Symptómy a príznaky CHOCHP. Ako identifikovať a liečiť chronickú obštrukčnú chorobu pľúc Röntgenové príznaky chronickej obštrukčnej choroby pľúc

CHOCHP, ktorej symptómy výrazne zhoršujú kvalitu a dĺžku života pacientov, je závažnou patológiou dýchací systém osoba. Ochorenie je založené na čiastočnom obmedzení prívodu vzduchu do dýchacieho traktu človeka. Zmeny sú nezvratné a majú tendenciu napredovať.

Vývoj chronickej obštrukčnej choroby pľúc

Hlavným dôvodom vývoja patológie u dospelých je závislosť od nikotínu. Choroba sa môže vyskytnúť na pozadí:

1. Priemyselné riziká (neustále vdychovanie plynov). Obštrukčná pľúcna patológia je štandardným ochorením baníkov, poľnohospodárskych robotníkov a železničiarov. Choroba sa vyskytuje pri dlhšej práci s kremíkom, bavlnou, obilím, prvkami celulózového a papierenského a hutníckeho priemyslu.
2. Časté a dlhotrvajúce poruchy dýchania v detstve.
3. Znečistenie životné prostredie. Nečistoty a výfukové plyny zvyšujú sekréciu viskózneho hlienu, čím narúšajú dýchacie cesty.
4. Genetická predispozícia. Príznakom je nedostatok alfa-1 antitrypsínu, ktorý je zodpovedný za ochranu pľúcnej sliznice pred negatívnymi vplyvmi prostredia. Jeho nedostatok je spojený s náchylnosťou pľúc na všetky druhy patológií.

V priebehu času CHOCHP nezvratne mení dýchacie cesty: vyvíja sa peribronchiálna fibróza a je možný emfyzém. Zvyšuje sa respiračné zlyhanie, pridávajú sa bakteriálne komplikácie. Na pozadí obštrukcie je narušená výmena plynov (zníženie O2, zvýšenie CO2 v arteriálnej krvi) a cor pulmonale(príčina zlého krvného obehu, úmrtnosť pacientov).

Etapy pľúcnej obštrukcie

Odborníci rozlišujú 4 štádiá CHOCHP. Rozdelenie podľa štádií je založené na znížení pomeru FEV1 (úsilný výdychový objem v prvej sekunde) k FVC (úsilná vitálna kapacita) – takzvaný Tiffno test. Patológia je indikovaná poklesom tohto ukazovateľa o menej ako 70% pri užívaní bronchodilatačných liekov. Každé štádium CHOCHP je charakterizované určitými príznakmi:

1. Štádium 0 – predbolestivý stav. Toto je obdobie zvýšeného rizika vzniku patológie. Začína kašľom, ktorý sa mení na neustály kašeľ, pričom sa zvyšuje sekrécia spúta. Funkcia pľúc sa nemení. Včasná liečba v tomto štádiu zabraňuje ďalšiemu rozvoju ochorenia.
2. 1. štádium – mierna CHOCHP. Zostáva chronický kašeľ a tvorba spúta, objavujú sa menšie obštrukčné poruchy (FEV1 je viac ako 80 %).
3. 2. fáza - stredná patológia. Obštrukčné poruchy sa výrazne zvyšujú (FEV1 menej ako 80 %, ale viac ako 50 %). Vyvíja sa dýchavičnosť, zrýchlený tep, slabosť a závraty.
4. 3. fáza - ťažká forma patológie. Významné obštrukčné poruchy (FEV1 menej ako 50 %, ale viac ako 30 %). Dýchavičnosť a exacerbácie sa zintenzívňujú. Tieto príznaky sú pozorované aj v pokoji.
5. Štádium 4 je veľmi závažná forma CHOCHP. Extrémny stupeň bronchiálnej obštrukcie, ktorý ohrozuje život (FEV1 menej ako 30 %) pacienta. Pozorujú sa príznaky významného respiračného zlyhania a môže sa vyskytnúť cor pulmonale.

Klinické formy ochorenia

Symptómy CHOCHP sa vyvíjajú v 2. štádiu ochorenia. Dekódovanie choroby na skoré štádia je prakticky nemožné, pretože sa často vyskytuje tajne. Hlavné príznaky: kašeľ so spútom, dýchavičnosť. Spočiatku je kašeľ epizodický, spútum je hlienovité. Dýchavičnosť sa objavuje na pozadí intenzívnej fyzickej námahy. Potom sa kašeľ stáva konštantným, množstvo spúta sa zvyšuje (stáva sa viskóznym, purulentným). Dýchavičnosť neustále znepokojuje pacientov.

Pridanie infekcie je spojené so zhoršením stavu pacienta: telesná teplota stúpa, množstvo spúta sa zvyšuje a objavuje sa vlhký kašeľ. Obštrukcia sa môže vyvinúť v dvoch klinických formách:

1. Bronchitický typ. Príznaky sú spojené s hnisavým zápalom priedušiek. Pacient má nasledujúce príznaky: výrazná intoxikácia, kašeľ, hojný hnisavý spút. Na prvom mieste je výrazná bronchiálna obštrukcia a pľúcny emfyzém je mierny. Príznaky a liečba ochorenia závisia od veku pacienta. CHOCHP bronchiálneho typu môže viesť k rozvoju závažných komplikácií. V konečnom štádiu obštrukcie pacienti pociťujú „modrý opuch“.
2. S rozvojom emfyzematózneho typu CHOCHP sa pacienti sťažujú na výdychovú dýchavičnosť (ťažkosti s výdychom). Do popredia sa dostávajú skôr emfyzematózne zmeny na pľúcach ako obštrukčné prejavy. Pacienti získajú ružovošedú farbu kože a pozoruje sa kachektické vyčerpanie. Pri diagnostike si lekár všimne sudovitý hrudník, a preto sa pacienti s touto diagnózou nazývajú „ružové puffery“. Táto forma ochorenia je oveľa priaznivejšia ako predchádzajúca. Postupuje pomaly. Má dobrú prognózu.

