Klinická anatómia chrbtice a miechy. Štruktúra a funkcie mozgových blán miechy Ktoré meningy obklopujú miechu

Miecha je na vonkajšej strane pokrytá membránami, ktoré sú pokračovaním membrán mozgu. Vykonáva ochranné funkcie proti mechanickému poškodeniu, poskytovať výživu neurónom, kontrolovať výmena vody a metabolizmus nervového tkaniva. Medzi membránami cirkuluje cerebrospinálny mok, ktorý je zodpovedný za metabolizmus.

Miecha a mozog sú časti centrálneho nervového systému, ktorý reaguje a riadi všetky procesy prebiehajúce v tele – od mentálnych až po fyziologické. Funkcie mozgu sú rozsiahlejšie. Miecha je zodpovedná za motorickú aktivitu, dotyky a pocity v rukách a nohách. Membrány miechy vykonávajú špecifické úlohy a zabezpečujú koordinovanú prácu na zabezpečenie výživy a odstraňovanie metabolických produktov z mozgového tkaniva.

Štruktúra miechy a okolitých tkanív

Ak si pozorne preštudujete štruktúru chrbtice, bude jasné, že sivá hmota je bezpečne ukrytá, najprv za pohyblivými stavcami, potom za membránami, z ktorých sú tri, a potom za bielou hmotou miechy, ktorá zabezpečuje vedenie vzostupných a zostupných impulzov. Ako stúpate po chrbtici, množstvo bielej hmoty sa zvyšuje, pretože sa objavujú viac kontrolovaných oblastí - paže, krk.

Biela hmota sú axóny (nervové bunky) pokryté myelínovou pošvou.

Sivá hmota zabezpečuje komunikáciu vnútorné orgány s mozgom pomocou bielej hmoty. Zodpovedá za pamäťové procesy, víziu, emocionálny stav. Neuróny šedej hmoty nie sú chránené myelínovou pošvou a sú veľmi zraniteľné.

Príroda vytvorila niekoľko prekážok v podobe miechových membrán, aby súčasne poskytla výživu neurónom šedej hmoty a chránila ich pred poškodením a infekciou. Hlava a miecha majú rovnakú ochranu: membrány miechy sú pokračovaním membrán mozgu. Aby sme pochopili, ako funguje miechový kanál, je potrebné vykonať morfofunkčnú charakterizáciu každej jeho jednotlivej časti.

Funkcie tvrdej škrupiny

Dura mater sa nachádza tesne za stenami miechového kanála. Je najhustejšia a skladá sa z spojivové tkanivo. Na vonkajšej strane má hrubú štruktúru a hladká strana smeruje dovnútra. Hrubá vrstva zaisťuje pevné uzavretie s kosťami stavcov a drží mäkké tkaniny v chrbtici. Hladká endotelová vrstva dura miechy je najdôležitejšou zložkou. Medzi jeho funkcie patrí:

• produkcia hormónov - trombín a fibrín;
• výmena tkaniva a lymfatickej tekutiny;
• kontrola krvného tlaku;
• protizápalové a imunomodulačné.

Počas vývoja embrya pochádza spojivové tkanivo z mezenchýmu - buniek, z ktorých sa následne vyvíjajú cievy, svaly a koža.

Štruktúra vonkajšieho obalu miechy je určená potrebným stupňom ochrany šedej a bielej hmoty: čím je vyššia, tým je hrubšia a hustejšia. V hornej časti sa spája s tylovou kosťou a v oblasti kostrče sa stenčuje na niekoľko vrstiev buniek a vyzerá ako vlákno.

Rovnaký typ spojivového tkaniva tvorí ochranu miechových nervov, ktorá je pripevnená ku kostiam a spoľahlivo fixuje centrálny kanál. Existuje niekoľko typov väzov, pomocou ktorých je vonkajšie spojivové tkanivo pripojené k periostu: sú to bočné, predné a dorzálne spojovacie prvky. Ak je potrebné odstrániť tvrdú škrupinu z kostí chrbtice - chirurgický zákrok– tieto väzy (alebo povrazy) predstavujú pre chirurga problém kvôli svojej štruktúre.

Arachnoidný

Rozloženie škrupín je popísané od vonkajšej po vnútornú. Arachnoidálna membrána miechy sa nachádza za dura mater. Cez malý priestor zvnútra prilieha k endotelu a je tiež pokrytý endotelovými bunkami. Vyzerá priesvitne. Arachnoidná membrána obsahuje obrovské množstvo gliových buniek, ktoré pomáhajú vytvárať nervové impulzy a podieľajú sa na nich metabolické procesy neuróny, uvoľňuje biologicky účinných látok, plní podpornú funkciu.

Otázka inervácie arachnoidálneho filmu je pre lekárov kontroverzná. Nemá žiadne krvné cievy. Niektorí vedci tiež považujú film za súčasť mäkkej škrupiny, pretože na úrovni 11. stavca sa spájajú do jedného.

Stredná membrána miechy sa nazýva arachnoidálna, pretože má veľmi tenká štruktúra vo forme webu. Obsahuje fibroblasty - bunky, ktoré produkujú extracelulárnu matricu. Na druhej strane zabezpečuje transport živín a chemikálií. Pomocou arachnoidnej membrány sa cerebrospinálna tekutina presúva do venóznej krvi.

Granuláciami mediálneho obalu miechy sú klky, ktoré prenikajú vonkajším tvrdým obalom a vymieňajú tekutinu cez žilové dutiny.

Vnútorná škrupina

Mäkká škrupina miechy je spojená s tvrdou škrupinou pomocou väzov. Širšia oblasť väziva susedí s mäkkou škrupinou a užšia oblasť susedí s vonkajšou škrupinou. Týmto spôsobom sa upevnia a zafixujú tri membrány miechy.

Anatómia mäkkej vrstvy je zložitejšia. Toto je voľné tkanivo, ktoré obsahuje cievy, dodáva výživu do neurónov. Kvôli veľkému počtu kapilár je farba látky ružová. Mäkká membrána úplne obklopuje miechu, jej štruktúra je hustejšia ako podobné mozgové tkanivo. Membrána tak pevne priľne k bielej hmote, že pri najmenšom rozrezaní sa objaví z rezu.

Je pozoruhodné, že takáto štruktúra sa nachádza iba u ľudí a iných cicavcov.

Táto vrstva je dobre umývaná krvou a vďaka tomu plní ochrannú funkciu, pretože sa nachádza v krvi veľké množstvo leukocyty a iné bunky zodpovedné za ľudskú imunitu. To je mimoriadne dôležité, pretože vstup mikróbov alebo baktérií do miechy môže spôsobiť intoxikáciu, otravu a smrť neurónov. V takejto situácii môžete stratiť citlivosť určitých oblastí tela, za ktoré boli zodpovedné mŕtve nervové bunky.

Mäkká škrupina má dvojvrstvovú štruktúru. Vnútornou vrstvou sú tie isté gliové bunky, ktoré sú v priamom kontakte s miechou a zabezpečujú jej výživu a odstraňovanie odpadových látok a podieľajú sa aj na prenose nervových vzruchov.

Priestory medzi membránami miechy

3 škrupiny sa navzájom tesne nedotýkajú. Medzi nimi sú medzery, ktoré majú svoje funkcie a názvy.

Epidurálna priestor je medzi kosťami chrbtice a tvrdou škrupinou. Vyplnené tukovým tkanivom. Ide o druh ochrany pred nedostatkom výživy. V núdzových situáciách sa tuk môže stať zdrojom výživy pre neuróny, čo umožní fungovanie nervového systému a riadenie procesov v tele.

Uvoľnenie tukového tkaniva je tlmič nárazov, ktorý pri mechanickom pôsobení znižuje zaťaženie hlbokých vrstiev miechy - bielej a šedej hmoty, čím zabraňuje ich deformácii. Membrány miechy a priestory medzi nimi predstavujú nárazník, cez ktorý komunikujú horná a hlboká vrstva tkaniva.

Subdurálny priestor je medzi dura mater a arachnoidnou (arachnoidnou) membránou. Je naplnená cerebrospinálnou tekutinou. Ide o najčastejšie sa meniace médium, ktorého objem je u dospelého človeka približne 150 - 250 ml. Tekutinu produkuje telo a obnovuje sa 4-krát denne. Len za deň mozog vyprodukuje až 700 ml cerebrospinálnej tekutiny(cerebrospinálny mok).

Likér plní ochranné a trofické funkcie.

