«ZALECENIA KLINICZNE ŻYWIENIE POJEDYNCZE NOWORODKA Wytyczne kliniczne pod redakcją akademika Rosyjskiej Akademii Nauk N.N. Volodin Przygotowane przez: Rosyjskie Stowarzyszenie Specjalistów...»

IIAPEHTERALHOE IITANIE NARODZONEGO

pod redakcją akademika Rosyjskiej Akademii Nauk N.N. Wołodin

Opracowanie: Rosyjskie Stowarzyszenie Specjalistów Medycyny Perinatalnej

we współpracy ze Stowarzyszeniem Neonatologów

Zatwierdzone przez: Związek Pediatrów Rosji

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yuryevna Mikhail Shtatnov

Katedra Pediatrii Szpitalnej nr 1 Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. NI Pirogov;

Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Miejski nr 8” Moskiewskiego Departamentu Zdrowia;

GGBUZ SO CSTO nr 1 w Jekaterynburgu;

OFGBU NTsAGP je. akademik VI Kułakow;

Klinika Chirurgii Dziecięcej Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. NI Pirogow;

FFNKTs DGOI im. Dmitrij Rogaczow;

GGBUZ „Miejski Szpital Dziecięcy Tushino” Departamentu Zdrowia

Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego.

Wstęp

1. Płyn

2. Energia

5. Węglowodany

6. Zapotrzebowanie na elektrolity i pierwiastki śladowe

6.2. Sód

6.3. wapń i fosfor

6.4. Magnez

7. Witaminy

8. Monitoring podczas PP

9. Powikłania żywienia pozajelitowego

10. Procedura obliczania PP u wcześniaków

10.1. Płyn

10.2. Białko

10.4. elektrolity

10,5. witaminy

10.6. Węglowodany

11. Kontrola otrzymanego stężenia glukozy w

12. Kontrola kalorii

13. Sporządzenie karty terapii infuzyjnej

14. Obliczenie szybkości infuzji

15. Dostęp żylny w żywieniu pozajelitowym

16. Technologia przygotowania i podawania roztworów do PP

17. Utrzymanie żywienia dojelitowego. Funkcje obliczania częściowego PP

18. Zaprzestanie żywienia pozajelitowego Załącznik z tabelami

WSTĘP

Szerokie badania populacyjne ostatnie lata wykazać, że stan zdrowia populacji w różnych okresach wiekowych istotnie zależy od bezpieczeństwa żywieniowego i tempa wzrostu danego pokolenia w okresie prenatalnym i wczesnym postnatalnym. Ryzyko rozwoju powszechnie występujących chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca typu 2, osteoporoza, wzrasta w przypadku występowania niedoborów żywieniowych w okresie okołoporodowym.

Zdrowie intelektualne i psychiczne jest również uzależnione od stanu odżywienia w tym okresie rozwoju jednostki.

Nowoczesne techniki pozwalają zapewnić przeżycie większości dzieci urodzonych przedwcześnie, w tym poprawę przeżywalności dzieci urodzonych na granicy żywotności. Obecnie najpilniejszym zadaniem jest ograniczenie niepełnosprawności i poprawa stanu zdrowia dzieci urodzonych przedwcześnie.

Zbilansowane i odpowiednio zorganizowane żywienie jest jednym z najważniejszych elementów karmienia wcześniaków, które warunkują nie tylko doraźne, ale i długoterminowe rokowania.

Określenie „zbilansowane i prawidłowo zorganizowane żywienie” oznacza, że ​​ustalenie każdego ze składników odżywczych powinno być oparte na zapotrzebowaniu dziecka na ten składnik, z uwzględnieniem tego, że stosunek składników odżywczych powinien przyczyniać się do kształtowania prawidłowej przemiany materii , a także specjalne potrzeby w przypadku niektórych chorób okresu okołoporodowego oraz że technologia żywienia jest optymalna dla jej pełnej asymilacji.

Ujednolicenie podejścia do żywienia pozajelitowego noworodków w profilu

Zapewnienie zrozumienia potrzeby zróżnicowanego podejścia do żywienia pozajelitowego, placówek służby zdrowia;

Zminimalizować liczbę powikłań podczas żywienia pozajelitowego.

w zależności od wieku ciążowego i wieku postkoncepcyjnego;

Żywienie pozajelitowe (z greckiego para-o i enteron-jelito) to rodzaj wspomagania żywieniowego, w którym składniki odżywcze są wprowadzane do organizmu z pominięciem przewód pokarmowy.

żywienie pozajelitowe może być kompletna, gdy w pełni pokrywa zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energię, lub częściowa, gdy część zapotrzebowania na składniki odżywcze i energię jest kompensowana przez przewód pokarmowy.

Wskazania do żywienia pozajelitowego:

Żywienie pozajelitowe (całkowite lub częściowe) jest wskazane u noworodków, gdy żywienie dojelitowe jest niemożliwe lub niewystarczające (nie pokrywa 90% zapotrzebowania na składniki pokarmowe).

Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego:

Żywienie pozajelitowe nie jest prowadzone na tle resuscytacji i rozpoczyna się natychmiast po ustabilizowaniu stanu na tle wybranej terapii. Operacje chirurgiczne, wentylacja mechaniczna i konieczność stosowania wspomagania inotropowego nie będzie przeciwwskazaniem do żywienia pozajelitowego.

1. PŁYNY Ocena objętości płynu wymaganej przez noworodka jest niezwykle ważnym parametrem przy przepisywaniu żywienia pozajelitowego. O cechach homeostazy płynowej decyduje redystrybucja między przestrzenią międzykomórkową a łożyskiem naczyniowym, do której dochodzi w pierwszych dniach życia, a także ewentualne straty przez niedojrzałą skórę dzieci ze skrajnie niską masą ciała.

1. Zapewnienie wydalania moczu w celu eliminacji produktów przemiany materii,

Zapotrzebowanie na wodę do celów żywieniowych determinuje konieczność:

2. Kompensacja niedostrzegalnych strat wody (przy parowaniu ze skóry i podczas oddychania straty z

3. Dodatkowa ilość zapewniająca tworzenie się nowych tkanek: praktycznie nie występuje zwiększone wydzielanie potu u noworodków), masa 15-20 g/kg/dzień będzie wymagać od 10 do 12 ml/kg/dzień wody (0,75 ml /g nowych tkanek).

Oprócz dostarczania składników odżywczych płyn może być również wymagany do uzupełnienia BCC w przypadku niedociśnienia tętniczego lub wstrząsu.

Okres poporodowy, w zależności od zmian gospodarki wodno-elektrolitowej, można podzielić na 3 okresy: okres przejściowej utraty masy ciała, okres stabilizacji masy ciała oraz okres stabilnego przyrostu masy ciała.

W okresie przejściowym następuje spadek masy ciała na skutek utraty wody, pożądane jest minimalizowanie wielkości ubytku masy ciała u wcześniaków poprzez zapobieganie parowaniu płynów, ale nie powinien on być mniejszy niż 2% masy urodzeniowej. Wymiana wody i elektrolitów w okresie przejściowym u wcześniaków, w porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie, charakteryzuje się: (1) dużymi stratami wody pozakomórkowej i wzrostem stężenia elektrolitów w osoczu na skutek parowania ze skóry, ( 2) mniejsza stymulacja spontanicznej diurezy, (3) niska tolerancja na wahania BCC i osmolarności osocza.

W okresie przejściowej utraty wagi wzrasta stężenie sodu w płynie zewnątrzkomórkowym. Ograniczenie sodu w tym okresie zmniejsza ryzyko niektórych chorób u noworodków, ale hiponatremia (125 mmol/l) jest niedopuszczalna ze względu na ryzyko uszkodzenia mózgu. Utrata sodu w kale u zdrowych noworodków oceniana jest na 0,02 mmol/kg/dobę. Wskazane jest podawanie płynów w ilości pozwalającej na utrzymanie stężenia sodu w surowicy krwi poniżej 150 mmol/l.

Okres stabilizacji wagi, który charakteryzuje się zachowaniem zmniejszonej objętości płynu pozakomórkowego i soli, ale ustaje dalsza utrata masy ciała. Diureza pozostaje zmniejszona do poziomu 2 ml/kg/h do 1 lub mniej, frakcjonowane wydalanie sodu wynosi 1-3% ilości w przesączu. W tym okresie straty płynów wraz z parowaniem zmniejszają się, dlatego nie jest wymagane znaczne zwiększenie objętości podawanego płynu, konieczne staje się wyrównanie utraty elektrolitów, których wydalanie przez nerki już się zwiększa. Przyrost masy ciała w stosunku do masy urodzeniowej w tym okresie nie jest zadaniem priorytetowym, pod warunkiem zapewnienia prawidłowego żywienia pozajelitowego i dojelitowego.

Okres stabilnego przyrostu masy ciała: zwykle rozpoczyna się po 7-10 dniach życia. Przy przepisywaniu wsparcia żywieniowego na pierwszym miejscu stawia się zadania związane z zapewnieniem rozwoju fizycznego. Zdrowe dziecko urodzone w terminie przybiera średnio 7-8 g/kg mc./dobę (maksymalnie g/kg mc./dobę). Tempo wzrostu wcześniaka powinno odpowiadać tempu wzrostu płodu w macicy – ​​od 21 g/kg u dzieci z ENMT do 14 g/kg u dzieci o masie ciała 1800 g i więcej.

Czynność nerek w tym okresie jest nadal osłabiona, dlatego aby wprowadzić wystarczającą ilość składników odżywczych do wzrostu, potrzebne są dodatkowe ilości płynów (pokarmy wysokoosmolarne nie mogą być podawane jako pokarm). Stężenie sodu w osoczu pozostaje stałe, gdy sód jest dostarczany z zewnątrz w ilości 1,1-3,0 mmol/kg/dobę. Tempo wzrostu nie zależy istotnie od spożycia sodu przy podawaniu płynów w ilości 140 ml/kg/dobę.

Równowaga płynów

Objętość płynu w składzie żywienia pozajelitowego oblicza się z uwzględnieniem:

Objętość żywienia dojelitowego (żywienie dojelitowe do 25 ml/kg nie uwzględnia diurezy przy obliczaniu wymaganej ilości płynów i składników odżywczych) Dynamika masy ciała Poziom sodu Poziom sodu należy utrzymywać na poziomie 135-145 mmol/l.

Wzrost poziomu sodu wskazuje na odwodnienie. W tej sytuacji należy zwiększyć objętość płynów, nie wyłączając preparatów sodowych. Obniżony poziom sodu jest najczęściej oznaką przewodnienia.

Dzieci z ENMT charakteryzują się zespołem „późnej hiponatremii”, związanym z zaburzeniami czynności nerek i zwiększonym spożyciem sodu na tle przyspieszonego wzrostu.

Objętość płynów u dzieci z ELBW należy obliczyć tak, aby dobowy ubytek masy ciała nie przekraczał 4%, a ubytek masy ciała w pierwszych 7 dniach życia nie przekraczał 10% w okresie donoszonym i 15% w okresie Przedwczesne niemowlęta. Dane orientacyjne przedstawiono w Tabeli 1 Tabela 1.

Szacunkowe zapotrzebowanie na płyny u noworodków

–  –  –

Należy dążyć do pełnego pokrycia wszystkich składników poboru energii poprzez żywienie pozajelitowe i dojelitowe. Jedynie w przypadku wskazań do całkowitego żywienia pozajelitowego wszystkie potrzeby powinny być zaspokajane drogą pozajelitową. W innych przypadkach ilość energii, której nie otrzymuje droga dojelitowa, jest podawana pozajelitowo.

Najszybsze tempo wzrostu u płodów najmniej dojrzałych, dlatego konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie dziecku energii do wzrostu. W okresie przejściowym należy starać się zminimalizować straty energii (pielęgnacja w strefie termoneutralnej, ograniczenie parowania ze skóry, tryb ochronny).

Jak najszybciej (1-3 dni życia) zapewnić podaż energii równą wymianie spoczynkowej kcal/kg.

Codziennie zwiększaj żywienie pozajelitowe o 10-15 kcal/kg, aby osiągnąć 105 kcal/kg w wieku 7-10 dni.

Przy częściowym żywieniu pozajelitowym należy w takim samym tempie zwiększać całkowitą podaż energii, aby do 7-10 dnia życia osiągnąć kaloryczność 120 kcal/kg.

Żywienie pozajelitowe należy przerwać dopiero wtedy, gdy kaloryczność żywienia dojelitowego osiągnie co najmniej 100 kcal/kg.

Po zniesieniu żywienia pozajelitowego należy kontynuować monitorowanie wskaźników antropometrycznych, wprowadzać korekty żywieniowe.

W przypadku braku możliwości uzyskania optymalnego rozwoju fizycznego przy żywieniu wyłącznie dojelitowym należy kontynuować żywienie pozajelitowe.

Tłuszcze są bardziej energochłonne niż węglowodany.

Białka u wcześniaków mogą być również częściowo wykorzystywane przez organizm jako źródło energii. Nadmiar kalorii niebiałkowych, niezależnie od źródła, jest wykorzystywany do syntezy tłuszczu.

3. BIAŁKA Współczesne badania pokazują, że białka są nie tylko ważnym źródłem tworzywa sztucznego do syntezy nowych białek, ale także substratem energetycznym, szczególnie u dzieci o skrajnie niskiej i bardzo niskiej masie ciała. Około 30% dostarczanych aminokwasów można wykorzystać do celów syntezy energii. Priorytetowym zadaniem jest zapewnienie syntezy nowych białek w organizmie dziecka. Przy niedostatecznej podaży kalorii niebiałkowych (węglowodany, tłuszcze) wzrasta udział białka wykorzystywanego do syntezy energii, a mniejszy jest zużywany na cele plastyczne, co jest niepożądane. Suplementacja aminokwasów w dawce 3 g/kg/dobę w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu u dzieci z VLBW i ELBW jest bezpieczna i wiąże się z lepszym przyrostem masy ciała.

preparaty albuminowe, świeżo mrożone osocze i inne składniki krwi nie są preparatami do żywienia pozajelitowego. Przepisując żywienie pozajelitowe, nie należy ich uwzględniać jako źródła białka.

W przypadku leków przeznaczonych do podawania noworodkom kwasica metaboliczna jest niezwykle rzadkim powikłaniem stosowania aminokwasów u noworodków. Kwasica metaboliczna nie jest przeciwwskazaniem do stosowania aminokwasów.

NALEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE U WIĘKSZOŚCI WYSTĘPUJE KWASICICA METABOLICZNA

PRZYPADKI NIE SĄ SAMODZIELNĄ CHOROBĄ, ALE MANIFESTACJĄ

INNE CHOROBY

Zapotrzebowanie na białko Zapotrzebowanie na białko określane jest na podstawie ilości (1) potrzebnej do syntezy i resyntezy białek w organizmie (białko magazynowe), (2) zużytego do utleniania jako źródło energii, (3) ilości wydalonego białka.

Optymalna ilość białka lub aminokwasów w diecie zależy od wieku ciążowego dziecka, ponieważ skład ciała zmienia się wraz ze wzrostem płodu. W najmniej dojrzałych owocach tempo syntezy białek jest zwykle wyższe niż w bardziej dojrzałych; białko zajmuje dużą część nowo syntetyzowanych tkanek. Dlatego im niższy wiek ciążowy, tym większe zapotrzebowanie na białko, płynna zmiana stosunku kalorii białkowych i niebiałkowych w diecie od 4 i więcej g/100 kcal u najmniej dojrzałych wcześniaków do

2,5 g/100 kcal u bardziej dojrzałych pozwala na modelowanie składu masy ciała charakterystycznego dla zdrowego płodu.

Taktyka powołania:

Dawki początkowe, tempo zwiększania oraz docelowy poziom suplementacji białka w zależności od wieku ciążowego podano w tabeli nr 1 Załącznika. Wprowadzenie aminokwasów od pierwszych godzin życia dziecka jest obowiązkowe dla noworodków o bardzo niskiej i skrajnie niskiej masie ciała.

U dzieci z masą urodzeniową mniejszą niż 1500 g pozajelitowe dawkowanie białka powinno pozostać niezmienione do czasu osiągnięcia objętości karmienia dojelitowego 50 ml/kg mc./dobę.

1,2 grama aminokwasów z roztworów do żywienia pozajelitowego odpowiada około 1 gramowi białka. W przypadku rutynowych obliczeń zwykle zaokrągla się tę wartość do 1 g.

Metabolizm aminokwasów u noworodków ma wiele cech, dlatego dla bezpiecznego żywienia pozajelitowego należy stosować preparaty białkowe, zaprojektowane z uwzględnieniem charakterystyki metabolizmu aminokwasów u noworodków i dozwolone od 0 miesięcy (patrz Tabela nr 2 z dodatek). Preparatów do żywienia pozajelitowego dorosłych nie należy stosować u noworodków.

Suplementacja aminokwasów może być prowadzona zarówno przez żyłę obwodową, jak i przez żyłę centralną cewnik żylny.

Kontrola bezpieczeństwa i skuteczności Jak dotąd nie opracowano skutecznych testów do monitorowania wystarczalności i bezpieczeństwa pozajelitowego podawania białka. Optymalne jest wykorzystanie do tego celu wskaźnika bilansu azotowego, jednak w medycynie praktycznej mocznik służy do integralnej oceny stanu metabolizmu białek. Kontrolę należy przeprowadzać od 2 tygodnia życia z częstotliwością 1 raz w ciągu 7-10 dni. Jednocześnie niski poziom mocznika (poniżej 1,8 mmol/l) będzie wskazywał na niedostateczną podaż białka. Wzrost poziomu mocznika nie może być jednoznacznie interpretowany jako wskaźnik nadmiernego obciążenia białkiem.

Mocznik może również wzrosnąć z powodu niewydolności nerek (wtedy wzrośnie również poziom kreatyniny) i być markerem wzmożonego katabolizmu białek przy braku substratów energetycznych lub samego białka.

4. TŁUSZCZE Ważne źródło energii;

Biologiczna rola lipidów polega na tym, że są one:

Kwasy tłuszczowe są niezbędne do dojrzewania mózgu i siatkówki;

Fosfolipidy są składnikiem błon komórkowych i środkiem powierzchniowo czynnym;

Prostaglandyny, leukotrieny i inne mediatory są metabolitami kwasów tłuszczowych.

Zapotrzebowanie na tłuszcz Dawki początkowe, tempo zwiększania i docelowy poziom suplementacji tłuszczu w zależności od wieku ciążowego przedstawiono w tabeli 1 w załączniku.

W przypadku konieczności ograniczenia spożycia tłuszczów nie należy zmniejszać dawki poniżej 0,5-1,0 g/kg mc./dobę. to właśnie ta dawka zapobiega niedoborom niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych.

Współczesne badania wskazują na korzyści płynące ze stosowania w żywieniu pozajelitowym emulsji tłuszczowych zawierających cztery rodzaje olejów (oliwa z oliwek, olej sojowy, olej rybi, średniołańcuchowe trójglicerydy), które są nie tylko źródłem energii, ale także źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym kwasy omega-3.

W szczególności stosowanie takich emulsji zmniejsza ryzyko rozwoju cholestazy.

Jeden gram tłuszczu zawiera 10 kilokalorii.

Najmniej powikłań powoduje stosowanie 20% emulsji tłuszczowej. tłuszczowy

Taktyka powołania:

Infuzję emulsji tłuszczowej należy prowadzić równomiernie ze stałą szybkością 20 emulsji dopuszczonych do stosowania w neonatologii podano w tab. 3;

–  –  –

Jeżeli emulsja tłuszczowa jest podawana wspólną drogą żylną, należy podłączyć żyłę obwodową;

linie infuzyjne jak najbliżej złącza cewnika, przy czym konieczne jest zastosowanie filtra emulsji tłuszczowej;

Nie dodawać roztworu heparyny do emulsji tłuszczowej.

należy chronić przed światłem;

Monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności suplementacji tłuszczem Kontrolę bezpieczeństwa podawanej ilości tłuszczu przeprowadza się na podstawie monitorowania stężenia trójglicerydów w osoczu krwi po upływie jednego dnia od zmiany szybkości podawania. W przypadku braku możliwości kontrolowania poziomu trójglicerydów należy wykonać test „przezroczystości” surowicy. Jednocześnie na 2-4 godziny przed analizą należy wstrzymać wprowadzanie emulsji tłuszczowych.

Normalny poziom trójglicerydów nie powinien przekraczać 2,26 mmol/l (200 mg/dl), chociaż według Niemieckiej Grupy Roboczej ds. Żywienia Pozajelitowego (GerMedSci 2009) poziom triglicerydów w osoczu nie powinien przekraczać 2,8 mmol/l. Jeżeli poziom trójglicerydów jest wyższy niż dopuszczalny, dopłata do emulsji tłuszczowej powinna zostać zmniejszona o 0,5 g/kg/dobę.

Niektóre leki (takie jak amfoterycyna i sterydy) prowadzą do podwyższonego poziomu trójglicerydów.

Skutki uboczne i powikłania podanie dożylne lipidy, w tym hiperglikemia, występują częściej przy szybkości infuzji większej niż 0,15 g lipidów na kg/h.

Tabela 3

Ograniczenia we wprowadzaniu emulsji tłuszczowych

–  –  –

5. WĘGLOWODANY Węglowodany są głównym źródłem energii i niezbędnym składnikiem żywienia pozajelitowego, niezależnie od wieku ciążowego i masy urodzeniowej.

Jeden gram glukozy zawiera 3,4 kalorii U dorosłych endogenna produkcja glukozy rozpoczyna się przy poziomach spożycia glukozy poniżej

3,2 mg/kg/min, u noworodków urodzonych o czasie – poniżej 5,5 mg/kg/min (7.

2 g/kg mc./dobę), u wcześniaków – przy dowolnym tempie spożycia glukozy poniżej 7,5-8 mg/kg mc./min (44 mmol/kg mc./min lub g/kg mc./dobę). Podstawowa produkcja glukozy bez podawania egzogennego jest w przybliżeniu równa u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków i wynosi 3,0 - 5,5 mg/kg mc./min 3-6 godzin po karmieniu. U noworodków urodzonych o czasie podstawowa produkcja glukozy pokrywa 60 potrzeb, podczas gdy u wcześniaków tylko 40-70%. Oznacza to, że bez egzogennego podawania wcześniaki szybko wyczerpią niewielkie zapasy glikogenu i rozłożą własne białka i tłuszcze. Niezbędnym minimum jest zatem stopa wejścia, która pozwala na minimalizację produkcji endogenicznej.

Zapotrzebowanie na węglowodany Zapotrzebowanie noworodka na węglowodany jest obliczane na podstawie zapotrzebowania kalorycznego i tempa zużycia glukozy (patrz Załącznik Tabela 1). Jeśli obciążenie węglowodanowe jest tolerowane (poziom glukozy we krwi nie przekracza 8 mmol/l), należy zwiększać ładunek węglowodanowy dziennie o 0,5 - 1 mg/kg/min, ale nie więcej niż 12 mg/kg/min.

Monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności suplementacji glukozą odbywa się poprzez monitorowanie poziomu glukozy we krwi. Jeśli poziom glukozy we krwi wynosi od 8 do 10 mmol/l, nie należy zwiększać ładunku węglowodanów.

NALEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJE HIPERGLIKEMIA

OBJAW INNEJ CHOROBY, KTÓRĄ NALEŻY WYKLUCZYĆ.

