hlavný > Materiál pre triedy

Zatiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka. Syndróm respiračnej tiesne u novorodencov

Zatiahnutie spodná stena hrudník (pohyb vo vnútri kostnej štruktúry hrudnej steny pri nádychu) je indikátorom ťažkého zápalu pľúc. Tento príznak je konkrétnejší ako zatiahnutie medzirebrových priestorov, ktoré spočíva v stiahnutí mäkkých tkanív medzirebrového priestoru, ale nie v kostnej štruktúre hrudnej steny.

· Ak ste pri počítaní dychovej frekvencie dieťaťa nezdvihli košeľu, požiadajte matku, aby to urobila teraz.

· Pred hľadaním možnosti roztiahnutia hrudníka sledujte dieťa, aby určilo, kedy dýcha a kedy dýcha.

Zistite, či je zapnuté zatiahnutie hrudníka nadýchnuť sa.

· Pozerajte sa na spodné rebrá (dolné rebrá). Dieťa má zatiahnutie hrudníka,ak pri vdýchnutí spodná časť hrudné drezy.

K stiahnutiu hrudníka dochádza, keď sa dieťa pri vdýchnutí vynaloží oveľa väčšie úsilie, ako je potrebné pri normálnom dýchaní. Kedy normálne dýchanie pri nádychu stúpa celá hrudník (horná a dolná časť) a brucho... V prítomnosti zatiahnutia hrudníka, hrudnej steny umývadlá,keď dieťa nadýchne sa.

Poznámka: Aby bolo možné odvodiť prítomnosť zatiahnutia hrudníka, musí byť vždy dobre viditeľné a neustále prítomné. Ak je zaťahovanie hrudníka viditeľné iba vtedy, keď dieťa kričí alebo sa kŕmi, potom dieťa zaťahovanie hrudníka nemá. Kiežby mäkké tkanivo interkostálny priestor (zatiahnutie medzirebrových priestorov alebo zatiahnutie medzirebrových priestorov), čo znamená, že dieťa nemá zatiahnutie hrudníka. Pre toto posúdenie znamená zatiahnutie hrudníka zatiahnutie spodnej časti hrudnej steny. Medzirebrové zatiahnutie tu neplatí.

Vyskytuje sa u 6,7% novorodencov.

Respiračná tieseň sa vyznačuje niekoľkými hlavnými klinickými znakmi:

  • cyanóza;
  • tachypnoe;
  • zatiahnutie poddajných miest hrudníka;
  • hlučný výdych;
  • opuch krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti dýchacích ťažkostí sa niekedy používa Silvermanova a Andersonova stupnica, ktorá hodnotí synchronizáciu pohybov hrudnej a brušnej steny, zatiahnutie medzirebrových priestorov, zatiahnutie xiphoidného procesu hrudnej kosti, výdychové „grgnutie“, opuch krídel nosa.

Širokú škálu príčin dýchacích ťažkostí v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30% predčasne narodených detí, 21% predčasne narodených detí a iba 4% narodených detí.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 - 0,8% živo narodených detí. Výskyt je vyšší u mŕtvo narodených detí (3 - 4%), spontánnych potratov (10 - 25%) a predčasne narodených detí (asi 2%), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: vyskytuje sa primárny (idiopatický) RDS:

  • Približne 60% predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
  • Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
  • Takmer nikdy nedonosené\u003e 35 týždňov tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

  • Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
  • Primárne (A RDS): idiopatické RDS nedonosených.
  • Sekundárne (ARDS): spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
    • Perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
    • Infekcie ako sepsa, zápal pľúc (napr. Streptokoky skupiny B).
    • Syndrómu aspirácie na mekónium (SMD).
    • Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: Choroba z nedostatku povrchovo aktívnej látky morfologicky a funkčne nezrelých pľúc. Nedostatok povrchovo aktívnej látky vedie k zrúteniu alveol, a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej zvyškovej kapacity pľúc (FRC).

Rizikové faktory syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, rodinná predispozícia, primárny cisársky rez, asfyxia, chorioamnionitída, vodnateľnosť, cukrovka u matiek.

Znížené riziko vnútromaternicového „stresu“, predčasného prasknutia plodová voda bez chorionamnionitídy, hypertenzie matiek, užívania drog, nízkej hmotnosti pre gestačný vek, užívania kortikosteroidov, tokolýzy, užívania liekov na štítnu žľazu.

Príznaky a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (o sekundárnych) hodinách neskôr:

  • Respiračné zlyhanie s retrakciami (interkostálny priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
  • Dýchavičnosť, tachypnoe\u003e 60 / min, stonanie pri výdychu, zatiahnutie krídel nosa.
  • Hypoxémia hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu dýchacích ťažkostí u novorodenca, musíte sa pozrieť na:

  • Bledosť pokožky. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna nedostatočnosť. Bledosť kože u detí s nízkym srdcovým výdajom nastáva, keď sa krv posúva z povrchu do životne dôležitých orgánov.
  • Arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, intrauterinná infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (VLS), výpotok pleurálna dutina, hypoglykémia, nedostatočnosť nadobličiek.
  • Kŕče. Príčiny: HIE, mozgový edém, intrakraniálne krvácanie, abnormality CNS, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne rodinné kŕče, hypo- a hypernatrémia, vrodené metabolické poruchy, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
  • Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, podávanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
  • Srdcový šelest. Šelest pretrvávajúci po 24-48 hodinách alebo v prítomnosti ďalších príznakov srdcovej patológie vyžaduje identifikáciu príčiny.
  • Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, HIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia / anestézia / analgézia, vrodené metabolické poruchy, vrodená patológia CNS.
  • Syndróm excitácie centrálneho nervového systému. Príčiny: bolesť, patológia CNS, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V podstate akékoľvek nepohodlie. Hyperaktivita u predčasne narodených detí môže byť znakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalciémie, tyreotoxikózy u novorodencov, bronchospazmu.
  • Hypertermia. Príčiny: teplo prostredie, dehydratácia, infekcie, patológia CNS.
  • Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia CNS.
  • Apnoe. Príčiny: nedonosené, infekcie, HIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, útlm centrálneho nervového systému.
  • Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
  • Zvracanie počas prvých 24 hodín života. Príčiny: obštrukcia gastrointestinálneho traktu (GIT), vysoký intrakraniálny tlak (ICP), sepsa, pylorická stenóza, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikové vredy, adrenálna insuficiencia. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne známkou závažného ochorenia. Ak je stav uspokojivý, možno predpokladať požitie materskej krvi.
  • Nadúvanie Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
  • Svalová hypotenzia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
  • Sklerema. Príčiny: hypotermia, sepsa, šok.
  • Stridor. Je to príznak upchatia dýchacích ciest a môže mať tri typy: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Najbežnejšou príčinou inspiračného stridoru je laryngomalacia, expiračný stridor je tracheo- alebo bronchomalácia, dvojfázová paralýza. hlasivky a stenóza subglotického priestoru.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy naznačuje vysokú koncentráciu hemoglobínu nenasýteného kyslíkom v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého posunu, hypoventilácie alebo zhoršenej difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc atď.) Na alveolárnej úrovni. Predpokladá sa, že pri saturácii SaO 2 sa objaví cyanóza kože<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je znakom ochorenia, ale vykazuje vazomotorickú nestabilitu, krvný kal (najmä pri určitom podchladení) a nevyžaduje vyšetrenie a ošetrenie dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné na detekciu hypoxémie predtým, ako sa objaví klinicky zjavná cyanóza.