CHOCHP môže byť komplikovaná:

• zápal pľúc;
• respiračné zlyhanie (akútne a chronické);
• erytrocytóza (sekundárna polycytémia);
• kongestívne srdcové zlyhanie;
• pľúcna hypertenzia a cor pulmonale.

Diagnostické metódy

Patológia pomaly, ale isto postupuje a poškodzuje dýchacie cesty človeka. To si vyžaduje včasnú a presnú diagnostiku tela. Na diagnostiku CHOCHP lekár robí:

1. Zber anamnézy s povinným objasnením prítomnosti zlých návykov a rizikových faktorov pri práci.
2. Spirometria je zlatým štandardom v diagnostike CHOCHP. Hodnotia sa ukazovatele rýchlosti a hlasitosti. Medzi nimi: vitálna kapacita (VC), úsilná vitálna kapacita (FVC), úsilný výdychový objem za 1 sekundu (FEV1). Indikátory sa analyzujú pred a po užití bronchodilatancií, aby sa posúdil stupeň zvrátenia obštrukcie.
3. Cytológia spúta. Táto štúdia sa uskutočňuje s cieľom určiť povahu a závažnosť zápalu priedušiek, vylúčiť onkopatológiu. Viskózny, hnisavý spút s veľké množstvo bronchiálne epitelové bunky a leukocyty naznačujú exacerbáciu patológie a prítomnosť veľkého počtu hlienových makrofágov naznačuje remisiu obštrukcie.
4. Klinické a biochemické krvné testy. Dešifrovanie krvného testu na obštrukciu naznačuje polycytémiu (zvýšenie všetkých krviniek) a zvýšená viskozita je výsledkom vývoja nedostatku kyslíka. Na potvrdenie hypoxémie sa študuje zloženie krvných plynov.
5. Röntgenové vyšetrenie. Dirigované pre odlišná diagnóza s inými patológiami, ale s podobnou klinikou. Pri CHOCHP röntgenové snímky ukazujú zhutnenia, deformácie stien priedušiek a zmeny v pľúcach emfyzematóznej povahy.
6. EKG. V pravých častiach srdca sa zisťujú hypertrofické zmeny, je možná blokáda nôh His, zväčšenie vlny T.
7. Bronchoskopia. Vykonáva sa na diferenciálnu diagnostiku patológie. Lekár u dospelého pacienta vyšetrí a zhodnotí stav sliznice a odoberie bronchiálny sekrét na rozbor. Pomocou bronchoskopie sa liek môže vstreknúť do lézie.

Cieľom komplexného a metodického vyšetrenia pacienta je stanovenie správnej a včasnej diagnózy.

Tým sa spomalí rozvoj respiračného zlyhania, zníži sa frekvencia exacerbácií a výrazne sa zlepší trvanie a kvalita života.

Video o diagnostike a liečbe CHOCHP:

Prognóza a prevencia

Prognóza patológie je nepriaznivá. S progresiou obštrukcie klesá výkonnosť pacienta a môže dôjsť k invalidite. Na zníženie frekvencie a závažnosti exacerbácií sa odporúča:

• eliminovať provokujúci faktor;
• prísne dodržiavať všetky odporúčania lekára;
• nasýtiť telo vitamínmi, minerálmi a zdravými potravinami.

Video o príznakoch a liečbe CHOCHP:

Aby sa zabránilo rozvoju obštrukčných patológií, je potrebné prestať fajčiť, dodržiavať pravidlá bezpečnosti práce vo výrobe, rýchlo liečiť respiračné patológie a predchádzať exacerbáciám CHOCHP.

CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc) - chronické zápalové ochorenie, ktoré sa vyskytuje pod vplyvom agresívnych faktorov, najčastejšie - fajčenie.

Pri tejto chorobe človek zažíva ťažkosti pri vdychovaní a vydychovaní. CHOCHP je často kombináciou chronickej bronchitídy a emfyzému.

Choroba sa časom stáva závažnejšou, je nemožné zastaviť proces poškodenia pľúcneho tkaniva. ale moderná medicína ponúka spôsoby, ako spomaliť procesy deštrukcie.

Hlavnou príčinou CHOCHP je fajčenie, pretože tabakový dym dráždi sliznice, pľúca a ničí pľúcne alveoly. Ďalším dôvodom je vdychovanie chemicky nebezpečných výparov, plynov a prachu. Pravdepodobnosť nákazy touto chorobou sa zvyšuje u ľudí, ktorí prekonali mnohé infekčné choroby.

Chronická obštrukčná choroba sa môže stať dedičným.

Sťažnosti pacientov s CHOCHP

Sťažnosti pacientov závisí od štádia a závažnosti ochorenia. Pacienti si nevšimnú, kedy choroba začala, postupom času spôsobuje množstvo problémov, s ktorými sa ľudia obracajú na lekára.

Chvenie hlasu

Vibrácie pri vyslovovaní zvukov hrudník. Chvenie cíti doktorova ruka, to perkusie a s tupým tlmeným zvukom.

Kašeľ

Jedným z hlavných prejavov je kašeľ, ktorý sa stáva dlhotrvajúcou, chronickou, so spútom. V počiatočnom štádiu ochorenia je to epizodické, pacient tomu nevenuje pozornosť.

Ale po čase začne kašeľ obťažovať človeka aj v spánku. Najčastejšie sa objavuje ráno. Sipot je dobre počuť.

Povaha spúta: čo to znamená?

