Metóda guľového katétra. Endoskopické vyšetrenia u detí

Najrozšírenejšie na detekciu v brušnej obdržaná bezplatná krv a patologický obsah laparocentéza - diagnostická punkcia prednej brušnej steny.

Laparocentéza má takmer storočnú históriu. Prvé pokusy o prepichnutie brušnej dutiny sa uskutočnili v roku 1880: pri podozrení na perforovaný žalúdočný vred prepichli trokarom brušnú stenu.

Pri uzavretom brušnom úraze laparocentézu na diagnostické účely prvýkrát vykonal J. Dixon v roku 1887, čo umožnilo založiť prasknutý žlčník. V roku 1889 G.F. Emery diagnostikoval traumatické pretrhnutie spoločného žlčovodu laparocentézou.

Najčastejšie používaná laparocentéza pri úrazoch brucha začala v 50. - 60. rokoch dvadsiateho storočia, najskôr v zahraničí, a potom aj u nás.

Skúsenosti domácich a zahraničných chirurgov s používaním laparocentézy na diagnostiku otvorených a uzavretých poranení brucha ukazujú, že je jednoduchá a bezpečná s prísnym dodržiavaním tejto techniky.

Laparocentéza je dcérska spoločnosť inštrumentálna metóda diagnostika poranení brušných orgánov. Indikácie pre použitie tejto metódy sú nasledujúce:

1. Nezreteľný klinický obraz poškodenia jedného alebo druhého brušného orgánu.

2. Ťažká sprievodná trauma lebky so stratou vedomia, keď podľa typu a mechanizmu traumy možno predpokladať poškodenie brušných orgánov (pád z výšky, poranenie cestnej premávky).

3. sprievodné poranenie chrbtice, hrudník, zlomeniny panvových kostí, keď existuje klinický obraz, ktorý simuluje „akútne brucho“.

4. Stav silnej intoxikácie alkoholom s príznakmi intoxikácie alkoholom a podozrením na poškodenie brušných orgánov.

Predchádzajúce operácie na brušných orgánoch sú relatívnou kontraindikáciou pre laparocentézu. Laparocentéza sa neodporúča v blízkosti močového mechúra, rôznych hmatateľných nádorových formácií a zväčšených parenchýmových orgánov.

Vyšetrenie sa vykonáva na operačnej sále za prísneho dodržiavania pravidiel aseptiky a antiseptík, ako je to pri laparotómii.

Lapocentézu je možné vykonať na jednotke intenzívnej starostlivosti za prítomnosti všetkých podmienok pre núdzovú operáciu pri súčasnom vykonaní protišokových opatrení.

Školeniepacient na vyšetrenie... Pri začatí vyšetrenia pacienta nemožno nikdy vylúčiť potrebu následnej laparoskopie. Pred vyšetrením je potrebné vykonať katetrizáciu močový mechúr, prepláchnite žalúdok, pokiaľ to stav pacienta umožňuje.

Vybavenielaparocentéza... V polohe pacienta na chrbte, v lokálnej anestézii 0,25-0,5% roztokom novokaínu v mieste 2-2,5 cm pod pupkom pozdĺž stredovej čiary brucha alebo vľavo na úrovni pupka, s odstupom od neho o 2-2,5 cm, pomocou veľkej kožnej chirurgickej ihly, sa vykoná hodvábna ligatúra (hodváb, nylon alebo lavsan č. 6 alebo 8). V tomto prípade je nevyhnutné zachytiť aponeurózu prednej steny vagíny priameho brušného svalu.

V priemernej vzdialenosti medzi trčajúcou ihlou a trčajúcou ihlou počas ligatúry sa urobí rez dlhý až 1 cm. Brušná stena je ligatúrou stiahnutá čo najvyššie vo forme plachty, po ktorej je brušná stena je prepichnutá trokarom cez kožný rez.

Trokár sa nesie v uhle 45 ° k prednej brušnej stene spredu dozadu smerom k xiphoidnému procesu.

Na prepichnutie brušnej steny počas laparocentézy sa používa trokar, ktorý je pripevnený k laparoskopickej súprave vyrobenej v tuzemsku. Po vybratí mandrénu cez plášť trokaru do brušnej dutiny v smere malej panvy, laterálnych kanálov, ľavého a pravého subfrenického priestoru sa zavedie „tápajúci“ katéter. Zároveň sa pomocou brušnej striekačky s hmotnosťou 10 alebo 20 gramov neustále odsáva obsah brušnej dutiny.

Interpretácia údajov o laparocentéze. Detekcia patologického obsahu počas laparocentézy (krv viac ako 20 ml; krv v moči alebo výkaloch; zakalená tmavohnedá, zelenošedá alebo inak sfarbená tekutina) je nepochybnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok.

Ak sa počas lapocentézy nezíska obsah brušnej dutiny, považuje sa výsledok laporocentézy za negatívny („suchá punkcia“).

Presnosť diagnózy pri laporocentéze je priamo úmerná množstvu tekutiny v brušnej dutine. Na získanie obsahu z brušnej dutiny je potrebné, aby to bolo minimálne 300 - 500 ml. Experimentálne štúdie preukázali, že v prítomnosti tekutiny v brušnej dutine s objemom 500 ml sa pozoruje 78% pozitívnych prepichnutí, pri 400 ml - 71%, pri 300 ml - 44%, pri 200 ml - 16%, so 100 ml - 2%, s 50 ml - 0.

Na zvýšenie diagnostických schopností laparocentézy v prípade jej negatívneho výsledku niektorí vedci navrhujú opakovanú laparocentézu, čo však zvyšuje predoperačné obdobie a je známe, že neskorá diagnóza je nebezpečná. Iní vedci navrhujú pomocou katétra zavedeného do brušnej dutiny počas laparocentézy vstreknúť až 1 000 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo Ringer-Lockeho roztoku v množstve 25 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta a po aspirácii skontrolujte obsah získaný mikroskopickou alebo biochemickou metódou (diagnostický výplach peritoneu).

Kritériá na pozitívne hodnotenie diagnostického peritoneálneho výplachu pri laparocentéze sú:

1) hematokrit v premývacej kvapaline je vyšší ako 1 - 2%, čo zodpovedá 20 - 30 ml krvi na 1 000 ml premývacej kvapaliny;

2) počet erytrocytov je viac ako 1 000 000 a počet leukocytov je viac ako 500 na 1 mm? splachovacia kvapalina. Táto technika vám umožňuje identifikovať malé množstvo krvi (až 30 - 50 ml), ktoré sa zvyčajne hromadí v zadnej časti brušnej dutiny.

Pri príjme krvi počas laparocentézy ( pozitívny výsledok) je často potrebné rozhodnúť, či sa krvácanie zastavilo alebo nie. V niektorých prípadoch, aj keď je v peritoneálnej dutine veľké množstvo krvi (750 - 3 000 ml), sa krvácanie môže spontánne zastaviť. Fakty o takomto zastavení krvácania v prípade poškodenia orgánov brušnej dutiny sú známe lekárom zapojeným do urgentnej chirurgie.

Na zistenie pokračujúceho krvácania sa používa Ruvilua-Gregoireov test. Laparocentéza v diagnostike prebiehajúceho alebo zastaveného krvácania umožňuje nielen vykonať protišokové opatrenia a tým znížiť riziko následného chirurgického zákroku, ale aj určiť poradie odkazov pacientov na operačný sál na urgentný chirurgický zákrok.

Krv s prímesou moču, ktorá sa získava aspiráciou počas laparocentézy a určuje sa čuchom, vždy naznačuje poškodenie brušného mechúra. Krv kontaminovaná výkalmi naznačuje poškodenie čriev. Zakalená tmavohnedá, zelenošedá alebo inak sfarbená tekutina s fibrínovými vločkami nasávanými z brušnej dutiny počas laparocentézy tiež naznačuje poškodenie dutých orgánov.

Spoľahlivosť výsledkov laparocentézy závisí nielen od spôsobu jej vykonania, ale aj od správnej interpretácie získaných údajov.

