Вливание тромбоцитарной массы. Тромбоцитная масса

Гемотрансфузия:

• + Эритроцитарная масса (цена за 100 мл)

• + Эритроцитарная масса фильтрованная (цена за 100 мл)

• + Тромбоцитарная масса (1 терапевтическая доза)

• + Плазма (цена за 100 мл)

Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при температуре 4 °С в течение 6-8 ч, при температуре 22 °С - 72 ч. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов - 7-9 дней.

Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери. При трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.

Лейкоцитарная масса

Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.

Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 °С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.

Плазма крови

Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ° С в течение 90 дней, при температуре -10 °С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 °С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах.

Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания.

Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы.

I. Решение о переливании:

Уровень тромбоцитов. Риск кровотечений повышается при уровне тромбоцитов ниже 10000 1/мкл, особенно при их пониженной продукции, а не повышенном разрушении; если уровень тромбоцитов превышает 20000 1/мкл, угроза кровотечений невелика. Риск кровотечений возрастает, если число тромбоцитов неуклонно снижается.

Возраст тромбоцитов. Молодые тромбоциты, преобладающие при их повышенном разрушении, крупнее и обеспечивают лучший гемостаз, чем старые. При глубоких иммунных и постинфекционных тромбоцитопениях тяжелой кровоточивости обычно нет.

Кровотечение, не останавливаемое местными средствами, и кровоизлияния в жизненно важные органы - абсолютные показания к переливанию тромбоцитов независимо от их уровня в крови.

Лихорадка, инфекции и лечение глюкокортикоидами повышают риск тяжелого кровотечения при очень низком уровне тромбоцитов.

Болезни и препараты, нарушающие функцию тромбоцитов, могут потребовать переливания тромбоцитов, даже если их уровень нормален.

II. Осложнения переливания тромбоцитов:

Аллоиммунизация. Для прироста уровня тромбоцитов после переливания требуется совместимость донора и реципиента как по группе крови, так и по НLA . Аллоиммунизация возникает при наличии HLA обоих классов. Так как тромбоциты несут лишь HLA класса I , они сами по себе аллоиммунизации не вызывают; необходимые для этого HLA класса II содержатся на переливаемых одновременно моноцитах, лимфоцитах и дендритных клетках. Антигены системы Rh на тромбоцитах играют незначительную роль в аллоиммунизации.

Реакции на переливание тромбоцитов. Тромбоциты инфицируются редко, но все же чаще, чем эритроцитарная масса, так как хранятся до 5 сут при комнатной температуре. Гемолиз примешанных эритроцитов не опасен. В то же время пирогенные реакции даже на переливания одногрупп ных тромбоцитов случаются часто из-за следующих факторов:

1) Антилейкоцитарные антитела, разрушающие остаточные донорские лейкоциты. Эта реакция предотвращается лейкоцитарными фильтрами.

2) Цитокины , выделяемые лейкоцитами при хранении, особенно ФНОальфа и ИЛ-1бета , которые обладают исключительно сильными пирогенными свойствами. Помогает удаление лейкоцитов сразу после заготовки тромбоцитов.

3) Антитела к клеткам и белкам донорской плазмы с образованием иммунных комплексов , вызывающих выброс цитокинов. Эта реакция не предотвращается лейкоцитарными фильтрами; для ее профилактики требуется поиск антител к HLA и тромбоцитам,

III. Лейкоцитарные фильтры удаляют донорские лейкоциты за счет адгезии последних к микроволокнам фильтра и взаимодействия с тромбоцитами:

1) При низкой температуре лейкоциты удаляются лучше, чем при температуре тела. Поэтому фильтрацию лучше проводить на станции переливания крови, а не у постели больного.

2) Снижение АД после переливания тромбоцитов вызывается, вероятно, высоким уровнем брадикинина в концентратах, которые заготовлены от доноров, принимающих ингибиторы АПФ , и переливаются через определенные лейкоцитарные фильтры. При удалении лейкоцитов сразу после заготовки эта реакция не развивается. Так как механизм этого опасного осложнения не изучен, при заготовке крови для больных, получающих ингибиторы АПФ и нуждающихся в обедненных лейкоцитами компонентах крови, лейкоциты следует удалять сразу после заготовки.

IV. Выбор концентрата тромбоцитов для переливания зависит от аллоиммунизации и прогноза дальнейшей потребности в тромбоцитах:

Тромбоцитарная масса (совместимая по AB0) заготавливается из цельной крови от разных доноров. В экстренных случаях (особенно при преходящей тромбоцитопении , которая не должна повториться) тромбоциты иногда переливают без учета групповой совместимости.

Аппаратный тромбоконцентрат предпочтителен для больных, нуждающихся в повторных переливаниях. Он содержит тромбоциты от одного донора, что позволяет отсрочить аллоиммунизацию, а у больных, получающих химиотерапию, и вовсе ее избежать. Его получают при тромбаферезе центрифугированием в градиенте плотности. Аппаратный тромбоконцентрат соответствует 6-8 дозам тромбоцитарной массы, тромбоциты можно получать 23 раза в неделю.

Тромбоциты, совместимые по HLA. Подбор тромбоцитов по HLA при аллоиммунизации желателен, но не всегда возможен. Вероятность совпадения по HLA у родных братьев и сестер составляет 1:4, у неродственных доноров - 1:1000.

Индивидуальный подбор тромбоцитов используется иногда при тяжелой аллоиммунизации.

Тромбоциты, заготовленные от родственных доноров, не следует переливать больным с планируемой аллотрансплантацией костного мозга. Но после трансплантации переливать тромбоциты от донора костного мозга можно.

V. Профилактические переливания:

- Острый лейкоз . Целью переливаний тромбоцитов служит поддержание их уровня выше 10000 1/мкл.