Jeśli poziom glukozy we krwi pacjenta pozostaje poniżej 3 mmol/l, należy zwiększyć dawkę węglowodanów o 1 mg/kg/min. Jeśli stężenie glukozy we krwi pacjenta podczas monitorowania jest mniejsze niż 2,2 mmol/l, należy podać bolus 10% roztworu glukozy w dawce 2 ml/kg.

PAMIĘTAJ, ŻE HIPOGLIKEMIA JEST ZAGROŻENIEM ŻYCIA

STAN, KTÓRY MOŻE PROWADZIĆ DO NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

6. WYMAGANIA DOTYCZĄCE ELEKTROLITÓW I MIKROSKŁADNIKÓW

6.1 Potas Potas jest głównym kationem wewnątrzkomórkowym. Jego główny rola biologiczna- zapewnia przewodnictwo nerwowo-mięśniowe impulsów. Wstępne wskaźniki dopłat potasowych, tempo wzrostu, podano w tabeli nr 3 załącznika.

Powołanie potasu u dzieci z ENMT jest możliwe, gdy stężenie w surowicy krwi nie przekroczy 4,5 mmol / l (od ustalenia odpowiedniej diurezy w 3-4 dniu życia). Średnie dzienne zapotrzebowanie na potas u dzieci z ELMT wzrasta wraz z wiekiem i osiąga wartość 3-4 mmol/kg na początku 2. tygodnia życia.

Kryterium hiperkaliemii we wczesnym okresie noworodkowym jest wzrost stężenia potasu we krwi powyżej 6,5 mmol/l, a po 7 dniach życia powyżej 5,5 mmol/l.

Hiperkaliemia jest poważnym problemem u noworodków z ELBW, występującym nawet przy prawidłowej czynności nerek i prawidłowej podaży potasu (hiperkaliemia neoliguryczna). szybki awans Stężenie potasu w surowicy w pierwszej dobie życia jest typowe dla skrajnie niedojrzałych dzieci. Przyczyną tego stanu może być hiperaldesteronizm, niedojrzałość dystalnych kanalików nerkowych, kwasica metaboliczna.

Hipokaliemia to stan, w którym stężenie potasu we krwi jest mniejsze niż 3,5 mmol/l. U noworodków często występuje z powodu dużej utraty płynów z wymiotami i kałem, nadmiernego wydalania potasu z moczem, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych oraz terapii infuzyjnej bez dodatku potasu. Terapii glikokortykosteroidami (prednizolon, hydrokortyzon), zatruciu glikozydami nasercowymi towarzyszy również rozwój hipokaliemii. Klinicznie hipokaliemia charakteryzuje się zaburzeniami rytmu serca (tachykardia, skurcze dodatkowe), wielomoczem. Terapia hipokaliemii polega na uzupełnianiu poziomu endogennego potasu.

6.2 Sód Sód jest głównym kationem płynu zewnątrzkomórkowego, którego zawartość decyduje o osmolarności tego ostatniego. Wstępne wskaźniki dopłat sodowych, tempo wzrostu, podano w tabeli nr 3 Załącznika Planowe podawanie sodu rozpoczyna się od 3-4 dnia życia lub od więcej młodym wieku ze spadkiem zawartości sodu w surowicy poniżej 140 mmol / l. Zapotrzebowanie na sód u noworodków wynosi 3-5 mmol/kg na dobę.

Dzieci z ELMT często rozwijają zespół „późnej hiponatremii” z powodu upośledzonej czynności nerek i zwiększonego spożycia sodu na tle przyspieszonego wzrostu.

Hiponatremia (stężenie Na w osoczu poniżej 130 mmol/l), która wystąpiła w ciągu pierwszych 2 dni na tle patologicznego przyrostu masy ciała i zespołu obrzękowego, nazywana jest hiponatremią rozcieńczeniową. W takiej sytuacji należy zweryfikować objętość podawanego płynu. W pozostałych przypadkach wskazane jest dodatkowe podanie preparatów sodu przy obniżeniu jego stężenia w surowicy krwi poniżej 125 mmol/l.

Hipernatremia - wzrost stężenia sodu we krwi powyżej 145 mmol / l.

Hipernatremia rozwija się u dzieci z ENMT w pierwszych 3 dniach życia z powodu dużej utraty płynów i wskazuje na odwodnienie. Konieczne jest zwiększenie objętości płynu, nie wykluczając preparatów sodowych. Więcej rzadka przyczyna hipernatremia - nadmierne dożylne spożycie wodorowęglanu sodu lub innych leków zawierających sód.

6.3 Wapń i fosfor Jon wapnia bierze udział w różnych procesach biochemicznych w organizmie. Zapewnia przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, bierze udział w skurczu mięśni, zapewnia krzepnięcie krwi, odgrywa ważną rolę w powstawaniu tkanka kostna.

Stały poziom wapnia w surowicy krwi utrzymywany jest przez hormony przytarczyc i kalcytoninę. Przy niedostatecznym dotowaniu fosforu jest on opóźniany przez nerki iw efekcie zanikanie fosforu z moczem. Niedobór fosforu prowadzi do rozwoju hiperkalcemii i hiperkalciurii, a w przyszłości do demineralizacji kości i rozwoju osteopenii wcześniaków.

Wyjściowe wskaźniki suplementacji wapnia, tempo wzrostu, podano w tabeli nr 3 załącznika.

Objawy niedoboru wapnia u noworodków: drgawki, zmniejszona gęstość kości, rozwój krzywicy, osteoporozy i tężyczki.

Objawy niedoboru fosforu u noworodków: zmniejszona gęstość kości, krzywica, złamania, bóle kostne, niewydolność serca.

Hipokalcemia noworodkowa - stan patologiczny, która rozwija się przy stężeniu wapnia we krwi poniżej 2 mmol/l (wapń zjonizowany poniżej 0,75-0,87 mmol/l) w terminie i 1,75 mmol/l (wapń zjonizowany poniżej 0,62-0,75 mmol/l) u wcześniaków. Okołoporodowe czynniki ryzyka rozwoju hipokalcemii to wcześniactwo, zamartwica (7 punktów w skali Apgar), insulinozależne cukrzyca u matki wrodzona niedorozwój przytarczyc.

Objawy hipokalcemii u noworodka: często bezobjawowe, niewydolność oddechowa (tachypnoe, bezdechy), objawy neurologiczne (zespół wzmożonej pobudliwości neuroodruchowej, drgawki).

6.4 Stężenie magnezu w surowicy wynosi 0,7-1,1 mmol/l. Jednak prawdziwy niedobór magnezu nie zawsze jest diagnozowany, ponieważ tylko około 0,3% całkowitego magnezu w organizmie znajduje się w surowicy krwi. Fizjologiczne znaczenie magnezu jest ogromne: magnez reguluje procesy energetyczne (ATP), bierze udział w syntezie białek, kwasów nukleinowych, tłuszczów, fosfolipidów surfaktantów i błon komórkowych, uczestniczy w homeostazie wapnia i metabolizmie witaminy D, jest regulatorem jonów kanały i odpowiednio funkcje komórkowe (OUN, serce, mięsień, wątroba itp.). Magnez jest niezbędny do utrzymania poziomu potasu i wapnia we krwi.

Wprowadzanie magnezu w skład PP rozpoczyna się od 2. dnia życia, zgodnie z potrzebą fizjologiczną 0,2-0,3 mmol/kg/dobę (Tabela nr 3 Załącznika). Hipermagnezemię należy wykluczyć przed rozpoczęciem podawania magnezu, zwłaszcza jeśli kobieta otrzymywała preparaty magnezowe podczas porodu.

Wprowadzenie magnezu jest dokładnie monitorowane i ewentualnie anulowane w cholestazie, ponieważ magnez jest jednym z pierwiastków metabolizowanych w wątrobie.

Przy poziomie magnezu mniejszym niż 0,5 mmol / l może być objawy kliniczne hipomagnezemia, które są podobne do objawów hipokalcemii (w tym drgawki). Jeśli hipokalcemia jest oporna na leczenie, należy wykluczyć hipomagnezemię.

W przypadku objawowej hipomagnezemii: siarczan magnezu na bazie magnezu 0,1-0,2 24 mmol/kg dożylnie przez 2-4 godziny (w razie potrzeby można powtórzyć po 8-12 godzinach).

Roztwór siarczanu magnezu 25% rozcieńcza się przed podaniem co najmniej 1:5. Podczas wprowadzenia kontroluj tętno, ciśnienie krwi. Dawka podtrzymująca: 0,15-0,25 mmol/kg/dobę IV przez 24 godziny.

Hipermagnezemia. Poziom magnezu jest powyżej 1,15 mmol/l. Przyczyny: przedawkowanie preparatów magnezowych; hipermagnezemia matki spowodowana leczeniem stanu przedrzucawkowego podczas porodu. Objawia się zespołem depresji OUN, niedociśnieniem tętniczym, depresją oddechową, zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego, zatrzymaniem moczu.

6.5 Cynk Cynk bierze udział w metabolizmie energii, makroskładników odżywczych i kwasów nukleinowych. Szybkie tempo wzrostu ciężko urodzonych wcześniaków skutkuje wyższym zapotrzebowaniem na cynk niż u noworodków urodzonych o czasie. Bardzo wcześniaki i dzieci z dużymi stratami cynku z powodu biegunek, obecności stomii, ciężkich chorób skóry wymagają włączenia siarczanu cynku do żywienia pozajelitowego.

6.6 Selen Selen jest przeciwutleniaczem i składnikiem aktywnej peroksydazy glutationowej, enzymu chroniącego tkanki przed uszkodzeniem przez reaktywne formy tlenu. Niski poziom selen często występuje u wcześniaków, co przyczynia się do rozwoju BPD, retinopatii wcześniaków u tej kategorii dzieci.

Zapotrzebowanie na selen u wcześniaków: 1-3 mg/kg mc./dobę (istotne przy bardzo długotrwałym żywieniu pozajelitowym przez kilka miesięcy).

Obecnie preparaty fosforu, cynku i selenu do podawania pozajelitowego nie są zarejestrowane w Rosji, co uniemożliwia ich stosowanie u noworodków na OIT.

7. WITAMINY Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Vitalipid N dla dzieci stosuje się u noworodków w celu uzupełnienia dziennego zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D2, E, K1. Zapotrzebowanie: 4 ml/kg/dzień. Do emulsji tłuszczowej dodaje się Vitalipid N dla dzieci. Otrzymany roztwór miesza się przez delikatne kołysanie, a następnie stosuje do infuzji pozajelitowej.

Jest przepisywany w zależności od wieku ciążowego i masy ciała, jednocześnie z powołaniem emulsji tłuszczowej.

Witaminy rozpuszczalne w wodzie - Soluvit H (Soluvit-N) - stosuje się jako częśćżywienie pozajelitowe w celu pokrycia dziennego zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w wodzie (monoazotan tiaminy, dwuwodny fosforan ryboflawiny sodowej, nikotynamid, chlorowodorek pirydoksyny, pantotenian sodu, askorbinian sodu, biotyna, kwas foliowy, cyjanokobalamina). Zapotrzebowanie: 1 ml/kg/dzień. Roztwór Soluvita H dodaje się do roztworów glukozy (5%, 10%, 20%), emulsji tłuszczowej lub roztworu do żywienia pozajelitowego (dostęp centralny lub obwodowy). Jest przepisywany jednocześnie z rozpoczęciem żywienia pozajelitowego.

8. MONITOROWANIE W TRAKCIE ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO

Równocześnie z rozpoczęciem żywienia pozajelitowego należy wykonać pełną morfologię krwi i

–  –  –

Dynamika masy ciała;

Podczas żywienia pozajelitowego należy codziennie określać:

Stężenie glukozy w moczu;

Stężenie elektrolitów (K, Na, Ca);

Stężenie glukozy we krwi (przy wzroście szybkości wykorzystania glukozy - 2 razy na zawartość triglicerydów w osoczu (przy wzroście dawki tłuszczu).

W przypadku długotrwałego podawania pozajelitowego należy wykonać pełną morfologię krwi i

–  –  –

Elektrolity (K, Na, Ca);

Stężenia kreatyniny i mocznika w osoczu.

9. POWIKŁANIA ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO

Powikłania infekcyjne Żywienie pozajelitowe jest jednym z głównych czynników ryzyka zakażenia szpitalnego, obok cewnikowania żył centralnych i wentylacji mechanicznej. Przeprowadzona metaanaliza nie wykazała istotnych różnic w częstości powikłania infekcyjne podczas stosowania centralnych i obwodowych cewników naczyniowych.

Wynaczynienie roztworu i pojawienie się nacieków, które mogą być przyczyną.

powstawanie defektów kosmetycznych lub funkcjonalnych. Najczęściej to powikłanie rozwija się na tle stojących obwodowych cewników żylnych.

Wysięk opłucnowy/osierdziowy (1,8/1000 głębokich linii, śmiertelność 0,7/1000 linii).

Cholestaza występuje u 10-12% dzieci długotrwale żywionych pozajelitowo.

Udowodniony skuteczne sposoby profilaktyką cholestazy jest możliwie wcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego oraz stosowanie emulsji tłuszczowych z dodatkiem olej rybny(SMOF - lipid).

Hipoglikemia/hiperglikemia Zaburzenia elektrolitowe Zapalenie żył Osteopenia Algorytm obliczania programu żywienia pozajelitowego Schemat ten jest przybliżony i uwzględnia tylko sytuacje, w których żywienie dojelitowe się wchłania.

10. PROCEDURA OBLICZANIA ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO WCZORACZY

–  –  –

2. Obliczenie objętości żywienia pozajelitowego (z uwzględnieniem objętości żywienia dojelitowego).

3. Obliczenie dziennej objętości roztworu białka.

4. Obliczenie dziennej objętości emulsji tłuszczowej.

5. Obliczenie dziennej objętości elektrolitów.

6. Obliczanie dziennej objętości witamin.

7. Obliczenie dziennej objętości węglowodanów.

8. Obliczenie objętości wstrzykniętego płynu na glukozę.

9. Dobór objętości roztworów glukozy.

10. Sporządzenie zestawienia terapii infuzyjnej.

11. Obliczanie szybkości wprowadzania roztworów.

10.1. Płyny: pomnóż wagę dziecka w kilogramach przez szacunkową ilość płynów na kg.

masa ciała (patrz tabela). Jeśli istnieją wskazania do zwiększenia lub zmniejszenia podaży płynów, dawkę ustala się indywidualnie.

Objętość ta obejmuje wszystkie podawane dziecku płyny: żywienie pozajelitowe, żywienie dojelitowe, płyny w składzie antybiotyków pozajelitowych.

Minimalne odżywianie troficzne (mniej niż 25 ml/kg/dzień), które jest obowiązkowe w pierwszym dniu życia, nie jest brane pod uwagę w maksymalna głośność płyny.

m (kg) x dawka płynów (ml/kg/dzień) = dzienna dawka płynów (ml/dzień)

Przy objętości żywienia dojelitowego przekraczającej trofizm:

Dzienna dawka płynów (ml/dzień) - objętość żywienia dojelitowego (ml/dzień) = dzienna objętość żywienia pozajelitowego.

10.2. Białko: pomnóż wagę dziecka w kilogramach przez szacunkową dawkę białka podawanego pozajelitowo na kg. masa ciała (patrz tabela) z uwzględnieniem podanego białka dojelitowego (przy ilości żywienia dojelitowego przekraczającej wartość troficzną) m (kg) x dawka białka (g/kg/dobę) = dzienna dawka białka (g/dobę) Przy stosowaniu 10 % roztwór aminokwasów: pomnóż dzienną dawkę białka przez 10.

dzienna dawka białka (g/dobę) x10 = ilość 10% roztworu aminokwasów w ml na dobę Przy obliczaniu częściowego żywienia pozajelitowego - dawkę białka w gramach przelicza się na dobową objętość żywienia dojelitowego, a wynik odejmuje się od dzienna porcja białka.

10.3. Tłuszcze: pomnóż wagę dziecka (kg) przez szacunkową dawkę tłuszczu na kg. masa ciała (por

Tabela) z uwzględnieniem wprowadzonego białka dojelitowego (przy objętości żywienia dojelitowego przekraczającej trofę) m (kg) x dawka tłuszczu (g/kg/dobę) = dzienna dawka tłuszczu (g/dobę) Przy zastosowaniu 20% emulsja tłuszczowa: dzienną dawkę tłuszczu mnożymy przez 5, stosując 10% mnożymy przez 10, otrzymujemy objętość w ml/dobę dzienną dawkę tłuszczu (g/dobę) x 5 = ilość 20% emulsji tłuszczowej w ml na dzień Przy obliczaniu częściowego żywienia pozajelitowego - w dziennej objętości żywienia dojelitowego oblicza się dawkę tłuszczu w gramach, a wynik odejmuje się od dziennego spożycia tłuszczu.

10.4. Elektrolit: obliczenie dawki sodu przy użyciu soli fizjologicznej:

M (kg) x dawka sodu (mmol/l) (patrz tabela) = objętość NaCl 0,9% (ml) 0,15

m (kg) x dawka sodu (mmol/l) (patrz tabela) = objętość NaCl 10% (ml) 1,7

Obliczenie dawki potasu:

m (kg) x dawka potasu (mmol/l) (patrz tabela) = objętość K 4% (ml) 0,56

–  –  –

m (kg) x dawka wapnia (mmol/l) (patrz tabela) x 3,3 = objętość glukonianu wapnia 10% (ml) m (kg) x dawka wapnia (mmol/l) (patrz tabela) x 1, 1 = objętość chlorku wapnia 10% (ml)

–  –  –

10,5. Witaminy:

Preparat witamin rozpuszczalnych w wodzie - Soluvit N dla dzieci - 1 ml/kg/dzień. Rozpuścić dodając do jednego z roztworów: Vitalipid N dla dzieci, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%; woda do wstrzykiwań; roztwór glukozy (5, 10 lub 20%).

–  –  –

Preparat witamin rozpuszczalnych w tłuszczach - Vitalipid N dla dzieci - dodaje się tylko do roztworu emulsji tłuszczowej do żywienia pozajelitowego w ilości 4 ml / kg.

–  –  –

1. Oblicz liczbę gramów glukozy dziennie: pomnóż wagę dziecka w kilogramach przez

10.6. Węglowodany:

oszacowaną dawkę wskaźnika zużycia glukozy (patrz tabela) mnoży się przez współczynnik 1,44.

Szybkość wstrzykiwania węglowodanów (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = dawka glukozy (g/dzień).

2. Przy obliczaniu częściowego żywienia pozajelitowego - w dziennej objętości żywienia dojelitowego

3. Obliczenie objętości wstrzykniętego płynu na glukozę: z dziennej dawki płynu oblicza się dawkę węglowodanów w gramach i odejmuje od dziennej dawki węglowodanów.

(ml/dzień) odejmij ilość żywienia dojelitowego, dzienną ilość białka, tłuszczu, elektrolitów, płyn w składzie antybiotyków pozajelitowych.

Dzienna objętość żywienia pozajelitowego (ml) - Dzienna objętość białka (ml) - Dzienna objętość emulsji tłuszczowej (ml) - Dzienna objętość elektrolitów (ml)

Objętość płynu w składzie antybiotyków podawanych pozajelitowo, leków inotropowych itp. - objętość roztworów witamin (ml) = objętość roztworu glukozy (ml).

4. Dobór objętości roztworów glukozy:

Przygotowując rozwiązanie poza apteką ze standardu - 5%, 10% i 40% glukozy, dostępne są 2 opcje obliczeń:

1. Obliczamy, w jakiej objętości 40% glukozy zawarta jest dana ilość suchej glukozy -

Pierwsza opcja:

g/dzień: dawka glukozy (g/dzień)x10 = 40% glukozy ml

2. Oblicz ilość wody do dodania:

Objętość płynu na glukozę - objętość 40% glukozy = objętość wody (ml)

1. Oblicz objętość roztworu glukozy o wyższym stężeniu

Druga opcja:

Dawka węglowodanów (g) x 100 - objętość całkowitego roztworu glukozy (ml) x C1 \u003d C2-C1

–  –  –

gdzie C1 to niższe stężenie (na przykład 10), C2 to duże stężenie (na przykład 40)

2. Oblicz objętość roztworu o niższym stężeniu Objętość roztworów glukozy (ml) - objętość glukozy w stężeniu C2 = objętość glukozy w stężeniu C1

11. KONTROLA UZYSKIWANEGO STĘŻENIA GLUKOZY W SKŁADNIKACH KOMBINOWANYCH

Dzienna dawka glukozy (g) x 100 / całkowita objętość roztworu (ml) \u003d stężenie glukozy w

ROZWIĄZANIE

Dopuszczalny procent porównuje się z zaleceniami podawania w roztworze (%);

żyła środkowa/obwodowa.

1. Obliczanie kaloryczności żywienia dojelitowego

12. KONTROLA KALORII

2. Obliczanie kaloryczności żywienia pozajelitowego:

Dawka lipidów g / dzień x 9 + dawka glukozy g / dzień x 4 \u003d zawartość kalorii w podawaniu pozajelitowym

Aminokwasy nie są liczone jako źródło kalorii, chociaż mogą być wykorzystane w żywieniu kcal/dzień;

–  –  –

Kalorie w żywieniu dojelitowym (kcal/dzień) + kalorie PN (kcal/dzień)/masa ciała (kg).

13. OPRACOWANIE LISTY TERAPII INFUZYJNYCH

Dodaj objętości roztworów infuzyjnych do arkusza:

Kroplówka dożylna: 40% glukozy - ... ml Dist. woda - ... ml Lub 10% glukoza - ... ml 40% glukoza - ... ml 10% preparat białkowy - ... ml 0,9% (lub 10%) roztwór chlorku sodu - ... ml 4% potas roztwór chlorku - ... ml 25% roztwór siarczan magnezu - ... ml 10% preparat glukonianu wapnia - ... ml Heparyna - ... ml

Soluvit - ... ml Kroplówka dożylna:

20% emulsja tłuszczowa - ... ml Vitalipid - ... ml Roztwór emulsji tłuszczowej wstrzykuje się równolegle z roztworem głównym różnymi strzykawkami przez trójnik.

14. OBLICZANIE PRĘDKOŚCI INFUZJI

Optymalne do rozpoczęcia terapii jest przyjmowanie składników żywienia pozajelitowego w takim samym tempie w ciągu dnia. Prowadząc długotrwałe żywienie pozajelitowe, stopniowo przechodzą na infuzję cykliczną.

Obliczanie tempa wprowadzania głównego rozwiązania:

Objętość całkowitego roztworu glukozy z białkiem, witaminami i elektrolitami / 24 godziny = szybkość iniekcji (ml / h) Obliczenie szybkości podania emulsji tłuszczowej Objętość emulsji tłuszczowej z witaminami / 24 godziny = szybkość podania emulsji tłuszczowej (ml / H)

15. DOSTĘP ŻYLNY PODCZAS PODAWANIA POZIOMU

ŻYWNOŚĆ

Żywienie pozajelitowe może być zapewnione zarówno przez dostępy obwodowe, jak i centralne. Dostęp obwodowy stosuje się, gdy nie planuje się długoterminowego żywienia pozajelitowego i nie będą stosowane roztwory hiperosmolarne. Centralny dostęp żylny stosuje się, gdy planowane jest długoterminowe żywienie pozajelitowe roztworami hiperosmolarnymi.