Pri výrazných anatomických zmenách môže kardiopulmonálna tieseň spôsobiť koarktáciu aorty, hypopláziu pravého srdca, Fallotovu tetrádu a veľké defekty septa. Pretože cyanóza je jedným z hlavných príznakov ICHS, odporúča sa pred prepustením z pôrodnice vykonať pulzný oxymetrický skríning všetkých novorodencov.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako dychová frekvencia vyššia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra chorôb pľúcnej aj mimopľúcnej etiológie. Hlavné dôvody vedúce k tachypnoe: hypoxémia, hyperkapnia, acidóza alebo pokus o obmedzenie dýchania pri obmedzujúcich pľúcnych ochoreniach (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec - zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokom RR klesá expiračný čas, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa tiež MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje hladinu pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a / alebo metabolickú acidózu, hypoxémiu. Najbežnejšie problémy s dýchaním vedúce k tachypnoe sú RDS a TTN, ktoré sú však v zásade typické pre akékoľvek pľúcne ochorenie, ktoré sa nedodržiava; iné ako pľúcne choroby - PLH, ICHS, novorodenecké infekcie, metabolické poruchy, patológia CNS atď. Niektorí novorodenci s tachypnoou môžu byť zdraví („šťastní tachypne“). Možné obdobia tachypnoe počas spánku u zdravých detí.

U detí s léziami pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchu a poruchami „mechaniky“ dýchania; pri absencii parenchymálneho pľúcneho ochorenia majú novorodenci často iba tachypnoe a cyanózu (napríklad pri ICHS) .

Stiahnutie poddajných miest hrudníka

Stiahnutie poddajných oblastí hrudníka je častým príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Pokles poklesov dynamiky, za iných okolností, čo je rovnaké, naznačuje zvýšenie dodržiavania predpisov v pľúcach. Existujú dva typy závrtov. Pri obštrukcii horných dýchacích ciest je charakteristická depresia suprasternálnej fossy, v supraklavikulárnych oblastiach, v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc sa pozoruje zatiahnutie medzirebrových priestorov a zatiahnutie hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Predĺženie výdychu slúži na zvýšenie pľúcneho FOB, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličenia. Čiastočne uzavretý glottis produkuje charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa môže pravidelne vyskytnúť hlučný výdych alebo byť stály a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP / PEEP eliminuje účinok uzavretej hlasivkovej štrbiny a môže viesť k poklesu FRF a zníženiu Pa02. Ekvivalent k tomuto mechanizmu by sa mal PEEP / CPAP udržiavať na 2 - 3 cm H2O. Hlučný výdych je častejší u pľúcnych príčin tiesne a zvyčajne sa nevyskytuje u detí so srdcovými chorobami, kým sa stav vážne nezhorší.

Nafúknutie krídel nosa

Fyziologickým základom príznaku je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

  • Patent ductus arteriosus, PFC syndróm \u003d pretrvávajúca pľúcna hypertenzia novorodenca.
  • Nekrotizujúca enterokolitída.
  • Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
  • Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a zástava dýchania.

Diagnostika syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu by sa malo predpokladať najbežnejšie príčiny trápenia (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení treba myslieť na zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia atď.).

Dejiny matky... Nasledujúce údaje pomôžu diagnostikovať:

  • gestačný vek;
  • vek;
  • chronické choroby;
  • nekompatibilita krvných skupín;
  • infekčné choroby;
  • údaje ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuku) plodu;
  • horúčka;
  • polyhydramnión / málo vody;
  • preeklampsia / eklampsia;
  • užívanie liekov / liekov;
  • cukrovka;
  • viacpočetné tehotenstvo;
  • použitie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
  • ako skončilo predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh práce:

  • trvanie;
  • bezvodá medzera;
  • krvácajúca;
  • cisársky rez;
  • fetálna srdcová frekvencia (HR);
  • záverová prezentácia;
  • povaha plodovej vody;
  • analgézia / anestézia pôrodom;
  • horúčka u matky.

Novorodenec:

  • posúdiť stupeň predčasnosti a zrelosti podľa gestačného veku;
  • posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
  • farba pleti;
  • cyanóza (periférna alebo centrálna);
  • svalový tonus, symetria;
  • vlastnosti veľkej fontanely;
  • zmerajte telesnú teplotu v podpazuší;
  • RR (normálne hodnoty - 30-60 za minútu), dychový vzor;
  • Srdcová frekvencia v pokoji (normálne ukazovatele pre donosené deti sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
  • veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
  • pri dezinfekcii priedušnice posudzujte množstvo a kvalitu sekrécie;
  • vložte hadičku do žalúdka a zhodnoťte jej obsah;
  • auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha pískania, ich symetria. Ihneď po narodení je možné pískanie v dôsledku neúplnej absorpcie pľúcnej tekutiny plodu;
  • auskultácia srdca: srdcový šelest;
  • príznak bielej škvrny:
  • arteriálny tlak (BP): Ak existuje podozrenie na CHD, mal by sa TK merať na všetkých 4 končatinách. Normálne krvný tlak v dolných končatinách mierne prevyšuje krvný tlak v horných končatinách;
  • vyhodnotiť pulzáciu periférnych artérií;
  • zmerajte pulzný tlak;
  • palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Odporúča sa stanoviť acidobázický stav (CBS) u každého novorodenca, ktorý potrebuje kyslík, viac ako 20 - 30 minút po narodení. Absolútnym štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočnej tepny zostáva u novorodencov obľúbenou technikou: technika zavedenia je pomerne jednoduchá, katéter sa dá ľahko fixovať, pri správnom pozorovaní je len málo komplikácií a je možné aj invazívne meranie TK.

Dýchaciu tieseň môže sprevádzať respiračné zlyhanie (DV) alebo sa môže vyvinúť bez nej. DN možno definovať ako narušenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať dostatočnú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Rentgén hrude

Je nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia všetkých pacientov s dýchacími ťažkosťami.