- Апластическая анемия . Профилактических переливаний тромбоцитов следует избегать.

- Беременность . Тромбоциты переливают непосредственно перед родами, если их уровень ниже 10000 1/мкл. После родов их уровень поддерживают в течение недели выше 50000 1/мкл. При продолжающемся или массивном послеродовом кровотечении, сопровождающемся тромбоцитопенией, необходимо исключить ДВС-синдром . У беременных с тромбоцитопенией, вызванной химиотерапией или лейкозом, показания к переливанию тромбоцитов определяет лечащий врач.

Эффективность переливания тромбоцитов оценивают по их приросту сразу после, через час и через сутки после переливания. Переливание считают успешным, если через час уровень тромбоцитов вырос примерно на 25000 1/мкл. На их прирост через сутки могут повлиять сопутствующие гематологические осложнения.

Другие вопросы:

Заболевания, влияющие на функцию тромбоцитов. Больным с уремией для улучшения функции тромбоцитов нужен диализ и введение криопреципитата либо десмопрессина . Тромбоцитопатии при парапротеинемиях требуют лечения основного заболевания и плазмаферезов.

- Десмопрессин , 0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин, порой помогает при лекарственных тромбоцитопатиях.

Аллоиммунизированные больные, рефрактерные к переливаниям тромбоцитов. Высокие дозы нормального иммуноглобулина для в/в введения, 400 мг/кг/сут в течение 5 сут, могут увеличить прирост тромбоцитов у аллоиммунизированных больных. Иногда помогает индивидуальный подбор тромбоцитов. В тяжелых случаях можно пробовать плазмаферез.

- Меноррагия при тромбоцитопении лечится медроксипрогестероном , по 20 мг/сут внутрь до развития аменореи . Если уровень тромбоцитов достаточен для безопасных в/м инъекций, можно воспользоваться лейпрорелином , 3,75 мг в/м 1 раз в месяц. Лечение продолжают до подъема уровня тромбоцитов выше 60000 1/мкл.

Почему-то большинство людей думает, что о переливании крови знает все или почти все. Однако нередко познания в области трансфузиологии вообще ограничиваются аутогемотерапией (переливание крови из вены в ягодицу — собственную, конечно).

Между тем, наука о переливании крови уходит корнями в далекое прошлое, ее развитие началось задолго до Рождества Христова. Попытки использовать кровь животных (собаки, свиньи, ягненка) успехов не приносили, а вот кровь другого человека (донора) спасала через раз. Почему так получалось – человечество узнало только в начале прошлого века (1901 год), когда австрийский врач Карл Ландштейнер, жизнь которого состояла из сплошных открытий, подарил миру еще одно – ученый нашел антигенную систему АВ0 (группы крови), которая легла в основу безопасного переливания крови на все времена. Вторая по значимости эритроцитарная система Резус была открыта Ландштейнером и Винером только через 40 лет (1940), после чего количество посттрансфузионных осложнений еще снизилось.

Общие вопросы

Заготовкой крови для будущих гемотрансфузий занимаются и специализированные медицинские учреждения (научно-практические центры трансфузиологии, банки крови, станции переливания крови) и кабинеты, находящиеся в ведении больших клиник хирургического и гематологического профиля. Кровь, предназначенная для переливания, забирается у донора в специальные контейнеры с консервантом и стабилизатором, исследуется на предмет инфекций (гепатиты, ВИЧ, сифилис) и уходит на дальнейшую обработку. Из нее получают компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма, тромбомасса) и препараты (альбумин, гамма-глобулин, криопреципитат и др.).

К переливанию крови относятся как к пересадке чужой ткани, подобрать идентичную по всем антигенным системам среду, в принципе, невозможно, поэтому цельную кровь теперь уже практически никто не использует, разве что случается острая необходимость в прямом переливании. Чтобы свести к минимуму иммунизацию пациента, при заготовке кровь стараются разделить на компоненты (в основном, эритроцитарную массы и плазму).

Для предупреждения инфекций, имеющих парентеральный путь передачи (ВИЧ, гепатиты), заготовленную кровь отправляют на карантинное хранение (до полугода). Однако никакая биологическая среда при температурном режиме обычного холодильника столько не хранится, не растеряв полезных свойств и не обзаведясь вредными качествами. Тромбоциты требуют особого обращения, их срок хранения ограничен 6 часами, а красные клетки крови, хоть и могут жить в холодильнике до 3 недель, но не выдерживают замораживания (оболочка разрушается и – гемолиз). В связи с этим при заготовке кровь стараются разделить: на форменные элементы (эритроциты, которые можно заморозить при температуре кипения азота (-196°С) в ограждающих клеточные мембраны растворах — впоследствии они отмоются), и плазму, выдерживающую ультранизкие температуры без всякого ограждения.

В основном, люди знают о самом ходовом методе проведения гемотрансфузий: с помощью системы для переливания из контейнера с кровью (гемакон – мешок с гемоконсервантом, флакон) биологическая жидкость доставляется в кровеносное русло больного (реципиента) посредством прокола вены, конечно, после предварительных проб на совместимость, даже если группы крови пары «донор-реципиент» полностью совпадают.

Опираясь на достижения различных областей медицины (иммунологии, гематологии, кардиохирургии) и собственные клинические наблюдения, трансфузиологи нынешнего времени заметно поменяли свои взгляды в отношении и донорства, и универсальности гемотрансфузий, и других положений, которые раньше считались незыблемыми.

Задачи крови, попавшей в кровеносное русло нового хозяина довольно многогранны:

• Заместительная функция;
• Гемостатическая;
• Стимулирующая;
• Дезинтоксикационная;

Питательная.

