Algoritmus akcií na prenikanie brušných rán. Strelné poranenia brucha Čo treba urobiť s prenikavou ranou brucha

Otvorené poranenia brucha sú následkom bodnutia, črepiny resp strelné rany eny.

Známky

Pre otvorené poranenia brucha sú charakteristické tieto znaky: ostrá bolesť v oblasti rany, krvácanie (obr. 2), emocionálne vzrušenie, rýchlo narastajúca slabosť, bledosť kože, závraty; pri rozsiahlych, napríklad črepinách, ranách možno pozorovať eventtráciu, t.j. stratu orgánov brušná dutina(časti žalúdka, črevné kľučky) cez poranený otvor v brušnej stene.

Prvá pomoc pri otvorených poraneniach brucha

Prvá pomoc pri otvorených poraneniach brucha je nasledovná: zastaviť krvácanie pomocou tamponády (tamponády), ranu ošetriť podľa všeobecných zásad, úľavu od bolesti vykonávať len injekčne; počas eventu sa nedotýkajte ani neresetujte prolapsované orgány! Musia byť prikryté sterilnou obrúskou, gázou alebo akýmkoľvek iným čistým bavlneným materiálom, alebo sa okolo prolapsovaných orgánov musí vytvoriť krúžok z valčekov tak, aby bol vyšší ako oni; potom ho môžete opatrne obviazať (obr. 3).

Vo všetkých prípadoch otvoreného poranenia brucha je nevyhnutná urgentná hospitalizácia obete v zdravotníckom zariadení v polohe na chrbte.

Prvá pomoc pri poraneniach brucha sa poskytuje podľa nasledujúceho algoritmu.

Obväzy na bruchu a panve.Špirálový obväz sa zvyčajne aplikuje na oblasť brucha, ale pre účely spevnenia je často potrebné kombinovať ho s panvovým obväzom. Jednostranný špicatý obväz je veľmi pohodlný. V závislosti od účelu môže zakryť spodnú časť brucha, hornú tretinu stehna a zadok. V závislosti od miesta, kde sa vykonáva priesečník obväzu, existujú zadné, bočné a predné (slabinové) obväzy. Spevňujúci obväz sa aplikuje v kruhových kruhoch okolo pása, potom sa obväz prechádza zozadu dopredu pozdĺž boku, potom pozdĺž prednej a vnútornej plochy stehna. Obväz obchádza zadný polkruh stehna, vychádza z jeho vonkajšej strany a prechádza šikmo cez oblasť slabín k zadnému polkruhu trupu. Pohyby obväzov sa opakujú. Obväz môže byť vzostupný, ak je každý nasledujúci pohyb vyšší ako predchádzajúci, alebo klesajúci, ak sú aplikované nižšie (obr. 76).

Obojstranný špicatý obväz používa sa na zakrytie horných tretín stehien a zadku. Rovnako ako predchádzajúci, začína krúživým pohybom okolo pása, ale obväz sa nesie pozdĺž prednej plochy druhej slabiny, potom pozdĺž vonkajšieho povrchu stehna, pokrýva jeho zadný polkruh, privádza sa na vnútorný povrch a prechádza pozdĺž oblasti slabín do zadného polkruhu trupu. Odtiaľto sa obväz pohybuje rovnakým spôsobom ako pri jednostrannom špicatom obväze. Obväz sa prikladá striedavo na obe končatiny, kým sa poškodená časť tela neprekryje. Obväz je zaistený krúživým pohybom okolo tela (obr. 77).

Obväz v rozkroku. Aplikujte obväz v tvare čísla osem s priesečníkom pohybov obväzu na perineum (obr. 78).

TESTOVÉ KONTROLNÉ OTÁZKY NA LEKCIU č. 6. Disciplína „Prvá pomoc v núdzových situáciách“.

1. Horná hranica brucha prechádza:

2. pozdĺž línie Lesgaft;

2. Vonkajší okraj brucha prechádza:

1. od xiphoidného výbežku pozdĺž rebrových oblúkov;

2. pozdĺž línie Lesgaft;

3. pozdĺž iliakálnych hrebeňov, inguinálnych záhybov a horného okraja symfýzy.

3. Spodný okraj brucha prechádza:

1. od xiphoidného výbežku pozdĺž rebrových oblúkov;

2. pozdĺž línie Lesgaft;

3. pozdĺž iliakálnych hrebeňov, inguinálnych záhybov a horného okraja symfýzy.

4. Srdcový otvor žalúdka sa nachádza:

5. Fundus žalúdka sa nachádza:

1. vľavo od XI hrudného stavca;

2. na úrovni X hrudného stavca;

3. na úrovni XII hrudného stavca a xiphoidného výbežku.

6. Menšie zakrivenie žalúdka sa nachádza:

1. vľavo od XI hrudného stavca;

2. na úrovni X hrudného stavca;

3. na úrovni XII hrudného stavca a xiphoidného výbežku.

7. Pečeň sa nachádza na úrovni:

1. X-XI hrudné stavce;

2. VIII - IX hrudné stavce;

3. VIII - VII hrudné stavce.

8. Slezina sa nachádza:

1. v pravom hypochondriu na úrovni IX-XI rebier pozdĺž strednej axilárnej línie;

2. v ľavom hypochondriu na úrovni IX-XI rebier pozdĺž strednej axilárnej línie;

3. v ľavom hypochondriu na úrovni VIII - IX rebier pozdĺž strednej axilárnej línie.

9. Slezina:

1. párový parenchýmový orgán;

2. nepárový parenchýmový orgán;

3. párový dutinový orgán.

10. Približná veľkosť sleziny je:

1. 8x5x1,5 cm;

11. Slezina má hmotnosť:

1. približne 80 g;

2. asi 100 g;

3. asi 150 g.

12. Celková dĺžka jejuna a ilea je približne:

13. Priemerná dĺžka hrubého čreva je:

14. Obličky:

1. párový orgán;

2. nie párový orgán.

15. Oblička meria približne:

16. Oblička má hmotnosť približne:

17. Obličky sa nachádzajú:

1. v hypochondriu;

2. v oblasti lopatky;

3. v driekovej oblasti.

18. Obličky sú umiestnené po stranách chrbtice na úrovni:

1. od XI hrudného k I bedrovému stavcu;

2. od XII hrudného k II bedrovému stavcu;

3.od X hrudného k XII hrudnému stavcu.

19. Keď na mieste incidentu určíte, čo sa presne stalo, musíte:

1. uistite sa, že vám nehrozí nebezpečenstvo;

2. určiť prítomnosť pulzu u obete;

3. zistiť počet obetí.

20. Pri prvotnom vyšetrení obete sa v treťom rade vykonáva:

3. dychová skúška.

21. Pulz obete v bezvedomí sa kontroluje na:

1. radiálna tepna;

2. brachiálna tepna;

3. krčná tepna.

22. V skratke medzinárodnej záchranárskej praxe ABC písmeno B znamená:

23. Počas počiatočného vyšetrenia obete najskôr vykonajte:

1. kontrola reakcie obete;

2. jemne zakloňte hlavu obete dozadu;

3. dychová skúška.

24. Prítomnosť vedomia u človeka je zvyčajne určená:

1. pulz;

2. jeho reakcia na slovo;

3. dýchanie.

25. Dýchanie obete v bezvedomí sa kontroluje počas:

1. 5 – 7 sekúnd;

2. 60 sekúnd;

3. 1-2 minúty.

26. Resuscitačné opatrenia budú účinnejšie, ak sa vykonajú:

1. na nemocničnom lôžku;

2. na pohovke;

3. na podlahe.

27. V skratke medzinárodnej záchranárskej praxe ABC písmeno C znamená:

1. umelá pľúcna ventilácia (ALV);

2. kontrola a obnovenie priechodnosti dýchacích ciest;

3. vonkajšia (nepriama) masáž srdca (CMC).

28. Uzavreté poškodenie pečene je charakterizované:

1. bolesť na pravej strane;

2. bolesť na ľavej strane;

29. Uzavreté poškodenie sleziny je charakterizované:

1. bolesť na pravej strane;

2. bolesť na ľavej strane;

3. bolesť v pravej inframamárnej oblasti.

30. Ak sú poškodené duté orgány brucha, sú prítomné nasledujúce príznaky:

1. ostrá bolesť v hrudníku, zriedkavý pulz;

2. ostré bolesti šíriace sa do celého brucha, „doskový žalúdok“, zrýchlený pulz, dýchavičnosť;

3. ostrá bolesť v pravej inframamárnej oblasti, hemoptýza.

Každý človek by mal byť pripravený na akúkoľvek núdzovú situáciu. Pravidlá prvej pomoci sa študujú na hodinách bezpečnosti života v škole. Dôležité je nenechať sa zmiasť a snažiť sa zapamätať si všetko, čo viete a dokážete.

Ak hovoríme o o rany na končatinách je prvým krokom zastavenie krvácania a znehybnenie končatiny. Situácia je komplikovanejšia s brušnými ranami, hrudník alebo panvy. Aká by mala byť prvá pomoc pri poranení žalúdka, je popísané nižšie.

Rozlišovať po zraneniach brucho: neprenikajúce a prenikajúce. Otvorené rany sú hlboké rany, ktoré prenikajú hlboko do brušnej dutiny a vedú k traume vnútorné orgány, vo väčšine prípadov - črevá.

Prenikajúce rany sú desivé, pretože môžu spôsobiť nasledujúce škody: obličky, pečeň, črevá, žalúdok. Existuje vysoká pravdepodobnosť silného krvácania, vonkajšieho aj vnútorného, ​​a tiež možnosť úniku črevného obsahu do brušnej dutiny. To spôsobí hnisavý zápal (peritonitídu). Prvým krokom je zastavenie krvácania pomocou tlakového obväzu. Rana okolo by mala byť ošetrená jódom alebo brilantnou zelenou, aby sa zabránilo infekcii. Potom sa na ranu aplikuje aseptická obrúska a tlakový obväz. Stáva sa tiež, že vnútorné orgány a črevá vypadnú z rany. Táto skutočnosť okamžite vyvolá u zraneného muža šok. V tomto prípade si na ne treba dať aj aseptický obrúsok a z času na čas navlhčiť, aby orgány nevyschli. Nedajú sa zatlačiť späť do brušnej dutiny. Všetky manipulácie vykonávajte s istotou, bez strachu z poškodenia obete.

Ak sa objaví rana v bruchu, je potrebné okamžite poskytnúť pomoc. Cudzie predmety prenikajúce do brušnej dutiny sa nesmú odstraňovať. Z obväzu alebo vaty musíte vykrútiť klobásu a potom postaviť akúsi šišku a použiť ju na upevnenie predmetov, aby sa nehýbali.

Za žiadnych okolností by obeť nemala piť, jesť alebo užívať lieky ústami. Môžete si len namočiť pery vodou. Prevoz do nemocnice sa vykonáva v polosede, nohy sú ohnuté v kolenách. Je potrebné chrániť postihnutého pred podchladením a zabaliť ho do teplej prikrývky.

Rana do brucha určite spôsobí obeti silnú bolesť. Aby ste mu aspoň trochu zmiernili utrpenie, mali by ste ho správne položiť. Musíte ležať na chrbte, ohýbať kolená. Táto póza umožní uvoľnenie brušných svalov. Umiestnite chlad na vrch tlakového obväzu. Pomôže zastaviť vnútorné krvácanie a znížiť bolesť.

Neprenikajúce poranenia sa vyskytujú, keď žalúdok narazí na tvrdý predmet, je zasiahnutý päsťou alebo je kopnutý do žalúdka. V takýchto prípadoch sa musíte obávať vnútorného krvácania, ktoré sa objavuje v dôsledku prasknutia krvných ciev v brušnej dutine, prasknutia sleziny, pečene a obličiek. Ak dôjde k pretrhnutiu čriev, je to plné zápalu pobrušnice. Známky takejto rany na bruchu sú nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, závraty a brucho stvrdne ako kameň. Pacient by mal byť okamžite prevezený do nemocnice, aby sa liečba dostala čo najrýchlejšie. zdravotná starostlivosť. Postihnutému nemôžete dať vodu ani jedlo, môžete len aplikovať chlad na brucho, položiť pacienta na brucho, pokrčiť mu kolená a pokúsiť sa ho dostať zo šokového stavu.

Keď dôjde k vážnemu zraneniu, obeť veľmi často omdlie (krátkodobo stratí vedomie od bolesti, strachu alebo vzrušenia) alebo je v šoku. Šok je pomerne vážny stav, ktorý narúša správne fungovanie ľudského tela a môže dokonca viesť k smrteľný výsledok. Môže sa vyvinúť v dôsledku straty veľkého množstva krvi, silná bolesť. Pacient v tomto stave je pokrytý lepkavým studeným potom, je v stave úzkosti a reč môže byť nezrozumiteľná.

Správa „Rany a abdominálne úrazy“, prezentovaná v pléne predstavenstva Ruskej spoločnosti preživších v rámci medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencie „Endovideochirurgia v multidisciplinárnej nemocnici“ v Petrohrade.

V podmienkach moderných megacities sa závažnosť rán a poranení brucha zvýšila, čo sa vysvetľuje zlepšením prednemocničnej starostlivosti a výrazným skrátením času dodania obetí do nemocnice. Vďaka širokému využívaniu vybavených sanitiek a vrtuľníkov na evakuáciu lekárov boli mimoriadne vážne obete, ktoré predtým zomreli, prevezené do špecializovaných traumatologických centier. V súlade s tým sa zvýšila zložitosť vykonávaných chirurgických zákrokov, čo posledné roky viedla k potrebe zaviesť taktiku programovanej viacstupňovej chirurgickej liečby (MST) alebo „chirurgického zákroku na kontrolu poškodenia“. V liečbe rán a poranení brucha sa začali využívať ďalšie nové technológie (endovideochirurgia, fyzikálne metódy hemostázy), ktoré výrazne zmenili operačnú taktiku a zlepšili výsledky liečby tejto ťažkej patológie.

KLASIFIKÁCIA RAN A PORANENÍ BRUCHA

Klasifikácia poranení brucha je založená na všeobecných princípoch klasifikácie chirurgických traumy.

Odlíšte sa strelné zranenia(guľky, šrapnely, mínové výbuchy a mínové výbuchy) a nestrelné poranenia brucha- nestrelné rany (bodné rany, bodné rany, rezné rany, tržné rany a modriny) a mechanické poranenia.

Môžu byť poranenia brucha prenikavý(ak je poškodená parietálna vrstva pobrušnice) a neprenikavý.

Prenikajúce brušné rany sú dotyčnice, slepý A end-to-end. Pri neprenikajúcich brušných ranách bolo v 10% prípadov zaznamenané poškodenie brušných orgánov a mimoorgánových útvarov v dôsledku energie bočného nárazu rany zraňujúceho projektilu.

Autor: typ poškodených orgánov rany a mechanické poranenia brucha môžu byť bez poškodenia brušných orgánov, s poškodením dutých (žalúdok) a parenchýmových orgánov (pečeň), s poškodením veľ. cievy a ich kombinácia.

Môžu byť sprevádzané poranenia brucha život ohrozujúce následky (pokračujúce intraabdominálne krvácanie, eventtrácia vnútorných orgánov, pokračujúce intersticiálne retroperitoneálne krvácanie). V prípade neskorého pôrodu obetí s poranením brucha do liečebný ústav(viac ako 12 hodín) závažné infekčné komplikácie- peritonitída, intraabdominálne abscesy, flegmóna brušnej steny a retroperitoneálneho priestoru.

