Príčiny tlmených zvukov srdca. Srdcové zvuky: koncepcia, auskultácia, čo naznačujú patologické príznaky Jasné srdcové ozvy

Prvý tón sa vyskytuje počas systoly po dlhom čase pauzy. Najlepšie je počuť na srdcovom hrote, pretože systolické napätie ľavej komory je väčšie ako pravej.

Príroda prvý tón je dlhší a nižší ako druhý.

Druhý tón vytvorený počas diastoly po krátkom pauzy. Najlepšie je počuť na srdcovej báze, pretože sa vyskytuje, keď sa zatvoria semilunárne cípy aortálnych chlopní a pľúcneho kmeňa. Na rozdiel od prvého tónu to kratšie trvanie a vyššie.

V patológii, keď sa môže meniť zvučnosť tónov, pomáha rozlíšiť prvý a druhý tón tým, že prvý tón sa zhoduje s vrcholovým úderom(ak je druhý hmatateľný) a s aortálnym pulzom a krčnej tepny.

Zmeny srdcových zvukov možno vyjadriť ako:

v oslabenie alebo zvýšenie zvučnosti jedného alebo oboch tónov,

v pri zmene ich farby, trvania,

v vzhľad rozdvojenia alebo rozštiepenia základných tónov,

v vzhľad dodatočných tónov.

Srdcové zvuky sa zintenzívňujú keď sa v jeho blízkosti nachádzajú veľké vzduchové dutiny (veľká pľúcna dutina, veľká plynová bublina žalúdka) - v dôsledku rezonancie. Zvukovosť tónov závisí aj od zloženia krvi pretekajúcej srdcom: pri znížení viskozity krvi, ako sa to pozoruje pri anémii, sa zvyšuje zvučnosť tónov.

Obr. 8. Miesta vyčnievania ventilov

do popredia hrudná stena

V diagnostike srdcových chorôb

Veľký význam má identifikácia zmien tónov spôsobených poškodením samotného srdca, t.j. spôsobené srdcovými príčinami.

Oslabenie oboch tóny možno pozorovať so znížením kontraktility srdcového svalu u pacientov s myokarditídou, myokardiálnou dystrofiou, kardiosklerózou, s kolapsom, akumuláciou tekutiny v perikardiálnej dutine.

Získať oba tóny vznikajú v dôsledku zvýšenia vplyvu sympatika nervový systém na srdci. Toto sa pozoruje pri ťažkej fyzickej práci, úzkosti a u ľudí trpiacich Gravesovou chorobou.

Častejšie ako k zmene oboch srdcových oziev dochádza k zmene jedného z nich, čo je dôležité najmä pri diagnostike srdcových ochorení.

Oslabenie prvého tónuna vrchu pozorované srdce:

· Nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne.

Pri insuficiencii mitrálnej chlopne počas systoly chlopňové cípy úplne nepokrývajú ľavý atrioventrikulárny otvor.

Získať prvý tón na vrchu pozorované srdce:

· so zúžením mitrálneho ústia.

Oslabenie prvého tónuna báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti

· s nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne a pulmonálnej chlopne.

Získať prvý tón základ xiphoidu je počuť proces hrudnej kosti:

· so stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia.

Pozoruje sa aj zvýšenie prvého tónu s extrasystolom– predčasná kontrakcia srdca – v dôsledku nízkeho diastolického plnenia komôr.

dobre, sila druhého tónu nad aortou a pľúcnym kmeňom je rovnaký.

Oslabenie druhého tónu nad aortou sa pozoruje:

· pri aortálna nedostatočnosť ventily, alebo v dôsledku ich jazvovitého zhutnenia;

· pri veľkej deštrukcii cípov aortálnej chlopne nemusí byť druhý zvuk nad ňou vôbec počuť;

s výrazným znížením krvný tlak;

Oslabenie druhého tónunad pľúcnou kmeň sa pozoruje:

· v prípade nedostatočnosti jeho chlopne (čo je extrémne zriedkavé);

· s poklesom tlaku v pľúcnom obehu.

Posilnenie druhého tónu môžu byť zaznamenané buď nad aortou alebo nad pľúcnym kmeňom.

V prípadoch, keď je druhý tón zvučnejší nad aortou, hovoria o prízvuku druhého tónu na aorte, ak je však zvučnejší nad kmeňom pľúcnice, hovoria o prízvuku druhého tónu na pľúcnici. .

Akcent druhého tónu na aorte pozorované:

keď sa v ňom zvýši tlak ( hypertonické ochorenie, zápal obličiek, ťažká fyzická práca, duševné rozrušenie), keďže na začiatku diastoly krv naráža na chlopne väčšou silou.

Dôraz na druhý tón na pľúcnej tepne objaví sa:

· so zvýšeným tlakom v pľúcnom obehu, pretečením krvných ciev pľúcneho obehu (napr. srdcové chyby),

· obštrukcia krvného obehu v pľúcach a zúženie lôžka pľúcnej tepny (s emfyzémom, pneumosklerózou atď.)

Srdcové šelesty.

Pri auskultácii srdca sa v niektorých prípadoch okrem tónov ozývajú aj zvukové javy nazývané srdcové šelesty.

Môžu sa vyskytnúť šelesty: vo vnútri samotného srdca - intrakardiálne, mimo neho, extrakardiálne.

Organické zvuky- vznikajú v dôsledku anatomických zmien v štruktúre srdcových chlopní.

Funkčný hluk- objaví sa:

pri poruche funkcie nezmenených chlopní

· so zvýšením rýchlosti prietoku krvi alebo znížením viskozity krvi.

Väčšina spoločná príčina výskyt intrakardiálneho šelestu sú srdcové chyby.

Podľa času výskytu hluku počas systoly alebo diastoly rozlišovať medzi systolickým a diastolickým šelestom.

Objaví sa systolický šelest:

· keď počas systoly krv, ktorá sa pohybuje z jednej časti srdca do druhej alebo zo srdca do veľkých ciev, narazí na zúženie.

· pri stenóze ústia aorty alebo pľúcneho kmeňa, keďže pri týchto defektoch vzniká pri vypudzovaní krvi z komôr prekážka v dráhe prietoku krvi - zúženie cievy.

· počuť v prípade nedostatočnosti mitrálnej a trikuspidálnej chlopne.

Jeho výskyt sa vysvetľuje skutočnosťou, že počas komorovej systoly krv potečie nielen do aorty a kmeňa pľúcnice, ale aj späť do predsiene cez neúplne prekrytý mitrálny alebo trikuspidálny otvor. Keďže tento nie úplne zakrytý otvor je úzka štrbina, pri prechode krvi cez ňu vzniká hluk.

Diastolický šelest sa objavuje v prípadoch, keď dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi v fáza diastoly:

· so zúžením ľavého alebo pravého atrioventrikulárneho ústia, keďže pri týchto defektoch počas diastoly dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi z predsiení do komôr.

· pri insuficiencii aortálnej chlopne, pľúcneho kmeňa - v dôsledku spätného toku krvi z ciev do komôr cez medzeru vytvorenú pri neúplnom uzavretí cípov zmenenej chlopne.

Počas auskultácie je potrebné určiť:

1) pomer hluku k fáze srdcovej aktivity (k systole alebo diastole);

2) vlastnosti hluku, jeho povaha, sila, trvanie;

3) lokalizácia hluku, t.j. najlepšie miesto na počúvanie;

Pomer hluku k systole alebo diastole sa určuje podľa rovnakých kritérií, podľa ktorých rozlišujeme medzi prvým a druhým zvukom.

Prednáška č.10.

Auskultácia srdca. Srdcové zvuky sú normálne a patologické.

Počúvanie (auskultácia) zvukových javov produkovaných prácou srdca sa zvyčajne vykonáva pomocou stetofonendoskopu. Táto metóda má oproti priamemu počúvaniu veľkú výhodu, pretože umožňuje jasne lokalizovať rôzne zvuky a vďaka tomu určiť polohu formácie.

Počúvanie pacienta by sa malo vykonávať v teplej miestnosti a s teplým nástrojom. Pri práci v chladnej miestnosti alebo s chladným nástrojom pacient pociťuje svalové chvenie. V tomto prípade vzniká veľa vedľajších zvukov, ktoré výrazne komplikujú posúdenie auskultačného obrazu. Pacient je počúvaný pri pokojnom dýchaní. V mnohých situáciách, keď však lekár zaznamená slabé zvukové javy, vyzve pacienta, aby vo fáze maximálneho výdychu zadržal dych. Súčasne sa zmenšuje objem pľúc obsahujúcich vzduch okolo srdca, miznú dýchacie zvuky vznikajúce v pľúcach a je ľahšie vnímať zvukový obraz tlčiaceho srdca.

V akej polohe tela treba pacienta počúvať? Všetko závisí od auskultačného obrazu a stavu pacienta. Auskultácia sa zvyčajne vykonáva vo vzpriamenej polohe tela pacienta (v stoji, v sede) alebo v ľahu na chrbte. Mnohé zvukové javy, ako napríklad hluk z perikardiálneho trenia, je však lepšie počuť, keď je pacient naklonený dopredu alebo v polohe na ľavej strane, keď srdce tesnejšie prilieha k prednej hrudnej stene. Ak je to potrebné, auskultácia sa vykonáva s hlbokým nádychom s napínaním (Valsalvov manéver). V mnohých prípadoch sa auskultácia srdca opakuje po fyzickom strese. Za týmto účelom je pacient požiadaný, aby si sadol alebo ľahol, urobil 10–15 drepov atď.

Spolu s počúvaním zvukových javov, ktoré sa vyskytujú počas práce srdca, sa teraz široko používa technika fonokardiografie. Fonokardiografia je grafický záznam zvukových javov vyskytujúcich sa pri práci srdca na papierovú pásku, vnímaný citlivým mikrofónom. Zvukové javy sú zobrazené vo forme vibrácií rôznych amplitúd a frekvencií. Súčasne so záznamom zvukových javov sa zaznamenáva elektrokardiogram do jedného štandardného zvodu, zvyčajne do druhého. To je potrebné na určenie, v ktorej fáze srdcovej činnosti sa zaznamenaný zvuk vyskytuje. V súčasnosti fonokardiografia zahŕňa zaznamenávanie zvukov v 3 až 5 rôznych rozsahoch zvukových frekvencií. Umožňuje zdokumentovať nielen samotný fakt prítomnosti konkrétneho zvuku, ale aj jeho frekvenciu, tvar, amplitúdu (hlasitosť). Vzhľadom na nepochybnú diagnostickú hodnotu techniky je potrebné vziať do úvahy, že zvukový obraz vnímaný uchom sa niekedy ukáže byť informatívnejší ako graficky zaznamenaný. V niektorých situáciách je počas fonokardiografie zvuková energia distribuovaná cez 3 až 5 zaznamenaných kanálov a je zašifrovaná ako pozadie, pričom jasný, diagnosticky významný zvukový obraz je určený sluchom. Preto by sa fonokardiografia nepochybne mala považovať za cennú, ale dodatočná metóda výskumu.

Pri počúvaní srdca sa rozlišujú tóny a zvuky. Podľa vedeckej terminológie tie zvukové javy, ktoré sa bežne nazývajú tóny, si toto pomenovanie nezaslúžia, pretože sú podobne ako srdcové šelesty produkované nepravidelnými, aperiodickými zvukovými vibráciami (intervaly medzi vibráciami jednotlivých tónov nie sú rovnaké). V tomto zmysle sú dokonca mnohé srdcové šelesty (tzv. hudobné šelesty) oveľa bližšie k skutočným tónom.

Normálne, fyziologicky, nad srdcom počuť 2 tóny. Z nich 1. časovo zodpovedá začiatku systoly komôr – obdobiu uzavretých chlopní. Nazýva sa to systolický tón. Druhý zodpovedá v čase samému začiatku diastoly srdca a nazýva sa diastolický.

Pôvod prvého tónu komplexné. Tvorba 1 srdcového zvuku začína na samom začiatku srdcovej systoly. Ako je známe, začína sa systolou predsiení, ktorá tlačí zvyšnú krv do srdcových komôr. Táto zložka je 1 tón, predsiene, tichý, nízka amplitúda na phonokardiograme, krátkodobý. Ak by naše ucho mohlo oddelene vnímať zvuky veľmi blízko seba, počúvali by sme oddelený slabý tón predsiení a silnejší tón vytvorený počas systolickej fázy komôr. Ale za fyziologických podmienok vnímame predsieňovú zložku 1. tónu spolu s komorovou. Pri patologických stavoch, kedy je systola predsiení a komôr časovo oddelená viac ako zvyčajne, počúvame predsieňovú a komorovú zložku 1. ozvy oddelene.

Vo fáze asynchrónnej kontrakcie srdca, procesu excitácie komôr, ktorých tlak je stále blízky „0“, proces komorovej kontrakcie pokrýva všetky vlákna myokardu a tlak v nich sa začína rýchlo zvyšovať. V tejto dobe dlhotrvajúci komorové alebo svalová zložka tónu 1. Srdcové komory sú v tomto momente srdcovej systoly 2 úplne uzavreté vaky, ktorých steny sa napínali okolo krvi v nich obsiahnutej a vďaka tomu začali vibrovať. Všetky časti stien vibrujú a všetky vydávajú tón. Z toho je zrejmé, že úplné uzavretie srdcových komôr zo všetkých strán je hlavnou podmienkou pre vznik prvého zvuku.

Hlavná hlasitá zložka 1. tónu nastáva v momente, keď dôjde k uzavretiu dvoch a trikuspidálnych srdcových chlopní. Tieto chlopne sa zatvorili, ale semilunárne chlopne sa ešte neotvorili. Tón tej časti stien, ktorá je najschopnejšia oscilovať, a to tón tenkých elastických listových chlopní, ventil zložka 1 tón bude dominantná v hlasitosti. Pri výraznej nedostatočnosti cípových chlopní zvuk príslušnej komory sluchom úplne zmizne.

Prvý zvuk sa neprenáša len z komôr a cípových chlopní, ale vyskytuje sa aj v dôsledku náhleho napätia a vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny, keď do nich vstupuje krv z ich komôr. Táto zložka tónu 1 sa nazýva cievne. Keďže k tomu dochádza už vo fáze začiatku vyprázdňovania komôr, prvý tón pokrýva aj obdobie začiatku vypudzovania krvi z komôr.

Takže 1 srdcový zvuk sa skladá zo 4 zložiek - predsieňovej, svalovej, chlopňovej a cievnej.

Obdobie vypudzovania krvi zo srdcových komôr pozostáva z dvoch fáz – rýchleho a pomalého vypudzovania krvi. Na konci fázy pomalej ejekcie sa komorový myokard začína uvoľňovať a začína diastola. Krvný tlak v srdcových komorách klesá a krv z aorty a pľúcnej tepny sa vracia späť do srdcových komôr. Zatvorí semilunárne chlopne a objaví sa druhý alebo diastolický srdcový zvuk. Prvý tón je oddelený od druhého tónom krátkou pauzou s priemerným trvaním asi 0,2 sekundy. Druhý tón má dve zložky alebo dve zložky. Hlavný objem je ventil zložka tvorená vibráciami cípov semilunárnych chlopní. Po privretí semilunárnych chlopní krv prúdi do tepien systémového a pľúcneho obehu. Tlak v aorte a pľúcnom kmeni postupne klesá. Všetky poklesy tlaku a pohyb krvi v aorte a pľúcnej tepne sú sprevádzané vibráciami ich stien, ktoré tvoria druhú, menej hlasnú zložku 2 tónov - cievne komponent.

Čas od začiatku komorovej relaxácie po uzavretie semilunárnych chlopní je tzv protodiastolické obdobie rovná 0,04 sekundy. Krvný tlak v komorách v tomto čase klesne na nulu. V tomto čase sú cípové chlopne stále uzavreté, objem krvi zostávajúci v komorách a dĺžka myokardiálnych vlákien sa ešte nezmenili. Toto obdobie je tzv obdobie izometrickej relaxácie rovná 0,08 sekundy. Ku koncu sa dutiny srdcových komôr začínajú rozširovať, tlak v nich sa stáva negatívnym, nižším ako v predsieňach. Listové chlopne sa otvoria a krv začne prúdiť z predsiení do srdcových komôr. Začína obdobie plnenia komôr krvou trvanie 0,25 sekundy. Toto obdobie je rozdelené na 2 fázy rýchleho (0,08 sekundy) a pomalého (0,17 sekundy) plnenia komôr krvou.