Zwykle stężenie glukozy w roztworze jest używane jako pośredni wskaźnik osmolarności. Nie zaleca się wstrzykiwania do żyły obwodowej roztworów o stężeniu glukozy większym niż 12,5%. Jednak w celu dokładniejszego obliczenia osmolarności roztworu można użyć wzoru:

Osmolarność (mosm/l) = [aminokwasy (g/l) x 8] + [glukoza (g/l) x 7] + [sód (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Roztworów, których obliczona osmolarność przekracza 850 - 1000 mosm/l nie zaleca się wstrzykiwać do żyły obwodowej.

W praktyce klinicznej przy obliczaniu osmolarności należy brać pod uwagę stężenie suchej masy 40.

16. TECHNOLOGIA PRZYGOTOWANIA I WYZNACZANIA ROZWIĄZAŃ DLA

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

Roztwory do żywienia pozajelitowego należy przygotowywać w oddzielnym pomieszczeniu.

Pomieszczenie musi spełniać standardy wentylacji pomieszczenia ekstra czystego.

Przygotowanie roztworów powinno odbywać się w komorze laminarnej. Przygotowanie roztworów do żywienia pozajelitowego należy powierzyć najbardziej doświadczonej pielęgniarce. Przed przygotowaniem roztworów pielęgniarka musi wykonać zabieg chirurgiczny rąk, założyć sterylny czepek, maskę, maskę, sterylny fartuch i sterylne rękawiczki. W komorze z przepływem laminarnym należy ustawić sterylny stół. Przygotowanie roztworów powinno odbywać się z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki i antyseptyki. Dozwolone jest mieszanie w jednym opakowaniu roztworów glukozy, aminokwasów i elektrolitów. Aby zapobiec zakrzepicy cewnika, do roztworu należy dodać heparynę.

Dawkę heparyny można określić albo w ilości 0,5 - 1 IU na 1 ml. gotowy roztwór, czyli 25 - 30 j.m. na kilogram masy ciała dziennie. Emulsje tłuszczowe z witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach przygotowuje się w osobnej fiolce lub strzykawce bez dodatku heparyny. Aby zapobiec zakażeniu odcewnikowemu, system infuzyjny powinien być napełniany w warunkach sterylnych, a jego szczelność powinna być jak najmniej naruszona. Z tego punktu widzenia zasadne wydaje się stosowanie pomp infuzyjnych wolumetrycznych podczas żywienia pozajelitowego z wystarczającą dokładnością dozowania roztworu przy małych prędkościach iniekcji. Dozowniki strzykawkowe są bardziej odpowiednie do stosowania, gdy objętość podawanego medium nie przekracza objętości jednej strzykawki. Aby zapewnić maksymalną szczelność, zaleca się stosowanie trójdrożnych kurków odcinających i łączników bezigłowych do wprowadzania pojedynczych wizyt przy pobieraniu obwodu infuzyjnego. Zmiana obwodu infuzyjnego przy łóżku pacjenta również powinna odbywać się z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki.

17. PROWADZENIE ŻYWIENIA DOJELOTOWEGO. FUNKCJE OBLICZEŃ

CZĘŚCIOWE ŻYWIENIE POZOSTAŁE

Począwszy od pierwszego dnia życia, przy braku przeciwwskazań, konieczne jest rozpoczęcie żywienia troficznego. W przyszłości, w przypadku tolerancji żywienia troficznego, należy systematycznie zwiększać objętość żywienia dojelitowego. Dopóki objętość żywienia dojelitowego nie osiągnie 50 ml/kg, należy dostosować płyn pozajelitowy, ale nie składniki odżywcze do podawania pozajelitowego. Po przekroczeniu objętości żywienia pozajelitowego 50 ml/kg następuje częściowe żywienie pozajelitowe na zasadzie resztkowej, obejmującej niedobór żywienia dojelitowego.

18. REZYGNACJA Z ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO

Gdy objętość żywienia dojelitowego osiągnie 120-140 ml/kg, można przerwać żywienie pozajelitowe.

–  –  –

Podobne prace:

« GBOU VPO VolgGMU Ministerstwa Zdrowia Rosji Rozwój, badania i marketing nowych produktów farmaceutycznych Zbiór artykułów naukowych Wydanie 70 UDC 615 (063) BBK 52.8 R 17 Opublikowane decyzją Rady Naukowej Piatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute, filia GBOU VPO VolgGMU Ministerstwa Zdrowia Rosji Redakcja prosi o wszelkie propozycje I..."

„Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna średniego szkolnictwa zawodowego miasta Moskwy „Szkoła medyczna nr 5 Wydziału Zdrowia Miasta Moskwy” (GBOU SPO MU nr 5) ZATWIERDZONY Dyrektor GBOU SPO MU nr 5 T.V. Grigorina-Ryabova „” 2014 Raport roczny za rok akademicki 2013-2014 SPIS TREŚCI 1. Obsługa organizacyjna i prawna Działania edukacyjne 2. Baza materiałowa i techniczna instytucji edukacyjnej 3. Analiza personelu 4 4. Struktura szkolenia ... "

„UZASADNIENIE Wzrost zachorowań na choroby alergiczne i inne choroby układu odpornościowego na całym świecie rodzi potrzebę dalszej poprawy opieki alergicznej i immunologicznej populacji. Celem rezydentury klinicznej w specjalności „Alergologia i Immunologia" jest przygotowanie wykwalifikowanego alergologa-immunologa do samodzielnej pracy w jednostkach ochrony zdrowia. Celem rezydentury klinicznej jest: przygotowanie teoretyczne i praktyczne w specjalności..."

Punkty dyskusji „Farmaceutyka i technologie medyczne” Poniżej zaproponowano do dyskusji scenariusze rozwoju sektora technologii medycznych w kontekście nadchodzących globalnych zmian. Prognoza rozwoju sektora technologii medycznych opiera się na ocenie zmian podaży i popytu na rynkach technologii medycznych. Dlatego głównym przedmiotem analizy jest komercyjny rozwój nowych, powstających technologii, warunki ich masowego wprowadzenia, a także możliwości i ograniczenia ich produkcji w... Rozwój metodologiczny zatwierdzony na spotkaniu metodycznym katedry stomatologia ortopedyczna Kierownik Katedry Stomatologii Ortopedycznej Białoruskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, doktor nauk medycznych, profesor S.A. Naumowicz Mińsk BSMU 2011 „ZATWIERDZONY” Wydział, profesor S. A. Naumowicz ... ”

„MINISTRY EDUKACJI I NAUKI FEDERACJI ROSYJSKIEJ FSBEI HPE” Państwowy Uniwersytet w Saratowie im. N.G. Czernyszewskiego Wydział Technologii Nano i Biomedycznych ZGODNA ZATWIERDZONA Kierownik Katedry Dziekan _ _ 2015 2015 Fundusz narzędzi ewaluacyjnych do bieżącego monitoringu i certyfikacji pośredniej w dyscyplinie Wpływ promieniowania różnego rodzaju na właściwości materiałów stosowanych w teranostyce Kierunek przygotowania 22.04. 01 Inżynieria materiałowa i technologia materiałowa Profil ...”

„MINISTERSTWO EDUKACJI I NAUKI FEDERACJI ROSYJSKIEJ SZKOLNICTWO WYŻSZE « PAŃSTWO SANKT PETERSBURG PAŃSTWO UNIWERSYTET EKONOMICZNY E T” WIELOKRESOWE ASPEKTY MEDYCYNY MOLEKULARNEJ ZBIERANIE MATERIAŁÓW III KONGRESU ROSYJSKIEGO Z UDZIAŁEM MIĘDZYNARODOWYM „MOLEKULARNE PODSTAWY MEDYCYNY KLINICZNEJ - MOŻLIWE 2 marca” -29, 2015 Pod...»

RAPORT Z DZIAŁALNOŚCI GRUPY SOPHARMA ZA 2014 30 listopada 2014 Grupa Sopharma Informacje ogólne leki na receptę i produkty OTC Grupa przewrotnych działań w obszarach: produkcja wyrobów farmaceutycznych, w tym leków, głównie generycznych, substancji...”

«SOKOLOV SERGEY VYACHESLAVOVICH KLINICZNE ASPEKTY DYSPLAZJI TKANKI ŁĄCZNEJ U DZIECI 14.01.19. – chirurgia dziecięca 14.01.17. – chirurgia Prace dyplomowe na stopień kandydata nauk medycznych Promotorzy: doktor nauk medycznych,...»

ORGANIZACJA „EURO-AZJATYCKIE TOWARZYSTWO AKADEMIKÓW RAS, PROFESOR CHORÓB ZAKAŹNYCH” ORAZ MIĘDZYREGIONALNA ORGANIZACJA PUBLICZNA YU.V.LOBZIN „STOWARZYSZENIE LEKARZY ST.PETERSBURGA I REGIONU LENINGRADZKIEGO” 201 _YU.V. LOBZIN 2015 ZALECENIA KLINICZNE (PROTOKÓŁ LECZENIA) DOTYCZĄCE UDZIELANIA POMOCY MEDYCZNEJ DZIECIOM ZAKAŻONYM PNEUMOKOKAMI...»

„Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna średniego szkolnictwa zawodowego „Labinsky Medical College” Ministerstwa Zdrowia Terytorium Krasnodarskiego L.A. Korolczuk zeszyt ćwiczeń dla zajęć praktycznych z mikrobiologii Nazwisko-Imię Patronimiczna-Specjalność-Grupa-Kursów-Łabinsk Rok akademicki 2013-2014 Treść: str. Treść2 Lekcja 1 „Laboratorium mikrobiologiczne, urządzenie. Morfologia mikroorganizmów "-3-10 Lekcja 2 "Ekologia mikroorganizmów" -11 Lekcja 3 "..."

„MINISTRY EDUKACJI I NAUKI ROSJI Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna ds. Kształcenia Zawodowego „Briański Państwowy Uniwersytet im. Akademika i G. Pietrowskiego* (BSU) UDC 57.089 K* rejestr państwowy 1141225*10042 Inp. \? 215021170031 M1o w badaniach naukowych | $ LrO.UP. "1 S M1X NM 1 * | / Nr / I.D. Stenchemko YASHCH G Sh 4 ". B. JY / A ~ RAPORT Z BADAŃ 2014! L na temat ROZWÓJ INNOWACYJNEGO BIOTKHN0L01 II W GENETYCE. SRLEKIIII I OCHRONA BIOR...»

„Szefowie organów zarządzania zdrowiem podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej Do rektorów państwowych uczelni budżetowych szkół wyższych kształcenie zawodowe Dyrektorzy krajów związkowych instytucje budżetowe Nauka Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacja Rosyjska wysyła list metodologiczny „Przedwczesny poród” do wykorzystania w pracy szefów organów ds. Zdrowia podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej w przygotowaniu ... ”

„Ministerstwo Zdrowia Republiki Białoruś Edukacja„ Grodzieński Państwowy Uniwersytet Medyczny ”Zakład Higieny Ogólnej i Ekologii Higieniczne problemy profilaktyki i bezpieczeństwa radiologicznego, zbiór artykułów naukowych poświęconych 50-leciu katedry higieny ogólnej i ekologii Białorusi Grodno GRGMU ~ 1 ~ UDC 614.87 (08) BBK 51.26nd 4 D4 Rekomendacja Rady Redakcyjnej i Wydawniczej UO „GrSMU” (protokół nr 10 z dnia 6 listopada 2011 r.). Redaktor Naczelny: VA Snezhitsky, doktor nauk medycznych,...»

„Koordynowany: potwierdzam: główny niezależny specjalista, przewodniczący zarządu Ministerstwa Zdrowia Rosji ds. Zakaźnych międzynarodowych chorób publicznych u dzieci organizacji„ Społeczeństwo euroazjatyckie, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk, profesor chorób zakaźnych ”i międzyregionalny publiczny Yu.V. Lobzin, Stowarzyszenie„Stowarzyszenie Technologów Medycznych Regionów Sankt Petersburga i Leningradzkiej» 2015 _YU.V. LOBZIN 2015 ZALECENIA KLINICZNE (PROTOKÓŁ LECZENIA) UDZIELANIA POMOCY MEDYCZNEJ DZIECIOM Z SZIGELLOZĄ...»

zagadnienia leczenia ostrej infekcji wirusowej infekcje jelitowe dzieci związanych z udzielaniem opieki medycznej Rozprawa na stopień kandydata nauk medycznych w specjalnościach: 14.01.09 - choroby zakaźne 14.02.02 - epidemiologia Promotorzy: dr n. med. prof. Gorelov A.V. Kandydat nauk medycznych..."

"Zawartość strony TREŚĆ AKTUALNE ARTYKUŁY PRZEGLĄD TEMATYCZNY Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Aktualne zagadnienia naukometryczne i bibliometryczne Aktualne zagadnienia badań naukometrycznych i bibliometrycznych w naukach uzdrowiskowych studia uzdrowiskowe 2-1 ZASOBY UZDROWISKOWE Yakovenko E.S., Dzhabarova N.K., Firsova I.A. Perspektywy Yakovenko E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Perspektywy rozwoju... »

„Ministerstwo Zdrowia Republiki Białoruś„ Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny ”Katedra Stomatologii Ortopedycznej Rozwój metodyczny dla zajęć praktycznych ze studentami III roku 6 semestr Rozwój metodologiczny został zatwierdzony na spotkaniu metodycznym kierownika katedry stomatologii ortopedycznej , MD, profesor .A.Naumowicz Mińsk BSMU 2010 "ZATWIERDZONY" Katedra, profesor S. A. Naumowicz Protokół z posiedzenia Wydziału nr 13_ z dnia 3 ... ”

„Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Szkolnictwa Zawodowego” Państwo Stawropolskie Uniwersytet medyczny» ZATWIERDZONY przez Prorektora ds Praca akademicka A. B. Khojayan 27 lutego 2015 RAPORT z samobadania Zakładu Fizjologii Patologicznej Katedra, prof. Szczetynin E. V. 27 lutego 2015 r. Stawropol 2015 1. Część analityczna Lp. Nazwa i zawartość sekcji Wstęp: 1.1. Krzesło..."

2016 www.site - "Bezpłatna biblioteka elektroniczna - Książki, wydania, publikacje"

Materiały tej witryny są publikowane do recenzji, wszelkie prawa należą do ich autorów.
Jeśli nie zgadzasz się na umieszczenie Twojego materiału na tej stronie, napisz do nas, usuniemy go w ciągu 1-2 dni roboczych.

wybrane wykłady:

neonatologia

Edytowany przez

Doktor nauk medycznych, profesor V.P. Bułatow, doktor nauk medycznych, profesor L.K. Fazleeva

Recenzenci

Pikuza O.I. doktor Miód. nauk ścisłych, profesor Katedry Propedeutyki Chorób Dziecięcych i Wydziału Pediatrii z Kursem Chorób Dziecięcych Wydziału Lekarskiego;

© Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny, 2013

Wstęp 1. Żywienie pozajelitowe w okresie noworodkowym

2. Wcześniaki.s.39

3. Stan kwasowo-zasadowy u noworodków, metody korekcji. Strona86

4. Wrodzona niedoczynność tarczycy. Strona 124

5. Niedotlenienie płodu i zamartwica noworodka, zasady resuscytacji pierwotnej s. 139

4. Cechy podstawowej resuscytacji, pielęgnacji, karmienia i obserwacji ambulatoryjnej dzieci ze skrajnie niską masą urodzeniową.

6. Zespół wymiotów i zarzucania pokarmu u noworodków. Strona 153

6. Uraz porodowy.

7. Rehabilitacja noworodków z okołoporodowymi uszkodzeniami OUN.

8. Zespół zaburzeń oddychania.

9. Endokrynopatie noworodkowe.

10.Mechaniczna żółtaczka noworodków

11. Miąższowa żółtaczka noworodków.

13. Wrodzone wady serca.

14. Kardiomiopatia u dzieci w okresie noworodkowym, korekcja niewydolności krążenia.

Żywienie rodzicielskie w okresie noworodkowym

Żywienie pozajelitowe (PN) to sposób dostarczania choremu noworodkowi składników odżywczych drogą dożylną.

Nowoczesny system całkowitego żywienia pozajelitowego dostarcza choremu niemowlęciu niezbędnych składników odżywczych, w tym wody, elektrolitów, aminokwasów, witamin, pierwiastków śladowych i energii.

Celem PP jest zapewnienie procesów syntezy białek w organizmie, które wymagają aminokwasów i energii. Aminokwasy przyczyniają się do syntezy białek i w razie potrzeby „pobierania” energii (glukogenezy), natomiast węglowodany i tłuszcze dostarczają kalorii niezbędnych do procesów życiowych.

Rozróżnij pełne (PPP), częściowe (NPP) i uzupełniające (DPP) żywienie pozajelitowe. TPN to dożylne podawanie wszystkich składników odżywczych (białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin, soli mineralnych) potrzebnych do zaspokojenia potrzeb metabolicznych i wzrostu. Jeśli żywienie dojelitowe nie zaspokaja w pełni potrzeb noworodka odpowiednią ilością składników odżywczych, wówczas część z nich podaje się pozajelitowo i nazywa się NPP. DPP to wprowadzenie do żywienia dojelitowego wybranych składników odżywczych.

Badania nad żywieniem pozajelitowym noworodków rozpoczęto w latach 70. XX wieku i zgromadzono wiele danych dotyczących zarówno teoretycznych, jak i praktycznych zagadnień jego stosowania. Otworzyło to znaczące możliwości leczenia różnych stanów patologicznych u noworodków. PP noworodków ma na celu przede wszystkim zaspokojenie potrzeb energetycznych organizmu oraz uzyskanie dodatniego bilansu azotowego. Wiadomo, że katabolizm jest normalnym mechanizmem dostarczającym organizmowi endogennych białek i energii. Jednak długotrwałemu katabolizmowi bez dodatkowego odżywiania towarzyszy niedobór wody i elektrolitów, co prowadzi do poważnych zaburzeń homeostazy, pogorszenia, zakłócenia mechanizmów kompensacyjnych. Efekt częściowego wygłodzenia chorego noworodka jest tłem, które w dużej mierze determinuje przebieg choroby, częstość występowania powikłań i rokowanie. Przecież synteza białek determinuje przebieg procesów naprawczych, syntezę przeciwciał, prawidłowy przebieg procesów metabolicznych na poziomie komórkowym, wzrost i rozwój organizmu dziecka.

Obecnie stosowane są dwa zasadniczo różne systemy PP: system skandynawski i system Dadrik (hiperalimentacja). W pierwszym przypadku podczas PP wszystkie niezbędne składniki odżywcze (aminokwasy, glukoza, tłuszcz) są wprowadzane do organizmu dziecka w sposób zrównoważony.

W drugim nie podaje się emulsji tłuszczowych, a potrzeby organizmu zaspokaja się jedynie węglowodanami, przy czym dawka węglowodanów może 2-krotnie przekraczać zapotrzebowanie fizjologiczne. Ponieważ całkowita objętość płynów podawanych noworodkowi jest ograniczona, glukozę należy podawać w postaci silnie stężonych roztworów do żył centralnych. Dlatego metoda hiperalimentacji jest mniej fizjologiczna i nie zapewnia wystarczającej podaży substratu energetycznego w okresie stopniowej adaptacji organizmu do obciążenia węglowodanowego. Tolerancja glukozy u ciężko chorych noworodków, zwłaszcza wcześniaków, jest obniżona z powodu uwalniania hormonów przeciwwyspowych. Dlatego częstymi powikłaniami tej metody w początkowym okresie PP są hiperglikemia i cukromocz. Długotrwałe przyjmowanie dużych dawek węglowodanów (do 20–30 g/kg m.c.) przez system Dadrika powoduje znaczne wydzielanie endogennej insuliny, co zwiększa częstość występowania hipoglikemii i trudności w odstawieniu PN według tego schematu . System Dadrik jest zalecany głównie do NPP, kiedy część kalorii tłuszczowych jest pokrywana żywieniem dojelitowym.

Wskazania do PP opierają się na podłożu patogenetycznym, gdy nie jest możliwe zapewnienie pacjentowi odpowiedniego odżywienia drogą dojelitową.

Wskazania do rozpoczęcia PPP.

(Niemożność rozpoczęcia żywienia dojelitowego w pierwszej dobie życia)

Głębokie wcześniaki (o wadze poniżej 1500 g, ciąża poniżej 32 tygodni);

Dzieci, które są w stan poważny : poważna choroba na wentylacji mechanicznej, niezdolny do wchłaniania żywienia dojelitowego:

- sztywne parametry wentylacji mechanicznej (wysokie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, MAP > 6 cm słupa wody, zapotrzebowanie na tlen powyżej 40%);

- umiarkowane niedociśnienie tętnicze, wymagające wprowadzenia leków inotropowych w dawkach nieprzekraczających 10 mcg/kg/min (dopamina)

3) Dzieci z niedowładem jelit (obecność zastoju treści w żołądku, zarzucanie, brak samodzielnego stolca)

- infekcja jelitowa;

- Porodowy uraz czaszkowo-mózgowy.

4) Dzieci z wrodzoną patologią chirurgiczną

- atrezja przełyku Różne rodzaje niedrożność jelit;

- dzieci z zaburzeniami motoryki jelit (wytrzewienie, przepuklina pępkowa, przepuklina przeponowa;

- pacjenci, u których w wyniku rozległej resekcji jelita rozwinął się zespół „krótkiego jelita” (zespół Ledda, martwicze zapalenie jelit).

Wskazania do rozpoczęcia NWP.

(noworodki, które otrzymują niewystarczające żywienie dojelitowe )

1) wcześniaki o masie ciała powyżej 1500 g i wieku ciążowym powyżej 32 tygodni;

2) dzieci wymagające żywienia hiperkalorycznego – powyżej 120 kcal/kg dziennie (BPD, inne choroby przewlekłe);

3) dzieci z dużymi ubytkami z przewodu pokarmowego (zespół złego wchłaniania, przetoki jelitowe, wysokie enterostomie).

Niektóre cechy wewnątrzmacicznego przyjmowania składników odżywczych :

W macicy aminokwasy dostają się do płodu w ilości 3,5 - 4,0 g / kg / dzień (więcej niż może wchłonąć);

Nadmiar aminokwasów u płodu jest utleniany i służy jako źródło energii;

Szybkość pobierania glukozy u płodu mieści się w granicach 6 - 10 mg / kg / min.

Absolutne przeciwwskazanie do prowadzenia PP u noworodków są wyraźne zaburzenia hemodynamiczne i hipoksemia, ponieważ w tej sytuacji pełne wchłanianie składników odżywczych jest niemożliwe. Obecność hiperbilirubinemii i hipokoagulacji z krwawieniem ogranicza wprowadzenie emulsji tłuszczowych.

Trzeba pamiętać, że PP jest zdarzeniem wymuszonym i powinno być przeprowadzone w ograniczonym czasie, a stosowane do PP roztwory muszą mieć wysoki stopień oczyszczenia. Roztwory i preparaty do żywienia pozajelitowego można wstrzykiwać w dowolne miejsce łożyska naczyniowego. W przypadku stosowania systemu hiperalimentacji lepiej jest prowadzić infuzje przez cewniki wprowadzane do żył centralnych, ponieważ system ten wykorzystuje roztwory o wysokim stężeniu osmotycznym, które mają zdolność uszkadzania błony wewnętrznej żył, a duże naczynia są mniej podatny na ten efekt.