1. Pri mechanickom náraze – náraze, páde, udržuje tlak a zabraňuje deformácii mäkkých tkanív aj pri zlomeninách a prasklinách v kostiach chrbtice.
2. Likér obsahuje živiny - bielkoviny, minerály.
3. Biele krvinky a lymfocyty v mozgovomiechovom moku potláčajú rozvoj infekcie v blízkosti centrálneho nervového systému absorbovaním baktérií a mikroorganizmov.

CSF je dôležitá tekutina, ktorú lekári používajú na určenie, či osoba mala mozgovú príhodu alebo poranenie mozgu, ktoré ohrozuje hematoencefalickú bariéru. V tomto prípade sa v tekutine objavia červené krvinky, čo by za normálnych okolností nemalo byť.

Zloženie cerebrospinálnej tekutiny sa mení v závislosti od práce iných ľudských orgánov a systémov. Napríklad, ak dôjde k poruchám v tráviacom systéme, kvapalina sa stáva viskóznejšou, v dôsledku čoho sa prietok sťažuje a objavujú sa bolestivé pocity, najmä bolesti hlavy.

Znížená hladina kyslíka narúša aj fungovanie nervového systému. Najprv sa zmení zloženie krvi a medzibunkovej tekutiny, potom sa proces prenesie do cerebrospinálnej tekutiny.

Veľkým problémom pre telo je dehydratácia. V prvom rade trpí centrálny nervový systém, ktorý v náročných podmienkach vnútorného prostredia nie je schopný kontrolovať fungovanie iných orgánov.

Subarachnoidálny priestor miechy (inými slovami, subarachnoidálny) sa nachádza medzi pia mater a arachnoidom. Tu to je najväčší počet cerebrospinálnej tekutiny. Je to spôsobené potrebou zabezpečiť čo najväčšiu bezpečnosť určitých častí centrálneho nervového systému. Napríklad mozgový kmeň, cerebellum alebo medulla oblongata. V oblasti trupu je obzvlášť veľa mozgovomiechového moku, pretože sa tam nachádzajú všetky životne dôležité úseky, ktoré sú zodpovedné za reflexy a dýchanie.

Ak je tekutiny dostatočné množstvo, mechanické vonkajšie vplyvy na oblasť mozgu alebo chrbtice sa k nim dostávajú v oveľa menšej miere, pretože tekutina kompenzuje a znižuje vplyv zvonku.

V arachnoidálnom priestore tekutina cirkuluje rôznymi smermi. Rýchlosť závisí od frekvencie pohybov a dýchania, to znamená, že priamo súvisí s prácou kardiovaskulárneho systému. Preto je dôležité dodržiavať režim fyzická aktivita, prechádzky, správna výživa a pitnej vody.

Výmena cerebrospinálnej tekutiny

Alkohol vstupuje cez žilové dutiny obehový systém a potom odoslaný na čistenie. Systém, ktorý tekutinu produkuje, ju chráni pred možným vstupom toxických látok z krvi, a preto selektívne odovzdáva prvky z krvi do mozgovomiechového moku.

Membrány a medziplášťové priestory miechy sú obmývané uzavretým systémom mozgovomiechového moku, preto za normálnych podmienok zabezpečujú stabilné fungovanie centrálneho nervového systému.

Rôzne patologické procesy, ktoré začínajú v ktorejkoľvek časti centrálneho nervového systému, sa môžu šíriť do susedných. Dôvodom je nepretržitá cirkulácia mozgovomiechového moku a prenos infekcie do všetkých častí mozgu a miechy. Nielen infekčné, ale aj degeneratívne a metabolické poruchy postihujú celý centrálny nervový systém.

Analýza cerebrospinálnej tekutiny je kľúčová pri určovaní rozsahu poškodenia tkaniva. Stav cerebrospinálnej tekutiny umožňuje predpovedať priebeh chorôb a sledovať účinnosť liečby.

Prebytočný CO2, kyselina dusičná a mliečna sa odstráni dovnútra krvný obeh aby nevytvoril toxický účinok na nervové bunky. Dá sa povedať, že mozgovomiechový mok má striktne konštantné zloženie a túto stálosť si udržuje pomocou reakcií tela na výskyt dráždidla. Vzniká začarovaný kruh: telo sa snaží potešiť nervový systém, udržiavať rovnováhu a nervový systém pomocou zefektívnených reakcií pomáha telu túto rovnováhu udržiavať. Tento proces sa nazýva homeostáza. Je jednou z podmienok prežitia človeka vo vonkajšom prostredí.

Spojenie medzi škrupinami

Spojenie medzi membránami miechy možno vysledovať od najskoršieho okamihu formovania - v štádiu embryonálneho vývoja. Vo veku 4 týždňov má embryo už základy centrálneho nervového systému, v ktorom sa z niekoľkých typov buniek tvoria rôzne tkanivá tela. V prípade nervového systému je to mezenchým, z ktorého vzniká spojivové tkanivo tvoriace membrány miechy.

Vo vytvorenom tele niektoré membrány prenikajú do seba, čo zabezpečuje metabolizmus a vykonávanie všeobecných funkcií na ochranu miechy pred vonkajšími vplyvmi.

Arachnoidná membrána miechy

Časť lebky zobrazujúca membrány mozgu

Arachnoidná dreň- jedna z troch membrán pokrývajúcich mozog a miechu. Nachádza sa medzi ďalšími dvoma membránami – najpovrchnejšou dura mater a najhlbšou pia mater, od ktorej je oddelená subarachnoidálnym (subarachnoidálnym) priestorom naplneným 120 – 140 ml cerebrospinálnej tekutiny. Subarachnoidálny priestor obsahuje krvné cievy. V spodnej časti miechového kanála sa korene miechových nervov („cauda equina“) voľne vznášajú v mozgovomiechovom moku subarachnoidálneho priestoru.

Cerebrospinálny mok vstupuje do subarachnoidálneho priestoru z otvorov v štvrtej komore mozgu, najväčšie množstvo je obsiahnuté v cisternách subarachnoidálneho priestoru - rozšírenia umiestnené nad veľkými trhlinami a drážkami mozgu.

Arachnoidálna membrána, ako už názov napovedá, má vzhľad tenkej siete tvorenej spojivovým tkanivom a obsahuje veľké množstvo fibroblastov. Z pavúkovitej membrány vybiehajú viaceré vláknité rozvetvujúce sa povrazce (trabekuly), ktoré sú votkané do pia mater. Na oboch stranách je arachnoidná membrána pokrytá gliovými bunkami.

Arachnoidálna membrána tvorí vilózne výrastky - pachyonové granulácie (lat. granulationes arachnoidales), vyčnievajúce do lúmenu venóznych dutín tvorených dura mater, ako aj do krvných a lymfatických kapilár v mieste výstupu koreňov hlavových a miechových nervov z lebečnej dutiny a miechového kanála. Prostredníctvom granulácie dochádza k reabsorpcii mozgovomiechového moku cez vrstvu gliových buniek a sínusový endotel do venóznej krvi. S vekom sa počet a veľkosť klkov zvyšuje.

Pavúkovec a pia mater sa niekedy považujú za spoločnú štruktúru, leptomeninges (gr. leptomeninx), zatiaľ čo dura mater sa nazýva pachymeninx (grécky. pachymeninx).

Ilustrácie

Odkazy

Nadácia Wikimedia. 2010.

