Klinička anatomija kralježnice i kičmene moždine. Struktura i funkcije moždanih ovojnica kičmene moždine Koje meninge okružuju kičmenu moždinu

Kičmena moždina je sa vanjske strane prekrivena membranama koje su nastavak moždanih membrana. Obavlja funkcije zaštite od mehaničko oštećenje, osiguravaju ishranu neuronima, kontrolišu izmjena vode i metabolizam nervnog tkiva. Između membrana cirkuliše cerebrospinalna tečnost, koja je odgovorna za metabolizam.

Kičmena moždina i mozak su dijelovi centralnog nervnog sistema, koji reaguje i kontroliše sve procese koji se dešavaju u telu – od mentalnih do fizioloških. Funkcije mozga su opsežnije. Kičmena moždina je odgovorna za motoričku aktivnost, dodir i osjet u rukama i nogama. Membrane kičmene moždine obavljaju specifične zadatke i osiguravaju koordiniran rad na osiguravanju ishrane i uklanjanju metaboličkih produkata iz moždanog tkiva.

Struktura kičmene moždine i okolnih tkiva

Ako pažljivo proučite građu kralježnice, bit će vam jasno da je siva tvar sigurno skrivena, prvo iza pokretnih pršljenova, zatim iza membrana, kojih ima tri, a zatim i bijele tvari kičmene moždine, koja osigurava provođenje uzlaznih i silaznih impulsa. Kako se penjete uz kičmeni stub, količina bijele tvari se povećava, kako se pojavljuju više kontroliranih područja - ruke, vrat.

Bijela tvar su aksoni (nervne ćelije) prekrivene mijelinskom ovojnicom.

Siva tvar omogućava komunikaciju unutrašnje organe sa mozgom koji koristi bijelu tvar. Odgovoran za procese pamćenja, vid, emocionalni status. Neuroni sive tvari nisu zaštićeni mijelinskom ovojnicom i vrlo su ranjivi.

Kako bi istovremeno osigurala ishranu neuronima sive tvari i zaštitila ih od oštećenja i infekcija, priroda je stvorila nekoliko prepreka u obliku kičmenih membrana. Glava i kičmena moždina imaju identičnu zaštitu: membrane kičmene moždine su nastavak membrana mozga. Da bismo razumjeli kako funkcionira kičmeni kanal, potrebno je izvršiti morfofunkcionalnu karakterizaciju svakog njegovog pojedinačnog dijela.

Funkcije tvrde ljuske

Dura mater se nalazi odmah iza zidova kičmenog kanala. Najgušće je i sastoji se od vezivno tkivo. Ima hrapavu strukturu spolja, a glatka strana je okrenuta ka unutra. Grubi sloj osigurava čvrsto zatvaranje kostiju kralježaka i držanja mekane tkanine u kičmenom stubu. Glatki sloj endotela dure kičmene moždine je najvažnija komponenta. Njegove funkcije uključuju:

• proizvodnja hormona - trombina i fibrina;
• izmjena tkiva i limfne tekućine;
• kontrola krvnog pritiska;
• protuupalno i imunomodulatorno.

Tokom razvoja embrija, vezivno tkivo nastaje iz mezenhima - ćelija iz kojih se naknadno razvijaju krvni sudovi, mišići i koža.

Struktura vanjske ljuske kičmene moždine određena je potrebnim stupnjem zaštite sive i bijele tvari: što je viša, to je deblja i gušća. Na vrhu se spaja sa potiljačnom kosti, a u predjelu trtice stanji se na nekoliko slojeva stanica i izgleda kao nit.

Ista vrsta vezivnog tkiva čini zaštitu za kičmene živce, koji je pričvršćen za kosti i pouzdano fiksira centralni kanal. Postoji nekoliko vrsta ligamenata kojima je vanjsko vezivno tkivo pričvršćeno na periosteum: to su bočni, prednji i dorzalni spojni elementi. Ako je potrebno ukloniti tvrdu ljusku s kostiju kičme - operacija– ovi ligamenti (ili vrpce) predstavljaju problem za hirurga zbog svoje strukture.

Arahnoidna

Raspored školjki je opisan od spoljašnjeg ka unutrašnjem. Arahnoidna membrana kičmene moždine nalazi se iza dura mater. Kroz mali prostor spaja se s endotelom iznutra i također je prekriven endotelnim stanicama. Izgleda prozirno. Arahnoidna membrana sadrži ogroman broj glijalnih ćelija koje pomažu u stvaranju nervnih impulsa i učestvuju u metabolički procesi neurona, oslobađa biološki aktivne supstance, obavlja pomoćnu funkciju.

Pitanje inervacije arahnoidnog filma je kontroverzno za ljekare. Nema krvnih sudova. Također, neki naučnici film smatraju dijelom meke ljuske, jer se na nivou 11. pršljena spajaju u jedan.

Srednja membrana kičmene moždine naziva se arahnoidna, jer ima vrlo tanka struktura u obliku mreže. Sadrži fibroblaste - ćelije koje proizvode ekstracelularni matriks. Zauzvrat, osigurava transport hranljivih materija i hemikalija. Uz pomoć arahnoidne membrane, cerebrospinalna tečnost prelazi u vensku krv.

Granulacije srednje ljuske kičmene moždine su resice koje prodiru u vanjsku tvrdu ljusku i razmjenjuju tekućinu kroz venske sinuse.

Unutrašnja školjka

Meka ljuska kičmene moždine povezana je sa tvrdom ljuskom uz pomoć ligamenata. Šire područje ligamenta je uz mekanu školjku, a uže područje uz vanjsku ljusku. Na ovaj način se učvršćuju i fiksiraju tri membrane kičmene moždine.

Anatomija mekog sloja je složenija. Ovo je labavo tkivo koje sadrži krvni sudovi, isporučujući ishranu neuronima. Zbog velikog broja kapilara, boja tkanine je ružičasta. Mekana membrana u potpunosti okružuje kičmenu moždinu, njena struktura je gušća od sličnog moždanog tkiva. Membrana tako čvrsto prianja uz bijelu tvar da se i uz najmanju disekciju pojavljuje iz posjekotine.

Važno je napomenuti da se takva struktura nalazi samo kod ljudi i drugih sisara.

Ovaj sloj je dobro ispran krvlju i zahvaljujući tome obavlja zaštitnu funkciju, jer se nalazi u krvi veliki broj leukociti i druge ćelije odgovorne za ljudski imunitet. Ovo je izuzetno važno, jer ulazak mikroba ili bakterija u kičmenu moždinu može uzrokovati intoksikaciju, trovanje i smrt neurona. U takvoj situaciji možete izgubiti osjetljivost pojedinih dijelova tijela za koje su odgovorne mrtve nervne ćelije.

Mekana školjka ima dvoslojnu strukturu. Unutrašnji sloj su iste glijalne ćelije koje su u direktnom kontaktu sa kičmenom moždinom i obezbeđuju njenu ishranu i uklanjanje otpadnih materija, a takođe učestvuju u prenosu nervnih impulsa.

Prostori između membrana kičmene moždine

3 školjke ne dodiruju se čvrsto. Između njih postoje prostori koji imaju svoje funkcije i imena.

Epiduralna prostor je između kostiju kičme i tvrde školjke. Ispunjen masnim tkivom. Ovo je svojevrsna zaštita od nedostatka ishrane. U hitnim situacijama, mast može postati izvor ishrane za neurone, što će omogućiti nervnom sistemu da funkcioniše i kontroliše procese u telu.

Labavost masnog tkiva je amortizer, koji pod mehaničkim djelovanjem smanjuje opterećenje dubokih slojeva kičmene moždine - bijele i sive tvari, sprječavajući njihovu deformaciju. Membrane kičmene moždine i prostori između njih predstavljaju tampon kroz koji komuniciraju gornji i duboki slojevi tkiva.

Subdural prostor je između dura mater i arahnoidne (arahnoidne) membrane. Ispunjen je cerebrospinalnom tečnošću. Ovo je medij koji se najčešće mijenja, čiji je volumen otprilike 150 - 250 ml kod odrasle osobe. Tečnost proizvodi tijelo i obnavlja se 4 puta dnevno. U samo jednom danu, mozak proizvede do 700 ml cerebrospinalnu tečnost(cerebrospinalna tečnost).