Na začiatku rýchleho prietoku krvi do komôr, v dôsledku dopadu prichádzajúcej krvi na ich steny, tretí srdcový zvuk. Je tupá, najlepšie počuteľná nad srdcovým hrotom s pacientom v polohe na ľavej strane a nasleduje na začiatku diastoly približne 0,18 sekundy po 2. zvuku.

Na konci fázy pomalého plnenia komôr krvou, v takzvanom presystolickom období, trvajúcom 0,1 sekundy, nastupuje predsieňová systola. Vibrácie stien srdca spôsobené systolou predsiení a dodatočným prietokom krvi do komôr vytlačenej z predsiení vedú k vzniku štvrtý srdcový zvuk. Normálne nie je nikdy počuť 4. tón s nízkou amplitúdou a nízkou frekvenciou, ale môže byť detekovaný na FCG u jedincov s bradykardiou. S patológiou sa stáva vysokou, vysokou amplitúdou a pri tachykardii tvorí cvalový rytmus.

Pri bežnom počúvaní srdca sú zreteľne počuteľné len 1 a 2 zvuky srdca. 3. a 4. tón je normálne nepočuteľný. Je to spôsobené tým, že u zdravého srdca krv vstupujúca do komôr na začiatku diastoly nespôsobuje dostatočne hlasné zvukové javy a 4. tón je vlastne počiatočnou zložkou 1. tónu a je vnímaný neoddeliteľne od 1. tón. Vzhľad 3. tónu môže byť spojený s patologickými zmenami v srdcovom svale a bez patológie samotného srdca. Fyziologický 3. tón častejšie počuť u detí a dospievajúcich. U ľudí nad 30 rokov 3. tón zvyčajne nepočuť kvôli zníženiu elasticity ich srdca. Vyskytuje sa v prípadoch, keď sa tón srdcového svalu zníži, napríklad pri myokarditíde, a krv vstupujúca do komôr spôsobuje vibrácie komorového myokardu, ktorý stratil svoj tonus a elasticitu. Avšak v prípadoch, keď srdcový sval nie je postihnutý zápalom, ale jeho tonus jednoducho klesá, napríklad u fyzicky veľmi trénovaného človeka - lyžiara alebo futbalistu vysokej športovej úrovne, ktorý je v stave úplného fyzického odpočinku , ako aj u mladých ľudí, u pacientov s poruchami autonómneho tonusu môže krv vstupujúca do uvoľnených komôr srdca spôsobiť vzhľad fyziologické 3 tóny. Fyziologický 3. tón je najlepšie počuť priamo uchom, bez použitia fonendoskopu.

Výskyt 4. srdcového ozvu je jednoznačne spojený s patologickými zmenami v myokarde - s myokarditídou, poruchami vedenia v myokarde.

Miesta na počúvanie zvukov srdca. Napriek tomu, že srdcové ozvy sa vyskytujú v obmedzenom priestore, pre svoju silu sú počuť po celom povrchu srdca a dokonca aj za jeho hranicami. Pre každý z tónov sú však miesta na hrudnej stene, kde je lepšie počuť a zvuky vznikajúce na iných miestach v srdcovej oblasti rušia najmenej.

Dalo by sa predpokladať, že miesta najlepšieho počúvania zvukov srdca zodpovedajú miestam ich pôvodu. Tento predpoklad však platí len pre tonus pľúcnej artérie. V skutočnosti sa body najlepšieho počúvania srdcových chlopní nezhodujú s bodmi ich projekcie na hrudnú stenu. Okrem blízkosti miesta vzniku zvukov zohráva veľkú úlohu aj rozloženie zvukov po krvnom obehu a tesnosť kontaktu s hrudnou stenou časti srdca, v ktorej sa zvuky tvoria. Keďže v srdci sú 4 chlopňové otvory, sú tu aj 4 miesta na počúvanie zvukov srdca a zvukov vznikajúcich vo chlopňovom aparáte.

Mitrálna chlopňa sa premieta do oblasti pripojenia 3. ľavej rebrovej chrupavky k hrudnej kosti, ale relatívne hrubá vrstva pľúcneho tkaniva, vyznačujúca sa zlou vodivosťou zvuku, a blízkosť polmesiacových chlopní znemožňujú počúvanie. mitrálnej chlopne, ktorá tvorí 1. tón, v tomto mieste. Prvý zvuk srdca najlepšie počuť na vrchole srdca. Vysvetľuje to skutočnosť, že v oblasti vrcholu srdca umiestnime fonendoskop na tú časť hrudníka, za ktorou leží vrchol srdca, tvorený ľavou komorou. Systolické napätie ľavej komory je väčšie ako napätie pravej komory. Chordae mitrálnej chlopne sú tiež pripojené v oblasti blízko srdcového vrcholu. Preto je lepšie počuť 1 tón v oblasti priľahlej k hrudníku apexu ľavej komory.

S rozšírením pravej komory a posunutím ľavej komory dozadu začína byť 1 zvuk lepšie počuť cez pravú srdcovú komoru. Trojcípa chlopňa, ktorá generuje prvý zvuk, sa nachádza za hrudnou kosťou na línii spájajúcej miesto úponu s hrudnou kosťou 3. rebrovej chrupavky vľavo a 5. chrupavky vpravo. Je však lepšie počuť mierne pod miestom projekcie atrioventrikulárnej trikuspidálnej chlopne na hrudnú stenu, na dolnom konci tela hrudnej kosti, keďže v tomto mieste pravá komora priamo prilieha k hrudnej stene. Ak pacient Spodná časť Hrudná kosť je trochu stlačená, na tomto mieste nie je možné pevne priložiť fonendoskop na hrudník. V takom prípade by ste mali fonendoskop posunúť mierne doprava na rovnakej úrovni, kým nebude tesne priliehať k hrudníku.

Druhý zvuk srdca najlepšie počuť v spodnej časti srdca. Keďže druhý zvuk je prevažne chlopňový, má 2 body najlepšej auskultácie – v mieste auskultácie chlopní pulmonálnej artérie a v bode auskultácie aortálnych chlopní.

Zvukové fenomény chlopne pľúcnice, tvoriace 2. srdcovú ozvu, je najlepšie počuť nad miestom hrudnej steny, ktorá sa nachádza najbližšie k ústiu pľúcnice, a to v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Tu je počiatočná časť pľúcnej tepny oddelená od steny hrudníka iba tenkým okrajom pľúc.

Aortálne chlopne sú umiestnené hlbšie ako oni, sú umiestnené mierne dovnútra a pod chlopňami pľúcnej artérie a sú tiež pokryté hrudnou kosťou. Tón, ktorý vzniká pri zatvorení aortálnych chlopní, sa prenáša pozdĺž krvného stĺpca a stien aorty. V 2. medzirebrovom priestore sa aorta najviac približuje k hrudnej stene. Na vyhodnotenie aortálnej zložky 2. tónu je potrebné umiestniť fonendoskop do druhého medzirebrového priestoru napravo od hrudnej kosti.

Pri vykonávaní auskultácie srdca sa pozoruje určité poradie počúvania. Existujú 2 pravidlá (príkazy) pre auskultáciu srdca - pravidlo „osem“ a pravidlo „kruhu“.

„Pravidlo ôsmich“ zahŕňa počúvanie srdcových chlopní v zostupnom poradí podľa frekvencie ich poškodenia pri reumatických léziách. Srdcové chlopne sa počúvajú pomocou „pravidla ôsmich“ v nasledujúcom poradí:

1 bod – vrchol srdca (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho ústia),

2. bod – 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti (bod počúvania aortálnej chlopne a ústia aorty),

3. bod – 2. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania pľúcnej chlopne a jej ústia),

4. bod – základ xiphoidálneho výbežku (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho ústia).

5. Botkin-Erbov bod -3. medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší bod na počúvanie aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej projekcii).

Pri auskultácii podľa pravidla „kruhu“ najprv počúvajte „vnútorné“ srdcové chlopne (mitrálna a trikuspidálna) a potom „vonkajšie“ srdcové chlopne (aortálna a pulmonálna artéria), potom počúvajte 5. Botkin-Erbov bod . Srdcové chlopne sa počúvajú podľa pravidla „kruhu“ v nasledujúcom poradí:

1 bod – vrchol srdca,

2. bod – základ xiphoidného výbežku,

3. bod – 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti,

4. bod – 2. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti,

5. Botkinov-Erbov bod – 3. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.

Počúvanie zvukov srdca, určiť správnosť rytmu, počet základných tónov, ich zafarbenie, celistvosť zvuku, pomer hlasitosti 1 a 2 tóny. Keď sú identifikované ďalšie tóny, zaznamenajú sa ich auskultačné znaky: vzťah k fázam srdcového cyklu, hlasitosti a zafarbeniu. Ak chcete určiť melódiu srdca, mali by ste ju mentálne reprodukovať pomocou slabičnej fonácie.

Rozdiel medzi 1 a 2 srdcovými zvukmi. 1. tón je dlhší a o niečo nižší ako 2. tón. Na miestach, kde sú cípové chlopne auskultované, je zvyčajne silnejšia ako 2 tóny. 2. tón je naopak o niečo kratší, vyšší a silnejší ako 1. tón v miestach, kde zaznievajú polmesačné chlopne. V spodnej časti srdca sú zvuky srdca najlepšie vyjadrené v slabikách Bu" = tu" p,

a na komorách Boo"=hlúpy.

Treba poznamenať, že u niektorých úplne zdravých ľudí je 2. tón silnejší ako 1. a v miestach auskultácie chlopní cípu. Niekedy pri rýchlej a najmä nepravidelnej arytmickej srdcovej činnosti môže byť ťažké rozlíšiť 1. zvuk od 2. zvuku.

Zmena sily srdcových zvukov.

Srdcové zvuky sa môžu meniť v sile, charaktere, rozdvojiť sa, môžu sa objaviť ďalšie tóny a môžu sa vytvárať zvláštne srdcové rytmy. Zmeny srdcových zvukov môžu závisieť od nasledujúcich hlavných faktorov: 1. Zmeny v kontraktilnej funkcii komôr, 2. Zmeny fyzikálne vlastnosti chlopne, 3. Zmeny hladiny krvného tlaku v aorte a pľúcnici, 4. Z nesúbežného výskytu jednotlivých zložiek, 5. Z vonkajších faktorov - zmeny vlastností zvukovovodivého média - pľúc a príp. hrudná stena, stav orgánov susediacich so srdcom.

Znížené srdcové ozvy. Sila srdcových ozvov je oslabená predovšetkým u zdravých ľudí s hrubou hrudnou stenou, s mohutným rozvojom svalov a najmä s nadmerným rozvojom podkožného tukového tkaniva, u pacientov s opuchmi, podkožným emfyzémom v oblasti srdca. Rozvoj pľúcneho emfyzému je ešte dôležitejší pre oslabenie objemu srdcových zvukov, keďže emfyzematózne pľúcne tkanivo má nízku zvukovú vodivosť. Pri ťažkom pľúcnom emfyzéme sú srdcové zvuky sotva počuteľné. U pacientov s hydrotoraxom, pneumotoraxom, hydroperikardom sa vyskytuje to isté prudký pokles hlasitosť srdcových zvukov.

Oslabenie srdcových zvukov môže byť spojené nielen s vonkajšími príčinami srdca, ale aj s patológiou srdca. Srdcové zvuky slabnú so znížením rýchlosti a sily kontrakcií srdcových komôr v dôsledku slabosti myokardu. To sa môže vyskytnúť pri závažnom infekčné choroby vyskytujúce sa pri vysokej intoxikácii myokardu, s myokarditídou, u pacientov s hypertrofiou a dilatáciou srdcových komôr. Keďže najhlasnejšou zložkou akéhokoľvek srdcového zvuku je chlopňová zložka, ak dôjde k porušeniu uzáveru jednej alebo druhej srdcovej chlopne, zvuk vznikajúci počas činnosti chlopne prudko zoslabne, až úplne zmizne. U pacientov s insuficienciou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne 1 tón prudko oslabuje. U pacientov s nedostatočnosťou chlopní aorty alebo pulmonálnej artérie sa pozoruje oslabenie 2. tónu. Oslabenie 2. srdcovej ozvy sa pozoruje u pacientov s poklesom krvného tlaku v systémovom alebo pľúcnom obehu, keď sa polmesačné chlopne uzatvárajú slabšie ako zvyčajne.

Posilnenie všetkých srdcových zvukov pozorované pri: 1) tenkej hrudnej stene, 2) keď srdce susedí s hrudnou stenou s väčšou než zvyčajnou plochou, napríklad so zmrštením pľúc, 3) s anémiou, keď v dôsledku poklesu krvi viskozita, srdcové ozvy sa stávajú klapavými, ostrými, 4) v prípadoch, keď sa rýchlosť a sila kontrakcie myokardu zvyšuje, napríklad pri fyzickej aktivite, u pacientov s tyreotoxikózou a pri neuropsychickej agitácii. Ak sú komory nedostatočne naplnené krvou, napríklad pri zúžení (stenóze) mitrálneho ústia, otvorení trikuspidálnej chlopne alebo pri mimoriadnej kontrakcii srdca (s extrasystolou), kontrakcie slabo naplnených komôr hl. srdce s krvou sa vyskytujú rýchlejšie ako zvyčajne. Preto u takýchto pacientov dochádza aj k prudkému zvýšeniu tónu 1.

Získajte 2 tóny, alebo ako sa hovorí častejšie, akcent 2 tónov nad aortou a pľúcnicou, je bežný a má významnú diagnostickú hodnotu. U detí a ľudí mladších ako 20 rokov je 2. zvuk cez pľúcnu tepnu zvyčajne hlasnejší ako cez aortu. U starších ľudí sa 2. tón nad aortou stáva hlasnejším ako nad pľúcnou tepnou. Posilnenie 2. tónu nad aortou, jeho prízvuk, je zaznamenané so zvýšením krvného tlaku. Keď cípy aortálnej chlopne stvrdnú a najmä, keď je samotná aorta sklerotizovaná, tón 2 dosiahne výraznú silu a získa kovový odtieň. Podobne zvýraznenie 2. tónu sa prejaví na pľúcnici u pacientov s pľúcnou hypertenziou akéhokoľvek pôvodu - so srdcovými chybami, s akútnou alebo chronickou pľúcnou patológiou, od zápalu pľúc až po pľúcny emfyzém.

Rozdelené tóny. Rozdelenie tónov je jav, keď sa jeden z dvoch srdcových zvukov rozdelí na dve časti, ktoré naše ucho ľahko vníma ako samostatné zvuky. Ak je táto medzera veľmi malá a nie je vnímaná uchom ako samostatné zvuky, potom hovoria o rozdelení tónov. Medzi rozdelením tónu a jeho rozdelením sú možné všetky prechody, takže medzi nimi nie je jasné rozlíšenie.

Rozdeliť 2 tóny. Nesimultánne uzavretie semilunárnych chlopní je výsledkom rôzneho trvania systoly ľavej a pravej komory. Systola končí tým skôr, čím menej krvi musí komora preniesť do aorty alebo pľúcnice, tým ľahšie ich naplní a zníži sa v nich krvný tlak.