Pozrite sa, čo je „Arachnoidná membrána miechy“ v iných slovníkoch:

Miechové meningy (meninges medullae spinalis) v miechovom kanáli- Prierez na úrovni medzistavcovej platničky. dura mater miechy; epidurálny priestor; arachnoidálny; dorzálny koreň miechového nervu: predný koreň; miechový uzol; miechový nerv; subarachnoidálny...... Atlas anatómie človeka

arachnoidná membrána- (arachnoidea) tenká membrána spojivového tkaniva umiestnená medzi tvrdou a mäkkou membránou. Na rozdiel od hlbšej mäkkej škrupiny pokrýva mozog bez toho, aby sa dostal do drážok a štrbín mozgu. Preto medzi týmito škrupinami...... Slovník pojmov a pojmov o ľudskej anatómii

Centrálny nervový systém (CNS) I. Cervikálne nervy. II. Hrudné nervy. III. Lumbálne nervy. IV. Sakrálne nervy. V. Coccygeálne nervy. / 1. Mozog. 2. Diencephalon. 3. Stredný mozog. 4. Most. 5. Cerebellum. 6. Medulla oblongata. 7.… …Wikipedia

- (meningy) štruktúry spojivového tkaniva pokrývajúce mozog a miechu. Existuje tvrdá škrupina (dura mater, pachymeninx), pavúkovitá (arachnoidea) a cievna, alebo mäkká (vasculosa, pia mater). Pavučinová a mäkká membrána sú kombinované... ... Lekárska encyklopédia

Miecha- (medulla spinalis) (obr. 254, 258, 260, 275) je šnúra mozgového tkaniva umiestnená v miechovom kanáli. Jeho dĺžka u dospelého človeka dosahuje 41-45 cm a jeho šírka je 1-1,5 cm.Horná časť miechy plynule prechádza do... ... Atlas anatómie človeka- (Encephalon). A. Anatómia ľudského mozgu: 1) štruktúra mozgu, 2) membrány mozgu, 3) krvný obeh v mozgu, 4) mozgové tkanivo, 5) priebeh vlákien v mozgu, 6) hmotnosť mozgu. B. Embryonálny vývoj mozgu u stavovcov. S.…… Encyklopedický slovník F.A. Brockhaus a I.A. Ephron

BRAIN- MOZOG. Obsah: Metódy štúdia mozgu..... . . 485 Fylogenetický a ontogenetický vývoj mozgu.............. 489 Včela mozgu.............. 502 Anatómia mozgu Makroskopická a .. .... Veľká lekárska encyklopédia

Ľudská miecha má oveľa menej zložitú štruktúru ako mozog. Ale je to aj dosť komplikované. Vďaka tomu môže nervový systém človeka harmonicky spolupracovať so svalmi a vnútornými orgánmi.

Obklopený tromi mušľami, ktoré sa od seba líšia. Medzi nimi sú priestory, ktoré sú potrebné aj na výživu a ochranu. Ako sú usporiadané membrány miechy? Aké sú ich funkcie? A aké ďalšie stavby vedľa nich vidieť?

Umiestnenie a štruktúra

Aby ste pochopili funkcie štruktúr ľudskej kostry, musíte mať dobré znalosti o tom, ako sú štruktúrované, kde sa nachádzajú a s akými inými časťami tela interagujú. To znamená, že v prvom rade musíte poznať anatomické vlastnosti.

Miecha je obklopená 3 membránami spojivového tkaniva. Každý z nich potom prechádza do zodpovedajúcej membrány mozgu. Vyvíjajú sa z mezodermu (t.j. strednej zárodočnej vrstvy) počas vývoja plodu, ale navzájom sa líšia vzhľad a štruktúrou.

Postupnosť usporiadania, začínajúca zvnútra:

1. Mäkké alebo vnútorné - umiestnené okolo miechy.
2. Stredný, pavúkovitý.
3. Tvrdé alebo vonkajšie - umiestnené v blízkosti stien miechového kanála.

Podrobnosti týkajúce sa štruktúry každej z týchto štruktúr a ich umiestnenia v miechovom kanáli sú stručne uvedené nižšie.

Mäkký

Vnútorná membrána, nazývaná aj mäkká membrána, tesne obklopuje samotnú miechu. Je to voľné spojivové tkanivo, veľmi mäkké, ako je zrejmé už z názvu. Skladá sa z dvoch listov, medzi ktorými je veľa krvných ciev. Vonkajšia časť je pokrytá endotelom.

Z vonkajšieho listu začínajú malé väzy, ktoré sa spájajú s tvrdou škrupinou. Tieto väzy sa nazývajú zúbkované väzy. Spojovacie body sa zhodujú s výstupnými bodmi predných a zadných nervových koreňov. Tieto väzy sú veľmi dôležité pre fixáciu miechy a jej obalu, čím bránia jej natiahnutiu do dĺžky.

Arachnoidný

Stredná vrstva sa nazýva arachnoidálna. Vyzerá to ako tenká priesvitná platňa, ktorá sa spája s tvrdou škrupinou, kde vychádzajú korene. Tiež pokryté endotelovými bunkami.

V tejto konštrukčnej časti nie sú vôbec žiadne cievy. Nie je úplne pevný, na niektorých miestach sú po celej dĺžke malé štrbinové otvory. Vymedzuje subdurálny a subarachnoidálny priestor, ktorý obsahuje jednu z najdôležitejších tekutín Ľudské telo- cerebrospinálny mok.

Pevné

Vonkajšia alebo tvrdá škrupina je najmasívnejšia, pozostáva z dvoch listov a vyzerá ako valec. Vonkajší list je drsný a smeruje k stenám miechového kanála. Vnútorná je hladká, lesklá, pokrytá endotelom.

Najširší je v oblasti foramen magnum, kde čiastočne splýva s periostom okcipitálnej kosti. Smerom nadol sa valec zreteľne zužuje a je pripevnený k periostu kostrče vo forme šnúry alebo vlákna.

Zásobníky pre každý miechový nerv sú tvorené z tkaniva tvrdej pleny. Postupne sa rozširujú smerom k intervertebrálnym otvorom. Chrbtica, alebo presnejšie, jej zadné pozdĺžne väzivo je pripevnené pomocou malých mostíkov spojivového tkaniva. Dochádza tak k fixácii na kostnú časť kostry.

Funkcie

Všetky 3 membrány miechy sú potrebné pre správna prevádzka nervového systému, najmä vykonávanie koordinovaných pohybov a primeraná citlivosť takmer celého tela. Tieto funkcie miechy možno plne preukázať iba vtedy, ak sú všetky jej štrukturálne zložky neporušené.

Medzi najdôležitejšie aspekty úlohy 3 membrán miechy patria:

• Ochrana. Niekoľko platničiek spojivového tkaniva, ktoré sa líšia hrúbkou a štruktúrou, chráni hmotu miechy pred otrasmi, otrasmi a akýmikoľvek inými mechanickými vplyvmi. Kostné tkanivo chrbtice znáša pri pohybe dosť veľkú záťaž, no u zdravého človeka to nijako neovplyvní stav intravertebrálnych štruktúr.


• Vymedzenie priestorov. Medzi štruktúrami spojivového tkaniva sú priestory, ktoré sú vyplnené predmetmi a látkami dôležitými pre telo. Toto bude podrobnejšie diskutované nižšie. Vzhľadom k tomu, že sú obmedzené od seba a od vonkajšie prostredie je zachovaná sterilita a schopnosť správneho fungovania.
• Fixácia. Mäkká škrupina je pripevnená priamo k mieche, po celej dĺžke je pevne spojená väzmi s tvrdou škrupinou a tým s väzivom, ktoré fixuje kostných štruktúr chrbtice. Celá dĺžka miechy je teda pevne fixovaná a nemôže sa pohybovať ani naťahovať.
• Zabezpečenie sterility. Miecha a mozgovomiechový mok sú vďaka spoľahlivej bariére sterilné, baktérie z vonkajšieho prostredia sa tam nedostanú. K infekcii dochádza len vtedy, keď dôjde k poškodeniu alebo ak človek trpí veľmi vážnymi ochoreniami v ťažkých štádiách (niektoré varianty tuberkulózy, neurosyfilis).
• Vodivé štruktúry nervového tkaniva (predné a zadné korene nervov a na niektorých miestach kmeň nervu) a cievy, nádoba na ne.

Každá z 3 škrupín je veľmi dôležitá a je nepostrádateľnou štruktúrou kostry Ľudské telo. Vďaka nim poskytujú úplnú ochranu pred infekciami a mechanickým poškodením častí centrálneho nervového systému a malých úsekov nervov, ktoré smerujú do periférnych častí tela.

Priestory

Medzi membránami a medzi nimi a kosťou sú tri priestory miechy. Každý z nich má svoj názov, štruktúru, veľkosť a obsah.

Zoznam priestorov, počnúc zvonku:

1. Epidurálna, medzi dura mater a vnútorným povrchom kostného tkaniva miechový kanál. Obsahuje obrovské množstvo vertebrálnych plexusov krvných ciev, ktoré sú zahalené tukovým tkanivom.
2. Subdurálny, medzi tvrdou plenou a arachnoidou. Je naplnená cerebrospinálnou tekutinou, to znamená cerebrospinálnou tekutinou. Ale tu je toho veľmi málo, keďže tento priestor je veľmi malý.
3. Subarachnoidálny, medzi pavúkovcami a mäkkými membránami. Tento priestor sa rozširuje v spodných častiach. Obsahuje až 140 ml mozgovomiechového moku. Na analýzu sa zvyčajne odoberá z tohto priestoru v oblasti pod druhým bedrovým stavcom.