Liker obavlja zaštitne i trofičke funkcije.

1. U slučaju mehaničkog udara - udarca, pada, održava pritisak i sprečava deformacije mekih tkiva, čak i kod lomova i pukotina u kostima kičme.
2. Liker sadrži hranjive tvari - proteine, minerale.
3. Bijela krvna zrnca i limfociti u cerebrospinalnoj tekućini suzbijaju razvoj infekcije u blizini centralnog nervnog sistema apsorbirajući bakterije i mikroorganizme.

CSF je važna tekućina koju liječnici koriste da utvrde da li je osoba imala moždani udar ili ozljedu mozga koja ugrožava krvno-moždanu barijeru. U tom slučaju, crvena krvna zrnca se pojavljuju u tekućini, što inače ne bi trebao biti slučaj.

Sastav cerebrospinalne tekućine mijenja se u zavisnosti od rada drugih ljudskih organa i sistema. Na primjer, ako dođe do poremećaja u probavnom sistemu, tekućina postaje viskoznija, zbog čega se otežava protok i javljaju se bolni osjećaji, uglavnom glavobolja.

Smanjenje nivoa kiseonika takođe remeti funkcionisanje nervnog sistema. Prvo se mijenja sastav krvi i međustanične tekućine, a zatim se proces prenosi u cerebrospinalnu tekućinu.

Veliki problem za organizam je dehidracija. Prije svega, pati centralni nervni sistem, koji u teškim uslovima unutrašnjeg okruženja nije u stanju da kontroliše rad drugih organa.

Subarahnoidalni prostor kičmene moždine (drugim riječima, subarahnoidalni) nalazi se između pia mater i arahnoida. Evo ga najveći broj cerebrospinalnu tečnost. To je zbog potrebe da se osigura najveća sigurnost pojedinih dijelova centralnog nervnog sistema. Na primjer, moždano deblo, mali mozak ili produžena moždina. Posebno je puno likvora u predjelu trupa, jer se tu nalaze svi vitalni dijelovi koji su odgovorni za reflekse i disanje.

Ako postoji dovoljna količina tekućine, mehanički vanjski utjecaji na područje mozga ili kralježnice dopiru do njih u znatno manjoj mjeri, jer tekućina kompenzira i smanjuje utjecaj izvana.

U arahnoidnom prostoru tečnost cirkuliše u različitim pravcima. Brzina zavisi od učestalosti pokreta i disanja, odnosno direktno je povezana sa radom kardiovaskularnog sistema. Stoga je važno pridržavati se režima fizička aktivnost, šetnje, pravilnu ishranu i vodu za piće.

Izmjena cerebrospinalne tekućine

Liker ulazi kroz venske sinuse cirkulatorni sistem a zatim poslat na čišćenje. Sistem koji proizvodi tečnost štiti je od mogućeg ulaska toksičnih materija iz krvi, te stoga selektivno prenosi elemente iz krvi u cerebrospinalnu tečnost.

Membrane i međuljuski prostori kičmene moždine ispiraju se zatvorenim sistemom cerebrospinalne tečnosti, pa u normalnim uslovima obezbeđuju stabilno funkcionisanje centralnog nervnog sistema.

Različiti patološki procesi koji počinju u bilo kojem dijelu centralnog nervnog sistema mogu se proširiti na susjedne. Razlog tome je kontinuirana cirkulacija likvora i prijenos infekcije u sve dijelove mozga i kičmene moždine. Ne samo infektivni, već i degenerativni i metabolički poremećaji zahvaćaju cijeli centralni nervni sistem.

Analiza cerebrospinalne tečnosti je ključna u određivanju stepena oštećenja tkiva. Stanje cerebrospinalne tečnosti omogućava predviđanje toka bolesti i praćenje efikasnosti lečenja.

Višak CO2, dušične i mliječne kiseline se uklanjaju krvotok kako ne bi stvarali toksični učinak na nervne ćelije. Možemo reći da cerebrospinalna tekućina ima strogo konstantan sastav i održava tu postojanost uz pomoć reakcija tijela na pojavu iritansa. Dolazi do začaranog kruga: tijelo pokušava ugoditi nervnom sistemu, održavajući ravnotežu, a nervni sistem uz pomoć aerodinamičnih reakcija pomaže tijelu da održi ovu ravnotežu. Ovaj proces se naziva homeostaza. To je jedan od uslova za opstanak čovjeka u vanjskom okruženju.

Veza između školjki

Veza između membrana kičmene moždine može se pratiti od najranijeg trenutka formiranja - u fazi embrionalnog razvoja. U dobi od 4 sedmice, embrion već ima rudimente centralnog nervnog sistema, u kojem se od samo nekoliko vrsta ćelija formiraju različita tkiva tijela. U slučaju nervnog sistema, to je mezenhim, koji stvara vezivno tkivo koje čini membrane kičmene moždine.

U formiranom tijelu neke membrane prodiru jedna u drugu, što osigurava metabolizam i obavljanje općih funkcija za zaštitu kičmene moždine od vanjskih utjecaja.

Arahnoidna membrana kičmene moždine

Dio lubanje koji prikazuje membrane mozga

Arahnoidna medula- jedna od tri membrane koje pokrivaju mozak i kičmenu moždinu. Nalazi se između druge dvije membrane - najpovršnije dura mater i najdublje pia mater, odvojene od ove druge subarahnoidnim (subarahnoidalnim) prostorom ispunjenim 120-140 ml likvora. Subarahnoidalni prostor sadrži krvne sudove. U donjem dijelu kičmenog kanala, korijeni kičmenih živaca („cauda equina“) slobodno plutaju u likvoru subarahnoidalnog prostora.

Cerebrospinalna tekućina ulazi u subarahnoidalni prostor iz otvora u četvrtom ventrikulu mozga; najveća količina se nalazi u cisternama subarahnoidalnog prostora - nastavcima koji se nalaze iznad velikih fisura i žljebova mozga.

Arahnoidna membrana, kako samo ime kaže, ima izgled tanke mreže koju čini vezivno tkivo i sadrži veliki broj fibroblasta. Od arahnoidne membrane se protežu višestruke filamentozne granaste niti (trabekule), koje su utkane u pia mater. S obje strane arahnoidna membrana je prekrivena glijalnim stanicama.

Arahnoidna membrana formira vilozne izrasline - pahionske granulacije (lat. granulationes arachnoidales), koji strše u lumen venskih sinusa koje formira dura mater, kao i u krvne i limfne kapilare na mjestu izlaska korijena kranijalnih i spinalnih živaca iz kranijalne šupljine i spinalnog kanala. Kroz granulaciju dolazi do reapsorpcije cerebrospinalne tekućine kroz sloj glijalnih stanica i sinusnog endotela u vensku krv. S godinama se povećava broj i veličina resica.

Arahnoid i pia mater se ponekad smatraju zajedničkom strukturom, leptomeninge (grč. leptomeninx), dok se dura mater naziva pahimeniks (grč. pachymeninx).

Ilustracije

Linkovi

Wikimedia fondacija. 2010.