К проведению гемотрансфузии подходят осторожно, без упора на универсальность этой ценной, если правильно обращаться, биологической жидкости. Необдуманное расширение возможностей крови может оказаться не только не оправданным, но и опасным, ведь абсолютно идентичными могут быть только однояйцевые близнецы. Остальные люди, пусть даже родственники, заметно отличаются друг от друга индивидуальным антигенным набором, поэтому, если кровь обеспечивает жизнь одному, то с это не значит, что аналогичную функцию она будет выполнять в чужом организме, который может ее просто не принять и сам от этого погибнуть.

От сердца к сердцу

Существует много методов, позволяющих быстро возместить кровопотерю или выполнить другие задачи, возложенные на эту ценную биологическую среду:

1. Непрямое переливание (вышеописанный метод, предусматривающий переливание донорской крови в вену реципиента);
2. Прямая (непосредственная) гемотрансфузия – из вены дающего кровь в вену ее принимающего (непрерывное переливание – с помощью аппарата, прерывное – посредством шприца);
3. Обменное переливание – переливание консервированной донорской крови вместо удаленной частично или полностью крови реципиента;
4. Аутогемотрансфузия (или аутоплазмотрансфузия): предварительно заготовленная кровь переливается при необходимости тому, кто ее сдал, готовясь к операции, то есть, в этом случае донор и реципиент – одно лицо. (Не путать с аутогемотерапией);
5. Реинфузия (один из видов аутогемотрансфузии) – собственная ценная биологическая жидкость, излившаяся (при авариях, операциях) в полости и аккуратно извлеченная оттуда, вводится назад пострадавшему человека.

Компоненты крови можно переливать капельно, струйно, струйно-капельно — скорость выбирает врач.

Кстати, гемотрансфузия – считается операцией, проведение которой исключительно находится в зоне ответственности врача, а не среднего медперсонала (медсестра только помогает доктору).

Кровь, предназначенную для переливания, в кровеносное русло тоже доставляют различными способами:

Следует заметить, что упомянутый выше вид гемотрансфузии, называемый аутогемотрансфузией (внутривенное или другое введение биологической среды, заготовленной у самого больного на случай непредвиденных обстоятельств, возникающих в ходе оперативного вмешательства), имеет очень мало общего с аутогемотерапией, которая представляет собой переливание крови из вены в ягодицу и применяется в несколько иных целях. Аутогемотерапию сейчас чаще всего используют от прыщей, юношеских угрей и разного рода гнойничковых заболеваний кожи, но это отдельная тема, ознакомиться с которой тоже можно на нашем сайте.

Проведение операции переливания крови

Опираясь на принципы обоснованности данной операции, врач, в первую очередь, должен тщательно изучить трансфузиологический и аллергологический анамнез пациента, поэтому в беседе с врачом больной должен обязательно ответить на ряд вопросов:

• Переливалась ли кровь ранее, если да, то какие были реакции?
• Отмечает ли пациент у себя аллергию или заболевания, развитие которых, возможно, обусловлено каким-то аллергеном?
• Если реципиент женщина, то выяснение акушерского анамнеза находится в числе первоочередных задач: замужем ли женщина, сколько у нее было беременностей, родов, имели ли место выкидыши, мертворождения, здоровы ли дети? Женщинам с отягощенным анализом операция откладывается до выяснения обстоятельств (проводится проба Кумбса с целью выявления иммунных антител);
• Чем страдал пациент на протяжении жизни? Какая сопутствующая патология (опухоли, гематологические болезни, гнойные процессы) имеет место на момент подготовки к гемотрансфузии?

В общем, чтобы избежать возможных осложнений, о человеке перед переливанием крови нужно знать все и, в первую очередь, не попадает ли он в группу опасных реципиентов.

В зависимости от того, какого эффекта ждет от полученного лекарства врач, какие надежды на него возлагает, назначаются те или иные компоненты (но не цельная кровь), которые, прежде чем быть перелитыми, тщательно исследуются и совмещаются по известным антигенным системам:

Больному определяют групповую принадлежность по системам АВ0 и Rh, даже если он утверждает, что точно знает свою группу и до этого ему «100 раз определяли»;

1. В обязательном порядке перепроверяется групповая принадлежность донора (АВ0 и Rh), не взирая на то, что на этикетке, приклеенной к гемакону (флакону) группа уже указана;
2. Проведение тестов на групповую совместимость и биологической пробы (индивидуальная совместимость) также относят к строго обязательным исследованиям и осуществляют с кровью каждого донора, если их несколько.

Операция переливания крови может иметь характер экстренного вмешательства, тогда врач ориентируется по обстоятельствам, но если она плановая, то больной соответствующим образом должен быть подготовлен: за несколько дней его ограничивают в потреблении белковой пищи, в день проведения процедуры дают легкий завтрак. Пациента на операцию предпочтительно брать утром, предварительно позаботившись, чтобы кишечник и, особенно, мочевой пузырь были освобождены.

Капля крови спасает жизнь, но может ее и погубить

Получая чужую цельную кровь, организм больного в большей или меньшей степени сенсибилизируется, поэтому, учитывая, что всегда существует опасность иммунизации антигенами тех систем, о которых мы не знаем, в настоящее время медицина почти не оставила абсолютных показаний к трансфузии цельной крови.

Абсолютным показанием к гемотрансфузии является тяжелое состояние больного, грозящее летальным исходом и ставшее результатом:

• Острой кровопотери (потеря составляет более 15% объема циркулирующей крови – ОЦК);
• Кровотечения, как следствие нарушения в системе гемостаза (конечно, лучше было бы перелить недостающий фактор, но его на тот момент может не оказаться в наличии);
• Шока;
• Тяжелой анемии, которую не относят к противопоказаниям;
• Травмы и тяжелые оперативные вмешательства с массивной кровопотерей.

