Zatiahnutie spodná stena hrudník (pohyb dovnútra kostnej štruktúry hrudnej steny pri nádychu) je indikátorom ťažkého zápalu pľúc. Tento príznak je konkrétnejší ako zatiahnutie medzirebrových priestorov, ktoré spočíva v stiahnutí mäkkých tkanív medzirebrového priestoru, ale nie v kostnej štruktúre hrudnej steny.

· Ak ste pri počítaní dychovej frekvencie dieťaťa nezdvihli košeľu, požiadajte matku, aby to urobila teraz.

· Pred hľadaním možnosti roztiahnutia hrudníka sledujte dieťa, aby určilo, kedy dýcha a kedy dýcha.

Zistite, či je zapnuté zatiahnutie hrudníka nadýchnuť sa.

· Pozerajte sa na spodok hrudného koša (spodné rebrá). Dieťa má zatiahnutie hrudníka,ak pri vdýchnutí sa spodná časť hrudníka potopí.

K stiahnutiu hrudníka dochádza, keď sa dieťa pri vdýchnutí vynaloží oveľa väčšie úsilie, ako je potrebné pri normálnom dýchaní. Kedy normálne dýchanie pri nádychu stúpa celá hrudník (horná a dolná časť) a brucho... V prítomnosti zatiahnutia hrudníka, hrudnej steny umývadlá,keď dieťa nadýchne sa.

Poznámka: Aby bolo možné odvodiť prítomnosť zatiahnutia hrudníka, musí byť vždy dobre viditeľné a neustále prítomné. Ak je zatiahnutie hrudníka viditeľné iba vtedy, keď dieťa kričí alebo sa kŕmi, potom dieťa zatiahnutie hrudníka nemá. Kiežby mäkké tkanivo interkostálny priestor (zatiahnutie medzirebrových priestorov alebo zatiahnutie medzirebrových priestorov), čo znamená, že dieťa nemá zatiahnutie hrudníka. Pre toto posúdenie znamená zatiahnutie hrudníka zatiahnutie spodnej časti hrudnej steny. Tu sa neuplatňuje stiahnutie interkostálnych priestorov.

14149 0

Syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodencov (syndróm respiračnej tiesne, ochorenie hyalínovej membrány) je ochorenie novorodencov, ktoré sa prejavuje rozvojom respiračného zlyhania (DN) bezprostredne po pôrode alebo do niekoľkých hodín po pôrode, pričom závažnosť stúpa až na 2-4 deň života, po ktorom nasleduje postupné zlepšovanie.

RDS je dôsledkom nezrelosti systému povrchovo aktívnych látok a je charakteristický hlavne pre predčasne narodené deti.

Epidemiológia

Podľa literatúry sa RDS pozoruje u 1% všetkých detí narodených nažive a u 14% detí narodených s telesnou hmotnosťou nižšou ako 2 500 g.

Klasifikácia

RDS u predčasne narodených detí je charakterizovaný klinickým polymorfizmom a je rozdelený do 2 hlavných variantov:

■ RDS v dôsledku primárnej nedostatočnosti systému povrchovo aktívnych látok;

■ RDS u predčasne narodených detí so zrelým povrchovo aktívnym systémom spojeným s jeho sekundárnym nedostatkom v dôsledku intrauterinnej infekcie.

Etiológia

Hlavný etiologický faktor v RDS sa používa primárna nezrelosť systému povrchovo aktívnych látok. Ďalej je veľmi dôležité sekundárne narušenie systému povrchovo aktívnych látok, ktoré vedie k zníženiu syntézy alebo zvýšeniu odbúravania fosfatidylcholínov. Intrauterinná alebo postnatálna hypoxia, pôrodná asfyxia, hypoventilácia, acidóza, infekčné choroby... Okrem toho prítomnosť cukrovka u matky, pôrod cisárskym rezom, mužské pohlavie, druhé narodenie z dvojčiat, nezlučiteľnosť krvi matky a plodu.

Patogenéza

Nedostatočná syntéza a rýchla inaktivácia povrchovo aktívnej látky vedie k zníženiu poddajnosti pľúc, čo v kombinácii s porušením poddajnosti hrudníka u predčasne narodených detí vedie k rozvoju hypoventilácie a nedostatočnému okysličeniu. Vyskytujú sa hyperkapnia, hypoxia a respiračná acidóza. To zase prispieva k zvýšeniu odporu v pľúcach, po ktorom nasleduje medzipľúcna a mimopľúcna premena krvi. Zvýšené povrchové napätie v alveolách spôsobuje ich výdychový kolaps s rozvojom atelektázových a hypoventilačných zón. Dochádza k ďalšiemu narušeniu výmeny plynov v pľúcach a zvyšuje sa počet skratov. Zníženie prietoku krvi v pľúcach vedie k ischémii alveolocytov a vaskulárneho endotelu, ktorá spôsobuje zmeny v alveolárno-kapilárnej bariére s uvoľňovaním plazmatických proteínov do intersticiálneho priestoru a lúmenu alveol.

Klinické príznaky a symptómy

RDS sa prejavuje predovšetkým príznakmi respiračného zlyhania, ktoré sa zvyčajne vyvinie pri narodení alebo 2 - 8 hodín po pôrode. Zaznamenáva sa zvýšené dýchanie, opuch krídel nosa, zatiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka, účasť na dýchaní pomocných dýchacích svalov, cyanóza. Pri auskultácii je v pľúcach počuť oslabené dýchanie a sipot krepitantov. Ako choroba postupuje, príznaky porúch obehu sa spájajú s príznakmi DN (znížený krvný tlak, porucha mikrocirkulácie, tachykardia, veľkosť pečene sa môže zväčšiť). Hypovolémia sa často vyvíja v dôsledku hypoxického poškodenia kapilárneho endotelu, čo často vedie k rozvoju periférneho edému a zadržiavaniu tekutín.