Podczas prowadzenia PN konieczne jest jednoczesne wprowadzenie wszystkich składników odżywczych. Roztwory aminokwasów krystalicznych należy mieszać z roztworami węglowodanów i elektrolitów w tym samym zbiorniku. Równolegle z mieszanką preparatów białkowo-węglowodanowych wtryskiwane są emulsje tłuszczowe za pomocą osobnego dodatkowego systemu kroplowego. Emulsji tłuszczowych nie wolno mieszać z żadnymi innymi preparatami ani roztworami. Dopuszczalne jest podawanie ich w ramach ogólnego programu infuzyjnego w 2-3 dawkach z szybkością nieprzekraczającą 5-7 ml/godz. Szybkość podawania programu infuzyjnego dla PN oblicza się na 22–23 godziny na dobę. Zwykle PPP u noworodków rozpoczyna się od 3-4 dnia życia.

Przy obliczaniu zapotrzebowania energetycznego należy wziąć pod uwagę, że 1 gram tłuszczu dostarcza 9 kcal, białka – 4 kcal, węglowodanów (suchej masy glukozy) – 4 kcal. Przy zbilansowanym systemie PP zapotrzebowanie na energię powinno być pokrywane w 60% z węglowodanów, 7–15% z białek i nie więcej niż 30% z tłuszczów. Aby zapewnić wzrost, noworodek powinien otrzymywać 80-90 kcal/kg/dobę z PPP. Tak więc, aby utrzymać stałą masę ciała, noworodek powinien otrzymywać 60 kcal/kg/dobę (tzw. noworodek potrzebuje 100-120 kcal/kg/dobę (karmienie w stresie).

Należy pamiętać, że podczas PN potrzeby energetyczne są zaspokajane od pierwszego dnia życia węglowodanami, od drugiego dnia życia białka są podłączane do kompleksu infuzyjnego, tłuszcze dla noworodków donoszonych są włączane do mieszanki infuzyjnej nie wcześniej niż 4-5 dni życia.

Jednak strategia tzw. „tradycyjnego uzupełniania składników odżywczych”, która zakłada rozpoczęcie przyjmowania aminokwasów od 2-3 dnia życia, następnie dodawanie emulsji tłuszczowych i stopniowe (w pierwszym tygodniu życia) osiągnięcie ostatecznych docelowych wartości spożycia wszystkich składników odżywczych, nie pokrywa kosztów wcześniaka na operację plastyczną i zapotrzebowania energetycznego. Wynikający z tego niedobór składników odżywczych może prowadzić do opóźnienia wzrostu i zakłócenia tworzenia ośrodkowego układu nerwowego. Aby uniknąć tych niedociągnięć i osiągnąć tempo wzrostu wewnątrzmacicznego u bardzo wcześniaka, w ostatnich latach zastosowano strategię „wymuszona suplementacja składników odżywczych” (wczesne żywienie pozajelitowe).

Koncepcja wczesnego żywienia pozajelitowego:

A. głównym zadaniem jest dofinansowanie wymaganej ilości aminokwasów;

B. dostarczenie energii poprzez jak najwcześniejsze wprowadzenie tłuszczów;

B. wprowadzenie glukozy, biorąc pod uwagę specyfikę jej przyjmowania wewnątrzmacicznego.

Podstawowe zasady wczesnego żywienia pozajelitowego:

1. U noworodków stabilnych suplementację aminokwasów rozpoczyna się w 1. dobie od dawki początkowej 1,5–2 g/kg mc./dobę. Dodając 0,5-1 g/kg/dzień osiągają poziom 3,5-4 g/kg/dzień. U noworodków z posocznicą, asfiksją, ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi, niewyrównaną kwasicą początkowa dawka aminokwasów wynosi 1 g/kg/dobę, tempo wzrostu 0,25–0,5 g/kg/dobę pod kontrolą CBS, parametry hemodynamiczne, diureza. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do rozpoczęcia i kontynuacji wlewu aminokwasów są: wstrząs, kwasica przy pH poniżej 7,2, hiperkapnia pCO 2 powyżej 80 mm Hg.

2. Dla optymalnego wchłaniania białka każdy gram podanych aminokwasów dostarcza energię z proporcji 25 niebiałkowych kcal/g białka, optymalnie 35-40 kcal/g białka. Jako substrat energetyczny stosuje się połączenie 1:1 emulsji glukozy i tłuszczu.

3. Początkowa szybkość dożylnego wlewu glukozy powinna wynosić 4-6 mg/kg/min, co odpowiada szybkości endogennego wykorzystania glukozy u płodu. W przypadku wystąpienia hiperglikemii szybkość przyjmowania glukozy zmniejsza się do 4 mg/kg/min. W przypadku utrzymywania się hiperglikemii konieczne jest monitorowanie obecności odpowiedniej dawki aminokwasów i rozważenie zmniejszenia szybkości wlewu emulsji tłuszczowej. W przypadku utrzymywania się hiperglikemii należy rozpocząć wlew insuliny z szybkością 0,05–0,1 j./kg/godz., jednocześnie zwiększając szybkość podawania glukozy do 6 mg/kg/min. Szybkość wlewu insuliny koryguje się co 20–30 minut, aż do uzyskania stężenia glukozy w surowicy 4,4–8,9 mmol/l.

4. Górna granica ilości podawanej dożylnie glukozy wynosi 16–18 g/kg mc./dobę.

5. U dzieci z ELMT w stanie stabilnym dotację tłuszczową można rozpocząć w 1-3 dniu życia (zwykle nie później niż 3 dni) w dawce 1 g/kg/dobę, dla noworodków skrajnie niedojrzałych – od 0,5 g/kg/dzień Dawkę zwiększa się stopniowo o 0,25-0,5 g/kg mc./dobę, aż do osiągnięcia 3 g/kg mc./dobę. Stopniowe zwiększanie dawki tłuszczów nie zwiększa ich tolerancji, pozwala natomiast monitorować poziom trójglicerydów, który odzwierciedla stopień wykorzystania substratu. Test klarowności surowicy może być również użyty jako wskaźnik. U noworodków w stanie krytycznym (posocznica, ciężki RDS), a także ze stężeniem bilirubiny powyżej 150 µmol/l w pierwszych trzech dniach życia, dawkowanie emulsji tłuszczowych nie powinno przekraczać 0,5-1 g/kg mc./dobę . Każdą zmianę ilości tkanki tłuszczowej w takich przypadkach należy monitorować, mierząc poziom triglicerydów w surowicy. Emulsje tłuszczowe są przepisywane jako przedłużony wlew 20% roztworu równomiernie w ciągu dnia. Maksymalna dawka tłuszczów podawanych dożylnie wynosi 4 g/kg mc./dobę.

6. Docelowe wskaźniki dofinansowania białka i energii przy całkowitym żywieniu pozajelitowym u dzieci z ELMT wynoszą: 3,5–4 g/kg aminokwasów i 100–120 kcal/kg energii.

Jednak „wymuszona suplementacja składników odżywczych” może prowadzić do rozwoju zaburzeń metabolicznych u dziecka, co należy brać pod uwagę monitorując stan dziecka na żywieniu pozajelitowym.

Zasady organizacji żywienia pozajelitowego:

Niezbędne jest pełne zrozumienie szlaków metabolicznych substratów do żywienia pozajelitowego;

Konieczna jest umiejętność prawidłowego obliczenia dawki leków;

Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego dostępu żylnego (z reguły cewnik do żyły centralnej: pępowinowej, głębokiej itp.; rzadziej obwodowej). Zastosowanie dostępu do żył obwodowych jest możliwe w 1-2 dobie życia u noworodków z ENMT i VLBW pod warunkiem, że procentowa zawartość glukozy w podstawowym programie infuzyjnym (przygotowanym roztworze do żywienia pozajelitowego) jest mniejsza niż 12,5%;

Znać cechy sprzętu i materiałów eksploatacyjnych stosowanych w terapii infuzyjnej i żywieniu pozajelitowym;

Trzeba wiedzieć o możliwe komplikacje umieć je przewidzieć i im zapobiegać.

LEKI STOSOWANE DO PODAWANIA POZOSTAŁEGO

Węglowodany.

Głównym nośnikiem energii w żywieniu pozajelitowym jest glukoza. Glukoza jest specyficznym substratem mózgu, mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego, kierującym procesami transportu przez błonę komórkową. Ponadto glukoza jest niezbędnym substratem w syntezie kwasów nukleinowych, w tworzeniu glikoprotein, glikolipidów, kwasu glukuronowego oraz bierze aktywny udział w metabolizmie. Wystarczające spożycie energii chroni białko endogenne przed wykorzystaniem do pokrycia zapotrzebowania energetycznego. Koszty energii są uzupełniane 5%, 10%, 12,5%, 15% i 20% roztworami glukozy. W neonatologii stosuje się roztwory 5%, 10% i 12,5%, ponieważ w mniejszym stopniu odkształcają profil osmolarny i pozwalają na wykorzystanie żył obwodowych do infuzji. Roztwory glukozy, których stężenie nie przekracza 25%, można wstrzykiwać do żył centralnych noworodków (w celu uniknięcia uszkodzenia śródbłonka naczyniowego i rozwoju DIC). Stężenie roztworów glukozy dobiera się na podstawie dawki obliczonej w g/kg na dobę lub w mg/kg na minutę. Noworodki w początkowym okresie PN powinny otrzymywać 6-8 g/kg na dobę (4-6 mg/kg na minutę) glukozy, aby zapewnić odpowiednią produkcję endogennej insuliny i zapobiec diurezie osmotycznej oraz odwodnieniu w wyniku hiperglikemii i cukromoczu.

Tabela 1

Wykaz niektórych węglowodanów i dawek stosowanych w żywieniu pozajelitowym

Przy dobrej tolerancji glukozy, aby w pełni zapewnić dziecku energię, szybkość podawania glukozy można zwiększać o 0,5-1 mg/kg/min dziennie – aż do osiągnięcia maksymalnej dawki glukozy 11-13 mg/kg na minutę (16 -18 g/kg dziennie). Osiąga się to w 2-3 tygodniu życia. Jednocześnie fizjologiczne zapotrzebowanie na węglowodany wynosi 11–16 g/kg dziennie. Należy pamiętać, że w pierwszej dobie życia PP objętość podanej glukozy wynosi 50% objętości właściwej.

Dla dostatecznego zaopatrzenia w energię w PP stosuje się nie tylko roztwory glukozy, ale także fruktozę (fructosteril), cukier inwertowany, składający się z równych części glukozy i fruktozy (invertosteril), sorbitol, 5% ksylitol (tab. 1). Fruktoza i ksylitol są metabolizowane głównie w wątrobie niezależnie od insuliny, wykazują silne działanie antyketogenne i lekko moczopędne, zapewniają szybkie dostarczenie energii do komórki i efekt oszczędności białka.

Różne węglowodany mają różne drogi rozkładu w metabolizmie, dlatego w warunkach stresu i odżywiania węglowodanowego zaleca się połączenie różnych cukrów, co pozwala na dostarczenie pacjentowi wyższego odżywienia, którego poszczególne składniki mają wzajemnie korzystny wpływ. Udowodniono, że mieszanina fruktozy, glukozy i ksylitolu w stosunku 2:1:1 jest dobrze tolerowana przy 0,5 g węglowodanów na kg masy ciała na godzinę i jest wykorzystywana przez organizm w 95%. . Przykładem złożonego preparatu węglowodanowego jest combisteril.

2. Źródła aminokwasów.

Integralną częścią budulcową tkanek, krwi, proteohormonów, enzymów jest białko. Dziecko potrzebuje białka do wzrostu i dojrzewania. Przy niedoborze białka dochodzi do zahamowania rozwoju, uszkodzenia mózgu lub opóźnionego dojrzewania OUN. Synteza białek w organizmie jest możliwa tylko przy dodatnim bilansie azotowym. W latach 50-tych ubiegłego wieku biochemik Rose odkrył, że dla zachowania równowagi azotowej w organizmie niezbędna jest obecność 8 aminokwasów (izoleucyna, leucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, treonina, tryptofan, walina), co Ludzkie ciało niezdolny do samodzielnej syntezy i wprowadził pojęcie „niezbędnych aminokwasów”. Dziś arginina, histydyna i tauryna znajdują się na liście niezbędnych aminokwasów, ponieważ ich niedobór w organizmie został udowodniony, zwłaszcza u dzieci.

Aby obliczyć żywienie pozajelitowe, konieczna jest znajomość zapotrzebowania energetycznego organizmu noworodka (tab. 2).

Tabela 2

Szacunkowe dzienne zapotrzebowanie energetyczne dzieci

Odpowiednie dożylne odżywienie białkowe można osiągnąć za pomocą hydrolizatów białkowych lub zbilansowanych mieszanek aminokwasowych L-aminokwasów (PKA - roztwór aminokwasów krystalicznych). Spektrum aminokwasowe PKA jest zbliżone do składu aminokwasowego ludzkiego mleka. Specyfika składu roztworu aminokwasów polega na wysokiej zawartości aminokwasów egzogennych (około 50%), cysteiny i proliny, natomiast fenyloalanina, tyrozyna i glicyna występują w niewielkich ilościach. Według najnowszych informacji cysteina i prolina u noworodków i wcześniaków są również niezastąpione ze względu na brak i niską aktywność cystationazy. Istotna jest obecność tauryny w składzie preparatów RKA, której biosynteza z metioniny i cysteiny u noworodków jest obniżona. Tauryna korzystnie wpływa na późniejszy rozwój neuropsychiczny dziecka, znacznie zmniejsza częstość występowania martwiczego zapalenia jelit (NEC) - cholestazy towarzyszącej noworodkom.

Aby utrzymać odpowiednią skuteczność anaboliczną PP, należy podawać 30 kcal niebiałkowych na każdy gram aminokwasów.

Idealny stosunek dostarczanej energii: 65% z węglowodanów i 35% z emulsji tłuszczowych.

Preparaty pełnobiałkowe (krew, osocze, albumina) nie są pełnymi źródłami aminokwasów dla PN, ponieważ mają długi okres półtrwania i nie zawierają aminokwasów egzogennych. Wadą hydrolizatów białkowych jest obecność w nich substancji balastowych i peptydów o małej masie cząsteczkowej, które nie są wchłaniane przez organizm i mogą powodować reakcje alergiczne. Dlatego hydrolizaty białkowe (poliamina, wamina, aminosteryl itp.) Praktycznie nie są stosowane w neonatologii.

Skład RKA jest stale udoskonalany i oprócz leków ogólnego przeznaczenia powstają leki celowane, które promują wchłanianie aminokwasów w określonych stanach klinicznych (np. niewydolność nerek i wątroby, stany kataboliczne). Często konieczna jest modyfikacja składu PP w zależności od charakteru choroby.

Preparaty aminokwasowe dla noworodków zatwierdzone w Federacji Rosyjskiej obejmują AMINOVEN INFANT 10%, jego cechy:

Biodostępność leku Aminoven dla niemowląt 10% po podaniu dożylnym wynosi 100%;

Aminoven niemowlę 10% nie zaburza równowagi aminokwasowej;

Nie zawiera kwasu glutaminowego;

Aminoven niemowlę 10% jest przeznaczony do długotrwałego podawania dożylnego mikrojet, głównie do żył centralnych;

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25°C w miejscu chronionym przed światłem;

Otwartą butelkę Aminoven 10% dla niemowląt należy przechowywać w lodówce nie dłużej niż 24 godziny.

Również w neonatologii Infezol®40 można stosować w dawce 1,5-2,5 g/kg na dobę, w stanach katabolicznych 1,3-2 g/kg na dobę.

Stosowany jest w neonatologii w Europie oraz lek Dipeptiven, który stosuje się w celu uzupełnienia alaniny i glutaminy. Jednak preparaty aminokwasowe dla noworodków nie powinny zawierać kwasu glutaminowego, ponieważ powoduje on wzrost zawartości sodu i wody w komórkach glejowych, co jest niekorzystne w ostrej patologii mózgu. Leku tego nie należy podawać samodzielnie – przed infuzją należy go wymieszać z kompatybilnym roztworem aminokwasów (roztworem nośnikowym) lub lekiem infuzyjnym zawierającym aminokwasy lub podawać jednocześnie z tymi roztworami lub lekami. Jedną część objętościową Dipeptivenu należy wymieszać lub podać jednocześnie z około 5 częściami objętościowymi roztworu nośnika. Dzienna dawka to 1,5 - 2 ml Dipeptivenu na 1 kg masy ciała, co odpowiada wprowadzeniu 0,3 - 0,4 g/kg mc.

W przypadku stosowania u noworodków należy wziąć pod uwagę, że aminokwasy dla dzieci nie zawierają elektrolitów i węglowodanów. Przy wprowadzaniu aminokwasów należy zwrócić uwagę na wystarczającą ilość potasu, ponieważ bez potasu aminokwasy nie są w pełni wykorzystane.

3. Emulsje tłuszczowe.

Emulsje tłuszczowe są substratem do syntezy błon komórkowych i niektórych substancji biologicznych, takich jak prostaglandyny, leukotrieny itp. Kwasy tłuszczowe przyczyniają się do dojrzewania układu powierzchniowo czynnego organizmu, mózgu i siatkówki. Stosowanie emulsji tłuszczowych przyczynia się do powstawania glukoneogenezy u wcześniaków (Sunehag A. 2003) oraz ochrony ściany żyły przed podrażnieniami roztworami hiperosmolarnymi. Udowodniono, że kwas linolowy i linolenowy wspomagają funkcjonalną zdolność błon komórkowych i stymulują gojenie się ran. zawartość fosforanów w lecytynie zapobiega hipofosfatemii występującej przy przedłużonym PN, obecność glicerolu w emulsjach tłuszczowych zapewnia izotonię krwi i działa antyketogennie.

U noworodka bez dodatkowego podawania emulsji tłuszczowych niedobór tłuszczu rozwija się w ciągu 3-5 dni.

Wczesne przepisywanie emulsji tłuszczowych jest bezpieczne i nie prowadzi do rozwoju stłuszczenia wątroby, jak wcześniej sądzono, nie zwiększa ryzyka rozwoju BPD. Stałe podawanie emulsji tłuszczowych nie prowadzi do rozwoju zaburzeń metabolicznych i zaburzeń równowagi u wcześniaków.

Aby zapobiec niedoborom niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, wystarczy podawać 0,5-1,0 g/kg masy ciała dziennie (Neofax, 2010). Podaż energii z tłuszczu powinna wynosić co najmniej 30-40%. Wraz z wprowadzeniem tłuszczów w mniejszych proporcjach zmniejsza się retencja białka w organizmie noworodka, dlatego też tłuszcze są najważniejszą substancją deponującą, gdyż:

zemulgowany tłuszcz praktycznie nie ma działania osmotycznego;

wystarczająca zawartość fosfatydylocholiny kompensuje niedobór choliny;

Najbardziej znane emulsje tłuszczowe to intralipid, lipowenoza, lipofundyna itp.

4. Pierwiastki śladowe, witaminy.

Jednym z ważnych zadań PP jest utrzymanie równowagi wodno-solnej w organizmie, co osiąga się poprzez wprowadzanie roztworów elektrolitów. Oznaczanie stężenia elektrolitów jest objęte obowiązkowym monitoringiem podczas PT. Wskazane jest korygowanie zaburzeń elektrolitowych za pomocą specjalnych roztworów opracowanych dla praktyki pediatrycznej: jonosteril dla dzieci, który zawiera 5% glukozę z różnymi proporcjami płynu Ringera (1/5, 1/3 lub 1/2); glukowenoza u dzieci 12,5%.

Mikroelementy odgrywają ważną rolę w żywieniu noworodków. Ich niedobór prowadzi do różnych stanów patologicznych (osteopenia, krzywica, złamania patologiczne itp.) Jeśli więc cynk nie jest dodawany do roztworów PP, to jego niedobór objawia się opóźnieniem wzrostu, biegunką, łysieniem, łuszczeniem się skóry wokół usta i odbyt. Niedobór miedzi objawia się osteoporozą, anemią hemolityczną, neutropenią, depigmentacją skóry. Zapotrzebowanie na mikroelementy jest zwykle pokrywane poprzez podawanie 20 ml/kg osocza dwa razy w tygodniu oraz stosowanie u dzieci roztworów wzorcowych aminokwasów. Jednak niektóre aminokwasy nie zawierają pierwiastków śladowych i węglowodanów. Pierwiastki śladowe dodaje się do roztworów z uwzględnieniem masy ciała i całkowitej objętości infuzji.

Średnie dzienne zapotrzebowanie noworodków na pierwiastki śladowe przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

Podstawowe dzienne zapotrzebowanie na elektrolity u noworodków

pierwiastki śladowe	Codziennie potrzebować (mmol/kg)	Rozwiązanie do korekty
		Chlorek potasu 7,5%, którego 1 ml zawiera 1 mmol potasu
		Chlorek wapnia 10%, 1 ml wapnia zawiera 1 mmol wapnia; Glukonian wapnia 10%, 1 ml wapnia zawiera 0,25 mmol wapnia.
		Siarczan magnezu 25%, 1 ml zawiera 2 mmol magnezu
		Lipofundyna 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml
		osocze 1,4 mmol/10 ml albumina 1,8 mmol/10 ml reopoliglikukina 1,5 mmol/ml

W tabeli 4 przedstawiono zalecane dawki pozostałych pierwiastków śladowych dla noworodków w żywieniu pozajelitowym.

	Pełna kadencja noworodki, mcg dziennie	przedwczesny noworodki, mcg dziennie
mangan

Nowoczesne standardowe roztwory pierwiastków śladowych przeznaczone dla małych dzieci to: Ped-El, który zawiera cynk, miedź, magnez, selen, fluor i jod. Dodaje się go do roztworów aminokwasów lub 5–10% glukozy. Addamel® H to jedyny kompleks pierwiastków śladowych zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej do podawania pozajelitowego, stosowany u dzieci o masie ciała powyżej 15 kg. Addamel zawiera żelazo, molibden, mangan, jod, selen, fluor, miedź, cynk i chrom. Pierwiastki śladowe należy dodawać do roztworów aminokwasów lub glukozy.

Długotrwałe PN prowadzi do niedoboru witamin, z których wiele wykazuje działanie antyoksydacyjne i wpływa na procesy naprawcze w organizmie. Dlatego w USA wszystkie dzieci na PC otrzymują kompleks witamin. W ostatnim czasie szeroko rozpowszechnione stały się w naszym kraju suplementy witaminowe: „Vitalipid dla dzieci”, zawierający rozpuszczalne w tłuszczach witaminy A, D, E, K; „Soluvit”, zawierający witaminy rozpuszczalne w wodzie (kwas askorbinowy i witaminy z grupy B). Suplementy witaminowe można dodawać do emulsji tłuszczowych, glukozy lub wody do wstrzykiwań.

Chociaż metoda PP została już dobrze przebadana, nie należy zapominać, że nie jest ona fizjologiczna. Obecnie głębokie wcześniactwo nie jest wskazaniem do całkowitego PP. Jest przepisywany tylko dzieciom, które są w bardzo poważnym stanie, niezależnie od okresu ciąży.

Reakcja jelit na post.

1. Zmniejszenie objętości błony śluzowej.

2. Zmniejszona produkcja komórek.

3. Zmniejszenie wysokości kosmków.

4. Zwiększona przepuszczalność.

5. Zmniejszona aktywność enzymów (sacharoza, laktaza).

6. Zmniejszone wchłanianie aminokwasów.

Dlatego całkowite żywienie pozajelitowe u noworodków powinno zawsze być łączone z minimalnym odżywianiem dojelitowym troficznym (MIT), jeśli tylko jest to możliwe. Powinno rozpocząć się w ciągu pierwszych 6-24 godzin po urodzeniu dziecka. Początkowa ilość żywienia wynosi nie więcej niż 10 ml / kg dziennie i stopniowo wzrasta. Istnieje opinia o konieczności wprowadzenia mleka rodzimego w objętości 0,5 – 1,0 ml/kg na godzinę (odżywianie troficzne). Jest to konieczne do utrzymania prawidłowego stanu błony śluzowej przewodu pokarmowego noworodków.