Зато абсолютных противопоказаний для переливания цельной крови более чем достаточно, и основную долю их составляет различная патология сердечно-сосудистой системы. Кстати, для трансфузии некоторых компонентов (эритроцитной массы, например) они могут перейти в разряд относительных:

1. Острый и подострый (подострый, когда имеется прогрессирование процесса с декомпенсацией кровообращения) септический эндокардит;
2. Свежие тромбозы и эмболии;
3. Тяжелые расстройства мозгового кровообращения;
4. Отек легкого;
5. Миокардиты, миокардиосклероз;
6. Пороки сердца с нарушением кровообращения 2Б – 3 степени;
7. Артериальная гипертензия, стадия — III;
8. Выраженный атеросклеротический процесс сосудов головного мозга;
9. Нефросклероз;
10. Кровоизлияния в сетчатку глаза;
11. Острая ревматическая лихорадка и атака ревматизма;
12. Хроническая почечная недостаточность;
13. Острая и хроническая печеночная недостаточность.

К относительным противопоказаниям относят:

• Общий амилоидоз;
• Диссеминированный туберкулез легких;
• Повышенную чувствительность к белкам, белковым препаратам, аллергические реакции.

Если на кону стоит жизнь человека (абсолютные показания), то противопоказаниями, как правило, пренебрегают (из двух зол выбирают меньшее). Но, чтобы максимально защитить больного, проводят специальные мероприятия: более тщательно подходят к выбору компонентов (например, можно перелить эритроцитарную массу, а можно менее агрессивный в плане иммунологических реакций ЭМОЛТ), стараются по максимуму заменить кровь кровезамещающими растворами, вводят антигистаминные препараты и др.

Что мы подразумеваем под словом «кровь»?

Человеческую кровь можно разделить на компоненты (клетки крови и плазма), из нее можно приготовить препараты, правда, дело это довольно трудоемкое, состоящее из длинного производственного процесса, который читателю будет не интересен. Поэтому мы остановимся на самых распространенных трансфузионных средах (компонентах), которые лучше цельной крови выполняют ее функции.

Эритроциты

Основным показанием к переливанию эритроцитов является дефицит клеток красного ряда. При низком гемоглобине (ниже 70 г/л) эритроциты переливаются, если падение его уровня обусловлено, в первую очередь, снижением содержания красных кровяных телец (ниже 3,5 х 1012/л) и гематокрита (ниже 0,25). Показания к переливанию эритроцитной массы:

1. Постгеморрагические анемии после ранений, оперативных вмешательств, родов;
2. Тяжелая форма железодефицитной анемии – ЖДА (тяжелые нарушение гемодинамики у пожилых пациентов, расстройство сердечной и дыхательной деятельности, при низком гемоглобине у молодых в плане подготовки к операции или родам);
3. Анемичные состояния, сопровождающие хронические заболевания ЖКТ (особенно, печени) и других органов и систем;
4. Интоксикации при ожогах, отравлениях, гнойных процессах (эритроциты адсорбируют на своей поверхности токсические вещества);
5. Анемии при угнетении кроветворения (эритропоэза).

При наличии у пациента признаков нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле назначают в качестве гемотрансфузии эритроцитарную взвесь (разбавленная эрмасса).

С целью предупреждения посттрансфузионных реакций целесообразно использовать трижды (или 5 раз) отмытые эритроциты: с помощью физиологического раствора из эрмассы удаляют лейкоциты, тромбоциты, электролиты, консервант, микроагрегаты и другие ненужные больному организму вещества (ЭМОЛТ – эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами).

Ввиду того, что в настоящее время кровь, предназначенную для переливания, подвергают замораживанию, эрмасса в ее нативном состоянии практически не встречается. Переливают очищенный компонент в день отмывания, основанием для такой дополнительной обработки красных клеток крови считают:

• Наличие в анамнезе посттрансфузионных осложнений;
• Присутствие в крови реципиента ауто- или изоиммунных антител (что бывает при некоторых формах гемолитической анемии);
• Профилактику синдрома массивных гемотрансфузий, если предполагается переливание больших объемов крови;
• Повышенную свертываемость крови;
• Острую почечную и почечную недостаточность.

Очевидно, что дополнительно отмытая эритроцитарная масса дает возможность провести гемотрансфузию и помочь человеку даже в тех случаях, когда его заболевание входит в число противопоказаний.

Плазма

Плазма крови – самый доступный компонент и «ходовой товар», который концентрирует в себе значительное количество полезных веществ: белков, гормонов, витаминов, антител, поэтому нередко используется в сочетании с другими компонентами крови. Показаниями для применения этого ценного продукта являются: снижение ОЦК, кровотечение, истощение, иммунодефицит и другие тяжелые состояния.

Тромбоциты

Тромбоциты – кровяные пластинки, участвующие в осуществлении первичного гемостаза, которые, образуя белый тромб, способны самостоятельно и полноценно остановить кровотечение из мелких сосудов (капилляров). Снижение тромбоцитов может быть весьма опасным для человека, например, падение их уровня до нуля приводит к кровоизлиянию в головной мозг.

К сожалению, получение тромбоцитов сопряжено с определенными трудностями, такой компонент крови, как тромбоцитарная масса (или взвесь) нельзя заготовить наперед, хранится она недолго при комнатной температуре (на холоде клетки активируются). К тому же, ее нужно постоянно перемешивать, поэтому используют заготовленные тромбоциты в день их забора, предварительно очень срочно обследовав доноров на все возможные инфекции.

Как правило, доноров тромбоцитов ищут среди родственников больного или его сослуживцев, стараются брать лиц мужского пола, но если реципиентом является женщина, то последним, кто может сдать кровь, будет ее муж. Многократное переливание тромбомассы формирует аллоиммунизацию, которая также нередко наступает после абортов, родов, поэтому с тромбоцитами мужа лучше не экспериментировать.