Nad bázou srdca môže u zdravého človeka nastať bifurkácia o 2 tóny na konci nádychu a na začiatku výdychu ako fyziologický jav. Ako patologický jav bifurkácia sa často pozoruje pri defektoch mitrálnej chlopne a obzvlášť často pri mitrálnej stenóze. Toto rozdvojenie 2. tónu je najlepšie počuť v 3. medzirebrovom priestore vľavo pri hrudnej kosti. Pri stenóze mitrálnej chlopne je ľavá komora vo fáze diastoly slabo naplnená krvou a do aorty sa vytlačí menej krvi ako zvyčajne. V dôsledku toho sa systola ľavej srdcovej komory v priebehu času v porovnaní s obvyklou hodnotou znižuje. Zároveň majú títo pacienti vysokú pľúcnu hypertenziu, čo znamená, že systola pravej komory trvá dlhšie ako zvyčajne. V dôsledku týchto zmien v hemodynamike dochádza k nesúčasnému uzavretiu chlopní aorty a pľúcneho kmeňa, počuteľného ako bifurkácia o 2 tóny. Bifurkácia 2 tónov v aorte a pulmonálnej tepne je teda spôsobená nasledujúcimi stavmi: 1) vzostup tlaku v jednej z ciev a normálny tlak v druhej, 2) nízky tlak v jednej z ciev a normálny v druhý, 3) vysoký tlak v jednej cieve a nízka v druhej, 4) zvýšená náplň krvi v jednej z komôr, 5) znížená náplň krvi v jednej z komôr, 6) zvýšená náplň jednej z komôr a znížená náplň druhej komory srdca .

Rozdelenie 1 tónu. Je počuť, keď za normálnym tónom vždy nasleduje slabý abnormálny tón. Tento jav sa môže vyskytnúť u 10% zdravých ľudí počas auskultácie v polohe na chrbte. Ako patologický jav vzniká štiepenie 1. tónu pri skleróze aorty a pri vysokom krvnom tlaku v r. veľký kruh krvný obeh

Tón otvárania mitrálnej chlopne. U pacientov s mitrálnou stenózou s normálnym srdcovým rytmom (bez fibrilácie predsiení) sa pozoruje zvýšenie počtu srdcových ozvov, ktoré pripomínajú ozvu srdca rozdelené na 2, pretože tretí dodatočný zvuk rýchlo nasleduje po 2. normálnej srdcovej ozve. Tento jav je najlepšie počuť nad hrotom srdca. U zdravých ľudí sú počas fázy rýchleho naplnenia srdcových komôr krvou cípy mitrálnej chlopne ticho vytlačené do strán krvou. U pacientov so stenózou mitrálnej chlopne na začiatku diastolickej fázy, keď sa komory začnú rýchlo napĺňať krvou, tvoria skrátené a sklerotizujúce cípy mitrálnej chlopne lievikovitú membránu. Nemôžu sa voľne otvárať a pohybovať sa smerom k stenám komory, pod tlakom krvi sa prudko napínajú a vytvárajú zvuk otvárania mitrálnej chlopne. V tomto prípade sa vytvára zvláštny trojčlenný srdcový rytmus, tzv prepeličím rytmom. Prvou zložkou tohto trojdielneho rytmu je prvý tón. Po ňom v obvyklom časovom intervale nasleduje druhý tón. Takmer bezprostredne po druhom tóne nasleduje po krátkom intervale zvuk otvárania chlopne maternice. Vzniká rytmus, ktorý možno prenášať zvukmi Ta-tara, ktorý v obraznom vyjadrení starých lekárov pripomína výkrik prepelice „je čas ísť spať“. Rytmus prepelíc je počuť s normo- alebo bradykardiou. Iba pri absencii tachykardie je možné podľa ucha rozlíšiť rozdiel v intervaloch medzi prvou - druhou a druhou - treťou zložkou výsledného trojdielneho rytmu.

Cvalový rytmus. Rozdelenie prvého tónu je niekedy veľmi ostré. Časť oddelená od hlavného tónu je od neho oddelená nejakým jasne vnímateľným intervalom a zaznie ako samostatný nezávislý tón. Tomuto javu sa už nehovorí delený tón, ale cvalový rytmus, pripomínajúci klepot kopýt cválajúceho koňa. Tento zvláštny trojdielny rytmus sa objavuje na pozadí tachykardie. Intervaly medzi prvým – druhým a druhým – tretím tónom ucho vníma ako rovnaké, interval medzi tretím a nasledujúcim prvým zvukom nasledujúcej trojzvuky vnímame ako o niečo väčší. Vznikajúci rytmus môže byť prenášaný zvukmi ako ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Cvalový rytmus sa najlepšie určí nad srdcovým vrcholom a v 3. až 4. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Je lepšie počuť priamo uchom ako fonendoskopom. Cvalový rytmus sa zintenzívňuje po ľahkej fyzickej námahe, keď pacient prechádza z vertikálnej do horizontálnej polohy, ako aj na konci nádychu - na začiatku výdychu u pomaly a zhlboka dýchajúceho človeka.

Dodatočný tretí tón počas cvalového rytmu zvyčajne znie nudne a krátko. Môže byť umiestnený vo vzťahu k základným tónom nasledovne.

Počas dlhšej pauzy bližšie k prvému tónu je možné počuť dodatočný tón. Vzniká oddelením predsieňovej a komorovej zložky prvého zvuku. Nazýva sa presystolický cvalový rytmus.

Uprostred dlhej pauzy srdca je počuť dodatočný tón, t.j. v strednej diastole. Je spojený s objavením sa 3. srdcového zvuku a nazýva sa diastolický cvalový rytmus. Fonokardiografia umožnila rozlíšiť protodiastolický (na začiatku diastoly) a mezodiastolický (stredná diastola) cvalový rytmus. Protodiastolický cvalový rytmus vzniká ťažkým poškodením myokardu komôr, najčastejšie zlyhaním predtým hypertrofovanej ľavej komory. Vzhľad dodatočného tónu v diastole je spôsobený rýchlym narovnaním ochabnutého svalu ľavej komory, keď je naplnená krvou. Tento variant cvalového rytmu sa môže vyskytnúť pri normo- a dokonca aj bradykardii.

Hneď po prvom tóne je možné počuť dodatočný tón. Je to spôsobené rozdielnou súčasnou excitáciou a kontrakciou ľavej a pravej komory srdca v dôsledku porúch vedenia pozdĺž vetiev Hisovho zväzku alebo pozdĺž ich vetiev. Nazýva sa to systolický cvalový rytmus.

Ak pri vysokej tachykardii sú 3 a 4 srdcové ozvy, potom krátky interval medzi nimi môže viesť k tomu, že štvorčlenný srdcový rytmus zaznamenaný na fonokardiograme ucho vníma ako trojčlenný rytmus a súhrnný mezodiastolický rytmus. nastáva cvalový rytmus (súčet 3 a 4 zvukov).

15040 0

V klinickej praxi sa určujú tieto zmeny srdcových zvukov:

zmena hlasitosti hlavných tónov (I a II);
patologické štiepenie (bifurkácia) základných tónov;
objavenie sa ďalších tónov: patologické III a IV tóny, tón otvárania mitrálnej chlopne, dodatočný systolický zvuk (kliknutie), perikardiálny tón a iné.

Najčastejšie príčiny oslabenia a zvýšenia hlasitosti hlavných srdcových zvukov sú uvedené v tabuľke. 1.

Stôl 1.

. Rozdelenie prvého srdcového zvuku. Hlavnou príčinou štiepenia prvej srdcovej ozvy je asynchrónny uzáver a vibrácie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Existuje patologické a fyziologické štiepenie.

Fyziologické štiepenie. U zdravého človeka sa mitrálna a trikuspidálna chlopňa môže uzavrieť aj asynchrónne, čo je sprevádzané fyziologickým rozštiepením prvej hlásky.
Patologické štiepenie. Táto situácia môže nastať napríklad pri blokáde pravej ramienka, ktorá vedie k neskoršiemu než normálnemu nástupu kontrakcie PK a tým k neskoršiemu uzavretiu trikuspidálnej chlopne.

Fyziologické štiepenie sa líši od patologického štiepenia výraznou nestálosťou: počas hlbokého nádychu, keď sa zvyšuje prietok krvi do pravých častí srdca, sa trikuspidálna chlopňa zatvára o niečo neskôr, v dôsledku čoho je štiepenie prvého zvuku jasne viditeľné; pri výdychu klesá alebo dokonca úplne zmizne. Patologické štiepenie prvého tónu je dlhšie (viac ako 0,06 s) a spravidla ho počuť pri nádychu a výdychu.

Bifurkácia a štiepenie druhého tónu je spravidla spojené s predĺžením trvania ejekcie krvi v PK a/alebo skrátením doby ejekcie krvi v ĽK, čo následne vedie k neskoršiemu výskytu pľúcnej zložky a /alebo skorší výskyt aortálnej zložky druhej hlásky. Existuje patologická a fyziologická bifurkácia a štiepenie druhého tónu.

Fyziologické štiepenie a bifurkácia tónu II. U zdravých mladých ľudí môže dôjsť k nekonzistentnému fyziologickému rozštiepeniu druhého tónu. Objavuje sa na začiatku nádychu, kedy sa zvyšuje prietok krvi do pravej strany srdca a napĺňanie ciev pľúcneho obehu, čo je sprevádzané miernym predĺžením trvania vypudzovania krvi z pankreasu a neskorším vzhľad pľúcnej zložky druhého tónu. Plnenie ĽK sa počas nádychu znižuje, pretože časť krvi sa zadržiava v cievach pľúcneho obehu. To vedie k mierne skoršiemu objaveniu sa aortálnej zložky druhého zvuku.
Patologické štiepenie a bifurkácia tónu II. Vo väčšine prípadov je to spôsobené predĺžením trvania vypudzovania krvi z pankreasu s výraznou hypertrofiou a zníženou kontraktilitou. Patologická bifurkácia a štiepenie druhého tónu je na rozdiel od fyziologického štiepenia konštantné a pretrváva pri nádychu a výdychu.

Patologický III srdcový zvuk nastáva na konci fázy rýchleho plnenia komôr 0,16-0,20 s po druhom zvuku. Spôsobuje ho najmä objemové preťaženie komôr a/alebo zvýšená stuhnutosť srdcového svalu. Najčastejšie sa vyskytuje pri systolickom zlyhaní srdca. Výskyt patologického III tónu na pozadí tachykardie vedie k vytvoreniu protodiastolického cvalového rytmu, ktorý možno počuť napríklad u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, akútnym IM, myokarditídou a inými závažnými ochoreniami srdca. sval. V týchto prípadoch je prognostická hodnota tohto auskultačného javu, ktorý naznačuje prudký pokles kontraktility komorového myokardu a rýchlosti jeho diastolickej relaxácie, extrémne vysoká („volanie srdca o pomoc“).

V iných prípadoch môže výskyt patologického tónu III naznačovať iba zvýšenú rigiditu komorového myokardu (napríklad u pacientov s ťažkou hypertrofiou alebo sklerotickými zmenami srdcového svalu).

Patologický IV srdcový zvuk vzniká pri systole predsiení a auskultácia pripomína výrazné rozdvojenie prvého zvuku. V týchto prípadoch sa zisťuje aj trojdielny rytmus srdca (presystolický cvalový rytmus). Jeho výskyt u dospelých spravidla naznačuje významné zvýšenie koncového diastolického tlaku v srdcových komorách, ktoré sa často určuje u pacientov s ťažkou hypertrofiou myokardu a zhoršeným diastolickým plnením komôr, napríklad v diastolickom forme CHF. Výskyt AV blokády prvého stupňa spravidla prispieva k lepšej detekcii patologického štvrtého tónu.

Systolický cval - trojdielny rytmus, ktorý nastáva, keď sa počas komorovej systoly (medzi prvým a druhým zvukom) objaví dodatočný krátky tón alebo systolické kliknutie. Vo väčšine prípadov môže byť extra systolické kliknutie spôsobené jedným z dvoch dôvodov:

Náraz časti krvi na zhutnenú stenu vzostupnej aorty na samom začiatku obdobia vypudzovania krvi z ĽK, napr. u pacientov s aterosklerózou alebo hypertenziou aorty (v týchto prípadoch ide o tzv. je zaznamenané systolické kliknutie, auskultácia pripomínajúca rozdelenie prvého zvuku;

Prolaps cípu mitrálnej chlopne v strede alebo na konci ejekčnej fázy (mezosystolický alebo neskorý systolický klik).

Tón (kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne sa objavuje výlučne so stenózou ľavého AV ústia v momente otvorenia cípov mitrálnej chlopne.

Normálne sa klapky ventilov otvárajú ticho. Pri zrastení cípov u pacientov s mitrálnou stenózou v momente ich otvorenia počiatočná časť krvi z ľavej predsiene pod vplyvom vysokého tlakového gradientu v predsieni a ĽK veľkou silou narazí na zrastené cípy chlopne. , čo vedie k vzhľadu krátkeho kliknutia. Je lepšie ho počúvať na vrchole srdca alebo vľavo od hrudnej kosti v medzirebrových priestoroch IV-V; od druhého zvuku ho oddeľuje krátky interval (fáza izovolumickej relaxácie komôr).

Tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne spolu s klapavým tónom I a tónom II zvýrazneným na pľúcnici tvoria zvláštnu melódiu mitrálnej stenózy, ktorá sa nazýva „rytmus prepelíc“ a pripomína niektoré prepelice („“ spať").

A.V. Strutýnsky
Sťažnosti, anamnéza, fyzikálne vyšetrenie

Srdcové zvuky sú predovšetkým odrazom vibračných pohybov, ku ktorým dochádza pri rýchlom zrýchlení alebo spomalení prietoku krvi v kardiovaskulárnom systéme. Neexistuje však jednoznačný názor na podiel účasti na vzniku týchto vibrácií rôznych anatomických útvarov – chlopní, svalov, ciev a iných podporných štruktúr.

Štúdie využívajúce simultánne zaznamenávanie ozveny a fonokardiogramov ukázali, že prvý a druhý srdcový zvuk vznikajú najmä v dôsledku uzavretia atrioventrikulárnych chlopní a aortálnej a pulmonálnej chlopne, ako aj ďalších procesov sprevádzajúcich ich uzavretie. Hlasitosť prvej srdcovej ozvy je ovplyvnená polohou cípov ľavej atrioventrikulárnej chlopne v čase komorovej systoly; rýchlosť zvýšenia pulzného tlaku ľavej komory; prítomnosť alebo neprítomnosť štrukturálne zmenyľavá atrioventrikulárna chlopňa a množstvo tkaniva, vzduchu alebo tekutiny medzi srdcom a stetoskopom.

Objem prvého tónu sa zvyšuje, ak sa trvanie diastoly skráti v dôsledku tachykardie, ak sa zvyšuje atrioventrikulárny prietok krvi so zvýšeným srdcovým výdajom alebo sa spomalí pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho ústia, ak je interval P-R medzi kontrakciami predsiení a komôr skrátené. Hlasný prvý zvuk so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia (mitrálna stenóza) odráža väčšiu poddajnosť chlopne, v dôsledku čoho sa zvyšuje tlak v ľavej predsieni a zostáva otvorená v čase izovolumetrickej kontrakcie.

Oslabenie prvého tónu môže byť dôsledkom zlého vedenia zvuku cez tkanivo hrudníka, pomalého zvýšenia pulzového tlaku v ľavej komore, predĺženia trvania P-R intervalu alebo neúplného uzavretia chlopne, keď sú cípy menšie. než lumen, ako napríklad pri insuficiencii ľavej atrioventrikulárnej chlopne (mitrálna insuficiencia). Tupý prvý zvuk zaznie aj pri nehybnosti predného cípu ľavej predsieňovokomorovej (mitrálnej) chlopne v dôsledku jej rigidity alebo kalcifikácie aj pri prevahe stenózy tejto chlopne.

Srdcové zvuky: koncepcia, auskultácia, čo naznačujú patologické

Každý pozná posvätný úkon lekára v čase vyšetrenia pacienta, ktorý sa vedecky nazýva auskultácia. Lekár aplikuje na hrudník membránu fonendoskopu a pozorne počúva prácu srdca. O tom, čo počuje a aké má špeciálne znalosti, aby pochopil, čo počuje, sa bude diskutovať nižšie.

Srdcové zvuky sú zvukové vlny produkované srdcovým svalom a srdcovými chlopňami. Môžete ich počuť, ak priložíte stetoskop alebo ucho na prednú stenu hrudníka. Na získanie podrobnejších informácií lekár počúva zvuky na špeciálnych miestach v blízkosti srdcových chlopní.