Dávaj pozor na:

  • umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
  • veľkosť a tvar srdca;
  • pľúcny vaskulárny vzor;
  • priehľadnosť pľúcnych polí;
  • úroveň bránice;
  • symetria hemidiafragmy;
  • SUV, pleurálny výpotok;
  • umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálnych katétrov, odtokov;
  • zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť rozlíšiť srdcovú príčinu od pľúcnej cyanózy. Na jeho vykonanie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne sledovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Pulzná oxymetria je podstatne menej užitočná. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sa určujú dýchaním vzduchu a po 10 až 15 minútach dýchaním 100% kyslíkom, aby sa alveolárny vzduch úplne nahradil kyslíkom. Existuje názor, že pri vrodených srdcových ochoreniach „modrého“ typu nedôjde k významnému zvýšeniu okysličenia, pri PLH bez silného pravo-ľavého posunu dôjde k zvýšeniu, pri pľúcnych ochoreniach k výraznému zvýšeniu.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10 - 15 mm Hg. viac ako v postduktálnej (pupočnej tepne) to naznačuje pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 môže byť s PLH alebo s obštrukciou ľavého srdca s AP bypassom. Odozva na dýchanie so 100% kyslíkom by sa mala interpretovať v závislosti od celkovej hodnoty klinický obraz, najmä na stupni pľúcnej patológie na rentgenograme.

Na odlíšenie závažných PLH od „modrého“ typu CHD sa niekedy vykonáva test s hyperventiláciou, aby sa pH zvýšilo na viac ako 7,5. Mechanická ventilácia začína frekvenciou asi 100 dychov za minútu po dobu 5-10 minút. Pri vysokom pH klesá tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličovanie pri PLH a takmer sa nezvyšuje pri CHD „modrého“ typu. Oba testy (hyperoxické a hyperventilačné) majú skôr nízku citlivosť a špecifickosť.

Klinický krvný test

Musíte venovať pozornosť zmenám:

  • Anémia.
  • Neutropénia. Leukopénia / leukocytóza.
  • Trombocytopénia.
  • Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
  • Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, zlyhanie srdca, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) zvyčajne stúpa počas prvých 4 - 9 hodín po nástupe infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v priebehu nasledujúcich 2 - 3 dní a zostáva zvýšená, pokiaľ pretrváva zápalová odpoveď. Hornú hranicu normálnych hodnôt u novorodencov väčšina výskumníkov brala ako 10 mg / l. Koncentrácia CRP sa zvyšuje nie u všetkých, ale iba u 50–90% novorodencov so skorými systémovými bakteriálnymi infekciami. Môžu však spôsobiť ďalšie podmienky - asfyxia, RDS, horúčka u matky, chorioamnionitída, predĺžené bezvodé obdobie, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkanív, očkovanie, chirurgický zákrok, intrakraniálne krvácanie, resuscitácia nepriamou srdcovou masážou ...

Koncentrácia prokalcitonínu môže stúpať do niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je znížená dynamikou tohto ukazovateľa u zdravých novorodencov po narodení. Ich koncentrácia prokalcitonínu sa zvyšuje na maximum na konci prvého - začiatku druhého dňa života a potom klesá na menej ako 2 ng / ml do konca druhého dňa života. Podobný vzorec bol zistený u predčasne narodených detí, hladina prokalcitonínu klesá k normálnym hodnotám až po 4 dňoch. život.

Kultúra krvi a mozgovomiechového moku

Pri podozrení na sepsu alebo meningitídu je potrebné vykonať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred predpísaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Mali by sa stanoviť sérové \u200b\u200bhladiny glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg).

Elektrokardiografia

Echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardný test na podozrenie na ICHS a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude absolvovanie štúdia lekárom, ktorý má skúsenosti s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Pre dieťa v kritickom stave by ste samozrejme mali dodržiavať základné pravidlá resuscitácie:

  • A - zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest;
  • B - poskytnúť dýchanie;
  • C - zabezpečiť obeh.

Je dôležité rýchlo rozpoznať základné príčiny dýchacích ťažkostí a vhodne liečiť. Mal by:

  • Vykonajte nepretržité monitorovanie krvného tlaku, srdcového rytmu, RR, teploty, nepretržité alebo pravidelné sledovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
  • Určte úroveň podpory dýchania (kyslíková terapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú nápravu.
  • V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
    • Spontánne dýchanie s prídavkom kyslíka (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa na nezávažné DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale s nízkym okysličením (SaO 2 so vzduchom dýchajúcim menej ako 85 - 90%). Ak počas kyslíkovej terapie zostáva nízke okysličenie, s Fi02\u003e 0,4-0,5 je pacient prevedený na CPAP nosovými katétrami (nCPAP).
    • nCPAP sa používa na stredne ťažkú \u200b\u200bDN, bez závažných alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normálnymi hodnotami, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
    • Povrchovo aktívna látka?
  • Minimálny počet manipulácií.
  • Vložte naso- alebo orogastrickú sondu.
  • Poskytnite axilárnu teplotu 36,5-36,8 ° C. Podchladenie môže spôsobiť periférnu vazokonstrikciu a metabolickú acidózu.
  • Ak nie je možné asimilovať enterálnu výživu, podajte intravenózne tekutinu. Udržiavanie normoglykémie.
  • V prípade nízkeho srdcového výdaja je potrebné uvažovať o arteriálnej hypotenzii, zvýšenej acidóze, zlej periférnej perfúzii, nízkom výdaji moču, intravenóznom podaní roztoku NaCl počas 20 - 30 minút. Možno zavedenie dopamínu, dobutamínu, adrenalínu, glukokortikosteroidov (GCS).
  • Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní: znížené predpätie, inotropné látky, digoxín, diuretiká.
  • Pri podozrení na bakteriálnu infekciu sa majú podať antibiotiká.
  • Ak nie je možné vykonať echokardiografiu a existuje podozrenie na duktálne závislú ICHS, je potrebné predpísať prostaglandín E 1 s počiatočnou rýchlosťou injekcie 0,025 - 0,01 μg / kg / min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržuje otvorený AP a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od tlakového rozdielu v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca a absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
  • Po počiatočnej stabilizácii by sa mala vyšetriť a liečiť príčina dýchacích ťažkostí.

Terapia povrchovo aktívnymi látkami

Indikácie:

  • FiO 2\u003e 0,4 \u200b\u200ba / alebo
  • PIP\u003e 20 cm H20 (v predčasnom veku< 1500 г > 15 cm H20) a / alebo
  • PEEP\u003e 4 a / alebo
  • Ti\u003e 0,4 \u200b\u200bs.
  • Predčasne narodené deti< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

  • Pri podávaní povrchovo aktívnej látky musia byť vždy prítomné 2 osoby.
  • Dobre naskenujte dieťa a stabilizujte ho čo najviac (BP). Hlavu majte vystretú.
  • Nainštalujte vopred senzory pO 2 / pCO 2, aby ste zabezpečili stabilné meranie.
  • Pokiaľ je to možné, pripevnite snímač SpO2 na pravú rukoväť (podľa návrhu).
  • Bolusové povrchovo aktívne činidlo cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátené na dĺžku endotracheálnej sondy alebo ďalšej vetvy sondy asi na 1 minútu.
  • Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml / kg \u003d 100 mg / kg. Curosurf 1,3 ml / kg \u003d 100 mg / kg. Survanta 4 ml / kg \u003d 100 mg / kg.

Účinky používania povrchovo aktívnej látky:

Zvýšený dychový objem a FRU:

  • Pokles paCO 2
  • Zvýšenie paO 2.

Akcie po injekcii: zvýšenie PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína intenzívna (a nebezpečná) fáza. Dieťa by malo byť mimoriadne pozorne sledované najmenej jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavení respirátora.