Keď sa objaví kašeľ sekrécia hlienového spúta, ktorá môže byť hnisavá(vo fáze exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby). Hlavnou bunkovou zložkou sú mikrofágy. Spútum je jedným z prvých príznakov CHOCHP, rovnako ako kašeľ. Keď sa ochorenie zhorší, v spúte sa môžu objaviť pruhy krvi (hemoptýza).

Dýchavičnosť

Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ku ktorej dochádza pri fyzickej námahe. Ako choroba postupuje, objavuje sa v dýchacích cestách infekčné choroby. Stupeň dýchavičnosti sa líši: u niektorých sa prejavuje ako nedostatok vzduchu, u iných sa prejavuje ťažkým zlyhaním dýchania.

Ďalšie možné reklamácie

Kašeľ, poškodenie pľúc so sebou prináša vážne zmeny v tele na ktoré sa pacient sťažuje:

• Neuralgia v oblasti hrudnej kosti, bolesť svalov.
• Krvné zrazeniny v dôsledku zmien v krvných cievach.
• Problémy so srdcom — ischemická choroba, arteriálnej hypertenzie, infarkt.
• Bolesť v kostiach, kĺboch.
• Časté prechladnutia v dôsledku poklesu imunitnú obranu.
• Nespavosť, apnoe.

Dôležité! možné emocionálne, duševné poruchy, znížená výkonnosť. Náprava takýchto porúch je veľmi problematická.

Príznaky CHOCHP

Klinický obraz v prípade choroby:

Prvé príznaky chronickej obštrukčnej choroby pľúc

Jedným z prvých príznakov je kašeľ so spútom. Pacienti nepripisujú tomuto symptómu dôležitosť, ale časom si začínajú všímať, že ich sprevádza vždy a všade: od ranných hodín a dokonca aj v noci. V anamnéze pacientov časté ochorenia dýchacích ciest v zimnom období.

Aká dýchavičnosť

Dýchavičnosť je hlavným príznakom a hlavnou sťažnosťou pri návšteve lekára. Ak sa však kašeľ objaví ako prvý z choroby, potom sa približne objaví dýchavičnosť po 10 rokoch. Hlavné znaky dýchavičnosti sú:

• Zvyšuje sa prechladnutím a infekciami dýchacích ciest.
• Konštantný charakter (každý deň).
• Postupné zvyšovanie (progresia).

Existuje špeciálna stupnica, ktorý určuje závažnosť tohto príznaku:

• Mierny stupeň- s miernym stúpaním a rezká chôdza.
• Priemerný stupeň- v dôsledku dýchavičnosti človek chodí pomalšie ako jeho rovesníci.
• Ťažký stupeň- dýchavičnosť spôsobuje zastavenie pri chôdzi (cez každých 100 m).
• Veľmi ťažké- dýchavičnosť sprevádza človeka pri najmenších pohyboch alebo pri prebaľovaní.

Sipot v pľúcach

Sipot pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc - pískanie, horšie pri simulácii kašľa, nútená inhalácia, v polohe na chrbte. Môže sa vyskytnúť aj sipot roztrúsené a bzučiace. Počas exacerbácie ochorenia je sipot suchý, sprevádzaný ťažkým dýchaním.

Mohlo by vás tiež zaujímať:

Problémy s dýchaním v dôsledku choroby

Dýchanie je ťažké, ťažké a vyžaduje viac úsilia a energie. Pre pacienta je ťažké úplne sa nadýchnuť.

Ťažký je aj výdych, časť vzduchu zostáva v pľúcach a tvorí „vankúš“, dôvodom je oslabenie svalov a poškodenie pľúcneho tkaniva.

Fáza výdychu sa predlžuje, dýchanie naberá pískavý zvuk.

Mimopľúcne prejavy u dospelého alebo dieťaťa a ich príčiny

Problémy s pľúcami spôsobujú zmeny vo fungovaní celého tela. Pri CHOCHP existuje množstvo extrapulmonálnych symptómov:

• Strata váhy v dôsledku problémov s metabolizmom, ako aj makro a mikroživín sa zvyšuje úroveň rozpadu svalových bielkovín, mizne podkožný tuk.
• Srdcovo-cievne ochorenia- to súvisí s nedostatkom kyslíka v krvi, čo spôsobuje poškodenie ciev a srdca.
• Osteoporóza, dôvodom je, že zápal v pľúcach ovplyvňuje metabolizmus kostí.
• Neuropsychiatrické poruchy.
• Anémia, nedostatok hemoglobínu je spojený s nedostatkom kyslíka v tele a zápalom v pľúcach.

Foto 1. Príznaky anémie s uvedením ich lokalizácie. Môže sa vyskytnúť v dôsledku rozvoja chronickej obštrukčnej choroby pľúc.

Bolesť hlavy

Jeden z bežné príznaky choroba je navyše záhadná, pretože človek nevenuje pozornosť tomu, že jej príčinou je problém s pľúcami. Bolesť hlavy má pulzujúci charakter, sa objaví po rannom prebudení. Dôvodom je nedostatočné hlboké dýchanie počas spánku., čo vedie k akumulácii oxidu uhličitého. Je to on, kto vyvoláva expanziu v mozgu cievy, čo spôsobuje bolesti hlavy.

Pozor! Liečba tohto príznaku sa nezbaví základnej choroby. Je potrebné poradiť sa s odborníkom a vyberte si liek, ktorý zvyšuje absorpčnú kapacitu pľúc.

Poruchy spánku a strata energie

Nedostatok sily, poruchy spánku, depresia sú spoločníkmi choroby.

Mnohí pacienti majú skúsenosti nočná hypoxémia, ktorá vrcholí počas fázy rýchleho pohybu očí počas spánku. U takýchto ľudí vonkajší kyslík zvyšuje hypoventiláciu, čo vedie k negatívne dôsledky.