DIAGNOSTIKA STRELNÝCH RAN BRUCHA

Diagnostika penetrujúceho charakteru brušnej rany nie je náročná pri absolútnych príznakoch penetrujúcej rany: strata brušných orgánov z rany (eventrácia), únik črevného obsahu, moču alebo žlče.

U zvyšku zranených v oblasti brucha sa diagnóza stanovuje na základe relatívnych symptómov – pokračujúceho vnútrobrušného krvácania, ktoré sa pozoruje u 60 % zranených, a lokálnych príznakov. Diagnóza penetrujúcej brušnej rany sa ľahšie robí pri penetrujúcich (zvyčajne guľkových) ranách, keď porovnanie vstupných a výstupných otvorov vytvára predstavu o priebehu ranového kanála. Ťažkosti spôsobuje diagnóza penetračného charakteru pri mnohopočetných ranách, kedy je obtiažne alebo nemožné určiť smer kanálika rany lokalizáciou vstupných a výstupných otvorov. Je potrebné vziať do úvahy, že často (až 40% alebo viac) sa vyskytujú penetrujúce rany brucha s umiestnením vstupnej rany nie na brušnej stene, ale v dolných častiach hrudníka, gluteálnej oblasti a hornej časti tretina stehna.

Na diagnostiku prenikavých strelných rán je potrebné vykonať Röntgen brucha v čelných a bočných projekciách.

brucho (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) umožňuje zistiť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine (ak je jej množstvo viac ako 100-200 ml). Negatívny výsledok ultrazvuku pri absencii klinických príznakov penetrujúceho poranenia brucha a stabilnej hemodynamiky je dôvodom na odmietnutie ďalšej diagnostiky (v prípade potreby sa ultrazvuk opakuje). Vo všetkých ostatných prípadoch negatívny výsledok ultrazvuku nevylučuje prítomnosť poranení brucha

Ak podozrenie na penetrujúcu ranu pretrváva, použite inštrumentálne metódy diagnostika penetrujúcej brušnej rany : vyšetrenie rany svorkou, progresívne rozširovanie rany, diagnostická peritoneálna laváž, videolaparoskopia a diagnostika.

Vyšetrenie rany pomocou svorky je najjednoduchší spôsob a správne použitie umožňuje výrazne skrátiť trvanie vyšetrenia ranených.

Technika vyšetrenia rany pomocou svorky : na operačnej sále sa po spracovaní operačného poľa opatrne vloží do rany zakrivená svorka (typ Billroth) a uvoľní sa z ruky. Ak nástroj spadne do brušnej dutiny bez námahy pod vplyvom vlastnej hmotnosti, vyvodí sa záver o penetračnej povahe rany. Ak je výsledok opačný, ďalšie skúmanie kanála rany sa zastaví kvôli riziku spôsobenia ďalšieho poškodenia. V tomto prípade ide o tzv progresívna expanzia(t.j. revízia) rany brušnej steny. Pri lokálnej anestézii sa rana preparuje vrstvu po vrstve, sleduje sa priebeh kanálika rany a zisťuje sa, či je alebo nie je poškodené parietálne pobrušnice.

Laparocentéza na určenie penetračného charakteru strelných poranení brucha sa vykonáva pomerne zriedkavo (u 5% zranených v oblasti brucha).

Indikácie pre použitie laparocentézy:

• - mnohopočetné rany brušnej steny;
• – lokalizácia rany v bedrovej oblasti alebo v blízkosti rebrového oblúka, kde je postupné rozširovanie rany technicky náročné;
• - v prípade ťažkostí s postupným rozširovaním rany, pretože priebeh kanálika rany v dôsledku primárnych a sekundárnych odchýlok môže byť zložitý a kľukatý;
• – s nepreniknuteľnými strelnými poraneniami brucha, pri podozrení na poškodenie brušných orgánov typu „bočného nárazu“ (zaznamenané u 10 % zranených s nepreniknuteľnými strelnými poraneniami brucha).

Technika laparocentézy podľa metódy V.E. Zakurdaeva.

V lokálnej anestézii sa urobí rez s dĺžkou do 1,5–2 cm v strednej línii brucha, 2–3 cm pod pupkom.Na vylúčenie falošne pozitívneho výsledku sa na krvácajúce cievy priložia svorky. V hornom rohu rany sa zachytí aponeuróza bielej línie brucha jednozubým hákom a predná brušná stena sa vytiahne nahor. Potom sa opatrnými rotačnými pohybmi trokaru prepichne brušná stena pod uhlom 45–60° (s ukazovákom posunutým dopredu ku špičke, aby sa zabránilo príliš hlbokému zavedeniu trokaru). Po odstránení mandrénu sa do brušnej dutiny vloží priehľadná polyvinylchloridová trubica s otvormi na konci. Prietok krvi hadičkou alebo, čo je oveľa menej častý, obsah dutých orgánov (črevný obsah, žlč alebo moč) potvrdzuje diagnózu prenikajúcej brušnej rany a je indikáciou na laparotómiu. Ak sa z katétra nič neuvoľní, sekvenčne sa zavedie pomocou trokarového návleku do pravého a ľavého hypochondria, do iliakálnych oblastí a do panvovej dutiny. Do vyznačených oblastí sa vstrekne 10–20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​potom sa roztok nasaje injekčnou striekačkou.

Kontraindikáciou laparocentézy je prítomnosť jazvy na prednej brušnej stene po predtým vykonanej laparotómii. V takýchto prípadoch alternatíva diagnostická technika je mikrolaparotómia(prístup do brušnej dutiny na zavedenie trubice je cez 4–6 cm dlhý rez vedený mimo pooperačnej jazvy, zvyčajne pozdĺž semilunárnej línie alebo v bedrovej oblasti).

O pochybný výsledok vykonáva sa laparocentéza alebo mikrolaparotómia (získanie stôp krvi na skúmavke, aspirácia ružovej tekutiny po podaní fyziologického roztoku) diagnostický výplach peritonea. Hadička zavedená do panvy sa dočasne pripevní na kožu a do brušnej dutiny sa vstrekne štandardné množstvo (800 ml) 0,9 % roztoku chloridu sodného. Potom sa trubica predĺži cez adaptér s ďalšou dlhou priehľadnou trubicou a jej voľný koniec sa spustí do nádoby na zachytávanie prúdiacej kvapaliny a dynamické pozorovanie. Na objektivizáciu výsledkov diagnostickej laváže dutiny brušnej sa vykonáva mikroskopické vyšetrenie vytekajúcej tekutiny: obsah červených krviniek v nej v množstve presahujúcom 10 000x1012/l je indikáciou na laparotómiu.

Ak nie je možné vylúčiť prenikavú povahu brušnej rany pomocou iných metód, vykonajte laparoskopia a v prípade nestabilného stavu zraneného alebo pri absencii možnosti jeho vykonania - laparotómia.

Indikácia pre diagnostická laparoskopia Keď je brucho zranené, nie je možné vylúčiť jeho prenikavú povahu. Kontraindikácie jeho implementácie sú stanovené na základe výpočtu indexu VPC-EC (tabuľka 1, 2 v prílohe). Ak je jeho hodnota 6 alebo viac bodov, v dôsledku zvýšeného rizika komplikácií z hlavných život podporujúcich systémov počas laparoskopie sa vykonáva „tradičná“. V prípadoch, keď je index VPC-EC menší ako 6 bodov, sa vykonáva laparoskopia. Pri hodnotách tohto indexu rovných 6 bodom je vhodné vykonať laparoskopiu pomocou laparoliftu (bezplynová laparoskopia) alebo „tradičnej“ laparotómie.

Znakom laparoskopickej revízie brušnej dutiny pri brušných ranách je dôkladné vyšetrenie parietálneho pobrušnice v oblasti lokalizácie rany brušnej steny, čo vo väčšine prípadov umožňuje vylúčiť alebo potvrdiť penetračný charakter rany. . Ak sa potvrdí, je potrebná prehliadka brušných orgánov, posúdenie poškodenia a rozhodnutie buď o vykonaní terapeutickej laparoskopie, alebo o prechode na tradičnú laparotómiu (konverziu). Pri absencii poškodenia diagnostická laparoskopia na penetrujúce rany nevyhnutne končí inštaláciou kontrolnej do panvovej dutiny.

Iba ak nie je možné pomocou týchto metód vylúčiť prenikavú povahu brušnej rany, je prípustné vykonať diagnostická (exploračná) laparotómia.

CHIRURGICKÁ TAKTIKA PRENIKANIA RAN BRUCHA

VŠEOBECNÉ ZÁSADY CHIRURGICKEJ LIEČBY TRAUMY BRÚŠKA

Hlavnou metódou liečby penetrujúcich brušných rán je vykonávanie chirurgická intervencia- laparotómia. Vo vzťahu k strelným poraneniam brucha sa nazýva chirurgická intervencia primárna chirurgická liečba brušných rán a laparotómia je chirurgický prístup na zabezpečenie možnosti postupných chirurgických zákrokov na poškodených orgánoch a tkanivách (pozdĺž kanála rany).

Predoperačná príprava závisí od celkového stavu raneného a charakteru poranenia. Trvanie predoperačného obdobia infúzna terapia by nemala presiahnuť 1,5–2 hodiny a ak vnútorné krvácanie pokračuje, je potrebné súčasne s urgentnou liečbou vykonať intenzívnu protišokovú liečbu.

Laparotómia vyrábané pod endotracheálnej anestézii so svalovými relaxanciami. Štandardná a najpohodlnejšia je stredná laparotómia, pretože umožňuje nielen vykonať úplnú kontrolu brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, ale aj vykonať hlavné fázy chirurgického zákroku. V prípade potreby možno rez predĺžiť proximálnym alebo distálnym smerom, prípadne doplniť priečnym prístupom.

Hlavným princípom chirurgickej intervencie pri brušných ranách s poškodením brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru je čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie. Najčastejšími zdrojmi krvácania sú poškodená pečeň, mezenterické a iné cievy, obličky a pankreas. Ak sa v brušnej dutine zistí značné množstvo krvi, odoberie sa pomocou elektrického odsávania do sterilnej nádobky, potom sa zastaví krvácanie a po zistení všetkých vnútrobrušných poranení a zistení závažnosti stavu zraneného posúdené, rozhodne sa o rozsahu chirurgického zákroku.

Chirurgická liečba rán parenchymálnych orgánov zahŕňa vymazanie cudzie telesá, detritus, krvné zrazeniny a excízia nekrotického tkaniva. Na zastavenie krvácania a zošívanie rán parenchýmových orgánov sa používajú piercingové ihly s niťami zo vstrebateľného materiálu (Polysorb, Vicryl, catgut). Hrany strelných defektov duté orgány(žalúdok, črevá, močového mechúra) sú mierne vyrezané na 0,5 cm okolo rany. Znakom životaschopnosti steny dutého orgánu je jasné krvácanie z okrajov rany. Nedodržanie tohto pravidla je sprevádzané vysokou mierou zlyhania stehov. Všetky hematómy stien dutých orgánov podliehajú povinnej revízii, aby sa vylúčilo poškodenie prenikajúce do lúmenu. Šitie dutých orgánov a tvorba anastomóz sa vykonáva pomocou dvojradových stehov: 1. rad sa aplikuje cez všetky vrstvy vstrebateľnou niťou, 2. - šedo-serózne stehy z nevstrebateľného materiálu (prolen, polypropylén, nylon, lavsan).

Povinným prvkom chirurgickej intervencie pri poraneniach brušných orgánov je výplach brucha dostatočné množstvo roztokov (najmenej 6–8 l).

Operácia penetrujúcej brušnej rany je ukončená zavedením hadičiek do brušnej dutiny samostatnými rezmi (vpichmi) v brušnej stene. Jeden z drenážov je vždy inštalovaný v oblasti panvy, ostatné sú privedené na miesta poranenia.

Indikácie pre zavedenie tampónov do brušnej dutiny pri brušných ranách sú extrémne obmedzené:

• – neistota o spoľahlivosti hemostázy (vykonáva sa tesná tamponáda);
• – neúplné odstránenie orgánu alebo neschopnosť eliminovať zdroj zápalu pobrušnice (tampóny sú ponechané na mieste za účelom ohraničenia infekčný proces z voľnej brušnej dutiny).

V niektorých prípadoch drény ponechané v brušnej dutine slúžia nielen na kontrolu množstva a charakteru výtoku z brušnej dutiny, ale aj na vykonávanie pooperačný výplach brušná dutina. Jeho implementácia je indikovaná v prípadoch, keď intraoperačná sanitácia nedokázala úplne umyť krv, žlč alebo črevný obsah z brušnej dutiny alebo keď bola operácia vykonaná na pozadí peritonitídy. V druhom prípade zloženie výplachovej tekutiny zahŕňa antiseptiká, heparín a antienzýmové lieky. Výplach sa vykonáva frakčne (zvyčajne 4–6 krát denne) s dostatočným objemom tekutiny (1000–1200 ml).

Šitie operačnej rany predná brušná stena po laparotómii sa vykonáva vrstva po vrstve s inštaláciou (ak je to potrebné) drenáž v podkožnom tkanive. Ak sa laparotómia vykonáva pri zápale pobrušnice, ťažkej črevnej paréze a tiež, ak sa očakáva opakovaná sanitácia brušnej dutiny (vrátane taktiky MHL alebo „damage control“), nevykonáva sa šitie pobrušnice a aponeuróza, iba kožné stehy aplikované.

POŠKODENIE VEĽKÝCH BRUŠNÝCH KRVNÝCH CIEV

Poranenia veľkých krvných ciev brucha sa vyskytujú u 7–11,0 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha. Navyše vo väčšine prípadov (90,3 %) sú súčasne poškodené brušné orgány a 75,0 % zranených v oblasti brucha má aj pridružené poranenia inej lokalizácie.

Stav väčšiny ranených v tejto kategórii (79,8 %) je ťažký alebo mimoriadne vážny, čo je dané anatomickou závažnosťou poranení a akútnou stratou krvi. Len u 14,0 % týchto ranených nepresahuje 1 liter, u 41,0 % kolíše od 1 do 2 litrov a u 45,0 % ranených presahuje 2–2,5 litra.

Pri pokračujúcom intraabdominálnom krvácaní a nestabilnej hemodynamike u ranených, dočasné - do 20–30 minút - kompresia aorty v subdiafragmatickej oblasti (prstami, tuferom alebo cievnou svorkou), aby sa zabránilo ireverzibilnej strate krvi (Degiannis E., 1997). Tento manéver sa vykonáva cez menšie omentum po mobilizácii ľavého laloku pečene (s nahor a laterálnou abdukciou) a potiahnutím žalúdka smerom nadol. Pažerák a paraezofageálne tkanivo sa stiahne prstami, čo umožňuje nahmatať aortu.

Väčšinou takéto upnutie aorty stačí na nájdenie zdroja krvácania a jeho elimináciu priložením svorky, šitia alebo tesnej tamponády (poškodenie pečene, sleziny alebo pankreasu, poranenie mezenterických ciev).

V špecializovaných multidisciplinárnych centrách možno efektívne využiť metódu dočasného endovaskulárneho uzáveru balónikovými sondami rôzneho prevedenia pri dočasnej hemostáze z veľkých brušných ciev.

Zastavenie krvácania z veľkých brušných ciev(brušná aorta a dolná dutá žila, iliakálne cievy, portálna žila) vyžaduje použitie špeciálnych techník.

Na revíziu brušná aorta a jej vetvy uskutočnené rotácia vnútorných orgánov doprava: rozdelí sa splenorenálne väzivo, potom sa vypreparuje parietálne pobrušnice (zo slezinovej flexúry hrubého čreva pozdĺž vonkajšieho okraja zostupného a sigmoidálneho hrubého čreva). Tieto útvary sa tupo odlupujú v mediálnom smere nad ľavou obličkou.