Preferowane jest prowadzenie długotrwałego wlewu naturalnego mleka matki za pomocą pomp infuzyjnych, ponieważ powolne i przedłużone wprowadzanie pokarmu, w przeciwieństwie do karmienia frakcyjnego, stymuluje motorykę jelit.

Zalety MTP:

Przyspiesza dojrzewanie motoryczne i inne funkcje przewodu pokarmowego (GIT);

Poprawia tolerancję żywienia dojelitowego;

Przyspiesza czas osiągnięcia pełnej objętości żywienia dojelitowego;

Nie zwiększa (według niektórych raportów zmniejsza) częstość NEC;

Skraca czas hospitalizacji.

W miarę poprawy stanu dziecka należy stopniowo przechodzić z PPP do NPP, wprowadzając dojelitowo mleko matki, najlepiej natywne. Dla normalnego funkcjonowania narządów trawiennych, wydzielania żółci, a także ustanowienia biocenozy, pożądane jest, aby mieć więcej Szybkie przejście z PP do enteralnego. Konieczne jest jednak określenie tolerancji na mleko.

Test tolerancji.

Pierwszym krokiem jest wprowadzenie sondy do żołądka, co jest na stałe w przypadku dzieci z wiekiem ciążowym poniżej 30-32 tygodni lub w ciężkim stanie somatycznym, reszta może skorzystać z „jednego” wprowadzenia. Następnie przez 30-40 minut obserwujemy reakcję dziecka na umieszczenie sondy.

2. krok - wprowadzenie wody destylowanej przez sondę w objętości pierwszego karmienia.

krok 3 - w zależności od stanu dziecka można kilka razy co 3 godziny powtarzać wprowadzanie wody destylowanej lub soli fizjologicznej w tej samej objętości, aby mieć pewność dostatecznego opróżnienia żołądka, braku zastoju lub cofania się żółci z zaburzeniami perystaltyki. Czas trwania tego etapu jest bardzo indywidualny: u dzieci w wieku ciążowym poniżej 28 tygodni może trwać kilka dni.

4. krok - wprowadzenie mleka matki lub formuły.

Aby kontrolować przyswajanie pokarmu (monitorowanie tolerancji), stosuje się:

- w aspiracie treści żołądkowej przed kolejnym wprowadzeniem żywienia, nie więcej niż 20 - 25% poprzedniej jednorazowej objętości;

– brak wzmożonego tworzenia się gazów;

ALGORYTM TWORZENIA PROGRAMU PP

I. Punktem wyjścia do kompilacji programu PP jest obliczenie całkowitej objętości cieczy, potrzebne temu dziecku na jeden dzień.

1. Należy określić wszystkie noworodki wymagające płynoterapii i/lub żywienia pozajelitowego ogólna głośność wstrzykiwany płyn. Jednak przed przystąpieniem do obliczania objętości infuzji i/lub żywienia pozajelitowego należy odpowiedzieć na następujące pytania:

A. Czy dziecko ma objawy niedociśnienia tętniczego?

Główne objawy niedociśnienia tętniczego na które należy zwrócić uwagę: naruszenie perfuzji obwodowej tkanek (blada skóra, różowieje po potarciu, objaw " Biała plama» powyżej 3 sekund, spadek diurezy), tachykardia, słabe pulsowanie w tętnicach obwodowych, obecność częściowo wyrównanej kwasicy metabolicznej.

B. Czy dziecko wykazuje oznaki szoku?

Główne objawy szoku: oznaki niewydolności oddechowej (bezdechy, spadek saturacji, obrzęk skrzydełek nosa, tachypnoe, retrakcja miejsc podatnych klatka piersiowa, spowolnienie oddechu, zwiększona praca oddechowa). Naruszenie obwodowej perfuzji tkanek (blada skóra, różowiejąca po potarciu, objaw „białej plamy” przez ponad 3 sekundy, zimne kończyny). Zaburzenia hemodynamiki ośrodkowej (tachykardia lub bradykardia, niskie ciśnienie krwi), kwasica metaboliczna, zmniejszona diureza (w ciągu pierwszych 6-12 godzin mniej niż 0,5 ml/kg/godz., w wieku powyżej 24 godzin - mniej niż 1,0 ml/godz. kg/godz.). Zaburzenia świadomości (bezdech, letarg, zmniejszone napięcie mięśniowe, senność itp.).

2. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na jedno z pytań konieczne jest rozpoczęcie leczenia niedociśnienia tętniczego lub wstrząsu z zastosowaniem odpowiednich protokołów i dopiero po ustabilizowaniu się stanu, przywróceniu ukrwienia tkanek i normalizacji utlenowania można rozpocząć pozajelitowe podawanie składników odżywczych .

3. Jeśli na pytania można odpowiedzieć stanowczym „nie”, należy rozpocząć tradycyjne obliczenia żywienia pozajelitowego, stosując odpowiedni protokół.

4. W tabeli 5 przedstawiono uproszczone podejście do określania dobowego zapotrzebowania na płyny wcześniaków umieszczonych w inkubatorze z odpowiednim nawilżeniem otoczenia dziecka i temperaturą neutralną środowisko:

Tabela 5

Zapotrzebowanie na płyny dla inkubowanych noworodków (ml/kg/dzień)

Wiek, dni	Masa ciała, g.

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny u noworodków w zależności od masy ciała i wieku przedstawiono w tabeli. 6.

Tabela 6

Zapotrzebowanie na płyny noworodków

5. Jeśli dziecko osiągnęło trzeci dzień życia lub tzw. „fazę przejściową”, można skupić się na poniższych wartościach (tab. 7). Faza przejściowa kończy się, gdy wydalanie moczu ustabilizuje się na poziomie 1 ml/kg/h, względna gęstość moczu > 1012, a wydalanie sodu spada:

Tabela 7

Faza przejściowa (pierwsze 3 - 5 dni życia)

Masa ciała, g.	Utrata/przyrost masy ciała (%)	(ml/kg/dzień)
			mEq/kg/dzień

* - jeśli dziecko jest w inkubatorze, zapotrzebowanie spada o 10-20%

** - dla jonów jednowartościowych 1 mEq = 1 mmol

6. W tabeli 8 przedstawiono zalecane fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny u noworodków do drugiego tygodnia życia (tzw. „faza stabilizacji”). W przypadku wcześniaków ważny jest wzrost wydalania sodu na tle rozwoju wielomoczu. Również w tym okresie ważne jest zwiększenie objętości żywienia dojelitowego, dlatego ten wiek wymaga szczególnej uwagi lekarza przy obliczaniu całkowitej objętości płynów i składników odżywczych.

Tabela 8

Faza stabilizacji (5 - 14 dni życia)

Masa ciała, g.	Utrata/przyrost masy ciała	Woda (ml/kg/dzień)
			mEq/kg/dzień

Na ilość płynów potrzebną w ciągu doby składa się kilka składowych: fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny (PFL), objętość deficytu płynów (płyn do wyrównania odwodnienia – FVO), równa niedoborowi płynów w momencie badania ubytki patologiczne u dzieci i prądów płynowych (CLTP) – tab. 9.

V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

gdzie V obsh.it - ​​​​całkowita objętość terapii infuzyjnej;

Vfpzh - objętość fizjologicznego zapotrzebowania na płyn;

Vtpp to objętość aktualnej patologicznej utraty płynów;

Vod to objętość deficytu płynów;

Vep to objętość żywienia dojelitowego.

Tabela 9

Uzależnienie VVO od ZHTPP

Potrzeby fizjologiczne zależą od wieku i masy ciała dziecka w chwili urodzenia. GVO zależy od ciężkości wytrzeszczu i wynosi: w stopniu łagodnym (6-8%) - 50 ml / kg; ze średnim stopniem (10 - 14%) - 75 ml / kg; z ciężkimi (15% i więcej) - 100 ml / kg. Należy pamiętać, że w przypadku nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca całkowita objętość infuzji nie powinna przekraczać AF.

II. Obliczanie żywienia dojelitowego.

W tabeli 10 przedstawiono dane dotyczące wartości energetycznej, składu i osmolarności niektórych preparatów mlecznych w porównaniu ze średnim składem mleka kobiecego. Dane te są niezbędne do dokładnego obliczenia składników odżywczych dla noworodków z mieszanym żywieniem dojelitowym i pozajelitowym.

Tabela 10

Skład kobiecego mleka matki i preparatów mlecznych

Mleko/mieszanka	Węglowodany				Osmolarność, mosm/l
Mleko matki jest dojrzałe (poród o czasie)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Mleko matki (poród przedwczesny)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Sure
Specjalna pielęgnacja Similac
Frisopre
Pregestymil
Wcześniak Enfamil

Zapotrzebowanie energetyczne noworodków zależy od różnych czynników: wieku ciążowego i poporodowego, masy ciała, szlaku energetycznego, tempa wzrostu, aktywności dziecka oraz uwarunkowanej środowiskowo utraty ciepła. Chore dzieci, a także noworodki, które znajdują się w poważnych sytuacjach stresowych (posocznica, BPD, patologia chirurgiczna), muszą zwiększyć dopływ energii do organizmu.

Białko nie jest idealnym źródłem energii, jest przeznaczone do syntezy nowych tkanek. Kiedy dziecko otrzymuje odpowiednią ilość kalorii niebiałkowych, utrzymuje dodatni bilans azotowy. Część białka w tym przypadku jest wydawana na cele syntetyczne. Niemożliwe jest zatem uwzględnienie wszystkich kalorii z wstrzykniętego białka, ponieważ część z nich nie będzie dostępna na pokrycie potrzeb energetycznych i zostanie wykorzystana przez organizm na cele plastyczne.

Idealny stosunek dostarczanej energii: 65% z węglowodanów i 35% z emulsji tłuszczowych. Zasadniczo, począwszy od drugiego tygodnia życia, dzieci z prawidłowym tempem wzrostu potrzebują 100-120 kcal/kg/dobę, a tylko w rzadkich przypadkach zapotrzebowanie może znacznie wzrosnąć, np. u pacjentów z BPD do 160-180 kcal/kg/dzień. Zapotrzebowanie energetyczne noworodków przedstawiono w tabeli. jedenaście.

Tabela 11

Potrzeby energetyczne noworodków we wczesnym okresie noworodkowym .

Koszty energii na dzień	Kcal/kg/dzień
Wydatek energetyczny w spoczynku (podstawowa przemiana materii)
Aktywność fizyczna (+30% zapotrzebowania na główną wymianę)
Straty ciepła (termoregulacja)
Specyficzne dynamiczne działanie pokarmu
Strata ze stolcem (10% przychodzącego)
Wzrost (rezerwy energii)
Koszty ogólne
Zapotrzebowanie na energię dla podstawowej przemiany materii (w spoczynku) wynosi 49-60 kcal/kg/dzień od 8 do 63 dnia życia (Sinclair, 1978)

W pierwszym tygodniu życia optymalna podaż energii powinna mieścić się w przedziale 50-90 kcal/kg/dobę. Odpowiednia podaż energii do 7. dnia życia u noworodków urodzonych w terminie powinna wynosić 120 kcal/kg mc./dobę W przypadku żywienia pozajelitowego u wcześniaków zapotrzebowanie na energię jest mniejsze ze względu na brak utraty stolca, brak epizodów przegrzania lub stresu związanego z zimnem oraz mniejsza aktywność fizyczna. Tak więc całkowite zapotrzebowanie energetyczne dla żywienia pozajelitowego może wynosić około 80 - 100 kcal/kg/dobę.

Metoda kaloryczna do obliczania wartości odżywczych dla wcześniaków:

podaż V = masa ciała (kg) × 100 × zapotrzebowanie energetyczne (kcal)

kcal na 100 ml mleka (mieszanka)

Obliczanie wymaganej objętości elektrolitów.

Wskazane jest rozpoczęcie wprowadzania sodu i potasu nie wcześniej niż trzeciego dnia.

życia, wapń - od pierwszego dnia życia.

1.Obliczanie dawki sodu.

Zapotrzebowanie na sód wynosi 2 mmol/kg/dobę;

Hiponatremia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hipernatremia > 150 mmol/l, niebezpieczna > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) sodu zawarty jest w 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) sodu zawarty jest w 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9% (fizjologicznego) roztworu chlorku sodu zawiera 0,15 mmol Na.

Objętość soli fizjologicznej = waga × zapotrzebowanieNa(mol/l)

2. Obliczanie dawki potasu.

Zapotrzebowanie na potas wynosi 2 – 3 mmol/kg/dobę

Hipokaliemia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkaliemia > 6,0 mmol/l (przy braku hemolizy), niebezpieczna > 6,5 mmol/l (lub jeśli EKG wykazuje zmiany patologiczne)

1 mmol (mEq) potasu zawiera się w 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) potasu zawiera się w 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = zapotrzebowanie na K+ (mmol) × masa × 2]

3. Obliczanie dawki wapnia.

Zapotrzebowanie na Ca++ u noworodków wynosi 1-2 mmol/kg/dobę

hipokalcemia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hiperkalcemia > 1,25 mmol/l (zjonizowany Ca++)

1 ml 10% roztworu chlorku wapnia zawiera 0,9 mmola Ca++

1 ml 10% glukonianu wapnia zawiera 0,3 mmol Ca++

4. Obliczanie dawki magnezu:

Zapotrzebowanie na magnez wynosi 0,5 mmol/kg/dobę

Hipomagnezemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezemia > 1,15 mmol/l, niebezpieczna > 1,5 mmol/l

1 ml 25% siarczanu magnezu zawiera 2 mmol magnezu

5. W tabeli 15 przedstawiono zalecane dawki innych pierwiastków śladowych dla noworodków w żywieniu pozajelitowym.

	Pełna kadencja noworodki, mcg dziennie	przedwczesny noworodki, mcg dziennie
mangan

IV. Obliczanie objętości emulsji tłuszczowej

Emulsje tłuszczowe są niezbędnym i korzystnym źródłem energii dla noworodka. Pojemność energetyczna 1 grama to 9,3 kcal.

Są substratem do syntezy błon komórkowych i niektórych substancji biologicznych, takich jak prostaglandyny, leukotrieny itp. Kwasy tłuszczowe przyczyniają się do dojrzewania układu powierzchniowo czynnego organizmu, mózgu i siatkówki. Stosowanie emulsji tłuszczowych przyczynia się do powstawania glukoneogenezy u wcześniaków (Sunehag A. 2003) oraz ochrony ściany żyły przed podrażnieniami roztworami hiperosmolarnymi.

U noworodka bez dodatkowego podawania emulsji tłuszczowych niedobór tłuszczu rozwija się w ciągu 3-5 dni. Wskazane jest rozpoczęcie wprowadzania sodu i potasu nie wcześniej niż trzeciego dnia.

Wczesne przepisywanie emulsji tłuszczowych jest bezpieczne i nie prowadzi do rozwoju stłuszczenia wątroby, jak wcześniej sądzono, nie zwiększa ryzyka rozwoju BPD.

Ciągłe podawanie emulsji tłuszczowych nie prowadzi do rozwoju zaburzeń metabolicznych i braku równowagi u wcześniaków (Kao i in., J Pediatr, 1984).

Noworodkom zaleca się podawanie 20% roztworów emulsji tłuszczowych, ponieważ stosowanie 10% emulsji tłuszczowych wiąże się z wolniejszym klirensem triglicerydów z osocza, wzrostem stężenia cholesterolu i fosfolipidów (Haumont i in., J Pediatr, 1989, Bach AC i in. wsp., Prog Lipid Res, 1996).

Aby zapobiec niedoborom niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, wystarczy podawać 0,5-1,0 g/kg masy ciała dziennie (Neofax, 2010).

Stopniowo zwiększać do 3 - 3,5 g/kg/dzień.

Tempo wzrostu ENMT wynosi 0,25 - 0,5 g / kg / dzień.

Dawki startowe emulsji tłuszczowych przedstawiono w tabeli. 16.

Tabela 13

Dawki startowe emulsji tłuszczowych w zależności od masy ciała*

Masa ciała, g	Dawka początkowa, g/kg/dzień	Szybkość wzrostu, g/kg/dzień
W przypadku ciężkiego RDS bez środka powierzchniowo czynnego

*Zakładając, że masa ciała jest odpowiednia dla wieku ciążowego

** W ciężkich RDS, o ile dziecko nie stosowało surfaktantowej terapii zastępczej, zaleca się podawanie emulsji tłuszczowych w minimalnej dawce przez pierwsze 3-4 dni. Po ustabilizowaniu się stanu, spadku FiO 2 poniżej 0,3, MAP poniżej 6,0 cm słupa wody, możliwe jest maksymalne zwiększenie dawki emulsji tłuszczowych.

Podczas prowadzenia żywienia pozajelitowego za pomocą emulsji tłuszczowych konieczne jest:

Kontrola - trójglicerydy w osoczu powinny być mniejsze niż 2,26 - 3,0 mmol / l (norma 1,7 mmol / l). Na 4 godziny przed analizą należy wstrzymać wprowadzanie emulsji tłuszczowych. W przypadku braku możliwości oznaczenia trójglicerydów konieczna jest kontrola surowicy krwi w świetle – powinna być przezroczysta lub lekko mętna. Jeśli staje się biały i bardzo mętny, szybkość wstrzykiwania emulsji tłuszczowej zmniejsza się o połowę lub wstrzykiwanie tłuszczu zostaje zatrzymane.

• Dawki większe niż 3,6 g/kg mc./dobę mogą powodować skutki uboczne u noworodków. Jednak dzieci, które są w stanie ciągłego stresu (po ciężkich interwencje chirurgiczne, sepsa, ENMT itp.), możliwe jest zwiększenie dawki do 4,0 g/kg/dobę.

  Emulsję tłuszczową wstrzykuje się w sposób ciągły przez cały dzień przez trójnik, najlepiej do żyły centralnej (cewnik pępowinowy, żyła głęboka itp.). Dozwolone jest mieszanie w jednym cewniku z innymi składnikami pokarmu pozajelitowego.

  Pożądana jest ochrona emulsji tłuszczowej przed światłem ze względu na powstawanie w niej toksycznych rodników, dlatego zaleca się stosowanie ciemnych (brązowych, czarnych) linii infuzyjnych i strzykawek lub osłonięcie linii i strzykawki przed światłem.

  Emulsje tłuszczowe stosowane w neonatologii: Lipovenosis 10%, 20% (termin - 3 g/kg dziennie), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT/LCT.

Szybkość infuzji nie powinna przekraczać 1 g/kg w ciągu 4 godzin. Możliwe powikłania w postaci hipertriglicerydemii i hiperglikemii. Dzieciom z ciężką hiperbilirubinemią, posocznicą, ciężką dysfunkcją płuc przypisuje się minimalną dawkę (0,5 g / kg / dzień). Kontakt z tkanką i otaczającymi ją naczyniami krwionośnymi może spowodować stan zapalny i martwicę .

Wzór na obliczenie dawki emulsji tłuszczowej:

Objętość emulsji tłuszczowej, ml = masa ciała (kg) × dawka tłuszczu (g/kg/dzień) × 100

stężenie emulsji tłuszczowej (%)

V . Obliczenie wymaganej dawki aminokwasów.

Nowoczesne preparaty tej klasy to roztwory aminokwasów krystalicznych, które bazują na składzie aminokwasowym mleka kobiecego dla noworodków;

Preparaty aminokwasowe dla noworodków nie powinny zawierać kwasu glutaminowego, ponieważ powoduje on wzrost zawartości sodu i wody w komórkach glejowych, co jest niekorzystne w ostrej patologii mózgu;

Pojemność energetyczna 1 grama to 4 kcal;

Roztwory aminokwasów miesza się z roztworami glukozy i elektrolitów;

Bezwzględne przeciwwskazania do wprowadzenia aminokwasów:

– niewyrównana kwasica (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

- rażące naruszenia utlenowania i/lub hemodynamiki.

Początkowe dawki aminokwasów do żywienia pozajelitowego u noworodków przedstawiono w tabeli. 17.

Tabela 14

Dawki startowe aminokwasów w zależności od masy ciała*

Masa ciała, g	Dawka początkowa, g/kg/dzień	Szybkość wzrostu, g/kg/dzień	Maksymalna dawka, g/kg/dzień

* - pod warunkiem, że masa ciała odpowiada wiekowi ciążowemu

bilans azotowy to różnica między poborem a wydalaniem azotu. Wydalanie azotu - jego utrata z moczem i kałem. Straty przezskórne i potowe nie są brane pod uwagę, ponieważ są bardzo małe. Minimalna dawka zapobiegająca powstawaniu ujemnego bilansu azotowego wynosi 1,5 g/kg mc. na dobę u wcześniaków i co najmniej 1 g/kg mc. na dobę u donoszonych noworodków.

Konsekwencje niedostatecznego spożycia białka:

1. Obniżona odporność → obniżona odporność komórkowa i funkcja ochronna nabłonka.

2. Zmniejszona produkcja insuliny → deficyt energii wewnątrzkomórkowej.

3. Rozpad białek własnych → zwiększony SDR, upośledzony transport mikroelementów.

Konsekwencje nadmiernego spożycia białka:

1. Zwiększenie poziomu azotu mocznikowego,

2. Kwasica metaboliczna,

Wzór do obliczania dawki adaptowanych aminokwasów(na przykładzie roztworu Aminoven Infant 10%) :

Objętość aminokwasów, ml = masa ciała (kg) × dawka aminokwasów (g/kg/dzień) × 100

stężenie roztworu aminokwasów (%)

Całą objętość aminokwasów miesza się z roztworem glukozy lub dekstrozy, elektrolitów, podzielonych na wymaganą liczbę przygotowanych dawek, w zależności od przyjętych zasad zmiany roztworów infuzyjnych w ciągu dnia.

VI. Obliczenie dawki glukozy na podstawie szybkości zużycia.

1. Docelowy poziom glikemii:

Z powodów bezpieczeństwo i ujednolicone podejście należy przynajmniej uwzględnić docelowy poziom glikemii 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Ale nie więcej niż 10 mmol / l dla chorego noworodka lub dziecka przygotowującego się do transportu.

2. Początkowe dawki glukozy(wskaźnik wykorzystania glukozy) przedstawiono w tabeli 18.

Tabela 15

Początkowe dawki węglowodanów w zależności od masy ciała*

Masa ciała	Dawka początkowa, mg/kg/minutę	Szybkość wzrostu, mg/kg/minutę	Maksymalna dawka, mg / kg / minutę

* - pod warunkiem, że masa ciała odpowiada wiekowi ciążowemu.

U krytycznie chorych noworodków początkowa szybkość zużywania glukozy powinna być ograniczona do 5 mg/kg mc. na minutę. Według zagranicznych badaczy ładunek węglowodanów nie powinien przekraczać 13 mg/kg na minutę.