Pacienti sa často boja správneho odpočinku, pretože... hrozí nedostatok vzduchu, vysoká pravdepodobnosť uduseniačo vedie k zníženiu výkonu počas dňa.

Diagnostika

Progresívna choroba vyžaduje včasnú diagnostiku, pomocou ktorých je možné vybrať potrebná liečba.

Najdôležitejšie je vykonať vyšetrenie funkcií vonkajšieho dýchania, vykonáva sa na zistenie obmedzenia prietoku vzduchu.

• Pneumotachometria alebo spirometria- hlavné metódy na určenie pľúcnej obštrukcie. Počas vyšetrenia sa vynútený výdych hodnotí v prvej sekunde. Je tiež potrebné merať objemové ukazovatele: vitálnu kapacitu a nútenú kapacitu pľúc. Určenie pomerov získaných indikátorov pomáha určiť prítomnosť alebo neprítomnosť ochorenia.

Foto 2. Vedenie spirometrie. Pacient fúka do špeciálneho prístroja, pričom nos stláča, aby z neho neunikol vzduch.

• Ak je spúta, musí sa poslať do cytologické vyšetrenie, pomocou ktorého môžete určiť štádium ochorenia, stupeň zápalu pľúc a vylúčiť prítomnosť onkológie.
• Vykonaním je možné zistiť zvýšenie počtu červených krviniek (polycytémia). klinická štúdia krvi. U pacientov s respiračným zlyhaním existuje veľké množstvo plynov v krvi.
• Bodypletyzmografia pomáha posúdiť funkčný stav pľúc, táto štúdia porovnáva výsledky spirografie a indikátory kolísania hrudníka počas dýchacieho cyklu.
• Priedušnosť priedušiek sa dá posúdiť pomocou špičková prietokomernosť, ktorý určuje objem špičkovej výstupnej rýchlosti vzduchu.
• Používa sa aj na diagnostiku ochorenia CT vyšetrenie, čo vám umožní určiť potrebu chirurgickej liečby a presné ukazovatele funkcie pľúc.
• Bronchoskopia uskutočnené na vyšetrenie bronchiálnej sliznice a zber bronchiálnych sekrétov na ďalšie štúdium.

Foto 3. Bronchoskopia. Pomocou špeciálneho prístroja sa pacientovi vyšetrí sliznica pľúc.

• EKG vykazuje zmeny spojené s rozvojom pľúcnej hypertenzie.
• Cvičebné štúdie, najčastejšie - 6 minútový test chôdze, pred a na konci sa skúma povaha dýchavičnosti.

Ako to vyzerá na röntgenovom snímku pľúc?

Ak sa pacient sťažuje, lekár predpíše röntgenové vyšetrenie pľúc na vylúčenie tuberkulózy alebo rakoviny. Zapnuté počiatočné štádiá Je takmer nemožné vidieť chorobu pomocou röntgenového žiarenia, preto je predpísaná počítačová tomografia. Postupom času sa však pľúca deformujú a stávajú sa „ľahkými“. Obrázok ukazuje:

• Zvýšená transparentnosť pľúc.
• Výmena kupoly clony(jeho sploštenie, ohýbanie smerom k brušná dutina).
• Obmedzenie pohyblivosti bránice.
• Srdce je umiestnené vertikálne v priamej projekcii.
• Vzhľad „priedušnice v tvare šable“: Predozadná časť prevažuje pri bočnom pohľade nad frontálnym rozmerom na priamom röntgene.
• Zväčšuje sa retrosternálny priestor s bočnou projekciou obrazu.

Syndrómy, ktoré môžu sprevádzať patológiu

Syndróm je súbor príznakov, ktoré charakterizujú konkrétne ochorenie.

Hlavné syndrómy CHOCHP sú:

• Emfyzém- rozšírenie vzduchového priestoru distálnych bronchiolov, sprevádzané zmenami v alveolárnych stenách. Jedným z hlavných znakov je sudovitá hruď.

Foto 4. Takto vyzerajú zdravé pľúcne alveoly (dole) a tkanivo postihnuté emfyzémom (hore).

• Bronchiálna obštrukcia- obštrukcia priechodu vydychovaného vzduchu, jedna z foriem respiračného zlyhania, ktorá vedie k nesprávnej ventilácii pľúc.
• Mukociliárna nedostatočnosť- znížený stupeň ochrany sliznice pľúc, prejavujúci sa kašľom a zvýšenou tvorbou spúta.
• Všeobecná intoxikácia- pôsobenie toxínov na celé telo, ktoré sa prejavuje bolesťami hlavy, nevoľnosťou, slabosťou, závratmi atď.

Liečebné metódy

• Medikamentózna terapia

Použitie bronchodilatancií- vedúca metóda v komplexnej liečbe ochorenia, pacient užíva anticholinergikum lieky dlhodobo aj krátkodobo pôsobiace. Vo všetkých štádiách ochorenia sa odporúča predpisovať anticholinergné lieky, najobľúbenejší je ipratropium bromid.

Užívanie liekov znižuje dýchavičnosť a zvyšuje toleranciu záťaže, avšak užívanie takýchto liekov nespomalí progresiu ochorenia. Tiež používané mukolytiká, rednutie hlienu.

• Kyslíková terapia

Táto metóda kompenzuje nedostatok kyslíka v tele na bunkovej úrovni.

• Chirurgia

S ním lekári znižujú objem pľúc. Bully sú odstránené z pľúc- dutiny naplnené hlienom alebo vzduchom. Táto metóda je možná len s stredný stupeň choroby a nie je vhodný pre ťažké formy.