Кроме всего прочего, для успешного проведения гемотрансфузии и достижения положительного эффекта от вливания этих клеток, очень желательно произвести подбор по антигенам лейкоцитарной системы HLA (анализ дорогой и трудоемкий). Переливание этого компонента может формировать и другого рода реакции, не связанные с аллоиммунизацией, а именно — «трансплантат против хозяина», если тромбомасса содержит иммуноагрессивные Т- и В-клетки. В общем, переливание тромбоцитов не такое уж и простое дело.

Основанием для введения кровяных пластинок является их дефицит в крови пациента:

1. Врожденные и приобретенные тромбоцитопатии, сопровождаемые геморрагическим синдромом (кровоточивость относится к основным показаниям);
2. Оперативные вмешательства у проблемных больных;
3. Подготовка к цитостатической терапии.

Само по себе снижение кровяных пластинок (без кровоточивости) до 60,0 х 109/л не относится к показаниям, однако падение концентрации до 40 х 109/л без кровоточивости (что, впрочем, редко бывает) является основанием заказать в банке крови тромбоцитную массу.

Лейкоциты

Еще больше трудностей создает выделение лейкоцитарной массы (лейкомасса), используемой для лечения лейкопений и состояний с угнетением кроветворения после химио- и лучевой терапии. Сейчас от применения этого компонента во многих случаях отказались: получить качественные клетки можно только в сепараторе, вне организма живут они недолго, а подбор пары «донор-реципиент» весьма сложен. К тому же, даже подобранные лейкоциты могут давать осложнения (лихорадка, озноб, одышка, тахикардия, гипотония).

Переливание крови новорожденному

Детям кровь переливается на тех же основаниях, что и взрослым, но с индивидуальным расчетом дозы, конечно. В зону особого внимания гематологов, акушеров, трансфузиологов попадают дети, появившиеся на свет с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН).

Новорожденному с гемолитической желтухой, обусловленной ГБН, проводится заменное переливание крови отмытой эритроцитной массой группы 0(I), совместимой по системе Rh. Кроме этого, младенцу до и после гемотрансфузии вводят 20% альбумин в дозе 7–8 мл/кг веса и плозмозамещающие растворы, которые вливаются только после переливания эрмассы.

После заменного переливания, если малыш имеет не первую группу крови, у него формируется временная химера, то есть, определяется не своя группа крови, а группа донора — 0(I).

Вообще, переливание крови новорожденному – очень сложная и ответственная работа, поэтому мы затронули эту тему лишь вскользь, не углубляясь в тонкости процесса.

Осложнения

Осложнения при гемотрансфузиях могут иметь разное происхождение, но, в основном, они обусловлены ошибками медперсонала во время заготовки, хранения, проведения операции переливания крови.

Основные причины осложнений:

• Групповая несовместимость донора и реципиента (гемотрансфузионный шок с нарастающим внутрисосудистым гемолизом);
• Сенсибилизация организма пациента к иммуноглобулинам (аллергические реакции);

• Недоброкачественность вводимой биологической среды (калиевая интоксикация, пирогенные реакции, бактериально-токсический шок);
• Погрешности в методике проведения гемотрансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия);
• Массивное переливание крови (синдром гомологичной крови, цитратная интоксикация, острое расширенное сердце – при быстром введении крови, синдром массивной трансфузии);
• Заражение инфекционными заболеваниями посредством перелитой крови (правда, карантинное хранение значительно снижает риск этих осложнений).

Следует отметить, что осложнения при переливании крови требуют немедленной реакции со стороны медперсонала. Клиника их довольно красноречива (лихорадка, озноб, удушье, цианоз, снижение артериального давления, тахикардия), и состояние может ухудшиться каждую минуту с развитием еще более серьезных осложнений: острая почечная недостаточность, ТЭЛА, инфаркт легкого, внутрисосудистый гемолиз и др.

Ошибки при переливании крови преимущественно допускают медработники, не достаточно изучившие основы трансфузиологии, но они могут стоить пациенту жизни, поэтому подходить к этому вопросу нужно серьезно и ответственно (семь раз отмерить и только потом отрезать).

Приняв решение провести гемотрансфузию, нужно правильно определить показания и противопоказания, то есть, взвесить все «за» и «против».

Видео: репортаж о донорстве и переливании крови

Видео: документальный фильм о переливании крови

Как делают переливание крови

• Виды гемотрансфузий
• Показания к переливанию
• Противопоказания
• Где берут материал
• Трансфузионные среды
• Как проводят
• Заключение

В медицине переливание крови называется гемотрансфузией. Во время этой процедуры больному вводят кровь или ее компоненты, полученные от донора или от самого больного. Этот метод сегодня используют для лечения многих болезней и для спасения жизни людей при различных патологических состояниях.

Люди пытались переливать кровь здоровых больным еще в древние времена. Тогда удачных гемотрансфузий было немного, чаще такие эксперименты заканчивались трагически. Лишь в двадцатом веке, когда были открыты группы крови (в 1901 году) и резус-фактор (в 1940 году), медики получили возможность избегать смертельных случаев из-за несовместимости. С тех пор переливать ее стало не так опасно, как раньше. Метод непрямой гемотрансфузии был освоен после того, как научились материал заготавливать впрок. Для этого использовали лимоннокислый натрий, который предотвращал свертывание. Это свойство цитрата натрия было открыто в начале прошлого века.

Сегодня трансфузиология стала самостоятельной наукой и врачебной специальностью.

Виды гемотрансфузий

Существует несколько способов переливания крови:

• непрямое;
• прямое;
• обменное;
• аутогемотранфузия.

Используют несколько путей введения:

• в вены – самый распространенный способ;
• в аорту;
• в артерию;
• в костный мозг.