RDS sa vyznačuje trojicou rádiologických znakov, ktoré sa objavia počas prvých 6 hodín po pôrode: difúzne ložiská so zníženou priehľadnosťou, vzdušný bronchogram a zníženie vzdušnosti pľúcnych polí.

Tieto bežné zmeny sú najvýraznejšie v dolných oblastiach a na vrchole pľúc. Ďalej je badateľný pokles objemu pľúc, kardiomegália rôznej závažnosti. Uzlové a retikulárne zmeny pozorované počas röntgenového vyšetrenia sú podľa väčšiny autorov diseminovanou atelektázou.

Pri edematózno-hemoragickom syndróme „rozmazaný“ röntgenový obraz a zmenšenie veľkosti pľúcnych polí a klinicky - uvoľnenie penivej tekutiny zmiešanej s krvou z úst.

Ak sa tieto príznaky nezistia na röntgenovom vyšetrení 8 hodín po pôrode, potom je diagnóza RDS pochybná.

Napriek nešpecifickosti rádiologických znakov je potrebné štúdiu vylúčiť podmienky, za ktorých sa niekedy vyžaduje chirurgický zákrok... Röntgenové príznaky RDS zmiznú po 1 - 4 týždňoch, v závislosti od závažnosti ochorenia.

■ röntgen hrudníka;

■ stanovenie ukazovateľov CBS a krvných plynov;

■ všeobecná analýza krv so stanovením počtu krvných doštičiek a výpočtom indexu intoxikácie leukocytov;

■ stanovenie hematokritu;

■ biochemický krvný test;

■ ultrazvuk mozgu a vnútorné orgány;

■ Dopplerova štúdia prietoku krvi v srdcových dutinách, mozgových cievach a obličkách (indikovaná u pacientov s mechanickou ventiláciou);

■ bakteriologické vyšetrenie (náter z hltana, priedušnice, vyšetrenie výkalov atď.).

Odlišná diagnóza

Iba na základe klinický obraz v prvých dňoch života je ťažké odlíšiť RDS od vrodenej pneumónie a iných chorôb dýchacieho systému.

Odlišná diagnóza RDS sa vykonáva s respiračnými poruchami (pľúcno - vrodená pneumónia, pľúcne malformácie a mimopľúcne - vrodené chyby srdca, pôrodné traumy). miecha, bránicová kýla, tracheoezofageálna fistula, polycytémia, prechodná tachypnoe, metabolické poruchy).

Pri liečbe RDS je nevyhnutná optimálna starostlivosť o pacienta. Základným princípom liečby RDS je metóda „minimálneho dotyku“. Dieťa by malo dostávať iba také postupy a manipulácie, aké sú pre neho potrebné; na oddelení by sa mal dodržiavať lekársky a ochranný režim. Je dôležité udržiavať optimálny teplotný režim a pri liečbe detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou zabezpečiť vysokú vlhkosť, aby sa znížili straty tekutín pokožkou.

Je potrebné usilovať sa o to, aby novorodenec, ktorý potrebuje mechanické vetranie, mal neutrálnu teplotu (s minimálnou spotrebou kyslíka v tkanivách).

U detí s hlbokým nedonosením sa na zníženie tepelných strát odporúča použiť ďalší plastový obal na celé telo (vnútorný štít), špeciálnu fóliu.

Oxygenoterapia

Vykonáva sa za účelom zabezpečenia správnej úrovne okysličenia tkanív s minimálnym rizikom intoxikácie kyslíkom. Podľa klinického obrazu sa vykonáva pomocou kyslíkového stanu alebo spontánnym dýchaním s vytvorením stáleho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách, tradičnou mechanickou ventiláciou a vysokofrekvenčnou oscilačnou ventiláciou.

Oxygenoterapiu je potrebné liečiť opatrne, pretože nadmerné množstvo kyslíka môže poškodiť oči a pľúca. Kyslíková terapia by sa mala vykonávať pod kontrolou zloženia krvných plynov, aby sa zabránilo hyperoxii.

Infúzna terapia

Korekcia hypovolémie sa vykonáva pomocou nebielkovinových a bielkovinových koloidných roztokov:

Hydroxyetylškrob, 6% roztok, i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nezíska klinický účinok alebo

Izotonický roztok chloridu sodného IV 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok, alebo

Izotonický roztok chloridu sodného / chloridu vápenatého / monobázického uhličitanu

sodík / glukóza i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok

Albumín, 5-10% roztok, i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok, alebo

Čerstvá zmrazená krvná plazma v / v 10 - 20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok. Pre parenterálna výživa platí:

■ od 1. dňa života: roztok glukózy 5% alebo 10%, ktorý poskytuje minimálnu potrebu energie v prvých 2-3 dňoch života (ak je telesná hmotnosť menšia ako 1 000 g, je vhodné začať s roztokom glukózy 5% a so zavedením 10% roztoku rýchlosť nie je musí prekročiť 0,55 g / kg / h);

■ od 2. dňa života: roztoky aminokyselín (AA) do 2,5-3 g / kg / deň (je potrebné, aby asi 30 kcal na 1 g injikovaného AA bolo spôsobených neproteínovými látkami; tento pomer zaisťuje plastickú funkciu AA) ... V prípade poškodenia funkcie obličiek (zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, oligúria) je vhodné obmedziť dávku AK na 0,5 g / kg / deň;

■ od 3. dňa života: tukové emulzie, začínajúce od 0,5 g / kg / deň, s postupným zvyšovaním dávky na 2 g / kg / deň. V prípade zhoršenej funkcie pečene a hyperbilirubinémie (viac ako 100 - 130 μmol / l) sa dávka zníži na 0,5 g / kg / deň a v prípade hyperbilirubinémie viac ako 170 μmol / l nie je zavedenie tukových emulzií indikované.