Tieto 3 priestory sú tiež veľmi dôležité pre ochranu mozgovej hmoty, do istej miery aj tej, ktorá sa nachádza v hlave nervovej sústavy.

Korene

Miecha s každým konštrukčné komponenty, zahrnuté v jeho zložení, je rozdelené na segmenty. Z každého segmentu vychádza pár miechových nervov. Každý nerv začína dvoma koreňmi, ktoré sa pred výstupom z intervertebrálneho otvoru spoja. Korene sú tiež chránené miechovou membránou dura.

Predný koreň je zodpovedný za motorickú funkciu a zadný koreň je zodpovedný za citlivosť. Pri poraneniach miechových membrán je vysoké riziko poškodenia jednej z nich. V tomto prípade sa vyvinú zodpovedajúce symptómy: paralýza alebo kŕče, ak sú poškodené predné korene, a nedostatok primeranej citlivosti, ak sú postihnuté zadné.

Všetky vyššie opísané štruktúry sú veľmi dôležité pre plnohodnotné fungovanie tela, inerváciu väčšiny telesného kožného tkaniva a väčšiny vnútorných orgánov, ako aj pre prenos signálov z receptorov do centrálneho nervového systému. Aby nedošlo k narušeniu interakcie, je dôležité sledovať zdravie chrbtice a svalov, ktoré ju posilňujú, pretože bez správneho umiestnenia pohybového aparátu nie je možná správna fixácia a riziká zovretia a rozvoja hernií zvýšiť.

Miecha (medulla spinalis) uzavretý vo vnútri miechového kanála (capalis vertebralis). Miecha je hore spojená priamo s predĺženou miechou, dole je zakončená krátkym conus medullaris (conus medullaris), prechádza do koncového závitu (film ukončiť).

Miecha je rozdelená na štyri časti: krčná (pars cervicalis), hrudník (pars thoracica), bedrový (pars lumbalis), sakrálny (parssacralis). Segmenty miechy zodpovedajú stavcom. V hornej a strednej krčnej oblasti (C I - IV) číslo segmentu zodpovedá číslu stavca, v dolnej krčnej a hornej časti hrudníka (C VI - Th III) - rozdiel 1 v prospech segmentu, v stredný hrudník (Th VI - VII,) - rozdiel 2 v prospech segmentu, v dolnej časti hrudníka (Th VIII - X) - rozdiel 3 v prospech segmentu, stavca L, zodpovedajú segmentom L IV -S V. Miecha tvorí dve zhrubnutia: cervikálny (intumescentia cervicalis), ležiace od krčného V po I hrudný stavec a lumbosakrálny (intumescentia lumbosacralis), uzavretý medzi I bedrovým a II krížovým stavcom.

Predná stredná trhlina sa nachádza na prednom povrchu miechy (fissura mediana predné), vzadu je zadný stredný sulcus (sulcus medianus zadný). Predná šnúra leží vpredu (funiculus predné), na jeho strane je bočná šnúra (funiculus lateralis), za - zadná šnúra (funiculus zadný). Tieto šnúry sú od seba oddelené drážkami: anterolaterálne (sulcus anterolateralis), posterolaterálna (sulcus posterolateralis), ako aj popísané predné a zadné stredové trhliny.

Na priereze pozostáva miecha zo šedej hmoty (podstata grisea), nachádza v strede, a bielej hmoty (podstata alba), ležiace na periférii. Sivá hmota je usporiadaná do tvaru písmena H. Na každej strane tvorí predný roh (cornu anterius), zadný roh (cornu posterius) a centrálna šedá hmota (podstata grisea centralis). V jeho strede je centrálny kanál (canalis centralis), komunikujúce v hornej časti s IV komorou a v dolnej časti prechádzajúce do poslednej komory (ventriculus terminalis).

Škrupiny a medziplášťové priestory miechy

Miecha sa delí na pia mater, arachnoidálnu a dura mater:

Mäkká membrána miechy (pia mater spinalis) tesne pokrýva substanciu mozgu, obsahuje veľa ciev.

Arachnoidná membrána miechy (Arachnoidea spinalis) tenké, s menším počtom ciev.

Dura mater miechy (dura mater spinalis) - hustá doštička spojivového tkaniva pokrývajúca pavučinovú membránu. Na rozdiel od dura mater je mozog rozdelený na dve vrstvy: vonkajšiu a vnútornú. vonkajší list tesne prilieha k stenám miechového kanála a je tesne spojený s periostom a jeho väzivovým aparátom. Vnútorná vrstva alebo samotná dura mater siaha od foramen magnum k II-III sakrálnym stavcom a tvorí durálny vak, ktorý uzatvára miechu. Na stranách miechového kanála dura mater vydáva procesy, ktoré tvoria puzdro pre miechové nervy vychádzajúce z kanála cez medzistavcové otvory.

V mieche sú priestory:

Medzi vonkajšou a vnútornou vrstvou dura mater sa nachádza epidurálny priestor (cavum epidurale).

Subdurálny priestor (cavum subdurale) - štrbinovitý priestor medzi dura mater a arachnoidnou membránou miechy.

Subarachnoidálny priestor (cavum subarachnoidealis) nachádza sa medzi arachnoidnou a pia mater miechy, naplnená mozgovomiechovým mokom. Zväzky väziva medzi arachnoidom a pia mater sú zvlášť silne vyvinuté po stranách, medzi predným a zadným koreňom miechy, kde tvoria zubné väzy (ligg.denticulata) spojené s tvrdou plenou mater. tieto väzy prechádzajú vo frontálnej rovine celým durálnym vakom až do driekovej oblasti a rozdeliť subarachnoidálny priestor na dve komory: prednú a zadnú.

Subarachnoidálny priestor miechy priamo prechádza do rovnakého priestoru mozgu s jeho cisternami. Najväčší z nich, cisterna cerebellomedullaris, komunikuje s dutinou štvrtej komory mozgu a centrálnym kanálom miechy. Časť durálneho vaku, ktorá sa nachádza medzi II bedrovým a II sakrálnym stavcom, je vyplnená cauda equina s filum terminale miechy a mozgovomiechovým mokom. Spinálna punkcia (prepichnutie subarachnoidálneho priestoru), vykonávaná pod II bedrovým stavcom, je najbezpečnejšia, pretože kmeň miechy sem nedosahuje.

Vážené kolegyne a kolegovia, materiál, ktorý Vám ponúkame, bol kedysi autorom vypracovaný pre kapitolu príručky o neuraxiálnej anestézii, ktorá z viacerých dôvodov nebola dokončená a nebola publikovaná. Veríme, že nižšie uvedené informácie budú zaujímavé nielen pre začínajúcich anestéziológov, ale aj pre skúsených odborníkov, pretože odrážajú najmodernejšie predstavy o anatómii chrbtice, epidurálnych a subarachnoidálnych priestorov z pohľadu anestéziológa.

Anatómia chrbtice

Ako viete, chrbtica pozostáva zo 7 krčných, 12 hrudných a 5 bedrových stavcov s priľahlou krížovou kosťou a kostrčou. Má niekoľko klinicky významných ohybov. Najväčšie predné krivky (lordóza) sa nachádzajú na úrovniach C5 a L4-5 a v zadnej časti na úrovniach Th5 a S5. Títo anatomické vlastnosti spolu s baricitou lokálnych anestetík zohrávajú významnú úlohu v segmentálnom rozložení úrovne miechového bloku.

Charakteristiky jednotlivých stavcov ovplyvňujú techniku, predovšetkým epidurálnej punkcie. Tŕňové výbežky prebiehajú v rôznych uhloch na rôznych úrovniach chrbtice. V krčnej a bedrovej oblasti sú umiestnené takmer vodorovne vzhľadom na platničku, čo uľahčuje stredný prístup, keď je ihla kolmá na os chrbtice. Na strednej hrudnej úrovni (Th5-9) sa tŕňové výbežky rozprestierajú v dosť ostrých uhloch, vďaka čomu sa uprednostňuje paramediálny prístup. Procesy horných hrudných (Th1-4) a dolných hrudných (Th10-12) stavcov sú orientované intermediálne v porovnaní s vyššie uvedenými dvoma znakmi. Na týchto úrovniach nemá ani jeden prístup výhody oproti druhému.