Srdcový cyklus

Všetky štruktúry srdca pracujú v zhode a postupne, aby sa zabezpečil účinný prietok krvi. Trvanie jedného cyklu v pokoji (to znamená pri 60 úderoch za minútu) je 0,9 sekundy. Pozostáva z kontraktilnej fázy – systoly a relaxačnej fázy myokardu – diastoly.

schéma: srdcový cyklus

Kým je srdcový sval uvoľnený, tlak v komorách srdca je nižší ako v cievnom riečisku a krv pasívne prúdi do predsiení, potom do komôr. Keď sú predsiene naplnené do ¾ ich objemu, predsiene sa stiahnu a silou do nich zatlačí zvyšný objem. Tento proces sa nazýva systola predsiení. Tlak tekutiny v komorách začína prevyšovať tlak v predsieňach, čo spôsobí, že sa atrioventrikulárne chlopne zatvoria a oddelia dutiny od seba.

Krv napína svalové vlákna komôr, na čo reagujú rýchlou a mohutnou kontrakciou – nastáva komorová systola. Tlak v nich rýchlo stúpa a v momente, keď začne prevyšovať tlak v cievnom riečisku, sa otvárajú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa. Krv prúdi do ciev, komory sa vyprázdňujú a uvoľňujú. Vysoký tlak v aorte a pľúcnom kmeni uzatvára semilunárne chlopne, takže tekutina neprúdi späť do srdca.

Po systolickej fáze nasleduje úplná relaxácia všetkých dutín srdca – diastola, po ktorej začína ďalšia fáza plnenia a srdcový cyklus sa opakuje. Diastola je dvakrát dlhšia ako systola, takže srdcový sval má dostatok času na odpočinok a zotavenie.

Tvorba tónov

Rozťahovanie a kontrakcia myokardiálnych vlákien, pohyb chlopňových chlopní a zvukové efekty krvného riečiska vyvolávajú zvukové vibrácie, ktoré ľudské ucho zachytáva. Rozlišujú sa teda 4 tóny:

Počas kontrakcie srdcového svalu sa objaví 1 srdcový zvuk. Skladá sa to z:

Vibrácie napätých vlákien myokardu;
Hluk kolapsu atrioventrikulárnych chlopní;
Vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa pod tlakom prichádzajúcej krvi.

Normálne dominuje na vrchole srdca, čo zodpovedá bodu v 4. medzirebrovom priestore vľavo. Počúvanie prvého tónu sa časovo zhoduje s objavením sa pulzovej vlny v krčnej tepne.

Druhý srdcový zvuk sa objaví krátko po prvom. Pozostáva z:

Kolaps cípov aortálnej chlopne:
Kolaps chlopní pľúcnych chlopní.

Je menej zvučná ako prvá a prevláda v 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Pauza po druhom zvuku je dlhšia ako po prvom, pretože zodpovedá diastole.

3 ozvy srdca nie sú povinné, normálne môžu chýbať. Rodí sa vibráciami stien komôr v momente, keď sú pasívne naplnené krvou. Na jeho zistenie uchom potrebujete dostatočné skúsenosti s auskultáciou, tichú vyšetrovaciu miestnosť a tenkú prednú stenu hrudnej dutiny (čo je bežné u detí, dospievajúcich a dospelých astenických).

4 srdcový tón je tiež voliteľný, jeho absencia sa nepovažuje za patológiu. Objavuje sa v čase systoly predsiení, keď sa komory aktívne plnia krvou. Štvrtý tón je najlepšie počuť u detí a jemných mladých ľudí, ktorí majú hrudný kôš tenký a srdce k nemu tesne prilieha.

auskultačné body srdca

Normálne sú srdcové zvuky rytmické, to znamená, že sa vyskytujú po rovnakých časových intervaloch. Napríklad pri srdcovej frekvencii 60 za minútu uplynie od prvého zvuku do začiatku druhého 0,3 sekundy a do ďalšieho prvého zvuku 0,6 sekundy po druhom. Každý z nich je jasne rozlíšiteľný sluchom, to znamená, že zvuky srdca sú jasné a hlasné. Prvý tón je dosť nízky, dlhý, zvučný a začína po pomerne dlhej pauze. Druhý tón je vyšší, kratší a objavuje sa po krátkej dobe ticha. Tretí a štvrtý zvuk sa ozývajú po druhom - v diastolickej fáze srdcového cyklu.

Video: Zvuky srdca - vzdelávacie video

Zmeny tónov

Srdcové zvuky sú v podstate zvukové vlny, takže k ich zmenám dochádza vtedy, keď je narušené vedenie zvuku a štruktúry, ktoré tieto zvuky produkujú, sú patologické. Existujú dve hlavné skupiny dôvodov, prečo zvuky srdca znejú odlišne od normy:

Fyziologické – súvisia s charakteristikami skúmanej osoby a jej funkčným stavom. Napríklad prebytok podkožného tuku v blízkosti osrdcovníka a na prednej hrudnej stene u obéznych ľudí zhoršuje vedenie zvuku, takže srdcové ozvy sú tlmené.
Patologické - vznikajú pri poškodení štruktúr srdca a ciev, ktoré z neho vychádzajú. Zúženie atrioventrikulárneho otvoru a zhutnenie jeho chlopní teda vedie k objaveniu sa prvého kliknutia. Keď sa zrútia, husté krídla vydávajú hlasnejší zvuk ako bežné, elastické.

Srdcové zvuky sa nazývajú tlmené, keď stratia svoju jasnosť a je ťažké ich rozlíšiť. Slabé matné tóny vo všetkých bodoch auskultácie naznačujú:

zmeny srdcových zvukov charakteristické pre určité poruchy

Difúzne poškodenie myokardu so znížením jeho kontrakčnej schopnosti - rozsiahly infarkt myokardu, myokarditída, ateroskleróza kardioskleróza;
Efúzna perikarditída;
Zhoršenie vedenia zvuku z dôvodov nesúvisiacich so srdcom - emfyzém, pneumotorax.

Oslabenie jedného tónu v ktoromkoľvek bode auskultácie poskytuje pomerne presný popis zmien v srdci:

Tlmenie prvého tónu na srdcovom vrchole naznačuje myokarditídu, sklerózu srdcového svalu, čiastočnú deštrukciu alebo nedostatočnosť atrioventrikulárnych chlopní;
Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vpravo vzniká pri nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúžení (stenóze) jej ústia;
Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje nedostatočnosť pľúcnej chlopne alebo stenózu jej ústia.

Pri niektorých chorobách sú zmeny srdcových zvukov také špecifické, že dostávajú samostatný názov. Mitrálna stenóza je teda charakterizovaná „rytmom prepelíc“: prvý tlieskací tón je nahradený nezmeneným druhým tónom, po ktorom sa objaví ozvena prvého - ďalší patologický tón. Pri ťažkom poškodení myokardu sa vyskytuje troj- alebo štvordielny „cvalový rytmus“. V tomto prípade krv rýchlo natiahne stenčené steny komory a ich vibrácie spôsobujú ďalší tón.

U detí a astenických ľudí dochádza k zvýšeniu všetkých srdcových zvukov vo všetkých bodoch auskultácie, pretože ich predná hrudná stena je tenká a srdce leží celkom blízko membrány fonendoskopu. Patológia je charakterizovaná zvýšením objemu jednotlivých tónov na určitom mieste:

Hlasný prvý zvuk na vrchole sa vyskytuje so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru, sklerózou cípov mitrálnej chlopne, tachykardiou;
Hlasný druhý zvuk v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu, čo vedie k silnejšiemu kolapsu cípov pľúcnej chlopne;
Hlasný druhý zvuk v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšený tlak v aorte, aterosklerózu a kôrnatenie steny aorty.

Arytmické tóny naznačujú poruchu vodivého systému srdca. Srdcové kontrakcie sa vyskytujú v rôznych intervaloch, pretože nie každý elektrický signál prechádza celou hrúbkou myokardu. Ťažká atrioventrikulárna blokáda, v ktorej nie je práca predsiení koordinovaná s prácou komôr, vedie k vzniku „tónu pištole“. Je to spôsobené súčasnou kontrakciou všetkých komôr srdca.

Dvojitý tón je nahradenie jedného dlhého zvuku dvoma krátkymi. Je spojená s desynchronizáciou chlopní a myokardu. Rozdelenie prvého tónu nastáva v dôsledku:

Nesimultánne uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne s mitrálnou/trikuspidálnou stenózou;
Poruchy elektrickej vodivosti myokardu, v dôsledku ktorých sa predsiene a komory sťahujú v rôznych časoch.

Bifurkácia druhého tónu je spojená s nezrovnalosťou v čase kolapsu aortálnej a pľúcnej chlopne, čo naznačuje:

Nadmerný tlak v pľúcnom obehu;
Arteriálna hypertenzia;
Hypertrofia ľavej komory s mitrálnou stenózou, v dôsledku ktorej sa jej systola končí neskôr a aortálna chlopňa sa zatvára neskoro.

Pri ischemickej chorobe srdca závisia zmeny srdcových zvukov od štádia ochorenia a zmien, ktoré sa vyskytli v myokarde. Na začiatku ochorenia sú patologické zmeny mierne a srdcové ozvy zostávajú normálne počas interiktálneho obdobia. Počas útoku sú tlmené, nepravidelné a môže sa objaviť „rytmus cvalu“. Progresia ochorenia vedie k pretrvávajúcej dysfunkcii myokardu so zachovaním opísaných zmien aj mimo anginózneho záchvatu.

Malo by sa pamätať na to, že zmena charakteru srdcových zvukov nie vždy naznačuje patológiu. kardiovaskulárneho systému. Horúčka, tyreotoxikóza, záškrt a mnohé ďalšie príčiny vedú k zmenám srdcového rytmu, objaveniu sa ďalších tónov alebo ich tlmeniu. Preto lekár interpretuje auskultačné údaje v kontexte celku klinický obraz, čo vám umožňuje najpresnejšie určiť povahu vznikajúcej patológie.

Prednáška č.10. Auskultácia srdca. Srdcové zvuky za normálnych a patologických stavov

Auskultácia srdca. Srdcové zvuky sú normálne a patologické.

Spolu s počúvaním zvukových javov, ktoré sa vyskytujú počas práce srdca, sa teraz široko používa technika fonokardiografie. Fonokardiografia je grafický záznam zvukových javov vyskytujúcich sa pri práci srdca na papierovú pásku, vnímaný citlivým mikrofónom. Zvukové javy sú zobrazené vo forme vibrácií rôznych amplitúd a frekvencií. Súčasne so záznamom zvukových javov sa zaznamenáva elektrokardiogram do jedného štandardného zvodu, zvyčajne do druhého. To je potrebné na určenie, v ktorej fáze srdcovej činnosti sa zaznamenaný zvuk vyskytuje. V súčasnosti fonokardiografia zahŕňa zaznamenávanie zvukov v rôznych zvukových frekvenčných rozsahoch. Umožňuje zdokumentovať nielen samotný fakt prítomnosti konkrétneho zvuku, ale aj jeho frekvenciu, tvar, amplitúdu (hlasitosť). Vzhľadom na nepochybnú diagnostickú hodnotu techniky je potrebné vziať do úvahy, že zvukový obraz vnímaný uchom sa niekedy ukáže byť informatívnejší ako graficky zaznamenaný. V niektorých situáciách sa počas fonokardiografie zvuková energia distribuuje do registrovaných kanálov a je zašifrovaná ako pozadie, pričom jasný, diagnosticky významný zvukový obraz je určený sluchom. Preto by sa fonokardiografia mala nepochybne považovať za hodnotnú, no dodatočnú výskumnú metódu.

Takže 1 srdcový zvuk sa skladá zo 4 zložiek - predsieňovej, svalovej, chlopňovej a cievnej.

Obdobie vypudzovania krvi zo srdcových komôr pozostáva z dvoch fáz – rýchleho a pomalého vypudzovania krvi. Na konci fázy pomalej ejekcie sa komorový myokard začína uvoľňovať a začína diastola. Krvný tlak v srdcových komorách klesá a krv z aorty a pľúcnej tepny sa vracia späť do srdcových komôr. Zatvorí polmesačné chlopne a objaví sa druhý alebo diastolický srdcový zvuk. Prvý tón je oddelený od druhého tónom krátkou pauzou s priemerným trvaním asi 0,2 sekundy. Druhý tón má dve zložky alebo dve zložky. Hlavný objem je ventil zložka tvorená vibráciami cípov semilunárnych chlopní. Po privretí semilunárnych chlopní krv prúdi do tepien systémového a pľúcneho obehu. Tlak v aorte a pľúcnom kmeni postupne klesá. Všetky poklesy tlaku a pohyb krvi v aorte a pľúcnej tepne sú sprevádzané vibráciami ich stien, ktoré tvoria druhú, menej hlasnú zložku 2 tónov - cievne komponent.

Na začiatku rýchleho prietoku krvi do komôr sa v dôsledku nárazu prichádzajúcej krvi na ich steny objaví tretí srdcový zvuk. Je tupá, najlepšie počuteľná nad srdcovým hrotom s pacientom v polohe na ľavej strane a nasleduje na začiatku diastoly približne 0,18 sekundy po 2. zvuku.

Na konci fázy pomalého plnenia komôr krvou, v takzvanom presystolickom období, trvajúcom 0,1 sekundy, nastupuje predsieňová systola. Vibrácie stien srdca spôsobené systolou predsiení a dodatočným prietokom krvi do komôr vytlačenej z predsiení vedú k objaveniu sa štvrtej srdcovej ozvy. Normálne nie je nikdy počuť 4. tón s nízkou amplitúdou a nízkou frekvenciou, ale môže byť detekovaný na FCG u jedincov s bradykardiou. S patológiou sa stáva vysokou, vysokou amplitúdou a pri tachykardii tvorí cvalový rytmus.

Pri normálnej auskultácii srdca sú zreteľne počuteľné iba 1. a 2. ozvy srdca. 3. a 4. tón je normálne nepočuteľný. Je to spôsobené tým, že u zdravého srdca krv vstupujúca do komôr na začiatku diastoly nespôsobuje dostatočne hlasné zvukové javy a 4. tón je vlastne počiatočnou zložkou 1. tónu a je vnímaný neoddeliteľne od 1. tón. Vzhľad 3 tónov môže byť spojený s oboma patologické zmeny zo srdcového svalu a bez patológie samotného srdca. Fyziologický 3. tón častejšie počuť u detí a dospievajúcich. U ľudí nad 30 rokov 3. tón zvyčajne nepočuť kvôli zníženiu elasticity ich srdca. Vyskytuje sa v prípadoch, keď sa tón srdcového svalu zníži, napríklad pri myokarditíde, a krv vstupujúca do komôr spôsobuje vibrácie komorového myokardu, ktorý stratil svoj tonus a elasticitu. Avšak v prípadoch, keď srdcový sval nie je postihnutý zápalom, ale jeho tonus jednoducho klesá, napríklad u fyzicky veľmi trénovaného človeka - lyžiara alebo futbalistu vysokej športovej úrovne, ktorý je v stave úplného fyzického odpočinku , ako aj u mladých ľudí, u pacientov s poruchami autonómneho tonusu môže krv vstupujúca do uvoľnených komôr srdca spôsobiť vzhľad fyziologické 3 tóny. Fyziologický 3. tón je najlepšie počuť priamo uchom, bez použitia fonendoskopu.

Výskyt 4. srdcového ozvu je jednoznačne spojený s patologickými zmenami v myokarde - s myokarditídou, poruchami vedenia v myokarde.