Dôležité! Aby sa zabránilo výskytu chronickej obštrukčnej choroby pľúc Je dôležité dodržiavať prevenciu: prestať fajčiť a zdržiavať sa na miestach, kde ľudia fajčia. Mali by ste tiež prejsť liečba v sanatóriu a viesť aktívny životný štýl.

Buďte prvý!

Priemerné hodnotenie: 0 z 5.
Hodnotilo: 0 čitateľov.

1

1 Štátny rozpočet vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie„Bashkirský štát lekárska univerzita" Ministerstvo zdravotníctva Ruská federácia

Účelom štúdie bolo určiť schopnosti inspiračno-exspiračnej HRCT pri identifikácii povahy štrukturálne zmeny pľúcneho tkaniva u pacientov s CHOCHP s rôznym stupňom obštrukčných porúch. Štúdia zahŕňala 40 pacientov s CHOCHP – 37 mužov (56,7±6 rokov) a 3 ženy (63,5±5 rokov), s fajčiarskou anamnézou najmenej 20 balených rokov. Pacienti boli rozdelení do 4 skupín: skupina 1 – pacienti s ľahkým stupňom (9 osôb), skupina 2 – pacienti so stredne ťažkým stupňom (12 osôb), skupina 3 – pacienti s ťažkým stupňom (11 osôb), skupina 4 – pacientov s mimoriadne závažnou závažnosťou (8 osôb). Hlavným diagnostickým znakom HRCT bol exspiračný príznak „pasce“, ktorý sa našiel takmer u všetkých pacientov s CHOCHP bez ohľadu na závažnosť. Zvyšné vyššie uvedené HRCT znaky u pacientov s CHOCHP sa líšili závažnosťou niektorých prejavov určujúcich závažnosť ochorenia z hľadiska rádiologickej diagnostiky.

chronická obštrukčná choroba pľúc

CT vyšetrenie

1. Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (revízia 2011) // GOLD. 2011.

2. Globálna stratégia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc: revízia 2006: trans. z angličtiny / Svetová zdravotnícka organizácia (Ženeva), Národný inštitút srdca, pľúc a krvi. – M.: Atmosféra, 2007. – 96 s.

3. Gorbunov N.A., Laptev V.Ya., Kochura V.I. a iné.Znaky rádiodiagnostiky chronickej obštrukčnej choroby pľúc v moderná scéna// Radiačná diagnostika a terapia. – 2011. – Číslo 4 (2). – s. 33-39.

4. Emeljanov A.V. Diagnostika a liečba exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc // RMJ. – 2005. – T. 13, č. 4. – S. 183-189.

5. Zavadovskaya V.D., Rodionova O.V. HRCT vo včasnej diagnostike CHOCHP // Úspechy modernej radiačnej diagnostiky v klinickej praxi: abstrakty materiály IV regionálna konferencia. – Tomsk, 2006. – S. 161-165.

6. Emfyzém pľúc: Monografia / Ed. A.V. Averyanova (Séria monografií Ruskej respiračnej spoločnosti; šéfredaktor série A.G. Chuchalin). – M.: Vydavateľstvo „Atmosféra“, 2009. – 136 s., ill.

7. Fishman A., Martinez F., Naunheim K., a kol. Randomizovaná štúdia porovnávajúca operáciu na zníženie objemu pľúc s lekárskou terapiou ťažkého emfyzému. NEnglJMed 2003;348:209 73.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť, charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a je spojené so zvýšenou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na patogénne častice alebo plyny. K tým najbežnejším radiačná metóda vyšetrenie pacientov s CHOCHP zahŕňa rádiografiu hrudníka, ktorá je dnes rutinnou metódou na hodnotenie makroštruktúry a anatomického a topografického stavu pľúcneho tkaniva. Zároveň sa pomocou tejto metódy dajú diagnostikovať hlavné prejavy CHOCHP, ako je pľúcna fibróza a pľúcny emfyzém (PE), len vtedy, ak sú dostatočne rozšírené a závažné. Preto medzi moderné metódy V rádiologickej diagnostike CHOCHP má výpočtová tomografia s vysokým rozlíšením (HRCT) osobitné miesto, najmä pri použití jej funkčnej (inspiračno-exspiračnej) modifikácie. Okrem toho použitie denzitometrickej škály hustoty (Hounsfield) na posúdenie stavu pľúcneho tkaniva umožňuje posúdiť ventilačnú funkciu pľúc a jej poruchy.

Počítačová tomografia (CT) hrudníka sa v bežnej praxi neodporúča. Ak však existujú pochybnosti o diagnóze CHOCHP, CT s vysokým rozlíšením môže pomôcť pri stanovení diferenciálnej diagnózy. Navyše pri zvažovaní problematiky chirurgická intervencia Ako je operácia na zníženie objemu pľúc, CT vyšetrenie hrudníka je nevyhnutné, pretože distribúcia emfyzému je jedným z najdôležitejších faktorov určujúcich indikáciu na operáciu.

Aktuálne dôležité je skorá diagnóza CHOCHP, keďže sa zatiaľ nedostali informácie o tom, že existuje obdobie rozvoja CHOCHP, ktorého včasná diagnostika môže radikálne ovplyvniť priebeh ochorenia, t.j. zastaviť jeho postup.

V počiatočných štádiách vývoja CHOCHP sa spravidla nezistia významné rádiografické zmeny. Ak existujú klinické indikácie, alebo ak sú výsledky röntgenového vyšetrenia orgánov hrudníka otázne, je indikovaná počítačová tomografia pľúc.

Moderná klasifikácia EL je založená na charakteristike poškodenia štruktúry pľúc a ich funkčnej jednotky - acinus - holisticky reagujúcej štruktúry pri patologických stavoch, čo je systém vetiev terminálneho bronchiolu, vrátane respiračných bronchiolov troch poriadky, alveolárne vývody, vaky a alveoly, ktoré sa v nich otvárajú. Podľa E.R. Weibel (1970), existuje 21 alveol na alveolárny kanál u ľudí. Počet acini na sekundárny lalok sa pohybuje od 3 do 8, niekedy dosahuje 20.