Substitučná liečba exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami

Medzi exogénne povrchovo aktívne látky patria:

■ prírodný - izolovaný od plodová voda človeka, ako aj z pľúc ošípaných alebo teliat;

■ polosyntetické - získavajú sa zmiešaním rozdrvených pľúc dobytka s povrchovými fosfolipidmi;

■ syntetické.

Väčšina neonatológov uprednostňuje použitie prírodných povrchovo aktívnych látok. Ich použitie poskytuje účinok rýchlejšie, znižuje výskyt komplikácií a skracuje dobu mechanickej ventilácie:

Colfoscerylpalmitát endotracheálny 5 ml / kg každých 6-12 hodín, nie však viac ako 3-krát alebo

Poriadivo alfa endotracheálne 200 mg / kg raz,

potom 100 mg / kg raz (12-24 hodín po prvej injekcii), nie viac ako 3-krát, alebo

Povrchovo aktívna látka BL endotracheálna

75 mg / kg (rozpustite v 2,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného) každých 6-12 hodín, nie však viac ako 3-krát.

Surfaktant BL je možné vstreknúť cez bočný otvor špeciálneho adaptéra endotracheálnej trubice bez toho, aby došlo k odtlakovaniu dýchacieho okruhu a prerušeniu mechanickej ventilácie. Celková doba podávania by mala byť najmenej 30 a nie viac ako 90 minút (v druhom prípade sa liek podáva pomocou injekčnej pumpy, kvapkaním). Ďalšou metódou je použitie rozprašovača na inhalačné roztoky zabudované do ventilátora; doba podávania by mala byť 1 - 2 hodiny. Trachea by sa nemala sanitovať do 6 hodín po podaní. V budúcnosti bude liečivo podávané s výhradou pretrvávajúcej potreby mechanickej ventilácie s koncentráciou kyslíka v zmesi vzduch-kyslík viac ako 40%; interval medzi injekciami by mal byť minimálne 6 hodín.

Chyby a neprimerané priradenia

U RDS u novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1 250 g sa počas počiatočnej liečby nemá používať spontánne dýchanie s konštantným pozitívnym výdychovým tlakom.

Predpoveď

Pri starostlivom dodržiavaní protokolov o prenatálnej prevencii a liečbe RDS a pri absencii komplikácií u detí v gestačnom veku nad 32 týždňov môže liečba dosiahnuť 100%. Čím nižší je gestačný vek, tým nižšia je pravdepodobnosť priaznivého výsledku.

V A. Kulakov, V.N. Serov

Vyskytuje sa u 6,7% novorodencov.

Respiračná tieseň sa vyznačuje niekoľkými hlavnými klinickými znakmi:

• cyanóza;
• tachypnoe;
• zatiahnutie poddajných miest hrudníka;
• hlučný výdych;
• opuch krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti dýchacích ťažkostí sa niekedy používa stupnica Silvermana a Andersona, ktorá hodnotí synchronizáciu pohybov hrudnej a brušnej steny, zatiahnutie medzirebrových priestorov, zatiahnutie xiphoidného procesu hrudnej kosti, výdychové „grgnutie“, opuch krídel nosa.

Širokú škálu príčin dýchacích ťažkostí v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30% predčasne narodených detí, 21% predčasne narodených detí a iba 4% novorodencov donosených.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 - 0,8% živo narodených detí. Výskyt je vyšší u mŕtvo narodených detí (3 - 4%), spontánnych potratov (10 - 25%) a predčasne narodených detí (asi 2%), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: vyskytuje sa primárny (idiopatický) RDS:

• Približne 60% predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
• Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Takmer nikdy u predčasne narodených detí\u003e 35 týždňov tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
• Primárne (A RDS): idiopatické RDS nedonosených.
• Sekundárne (ARDS): spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
  • Perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
  • Infekcie ako sepsa, zápal pľúc (napr. Streptokoky skupiny B).
  • Syndrómu aspirácie na mekónium (SMD).
  • Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: Choroba z nedostatku povrchovo aktívnej látky morfologicky a funkčne nezrelých pľúc. Nedostatok povrchovo aktívnej látky vedie k zrúteniu alveol, a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej zvyškovej kapacity pľúc (FRC).

Rizikové faktory syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, rodinná predispozícia, primárne cisársky rez, zadusenie, chorioamnionitída, vodnateľnosť, cukrovka u matky.

Znížené riziko vnútromaternicového „stresu“, predčasného prasknutia plodová voda bez chorionamnionitídy, hypertenzie matiek, užívania drog, nízkej hmotnosti pre gestačný vek, užívania kortikosteroidov, tokolýzy, užívania liekov na štítnu žľazu.

Príznaky a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (o sekundárnych) hodinách neskôr:

• Respiračné zlyhanie s retrakciami (interkostálny priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
• Dýchavičnosť, tachypnoe\u003e 60 / min, stonanie pri výdychu, zatiahnutie krídel nosa.
• Hypoxémia hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu dýchacích ťažkostí u novorodenca, musíte sa pozrieť na:

• Bledosť pokožky. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna nedostatočnosť. Bledosť kože u detí s nízkym srdcovým výdajom nastáva, keď sa krv posúva z povrchu do životne dôležitých orgánov.
• Arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, intrauterinná infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (ATS), výpotok pleurálna dutina, hypoglykémia, nedostatočnosť nadobličiek.
• Kŕče. Príčiny: HIE, mozgový edém, intrakraniálne krvácanie, abnormality CNS, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne rodinné kŕče, hypo- a hypernatrémia, vrodené metabolické poruchy, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
• Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, podávanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
• Srdcový šelest. Šelest pretrvávajúci po 24-48 hodinách alebo v prítomnosti ďalších príznakov srdcovej patológie si vyžaduje identifikáciu príčiny.
• Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, HIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia / anestézia / analgézia, vrodené metabolické poruchy, vrodená patológia CNS.
• Syndróm excitácie centrálneho nervového systému. Príčiny: bolesť, patológia CNS, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V podstate akékoľvek nepohodlie. Hyperaktivita u predčasne narodených detí môže byť znakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalciémie, tyreotoxikózy u novorodencov, bronchospazmu.
• Hypertermia. Príčiny: vysoká teplota okolia, dehydratácia, infekcie, patológia CNS.
• Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia CNS.
• Apnoe. Príčiny: nedonosené, infekcie, HIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, útlm centrálneho nervového systému.
• Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
• Zvracanie počas prvých 24 hodín života. Príčiny: obštrukcia gastrointestinálneho traktu (GIT), vysoký intrakraniálny tlak (ICP), sepsa, pylorická stenóza, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikové vredy, adrenálna insuficiencia. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne známkou závažného ochorenia. Ak je stav uspokojivý, možno predpokladať požitie materskej krvi.
• Nadúvanie Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
• Svalová hypotenzia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
• Sklerema. Príčiny: hypotermia, sepsa, šok.
• Stridor. Je to príznak upchatia dýchacích ciest a môže mať tri typy: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Väčšina spoločný dôvod inspiračný stridor - laryngomalacia, výdych - tracheo- alebo bronchomalacia, dvojfázový - ochrnutie hlasiviek a stenóza subglotického priestoru.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy naznačuje vysokú koncentráciu hemoglobínu nenasýteného kyslíkom v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého posunu, hypoventilácie alebo zhoršenej difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc atď.) Na alveolárnej úrovni. Predpokladá sa, že pri saturácii SaO 2 sa objaví cyanóza kože<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je znakom ochorenia, ale vykazuje vazomotorickú nestabilitu, krvný kal (najmä pri určitom podchladení) a nevyžaduje vyšetrenie a ošetrenie dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné na detekciu hypoxémie predtým, ako sa objaví klinicky zjavná cyanóza.

Pri výrazných anatomických zmenách môže kardiopulmonálna tieseň spôsobiť koarktáciu aorty, hypopláziu pravého srdca, Fallotovu tetrádu a veľké defekty septa. Pretože cyanóza je jedným z hlavných príznakov ICHS, odporúča sa pred prepustením z pôrodnice vykonať pulzný oxymetrický skríning všetkých novorodencov.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako dychová frekvencia vyššia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra chorôb pľúcnej aj mimopľúcnej etiológie. Hlavné dôvody vedúce k tachypnoe: hypoxémia, hyperkapnia, acidóza alebo pokus o obmedzenie dýchania pri obmedzujúcich pľúcnych ochoreniach (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec - zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokom RR klesá expiračný čas, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa tiež MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje hladinu pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a / alebo metabolickú acidózu, hypoxémiu. Najbežnejšie problémy s dýchaním vedúce k tachypnoe sú RDS a TTN, čo je však v zásade typické pre akékoľvek pľúcne ochorenie s nízkou poddajnosťou; iné ako pľúcne choroby - PLH, ICHS, infekcie novorodencov, metabolické poruchy, patológia CNS atď. Niektorí novorodenci s tachypnoou môžu byť zdraví („šťastní tachypne“). Možné obdobia tachypnoe počas spánku u zdravých detí.

U detí s léziami pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchom a poruchami „mechaniky“ dýchania, pri absencii parenchymálneho pľúcneho ochorenia majú novorodenci často iba tachypnoe a cyanózu (napríklad pri ICHS).

Stiahnutie poddajných miest hrudníka

Stiahnutie poddajných oblastí hrudníka je častým príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Pokles poklesov dynamiky, za iných okolností, čo je rovnaké, naznačuje zvýšenie dodržiavania predpisov v pľúcach. Existujú dva typy závrtov. Pri obštrukcii horných dýchacích ciest je charakteristická depresia suprasternálnej fossy, v supraklavikulárnych oblastiach, v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc dochádza k stiahnutiu medzirebrových priestorov a stiahnutiu hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Predĺženie výdychu slúži na zvýšenie pľúcneho FOB, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličenia. Čiastočne uzavretý glottis produkuje charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa môže pravidelne vyskytovať hlučný výdych alebo byť stály a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP / PEEP eliminuje efekt uzavretej hlasivkovej štrbiny a môže viesť k poklesu FRU a zníženiu PaO 2. Ekvivalent k tomuto mechanizmu by sa mal PEEP / CPAP udržiavať na 2 - 3 cm H2O. Hlučný výdych je častejší u pľúcnych príčin tiesne a zvyčajne sa nevyskytuje u detí so srdcovými chorobami, kým sa stav vážne nezhorší.

Nafúknutie krídel nosa

Fyziologickým základom príznaku je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Patent ductus arteriosus, PFC syndróm \u003d pretrvávajúca pľúcna hypertenzia novorodenca.
• Nekrotizujúca enterokolitída.
• Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
• Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a zástava dýchania.

Diagnostika syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu by sa malo predpokladať najbežnejšie príčiny trápenia (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení treba myslieť na zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia atď.).

Dejiny matky... Nasledujúce údaje pomôžu diagnostikovať:

• gestačný vek;
• vek;
• chronické choroby;
• nekompatibilita krvných skupín;
• infekčné choroby;
• údaje ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuku) plodu;
• horúčka;
• polyhydramnión / málo vody;
• preeklampsia / eklampsia;
• užívanie liekov / liekov;
• cukrovka;
• viacpočetné tehotenstvo;
• použitie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
• ako skončilo predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh práce:

• trvanie;
• bezvodá medzera;
• krvácajúca;
• cisársky rez;
• fetálna srdcová frekvencia (HR);
• záverová prezentácia;
• povaha plodovej vody;
• analgézia / anestézia pôrodom;
• horúčka u matky.