Prístup do epidurálneho (ED) a subarachnoidálneho priestoru (SP) sa uskutočňuje medzi platničkami (interlaminárny). Horné a dolné kĺbové procesy tvoria fazetové kĺby, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri správnom umiestnení pacienta pred ED punkciou. Správna poloha pacienta pred ES punkciou je určená orientáciou fazetových kĺbov. Pretože fazetové kĺby bedrových stavcov sú orientované v sagitálnej rovine a umožňujú predo-zadnú flexiu, maximálna flexia chrbtice (poloha plodu) zväčšuje interlaminárne priestory medzi bedrovými stavcami.

Fazetové kĺby hrudných stavcov sú orientované horizontálne a zabezpečujú rotačné pohyby chrbtice. Preto nadmerná flexia chrbtice neposkytuje dodatočnú výhodu pri vykonávaní EC punkcie na úrovni hrudníka.

Anatomické kostené orientačné body

Identifikácia potrebného medzistavcového priestoru je kľúčom k úspechu epidurálnej a spinálnej anestézii, ako aj nevyhnutnou podmienkou bezpečnosti pacienta.

V klinickom prostredí, výber úrovne punkcie vykonáva anestéziológ pomocou palpácie, aby sa identifikovali určité kostné body. Je známe, že najvýraznejší tŕňový výbežok má 7. krčný stavec. Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že u pacientov so skoliózou môže byť najviac vystupujúci výbežok tŕňového výbežku 1. hrudného stavca (približne u ⅓ pacientov).

Pripojenie linky spodné rohy lopatka, prechádza tŕňovým výbežkom 7. hrudného stavca a línia spájajúca bedrové hrebene (Tuffierova línia) prechádza cez 4. driekový stavec (L4).

Identifikácia požadovaného medzistavcového priestoru pomocou kostných orientačných bodov nie je vždy správna. Výsledky štúdie Broadbenta a spol. (2000), v ktorej jeden z anestéziológov použil marker na označenie určitého medzistavcového priestoru v driekovej úrovni a pokúsil sa identifikovať jeho úroveň s pacientom v sede, druhý urobil rovnaký pokus s pacientom v polohe na boku. . Potom sa na vytvorenú značku pripevnil kontrastný marker a vykonalo sa zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Najčastejšie bola skutočná úroveň, na ktorej bola značka vytvorená, o jeden až štyri segmenty nižšia ako hodnoty hlásené anestéziológmi, ktorí sa zúčastnili na štúdii. Medzistavcový priestor sa podarilo správne identifikovať len v 29 % prípadov. Presnosť stanovenia nezávisela od polohy pacienta, ale zhoršovala sa u pacientov s nadváhou. Mimochodom, miecha končila na úrovni L1 len u 19 % pacientov (zvyšok na úrovni L2), čo pri nesprávnom výbere vytváralo riziko jej poškodenia. vysoký stupeň vpichy. Čo sťažuje správny výber medzistavcového priestoru?

Existujú dôkazy, že Tuffierova línia zodpovedá úrovni L4 len u 35 % ľudí (Reynolds F., 2000). Pre zvyšných 65% sa táto linka nachádza na úrovni od L3-4 po L5-S1.

Je potrebné poznamenať, že chyba 1-2 segmentov pri výbere úrovne punkcie epidurálneho priestoru spravidla neovplyvňuje účinnosť epidurálnej anestézie a analgézie.

Chrbtové väzy

Predný pozdĺžny väz prebieha pozdĺž prednej plochy tiel stavcov od lebky ku krížovej kosti, ktorá je pevne fixovaná k medzistavcovým platničkám a okrajom tiel stavcov. Zadné pozdĺžne väzivo spája zadné povrchy tiel stavcov a tvorí prednú stenu miechového kanála.

Platničky stavcov sú spojené žlté väzivo, a zadné tŕňové výbežky sú medzitŕňové väzy. Supraspinózne väzivo prebieha pozdĺž vonkajšieho povrchu tŕňových výbežkov C7-S1. Pedikly stavcov nie sú spojené väzivami, čo vedie k vytvoreniu medzistavcových otvorov, cez ktoré vychádzajú miechové nervy.

Ligamentum flavum pozostáva z dvoch vrstiev zlúčených pozdĺž stredovej čiary pod ostrým uhlom. V tomto ohľade je akoby natiahnutý vo forme „markízy“. V krčnej a hrudné oblasti Ligamentum flavum nemusí byť v strednej čiare zrastené, čo spôsobuje problémy pri identifikácii ES pomocou testu straty rezistencie. Ligamentum flavum je tenšie v strednej línii (2-3 mm) a hrubšie na okrajoch (5-6 mm). Vo všeobecnosti má najväčšiu hrúbku a hustotu v bedrovej (5-6 mm) a hrudnej úrovni (3-6 mm) a najmenšiu pri krčnej chrbtice(1,53 mm). Spolu s oblúkmi stavcov vzniká ligamentum flavum zadná stena miechový kanál.

Pri prechode ihly cez stredný prístup musí prejsť cez supraspinózne a interspinózne väzy a potom cez ligamentum flavum. Pri paramediánnom prístupe ihla obchádza supraspinózne a interspinózne väzy, čím sa okamžite dostane do ligamentum flavum. Ligamentum flavum je hustejšie ako ostatné (80 % pozostáva z elastických vlákien), preto je známe, že na identifikáciu ES sa používa zvýšenie odporu pri jeho prechode ihlou s následnou stratou.

Vzdialenosť medzi ligamentum flavum a dura mater v driekovej oblasti nepresahuje 5-6 mm a závisí od faktorov ako arteriálny a venózny tlak, tlak v miechovom kanáli, tlak v brušná dutina(tehotenstvo, syndróm brušného kompartmentu a pod.) a hrudnej dutiny (ventilátor).

Vekom sa ligamentum flavum zahusťuje (osifikuje), čo sťažuje prestrčenie ihly. Tento proces najvýraznejšie na úrovni dolných hrudných segmentov.

Membrány miechy

Miechový kanál má tri membrány spojivového tkaniva, ktoré chránia miechu: dura mater, arachnoidálna mater a pia mater. Tieto membrány sa podieľajú na tvorbe troch priestorov: epidurálneho, subdurálneho a subarachnoidálneho. Miecha (SC) a korene sú pokryté dobre vaskularizovanou pia mater, subarachnoidálny priestor je ohraničený dvoma susednými membránami - arachnoidnou a dura mater.

Všetky tri škrupiny SC pokračujú v laterálnom smere a tvoria spojivový obal miechových koreňov a zmiešaných miechových nervov (endoneurium, perineurium a epineurium). Subarachnoidálny priestor sa tiež rozprestiera na krátku vzdialenosť pozdĺž koreňov a miechových nervov a končí na úrovni medzistavcových otvorov.

V niektorých prípadoch sa manžety tvorené dura mater predĺžia o centimeter alebo viac (v zriedkavých prípadoch o 6-7 cm) pozdĺž zmiešaných miechových nervov a výrazne presahujú medzistavcové otvory. Túto skutočnosť je potrebné zohľadniť pri vykonávaní blokády brachiálny plexus zo supraklavikulárnych prístupov, keďže v týchto prípadoch je aj pri správnej orientácii ihly možné intratekálne podanie lokálneho anestetika s rozvojom totálnej blokády chrbtice.

Tvrdá plena dura mater (DRM) je vrstva spojivového tkaniva pozostávajúca z kolagénových vlákien orientovaných priečne aj pozdĺžne, ako aj určitého množstva elastických vlákien orientovaných v pozdĺžnom smere.

Dlho sa verilo, že vlákna dura majú prevažne pozdĺžnu orientáciu. V tejto súvislosti sa odporúčalo, aby pri prepichovaní subarachnoidálneho priestoru bol rez miechovej ihly s rezným hrotom orientovaný zvisle tak, aby vlákna nepretínal, ale naopak odtláčal. Neskôr sa pomocou elektrónovej mikroskopie podarilo odhaliť skôr náhodné usporiadanie vlákien dura – pozdĺžne, priečne a čiastočne kruhové. Hrúbka dura mater je variabilná (od 0,5 do 2 mm) a môže sa líšiť na rôznych úrovniach u toho istého pacienta. Čím hrubšia je dura mater, tým vyššia je jej schopnosť stiahnuť (stiahnuť) defekt.