Účelom štúdie bolo zistiť schopnosti inspiračno-exspiračnej HRCT pri identifikácii povahy štrukturálnych zmien v pľúcnom tkanive u pacientov s CHOCHP s rôznym stupňom obštrukčných porúch.

Materiály a metódy výskumu

Štúdia zahŕňala 40 pacientov s CHOCHP, z ktorých bolo 37 mužov (priemerný vek 56,7 ± 6 rokov) a 3 ženy (priemerný vek 63,5 ± 5 rokov) s fajčiarskou anamnézou najmenej 20 balených rokov. Pred začatím štúdie pacienti vyplnili formulár informovaného súhlasu. Všetci pacienti s CHOCHP spolu s klinickým a laboratórnym vyšetrením absolvovali spirometriu pomocou prístroja Spiroanalyzer-DIAMANT. Hodnota Tiffno indexu (FEV1/FVC) nižšia ako 70 % bola stanovená počas období exacerbácie a remisie u všetkých študovaných pacientov, čo indikovalo obštrukčné poruchy v prieduškách. Štandardné CT vyšetrenie (rozsah - 1000 až -950 UX) orgánov hrudníka sa uskutočnilo v režime špirálového skenovania, s krokom a hrúbkou rezu 10 mm. Potom sa uskutočnila HRCT s hrúbkou tomografického rezu 2 mm pomocou prístroja Toshiba Aquilion 16. CT skenovanie sa uskutočnilo vo fáze maximálneho nádychu a výdychu, po ktorom sa zhodnotil stav pľúcneho tkaniva.

Všetci pacienti boli rozdelení podľa klasifikácie závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu pri CHOCHP na základe postbronchodilatačnej FEV₁ do 4 skupín: 1. skupina - pacienti s ľahkým stupňom (9 osôb), 2. skupina - pacienti so stredným stupňom ( 12 osôb), Skupina 3 - pacienti s ťažkým stupňom (11 osôb), Skupina 4 - pacienti s mimoriadne ťažkým stupňom (8 osôb).

Výsledky výskumu a diskusia

Pri analýze HRCT sme hodnotili frekvenciu detekcie nasledujúcich HRCT príznakov poškodenia pľúc a priedušiek pri CHOCHP:

• prítomnosť izolovaných oblastí rôznych typov emfyzému s jasnou identifikáciou každého typu;
• prítomnosť oblastí so zvýšenou vzdušnosťou pľúcneho tkaniva - výdychové „lapače vzduchu“ počas výdychu;
• prítomnosť zón s nízkou hustotou pľúcneho tkaniva;
• expanzia a deformácia segmentálnych a subsegmentálnych priedušiek;
• zhrubnutie stien priedušiek;
• prítomnosť oblastí „mozaikovej“ hustoty pľúcneho tkaniva (oblasti s nízkou hustotou pľúcneho tkaniva na pozadí nezmeneného pľúcneho parenchýmu);
• identifikácia bronchiálnej patológie;
• detekcia bronchiektázie.

V oblastiach narušenej bronchiálnej obštrukcie, zodpovedajúcej objemu segmentu alebo laloku pľúc, CT vyšetrenie vo výdychovej fáze takmer u všetkých (n=39; 97,5 %) vyšetrených pacientov odhalilo oblasti zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva. , takzvaný. výdychové lapače vzduchu. Známky pľúcneho emfyzému (zvýšená priehľadnosť pľúcneho tkaniva) boli zaznamenané u 28 pacientov (68 %). Najvýraznejšie boli u 14 (50%) pacientov v horných častiach pľúc, u 5 (18%) - v bazálnych častiach. Vzduchové dutiny v pľúcach mali v závislosti od typu emfyzému rôznu lokalizáciu: u 7 (25 %) pacientov bolo intralobulárne usporiadanie dutín nepravidelného tvaru, ktorých steny boli nezmenené pľúcne tkanivo, u 15 (55 %) pacientov. boli to vzduchové dutiny okrúhleho tvaru s rozmermi 2-4 mm, ktoré boli častejšie lokalizované subpleurálne a paraseptálne, v 18 (70 %) bola kombinácia subpleurálne uložených vzduchových dutín s centrilobulárnymi dutinami v pľúcach. Prítomnosť veľkých vzduchových dutín s viditeľnými stenami (bulózny emfyzém) bola zistená u 6 (15 %) pacientov.

Ryža. 1. Centrilobárny emfyzém

U pacientov s CHOCHP došlo k zvýšeniu objemu pľúcneho tkaniva s ultranízkou hustotou v rozmedzí - 1000 až - 950 UX od 8 % s miernou závažnosťou do 37 % s extrémne ťažkým ochorením.

Ryža. 2. Steny segmentového bronchu (biela šípka) v hornom laloku sú zhrubnuté

Známky deformácie a expanzie lúmenov veľkých priedušiek boli zaznamenané u 30 (75 %) pacientov. U 18 pacientov (46 %) bola zistená nerovnomerná vzdušnosť pľúcneho tkaniva v oblasti zmenených priedušiek a počas štúdie v inhalačnej fáze boli zistené oblasti „mozaikovej“ hustoty pľúcneho tkaniva.

V dôsledku štúdie sa zistili príznaky patológie bronchiolov:

• príznak „stromu v púčikoch“ v podobe tzv štruktúry v tvare "Y" - u 6 (16%) pacientov;
• prítomnosť definovaných centrilobulárnych (intralobulárnych) lézií u 7 (18 %) pacientov.

