Ako dlho žijú ľudia s Hurlerovým syndrómom po TCM? Mukopolysacharidóza typu I

Hurlerov syndróm je považovaný za prototyp mukopolysacharidóz, no netreba zabúdať, že charakterizuje len najťažšiu časť klinického spektra.

Pri tejto závažnej a progresívnej forme mukopolysacharidózy typu I, ktorá vedie k poškodeniu mnohých orgánov a tkanív, sa pacienti zvyčajne nedožívajú viac ako 10 rokov.

Symptómy

Pri narodení sa deti s Hurlerovým syndrómom zdajú zdravé, ale vo veku 6 až 24 mesiacov majú hepatosplenomegáliu, deformácie kostry, hrubé črty tváre, zakalenie rohovky, zväčšený jazyk, výrazné čelo, stuhnutosť kĺbov a nízky vzrast. U niektorých pacientov sa akútna kardiomyopatia rozvinie pred dosiahnutím 1 roku života. Celkové oneskorenie vo vývoji, strata sluchu a zväčšený jazyk narúšajú získavanie rečových schopností. Hluchota je spojená s neurosenzorickými poruchami a poruchami vedenia. Infekcie hornej časti dýchacieho traktu a otitis; Dieťa hlučne dýcha a neustále mu tečie z nosa. Komunikujúci hydrocefalus vedie k rozšíreniu komôr mozgu so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Zvyčajne sa vyvinie zákal rohovky, glaukóm a degenerácia sietnice. V mnohých prípadoch si chronická obštrukcia dýchacích ciest vyžaduje tracheostómiu. Smrť zvyčajne nastáva v dôsledku poškodenia pľúc a srdca.

Röntgenový obraz Hurlerovho syndrómu pri mukopolysacharidózach zodpovedá mnohopočetnej dysostóze. Lebka je zväčšená, jej klenba je zhrubnutá, lamboidálne a sagitálne stehy sú predčasne uzavreté, očnice sú malé, sella turcica má špirálovitý vzhľad, je narušená vzdialenosť medzi zubami, viditeľné sú erupčné cysty. Zaznamenáva sa hypoplázia prednej časti bedrových stavcov a kyfóza. Diafýzy dlhých kostí sú zväčšené, metafýzy sú deformované a osifikačné centrá v epifýzach sú slabo vyvinuté. Panva je zvyčajne zle formovaná, hlavy stehenných kostí sú malé a vytočené von. Kľúčové kosti sú skrátené, zhrubnuté a deformované; Rebrá sú lopatkovitého tvaru (smerom k chrbtici zúžené, smerom k hrudnej kosti sploštené a rozšírené). Falangy prstov sú krátke s rozšírenými diafýzami.

Pri analýze mutácií v Hurlerovom syndróme sa našli dve hlavné alely, ktoré predstavujú viac ako 50 % všetkých mutantných alel identifikovaných pri mukopolysacharidóze typu I medzi bielou populáciou. Všetky tieto alely sú tiché (t.j. nekódujú aktívny enzým) a u homozygotov alebo zmiešaných heterozygotov spôsobujú najviac ťažká forma mukopolysacharidóza typu I - Hurlerov syndróm. Mnohé mutácie boli identifikované len u jedného alebo niekoľkých pacientov.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Video:

zdravé:

Súvisiace články:

1. Hunterov syndróm (mukopolysacharidóza typu II) sa delí na dve formy – ťažkú ​​a miernu, ktoré zodpovedajú...
2. Morquiov syndróm (mukopolysacharidóza typu IV) je spôsobený poruchou odbúravania keratánsulfátu....
3. Pri posudzovaní dieťaťa s klinickou choreou treba pamätať aj na PANDAS syndróm (Pediatric Autoimmune Neurophsichiatric...
4. Sanfilippo syndróm (mukopolysacharidóza typu III) je biochemicky rôznorodá, ale klinicky podobná skupina porúch, ktoré...
5. Syndróm zhrubnutia žlče je prechodná porucha vylučovania žlče nezápalového charakteru, sprevádzaná zvýšením sérových hladín...
6. Mukopolysacharidózy sú výsledkom vrodených defektov katabolizmu proteoglykánov. Napriek fenotypovej rozmanitosti, mukopolysacharidúrii a...

Hurlerov syndróm (mukopolysacharidóza I. typu, MPS-I, nesprávne nazývaná Hurlerov syndróm) je ťažké dedičné metabolické ochorenie.

Hurlerov syndróm patrí do triedy chorôb nazývaných choroby skladovania. Pri takýchto ochoreniach je v dôsledku genetického defektu narušená syntéza akéhokoľvek enzýmu potrebného pre normálny metabolizmus. V tele sa hromadia metabolické produkty, ktoré by za normálnych okolností mali byť týmto enzýmom zničené. Ich nadbytok spôsobuje poškodenie jedného alebo viacerých orgánových systémov, ktoré sa časom prehlbuje.

V prípade Hurlerovho syndrómu hovoríme o o deficite alfa-L-iduronidáza– enzým potrebný na štiepenie špeciálnych látok spojivové tkanivo – mukopolysacharidy. Ich prebytok sa ukladá v bunkách, čo postupne vedie k poškodeniu rôznych orgánov vrátane mozgu, dýchacieho systému, očí, srdca, pečene, sleziny, kostí, kĺbov. Čím dlhšie dochádza k akumulácii týchto látok, tým je stav pacienta ťažší a bez liečby nastáva smrť do veku 10-12 rokov.

Hurlerov syndróm je spôsobený poruchou génu alfa-L-iduronidázy. Existujú aj ďalšie mutácie toho istého génu, pri ktorých hladina enzýmu nie je až tak znížená. Preto sa rozlišujú rôzne varianty mukopolysacharidózy typu I. Najťažším variantom je Hurlerov syndróm, najmenej závažné prípady sú zoskupené pod názvom Scheieho syndróm, a s chorobou strednej závažnosti, o ktorej hovoria Hurlerov-Scheieho syndróm. V našom slovníku hovoríme hlavne o Hurlerovom syndróme, keďže tento variant je bežnejší a závažnejší.

Do skupiny mukopolysacharidóz patria aj ďalšie ochorenia. Líšia sa charakterom genetického defektu, klinickými prejavmi a možnosťami liečby.

Frekvencia výskytu, rizikové faktory

Hurlerov syndróm je zriedkavé ochorenie vyskytujúce sa približne v 1 prípade na 100 tisíc živonarodených detí.

Mukopolysacharidóza typu I sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. To znamená, že choré dieťa sa môže narodiť len vtedy, ak sú obaja rodičia prenášačmi choroby a majú jednu kópiu normálneho génu a jednu kópiu „defektného“ génu (takíto nosiči sú klinicky zdraví). Potom s 25% pravdepodobnosťou dostane dieťa „defektný“ gén od oboch rodičov a v tomto prípade dôjde k ochoreniu. Chlapci a dievčatá ochorejú rovnako často.

Ak už rodina mala deti s Hurlerovým syndrómom, potom sa odporúča genetická konzultácia pred narodením všetkých nasledujúcich detí.

príznaky a symptómy

Deti s Hurlerovým syndrómom majú zvyčajne pri narodení normálna hmotnosť a rast sa môže zdať zdravý a normálne sa vyvíjať v prvých mesiacoch života. Ale už pred dosiahnutím veku jedného roka sa spravidla objavia prvé špecifické príznaky choroby. Vplyvom ochorenia na dýchacie cesty dochádza k častým infekciám dýchacích ciest. Deti začínajú nadobúdať vzhľad charakteristický pre Hurlerov syndróm: zväčšenú hlavu nezvyčajný tvar, hrubé črty tváre, veľké čelné hrbole, prepadnutý chrbát nosa, široká špička nosa, hrubé pery, mierne otvorené ústa, zväčšený jazyk, krátky krk, nízky vzrast. Prsty sú krátke a zle sa ohýbajú, pohyblivosť je obmedzená aj v iných kĺboch, preto deti začínajú chodiť neskôr ako ich rovesníci a na polokrčených nohách. Pacienti sú často diagnostikovaní dyspláziou bedrového kĺbu. Hrudník je deformovaný. Brucho je zväčšené kvôli veľkej veľkosti pečene a sleziny. Vyskytujú sa očné zmeny (vrátane zákalu rohovky), zhoršuje sa zrak a sluch. Zvonku kardiovaskulárneho systému chyby srdcových chlopní sú bežné.

Charakteristickým znakom pacientov s Hurlerovým syndrómom je zaostávanie v intelektuálnom vývoji. Najprv sa tento vývoj vyskytuje podľa veku, ale o 1-1,5 roka sa spomalí a o 2-4 roky sa postupne zastaví. Potom nastáva regresia, teda strata už nadobudnutých zručností.

Diagnostika

Zvyčajne môžete mať podozrenie na Hurlerov syndróm pomerne skoro na základe kombinácie symptómov a vonkajších znakov, ktoré sa u pacienta vyvinú.

Na potvrdenie diagnózy sa stanoví hladina alfa-L-iduronidázy v krvinkách (enzymodiagnostika) a biochemická analýza moču. Pri Hurlerovom syndróme je hladina enzýmu prudko znížená a v moči sa nachádza výrazne zvýšené množstvo mukopolysacharidov. Je možná aj genetická analýza; v tomto prípade sa nielen potvrdí prítomnosť ochorenia, ale určí sa aj konkrétny genetický defekt.

Využívajú sa aj doplnkové vyšetrenia: RTG vyšetrenie skeletu (ktoré zisťuje charakteristické kostné zmeny), echokardiografia (na zistenie zmien na srdci), mikroskopické vyšetrenie bunky na detekciu „depozitov“ mukopolysacharidov atď.

Rodinám, ktoré už mali deti s Hurlerovým syndrómom, môže byť v nasledujúcich tehotenstvách ponúknutá prenatálna diagnostika.

Liečba

Len pred niekoľkými desaťročiami sa verilo, že pri Hurlerovom syndróme je nevyhnutná úplná invalidita a smrť pred dosiahnutím veku 10 rokov. V súčasnosti sa však uznáva, že alogénna transplantácia kostnej drene alebo pupočníkovej krvi od zdravého darcu ponúka šancu výrazne predĺžiť a zlepšiť kvalitu života. Faktom je, že pri takejto transplantácii sú všetky typy krviniek pacienta nahradené potomkami zavedených darcovských buniek. A darcovské bunky, na rozdiel od vlastných buniek pacienta, neobsahujú genetický defekt a sú schopné syntetizovať požadovaný enzým. Keď sa vytvorí syntéza enzýmov, akumulácia škodlivé produkty výmenné zastávky.