Pogledajte šta je "Arahnoidna membrana kičmene moždine" u drugim rječnicima:

Membrane kičmene moždine (meninges medullae spinalis) u kičmenom kanalu- Poprečni presjek u nivou intervertebralni disk. dura mater kičmene moždine; epiduralni prostor; arahnoid; dorzalni korijen kičmenog živca: prednji korijen; kičmeni čvor; kičmeni nerv; subarahnoidalni ... ... Atlas ljudske anatomije

arahnoidne membrane- (arachnoidea) tanka membrana vezivnog tkiva koja se nalazi između tvrde i meke membrane. Prekriva mozak ne zalazeći u žljebove i pukotine mozga, za razliku od dublje meke ljuske. Dakle, između ovih školjki ... ... Pojmovnik pojmova i pojmova o ljudskoj anatomiji

Centralni nervni sistem (CNS) I. Cervikalni nervi. II. Torakalni nervi. III. Lumbalni nervi. IV. Sakralni nervi. V. Kokcigealni nervi. / 1. Mozak. 2. Diencephalon. 3. Srednji mozak. 4. Most. 5. Mali mozak. 6. Medulla oblongata. 7.… …Wikipedia

- (meninge) strukture vezivnog tkiva koje pokrivaju mozak i kičmenu moždinu. Postoji tvrda ljuska (dura mater, pachymeninx), arahnoidna (arachnoidea) i vaskularna, ili meka (vasculosa, pia mater). Kombinovane su arahnoidne i meke membrane..... Medicinska enciklopedija

Kičmena moždina- (medulla spinalis) (sl. 254, 258, 260, 275) je vrpca moždanog tkiva koja se nalazi u kičmenom kanalu. Njegova dužina kod odrasle osobe doseže 41-45 cm, a širina 1-1,5 cm. Gornji dio kičmene moždine glatko prelazi u ... ... Atlas ljudske anatomije- (Encefalon). A. Anatomija ljudskog mozga: 1) struktura mozga, 2) membrane mozga, 3) cirkulacija krvi u mozgu, 4) moždano tkivo, 5) tok vlakana u mozgu, 6) težina mozga. B. Embrionalni razvoj mozga u kralježnjaka. SA… … Enciklopedijski rječnik F.A. Brockhaus i I.A. Efron

MOZAK- MOZAK. Sadržaj: Metode proučavanja mozga..... . . 485 Filogenetski i ontogenetski razvoj mozga.............. 489 Pčela mozga.............. 502 Anatomija mozga Makroskopska i .. ... Velika medicinska enciklopedija

Ljudska kičmena moždina je mnogo manje složene strukture od mozga. Ali je i prilično komplikovano. Zahvaljujući tome, ljudski nervni sistem može harmonično da komunicira sa mišićima i unutrašnjim organima.

Okružen sa tri školjke koje se međusobno razlikuju. Između njih postoje prostori koji su takođe neophodni za ishranu i zaštitu. Kako su raspoređene membrane kičmene moždine? Koje su njihove funkcije? A koje se druge strukture mogu vidjeti pored njih?

Lokacija i struktura

Da bismo razumjeli funkcije struktura ljudskog skeleta, potrebno je dobro poznavati kako su one strukturirane, gdje se nalaze i sa kojim drugim dijelovima tijela u interakciji. To jest, prije svega morate znati anatomske karakteristike.

Kičmena moždina je okružena sa 3 membrane vezivnog tkiva. Svaki od njih zatim prelazi u odgovarajuću membranu mozga. Razvijaju se iz mezoderma (tj. srednjeg zametnog sloja) tokom fetalnog razvoja, ali se međusobno razlikuju po izgled i strukturu.

Redoslijed rasporeda, počevši iznutra:

1. Meke ili unutrašnje - nalaze se oko kičmene moždine.
2. Srednje, arahnoidna.
3. Tvrdi ili vanjski - nalaze se u blizini zidova kičmenog kanala.

Detalji u vezi sa strukturom svake od ovih struktura i njihovom lokacijom u kičmenom kanalu su ukratko razmotreni u nastavku.

Soft

Unutrašnja membrana, koja se naziva i mekana membrana, usko obavija samu kičmenu moždinu. To je labavo vezivno tkivo, vrlo mekano, što se vidi i iz naziva. Sastoji se od dva lista, između kojih se nalazi mnogo krvnih sudova. Vanjski dio je prekriven endotelom.

Mali ligamenti počinju od vanjskog lista, koji se spajaju s tvrdom ljuskom. Ovi ligamenti se nazivaju nazubljenim ligamentima. Spojne točke poklapaju se s izlaznim točkama prednjih i stražnjih nervnih korijena. Ovi ligamenti su veoma važni za fiksiranje kičmene moždine i njenog pokrivanja, sprečavajući je da se istegne u dužinu.

Arahnoidna

Srednji sloj se naziva arahnoid. Izgleda kao tanka prozirna ploča koja se spaja sa tvrdom ljuskom gdje izbijaju korijeni. Takođe prekriven endotelnim ćelijama.

U ovom građevinskom dijelu uopće nema plovila. Nije potpuno čvrsta, na pojedinim mjestima se po cijeloj dužini nalaze male rupe u obliku proreza. Ograničava subduralni i subarahnoidalni prostor, koji sadrži jednu od najvažnijih tečnosti ljudsko tijelo- cerebrospinalna tečnost.

Solid

Vanjska ili tvrda ljuska je najmasivnija, sastoji se od dva lista i izgleda kao cilindar. Vanjski list je hrapav i okrenut je prema zidovima kičmenog kanala. Unutrašnja je glatka, sjajna, prekrivena endotelom.

Najširi je u predjelu foramena magnuma, gdje se djelimično spaja sa periostom okcipitalne kosti. Spuštajući se prema dolje, cilindar se primjetno sužava i pričvršćen je za periosteum trtice u obliku vrpce ili konca.

Posude za svaki spinalni nerv formiraju se od tkiva dure. Oni, postepeno se šireći, idu prema intervertebralnim otvorima. Kičma, tačnije njen zadnji uzdužni ligament, pričvršćen je pomoću malih mostova vezivnog tkiva. Tako dolazi do fiksacije za koštani dio skeleta.

Funkcije

Sve 3 membrane kičmene moždine su neophodne za pravilan rad nervnog sistema, posebno sprovođenje koordinisanih pokreta i adekvatne osetljivosti skoro celog tela. Ove funkcije kičmene moždine mogu se u potpunosti pokazati samo ako su sve njene strukturne komponente netaknute.

Među najvažnijim aspektima uloge 3 membrane kičmene moždine su:

• Zaštita. Nekoliko ploča vezivnog tkiva koje se razlikuju po debljini i strukturi štite tvar kičmene moždine od udaraca, udaraca i svih drugih mehaničkih utjecaja. Koštano tkivo kralježnice nosi prilično veliko opterećenje prilikom kretanja, ali kod zdrave osobe to ni na koji način neće utjecati na stanje intravertebralnih struktura.


• Razgraničenje prostora. Između struktura vezivnog tkiva postoje prostori koji su ispunjeni predmetima i materijama važnim za organizam. O tome će se detaljnije govoriti u nastavku. Zbog činjenice da su ograničeni jedno od drugog i od spoljašnje okruženje, sterilnost i sposobnost pravilnog funkcionisanja se održavaju.
• Fiksacija. Meka ljuska je pričvršćena direktno za kičmenu moždinu; cijelom svojom dužinom je čvrsto povezana ligamentima sa tvrdom ljuskom, a ona sa ligamentom koji fiksira koštane strukture kičma. Dakle, čitava dužina kičmene moždine je čvrsto fiksirana i ne može se pomicati ili istezati.
• Osiguravanje sterilnosti. Zahvaljujući pouzdanoj barijeri, kičmena moždina i likvor su sterilni, bakterije iz vanjskog okruženja ne mogu u njih ući. Do infekcije dolazi samo u slučaju oštećenja ili ako osoba boluje od veoma teških bolesti u teškim stadijumima (neke varijante tuberkuloze, neurosifilisa).
• Provodne strukture nervnog tkiva (prednji i zadnji koreni nerava, a ponegde i stablo nerva) i žile, kontejner za njih.

Svaka od 3 školjke je veoma važna i nezaobilazna je struktura skeleta ljudsko tijelo. Zahvaljujući njima, pružaju potpunu zaštitu od infekcija i mehaničkih oštećenja delova centralnog nervnog sistema i malih delova nerava koji idu do perifernih delova tela.

Prostori

Između membrana, i između njih i kosti, postoje tri prostora kičmene moždine. Svaki od njih ima svoje ime, strukturu, veličinu i sadržaj.

Spisak prostora, počevši od spolja:

1. Epiduralna, između dura mater i unutrašnje površine koštanog tkiva kičmeni kanal. Sadrži ogroman broj vertebralnih pleksusa krvnih sudova, koji su obavijeni masnim tkivom.
2. Subduralno, između dure i arahnoida. Ispunjena je cerebrospinalnom tečnošću, odnosno likvorom. Ali ovdje toga ima vrlo malo, jer je ovaj prostor vrlo mali.
3. Subarahnoidalni, između arahnoidne i meke membrane. Ovaj prostor se širi u donjim dijelovima. Sadrži do 140 ml cerebrospinalne tečnosti. Za analizu se obično uzima iz ovog prostora u području ispod drugog lumbalnog pršljena.