V periodikách sa nachádzajú diela, v ktorých si autori všimnú ťažkosti pri interpretácii údajov laparocentézy pri extrakcii slabo zafarbenej tekutiny z brušnej dutiny. Slabé ružové sfarbenie môže naznačovať potenie hematómu z retroperitoneálneho priestoru. Ako však ukazujú naše skúsenosti, krvná tekutina získaná počas laparocentézy nemusí vždy naznačovať prítomnosť iba retroperitoneálneho hematómu. Dodatočné dôkladné vyšetrenie brušných orgánov po laparocentéze laparoskopiou umožnilo identifikovať mezenterické ruptúry u pacientov tenké črevo, oblasti deserotácie tenkého a hrubého čreva, extraperitoneálne ruptúry dvanástnika, slzy pečene a tobolka sleziny. Tieto laparoskopické nálezy boli potvrdené následným chirurgickým zákrokom. Pri laparotómii sa v brušnej dutine našlo 50 - 250 ml krvi, ktorá sa hromadila hlavne v zadných častiach brušnej dutiny alebo v malej panve.

Ak sa v brušnej dutine nachádza sakrálna tekutina, odporúčame vykonať laparoskopiu a pri absencii podmienok na jej vykonanie - ponechať kontrolnú drenáž v brušnej dutine po dobu 48-72 hodín alebo viac pre opakovanú aspiráciu peritoneálneho exsudátu. , krv alebo vstreknutý izotonický roztok chloridu sodného.

Ponechanie kontrolného katétra v brušnej dutine po príjme tekutín počas laparocentézy nám umožnilo diagnostikovať poškodenie vnútorných orgánov u 8 pacientov, predoperačné obdobie sa však zvýšilo z 8 na 12 hodín, čo malo nepriaznivý vplyv na pooperačné obdobie.

V súčasnosti sa s použitím laparocentézy nazhromaždili dostatočné skúsenosti a už nie je potrebné preukazovať jej hodnotu pri diagnostike nejasných prípadov poškodenia brušných orgánov. Drvivá väčšina autorov stanovila jednoduchosť, bezpečnosť a informačný obsah svojich výsledkov pri odsávaní patologického obsahu z brušnej dutiny.

Ako každá vyšetrovacia metóda však laparocentéza nemá svoje nevýhody. Takže v 4,5% prípadov sa laparocentéza ukázala ako falošne negatívna, podľa našich údajov v 9% prípadov.

Príčina falošne negatívnych výsledkov niekedy spočíva v tom, že katétre, keď prechádzajú do brušnej dutiny skrz trokarový obal, kĺžu po povrchu črevných slučiek a väčšieho omenta priamo pod brušnú stenu a nie vždy spadajú do šikmých miesta brušnej dutiny, kde sa počas patologické stavy... Kvôli nízkej elasticite kaučukových a polyetylénových katétrov a nízkej ovládateľnosti sa nie vždy pohybujú v smeroch, ktoré sú im dané pri prechode plášťom trokaru.

V prípade poškodenia vnútorného orgánu, ohraničeného rozsiahlym adhezívnym procesom a nekomunikujúceho s brušnou dutinou, nemusí byť hemoperitoneum alebo rozliaty črevný obsah z poškodeného čreva detegovateľným „katétrom“ detekovaný.

Je potrebné mať na pamäti, že v prípade subkapsulárneho poškodenia parenchýmových orgánov budú výsledky laparocentézy negatívne, čo, bohužiaľ, komplikuje výber indikácií pre operáciu. Guľový katéter alebo navádzaná sonda sa niekedy upchajú krvnou zrazeninou, čo je sťažené alebo falošne negatívne.

Malé množstvo krvi (do 20 ml) počas laparocentézy a diagnostickej peritoneálnej výplachy môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom. Podľa našich údajov sa to pozoruje v 3,3% prípadov a podľa ďalších vedcov - v 4,5%. Vysvetľuje to nesprávna punkcia brušnej steny, ako aj únik krvi z preperitoneálneho hematómu so zlomeninou panvových kostí.

Preto je laparocentéza pomerne jednoduchou a objektívnou metódou výskumu s vysokou diagnostickou spoľahlivosťou. Je však potrebné mať na pamäti, že ak dôjde k rozporu medzi klinický obraz a výsledky laparocentézy, aspirácie z brušnej dutiny krvnej tekutiny, „suchej punkcie“, ako aj pri príjme malého množstva krvi je potrebné vykonať laparoskopiu, aby sa zabránilo chybám v diagnostike.

Lekárska a diagnostická chirurgická manipulácia, ktorej účelom je zistiť poškodenie vnútorných orgánov, odstrániť výpotok a podať lieky.

Školenie

Prevádzková doba

p / o obdobie

Zložitosť:

Typ anestetickej pomôcky:

Lokálna anestézia

Predoperačná príprava:

Poloha pacienta na stole:

Sedenie so sklonenými nohami s oporou ruky
Ležať na chrbte

Umiestnenie operačného tímu:

Prevádzková technika: Krok 1.

Prevádzková technika: Krok 2.

Prevádzková technika: Krok 3.

Prevádzková technika: Krok 4.

V mieste vpichu (zvyčajne pozdĺž stredovej čiary 2 cm pod pupkom je možné určiť bod vpichu aj pomocou ultrazvuku brušnej dutiny) vykonajte infiltračnú anestéziu 0,25 - 0,5% roztokom novokaínu alebo 0,5 - 1% roztokom lidokaínu pobrušnice.

Prevádzková technika: Krok 5.

Prevádzková technika: Krok 6.

Vezmite Trocar

Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti. "\u003e Trokar alebo punkčnú ihlu do prednej ruky, vezmite trokarovú kanylu ukazovákom druhej ruky.

Prístroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti. "\u003e Trokár alebo punkčná ihla vo vzdialenosti od konca zodpovedajúcej očakávanej hrúbke prednej brušnej steny.
Smer vpichu je striktne kolmý na povrch kože

Prevádzková technika: Krok 7.

Pomaly, ale pevne, pomocou rotačných pohybov, prepichnite brušnú stenu (okamih, keď vstúpi do brušnej dutiny - pocit náhleho zastavenia odporu, označovaný tiež ako pocit „zlyhania“).

Prevádzková technika: Krok 8.

Kanylu zafixujte prstom ľavej ruky, pravou rukou rýchlo odstráňte mandrén, zatiaľ čo ascitická tekutina začne voľne prúdiť do vopred nahradenej nádoby.

Prevádzková technika: Krok 9.

Na údajné miesto akumulácie kvapaliny cez trokarovú objímku

Prístroj určený na penetráciu do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti. "\u003e Trocar a zatlačte gumovú alebo PVC hadičku s bočnými otvormi -„ guľkovým "katétrom a nasajte obsah brušnej dutiny.

V prípade použitia punkčnej ihly - po prijatí tekutiny z jej lúmenu pripojte hadičku na pripojenie ihly k nádobe na zachytávanie tekutiny.

Prevádzková technika: Krok 10.

Prevádzková technika: Krok 11.

Po odstránení kvapaliny odstráňte trokar

Prístroj určený na penetráciu do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti. "\u003e Trokar, šitie kože v mieste vpichu, aseptický obväz. Rúrku je možné ponechať ako kontrolný drenáž (diagnostická punkcia) alebo na kontrolu a evakuáciu zachytenej tekutiny. (liečebná punkcia), jej pripevnenie na kožu ligatúrou (hodváb, nylon).

Pooperačné obdobie:

Obmedzenie fyzickej aktivity
Odstránenie stehov na 7. deň

Typické chyby:

Pred vykonaním anestézie by sa mal pacient presvedčiť, či je alergický na anestetikum.
Prepichnutie brušnej steny by sa malo vykonať mimo pooperačných jaziev, pretože môžu obsahovať vedľajšie cievy a zrasty s črevnými oblasťami.
Kvapalina by sa mala uvoľňovať pomaly (1 liter po dobu 5 minút), na tento účel sa na gumovú trubicu pravidelne aplikuje svorka. Čas od času by sa mal prietok vnútrobrušnej tekutiny prerušiť na 2 - 4 minúty. Ak prietok tekutiny spontánne zastaví, mali by ste zmeniť polohu kanyly, nakloniť ju na jednu alebo druhú stranu a mierne ju zatlačiť hlbšie.
Keď je hadička opustená (krok 11/11), malo by sa pacientovi odporučiť, aby pravidelne menil polohu v posteli, aby vyprázdnil viac tekutiny.
Po infiltračnej anestézii do pobrušnice sa dá ascitická tekutina natiahnuť do injekčnej striekačky bez veľkého úsilia, ale pri veľkej hrúbke brušnej steny nemusí byť dĺžka injekčnej ihly dostatočná.
V prípade potreby sa kvapalina odoberie na výskum (medzi hlavné testy patrí cytologické vyšetrenie, bakteriologická kultúra, stanovenie koncentrácie albumínu a celkového proteínu, amylázy).