3. Obliczenie dawki glukozy:

[Dawka glukozy (g/dzień) = szybkość wykorzystania glukozy (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Ustalenie dawki dożylnej glukozy:

[Glukoza dożylna (g) = Dawka glukozy (g/dzień) - Węglowodany dojelitowe (g)]

VII. Wyznaczanie objętości przypadającej na glukozę.

gdzie V glukoza to ilość glukozy w programie żywienia pozajelitowego,

V EP - dzienna rzeczywista objętość żywienia dojelitowego, którą dziecko wchłania,

V W – dobowa objętość emulsji tłuszczowej,

V AMK - dzienna objętość aminokwasów,

VDP to dzienna objętość elektrolitów (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Wybór wymaganej objętości glukozy o różnych stężeniach.

Wybór stężeń glukozy:

V2 (glukoza o wyższym stężeniu = dawka × 100 – C1 ×V

Po uzyskaniu całkowitej objętości glukozy w ml należy obliczyć liczbę ml przypadającą na każdy z użytych roztworów glukozy.

V1 = V – V2, gdzie

Dawka – dawka glukozy w gramach

C1 – niższe stężenie glukozy,

C2 – wysokie stężenie glukozy,

V to całkowita objętość na glukozę,

V1 - objętość glukozy o niższym stężeniu,

V2 - objętość glukozy o wyższym stężeniu .

* Jeśli ilość glukozy zgodnie z tym wzorem zostanie uzyskana ze znakiem minus, wówczas odsetek należy zmniejszyć z 10% do 5% lub pozostawić tylko 10% i 5%, z wyłączeniem 40%.

IX. program infuzyjny.

Stężenie glukozy w roztworze do infuzji (%) = dawka glukozy w g × 100

objętość infuzji w ml

X. Określenie i obliczenie całkowitego dziennego obciążenia energetycznego.

XI. Preparaty witaminowe.

Preparaty złożone witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i rozpuszczalnych w wodzie podaje się od 1. dnia życia w trakcie pełnego lub częściowego żywienia pozajelitowego.

A. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Zarejestrowanym preparatem złożonym witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w Rosji jest Vitalipid N dla dzieci, który jest stosowany w połączeniu z emulsją tłuszczową. Stosuje się również Soluvit, który stosuje się przez ponad 1 tydzień żywienia pozajelitowego.

W przypadku noworodków dawkę 4 ml/kg mc./dobę dodaje się do roztworu emulsji tłuszczowej, podawanej w ciągu dnia.

	Dawka (mg/kg dziennie)
Witamina A
Witamina D
Witamina E
Witamina K

B. Witaminy rozpuszczalne w wodzie.

Zarejestrowanym produktem złożonym rozpuszczalnych w wodzie witamin w Rosji jest SOLUVIT N.

Dawkowanie i cel.

U noworodków dawkę 1 ml/kg mc./dobę dodaje się do roztworu emulsji tłuszczowej lub roztworu do infuzji glukozy z aminokwasami, podawanych w ciągu dnia.

Dzienne zapotrzebowanie na te witaminy przedstawiono w tabeli. 17

Tabela 17

Dobowe zapotrzebowanie noworodków na witaminy rozpuszczalne w wodzie

	Dawka (mg/kg dziennie)
Kwas askorbinowy
Ryboflawina
Pirydoksyna
Witamina b12
Kwas pantotenowy
Kwas foliowy

Ocena skuteczności żywienia pozajelitowego.

W przypadku braku patologii nerek możliwe jest zastosowanie metody oceny mocznika;

Jeśli cząsteczka aminokwasu nie wchodzi w syntezę białek, to tak

rozpad z utworzeniem cząsteczki mocznika;

Różnica w stężeniu mocznika przed i po wprowadzeniu aminokwasów nazywana jest przyrostem. Im jest on niższy, tym większa jest skuteczność żywienia pozajelitowego.

Przez cewniki do żywienia pozajelitowego jest zabronione: - podawać leki; - pobrać próbki krwi; - do przetaczania produktów krwiopochodnych. Tabela 18 MONITORING PODCZAS SP Opcje Regularność kontroli Ścisłe rozliczanie ilości wstrzykiwanych płynów i diurezy Co najmniej 4 razy dziennie z oznaczeniem względnej gęstości moczu 2 razy dziennie Masa ciała Codziennie Obliczanie kalorii i składników podanego płynu Codziennie Kliniczne badanie krwi z hematokrytem i liczbą płytek krwi Posiew krwi w kierunku flory bakteryjnej Co tydzień EKG i pomiar ciśnienie krwi Codziennie Glukoza we krwi i moczu 2-3 razy dziennie CBS krwi i elektrolitów Białko całkowite, frakcje białkowe, mocznik, bilirubina, aminotransferaz, cholesterol, lipidy, magnez w surowicy 1 raz w tygodniu aluminium we krwi Na śpiączkę i letarg Cynk, miedź we krwi Najlepiej co miesiąc

WŁAŚCIWOŚCI PP W RÓŻNYCH CHOROBACH.

Często konieczna jest modyfikacja składu PP w zależności od zaburzeń stanu zdrowia noworodków.

Na patologia płuc infuzja białka zwiększa wentylację minutową, zwiększa wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla. Przedłużające się nadciśnienie płucne definiuje hipermetabolizm wymagający zwiększonej podaży kalorii i białka przy jednoczesnym ograniczeniu przyjmowania płynów. Dlatego w przypadku chorób płuc wskazane jest podawanie leków specjalnego przeznaczenia (osocze, albuminy itp.) oraz łatwo metabolizowanych węglowodanów (fruktoza).

Na niewydolność wątroby dochodzi do naruszenia procesów detoksykacji i obwodowego metabolizmu aminokwasów, co powoduje zwiększone stężenie amoniaku w organizmie i brak równowagi aminokwasów w osoczu. Zwiększona podaż aminokwasów aromatycznych (tyrozyny, fenyloalaniny, tryptofanu) do mózgu stymuluje wystąpienie encefalopatii wątrobowej. Brak aminokwasów rozgałęzionych (leucyny, izoleucyny, waliny) stymuluje rozpad białek, sprzyja katabolizmowi aminokwasów i zwiększonej produkcji amoniaku. Zastosowanie konwencjonalnych roztworów aminokwasów w takiej sytuacji zwiększy ich istniejący brak równowagi i hiperamonemię. Dlatego u pacjentów z chorobami wątroby stosuje się specjalnie dostosowany skład aminosteril 5% i 8% N-Hepa, który zawiera 42% aminokwasów rozgałęzionych. Stosowanie aminosterylu N-Hepa nie tylko normalizuje skład aminokwasowy osocza, ale także obniża poziom amoniaku. Połączenie aminokwasów z roztworami węglowodanów, do których należy fruktoza czy ksylitol, zapewnia kompletne odżywienie przy chorobach wątroby z dodatnim bilansem azotowym i bez ryzyka uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

U pacjentów z choroba nerek obniżona tolerancja białka. Wyraźny stan kataboliczny u tych pacjentów powoduje uwalnianie do krwioobiegu wewnątrzkomórkowych elektrolitów (potas, fosfor, magnez) i aminokwasów, co nasila zaburzenia elektrolitowe i azotemię. Tacy pacjenci potrzebują roztworów zawierających tylko niezbędne aminokwasy. Do leczenia niewydolności nerek opracowano specjalny aminosteryl KE Nephro, który oprócz klasycznych aminokwasów egzogennych zawiera L-histydynę. Wprowadzenie histydyny przyczynia się do tego, że nagromadzony mocznik jest wykorzystywany do syntezy aminokwasów egzogennych, a jego zawartość w surowicy spada. W przypadku niewydolności nerek objętość podawanego płynu zmniejsza się do 1/2 zapotrzebowania fizjologicznego.

Stres sam w sobie znacznie ogranicza wchłanianie składników odżywczych. Niedotlenienie przed i wewnątrzporodowe, urazy i interwencje chirurgiczne powodują taką reakcję organizmu, w której dochodzi do podwyższonej zawartości katecholamin i kortyzolu, powodując wyraźny katabolizm. Chociaż poziom insuliny nieznacznie wzrasta, rozwija się ciężka insulinooporność. W pierwszych dwóch dobach po urazie PP należy minimalizować ze względu na głębokie zaburzenia metabolizmu tłuszczów i węglowodanów u tych pacjentów oraz niezdolność do pełnego przyswajania dożylnych składników odżywczych. Zmniejszenie ilości węglowodanów w infuzji zmniejsza ryzyko hiperglikemii wywołanej stresem. Jednak procesom gojenia (od 3-4 dni) towarzyszy tworzenie się tkanki ziarninowej, której synteza wymaga znacznej ilości glukozy. Dlatego w tym okresie należy zwiększyć nie tylko ilość białka, ale także węglowodanów w składzie PP.

Dla noworodków operowanych na przewodzie pokarmowym opracowano kryteria PPP:

– PPP należy podać wcześnie po leczenie chirurgiczne(3 - 5 dzień);

- przed przepisaniem PPP konieczne jest osiągnięcie pełnej stabilizacji stanu pacjenta, a mianowicie korekcja zaburzeń metabolicznych, CBS i stabilizacja hemodynamiki;

- PPP jest przepisywany tylko po odwołaniu planowanego znieczulenia narkotycznego.

Noworodki z patologia serca zwykle dobrze tolerują główne składniki PP - białka, tłuszcze i węglowodany. Trudności pojawiają się przy wprowadzaniu płynów i elektrolitów, dlatego aby zapewnić dostateczne odżywienie i zapobiec zatrzymywaniu płynów, konieczne jest zwiększenie stężenia aminokwasów. W niewydolności serca objętość potrzebnego płynu zmniejsza się o 1/3 normy.

POWIKŁANIA ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO.

Zakaźny - 9-12%;

Związane ze sposobem żywienia pozajelitowego - 5-12%

3. Metaboliczny - 6-10%

Wraz ze wzrostem stężenia mocznika- wyeliminować naruszenie funkcji wydalania azotu przez nerki, zwiększyć dawkę dostarczania energii, zmniejszyć dawkę aminokwasów (do wykorzystania 20 kalorii niebiałkowych potrzeba na 1 g białka).

Wraz ze wzrostem aktywności ALT/AST- anulowanie lub zmniejszenie dawki emulsji tłuszczowej do 0,5 - 1,0 g/kg dziennie, z poradnią cholestazy - terapia żółciopędna.

Ponadto nieodpowiedni dobór płynów może prowadzić do przeciążenie płynami lub odwodnienie. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy kontrolować diurezę, ważyć dziecko 2 razy dziennie i określać BCC. Aby uniknąć komplikacji technicznych, zaleca się stosowanie cewników silikonowych.

Aktywność osmotyczna glukozy w moczu zwiększa ryzyko nieketogenne hiperosmolarne odwodnienie hiperglikemiczne. Przekroczenie szybkości wlewu glukozy prowadzi do zaburzeń w tworzeniu enzymów wątrobowych, objawiających się wątrobowokomórkowymi lub cholestatycznymi wariantami uszkodzenia wątroby. Nadmiar węglowodanów może powodować stłuszczenie wątroby, w wyniku zwiększonej produkcji tłuszczów w wątrobie. Wynikające z tego odwodnienie spowodowane nadciśnieniem tętniczym jest jednym z głównych czynników ryzyka IVH. Dlatego możliwość wystąpienia powikłań związanych z hipo- lub hiperglikemią determinuje konieczność kontroli glikemii we krwi iw moczu oraz dołączenia odpowiednich dawek insuliny w trakcie żywienia pozajelitowego. Na hipo/hiperglikemię- korekta stężenia i szybkości wstrzykiwanej glukozy, przy ciężkiej hiperglikemii (>10 mmol/l) - insulina.

Listę powikłań związanych z wprowadzeniem różnych składników do żywienia pozajelitowego przedstawiono w tabeli 19.

Tabela 19

Powikłania związane z nietolerancją podłoży PP

Powikłania zakaźne związane z długotrwałym przebywaniem cewnika w żyle centralnej (zakrzepica i zatorowość, perforacja naczyń, odma opłucnowa i krwiak jamy opłucnowej, krwiak osierdzia, zespół żyły głównej górnej i dolnej, posocznica). Aby zmniejszyć częstość powikłań septycznych, oprócz ścisłego przestrzegania zasad zakładania cewników i starannej ich pielęgnacji, zaleca się stosowanie cewnika wyłącznie do PPP, z wyłączeniem pobierania krwi, przetaczania składników krwi lub pojedynczych wstrzyknięć jakichkolwiek leków Substancje.

Upośledzonemu wchłanianiu tłuszczów towarzyszy m.in chilizm osocza, zwiększona aktywność aminotransferaz(alanina i asparaginian) i klinika cholestazy. Hipertriglicerydemia może powodować zapalenie trzustki. Stosowanie emulsji tłuszczowych wymaga kontroli poziomu trójglicerydów (norma = 0,55-1,65 mmol/l) oraz chileness osocza, która pojawia się po 1-2 godzinach od zaprzestania ich wlewu.

kwasica metaboliczna z powodu nadmiernego wprowadzenia anionu chloru. Normalnie zawartość chloru w osoczu u dzieci w okresie noworodkowym wynosi odpowiednio 99 - 107 mmol/l, potasu 4,1 - 5,4 mmol/l, wapnia i fosforu odpowiednio 2,05 - 2,6 mmol/l i 1,6 - 1,94 mmol/l .

«2014 ZALECENIA METODOLOGICZNE ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO NOWORODKA Moskwa

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

NOWO NARODZONY

pod redakcją akademika Rosyjskiej Akademii Nauk N.N. Volodina Przygotowane przez: Rosyjskie Stowarzyszenie Specjalistów Medycyny Perinatalnej wraz ze Stowarzyszeniem Neonatologów Zatwierdzone przez: Rosyjski Związek Pediatrów Marek Evgenievich Prutkin

Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yuryevna Mikhail Konstantinovich Shtatnov

Katedra Pediatrii Szpitalnej nr 1 Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. NI Pirogov;

Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital Miejski nr 8” Moskiewskiego Departamentu Zdrowia;

GGBUZ SO CSTO nr 1 w Jekaterynburgu;

OFGBU NTsAGP je. akademik VI Kułakow;

Klinika Chirurgii Dziecięcej Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. NI Pirogow;

FFNKTs DGOI im. Dmitrij Rogaczow;

GGBUZ „Miejski Szpital Dziecięcy Tushino” Departamentu Zdrowia Moskwy;

Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego.

1. Płyn

2. Energia

5. Węglowodany

6. Zapotrzebowanie na elektrolity i pierwiastki śladowe

6.2. Sód

6.3. wapń i fosfor

6.4. Magnez

7. Witaminy

8. Monitoring podczas PP

9. Powikłania żywienia pozajelitowego

10. Procedura obliczania PP u wcześniaków

10.1. Płyn

10.2. Białko

10.4. elektrolity

10,5. witaminy

10.6. Węglowodany

11. Kontrola otrzymanego stężenia glukozy w połączonym roztworze

12. Kontrola kalorii

13. Sporządzenie karty terapii infuzyjnej

14. Obliczenie szybkości infuzji

15. Dostęp żylny w żywieniu pozajelitowym

16. Technologia przygotowania i podawania roztworów do PP

17. Utrzymanie żywienia dojelitowego. Funkcje obliczania częściowego PP

18. Zakończenie żywienia pozajelitowego Załącznik z tabelami Obszerne badania populacyjne ostatnich lat WPROWADZENIE dowodzą, że stan zdrowia populacji w różnych okresach wiekowych w istotny sposób zależy od bezpieczeństwa żywieniowego i tempa wzrostu tego pokolenia w okresie wewnątrzmacicznym i we wczesnym okresie poporodowym. Ryzyko rozwoju tak powszechnych chorób jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca typu 2, osteoporoza wzrasta w przypadku wystąpienia niedoborów żywieniowych w okresie okołoporodowym.

Zdrowie intelektualne i psychiczne jest również uzależnione od stanu odżywienia w tym okresie rozwoju jednostki.

Nowoczesne techniki pozwalają zapewnić przeżycie większości dzieci urodzonych przedwcześnie, w tym poprawę przeżywalności dzieci urodzonych na granicy żywotności. Obecnie najpilniejszym zadaniem jest ograniczenie niepełnosprawności i poprawa stanu zdrowia dzieci urodzonych przedwcześnie.

Zbilansowane i odpowiednio zorganizowane żywienie jest jednym z najważniejszych elementów karmienia wcześniaków, które warunkują nie tylko doraźne, ale i długoterminowe rokowania.

Określenie „zbilansowane i prawidłowo zorganizowane żywienie” oznacza, że ​​ustalenie każdego ze składników odżywczych powinno być oparte na zapotrzebowaniu dziecka na ten składnik, z uwzględnieniem tego, że stosunek składników odżywczych powinien przyczyniać się do kształtowania prawidłowej przemiany materii , a także specjalne potrzeby w przypadku niektórych chorób okresu okołoporodowego oraz że technologia żywienia jest optymalna dla jej pełnej asymilacji.

Aby ujednolicić podejście do żywienia pozajelitowego, ale te zalecenia mają na celu:

dzieci urodzone w wyspecjalizowanych placówkach medycznych;

Zapewnić zrozumienie potrzeby zróżnicowanego podejścia do żywienia pozajelitowego, w zależności od wieku ciążowego i wieku postkoncepcyjnego;

Zminimalizować liczbę powikłań podczas żywienia pozajelitowego.

Żywienie pozajelitowe (z greckiego para – okolice i enteron – jelito) to rodzaj wspomagania żywieniowego, w którym składniki odżywcze są wprowadzane do organizmu z pominięciem przewodu pokarmowego.

Żywienie pozajelitowe może być kompletne, gdy całkowicie pokrywa zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energię, lub częściowe, gdy część zapotrzebowania na składniki odżywcze i energię jest kompensowana przez przewód pokarmowy.

Wskazane jest żywienie pozajelitowe (pełne lub częściowe).

Wskazania do żywienia pozajelitowego:

noworodków, gdy żywienie dojelitowe jest niemożliwe lub niewystarczające (nie pokrywa 90% zapotrzebowania na składniki pokarmowe).

Żywienie pozajelitowe nie jest przeprowadzane na tle reanimacji Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego:

środki interwencyjne i rozpoczyna się natychmiast po ustabilizowaniu stanu na tle wybranej terapii. Zabieg chirurgiczny, wentylacja mechaniczna i konieczność stosowania wspomagania inotropowego nie będą przeciwwskazaniem do żywienia pozajelitowego.

–  –  –

Nomu jest niezwykle ważnym parametrem przy przepisywaniu żywienia pozajelitowego. O cechach homeostazy płynowej decyduje redystrybucja między przestrzenią międzykomórkową a łożyskiem naczyniowym, do której dochodzi w pierwszych dniach życia, a także ewentualne straty przez niedojrzałą skórę dzieci ze skrajnie niską masą ciała.

Określa się zapotrzebowanie na wodę o celach żywieniowych

1. Zapewnienie wydalania moczu w celu eliminacji wynika z potrzeby:

2. Kompensacja niezauważalnych strat wody (przy parowaniu ze skóry i podczas oddychania u noworodków praktycznie nie występują ubytki z potem),

3. Dodatkowa ilość zapewniająca tworzenie się nowej tkanki: przyrost masy ciała o 15-20 g/kg/d będzie wymagał od 10 do 12 ml/kg/d wody (0,75 ml/g nowej tkanki).

Oprócz dostarczania składników odżywczych płyn może być również wymagany do uzupełnienia BCC w przypadku niedociśnienia tętniczego lub wstrząsu.

Okres poporodowy, w zależności od zmian gospodarki wodno-elektrolitowej, można podzielić na 3 okresy: okres przejściowej utraty masy ciała, okres stabilizacji masy ciała oraz okres stabilnego przyrostu masy ciała.

W okresie przejściowym następuje spadek masy ciała na skutek utraty wody, pożądane jest minimalizowanie wielkości ubytku masy ciała u wcześniaków poprzez zapobieganie parowaniu płynów, ale nie powinien on być mniejszy niż 2% masy urodzeniowej. Wymiana wody i elektrolitów w okresie przejściowym u wcześniaków, w porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie, charakteryzuje się: (1) dużymi stratami wody pozakomórkowej i wzrostem stężenia elektrolitów w osoczu na skutek parowania ze skóry, ( 2) mniejsza stymulacja spontanicznej diurezy, (3) niska tolerancja na wahania BCC i osmolarności osocza.

W okresie przejściowej utraty wagi wzrasta stężenie sodu w płynie zewnątrzkomórkowym. Ograniczenie sodu w tym okresie zmniejsza ryzyko niektórych chorób u noworodków, ale hiponatremia (125 mmol/l) jest niedopuszczalna ze względu na ryzyko uszkodzenia mózgu. Utrata sodu w kale u zdrowych noworodków oceniana jest na 0,02 mmol/kg/dobę. Wskazane jest podawanie płynów w ilości pozwalającej na utrzymanie stężenia sodu w surowicy krwi poniżej 150 mmol/l.

Okres stabilizacji wagi, który charakteryzuje się zachowaniem zmniejszonej objętości płynu pozakomórkowego i soli, ale ustaje dalsza utrata masy ciała. Diureza pozostaje zmniejszona do poziomu 2 ml/kg/h do 1 lub mniej, frakcjonowane wydalanie sodu wynosi 1-3% ilości w przesączu. W tym okresie straty płynów wraz z parowaniem zmniejszają się, dlatego nie jest wymagane znaczne zwiększenie objętości podawanego płynu, konieczne staje się wyrównanie utraty elektrolitów, których wydalanie przez nerki już się zwiększa. Przyrost masy ciała w stosunku do masy urodzeniowej w tym okresie nie jest zadaniem priorytetowym, pod warunkiem zapewnienia prawidłowego żywienia pozajelitowego i dojelitowego.

Okres stabilnego przyrostu masy ciała: zwykle rozpoczyna się po 7-10 dniach życia. Przy przepisywaniu wsparcia żywieniowego na pierwszym miejscu stawia się zadania związane z zapewnieniem rozwoju fizycznego. Zdrowe dziecko urodzone o czasie przybiera średnio 7-8 g/kg mc./dobę (maksymalnie do 14 g/kg mc./dobę). Tempo wzrostu wcześniaka powinno odpowiadać tempu wzrostu płodu w macicy – ​​od 21 g/kg u dzieci z ENMT do 14 g/kg u dzieci o masie ciała 1800 g i więcej. Czynność nerek w tym okresie jest nadal osłabiona, dlatego aby wprowadzić wystarczającą ilość składników odżywczych do wzrostu, potrzebne są dodatkowe ilości płynów (pokarmy wysokoosmolarne nie mogą być podawane jako pokarm). Stężenie sodu w osoczu pozostaje stałe, gdy sód jest dostarczany z zewnątrz w ilości 1,1-3,0 mmol/kg/dobę. Tempo wzrostu nie zależy istotnie od spożycia sodu przy dostarczaniu płynów w ilości 140-170 ml/kg/dobę.

Objętość płynu w składzie żywienia pozajelitowego Bilans płynów oblicza się z uwzględnieniem:

Objętość żywienia dojelitowego (żywienie dojelitowe do 25 ml/kg nie jest brane pod uwagę przy obliczaniu wymaganej ilości płynów i składników odżywczych) Diureza Zmiany masy ciała Poziom sodu Poziom sodu należy utrzymywać na poziomie 135 Wzrost poziomu sodu wskazuje na odwodnienie. W tym 145 mmol / l.

sytuacji należy zwiększyć objętość płynów, nie wyłączając preparatów sodowych. Obniżony poziom sodu jest najczęściej oznaką przewodnienia.