S týmto retroperitoneálnym prístupom sa sprístupní celá brušná aorta a jej hlavné vetvy (celiakálny kmeň, horná mezenterická artéria, ľavá renálna artéria, iliakálne artérie).

Ak je aorta poškodená pod infrarenálnou oblasťou, je možné dosiahnuť proximálnu kontrolu krvácania transperitoneálny prístup po únose tenké črevo vpravo, priečny tračník nahor a zostupný tračník vľavo. Peritoneum sa pozdĺžne nareže tesne nad aortou a duodenum sa mobilizuje lepšie. Horný limit prístupu – vľavo obličková žila, pretínajúci aortu vpredu.

Prístup k infrarenálna časť dolnej dutej žily vykonaná po rotácia vnútorných orgánov doľava: disekciou parietálneho peritonea pozdĺž vonkajšieho okraja céka a vzostupného hrubého čreva. Potom sa slepé črevo, vzostupná a mobilizovaná hepatálna flexúra hrubého čreva odlúpne a mediálne sa stiahne nad pravú obličku.

V prípade potreby výber suprarenálna časť dolnej dutej žily Mobilizuje sa aj dvanástnik podľa Kochera s vnútornou rotáciou dvanástnika a hlavy pankreasu, prípadne môže byť potrebná mediánna sternotómia a disekcia bránice.

Poškodenie suprarenálne a retrohepatálne úseky dolnej dutej žily, ako aj pečeňových žíl patrí k tým naj ťažké situácie s mortalitou 69,2 % a je diagnostikovaná pokračujúcim krvácaním zo zadných častí pečene, napriek kompresii hepatoduodenálneho väzu, t.j. pečeňová tepna a portálna žila.

V tomto prípade je indikované zastavenie krvácania tesnou tamponádou rany na implementáciu taktiky MHL alebo „kontroly poškodenia“. Ak je tamponáda neúčinná, vykoná sa atriokaválny skrat, ktorý je jedinou metódou dočasnej hemostázy na odstránenie poškodenia proximálnych častí dolnej dutej žily a pečeňových žíl.

Efektívne a bezpečná metóda dočasná hemostáza pri poškodení suprarenálneho úseku dolnej pudendálnej žily je jej endovaskulárne oklúzia dvojbalónovou sondou so zachovaním prietoku krvi zavedeným cez veľ saphenózna žila boky.

Iliakálne cievy sa kontrolujú z priameho prístupu cez hematóm po zaistení proximálnej kontroly hemostázy stiahnutím tenkého čreva doprava a disekciou pobrušnice nad rozvetvením aorty.

Po obnažení ciev a dočasnom zastavení krvácania (prepnutie, tesná tamponáda, aplikácia turniketov a cievnych svoriek) sa vykoná cievna sutúra (laterálna alebo kruhová) a pri veľkom defekte plastická operácia s autológnou žilou. alebo sa vykonáva syntetická protéza. Ak nie je možné obnoviť celistvosť veľkej cievy, vykoná sa dočasná protetika alebo ligácia.

V zložitej chirurgickej situácii (vývoj terminálneho stavu u zranenej osoby, značné technické ťažkosti), ako aj pri zavádzaní taktiky MHL alebo „kontroly poškodenia“ bandážovanie je prijateľné arteria mezenterica superior pod začiatkom prvej vetvy tenkého čreva, dolná dutá žila v infrarenálnom úseku (pod vstupom obličkových žíl do nej), ako aj jeden z troch hlavných prítokov portálnej žily (horná, resp. dolné mezenterické, slezinové žily). V prípade podviazania hepatálnej artérie alebo veľkých mezenterických ciev môže byť potrebná plánovaná relaparotómia (najlepšie video laparoskopia) ako „operácia druhého pohľadu“ na kontrolu stavu ischemických oblastí brušných orgánov. Ak nie je možné obnoviť brušnú aortu, spoločnú alebo vonkajšiu bedrovú tepnu alebo portálnu žilu, musí sa vykonať dočasná cievna náhrada.

Podviazanie dolnej dutej žily v nadrenálnej oblasti nad sútokom obličkových žíl (ako aj podviazanie aorty) je nezlučiteľné so životom. Ligácia jednej z pečeňových žíl spravidla nespôsobuje negatívne dôsledky.

Podľa našich analyzovaných skúseností s ošetrením 206 zranených s poškodením 275 veľkých krvných ciev brucha úmrtnosť predstavovala 58,7 %, vr. viac ako polovica zranených (59,0 %) zomrela na stratu krvi počas operácie a do 1 dňa. po nej. Charakter chirurgická intervencia na cievach bola nasledovná: u 45,8 % zranených bola vykonaná cievna ligácia alebo tamponáda tesnej rany; obnovenie priechodnosti ciev sa dosiahlo v 28,8 % prípadov (laterálna sutúra – 11,5 %, kruhová sutúra – 10,1 %, angioplastika – 7,2 %). Jeden z Sľubnou metódou dočasnej intraoperačnej hemostázy je endovazálna oklúzia balónika .

Vzhľadom na mimoriadne vážny stav ranených a pretrvávajúce profúzne intraoperačné krvácanie sa v štvrtine prípadov zásahu (25,4 %) operácia zredukovala na pokusy o dočasné zastavenie krvácania so smrťou na stole. U 92,0 % zranených, ktorí prežili operáciu, sa vyvinuli závažné komplikácie, vrátane v 18 % prípadov vyžadujúcich relaparotómiu.

POŠKODENIE PEČENE

Poranenia pečene sa vyskytujú u 22,4 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha.

Rozsah chirurgickej liečby poranenia pečene závisí od stupňa poškodenia. Spôsobom, ako výrazne znížiť intenzitu krvácania z poranenia pečene, je dočasné (do 20 minút) upnutie hepatoduodenálneho väziva turniketom alebo cievnou svorkou.

V kritických situáciách s rozsiahlym poškodením pečene sa za účelom hemostázy používa dočasná kompresia pečene, tesná tamponáda alebo hepatopexia (1,7%) - prišitie pečene k bránici (ak je zdrojom krvácania mnohopočetné ruptury na jej povrchu bránice). .

Pri povrchových malých fragmentových ranách bez známok krvácania sa sutúra pečene nevykonáva (13,8 %). Malé krvácajúce rany pečene sú šité stehmi v tvare U z vstrebateľného materiálu (84,5 %) s obalením rany prameňom väčšieho omenta na drieku.

Pri rozsiahlom poškodení orgánov sa vykonáva atypická resekcia pečene (9,5 %). V tomto prípade je vonkajšia dekompresia povinná. žlčových ciest(cholecystostómia alebo choledochostómia).

Pre menšie poškodenia žlčníka Po chirurgickom ošetrení rany sa defekt zošije a vykoná sa cholecystostómia. Pri rozsiahlom poškodení je indikovaná cholecystektómia a pri súčasnom poškodení pečene je nutný drenáž spoločného žlčovodu cez pahýľ cystovodu.

V prípade poškodenia extrahepatálnych žlčových ciest Chirurgická taktika je určená rozsahom rany a prítomnosťou poškodenia iných brušných orgánov. Pri marginálnej rane hepaticocholedochusu stačí vykonať vonkajšiu drenáž vývodu cez ranu. V prípade úplného prerušenia spoločného žlčovodu, najmä pri poškodení iných brušných orgánov a ťažkej sprievodnej traume, sa v rámci taktiky MHL (“damage control”) vykonáva koncová hepatikostómia. Pri izolovanom poranení a stabilizovanom stave raneného s úplným prerušením hepaticocholedochusu je výhodné primárne obnoviť prechod žlče do čreva aplikáciou biliodigestívnej anastomózy s Rouxom odpojenou slučkou tenkého čreva na ponornom odvodnenie.

Najčastejšie komplikácie poranení pečene- sekundárne krvácanie, intraabdominálne abscesy (1–9 %), biliárne fistuly (3–10 %), cysty pečene, hemobilia a biliárna peritonitída.

Chyby pri chirurgická liečba poranenia pečene: neuskutočnenie rýchlej dočasnej hemostázy v prípade silného krvácania z poranenia pečene stlačením pečeňového tkaniva okolo rany (a hepatoduodenálneho väzu); sa pokúša zastaviť krvácanie z hĺbky kanála rany zašitím vstupného (a výstupného) otvoru.

Úmrtnosť na poškodenie pečene dosahuje 12%.

POŠKODENIE Sleziny

Poranenia sleziny sa vyskytujú u 6,5 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha. Poškodenie sleziny v dôsledku strelných poranení je zvyčajne indikáciou (97,0%). Pri izolácii sleziny a aplikácii svorky na slezinový pedikel je to nevyhnutné Vyhnite sa poškodeniu chvosta pankreasu.

V zriedkavých prípadoch povrchového poškodenia puzdra alebo odlúčenia väzov sleziny je možné ho zošiť (šije v tvare U, s prišitím prameňa omenta na pedikle) alebo použiť fyzikálne metódy hemostázy (3,0 % ).

Najčastejšie komplikácie rán sleziny- sekundárne krvácanie a abscesy ľavého subfrenického priestoru (5 %). Splenektómia u zranených pacientov starších ako 20 rokov nie je sprevádzaná ťažkou imunodeficienciou.

Chyby pri chirurgickej liečbe rán sleziny: hrubá izolácia sleziny s poškodením okolitých tkanív - obzvlášť nebezpečné je poškodenie chvosta pankreasu a fundusu žalúdka; iracionálne pokusy zachovať poškodenú slezinu.

Úmrtnosť na poranenia sleziny je 10 %.

POŠKODENIE PANKREASU.

Poranenia pankreasu sa vyskytujú u 5,7% pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha a spravidla sú kombinované s poškodením okolitých orgánov pankreatoduodenálnej zóny.

Pri povrchových nekrvácajúcich (zvyčajne črepinových) ranách žľazy sa šitie nevyžaduje (71,3 %). Krvácanie z malých rán pankreasu zastavujeme diatermokoaguláciou alebo šitím (22,8 %). V takýchto prípadoch stačí drénovať dutinu omentálnej burzy hadičkou, ktorá vedie pozdĺž spodného okraja žľazy od hlavy k chvostu a je vyvedená retroperitoneálne pod slezinným ohybom hrubého čreva na ľavú bočnú stenu brucha (na prechod drenážnej trubice sa používa malý rez pobrušnice pozdĺž prechodného záhybu pri slezinnom ohybe hrubého čreva).

Pri úplných ruptúrach pankreasu distálne od priechodu horných mezenterických ciev možno vykonať resekciu poškodenej časti tela a chvosta pankreasu, zvyčajne spolu so slezinou (5,9 %). Zároveň takýto objem chirurgického zákroku, najmä pri poranení iných brušných orgánov, s kombinovanou povahou poranenia v podmienkach masívnej straty krvi, často vedie k smrti. Preto je pri ťažkom poranení žľazy racionálnejšie vykonať sutúru (alebo tesnú tamponádu) krvácajúcich ciev, a ak je to možné, sutúru distálneho a proximálneho konca poškodeného Wirsungovho vývodu s adekvátnou drenážou omenta bursa. Napriek nevyhnutnosti posttraumatickej pankreatitídy, nekrózy a sekvestrácie oblastí pankreasu a tvorby pankreatických fistúl sú výsledky liečby u takto zranených pacientov priaznivejšie.

Pri rozsiahlych ranách hlavy pankreasu možno vykonať jeho resekciu pankreatojejunostómiou s odpojenou kľučkou tenkého čreva podľa Rouxa, ale častejšie sa vykonáva menej traumatický zákrok: šitie alebo tesná tamponáda krvácajúcich ciev hl. pankreasu a marsupializácia s prišitím gastrokolického ligamentu k okrajom operačnej rany.

Pri operáciách rán pankreasu (bez ohľadu na rozsah poškodenia) treba vykonať infiltráciu parapankreatického tkaniva 0,25% roztokom novokaínu s antienzýmovými liečivami (contrical, gordox, trasylol) a zákrok ukončiť drenážou. omentálnej burzy, nazogastrointestinálna intubácia a vykladacia cholecystostómia.

IN pooperačné obdobie Povinne sa používajú inhibítory sekrécie žľazy (sandostatín alebo oktreotid) a inhibítory jeho enzýmov (kontrické), cielené antibiotiká (abaktálne, metronidazol)

Najčastejšie komplikácie poranení pankreasu- tvorba pankreatických fistúl (6%) a intraabdominálnych abscesov (5%), posttraumatická pankreatitída, retroperitoneálny flegmón, arozívne krvácanie, tvorba pankreatických pseudocyst.

Chyby pri chirurgickej liečbe rán pankreasu: nevyšetrenie retroperitoneálneho hematómu v projekcii pankreasu, zlyhanie pri kontrole pankreasu v prítomnosti žlčových škvŕn pod parietálnym peritoneom; nesprávne odvodnenie oblasti poškodenia pankreasu; pokusy vykonať rozsiahlu rekonštrukciu poškodenej žľazy s extrém vo vážnom stave zranený; neužívanie sandostatínu (oktreotidu) v pooperačnom období.

Úmrtnosť na poranenia pankreasu je 24%.

POŠKODENIE ŽALÚDKA

Poranenia žalúdka sa vyskytujú u 13,6 % ranených s prenikavými strelnými poraneniami brucha a spravidla sú kombinované s poškodením iných orgánov. Pri akomkoľvek poranení žalúdka Dutina menšieho omenta sa musí otvoriť a skontrolovať, aby nedošlo k poškodeniu zadná stenažalúdka. Strelné poranenia žalúdka je potrebné vyrezať s mierou, vždy podviazať krvácajúce cievy. Defekt steny žalúdka sa šije dvojradovým stehom v priečnom smere, najmä vo výstupnom úseku (aby sa zabránilo stenóze). Vďaka bohatému prekrveniu sa rany žalúdka dobre hoja. V zriedkavých prípadoch s rozsiahlym poškodením orgánu sa vykonáva atypická okrajová resekcia (1,5%).

Operácia žalúdočných rán končí povinným zavedením nazogastrickej sondy za účelom dekompresie na 3–5 dní, do tenkého čreva sa zavedie sonda na včasnú enterálnu výživu.

Najčastejšie komplikácie rán žalúdka- krvácanie, zlyhanie stehov a tvorba intraabdominálnych abscesov, peritonitída.

Chyby pri chirurgickej liečbe žalúdočných rán: zobrazenie poškodenia zadnej steny žalúdka; nedostatočná chirurgická liečba rán steny žalúdka, ktorá vedie k zlyhaniu stehu; nekvalitná hemostáza sprevádzaná krvácanie do žalúdka v pooperačnom období; zlyhanie odvodnenia žalúdka sondou.

Úmrtnosť na zranenia žalúdka je 6%.

POŠKODENIE DVANÁSTNATKA

Poranenia dvanástnika sa vyskytujú u 4,8 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha a v 90 % prípadov sú kombinované s poškodením iných orgánov. Obzvlášť ťažké je diagnostikovať poranenia retroperitoneálnej časti čreva (nerozpoznané v 6 % prípadov). Indikácie pre povinnú mobilizáciu a revíziu dvanástnika sú retroperitoneálny hematóm v projekcii čreva, prítomnosť žlče a plynov v hematóme alebo vo voľnej brušnej dutine.