Je veľmi dôležité vykonať transplantáciu pred rozvojom nápadného neurologického poškodenia. Koniec koncov, tento postup vám umožňuje iba zastaviť ďalšiu progresiu ochorenia, ale nie „odčiniť“ ​​škodu, ktorá už bola spôsobená. Preto je z hľadiska následného vývoja dieťaťa veľmi žiadúce, aby sa transplantácia uskutočnila do dvoch až troch rokov veku. Okrem toho je transplantácia spojená s možnosťou život ohrozujúcich komplikácií a pacientov s už rozvinutými ťažkými zraneniami vnútorné orgány mať menšiu šancu. Rovnako ako v prípade alogénnych transplantácií pre iné ochorenia je nebezpečenstvom možnosť odmietnutia štepu, reakcie štepu proti hostiteľovi atď.

Ak je úspešná, transplantácia zabraňuje rozvoju závažného kardiopulmonálneho zlyhania a zvyšuje dĺžku a kvalitu života pacientov. Neurologické poruchy prestávajú postupovať, intelektuálne funkcie sa stabilizujú alebo zlepšujú. Aj po transplantácii je však často potrebná dodatočná korekcia problémov súvisiacich predovšetkým s pohybovým aparátom (pacienti majú stále deformácie kostí a kĺbov) a so zrakovými patológiami.

Pre pacientov s Hurlerovým syndrómom bol tiež vyvinutý substitučná liečba. Liek aldurazyme nahrádza chýbajúci enzým a zlepšuje stav rôznych orgánov vrátane dýchacieho systému, kostí a kĺbov. Avšak intravenózne podanie Aldurazyme nezastavuje poškodenie centrálneho nervového systému, pretože tento liek nepreniká do mozgu z krvi (existuje hematoencefalická bariéra brániace takémuto prenikaniu). Aldurazyme možno použiť v prípadoch, keď sa transplantácia neodporúča alebo nie je možná, ako aj pred transplantáciou na zlepšenie stavu pacienta a spomalenie progresie ochorenia. Ďalšie, stále experimentálne, možnosti liečby sa vyvíjajú.

Ak z nejakého dôvodu nie je možná transplantácia a substitučná liečba, zostáva len paliatívna liečba.

Predpoveď

Bez liečby pacienti s Hurlerovým syndrómom zažívajú progresívnu fyzickú a duševnú degradáciu a spravidla smrť pred dosiahnutím veku 10 rokov. Pri syndróme Hurler-Scheie sa príznaky ochorenia začínajú objavovať neskôr a v menej závažnej forme a dĺžka života môže presiahnuť 20 rokov. So Scheieho syndrómom sa pacienti dožívajú dospelosti, môžu mať normálnu inteligenciu, no napriek tomu majú zdravotné problémy – ako stuhnutosť kĺbov, poruchy zraku, sluchu, srdcové chyby.

Nádeje rodín s pacientmi s Hurlerovým syndrómom sa spájajú s alogénnou transplantáciou kostnej drene alebo pupočníkovej krvi. Ak sa transplantácia uskutoční včas, vo väčšine prípadov skončí úspešne. IN rozdielne krajiny Existujú príklady pacientov, ktorí 10 a viac rokov po transplantácii vedú pomerne plnohodnotný život vrátane starostlivosti o seba doma, vzdelávania a komunikácie s rovesníkmi.

Hurlerov syndróm(Pfoundlerova choroba - Hurler, mukopolysacharidóza-I H, Angličtina MPS-I H) je ťažké dedičné ochorenie zo skupiny mukopolysacharidóz, súvisiace s lyzozomálnymi ochoreniami. Je charakterizovaná nedostatkom alfa-L-iduronidázy, lyzozomálneho enzýmu podieľajúceho sa na katabolizme kyslých mukopolysacharidov, ktoré tvoria základ medzibunkovej substancie spojivového tkaniva.

Hurlerov syndróm je jedným zo zástupcov skupiny mukopolysacharidóz, zjednotených pojmom gargoilizmus.

Historický odkaz

Pôvodne sa choroba volala Pfoundlerova choroba - Hurler, prvý popísali dvaja pediatri: rakúsko - nemecký. Hurler Gertrud(1889-1965) a nemecko - nemecky. Pfaundler Meinhard von (1872-1947).

Autormi opísané ochorenie sa v prvých mesiacoch života prejavuje hrubými črtami tváre (gargoilizmus), hepatosplenomegáliou, stuhnutosťou kĺbov, deformáciami chrbtica. Potom americký oftalmológ Scheie, angl. N. G. Scheie(1909-1990) opísal druhú formu ochorenia s neskorším začiatkom a benígnejším priebehom, tzv. Scheieho syndróm. Neskôr bola opísaná stredná forma ochorenia, tzv Hurlerov-Scheieho syndróm.

Eponym

Choroba je pomenovaná po jednom zo svojich objaviteľov – rakúskom detskom lekárovi Gertrúda Gurlerová(nemčina) Gertrud Hurlerová), (1889-1965).

Epidemiológia

Hurlerov syndróm sa vyskytuje u 1 zo 100 000.

Dedičnosť

Táto skupina chorôb sa dedí, podobne ako veľká väčšina lyzozomálnych chorôb, podľa autozomálne recesívneho spôsobu dedičnosti. Vyskytuje sa teda rovnako často u mužov aj u žien.

Autozomálne recesívna dedičnosť v praxi znamená, že defektný gén sa nachádza na jednom z dvoch alelických autozómov. Ochorenie sa klinicky prejavuje iba v prípade, keď oba autozómy, jeden od otca a matky, sú pre tento gén defektné. Ako vo všetkých prípadoch autozomálne recesívnej dedičnosti, ak obaja rodičia sú nositeľmi defektného génu, potom je pravdepodobnosť zdedenia choroby u potomkov 1 ku 4. V priemere teda na jedno choré dieťa v takejto rodine pripadajú tri bez klinickej príznaky prejavov génovej choroby. Na diagrame sú zdraví vyznačení modrou, nositelia defektného génu fialovou farbou, Hurlerov syndróm (dva defektné gény jednej alely) červenou farbou. Normálny gén je označený modrým krúžkom, defektný je označený červeným krúžkom.

Klasifikácia

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, desiata revízia (ICD-10), existujú:

• E76 76. Poruchy metabolizmu glykozaminoglykánov:
  • E76.0 76.0 Mukopolysacharidóza, typ I. Syndrómy: “Gurler” (MPS-I H), “Sheie” (MPS-I S), “Gurler - Sheie” (MPS-I H/S).

Klinický obraz

Deti s Hurlerovým syndrómom sa vyznačujú nízkym vzrastom (zaostávanie vo fyzickom vývoji sa pozoruje od konca prvého roku života). Charakteristické znaky gargoilizmu: veľká lebka, strmé čelo, prepadnutý nos, hrubé pery, veľký jazyk, charakteristický výraz tváre (“ tvár niekoho, kto pľuje vodu"). Ďalej krátky krk, obmedzená pohyblivosť kĺbov (tuhosť postihuje najmä lakťové a medzifalangeálne kĺby prstov na rukách a nohách), fixovaná kyfóza na prechode hrudných stavcov a driekových stavcov, skrátenie končatín sa vyskytuje najmä v dôsledku proximálne časti (bedrá) a ramená), v menšej miere - holene a predlaktia. Štruktúra ruky pacienta je veľmi zvláštna: prsty sú krátke, rovnako dlhé ( izodaktýlia) rozvetvený, pripomínajúci trojzubec. Dolná bedrová lordóza spôsobuje, že brucho vyčnieva dopredu a zadok dozadu. Zaznamenáva sa hepatosplenomegália a tendencia k tvorbe pupočnej prietrže. Charakteristické je difúzne zakalenie rohovky v dôsledku akumulácie dermatansulfátu v nej. Možný rozvoj demencie, zubný kaz, charakteristický tvar nechtových platničiek v podobe hodinových sklíčok, strata sluchu alebo hluchota, nízky chrapľavý hlas, hypertrichóza, suché a hrubé vlasy. Vo väčšine prípadov v patologický proces zapája sa srdce - zväčšuje sa, dochádza k zmenám na chlopniach, myokarde, endokarde, veľkom a koronárnych tepien. RTG vyšetrenie odhalí predčasnú osifikáciu lambdoidea, expanziu sella turcica, patologická forma stavce (" rybie stavce"), zakrivenie polomer, deformácie metafýzových a epifýzových úsekov dlhých tubulárne kosti, krátke záprstné kosti a falangy prstov. Pozoruje sa aj progresívna mentálna retardácia. Takéto deti sa väčšinou nedožijú 10 rokov.

Mukopolysacharidóza I (synonymá: Hurler, Hurler-Scheie syndrómy a najľahší v priebehu ochorenia a medzi ostatnými klinickými fenotypmi zriedkavý - Scheie) je panetnické ochorenie s priemerným výskytom v populácii 1 z 90 000 – 100 000 žijúcich novorodencov. . Mukopolysacharidóza (MPS) I - H/S alebo Hurler-Scheieov syndróm je klinickým variantom zriedkavého dedičného ochorenia patriaceho do skupiny lyzozomálnych akumulačných ochorení. Zaberá medzipolohu medzi syndrómom Hurler a Scheie a prenáša sa autozomálne recesívnym spôsobom. Charakterizujú ju pomalšie progredujúce poruchy vnútorných orgánov a kostrového systému, s miernym poklesom inteligencie alebo dokonca jej absenciou. Väčšina pacientov prežije do tretej dekády života. Jeho etiológiu a patogenézu spôsobujú mutácie v štruktúrnom géne enzýmu alfa-L-iduronidázy, ktorý sa podieľa na katabolizme dvoch glykozaminoglykánov (GAG) – dermatansulfátu a heparansulfátu, ktoré sa hromadia v lyzozómoch takmer všetkých orgánov a tkanivách pacientov.