Ova 3 prostora su takođe veoma važna za zaštitu moždane materije, donekle čak i one koja se nalazi u glavi nervnog sistema.

Roots

Kičmena moždina sa svima strukturne komponente, koji je uključen u njegov sastav, podijeljen je na segmente. Iz svakog segmenta izlazi par kičmenih živaca. Svaki živac počinje sa dva korijena, koji se spajaju prije izlaska iz intervertebralnog foramena. Korijeni su također zaštićeni dura spinalnom membranom.

Prednji korijen je odgovoran za motoričku funkciju, a stražnji korijen je odgovoran za osjetljivost. Kod povreda membrana kičmene moždine postoji veliki rizik od oštećenja jedne od njih. U tom slučaju se razvijaju odgovarajući simptomi: paraliza ili konvulzije ako su prednji korijeni oštećeni i nedostatak adekvatne osjetljivosti ako su zahvaćeni stražnji.

Sve gore opisane strukture su veoma važne za puno funkcionisanje organizma, inervaciju većine tjelesnih integumenata i većine unutrašnjih organa, kao i za prijenos signala od receptora do centralnog nervnog sistema. Kako se interakcija ne bi poremetila, važno je pratiti zdravlje kralježnice i mišića koji je jačaju, jer je bez pravilnog položaja mišićno-koštanih elemenata nemoguća pravilna fiksacija, a postoji rizik od štipanja i razvoja kile. povećati.

Kičmena moždina (medulla spinalis) zatvoren unutar kičmenog kanala (capalis vertebralis). Kičmena moždina na vrhu je direktno povezana sa produženom moždinom, na dnu se završava kratkim conusom medullarisom (conus medullaris), prelazeći u terminalnu nit (filum se završava).

Kičmena moždina je podeljena na četiri dela: cervikalni (pars cervicalis), prsa (pars thoracica), lumbalni (pars lumbalis), sakralni (parsacralis). Segmenti kičmene moždine odgovaraju kralješcima. U gornjem i srednjem vratnom delu (C I - IV) broj segmenta odgovara broju pršljena, u donjem vratnom i gornjem grudnom delu (C VI - Th III) - razlika od 1 u korist segmenta, u srednji grudni koš (Th VI - VII,) - razlika 2 u korist segmenta, u donjem torakalnom (Th VIII - X) - razlika od 3 u korist segmenta, pršljen L, odgovaraju segmentima L IV -S V. Kičmena moždina formira dva zadebljanja: cervikalno (intumescentia cervicalis), leži od V vratnog do I torakalnog pršljena, i lumbosakralnog (intumescentia lumbosacralis), zatvoren između I lumbalnog i II sakralnog pršljena.

Prednja srednja fisura nalazi se na prednjoj površini kičmene moždine (fissura mediana anterior), iza je zadnji srednji brazd (sulcus medianus posterior). Prednja vrpca leži ispred (funiculus anterior), sa njegove strane nalazi se bočna vrpca (funiculus lateralis), iza - stražnja vrpca (funiculus posterior). Ove vrpce su odvojene jedna od druge žljebovima: anterolateralnim (sulcus anterolateralis), posterolateralno (sulcus posterolateralis), kao i opisane prednje i zadnje srednje fisure.

Na poprečnom presjeku, kičmena moždina se sastoji od sive tvari (substantia grisea), nalazi se u centru, i bijela tvar (substantia alba), leži na periferiji. Siva tvar je raspoređena u obliku slova H. Sa svake strane formira prednji rog (cornu anterius), stražnji rog (cornu posterius) i centralnu sivu materiju (substantia grisea centralis). U središtu potonjeg nalazi se centralni kanal (canalis centralis), komunicirajući na vrhu sa IV komorom, a na dnu prelazeći u završnu komoru (ventriculus terminalis).

Školjke i međuljuski prostori kičmene moždine

Kičmena moždina se dijeli na pia mater, arahnoidnu i dura mater:

Meka membrana kičmene moždine (pia mater spinalis) čvrsto pokriva tvar mozga, sadrži mnoge žile.

Arahnoidna membrana kičmene moždine (Arachnemam pojma spinalis) tanak, sa manje posuda.

Dura mater kičmene moždine (dura mater spinalis) - gusta ploča vezivnog tkiva koja prekriva arahnoidnu membranu. Za razliku od dura mater, mozak je podijeljen na dva sloja: vanjski i unutrašnji. vanjski list čvrsto pristaje uz zidove kičmenog kanala i usko je povezan s periostom i njegovim ligamentnim aparatom. Unutrašnji sloj, ili sama dura mater, proteže se od foramena magnuma do II-III sakralnih pršljenova, formirajući duralnu vreću, koja obuhvata kičmenu moždinu. Na stranama kičmenog kanala, dura mater odaje procese koji čine ovojnicu za kičmene nerve koji izlaze iz kanala kroz intervertebralne otvore.

U kičmenoj moždini postoje prostori:

Između vanjskog i unutrašnjeg sloja dura mater nalazi se epiduralni prostor (cavum epidurale).

Subduralni prostor (cavum subdurale) - prostor u obliku proreza između dura mater i arahnoidne membrane kičmene moždine.

Subarahnoidalni prostor (cavum subarachnoidealis) koji se nalazi između arahnoidne i jajne materije kičmene moždine, ispunjen cerebrospinalnom tečnošću. Snopovi vezivnog tkiva između arahnoida i pia mater posebno su snažno razvijeni sa strane, između prednjih i stražnjih korijena kičmene moždine, gdje formiraju zubne ligamente (ligg.denticulata) povezane sa dura mater. ovi ligamenti prolaze u frontalnoj ravni kroz duralnu vreću do lumbalni region i podijeliti subarahnoidalni prostor na dvije komore: prednju i stražnju.

Subarahnoidalni prostor kičmene moždine direktno prelazi u isti prostor mozga sa svojim cisternama. Najveća od njih, cisterna cerebellomedullaris, komunicira sa šupljinom četvrte komore mozga i centralnim kanalom kičmene moždine. Dio duralne vreće koji se nalazi između II lumbalnog i II sakralnog pršljena ispunjen je cauda equina sa filum terminale kičmene moždine i likvorom. Najsigurnija je spinalna punkcija (punkcija subarahnoidalnog prostora), izvedena ispod II lumbalnog pršljena, jer stablo kičmene moždine ovde ne dopire.

Poštovane kolegice i kolege, materijal koji vam je ponuđen autor je svojevremeno pripremio za poglavlje priručnika o neuraksijalnoj anesteziji, koje iz niza razloga nije dovršeno i nije objavljeno. Vjerujemo da će dolje predstavljene informacije biti od interesa ne samo za početnike anesteziologe, već i za iskusne specijaliste, jer odražavaju najmodernije ideje o anatomiji kralježnice, epiduralnog i subarahnoidalnog prostora sa stajališta anesteziologa.

Anatomija kičme

Kao što znate, kičmeni stub se sastoji od 7 vratnih, 12 torakalnih i 5 lumbalnih pršljenova sa susjednim sakrumom i trtičnom kosti. Ima nekoliko klinički značajnih krivina. Najveće prednje krivine (lordoza) nalaze se na nivoima C5 i L4-5, a posteriorno na nivoima Th5 i S5. Ove anatomske karakteristike zajedno sa baričnostima lokalnih anestetika, igraju važnu ulogu u segmentalnoj distribuciji nivoa spinalnog bloka.

Karakteristike pojedinih pršljenova utiču na tehniku, prvenstveno epiduralne punkcije. Spinozni procesi se protežu pod različitim uglovima na različitim nivoima kičme. U cervikalnom i lumbalnom dijelu nalaze se gotovo horizontalno u odnosu na ploču, što olakšava srednji pristup kada je igla okomita na osu kralježnice. Na srednjem torakalnom nivou (Th5-9), spinozni procesi se protežu pod prilično oštrim uglovima, što paramedijalni pristup čini poželjnijim. Procesi gornjeg torakalnog (Th1-4) i donjeg torakalnog (Th10-12) pršljena su orijentisani srednje u odnosu na gornja dva obeležja. Na ovim nivoima, nijedan pristup nema prednosti u odnosu na drugi.