Zručnosť môžete zvládnuť na kurzoch:

Značky dokumentov:

Našli ste v texte chybu? Vyberte ho a stlačte kombináciu klávesov CTRL + ENTER

Nástroje:

Prístup

Skalpel, čepeľ 11/21
Držiak ihly Gegara
Ihla na rezanie 3/8 40-50mm na kožu
Materiál na zošívanie (hodváb, nylon)
Roztok jódového alkoholu
Lekársky alkohol

Prevádzkový príjem

Trokar
Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti. "\u003e Trocar
alebo hrubé Punkcia
Určené na zavedenie alebo extrakciu tekutiny z lúmenu orgánu alebo dutiny. "\u003e Punkcia
ihla s Mandrain
(Francúzsky mandrín) tyč na uzatváranie lúmenu tubulárneho nástroja alebo na spevnenie elastického nástroja počas jeho zavádzania. "\u003e Mandrín
ohm
Odtoková trubica s bočnými otvormi
Najpohodlnejšie a najbezpečnejšie sú špeciálne brušné Trokar
Nástroj určený na prenikanie do telesných dutín pri zachovaní ich tesnosti. "\u003e Trocar
s bezpečnostným krytom a bočným kohútikom
Pinzety anatomické, chirurgické
Svorka
Anestetické riešenie (novokaín 0,25 - 0,5% alebo 0,5 - 1% roztok lidokaínu)

Ukončuje sa operácia

Injekčná striekačka 10-20 ml s injekčnou ihlou
Nádoba na zachytávanie kvapaliny

Laparocentéza je punkcia brušnej steny na diagnostické a terapeutické účely.

Indikácie:

Evakuácia tekutiny z brušnej dutiny, ktorá spôsobuje poruchu funkcie životne dôležitých orgánov a nie je eliminovaná inými terapeutickými opatreniami (ascites);

Stanovenie povahy patologického exsudátu alebo transudátu v brušnej dutine so zraneniami a chorobami;

Injekcia plynu počas laparoskopie a röntgenového vyšetrenia brucha, ak existuje podozrenie na prasknutie bránice (pneumoperitoneum);

Úvod do brušnej dutiny liekov.

Kontraindikácie:

adhezívne ochorenie brušnej dutiny, tehotenstvo (II. polovica).

Vybavenie:

Trokár, tŕň alebo gombíková sonda, skalpel, ihly a injekčná striekačka na lokálnu anestéziu, všetko, čo potrebujete na aplikáciu 1–2 hodvábnych stehov (držiak ihly s ihlou, hodváb), nádoba na extrahovanú tekutinu (vedro, umývadlo) , hrubý široký uterák alebo plachta.

Na prepichnutie brušnej dutiny sa používa trokar, ktorý sa skladá z valca (kanyly), vo vnútri ktorého je na jednom konci naznačená kovová tyč (stylet). Na opačnom konci styletu je rukoväť a ochranný štít na disk.

1. Pred prepichnutím je močový mechúr vyprázdnený, aby nedošlo k poraneniu. Ráno v ten istý deň sa odporúča vyprázdniť črevá (nezávisle alebo klystírom).

2. 20 až 30 minút pred manipuláciou sa pacientovi subkutánne injikuje 1 ml 2% roztoku promedolu a 0,5 ml 0,1% roztoku atropínu.

3. Poloha pacienta v sede s operadlom podopretým o stoličku. Na podlahe medzi nohami pacienta je položená nádoba na tekutinu.

4. Miesto vpichu je stredom vzdialenosti od pupka po pubis pozdĺž stredovej čiary.

5. Ak nie je možné prepichnúť v predchádzajúcom bode (viacnásobné prepichnutie v minulosti, zjazvené tkanivo, macerácia kože atď.), Zobrazí sa bod 5 cm mediálne od čiary spájajúcej pupok s hornou prednou iliacovou chrbticou.

6. V pochybných prípadoch sa punkcia vykonáva pod kontrolou ultrazvuku.

7. V mieste vpichu sa pokožka ošetrí jódom a alkoholom a lokálna anestézia sa uskutoční roztokom novokaínu.

8. Uchopte trokar tak, aby rukoväť styletu spočívala na dlani a ukazovák spočíval na trokarovej kanyle. Smer vpichu je striktne kolmý na povrch kože.

9. Potom napnite pokožku 2 prstami ľavej ruky a prepichnite ju trokarom so styletom. Zároveň sa vykonávajú rotačné vŕtacie pohyby. Niekedy sa pokožka v mieste vpichu prereže skalpelom. V okamihu, keď vstúpi do brušnej dutiny, je to pocit náhleho zastavenia odporu.

10. Po preniknutí do brušnej dutiny sa stylet z trokaru vyberie. Tekutina pretekajúca trokarom sa zhromažďuje v povodí alebo vedre, pričom sa sleduje stav pacienta (keď rýchla evakuácia intraabdominálny tlak prudko klesá). Časť kvapaliny v množstve 5-10 ml sa odošle do laboratória na výskum. Keď prúd tekutiny slabne a postupne vysychá, začnú sťahovať žalúdok uterákom alebo plachtou a svoje konce spoja za chrbát pacienta. Okrem zlepšenia odtoku tekutiny táto technika zvyšuje intraabdominálny tlak.

11. Voľný odtok tekutiny z brušnej dutiny môže byť pravidelne blokovaný omentom alebo kľučkou v čreve (zatvorte vnútorný otvor trokaru). V takýchto prípadoch sa orgán, ktorý uzavrel lúmen trokaru, opatrne posunie tupým tŕňom alebo baňatou sondou, po ktorej začne tekutina opäť voľne tiecť.

12. Po dokončení postupu je trokár odstránený. Miesto vpichu sa ošetrí jódom, alkoholom a zalepí sa aseptickou náplasťou. Niekedy so širokou ranou sa na pokožku aplikujú 1 - 2 hodvábne stehy. Okolo brucha je uviazaný uterák alebo plachta. Pacienta privezú na oddelenie pomocou vozíka.

Komplikácie:

Infekcia miesta vpichu, Poškodenie ciev brušnej steny, Zranenie vnútrobrušných orgánov. Opakované vpichy môžu viesť k zápalu pobrušnice a adhézii čriev alebo omenta k prednej brušnej stene brucha.

Laparocentéza metódou „chodiaceho katétra“.

Algoritmus vykonania zručnosti:

1. Pacient leží na chrbte. Koža brucha sa ošetrí antiseptickým roztokom a ohradí sa sterilnou handričkou.

2. Pri lokálnej anestézii v strednej časti brucha, 2 cm pod pupkom (ak v tejto oblasti nie sú jazvy po chirurgickom zákroku), sa na 2 cm rozreže koža a podkožie. Na vytlačenie tkanív sa použije tupý nástroj. na plášť priameho brušného svalu.

3. Biela čiara brucha (aponeuróza) sa zdvihne nahor pomocou ostrého jednozubého háku (alebo sa prešije hustou hodvábnou niťou a potiahne nahor).

3. V blízkosti háku (alebo stehu) cez aponeurózu je trokár rotačnými pohybmi jemne vsunutý do brušnej dutiny. Po vybratí mandrénu z rukávu trokaru môže vytekať výpotok, krv alebo hnis.

4. V prípade negatívnych alebo pochybných výsledkov sa cez trokarovú trubicu zavedie vinylchloridový katéter s bočnými otvormi a cez ňu sa obsah zo striekačiek nasaje zo šikmých oblastí brušnej dutiny.

5. Pre viac informácií je možné vykonať peritoneálny výplach: vstreknite 500 ml soľného roztoku cez hadičku, ktorá sa potom odsaje, čo odhalí prítomnosť patologických nečistôt (krv, moč, výkaly, žlč), čo naznačuje poškodenie vnútorných orgánov alebo vývoj. zápal pobrušnice.

Indikácie pre laparocentézu

V ambulantných zariadeniach sa rez - punkcia prednej brušnej steny (laparocentéza) vykonáva hlavne na evakuáciu ascitickej tekutiny u pacientov s cirhózou pečene rôzneho pôvodu; v chirurgických nemocniciach - na diagnostické účely v uzavreté zranenia brucho na detekciu krvi prúdiacej do brušnej dutiny, ako aj počas laparoskopie.