Rany na prednej stene dvanástnika sa šijú dvojradovým stehom v priečnom smere (70 % všetkých operácií pri ranách dvanástnika). Na elimináciu poškodenia retroperitoneálnej časti dvanástnika sa črevo mobilizuje podľa Kochera (zostupná a dolná horizontálna časť čreva) alebo sa pretína Treitzovo väzivo (terminálna časť čreva). Otvor rany v čreve sa zašije dvojradovým stehom a retroperitoneálny priestor sa odvodní hadičkou. Pri akomkoľvek zošívaní rán dvanástnika je potrebné ho dekompresovať nazogastroduodenálnou sondou (na 5–6 dní) a do tenkého čreva sa zavedie sonda na včasnú enterálnu výživu.

V prípade výrazného zúženia a deformácie čreva v dôsledku zošitia rany (viac ako polovica obvodu) je operáciou voľby odpojenie (divertikulizácia) dvanástnika zošitím a peritonizáciou vývodu žalúdka a aplikáciou gastrojejunostómie. .

Pri rozsiahlom poškodení čreva distálne od Vaterovej papily sa vykoná nasledovný zásah: medzi proximálnym koncom dvanástnika a Rouxom odpojenou slučkou tenkého čreva sa vykoná anastomóza, distálny koniec dvanástnika sa vykoná zapojený. Aby sa predišlo zlyhaniu stehu, odpojí sa aj duodenum prišitím vývodu žalúdka.

Vzhľadom na to, že poranenia dvanástnika sa často vyskytujú súčasne s poškodením pankreasu, chirurgická taktika týchto zranení sa určuje na základe charakteristík a povahy poškodenia oboch orgánov. Pri ťažkom poranení dvanástnika, hlavy pankreasu a spoločného žlčovodu sa vykonáva pankreatikoduodenálna resekcia alebo (pri mimoriadne vážnom stave raneného) taktika MHL. Pri prvom zásahu sa vykoná len hemostáza a zabráni sa vytečeniu obsahu dutých orgánov do voľnej brušnej dutiny: zošitie steny dvanástnika, vonkajšia drenáž žlčových a pankreatických vývodov. Po stabilizácii raneného sa vykonáva relaparotómia a pankreatikoduodenektómia.

Najčastejšie komplikácie poranení dvanástnika- gastroduodenálne krvácanie, zlyhanie stehov s tvorbou duodenálnych fistúl a intraabdominálnych abscesov, peritonitída.

Chyby v chirurgickej liečbe duodenálnych rán: neprehliadnutie retroperitoneálneho hematómu v projekcii čreva, neprehliadnutie dvanástnika so škvrnami od žlče pod parietálnym peritoneom; zlyhanie odvodnenia oblasti poranenia čreva v retroperitoneálnom priestore a zlyhanie zavedenia sondy do tenkého čreva na enterálnu výživu; iracionálna chirurgická taktika pri rozsiahlych poraneniach čriev.

Úmrtnosť na zranenia dvanástnika dosahuje 30%.

POŠKODENIE TENKÉHO ČREVA

Poranenia tenkého čreva sa vyskytujú u 56,4 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha.

Pri ranách tenkého čreva sa používa šitie rán (45,0 %) alebo resekcia úseku čreva (55,0 %). Šitie je možné v prítomnosti jednej alebo viacerých rán umiestnených v značnej vzdialenosti od seba, keď ich veľkosť nepresahuje polkruh čreva. Črevná rana sa po ekonomickej excízii okrajov zašije v priečnom smere dvojradovým stehom.

Resekcia tenkého čreva je indikovaná pri defektoch jeho steny väčších ako polkruh; omrvinky a modriny čreva s porušením životaschopnosti steny; oddelenie a prasknutie mezentéria so zhoršeným zásobovaním krvou; viaceré rany lokalizované v obmedzenej oblasti. Zavedenie primárnej anastomózy po resekcii tenkého čreva je prípustné pri absencii peritonitídy, ako aj po vysokej resekcii jejuna, keď je nebezpečenstvo pre život raneného z tvorby vysokej črevnej fistuly vyššie ako riziko zlyhania anastomóznych stehov. Existuje vysoká pravdepodobnosť zlyhania anastomózy v oblasti slabého zásobovania krvou - terminálnej časti ileum 5–20 cm proximálne od ileocekálneho uhla. Spôsob obnovenia črevnej priechodnosti (end-to-end anastomóza - 42,0% alebo side-to-side - 55,2%) je určený výberom. Pre chirurgov, ktorí nemajú veľa praktických skúseností, je však vhodnejšie vykonať anastomózu zo strany na stranu, ktorá je menej často sprevádzaná zlyhaním stehu.

Pri stavoch difúznej peritonitídy v toxickej alebo terminálnej fáze sa anastomóza nevykonáva a aferentné a eferentné konce tenkého čreva sú privedené do brušnej steny vo forme fistúl (2,8 %).

Najdôležitejším prvkom operácie je intubácia tenkého čreva. Indikácie pre jeho implementáciu sú:

• – viacnásobný charakter poškodenia čreva;
• – rozsiahle poškodenie mezentéria;
• - výrazné príznaky peritonitídy s črevnou parézou.

Uprednostňuje sa nazogastrointestinálna intubácia, ak to nie je možné, zavedie sa črevná sonda cez gastrostómiu, cekostómiu alebo enterostómiu.

Najčastejšie komplikácie poranení tenkého čreva- zlyhanie stehov, akútne, zúženie oblasti intestinálnej anastomózy s porušením pasáže, tvorba intraabdominálnych abscesov, peritonitída.

Chyby v chirurgickej liečbe rán tenkého čreva: zlyhanie detekcie črevných rán, najmä v mezenterickej oblasti; nedostatočná chirurgická liečba strelných rán črevnej steny pri ich šití; tvorba anastomózy v terminálnom ileu, ktorá vedie k zlyhaniu stehu; zošitie niekoľkých tesne umiestnených rán s deformáciou čreva namiesto vykonania resekcie časti čreva; nevykonanie nazogastrointestinálnej intubácie v prítomnosti peritonitídy; vrstvené zošívanie brušnej steny s ťažkou črevnou parézou, ktorá je sprevádzaná syndrómom brušného kompartmentu.

Úmrtnosť na poranenia tenkého čreva dosahuje 14%.

POŠKODENIE ČERNÉHO ČERU

Poranenia hrubého čreva sa vyskytujú u 52,7 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha.

Šitie rany hrubého čreva dvojradovým stehom (22,0 %) je prípustné len vtedy, ak má malú veľkosť (do 1/3 obvodu hrubého čreva), skoré štádia chirurgický zákrok (do 6 hodín po poranení), absencia masívnej straty krvi, zápal pobrušnice, ako aj poškodenie iných brušných orgánov a ťažká sprievodná trauma. Treba však vziať do úvahy, že až 40 % operácií šitia strelných poranení hrubého čreva je sprevádzaných zlyhaním stehov.

Ak tieto stavy chýbajú, vykoná sa buď odstránenie pohyblivého poškodeného úseku čreva vo forme dvojhlavňového neprirodzeného konečník, alebo jeho resekcia a tvorba jednoradlicového neprirodzeného konečníka (50,4 %).

V druhom prípade sa eferentný koniec čreva upchá podľa Hartmanna alebo (v prípade peritonitídy) sa privedie k brušnej stene vo forme kolonickej fistuly.

Pri poranení voľného okraja intraperitoneálne uložených úsekov hrubého čreva (pri pochybnostiach o výsledku šitia alebo pri veľkom rozsahu ranového defektu - až do polovice obvodu hrubého čreva) je možné vykonať extraperitonealizáciu časť hrubého čreva so zašitou ranou (21,7 %). Extraperitonealizačná technika spočíva v dočasnom odstránení zošitej poškodenej slučky hrubého čreva do rezu v brušnej stene, ktorý sa prišije k aponeuróze. Kožná rana je voľne zabalená v masťových obväzoch. V prípade úspešného pooperačného priebehu je možné po 8–10 dňoch ponoriť črevnú slučku do brušnej dutiny alebo kožnú ranu jednoducho zašiť. S rozvojom zlyhania črevných stehov sa vytvorí fistula hrubého čreva.

Pri rozsiahlych ranách pravej polovice hrubého čreva sa vykonáva pravostranná hemikolektómia (5,9 %). Aplikácia ileotransverzálnej anastomózy je možná len pri absencii peritonitídy a stabilnej hemodynamiky; v iných situáciách sa operácia končí odstránením koncovej ileostómie.

Operácia hrubého čreva končí jeho povinným dekompresia devulziou (natiahnutím) konečníka alebo sondou do hrubého čreva zavedenou cez konečník, ak je poranená ľavá polovica hrubého čreva, prechádza za líniu stehu.

Najčastejšie komplikácie rán hrubého čreva- zlyhanie stehov, tvorba intraabdominálnych abscesov, peritonitída, retroperitoneálny flegmón.

Chyby pri chirurgickej liečbe rán hrubého čreva: zlyhanie detekcie črevných rán, najmä v mezenterickej oblasti alebo retroperitoneálnych oblastiach; nedostatočná chirurgická liečba rán črevnej steny, ktorá vedie k zlyhaniu stehu v prípade zošitia čreva alebo „zlyhania“ kolostómie; nesprávna chirurgická taktika s pokusom o šitie rozsiahlych rán čreva alebo aplikácia anastomóz hrubého čreva pri strelných poraneniach.

Úmrtnosť na poranenia hrubého čreva dosahuje 20 %.

PORANENIE rekta

K poraneniam konečníka dochádza u 5,2 % pacientov s prenikavými strelnými poraneniami brucha.

Drobné rany intraperitoneálny úsek Rektum sa zašije dvojradovým stehom (7,1 %), potom sa na sigmoidálny hrubé črevo umiestni dvojvalcový neprirodzený konečník.

Pri rozsiahlych ranách rekta sa vykoná resekcia neživotaschopnej oblasti a addukčný koniec čreva sa odoberie na prednú brušnú stenu vo forme jednohlavňového neprirodzeného konečníka. Výstupný koniec sa pevne zašije (postup Hartmann).

Pri zranení extraperitoneálny úsek rektálna operácia sa vykonáva v dvoch etapách. V prvom je na sigmoidnom hrubom čreve umiestnený dvojhlavňový neprirodzený konečník. Potom únosná časť konečníka sa premyje antiseptickým roztokom z výkalov. V druhom štádiu sa ischiorektálny priestor otvorí pomocou perineálneho prístupu. Ak je to možné, otvor rany v črevnej stene sa zašije a ak je poškodený, zvierač sa obnoví. Účinná drenáž pararektálneho priestoru je povinná.

Najčastejšie komplikácie poranení konečníka- zlyhanie stehov, tvorba intraabdominálnych a intrapanvových abscesov, peritonitída, retroperitoneálny a intrapanvový flegmón.

Chyby pri chirurgickej liečbe rán konečníka: nedostatočná chirurgická liečba rán črevnej steny, ktorá vedie k zlyhaniu sutúry v prípade šitia čreva; odmietnutie vytvorenia neprirodzeného konečníka; nesprávna chirurgická taktika s pokusom o šitie rozsiahlych rán čreva a aplikáciou anastomóz hrubého čreva a konečníka na nepripravené črevo; neúčinná drenáž pararektálneho priestoru.

Úmrtnosť na poranenia konečníka je 14 %.

POŠKODENIE OBLIČIEK A MOČOVODOV

Poškodenie obličiek sa vyskytujú u 11,9 % zranených s prenikavými strelnými poraneniami brucha.

Chirurgický prístup k poškodenej obličke je len stredná laparotómia . Expozícia obličky sa vykonáva prerezaním parietálneho pobrušnice podľa Mattocksa a rotáciou hrubého čreva doprava alebo doľava.

povrchové rany obličiek, ktoré neprenikajú do panvového systému, sú zošité vstrebateľný materiál na šitie (15,9 %).

Pri masívnejších ranách (prenikajúcich do panvového systému), najmä pri poškodení hilu obličky, poranení ciev obličky, je indikovaná nefrektómia (77,0%).

PeRePred vykonaním sa musíte uistiť, že existuje druhá oblička! Ak dôjde k poraneniu pólu obličky, pri absencii vážneho poškodenia iných orgánov a zranená osoba je v stabilizovanom stave, je možné vykonať operáciu na zachovanie orgánov - resekcia pólu obličiek (7,1 %), ktorá je nevyhnutne doplnená nefropyelo- alebo pyelostómiou.

Poranenia močovodu sa vyskytujú u 1,7 % ranených s prenikavými strelnými poraneniami brucha, často sú však diagnostikované neskoro – už objavením sa moču vo výtoku cez drenáž ponechanú v brušnej dutine (pozornosť je upútaná nezvyčajne veľké množstvo oddelené).

V prípade poškodenia močovodu, šitie bočného(do 1/3 kruhu) defekt alebo resekcia poškodených okrajov a anastomózy na ureterálnom katétri(stent). Pri rozsiahlom poškodení močovodu sa buď vyvedie centrálny koniec močovodu na brušnú stenu, alebo sa vykoná jeho kruhová sutúra na ureterálnom katétri (stente) s vykladacou nefropyelo- alebo pyelostómiou, prípadne sa vykoná nefrektómia.

Najčastejšie komplikácie rán obličiek a močovodov- krvácanie, zlyhanie stehov s tvorbou močových únikov a retroperitoneálny flegmón, močové fistuly, pyelonefritída.

Chyby pri chirurgickej liečbe rán obličiek a močovodov: nevykonanie kontroly obličky v dôsledku hematómu v jej oblasti; nesprávna kontrola obličiek cez mezentériu alebo bez predchádzajúcej kontroly krvácania z obličkových ciev; neúčinná drenáž perinefrického priestoru; neskorá diagnóza poranenia močovodu; nadmerná mobilizácia pri šití poškodeného močovodu, čo vedie k jeho striktúre.

Úmrtnosť na poškodenie obličiek dosahuje 17%.

DIAGNOSTIKA A CHIRURGICKÁ LIEČBA UZAVRENÝCH PORANENÍ BRUCHA

Uzavreté poranenia brucha vznikajú pri autonehodách, pádoch z výšky, stláčaní trupu ťažkými predmetmi alebo troskami z budov. Rozpoznanie vnútrobrušných poranení je obzvlášť ťažké, ak ide o kombináciu uzavretého poranenia brucha s poškodením lebky, hrudníka, chrbtice a panvy. So súčasným ťažkým traumatickým poranením mozgu, klasické príznaky akútne brucho maskované všeobecnými cerebrálnymi a fokálnymi neurologickými príznakmi. proti, klinický obraz, pripomínajúce príznaky poškodenia vnútorných orgánov brucha, môžu byť vyprovokované zlomeninami rebier, retroperitoneálnym hematómom v dôsledku zlomenín panvových kostí a chrbtice.

Uzavreté poranenie brucha sprevádzané poškodením parenchymálnych orgánov, ako aj brušných ciev (častejšie s prasklinami mezentéria), sa prejavuje príznakmi akútnej straty krvi: bledosť kože a slizníc, progresívny pokles krvného tlaku, zrýchlený tep a zrýchlený dych . Lokálne príznaky spôsobené intraabdominálnym krvácaním (napätie svalov brušnej steny, peritoneálne symptómy) sú zvyčajne mierne. V takýchto prípadoch sú najdôležitejšími klinickými príznakmi tuposť bicích zvukov v bokoch brucha, oslabenie zvukov črevná peristaltika.