Pristup epiduralnom (ED) i subarahnoidnom prostoru (SP) vrši se između ploča (interlaminarni). Gornji i inferiorni zglobni procesi formiraju fasetne zglobove, koji igraju važnu ulogu u pravilnom pozicioniranju pacijenta prije punkcije ED. Pravilan položaj pacijenta prije punkcije ES-a određuje se orijentacijom fasetnih zglobova. Budući da su fasetni zglobovi lumbalnih pršljenova orijentisani u sagitalnoj ravni i omogućavaju anteriorno-posteriornu fleksiju, maksimalna spinalna fleksija (položaj fetusa) povećava interlaminarni prostor između lumbalnih pršljenova.

Fasetni zglobovi torakalnih pršljenova su orijentisani horizontalno i obezbeđuju rotacione pokrete kičme. Stoga, pretjerana fleksija kralježnice ne pruža dodatnu korist pri izvođenju EK punkcije na torakalnom nivou.

Anatomski koštani orijentiri

Identifikacija potrebnog intervertebralnog prostora je ključ uspjeha epiduralne i spinalna anestezija, kao i neophodan uslov za sigurnost pacijenata.

U kliničkom okruženju, izbor nivoa punkcije vrši anesteziolog palpacijom kako bi se identifikovali određeni koštani orijentiri. Poznato je da 7. vratni pršljen ima najizraženiji spinozni nastavak. Pri tome se mora uzeti u obzir da kod pacijenata sa skoliozom najizbočeniji proces može biti spinoznog nastavka 1. torakalnog pršljena (kod otprilike ⅓ pacijenata).

Povezivanje linije donji uglovi scapula, prolazi kroz spinozni nastavak 7. torakalnog pršljena, a linija koja povezuje grebene ilijaka (Tuffierova linija) prolazi kroz 4. lumbalni pršljen (L4).

Identifikacija potrebnog intervertebralnog prostora pomoću koštanih orijentira nije uvijek tačna. Rezultati studije Broadbent et al. (2000), u kojoj je jedan od anesteziologa markerom označio određeni intervertebralni prostor na lumbalnoj razini i pokušao identificirati njegovu razinu sa pacijentom u sjedećem položaju, drugi je isti pokušao sa pacijentom u bočnom položaju. . Zatim je preko napravljene oznake postavljen kontrastni marker i urađena je magnetna rezonanca.

Najčešće je pravi nivo na kojem je postavljena oznaka bio jedan do četiri segmenta niži od vrijednosti koje su prijavili anesteziolozi koji su učestvovali u studiji. Samo u 29% slučajeva bilo je moguće ispravno identificirati intervertebralni prostor. Preciznost određivanja nije zavisila od položaja pacijenta, ali se pogoršavala kod pacijenata sa prekomernom težinom. Inače, leđna moždina je završila na nivou L1 kod samo 19% pacijenata (ostatak na nivou L2), što je stvaralo rizik od oštećenja ako je izbor napravljen pogrešno. visoki nivo punkcije. Šta otežava pravilan odabir intervertebralnog prostora?

Postoje dokazi da Tuffierova linija odgovara nivou L4 kod samo 35% ljudi (Reynolds F., 2000). Za preostalih 65% ova linija se nalazi na nivou od L3-4 do L5-S1.

Treba napomenuti da greška od 1-2 segmenta pri odabiru nivoa punkcije epiduralnog prostora, u pravilu, ne utječe na učinkovitost epiduralne anestezije i analgezije.

Ligamenti kičme

Prednji uzdužni ligament prolazi duž prednje površine tijela kralježaka od lubanje do sakruma, koji je kruto fiksiran za intervertebralne diskove i rubove tijela kralježaka. Stražnji uzdužni ligament povezuje stražnje površine tijela kralježaka i čini prednji zid kičmenog kanala.

Ploče pršljenova su povezane žuti ligament, a stražnji spinozni nastavci su međuspinalni ligamenti. Supraspinozni ligament prolazi duž vanjske površine spinoznih procesa C7-S1. Pedikule kralježaka nisu povezane ligamentima, što rezultira stvaranjem intervertebralnih otvora kroz koje izlaze kičmeni živci.

Ligamentum flavum se sastoji od dva sloja spojena duž srednje linije pod oštrim uglom. S tim u vezi, ona je, takoreći, rastegnuta u obliku "tende". U cervikalni i torakalne regije Ligamentum flavum možda neće biti spojen na srednjoj liniji, što uzrokuje probleme u identifikaciji ES pomoću testa gubitka otpornosti. Ligamentum flavum je tanji u središnjoj liniji (2-3 mm) i deblji na rubovima (5-6 mm). Generalno, najveću debljinu i gustinu ima na lumbalnom (5-6 mm) i torakalnom nivou (3-6 mm), a najmanju na vratne kičme(1,53 mm). Zajedno sa lukovima pršljenova formira se ligamentum flavum zadnji zid kičmeni kanal.

Prilikom prolaska igle kroz srednji pristup, ona mora proći kroz supraspinozni i interspinozni ligament, a zatim kroz ligamentum flavum. Kod paramedijalnog pristupa, igla zaobilazi supraspinozne i interspinozne ligamente, odmah dostižući ligamentum flavum. Ligamentum flavum je gušći od ostalih (80% se sastoji od elastičnih vlakana), stoga se za identifikaciju ES koristi povećanje otpora prilikom prolaska iglom, praćeno gubitkom.

Udaljenost između ligamentum flavum i dura mater u lumbalnoj regiji ne prelazi 5-6 mm i zavisi od faktora kao što su arterijski i venski pritisak, pritisak u kičmenom kanalu, pritisak u trbušne duplje(trudnoća, abdominalni kompartment sindrom, itd.) i grudnu šupljinu (ventilator).

S godinama, ligamentum flavum se zadebljava (okoštava), što otežava prolazak igle kroz njega. Ovaj proces najizraženiji na nivou donjih torakalnih segmenata.

Membrane kičmene moždine

Kičmeni kanal ima tri membrane vezivnog tkiva koje štite kičmenu moždinu: dura mater, arahnoidnu mater i pia mater. Ove membrane učestvuju u formiranju tri prostora: epiduralnog, subduralnog i subarahnoidalnog. Kičmena moždina (SC) i korijeni su prekriveni dobro vaskulariziranom jajom materijom; subarahnoidalni prostor ograničen je s dvije susjedne membrane - arahnoidnom i dura mater.

Sve tri SC ljuske nastavljaju se u bočnom smjeru, formirajući vezivno tkivo koje pokriva kičmene korijene i mješovite spinalne živce (endoneurijum, perineurijum i epineurijum). Subarahnoidalni prostor se također proteže na kratkoj udaljenosti duž korijena i kičmenih živaca, završavajući na nivou intervertebralnih otvora.

U nekim slučajevima, manžete koje formira dura mater produžavaju se za centimetar ili više (u rijetkim slučajevima za 6-7 cm) duž mješovitih spinalnih živaca i šire se značajno izvan intervertebralnih otvora. Ovu činjenicu treba uzeti u obzir prilikom izvođenja blokade brahijalni pleksus od supraklavikularnih pristupa, jer je u tim slučajevima, čak i uz pravilnu orijentaciju igle, moguća intratekalna primjena lokalnog anestetika uz razvoj totalnog spinalnog bloka.

Dura mater (DRM) je list vezivnog tkiva koji se sastoji od kolagenih vlakana orijentiranih i poprečno i uzdužno, kao i određene količine elastičnih vlakana orijentiranih u uzdužnom smjeru.

Dugo se vjerovalo da vlakna dure imaju pretežno uzdužnu orijentaciju. S tim u vezi, preporučeno je da se pri punkciji subarahnoidalnog prostora rez spinalne igle sa reznim vrhom usmjeri okomito tako da ne prelazi vlakna, već ih rastavlja. Kasnije je pomoću elektronske mikroskopije otkriven prilično nasumičan raspored vlakana dure - uzdužni, poprečni i djelomično kružni. Debljina dura mater je varijabilna (od 0,5 do 2 mm) i može se razlikovati na različitim nivoima kod istog pacijenta. Što je dura mater deblja, to je veća njena sposobnost povlačenja (suženja) defekta.