Priority:

  • Znížte PIP so zvyšujúcim sa dychovým objemom v dôsledku lepšieho dodržiavania predpisov.
  • Ak sa zvyšuje SpO 2, znížte FiO 2.
  • Potom znížte PEEP.
  • Nakoniec znížte Ti.
  • Vetranie sa často dramaticky zlepší, len sa po 1 až 2 hodinách opäť zhorší.
  • Sanitácia endotracheálnej trubice bez preplachu je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože PEEP a MAP sa zachovajú aj počas renovácie.
  • Opakovaná dávka: Druhá dávka (vypočítaná ako pri prvej) sa môže aplikovať po 8 - 12 hodinách, ak sa opäť zhoršia parametre ventilácie.

Pozor: 3. alebo dokonca 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech, možno ešte horšie vetranie v dôsledku upchatia dýchacích ciest s veľkým množstvom povrchovo aktívnej látky (zvyčajne viac škodí ako pomáha).

Pozor: príliš pomalý pokles PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Nereagovanie na liečbu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

  • ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
  • Závažné infekcie (napr. Spôsobené streptokokmi skupiny B).
  • Aspirácia mekónium alebo hypoplázia pľúc.
  • Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
  • Podchladenie, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky “.
  • Klesajúci krvný tlak.
  • Zvýšené riziko IVH a PVL.
  • Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
  • Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna liečba pre novorodencov.

Indukcia dozrievania pľúc podaním betametazónu gravidnej žene v priebehu posledných 48 hodín pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (pravdepodobne do konca 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia peripartálnej infekcie novorodencov antibakteriálna profylaxia tehotné ženy s podozrením na chorionamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotnej ženy.

Veľmi jemné riadenie dodávok.

Jemná, ale vytrvalá resuscitácia predčasne narodeného a donoseného dieťaťa.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné, v závislosti od základnej čiary.

Nebezpečenstvo, napríklad pneumotorax, BPD, retinopatia, sekundárna infekcia počas mechanickej ventilácie.

Dlhodobé výsledky výskumu:

  • Nedostatok účinku povrchovo aktívnej látky; o frekvencii retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
  • Priaznivý účinok podávania surfaktánu-1 na vývoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
  • Skrátenie trvania ventilácie (endotracheálna trubica, CPAP) a zníženie úmrtnosti.

Čas potrebný na úplný vývoj všetkých orgánov dieťaťa v prenatálnom období je 40 týždňov. Ak sa dieťa narodí skôr ako v tomto čase, jeho pľúca nebudú mať dostatočný tvar na správne dýchanie. To spôsobí narušenie všetkých funkcií tela.

Pri nedostatočnom vývoji pľúc sa u novorodencov vyskytuje syndróm respiračnej tiesne. Zvyčajne sa vyvíja u predčasne narodených detí. Takéto deti nemôžu úplne dýchať a ich orgánom chýba kyslík.

Tento stav sa tiež nazýva choroba hyalínových membrán.

Prečo dochádza k patológii

Príčiny choroby sú nedostatok alebo zmena vlastností povrchovo aktívnej látky. Je to povrchovo aktívna látka, ktorá dodáva pľúcam pružnosť a pevnosť. Lemuje vnútro povrchu alveol - dýchacích „vakov“, cez steny ktorých dochádza k výmene kyslíka a oxidu uhličitého. Pri nedostatku povrchovo aktívnej látky sa alveoly zrútia a dýchací povrch pľúc sa zníži.

Syndróm tiesne plodu môže byť tiež spôsobený genetickými chorobami a vrodenými malformáciami pľúc. Ide o veľmi zriedkavé stavy.

Pľúca sa začnú formovať úplne po 28 týždňoch tehotenstva. Čím skôr sa stanú, tým vyššie je riziko patológie. Postihnutí sú najmä chlapci. Ak sa dieťa narodí pred 28. týždňom, choroba je takmer nevyhnutná.

Ďalšie rizikové faktory pre patológiu:

  • výskyt syndrómu núdze počas predchádzajúceho tehotenstva;
  • (dvojčatá, trojčatá);
  • v dôsledku konfliktu Rh;
  • diabetes mellitus (alebo typu 1) u matky;
  • asfyxia (dusenie) novorodenca.

Vývojový mechanizmus (patogenéza)

Toto ochorenie je najbežnejšou patológiou u novorodencov. Je to spojené s nedostatkom povrchovo aktívnej látky, čo vedie k zrúteniu oblastí pľúc. Dýchanie sa stáva neúčinným. Zníženie koncentrácie kyslíka v krvi vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnych cievach a pľúcna hypertenzia zvyšuje porušenie tvorby povrchovo aktívnej látky. Vzniká „začarovaný kruh“ patogenézy.

Patológia povrchovo aktívnej látky je prítomná u všetkých plodov až do 35. týždňa vnútromaternicového vývoja. Ak existuje chronická hypoxia, tento proces je výraznejší a ani po narodení nemôžu pľúcne bunky produkovať dostatočné množstvo tejto látky. U týchto detí sa rovnako ako pri hlbokej nedonosenosti vyvíja syndróm tiesne novorodenca 1. typu.

Častejšou možnosťou je neschopnosť pľúc produkovať dostatok povrchovo aktívnej látky ihneď po narodení. Dôvodom je patológia pôrodu a cisársky rez. V tomto prípade je expanzia pľúc narušená počas prvého nádychu, čo narúša spustenie normálneho mechanizmu tvorby povrchovo aktívnej látky. RDS 2. typu sa vyskytuje s asfyxiou počas pôrodu, pôrodnými traumami, chirurgickým pôrodom.

U predčasne narodených detí sa oba vyššie uvedené typy často kombinujú.

Porušenie pľúc a zvýšenie tlaku v ich cievach spôsobujú intenzívne zaťaženie srdca novorodenca. Preto sa môžu vyskytnúť prejavy akútneho srdcového zlyhania s tvorbou syndrómu kardiorespiračnej tiesne.

Niekedy sa u detí v prvých hodinách života vyvinú alebo rozvinú iné choroby. Aj keď pľúca po narodení fungovali normálne, komorbidita vedie k nedostatku kyslíka. To spúšťa proces zvyšovania tlaku v pľúcnych cievach a zhoršeného krvného obehu. Toto sa nazýva syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Adaptačné obdobie, počas ktorého sa pľúca novorodenca adaptujú na dýchanie vzduchu a začnú produkovať povrchovo aktívnu látku, sa u predčasne narodených detí predlžuje. Ak je matka dieťaťa zdravá, je to 24 hodín. Ak je žena chorá (napr. Cukrovka), adaptačné obdobie je 48 hodín. Počas tejto doby sa u dieťaťa môžu objaviť dýchacie ťažkosti.

Patologické prejavy

Ochorenie sa prejavuje bezprostredne po narodení dieťaťa alebo počas prvého dňa jeho života.