Dzieci z ENMT charakteryzują się zespołem „późnej hiponatremii”, związanym z zaburzeniami czynności nerek i zwiększonym spożyciem sodu na tle przyspieszonego wzrostu.

Objętość płynów u dzieci z ELBW należy obliczyć tak, aby dobowy ubytek masy ciała nie przekraczał 4%, a ubytek masy ciała w pierwszych 7 dniach życia nie przekraczał 10% w okresie donoszonym i 15% w okresie Przedwczesne niemowlęta. Dane orientacyjne przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.

Szacunkowe zapotrzebowanie na płyny u noworodków

–  –  –

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

–  –  –

Należy dążyć do pełnego pokrycia wszystkich składników poboru energii poprzez żywienie pozajelitowe i dojelitowe. Jedynie w przypadku wskazań do całkowitego żywienia pozajelitowego wszystkie potrzeby powinny być zaspokajane drogą pozajelitową. W innych przypadkach ilość energii, której nie otrzymuje droga dojelitowa, jest podawana pozajelitowo.

Najszybsze tempo wzrostu u płodów najmniej dojrzałych, dlatego konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie dziecku energii do wzrostu. W okresie przejściowym należy starać się zminimalizować straty energii (pielęgnacja w strefie termoneutralnej, ograniczenie parowania ze skóry, tryb ochronny).

Jak najszybciej (1-3 dni życia) zapewnić podaż energii równą wymianie spoczynkowej - 45-60 kcal/kg.

Codziennie zwiększaj żywienie pozajelitowe o 10-15 kcal/kg, aby osiągnąć 105 kcal/kg w wieku 7-10 dni.

Przy częściowym żywieniu pozajelitowym należy w takim samym tempie zwiększać całkowitą podaż energii, aby do 7-10 dnia życia osiągnąć kaloryczność 120 kcal/kg.

Żywienie pozajelitowe należy przerwać dopiero wtedy, gdy kaloryczność żywienia dojelitowego osiągnie co najmniej 100 kcal/kg.

Po zniesieniu żywienia pozajelitowego należy kontynuować monitorowanie wskaźników antropometrycznych, wprowadzać korekty żywieniowe.

W przypadku braku możliwości uzyskania optymalnego rozwoju fizycznego przy żywieniu wyłącznie dojelitowym należy kontynuować żywienie pozajelitowe.

Tłuszcze są bardziej energochłonne niż węglowodany.

Białka u wcześniaków mogą być również częściowo wykorzystywane przez organizm jako źródło energii. Nadmiar kalorii niebiałkowych, niezależnie od źródła, jest wykorzystywany do syntezy tłuszczu.

Współczesne badania pokazują, że białka są nie tylko ważnym źródłem tworzywa sztucznego do syntezy nowych białek, ale także substratem energetycznym, zwłaszcza u dzieci o skrajnie niskiej i bardzo niskiej masie ciała. Około 30% dostarczanych aminokwasów można wykorzystać do celów syntezy energii. Priorytetowym zadaniem jest zapewnienie syntezy nowych białek w organizmie dziecka. Przy niedostatecznej podaży kalorii niebiałkowych (węglowodany, tłuszcze) wzrasta udział białka wykorzystywanego do syntezy energii, a mniejszy jest zużywany na cele plastyczne, co jest niepożądane. Suplementacja aminokwasów w dawce 3 g/kg/dobę w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu u dzieci z VLBW i ELBW jest bezpieczna i wiąże się z lepszym przyrostem masy ciała.

Preparaty albuminowe, świeżo mrożone osocze i inne składniki krwi nie są preparatami do żywienia pozajelitowego. Przepisując żywienie pozajelitowe, nie należy ich uwzględniać jako źródła białka.

W przypadku leków przeznaczonych do podawania noworodkom kwasica metaboliczna jest niezwykle rzadkim powikłaniem stosowania aminokwasów u noworodków. Kwasica metaboliczna nie jest przeciwwskazaniem do stosowania aminokwasów.

PAMIĘTAJ O KWAŚNICY METABOLICZNEJ

W WIĘKSZOŚCI NIE JEST TO CHOROBA SAMODZIELNA, ALE OBJAW

INNE CHOROBY

Zapotrzebowanie na białko określa się na podstawie ilości białka (1) potrzebnego do syntezy i resyntezy białka w organizmie (białko magazynowe), (2) wykorzystywanego do utleniania jako źródło energii, (3) ilości białka wydalanego .

Optymalna ilość białka lub aminokwasów w diecie zależy od wieku ciążowego dziecka, ponieważ skład ciała zmienia się wraz ze wzrostem płodu.

W najmniej dojrzałych owocach tempo syntezy białek jest zwykle wyższe niż w bardziej dojrzałych; białko zajmuje dużą część nowo syntetyzowanych tkanek. Dlatego im niższy wiek ciążowy, tym większe zapotrzebowanie na białko, płynna zmiana stosunku kalorii białkowych i niebiałkowych w diecie od 4 i więcej g/100 kcal u najmniej dojrzałych wcześniaków do

2,5 g/100 kcal u bardziej dojrzałych pozwala na modelowanie składu masy ciała charakterystycznego dla zdrowego płodu.

Dawki początkowe, tempo wzrostu i docelowy poziom dota Taktyka administracyjna:

racje białkowe w zależności od wieku ciążowego podano w tabeli nr 1 załącznika. Wprowadzenie aminokwasów od pierwszych godzin życia dziecka jest obowiązkowe dla noworodków o bardzo niskiej i skrajnie niskiej masie ciała.

U dzieci z masą urodzeniową mniejszą niż 1500 g pozajelitowe dawkowanie białka powinno pozostać niezmienione do czasu osiągnięcia objętości karmienia dojelitowego 50 ml/kg mc./dobę.

1,2 grama aminokwasów z roztworów do żywienia pozajelitowego odpowiada około 1 gramowi białka. W przypadku rutynowych obliczeń zwykle zaokrągla się tę wartość do 1 g.

Metabolizm aminokwasów u noworodków ma wiele cech, dlatego dla bezpiecznego żywienia pozajelitowego należy stosować preparaty białkowe, zaprojektowane z uwzględnieniem charakterystyki metabolizmu aminokwasów u noworodków i dozwolone od 0 miesięcy (patrz Tabela nr 2 z dodatek). Preparatów do żywienia pozajelitowego dorosłych nie należy stosować u noworodków.

Suplementacja aminokwasów może być prowadzona zarówno przez żyłę obwodową, jak i cewnik do żyły centralnej.Do tej pory nie opracowano skutecznych testów kontrolujących bezpieczeństwo i skuteczność w celu kontrolowania wystarczalności i bezpieczeństwa pozajelitowego podawania białka. Optymalne jest wykorzystanie do tego celu wskaźnika bilansu azotowego, jednak w medycynie praktycznej mocznik służy do integralnej oceny stanu metabolizmu białek. Kontrolę należy przeprowadzać od 2 tygodnia życia z częstotliwością 1 raz w ciągu 7-10 dni. Jednocześnie niski poziom mocznika (poniżej 1,8 mmol/l) będzie wskazywał na niedostateczną podaż białka. Wzrost poziomu mocznika nie może być jednoznacznie interpretowany jako wskaźnik nadmiernego obciążenia białkiem. Mocznik może również wzrosnąć z powodu niewydolności nerek (wtedy wzrośnie również poziom kreatyniny) i być markerem wzmożonego katabolizmu białek przy braku substratów energetycznych lub samego białka.

–  –  –

Kwasy tłuszczowe są niezbędne do dojrzewania mózgu i siatkówki;

Fosfolipidy są składnikiem błon komórkowych i środkiem powierzchniowo czynnym;

Prostaglandyny, leukotrieny i inne mediatory są metabolitami kwasów tłuszczowych.

Dawki początkowe, szybkość zwiększania i docelowy poziom kropki Wskazane jest zapotrzebowanie na tłuszcz w odniesieniu do wieku ciążowego. W razie konieczności ograniczenia spożycia tłuszczu tabela nr 1 w załączniku.

dawki nie należy zmniejszać poniżej 0,5-1,0 g/kg mc./dobę. to właśnie ta dawka zapobiega niedoborom niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych.

Współczesne badania wskazują na korzyści płynące ze stosowania w żywieniu pozajelitowym emulsji tłuszczowych zawierających cztery rodzaje olejów (oliwa z oliwek, olej sojowy, olej rybi, średniołańcuchowe trójglicerydy), które są nie tylko źródłem energii, ale także źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym kwasy omega-3. W szczególności stosowanie takich emulsji zmniejsza ryzyko rozwoju cholestazy.

Jeden gram tłuszczu zawiera 10 kilokalorii.

Najmniej komplikacji powoduje zastosowanie taktyki powołania:

20% emulsja tłuszczowa. Emulsje tłuszczowe dopuszczone do stosowania w neonatologii przedstawiono w tabeli 3;

Infuzję emulsji tłuszczowej należy przeprowadzać równomiernie ze stałą szybkością przez cały dzień;

Dawkowanie emulsji tłuszczowych powinno odbywać się korzystnie przez żyłę obwodową;

Jeżeli emulsja tłuszczowa jest podawana do żyły ogólnej, linie infuzyjne powinny być podłączone jak najbliżej złącza cewnika i należy użyć filtra emulsji tłuszczowej;

Systemy, przez które podawana jest emulsja tłuszczowa oraz strzykawka z emulsją muszą być chronione przed światłem;

Nie dodawać roztworu heparyny do emulsji tłuszczowej.

Monitorowanie bezpieczeństwa i efektywności grantu

Kontrolowanie bezpieczeństwa podawanej ilości tłuszczów

opiera się na kontroli stężenia trójglicerydów w osoczu krwi jeden dzień po zmianie szybkości podawania. W przypadku braku możliwości kontrolowania poziomu trójglicerydów należy wykonać test „przezroczystości” surowicy. Jednocześnie na 2-4 godziny przed analizą należy wstrzymać wprowadzanie emulsji tłuszczowych.

Normalny poziom trójglicerydów nie powinien przekraczać 2,26 mmol/l (200 mg/dl), chociaż według Niemieckiej Grupy Roboczej ds. Żywienia Pozajelitowego (GerMedSci 2009) poziom triglicerydów w osoczu nie powinien przekraczać 2,8 mmol/l.

Jeżeli poziom trójglicerydów jest wyższy niż dopuszczalny, dopłata do emulsji tłuszczowej powinna zostać zmniejszona o 0,5 g/kg/dobę.

Niektóre leki (takie jak amfoterycyna i sterydy) prowadzą do podwyższonego poziomu trójglicerydów.

Działania niepożądane i powikłania dożylnego podawania lipidów, w tym hiperglikemia, występują częściej przy szybkościach wlewu większych niż 0,15 g lipidów na kg/h.

Tabela 3

Ograniczenia we wprowadzaniu emulsji tłuszczowych

–  –  –

składnik żywienia pozajelitowego, niezależnie od wieku ciążowego i masy urodzeniowej.

Jeden gram glukozy zawiera 3,4 kalorii U dorosłych endogenna produkcja glukozy rozpoczyna się przy spożyciu glukozy poniżej 3,2 mg/kg/min, u niemowląt urodzonych o czasie poniżej 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/dzień), u wcześniaków niemowlęta przy jakiejkolwiek szybkości przyjmowania glukozy mniejszej niż 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min lub

11,5 g/kg/dzień). Podstawowa produkcja glukozy bez podawania egzogennego jest w przybliżeniu równa u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków i wynosi 3,0 - 5,5 mg/kg mc./min 3-6 godzin po karmieniu. U noworodków urodzonych o czasie podstawowa produkcja glukozy pokrywa 60-100% zapotrzebowania, podczas gdy u wcześniaków jedynie 40-70%. Oznacza to, że bez egzogennego podawania wcześniaki szybko wyczerpią niewielkie zapasy glikogenu i rozłożą własne białka i tłuszcze. Niezbędnym minimum jest zatem stopa wejścia, która pozwala na minimalizację produkcji endogenicznej.

Oblicz zapotrzebowanie na węglowodany noworodka - zapotrzebowanie na węglowodany

w oparciu o zapotrzebowanie kaloryczne i wskaźnik wykorzystania glukozy (patrz Aneks Tabela 1). Jeśli obciążenie węglowodanowe jest tolerowane (poziom glukozy we krwi nie przekracza 8 mmol/l), należy zwiększać ładunek węglowodanowy dziennie o 0,5 - 1 mg/kg/min, ale nie więcej niż 12 mg/kg/min.

Monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności suplementacji glukozą odbywa się poprzez monitorowanie poziomu glukozy we krwi. Jeśli poziom glukozy we krwi wynosi od 8 do 10 mmol/l, nie należy zwiększać ładunku węglowodanów.

TRZEBA PAMIĘTAĆ WIĘCEJ O HIPERGLIKEMII

SUMA JEST OBJAWEM INNEJ CHOROBY, KTÓRA POWINNA BYĆ WYKLUCZONA.

Jeśli poziom glukozy we krwi pacjenta pozostaje poniżej 3 mmol/l, należy zwiększyć dawkę węglowodanów o 1 mg/kg/min. Jeśli stężenie glukozy we krwi pacjenta podczas monitorowania jest mniejsze niż 2,2 mmol/l, należy podać bolus 10% roztworu glukozy w dawce 2 ml/kg.

PAMIĘTAJ, ŻE HIPOGLIKEMIA JEST NIEBEZPIECZNA

ZA WARUNKI ŻYCIA MOGĄCE PROWADZIĆ DO NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

6. WYMAGANIA DOTYCZĄCE ELEKTROLITÓW I MIKROSKŁADNIKÓW

–  –  –

Jego główną rolą biologiczną jest zapewnienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego impulsów. Wstępne wskaźniki dopłat potasowych, tempo wzrostu, podano w tabeli nr 3 załącznika.

Powołanie potasu u dzieci z ENMT jest możliwe, gdy stężenie w surowicy krwi nie przekracza 4,5 mmol/l (od momentu ustalenia odpowiedniej diurezy przez 3-4

-ty dzień życia). Średnie dzienne zapotrzebowanie na potas u dzieci z ELMT wzrasta wraz z wiekiem i osiąga wartość 3-4 mmol/kg na początku 2. tygodnia życia.

Kryterium hiperkaliemii we wczesnym okresie noworodkowym jest wzrost stężenia potasu we krwi powyżej 6,5 mmol/l, a po 7 dniach życia powyżej 5,5 mmol/l. Hiperkaliemia jest poważnym problemem u noworodków z ELBW, występującym nawet przy prawidłowej czynności nerek i prawidłowej podaży potasu (hiperkaliemia neoliguryczna).

Szybki wzrost stężenia potasu w surowicy w pierwszej dobie życia jest charakterystyczny dla dzieci skrajnie niedojrzałych.

Przyczyną tego stanu może być hiperaldesteronizm, niedojrzałość dystalnych kanalików nerkowych, kwasica metaboliczna.

Hipokaliemia to stan, w którym stężenie potasu we krwi jest mniejsze niż 3,5 mmol/l. U noworodków często występuje z powodu dużej utraty płynów z wymiotami i kałem, nadmiernego wydalania potasu z moczem, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych oraz terapii infuzyjnej bez dodatku potasu. Terapii glikokortykosteroidami (prednizolon, hydrokortyzon), zatruciu glikozydami nasercowymi towarzyszy również rozwój hipokaliemii. Klinicznie hipokaliemia charakteryzuje się zaburzeniami rytmu serca (tachykardia, skurcze dodatkowe), wielomoczem. Terapia hipokaliemii polega na uzupełnianiu poziomu endogennego potasu.

Sód jest głównym kationem płynu pozakomórkowego sodu, którego zawartość decyduje o osmolarności tego ostatniego. Wstępne wskaźniki dopłat sodowych, tempo wzrostu, przedstawiono w tabeli nr 3 Załącznika Planowe podawanie sodu rozpoczyna się od 3-4 dnia życia lub od wcześniejszego wieku przy spadku zawartości sodu w surowicy o mniej niż 140 mmol / l. Zapotrzebowanie na sód u noworodków wynosi 3-5 mmol/kg na dobę.

Dzieci z ELMT często rozwijają zespół „późnej hiponatremii” z powodu upośledzonej czynności nerek i zwiększonego spożycia sodu na tle przyspieszonego wzrostu.

Hiponatremia (stężenie Na w osoczu poniżej 130 mmol/l), która wystąpiła w ciągu pierwszych 2 dni na tle patologicznego przyrostu masy ciała i zespołu obrzękowego, nazywana jest hiponatremią rozcieńczeniową. W takiej sytuacji należy zweryfikować objętość podawanego płynu. W pozostałych przypadkach wskazane jest dodatkowe podanie preparatów sodu przy obniżeniu jego stężenia w surowicy krwi poniżej 125 mmol/l.

Hipernatremia - wzrost stężenia sodu we krwi powyżej 145 mmol / l. Hipernatremia rozwija się u dzieci z ENMT w pierwszych 3 dniach życia z powodu dużej utraty płynów i wskazuje na odwodnienie. Konieczne jest zwiększenie objętości płynu, nie wykluczając preparatów sodowych. Rzadszą przyczyną hipernatremii jest nadmierne dożylne przyjmowanie wodorowęglanu sodu lub innych leków zawierających sód.

Jon wapnia bierze udział w różnych biochemicznych procesach wapniowych i fosforowych w organizmie. Zapewnia przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, bierze udział w skurczu mięśni, zapewnia krzepnięcie krwi, odgrywa ważną rolę w tworzeniu tkanki kostnej. Stały poziom wapnia w surowicy krwi utrzymywany jest przez hormony przytarczyc i kalcytoninę. Przy niedostatecznym dotowaniu fosforu jest on opóźniany przez nerki iw efekcie zanikanie fosforu z moczem. Niedobór fosforu prowadzi do rozwoju hiperkalcemii i hiperkalciurii, a w przyszłości do demineralizacji kości i rozwoju osteopenii wcześniaków.

Wyjściowe wskaźniki suplementacji wapnia, tempo wzrostu, podano w tabeli nr 3 załącznika.

Objawy niedoboru wapnia u noworodków: drgawki, zmniejszenie gęstości kości, rozwój krzywicy, osteoporoza, itetania.

Objawy niedoboru fosforu u noworodków: zmniejszona gęstość kości, krzywica, złamania, bóle kostne, niewydolność serca.

Hipokalcemia noworodkowa jest stanem patologicznym, który rozwija się, gdy stężenie wapnia we krwi jest mniejsze niż 2 mmol/l (wapń zjonizowany poniżej 0,75-0,87 mmol/l) w okresie donoszonym i 1,75 mmol/l (wapń zjonizowany poniżej 0,62 -0,75 mmol/l) u wcześniaków. Okołoporodowymi czynnikami ryzyka rozwoju hipokalcemii są wcześniactwo, asfiksja (7 punktów w skali Apgar), cukrzyca insulinozależna u matki oraz wrodzona hipoplazja przytarczyc.

Objawy hipokalcemii u noworodka: często bezobjawowe, niewydolność oddechowa (szybki oddech, bezdech), objawy neurologiczne (zespół wzmożonej pobudliwości nerwowo-odruchowej, drgawki).

Stężenie w surowicy wynosi 0,7-1,1 mmol/l. Jednak prawdziwy niedobór magnezu nie zawsze jest diagnozowany, ponieważ tylko około 0,3% całkowitej zawartości magnezu w organizmie znajduje się w surowicy krwi. Fizjologiczne znaczenie magnezu jest ogromne: magnez reguluje procesy energetyczne (ATP), bierze udział w syntezie białek, kwasów nukleinowych, tłuszczów, fosfolipidów surfaktantów i błon komórkowych, uczestniczy w homeostazie wapnia i metabolizmie witaminy D, jest regulatorem jonów kanały i odpowiednio funkcje komórkowe (OUN, serce, tkanka mięśniowa, wątroba itp.). Magnez jest niezbędny do utrzymania poziomu potasu i wapnia we krwi.

Wprowadzanie magnezu w skład PP rozpoczyna się od 2. dnia życia, zgodnie z potrzebą fizjologiczną 0,2-0,3 mmol/kg/dobę (Tabela nr 3 Załącznika). Hipermagnezemię należy wykluczyć przed rozpoczęciem podawania magnezu, zwłaszcza jeśli kobieta otrzymywała preparaty magnezowe podczas porodu.

Wprowadzenie magnezu jest dokładnie monitorowane i ewentualnie anulowane w cholestazie, ponieważ magnez jest jednym z pierwiastków metabolizowanych w wątrobie.

Przy stężeniu magnezu poniżej 0,5 mmol/l mogą pojawić się kliniczne objawy hipomagnezemii, które są podobne do objawów hipokalcemii (w tym drgawki). Jeśli hipokalcemia jest oporna na leczenie, należy wykluczyć hipomagnezemię.

W przypadku objawowej hipomagnezemii: siarczan magnezu na bazie magnezu 0,1-0,2 mmol/kg dożylnie przez 2-4 godziny (w razie potrzeby można powtórzyć po 8-12 godzinach). Roztwór siarczanu magnezu 25% rozcieńcza się przed podaniem co najmniej 1:5. Podczas wprowadzenia kontroluj tętno, ciśnienie krwi.

Dawka podtrzymująca: 0,15-0,25 mmol/kg/dobę IV przez 24 godziny.

Hipermagnezemia. Poziom magnezu jest powyżej 1,15 mmol/l. Przyczyny: przedawkowanie preparatów magnezowych; hipermagnezemia matki spowodowana leczeniem stanu przedrzucawkowego podczas porodu. Objawia się zespołem depresji OUN, niedociśnieniem tętniczym, depresją oddechową, zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego, zatrzymaniem moczu.

Cynk bierze udział w metabolizmie energii, makroelementów i kwasów kleinowych nuZinc. Szybkie tempo wzrostu ciężko urodzonych wcześniaków skutkuje wyższym zapotrzebowaniem na cynk niż u noworodków urodzonych o czasie. Bardzo wcześniaki i dzieci z dużymi stratami cynku z powodu biegunek, obecności stomii, ciężkich chorób skóry wymagają włączenia siarczanu cynku do żywienia pozajelitowego.

Selen jest przeciwutleniaczem i składnikiem aktywnym

6.6 Peroksydaza selenowo-glutationowa, enzym chroniący tkanki przed uszkodzeniem przez reaktywne formy tlenu. Niski poziom selenu często występuje u wcześniaków, co przyczynia się do rozwoju BPD, retinopatii wcześniaków u tej kategorii dzieci.

Zapotrzebowanie na selen u wcześniaków: 1-3 mg/kg mc./dobę (istotne przy bardzo długotrwałym żywieniu pozajelitowym przez kilka miesięcy).

Obecnie preparaty fosforu, cynku i selenu do podawania pozajelitowego nie są zarejestrowane w Rosji, co uniemożliwia ich stosowanie u noworodków na OIT.

witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Vitalipid N dla dzieci - isVITAMINS stosuje się u noworodków w celu uzupełnienia dziennego zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D2, E, K1. Zapotrzebowanie: 4 ml/kg/dzień. Do emulsji tłuszczowej dodaje się Vitalipid N dla dzieci. Otrzymany roztwór miesza się przez delikatne kołysanie, a następnie stosuje do infuzji pozajelitowej. Jest przepisywany w zależności od wieku ciążowego i masy ciała, jednocześnie z powołaniem emulsji tłuszczowej.