Technika vykonávania laprocentézy

Pri ascite pacient zvyčajne sedí, v iných prípadoch sa zákrok vykonáva tak, že pacient leží na chrbte. Črevá a močový mechúr sú vopred vyprázdnené. Aplikujte lokálnu infiltračnú anestéziu s 0,5% roztokom novokaínu. Laparocentéza sa vykonáva častejšie pozdĺž stredovej čiary brucha, uprostred vzdialenosti medzi pupkom a ohanbí.

Špicatým skalpelom v anestézii a ošetrenom antiseptickými prostriedkami na prednej brušnej stene sa urobí rez - punkcia o niečo širšia ako je priemer trokaru. Prerezať kožu, povrchové fascie. Nemali by ste silne „prepichovať“ brušnú stenu skalpelom, pretože po prekonaní výrazného odporu pokožky môže potom skalpel ľahko skĺznuť do hĺbky, preniknúť do brušnej dutiny a poškodiť susedné črevné slučky. Úloha spočíva v dávkovanom incízii-punkcii prakticky iba na koži. Do výslednej rany sa vloží trokár so styletom a rotačné pohyby sa relatívne voľne pohybujú cez fascie, svaly a parietálne pobrušnice a prenikajú do brušnej dutiny. Aponeuróza bielej čiary brucha na tejto úrovni je slabo vyjadrená.

Trokarový stylet je odstránený. Ak vyteká ascitická tekutina, potom je trokarová trubica v brušnej dutine. Vonkajší koniec trubice je sklonený smerom nadol a postúpil o ďalšie 1 - 2 cm do brušnej dutiny, aby sa jej proximálny koniec neposunul do mäkké tkanivo brušnej steny počas relatívne dlhej manipulácie s odstraňovaním ascitickej tekutiny. V tejto polohe je trubica držaná kanylou prstami. Kvapalina prúdi do povodia cez na plátno (film) vo forme zásterky priviazanej k dolnej časti brucha pacienta. Dodržiavanie asepsy je povinné. Manipulácia sa vykonáva sterilnými rukavicami.

Kvapalina sa uvoľňuje bez použitia sily, pričom sa zameriava na všeobecný stav pacienta. Aby sa udržal stabilný tlak v brušnej dutine, asistent postupne utiahne pacientovo brucho uterákom. Po dokončení evakuácie ascitickej tekutiny sa trokarová trubica odstráni a na ranu brušnej steny sa aplikuje jeden steh a gázový obväz. Odporúča sa „uzavrieť brucho uterákom“ s určitým napätím, aby sa udržal vnútrobrušný tlak obvyklý pre pacienta.

V nemocnici sa na diagnostiku intraabdominálneho krvácania alebo na určenie povahy existujúceho exsudátu vykoná laparocentéza a cez trokarovú trubicu sa do brušnej dutiny zavedie „tápajúci“ katéter, cez ktorý sa obsah vysáva injekčnou striekačkou ( 71). Ak sa nedostane do injekčnej striekačky, potom sa do brušnej dutiny vstrekne 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného a tekutina sa znovu odsaje. Farba a vôňa tejto tekutiny sa dá posúdiť podľa krvácania do brušnej dutiny alebo poškodenia dutého orgánu. Pre laparoskopiu - vizuálne vyšetrenie brušnej dutiny trokarovou trubicou sa zavádza špeciálny endoskopický prístroj - laparoskop.

Obrázok: 71. Laparocentéza na evakuáciu ascitickej tekutiny a na diagnostické účely. a - zavedenie trokaru do brušnej dutiny; b - zavedenie trokarovej trubice „tápajúceho“ katétra; c - príjem patologického obsahu brušnej dutiny v injekčnej striekačke.

Menší chirurgický zákrok. V A. Maslov, 1988.

B.S. Sukovatykh

Neoperačné chirurgické manipulácie, ktoré zahŕňajú sondovanie dutých orgánov prírodnými otvormi, prepichnutie dutín a kĺbov, získali v chirurgii mimoriadny význam, aj keď sa často používajú v iných klinických odboroch. Preto sú vedomosti a schopnosť vykonávať tieto manipulácie nevyhnutné pre lekára akejkoľvek špecializácie, najmä pre praktického lekára.

10.1. KATETRIZÁCIA MECHANIKY

Pred operáciou sa vykonáva katetrizácia močového mechúra s cieľom monitorovať funkčný stav močového systému. Na katetrizáciu musíte mať sterilný gumený katéter, dve sterilné pinzety, sterilný tekutý parafín, vatové tyčinky, roztok furacilínu 1: 5 000 alebo 2% roztok kyseliny boritej. To všetko je umiestnené na sterilnom podnose. Ruky sa umyjú tečúcou vodou a mydlom a ošetria sa alkoholom 3 minúty.

Katetrizácia močového mechúra u žien

Ošetrujte ruky.

Nasaďte si masku.

Zo sterilného stola s pinzetou v sterilnom podnose vložte 4 guľôčky, pinzetu, obrúsky.

Zatvorte stôl.

Vyberte sterilný katéter z dvojice pomocou sterilných pracovných klieští. Vložte ho do sterilného podnosu na pracovnom stole.

Navlhčite sterilné guľôčky so sterilným furacilínom pomocou sterilnej pinzety a nalejte na guľôčky z injekčnej liekovky.

Ošetrite katéter vazelínou.

Noste rukavice.

Položte pacientku na chrbát, pokrčte kolená, nohy od seba.

Vložte pod chorú nádobu a voskovanú utierku.

Veľké a malé stydké pysky rozpustite prstami I a II ľavej ruky tak, aby ste odhalili otvor močovej trubice.

Vyberte loptu zo sterilného stola pinzetou a osušte vonkajší otvor močovej trubice furacilínom. Vyhoďte použité guľky do nádoby.

Vyberte katéter zo sterilného podnosu pinzetou a vložte ho do močovej trubice o 3 - 5 cm, vonkajší koniec sklopte do cievy.

Keď sa množstvo vylúčeného moču zníži, vyberte katéter z močovej trubice, aby zvyšný moč vyplachoval močovú trubicu.

Katetrizácia močového mechúra u mužov

Pacient je položený na chrbát s nohami pokrčenými v bedrových a kolenných kĺboch. Medzi nohy pacienta je umiestnená nádoba alebo podnos na zachytávanie moču. Hlava penisu a oblasť vonkajšieho otvoru močovej trubice sú opatrne utreté guľkou s antiseptickým roztokom. Pinzetou sa z zobáka vyberie katéter 2 - 3 cm a namazá sa vazelínovým olejom. Ľavou rukou medzi prstami III a IV zaberajú penis v krčnej oblasti a prstami I a II tlačia na vonkajší otvor močovej trubice. Do vonkajšieho otvoru močovej trubice sa pinzetou zavedie katéter a pohybom pinzety sa katéter postupne posúva. Mierny pocit odporu počas postupu katétra je možný pri prechode katétrom v izmickej časti močovej trubice. Vzhľad moču z katétra naznačuje, že je v močovom mechúre. Po uvoľnení moču sa zaznamená jeho farba, priehľadnosť, množstvo.

V prípade neúspešného pokusu o odstránenie moču mäkkým katétrom sa uchýlia ku katetrizácii močového mechúra kovovým katétrom, čo si vyžaduje určité zručnosti z dôvodu nebezpečenstva poškodenia močovej trubice.

10.2. GASTRICKÝ FLUSH

Katetrizácia žalúdka tenkou hadičkou

Umiestnenie žalúdočnej sondy je nevyhnutné na prepláchnutie žalúdka a zabránenie aspirácii žalúdočného obsahu počas operácie a v pooperačnom období. Manipulácia sa vykonáva nasledovne. Koniec tenkej sondy je namazaný vazelínovým olejom, zasunutý cez nosový priechod do hltana núti pacienta prehĺtať a sonda je mierne vpred pozdĺž pažeráka. Po dosiahnutí prvej značky na sonde (50 cm) je koniec sondy v srdcovej časti žalúdka. Pri plnom žalúdku sa jeho obsah okamžite začne uvoľňovať zo sondy, ktorá voľne prúdi do panvy. Sonda je posunutá ďalej do žalúdka až po druhú značku (koniec sondy je v ante) a je pripevnená pásom sadry k zadnej a bočnej ploche nosa.