Uzavreté poškodenie duté orgány rýchlo vedie k rozvoju peritonitídy, ktorej hlavnými príznakmi sú bolesť brucha, suchý jazyk, smäd, špicaté črty tváre, tachykardia, typ prsníka dýchanie, svalové napätie prednej brušnej steny, rozsiahla a ostrá bolesť pri palpácii brucha, pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice, absencia zvukov peristaltiky čriev. Významné diagnostické ťažkosti vznikajú v prípadoch uzavretých ruptúr retroperitoneálnych častí hrubého čreva a dvanástnika, pankreasu. Klinický obraz je spočiatku rozmazaný a objavuje sa až po vývoji ťažké komplikácie(retroperitoneálny flegmón, peritonitída, dynamická črevná obštrukcia).

Uzavreté poškodenie obličky sprevádzaná bolesťou v zodpovedajúcej polovici brucha a bedrovej oblasti, vyžarujúca do oblasti slabín. Neustále príznaky v takýchto prípadoch dochádza k makro- a mikrohematúrii, ktorá môže chýbať pri odtrhnutí cievneho pediklu od obličky alebo pri pretrhnutí močovodu.

Uzavretá abdominálna trauma môže byť sprevádzaná subkapsulárne ruptúry pečene a sleziny. V týchto prípadoch môže krvácanie do brušnej dutiny začať značnú dobu (až 2-3 týždne alebo viac) po poranení v dôsledku prasknutia puzdra orgánu tlakom hematómu vytvoreného pod ním (dvojstupňové prasknutia pečene a sleziny).

Vo všetkých prípadoch by malo zahŕňať vyšetrenie na podozrenie na abdominálnu traumu digitálne rektálne vyšetrenie(ste fenomén previsu prednej steny konečníka, prítomnosť krvi v jeho lúmene), Komuaterizácia močového mechúra(pri absencii nezávislého močenia) s testom moču na obsah červených krviniek.

Približné ultrazvukové vyšetrenie brucha umožňuje rýchlo a spoľahlivo identifikovať hemoperitoneum a môže sa opakovať mnohokrát počas dynamického pozorovania. Nevýhody metódy zahŕňajú: nízka citlivosť pri poškodení dutých orgánov subjektivita pri posudzovaní zistených nálezov. Brušná dutina sa vyšetruje na prítomnosť tekutiny cez pravé hypochondrium(Morrisonov priestor), ľavé hypochondrium (okolo sleziny) a panva. Ultrazvukové vyšetrenie pomáha chirurgovi určiť indikácie pre laparotómiu u pacientov s abdominálnou traumou a nestabilnou hemodynamikou. Negatívny výsledok ultrazvuku pri absencii klinických príznakov uzavretého poranenia vnútorných orgánov brucha a stabilnej hemodynamiky je dôvodom na odmietnutie ďalšej diagnostiky (ak je to potrebné, ultrazvuk sa opakuje). Vo všetkých ostatných prípadoch negatívny výsledok ultrazvuku nevylučuje prítomnosť poškodenia brušných orgánov, čo si vyžaduje použitie iných výskumných metód.

CT vyšetrenie pre poranenia brucha má niekoľko obmedzení:

• — nevykonáva sa u hemodynamicky nestabilných zranených;
• - má nízku špecifickosť pre poranenia dutých orgánov;
• - vyžaduje použitie kontrastu na objasnenie povahy poškodenia parenchýmových orgánov;
• — pri rýchlom hodnotení zistených zistení existuje subjektivita;
• - ťažké opätovné použitie pri dynamickom pozorovaní.

Absencia zistených poranení brušných orgánov na CT nie je základom pre 100% vylúčenie diagnózy abdominálnej traumy!

O hlavná metóda inštrumentálna diagnostika uzavretá abdominálna trauma je laparocentéza. Technika vykonávania je rovnaká ako pri brušných ranách. Jedinou zvláštnosťou je, že pri kombinovaných poraneniach brucha a panvy so zlomeninou kostí predného polkruhu sa v bode 2 cm nad pupkom vykonáva laparocentéza, aby sa zabránilo prechodu mandrénu cez preperitoneálny hematóm a získanie falošne pozitívneho výsledku.

V pochybných prípadoch môže byť doplnená aj laparocentéza vykonaná na diagnostiku uzavretej abdominálnej traumy diagnostický výplach brušnej dutiny, keďže na diagnostiku poškodenia vnútorných orgánov počas uzavreté zranenie V brušnej dutine nie je dôležitý fakt prítomnosti krvi v brušnej dutine, ale jej množstvo. Prahová hladina obsahu erytrocytov pri vykonávaní diagnostickej peritoneálnej laváže sa nepovažuje za 10 000 x 10 12 ako v prípade rán, ale za 100 000 x 10. 12

Prítomnosť malého množstva krvi v brušnej dutine pri uzavretom poranení možno vysvetliť inerciálnymi ruptúrami pobrušnice, potením retroperitoneálneho hematómu pri zlomeninách panvových kostí. Intenzívne krvné sfarbenie pretekajúcej tekutiny (obsah červených krviniek vo výplachovej tekutine je viac ako 750 000x1012 je znakom nahromadenia značného množstva krvi v brušnej dutine a považuje sa za dôvod na vykonanie laparotómie). Keď je obsah červených krviniek vo výplachovej tekutine od 100 000 x 10 12 do 750 000 x 10 12, vykoná sa diagnostická a terapeutická video laparoskopia.

Chirurgická liečba poranení vnútorných orgánov v dôsledku uzavretej abdominálnej traumy.

Na prietrže pečeň, v závislosti od závažnosti poškodenia parenchýmu sa používa šitie alebo atypická resekcia (najlepšie s tamponádou s prameňom veľkého omenta). Rozsiahle poškodenie pečene s poškodením veľkých ciev môže vyžadovať použitie tesnej tamponády ako súčasť taktiky MHL. Pri ruptúrach zotrvačných väzov s malými trhlinami slezina treba sa pokúsiť zabezpečiť hemostázu zošitím alebo (lepšou) koaguláciou a zachovať orgán. Mezenteriálne slzy vnútornosti môže byť sprevádzané ťažkým krvácaním a rozsiahlymi avulziami čreva - nekrózou jeho steny. Prítomnosť takýchto mezenterických ruptúr pri uzavretom poranení brucha naznačuje výrazný traumatický účinok. Retroperitoneálne hematómy, identifikované pri laparotómii, podliehajú povinnej revízii, s výnimkou prípadov, keď pochádzajú z oblasti zlomenín panvových kostí.

TAKTIKA VIACSTUPŇOVÉHO CHIRURGICKÉHO OŠETRENIA (“CHIRURGIA KONTROLY POŠKODENIA”) RAN A ZRANENÍ BRUCHA

V prípade extrémne ťažkých rán a poranení brucha s poškodením veľkých ciev a (alebo) s viacnásobným poškodením vnútrobrušných orgánov a masívnou stratou krvi, závažné poruchy homeostázy: ťažká acidóza(pH menej ako 7,2), hypotermia(telesná teplota nižšia ako 35 °C), koagulopatia(RT viac ako 19 s a/alebo PTT viac ako 60 s) na záchranu života ranených sa uplatňuje taktika MHL alebo „damage control“, ktorá sa vo vzťahu k poraneniam brucha označuje ako skrátená laparotómia s programovanou relaparotómiou (SL- PR).

Škála VPH-CT (VPH - Oddelenie vojenskej poľnej chirurgie, HT - chirurgická taktika), ktorá bola vyvinutá na základe štatistického rozboru výsledkov ošetrenia 282 ranených v oblasti brucha, nám umožňuje špecifikovať indikácie pre Taktika SL-PR pri strelných poraneniach brucha.

ShkAla VPH-HT na strelné poranenia brucha

FAKomuTORs	ZnAhenAe	BAll
SBP pri prijatí -<70 мм рт.ст.	Nie	0
Avulzia segmentu končatiny, poškodenie hlavnej cievy končatiny, poranenie hrudníka vyžadujúce torakotómiu	Nie	0
Objem intrakavitárnej (hrudnej a brušnej) straty krvi na začiatku operácie, ml	1000	0
Prítomnosť rozsiahleho retroperitoneálneho alebo intrapelvického hematómu	Nie	0
Poškodenie veľkej cievy v oblasti brucha alebo panvy	Nie	0
Prítomnosť ťažko odstrániteľného zdroja krvácania	Nie	0
Prítomnosť troch alebo viacerých poškodených orgánov brucha a panvy alebo dvoch vyžadujúcich zložité chirurgické zákroky	Nie	0
Prítomnosť difúznej peritonitídy v toxickej fáze	Nie	0
Nestabilná hemodynamika počas operácie vyžadujúca použitie inotropných liekov	Nie	0

Ak je hodnota indexu 13 a viac bodov, pravdepodobnosť úmrtia je 92 %, preto je indikovaná skrátená laparotómia s programovanou relaparotómiou.

Metodika vykonávania 1. etapy taktiky SL-PR na rany a poranenia brucha je nasledovné. Zabezpečuje rýchle dočasná hemostáza podviazaním cievy, dočasnou intravaskulárnou protézou alebo tamponádou tesnej rany (v závislosti od zdroja krvácania).

Zásah na brušných orgánoch by mal byť objemovo minimálny a čo najrýchlejší. Odstránia sa len neúplne oddelené časti orgánov, ktoré narúšajú účinnú hemostázu. Poškodené duté orgány sa buď zošijú jednoradovým (ručným alebo hardvérovým) stehom, alebo sa jednoducho obviažu gázou, aby sa zabránilo ďalšiemu úniku obsahu do peritoneálnej dutiny.

Dočasné uzavretie laparotomickej rany sa vykonáva len spojením okrajov kožnej rany jednoradovým stehom alebo aplikáciou svoriek (sutúra brušnej steny po vrstvách sa nevykonáva!). V prípade ťažkej parézy čreva, ako prevencia syndrómu brušného kompartmentu, je možné brušnú dutinu vymedziť od vonkajšieho prostredia všitím sterilného filmu do laparotomickej rany.

Použitie taktiky SL-PR u 12 zranených s mimoriadne ťažkými poraneniami brucha na severnom Kaukaze umožnilo znížiť úmrtnosť z 81,3 na 50 %.

ENDOVIDEOCHIRURGIA RAN A ÚRAZOV BRÚŠKA

Všetky laparoskopie sú rozdelené na diagnostické A liečivý. Indikáciou pre diagnostickú laparoskopiu pri brušných ranách je neschopnosť vylúčiť jej penetračný charakter. Pri uzavretých poraneniach brucha je indikáciou k diagnostickej laparoskopii detekcia erytrocytov v prúdiacej tekutine pri diagnostickej peritoneálnej laváži v rozsahu od 100 do 750 tisíc na 1 mm3. Ak počet červených krviniek presiahne 750 tisíc na 1 mm3, je indikovaná núdzová laparotómia.

Vlastnosti chirurgickej techniky pri diagnostickej laparoskopii u ranených. Postupnosť laparoskopického prieskumu brušnej dutiny je určená mechanizmom poranenia. Pri uzavretých poraneniach brucha je primárne vylúčené poškodenie parenchýmových orgánov. Znakom laparoskopickej revízie brušnej dutiny pri bodných a črepinových ranách brucha je dôkladná revízia parietálneho pobrušnice, ktorá vo väčšine prípadov umožňuje vylúčiť penetračný charakter rany. Pri prestrelených ranách brucha, aj keď je vylúčená penetračná povaha rany, je potrebná dôkladná prehliadka brušnej dutiny, aby sa vylúčilo poškodenie vnútorných orgánov v dôsledku bočného nárazu. Vo všetkých prípadoch končí diagnostická laparoskopia brušnej dutiny inštaláciou drenáže v panvovej dutine.

Vlastnosti chirurgickej techniky počas terapeutickej laparoskopie u ranených. Hlavné typy operácií sú: zastavenie krvácania z plytkých ruptúr alebo rán pečene a sleziny; splenektómia v prítomnosti plytkej rany so stredným krvácaním a zlyhaním fyzikálnych metód hemostázy; cholecystektómia pre avulzie a poranenia žlčníka; šitie malých rán dutých orgánov a bránice.

Koagulácia poranenia pečene. Pri detekcii rán pečene do hĺbky 1 cm so stredným krvácaním sa používa monopolárna elektrokoagulácia s elektródou s guľovitým hrotom. Pri krvácaní z hviezdicových, nepravidelne tvarovaných rán pečene, ako aj z rán pečene bez puzdra by mala byť metódou voľby použitie argónovej plazmovej koagulácie, ktorá umožňuje bezkontaktnou metódou vytvoriť spoľahlivú chrastu. Operácia končí povinnou drenážou subhepatálneho priestoru a panvovej dutiny.

Koagulácia slezinovej rany. Použitie tejto metódy pri poraneniach sleziny je možné, keď je rana lokalizovaná v oblasti pripojenia slezinno-kolikového väzu a dochádza k miernemu kapilárnemu krvácaniu. Najúčinnejšie je použitie argónovej plazmovej koagulácie, ktorá umožňuje bezkontaktnú tvorbu spoľahlivej hustej chrasty. Odvodnenie ľavého subfrenického priestoru a panvovej dutiny je povinné.

Splenektómia. Poloha raneného je na pravej strane so zdvihnutou hlavou. Na vloženie laparoskopu je pod pupkom nainštalovaný 10 mm port. Okrem toho sú pod rebrovým oblúkom inštalované dva 10 mm a 5 mm porty vejárovite. Najprv sa zmobilizuje slezinná flexúra hrubého čreva a nareže sa splenokolické väzivo. Potom, po bipolárnej koagulácii, sa gastrosplenické väzivo postupne vypreparuje až do bodu, kde ním prechádzajú krátke žalúdočné tepny, ktoré sa po predbežnom odstrihnutí pretnú. Po mobilizácii sa slezinná tepna a žila odrežú čo najďalej. Frenosplenické väzivo sa rozdelí tupo a slezina sa umiestni do plastovej nádoby. Rana v oblasti 10 mm portu je rozšírená trojlistovým navíjačom na priemer 20 mm. Potom sa pomocou Luerovho zámku po častiach vyberie slezina z brušnej dutiny. Brušná dutina je dezinfikovaná, hemostáza je kontrolovaná a ľavý subdiafragmatický priestor a panvová dutina sú odvodňované hrubými silikónovými drenážmi.

Cholecystektómia. Technika tohto zásahu pri poraneniach a avulziách žlčníka je podobná ako pri ochoreniach žlčníka.

Šitie rany bránice. Ak sa zistí rana na bránici, okamžite sa vykoná drenáž pleurálnej dutiny na strane poranenia. Šitie bránice sa vykonáva z brušnej dutiny: 1. držiak stehu sa aplikuje na vzdialený okraj rany. Aplikovaním trakcie na pobytový steh sa rana postupne zošíva intrakorporálnymi stehmi v tvare Z. Subfrenický priestor na poranenej strane a panvová dutina sú odvodnené.

Šitie žalúdočnej rany. Rana prednej steny žalúdka sa zošije dvojradovým stehom: 1. rad sa aplikuje vnútrotelovými stehmi v tvare Z v priečnom smere cez všetky vrstvy žalúdka, 2. rad sa aplikuje sivoseróznym Z. -tvarované stehy. Tesnosť aplikovaného stehu sa kontroluje pumpovaním vzduchu cez žalúdočnú sondu a aplikáciou tekutiny do línie stehu. Vyžaduje sa kontrola zadnej steny žalúdka. Aby sa to dosiahlo, po predbežnej koagulácii sa gastrokolické väzivo rozreže na 5 cm, žalúdok sa zdvihne pomocou retraktora vejárovitého typu a vyšetrí sa dutina menšieho omenta. Ak je na zadnej stene žalúdka rana, zašije sa opísaným spôsobom. Integrita gastrokolického väziva sa obnoví intrakorporálnymi stehmi v tvare Z. V pravom hypochondriu a panvovej dutine sú inštalované hrubé silikónové drény.

