dlho používať a poskytuje dobré výsledky, netreba zabúdať, že nie je fyziologická. Enterálna výživa by sa mala zavádzať, keď dieťa dokáže vstrebať aspoň minimálne množstvo mlieka. Rovnako zavedenie enterálnej výživy, hlavne materského mlieka, aj keď sa podáva 1 až 3 ml na jedno kŕmenie, bez výrazného prínosu pre zásobovanie energiou, zlepšuje priechod gastrointestinálnym traktom, urýchľuje proces prechodu na enterálnu výživu stimuláciou sekrécie žlče a znižuje výskyt cholestázy.

Sledovanie vyššie uvedeného metodického vývoja umožňuje úspešnú a efektívnu PN, zlepšujúcu výsledky neonatálnej liečby.

Zoznam literatúry na webovej stránke Intenzívnej starostlivosti.