Výplach žalúdka s hrubou sondou

Vybavenie:hrubá žalúdočná sonda, gumová sonda, lievik s objemom 1 liter, vedro na vyplachovanie vody, vedro s čistou vodou pri izbovej teplote 10 - 12 litrov, držiak na jazyk, kovový konček prsta, gumené rukavice, handrička na olej zástera.

Zostavte systém výplachu žalúdka.

Nasaďte si zástery na seba a na pacienta, posaďte pacienta na stoličku, položte ruky za operadlo a zafixujte ich uterákom alebo plachtou.

Postavte sa za pacienta alebo na jeho stranu.

Vložte druhý prst ľavej ruky s kovovou špičkou alebo s dilatátorom úst medzi stoličky pacienta, mierne ho potiahnite dozadu.

Pravou rukou priložte slepý koniec sondy navlhčenej vodou na koreň jazyka, pozvite pacienta na prehltnutie a zhlboka dýchanie nosom.

Hneď ako pacient urobí prehĺtacie pohyby, vpichnite sondu do pažeráka (malo by sa to robiť pomaly, pretože rýchle zavedenie môže viesť k skrúteniu sondy).

Pamätajte:ak po zavedení sondy začne pacient kašľať, dusiť sa a jeho tvár bude cyanotická, sondu treba okamžite odstrániť, pretože sa dostala do priedušnice alebo hrtana, a nie do pažeráka.

Uveďte sondu na požadovanú značku, zastavte jej ďalšie zavádzanie, pripojte lievik a spustite ju do výšky kolien pacienta. Začne sa z neho uvoľňovať žalúdočný obsah, čo naznačuje správnu polohu sondy.

Lievik držte mierne sklonený v úrovni kolien a nalejte doň vodu.

Pomaly zdvihnite lievik nahor a akonáhle hladina vody dosiahne ústie lievika, znížte ho pod pôvodnú polohu, zatiaľ čo množstvo privedenej vody by sa malo rovnať odobranému množstvu.

Nalejte obsah lievika do umývadla.

Postup opakujte 8 - 10 krát s čistou vodou na umývanie.

Pamätajte:výplach žalúdka pacientovi v bezvedomí, pri absencii kašľa a laryngeálneho reflexu, sa vykonáva až po predbežnej tracheálnej intubácii.

10.3. ČISTIACA CLUE

Indikácie pre čistiaci klystír.

V rámci prípravy na röntgenové vyšetrenia tráviaceho systému, panvových orgánov.

Pri príprave na endoskopické vyšetrenia hrubého čreva.

Pri zápche, pred operáciou, pred pôrodom, v prípade otravy, pred nasadením liečivého klystíru.

Kontraindikácie.

Krvácanie z tráviaceho traktu.

Akútne zápalové alebo ulceratívne procesy v hrubom čreve a konečník.

Zhubné novotvary v konečníku.

Prvé dni po operácii na orgánoch tráviaceho traktu.

Praskliny v konečníku alebo konečníku. Postupnosť.

Do Esmarchovho hrnčeka nalejte 1-1,5 litra vody pri izbovej teplote.

Otvorte ventil na gumovej trubici a naplňte ho vodou, zatvorte ventil.

Hrnček zaveste na stojan, hrot namažte vazelínou.

Položte pacienta na ľavú stranu na gauč, zatiaľ čo nohy by mali byť pokrčené v kolenách a mierne privedené k žalúdku.

Prvým a druhým prstom ruky zatlačte zadok od seba a pravou rukou zasuňte hrot do konečníka, pričom ho posuňte do konečníka, najskôr smerom k pupku o 3-4 cm, a potom rovnobežne s chrbticou 8-10 cm.

Otvorte ventil; voda začne tiecť do čriev.

Po zavedení vody do čreva zatvorte ventil a vyberte hrot.

10.4. SYFONICKÝ KLIZMUS

Výbava: dve hrubé žalúdočné trubice dlhé 1 m, priemer 10 mm, lievik s objemom 1 l, 10 - 12 l vody izbovej teploty, vedro na vyplachovanie vody, plátno, zástera, vazelína.

Indikácie.

Nedostatok účinku čistiaceho klystíru a užívania preháňadiel.

Potreba odstraňovania jedovatých látok z čriev, ktoré sa dostali cez ústa.

Existuje podozrenie na črevnú obštrukciu. Postupnosť.

Položte pacienta rovnakým spôsobom ako pri čistiacom klystíre.

Slepý koniec sondy namažte vazelínou po dobu 30-40 cm.

Roztiahnite pacientov zadok a zasuňte slepý koniec sondy do konečníka.

Pripojte lievik.

Vylejte poslednú dávku vyplachovacej vody a pomaly vyberte sondu.

10.5. LIEKOVÝ KLIZMA

Laxatívny klystírOlejová klystírka

Vybavenie:balón v tvare hrušky alebo Janetina injekčná striekačka, výstupná trubica plynu, vazelína, 100 - 200 ml rastlinného oleja, zahriaty na teplotu 37 - 38 ° C. Postupnosť.

Varujte pacienta, aby nevstával až do rána po klystíre.

Olej zhromažďujte do nádoby v tvare hrušky.

Namažte výstupnú hadičku plynu vazelínou.

Položte pacienta na ľavú stranu s pokrčenými nohami a priveďte ho k žalúdku.

Roztiahnite zadok, vložte plynovú hadičku do konečníka o 15-20 cm.

Pripojte fľašu v tvare hrušky a pomaly vstrekujte olej.

Vyberte výstupné potrubie plynu a dajte ho dezinfikovať. roztoku a opláchnite balónik mydlom.

Hypertenzívny klystír

Vybavenie:to isté ako pri olejovej klystýre + 10% roztok chloridu sodného 50-100 ml, 20-30% roztok síranu horečnatého.

Kontraindikácie.

Akútne zápalové a ulceratívne procesy v dolnej časti hrubého čreva, praskliny v konečníku.

Postupnosť akcií je podobná postupnosti nastavenia laxatívneho klystíru.

Výfukové potrubie plynu

Účel:s plynatosťou. Postupnosť.

Položte pacienta na chrbát a vložte pod neho voskovanú utierku.

Umiestnite čln medzi nohy (v člne je trochu vody).

Zaoblený koniec tuby namažte vazelínou.

Vložte hadičku 20 - 30 cm do konečníka (vonkajší koniec trubice zasuňte do cievy, pretože sa cez ňu môžu uvoľňovať aj fekálne hmoty).

Po jednej hodine opatrne vyberte hadičku a utrite konečník vreckovkou.

10.6. PUNKCIA BRUSNEJ jaskyne

Účel operácie:evakuácia ascitickej tekutiny s vodnateľnosťou brušnej dutiny.

Metodika:prepichnutie sa robí v strednej čiare brucha. Bod vpichu sa volí uprostred medzi pupkom a ohanbí. Močový mechúr sa musí najskôr vyprázdniť. Pacient sedí na operačnom alebo toaletnom stolíku. Operačné pole je ošetrené alkoholom a jódom. Koža a hlboké vrstvy brušnej steny sa anestetizujú 0,5% roztokom novokaínu. Koža v mieste vpichu je rezaná špičkou skalpela. Prepichnutie sa robí trokarom. Chirurg vezme nástroj do pravej ruky, ľavou posúva kožu a umiestnením trokaru kolmo na povrch brucha prerazí brušnú stenu, vytiahne stylet a nasmeruje prúd tekutiny do panvy. Aby sa zabránilo rýchlemu poklesu intraperitoneálneho tlaku počas odberu tekutín, ktorý môže viesť ku kolapsu, je vonkajší otvor trokaru pravidelne uzavretý. Asistent navyše, keď vyteká ascitická tekutina, stiahne bruško uterákom.

10.7. LAPAROCENTÉZA

Laparocentéza je punkcia pobrušnice zavedením drenážnej trubice do dutiny. Punkciu vykonáva lekár (obr. 10-1).

Obrázok: 10-1.Technika laparocentézy.

1 - ligatúra, prešla mäkkými tkanivami brušnej steny; 2 - trokár vložený do brušnej dutiny

Indikácie:ascites, zápal pobrušnice, intraabdominálne krvácanie, zavedenie pneumoperitonea.

Kontraindikácie:koagulopatia, trombocytopénia, nepriechodnosť čriev, tehotenstvo, zápal kože a mäkkých tkanív brušnej steny.