Chirurgické zákroky boli vykonané laparoskopicky u 104 zranených a zranených pacientov. Algoritmus diagnostiky poranení brušných orgánov vo všetkých prípadoch zahŕňal laparocentézu s peritoneálnou lavážou originálnou metódou. Podiel diagnostickej laparoskopie bol 52,8 %, konverzný pomer 18,6 %. Rýchlosť prechodu na laparotómiu sa líšila v závislosti od typu poranenia. V prípade strelných rán to bolo 28,6 %, šrapnelových rán - 16,7 %, bodných rán - 31,3 % a uzavretých rán - 27,3 %.

V dôsledku diagnostických zásahov bolo možné vylúčiť prenikavú povahu rán po guľkách a šrapneloch (po 18,1%) av 20% - bodné rany, ako aj v 43,6% prípadov - poškodenie vnútorných orgánov brucha počas uzavretého poranenia. Najčastejším typom terapeutickej laparoskopie bola splenektómia – 27,4 % (11 pre uzavretú traumu a 3 pre rany šrapnelom). V ostatných prípadoch bola použitá laparoskopická metóda na koaguláciu rán pečene (3,7 %), zošitie rán bránice a prednej steny žalúdka zhodne v 5,5 %, vykonanie cholecystektómie (3,7 %) pri avulzii žlčníka a v 11,1 % prípadov s V prípade poškodenia sleziny zastavte krvácanie pomocou argónom posilnenej plazmovej koagulácie.

Pri liečbe obetí sa tak častejšie využívala diagnostická laparoskopia, ktorá umožnila vyhnúť sa zbytočným laparotómiám vo viac ako polovici prípadov.

POSTTRAUMATICKÁ PERITONITÍDA

Peritonitída pri ranách a úrazoch je infekčná komplikácia, ktorej patogenetickou podstatou je zápal pobrušnice, ktorý vzniká v dôsledku poškodenia orgánov (hlavne dutých) brušnej dutiny.. Záležiac ​​na prevalencia infekčného procesu peritonitída môže súvisieť s lokálne infekčné komplikácie (IO) ak je zápal pobrušnice obmedzený, príp generalizované IO (brušná sepsa), ak sa infekčný proces rozšíri do celého pobrušnice.

Moderné pohľady na etiológiu a patogenézu peritonitídy, klasifikáciu, diagnostiku, chirurgickú liečbu a intenzívnu starostlivosť uvádza praktická príručka „Peritonitída“, ktorú vydal V.S. Savelyev, B.R. Gelfand a M.I. Filimonová (M., 2006).

Etiologická klasifikácia rozlišuje primárnu, sekundárnu a terciárnu peritonitídu.

Primárna peritonitída môže komplikovať priebeh tuberkulózy a iných zriedkavých infekcií a nenachádza sa pri úrazovej chirurgii.

Najbežnejšou možnosťou je sekundárna peritonitída, ktorý spája všetky formy zápalov pobrušnice v dôsledku rán a poranení alebo deštrukcie brušných orgánov alebo po plánovanom chirurgickom zákroku.

Terciárna peritonitída sa vyvíja v pooperačnom období u ranených a poranených s výrazným vyčerpaním protiinfekčných obranných mechanizmov a pridaním baktérií s nízkou patogenitou alebo hubovej mikroflóry do infekčného procesu. Táto nozologická forma sa identifikuje, ak po adekvátne vykonanom chirurgickom zákroku pre sekundárnu peritonitídu a plnohodnotnej počiatočnej antibiotickej liečbe po 48 hodinách nie je pozorovaná pozitívna klinická dynamika a proces zápalu pobrušnice sa stáva pomalým, rekurentným.

Záležiac ​​na prevalencia peritonitídy Existujú jej dve formy: miestne a rozšírené . Miestne rozdelený na ohraničené(zápalový infiltrát, absces) a neohraničený keď je proces lokalizovaný v jednej z peritoneálnych vreciek. Pri tejto forme zápalu pobrušnice je úlohou operácie odstrániť zdroj zápalu pobrušnice, dezinfikovať postihnuté miesto a zabrániť ďalšiemu šíreniu procesu. O rozšírená (rozšírená) peritonitída(postihuje viac ako dve anatomické oblasti brušnej dutiny) vyžaduje rozsiahlu sanitáciu s opakovaným umývaním celej brušnej dutiny.

Klinický priebeh peritonitídy závisí o povahe zápalového exsudátu (serózne, hnisavé, fibrínové, hemoragické alebo ich kombinácie) a patologické nečistoty (obsah žalúdka a tenkého čreva, výkaly, žlč, moč), pochádzajúce z dutých orgánov brucha. Mikrobiologické vlastnosti exsudátu sú dôležité: aseptické, aeróbne, anaeróbne alebo zmiešané. Charakter patologického obsahu brušnej dutiny určuje kvalitatívne rozdiely v klinickom priebehu zápalu pobrušnice a významne ovplyvňuje prognózu.

V prípade poškodenia horných častí tráviaceho traktu: žalúdka, dvanástnika, jejuna a pankreasu je rýchly klinický obraz v prvých hodinách spôsobený vývojom aseptická (chemická) peritonitída. Odstránenie agresívneho obsahu z brušnej dutiny v krátkom čase vytvára priaznivé podmienky na zastavenie patologického procesu.

Chemický charakter je tiež močová peritonitída, ku ktorému dochádza pri prasknutí močového mechúra. Postupuje pomaly, s neostrými klinickými príznakmi, preto sa diagnostikuje neskoro. Má podobný klinický priebeh žlč a hemoragická peritonitída.

Ak je informačný obsah neinvazívnych výskumných metód nízky, diagnostická laparoskopia, ktorá v drvivej väčšine prípadov umožňuje identifikovať príznaky zápalu pobrušnice (zakalený exsudát, fibrínový povlak na viscerálnom pobrušnici, únik žlče, žalúdočného alebo črevného obsahu z poškodených orgánov a iné patologické zmeny) a určiť stupeň jeho prevalencie a tiež v niektorých prípadoch eliminovať zdroj zápalu pobrušnice, dezinfikovať peritoneálnu dutinu a primerane ju odvodniť ( laparoskopická sanitácia brušnej dutiny).

Diagnóza fekálna peritonitída v dôsledku hojnej kontaminácie exsudátu obsahom terminálneho ilea alebo hrubého čreva určuje rýchly nástup, živý klinický obraz, ťažký priebeh a nepriaznivé výsledky anaeróbnej peritonitídy.

V súčasnosti existuje štyri fázy peritonitídy (s brušnou sepsou a bez nej):

1) absencia sepsy;

2) sepsa;

3) ťažká sepsa;

4) septický (infekčno-toxický) šok.

AbdOmAnAlbnássepsa má množstvo charakteristických čŕt, ktoré určujú taktiku liečby:

• – prítomnosť viacerých, zle ohraničených ohnísk ničenia, čo sťažuje ich okamžitú sanitáciu;
• – dlhodobá existencia synchrónnych alebo metachrónnych infekčných a zápalových ložísk;
• – prostriedky drenáže alebo umelého ohraničenia zápalových ložísk sa stávajú zdrojmi potenciálnej endogénnej a exogénnej reinfekcie;
• - obtiažnosť diferenciálnej diagnostiky aseptických foriem zápalu (sterilná pankreatogénna peritonitída, črevná dysbakterióza) a progresia infekčno-zápalovej deštrukcie tkaniva s vývojom klinického obrazu abdominálnej sepsy;
• – rýchly rozvoj syndrómu zlyhania viacerých orgánov a septického šoku.

Frekvencia posttraumatickej peritonitídy.

Podľa materiálov „Skúsenosti s zdravotnou podporou jednotiek v operáciách na Severnom Kaukaze v rokoch 1994 – 1996 a 1999 – 2002“ bol výskyt zápalu pobrušnice u zranených v oblasti brucha 8,2 – 9,4 %. Zároveň u vážne zranených pacientov s izolovanými, mnohopočetnými a kombinovanými abdominálnymi ranami bola frekvencia rozšírenej peritonitídy 33,5 %, abdominálnych abscesov – 5,7 % a retroperitoneálneho flegmónu – 4,5 %. Abdominálna sepsa so zlyhaním viacerých orgánov bola príčinou smrti u 80,2 % zranených z tých, ktorí zomreli na poranenia brucha.

Chirurgia. Hlavnou metódou liečby zápalu pobrušnice, ktorá má najväčší vplyv na výsledok, je plnohodnotný komplexný chirurgický zákrok zameraný na: 1) odstránenie alebo obmedzenie zdroja zápalu pobrušnice; 2) sanitácia, drenáž, dekompresia brušnej dutiny; 3) prevencia alebo liečba syndrómu zlyhania čriev. Neexistujú žiadne diskusie o priamej závislosti frekvencie a závažnosti zápalu pobrušnice od času, ktorý uplynul od okamihu poranenia do začiatku operácie. Zranení v oblasti brucha by preto mali byť čo najrýchlejšie transportovaní do štádia lekárskej starostlivosti, kde je možné takýto zásah vykonať.

Postupnosť chirurgického zákroku pre rozšírenú peritonitídu.

1. Prístup. Najracionálnejší prístup, ktorý poskytuje maximálnu viditeľnosť a jednoduchosť vykonávania nasledujúcich fáz operácie, je stredná laparotómia. Ak je to potrebné, prístup môže byť rozšírený v hornej časti obídením xiphoidného procesu vľavo, v dolnej časti - rezom do pubickej symfýzy.
2. Odstránenie patologického obsahu. Podľa vojny v Afganistane 1979–1989 bol spolu s krvou a reaktívnym výpotokom nájdený žalúdočný obsah v brušnej dutine u 6,8 % ranených, črevný obsah u 59,8 %, moč u 2,8 %, žlč 7 % a 1,0 %. - hnisavý exsudát.
3. Revízia brušných orgánov vykonávané postupne na identifikáciu zdroja peritonitídy.
4. Odstránenie alebo obmedzenie zdroja peritonitídy- najdôležitejšia a zodpovedná časť chirurgického zákroku. Vo všetkých prípadoch sa o otázke výberu spôsobu operácie rozhoduje individuálne v závislosti od závažnosti zápalových zmien v stene dutého orgánu, stupňa jeho prekrvenia a celkového stavu ranených.

N umiestnenie stehov a anastomóz dutých orgánov je kontraindikované pri ťažkom zápale pobrušnice, pri pochybnom prekrvení, pri ťažkom alebo mimoriadne vážnom stave raneného. Operáciou voľby v takýchto prípadoch je obštrukčná resekcia dutého orgánu s odstránením adukčného konca vo forme stómie alebo s upchatím a drénovaním addukčnej časti čreva (taktika programovaných relaparotómií). Výnimkou je zošitie a anastomóza poškodeného počiatočného úseku jejuna, pri ktorej je riziko vzniku platobnej neschopnosti nižšie ako riziko vzniku vysokej fistuly tenkého čreva. Pri poraneniach pravej polovice hrubého čreva závisí možnosť aplikácie primárnej anastomózy od charakteru deštrukcie a stupňa prekrvenia steny čreva. Ak je poškodená ľavá polovica hrubého čreva, najspoľahlivejším spôsobom je odstránenie predného konca čreva v podobe jednovalcového neprirodzeného konečníka s upchatím predného konca.

Ak nie je možné radikálne odstrániť zdroj zápalu pobrušnice, postihnutý orgán sa z voľnej brušnej dutiny vymedzí gázovým tampónom, pričom sa tampóny odstránia samostatnými rezmi brušnej steny v jej najšikmejších miestach.

1. Sanitácia brušnej dutiny sa vykonáva s veľkými objemami teplého fyziologického roztoku, dostatočného na mechanické odstránenie exsudátu a všetkých patologických nečistôt.
2. Drenáž tenkého čreva indikované prítomnosťou slučiek tenkého čreva ostro roztiahnutých obsahom, s ochabnutou, edematóznou, malátnou peristaltikou, s tmavými škvrnami (subseróznymi krvácaniami) črevnej steny.

Dekompresia tenkého čreva sa vykonáva umiestnením nazogastroduodenálnej trubice (50–70 cm distálne od Treitzovho väzu). Hlavným cieľom je vyprázdnenie a predĺžená drenáž počiatočného úseku jejuna. Je povinné vložiť samostatnú sondu do žalúdka.

Trvanie drenáže tenkého čreva je určené obnovením intestinálnej motility a môže byť až 3–4 dni.

1. Abdominálna drenáž. Tradične sa jedno alebo dvojlumenové mäkké silikónové drény umiestňujú k zdroju zápalu pobrušnice a do najšikmejších oblastí brušnej dutiny: panvovej dutiny, laterálnych kanálikov.
2. Uzavretie laparotomickej rany. Ak sa predpokladá priaznivý priebeh peritonitídy, vykoná sa šitie rany brušnej steny vrstva po vrstve. Ak je črevná paréza sprevádzaná viscerálnym, aby sa dekompresia V brušnej dutine sa zošíva len koža a podkožie.

V prípade pravdepodobného nepriaznivého priebehu peritonitídy po jednorazovej chirurgickej korekcii sa odporúča taktika programovaných relaparotómií. V tomto prípade sa vykonáva dočasné zblíženie okrajov rany pomocou ktorejkoľvek z existujúcich metód.

Relaparotómia - opakovaný zásah do brušných orgánov z dôvodu:

• – progresia peritonitídy, keď sa neodstráni primárny zdroj alebo keď sa objavia nové zdroje, alebo terciárna peritonitída;
• - krvácanie do brušnej dutiny alebo gastrointestinálneho traktu;
• - neúčinnosť liečby syndrómu zlyhania čriev;
• - výskyt alebo komplikácie sprievodného ochorenia vyžadujúceho urgentný chirurgický zákrok
• – komplikácia vyplývajúca z porušenia operačnej techniky.

Zásady vykonávania relaparotómie:

• – prístup – odstránenie stehov z laparotomickej rany;
• – odstránenie príčiny opakovaného zásahu do brušných orgánov (nekrosekvestrektómia, zastavenie krvácania, odstránenie adhezívnej obštrukcie);
• – sanitácia brušnej dutiny veľkými objemami (5-10 l) teplého soľného roztoku;
• - vykonanie črevnej dekompresie;
• – drenáž brušnej dutiny;
• – uzavretie laparotomickej rany. Jej spôsob závisí od rozhodnutia o ďalšej taktike zvládania ranených: chirurgické ošetrenie okrajov, zošívanie rany vrstva po vrstve alebo šitie len kože a podkožia s predpokladaným priaznivým priebehom zápalu pobrušnice, prípadne dočasné zmenšenie zápalu pobrušnice. okraje rany pri prechode na taktiku programovaných relaparotómií.

Programovaná relaparotómia – opakovaný etapový chirurgický zákrok na brušných orgánoch v prípade očakávaného nepriaznivého priebehu zápalu pobrušnice z dôvodu možnej neúčinnosti jedného chirurgického zákroku.

Indikácie pre taktiku programovanej relaparotómie:

• - nemožnosť eliminácie alebo obmedzenia zdroja peritonitídy jednou chirurgickou korekciou;
• - závažnosť stavu zraneného, ​​ktorá neumožňuje vykonať potrebný plný rozsah primárneho zásahu;
• – stav laparotomickej rany, ktorý neumožňuje uzavretie defektu prednej brušnej steny;
• - nemožnosť spojiť okraje laparotomickej rany kvôli riziku vzniku syndrómu intraabdominálnej hypertenzie;
• - difúzna fibrinózno-hnisavá alebo anaeróbna peritonitída.