Pacienti s Hurler-Scheie syndrómom majú skôr „jasné“ fenotypové črty. Charakteristické zmeny na tvári sú typu „gargoilizmus“, ktoré sa objavujú na konci prvého roku života: veľká hlava, vyčnievajúce predné hrbolčeky, široké lícne kosti, prepadnutý most nosa, krátke nosové priechody s nozdrami vytočenými von , pootvorené ústa, veľký jazyk, hrubé pery. U pacientov sa spravidla vyvinie stuhnutosť kĺbov. Najmä v dôsledku kontraktúr interfalangeálnych kĺbov a skrátenia falangov sa často vytvárajú deformity rúk. Stavce sú rozšírené v priemere, ich výška je znížená. V oblastiach, kde sa vytvorila kyfóza alebo kyfoskolióza, sa zistilo nedostatočné rozvinutie priečnych procesov stavcov alebo ich „jazyková“ deformácia. Pri syndróme Hurler-Scheie zostáva intelekt pacientov spočiatku prakticky nedotknutý alebo je pozorovaná mierna kognitívna porucha. Psychomotorický vývin však nastáva s citeľným vekovým oneskorením a maximálny vývin dosahuje vo veku 2-4 rokov, potom sa zastaví a prechádza (spolu s motorickým vývinom) do štádia regresie, často až do úplnej demencie. Tento syndróm je tiež charakterizovaný chronickou rinitídou, otitis a sinusitídou.

Je potrebné zdôrazniť, že u všetkých pacientov sa vyvinie opacifikácia rohovky, ktorá sa v niektorých prípadoch môže kombinovať s glaukómom s otvoreným uhlom alebo s čiastočnou atrofiou optických diskov (ako dôsledok progresívneho hydrocefalu). Niektorí pacienti pociťujú zníženú zrakovú ostrosť v dôsledku pigmentovej degenerácie sietnice a šerosleposti spôsobenej dysfunkciou sietnicových tyčiniek. Všetkým pacientom s MPS sa odporúča každoročné meranie vnútroočného tlaku, aby sa zabezpečila včasná detekcia glaukómu. V zriedkavých prípadoch sa v dôsledku silného zakalenia rohovky rozhoduje o otázke transplantácie rohovky.

Diagnóza sa robí na základe výsledkov DNA diagnostiky. V tomto prípade sa určuje génová mutácia Q70X, ktorá je najbežnejšia (diagnostikovaná v 57% prípadov) v ruskej populácii pacientov s týmto syndrómom. Biochemická diagnostika MPS potvrdzujúca ochorenie pozostáva zo stanovenia hladiny vylučovania glykozaminoglykánov v moči a ich frakcií, ako aj z merania aktivity lyzozomálnej α-L-iduronidázy v leukocytoch. periférna krv alebo kultiváciu kožných fibroblastov. Dnes sú dve účinných metód Liečba syndrómu: transplantácia hematopoetických kmeňových buniek a enzýmová substitučná terapia (ERT). Transplantácia kostnej drene môže radikálne zmeniť priebeh ochorenia a zlepšiť jeho prognózu, avšak tento výkon má veľa komplikácií a vykonáva sa v skorých štádiách ochorenia, hlavne pred 1,5 rokom života. V súčasnosti bol vytvorený liek na FZN mukopolysacharidózu I - aldurazym, ktorý je indikovaný na korekciu hlavne „ľahkých“ foriem MPS I (najmä s Hurler-Scheie a Scheie syndrómom). Podáva sa týždenne, intravenózne, kvapkaním, pomaly, v dávke 100 jednotiek/kg. Je menej účinný na liečbu detí so závažnými neurologickými komplikáciami, pretože enzým neprechádza hematoencefalickou bariérou.

Preventívna prenatálna diagnostika je možná meraním aktivity enzýmu α-L-iduronidázy v biopsii choriových klkov v 9-11 týždni tehotenstva a/alebo stanovením GAG spektra v plodovej vode v 20-22 týždni tehotenstva. DNA diagnostika mukopolysacharidózy je čoraz dôležitejšia.

Mali sme možnosť pozorovať chlapca S., narodeného v roku 2012, s Hurler-Scheie syndrómom, ktorého vek v čase posledného vyšetrenia bol 3 roky 7 mesiacov. Vo veku 1 rok 2 mesiace sa rodičia prvýkrát dostavili na detskú kliniku ústavu so sťažnosťou na periodickú odchýlku ľavého oka chlapca smerom von.

Z anamnézy: dieťa z prvého tehotenstva, ku ktorému došlo na pozadí fetoplacentárnej insuficiencie. Porod plodu do cisársky rez v 39. týždni v dôsledku prezentácie plodu koncom panvovým a skorého prepustenia plodová voda. Telesná hmotnosť dieťaťa pri narodení je 2740 gramov, výška je 52 cm, skóre Apgar je 7/8 bodov. V pôrodnici bola vykonaná fototerapia pri konjugačnej žltačke. Na 18. deň bolo dieťa prepustené z nemocnice pod dohľadom neurológa v mieste bydliska s diagnózou hypoxické poškodenie centrálneho nervového systému 2. stupňa, syndróm neuroreflexnej hyperexcitability, dysplázia bedrového kĺbu a hypertenzný syndróm. Jeho matka od narodenia poznamenala, že má obojstrannú inguinálnu herniu, pre ktorú bola vo veku 1 roka vykonaná chirurgická liečba. Vo veku 6 mesiacov sa u dieťaťa vyvinula petechiálna vyrážka, na určenie jej etiológie bol predpísaný všeobecná analýza krvi, ktorá vykazovala nízke hladiny hemoglobínu a krvných doštičiek. V tejto súvislosti bolo dieťa hospitalizované na hematologickom oddelení, s diagnózou imunitná trombocytopenická purpura, akútne aktívne štádium, deficitná anémia.

Matka si navyše v 6. mesiaci všimla u syna deformáciu chrbtice a preto v 9. mesiaci počas hospitalizácie v Republikovej detskej klinická nemocnica bol vyšetrený ortopédom. Podľa röntgenových údajov torakolumbálnej oblasti boli diagnostikované vrodené anomálie chrbtice - kyfóza so zmenami tvaru XII hrudných a L1-L2 stavcov, systémová dysplázia spojivového tkaniva. Od prvého roku života dieťaťa rodičia zaznamenali jeho hlučné a ťažké dýchanie nosom, a preto bol pozorovaný u otolaryngológa s diagnózou chronickej rinitídy. V roku 2015 bola u dieťaťa vykonaná adenotómia a reparácia hernie pre recidivujúce bilaterálne inguinálne a umbilikálne hernie pod endoskopickou kontrolou. Aj kvôli úzkosti dieťaťa a periodickému vracaniu bola v roku 2015 vykonaná počítačová tomografia mozgu, ktorá odhalila následky hypoxického poškodenia centrálneho nervového systému, stredne ťažkého hydrocefalu, subatrofie drene a cysty chiazmaticko-supraselárneho. regiónu vľavo (bez nutnosti neurochirurgickej liečby).

Početné sprievodné patológie spojené s postupným vytváraním groteskných čŕt tváre boli základom genetického vyšetrenia a liečby dieťaťa vo veku 11 mesiacov na Moskovskom výskumnom ústave pediatrie a detskej chirurgie a potom na Katedre psychoneurológie r. Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „SCCHD“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Podľa záveru bola stanovená diagnóza: mukopolysacharidóza I. typu, mutácia Q70X v heterozygotnom stave, syndróm Hurler-Scheie. Vyšetrenie odhalilo aj hepatosplenomegáliu, dysfunkciu žlčových ciest, osteoporózu, abnormality chrbtice a ľavostrannú nefroptózu. Po konzultácii bolo rozhodnuté začať ERT liekom Aldurazyme.

Vyšetrenie dieťaťa na Uralskom vedeckom výskumnom ústave v GB zistilo nasledovné. Zraková ostrosť – sleduje hračky, vnútroočný tlak oboch očí – hmatateľná v medziach normy. Pri vyšetrení: obe oči sú pokojné, ľavé oko je vychýlené smerom von o 10° podľa Hirschberga. Pri zatváraní pravého oka je zaznamenaný nastavovací pohyb ľavého oka. Biomikroskopia: rohovka je trochu zhrubnutá, v centrálnej zóne je mierny zákal (výraznejší vľavo) hlavne v jej predných vrstvách, čo umožnilo preskúmať detaily očného pozadia len po periférii a diagnostikovať rozšírenie sietnicových žíl. Bola vykonaná predbežná diagnóza - zakalenie rohovky oboch očí, angiopatia sietnice, divergentný sprievodný strabizmus ľavého oka, MPS typu I, syndróm Hurler-Scheie.

Po 2,5 roku bolo dieťa opäť vyšetrené na detskej klinike ústavu kvôli sťažnostiam rodičov na nedostatočnú fixáciu pohľadu. Zraková ostrosť je znížená – hračky sleduje asi zo 4 metrov, vnútroočný tlak sa zvyšuje palpáciou o 1+. Obe oči sú pokojné, palpebrálne štrbiny sú symetrické. Pohyby očných buliev nie sú výrazne obmedzené. Neexistuje žiadny nystagmus. Konvergencia je znížená. Biomikroskopia odhaľuje mierne, ale prakticky difúzne zakalenie rohovky oboch očí so známkami miernej epiteliopatie. Zorničky sú okrúhleho tvaru (OD = OS), reakcia na svetlo je zachovaná. Podrobnosti o fundu nie sú oftalmoskopické. Vzhľadom na rozvoj glaukómu s otvoreným uhlom sa odporúča lokálna antihypertenzívna liečba vo forme konštantných instilácií očné kvapky trusopta 2x denne a ročné kontrolné vyšetrenia 2-3x do roka.

Spoločné vyšetrenie s pediatrom ukázalo, že chlapec má hirsutizmus (na koži chrbta), neprimeraný nízky vzrast, makrocefáliu (obvod hlavy - 52,2 cm), hrubé črty tváre s výraznými prednými hrbolčekmi, nos s prepadnutým mostíkom a pol. -otvorené ústa (obr.), kyfoskolióza, stuhnutosť kĺbov (obmedzený rozsah pasívnych pohybov), strata sluchu, mongoloidné škvrny na koži chrbta a zadku, krátky krk. Čiastočne sa podľa mamy formuje jeho čistotnosť – cez deň ovláda močenie a vyprázdňovanie, v noci je potrebné ho budiť. Bolo zaznamenané oneskorenie vo vývoji psycho-reči. Porozumenie reči, ktorá sa skladá z jednotlivých slov a slabík, v medziach len známych každodenných pojmov. Sebaobslužné zručnosti sú veľmi slabo rozvinuté.