S rozšírením pravej komory a posunutím ľavej komory dozadu začína byť 1 zvuk lepšie počuť cez pravú srdcovú komoru. Trojcípa chlopňa, ktorá generuje prvý zvuk, sa nachádza za hrudnou kosťou na línii spájajúcej miesto úponu s hrudnou kosťou 3. rebrovej chrupavky vľavo a 5. chrupavky vpravo. Je však lepšie počuť mierne pod miestom projekcie atrioventrikulárnej trikuspidálnej chlopne na hrudnú stenu, na dolnom konci tela hrudnej kosti, keďže v tomto mieste pravá komora priamo prilieha k hrudnej stene. Ak je dolná časť hrudnej kosti pacienta trochu stlačená, nie je možné pevne umiestniť fonendoskop na hrudník v tomto mieste. V takom prípade by ste mali fonendoskop posunúť mierne doprava na rovnakej úrovni, kým nebude tesne priliehať k hrudníku.

Pri vykonávaní auskultácie srdca sa pozoruje určité poradie počúvania. Existujú 2 pravidlá (poradia) pre auskultáciu srdca - pravidlo „osem“ a pravidlo „kruhu“.

„Pravidlo ôsmich“ zahŕňa počúvanie srdcových chlopní v zostupnom poradí frekvencie ich poškodenia pri reumatických léziách. Srdcové chlopne sa počúvajú podľa „pravidla ôsmich“ v nasledujúcom poradí:

1 bod – vrchol srdca (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho ústia),

2. bod – 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti (bod počúvania aortálnej chlopne a ústia aorty),

3. bod – 2. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania pľúcnej chlopne a jej ústia),

4. bod – základ xiphoidálneho výbežku (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho ústia).

5. Botkin-Erbov bod -3. medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší bod na počúvanie aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej projekcii).

1 bod – vrchol srdca,

2. bod – základ xiphoidného výbežku,

3. bod – 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti,

4. bod – 2. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti,

5. Botkinov-Erbov bod – 3. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.

a na komorách Bu'=hlúpy.

Srdcové zvuky sa môžu meniť v sile, charaktere, rozdvojiť sa, môžu sa objaviť ďalšie tóny a môžu sa vytvárať zvláštne srdcové rytmy. Zmeny srdcových oziev môžu závisieť od týchto hlavných faktorov: 1. zmeny v kontrakčnej funkcii komôr, 2. zmeny fyzikálnych vlastností chlopní, 3. zmeny hladiny krvného tlaku v aorte a pľúcnej tepne, 4. Z nesúčasného výskytu jednotlivých zložiek, 5. Z vonkajšie faktory– zmeny vlastností zvukovovodivého média – pľúca a hrudná stena, stav orgánov susediacich so srdcom.

Oslabenie srdcových zvukov môže byť spojené nielen s vonkajšími príčinami srdca, ale aj s patológiou srdca. Srdcové zvuky slabnú so znížením rýchlosti a sily kontrakcií srdcových komôr v dôsledku slabosti myokardu. To možno pozorovať pri ťažkých infekčných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú pri vysokej intoxikácii myokardu, pri myokarditíde, u pacientov s hypertrofiou a dilatáciou srdcových komôr. Keďže najhlasnejšou zložkou akéhokoľvek srdcového zvuku je chlopňová zložka, ak dôjde k porušeniu uzáveru jednej alebo druhej srdcovej chlopne, tón vznikajúci pri činnosti chlopne prudko zoslabne, až úplné zmiznutie. U pacientov s insuficienciou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne 1 tón prudko oslabuje. U pacientov s nedostatočnosťou chlopní aorty alebo pulmonálnej artérie sa pozoruje oslabenie 2. tónu. Oslabenie 2. srdcovej ozvy sa pozoruje u pacientov s poklesom krvného tlaku v systémovom alebo pľúcnom obehu, keď sa polmesačné chlopne uzatvárajú slabšie ako zvyčajne.

Nad bázou srdca môže u zdravého človeka nastať bifurkácia o 2 tóny na konci nádychu a na začiatku výdychu ako fyziologický jav. Ako patologický jav sa bifurkácia často pozoruje pri defektoch mitrálnej chlopne a obzvlášť často pri stenóze mitrálneho otvoru. Toto rozdvojenie 2. tónu je najlepšie počuť v 3. medzirebrovom priestore vľavo pri hrudnej kosti. Pri stenóze mitrálnej chlopne je ľavá komora vo fáze diastoly slabo naplnená krvou a do aorty sa vytlačí menej krvi ako zvyčajne. V dôsledku toho sa systola ľavej srdcovej komory v priebehu času v porovnaní s obvyklou hodnotou znižuje. Zároveň majú títo pacienti vysokú pľúcnu hypertenziu, čo znamená, že systola pravej komory trvá dlhšie ako zvyčajne. V dôsledku týchto zmien v hemodynamike dochádza k nesúčasnému uzavretiu chlopní aorty a pľúcneho kmeňa, počuteľného ako bifurkácia o 2 tóny. Bifurkácia 2 tónov v aorte a pulmonálnej tepne je teda spôsobená nasledujúcimi stavmi: 1) vzostup tlaku v jednej z ciev a normálny tlak v druhej, 2) nízky tlak v jednej z ciev a normálny v druhej, 3) vysoký tlak v jednej cieve a nízky v druhej, 4) zvýšená náplň krvi v jednej z komôr, 5) znížená náplň krvi v jednej z komôr, 6) zvýšená náplň jednej z komôr a znížená náplň druhej srdcovej komory.

Dodatočný tretí tón počas cvalového rytmu zvyčajne znie nudne a krátko. Môže byť umiestnený vo vzťahu k základným tónom nasledovne.

Počas dlhšej pauzy bližšie k prvému tónu je možné počuť dodatočný tón. Vzniká oddelením predsieňovej a komorovej zložky prvého zvuku. Nazýva sa presystolický cvalový rytmus.

Z diagnostického hľadiska je cvalový rytmus veľmi dôležitým príznakom srdcovej slabosti. Podľa obrazného vyjadrenia V.P. Obraztsova "Rytmus cvalu je volanie srdca o pomoc." Objavuje sa u pacientov so srdcovou dekompenzáciou v dôsledku dlhodobej arteriálnej hypertenzie, so sklerózou srdcového svalu na pozadí aterosklerózy alebo s anamnézou infarktu myokardu. Zisťuje sa aj pri chlopňových srdcových chybách, sprevádzaných poškodením srdcového svalu, pri ťažkých infekciách s toxické poškodenie myokardu, napríklad pri záškrte, pri akútnej myokarditíde. Typicky je výskyt cvalového rytmu veľmi nepriaznivým diagnostickým znakom.

Máte otázky? Opýtajte sa ich na nás na VKontakte

Podeľte sa o svoje skúsenosti v tejto veci Zrušiť odpoveď

Pozornosť. Naša stránka slúži len na informačné účely. Ak chcete získať presnejšie informácie, určiť svoju diagnózu a ako ju liečiť, kontaktujte kliniku na stretnutie s lekárom na konzultáciu. Kopírovanie materiálov na stránke je povolené len s aktívnym odkazom na zdroj. Najprv si prečítajte Zmluvu o používaní stránky.

Ak v texte nájdete chybu, vyberte ju a stlačte Shift + Enter alebo kliknite sem a my sa pokúsime chybu rýchlo opraviť.

Kategórie

prihlásiť sa ku odberu noviniek

Prihláste sa na odber nášho newslettera

Ďakujem vám za vašu správu. Chybu čoskoro opravíme.

Srdcové zvuky

Charakteristika srdcových zvukov.

Otváranie ventilov nie je sprevádzané výraznými vibráciami, t.j. takmer ticho a uzáver je sprevádzaný zložitým auskultačným vzorom, ktorý sa považuje za zvuky I a II.

Prvý zvuk nastáva, keď sa zatvoria atrioventrikulárne chlopne (mitrálna a trikuspidálna). Hlasnejšie, dlhšie trvajúce. Ide o systolický zvuk, ktorý je počuť na začiatku systoly.

Druhý tón sa vytvorí, keď sa semilunárne chlopne aorty a pľúcnej tepny zatvoria.

Prvý zvuk sa nazýva systolický a podľa mechanizmu tvorby pozostáva zo 4 zložiek:

hlavnou zložkou je chlopňová zložka, reprezentovaná amplitúdovými osciláciami vyplývajúcimi z pohybu hrbolčekov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na konci diastoly a na začiatku systoly, pričom počiatočná oscilácia sa pozoruje pri uzavretí hrbolčekov mitrálnej chlopne a konečná oscilácia, keď sa vrcholy trikuspidálnej chlopne uzavrú, preto sa rozlišuje mitrálna a trikuspidálna zložka;

svalová zložka - nízkoamplitúdové kmity sa vrstvia na vysokoamplitúdové kmity hlavnej zložky (izometrické komorové napätie, objavuje sa približne 0,02 s pred chlopňovou zložkou a je na nej vrstvené); a vznikajú aj následkom asynchrónnych kontrakcií komôr pri systole, t.j. v dôsledku kontrakcie papilárnych svalov a medzikomorového septa, ktoré zabezpečujú uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne;

cievna zložka - oscilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sa vyskytujú v okamihu otvorenia aortálnych a pľúcnych chlopní v dôsledku vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi pohybujúceho sa z komôr do veľkých ciev pri začiatok komorovej systoly (obdobie ejekcie). Tieto oscilácie sa vyskytujú za komponentom ventilu približne za 0,02 sekundy;

predsieňová zložka – oscilácie s nízkou amplitúdou vyplývajúce zo systoly predsiení. Táto zložka predchádza ventilovú zložku prvého tónu. Zisťuje sa len v prítomnosti mechanickej systoly predsiení, mizne s fibriláciou predsiení, uzlovým a idioventrikulárnym rytmom, AV blokádou (absencia predsieňovej excitačnej vlny).

Druhý zvuk sa nazýva diastolický a vyskytuje sa v dôsledku uzavretia hrbolkov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny. Začína diastola a končí systola. Pozostáva z 2 komponentov:

chlopňový komponent vzniká ako dôsledok pohybu cípov semilunárnych chlopní aorty a pulmonálnej artérie v momente ich privretia;

cievna zložka je spojená s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi smerujúceho do komôr.

Pri analýze srdcových zvukov je potrebné určiť ich počet a zistiť, ktorý tón je prvý. Pri normálnej tepovej frekvencii je riešenie tohto problému jasné: prvý zvuk sa ozve po dlhšej pauze, t.j. diastola, II tón – po krátkej pauze, t.j. systola. Pri tachykardii, najmä u detí, keď sa systola rovná diastole, táto metóda nie je informatívna a používa sa ďalšie stretnutie: auskultácia v kombinácii s palpáciou pulzu v krčnej tepne; tón, ktorý sa zhoduje pulzná vlna, som ja.

U dospievajúcich a mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou a hyperkinetickým typom hemodynamiky (zvýšená rýchlosť a zvýšená sila, počas fyzickej a psychickej záťaže) sa objavujú ďalšie tóny III a IV (fyziologické). Ich vzhľad je spojený s vibráciami stien komôr pod vplyvom krvi pohybujúcej sa z predsiení do komôr počas diastoly komôr.

III tón je protodiastolický, pretože sa objaví na začiatku diastoly hneď po druhom zvuku. Je lepšie počuť priamou auskultáciou na srdcovom hrote. Je to slabý, nízky, krátky zvuk. Je znamením dobrý vývoj komorového myokardu. So zvýšením tonusu komorového myokardu vo fáze rýchleho plnenia v komorovej diastole začne myokard oscilovať a vibrovať. Po druhom tóne je počuť 0,14 -0,20.

IV tón je presystolický, pretože objaví sa na konci diastoly, predchádza prvému zvuku. Veľmi tichý, krátky zvuk. Počuť ho u jedincov so zvýšeným tonusom myokardu komôr a je spôsobený kolísaním myokardu komôr, keď sa do nich dostane krv počas systoly predsiení. Najčastejšie počuť vo vzpriamenej polohe u športovcov a po emočnom strese. Je to spôsobené tým, že predsiene sú citlivé na sympatické vplyvy, preto so zvýšením tonusu sympatického nervového systému dochádza k určitému predstihu kontrakcií predsiení z komôr a preto štvrtá zložka 1. ozv. začína znieť oddelene od 1. tónu a nazýva sa 4. tón.

Prvý zvuk je počuť hlasnejšie na vrchole a na trikuspidálnej chlopni na báze xiphoidálneho výbežku na začiatku systoly, teda po dlhšej prestávke.

Druhý tón je počuť hlasnejšie na báze - druhý medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti po krátkej pauze.

Prvý tón je dlhší, ale nižší, trvanie je 0,09-0,12 sekundy.

II tón je vyšší, krátky, trvanie 0,05-0,07 sekundy.

Tón, ktorý sa zhoduje s vrcholovým úderom a pulzáciou krčnej tepny je 1. tón, 2. tón sa nezhoduje.

Prvý tón sa nezhoduje s pulzom v periférnych tepnách.

Auskultácia srdca sa vykonáva v nasledujúcich bodoch:

oblasť hrotu srdca, ktorá je určená umiestnením tepu hrotu. V tomto bode je počuť zvuková vibrácia, ku ktorej dochádza pri činnosti mitrálnej chlopne;

II medzirebrový priestor, vpravo od hrudnej kosti. Tu je počuť aortálna chlopňa;

II medzirebrový priestor, vľavo od hrudnej kosti. Tu je počuť pľúcny ventil;

oblasť xiphoidného procesu. Tu je počuť trojcípu chlopňu

Botkin-Erbeho bod (zóna) (III-IV medzirebrový priestor 1-1,5 cm laterálne (vľavo) od ľavého okraja hrudnej kosti. Zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas operácie aortálnej chlopne, menej často mitrálnej a trikuspidálnej chlopne , sú tu počuť.

Počas auskultácie sa určujú body maximálneho zvuku srdcových zvukov:

I tón – oblasť vrcholu srdca (tón I je hlasnejší ako II)

II tón - oblasť spodnej časti srdca.

Porovnáva sa zvukovosť druhého tónu vľavo a vpravo od hrudnej kosti.

U zdravých detí, dospievajúcich a mladých ľudí astenického typu tela sa pozoruje zvýšenie druhého tónu na pľúcnej tepne (tichšie vpravo ako vľavo). S vekom sa pozoruje zvýšenie druhého tónu nad aortou (druhý medzirebrový priestor vpravo).

Počas auskultácie sa analyzuje sonorita srdcových zvukov, ktorá závisí od súhrnného účinku extra- a intrakardiálnych faktorov.

Medzi extrakardiálne faktory patrí hrúbka a elasticita hrudnej steny, vek, poloha tela a intenzita pľúcnej ventilácie. Zvukové vibrácie sa lepšie prenášajú cez tenkú elastickú hrudnú stenu. Elasticita je určená vekom. Vo vertikálnej polohe je zvučnosť srdcových tónov väčšia ako vo vodorovnej polohe. Vo výške nádychu sa zvukovosť znižuje, pri výdychu (ako aj pri fyzickom a emocionálnom strese) sa zvyšuje.

Medzi extrakardiálne faktory patria patologické procesy extrakardiálneho pôvodu, napríklad pri nádore zadného mediastína, pri vysokom postavení bránice (s ascitom, u tehotných žien, so stredne ťažkou obezitou), srdce je viac „pritlačené“ k prednej hrudnej stene, resp. zvyšuje sa zvuk srdca.

Zvukovosť srdcových ozvov je ovplyvnená stupňom vzdušnosti pľúcneho tkaniva (veľkosť vzduchovej vrstvy medzi srdcom a hrudnou stenou): pri zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvučnosť srdcových ozvov znižuje (pri emfyzéme ), so znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvyšuje zvučnosť srdcových zvukov (s zvrásnením pľúcneho tkaniva obklopujúceho srdce).

Pri syndróme dutiny môžu srdcové zvuky nadobudnúť kovové odtiene (zvýšenie zvuku), ak je dutina veľká a má napäté steny.

Hromadenie tekutiny v pleurálnom pruhu a v perikardiálnej dutine je sprevádzané znížením sonority srdcových zvukov. V prítomnosti vzduchových dutín v pľúcach, pneumotoraxe, akumulácii vzduchu v perikardiálnej dutine, náraste plynových bublín v žalúdku a plynatosti sa zvyšuje zvučnosť srdcových zvukov (v dôsledku rezonancie zvukových vibrácií vo vzduchovej dutine ).