Novorodenec:

• posúdiť stupeň predčasnosti a zrelosti podľa gestačného veku;
• posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
• farba pleti;
• cyanóza (periférna alebo centrálna);
• svalový tonus, symetria;
• vlastnosti veľkej fontanely;
• zmerajte telesnú teplotu v podpazuší;
• RR (normálne hodnoty - 30-60 za minútu), dychový vzor;
• Srdcová frekvencia v pokoji (normálne ukazovatele pre donosené deti sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
• veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
• pri dezinfekcii priedušnice posudzujte množstvo a kvalitu sekrécie;
• vložte hadičku do žalúdka a zhodnoťte jej obsah;
• auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha pískania, ich symetria. Ihneď po narodení je možné pískanie v dôsledku neúplnej absorpcie pľúcnej tekutiny plodu;
• auskultácia srdca: srdcový šelest;
• príznak bielej škvrny:
• krvný tlak (TK): Ak existuje podozrenie na ICHS, TK by sa mal merať na všetkých 4 končatinách. Normálne krvný tlak v dolných končatinách mierne prevyšuje krvný tlak v horných končatinách;
• vyhodnotiť pulzáciu periférnych artérií;
• zmerajte pulzný tlak;
• palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Odporúča sa stanoviť acidobázický stav (CBS) u každého novorodenca, ktorý potrebuje kyslík, viac ako 20 - 30 minút po narodení. Absolútnym štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočníkovej tepny zostáva u novorodencov obľúbenou technikou: technika zavedenia je pomerne jednoduchá, katéter sa dá ľahko fixovať, pri správnom pozorovaní existuje len málo komplikácií a je možné aj invazívne meranie TK.

Respiračná tieseň môže byť sprevádzaná respiračným zlyhaním (DV) alebo sa môže vyvinúť bez nej. DN možno definovať ako narušenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať dostatočnú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Rentgén hrude

Je nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia všetkých pacientov s dýchacími ťažkosťami.

Dávaj pozor na:

• umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
• veľkosť a tvar srdca;
• pľúcny vaskulárny vzor;
• priehľadnosť pľúcnych polí;
• úroveň bránice;
• symetria hemidiafragmy;
• SUV, pleurálny výpotok;
• umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálnych katétrov, odtokov;
• zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť rozlíšiť srdcovú príčinu od pľúcnej cyanózy. Na jeho vykonanie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne sledovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Pulzná oxymetria je podstatne menej užitočná. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sa určujú dýchaním vzduchu a po 10 až 15 minútach dýchaním 100% kyslíkom, aby sa alveolárny vzduch úplne nahradil kyslíkom. Existuje názor, že pri vrodených srdcových ochoreniach „modrého“ typu nedôjde k významnému zvýšeniu okysličenia, pri PLH bez silného pravo-ľavého posunu dôjde k zvýšeniu, pri pľúcnych ochoreniach k výraznému zvýšeniu.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10 - 15 mm Hg. viac ako v postduktálnej (pupočnej tepne) to naznačuje pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 môže byť s PLH alebo s obštrukciou ľavého srdca s AP bypassom. Odozva na dýchanie so 100% kyslíkom by sa mala interpretovať v závislosti od celkového klinického obrazu, najmä od stupňa pľúcnej patológie na röntgenograme.

Na odlíšenie závažných PLH od „modrého“ typu CHD sa niekedy vykonáva test s hyperventiláciou, aby sa pH zvýšilo na viac ako 7,5. Mechanická ventilácia začína frekvenciou asi 100 dychov za minútu po dobu 5-10 minút. Pri vysokom pH klesá tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličovanie pri PLH a takmer sa nezvyšuje pri CHD „modrého“ typu. Oba testy (hyperoxické a hyperventilačné) majú skôr nízku citlivosť a špecifickosť.

Klinický krvný test

Musíte venovať pozornosť zmenám:

• Anémia.
• Neutropénia. Leukopénia / leukocytóza.
• Trombocytopénia.
• Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
• Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, zlyhanie srdca, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) zvyčajne stúpa počas prvých 4 - 9 hodín po nástupe infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v priebehu nasledujúcich 2 - 3 dní a zostáva zvýšená, pokiaľ pretrváva zápalová odpoveď. Hornú hranicu normálnych hodnôt u novorodencov väčšina výskumníkov brala ako 10 mg / l. Koncentrácia CRP sa nezvyšuje u všetkých, ale iba u 50–90% novorodencov so skorými systémovými bakteriálnymi infekciami. Môžu však spôsobiť ďalšie podmienky - asfyxia, RDS, horúčka u matky, chorioamnionitída, predĺžené bezvodé obdobie, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkanív, očkovanie, chirurgický zákrok, podobné intrakraniálne krvácanie, resuscitácia nepriamou srdcovou masážou. ...

Hladiny prokalcitonínu môžu stúpať do niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je znížená dynamikou tohto ukazovateľa u zdravých novorodencov po narodení. Ich koncentrácia prokalcitonínu sa zvyšuje na maximum na konci prvého - začiatku druhého dňa života a potom klesá na menej ako 2 ng / ml do konca druhého dňa života. Podobný vzorec sa zistil u predčasne narodených detí, hladina prokalcitonínu klesá k normálnym hodnotám až po 4 dňoch. život.

Kultúra krvi a mozgovomiechového moku

Ak existuje podozrenie na sepsu alebo meningitídu, je potrebné vykonať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred predpísaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Je potrebné zistiť hladinu glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg) v krvnom sére.

Elektrokardiografia

Echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardný test na podozrenie na ICHS a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude absolvovanie štúdia lekárom, ktorý má skúsenosti s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Pre dieťa v mimoriadne vážnom stave by ste samozrejme mali dodržiavať základné pravidlá pre resuscitáciu:

• A - zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest;
• B - poskytnúť dýchanie;
• C - zabezpečiť obeh.