Na záver treba uviesť, že včasná a opakovaná ERT s aldurazymom (v rokoch 2013, 2014 a 2015), ktorú dobre znášalo, ako aj opakovaná cievna a neurotrofická liečba v mieste bydliska prispela nielen k stabilizácii, ale aj ku klinickému zlepšeniu chlapcovho stavu. Ten spočíval v zmenšení veľkosti pečene a sleziny, ako aj v schopnosti samoobsluhy.

závery

Výrazný klinický polymorfizmus a zriedkavý výskyt spôsobujú určité ťažkosti pri včasnej identifikácii Hurler-Scheieho syndrómu. Je dôležité byť obozretný voči pediatrom, vr. a oftalmológov, pokiaľ ide o dedičné choroby všeobecne a najmä mukopolysacharidózu. Včasná diagnostika je nevyhnutná, aby sa takéto deti poslali k špecialistom v interdisciplinárnom centre, ktorí majú skúsenosti so špecifickou liečbou, ktorá je najúčinnejšia v skoré štádium choroby - až do vzniku nezvratných zmien. Lekárske a genetické poradenstvo rodín výrazne zníži vznik nových prípadov tohto ťažkého dedičného ochorenia.

Catad_tema Cystická fibróza a iné enzymopatie - články

ICD 10: E76.0

Rok schválenia (frekvencia revízií): 2016 (kontrolované každé 3 roky)

ID: 380 KR

Profesionálne asociácie:

• Únia pediatrov Ruska

Schválené

Únia pediatrov Ruska

Dohodnuté

Vedecká rada ministerstva zdravotníctva Ruská federácia __ ___________201_

Kľúčové slová

• alfa-L-iduronidáza;
• glykozaminoglykány;
• deti;
• mukopolysacharidóza;
• Hurlerov syndróm (mukopolysacharidóza I H - ťažká forma);
• syndróm Hurler-Scheie;
• Scheieho syndróm (mukopolysacharidóza I S - mierna forma);
• Enzýmová substitučná terapia.

Zoznam skratiek

ALT – alanínaminotransferáza

AST – aspartátaminotransferáza

GAGs – glykozaminoglykány

CT – počítačová tomografia

LDH – laktátdehydrogenáza

CPK – kreatínfosfokináza

MPS - mukopolysacharidóza

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

BMT - transplantácia kostnej drene

ultrazvuk - ultrasonografia

FRP – funkcia vonkajšieho dýchania

ERT - enzýmová substitučná liečba

ALP – alkalická fosfatáza

EKG - štúdia

EMG – elektromyografia

ENMG – elektroneuromyografia

Echo-CG – echokardiografia

EEG – elektroencefalografia

Pojmy a definície

Enzýmová substitučná terapia– liečba spočívajúca v celoživotnom podávaní lieku (rekombinantného enzýmu) pacientom s vrodeným metabolickým defektom.

1. Stručná informácia

1.1 Definícia

Mukopolysacharidózy (MPS)- skupina dedičných metabolických ochorení spojených s poruchou metabolizmu glykozaminoglykánov (GAG), vedúcich k poškodeniu orgánov a tkanív. Tieto ochorenia sú spôsobené mutáciami génov, ktoré riadia proces intralyzozomálnej hydrolýzy makromolekúl.

Mukopolysacharidóza typu I - dedičná lyzozomálna choroba, spôsobená nedostatkom enzýmu alfa-L-iduronidáza a vyskytujúca sa s rôznymi klinickými prejavmi: retardácia rastu, mentálna retardácia, poškodenie nervového systému, kardiopulmonálne poruchy, hepatosplenomegália, mnohopočetné dysostózy, zákal rohovky. Všetky vyššie uvedené znaky vedú k invalidite a kedy ťažký priebeh choroba je smrteľná.

1.2 Etiológia a patogenéza

Pozostáva z akumulácie rôznych typov GAG, charakterizovaných somatickým prejavom vo forme tvárového dysmorfizmu, hepatosplenomegálie, poškodenia srdca, dýchací systém, zmeny skeletu, neurologické symptómy, hematologické a oftalmologické zmeny. Variabilita MPS je daná typom nahromadeného substrátu s nedostatočnou degradáciou GAG (heparan sulfát, keratan sulfát, dermatan sulfát).

Patológia je spôsobená heterogénnou skupinou mutácií v géne kódujúcom lyzozomálny enzým alfa-L-iduronidázu. Nedostatok alfa-L-iduronidázy môže viesť k rozvoju rôznych fenotypov chorôb, čo spôsobuje rozdiely v závažnosti symptómov. V súčasnosti sú tri fenotyp choroby:

Hurlerov syndróm (mukopolysacharidóza IH - ťažká forma),

Scheieho syndróm (mukopolysacharidóza I S - mierna forma),

Hurlerov-Scheieho syndróm (mukopolysacharidóza I H/S - intermediárna forma).

Typ dedičnosti: autozomálne recesívne. Gene IDUA, kódovanie alfa-L-iduronidáza je lokalizovaná v chromozomálnej oblasti 4p16.3.

1.3 Epidemiológia

Vyskytuje sa s populačnou frekvenciou 1:40 000 - 1:100 000 novorodencov.

MPS I H Hurlerov syndróm sa podľa rôznych zdrojov vyskytuje s populačnou frekvenciou 1:40 000 - 1:100 000 novorodencov.

MPS I H/S Hurler-Scheieov syndróm sa vyskytuje s populačnou frekvenciou 1:40 000 - 1:100 000 novorodencov; MPS I S Scheieho syndróm - 1:100 000 novorodencov.

1.4 Kódovanie podľa ICD-10

E76.0 - Mukopolysacharidóza typu 1

1.5 Príklady diagnóz

• Mukopolysacharidóza typu I Hurler-Scheie syndróm. Ľahká mentálna retardácia s nedostatočným rozvojom reči na úrovni 2. Dislalia. Sekundárna kardiomyopatia. Insuficiencia aortálnej chlopne II. stupňa, insuficiencia chlopne kmeňa pulmonálnej artérie a mitrálnej chlopne I stupeň. stupňa NK I-II. Dysplázia chrbtice, celková forma. Nestabilita kraniálnej chrbtice. Spinálna stenóza bez kompresie miecha na úrovni stavcov C1-C3. Deformácia lievika hrudník II čl. Kyfoskolióza štádium I-II. Rozštep chrbtice L4-L5-S1. Coxa valga. Viacnásobné kontraktúry veľkých a malých kĺbov. Deformácia členkové kĺby. Somatické spomalenie rastu. Adenoidy stupňa II-III. Hypertrofia krčných mandlí, stupeň II. Difúzna keratopatia. Zákal rohovky. Zhrubnutie sietnice. Zhutnenie šošovky. Pupočná kýla
• Mukopolysacharidóza typu I (Scheieov syndróm). Porucha držania tela skoliotického typu. Osteochondropatia krčnej chrbtice chrbtice. Kontraktúra kolenných kĺbov. Kontraktúra zápästných kĺbov. Karpálny syndróm na oboch stranách. Stav po chirurgickej liečbe. Sekundárna kardiomyopatia. Insuficiencia mitrálnej chlopne. Myxomatóza cípov mitrálnej chlopne. Čiastočné poškodenie kognitívnych funkcií. OU hypermetropický astigmatizmus reverzného typu, keratopatia, epiteliopatia stupeň 2-3.
• Mukopolysacharidóza typu I (Hurlerova choroba). Cervikálna hyperlordóza. Pravostranná hrudná skolióza II-III stupňa. Kýlová deformácia hrudníka. Viacnásobné kontraktúry horných a dolných končatín. Valgusová deformita dolných končatín s vrcholom na úrovni kolenných kĺbov. Plochá valgózna deformita chodidiel II. Sekundárna kardiomyopatia. Myxomatóza cípov mitrálnej chlopne, 2. štádium insuficiencie mitrálnej chlopne, insuficiencia aortálnej chlopne. NK I-IIA čl. Dysfunkcia sínusového uzla Exoftalmus, zakalenie rohovky stredný stupeň. Mierna hypermetropia. Ptóza 1 polievková lyžica. Tempo oneskorenie vývoja reči. Syndróm karpálneho tunela. Dyzartria. Pupočná kýla.

1.6 Klasifikácia

V súlade s nedostatkom/neprítomnosťou metabolických lyzozomálnych enzýmov a zodpovedajúcimi génovými defektmi a závažnosťou klinických symptómov sa rozlišujú tieto typy mukopolysacharidóz:

stôl 1– Klasifikácia (nomenklatúra) Ministerstva železníc

				Enzýmová porucha	Chromozomálna lokalizácia
				Nedostatok alfa-L-iduronidázy
		Gurler-Scheie
				Nedostatok alebo absencia iduronát-2-sulfatázy Nedostatok alebo absencia sulfoiduronát sulfatázy
		Sanfilippo		Nedostatok heparan-N-sulfatázy
				Nedostatok N-acetyl-p-D-glukózaminidázy Nedostatok N-acetyl-β-glukózaminidázy
				Deficit heparan-β-glukózaminid N-acetyltransferázy
				Nedostatok N-acetylglukózamín-6-sulfatázy
				Nedostatok galaktozamín 6-sulfatázy
				Nedostatok β-galaktozidázy
		Maroteau-Lami		Nedostatok N-acetylgalaktozamín-4-sulfatázy
				Nedostatok β-glukuronidázy
		Nedostatok hyaluronidázy		Nedostatok hyaluronidázy

Podľa enzymatických defektov existujú 3 typy mukopolysacharidózy typu I:

• MPS I H Hurlerov syndróm;
• MPS I H/S syndróm Hurler-Scheie;
• MPS I S Scheieho syndróm.

1.7 Klinický obraz

Synonymá: Hurlerov syndróm, Pfaundlerov-Hurlerov syndróm.

Hlavné klinické prejavy: hrubé črty tváre, mentálna retardácia, zákal rohovky, stuhnutosť kĺbov.