Dura mater, najdeblja od svih SC membrana, dugo se smatrala najvažnijom barijerom između EP i tkiva ispod. U stvarnosti to nije slučaj. Eksperimentalne studije sa morfijumom i alfentanilom na životinjama pokazale su da je dura mater najpropusnija membrana SC (Bernards C., Hill H., 1990).

Pogrešan zaključak o vodećoj barijernoj funkciji dura mater na difuzijskom putu doveo je do pogrešne interpretacije njene uloge u nastanku postpunkcijske glavobolje (PDPH). Ako pretpostavimo da je PDPH uzrokovan curenjem cerebrospinalne tekućine (CSF) kroz punkcijski defekt u membranama kičmene moždine, moramo ispravno zaključiti tko je od njih odgovoran za ovo curenje.

S obzirom da se CSF nalazi ispod arahnoidne membrane, defekt ove membrane, a ne dura mater, igra ulogu u mehanizmima PDPH. Trenutno nema dokaza koji ukazuju na to da defekt membrane kičmene moždine, a samim tim i njen oblik i veličina, kao i brzina gubitka likvora (a samim tim i veličina i oblik vrha igle) utiču na razvoj PDPH.

To ne znači da klinička zapažanja koja ukazuju na to da upotreba tankih igala, igala sa vrhom olovke i vertikalna orijentacija reza igala Quinckeovog tipa smanjuju učestalost PDPH nisu tačna. Međutim, pogrešna su objašnjenja ovog efekta, posebno tvrdnje da kada je rez vertikalno orijentisan, igla ne presijeca vlakna dura mater, već ih „razilazi“. Ove izjave potpuno zanemaruju moderno razumijevanje anatomije dura mater, koja se sastoji od nasumično raspoređenih vlakana, a ne vertikalno orijentiranih. U isto vrijeme, ćelije arahnoidne membrane imaju cefalo-kaudalnu orijentaciju. U tom smislu, kada je rez orijentisan uzdužno, igla ostavlja usku rupu u obliku proreza, oštećujući manje ćelija nego kada je orijentisana okomito. Međutim, ovo je samo pretpostavka koja zahtijeva ozbiljnu eksperimentalnu potvrdu.

Arahnoidna

Arahnoidna membrana se sastoji od 6-8 slojeva ravnih epitelnih ćelija koje se nalaze u istoj ravni i međusobno se preklapaju, čvrsto povezane jedna s drugom i imaju uzdužnu orijentaciju. Arahnoidna membrana nije samo pasivni rezervoar za likvor, ona aktivno učestvuje u transportu različitih supstanci.

Nedavno je otkriveno da arahnoidna membrana proizvodi metaboličke enzime koji mogu uticati na metabolizam određenih supstanci (npr. adrenalin) i neurotransmitera (acetilholin), koji su važni za sprovođenje mehanizama spinalne anestezije. Aktivni transport tvari kroz arahnoidnu membranu događa se u području kičmenih korijena. Ovdje dolazi do jednostranog kretanja tvari iz likvora u EP, što povećava klirens lokalnih anestetika uvedenih u EP. Lamelarna struktura arahnoidne membrane olakšava njeno odvajanje od dura mater tokom spinalne punkcije.

Tanka arahnoidna membrana, zapravo, pruža više od 90% otpornosti na difuziju lijeka iz EP u CSF. Činjenica je da je udaljenost između nasumično orijentiranih kolagenih vlakana dura mater dovoljno velika da stvori barijeru na putu molekula lijekovi. Ćelijska arhitektura arahnoidne membrane, naprotiv, predstavlja najveću prepreku difuziji i objašnjava činjenicu da se likvor nalazi u subarahnoidnom prostoru, ali ga nema u subduralnom.

Razumijevanje uloge arahnoidne membrane kao glavne barijere za difuziju iz EP u CSF omogućava nam da sagledamo novi pogled na ovisnost difuzijske sposobnosti lijekova o njihovoj sposobnosti rastvaranja u mastima. Tradicionalno se vjeruje da više lipofilnih lijekova karakterizira veća difuzijska sposobnost. Ovo je osnova za preporuke za preferencijalnu upotrebu lipofilnih opioida (fentanila) za EA, koji pružaju brzo razvijajuću segmentnu analgeziju. Istovremeno, eksperimentalne studije su utvrdile da se propusnost hidrofilnog morfina kroz membrane kičmene moždine ne razlikuje značajno od propusnosti fentanila (Bernards C., Hill H., 1992). Utvrđeno je da se 60 minuta nakon epiduralne injekcije, 5 mg morfija na nivou L3-4 detektuje u likvoru već na nivou cervikalnih segmenata (Angst M. et al., 2000).

Objašnjenje za to je činjenica da se difuzija iz epiduralnog u subarahnoidalni prostor odvija direktno kroz ćelije arahnoidne membrane, budući da su međućelijske veze toliko guste da isključuju mogućnost prodiranja molekula između stanica. Tokom procesa difuzije, lijek mora prodrijeti u ćeliju kroz dvostruku lipidnu membranu, a zatim, još jednom probijajući membranu, ući u SP. Arahnoidna membrana se sastoji od 6-8 slojeva ćelija. Dakle, tokom procesa difuzije, gornji proces se ponavlja 12-16 puta.

Lijekovi visoke topivosti u lipidima termodinamički su stabilniji u lipidnom dvosloju nego u vodenom intra- ili ekstracelularnom prostoru, pa im je stoga teže napustiti ćelijsku membranu i preći u ekstracelularni prostor. Tako se usporava njihova difuzija kroz arahnoidnu membranu. Lijekovi sa slabom topljivošću u lipidima imaju suprotan problem – stabilni su u vodenoj sredini, ali teško prodiru kroz lipidnu membranu, što također usporava njihovu difuziju.

Lijekovi srednje topljivosti u lipidima najmanje su osjetljivi na gore navedene interakcije vode i lipida.

Istovremeno, sposobnost prodiranja kroz membrane SM nije jedini faktor koji određuje farmakokinetiku lijekova koji se unose u EP. Drugi važan faktor (koji se često zanemaruje) je volumen njihove apsorpcije (sekvestracije) od strane masnog tkiva EP. Konkretno, utvrđeno je da trajanje zadržavanja opioida u EP linearno zavisi od njihove sposobnosti rastvaranja u mastima, jer ta sposobnost određuje količinu sekvestracije leka u masnom tkivu. Zbog toga je otežano prodiranje lipofilnih opioida (fentanila, sufentanila) u SM. Postoji dobar razlog za vjerovanje da se kontinuiranom epiduralnom infuzijom ovih lijekova analgetski učinak postiže prvenstveno zbog njihove apsorpcije u krvotok i suprasegmentalnog (centralnog) djelovanja. Nasuprot tome, kada se primjenjuje kao bolus, analgetski učinak fentanila prvenstveno je posljedica njegovog djelovanja na segmentalnom nivou.

Stoga raširena ideja da lijekovi s većom sposobnošću rastvaranja u mastima nakon epiduralne primjene brže i lakše prodiru u SM nije sasvim tačna.

Epiduralni prostor

ES je dio kičmenog kanala između njegovog vanjskog zida i dura mater, koji se proteže od foramena magnuma do sakrokokcigealnog ligamenta. Dura mater je pričvršćena za foramen magnum, kao i za 1. i 2. vratni pršljen, pa se rastvori koji se ubrizgavaju u EP ne mogu podići iznad ovog nivoa. ES je lociran anteriorno od ploče, bočno ograničen pedikulama, a sprijeda tijelom kralješka.

EP sadrži:

• masno tkivo,
• kičmeni nervi koji izlaze iz kičmenog kanala kroz intervertebralne otvore,
• krvne žile koje opskrbljuju pršljenove i kičmenu moždinu.

Žile EP su uglavnom predstavljene epiduralnim venama koje tvore snažne venske pleksuse s pretežno uzdužnim rasporedom žila u bočnim dijelovima EP i mnogim anastomotskim granama. EP ima minimalno punjenje u vratnoj i torakalnoj kičmi, maksimalno u lumbalnoj kičmi, gdje epiduralne vene imaju svoj najveći promjer.