Príznaky tiesňového syndrómu:

  • cyanóza kože;
  • vlajúce nozdry pri dýchaní, vlajúce krídla nosa;
  • zatiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka (xiphoidný proces a oblasť pod ním, medzirebrové medzery, oblasti nad kľúčnymi kosťami) pri nádychu;
  • rýchle plytké dýchanie;
  • pokles množstva vylúčeného moču;
  • „Stonanie“ pri dýchaní, ktoré je výsledkom spazmu hlasiviek, alebo „výdychové chrčanie“.

Okrem toho lekár zaznamenáva také príznaky ako nízky svalový tonus, znížený krvný tlak, nedostatok stolice, zmeny telesnej teploty, opuchy tváre a končatín.

Diagnostika

Na potvrdenie diagnózy neonatológ predpisuje nasledujúce štúdie:

  • krvný test na stanovenie leukocytov a C-reaktívneho proteínu;
  • kontinuálna pulzná oxymetria na stanovenie obsahu kyslíka v krvi;
  • obsah krvných plynov;
  • krvná kultúra "na sterilitu" pre odlišná diagnóza so sepsou;
  • rádiografia pľúc.

Zmeny na röntgenograme nie sú pre túto konkrétnu chorobu špecifické. Zahŕňajú stmavnutie pľúc s oblasťami osvietenia v koreňovej oblasti a retikulárnym vzorom. Takéto príznaky sa vyskytujú pri včasnej sepse a zápale pľúc, ale u všetkých novorodencov s poruchami dýchania sa robí röntgen.

Syndróm fetálnej tiesne pri pôrode sa líši od nasledujúcich chorôb:

  • dočasná tachypnoe (zvýšená frekvencia dýchania): zvyčajne sa vyskytuje u donosených detí po cisárskom reze, rýchlo zmizne, nevyžaduje podanie povrchovo aktívnej látky;
  • skorá sepsa alebo vrodená pneumónia: príznaky sú veľmi podobné RDS, ale na RTG snímke sú príznaky zápalu v krvi a fokálnych tieňov;
  • aspirácia na mekónium: objavuje sa u novorodencov pri vdýchnutí mekónia, má špecifické rádiologické znaky;
  • pneumotorax: diagnostikovaný röntgenom;
  • pľúcna hypertenzia: zvýšený tlak v pľúcnej tepne, na RTG nemá znaky charakteristické pre RDS, je diagnostikovaný pomocou ultrazvuku srdca;
  • aplázia (absencia), hypoplázia (nedostatočný rozvoj) pľúc: diagnostikovaná ešte pred pôrodom, v popôrodnom období je ľahko rozpoznateľná rádiografiou;
  • bránicová kýla: röntgenové vyšetrenie ukazuje posun orgánov z brušná dutina v hrudníku.

Liečba

Núdzová starostlivosť o syndróm tiesne plodu spočíva v opätovnom zahriatí novonarodeného dieťaťa a neustálom sledovaní jeho teploty. Ak došlo k pôrodu pred 28. týždňom, dieťa je okamžite vložené do špeciálneho plastového vrecka alebo zabalené do plastového obalu. Odporúča sa prekročiť pupočnú šnúru čo najneskôr, aby dieťa dostalo krv od matky skôr, ako začne intenzívna liečba.

Okamžite sa začína podpora dýchania dieťaťa: pri absencii dýchania alebo jeho podradnosti sa vykonáva dlhodobé nafukovanie pľúc a potom sa vykonáva stály prísun vzduchu. Ak je to potrebné, umelé vetranie sa spustí pomocou masky, a ak je neúčinná, pomocou špeciálneho prístroja.

Liečba novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti spoločným úsilím neonatológa a špecialistu na intenzívnu starostlivosť.

Existujú 3 hlavné metódy liečby:

  1. Substitučná liečba surfaktantmi.
  2. Umelé vetranie pľúc.
  3. Oxygenoterapia.

Zavedenie povrchovo aktívnej látky sa uskutočňuje 1 až 3-krát, v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa. Môže sa zaviesť cez endotracheálnu trubicu umiestnenú v priedušnici. Ak dieťa dýcha samo, liek sa vstrekuje do priedušnice tenkým katétrom.

V Rusku sú registrované 3 prípravky povrchovo aktívnych látok:

  • Kurosurf;
  • Povrchovo aktívna látka BL;
  • Alveofact.

Tieto lieky sa získavajú zo zvierat (ošípané, kravy). Najlepší účinok má Kurosurf.

Po zavedení povrchovo aktívnej látky začne ventilácia pľúc maskou alebo nosnou kanylou. Dieťa sa potom prevedie na terapiu CPAP. Čo to je? Je to metóda udržiavania stáleho tlaku v dýchacích cestách, ktorý zabraňuje zrúteniu pľúc. V prípade nedostatočnej účinnosti sa vykonáva umelá ventilácia pľúc.

Cieľom liečby je stabilizovať dýchanie, ktoré sa zvyčajne dostaví do 2 - 3 dní. Potom je to povolené dojčenie... Ak dýchavičnosť pretrváva s rýchlosťou dýchania vyššou ako 70 za minútu, nemôžete dieťa kŕmiť z bradavky. Ak sa obvyklé kŕmenie oneskorí, dojča sa kŕmi pomocou intravenóznej infúzie špeciálnych roztokov.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v súlade s medzinárodnými normami, ktoré jasne určujú indikácie a postupnosť postupov. Aby bola liečba syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov účinná, musí sa vykonávať v špeciálne vybavených zariadeniach s dobre vyškoleným personálom (perinatálne centrá).

Prevencia

Ženy, ktorým hrozí predčasný pôrod, by mali byť včas hospitalizované v perinatálnom centre. Ak to nie je možné, mali by sa vopred vytvoriť podmienky pre dojčenie novorodenca v pôrodnici, kde sa bude pôrod konať.

Včasné dodanie - najlepšia prevencia syndróm tiesne plodu. Aby ste znížili riziko predčasného pôrodu, potrebujete kvalifikované pôrodnícke sledovanie priebehu tehotenstva. Žena by nemala fajčiť, konzumovať alkohol alebo drogy. Príprava na tehotenstvo by sa nemala zanedbávať. Najmä je potrebné urýchlene korigovať tok chronické chorobyako je cukrovka.

Prevenciou syndrómu respiračnej tiesne plodu s vysokým rizikom predčasného pôrodu je použitie kortikosteroidov. Tieto lieky podporujú rýchlejší vývoj pľúc a tvorbu povrchovo aktívnej látky. Podávajú sa intramuskulárne 2-4-krát po dobu 23-34 týždňov. Ak po 2 - 3 týždňoch pretrváva hrozba predčasného pôrodu a gestačný vek ešte nedosiahol 33 týždňov, podávanie kortikosteroidov sa opakuje. Lieky sú kontraindikované peptický vred u matky, ako aj pri akejkoľvek vírusovej alebo bakteriálnej infekcii, ktorú má.

Pred ukončením liečby hormónmi a na prepravu tehotnej ženy do perinatálneho centra je indikované podávanie tokolytík - látok znižujúcich kontraktilitu maternice. Pri predčasnom vyliatí vody sú predpísané antibiotiká. Pri krátkom krčku maternice alebo predčasnom pôrode sa progesterón predlžuje počas gravidity.