PRvtsSPs vykonávaním programovaných relaparotómií:

• – postupné odstraňovanie alebo ohraničenie zdroja peritonitídy (nekrosekvestrektómia, oneskorené operácie na dutých orgánoch atď.);
• – opakovaná sanitácia brušnej dutiny teplým soľným roztokom;
• – sledovanie priechodnosti a správneho umiestnenia nazogastrointestinálnej sondy pre intestinálnu dekompresiu;
• – korekcia metód drenáže brušnej dutiny;
• – dočasné zmenšenie okrajov laparotomickej rany, určenie potreby, objemu a načasovania jej ošetrenia, ako aj načasovania definitívneho uzáveru brušnej dutiny.

Intenzívna liečba rozšírenej peritonitídy (abdominálna sepsa) . Intenzívna terapia je povinnou súčasťou liečebného programu pre brušnú sepsu.

Hlavné oblasti intenzívnej starostlivosti

1. Prevencia a korekcia syndrómu zlyhania čriev.
2. Riadená (odôvodnená) antimikrobiálna terapia.
3. Aktívna a pasívna imunitne orientovaná terapia.
4. Nutričná podpora (včasná enterálna, celková parenterálna a zmiešaná výživa).
5. Respiračná terapia (ventilácia, intravenózna ventilácia vrátane neinvazívnej ventilácie, sanitácia FBS).
6. Adekvátna infúzna a transfúzna terapia.
7. Prevencia vzniku stresových vredov tráviaceho traktu.
8. Mimotelová hemokorekcia.
9. Kontrola a korekcia hladín glykémie.
10. Antikoagulačná liečba.

Špeciálnou oblasťou intenzívnej starostlivosti je liečba syndróm črevného zlyhania, čo sa môže klinicky prejaviť ako črevná paréza a včasná adhezívna črevná obštrukcia.

O črevná paréza sa vykonáva enterálna laváž cez žalúdočnú a črevnú sondu, medikamentózna alebo fyzioterapeutická stimulácia črevnej motility, dynamické sledovanie stavu brušných orgánov pomocou laboratórnej a ultrazvukovej diagnostiky. Neúčinok liečby do 8-12 hodín je indikáciou na relaparotómiu.

O skorá adhezívna črevná obštrukcia Z liečebného programu sú odstránené aktivity zamerané na stimuláciu črevnej motility. Indikáciou k relaparotómii je neúčinok terapie do 8-12 hodín.Povinným štádiom relaparotómie je totálna nazointestinálna intubácia. Sonda sa odstráni najskôr po 7 dňoch.

Metódy liečby syndrómu zlyhania čriev zahŕňajú selektívna dekontaminácia gastrointestinálneho traktu, zameraný na prevenciu šírenia a lokálnej deštrukcie oportúnnych baktérií črevnej mikrobiocenózy, ako aj odstraňovanie toxínov. Vykonáva sa prostredníctvom inštalovanej nazogastrickej alebo nazogastrointestinálnej sondy podávaním kombinácie liekov:

• – tobramycín (gentamicín) – 320 mg/deň alebo ciprofloxacín – 1000 mg/deň;
• – polymyxín E (kolistín) alebo M – 400 mg/deň;
• – amfotericín B – 2000 mg/deň;
• - flukonazol - 150 mg/deň.

Denná dávka je rozdelená do štyroch podaní. Trvanie selektívnej dekontaminácie je 7 dní alebo viac, v závislosti od dynamiky procesu.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Obsah článku

Frekvencia strelných poranení brucha vo všeobecnej štruktúre rán počas Veľkej vlasteneckej vojny sa pohybovala od 1,9 do 5%. V moderných lokálnych konfliktoch sa počet brušných rán zvýšil na 10 % (M. Ganzoni, 1975) a podľa D. Renaulta (1984) počet brušných rán presahuje 20 %.

Klasifikácia brušných rán

Podľa druhu zbrane sa rany delia na guľové, trieštivé a chladné. V prvej svetovej vojne tvorili rany do brucha šrapnelmi 60 %, guľkové rany – 39 %, rany spôsobené nožmi – 1 %.
Počas druhej svetovej vojny bolo 60,8 % šrapnelových rán na bruchu a 39,2 % guľkových rán. Počas vojenských operácií v Alžírsku (A. Delvoix, 1959) boli u 90 % ranených zaznamenané nulové rany a u 10 % fragmentačné rany.
Na základe povahy poškodenia tkanív a orgánov brucha sa zranenia delia na:
I. Neprenikajúce rany:
a) s poškodením tkanív brušnej steny,
b) s extraperitoneálnym poškodením pankreasu, čriev, obličiek, močovodu, močového mechúra.
II. Prenikajúce brušné rany:
a) bez poškodenia brušných orgánov,
b) s poškodením dutých orgánov,
c) s poškodením parenchýmových orgánov,
d) s poškodením dutých a parenchýmových orgánov,
e) torakoabdominálny a abdominotorakálny,
f) v kombinácii s poranením obličiek, močovodu, močového mechúra,
g) v kombinácii s poranením chrbtice a miechy.
Neprenikajúce brušné rany bez extraperitoneálneho poškodenia orgánov (pankreas a pod.) sú v zásade klasifikované ako ľahké poranenia. Ich povaha závisí od veľkosti a tvaru raniacej strely, ako aj od rýchlosti a smeru jej letu. Pri dráhe letu kolmej na povrch brucha môžu guľky alebo úlomky na konci uviaznuť v brušnej stene bez poškodenia pobrušnice. Šikmé a tangenciálne rany brušnej steny môžu byť spôsobené projektilmi s vysokou kinetickou energiou. V tomto prípade, napriek extraperitoneálnemu pohybu guľky alebo úlomku, môže dôjsť k vážnym podliatinám tenkého alebo hrubého čreva, po ktorých nasleduje nekróza časti ich steny a perforovaná peritonitída.
Vo všeobecnosti pri strelných poraneniach iba brušnej steny je klinický obraz ľahší, ale možno pozorovať symptómy šoku a symptómy prenikajúcej brušnej rany. V podmienkach pohotovostného zdravotníckeho zariadenia, ako aj pohotovostného oddelenia lekárskej nemocnice alebo nemocnice je spoľahlivosť diagnostiky izolovanej rany brušnej steny znížená, preto je potrebné každú ranu považovať za potenciálne penetrujúcu. Terapeutická taktika na MPP sa scvrkáva na urgentnú evakuáciu raneného do pohotovostnej nemocnice, na operačnej sále sa vykonáva obhliadka rany, aby sa zistil jej skutočný charakter.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny boli prenikajúce brušné rany 3-krát častejšie ako neprenikajúce rany. Podľa amerických autorov sa vo Vietname vyskytli penetrujúce brušné rany v 98,2 % prípadov. Zranenia, pri ktorých guľka alebo črepina nepoškodia vnútorný orgán, sú extrémne zriedkavé. Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa u 83,8 % zranených pacientov operovaných v brušnej dutine zistilo súčasne poškodenie jedného alebo viacerých dutých orgánov. Spomedzi parenchýmových orgánov došlo v 80 % prípadov k poškodeniu pečene, v 20 % k poškodeniu sleziny.
V moderných lokálnych konfliktoch 60-80-tych rokov s prenikavými brušnými ranami boli poranenia dutých orgánov pozorované v 61,5 %, parenchymálnych orgánov v 11,2 %, kombinované poranenia dutých a parenchýmových orgánov približne v 27,3 % (T.A. Michopoulos, 1986). Zároveň v 49,4 % penetrujúcich brušných rán sa vstupný otvor nenachádzal na brušnej stene, ale v iných oblastiach tela.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny bol šok zaznamenaný u viac ako 70% zranených v žalúdku. Pri operácii sa u 80 % ranených našlo v bruchu 500 až 1000 ml krvi.

Klinika brušných rán

Klinický obraz a symptómy prenikavých strelných poranení brucha sú determinované kombináciou troch patologických procesov: šok, krvácanie a perforácia dutého orgánu (črevá, žalúdok, močový mechúr). V prvých hodinách dominuje klinika straty krvi a šoku. Po 5-6 hodinách od okamihu poranenia sa vyvinie peritonitída. Približne 12,7 % ranených má absolútne príznaky penetrujúcich brušných rán: výhrez vnútorností z rany (omentum, črevné kľučky) alebo únik tekutín z ranového kanála zodpovedajúci obsahu brušných orgánov (žlč, črevný obsah). V takýchto prípadoch sa diagnóza penetrujúcej brušnej rany stanoví už pri prvom vyšetrení. Pri absencii týchto príznakov je presná diagnostika prenikavých rán v oblasti brucha na MPP obtiažna z dôvodu vážneho stavu ranených, spôsobených oneskorením odsunu z bojiska, nepriaznivými poveternostnými podmienkami (teplo alebo chlad v zime), ako aj trvanie a traumatický charakter prepravy.
Charakteristiky klinického priebehu poranení rôznych orgánov

Poranenia parenchýmových orgánov

Poranenia parenchýmových orgánov sú charakterizované profúznym vnútorným krvácaním a hromadením krvi v brušnej dutine. Pri penetrujúcich brušných ranách diagnostiku pomáha lokalizácia vstupných a výstupných otvorov. Ich mentálnym prepojením si viete približne predstaviť, ktorý orgán alebo orgány sú postihnuté. V prípade slepých rán pečene alebo sleziny je vstupný otvor zvyčajne lokalizovaný buď v príslušnom hypochondriu, alebo častejšie v oblasti dolných rebier. Závažnosť symptómu (vrátane straty krvi) závisí od veľkosti deštrukcie spôsobenej zraneným projektilom. Pri strelných poraneniach brucha je pečeň najčastejšie poškodeným parenchýmovým orgánom. V tomto prípade sa vyvinie šok, do brušnej dutiny sa okrem krvi naleje aj žlč, čo vedie k rozvoju mimoriadne nebezpečnej biliárnej peritonitídy. Klinicky sa poranenia sleziny prejavujú príznakmi intraabdominálneho krvácania a traumatického šoku.
Zranenia pankreasu sú zriedkavé - od 1,5 do 3%. Súčasne s pankreasom sú často poškodené blízke veľké tepny a žily: celiakia, horná mezenterická artéria atď. Existuje vysoké riziko vzniku pankreatickej nekrózy v dôsledku cievnej trombózy a účinku pankreatických enzýmov na poškodenú žľazu. Na klinike rán pankreasu v rôznych obdobiach teda prevládajú buď príznaky straty krvi a šoku, alebo príznaky akútnej pankreatickej nekrózy a peritonitídy.

Poranenia dutých orgánov

Poranenia žalúdka, tenkého a hrubého čreva sú sprevádzané tvorbou jedného alebo viacerých (v prípade viacerých rán) otvorov rôznych veľkostí a tvarov v stene týchto orgánov. Krv a obsah tráviaceho traktu vstupuje do brušnej dutiny a mieša sa. Strata krvi, traumatický šok, veľký únik črevného obsahu potláčajú plastické vlastnosti pobrušnice – generalizovaná pobrušnica vzniká skôr, než sa stihne rozvinúť ohraničenie (uzáver) poškodeného úseku čreva. Pri revízii hrubého čreva je potrebné mať na pamäti, že vstup do čreva môže byť umiestnený na povrchu pokrytom pobrušnicou a výstup - v oblastiach nepokrytých pobrušnicou, t.j. retroperitoneálne. Nepozorované vývody v hrubom čreve vedú k rozvoju fekálneho flegmónu v retroperitoneálnom tkanive.
Pri strelných poraneniach dutých orgánov u ranených teda v prvých hodinách dominujú symptómy traumatického šoku a po 4-5 hodinách prevláda klinika zápalu pobrušnice: bolesti brucha, vracanie, zvýšená srdcová frekvencia, napätie vo svaloch brušnej dutiny. brušnej steny, bolesti brucha pri palpácii, zadržiavanie plynov, plynatosť, zastavenie peristaltiky, symptóm Shchetkin-Blumberg atď.

Poranenia obličiek a močovodov

Poranenia obličiek a močovodov sú často kombinované s poraneniami iných brušných orgánov, a preto sú obzvlášť závažné. V perinefrickom a retroperitoneálnom tkanive sa krv zmiešaná s močom rýchlo hromadí, vytvára hematómy a spôsobuje zväčšenie posterolaterálnych častí brucha. Močová infiltrácia hematómov je sprevádzaná rozvojom paranefritídy a urosepsy. Hematúria je konštantná s poraneniami obličiek.
Klinicky sa poranenia močovodov prvý deň nijako neprejavujú, neskôr sa objavujú príznaky infiltrácie moču a infekcie.
Šok, krvácanie a zápal pobrušnice tvoria nielen klinický obraz raného obdobia strelných poranení brucha, ale zohrávajú kľúčovú úlohu aj pri následkoch týchto ťažkých vojnových zranení.

Lekárska starostlivosť pri strelných poraneniach brucha

Prvá pomoc

Prvá lekárska pomoc na bojisku (pri zdroji lézie): rýchle vyhľadanie raneného, ​​priloženie veľkého aseptického obväzu na brušnú ranu (najmä ak z rany vypadávajú črevné kľučky alebo omentum). Každý bojovník by mal vedieť, že nie je možné resetovať vnútornosti, ktoré vypadli z rany. Zranenej osobe sa podávajú analgetiká. V prípade kombinovaných poranení (rany) je zabezpečená primeraná zdravotná starostlivosť. Napríklad pri kombinovanom poranení brucha a poškodení končatiny sa vykonáva transportná imobilizácia atď. Evakuácia z bojiska - na nosidlách, pri veľkej strate krvi - so sklonenou hlavovou časťou.

Prvá pomoc

Prvá pomoc (PHA) je o niečo širšia ako opatrenia prvej pomoci. Opravte predtým aplikovaný obväz. Obväz aplikovaný na LSB by mal byť široký - pokrývajúci celú brušnú stenu, znehybňujúci. Podávajú sa analgetiká a lieky na srdce, zahrievajú sa a zabezpečuje sa jemný transport do MPP na nosidlách.