Ryža. 3. HRCT pri vizualizácii subsegmentálnych oblastí so zvýšenou hustotou pľúcneho tkaniva. Fragmenty RTK (röntgenová počítačová tomografia) s hrúbkou rezu 8 mm a HRCT s hrúbkou rezu 2 mm, pacienta G., 46-ročného s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

So zvyšujúcou sa závažnosťou CHOCHP sa zvýšil počet bronchiektázií (od 0 % s miernou závažnosťou na 40 % s extrémne závažnou CHOCHP).

Ryža. 4. Prítomnosť rozšírenej bronchiektázie v pľúcach pacienta s ťažkou CHOCHP

U 18 (46 %) pacientov s bronchiektáziami je charakteristický charakteristický diagnostický HRCT znak, tzv „prstencový“ príznak (rozšírenie lúmenu bronchu v porovnaní s veľkosťou priľahlej vetvy pľúcnej tepny). Pri bronchiektáziách bola tiež viditeľnosť priedušiek v kortikálnych častiach pľúc v dôsledku rozšírenia ich lúmenov, pozorovaná u 18 (46 %) pacientov.

Frekvencia detekcie diagnostických HRCT príznakov poškodenia pľúc a priedušiek pri CHOCHP v závislosti od závažnosti ochorenia je uvedená v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Frekvencia detekcie diagnostických HRCT príznakov poškodenia pľúc a priedušiek pri CHOCHP v závislosti od závažnosti

KTRV príznaky CHOCHP	Frekvencia detekcie symptómov, abs. číslo / %
Prítomnosť izolovaných oblastí emfyzému rôznych typov
Pasca exspiračného vzduchu
Prítomnosť zón objemu pľúcneho tkaniva s nízkou hustotou s rozsahom od -1000 do -950 UX
Rozšírenie a deformácia segmentálnych a subsegmentálnych priedušiek
Zhrubnutie stien priedušiek
"Mozaikové" pľúcne tkanivo
Symptóm „stromu v púčikoch“ (s poškodením bronchiolov)
Prítomnosť bronchiektázie, tzv. prsteňový znak

Z tabuľky vyplýva, že vedúcim diagnostickým znakom HRCT bol príznak exspiračnej „pasce“, ktorý bol zistený takmer u všetkých pacientov s CHOCHP bez ohľadu na závažnosť. Zvyšné vyššie uvedené HRCT znaky u pacientov s CHOCHP sa líšili závažnosťou niektorých prejavov určujúcich závažnosť ochorenia z hľadiska rádiologickej diagnostiky.

Záver: počítačová tomografia s vysokým rozlíšením umožňuje podrobnú štúdiu štruktúry pľúcneho tkaniva a stavu malých priedušiek v závislosti od závažnosti ochorenia. Pri použití techniky HRCT je miera detekcie diagnostické znaky CHOCHP je výrazne vyššia v porovnaní so štandardnou rádiografiou, čo naznačuje potrebu zvýšeného používania HRCT na včasnú detekciu a diagnostiku CHOCHP.

Recenzenti:

Zulkarneev R.Kh., doktor lekárskych vied, profesor Katedry propedeutiky vnútorných chorôb, Bashkir State Medical University, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Ufa.

Timerbulatov M.V., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci katedry chirurgie fakulty s kurzom koloproktológie, Bashkir State Medical University, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Ufa.

Bibliografický odkaz

Burdyuk Yu.V., Gumerova O.N., Aznabaeva Yu.G., Zagidullin Sh.Z. VÝPOČTOVÁ TOMOGRAFIA V DIAGNOSTIKE CHRONICKEJ OBSTRUKČNEJ CHOROBY PĽÚC // Súčasné problémy veda a vzdelanie. – 2013. – č. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10921 (dátum prístupu: 13.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“

Aktualizácia: október 2018

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je naliehavým problémom modernej pneumológie, ktorý priamo súvisí s porušovaním environmentálnej pohody ľudstva a predovšetkým s kvalitou vdychovaného vzduchu. Táto pľúcna patológia je charakterizovaná pokračujúcim porušovaním rýchlosti pohybu vzduchu v pľúcach s tendenciou progredovať a zahŕňať patologický proces okrem pľúc aj iných orgánov a systémov.

CHOCHP je založená na zápalových zmenách v pľúcach, ktoré vznikajú pod vplyvom tabakového dymu, výfukových plynov a iných škodlivých nečistôt atmosférického vzduchu.

Hlavnou črtou CHOCHP je schopnosť zabrániť jej rozvoju a progresii.

Dnes je toto ochorenie podľa WHO štvrtou najčastejšou príčinou smrti. Pacienti zomierajú na respiračné zlyhanie, kardiovaskulárne patológie spojené s CHOCHP, rakovina pľúc a nádory inej lokalizácie.

Vo všeobecnosti človek s týmto ochorením v ekonomických škodách (neprítomnosť v práci, menej efektívna práca, náklady na hospitalizáciu a ambulantnú liečbu) trojnásobne prevyšuje pacienta s bronchiálnou astmou.

Komu hrozí, že ochorie?

V Rusku má približne každý tretí muž nad 70 rokov chronickú obštrukčnú chorobu pľúc.

• Fajčenie je rizikom číslo jedna pre CHOCHP.
• Nasledujú nebezpečné odvetvia (vrátane tých s vysokou prašnosťou na pracovisku) a život v priemyselných mestách.
• Ohrozené sú aj osoby staršie ako 40 rokov.

Predisponujúce faktory pre rozvoj patológie (najmä u mladých ľudí) sú geneticky podmienené poruchy formácie spojivové tkanivo pľúc, ako aj predčasne narodených detí, u ktorých nie je v pľúcach dostatok povrchovo aktívnej látky, ktorá zabezpečuje ich plnú expanziu s nástupom dýchania.