Je dôležité rýchlo rozpoznať základné príčiny dýchacích ťažkostí a vhodne liečiť. Mal by:

• Vykonajte nepretržité monitorovanie krvného tlaku, srdcového rytmu, RR, teploty, nepretržité alebo pravidelné sledovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
• Určte úroveň podpory dýchania (kyslíková terapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú nápravu.
• V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
  • Spontánne dýchanie s prídavkom kyslíka (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa na nezávažné DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale s nízkym okysličením (SaO 2 so vzduchom dýchajúcim menej ako 85 - 90%). Ak počas kyslíkovej terapie zostáva nízke okysličenie, s Fi02\u003e 0,4-0,5 je pacient prevedený na CPAP nosovými katétrami (nCPAP).
  • nCPAP sa používa na stredne ťažké DN, bez závažných alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normálnymi hodnotami, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
  • Povrchovo aktívna látka?
• Minimálny počet manipulácií.
• Vložte naso- alebo orogastrickú sondu.
• Poskytnite axilárnu teplotu 36,5-36,8 ° C. Podchladenie môže spôsobiť vazokonstrikciu periférne cievy a metabolická acidóza.
• Ak nie je možné vstrebávať enterálnu výživu, má sa podať intravenózna tekutina. Udržiavanie normoglykémie.
• V prípade nízkeho srdcového výdaja, arteriálnej hypotenzie, zvýšenej acidózy, slabej periférnej perfúzie, nízkeho vylučovania moču, mali by ste zvážiť intravenózne podanie Roztok NaCl po dobu 20 - 30 minút. Možno zavedenie dopamínu, dobutamínu, adrenalínu, glukokortikosteroidov (GCS).
• Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní: znížené predpätie, inotropné látky, digoxín, diuretiká.
• Pri podozrení na bakteriálnu infekciu sa majú podať antibiotiká.
• Ak nie je možné vykonať echokardiografiu a existuje podozrenie na duktálne závislú ICHS, je potrebné predpísať prostaglandín E 1 s počiatočnou rýchlosťou injekcie 0,025 - 0,01 μg / kg / min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržuje otvorený AP a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od tlakového rozdielu v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca a absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
• Po počiatočnej stabilizácii by sa mala vyšetriť a liečiť príčina dýchacích ťažkostí.

Terapia povrchovo aktívnymi látkami

Indikácie:

• FiO 2\u003e 0,4 \u200b\u200ba / alebo
• PIP\u003e 20 cm H20 (v predčasnom veku< 1500 г > 15 cm H20) a / alebo
• PEEP\u003e 4 a / alebo
• Ti\u003e 0,4 \u200b\u200bs.
• U predčasne narodených detí< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

• Pri podávaní povrchovo aktívnej látky musia byť vždy prítomné 2 osoby.
• Dobre naskenujte dieťa a stabilizujte ho čo najviac (BP). Hlavu majte vystretú.
• Nainštalujte vopred senzory pO 2 / pCO 2, aby ste zabezpečili stabilné meranie.
• Pokiaľ je to možné, pripevnite snímač SpO2 na pravú rukoväť (podľa návrhu).
• Bolusové povrchovo aktívne činidlo cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátené na dĺžku endotracheálnej sondy alebo ďalšej vetvy sondy asi na 1 minútu.
• Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml / kg \u003d 100 mg / kg. Curosurf 1,3 ml / kg \u003d 100 mg / kg. Survanta 4 ml / kg \u003d 100 mg / kg.

Účinky používania povrchovo aktívnej látky:

Zvýšený dychový objem a FRU:

• Pokles paCO 2
• Zvýšenie paO 2.

Akcie po injekcii: zvýšenie PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína intenzívna (a nebezpečná) fáza. Dieťa by malo byť mimoriadne pozorne sledované najmenej jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavení respirátora.

Priority:

• Znížte PIP so zvyšujúcim sa dychovým objemom v dôsledku lepšieho dodržiavania predpisov.
• Ak sa zvyšuje SpO 2, znížte FiO 2.
• Potom znížte PEEP.
• Nakoniec znížte Ti.
• Vetranie sa často dramaticky zlepší, len sa po 1 až 2 hodinách opäť zhorší.
• Sanitácia endotracheálnej trubice bez preplachu je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože PEEP a MAP sa zachovajú aj počas renovácie.
• Opakovaná dávka: Druhá dávka (vypočítaná ako pri prvej) sa môže aplikovať po 8 - 12 hodinách, ak sa opäť zhoršia parametre ventilácie.

Pozor: 3. alebo dokonca 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech, možno ešte horšie vetranie v dôsledku upchatia dýchacích ciest s veľkým množstvom povrchovo aktívnej látky (zvyčajne viac škodí ako pomáha).

Pozor: príliš pomalý pokles PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Nereagovanie na liečbu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

• ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
• Závažné infekcie (napr. Spôsobené streptokokmi skupiny B).
• Aspirácia mekónium alebo hypoplázia pľúc.
• Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
• Podchladenie, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky “.
• Klesajúci krvný tlak.
• Zvýšené riziko IVH a PVL.
• Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
• Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna liečba pre novorodencov.

Indukcia dozrievania pľúc podaním betametazónu gravidnej žene v priebehu posledných 48 hodín pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (pravdepodobne do konca 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia peripartálnej infekcie novorodencov antibakteriálna profylaxia tehotné ženy s podozrením na chorionamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotnej ženy.

Veľmi jemné riadenie dodávok.

Jemná, ale vytrvalá resuscitácia predčasne narodeného a donoseného dieťaťa.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné, v závislosti od základnej čiary.

Nebezpečenstvo, napríklad pneumotorax, BPD, retinopatia, sekundárna infekcia počas mechanickej ventilácie.

Dlhodobé výsledky výskumu:

• Nedostatok účinku povrchovo aktívnej látky; o frekvencii retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
• Priaznivý účinok podávania surfaktánu-1 na vývoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
• Skrátenie trvania ventilácie (endotracheálna trubica, CPAP) a zníženie úmrtnosti.

U detí je parainfluenza veľmi často komplikovaná záďami (stenóza, zúženie hrtana spôsobené zápalom), hlavne v dôsledku opuchu subligamentálneho priestoru. Stenóza hrtana sa vyskytuje v prvých hodinách ochorenia, náhle, častejšie v noci a trvá niekoľko hodín.