Tvrdá plena dura mater, najhrubšia zo všetkých membrán SC, sa dlho považovala za najvýznamnejšiu bariéru medzi EP a tkanivami pod nimi. V skutočnosti to tak nie je. Experimentálne štúdie s morfínom a alfentanilom uskutočnené na zvieratách ukázali, že dura mater je najpriepustnejšou membránou SC (Bernards C., Hill H., 1990).

Nesprávny záver o vedúcej bariérovej funkcii dura mater na difúznej ceste viedol k nesprávnej interpretácii jej úlohy v genéze postpunkčnej bolesti hlavy (PDPH). Ak predpokladáme, že PDPH je spôsobená únikom mozgovomiechového moku (CSF) cez punkčný defekt v membránach miechy, musíme správne usúdiť, ktorá z nich je za tento únik zodpovedná.

Keďže CSF sa nachádza pod arachnoidnou membránou, v mechanizmoch PDPH hrá úlohu defekt tejto membrány a nie dura mater. V súčasnosti neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že je to defekt membrán miechy, a teda jej tvar a veľkosť, ako aj rýchlosť straty CSF (a teda veľkosť a tvar hrotu ihly), ktoré ovplyvňujú vývoj PDPH.

To neznamená, že klinické pozorovania naznačujúce, že použitie tenkých ihiel, ihiel s ceruzkovým hrotom a vertikálna orientácia rezu ihiel typu Quincke znižujú výskyt PDPH, sú nesprávne. Vysvetlenia tohto efektu sú však nesprávne, najmä tvrdenia, že keď je rez vertikálne orientovaný, ihla nepretína vlákna dura mater, ale ich „rozťahuje“ od seba. Tieto vyhlásenia úplne ignorujú moderné chápanie anatómie dura mater, ktorá pozostáva z náhodne usporiadaných vlákien, a nie orientovaných vertikálne. Súčasne majú bunky arachnoidnej membrány cefalo-kaudálnu orientáciu. V tomto ohľade, keď je rez orientovaný pozdĺžne, ihla v ňom zanecháva úzku štrbinovitú dieru, ktorá poškodzuje menej buniek, ako keď je orientovaná kolmo. Toto je však len predpoklad, ktorý si vyžaduje seriózne experimentálne potvrdenie.

Arachnoidný

Arachnoidná membrána pozostáva zo 6-8 vrstiev plochých buniek podobných epitelu umiestnených v rovnakej rovine a navzájom sa prekrývajúcich, navzájom tesne spojených a majúcich pozdĺžnu orientáciu. Arachnoidálna membrána nie je len pasívnym rezervoárom CSF, ale aktívne sa podieľa na transporte rôznych látok.

Nedávno sa zistilo, že arachnoidálna membrána produkuje metabolické enzýmy, ktoré môžu ovplyvňovať metabolizmus niektorých látok (napríklad adrenalínu) a neurotransmiterov (acetylcholín), ktoré sú dôležité pre realizáciu mechanizmov spinálnej anestézie. Aktívny transport látok cez arachnoidnú membránu prebieha v oblasti manžiet miechových koreňov. Tu dochádza k jednostrannému pohybu látok z CSF do EP, čo zvyšuje klírens lokálnych anestetík zavedených do EP. Lamelárna štruktúra arachnoidnej membrány uľahčuje jej ľahké oddelenie od dura mater pri punkcii chrbtice.

Tenká arachnoidná membrána v skutočnosti poskytuje viac ako 90 % odolnosti voči difúzii liečiva z EP do CSF. Faktom je, že vzdialenosť medzi náhodne orientovanými kolagénovými vláknami dura mater je dostatočne veľká na to, aby vytvorila bariéru v ceste molekúl lieky. Naopak, bunková architektúra arachnoidnej membrány poskytuje najväčšiu prekážku difúzii a vysvetľuje skutočnosť, že CSF sa nachádza v subarachnoidálnom priestore, ale chýba v subdurálnom priestore.

Pochopenie úlohy arachnoidnej membrány ako hlavnej bariéry difúzie z EP do CSF ​​nám umožňuje nový pohľad na závislosť difúznej schopnosti liečiv od ich schopnosti rozpúšťať sa v tukoch. Tradične sa verí, že lipofilnejšie liečivá sa vyznačujú väčšou difúznou schopnosťou. Toto je základom odporúčaní pre prednostné použitie lipofilných opioidov (fentanyl) pre EA, ktoré poskytujú rýchlo sa rozvíjajúcu segmentálnu analgéziu. Experimentálne štúdie zároveň preukázali, že priepustnosť hydrofilného morfínu cez membrány miechy sa významne nelíši od priepustnosti fentanylu (Bernards C., Hill H., 1992). Zistilo sa, že 60 minút po epidurálnej injekcii sa v mozgovomiechovom moku zistí 5 mg morfínu na úrovni L3-4 už na úrovni cervikálnych segmentov (Angst M. et al., 2000).

Vysvetlením je skutočnosť, že k difúzii z epidurálneho do subarachnoidálneho priestoru dochádza priamo cez bunky arachnoidnej membrány, pretože medzibunkové spojenia sú také husté, že vylučujú možnosť prieniku molekúl medzi bunky. Počas procesu difúzie musí liečivo preniknúť do bunky cez dvojitú lipidovú membránu a potom, opäť preniknúť cez membránu, vstúpiť do SP. Arachnoidálna membrána pozostáva zo 6-8 vrstiev buniek. Počas procesu difúzie sa teda vyššie uvedený proces opakuje 12-16 krát.

Lieky s vysokou rozpustnosťou v lipidoch sú termodynamicky stabilnejšie v lipidovej dvojvrstve ako vo vodnom intra- alebo extracelulárnom priestore, a preto je pre ne ťažšie opustiť bunkovú membránu a presunúť sa do extracelulárneho priestoru. Tým sa spomaľuje ich difúzia cez arachnoidálnu membránu. Lieky so slabou rozpustnosťou v lipidoch majú opačný problém – sú stabilné vo vodnom prostredí, ale ťažko prenikajú cez lipidovú membránu, čo tiež spomaľuje ich difúziu.

Liečivá so strednou rozpustnosťou v lipidoch sú najmenej citlivé na vyššie uvedené interakcie voda-lipid.

Schopnosť prenikať cez membrány SM zároveň nie je jediným faktorom určujúcim farmakokinetiku liečiv zavádzaných do EP. Ďalším dôležitým faktorom (ktorý je často ignorovaný) je objem ich absorpcie (sekvestrácie) tukovým tkanivom EP. Konkrétne sa zistilo, že trvanie pobytu opioidov v EP lineárne závisí od ich schopnosti rozpúšťať sa v tukoch, pretože táto schopnosť určuje množstvo sekvestrácie liečiva v tukovom tkanive. Vďaka tomu je penetrácia lipofilných opioidov (fentanyl, sufentanil) do SM obtiažna. Existuje dobrý dôvod domnievať sa, že pri kontinuálnej epidurálnej infúzii týchto liečiv sa analgetický účinok dosiahne predovšetkým vďaka ich absorpcii do krvného obehu a suprasegmentálnemu (centrálnemu) účinku. Naopak, keď sa podáva ako bolus, analgetický účinok fentanylu je primárne spôsobený jeho pôsobením na segmentovej úrovni.

Nie je teda celkom správna rozšírená predstava, že lieky s väčšou schopnosťou rozpúšťať sa v tukoch po epidurálnom podaní prenikajú do SM rýchlejšie a ľahšie.

Epidurálny priestor

ES je súčasťou miechového kanála medzi jeho vonkajšou stenou a dura mater, siahajúcou od foramen magnum po sacrococcygeal ligament. Dura mater je pripojená k foramen magnum, ako aj k 1. a 2. krčnému stavcu, a preto roztoky vstreknuté do EP nemôžu stúpnuť nad túto úroveň. ES sa nachádza v prednej časti platničky, laterálne ohraničené pediklom a vpredu telom stavca.

EP obsahuje:

• tukové tkanivo,
• miechové nervy vystupujúce z miechového kanála cez medzistavcové otvory,
• krvné cievy zásobujúce stavce a miechu.

Cievy EP sú zastúpené najmä epidurálnymi žilami, tvoriacimi mohutné venózne plexy s prevažne pozdĺžnym usporiadaním ciev v laterálnych častiach EP a mnohými anastomóznymi vetvami. EP má minimálnu výplň v krčnej a hrudnej chrbtici, maximálne v driekovej chrbtici, kde majú epidurálne žily maximálny priemer.