Vzhľad. U novorodenca nie sú zaznamenané žiadne charakteristické prejavy, príznaky sa najčastejšie vyvíjajú v prvom roku (od 6 mesiacov, niekedy neskôr, od 18 mesiacov) a prejavujú sa retardáciou rastu (maximálna výška je asi 110 cm), ktorá sa úplne zastaví o 2. -5 rokov. Pri nízkej postave majú deti proporčnú stavbu tela, krátky krk, skafocefáliu, makrocefáliu, hrubé črty tváre, bacuľaté pery, široké nozdry, vpadnutý chrbát nosa, hypertelorizmus očí, malé riedke zuby, makroglosie.

Tiež zistené: hypertrichóza, hepatosplenomegália, porucha sluchu, pupočná a/alebo inguinálna hernia. V neskorších štádiách je deťom diagnostikovaná hluchota, slepota a hlboká demencia.

Kostrový systém: široký hrudník, znížená pohyblivosť vo veľkých a malých kĺboch, torakolumbálna kyfóza s tvorbou hrbolčeka. Ortopedické komplikácie vedú k bolestiam a nehybnosti.

Centrálne nervový systém. O kompresia miechy spôsobené zhrubnutím jeho membrán alebo nestabilitou atlantoaxiálneho kĺbu, zaznamenané: porucha chôdze, svalová slabosť, nemotornosť s intaktnou motorikou a dysfunkcia močového mechúra.

Pri ťažkých formách ochorenia sa často pozorujú kŕče, čo si vyžaduje posúdenie neurologického stavu. U pacientov s miernymi klinickými príznakmi sú záchvaty oveľa menej časté. Progresiu ochorenia sprevádzajú generalizované tonicko-klonické paroxyzmy, ktoré zvyčajne dobre reagujú na monoterapiu antikonvulzívami.

Syndróm karpálneho tunela je bežná kompresívna neuropatia u pacientov vo veku 5 až 10 rokov a dospelých. Ak sa nelieči, môže viesť k ireverzibilnej kontraktúre distálnych interfalangeálnych kĺbov, ako aj k poruche alebo strate citlivosti na prvých troch prstoch a paréze svalov thenaru. Žiaľ, pacienti sa hlásia len zriedka bolesť kým nedôjde k strate funkcie.

Poruchy správania: regresia kognitívnych funkcií spolu s ťažkou stratou sluchu, nedostatok spánku spôsobený obštrukčným apnoe, majú významný vplyv na správanie dieťaťa. So zvyšujúcim sa kognitívnym deficitom sa k hyperaktivite a agresivite pridávajú autistické črty. Medikamentózna terapia, zameraný na kontrolu deštruktívneho správania, je často neúčinný. Psychomotorický vývoj je normálny alebo je zaznamenaná stredná mentálna retardácia.

Dýchacie orgány: časté ochorenia dýchacích ciest vo forme rinitídy, otitis. Akumulácia GAG v mandlích, epiglottis a priedušnici vedie k zhrubnutiu a zúženiu dýchacích ciest a k rozvoju obštrukčného apnoe.

Zrakové orgány: zákal a pigmentová degenerácia rohovky, glaukóm.

Kardiovaskulárny systém: charakterizovaný zhrubnutím chlopní, zúžením tepien, zvýšením rigidity myokardu, kardiomyopatiou, artériovou hypertenziou. S vekom sa môže vyvinúť srdcové zlyhanie.

Gastrointestinálny systém: hepatosplenomegália.

Synonymá: Scheieho syndróm, mukopolysacharidóza typu V, neskorá Hurlerova choroba, bunková metachromázia, Shpet-Hurlerov syndróm, Ulljarichov-Scheieho syndróm, Morquiova dysostóza s opacifikáciou rohovky, dedičná osteoartropatia s recesívnou dedičnosťou, neskorá forma Pfaundler-Schinzurlerovho syndrómu, choroba.

Hlavné klinické prejavy: široké ústa, bacuľaté pery, skoré zakalenie rohovky.

Vzhľad. Prvé príznaky ochorenia sa objavujú vo veku 3-5 rokov. Pacienti majú hyperstenickú postavu s vysoko vyvinutými svalmi, drsnými črtami tváre, širokými ústami s nafúknutými perami a nižšou prognatiou. Zhrubnutie a napnutie pokožky na prstoch. Postupne sa rozvíja obmedzenie kĺbových pohybov Horné končatiny. Všetky príznaky ochorenia sa stávajú najvýraznejšími počas puberty. Možný zvýšený rast vlasov, krátky krk.

Kostrový systém: mierne spomalenie rastu. Mnohopočetná dysostóza je reprezentovaná najmä stuhnutosťou a bolesťou kĺbov rúk a nôh, tvorbou „pazúrovej labky“ a dutej nohy a valgóznou deformitou kolenných kĺbov. Často vzniká syndróm karpálneho tunela, ktorý spolu so stuhnutosťou vedie k obmedzeniu funkcie horných končatín. Dysplázia tváre. Zriedkavo - vrodené kliknutie prstom.

Dýchacie orgány: časté ochorenia dýchacích ciest vo forme nádchy, otitis. Je možný rozvoj obštrukčných ochorení dýchacích ciest a spánkového apnoe.

Zrakové orgány: Zaznamenáva sa skoré nerovnomerné zakalenie rohovky. Neskôr, zvyčajne po 30 rokoch, sa vyvinie glaukóm a pigmentová degenerácia sietnice. Zriedkavo - papilém.

Centrálny nervový systém: psychomotorický vývoj je normálny alebo mierne oneskorený. Je možné vyvinúť syndróm karpálneho tunela (syndróm karpálneho tunela) v dôsledku kompresie stredného nervu, ktorá je sprevádzaná parestéziou tretieho a štvrtého prsta a atrofiou svalov thenaru.

Kardiovaskulárny systém: charakterizovaný defektmi aortálnej chlopne, koarktáciou aorty, mitrálnou stenózou.

Gastrointestinálny systém: inguinálno-scrotal a pupočné prietrže, zriedkavo - hepatosplenomegália.

Klinicky je veľmi ťažké odlíšiť Scheieho a Hurlerov syndróm. Hrať kľúčovú úlohu pri stanovení diagnózy biochemický výskum. So Scheieho syndrómom v moči pacientov v veľké množstvá deteguje sa dermatansulfát.

Synonymá: Hurler-Scheieov syndróm.

Hlavné klinické príznaky: stuhnutosť kĺbov, nízky vzrast, zákal rohovky.

Vzhľad: prvé príznaky ochorenia sa objavujú vo veku 3-8 rokov. Charakteristika: skafocefália, makrocefália, vpadnutý chrbát nosa, kypré pery, zakalenie rohovky, mikrognatia, stredná hypertrichóza, zhrubnutie kože.

Kostrový systém: v prvom roku života je rast v rámci normálnych limitov, potom sa tempo rastu znižuje, čo spôsobuje nízky vzrast. Postava tela je neprimeraná. Pohyblivosť v kĺboch ​​je stredne znížená, zisťuje sa dysostóza, kýlovitý hrudník, kyfoskolióza, skafacefália a makrocefália.

Dýchacie orgány: časté ochorenia dýchacích ciest vo forme rinitídy, otitis, hypertrofie palatinových mandlí. Možný vývoj obštrukcie dýchacích ciest a stenózy hrtana.

Orgány videnia: zakalenie rohovky.

Centrálny nervový systém: dochádza k oneskoreniu vo vývoji psycho-reči a neskôr sa objavuje hlboká demencia. Tunelový syndróm - syndróm karpálneho tunela, komunikujúci hydrocefalus. Charakteristický je vývoj pachymeningitídy v krčnej oblasti, čo vedie k stlačeniu miechy a následnej myelopatii.

Kardiovaskulárny systém: chlopňové srdcové chyby.

Gastrointestinálny systém: hepatosplenomegália, inguinálno-skrotálna a pupočná hernia.

Ako pri väčšine recesívnych ochorení, klinický polymorfizmus je určený reziduálnou aktivitou enzýmov a určuje závažnosť priebehu a skorý nástup. V závislosti od veku nástupu môžu mať určité klinické prejavy rôzny stupeň závažnosti (príloha D1).

2. Diagnostika

Diagnóza MPS I je stanovená na základe kombinácie klinických údajov, laboratórnych výsledkov a molekulárnej genetickej analýzy. Frekvencia používania metód počas počiatočného hodnotenia a následnej kontroly je uvedená v prílohe D2.

2.1 Sťažnosti a anamnéza

• Pri zbere anamnézy a sťažností sa odporúča venovať pozornosť nasledujúcim sťažnostiam a anamnestickým udalostiam:

• zhrubnutie čŕt tváre
• časté ochorenia dýchacích ciest
• strata sluchu
• znížené videnie
• opakujúce sa hernie
• zákal rohovky
• zhoršenie znášanlivosti fyzická aktivita, najmä zníženie obvykle prejdenej vzdialenosti
• slabosť v končatinách
• stuhnutosť kĺbov
• ťažkosti so vstávaním zo sedu alebo ľahu
• zmena chôdze
• nemotornosť jemných motorických schopností
• oneskorený vývoj psycho-reči
• porušenie kontroly nad funkciami panvových orgánov
• spánkové apnoe
• porucha stolice

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

• Počas vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť hlavným fyzickým prejavom MPSI:

• hrubé črty tváre
• nízky vzrast,
• stuhnutosť kĺbov,
• mentálna retardácia,
• poruchy správania,
• zákal rohovky,
• hepatomegália,
• splenomegália,
• inguinálno-skrotálne a pupočné prietrže.

Závažnosť fyzických prejavov sa môže meniť v závislosti od veku nástupu MPS I (príloha D1).

2.3 Laboratórna diagnostika

• Odporúčaný výskum vylučovanie dermatansulfátu a heparansulfátu močom.

Komentáre: indikátory sú hlavnými laboratórnymi kritériami pre MPS typu I. U pacientov s MPS typu I sa stanovuje zvýšená hladina dermatan sulfát a heparan sulfát v moči.

• Odporúčaná detekcia aktivity alfa-L-iduronidáza v kultivovaných fibroblastoch, izolovaných leukocytoch alebo v krvných škvrnách vysušených na filtračnom papieri.

Komentáre: indikátory sú hlavnými laboratórnymi kritériami pre MPS typu I. U pacientov s MPS typu I sa zisťuje pokles aktivityalfa-L-iduronidáza .