Opisi anatomije ES-a u većini priručnika o regionalnoj anesteziji predstavljaju masno tkivo kao homogeni sloj uz dura mater i ispunjava ES. Vene EP se obično prikazuju kao kontinuirana mreža (Batsonov venski pleksus) uz SM cijelom svojom dužinom. Iako još 1982. godine, objavljeni su podaci iz studija provedenih korištenjem CT i kontrastnih vena EP (Meijenghorst G., 1982). Prema ovim podacima, epiduralne vene su locirane pretežno u prednjem i dijelom u bočnim dijelovima ED. Kasnije je ova informacija potvrđena u radovima Hogana Q. (1991), koji je pored toga pokazao da je masno tkivo u EP raspoređeno u obliku zasebnih „paketa“, koji se nalaze uglavnom u stražnjem i bočnom dijelu EP, odnosno nema karakter kontinuiranog sloja.

Anteroposteriorna veličina ES progresivno se sužava od lumbalnog nivoa (5-6 mm) do torakalnog nivoa (3-4 mm) i postaje minimalna na nivou C3-6.

U normalnim uslovima, pritisak u EA je negativan. Najniži je u cervikalnom i torakalnom dijelu. Povećanje pritiska u prsa kod kašljanja, Valsalva manevar dovodi do povećanja pritiska u urgentnom centru. Uvođenje tečnosti u ED povećava pritisak u njemu, veličina ovog povećanja zavisi od brzine i zapremine ubrizganog rastvora. Istovremeno se povećava pritisak u zglobu.

Pritisak u ED postaje pozitivan u kasnoj trudnoći zbog povećanja intraabdominalnog pritiska (prenosi se do ED kroz intervertebralne otvore) i proširenja epiduralnih vena. Smanjenje volumena EN promoviše širu distribuciju lokalnog anestetika.

Nepromjenjiva činjenica je da lijek ubrizgan u ED ulazi u CSF i SM. Manje proučeno pitanje je kako do njega dolazi? Brojni priručnici o regionalnoj anesteziji opisuju bočno širenje lijekova ubrizganih u ED, nakon čega slijedi njihova difuzija kroz manžetnu kičmenog korijena u CSF (Cousins ​​M., Bridenbaugh P., 1998.).

Ovaj koncept je logično opravdan s nekoliko činjenica. Prvo, u manžetama kičmenih korijena nalaze se arahnoidne granulacije (resice), slične onima u mozgu. Kroz ove resice, CSF se izlučuje u subarahnoidalni prostor. Drugo, nazad unutra kasno XIX V. u eksperimentalnim studijama Key i Retziusa, otkriveno je da su supstance unesene u SP životinja kasnije pronađene u EP. Treće, otkriveno je da se crvena krvna zrnca uklanjaju iz CSF prolaskom kroz iste arahnoidne resice. Ove tri činjenice su logično spojene i došlo se do zaključka da molekuli lijeka manji od veličine crvenih krvnih zrnaca također mogu prodrijeti iz ER-a u subarahnoid kroz arahnoidne resice. Ovaj zaključak je, naravno, privlačan, ali je lažan, zasnovan na spekulativnim zaključcima i nije potkrijepljen bilo kakvim eksperimentalnim ili kliničkim istraživanjem.

U međuvremenu, uz pomoć eksperimentalnih neurofizioloških studija, ustanovljeno je da se transport bilo koje tvari kroz arahnoidne resice vrši mikropinocitozom i to samo u jednom smjeru - iz CSF-a prema van (Yamashima T. et al., 1988. , itd.). Da to nije tako, onda bi bilo koja molekula iz venskog krvotoka (većina resica oprana venskom krvlju) lako mogla ući u CSF, zaobilazeći krvno-moždanu barijeru.

Postoji još jedna uobičajena teorija koja objašnjava prodor droge iz EP u SM. Prema ovoj teoriji, lijekovi s visokom sposobnošću rastvaranja u mastima (ili bolje rečeno, nejoniziranim oblicima njihovih molekula) difundiraju kroz zid radikularne arterije prolazeći kroz ER i ulaze u SM kroz krvotok. Ovaj mehanizam također nema nikakve prateće podatke.

U eksperimentalnim studijama na životinjama, proučavana je brzina prodiranja u SM fentanila unesenog u ES sa intaktnim radikularnim arterijama i nakon primjene stezaljke na aortu, blokirajući protok krvi u ovim arterijama (Bernards S., Sorkin L., 1994. ). Nije bilo razlika u brzini prodiranja fentanila u SM, ali je otkrivena odgođena eliminacija fentanila iz SM u odsustvu protoka krvi kroz radikularne arterije. Dakle, radikularne arterije igraju važnu ulogu samo u „ispiranju“ lijekova iz SM. Ipak, opovrgnuta „arterijska“ teorija transporta droge od EP do SM i dalje se spominje u posebnim smjernicama.

Dakle, trenutno je eksperimentalno potvrđen samo jedan mehanizam prodiranja lijekovi od EP do CSF/SM - difuzija kroz membrane SM (vidi gore).

Novi podaci o anatomiji epiduralnog prostora

Većina ranih studija anatomije ES-a izvedena je korištenjem radionepropusnih otopina ili na autopsiji. U svim ovim slučajevima istraživači su bili suočeni sa izobličenjem normalnih anatomskih odnosa uzrokovanih pomicanjem EC komponenti jedna u odnosu na drugu.

Zanimljivi podaci su dobijeni u poslednjih godina korištenjem kompjuterske tomografije i epiduroskopske tehnologije, što omogućava proučavanje funkcionalne anatomije epiduralne u direktnoj vezi sa tehnikom epiduralne anestezije. Na primjer, kompjuterizovanom tomografijom je potvrđeno da kičmeni kanal iznad lumbalne regije ima ovalni oblik, au donjim segmentima trokutasti.

Korištenjem endoskopa od 0,7 mm ubačenog kroz 16G Tuohy iglu, otkriveno je da se volumen ES povećava s dubokim disanjem, što može olakšati njegovu kateterizaciju (Igarashi, 1999). Prema CT podacima, masno tkivo je pretežno koncentrisano ispod ligamentum flavum i u području intervertebralnih otvora. Masno tkivo je skoro potpuno odsutno na nivou C7-Th1, dok je tvrda ljuska u direktnom kontaktu sa ligamentum flavumom. Masnoća epiduralnog prostora raspoređena je u ćelije prekrivene tankom membranom. U nivou torakalnih segmenata, masnoća je fiksirana za zid kanala samo duž zadnje srednje linije, au nekim slučajevima je labavo pričvršćena za tvrdu školjku. Ovo zapažanje može djelomično objasniti slučajeve asimetrične distribucije MA rješenja.

U nedostatku degenerativnih oboljenja kralježnice, intervertebralni otvori su obično otvoreni, bez obzira na godine starosti, što omogućava da ubrizgani rastvori slobodno napuštaju ED.

Snimanjem magnetne rezonance dobijeni su novi podaci o anatomiji kaudalnog (sakralnog) dijela ES. Proračuni izvršeni na koštanom skeletu pokazali su da je njegova prosječna zapremina bila 30 ml (12-65 ml). MRI studije su uzele u obzir volumen tkiva koje ispunjava kaudalni prostor i otkrile da njegov pravi volumen ne prelazi 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). Isti rad je potvrdio da se duralna vreća završava na nivou srednje trećine segmenta S2.

Upalne bolesti i prethodne operacije narušavaju normalnu anatomiju jednjaka.

Subduralni prostor

Sa unutrašnje strane, arahnoidna membrana je vrlo blizu dura mater, koja se s njom ipak ne spaja. Prostor koji formiraju ove membrane naziva se subduralni.

Termin “subduralna anestezija” je netačan i nije identičan terminu “subarahnoidna anestezija”. Slučajno ubrizgavanje anestetika između arahnoidne i dura materije može uzrokovati neadekvatnu spinalnu anesteziju.

Subarahnoidalni prostor

Počinje od foramen magnum (gdje prelazi u intrakranijalni subarahnoidalni prostor) i nastavlja se približno do nivoa drugog sakralnog segmenta, ograničenog arahnoidnom i pia materom. Uključuje kičmenu moždinu, kičmeni korijen i cerebrospinalnu tekućinu.