Opisy anatómie ES vo väčšine príručiek o regionálnej anestézii predstavujú tukové tkanivo ako homogénnu vrstvu susediacu s dura mater a vypĺňajúcu ES. Žily EP sú zvyčajne zobrazené ako súvislá sieť (Batsonov venózny plexus) priliehajúca k SM po celej dĺžke. Hoci už v roku 1982 boli publikované údaje zo štúdií vykonaných pomocou CT a kontrastných žíl EP (Meijenghorst G., 1982). Podľa týchto údajov sú epidurálne žily lokalizované prevažne v predných a čiastočne v laterálnych úsekoch ED. Neskôr bola táto informácia potvrdená v prácach Hogana Q. (1991), ktorý navyše ukázal, že tukové tkanivo v EP je usporiadané vo forme samostatných „balíčkov“, ktoré sa nachádzajú najmä v zadnej a laterálnej časti EP, teda nemá charakter súvislej vrstvy.

Predozadná veľkosť ES sa postupne zužuje od bedrovej úrovne (5-6 mm) po hrudnú úroveň (3-4 mm) a stáva sa minimálnou na úrovni C3-6.

Za normálnych podmienok je tlak v ES záporný. Najnižšia je v krčnej a hrudnej oblasti. Zvýšenie tlaku v hrudník pri kašli vedie Valsalvov manéver k zvýšeniu tlaku v ER. Zavedenie kvapaliny do ED zvyšuje tlak v ňom, veľkosť tohto zvýšenia závisí od rýchlosti a objemu vstrekovaného roztoku. Súčasne sa zvyšuje tlak v kĺbe.

Tlak v ED sa stáva pozitívnym v neskorom tehotenstve v dôsledku zvýšenia intraabdominálneho tlaku (prenášaného do ED cez medzistavcové otvory) a rozšírenia epidurálnych žíl. Zníženie objemu EN podporuje širšiu distribúciu lokálneho anestetika.

Nemenným faktom je, že liek vpichnutý do ED vstupuje do CSF ​​a SM. Menej študovanou otázkou je, ako sa tam dostane? Množstvo príručiek o regionálnej anestézii popisuje laterálne šírenie liekov vstreknutých do ED, po ktorom nasleduje ich difúzia cez miechovú koreňovú manžetu do CSF ​​(Cousins ​​​​M., Bridenbaugh P., 1998).

Tento koncept je logicky odôvodnený viacerými skutočnosťami. Po prvé, v manžetách miechových koreňov sú arachnoidálne granulácie (klky), podobné tým v mozgu. Prostredníctvom týchto klkov sa CSF vylučuje do subarachnoidálneho priestoru. Po druhé, späť dovnútra koniec XIX V. v experimentálnych štúdiách Keya a Retziusa sa zistilo, že látky zavedené do SP zvierat boli neskôr nájdené v EP. Po tretie, zistilo sa, že červené krvinky sa z CSF odstraňujú prechodom cez rovnaké arachnoidné klky. Tieto tri fakty sa logicky spojili a dospelo sa k záveru, že molekuly liečiva menšie ako je veľkosť červených krviniek môžu tiež preniknúť z ER do subarachnoidálneho cez arachnoidálne klky. Tento záver je, samozrejme, atraktívny, no je nepravdivý, založený na špekulatívnych záveroch a nepodložený žiadnym experimentálnym ani klinickým výskumom.

Medzitým sa pomocou experimentálnych neurofyziologických štúdií zistilo, že transport akýchkoľvek látok cez arachnoidálne klky sa uskutočňuje mikropinocytózou a iba jedným smerom - z CSF von (Yamashima T. et al., 1988 , atď.). Ak by to tak nebolo, potom by akákoľvek molekula z venózneho krvného obehu (väčšina klkov je premytá venóznou krvou) mohla ľahko vstúpiť do CSF ​​a obísť tak hematoencefalickú bariéru.

Existuje ešte jedna spoločná teória, ktorá vysvetľuje prienik drog z EP do SM. Podľa tejto teórie lieky s vysokou schopnosťou rozpúšťať sa v tukoch (alebo skôr neionizovaných formách ich molekúl) difundujú cez stenu radikulárnej artérie prechádzajúcej cez ER a dostávajú sa do SM cez krvný obeh. Tento mechanizmus tiež nemá žiadne podporné údaje.

V experimentálnych štúdiách na zvieratách sa rýchlosť penetrácie fentanylu zavedeného do ES do SM skúmala s intaktnými radikulárnymi artériami a po aplikácii svorky na aortu, ktorá blokovala prietok krvi v týchto artériách (Bernards S., Sorkin L., 1994 ). Nezistili sa žiadne rozdiely v rýchlosti penetrácie fentanylu do SM, ale oneskorená eliminácia fentanylu z SM bola zistená pri absencii prietoku krvi cez radikulárne artérie. Radikulárne artérie teda hrajú dôležitú úlohu len pri „vymývaní“ liekov z SM. Napriek tomu sa vyvrátená „arteriálna“ teória transportu liekov z EP do SM naďalej spomína v špeciálnych usmerneniach.

V súčasnosti je teda experimentálne potvrdený iba jeden mechanizmus penetrácie lieky z EP do CSF/SM - difúzia cez membrány SM (pozri vyššie).

Nové údaje o anatómii epidurálneho priestoru

Väčšina skorých štúdií anatómie ES sa uskutočnila s použitím rádioopakných roztokov alebo pri pitve. Vo všetkých týchto prípadoch výskumníci čelili skresleniu normálnych anatomických vzťahov spôsobených posunutím komponentov EC voči sebe navzájom.

Zaujímavé údaje sa získali v r posledné roky pomocou počítačovej tomografie a epiduroskopickej technológie, ktorá umožňuje študovať funkčnú anatómiu epidurálu v priamej súvislosti s technikou epidurálnej anestézie. Napríklad pomocou počítačovej tomografie sa potvrdilo, že miechový kanál nad bedrovou oblasťou má oválny tvar a v dolných segmentoch je trojuholníkový.

Pomocou 0,7 mm endoskopu zavedeného cez 16G Tuohyho ihlu sa zistilo, že objem ES sa zvyšuje s hlbokým dýchaním, čo môže uľahčiť jeho katetrizáciu (Igarashi, 1999). Podľa údajov CT sa tukové tkanivo koncentruje predovšetkým pod ligamentum flavum a v oblasti medzistavcových otvorov. Tukové tkanivo takmer úplne chýba na úrovniach C7-Th1, zatiaľ čo tvrdá škrupina je v priamom kontakte s ligamentum flavum. Tuk epidurálneho priestoru je usporiadaný do buniek pokrytých tenkou membránou. Na úrovni hrudných segmentov je tuk fixovaný k stene kanála iba pozdĺž zadnej stredovej čiary a v niektorých prípadoch je voľne pripojený k tvrdej škrupine. Toto pozorovanie môže čiastočne vysvetliť prípady asymetrickej distribúcie riešení MA.

Pri absencii degeneratívnych ochorení chrbtice sú intervertebrálne otvory zvyčajne otvorené, bez ohľadu na vek, čo umožňuje, aby injekčné roztoky voľne opúšťali ED.

Pomocou magnetickej rezonancie boli získané nové údaje o anatómii kaudálnej (sakrálnej) časti ES. Výpočty uskutočnené na kostnej kostre ukázali, že jej priemerný objem bol 30 ml (12-65 ml). Štúdie MRI brali do úvahy objem tkaniva vypĺňajúceho kaudálny priestor a zistili, že jeho skutočný objem nepresahuje 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). Rovnaká práca potvrdila, že duralový vak končí na úrovni strednej tretiny segmentu S2.

Zápalové ochorenia a predchádzajúce operácie deformujú normálnu anatómiu pažeráka.

Subdurálny priestor

Na vnútornej strane je pavúčinová membrána veľmi blízko dura mater, ktorá sa s ňou však nespája. Priestor tvorený týmito membránami sa nazýva subdurálny.

Pojem „subdurálna anestézia“ je nesprávny a nie je identický s výrazom „subarachnoidálna anestézia“. Náhodná injekcia anestetika medzi arachnoid a dura maters môže spôsobiť neadekvátnu spinálnu anestéziu.

Subarachnoidálny priestor

Začína od foramen magnum (kde prechádza do intrakraniálneho subarachnoidálneho priestoru) a pokračuje približne do úrovne druhého sakrálneho segmentu, ohraničeného arachnoidou a pia mater. Zahŕňa miechu, miechové korene a cerebrospinálny mok.