Medzi intrakardiálne faktory, ktoré určujú zmeny v sonorite srdcových zvukov u zdravého človeka a pri extrakardiálnej patológii, patrí typ kardiohemodynamiky, ktorý je určený:

povaha neurovegetatívnej regulácie kardiovaskulárneho systému ako celku (pomer tonusu sympatických a parasympatických úsekov ANS);

úroveň fyzickej a duševnej aktivity človeka, prítomnosť chorôb, ktoré ovplyvňujú centrálne a periférne väzby hemodynamiky a povaha jej neurovegetatívnej regulácie.

Existujú 3 typy hemodynamiky:

eukinetické (normokinetické). Tón sympatického oddelenia ANS a tón parasympatického oddelenia ANS sú vyvážené;

hyperkinetická. Prevláda tón sympatického oddelenia ANS. Charakterizované zvýšením frekvencie, sily a rýchlosti kontrakcie komôr, zvýšením rýchlosti prietoku krvi, ktoré je sprevádzané zvýšením sonority srdcových zvukov;

hypokinetická. Prevažuje tonus parasympatického oddelenia ANS. Dochádza k zníženiu sonority srdcových zvukov, čo súvisí s poklesom sily a rýchlosti kontrakcie komôr.

Tón ANS sa mení počas dňa. Počas aktívnej dennej doby sa zvyšuje tón sympatického oddelenia ANS a v noci tón parasympatického oddelenia.

V prípade patológie srdca intrakardiálne faktory zahŕňajú:

zmeny rýchlosti a sily komorových kontrakcií so zodpovedajúcou zmenou rýchlosti prietoku krvi;

zmena rýchlosti pohybu chlopní v závislosti nielen od rýchlosti a sily kontrakcií, ale aj od elasticity chlopní, ich pohyblivosti a celistvosti;

dojazdová vzdialenosť uzáverov je vzdialenosť od. predtým. Závisí od veľkosti diastolického objemu komôr: čím je väčší, tým je kratšia dojazdová vzdialenosť a naopak;

priemer chlopňového otvoru, stav papilárnych svalov a cievnej steny.

Zmena prvého a druhého zvuku sa pozoruje pri poruchách aorty, arytmiách a poruchách AV vedenia.

Pri aortálnej insuficiencii klesá zvučnosť druhého tónu na srdcovej báze a prvého zvuku na srdcovom hrote. Zníženie zvukovosti druhého tónu je spojené so znížením amplitúdy ventilového aparátu, čo sa vysvetľuje poruchou ventilov, zmenšením ich povrchu, ako aj neúplným uzavretím ventilov v súčasnosti. ich buchnutia. Zníženie sonority prvého tónu je spojené so znížením oscilácií chlopne (oscilácia - amplitúda) prvého tónu, čo sa pozoruje pri výraznej dilatácii ľavej komory pri aortálnej insuficiencii (rozširuje sa otvor aorty, vzniká relatívna mitrálna insuficiencia ). Svalová zložka prvého tónu tiež klesá, čo je spôsobené absenciou obdobia izometrického napätia, pretože neexistuje obdobie úplného uzavretia ventilu.

Pri aortálnej stenóze je zníženie sonority prvého a druhého zvuku vo všetkých auskultačných bodoch spojené s výrazným znížením pohybu prietoku krvi, čo je zase spôsobené znížením rýchlosti kontrakcií (kontraktilita? ) komôr pôsobiacich proti zúženej aortálnej chlopni. Pri fibrilácii predsiení a bradyarytmii nastáva nerovnomerná zmena zvučnosti tónov spojená so zmenou dĺžky diastoly a zmenou diastolického objemu komory. So zvyšujúcim sa trvaním diastoly sa zvyšuje objem krvi, čo je sprevádzané znížením sonority srdcových zvukov vo všetkých auskultačných bodoch.

Pri bradykardii sa pozoruje diastolické preťaženie, preto je charakteristické zníženie sonority srdcových zvukov vo všetkých auskultačných bodoch; pri tachykardii klesá diastolický objem a zvyšuje sa zvuk.

S patológiou ventilového aparátu je možná izolovaná zmena v sonorite prvého alebo druhého tónu.

Pri stenóze, AV blokáde, AV arytmiách sa zvyšuje sonorita prvého tónu.

Pri mitrálnej stenóze je prvým zvukom klapanie. Je to spôsobené zvýšením diastolického objemu ľavej komory a od r zaťaženie padá na ľavú komoru a existuje nesúlad medzi silou kontrakcií ľavej komory a objemom krvi. Dochádza k nárastu vzdialenosti najazdených kilometrov, pretože BCC klesá.

S poklesom elasticity (fibróza, Ca-nóza) klesá pohyblivosť chlopní, čo vedie k zníženiu zvučnosti prvého tónu.

Pri kompletnej AV blokáde, ktorá sa vyznačuje odlišným rytmom kontrakcie predsiení a komôr, môže nastať situácia, keď sa predsiene a komory stiahnu súčasne – v tomto prípade zvýšenie sonority prvého tónu na vrchole srdca. je pozorovaný - Strazheskoho „kanónový“ tón.

Pri organickej a relatívnej mitrálnej a trikuspidálnej insuficiencii sa pozoruje izolované zoslabenie sonority prvého tónu, ktoré je charakterizované zmenami cípov týchto chlopní (predchádzajúca reumatizmus, endokarditída) - deformácia cípov, ktorá spôsobuje neúplné uzavretie chlopní. mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. V dôsledku toho sa pozoruje zníženie amplitúdy oscilácie ventilovej zložky prvého tónu.

Pri mitrálnej regurgitácii klesajú oscilácie mitrálnej chlopne, preto sa znižuje zvučnosť prvého zvuku na srdcovom vrchole a pri trikuspidálnej regurgitácii na báze xiphoidného výbežku.

Úplné zničenie mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne vedie k vymiznutiu prvého zvuku - na vrchole srdca, druhého zvuku - v oblasti základne xiphoidného procesu.

Izolovaná zmena druhého tónu v oblasti srdcovej základne sa pozoruje u zdravých ľudí s extrakardiálnou patológiou a patológiou kardiovaskulárneho systému.

Fyziologická zmena druhého tónu (zvýšená sonorita) nad pľúcnou tepnou sa pozoruje u detí, dospievajúcich a mladých ľudí, najmä počas fyzickej aktivity (fyziologické zvýšenie tlaku v ICC).

U starších ľudí je zvýšená sonorita druhého tónu nad aortou spojená so zvýšením tlaku v BCC s výrazným zhrubnutím cievnych stien (ateroskleróza).

Zdôraznenie druhého tónu nad pľúcnou artériou sa pozoruje pri patológiách vonkajšieho dýchania, mitrálnej stenóze, mitrálnej insuficiencii a dekompenzovanej chorobe aorty.

Oslabenie sonority druhého tónu nad pľúcnou tepnou sa určuje s trikuspidálnou insuficienciou.

Zmena hlasitosti srdcových zvukov. Môžu sa vyskytovať pri posilňovaní alebo zoslabovaní, môžu byť súčasne pre oba tóny alebo izolované.

Súčasné zoslabenie oboch tónov. Príčiny:

Nadmerný vývoj tuku, mliečnej žľazy, svalov prednej steny hrudníka

Ľavostranná efúzna perikarditída

2. intrakardiálna - znížená kontraktilita komorového myokardu - dystrofia myokardu, myokarditída, myokardiopatia, kardioskleróza, perikarditída. Prudké zníženie kontraktility myokardu vedie k prudkému oslabeniu prvého zvuku, v aorte a pľúcnej tepne sa objem prichádzajúcej krvi znižuje, čo znamená, že druhý zvuk sa oslabuje.

Súčasné zvýšenie hlasitosti:

Tenká hrudná stena

Zvrásnenie pľúcnych okrajov

Zvýšenie polohy membrány

Priestor zaberajúce útvary v mediastíne

Zápalová infiltrácia okrajov pľúc priľahlých k srdcu, pretože husté tkanivo lepšie vedie zvuk.

Prítomnosť vzduchových dutín v pľúcach umiestnených v blízkosti srdca

Zvýšený tonus sympatického nervového systému, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a tachykardie - emocionálne vzrušenie, po ťažkej fyzickej námahe, tyreotoxikóze, v počiatočnom štádiu arteriálnej hypertenzie.

Mitrálna stenóza – mávavý zvuk. Objem krvi na konci diastoly v ĽK sa znižuje, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a cípy mitrálnej chlopne zhrubnú.

Fibrilácia predsiení, tachyforma

Neúplná AV blokáda, keď sa kontrakcia P-th zhoduje s kontrakciou tónu Zh-ov - Strazheskoho kanóna.

Insuficiencia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Neprítomnosť uzavretých ventilov vedie k prudkému oslabeniu ventilových a svalových komponentov

Nedostatočnosť aortálnej chlopne – počas diastoly sa do komôr dostáva viac krvi – zvyšuje sa predpätie

Stenóza ústia aorty - prvý zvuk zoslabne v dôsledku výraznej hypertrofie myokardu ĽK, zníženie rýchlosti kontrakcie myokardu v dôsledku prítomnosti zvýšeného afterloadu

Choroby srdcového svalu sprevádzané znížením kontraktility myokardu (myokarditída, dystrofia, kardioskleróza), ale ak sa srdcový výdaj zníži, zníži sa aj druhý tón.

Ak má tón I v hornej časti rovnakú hlasitosť ako tón II alebo je hlasnejší ako tón II, tón I je oslabený. Prvý tón sa nikdy neanalyzuje na základe srdca.

Zmena hlasitosti tónu II. Tlak v PA je menší ako tlak v aorte, ale aortálna chlopňa je umiestnená hlbšie, takže zvuk nad cievami je objemovo rovnaký. U detí a osôb do 25 rokov dochádza k funkčnému posilneniu (zvýrazneniu) druhého tónu nad LA. Dôvodom je povrchnejšie umiestnenie pľúcnej chlopne a vyššia elasticita aorty, nižší tlak v nej. S vekom sa krvný tlak v BCC zvyšuje; PA sa posúva dozadu, akcent 2. tónu nad LA mizne.

Dôvody zvýšeného II tónu nad aortou:

Ateroskleróza aorty v dôsledku sklerotického zhutnenia chlopní sa objaví zvýšenie druhého tónu nad aortou - Bittorfov zvuk.

Príčiny zvýšenia druhého zvuku nad PA sú zvýšený tlak v BCC s mitrálnymi srdcovými chybami, chronické choroby dýchacie orgány, primárna pľúcna hypertenzia.

Nad aortou: - insuficiencia aortálnej chlopne - absencia periódy uzavretia (?) chlopne

Aortálna stenóza – v dôsledku pomalého zvyšovania tlaku v aorte a znižovania jeho hladiny sa znižuje pohyblivosť aortálnej chlopne.

Extrasystola - v dôsledku skrátenia diastoly a malého srdcového výronu krvi do aorty

Ťažká arteriálna hypertenzia

Dôvody oslabenia druhého tónu na PA sú nedostatočnosť chlopní PA, stenóza ústia PA.

Rozdeľovanie a rozdeľovanie tónov.

U zdravých ľudí existuje asynchronizmus v práci pravej a ľavej komory v srdci; normálne nepresahuje 0,02 sekundy; ucho tento časový rozdiel nezaznamená; prácu pravej a ľavej komory počujeme ako jednotlivé tóny .

Ak sa asynchrónny čas zvýši, potom každý tón nie je vnímaný ako jeden zvuk. Na FCG sa zaznamená v priebehu 0,02-0,04 sekundy. Delenie je citeľnejšie zdvojenie tónu, čas asynchrónie je 0,05 sek. a viac.

Dôvody delenia tónov a štiepenia sú rovnaké, rozdiel je v čase. Funkčný delený tón možno počuť na konci výdychu, keď sa zvýši vnútrohrudný tlak a zvýši sa prietok krvi z ciev ICC do ľavej predsiene, čo má za následok zvýšený krvný tlak na predsieňovej ploche mitrálnej chlopne. Tým sa spomalí jeho uzatváranie, čo vedie k auskultácii rázštepu.

Patologická bifurkácia prvého tónu nastáva v dôsledku oneskorenej excitácie jednej z komôr počas blokády jednej z vetiev Hisovho zväzku, čo vedie k oneskorenej kontrakcii jednej z komôr alebo s komorovým extrasystolom. Závažná hypertrofia myokardu. Jedna z komôr (zvyčajne ľavá - pri aortálnej hypertenzii, aortálnej stenóze) je myokard excitovaný neskôr a sťahuje sa pomalšie.

Funkčná bifurkácia je bežnejšia ako prvá, vyskytuje sa u mladých ľudí na konci nádychu alebo na začiatku výdychu, počas fyzickej aktivity. Dôvodom je nesúčasné ukončenie systoly ľavej a pravej komory. Patologická bifurkácia druhého tónu sa častejšie pozoruje v pľúcnej tepne. Dôvodom je zvýšenie tlaku v ICC. Spravidla je zvýšenie druhého tónu v pľúcnej tepne sprevádzané bifurkáciou druhého tónu v pľúcnej tepne.

V systole sa medzi zvukmi I a II objavujú ďalšie tóny, spravidla ide o tón nazývaný systolický klik, ktorý sa objaví pri prolapsu mitrálnej chlopne (ochabnutí), spôsobeným prolapsom cípu mitrálnej chlopne počas systoly do systoly. dutina ľavej predsiene - príznak dysplázie spojivové tkanivo. Často je počuť u detí. Systolické kliknutie môže byť skoré alebo neskoré systolické.

V diastole počas systoly sa objavuje tretí patologický zvuk, štvrtý patologický tón a zvuk otvárania mitrálnej chlopne. III patologický tón sa vyskytuje po 0,12-0,2 sekundách. od začiatku druhého tónu, teda na začiatku diastoly. Dá sa počuť v každom veku. Vyskytuje sa vo fáze rýchleho naplnenia komôr, ak komorový myokard stratil svoj tonus, preto, keď je komorová dutina naplnená krvou, sval sa ľahko a rýchlo natiahne, komorová stena vibruje a vzniká zvuk. Vypočuté v prípade vážneho poškodenia myokardu ( akútne infekcie myokard, ťažká myokarditída, myokardiálna dystrofia).

Patologický IV zvuk sa vyskytuje pred prvým zvukom na konci diastoly v prítomnosti preplnených predsiení a prudkého poklesu tonusu komorového myokardu. Rýchle natiahnutie steny komôr, ktoré stratili tonus, keď sa do nich dostane veľký objem krvi vo fáze predsieňovej systoly, spôsobí otrasy myokardu a objaví sa štvrtý patologický tonus. Zvuky III a IV sú lepšie počuť na vrchole srdca na ľavej strane.

Rytmus cvalu prvýkrát opísal Obraztsov v roku 1912 - „výkrik srdca o pomoc“. Je to znak prudkého poklesu tonusu myokardu a prudkého poklesu kontraktility komorového myokardu. Tak pomenovaný, pretože pripomína rytmus cválajúceho koňa. Známky: tachykardia, oslabenie 1. a 2. ozvy, objavenie sa patologického 3. alebo 4. ozvy. Preto protodiastolický (trojdielny rytmus v dôsledku objavenia sa tretieho tónu), presystolický (tretí tón na konci diastoly v dôsledku štvrtého patologického tónu), mezodiastolický, sumačný (s ťažkou tachykardiou sa tretí a štvrtý zvuk spájajú, v strede diastoly sa ozve sumačný tretí tón) sa rozlišujú.

Otvárací tón mitrálnej chlopne je znakom mitrálnej stenózy, objavuje sa 0,07-0,12 sekundy od začiatku druhého tónu. Pri mitrálnej stenóze sa cípy mitrálnej chlopne spájajú a vytvárajú akýsi lievik, cez ktorý prúdi krv z predsiení do komôr. Keď krv prúdi z predsiení do komôr, otvorenie mitrálnej chlopne je sprevádzané silným napätím na letákoch, čo prispieva k vzniku veľká kvantita vibrácie, ktoré vytvárajú zvuk. Spolu s hlasným, tlieskavým 1. zvukom tvorí 2. tón na PA „prepeličí rytmus“ alebo „melódiu mitrálnej stenózy“, najlepšie počuteľnú na srdcovom hrote.