Kortikosteroidy sa tiež predpisujú v 35. - 36. týždni, ak sú naplánované cisársky rez... Znižuje sa tak riziko problémov s dýchaním u dieťaťa po operácii.

5-6 hodín pred otvorením cisárskym rezom plodový mechúr... Stimuluje nervový systém plod, ktorý spúšťa syntézu povrchovo aktívnej látky. Počas operácie je dôležité čo najšetrnejšie odstrániť hlavičku dieťaťa. Pri hlbokej nedonosenosti sa hlava odstráni priamo v močovom mechúre. Chráni pred poranením a následným dýchacím obťažovaním.

Možné komplikácie

Syndróm respiračnej tiesne môže rýchlo zhoršiť stav novorodenca počas prvých dní jeho života a dokonca spôsobiť smrť. Pravdepodobné následky patológie sú spojené s nedostatkom kyslíka alebo s nesprávnou taktikou liečby, medzi ktoré patria:

  • akumulácia vzduchu v mediastíne;
  • mentálna retardácia;
  • slepota;
  • vaskulárna trombóza;
  • krvácanie do mozgu alebo pľúc;
  • bronchopulmonálna dysplázia (abnormálny vývoj pľúc);
  • pneumotorax (vzduch vstupujúci do pleurálnej dutiny s kompresiou pľúc);
  • otrava krvi;
  • zlyhanie obličiek.

Komplikácie závisia od závažnosti ochorenia. Môžu byť vyjadrené významne alebo vôbec. Každý prípad je iný. Je potrebné získať od ošetrujúceho lekára podrobné informácie o ďalšej taktike vyšetrenia a liečby dieťaťa. Matka dieťaťa bude potrebovať podporu od svojich blízkych. Užitočná bude aj konzultácia s psychológom.

U detí je parainfluenza veľmi často komplikovaná záďami (stenóza, zúženie hrtana v dôsledku zápalu), hlavne v dôsledku opuchu subligamentárneho priestoru. Stenóza hrtana sa vyskytuje v prvých hodinách ochorenia, náhle, častejšie v noci a trvá niekoľko hodín.

Kritériá závažnosti stenózy hrtana

Stupeň - inspiračná dýchavičnosť (ťažkosti s dýchaním) a zatiahnutie jugulárnej fossy pri fyzickej aktivite, s úzkosťou dieťaťa. Dýchacia frekvencia zodpovedá vekovej norme. Nedochádza k zlyhaniu dýchania.

II stupeň - dieťa je nepokojné, rozrušené. Určuje sa hlučné dýchanie počuť z diaľky. Inšpiračná dýchavičnosť je prítomná v pokoji (aj počas spánku) a stúpa s fyzická aktivita... Charakteristické je zatiahnutie poddajných miest hrudníka: zatiahnutie jugulárnej jamky, supraklavikulárnej a podklíčkovej jamky, medzirebrové medzery, menej často epigastrická oblasť. Zaznamenáva sa bledosť a dokonca cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, vlhkosť a ľahké mramorovanie kože. Dýchacia frekvencia je vyššia ako veková norma, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia). Vyvíja sa respiračné zlyhanie prvého stupňa.

III stupeň - dýchavičnosť sa zmieša (vdýchnutie aj výdych sú ťažké). Zaznamená sa maximálne zatiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka.

Pomocné svaly sa podieľajú na dýchaní: nafúknutie krídel nosa, napätie krčných svalov, účasť na dýchaní medzirebrových svalov. Koža sa stáva mramorovanou. Tlmené zvuky srdca vedú k strate pulznej vlny pri inšpirácii. Vyvíja sa respiračné zlyhanie druhého stupňa.

IV stupeň - štádium asfyxie. Vyjadrená úzkosť pacienta je nahradená slabosťou. Dieťa rýchlo stráca vedomie. Hlučné dýchanie zmizne. Koža je bledá, so sivastým nádychom. Dýchanie je povrchné, časté, zmizne zatiahnutie vyhovujúcich častí hrudníka. Tachykardia je nahradená bradykardiou. Zvuky srdca sú tlmené, pulz je slabý. Vyvíja sa respiračné zlyhanie tretieho stupňa. Smrť pochádza z udusenia. Vzhľad stenózy na 1. - 2. deň choroby je typický pre čistý vírusová infekcia, na 3-4 deň - na vírusovú a bakteriálnu infekciu.

Medzi časté komplikácie parainfluenzy patrí aj vírusovo-bakteriálna pneumónia, ktorá sa vyznačuje zmenou klinického obrazu choroby. Zápalový proces získava akútny horúčkovitý charakter s výrazným zvýšením teploty, triaškou, silnými bolesťami hlavy až so znakmi meningizmu, bolesťami na hrudníku, zvýšeným kašľom so spútom (dokonca aj s prímesou krvi), cyanózou pier a detekciou pľúc malými bublajúcimi chvostmi a dokonca aj pleurálne trenie počas auskultácie. Ďalšími komplikáciami parainfluenzy môžu byť zápal stredného ucha a lézie paranazálnych dutín. Závažné formy ochorenia sú zriedkavé a sú spojené s pneumóniou. Vírus parainfluenzy prispieva k zhoršeniu chronických chorôb.

URL
I. VLASTNOSTI PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je tým vyšší, čím nižší je gestačný vek a tým častejšie sa vyskytuje patologické stavyspojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Toto ochorenie je polietiologické.

V jadre patogenézy RDS je nedostatok alebo nezrelosť povrchovo aktívnej látky, ktorá vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce s dýchaním, zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, v dôsledku čoho dochádza k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, v dôsledku čoho klesá syntéza povrchovo aktívnej látky. , tj vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok povrchovo aktívnych látok a nezrelosť sú prítomné u plodu menej ako 35 týždňov tehotenstva. Chronická intrauterinná hypoxia tento proces zvyšuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä hlboko predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDS. Aj po absolvovaní pôrodného procesu bez odchýlok môžu v budúcnosti nasadiť kliniku RDS, pretože ich pneumocyty typu II syntetizujú nezrelé povrchovo aktívne látky a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov „lavínovať“ syntetizovať povrchovo aktívnu látku ihneď po narodení. Faktory, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu, sú tu etiotropné. Pri normálnom pôrode vaginálnym pôrodným kanálom dochádza k dávkovanej stimulácii sympato-nadobličkového systému. Expanzia pľúc účinným prvým dychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšovať prekrvenie pneumocytov a zvyšovať ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánované operatívne dodanie, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy povrchovo aktívnej látky s následným vývojom RDS.

Väčšina spoločný dôvod vývojom tohto variantu RDS je akútna asfyxia novorodenca. RDS je s touto patológiou spájaný, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodných traumách, bránicová kýla, často s pôrodom cisárskym rezom.

Tretím variantom vývoja RDS, charakteristickým pre novorodencov, je kombinácia predchádzajúcich typov RDS, ktorá sa u predčasne narodených detí vyskytuje pomerne často.

Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) je možné myslieť v prípadoch, keď dieťa podstúpilo pôrodný proces bez odchýlok a následne si vytvorilo obraz choroby, ktorá prispela k rozvoju hypoxie akejkoľvek genézy, centralizácii krvného obehu, endotoxikóze .

Je tiež potrebné mať na pamäti, že u novorodencov predčasne alebo chorých sa zvyšuje obdobie akútnej adaptácie. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov porúch dýchania u týchto detí je: u tých, ktoré sa narodili od zdravých matiek - 24 hodín, a u pacientov trvá v priemere až do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitou súčasťou tvorby RDS u novorodencov.

Takže v prvom variante vývoja RDSI je východiskovým bodom nedostatok a nezrelosť povrchovo aktívneho činidla, v druhom pretrvávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a nerealizovaný proces syntézy povrchovo aktívneho činidla, ktorý spôsobuje. V treťom variante („zmiešaný“) sa tieto dva body kombinujú. Variant tvorby ARDS je spôsobený vývojom „šokového“ pľúca.

Všetky tieto varianty RDS sa v ranom novorodeneckom období zhoršujú. postihnutia hemodynamika novorodenca.

To prispieva k existencii pojmu ako „syndróm kardiorespiračnej tiesne“ (CRDS).

Pre efektívnejšie a racionálna terapia kritické podmienky u novorodencov by mali rozlišovať medzi možnosťami tvorby RDS.

V súčasnosti je hlavnou metódou intenzívnej starostlivosti o RDS podpora dýchania. Najčastejšie musí mechanická ventilácia v tejto patológii začínať „tvrdými“ parametrami, v ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy významne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sa zabránilo "tvrdým" parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacích cestách, je potrebné začať s mechanickou ventiláciou proaktívne, bez toho, aby ste čakali na vývoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, to znamená tých stavov, keď sa vyvinie ARDS.

V prípade očakávaného vývoja RDS bezprostredne po narodení je potrebné „simulovať“ efektívny „prvý nádych“ alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou liečbou povrchovo aktívnymi látkami. V týchto prípadoch nebude mechanické vetranie také „tvrdé“ a predĺžené. Mnoho detí bude mať možnosť, po krátkodobej mechanickej ventilácii, vykonať SPPDW cez binárne kanyly, kým nebudú pneumocyty schopné „akumulovať“ dostatočné množstvo zrelého povrchovo aktívneho činidla.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s elimináciou hypoxie bez použitia „tuhej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie užívanie liekov, ktoré znižujú tlak v pľúcnom obehu.

S týmto variantom začiatku mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky pre skoršie uzavretie fetálnych skratov, čo prispeje k zlepšeniu centrálnej a intrapulmonálnej hemodynamiky.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinické príznaky

  1. Príznaky dýchacích ťažkostí, tachypnoe, distenzie hrudníka, opuch krídel nosa, ťažkosti s dýchaním a cyanóza.
  2. Ďalšie príznaky ako hypotenzia, oligúria, svalová hypotenzia, teplotná nestabilita, intestinálna paréza, periférny edém.
  3. Nedonosenosť pri hodnotení gestačného veku.

Počas prvých hodín života dieťa absolvuje každú hodinu klinické hodnotenie podľa upravenej Downesovej stupnice, na základe ktorej sa urobí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a požadovanom množstve respiračnej pomoci.

Posúdenie závažnosti RDS (modifikovaná Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.

Zatiahnutie

Výdychový grunt

Dýchací vzor pri auskultácii
0 < 60 нет при 21% nie nie pueril
1 60 - 80 áno, zmizne pri 40% O2 mierny počúva-

fonendoskop

 zmenil

oslabený
2\u003e 80 zmizne alebo s ním apnoe významné počuteľný

vzdialenosť

 zle

držané

Skóre 2 - 3 body zodpovedá miernemu RDS

Skóre 4-6 bodov zodpovedá RDS stredná

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá prísnemu RDS

B. Röntgen prsnej bunky. Charakteristické nodulárne alebo kruhové zakalenie a bronchogram prenášaný vzduchom naznačujú difúznu atelektázu.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

  1. Pomer lecitín / sphyringomyelín v plodovej vode je menší ako 2,0 a negatívne výsledky z testu pretrepania na plodovú vodu a žalúdočný aspirát. U novorodencov od matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť s L / C vyšším ako 2,0.
  2. Nedostatok fosfatildiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, je potrebné vyšetriť Hb / Ht, glukózu a leukocyty, ak je to možné, CBS a krvné plyny.

III. PRIEBEH CHOROBY.

A. DÝCHACIA NEDOSTATOČNOSŤ, ktorá sa zvyšuje do 24 - 48 hodín a potom sa stabilizuje.

B. ČISTENIU často predchádza zvýšenie vylučovania moču vo veku 60 až 90 hodín.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v období 28 - 34 týždňov je potrebné pokúsiť sa inhibovať pôrodnú aktivitu použitím beta-mimetík, spazmolytík alebo síranu horečnatého, po ktorých by sa mala liečba glukokortikoidmi vykonať podľa jednej z nasledujúcich schém:

  • - betametazón 12 mg / m - po 12 hodinách - dvakrát;
  • - dexametazón 5 mg / m - každých 12 hodín - 4 injekcie;
  • - hydrokortizón 500 mg / m - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok nastáva do 24 hodín a trvá 7 dní.

Pri dlhodobom tehotenstve sa má intramuskulárne podávať beta alebo dexametazón 12 mg týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptický vred.

Pri použití glukokortikoidov je potrebné sledovať hladinu cukru v krvi.

V prípade predpokladaného pôrodu cisárskym rezom, ak sú prítomné podmienky, má sa pôrod začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval fetálny sympaticko-nadobličkový systém, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V prípade kritického stavu matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevencia je uľahčená opatrnou extrakciou hlavy plodu počas cisárskeho rezu a u hlboko predčasne narodených detí extrakciou hlavy plodu do močového mechúra plodu.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podpora novorodenca, kým choroba neustúpi. Spotrebu kyslíka a produkciu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálnych teplotných podmienok. Pretože počas tohto obdobia môže dôjsť k narušeniu funkcie obličiek a zvýšeniu potenia sa potením, je veľmi dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu vody a elektrolytov.

A. Údržba dýchacích ciest

  1. Položte novorodenca s mierne ohnutou hlavou. Otoč sa, zlato. To zlepšuje odvodnenie tracheobronchiálneho stromu.
  2. Na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu z hustého spúta, ktorý sa objavuje v exsudatívnej fáze, ktorá sa začína asi po 48 hodinách života, je potrebné odsávanie z priedušnice.

B. Kyslíková terapia.

  1. Zahriata, zvlhčená a okysličená zmes sa dodáva novorodencovi v stane alebo endotracheálnou trubicou.
  2. Okysličovanie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mm Hg a nasýtenie medzi 85% a 95%.