Чаще всего практикуется непрямой способ. Цельную кровь сегодня применяют крайне редко, в основном ее компоненты: свежезамороженную плазму, взвесь эритроцитов, эритроцитарную и лейкоцитарную массу, концентрат тромбоцитов. В этом случае для введения биоматериала используется одноразовая система переливания крови, к которой подсоединен контейнер или флакон с трансфузионной средой.

Редко применяют прямое переливание – непосредственно от донора больному. Такой вид гемотранфузии имеет ряд показаний, среди них:

• длительные кровотечения при гемофилиях, не поддающиеся лечению;
• отсутствие эффекта от непрямого переливания при шоковом состоянии 3 степени с кровопотерей 30-50% крови;
• нарушения в системе гемостаза.

Такую процедуру проводят с помощью аппарата и шприца. Донор обследуется на станции переливания. Непосредственно перед процедурой определяют группу и Rh обоих участников. Проводятся пробы на индивидуальную совместимость и биопробы. Во время прямого переливания используют до 40 шприцов (20 мл). Гемотрансфузия проходит по такой схеме: медсестра берет кровь из вены у донора и передает шприц врачу. Пока тот вводит материал больному, медсестра набирает следующую порцию и так далее. Для предотвращения свертывания в первые три шприца набирают цитрат натрия.

При аутогемотрансфузии пациенту переливают его собственный материал, который берут во время операции непосредственно перед процедурой или заранее. Преимущества такого способа – отсутствие осложнений при переливании крови. Основные показания к аутотрансфузии – невозможность подобрать донора, редкая группа, риск тяжелых осложнений. Есть и противопоказания – последние стадии злокачественных патологий, тяжелые заболевания почек и печени, воспалительные процессы.

Показания к переливанию

Существуют абсолютные и частные показания для переливания крови. К абсолютным относятся следующие:

• Острая потеря крови – более 30% в течение двух часов. Это наиболее распространенное показание.
• Хирургическая операция.
• Непрекращающееся кровотечение.
• Тяжелая анемия.
• Состояние шока.

Из частных показаний для переливания крови можно выделить следующие:

1. Болезни гемолитические.
2. Анемии.
3. Тяжелые токсикозы.
4. Гнойно-септические процессы.
5. Острые интоксикации.

Противопоказания

Практика показала, что переливание крови – очень ответственная операция по пересадке ткани с вероятным ее отторжением и последующими осложнениями. Всегда существует риск нарушения важных процессов в организме вследствие гемотрансфузии, поэтому показана она не всем. Если больному требуется такая процедура, медики обязаны рассмотреть и противопоказания к переливанию крови, к которым относятся следующие болезни:

• гипертония III стадии;
• сердечная недостаточность, вызванная кардиосклерозом, пороками сердца, миокардитом;
• гнойные воспалительные процессы во внутренней оболочке сердца;
• нарушение кровообращения в головном мозге;
• аллергии;
• нарушение обмена белков.

В случаях абсолютных показаний к гемотрансфузии и наличии при этом противопоказаний, переливание проводят с проведением профилактических мер. Например, используют кровь самого больного при аллергиях.

Есть риск получить осложнения после переливания крови у следующих категорий больных:

• женщин, перенесших выкидыши, тяжелые роды, родивших детей с желтухой;
• людей со злокачественными опухолями;
• пациентов, имевших осложнения при прошлых переливаниях;
• больных с септическими процессами длительного течения.

Где берут материал?

Заготовку, разделение на компоненты, консервацию и приготовление препаратов проводят в специальных отделениях и на станциях переливания крови. Существует несколько источников крови, среди которых:

1. Донор. Это самый главный источник биоматериала. Им может стать любой здоровый человек на добровольной основе. Доноры проходят обязательную проверку, при которой обследуются на гепатиты, сифилис, ВИЧ.
2. Утильная кровь. Чаще всего ее получают из плаценты, а именно собирают у рожениц сразу после родов и перевязки пуповины. Ее собирают в отдельные сосуды, в которых находится консервант. Из нее готовят препараты: тромбин, протеин, фибриноген и др. Одна плацента может дать около 200 мл.
3. Трупная кровь. Берут у здоровых людей, которые внезапно умерли в результате несчастного случая. Причиной смерти могут быть поражения электрическим током, закрытые травмы, кровоизлияния в мозг, инфаркты и другое. Забор крови производится не позднее чем через шесть часов после смерти. Кровь, вытекающую самостоятельно, собирают в емкости, придерживаясь всех правил асептики, и используют для приготовления препаратов. Таким образом можно получить до 4-х литров. На станциях, где проходит заготовка, ее проверяют на группу, резус, наличие инфекций.
4. Реципиент. Это очень важный источник. У пациента накануне операции забирают кровь, консервируют ее и переливают. Допускается использование крови, которая излилась в брюшную или плевральную полость во время болезни или травмы. В этом случае можно не проверять ее на совместимость, реже случаются различные реакции и осложнения, переливать ее менее опасно.

Трансфузионные среды

Из основных гемотрансфузионных среда можно назвать следующие.

Кровь консервированная

Для заготовки используют специальные растворы, в который входит сам консервант (например, сахароза, декстроза и т.п.); стабилизатор (как правило, цитрат натрия), предотвращающий свертывание крови и связывающий ионы кальция; антибиотики. Консервирующий раствор находится в крови в соотношении 1 к 4. В зависимости от вида консерванта заготовку можно хранить до 36 дней. При различных показаниях используют материал разных сроков хранения. Например, при острых потерях крови используют среду малых сроков хранения (3-5 суток).

Свежецитратная

В нее добавлен цитрат натрия (6%) в качестве стабилизатора (соотношение с кровью 1 к 10). Такую среду нужно использовать в течение нескольких часов после приготовления.

Гепаринизированная

Ее хранят не более суток и используют в аппаратах искусственного кровообращения. Гепарин натрия используется в качестве стабилизатора, декстроза – в качестве консерванта.