Vybavenie a náradie:trokar na prepichnutie brušnej steny s priemerom 3 - 4 mm so zahroteným tŕňom, drenážna gumená trubica dlhá až 1 m, svorka, 5-10 ml injekčná striekačka, 0,25% roztok novokaínu, nádoba na zber ascitických tekutina, sterilné skúmavky, obväzy, sterilné bavlnené tampóny, sterilné kliešte, ihly na pokožku so sterilným stehom, skalpel, lepiaca náplasť.

Metodika:lekár a asistent zdravotná sestra nasadiť si čiapky, masky. S rukami sa zaobchádza ako predtým chirurgický zákroknosiť sterilné gumené rukavice. Je nevyhnutné zabezpečiť úplnú sterilitu trokaru, trubice a všetkých nástrojov, ktoré prichádzajú do styku s pokožkou. Punkcia sa vykonáva ráno, na prázdny žalúdok, v miestnosti na ošetrenie alebo v šatni. Pacient vyprázdňuje črevá, močový mechúr. Poloha pacienta sedí, je v ťažkom stave, leží na pravej strane. Ako premedikácia sa 30 minút pred štúdiou subkutánne injikuje 1 ml 2% roztoku promedolu a 1 ml 0,1% roztoku atropínu.

Punkcia brušnej steny sa vykonáva pozdĺž stredovej čiary brucha uprostred vzdialenosti medzi pupkom a lonovou kosťou alebo pozdĺž okraja priameho brušného svalu (pred punkciou musíte skontrolovať, či je v nej tekutina. v brušnej dutine). Po dezinfekcii miesta vpichu sa vykoná infiltračná anestézia prednej brušnej steny a parietálneho pobrušnice. Aby sa zabránilo poškodeniu brušných orgánov, je vhodné aponeurózu brušnej steny zošiť silným ligatónom, pomocou ktorého sa roztiahnu mäkké tkanivá a vytvorí sa voľný priestor medzi brušnou stenou a podkladovými orgánmi. Koža v mieste vpichu sa posúva ľavou rukou a trokar sa zavádza pravou rukou. V niektorých prípadoch sa pred zavedením trokaru urobí skalpelom malý rez na koži. Po preniknutí trokaru do brušnej dutiny sa tŕň vyberie a tekutina začne voľne prúdiť. Niekoľko mililitrov tekutiny sa odoberie na analýzu a odoberú sa nátery. Potom sa na trokar nasadí gumená trubica a tekutina prúdi do panvy. Kvapalina by sa mala uvoľňovať pomaly (1 liter po dobu 5 minút), na tento účel sa na gumovú trubicu pravidelne aplikuje svorka. Keď tekutina začne pomaly tiecť, pacient sa mierne posunie na ľavú stranu. Ak sekrécia tekutiny prestala v dôsledku uzavretia vnútorného otvoru trokaru slučkou čreva, mali by ste opatrne tlačiť na brušnú stenu, zatiaľ čo je črevo posunuté a prietok tekutiny sa obnoví. Počas eliminácia tekutín, dôjde k prudkému zníženiu vnútrobrušného tlaku, čo vedie k prerozdeleniu prietoku krvi a v niektorých prípadoch k rozvojovému kolapsu. Aby sa zabránilo tejto komplikácii počas vylučovania tekutín, asistent pevne utiahne brucho širokým uterákom. Po odstránení kvapaliny sa trokár odstráni, na miesto vpichu sa aplikujú stehy na kožu (alebo tesne utesnené sterilným tampónom s kleolom), aplikuje sa aseptický obväz s tlakom, na žalúdok sa umiestni ľadový obklad a je predpísaný prísny pastelový režim. Aj po punkcii je potrebné pacienta naďalej monitorovať, aby sa včas zistili prípadné komplikácie. Komplikácie

Flegmón brušnej steny v dôsledku porušenia pravidiel aseptiky a antisepsy.

Poškodenie ciev brušnej steny s tvorbou hematómov brušnej steny alebo krvácaním z brušnej dutiny.

Podkožný emfyzém brušnej steny v dôsledku prenikania vzduchu do steny cez punkciu.

Poškodenie brušných orgánov.

Uvoľňovanie tekutiny z brušnej dutiny prepichovacím otvorom, čo súvisí s nebezpečenstvom infiltrácie rany a brušnej dutiny.

10.8. PLEURÁLNA PUNKCIA

Indikácie.Zdravý človek má pleurálna dutina je do 50 ml kvapaliny. Pri ochoreniach pľúc a pleury sa medzi pleurálnymi vrstvami môže hromadiť zápalová alebo edematózna tekutina, ktorá zhoršuje stav pacienta a odstraňuje sa pleurálnou punkciou. Ak je v pleurálnej dutine malé množstvo tekutiny, potom je pacient diagnostikovaný

punkcia kuyu na určenie povahy nahromadenej tekutiny a prítomnosti patologických buniek v nej. Na objasnenie diagnózy, ako aj na odstránenie tekutého obsahu z pleurálnej dutiny sa vykonáva punkcia (punkcia) pleury. Na terapeutické účely je pleurálna punkcia indikovaná na exsudatívnu a purulentnú pleuritídu, hemotorax.

Vybavenie a náradie.Na takéto prepichnutie sa použije 20 ml striekačka a ihla dlhá 7 - 10 cm, s priemerom 1 - 1,2 mm so strmo skoseným hrotom, ktorá je spojená so striekačkou cez gumovú hadičku. Na spojovaciu trubicu je umiestnená špeciálna svorka, aby sa počas punkcie nedostal vzduch do pleurálnej dutiny. Pre laboratórny výskum sú potrebné 2 - 3 skúmavky. Okrem toho sú pripravené diapozitívy; jód, alkohol; kolódium, sterilná tácka s tampónmi, vatové tampóny, pinzeta; amoniak, kordiamín v prípade mdloby u slabých pacientov.

Metodika.Punkciu vykonáva lekár (obr. 10-2). Pacient sedí obkročmo na stoličke čelom k zadnej časti stoličky. Na okraji chrbta je položený vankúš, na ktorom pacient spočíva s rukami ohnutými v lakťoch.Hlava môže byť mierne naklonená dopredu alebo spustená na ruky. Telo je mierne naklonené na stranu oproti strane prepichnutia. Niekedy pacientovi ponúknu, aby si prekrížil ruky na hrudi alebo položil ruku zo strany punkcie na hlavu, na opačné rameno. Na odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny sa punkcia vykonáva v ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej čiary a na odstránenie vzduchu - v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej čiary. Pri voľnom výpotku v pleurálnom vaku sa punkcia vykonáva v najnižšom bode dutiny alebo pod hladinou tekutiny stanovenou fyzikálnym a röntgenovým vyšetrením. Punkcia pleury sa zvyčajne vykonáva v strede perkusnej tuposti, častejšie v siedmom až ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej alebo lopatkovej línie. Kožu dôkladne sterilizujte etylalkoholom, roztokom jódu. Punkcia sa vykonáva podľa

horný okraj rebra, ktorý zabraňuje poškodeniu medzirebrových ciev a nervov. Lokálna anestézia sa predbežne vykonáva roztokom novokaínu, ktorý sestra natiahne do jednorazovej injekčnej striekačky. Po lokálnej anestézii mäkkých tkanív dôjde k prepichnutiu pleury, čo pociťuje pocit „zlyhania“ ihly. V tomto okamihu sestra zostavuje systém pozostávajúci z odpaliska s dvoma kohútikmi, z ktorých jeden je pripojený k injekčnej striekačke a druhý k Bobrovmu prístroju. Po prepichnutí pleury sa obsah pleurálnej dutiny nasaje do injekčnej striekačky. Sestra prepne adaptér tak, aby

Obrázok: 10-2.Pleurálna punkcia

že ventil spájajúci injekčnú striekačku s ihlou sa uzavrie a ventil sa otvorí do trubice vedúcej k Bobrovmu prístroju, kde sa z injekčnej striekačky uvoľňuje tekutina. Tento postup sa opakuje mnohokrát. V takom prípade zdravotná sestra na príkaz lekára vypočíta pulz a frekvenciu dýchania, zmeria krvný tlak.

Na konci pleurálnej punkcie sestra dá lekárovi vatový tampón navlhčený alkoholom na dezinfekciu miesta vpichu. Potom nanesie sterilný obrúsok a zafixuje ho pásom lepiacej omietky. Po ukončení procedúry je pacient transportovaný na oddelenie na stoličke a službukonajúca sestra sleduje stav pacienta počas dňa vrátane stavu obväzu.