• Odporúča sa vykonať molekulárne genetickú štúdiu: identifikácia mutácií v géne IDUA, kódujúce alfa-L-iduronidázu.
• Odporúča sa biochemický krvný test (alanínaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), celkový a priamy bilirubín, cholesterol, triglyceridy, kreatínkináza (CK), laktátdehydrogenáza (LDH), vápnik, fosfor, alkalická fosfotáza (ALP) určené).
• Odporúča sa sledovanie všeobecnej klinickej analýzy krvi a moču.

2.4 Prístrojová diagnostika

• Odporúča sa vykonať ultrazvukové vyšetrenie orgánov brušná dutina, slezina, obličky.
• Odporúča sa röntgenové vyšetrenie kostry.

Komentáre:Röntgenové vyšetrenie skeletu detí s MPS IS odhalí rovnaké zmeny ako pri Hurlerovom syndróme, ale menej výrazné. Röntgenové snímky bedrových kĺbov odhaľujú dyspláziu hlavy stehenná kosť. RTG hrudníka s MPS I H odhaľuje skrátenie a rozšírenie diafýz tubulárnych kostí. Sploštenie a rozšírenie sella turcica, zobákovitých tiel stavcov.

• Elektromyografia (EMG) a Elektroneuromyografia (ENMG).

Komentáre: štúdia umožňuje posúdiť funkčný stav svalového tkaniva, nervov a neuromuskulárneho prenosu; Stimulovaná elektroneuromyografia (ENMG) dokáže odhaliť kompresiu stredného nervu ešte pred nástupom symptómov a mala by sa vykonávať každoročne od veku 4-5 rokov.

• Odporúča sa audiometria.
• Odporúča sa vykonať štúdiu funkcie pľúc (RPF).
• Odporúča sa EEG

Komentáre: vykonávané na sledovanie zmien vo funkcii mozgovej kôry a hlbokých mozgových štruktúr a včasnú diagnostiku epilepsie.

• Odporúča sa polysomnografia.

Komentáre: Na diagnostiku obštrukčného spánkového apnoe sa vykonáva polysomnografia, ktorá umožňuje určiť povahu respiračných porúch (vylúčiť centrálna genéza, súvislosť s hypertrofiou adenoidov, srdcovým zlyhaním alebo komplexom príčin).

• Odporúča sa elektrokardiografia (EKG) a echokardiografia (Echo-CG).

Komentáre: pravidelné monitorovanie EKG, Echo-CG, Holter EKG, denné monitorovanie krvný tlak nevyhnutné pre pacientov s touto patológiou, od r nízky vek majú kardiovaskulárne poruchy.

• Odporúča sa magnetická rezonancia (MRI) mozgu, vnútorných orgánov a kostry.

Komentáre: klinický obraz neurologických prejavov a výsledky objektívnych vyšetrovacích metód nie vždy korelujú. Výsledky zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) mozgu pacientov s MPS nie sú diagnosticky významné pre stanovenie kognitívneho deficitu.

Skríning klinických a zobrazovacích príznakov kompresie miechy. Nestabilitu atlantoaxiálneho kĺbu možno zistiť pomocou röntgenových snímok krčnej chrbtice, ktoré nesú stres, ale na potvrdenie kompresie miechy v dôsledku zhrubnutia miechy je potrebná MRI.

• Odporúča sa vykonať počítačová tomografia (CT) mozgu, vnútorných orgánov, kostry.

2.5 Odlišná diagnóza

Iné typy mukopolysacharidózy, gangliozidóza, neinfekčná polyartritída.

3. Liečba

Liečebný režim pre MPS typu I je uvedený v prílohe D3.

3.1 Konzervatívna liečba

• Odporúča sa vykonať enzymatické substitučná liečba(FZT). ERT sa uskutočňuje s laronidázou g (ATX kód A16AB05).

Komentáre:1 ml roztoku obsahuje 100 jednotiek (približne 0,58 mg) laronidázy. Je to rekombinantná forma ľudskej alfa-L-iduronidázy produkovaná pomocou technológie rekombinantnej DNA v bunkovej kultúre čínskeho škrečka. ERT je navrhnutá tak, aby obnovila úroveň enzymatickej aktivity dostatočnú na hydrolýzu nahromadených glykozaminoglykánov a zabránila ich ďalšej akumulácii. Po podaní sa laronidáza rýchlo odstráni zo systémovej cirkulácie a vychytáva sa bunkami, pričom vstupuje do ich lyzozómov cez manóza-6-fosfátové receptory. Odporúčaný dávkovací režim: týždenné podávanie v dávke 100 jednotiek/kg ako intravenózna infúzia. Počiatočná rýchlosť podávania 2 jednotky/kg/h, ak je dobre znášaná, sa môže postupne zvyšovať každých 15 minút až na maximum 43 jednotiek/kg/h. Celý požadovaný objem roztoku sa má podať približne do 3–4 hodín.Liek možno použiť pred transplantáciou kostnej drene, bezprostredne po nej, ako aj po transplantácii od heterozygotného darcu, ak bunky príjemcu nie sú úplne nahradené bunkami darcu .

• Korekcia kardiovaskulárnej nedostatočnosti, arteriálnej hypertenzie odporúča sa vykonať pomocou štandardných metód konzervatívna liečba, prijatý v detskej kardiológii.

Komentáre: Na základe indikácií sa rozhoduje o otázke potreby chirurgickej korekcie.

• Liečba porúch správania sa odporúča vykonávať za účasti psychoneurológa, zvyčajne sa používa sedatíva, trankvilizéry, korektory správania.

Komentáre: výber lieku, dávkovanie, trvanie kurzu sa určuje individuálne. Začnite užívať tieto lieky pod prísnym lekárskym dohľadom v 24-hodinovej/dennej nemocnici.

• Pri symptomatickej epilepsii sa odporúča predpisovať antikonvulzíva, ale odporúča sa použiť nižšie dávky, ako je priemerná terapeutická dávka, aby sa znížilo riziko vzniku možných nežiaducich účinkov.

Komentáre: výber antikonvulzíva vykonáva neuropsychiater v závislosti od typu záchvatov a miesta zamerania patologickej aktivity.

• Pri oftalmologických poruchách sa odporúča liečba podľa indikácií, výber terapie sa uskutočňuje na základe všeobecne uznávaných odporúčaní na liečbu príslušných nosológií.
• Odporúčané pre ortopedická korekcia poruchy držania tela, stuhnutosť kĺbov, použitie nechirurgických metód: fyzioterapia a používanie ortopedických pomôcok pri absencii indikácií na chirurgickú liečbu.
• Pri recidivujúcich zápaloch stredného ucha, častých ochoreniach dýchacích ciest horných dýchacích ciest sa odporúča vykonávať symptomatickú liečbu, podľa indikácií - antibakteriálna terapia pri absencii indikácií na chirurgickú intervenciu. Pri strate sluchu – výber a nosenie sluchové pomôcky. Obštrukčné spánkové apnoe vyžaduje kyslíkovú terapiu.
• Pri kazoch a abscesoch sa odporúča ústna hygiena a v prípade potreby extrakcia zubov.
• Pacientov sa odporúča očkovať proti pneumokokovým infekciám, infekciám hemophilus influenzae a iným vakcínam, uskutočniteľnosť je daná častými infekciami dýchacích ciest.

3.2 Chirurgická liečba

• Artroskopia, operácia náhrady bedrového kĺbu, príp kolenného kĺbu, korekcia osi Dolná končatina pri absencii účinku konzervatívnej terapie.
• V prípade komunikujúceho hydrocefalu sa u pacientov s MPS typu I s progresívnym zväčšovaním komôr podľa MRI a/alebo potvrdeným zvýšením tlaku likvoru o viac ako 25 – 30 cm vodného stĺpca (18 – 22 mm Hg) odporúča ventrikuloperitoneálny skrat ).
• Kompresia miechy vedie k nezvratnému neurologickému poškodeniu, preto sa pri objavení sa prvých príznakov odporúča zvážiť dekompresnú operáciu ešte pred vznikom výrazného poškodenia.
• U pacientov s poruchou funkcie ruky alebo poruchou vedenia nervov na základe výsledkov elektroneuromyografie (ENMG) sa odporúča operácia dekompresie nervového kmeňa, ktorá vedie k rýchlemu a trvalému zlepšeniu funkcie. Miera recidívy syndrómu karpálneho tunela u pacientov s rôznymi typmi MPS nie je známa. Pretože je možná rekompresia stredného nervu v dôsledku zjazvenia alebo ukladania glykozaminoglykánov, je potrebné neustále sledovanie.
• Odporúča sa zvážiť vykonanie chirurgická intervencia v prípade recidivujúceho zápalu stredného ucha, ktorý je torpídny, na konzervatívnu liečbu.

3.3 Transplantácia kostnej drene

• U pacientov s MPS 1H sa odporúča vykonať transplantáciu kostnej drene (BMT) pred dosiahnutím veku dvoch rokov s normálnymi alebo subnormálnymi vývojovými ukazovateľmi (DQ>70).

Komentáre: l Najlepšie výsledky sa dosiahli s použitím kmeňových buniek kostnej drene od príbuzných darcov zhodných s HLA alebo kmeňových buniek z pupočníkovej krvi od príbuzných darcov. TČM vedie k zmenšeniu veľkosti pečene a sleziny, zlepšuje funkcie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. Zákal rohovky pomaly klesá, bez úplného vymiznutia; formované zmeny v kostre, najmä v chrbtici, tiež nie sú úplne zvrátené.

4. Rehabilitácia

Pre pacienta s mukopolysacharidózou I. typu vypracuje fyzioterapeut a telovýchovný lekár individuálny rehabilitačný kurz zahŕňajúci masáže, fyzikálnu terapiu, fyzioterapeutické procedúry (magnetoterapia, termoterapia, terapia rázovou vlnou, metóda biofeedback a ďalšie postupy).

Rehabilitačné kurzy (masáže, cvičebná terapia, fyzioterapia, psychologická a pedagogická asistencia) sa prednostne uskutočňujú v prostredí denného stacionára, realizujú sa s frekvenciou 3-4 krát ročne, trvanie je určené závažnosťou stavu a reakciu na prijaté opatrenia.