Witaminy rozpuszczalne w wodzie - Soluvit N (Soluvit-N) - stosuje się jako integralną część żywienia pozajelitowego w celu zaspokojenia dziennego zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w wodzie (monoazotan tiaminy, dwuwodny fosforan ryboflawiny sodowej, amid kwasu nikotynowego, chlorowodorek pirydoksyny, pantotenian sodu, askorbinian, biotyna, kwas foliowy, cyjanokobalamina). Zapotrzebowanie: 1 ml/kg/dzień. Roztwór Soluvita H dodaje się do roztworów glukozy (5%, 10%, 20%), emulsji tłuszczowej lub roztworu do żywienia pozajelitowego (dostęp centralny lub obwodowy). Jest przepisywany jednocześnie z rozpoczęciem żywienia pozajelitowego.

8. MONITOROWANIE

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

Równocześnie z rozpoczęciem żywienia pozajelitowego Stężenie glukozy we krwi;

wykonaj ogólne badanie krwi i ustal:

Podczas żywienia pozajelitowego konieczna jest codzienna zmiana dynamiki masy ciała;

codziennie ustalaj:

Stężenie glukozy w moczu;

Stężenie elektrolitów (K, Na, Ca);

Stężenie glukozy we krwi (ze wzrostem szybkości wykorzystania glukozy - 2 razy dziennie);

W przypadku długotrwałego stosowania pozajelitowego co tydzień, stężenie glukozy we krwi;

wykonać pełną morfologię krwi i oznaczyć elektrolity (K, Na, Ca);

Stężenia kreatyniny i mocznika w osoczu.

9. POWIKŁANIA ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO

Żywienie pozajelitowe jest jednym z głównych powikłań zakaźnych czynników ryzyka zakażenia szpitalnego, obok cewnikowania żyły centralnej i wentylacji mechanicznej. Przeprowadzona metaanaliza nie wykazała istotnych różnic w częstości powikłań infekcyjnych przy stosowaniu cewników do naczyń centralnych i obwodowych.

Wynaczynienie roztworu i pojawienie się nacieków, które mogą być przyczyną. powstawanie defektów kosmetycznych lub funkcjonalnych. Najczęściej to powikłanie rozwija się na tle stojących obwodowych cewników żylnych.

Wysięk opłucnowy/osierdziowy (1,8/1000 głębokich linii, śmiertelność 0,7/1000 linii).

Cholestaza występuje u 10-12% dzieci długotrwale żywionych pozajelitowo. Sprawdzonymi skutecznymi sposobami zapobiegania cholestazie jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego oraz stosowanie preparatów w postaci emulsji tłuszczowych z dodatkiem oleju rybiego (SMOF - lipid).

Hipoglikemia/hiperglikemia Zaburzenia elektrolitowe Zapalenie żył Osteopenia Algorytm obliczania programu żywienia pozajelitowego Schemat ten jest przybliżony i uwzględnia żywienie do sytuacji z pomyślnym wchłanianiem żywienia dojelitowego.

10. PROCEDURA OBLICZANIA ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO

–  –  –

2. Obliczenie objętości żywienia pozajelitowego (z uwzględnieniem objętości żywienia dojelitowego).

3. Obliczenie dziennej objętości roztworu białka.

4. Obliczenie dziennej objętości emulsji tłuszczowej.

5. Obliczenie dziennej objętości elektrolitów.

6. Obliczanie dziennej objętości witamin.

7. Obliczenie dziennej objętości węglowodanów.

8. Obliczenie objętości wstrzykniętego płynu na glukozę.

9. Dobór objętości roztworów glukozy.

10. Sporządzenie zestawienia terapii infuzyjnej.

11. Obliczanie szybkości wprowadzania roztworów.

10.1. Płyny: pomnóż wagę dziecka w kilogramach przez szacunkową ilość płynów na kg. masa ciała (patrz tabela). Jeśli istnieją wskazania do zwiększenia lub zmniejszenia podaży płynów, dawkę ustala się indywidualnie.

Objętość ta obejmuje wszystkie płyny podawane dziecku:

żywienie pozajelitowe, żywienie dojelitowe, płyn jako składnik antybiotyków pozajelitowych. Minimalne odżywianie troficzne (mniej niż 25 ml / kg / dzień), które jest obowiązkowe w pierwszym dniu życia, nie jest brane pod uwagę w całkowitej objętości płynu.

–  –  –

Przy objętości żywienia dojelitowego przekraczającej trofizm:

Dzienna dawka płynów (ml/dzień) - objętość żywienia dojelitowego (ml/dzień) = dzienna objętość żywienia pozajelitowego.

10.2. Białko: pomnóż wagę dziecka w kilogramach przez szacunkową dawkę białka podawanego pozajelitowo na kg. masa ciała (patrz tabela) z uwzględnieniem podanego białka dojelitowego (przy ilości żywienia dojelitowego przekraczającej troficzną)

–  –  –

Przy obliczaniu częściowego żywienia pozajelitowego - w dziennej objętości żywienia dojelitowego oblicza się dawkę białka w gramach, a wynik odejmuje się od dziennej dawki białka.

10.3. Tłuszcze: pomnóż wagę dziecka (kg) przez szacunkową dawkę tłuszczu na kg. masa ciała (patrz tabela) z uwzględnieniem podanego białka dojelitowego (przy ilości żywienia dojelitowego przekraczającej troficzną)

–  –  –

Przy obliczaniu częściowego żywienia pozajelitowego - w dziennej objętości żywienia dojelitowego oblicza się dawkę tłuszczu w gramach, a wynik odejmuje się od dziennej dawki tłuszczu.

10.4. Elektrolit: obliczenie dawki sodu przy użyciu soli fizjologicznej:

–  –  –

Preparat witamin rozpuszczalnych w wodzie - Soluvit N detWitaminy:

niebo - 1 ml / kg / dzień. Rozpuścić dodając do jednego z roztworów:

Vitalipid N dla dzieci, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;

woda do wstrzykiwań; roztwór glukozy (5, 10 lub 20%).

–  –  –

Preparat witamin rozpuszczalnych w tłuszczach - Vitalipid N dla dzieci - dodaje się tylko do roztworu emulsji tłuszczowej do żywienia pozajelitowego w ilości 4 ml / kg.

–  –  –

1. Oblicz liczbę gramów glukozy dziennie: mnożąc węglowodany:

Zjadamy wagę dziecka w kilogramach przez szacunkową dawkę wskaźnika wykorzystania glukozy (patrz tabela) i mnożymy przez współczynnik 1,44.

Szybkość wstrzykiwania węglowodanów (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = dawka glukozy (g/dzień).

2. Przy obliczaniu częściowego żywienia pozajelitowego - w dziennej objętości żywienia dojelitowego oblicza się dawkę węglowodanów w gramach i odejmuje od dziennej dawki węglowodanów.

3. Obliczenie objętości podanego płynu przypadającej na glukozę: od dziennej dawki płynu (ml/dobę) odejąć objętość żywienia dojelitowego, dobową objętość białka, tłuszczów, elektrolitów, płyn w składzie antybiotyków podawanych pozajelitowo.

Dzienna objętość żywienia pozajelitowego (ml) - Dzienna objętość białka (ml) - Dzienna objętość emulsji tłuszczowej (ml) - Dzienna objętość elektrolitów (ml)

Objętość płynu w składzie antybiotyków podawanych pozajelitowo, leków inotropowych itp. - objętość roztworów witamin (ml) = objętość roztworu glukozy (ml).

4. Dobór objętości roztworów glukozy:

Przygotowując rozwiązanie poza apteką ze standardu - 5%, 10% i 40% glukozy, dostępne są 2 opcje obliczeń:

1. Oblicz, ile zawiera 40% glukozy

Pierwsza opcja:

ustawiona ilość suchej glukozy - g / dzień: dawka glukozy (g / dzień) x10 \u003d glukoza 40% ml

2. Oblicz ilość wody do dodania:

Objętość płynu na glukozę - objętość 40% glukozy = objętość wody (ml)

1. Oblicz objętość roztworu glukozy za pomocą większego con Druga opcja:

–  –  –

gdzie C1 to niższe stężenie (na przykład 10), C2 to duże stężenie (na przykład 40)

2. Oblicz objętość roztworu o niższym stężeniu Objętość roztworów glukozy (ml) - objętość glukozy w stężeniu C2 = objętość glukozy w stężeniu C1

11. KONTROLA UZYSKANEGO STĘŻENIA GLUKOZY W

Dzienna dawka glukozy (g) x 100 / całkowita objętość ROZTWORU NIEPOŁĄCZONEGO (ml) = stężenie glukozy w roztworze (%);

1. Obliczanie kaloryczności żywienia dojelitowego

12. KONTROLA KALORII

2. Obliczanie kaloryczności żywienia pozajelitowego:

Dawka lipidów g/dzień x 9 + dawka glukozy g/dzień x 4 = kaloryczność żywienia pozajelitowego kcal/dzień;

Aminokwasy nie są liczone jako źródło kalorii, chociaż mogą być wykorzystane w metabolizmie energetycznym.

3. Wartość całkowitego spożycia kalorii:

Kalorie w żywieniu dojelitowym (kcal/dzień) + kalorie PN (kcal/dzień)/masa ciała (kg).

13. OPRACOWANIE LISTY TERAPII INFUZYJNYCH

Kroplówka dożylna:

Dodaj objętości roztworów infuzyjnych do arkusza:

40% glukoza - ... ml Dyst. woda - ... ml Lub 10% glukoza - ... ml 40% glukoza - ... ml 10% preparat białkowy - ... ml 0,9% (lub 10%) roztwór chlorku sodu - ... ml 4% potas roztwór chlorku - ... ml 25% roztwór siarczan magnezu - ... ml 10% preparat glukonianu wapnia - ... ml Heparyna - ... ml

Kroplówka dożylna:

20% emulsja tłuszczowa - ... ml Vitalipid - ... ml Roztwór emulsji tłuszczowej wstrzykuje się równolegle z roztworem głównym różnymi strzykawkami przez trójnik.

Optymalne do rozpoczęcia terapii jest spożycie

14. OBLICZANIE PRĘDKOŚCI INFUZJI

składniki żywienia pozajelitowego z taką samą szybkością w ciągu dnia. Prowadząc długotrwałe żywienie pozajelitowe, stopniowo przechodzą na infuzję cykliczną.

Obliczanie tempa wprowadzania głównego rozwiązania:

Objętość całkowitego roztworu glukozy z białkiem, witaminami i elektrolitami / 24 godziny = szybkość iniekcji (ml / h) Obliczenie szybkości podania emulsji tłuszczowej Objętość emulsji tłuszczowej z witaminami / 24 godziny = szybkość podania emulsji tłuszczowej (ml / H)

15. DOSTĘP ŻYLNY PODCZAS PROWADZENIA

Żywienie pozajelitowe można podawać przez

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

obwodowych i przez centralne dostępy żylne.

Dostęp obwodowy stosuje się, gdy nie planuje się długoterminowego żywienia pozajelitowego i nie będą stosowane roztwory hiperosmolarne. Centralny dostęp żylny stosuje się, gdy planowane jest długoterminowe żywienie pozajelitowe roztworami hiperosmolarnymi. Zwykle stężenie glukozy w roztworze jest używane jako pośredni wskaźnik osmolarności. Nie zaleca się wstrzykiwania do żyły obwodowej roztworów o stężeniu glukozy większym niż 12,5%.

Jednak w celu dokładniejszego obliczenia osmolarności roztworu można użyć wzoru:

Osmolarność (mosm/l) = [aminokwasy (g/l) x 8] + [glukoza (g/l) x 7] + [sód (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Roztworów, których obliczona osmolarność przekracza 850 - 1000 mosm/l nie zaleca się wstrzykiwać do żyły obwodowej.

W praktyce klinicznej przy obliczaniu osmolarności należy wziąć pod uwagę stężenie suchej masy.

16. TECHNOLOGIA PRZYGOTOWANIA I PRZEZNACZENIE

Roztwory do żywienia pozajelitowego należy przygotowywać z ROZTWORÓW DO ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO w oddzielnym pomieszczeniu. Pomieszczenie musi spełniać standardy wentylacji pomieszczenia ekstra czystego. Przygotowanie roztworów powinno odbywać się w komorze laminarnej. Przygotowanie roztworów do żywienia pozajelitowego należy powierzyć najbardziej doświadczonej pielęgniarce. Przed przygotowaniem roztworów pielęgniarka musi wykonać zabieg chirurgiczny rąk, założyć sterylny czepek, maskę, maskę, sterylny fartuch i sterylne rękawiczki. W komorze z przepływem laminarnym należy ustawić sterylny stół. Przygotowanie roztworów powinno odbywać się z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki i antyseptyki. Dozwolone jest mieszanie w jednym opakowaniu roztworów glukozy, aminokwasów i elektrolitów. Aby zapobiec zakrzepicy cewnika, do roztworu należy dodać heparynę. Dawkę heparyny można określić albo w ilości 0,5 - 1 IU na 1 ml. gotowy roztwór, czyli 25 - 30 j.m. na kilogram masy ciała dziennie. Emulsje tłuszczowe z witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach przygotowuje się w osobnej fiolce lub strzykawce bez dodatku heparyny. Aby zapobiec zakażeniu odcewnikowemu, system infuzyjny powinien być napełniany w warunkach sterylnych, a jego szczelność powinna być jak najmniej naruszona. Z tego punktu widzenia zasadne wydaje się stosowanie pomp infuzyjnych wolumetrycznych podczas żywienia pozajelitowego z wystarczającą dokładnością dozowania roztworu przy małych prędkościach iniekcji. Dozowniki strzykawkowe są bardziej odpowiednie do stosowania, gdy objętość podawanego medium nie przekracza objętości jednej strzykawki. Aby zapewnić maksymalną szczelność, zaleca się stosowanie trójdrożnych kurków odcinających i łączników bezigłowych do wprowadzania pojedynczych wizyt przy pobieraniu obwodu infuzyjnego. Zmiana obwodu infuzyjnego przy łóżku pacjenta również powinna odbywać się z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki.

17. PROWADZENIE ŻYWIENIA DOJELOTOWEGO. SZCZEGÓLNOŚCI

Począwszy od 1. dnia życia, przy braku kontr-LICZENIA CZĘŚCIOWEGO ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO, konieczne jest rozpoczęcie żywienia troficznego. W przyszłości, w przypadku tolerancji żywienia troficznego, należy systematycznie zwiększać objętość żywienia dojelitowego. Dopóki objętość żywienia dojelitowego nie osiągnie 50 ml/kg, należy dostosować płyn pozajelitowy, ale nie składniki odżywcze do podawania pozajelitowego. Po przekroczeniu objętości żywienia pozajelitowego 50 ml/kg następuje częściowe żywienie pozajelitowe na zasadzie resztkowej, obejmującej niedobór żywienia dojelitowego.

Po osiągnięciu objętości żywienia dojelitowego 120 - 140

18. REZYGNACJA Z ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO

ml/kg, żywienie pozajelitowe można przerwać.

Ministerstwo Zdrowia Republiki Białoruś Instytucja edukacyjna „Grodno Państwowy Uniwersytet Medyczny” Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Praktyczna „Medycyna na przełomie wieków: do 100. rocznicy pierwszej wojny światowej” Zbiór materiałów Grodno GrSMU BBK 61 + 615,1 ( 091) UDC 5g M 34 Zalecane od...” „zranione kończyny; ewakuować poszkodowanego do ośrodków medycznych w celu udzielenia pierwszej pomocy i dalszego leczenia. Pierwszej pomocy poszkodowanemu należy udzielić bezpośrednio w miejscu uszkodzenia. Piśmiennictwo 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin VI, Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N.…” ESPRESSE ANALIZA RYNKU PŁATNYCH USŁUG MEDYCZNYCH (GINEKOLOGIA I UROLOGIA) Raport DEMO Data wydania: grudzień 2008 Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez mgr Step by Step wyłącznie w celach informacyjnych. Informacje przedstawione w opracowaniu pochodzą ze źródeł publicznych lub zostały zebrane za pośrednictwem rynku...” „Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna wyższego szkolnictwa zawodowego „Krasnojarski Państwowy Uniwersytet Medyczny imienia profesora V.F. Voyno-Yasenetsky” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej REC „Młodzieżowa nauka” Regionalny ... ” „Znaczenie uwzględniania częstości stolca u noworodka” autorstwa Denise Bastein opublikowane w LEAVEN, tom. 33 nie. 6 grudzień 1997-styczeń 1998, s. 123-6 Tłumaczenie: Oksana Mikhailechko i Natalia Wilson Ten artykuł jest przewidziany informacje ogólne Do przywódców i członków Ligi La Leche. Zwróć uwagę na..." „UDK 17.023.1 Makulin Artem Władimirowicz Makulin Artem Władimirowicz Kandydat nauk filozoficznych, doktor nauk filozoficznych, Kierownik Katedry Nauk Humanistycznych Kierownik Katedry Nauk Humanistycznych Północnego Państwowego Uniwersytetu Medycznego TAK…” „FILTRACJA ŻELOWA Filtracja żelowa (synonim chromatografii żelowej) to metoda rozdziału mieszaniny substancji o różnej masie cząsteczkowej poprzez filtrację przez różne tzw. żele komórkowe. Filtracja żelowa jest szeroko stosowana do określania wartości...» „MINISTRY ZDROWIA UKRAINY ZAPOROSKI PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY ODDZIAŁ OKULISTYCZNY CHORÓB NERWU WZROKOWEGO WARSZTAT dla stażystów specjalności „Okulistyka” Zaporoże Zatwierdzony na posiedzeniu Centralnej Rady Metodologicznej Zaporoskiego Państwowego Lekarza..." 2017 www.site - "Bezpłatna biblioteka elektroniczna - różne dokumenty" Materiały tej witryny są publikowane do recenzji, wszelkie prawa należą do ich autorów. Jeśli nie zgadzasz się na umieszczenie Twojego materiału na tej stronie, napisz do nas, usuniemy go w ciągu 1-2 dni roboczych.

Z żywieniem pozajelitowym składniki odżywcze są wstrzykiwane do organizmu noworodka dożylnie(cewnik jest zainstalowany do odżywiania). Dzięki temu dziecko otrzymuje węglowodany, tłuszcze, aminokwasy, a także niezbędne do życia i rozwoju witaminy i mikroelementy bezpośrednio, z pominięciem przewodu pokarmowego.

Ta opcja jest używana, jeśli dziecko nie może jeść w zwykły sposób. Może być całkowity lub częściowy (kiedy przydatny materiał częściowo uzyskiwany przez przewód pokarmowy). Dzisiaj postaramy się porozmawiać o wskazaniach do żywienia pozajelitowego noworodków.

Wskazania

Żywienie pozajelitowe (PN) jest niezbędnym elementem opieki i leczenia niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową lub wadami chirurgicznymi. Noworodek powinien otrzymać pełne karmienie bez przerw. Głodzenie w okresie po urodzeniu może prowadzić między innymi do nieprawidłowego rozwoju system nerwowy.

PP od dawna stosuje się w następujących przypadkach:

• gdy przyjmowanie pokarmu przez przewód pokarmowy jest niemożliwe;
• odżywianie jest zaburzone z powodu patologii;
• z wcześniakiem.

Aktywny rozwój technologii medycznych umożliwił pielęgnowanie nawet noworodków o skrajnie niskiej masie ciała. Karmienie tych dzieci Głównym elementem walczyć o swoje życie.

Odniesienie! Częściowa lub całkowita metoda żywienia pozajelitowego jest zalecana przez neonatologów, jeśli żywienie dojelitowe (w którym pokarm przechodzi przez przewód pokarmowy) wymaga składników odżywczych nie przekracza 90 procent ich potrzeb.

Przeciwwskazania

Nie ma możliwości przeprowadzenia PP w trakcie reanimacja. Jest przepisywany dopiero po ustabilizowaniu się stanu dziecka. Nie ma innych przeciwwskazań do PP.

Protokół żywienia pozajelitowego noworodka

Aby uratować chorego noworodka, konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniego PN, co pozwoli uniknąć powikłań i umożliwi prawidłowy wzrost i rozwój. Wprowadzenie nowoczesnych protokołów PN dla wcześniaków przyczynia się do jak najlepszego przyjmowania niezbędnych substancji i skraca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Uwaga! Zwykle płód otrzymuje składniki odżywcze przez łożysko. W ostatnich dwóch tygodniach ciąży intensywnie rośnie. Im wcześniej nastąpi poród przedwczesny, tym mniej składników odżywczych ma dziecko.

Natychmiast po przekroczeniu pępowiny przepływ niezbędnych substancji w zwykły sposób zatrzymuje się. Jednak potrzeba ich nie znika. Ale narządy trawienne wcześniaka nie są ani strukturalnie, ani funkcjonalnie gotowe do pełnego spożycia.

Najlepszym modelem rozwoju wcześniaka dla lekarzy jest wersja wewnątrzmaciczna. Dlatego taki zrównoważony skład PP, który jest najbardziej zgodny z żywieniem wewnątrzmacicznym.

Przy przepisywaniu każdego składnika PP brane są pod uwagę indywidualne potrzeby niemowlęcia. Połączenie składników powinno tworzyć prawidłowy metabolizm w organizmie i zwalczać możliwe choroby. Specyfika przewodnictwa PP przyczynia się do jego lepszej przyswajalności.

Osobliwości! Skuteczność żywienia pozajelitowego można ocenić jedynie po harmonijnym wzroście i rozwoju dziecka.

Uruchomienie PP, określić wskaźniki, np:

• zawartość glukozy we krwi;
• poziomy triglicerydów w osoczu;
• elektrolity (wapń, potas i sód);
• poziom bilirubiny;
• zawartość transaminaz.

Każdego dnia takie wskaźniki są brane:

• zmiana masy ciała;
• diureza;
• zawartość glukozy w moczu i krwi;
• zawartość elektrolitów we krwi;
• poziom trójglicerydów.

Jak obliczyć: przykład obliczenia żywienia pozajelitowego u noworodków

Program PP dobierany jest indywidualnie dla każdego noworodka. Obliczana jest wymagana ilość płynu. Zapada decyzja o lekach, które zostaną podane. Wyciąga się wnioski na temat tomów składających się na PP, jego dystrybucji. Dalej - sprawdź oprogramowanie i jego poprawkę (jeśli to konieczne).

Obliczanie żywienia pozajelitowego u noworodków przeprowadzane przy pomocy specjalnych programy komputerowe(np. programy kalkulator kalkulacyjny"). Poniżej elementy do obliczenia.

1. Całkowita ilość płynu.
2. Objętość żywienia dojelitowego.
3. Objętość elektrolitów.
4. Ilość glukozy, która jest określana z uwzględnieniem szybkości wykorzystania.
5. Ilość emulsji tłuszczowej.
6. Wymagana dawka aminokwasów.
7. Ilość glukozy.
8. Wybór różnych stężeń glukozy.
9. Szybkość wkładania.
10. Wymagana liczba kalorii dziennie.

Metodę PN można stosować jedynie jako tymczasowe podejście do karmienia noworodka. Żywienie pozajelitowe nie jest fizjologiczne, dlatego z czasem należy starać się przejść na normalne żywienie dziecka. Jeśli dziecko może spożywać choć trochę mleka matki, lekarz zaleci żywienie dojelitowe w celu poprawy funkcjonowania przewodu pokarmowego dziecka.

Żywienie pozajelitowe noworodków: wytyczne

Temat karmienia wcześniaków jest bardzo trudny. Dla tych, którzy chcą dowiedzieć się więcej o żywieniu pozajelitowym, dobrze obejrzeć wideo pokazane poniżej.