Po punkcii sa pleurálny obsah okamžite odošle do laboratória v špeciálne označenej skúmavke alebo Petriho miske.

Pleurálna tekutina sa odošle na analýzu do sterilných skúmaviek s menom pacienta a účelom štúdie. Pri výraznom nahromadení tekutiny v pleurálnej dutine môžete použiť Potenov prístroj (pleuroaspirátor). Prístrojom je sklenená nádoba s objemom 0,5 až 2 litre s gumovou zátkou, ktorá uzatvára hrdlo nádoby umiestnené na vrchu. Cez zátku prechádza kovová trubica, ktorá je zvonku rozdelená na 2 kolená, ktoré sú uzavreté kohútikmi. Jeden lakeť slúži na nasávanie vzduchu z nádoby pomocou pumpy a vytváranie podtlaku v nej. Druhé koleno je spojené gumovou hadičkou s ihlou v pleurálnom priestore. Niekedy sú do zátky pleuroaspirátora vložené 2 sklenené trubice - krátka je spojená s pumpou cez gumovú hadičku a dlhá s gumovou hadičkou nasadenou na ihlu.

Zvláštnosť vykonávania pleurálnej punkcie pneumotoraxom.Okrem aspirácie tekutín môže byť pre urgentné indikácie spontánneho pneumotoraxu potrebné prepichnutie pleurálnej dutiny. Opäť treba zdôrazniť, že punkcia pleury v pneumotoraxe by sa mala vykonať v druhom alebo treťom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej čiary. Technika postupu sa nelíši od postupu opísaného vyššie. Pri nevalvulárnom pneumotoraxe sa z pleurálnej dutiny nasáva vzduch injekčnou striekačkou alebo pleuroaspirátorom (opatrne). Pri ventilovom pneumotoraxe vzduch počas inhalácie neustále vstupuje do pleurálnej dutiny a nedochádza k reverznej drenáži, preto sa po punkcii na hadičku neaplikuje svorka, ale ponechá sa drenáž vzduchu a pacient je urgentne odoslaný na chirurgické oddelenie. .

10.9. INTERCOSTÁLNE ODVODNENIE PLEURÁLNEJ jaskyne

BULLAU

Indikácie.Chronický pleurálny empyém. Anestézia.Lokálna anestézia.

Technika manipulácie.Pred operáciou sa vykoná diagnostická pleurálna punkcia. Na mieste určenom na drenáž pozdĺž interkostálneho priestoru sa urobí 1 - 2 cm dlhý rez na koži. Týmto rezom sa cez tento rez vedie trokar s priemerom 0,6 - 0,8 cm cez mäkké tkanivá interkostálneho priestoru. Trokarový mandrén sa odstráni a do lúmenu trokarovej trubice sa namiesto toho vloží polyetylénové jadro. -

stlačením zodpovedajúceho priemeru do hĺbky 2 - 3 cm Vonkajší koniec odtoku sa uzavrie Kocherovou svorkou. Odtok je fixovaný ľavou rukou a trokarová trubica je odstránená z pleurálnej dutiny pravou rukou. Potom sa druhá Kocherova svorka aplikuje na odtok polyetylénu v blízkosti povrchu kože. Odstráňte prvú svorku Kocher a vyberte trokárovú trubicu. Drenážna trubica je pripevnená k pokožke pomocou lepiacej sadry (alebo lepšie pomocou zošitého ligatúry) a obviazaná opletením okolo tela. Voľný koniec odtoku je spojený sklenenou kanylou s polyetylénovou trubičkou dlhou asi 1 m.

Na vytvorenie odtoku hnisu z pleurálnej dutiny je koniec polyetylénovej trubice ponorený do nádoby s dezinfekčným roztokom, ktorá je inštalovaná pod úrovňou hrudníka pacienta. Ďalej, aby sa zabránilo nasávaniu vzduchu alebo kvapaliny z cievy do pleurálnej dutiny pacienta počas inhalácie, sa na koniec trubice priloží prst z gumenej rukavice, ktorá sa na konci prestrihne.

Na vytvorenie podtlaku v pleurálnej dutine, vyrovnanie pľúc a spoľahlivejší odtok hnisu možno použiť prístroj Perthes-Gartert pozostávajúci zo systému 3 fliaš (obr. 10-3).

Predtým je celý systém rúrok naplnený akýmsi antiseptickým roztokom. Voľný koniec trubice sa spustí do nádoby s dezinfekčným roztokom. V súčasnosti sa na aktívnu aspiráciu z pleurálnej dutiny používajú priemyselné zariadenia, ktoré vytvárajú vákuum 20 mm Hg. Ich použitie je bohužiaľ ekonomicky možné iba vo veľkých multidisciplinárnych nemocniciach.

Obrázok: 10-3.Odtok a aspirácia obsahu pleurálnej dutiny

10.10. SNÍŽENIE DUTINNOSTI A FISTULÁCIE

Sondovanie dutín a fistúl je najjednoduchšia metóda výskumu, ktorá sa dá použiť ambulantne. Pomocou sond je možné určiť veľkosť a obsah dutiny, smer a rozsah

fistulózny priebeh, prítomnosť cudzích telies v nich. Sondy sa sterilizujú podľa pravidiel aseptiky. Sonda je vopred vymodelovaná podľa predpokladaného tvaru skúmanej dutiny alebo kanála. Pacient je umiestnený do polohy vhodnej na sondovanie, ktorá je určená priebehom fistuly. Najčastejšie sa fistulózne priechody sondujú do konečníka, kostrče a pooperačných rán. Sonda sa odoberie tromi prstami (palcom, ukazovákom a stredom) a vloží sa do vonkajšieho otvoru fistulózneho traktu. Opatrne, bez násilia, pomaly prechádzajte sondou pozdĺž kanála. Ak existuje prekážka, snažia sa zistiť jej príčinu. Ak je dôvod cudzie telo, druhý je určený snímaním pevného a kovového zvuku po klepnutí. So zakriveným kanálom je možné sondu vybrať a znovu vymodelovať do zamýšľaného tvaru kanála. Táto metóda môže byť kombinovaná so zavedením farbív (metylénová modrá) a röntgenových látok (kontrastné látky rozpustné vo vode), čo zvyšuje informovanosť štúdie. Pomocou sond je možné vykonať rôzne liečivé procedúry: zavedenie tampónov a odtokov s rôznymi liekmi do fistulóznych priechodov a dutín.

Sondy- prístroje určené na štúdium dutiny a jej obsahu, ako aj kanálov, pasáží ľudského tela, prírodných aj formovaných v dôsledku patologického procesu. Sondy sa tiež používajú ako vodidlá rezných nástrojov a ako dilatátory.

Konštrukcia sond, ich tvar a materiál na výrobu závisia od účelu, na ktorý sú určené. Na snímanie sú sondy vyrobené z ohýbateľného kovu, vodiace sondy sú vyrobené z ohýbateľného kovu a kovu s normálnou tvrdosťou a na skúmanie obsahu dutín sú vyrobené z gumy. V chirurgii sa používajú baňaté a ryhované sondy. Cibuľovitá sonda (obr. 10-4) je okrúhla, ľahko ohýbateľná kovová tyč, dlhá 15-20 cm a hrubá 2-3 mm, na jednom alebo na oboch koncoch s vydutím klavátu. Ak je vydutie klavátu umiestnené iba na jednom konci, potom sa druhý koniec končí buď doskou slúžiacou ako rukoväť, alebo očkom, na ktoré je priviazaná niť s gumovou odtokovou hadičkou. Takáto sonda sa používa na vedenie drenáže v požadovanom smere.

V otolaryngológii sa používajú sondy v tvare gombíka s rukoväťou umiestnenou v rôznych uhloch k tyči; v gynekológii - dlhé, ľahko ohýbateľné, kovové, baňaté sondy so zárezmi a číslami a bez nich. Drážkovaná sonda (obr. 10-5) je kovová doska ohnutá drážkou z ohýbacieho kovu, ktorá je dlhá 15-20 cm a široká 3-4 mm.