Psychologická a pedagogická pomoc

Vykonáva sa ako súčasť komplexu rehabilitačných opatrení. Nápravný pedagogický vplyv sa určuje v závislosti od závažnosti a trvania ochorenia, štruktúry zdravotných porúch, stupňa zaostalosti. kognitívna aktivita, typ emocionálnej reakcie, charakteristika správania dieťaťa. Zahrnutie nápravno-pedagogickej podpory do komplexu rehabilitačných opatrení poskytuje dodatočné posúdenie dynamiky duševný vývoj ako jeden z dôležitých ukazovateľov zdravotného stavu zvyšuje efektivitu terapeutických intervencií, znižuje ekonomickú záťaž tejto patológie socializáciou pacientov a zachovaním psychického potenciálu práceschopných členov rodiny.

Paliatívnej starostlivosti

Deťom s nevyliečiteľnými život limitujúcimi chorobami je potrebné poskytnúť komplexnú pomoc (zdravotnú, psychosociálnu a materiálnu). Paliatívne služby zahŕňajú lekárov, zdravotné sestry, psychológovia a sociálni pracovníci. Napriek tomu vážny stav a neustála potreba monitorovania, všetci pacienti sú prevažne doma so svojou rodinou a priateľmi. Hlavným cieľom paliatívnych služieb je vytvoriť všetky potrebné podmienky, aby pacienti zostali doma a nie v stenách liečebný ústav, čo umožňuje nielen zlepšiť kvalitu života pacientov a ich rodín, ale aj výrazne znížiť štátne náklady na trvalú ústavnú liečbu takýchto pacientov.

5. Prevencia a klinické pozorovanie

5.1 Prevencia

Prevencia mukopolysacharidózy – prenatálna diagnostika založená na priamom stanovení deficitu enzýmov v amniotických bunkách.

5.2. Monitorovanie stavu detí s MPS

Ochorenie má multisystémový charakter a nezvratné, progresívne klinické prejavy, čo si vyžaduje pozorovanie nielen u odborníkov (otorinolaryngológov, ortopédov, očných lekárov, kardiológov, pneumológov, neurológov, stomatológov), ale aj u fyzioterapeutov, logopédov, psychológov a pracovníkov paliatívnej starostlivosti. .

Pacienti s touto nosológiou by mali byť neustále monitorovaní; 1 krát za 6-12 mesiacov. (podľa závažnosti stavu) je indikované komplexné vyšetrenie v multidisciplinárnych nemocniciach. Dĺžka pobytu v nemocnici / denný stacionár 21-28 dní.

Monitorovanie pacientov v mieste bydliska (v ambulantných zariadeniach) by sa malo vykonávať nepretržite. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia a odporúčaná frekvencia ich vykonávania je uvedená v prílohe D2.

Sledovanie pacientov s MPS I zahŕňa identifikáciu komplikácií základného ochorenia a sprievodných stavov.

6. Ďalšie informácie ovplyvňujúce priebeh a výsledok ochorenia

6.1 Vlastnosti anestéziologickej starostlivosti

Pri vykonávaní celkovej anestézie si musíte pamätať vysoké riziko kompresia miechy v dôsledku nestability atlantoaxiálneho kĺbu. Krátky krk, obmedzená pohyblivosť spodná čeľusť zväčšený jazyk, závažná hypertrofia adenoidov a mandlí spôsobujú počas anestézie problémy, preto by sa mala uprednostniť lokálna alebo regionálna anestézia. Pacienta najskôr konzultuje kardiológ, otorinolaryngológ, anesteziológ, neurológ. Je povinné vykonať úplné vyšetrenie srdca, polysomnografiu (na identifikáciu stupňa respiračných porúch) av prípade potreby endoskopiu nosohltanu a počítačovú tomografiu pľúc. Chirurgia s anestéziou sa musí vykonávať vo veľkom zdravotnícke strediská ktorí majú JIS, keďže intubácia a následná extubácia u takýchto pacientov môže byť náročná.

6.2 Výsledky a prognóza

Mukopolysacharidóza I H - ťažká forma

Priemerná dĺžka života pacientov je približne 10 rokov. Zlyhanie dýchania a srdca, obštrukčné procesy v horných dýchacích cestách a infekcie zhoršujú prognózu.

Mukopolysacharidóza typu I S – mierna forma

Priemerná dĺžka života sa nemôže meniť a je určená fenotypovými prejavmi patologického procesu.

Mukopolysacharidóza I. typu H/S - intermediárna forma

Rýchlosť progresie ochorenia je medzi Hurlerovým a Scheieho syndrómom.

Kritériá hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti

stôl 1- Organizačné a technické podmienky na zabezpečenie zdravotná starostlivosť.

tabuľka 2- Kritériá kvality lekárskej starostlivosti.

	Kritérium	Úroveň istoty dôkazov a sila odporúčaní je nízka (odborný konsenzus -D)
	Stanovenie aktivity alfa L iduronidázy v periférnych krvných leukocytoch alebo zaschnutých krvných škvrnách a/alebo molekulárne genetické vyšetrenie (detekcia mutácií v géne IDUA kódujúceho alfa L iduronidázu) (pri diagnóze)
	Deťom s mukopolysacharidózou typu I bola predpísaná enzýmová substitučná liečba s použitím laronidázy v dávke 100 U/kg ako týždenná intravenózna infúzia.
	Uskutočnilo sa stanovenie glykozaminoglykánov v moči (ak nebolo vykonané v predchádzajúcich 6 mesiacoch)
	Bola vykonaná echokardiografia (ak nebola vykonaná v predchádzajúcich 6 mesiacoch)
	Veľkosť pečene a sleziny bola stanovená pomocou ultrazvukových údajov (ak sa nevykonali počas posledných 6 mesiacov)
	Uskutočnilo sa ultrazvukové vyšetrenie obličiek (ak nebolo vykonané za posledných 12 mesiacov)
	Vykonaný elektroencefalogram (ak nebol vykonaný za posledných 6 mesiacov)
	Vykonaná elektrokardiografia (ak nebola vykonaná za posledných 6 mesiacov)
	Bolo urobené röntgenové vyšetrenie hrudníka (ak nebolo vykonané počas posledných 12 mesiacov)
	Bola vykonaná magnetická rezonancia krčnej chrbtice (ak nebola vykonaná za posledných 24 mesiacov)
	Bola vykonaná počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia mozgu (ak nebola vykonaná za posledných 24 mesiacov)
	Uskutočnilo sa stanovenie rýchlosti nervového vedenia (ak nebolo vykonané za posledných 12 mesiacov)
	Uskutočnilo sa stanovenie funkcie pľúc (ak sa nevykonalo za posledných 12 mesiacov)
	Vykonaná polysomnografia (ak nebola vykonaná za posledných 12 mesiacov)
	Vykonalo sa röntgenové vyšetrenie skeletu (ak nebolo vykonané počas posledných 12 mesiacov)
	Vykonaná audiometria (ak nebola vykonaná za posledných 12 mesiacov)
	V prítomnosti patológie kardiovaskulárneho systému bola vykonaná konzultácia s kardiológom
	Bola vykonaná konzultácia s otolaryngológom (v prítomnosti patológie z orgánov ORL a / alebo horných dýchacích ciest)
	Konzultácia s neurológom bola vykonaná v prítomnosti patológie z centrálneho nervového systému
	V prítomnosti patológie pohybového aparátu sa uskutočnila konzultácia s ortopedickým lekárom
	Bola vykonaná konzultácia s chirurgom (ak existuje patológia vyžadujúca chirurgickú intervenciu)
	Bola vykonaná konzultácia s oftalmológom (ak existuje patológia zraku)
	Bola vykonaná konzultácia s pulmonológom (ak existuje patológia dýchacieho systému)
	Dokončený 6-minútový test chôdze (ak nebol vykonaný za posledných 6 mesiacov)
	Bol vykonaný biochemický krvný test (alanínaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, celkový a priamy bilirubín, cholesterol, triglyceridy, laktátdehydrogenáza, kreatínfosfokináza, laktátdehydrogenáza, vápnik, fosfor, alkalická fosfatáza) (ak nebol vykonaný v predchádzajúcich 6 mesiacoch)

Bibliografia

1. Muenzer J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mukopolysacharidóza I: pokyny pre manažment a liečbu. Pediatria. 2009; 123 (1): 19-29;
2. Martins AM, Dualibi AP, Norato D a kol. Pokyny pre liečbu mukopolysacharidózy typu I. J Pediatr. 2009 ; 155(4);(2):32-46;
3. Thomas JA, Beck M, Clarke JTR, Cox GF Nástup Scheieho syndrómu v detskom veku, oslabená forma mukopolysacharidózy I. J Inherit Metab Dis (2010) 33:421–427.

Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny

Baranov A.A. Akademik Ruskej akadémie vied, profesor, doktor lekárskych vied, predseda výkonného výboru Zväzu pediatrov Ruska. Vyznamenania: Rad Červeného praporu práce, Rad cti, Rad za zásluhy o vlasť, IV. stupeň, Rad za zásluhy o vlasť, III.

Namazová-Baranová L.S. Akademik Ruskej akadémie vied, profesor, doktor lekárskych vied, podpredseda výkonného výboru Zväzu pediatrov Ruska.

Kutsev S.I., člen korešpondent. RAS, doktor lekárskych vied

Kuzenkova L.M., profesorka, doktorka lekárskych vied, členka Únie pediatrov Ruska

Gevorkyan A.K., Ph.D., člen Únie pediatrov Ruska

Vashakmadze N.D., Ph.D., člen Únie pediatrov Ruska

Savostyanov K.V., Ph.D., člen Únie pediatrov Ruska

Pushkov A.A., Ph.D., člen Únie pediatrov Ruska

Zakharova E.Yu., doktorka lekárskych vied

Podkletnova T.V., Ph.D., členka Únie pediatrov Ruska

Vishneva E.A., Ph.D., členka Únie pediatrov Ruska

1. Pediatrickí kardiológovia;
2. Pulmonológovia;
3. Pediatri;
4. Praktickí lekári (rodinní lekári);
5. Lekári – genetici;
6. Endoskopisti;
7. rádiológovia;
8. Lekári funkčnej diagnostiky;
9. Detskí zubári
10. Detskí chirurgovia
11. Pediatrickí anestéziológovia a resuscitátori;
12. Detskí neurológovia;
13. Študenti medicíny
14. Študenti na pobyte a stáži

Klinické usmernenia boli vytvorené na základe systematického prehľadu literatúry z rokov 1992-2013. Medline (verzia Pubmed), Embase (verzia Dialog) a Cochrane Library s použitím zavedených protokolov (Mukopolysacharidóza I: usmernenia pre manažment a liečbu. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009 Jan;123(1):19-29 Pokyny pre manažment mukopolysacharidózy typu I. Martins AM, Dualibi AP, Norato D a kol., J Pediatr., zväzok 155, č. klinické odporúčania o diagnostike, liečbe a manažmente pacientov s metabolickými ochoreniami.