Kritériá závažnosti stenózy hrtana

Stupeň - inspiračná dýchavičnosť (ťažkosti s dýchaním) a zatiahnutie jugulárnej fossy pri fyzickej aktivite, s úzkosťou dieťaťa. Dýchacia frekvencia zodpovedá vekovej norme. Nedochádza k zlyhaniu dýchania.

II stupeň - dieťa je nepokojné, rozrušené. Určuje sa hlučné dýchanie počuť z diaľky. Inšpiračná dýchavičnosť je prítomná v pokoji (aj počas spánku) a zvyšuje sa s ňou fyzická aktivita... Charakteristické je zatiahnutie poddajných miest hrudníka: zatiahnutie jugulárnej jamky, supraklavikulárnej a podklíčkovej jamky, medzirebrové medzery, menej často epigastrická oblasť. Zaznamenáva sa bledosť a dokonca cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, vlhkosť a ľahké mramorovanie kože. Dýchacia frekvencia je vyššia ako veková norma, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia). Vyvíja sa respiračné zlyhanie prvého stupňa.

III stupeň - dýchavičnosť sa zmieša (vdýchnutie aj výdych sú ťažké). Zaznamená sa maximálne zatiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka.

Pomocné svaly sa podieľajú na dýchaní: nafúknutie krídel nosa, napätie krčných svalov, účasť na dýchaní medzirebrových svalov. Koža sa stáva mramorovanou. Tlmené zvuky srdca, prolaps zaznamenaný pulzná vlna pri nádychu. Vyvíja sa respiračné zlyhanie druhého stupňa.

IV stupeň - štádium asfyxie. Vyjadrená úzkosť pacienta je nahradená slabosťou. Dieťa rýchlo stráca vedomie. Hlučné dýchanie zmizne. Koža je bledá, so sivastým nádychom. Dýchanie je povrchné, časté, zmizne zatiahnutie vyhovujúcich častí hrudníka. Tachykardia je nahradená bradykardiou. Zvuky srdca sú tlmené, pulz je slabý. Vyvíja sa respiračné zlyhanie tretieho stupňa. Smrť pochádza z udusenia. Vzhľad stenózy na 1. - 2. deň choroby je typický pre čistý vírusová infekcia, na 3-4 deň - na vírusovú a bakteriálnu infekciu.

Medzi časté komplikácie parainfluenzy patrí aj vírusovo-bakteriálna pneumónia, ktorá sa vyznačuje zmenou klinického obrazu choroby. Zápalový proces získava akútny horúčkovitý charakter s výrazným zvýšením teploty, triaškou, silnými bolesťami hlavy a dokonca so znakmi meningizmu, bolesťami na hrudníku, zvýšeným kašľom so spútom (dokonca aj s prímesou krvi), cyanózou pier a detekciou pľúc malými bublajúcimi chvostmi a dokonca aj pleurálnym trením počas auskultácie. Ďalšími komplikáciami parainfluenzy môžu byť zápal stredného ucha a poškodenie paranazálnych dutín. Závažné formy ochorenia sú zriedkavé a sú spojené s pneumóniou. Vírus parainfluenzy prispieva k zhoršeniu chronických chorôb.

Štrukturálny prístup k liečbe kritických stavov u detí

Účel školenia

V tejto časti sa dozviete:

1. ako rozpoznať vážny stav dieťa;
2. o štrukturálnom prístupe k hodnoteniu stavu dieťaťa s vážnym ochorením;
3. o štrukturálnom prístupe k resuscitácii a intenzívnej starostlivosti o dieťa s vážnym ochorením.

Úvod

Prognóza života detí po zástave srdca je všeobecne zlá. Včasná liečba a liečba respiračnej, obehovej a mozgovej nedostatočnosti prispieva k zníženiu úmrtnosti a zlepšeniu výsledku choroby. Táto časť predstavuje príznaky, ktoré sa používajú na rýchle vyhodnotenie stavu vážne chorého dieťaťa.

Počiatočné hodnotenie dýchacích ciest a dýchania

Diagnóza zlyhania dýchania

Dýchacie úsilie

Závažnosť respiračnej patológie sa dá posúdiť podľa závažnosti respiračného úsilia. Mali by sa vyhodnotiť nasledujúce ukazovatele.

Dýchacia frekvencia

Normálna dychová frekvencia u detí je uvedená v tabuľke 7.1. U novorodencov sa pozoruje najvyššia frekvencia dýchania a s vekom sa postupne znižuje. Jednotlivé merania dychovej frekvencie by sa mali liečiť opatrne: novorodenec môže dýchať 30 až 90-krát za minútu, čo závisí od jeho aktivity.

Tabuľka 7.1. Dýchacia frekvencia u detí rôzneho veku

Podľa odporúčania WHO sa dychová frekvencia u dojčiat a malých detí nad 60 rokov za minútu spolu s ďalšími príznakmi považuje za znak zápalu pľúc. Na posúdenie dynamiky respiračného zlyhania je dôležitejšie analyzovať trendy respiračnej frekvencie.

Tachypnoe je teda odrazom zvýšenej potreby tela na hyperventiláciu v dôsledku patológie pľúc a dýchacích ciest alebo v dôsledku metabolickej acidózy. Bradypnoe sa vyskytuje pri únave dýchacích svalov, depresii centrálnej nervový systém, ako aj v preagonálnom štádiu procesu umierania.

Zatiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka

Zatiahnutie medzirebrových priestorov, dolná apertúra hrudníka a zatiahnutie hrudnej kosti naznačujú zvýšenú dychovú prácu. Tieto príznaky sú zreteľnejšie u novorodencov a dojčiat, pretože ich hrudný kôš je tvarovateľnejší. Prítomnosť retrakcií u starších detí (po 6-7 rokoch) je možná iba za prítomnosti ťažkej respiračnej patológie. S vývojom únavy sa stupeň zatiahnutia znižuje.