Jeden koniec sondy je zaoblený a druhý má kovovú platňu so zárezom uprostred. Doska slúži ako rukoväť a okrem toho sa používa na fixáciu a ochranu jazyka počas operácie rezu jeho frenum. Drážkovaná sonda sa tiež používa ako vodítko pre rezací nástroj pri disekcii úzkych obmedzujúcich krúžkov počas operácie, napríklad pri fimóze, uškrtenej hernií, črevnej nepriechodnosti atď. Krúžok sa člení pozdĺž drážky sondy vloženej pod prsteň. Chráni pred rezaním

Obrázok: 10-4.Cibulovitá sonda

Obrázok: 10-5.Drážkovaná sonda

okolité mäkké tkanivo. Pozdĺž drážky drážkovanej sondy sú tiež členité fistulózne priechody. Na rovnaké účely slúži drážkovaná Kocherova sonda (obr. 10-6) - kovová tuhá doska so zaoblenými hranami. Jedna tretina sondy je oválna, mierne konkávna doska s tromi pozdĺžnymi drážkami na konkávnej strane. Na zužujúcom sa konci sondy je otvor, ktorým prechádza ligatúrna niť. Zvyšné dve tretiny sondy zaberá širšia platňa, ktorá slúži ako rukoväť. Kocherova sonda sa tiež používa na tupé oddeľovanie tkanív (svaly, fascie) a ich disekciu vrstvu po vrstve počas operácií na štítna žľaza, s apendektómiou a pod.

Obrázok: 10-6.Vykuchaná Kocherova sonda

V očnej praxi sa tenké, valcovité, chlpaté, obojstranné sondy používajú hlavne ako dilatátory slzných kanálikov, do stredu ktorých je kvôli ľahkému použitiu spájkovaná tenká kovová platňa (obr. 10-7). Rovnaké sondy sa používajú aj na sondovanie slinných kanálov.

Obrázok: 10-7.Očná sonda

10.11. prepichnutieSUSTAVOV

Indikácie.Punkcia kĺbov sa používa na diagnostické a terapeutické účely na zistenie povahy obsahu v ňom (výpotok, krv), odstránenia tohto obsahu z kĺbovej dutiny a zavedenia antiseptických roztokov alebo

antibiotiká. Na prepichnutie použite 10 - 20-gramovú injekčnú striekačku vybavenú hrubou ihlou, menej často sa používa tenký trokar (na kolenný kĺb). Pred spoločnou punkciou je pripravený prístrojový materiál, ruky chirurga a operačné pole, ako pri akomkoľvek chirurgickom zákroku.

Anestézia - lokálna anestézia novokaínom. Pred vykonaním vpichu do kĺbu sa pred podaním injekcie do ihly odporúča presunúť kožu na tomto mieste prstom do strany. Týmto sa dosiahne zakrivenie kanála rany (ktorým prešla ihla) po odstránení ihly a umiestnení kože na miesto. Toto zakrivenie navinutého kanála zabraňuje úniku obsahu kĺbu po odstránení ihly. Ihla postupuje pomaly, až kým sa neobjaví pocit, ktorý naznačuje prepichnutie kĺbového puzdra. Po ukončení operácie sa ihla rýchlo odstráni a miesto vpichu sa zalepí kolódiom alebo sadrou. Končatina musí byť imobilizovaná sadrovým obväzom alebo dlahou.

10.11.1. PUNKCIA KĹBOV HORNÝCH KONČATÍN

Punkcia ramenný kĺb

Punkcia ramenného kĺbu, ak je indikovaná, sa môže vykonať z predného aj zadného povrchu. Aby sa urobil prepichnutie kĺbu vpredu, sonduje sa korakoidný proces lopatky a priamo pod ním sa urobí punkcia. Ihla je posunutá dozadu, medzi korakoidný proces a hlavu humerus, do hĺbky 3 - 4 cm. Prepichnutie ramenného kĺbu zozadu sa vykonáva cez bod umiestnený pod zadným okrajom vrcholu akromiálneho procesu, vo fosse tvorenej zadným okrajom deltového svalu a spodný okraj m. supraspinatus.Ihla sa vedie vpredu smerom ku korakoidnému procesu do hĺbky 4 - 5 cm (obr. 10 - 8 a).

Obrázok: 10-8.Punkcia kĺbov ramena (a), lakťa (b) a zápästia (c)

Punkcia lakťového kĺbu

Ruka je ohnutá do lakťový kĺb v pravom uhle. Ihla sa zavádza zozadu medzi bočný okraj olecranona spodný okraj epicondilis lateralis humeri,priamo nad hlavou polomeru. Horné zakrivenie kĺbu je prepichnuté nad vrcholom olecranonzatlačte ihlu dole a spredu. Punkcia kĺbu pozdĺž stredného okraja olecranonu sa nepoužíva z dôvodu nebezpečenstva poškodenia lakťového nervu (pozri obr. 10-8 b).

Prepichnutie zápästia

Pretože kĺbová kapsula od palmového povrchu je oddelená od kože dvoma vrstvami flexorových šliach, je dorzálno-radiálny povrch prístupnejším miestom na punkciu. Injekcia sa podáva do chrbta oblasti kĺbu v mieste priesečníka čiary spájajúcej styloidné procesy polomeru a lakťovej kosti s čiarou, ktorá je pokračovaním druhej záprstnej kosti, čo zodpovedá medzere medzi šľachami. m. extensor policis longus et m. extensor indicis(pozri obr. 10-8 c).

10.11.2. PUNKCIA KĹBOV DOLNÝCH KONČATÍN

Punkcia kolenného kĺbu

Indikácie:hemartróza, intraartikulárne zlomeniny.

Vybavenie.Koža je ošetrená alkoholom a jódom. Z vonkajšej strany patela sa pokožka anestetizuje 0,5% roztokom novokaínu. Ihla je nasmerovaná rovnobežne so zadným povrchom patelly a preniká do kĺbu. Na evakuáciu krvi z kĺbu sa používa injekčná striekačka. V prípade intraartikulárnych zlomenín sa po odstránení krvi vstrekne do kĺbu 20 ml 1% roztoku novokaínu, aby sa anestetizovalo miesto zlomeniny (obr. 10-9).

Obrázok: 10-9.Punkcia kolenného kĺbu

Punkcia hornej inverzie kolenného kĺbu sa najčastejšie vykonáva na bočnom okraji základne patela. Ihla je posunutá kolmo na os stehna pod šľachou štvorhlavého svalu do hĺbky 3 - 5 cm Od tohto bodu je možné vykonať punkciu kolenného kĺbu. V tomto prípade je ihla nasmerovaná nadol a dovnútra medzi zadným povrchom patela a predným povrchom epifýzy stehennej kosti.

Komplikácie pri dodržiavaní techniky a asepse nie sú pozorované.

Punkcia bedrového kĺbu

Punkciu bedrového kĺbu je možné vykonať z predného a bočného povrchu. Na určenie bodu vpichu použite zavedenú schému spoločného premietania. Za týmto účelom urobte priamku od väčšieho trochanteru do stredu pupenového väzu. Stred tejto čiary zodpovedá hlave stehennej kosti. V takto nastavenom bode sa vstrekne ihla, ktorá sa vykonáva kolmo na rovinu stehna do hĺbky 4 - 5 cm, kým nedosiahne krk stehennej kosti. Potom je ihla otočená mierne dovnútra a jej hlbším zatlačením vnikne do kĺbovej dutiny (obr. 10-10). Punkciu hornej časti kĺbu je možné vykonať aj cez vrchol väčšieho trochantera prechodom ihly kolmo na dlhú os stehna. Po preniknutí do tkaniva sa ihla opiera o krk stehennej kosti. Dávajú ihlu mierne kraniálny smer (hore), padajú do kĺbu.

Obrázok: 10.-10.Punkcia bedrového kĺbu.

a - schéma punkcie bedrového kĺbu; b - technika punkcie bedrového kĺbu

Punkcia členku

Punkciu členkového kĺbu je možné vykonať z vonkajšieho alebo vnútorného povrchu. Na určenie bodu prepichnutia použite schému spoločného premietania (obr. 10-11 a, b). Bod vpichu na vonkajšom povrchu kĺbu je 2,5 cm nad vrcholom bočného členka a 1 cm dovnútra od neho (medzi bočným členkom a m. extensor digitorum longus).Bod vpichu na vnútornom povrchu kĺbu sa nachádza 1,5 cm nad stredným členkom a 1 cm dovnútra od neho (medzi vnútorným členkom a m. extensor halucis longus).Po anestézii mäkkých tkanív v zamýšľanom bode sa kĺb prepichne zavedením ihly medzi talus a členok. Z kĺbovej dutiny sa odstráni tekutina alebo krv, v prípade potreby sa vstrekne liečivo (antibiotiká, antiseptiká).