B. Cievny prístup

1. Venózny pupočníkový katéter, ktorého špička je umiestnená nad membránou, môže byť užitočný na zabezpečenie venózneho prístupu a na meranie centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

  1. Monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak od okamihu narodenia dieťaťa.
  2. Počas akútnej fázy si udržujte hematokrit na 45 - 50% pomocou transfúzie. Vo fáze rozlíšenia postačuje udržiavať hematokrit nad 35%.

D. Acidóza

  1. Metabolická acidóza (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
  2. Deficit bázy nižší ako -8 mEq / l zvyčajne vyžaduje korekciu na udržanie pH nad 7,25.
  3. Ak pH klesne pod 7,25 v dôsledku respiračnej acidózy, je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

  1. Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zastaviť zlyhanie dýchania, malo by sa kŕmenie začať po 48 - 72 hodinách života.
  2. Vyhýbajte sa podávaniu bradaviek, ak dýchavičnosť prekročí 70 dychov za minútu. vysoké riziko aspirácie.
  3. Ak nie je možné začať s enterálnym kŕmením, zvážte parenterálne kŕmenie.
  4. Vitamín A parenterálny 2 000 U každý druhý deň, kým sa nezačne s enterálnym kŕmením, znižuje výskyt chronického zabúdania pľúc.

G. RTG vyšetrenie hrudníka

  1. Na diagnostiku a hodnotenie priebehu ochorenia.
  2. Na potvrdenie polohy endotracheálnej trubice, pleurálnej drenáže a pupočníkového katétra.
  3. Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

H. vzrušenie

  1. Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a budú spôsobené excitáciou. S takýmito deťmi by sa malo manipulovať veľmi opatrne a mali by ste sa ich dotýkať, iba ak je to uvedené.
  2. Ak novorodenec nie je synchronizovaný s respirátorom, môže byť potrebná synchronizácia s ventilátorom a upokojenie alebo svalová relaxácia a predchádzanie komplikáciám.

I. Infekcia

  1. U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním je potrebné vylúčiť sepsu a zápal pľúc, preto je potrebné až do získania kultivačných výsledkov predpísať empirickú antibiotickú liečbu širokospektrálnymi baktericídnymi antibiotikami.
  2. Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B môže klinicky a rádiologicky napodobňovať RDS.

K. Liečba akútneho respiračného zlyhania

  1. Rozhodnutie o použití techník podporujúcich dýchanie by malo byť založené na anamnéze.
  2. U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1 500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnej spotrebe energie.
  3. Spočiatku by sa malo skúsiť upraviť ventilačné parametre tak, aby sa FiO2 znížila na 0,6-0,8. To zvyčajne vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozmedzí 12-14 cm H2O.
  • a. Ak PaO2 prekročí 100 mm Hg alebo nie sú žiadne príznaky hypoxínu, mal by sa FiO2 postupne znižovať najviac o 5% až 60% - 65%.
  • b. Účinok poklesu ventilačných parametrov sa hodnotí po 15 až 20 minútach analýzou krvných plynov alebo pulzným oxymetrom.
  • v. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40%) je dostatočný pokles FiO2 o 2% - 3%.

5. V akútnej fáze RDS môže dôjsť k oneskoreniu oxidu uhličitého.

  • a. Udržujte pCO2 na hodnote nižšej ako 60 mmHg zmenou rýchlosti vetrania alebo maximálneho tlaku.
  • b. Ak vaše pokusy o zvládnutie hyperkapnie vedú k zhoršeniu okysličenia, obráťte sa na skúsenejších kolegov.

L. Príčiny zhoršenia stavu pacienta

  1. Alveolárna ruptúra \u200b\u200ba vývoj intersticiálneho emfyzému pľúc, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
  2. Únik z dýchacieho okruhu.
  • a. Skontrolujte pripojenie zariadenia k prívodu kyslíka a stlačeného vzduchu.
  • b. Vylúčte prekážku, extubáciu alebo postup trubice do pravej hlavnej priedušky.
  • v. Ak sa zistí prekážka endotracheálnej trubice alebo sebapotiahnutie, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a dýchajte dieťa vreckom a maskou. Reintubácia sa najlepšie vykoná po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažných RDS môže dôjsť k posunu krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor ciev malého kruhu sa môže prudko znížiť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov spôsobené intrakraniálnym krvácaním, septickým šokom, hypoglykémiou, kernikterom, prechodnou hyperamonémiou alebo vrodenými metabolickými chybami.

Stupnica výberu niektorých parametrov mechanickej ventilácie u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g < 1500 > 1500

PEEP, pozri H2O

PIP, pozri H2O

PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je iba orientačný. Parametre ventilácie je možné meniť na základe klinického obrazu choroby, krvných plynov a CBS a údajov pulznej oxymetrie.

Kritériá uplatnenia opatrení dýchacej terapie

FiO2 potrebný na udržanie pO2\u003e 50 mm Hg
<24 часов 0,65 Neinvazívne metódy (O2-terapia, ADAP)

Tracheálna intubácia (IVL, VIVL)
\u003e 24 hodín 0,80 Neinvazívne metódy

Tracheálna intubácia

M. Liečba povrchovo aktívnymi látkami

  • a. V súčasnosti sa testujú humánne, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku je povrchovo aktívna látka EXOSURF NEONATAL od spoločnosti Glaxo Wellcome schválená na klinické použitie.
  • b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, do 2 až 24 hodín. Profylaktické použitie povrchovo aktívnej látky je indikované pre: predčasne narodené deti s hmotnosťou menej ako 1350 g po narodení vysoké riziko rozvoj RDS; novorodencov s hmotnosťou viac ako 1350 g s nezrelosťou pľúc potvrdenou objektívnymi metódami. Na terapeutické účely sa povrchovo aktívna látka používa u novorodencov s klinicky a rádiologicky potvrdeným RDS diagnostikovaným pri mechanickej ventilácii endotracheálnou trubicou.
  • v. Zavádza sa do dýchacích ciest vo forme suspenzie v požiarnom roztoku. ZO preventívny účel "Exosurf" sa injektuje 1 až 3 krát, s terapeutickým - 2 krát. Jedna dávka lieku „Exosurf“ je vo všetkých prípadoch 5 ml / kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach v priebehu 5 až 30 minút, v závislosti od reakcie dieťaťa. Je bezpečnejšie injektovať roztok mikrotryskovým prúdom rýchlosťou 15-16 ml / h. Opakovaná dávka "Exosurf" sa podáva 12 hodín po počiatočnom podaní.
  • d) Znižuje závažnosť RDS, ale zostáva tu potreba mechanickej ventilácie a frekvencia chronických pľúcnych chorôb neklesá.

Vi. TAKTICKÉ OPATRENIA

Neonatológ je vedúcim liečebného tímu RDS. vyškolený v resuscitácii a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný resuscitátor.

Z LU s URNP 1 - 3 je potrebné kontaktovať RKTSN a 1. deň osobnú konzultáciu. Rehospitalizácia v špecializovanom centre pre resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta za 24-48 hodín RKBN.

Tiež odporúčame

Načítava ...Načítava ...