Компоненты крови

Сегодня цельную кровь практически не используют в связи с возможными реакциями и осложнениями, которые связаны с многочисленными антигенными факторами, которые в ней находятся. Компонентные трансфузии дают больший лечебный эффект, поскольку действуют целенаправленно. Эритроцитарную массу переливают при кровотечениях, при анемии. Тромбоциты – при тромбоцитопении. Лейкоциты – при иммунодефиците, лейкопении. Плазму, протеин, альбумин – при нарушениях гемостаза, гиподиспротеинемии. Важное преимущество переливания компонентов – более эффективное лечение при меньших затратах. При гемотрансфузии используют следующие компоненты крови:

• взвесь эритроцитарная – консервирующий раствор с эритоцитарной массой (1:1);
• масса эритроцитарная – центрифугированием или отстаиванием из цельной крови удаляется 65% плазмы;
• эритроциты замороженные, полученные центрифугированием и отмыванием крови растворами с целью удаления из нее белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов;
• лейкоцитарная масса, полученная центрифугированием и отстаиванием (представляет собой среду, состоящую из белых клеток в высокой концентрации с примесью тромбоцитов, эритроцитов и плазмы);
• тромбоцитарная масса, полученная легким центрифугированием из крови консервированной, которая хранилась не более суток, используют свежеприготовленную массу;
• плазма жидкая – содержит биоактивные компоненты и белки, получают ее центрифугированием и отстаиванием, используют в течении 2-3 часов после заготовления;
• сухая плазма – получают вакуумным путем из замороженной;
• альбумин – получают путем разделения плазмы на фракции, выпускают в растворах разной концентрации (5%, 10%, 20%);
• протеин – состоит на 75% из альбумина и на 25% из альфа- и бета-глобулинов.

Как проводят?

При гемотрансфузии врач должен придерживаться определенного алгоритма, который состоит из следующих пунктов:

1. Определение показаний, выявление противопоказаний. Кроме этого врач выясняет у реципиента, знает ли он, какая у него группа и резус-фактор, были ли гемотрансфузии в прошлом, имели ли место осложнения при этом. У женщин получают сведения об имеющихся беременностях и их осложнениях (например, резус-конфликт).
2. Определение группы и резус-фактора пациента.
3. Выбирают, какая кровь подходит по группе и резусу, и определяют ее годность, для чего делают макроскопическую оценку. Она проводится по следующим пунктам: правильность, герметичность упаковки, срок годности, внешнее соответствие. У крови должно быть три слоя: верхний желтый (плазма), средний серый (лейкоциты), нижний красный (эритроциты). В плазме не может быть хлопьев, сгустков, пленок, она должна быть только прозрачной и не красной.
4. Проверка донорской крови по системе AB0 из флакона.
5. Обязательно проводятся пробы при переливании крови на индивидуальную совместимость по группам при температуре от 15°C до 25°C. Как и зачем делают? Для этого на поверхность белого цвета помещают большую каплю сыворотки больного и маленькую донорской крови и смешивают их. Оценка проводится через пять минут. Если склеивания эритроцитов не произошло, значит, совместима, если произошла агглютинация, значит, переливать нельзя.
6. Пробы на совместимость по Rh. Эту процедуру можно проводить разными способами. На практике чаще всего делают пробу с 33-процентным полиглюкином. Проводят центрифугирование в течение пяти минут в специальной пробирке, не подогревая. На дно пробирки капают две капли сыворотки больного и по капле донорской крови и раствора полиглюкина. Наклоняют пробирку и вращают вокруг оси, чтобы смесь распределилась по стенкам ровным слоем. Вращение продолжается пять минут, далее добавляют 3 мл физраствора и перемешивают, не взбалтывая, а наклоняя емкость до горизонтального положения. Если произошла агглютинация, то переливание невозможно.
7. Проведение биологической пробы. Для этого реципиенту вводят капельно 10-15 мл донорской крови и следят за его состоянием в течение трех минут. Так делают три раза. Если больной чувствует себя нормально после такой проверки, начинают переливание. Появление таких симптомов у реципиента, как одышка, тахикардия, прилив крови к лицу, жар, озноб, боли в животе и пояснице, свидетельствует о том, что кровь несовместима. Кроме классической биопробы, существует проба на гемолиз, или проба Бакстера. При этом больному струйно вводится 30-45 мл донорской крови, спустя несколько минут у больного производят забор крови из вены, которую затем центрифугируют и оценивают ее цвет. Обычная окраска говорит о совместимости, красная или розовая – о невозможности переливания.
8. Трансфузия проводится капельным способом. Перед процедурой флакон с донорской кровью в течение 40 минут необходимо держать при комнатной температуре, в некоторых случаях его подогревают до 37°C. Используется одноразовая система для переливания, снабженная фильтром. Трансфузия проводится со скоростью 40-60 кап./мин. За больным постоянно наблюдают. В контейнере оставляют 15 мл среды и хранят двое суток в холодильнике. Это делают на случай, если потребуется проведение анализа в связи с возникшими осложнениями.
9. Заполнение истории болезни. Врачу требуется записать группу и резус пациента и донора, данные с каждого флакона: его номер, дату заготовления, фамилию донора и его группу и резус-фактор. Обязательно вносится результат биопробы и отмечается наличие осложнений. В конце указывают фамилию врача и дату переливания, ставят подпись.
10. Наблюдение за реципиентом после переливания. После трансфузии пациент в течение двух часов должен соблюдать постельный режим и сутки находиться под наблюдением медицинского персонала. Особое внимание уделяется его самочувствию в первые три часа после процедуры. Ему измеряют температуру, давление и пульс, оценивают жалобы и любые изменения самочувствия, оценивают мочеотделение и цвет мочи. На другой день после процедуры проводят общий анализ крови и мочи.