Kyvadlový rytmus - pomerne vzácna melódia srdca, kedy sú vďaka diastole obe fázy vyrovnané a melódia pripomína zvuk kývavých hodín kyvadla. Vo vzácnejších prípadoch s výrazným znížením kontraktility myokardu sa môže zvýšiť systola a trvanie popu sa rovná diastole. Je to znak prudkého poklesu kontraktility myokardu. Srdcová frekvencia môže byť čokoľvek. Ak je rytmus podobný kyvadlu sprevádzaný tachykardiou, znamená to embryokardiu, to znamená, že melódia pripomína srdcový tep plodu.

Auskultácia srdca sa zvyčajne vykonáva postupne: v ľahu na chrbte (na chrbte), v stojacej polohe pacienta a tiež po fyzickej aktivite (gymnastika). Aby sa zabezpečilo, že dýchacie zvuky nebudú rušiť počúvanie zvukov srdcového pôvodu, pred počúvaním je potrebné požiadať pacienta, aby sa nadýchol, úplne vydýchol a potom zadržal dych vo výdychovej polohe. Táto technika je obzvlášť dôležitá pre začiatočníkov v štúdiu auskultácie.

Auskultácia srdca sa prednostne vykonáva nepriamo, pomocou stetoskopu. Vzhľadom na to, že jednotlivé miesta na počúvanie srdca sa nachádzajú vo veľmi tesnej vzdialenosti od seba, používa sa vo výnimočných prípadoch priama auskultácia uchom na doplnenie toho priemerného. Ak chcete správne posúdiť auskultačné údaje, musíte poznať miesta projekcie srdcových chlopní na hrudnej stene a najlepšie miesta na ich počúvanie, pretože zvukové vibrácie závisia nielen od blízkosti chlopňového aparátu, ale aj od vedenia. týchto vibrácií pozdĺž prietoku krvi.

Projekcia ventilov na hrudi:
1. Chlopňa pľúcneho kmeňa leží za chrupkou tretieho ľavého rebra blízko hrudnej kosti a čiastočne za ňou;
2. Aortálna chlopňa leží za hrudnou kosťou bezprostredne pod a hlbšie ako otvor pľúcneho kmeňa;
3. Mitrálna chlopňa sa premieta v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky štvrtého ľavého rebra;
4. Trikuspidálna chlopňa leží za hrudnou kosťou takmer v strede medzi miestami úponu chrupaviek V pravého a III ľavého rebra.
U zdravých ľudí počas auskultácie srdca možno zreteľne počuť dva tóny: prvý zvuk, ktorý sa vyskytuje počas systoly, je systolický a druhý zvuk, ktorý sa vyskytuje počas diastoly, je diastolický.

Začínajúci lekári si musia zvyknúť systematicky venovať pozornosť všetkým znakom zvukových javov a prestávok. Prvou úlohou je orientačné určenie prvého tónu, keďže ním začína zvukový cyklus tlkotu srdca. Potom zaznejú všetky štyri otvorenia srdca v sekvenčnom poradí.

Miesta počúvania:
Najvýraznejší tón mitrálnej chlopne je počuť na srdcovom hrote (1,5 - 2,0 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary), pľúcna chlopňa - v druhom ľavom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, tón aorta - na okraji hrudnej kosti v druhom pravom medzirebrovom priestore, trikuspidálna chlopňa - na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti; aortálna chlopňa je tiež počuť v mieste pripojenia III-IV rebier - Botkin-Erbov bod (V bod auskultácie). Počúvanie ventilov sa vykonáva v špecifikovanom poradí, čo zodpovedá zníženiu frekvencie ich poškodenia.
Pre každý predmet je potrebné určiť:
1. sila alebo čistota tónov;

2. timbre tónov;

3. frekvencia,

5. prítomnosť alebo neprítomnosť hluku.

Pri počúvaní zdravého srdca zaznejú dva tóny, ktoré sa pravidelne nahrádzajú. Počnúc auskultáciou srdca z vrcholu počujeme:

1. krátky, silnejší zvuk - prvý tón,

2. krátka prvá pauza,

3. slabší a ešte kratší zvuk - druhý tón

4. druhá pauza, dvakrát dlhšia ako prvá.

Prvý tón, na rozdiel od druhého, je o niečo dlhší, má nižší tón, silnejší na vrchole, slabší na základni a zhoduje sa s apikálnym impulzom. Pre začiatočníkov je vhodnejšie rozlíšiť prvý tón od druhého so zameraním na krátku pauzu, to znamená, že sa riadi tým, že prvý tón zaznie pred ním, alebo inými slovami, po prvom tóne nasleduje krátka pauza. . V prípade častého srdcového rytmu, keď nie je možné jasne rozlíšiť tóny, je potrebné pri počúvaní priložiť prsty pravej ruky na miesto apikálneho impulzu (alebo ku krčnej tepne). Tón, ktorý sa zhoduje s impulzom (alebo pulzom karotídy), bude prvý. Nie je možné určiť prvý srdcový zvuk podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože ten je oneskorený v porovnaní s prvým srdcovým zvukom.

Prvý tón pozostáva zo 4 hlavných zložiek:

1. Predsieňový komponent- spojené s vibráciami predsieňového myokardu. Predsieňová systola predchádza komorovej systole, takže normálne sa táto zložka spája s prvým zvukom a tvorí jeho počiatočnú fázu.

2. Komponent ventilu- kmitanie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze kontrakcie. Veľkosť kmitov cípov týchto chlopní je ovplyvnená intraventrikulárnym tlakom, ktorý zase závisí od rýchlosti kontrakcie komôr.

3. Svalová zložka - vzniká aj v období kontrakcie komôr a je spôsobená kolísaním myokardu.

4. Cievna zložka- vytvorené v dôsledku vibrácií počiatočných častí aorty a pľúcneho kmeňa počas obdobia vypudzovania krvi zo srdca.

Druhý tón vyskytujúce sa na začiatku diastoly, tvoria ho 2 hlavné zložky:
1. Komponent ventilu- buchnutie aortálnej a pľúcnej chlopne.
2. Cievna zložka- vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa.

Tretí tón je spôsobená kolísaním, ktoré sa objavuje pri rýchlej relaxácii komôr, pod vplyvom prúdenia krvi prúdiacej z predsiení. Tento tón možno počuť u zdravých ľudí, najmä u mladých ľudí a dospievajúcich. Vníma sa ako slabý, nízky a tupý zvuk na začiatku diastoly, 0,12-0,15 s od začiatku druhého tónu.

Štvrtý tón predchádza prvému zvuku a závisí od kmitov, ktoré vznikajú pri kontrakcii predsiení. U detí a dospievajúcich sa považuje za fyziologický, jeho výskyt u dospelých je patologický.

Tretí a štvrtý zvuk sú lepšie počuteľné pri priamej auskultácii a sú jasne identifikované pri nahrávaní fonokardiogramu. Detekcia týchto tónov u starších ľudí spravidla naznačuje vážne poškodenie myokardu.

Zmeny srdcových zvukov

Stlmenie oboch tónov pozorované pri znížení kontraktility srdcového svalu, môže byť pod vplyvom extrakardiálnych príčin (nadmerný podkožný tuk, anasarka, výrazný rozvoj prsných žliaz u žien, výrazný rozvoj svalov hrudníka, pľúcny emfyzém, hromadenie tekutiny v dutina srdcového vaku: a v dôsledku toho aj poškodenie samotného srdca (myokarditída, kardioskleróza, v dôsledku dekompenzácie pri rôznych srdcových chorobách).

Zosilnenie oboch tónov srdcové choroby závisia od mnohých extrakardiálnych príčin (tenký hrudník, retrakcia okrajov pľúc, nádory zadného mediastína) a možno ich pozorovať pri tyreotoxikóze, horúčke a niektorých intoxikáciách, napríklad kofeínom.

Častejšie sa pozoruje zmena jedného z tónov, čo je obzvlášť dôležité pri diagnostike srdcových ochorení.

Oslabenie prvého tónu na srdcovom vrchole sa pozoruje s insuficienciou mitrálnej a aortálnej chlopne (v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní počas systoly), so zúžením ústia aorty a s difúznymi léziami myokardu (v dôsledku dystrofie, kardiosklerózy, myokarditídy) s infarkt myokardu.

Pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne a pľúcnej chlopne sa na báze xiphoidného procesu pozoruje oslabenie prvého tónu v dôsledku oslabenia svalových a chlopňových komponentov týchto chlopní. Oslabený prvý zvuk v aorte je jedným z charakteristických akustických príznakov nedostatočnosti aortálnej semilunárnej chlopne. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku nad úroveň tlaku v ľavej predsieni na konci diastoly, čo podporuje skoršie uzavretie mitrálnej chlopne a obmedzuje amplitúdu pohybu jej cípov.

Posilnenie prvého tónu(praskavý zvuk) na srdcovom hrote sa pozoruje, keď sa plnenie ľavej komory krvou počas diastoly znižuje a je jedným z charakteristických znakov stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Dôvodom jeho zintenzívnenia je zhutnenie cípov mitrálnej chlopne v dôsledku ich fibrotické zmeny. Tieto konštrukčné vlastnosti ventilu určujú zmenu frekvenčno-amplitúdových charakteristík prvého tónu. Je známe, že husté tkanivá vytvárajú zvuky s vyššou frekvenciou. Prvý tón („Tón Strazheskoho kanóna“) je obzvlášť hlasný pri kompletnej atrioventrikulárnej srdcovej blokáde, keď dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Zvýšenie prvého tónu na báze xiphoidného procesu sa pozoruje pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru; možno ju pozorovať aj pri tachykardii a extrasystole.

Oslabenie druhého tónu nad aortálnou chlopňou sa pozoruje, keď je nedostatočná, buď v dôsledku čiastočnej alebo úplnej deštrukcie cípov aortálnej chlopne (v druhom prípade môže úplne chýbať druhý zvuk), alebo v dôsledku ich jazvovitého zhutnenia. Oslabenie druhého tónu v pľúcnej tepne sa pozoruje, keď je jej ventil nedostatočný (čo je extrémne zriedkavé) a keď tlak v pľúcnom obehu klesá.

Posilnenie druhého tónu na aorte sa pozoruje zvýšený tlak v systémovom obehu pri ochoreniach sprevádzaných arteriálnou hypertenziou (hypertenzia, glomerulonefritída, polycystické ochorenie obličiek atď.). Pri syfilitickej mezaortitíde sa pozoruje výrazne zvýšený druhý tón (clangor). Zvýšenie druhého tónu v pľúcnej tepne sa pozoruje so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu (mitrálne srdcové chyby), ťažkosti s krvným obehom v pľúcach (pľúcny emfyzém, pneumoskleróza). Ak je tento tón hlasnejší nad aortou, hovoria o prízvuku druhého tónu na aorte, ak je však hlasnejší nad kmeňom pľúcnice, hovoria o prízvuku druhého tónu na pľúcnici.

Rozdeliť srdcové ozvy.

Srdcové zvuky, komponenty T viaceré zložky sú vnímané ako jeden zvuk. S niektorými fyziologickými a patologických stavov Vo zvuku tých komponentov, ktoré sa podieľajú na tvorbe konkrétneho tónu, nie je žiadna synchronicita. Existuje rozdelený tón.

Delené tóny je oddelenie zložiek, ktoré tvoria tón. Tie nasledujú za sebou v krátkom intervale (každých 0,036 s alebo viac). Mechanizmus bifurkácie tónov je spôsobený asynchronizmom v činnosti pravej a ľavej polovice srdca: nesimultánne uzavretie atrioventrikulárnych chlopní vedie k bifurkácii prvého tónu, semilunárnych chlopní - k bifurkácii druhého tónu . Rozštiepené tóny môžu byť fyziologické a patologické. Fyziologické rozštiepenie (rozštiepenie) prvého tónu vzniká, keď sa atrioventrikulárne chlopne uzatvárajú asynchrónne. Môže k tomu dôjsť pri hlbokom výdychu, kedy sa v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu dostáva krv do ľavej predsiene s väčšou silou a bráni včasnému uzavretiu mitrálnej chlopne.

Fyziologické štiepenie druhého tónu sa prejavuje v súvislosti s rôznymi fázami dýchania, pretože počas nádychu a výdychu sa mení prekrvenie ľavej a pravej komory a následne aj trvanie ich systoly a čas uzavretia príslušných chlopní. Bifurkácia druhého tónu je obzvlášť dobre detekovaná pri auskultácii pľúcnej artérie. Fyziologická bifurkácia druhého tónu nie je konštantná (nefixovaná bifurkácia), úzko súvisí s normálnym dýchacím mechanizmom (pri nádychu klesá alebo mizne), pričom interval medzi aortálnou a pulmonálnou zložkou je 0,04-O.

Patologické rozdelené tóny môže to byť spôsobené nasledujúcimi faktormi:

1. Hemodynamické (zvýšenie systolického objemu jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z ciev);

2. Porušenie intraventrikulárneho vedenia (blokáda zväzku);

3. Oslabenie kontraktilnej funkcie myokardu;

4. Ventrikulárny extrasystol.

Patologické štiepenie prvého tónu môže byť spôsobené porušením intraventrikulárneho vedenia (pozdĺž vetiev zväzku) v dôsledku oneskorenia ďalšej kontrakcie jednej z komôr.

Patologická bifurkácia II tón sa pozoruje pri arteriálnej hypertenzii, so stenózou ústia aorty, keď sa cípy aortálnej chlopne zatvoria neskôr ako pľúcna chlopňa; pri zvýšenom tlaku v pľúcnom obehu (s emfyzémom, mitrálnou stenózou a pod.), kedy naopak pľúcna chlopňa zaostáva.

Jeden by mal odlíšiť od rozdelených tónov vzhľad dodatočné tóny.

Tie obsahujú tón otvárania mitrálnej chlopne, počuť, keď sa zužuje ľavý atrioventrikulárny otvor. Mechanizmus jeho výskytu je spojený s náhlym napätím cípov sklerotickej chlopne, ktoré sa pri prechode krvi z ľavej predsiene do ľavej komory nemôžu úplne presunúť na steny komory. Otvárací tón mitrálnej chlopne nastáva bezprostredne po druhom tóne, po 0,07-0,1 s, počas diastoly. Najlepšie je počuť na vrchole a kombinuje sa s inými auskultačnými znakmi mitrálnej stenózy. Všeobecne platí, že dodatočný tretí zvuk otvárania mitrálnej chlopne v kombinácii s hlasným (tlieskaním) prvým zvukom a druhým zvukom srdca tvoria trojdielny rytmus, ktorý pripomína krik prepelice, - prepeličí rytmus.

Trojdielny rytmus zahŕňa aj rytmus cval, pripomínajúci tulák cválajúceho koňa. Existuje presystolický cvalový rytmus, ktorý je spôsobený patologickým IV srdcovým zvukom, a sumačný cvalový rytmus, ktorého výskyt je spojený s prekrývaním zvukov III a IV; dodatočný tón s týmto rytmom je zvyčajne počuť v strednej diastole. Cvalový rytmus je počuť pri ťažkom poškodení myokardu (infarkt myokardu, myokarditída, chronická nefritída, hypertenzia atď.).

Pri ťažkej tachykardii sa pozoruje skrátenie diastolickej pauzy na veľkosť systolickej pauzy. Na vrchole sa tóny I a II stávajú takmer identickými vo zvukovosti, čo slúžilo ako základ pre nazvanie takéhoto auskultačného obrazu rytmus podobný kyvadlu alebo podobne ako srdcový tep plodu, embryokardia. To možno pozorovať pri akútnom zlyhaní srdca, paroxyzmálnej tachykardii, vysokej horúčke atď.