Širina kičmenog kanala je oko 25 mm na nivou grlića materice, na nivou grudnog koša se sužava na 17 mm, u lumbalnom (L1) se širi na 22 mm, a još niže - na 27 mm. Anteroposteriorna veličina je 15-16 mm.

Unutar kičmenog kanala nalaze se kičmena moždina i cauda equina, CSF, kao i krvni sudovi koji opskrbljuju kičmenu moždinu. Kraj CM (conus medullaris) nalazi se na nivou L1-2. Ispod konusa, SC se transformira u snop nervnih korijena (cauda equina), koji slobodno „pluta“ u CSF unutar duralne vrećice. Trenutno se preporučuje punkcija subarahnoidalnog prostora u intervertebralnom prostoru L3-4 kako bi se smanjila vjerovatnoća ozljede SM iglom. Korijeni cauda equina su prilično pokretni, a rizik od povrede iglom je izuzetno nizak.

Kičmena moždina

Nalazi se duž dužine od foramena magnuma do gornje ivice drugog (vrlo rijetko trećeg) lumbalnog pršljena. Prosečna dužina mu je 45 cm.U većine ljudi SM se završava na nivou L2, u retkim slučajevima dostižući donju ivicu 3. lumbalnog pršljena.

Protok krvi u kičmenu moždinu

Kičmenu moždinu snabdevaju kičmene grane vertebralnih, dubokih vratnih, interkostalnih i lumbalnih arterija. Prednje radikularne arterije ulaze u kičmenu moždinu naizmjenično - ponekad desno, ponekad lijevo (obično lijevo). Stražnje spinalne arterije su prema gore i prema dolje orijentirani nastavci stražnjih radikularnih arterija. Grane stražnje kičmene arterije povezane su anastomozom sa sličnim granama prednje kičmene arterije, tvoreći brojne horoidni pleksusi u pia mater (pijalna vaskulatura).

Vrsta opskrbe kičmene moždine krvlju ovisi o stupnju ulaska u kičmeni kanal radikularne (radikulomedularne) arterije najvećeg promjera - takozvane Adamkiewiczove arterije. Moguće su različite anatomske opcije za dotok krvi u kičmenu moždinu, uključujući i onu u kojoj se svi segmenti ispod Th2-3 hrane iz jedne Adamkiewiczove arterije (opcija a, oko 21% svih ljudi).

U drugim slučajevima moguće je sljedeće:

b) donju pomoćnu radikulomedularnu arteriju, koja prati jedan od lumbalnih ili 1. sakralnih korijena,

c) vrh pomoćna arterija, koji prati jedan od torakalnih korijena,

d) labav tip hranjenja SM (tri ili više prednjih radikulomedularnih arterija).

I u opciji a iu opciji c, donju polovinu SC opskrbljuje samo jedna Adamkiewiczeva arterija. Oštećenje ove arterije, kompresija epiduralnim hematomom ili epiduralni apsces mogu uzrokovati ozbiljne i nepovratne neurološke posljedice.

Krv teče iz SM kroz vijugavi venski pleksus, koji se također nalazi u mekoj membrani i sastoji se od šest uzdužno orijentiranih sudova. Ovaj pleksus komunicira sa unutrašnjim vertebralnim pleksusom EP iz kojeg krv teče kroz intervertebralne vene u azigos i poluciganske venske sisteme.

Sve venski sistem EP nema ventile pa može poslužiti dodatni sistem odljev venske krvi, na primjer, kod trudnica s aortokavalnom kompresijom. Prepuna epiduralnih vena krvlju povećava rizik od njihovog oštećenja tokom punkcije i kateterizacije EP, uključujući i vjerovatnoću slučajnog intravaskularnog ubrizgavanja lokalnih anestetika.

Cerebrospinalna tečnost

Kičmena moždina je okupana u likvoru, koji ima ulogu amortizera, štiteći je od ozljeda. CSF je ultrafiltrat krvi (bistra, bezbojna tekućina) koji proizvodi horoidni pleksus u lateralnoj, trećoj i četvrtoj komori mozga. Stopa proizvodnje likvora je oko 500 ml dnevno, tako da se čak i gubitak značajnog volumena brzo nadoknađuje.

CSF sadrži proteine ​​i elektrolite (uglavnom Na+ i Cl-) i na 37°C ima specifičnu težinu od 1,003-1,009.

Arahnoidne (pahionske) granulacije koje se nalaze u venskim sinusima odliva mozga većina CSF. Brzina apsorpcije likvora zavisi od pritiska u zglobu. Kada ovaj pritisak premaši pritisak u venskom sinusu, otvaraju se tanke cijevi u pahionskim granulacijama, omogućavajući CSF da teče u sinus. Nakon što se pritisak izjednači, lumen cijevi se zatvara. Dakle, dolazi do usporene cirkulacije likvora iz ventrikula u komoru i dalje u venske sinuse. Mali dio likvora apsorbiraju vene zgloba i limfnih sudova Zbog toga se u vertebralnom subarahnoidnom prostoru javlja određena lokalna cirkulacija likvora. Apsorpcija likvora je ekvivalentna njegovoj proizvodnji, tako da je ukupna zapremina likvora obično u rasponu od 130-150 ml.

Mogu postojati individualne razlike u zapremini likvora u lumbosakralnim delovima kičmenog kanala, što može uticati na distribuciju arterijske tečnosti. NMR studije su otkrile varijabilnost u lumbosakralnim volumenima likvora u rasponu od 42 do 81 ml (Carpenter R., 1998). Zanimljivo je napomenuti da osobe sa prekomjernom težinom imaju manji volumen likvora. Postoji jasna korelacija između volumena likvora i efekta spinalne anestezije, posebno maksimalnog opsega bloka i brzine njegove regresije.

Kičmeni korijen i kičmeni nervi

Svaki nerv nastaje vezom prednjih i stražnjih korijena SC. Dorzalni korijeni imaju zadebljanja - dorzalne korijenske ganglije, koje sadrže tijela nervnih ćelija somatskih i autonomnih senzornih nerava. Prednji i dorzalni korijeni odvojeno prolaze bočno kroz arahnoidnu i dura mater prije nego što se ujedine na nivou intervertebralnih otvora i formiraju mješovite spinalne živce. Ukupno ima 31 par kičmenih nerava: 8 vratnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i jedan kokcigealni.

Kičmeni stub raste sporije od kičmenog stuba, pa je kraći od kičme. Kao rezultat toga, segmenti i pršljenovi nisu u istoj horizontalnoj ravni. Budući da su segmenti kičme kraći od odgovarajućih pršljenova, u pravcu od vratnih ka sakralnim segmentima postepeno se povećava udaljenost koju kičmeni nerv treba da savlada da bi došao do „svog” intervertebralnog foramena. Na nivou sakruma ovo rastojanje je 10-12 cm. Stoga se donji lumbalni korijeni produžuju i savijaju kaudalno, formirajući cauda equina zajedno sa sakralnim i kokcigealnim korijenima.

Unutar subarahnoidalnog prostora, korijenje je prekriveno samo slojem pia mater. Ovo je u suprotnosti sa ER, gdje oni postaju veliki mješoviti nervi sa značajnom količinom vezivnog tkiva kako unutar tako i izvan nerva. Ova okolnost objašnjava zašto spinalna anestezija zahtijeva mnogo manje doze lokalnog anestetika u odnosu na one za epiduralnu blokadu.

Pojedinačne karakteristike anatomije spinalnih korijena mogu odrediti varijabilnost u efektima spinalne i epiduralne anestezije. Veličina nervnih korijena može značajno varirati među različitim ljudima. Konkretno, promjer korijena L5 može varirati od 2,3 do 7,7 mm. Stražnji korijeni su veći u odnosu na prednje, ali se sastoje od trabekula, koje se prilično lako odvajaju jedna od druge. Zbog toga imaju veću kontaktnu površinu i veću propusnost za lokalne anestetike u odnosu na tanke prednje korijene koji nemaju trabekularnu strukturu. Ove anatomske karakteristike dijelom objašnjavaju lakše postizanje senzornog bloka u odnosu na motorni blok.