Šírka miechového kanála je asi 25 mm na úrovni krčka maternice, na úrovni hrudníka sa zužuje na 17 mm, v bedrovej časti (L1) sa rozširuje na 22 mm a ešte nižšie - na 27 mm. Predozadná veľkosť je 15-16 mm.

Vo vnútri miechového kanála sa nachádza miecha a cauda equina, CSF, ako aj krvné cievy zásobujúce miechu. Koniec CM (conus medullaris) sa nachádza na úrovni L1-2. Pod kužeľom sa SC transformuje na zväzok nervových koreňov (cauda equina), ktorý voľne „pláva“ v CSF v durálnom vaku. V súčasnosti sa odporúča punkcia subarachnoidálneho priestoru v medzistavcovom priestore L3-4, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť poranenia SM ihlou. Korene cauda equina sú dosť pohyblivé a riziko poranenia ihlou je extrémne nízke.

Miecha

Nachádza sa pozdĺž dĺžky od foramen magnum po horný okraj druhého (veľmi zriedkavo tretieho) bedrového stavca. Jeho priemerná dĺžka je 45 cm.U väčšiny ľudí SM končí na úrovni L2, v ojedinelých prípadoch dosahuje dolný okraj 3. driekového stavca.

Krvné zásobenie miechy

Miecha je zásobovaná miechovými vetvami vertebrálnych, hlbokých krčných, medzirebrových a bedrových tepien. Predné radikulárne tepny vstupujú do miechy striedavo - niekedy vpravo, niekedy vľavo (zvyčajne vľavo). Zadné spinálne artérie sú smerom nahor a nadol orientovanými pokračovaním zadných radikulárnych artérií. Vetvy zadných spinálnych artérií sú spojené anastomózou s podobnými vetvami prednej spinálnej artérie, ktoré tvoria početné choroidné plexusy v pia mater (pial vaskulatúra).

Typ prívodu krvi do miechy závisí od úrovne vstupu do miechového kanála radikulárnej (radikulomedulárnej) artérie s najväčším priemerom - takzvanej Adamkiewiczovej artérie. Možné sú rôzne anatomické možnosti pre prekrvenie miechy, vrátane jednej, v ktorej sú všetky segmenty pod Th2-3 napájané z jednej Adamkiewiczovej tepny (možnosť a, asi 21 % všetkých ľudí).

V iných prípadoch sú možné nasledovné:

b) dolná akcesorická radikulomedulárna artéria sprevádzajúca jeden z driekových alebo 1. krížových koreňov,

c) hore pomocná tepna sprevádzajúci jeden z hrudných koreňov,

d) voľný typ výživy SM (tri a viac predných radikulomedulárnych artérií).

Pri možnosti a aj možnosti c je spodná polovica SC zásobovaná len jednou Adamkiewiczovou tepnou. Poškodenie tejto tepny, kompresia epidurálnym hematómom alebo epidurálny absces môže spôsobiť vážne a nezvratné neurologické následky.

Krv prúdi zo SM cez kľukatý venózny plexus, ktorý sa tiež nachádza v mäkkej membráne a pozostáva zo šiestich pozdĺžne orientovaných ciev. Tento plexus komunikuje s vnútorným vertebrálnym plexom EP, z ktorého krv prúdi cez medzistavcové žily do azygos a semi-gypsy žilového systému.

Všetky žilového systému EP nemá ventily, takže môže slúžiť doplnkový systém odtok žilovej krvi, napríklad u tehotných žien s aortokaválnou kompresiou. Preplnenie epidurálnych žíl krvou zvyšuje riziko ich poškodenia pri punkcii a katetrizácii EP, vrátane pravdepodobnosti náhodnej intravaskulárnej injekcie lokálnych anestetík.

Cerebrospinálna tekutina

Miecha je kúpaná v CSF, ktorý plní úlohu tlmenia nárazov a chráni ju pred zranením. CSF je ultrafiltrát krvi (číra, bezfarebná tekutina), ktorý je produkovaný choroidálnym plexom v laterálnej, tretej a štvrtej komore mozgu. Rýchlosť tvorby CSF je asi 500 ml za deň, takže aj strata významného objemu je rýchlo kompenzovaná.

CSF obsahuje proteíny a elektrolyty (hlavne Na+ a Cl-) a pri 37 °C má špecifickú hmotnosť 1,003-1,009.

Arachnoidné (pachionské) granulácie lokalizované vo venóznych sínusoch mozgového odtoku najviac CSF. Rýchlosť absorpcie CSF závisí od tlaku v kĺbe. Keď tento tlak prekročí tlak vo venóznom sínuse, otvoria sa tenké trubičky v pachyonálnych granuláciách, čo umožní CSF prúdiť do sínusu. Po vyrovnaní tlaku sa lúmen trubíc uzavrie. Tak dochádza k pomalému obehu CSF z komôr do komory a ďalej do venóznych dutín. Malá časť CSF je absorbovaná žilami kĺbu a lymfatické cievy Preto sa určitá lokálna cirkulácia CSF vyskytuje vo vertebrálnom subarachnoidálnom priestore. Absorpcia CSF je ekvivalentná jeho produkcii, takže celkový objem CSF je zvyčajne v rozmedzí 130-150 ml.

Môžu existovať individuálne rozdiely v objeme CSF v lumbosakrálnych častiach miechového kanála, čo môže ovplyvniť distribúciu arteriálnej tekutiny. Štúdie NMR odhalili variabilitu objemov lumbosakrálneho CSF ​​v rozsahu od 42 do 81 ml (Carpenter R., 1998). Je zaujímavé poznamenať, že ľudia s nadváhou majú nižší objem CSF. Existuje jasná korelácia medzi objemom CSF a účinkom spinálnej anestézie, najmä maximálnym rozsahom bloku a rýchlosťou jeho regresie.

Miechové korene a miechové nervy

Každý nerv je tvorený spojením predných a zadných koreňov SC. Dorzálne korene majú zhrubnutia - dorzálne koreňové gangliá, ktoré obsahujú telá nervových buniek somatických a autonómnych senzorických nervov. Predné a dorzálne korene oddelene prechádzajú laterálne cez arachnoidálny a dura mater predtým, ako sa zjednotia na úrovni medzistavcových otvorov, aby vytvorili zmiešané miechové nervy. Celkom je 31 párov miechových nervov: 8 krčných, 12 hrudných, 5 driekových, 5 krížových a jeden kostrčový.

Chrbtica rastie pomalšie ako chrbtica, takže je kratšia ako chrbtica. Výsledkom je, že segmenty a stavce nie sú v rovnakej horizontálnej rovine. Keďže segmenty chrbtice sú kratšie ako príslušné stavce, v smere od krčných k sakrálnym segmentom sa postupne zväčšuje vzdialenosť, ktorú musí miechový nerv prekonať, aby dosiahol „svoj“ medzistavcový otvor. Na úrovni krížovej kosti je táto vzdialenosť 10-12 cm.Preto sa spodné driekové korene predlžujú a ohýbajú kaudálne, čím vytvárajú cauda equina spolu so sakrálnymi a kostrčovými koreňmi.

V rámci subarachnoidálneho priestoru sú korene pokryté iba vrstvou pia mater. To je na rozdiel od ER, kde sa stávajú veľkými zmiešanými nervami s významným množstvom spojivového tkaniva vo vnútri aj mimo nervu. Táto okolnosť vysvetľuje, prečo si spinálna anestézia vyžaduje oveľa nižšie dávky lokálneho anestetika v porovnaní s dávkami pri epidurálnej blokáde.

Jednotlivé znaky anatómie miechových koreňov môžu určovať variabilitu účinkov spinálnej a epidurálnej anestézie. Veľkosť nervových koreňov sa môže u rôznych ľudí výrazne líšiť. Najmä priemer koreňa L5 sa môže meniť od 2,3 do 7,7 mm. Zadné korene majú väčšiu veľkosť v porovnaní s prednými, ale pozostávajú z trámcov, ktoré sú od seba celkom ľahko oddelené. Vďaka tomu majú väčšiu kontaktnú plochu a väčšiu priepustnosť pre lokálne anestetiká v porovnaní s tenkými prednými koreňmi, ktoré nemajú trabekulárnu štruktúru. Tieto anatomické vlastnosti čiastočne vysvetľujú ľahšie dosiahnutie senzorického bloku v porovnaní s motorickým blokom.