Srdcové šelesty

Šelesty sa môžu vyskytovať vo vnútri samotného srdca (intrakardiálne) aj mimo neho (extrakardiálne).

Hlavnými mechanizmami vzniku intrakardiálnych šelestov sú zmeny veľkosti ústia srdca a zmeny rýchlosti prietoku krvi. Ich výskyt môže závisieť od reologických vlastností krvi a niekedy od nepravidelností endokardu chlopní, ako aj od stavu intimy ciev.

Intrakardiálne šelesty sa delia na organické, ktoré sú spôsobené anatomickými zmenami otvorov a chlopňového aparátu (získaných a vrodené chyby) A anorganické alebo funkčné, vyskytujúce sa s anatomicky neporušenými chlopňami a spojené so zmenami v činnosti srdca, so znížením viskozity krvi

Medzipolohou medzi organickým a funkčným hlukom je hluk relatívnej svalovej nedostatočnosti chlopní. Relatívny hluk ventilovej neschopnosti vzniká pri rozšírení komôr a následne rozšírení atrioventrikulárneho otvoru, a preto ho ani nezmenená chlopňa nedokáže úplne uzavrieť. Keď sa kontraktilita myokardu zlepší, hluk môže zmiznúť. Podobný mechanizmus nastáva, keď je narušený tonus papilárnych svalov.

Na základe času výskytu hluku vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti sa rozlišujú systolické a diastolické srdcové šelesty.

Systolický šelest je počuť medzi zvukmi I a D (počas krátkej pauzy) a diastolický šelest je počuť medzi tónom P a ďalším tónom I (počas dlhej pauzy). Hluk môže zaberať celú pauzu alebo len jej časť. Na základe ich hemodynamického pôvodu sa rozlišujú ejekčné zvuky a regurgitačné zvuky.

Systolické šelesty môžu byť organické a funkčné, ich intenzita je zvyčajne silnejšia ako diastolické.

Systolický šelest nastáva, keď krv narazí na prekážku na svojej ceste. Delí sa na dva hlavné typy:

1. Systolický ejekčný šelest(so stenózou ústia aorty alebo pľúcneho kmeňa: pretože počas vypudzovania krvi z komôr dochádza k zúženiu cievy pozdĺž cesty prietoku krvi);

2. Systolický regurgitačný šelest(s insuficienciou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne; v týchto prípadoch počas systoly komôr krv tečie nielen do aorty a kmeňa pľúcnice, ale aj späť do predsiení cez neúplne uzavretý atrioventrikulárny otvor.) Diastolický šelest vzniká buď pri stenóze atrioventrikulárnych otvorov, keďže pri diastole dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi z predsiení. do komôr, alebo pri insuficiencii aortálnej chlopne alebo pulmonálnej chlopne - v dôsledku spätného toku krvi z ciev do komôr vo fáze diastoly.

Na základe ich vlastností sa zvuky rozlišujú:

1. timbrom (mäkkým, fúkaním; alebo drsným, škrabaním, pílením);

2. podľa trvania (krátke a dlhé),

3. podľa hlasitosti (tiché a hlasné);

4. intenzitou v dynamike (zníženie alebo zvýšenie hluku);

MIESTA NAJLEPŠIEHO POČUVANIE A VEDENIE HLUKU:

Šelmy sa ozývajú nielen na klasických miestach, kde sa ozývajú zvuky, ale aj v určitej vzdialenosti od nich, najmä pozdĺž cesty prietoku krvi. Na stenózu ústnej dutiny aorty hluk sa vykonáva v krčných a iných veľkých tepnách a je dokonca počuť na chrbte na úrovni I - III hrudných stavcov. Šelest pri nedostatočnosti aortálnej chlopne vykonávané, naopak, do komory, t.j. doľava a dole a miesto počúvania prechádza pozdĺž tejto línie k hrudnej kosti, k jej ľavému okraju, v mieste úponu tretej rebrovej chrupavky. IN počiatočné štádiá lézie aortálnych chlopní, napríklad pri reumatickej endokarditíde, jemný diastolický šelest spravidla nepočuť na obvyklom mieste (druhý medzirebrový priestor vpravo), ale len pri ľavom okraji hrudnej kosti v treťom resp. štvrtý medzirebrový priestor – v takzvanom piatom bode. Hluk v dôsledku nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne je nesený až do druhého medzirebrového priestoru alebo doľava do podpazušia. Pri nedostatočnosti medzikomorovej priehradky hluk sa šíri cez hrudnú kosť zľava doprava.

Všetok hluk počas vedenia stráca silu v pomere k druhej mocnine vzdialenosti; táto okolnosť pomáha pochopiť ich lokalizáciu. V prítomnosti nedostatočnosti mitrálnej chlopne a aortálnej stenózy, my, idúc od vrcholu pozdĺž čiary spájajúcej miesta, kde sa ozývajú, budeme najskôr počuť klesajúci hluk morálnej nedostatočnosti a potom zvyšujúci sa hluk aortálnej stenózy. Len presystolický šelest s mitrálnou stenózou má veľmi malý rozsah distribúcie; niekedy je počuť vo veľmi obmedzenom priestore.

V suprasternálnej jamke sú dobre počuteľné systolické šelesty aortálneho pôvodu (zúženie ústia, nerovnosť steny aorty a pod.). Pri výraznom rozšírení ľavej predsiene sa systolický šelest mitrálnej insuficiencie niekedy ozýva vľavo od chrbtice na úrovni hrudných stavcov VI - VII.

Diastolické šelesty ,

podľa toho, v akej časti diastoly sa vyskytujú, sa delia na protodiastolické (na začiatku diastoly, gr. protos - prvý), mezodiastolické (zaberajú len stred diastoly, gr. mesos - stred) a presystolické alebo telediastolické (na konci r. diastola, zvyšujúca sa na šum prvého tónu, grécky telos - koniec). Prevažná väčšina diastolických šelestov je organická. Iba v niektorých prípadoch ich možno počuť bez prítomnosti organického poškodenia ventilov a otvorov.

Funkčné diastolické šelesty.

Existujú funkčné presystolické Hluk pazúrika, kedy pri nedostatočnosti aortálnej chlopne reverzná vlna krvi zdvihne hrot mravnej chlopne, zúži ľavý atrioventrikulárny otvor, čím sa vytvorí relatívna mitrálna stenóza. Mezodiastolický Coombsov hluk sa môže vyskytnúť na začiatku záchvatu reumatizmu v dôsledku opuchu ľavého atrioventrikulárneho ústia a výskytu jeho relatívnej stenózy. Po odstránení exsudatívnej fázy môže hluk zmiznúť. Graham-Stále hluk možno určiť v diastole nad pľúcnicou, keď prekrvenie v pľúcnici spôsobí natiahnutie a rozšírenie pľúcnice, čo má za následok relatívnu nedostatočnosť jej chlopne.

Ak je hluk, je potrebné určiť jeho vzťah k fázam srdcovej činnosti (systolická alebo diastolická), objasniť miesto jeho najlepšieho počúvania (epicentrum), vodivosť, silu, variabilitu a charakter.

Charakteristika šelestov pri niektorých srdcových chybách.

Insuficiencia mitrálnej chlopne charakterizovaný prítomnosťou systolického šelestu na srdcovom vrchole, ktorý je počuť spolu s oslabeným prvým zvukom alebo namiesto neho, ku koncu systoly sa znižuje, je dosť ostrý, drsný a dobre sa prejavuje podpazušie, je lepšie počuť, keď je pacient umiestnený na ľavej strane.

O stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia Hluk sa vyskytuje v mezodiastole, má stúpajúci charakter (crescendo), je počuť na vrchole a nikam sa nenesie. Často končí tlieskaním 1. tónu. Lepšie sa určuje pri polohe pacienta na ľavej strane. Presystolický šelest, tlieskanie 1. tónu a „dvojitý“ 2. tón dávajú typickú melódiu mitrálnej stenózy.

O nedostatočnosť aortálnej chlopne diastolický šelest začína hneď po 2. ozve, v protodiastole, ku koncu postupne klesá (decrescendo), lepšie počuteľný v 5. bode, slabšie zistený v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, vykonáva sa na srdcovom vrchole , šelest je jemný, lepšie počuteľný pri zadržaní dychu po hlbokom nádychu. Je lepšie počuť, keď pacient stojí, najmä keď je trup predklonený.

V prípadoch aortálna stenóza je počuť systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti. Je veľmi ostrý, drsný, prehluší prvý zvuk, je počuť počas celej systoly a má najväčšiu vodivosť, je dobre počuť na cievach krku, na chrbte pozdĺž chrbtice.

O nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne Maximálny zvuk hluku je určený na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Pri organickom poškodení chlopne je systolický šelest hrubý a jasný a pri relatívnej chlopňovej nedostatočnosti je mäkší a fúkajúci.

Zo zriedkavejších defektov, pri ktorých sa určuje systolický šelest, uvádzajú pľúcna stenóza(jeho maximálny zvuk je v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, siaha do ľavej kľúčnej kosti a do ľavej polovice krku); patent ductus Botallova(systolo-diastolický šelest v 3.-4. medzirebrových priestoroch); defekt komorového septa(v 4. medzirebrovom priestore, mierne smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti, sa vykonáva vo forme „lúčov kolesa“ - z epicentra hluku v kruhu, hlasné, ostré v zafarbení).

Extrakardiálne (extrakardiálne) šelesty.

Šelest sa môže vyskytnúť nielen vo vnútri srdca, ale aj mimo neho, synchrónne so srdcovými kontrakciami. Existujú perikardiálne šelesty alebo perikardiálne trecie šelesty a pleuroperikardiálne trecie šelesty.

Perikardiálny šelest počuť najmä v dôsledku zápalových javov v perikarde, s infarktom myokardu, s tuberkulózou s ukladaním fibrínu atď. Hluk perikardiálneho trenia je charakterizovaný:

1. Je buď sotva znateľný, alebo veľmi drsný a pri priamom počúvaní niekedy dokonca spôsobuje nepríjemné pocity, pretože je počuť priamo pod uchom,

2. Šelest je spojený s fázami srdcovej činnosti, ale nie presne: pohybuje sa zo systoly do diastoly a späť (v systole je zvyčajne silnejší);

3. Takmer nikdy nevyžaruje,

4. Premenlivé v mieste a čase;

5. Pri predklone, v stoji na štyroch a pri stlačení stetoskopom sa hluk zintenzívňuje.

Spolu s perikardiálnym šelestom sa rozlišuje falošný perikardiálny (pleuroperikardiálny) trecí šelest spojený so suchou pleurézou častí pleury priľahlých k srdcu, hlavne vľavo. Srdcové kontrakcie, zvyšujúce kontakt perikardu a pleury, prispievajú k vzniku trecieho hluku. Rozdiel od pravého perikardiálneho šelestu je v tom, že je počuť iba pri hlbokom dýchaní, zosilňuje sa počas nádychu a je lokalizovaný prevažne na ľavom okraji srdca.

Kardiopulmonálne šelesty vznikajú v častiach pľúc priľahlých k srdcu, ktoré sa pri systole rozširujú v dôsledku zmenšenia objemu srdca. Vzduch, ktorý preniká do tejto časti pľúc, vytvára hluk, ktorý má vezikulárny charakter („vezikulárne dýchanie“) a systolický v čase.

Auskultácia tepien a žíl.

U zdravého človeka môžete počúvať tóny v stredne veľkých tepnách (krčná, podkľúčová, stehenná atď.). Rovnako ako srdce sa na nich často ozývajú dva tóny. Tepny sa najskôr prehmatajú, potom sa aplikuje lievik stetoskopu, pričom sa snaží nestláčať cievu, aby sa zabránilo výskytu stenózneho šumu.

Normálne sú počuť dva zvuky (systolický a diastolický) na krčnej a podkľúčovej tepne. Na stehennej tepne je počuť iba prvý, systolický zvuk. V oboch prípadoch je prvý tón čiastočne vodivý a čiastočne vytvorený v mieste auskultácie. Druhý zvuk sa uskutočňuje výlučne z polmesačných chlopní.

Krčná tepna sa ozýva na úrovni hrtana na vnútornej strane m. Stemo-cleido-mastoidei a podkľúčové - na vonkajšej strane, bezprostredne nad kľúčnou kosťou alebo pod kľúčnou kosťou vo vonkajšej tretine. Počúvanie iných tepien nevytvára žiadne zvuky.

Pri insuficiencii aortálnej chlopne s výrazným rýchlym pulzom (pulsus celer) možno zvuky počuť aj nad tepnami, kde ich zvyčajne nepočuť – nad brušnou aortou, brachiálnymi, radiálnymi tepnami. Pri tomto defekte sú niekedy nad stehennou tepnou počuť dva tóny ( Traubeov dvojitý tón), v dôsledku prudkých výkyvov cievnej steny v systole aj diastole. Okrem toho sa zvuky v periférnych artériách môžu vyskytnúť pri výraznej hypertrofii ľavej komory a pri tyreotoxikóze v dôsledku zvýšenej pulzácie krvných ciev.

Nad tepnami možno počuť aj šelesty. Toto sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

1. Vedené prietokom krvi pri stenóze ústia aorty, ateroskleróze s intimálnymi zmenami a aneuryzmami;

2. Systolický, spojený so znížením viskozity krvi a zvýšením rýchlosti prietoku krvi (s anémiou, horúčkou, tyreotoxikózou;

3. Lokálna - pri stlačení tepny zvonku (napríklad pleurálnymi povrazmi okolo podkľúčovej tepny), jej sklerotickej stenóze, alebo naopak, keď má aneuryzmu;

4. pri insuficiencii aortálnej chlopne na stehennej tepne sa pri miernom stlačení ozve. dvojitý Vinogradov-Durozierov hluk, v prvej fáze spôsobenej stlačením stetoskopu, v druhej pravdepodobne spätným prietokom krvi.

Pri počúvaní žíl používajte výlučne auskultáciu bulbu krčná žila nad kľúčnou kosťou, zvyčajne vpravo. Stetoskop musí byť umiestnený veľmi opatrne, aby sa predišlo hluku z kompresie. So znížením viskozity krvi v dôsledku zvýšenia prietoku krvi u pacientov s anémiou je tu počuť hluk, nepretržite, takmer bez ohľadu na srdcové kontrakcie. Je muzikálny a má nízky charakter a nazýva sa „hluk na otočnej plošine“. Tento hluk je lepšie počuť pri otáčaní hlavy v opačnom smere. Tento hluk nemá žiadny osobitný diagnostický význam, najmä preto, že ho možno zriedkavo pozorovať u zdravých ľudí.

Na záver treba poznamenať, že na to, aby ste počuli srdce, sa ho musíte naučiť počúvať. Najprv je potrebné opakovane počúvať zdravých ľudí s pomalou srdcovou frekvenciou, potom s tachykardiou, potom s fibriláciou predsiení, pričom úlohou je rozlišovať tóny. Postupne, ako sa získavajú skúsenosti, musí byť analytická metóda štúdia melódie srdca nahradená syntetickou, keď je celý súbor zvukových symptómov toho alebo toho. inej vady je vnímaná ako celok, čo urýchľuje diagnostický proces. V zložitých prípadoch sa však treba pokúsiť spojiť tieto dva prístupy k štúdiu akustických javov srdca. Pre začínajúcich lekárov sa za veľmi užitočný považuje podrobný slovný popis melódie srdca každého pacienta, ktorý sa vykonáva v určitej sekvencii, ktorá opakuje sekvenciu auskultácie. Opis by mal obsahovať charakteristiky srdcových zvukov vo všetkých bodoch počúvania, ako aj hlavné vlastnosti hluku. Je vhodné použiť grafický obraz melódie srdca, ktorý sa používa na klinikách. Obe tieto metódy sú zamerané na rozvoj návyku systematickej auskultácie.

Sebatréning v auskultácii sa musí uskutočňovať vytrvalo, bez toho, aby bol najprv rozrušený nevyhnutnými zlyhaniami. Malo by sa pamätať na to, že „obdobie učenia sa auskultácii trvá celý život“.