Mukopolysacharidózy sú zriedkavé dedičné ochorenia, čo vylučuje možnosť realizácie veľkých kohortových a randomizovaných kontrolovaných štúdií a na tvorbu diagnostických a terapeutických protokolov sa využívajú len odborné kazuistiky publikované v posledných dvoch desaťročiach.

Príloha A3. Súvisiace dokumenty

Postupy pri poskytovaní lekárskej starostlivosti:

1. Príkaz Ministerstva zdravotníctva a sociálny vývoj RF zo dňa 16.04.2012 N 366n „O schválení Postupu pri poskytovaní pediatrickej starostlivosti“)
2. Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie „O schválení postupu poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s vrodenými a (alebo) dedičnými chorobami“ zo dňa 15. novembra 2012 N 917n).

Štandardy lekárskej starostlivosti:

1. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 9. novembra 2012 N 791n „O schválení Štandardu špecializovanej lekárskej starostlivosti pre deti s mukopolysacharidózou typu II“

1. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 9. novembra 2012 N 790n „O schválení Štandardu špecializovanej lekárskej starostlivosti pre deti s mukopolysacharidmi typu III, IV a VII“.
2. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 9. novembra 2012 N 834n „O schválení Štandardu špecializovanej lekárskej starostlivosti pre deti s mukopolysacharidózou typu VI“

Príloha B. Algoritmy manažmentu pacienta

Symptomatická terapia

Príloha B: Informácie pre pacienta

Reakcie rodičov a blízkych na diagnózu Mukopolysacharidóza sa rôznia.

Spočiatku to môže byť úľava, najmä ak rodičia vycítia, že s ich dieťaťom nie je všetko v poriadku a ponáhľajú sa od lekára k lekárovi a snažia sa zistiť, čo mu je. Je jasné, že nikto nechce diagnózu „mukopolysacharidóza“, ale hneď v prvom momente sa rodičia môžu trochu upokojiť - ich dieťa je predsa diagnostikované, a ak áno, je jasné, akým smerom budú potrebovať ísť ďalej. Veľmi skoro sa však ukáže, že nie všetko je také jednoduché. Neexistuje žiadna liečba, ktorá by dieťa okamžite vyliečila. Väčšina rodičov zažíva ohromujúci pocit devastácie a potom prechádza všetkými štádiami smútku.

Keď prechádzame týmto ťažkým obdobím, je veľmi dôležité mať nádej. Je veľmi dôležité komunikovať s rodinami, ktoré majú podobné problémy, študovať informácie o chorobe a jej sprievodných aspektoch. Pamätajte, že medicína nestojí na mieste, vyvíjajú sa nové liečebné metódy a vyvíjajú sa existujúce spôsoby liečby, čo vedie k zlepšeniu kvality života. Pamätajte, že nie ste sami.

Príznaky mukopolysacharidózy sa u jednotlivých pacientov značne líšia. Pacienti s problémami so srdcom, pľúcami, tráviacim ústrojenstvom, pohybovým aparátom a poškodením mozgu, mnohí s mukopolysacharidózou pociťujú viac bolesti ako bežní ľudia.

V ranom detstve môžu byť deti s ťažkou formou mukopolysacharidózy hyperaktívne, silné, zvyčajne veselé, ale veľmi rýchlo unavené. Majú nízku úroveň koncentrácie, ich intelektuálny vek je nižší ako vek fyzického vývoja. Takéto dieťa môže napríklad zamknúť dvere kúpeľne, ale nedokáže pochopiť, ako sa dostať von, ani keď mu dospelý veľakrát vysvetľuje. Milujú drsné deštruktívne hry, hluk a hádzanie hračiek pre takéto deti, je to skôr hra. Možno si neuvedomujú nebezpečenstvá, sú tvrdohlaví a nedisciplinovaní, pretože často jednoducho nedokážu pochopiť, čo sa od nich vyžaduje. Niektoré deti môžu mať výbuchy agresívneho správania. Niektorí môžu chvíľu používať toaletu, ale väčšina používa plienky. Pre rodičov takýchto detí je ťažké jednoducho sa dostatočne vyspať. Nemali by sa hanbiť požiadať lekára o radu ohľadom disinhibície dieťaťa a nápravy jeho správania

Deti s miernou formou mukopolysacharidózy sa spravidla úplne nelíšia v správaní od zdravých detí. Niekedy sa môžu stať nekontrolovateľnými vo frustrácii, keď im fyzické obmedzenia sťažujú život. Musíme ich všetkými možnými spôsobmi povzbudzovať, aby ukázali svoju nezávislosť.

Obdobie dospievania môže byť pre tieto deti obzvlášť ťažké. Potrebujú len pomoc, pochopenie, povzbudenie, dobré a milé slovo.

Príloha D

Príloha G1. Závažnosť klinických prejavov v závislosti od veku nástupu MPS1

		Novorodenec	Bábätká		Tínedžeri
Kardiovaskulárne	Kardiomyopatia
	Koronárna choroba srdca
	Zahusťovanie chlopňových cípov
Centrálne nervózny	Porucha správania
	Cervikálna myelopatia
	Hydrocefalus
	Regresia vývoja
	Kŕče
	Porucha prehĺtania
Tráviace
	Hepatosplenomegália
	Strata sluchu
	Opakujúce sa zápaly stredného ucha
	Nepriehľadnosť rohovky
	Glaukóm
	Dystrofia sietnice
Muskuloskeletálny	Nestabilita atlanto-okcipitálneho kĺbu
	Syndróm karpálneho tunela
	Hrubé črty tváre
	Dyspalazia bedrového kĺbu
	Mnohopočetná dysostóza
	Valgusová deformácia nôh
	Kĺbové kontraktúry
	Makrocefália
Respiračné	Obštrukčné spánkové apnoe
	Obštrukcia horných dýchacích ciest
Špeciálne laboratórne testy	Aktivita alfaiduronidázy
	Dermatan sulfát v moči
	Heparan sulfát v moči
	Bežné GAG v moči

Príloha G2. Taktika zvládania detí s MPS typu I

Výskum	Počiatočné ohodnotenie	Každých 6 mesiacov	Každých 12 mesiacov
Potvrdenie diagnózy
História medicíny
Klinické vyšetrenie
Výška, hmotnosť, obvod hlavy
Výdrž 1
hodnotenie CNS
Počítačová tomografia alebo MRI mozgu
Kognitívne testovanie (DQ/IQ) 2
Rýchlosť nervového vedenia/EMG
Hodnotenie sluchu
Audiometria
Hodnotenie vízie
Zraková ostrosť
Vyšetrenie očného pozadia
Vyšetrenie rohovky
Dýchací systém
Štúdium spánku/polysomnografia
Kardiovaskulárne vyšetrenie
Elektrokardiogram
Echokardiografia
Muskuloskeletálny systém
Röntgenové snímky kostry
Gastrointestinálny trakt
Ultrazvuk brušných orgánov; objem sleziny, pečene
Laboratórny výskum
Definícia GAG

1 - Pre deti staršie ako 3 roky; vzdialenosť prejdená za 6 minút (pokiaľ možno rovnaký časový úsek ako v predchádzajúcich testoch u tohto pacienta); počet prejdených krokov za 3 minúty. Hodnotia sa ukazovatele saturácie SpO2, frekvencie dýchania, srdcovej frekvencie pred a po cvičení.

2- DQ alebo IQ (IQ) je spôsob porovnávania intelektuálneho vývinu charakteristického pre daný vek (mentálne schopnosti dieťaťa vo vzťahu k jeho rovesníkom) s chronologickým vekom (skutočný vek dieťaťa).

CUR sa vypočíta vydelením intelektuálneho veku chronologickým vekom a vynásobením 100, čím sa získa celé číslo. Priemerné IQ v akomkoľvek veku sa považuje za 100.

Príloha G3. Liečebný režim pre MPS typu I

Príloha G4. Diagnostický algoritmus pre MPS typu I

Hlavné príznaky		Biochemický marker naznačujúci prítomnosť ochorenia		Špecifický biochemický marker potvrdzujúci diagnózu		Molekulárny genetický výskum
hrubé črty tváre, nízky vzrast, stuhnutosť kĺbov, mentálna retardácia, poruchy správania, zákal rohovky, časté ochorenia dýchacích ciest, hepatomegália splenomegália, inguinálno-skrotálna a pupočná hernia		Zvýšené vylučovanie Dermatan sulfát a heparan sulfát v moči.		Zníženie aktivity alfa-L-iduronidázy v kultivovaných fibroblastoch, izolovaných leukocytoch alebo v krvných škvrnách vysušených na filtračnom papieri		identifikácia mutácií v géne IDUA kódujúceho alfa-L-iduronidázu

Príloha G5. Vysvetlenie poznámok

… a - liek zaradený do Zoznamu životne dôležitých a nevyhnutných lieky na lekárske účely na rok 2016 (nariadenie vlády Ruskej federácie z 26. decembra 2015 N 2724-r)

… VC - liek zaradený do Zoznamu liekov na lekárske použitie vrátane liekov na lekárske použitie predpísaný rozhodnutím lekárskych komisií zdravotníckych organizácií (Nariadenie vlády Ruskej federácie zo dňa 26. decembra 2015 N 2724-r)

... 7n– liek zaradený do Zoznamu liekov určený na liečbu osôb s hemofíliou, cystickou fibrózou, nanizmom hypofýzy, Gaucherovou chorobou, zhubné novotvary lymfoidné, hematopoetické a príbuzné tkanivá, roztrúsená skleróza, osoby po transplantácii orgánov a (alebo) tkanív (Nariadenie vlády Ruskej federácie z 26. decembra 2015 N 2724-r)