Prvá pomoc

Prvá lekárska pomoc (MAA). Hlavné naliehavé opatrenia sú zamerané na čo najskoršie zabezpečenie evakuácie ranených do ďalšej fázy evakuácie. Počas lekárskeho triedenia sú ranení v žalúdku rozdelení do 3 skupín:
Skupina I- zranený v stave miernej závažnosti. Upravia sa obväzy alebo sa aplikujú nové, podávajú sa antibiotiká, tetanový toxoid a hydrochlorid morfínu. Stratené vnútornosti sa nedajú vrátiť späť. Pomocou sterilnej pinzety opatrne umiestnite sterilné gázové tampóny medzi črevné kľučky a kožu a na vrchu ich prikryte veľkými suchými gázovými obkladmi, aby ste počas prepravy nespôsobili ochladenie črevných kľučiek. Kompresie sú fixované širokým obväzom. V chladnom počasí sú ranení prikrytí prikrývkami a termoforom; ochladzovanie prehlbuje šok. Títo ranení sú evakuovaní predovšetkým sanitkou (najlepšie letecky), v polohe na chrbte s pokrčenými kolenami, pod ktoré treba umiestniť vankúš z prikrývky, kabáta alebo obliečky na vankúš vyplnených slamou.
Skupina II- ranení sú vo vážnom stave. Na prípravu na evakuáciu sa vykonávajú protišokové opatrenia: perinefrické alebo vagosympatické blokády, vnútrožilové podanie polyglucínu a liekov proti bolesti, respiračné a srdcové analeptiká a pod. Pri zlepšení stavu sú urgentne evakuovaní sanitkou do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti. . Personál MPP by mal vedieť, že ak ste zranený v bruchu, nemôžete piť ani jesť.
III skupina- ranení v terminálnom stave zostávajú na MPP na starostlivosť a symptomatickú liečbu.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť (QMedB). V RÚVZ, kde je poskytovaná kvalifikovaná chirurgická starostlivosť, sú podľa indikácií operovaní všetci ranení do brucha. Lekárske triedenie zohráva rozhodujúcu úlohu. Indikácie k operácii by nemal určovať časový úsek od okamihu úrazu, ale celkový stav raneného a klinický obraz.
Zásada: čím kratšia doba pred operáciou raneného s prenikavou ranou brucha, tým väčšia šanca na priaznivý úspech, nevylučuje správnosť ďalšej zásady: čím ťažší je stav raneného, ​​tým väčšie je nebezpečenstvo samotné chirurgické poranenie. Tieto rozpory sa riešia vykonaním dôkladného lekárskeho triedenia zranených v oblasti brucha, v ktorom Rozlišujú sa tieto skupiny:
Skupina I- ranení s príznakmi pokračujúceho masívneho vnútrobrušného alebo intrapleurálneho (pri torakoabdominálnych ranách) krvácania sú okamžite odosielaní na operačnú sálu.
Skupina II- ranení ľudia bez jasných známok vnútorného krvácania, ale v šokovom stave stupňa II-III, sú odosielaní do protišokového stanu, kde sa 1-2 hodiny vykonáva protišoková terapia. V procese liečby šoku sa medzi dočasne inoperabilnými rozlišujú dve kategórie obetí: a) ranení, u ktorých bolo možné dosiahnuť stabilnú obnovu najdôležitejších životných funkcií so zvýšením krvného tlaku na 10,7-12 kPa ( 80-90 mm Hg). Tieto obete sú prevezené na operačnú sálu; b) ranení bez jasných známok vnútorného krvácania vyžadujúce urgentné chirurgické ošetrenie, u ktorých nebolo možné obnoviť narušené telesné funkcie a krvný tlak zostáva pod 9,3 kPa (70 mm Hg). Považujú sa za inoperabilné a posielajú sa na konzervatívnu liečbu na nemocničné oddelenie Kliniky urgentnej medicíny.
III skupina- neskoro dodaní ranení, ktorých stav je uspokojivý a zápal pobrušnice býva limitovaný - posielajú sa do nemocnice na pozorovanie a konzervatívnu liečbu.
IV skupina- ranení v terminálnom stave sú odosielaní na oddelenie nemocnice na konzervatívnu liečbu.
Skupina V- ranený s neprenikajúcimi ranami brucha (bez poškodenia vnútorných orgánov). Taktika vo vzťahu k tejto kategórii ranených do značnej miery závisí od zdravotnej a taktickej situácie, v ktorej OMedB pôsobí. Ako bolo uvedené, akékoľvek poškodenie brušnej steny v MPP a v OMedB by sa malo považovať za potenciálne penetrujúce. Preto v zásade platí, že v OMedB, ak to podmienky dovoľujú (malé prúdenie ranených), by sa mal každý zranený na operačnej sále podrobiť prehliadke rany brušnej steny, aby sa vizuálne overil charakter rany (prenikajúca resp. neprenikajúce). V prípade penetrujúcej rany je chirurg povinný po primárnom chirurgickom ošetrení rany brušnej steny vykonať strednú strednú laparotómiu a vykonať dôkladnú prehliadku brušných orgánov.
V nepriaznivej zdravotno-taktickej situácii po indikovaní lekárskej pomoci (antibiotiká, lieky proti bolesti) treba ranených urýchlene evakuovať do vojenského skladu.
Zásady chirurgickej liečby penetrujúcich strelných poranení brucha

Chirurgia

Chirurgická liečba strelných poranení brucha je založená na nasledujúcich pevne stanovených princípoch:
1) chirurgická intervencia vykonaná najneskôr 8-12 hodín od okamihu zranenia môže zachrániť zranenú osobu s prenikavou brušnou ranou a poškodením vnútorných orgánov;
2) výsledky chirurgickej liečby budú tým lepšie, čím kratšia je táto doba povedzme 1-1,5 hodiny, teda pred rozvojom zápalu pobrušnice, čo je možné pri evakuácii ranených z bojiska alebo z letiska leteckou (vrtuľníkovou) dopravou ;
3) je nepraktické zadržať raneného s pokračujúcim vnútrobrušným krvácaním na MPP na transfúznu terapiu, preto je mimoriadne žiadúce a potrebné vykonávať resuscitačné opatrenia vrátane transfúznej liečby pri transporte raneného letecky alebo pozemne;
4) zdravotnícke zariadenia, kde sa poskytuje chirurgická starostlivosť raneným s penetrujúcimi brušnými ranami (OMedB, SVPKhG), musia byť vybavené dostatočným personálom vysokokvalifikovaných chirurgov so skúsenosťami v brušnej chirurgii;
5) operácie penetrujúcich brušných rán musia byť zabezpečené dokonalou úľavou od bolesti a adekvátnou transfúznou terapiou. Výhodná je endotracheálna anestézia s použitím svalových relaxancií a použitím roztoku novokaínu na blokovanie reflexogénnych zón počas operácie;
6) laparotomický rez by mal poskytnúť prístup do všetkých častí brušnej dutiny, chirurgická technika by mala byť jednoduchá na vykonanie a spoľahlivá v konečnom výsledku;
7) operácie na brušných orgánoch by mali trvať krátko. K tomu musí chirurg rýchlo a dobre navigovať brušnú dutinu a dobre ovládať techniku ​​operácie na brušných orgánoch;
8) po chirurgickom zákroku sa ranení v žalúdku stanú netransportovateľnými počas 7-8 dní; 9) tam, kde sa vykonáva laparotómia zranenej osoby v bruchu, by sa mal poskytnúť odpočinok, starostlivosť a intenzívna starostlivosť.
Z technickej stránky majú operácie penetrujúcich brušných rán niektoré zvláštnosti. V prvom rade by mali byť opatrenia chirurga zamerané na identifikáciu zdroja krvácania. Zvyčajne je sprevádzané poškodením (poraneniami) pečene, sleziny, mezentéria, tenkého a hrubého čreva, zriedkavejšie aj pankreasu. Ak sa pri hľadaní poškodenej cievy objaví poranená slučka čreva, mala by sa zabaliť do vlhkej látky, prešiť hrubou niťou cez mezentériu, slučka by sa mala vytiahnuť z rany na brušnú dutinu. steny a kontrola by mala pokračovať. Zdrojom krvácania môžu byť predovšetkým parenchýmové orgány (pečeň a slezina). Spôsob zastavenia krvácania závisí od povahy poranenia. V prípade prasklín a úzkych ranových kanálikov pečene je možné vykonať plastické uzavretie poškodenej oblasti prameňom omenta na pedikle. Pomocou pinzety sa do rany alebo trhliny vloží prameň omenta ako tampón a omentum sa pripevní k okrajom rany pečene tenkým katgutovým alebo hodvábnym stehom. To isté platí pre malé rany sleziny a obličiek. Pri rozsiahlejších ranách treba podviazať ruptúru pečene, jednotlivých veľkých ciev a žlčových ciest, odstrániť neživotaschopné oblasti, aplikovať stehy v tvare U hrubým katgutom a pred zaviazaním do rany pečene omentum by mala byť umiestnená na nohe. Keď sa odtrhne pól obličky, rana by sa mala šetrne vyrezať a zašiť katgutovými stehmi, pričom sa ako plastický materiál použije prameň omenta na pedikle. Pri rozsiahlej deštrukcii obličiek a sleziny je potrebné orgán odobrať.
Ďalším zdrojom krvácania sú cievy mezentérií, žalúdka, omenta atď. Sú podviazané podľa všeobecných pravidiel. V každom prípade by ste mali venovať pozornosť stavu retroperitoneálneho tkaniva. Niekedy retroperitoneálny hematóm ústi do brušnej dutiny cez defekt v parietálnom peritoneu. Krv, ktorá sa vyliala do brušnej dutiny, sa musí opatrne odstrániť, pretože zostávajúce zrazeniny môžu byť základom pre rozvoj hnisavej infekcie.
Po zastavení krvácania musí chirurg začať s obhliadkou gastrointestinálneho traktu, aby zistil všetky škody spôsobené strelným poranením a definitívne rozhodol o charaktere operácie. Vyšetrenie sa začína objavením prvej poškodenej slučky čreva, odtiaľ idú hore do žalúdka a potom dole do konečníka. Kontrolovaná slučka čreva by mala byť ponorená do brušnej dutiny, potom sa na kontrolu vyberie ďalšia slučka.
Po dôkladnom vyšetrení gastrointestinálneho traktu chirurg rozhodne o charaktere chirurgického zákroku: zošitie menších otvorov v žalúdku alebo črevách, resekcia postihnutej oblasti a obnovenie priechodnosti črevnej trubice, resekcia postihnutého tenkého čreva a anastomóza "od konca po koniec" alebo "zo strany na stranu" ", a v prípade poškodenia hrubého čreva - vytiahnutie jeho koncov von, pripevnenie k prednej brušnej stene ako dvojhlavňový neprirodzený konečník. Ak to nie je možné, potom sa na prednú brušnú stenu privedie iba koniec proximálneho segmentu hrubého čreva a koniec distálneho segmentu sa zošije trojradovým hodvábnym stehom. V indikovaných prípadoch (poranenia konečníka) sa uchyľujú k uloženiu neprirodzeného konečníka na sigmoidnom hrubom čreve.
Každá z metód má svoje vlastné indikácie. Pri malých a riedko umiestnených otvoroch v čreve sa šijú až po ekonomickom vyrezaní okrajov vstupných a výstupných otvorov. Resekcia sa vykonáva pri veľkých ranových otvoroch a ich úplných ruptúrach, pri oddelení čreva od mezentéria a poranení hlavných ciev mezentéria a v prítomnosti niekoľkých tesne umiestnených otvorov v čreve. Resekcia čreva je traumatická operácia, preto sa vykonáva podľa prísnych indikácií. Na boj proti zvyšujúcej sa intoxikácii, črevnej paréze a peritonitíde sa vykonáva črevná dekompresia (transnazálna cez apendikekostómiu, cekostómia - tenké črevo; transnazálna a transanálna (neprirodzený konečník) - tenké a hrubé črevo). Zároveň je brušná dutina podľa Petrova široko drénovaná. Eliminácia fekálnej fistuly sa uskutočňuje v SVPKhG. O otázke drenáže brušnej dutiny sa rozhoduje individuálne.
Po laparotómii sa rana prednej brušnej steny opatrne zošíva po vrstvách, pretože u zranených v bruchu v pooperačnom období často dochádza k divergencii brušnej rany a črevnej artrakcie. Aby sa predišlo hnisaniu podkožného tkaniva a flegmóne prednej brušnej steny, kožná rana sa zvyčajne nešije.
Najčastejšími komplikáciami v pooperačnom období u ranených v oblasti brucha sú zápal pobrušnice a zápal pľúc, preto je ich prevencii a liečbe venovaná prioritná pozornosť.

Špecializovaná lekárska starostlivosť

Špecializovaná lekárska starostlivosť v GBF sa poskytuje v špecializovaných nemocniciach pre zranených v oblasti hrudníka, brucha a panvy. Tu sa spravidla vykonáva kompletné klinické a rádiologické vyšetrenie a ošetrenie ranených, ktorí už boli operovaní na strelné poranenia brucha v predchádzajúcej fáze lekárskej evakuácie. Liečba zahŕňa opakované operácie zápalu pobrušnice a následnú konzervatívnu liečbu, otvorenie abdominálnych abscesov, chirurgickú liečbu črevných fistúl a ďalšie rekonštrukčné operácie na gastrointestinálnom trakte.
Prognóza strelných poranení brucha zostáva v súčasnosti zložitá. Podľa N. Mondora (1939) je pooperačná úmrtnosť u zranených v oblasti brucha 58 %. Počas udalostí na jazere Khasan bola úmrtnosť medzi operovanými 55 % (M. N. Akhutin, 1942). Počas Veľkej vlasteneckej vojny bola úmrtnosť po operácii brucha 60%. V moderných miestnych vojnách poskytujú torakoabdominálne rany 50% úmrtnosť, izolované brušné rany - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
V prípade kombinovaných radiačných poranení chirurgická liečba strelných poranení brucha začína v štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti a je nevyhnutne kombinovaná s liečbou choroby z ožiarenia. Operácie musia byť jednostupňové a radikálne, keďže s rozvojom choroby z ožiarenia sa prudko zvyšuje riziko infekčných komplikácií. V pooperačnom období je indikovaná masívna antibakteriálna terapia, krvné transfúzie a náhrady plazmy, podávanie vitamínov a pod.. Pri kombinovaných bojových poraneniach brucha treba predĺžiť hospitalizáciu.

K poškodeniu brušnej oblasti dochádza v dôsledku nárazu alebo mechanického nárazu. V tomto prípade môže dôjsť k poškodeniu a poškodeniu nielen brušnej steny, ale aj vnútorných orgánov. Berúc do úvahy symptómy, ktoré sa objavili, naznačujúce prítomnosť (krvácanie, ťažkosti s dýchaním, vracanie, bolestivý šok atď.), všetky opatrenia na poskytnutie prvej pomoci obeti sa musia prijať ako naliehavé.

Prvá pomoc pri úrazoch brucha - mechanizmy úrazu

V tomto prípade to závisí od toho, aký typ zranenia bol obeti spôsobený (otvorený alebo zatvorený). Okrem toho môžu byť zranenia podľa mechanizmu účinku nasledujúcich typov:

• modrina brucha;
• stláčanie mäkkých tkanív brušnej dutiny;
• poranenie alebo prasknutie brušnej dutiny;
• s alebo bez poškodenia vnútorných orgánov.

Prvá pomoc pri poraneniach brucha závisí od sily úderu a stupňa poškodenia. Ak bol úder nevýznamný, môže dôjsť k narušeniu integrity svalov, krvácaniu a podliatinám. Existuje možnosť, že uzavreté poranenie brucha môže byť sprevádzané poškodením vnútorných orgánov (pečeň, obličky, črevá, slezina atď.).

Prvá pomoc pri poraneniach brucha

V prípade poranenia brucha potrebuje obeť núdzovú prvú pomoc od blízkych ľudí. Od toho môže závisieť nielen zdravie zraneného, ​​ale aj jeho život.

Prvá pomoc je nasledovná.

1. Poskytnite obeti čo najpohodlnejšiu polohu.
2. Aplikujte chlad na oblasť brucha.
3. Ak je dýchanie ťažké, noste kyslíkovú masku.
4. Na poskytnutie prvej pomoci je dôležité správne porozumieť obrazu existujúceho poranenia a až potom môže byť podaná anestetická injekcia (okrem prítomnosti zjavných známok penetrujúcej rany).
5. Postihnutého urýchlene dopravte na oddelenie.
6. Poškodené orgány nemôžete nastaviť tak, aby sa nezhoršil stav pacienta.
7. Ak sa v dôsledku poranenia brucha vytvorila otvorená rana, musí sa použiť sterilný obväz.
8. V dôsledku ťažkej straty krvi sa zvyšuje smäd obete, ale neodporúča sa mu dávať nič piť.
9. Pri vracaní otočte postihnutého tak, aby prechod zvratkov nebránil dýchaniu.
10. Nepodávajte pacientovi lieky na vnútorné použitie.

Aj keď je zranený s poranením brucha intoxikovaný, je dôležité poskytnúť mu pomoc. Možno od toho bude závisieť jeho život.