Inšpiratívne a expiračné šelesty

Hlučný dych alebo inspiračný stridor sú známkou prekážky na úrovni hrtana alebo priedušnice. Pri ťažkej prekážke môže byť výdych ťažký, ale inspiračná zložka stridoru je zvyčajne výraznejšia. Dýchavičnosť sa objavuje, keď sú upchaté dolné dýchacie cesty, ktoré je lepšie počuť pri výdychu. Dlhý výdych tiež naznačuje zúženie dolných dýchacích ciest. Objem hlučného dýchania nie je odrazom závažnosti ochorenia.

Udelenie

K uštipnutiu (výdychové „grgnutie“ alebo stonanie pri dýchaní) dochádza, keď je vzduch vydychovaný čiastočne uzavretými hlasivkami. To odráža pokus o vytvorenie pozitívneho tlaku na konci exspirácie, aby sa zabránilo kolapsu alveol na konci exspirácie u pacienta s „stuhnutými“ pľúcami. Je to príznak vážnej respiračnej poruchy a je patognomický pre zápal pľúc alebo pľúcny edém u malých detí. Tento príznak možno pozorovať aj u pacientov s intrakraniálnou hypertenziou, abdominálnou distenziou a peritonitídou.

Pomocou príslušenstva svalstva

Pri zvýšenej dychovej práci používajú deti, ale aj dospelí, pomocné svaly, predovšetkým svaly sternocleidomastoidu. U dojčiat to môže spôsobiť kývnutie hlavy pri každom nádychu, čo vedie k zníženiu účinnosti dýchania.

Preťahovanie krídel nosa

Tento príznak je obzvlášť častý u dojčiat s dýchacími ťažkosťami.

Lapajúci dych

Toto je príznak závažnej hypoxie, ktorá sa objavuje v pre-agonálnom štádiu.

Výnimky

Známky zvýšenej práce s dýchaním môžu chýbať alebo sú mierne v troch prípadoch:

1. Keď sa u dieťaťa s ťažkou respiračnou patológiou vyvinie únava, závažnosť príznakov zvýšenej práce s dýchaním klesá. Únava je predagonálnym znakom.
2. V prípade depresie vedomia u dieťaťa s intrakraniálnou hypertenziou, otravy alebo encefalopatie je dýchanie nedostatočné a nevyskytujú sa žiadne príznaky zvýšenej práce s dýchaním. Nedostatočné dýchanie je v tomto prípade spôsobené útlmom centrálneho dýchania.
3. U detí s neuromuskulárnymi ochoreniami (ako je spinálna amyotrofia alebo svalová dystrofia) dochádza k zlyhaniu dýchania bez známok zvýšenej práce s dýchaním.

U detí s vyššie opísanou patológiou je respiračné zlyhanie diagnostikované na základe posúdenia účinnosti dýchania a ďalších príznakov nedostatočného dýchania. Tieto príznaky sú diskutované nižšie.

Účinnosť dýchania

Vyhodnotenie exkurzie hrudníka (alebo u novorodencov pohyb prednej brušnej steny) umožňuje posúdiť množstvo vzduchu vstupujúceho do pľúc. Rovnaké informácie možno získať z auskultácie pľúc. Je potrebné venovať pozornosť oslabeniu, asymetrii alebo bronchiálnemu charakteru dýchania. „Tichý“ hrudník je mimoriadne znepokojujúcim príznakom.

Na hodnotenie saturácie arteriálnej krvi kyslíkom (SaO2) sa používa metóda pulznej oxymetrie, ktorej citlivosť však klesá, keď je SaO2 menej ako 70%, šok a prítomnosť karboxyhemoglobínu v krvi. Hladina SaO2 pri dýchaní vzduchu je dobrým indikátorom účinnosti dýchania. Kyslíková terapia tieto informácie maskuje, ak hypoxia nie je veľmi závažná. Normálna úroveň SaO2 u dojčiat a detí je 97 - 100%.

Účinok respiračného zlyhania na iné orgány

Tep srdca

Hypoxia spôsobuje tachykardiu u dojčiat a detí. Spolu s tým môže byť tachykardia výsledkom vzrušenia a zvýšenia telesnej teploty. Závažná a dlhotrvajúca hypoxia vedie k výskytu bradykardie, ktorá je predagonálnym príznakom.

Farba pleti

Skorým príznakom hypoxie je bledosť kože spôsobená vazospazmom spôsobeným uvoľňovaním katecholamínov. Cyanóza je predagonálnym príznakom hypoxie. Progresia centrálnej cyanózy pri akútnej respiračnej patológii naznačuje, že v blízkej budúcnosti môže dôjsť k zástave dýchania. U dieťaťa s anémiou sa cyanóza neobjavuje ani pri hlbokej hypoxii. U niektorých detí môže byť cyanóza znakom ochorenia modrého srdca. Závažnosť takejto cyanózy sa počas kyslíkovej terapie nemení.

Úroveň vedomia

Pri hypoxii a hyperkapnii môže byť dieťa rozrušené alebo ospalé. Postupne depresia vedomia postupuje až k úplnej strate. Tento obzvlášť dôležitý a prospešný príznak je u malých detí ťažšie identifikovateľný. Rodičia si môžu všimnúť, že dieťa „nie je samo“. Pri vyšetrení je potrebné posúdiť úroveň vedomia so zameraním na také znaky, ako je vizuálna koncentrácia, reakcia na hlas a ak je to potrebné, reakcia na stimul bolesti. Pri hypoxickej depresii mozgu sa tiež pozoruje generalizovaná svalová hypotenzia.

Prehodnotenie

Na stanovenie dynamiky stavu pacienta je potrebné časté prehodnocovanie frekvencie dýchania, stupňa stiahnutia a ďalších príznakov respiračného zlyhania.