Заключение

Гемотрансфузия – очень ответственная процедура. Чтобы избежать осложнений, необходима тщательная подготовка. Имеются определенные риски, несмотря на научные и технические достижения. Врач должен строго придерживаться правил и схем переливания и внимательно следить за состоянием реципиента.

Действует Редакция от 25.11.2002

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ"

9. Переливание тромбоцитных концентратов

Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее.

Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 1Е9 тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5 - 10 х 1Е9/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 1Е9 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200 - 250 x 1Е9 на 1 м2 поверхности тела.

Следовательно, для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300 - 500 x 1Е9. Такое количество тромбоцитов может быть получено путем переливания одному реципиенту тромбоцитного концентрата, полученного от 6 - 10 доноров (тромбоцитный концентрат полидонорский). Альтернативой этой методике является метод получения тромбоцитного концентрата от одного донора с помощью 4-кратного тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и строенных пластикатных закрытых контейнеров. В этом случае можно получить от одного донора до 300 х 1Е9 тромбоцитов.

Использование метода Оптисистем (автоматические плазмоэкстракторы и особые контейнеры) позволяет получить пулированный (полидонорский) тромбоцитный концентрат более 300 х 1Е9 с минимальной примесью лейкоцитов.

Наибольшее количество тромбоцитов (800 - 900 x 1Е9) можно получить при проведении тромбоцитафереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.

В тромбоцитном концентрате, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов тяжелых трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов. С этой целью тромбоцитный концентрат монодонорский подвергают мягкому центрифугированию (178 g) в течение 3 мин. Такая методика позволяет "отмыть" почти 96% имевшихся в тромбоцитном концентрате лейкоцитов, но, к сожалению, при этом теряется около 20% тромбоцитов. В настоящее время имеются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.

Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:

Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга);

Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости;

Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания, при которых, как правило, количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным).

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.

Уровень тромбоцитов 50 х 1Е9/л обычно является достаточным для гемостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время кровотечения находится в пределах нормы (2 - 8 мин. по Jvy), необходимости в переливании тромбоцитного концентрата нет даже при выполнении полостных операций.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 x 1Е9/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома - петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа. Переливание тромбоцитного концентрата в таких состояниях необходимо, а при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (желудочно - кишечный тракт, матка, почки, мочевой пузырь) переливание тромбоцитного концентрата является экстренной, жизненно показанной процедурой.

Переливание тромбоцитного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано, т.к. циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты.

При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитного концентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах. Переливание тромбоцитного концентрата с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуется из-за возможного быстрого развития аллоиммунизации с последующей рефрактерностью к переливанию тромбоцитов в критических ситуациях.

Конкретные показания к назначению тромбоцитного концентрата устанавливаются лечащим врачом на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.

Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50 - 60 x 1Е9/л). Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20 x 1Е9/л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.

Другим критерием эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1 - 2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.

Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно - кишечного или маточного), аллоиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и / или лейкоцитов.

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60 - 80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.

Оптимальным режимом переливания тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40 x 1Е9/л.

При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата, т.е. когда имеется относительно глубокая тромбоцитопения (20 - 30 х 1Е9/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости, трансфузиолог всегда обязан соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании тромбоцитного концентрата полидонорского. Профилактические переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии сепсиса у больных на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома. Показано переливание тромбоцитного концентрата у больных острыми лейкозами для профилактики геморрагий. Подобным больным целесообразно проводить предварительный подбор доноров с типированием по HLA-системе, т.к. именно HLA антигены 1-го класса, присутствующие на самих тромбоцитах, наиболее часто служат причиной сенсибилизации и рефрактерности, развивающихся при многократных переливаниях тромбоцитного концентрата.

В целом, профилактическое назначение переливаний тромбоцитного концентрата требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости.

Донор тромбоцитов подвергается такому же обязательному предтрансфузионному контролю, как и при донации цельной крови, эритроцитов или плазмы в соответствии с действующей нормативной документацией. Кроме того, не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу, т.к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Пара "донор - реципиент" при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам АВ0 и резус. Несовместимость по АВ0 снижает эффективность донорских тромбоцитов. Однако в повседневной клинической практике, особенно при большом количестве реципиентов, нуждающихся в переливании тромбоцитного концентрата, и ограниченном количестве доноров, допустимо переливать тромбоциты 0(I) группы реципиентам других групп крови, не задерживая трансфузию в поисках совместимых тромбоцитного концентрата.

Непосредственно перед переливанием тромбоцитного концентрата врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента. Совместимость по системе резус также необходима, если же переливаются тромбоциты, разногруппные по резус - принадлежности, то возможные реакции могут быть предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела.

При многократных переливаниях тромбоцитного концентрата (иногда уже после 6 - 8 переливаний) у некоторых больных может наблюдаться рефрактерность (отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта), связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами тромбоцитов донора (доноров) и характеризуется появлением у реципиента иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях трансфузия тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.

Поэтому у реципиентов, которые заведомо будут нуждаться в длительных повторных переливаниях тромбоцитного концентрата (апластическая анемия, трансплантация костного мозга), лучше использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров - родственников или от донора костного мозга. С целью удаления примеси лейкоцитов, помимо дополнительного "мягкого" центрифугирования должны быть использованы специальные фильтры, позволяющие уменьшить количество лейкоцитов в тромбоцитом концентрате.

Тромбоцитный концентрат содержит также примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга тромбоцитный концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад.

В целом, при использовании тромбоцитного концентрата в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания тромбоцитного концентрата, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВ0 и резус. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии тромбоцитного концентрата требуют специального подбора пары "донор - реципиент" по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкоцитарные фильтры.

Loading...