Zaujímavé sú epidemiologické štúdie rozdielov vo vývoji a priebehu CHOCHP u mestských a vidieckych obyvateľov Ruskej federácie. Závažnejšie formy patológie, purulentná a atrofická endobronchitída, sú typickejšie pre obyvateľov vidieka. U nich sa chronická obštrukčná choroba pľúc častejšie kombinuje s inými ťažkými somatickými ochoreniami. Na vine je s najväčšou pravdepodobnosťou nedostatočná dostupnosť kvalifikovaných zdravotná starostlivosť v ruskej dedine a nedostatok skríningových štúdií (spirometria) medzi širokým spektrom fajčiarov nad 40 rokov. Zároveň sa psychologický stav vidieckych obyvateľov s CHOCHP nelíši od stavu obyvateľov mesta, čo preukazuje chronické hypoxické zmeny v centrálnom nervovom systéme u pacientov s touto patológiou bez ohľadu na miesto bydliska a všeobecnú úroveň depresie v ruských mestách a dedinách.

Varianty choroby, štádiá

Existujú dva hlavné typy chronickej obštrukčnej choroby pľúc: bronchitída a emfyzematózna. Prvý zahŕňa prevažne prejavy chronickej bronchitídy. Druhým je emfyzém. Niekedy je izolovaný aj zmiešaný variant ochorenia.

1. S emfyzematóznym variantom dochádza k zvýšeniu vzdušnosti pľúc deštrukciou alveol, výraznejšie sú funkčné poruchy určujúce pokles saturácie krvi kyslíkom, pokles výkonnosti a prejavy cor pulmonale. Pri opise vzhľad Pre takého pacienta sa používa fráza „ružový puffer“. Najčastejšie ide o fajčiara vo veku okolo 60 rokov s podváhou, ružovou tvárou a studenými rukami, trpiacimi silnou dýchavičnosťou a kašľom so slabým hlienovým hlienom.
2. Chronická bronchitída sa prejavuje ako kašeľ so spútom (tri mesiace za posledné 2 roky). Pacient s týmto typom patológie zodpovedá fenotypu „modrého edému“. Ide o ženu alebo muža vo veku okolo 50 rokov so sklonom k ​​nadváhe, s difúznou cyanózou kože, kašľom s hojným hlienovohnisavým spútom, so sklonom k ​​častým infekciám dýchacích ciest, často trpiaci zlyhávaním pravej komory srdca (cor pulmonale).

V tomto prípade môže patológia prebiehať pomerne dlhú dobu bez prejavov, ktoré pacient zaregistroval, pričom sa pomaly rozvíja a postupuje.

Patológia má fázy stability a exacerbácie. V prvom prípade ostávajú prejavy nezmenené týždne či dokonca mesiace, dynamika sa sleduje len pri sledovaní v priebehu roka. Exacerbácia je poznačená zhoršovaním symptómov počas najmenej 2 dní. Za klinicky významné sa považujú časté exacerbácie (od 2 za 12 mesiacov alebo exacerbácie, ktoré pre závažnosť stavu vyústili do hospitalizácie), po ktorých pacient odchádza so zníženou funkčnosťou pľúc. V tomto prípade počet exacerbácií ovplyvňuje očakávanú dĺžku života pacientov.

Samostatná možnosť zvýraznená v posledné roky došlo k asociácii bronchiálnej astmy/CHOCHP, ktorá sa vyvinula u fajčiarov, ktorí predtým trpeli astmou (takzvaný syndróm prekrytia alebo krížový syndróm). Zároveň sa ďalej znižuje spotreba kyslíka tkanivami a adaptívne schopnosti telo.

Klasifikácia štádia tohto ochorenia bola odbornou komisiou GOLD v roku 2011 zrušená. Nové hodnotenie úrovní závažnosti kombinovalo nielen ukazovatele priechodnosti priedušiek (podľa údajov spirometrie, pozri tabuľku 3), ale aj klinické prejavy zaznamenané u pacientov, ako aj frekvenciu exacerbácií. Pozri tabuľku 2

Na hodnotenie rizík sa používajú dotazníky, pozri tabuľku 1

Diagnóza

Diagnóza chronickej obštrukčnej choroby pľúc vyzerá takto:

• chronická obštrukčná choroba pľúc
• (bronchitída alebo emfyzematózny variant),
• mierna (stredne ťažká, ťažká, mimoriadne ťažká) CHOCHP,
• vyjadrený klinické príznaky(riziko podľa dotazníka je väčšie alebo rovné 10 bodom), neprejavené symptómy (<10),
• zriedkavé (0-1) alebo časté (2 alebo viac) exacerbácií,
• sprievodné patológie.

Pohlavné rozdiely

U mužov je CHOCHP štatisticky častejšia (v dôsledku fajčenia). Frekvencia profesionálneho variantu choroby je navyše rovnaká pre ľudí oboch pohlaví.

• U mužov je choroba lepšie kompenzovaná dychovými cvičeniami alebo telesným tréningom, menej často trpia exacerbáciami a počas choroby hodnotia kvalitu svojho života vyššie.
• Ženy sa vyznačujú zvýšenou bronchiálnou reaktivitou, výraznejšou dýchavičnosťou, ale lepšími ukazovateľmi saturácie tkanív kyslíkom pri rovnakej priechodnosti bronchiálneho stromu ako u mužov.

Príznaky CHOCHP

Včasné prejavy ochorenia zahŕňajú sťažnosti na kašeľ a (alebo) dýchavičnosť.

• Kašeľ sa najčastejšie objavuje ráno a uvoľňuje sa to alebo ono množstvo hlienového spúta. Existuje súvislosť medzi kašľom a obdobiami infekcií horných dýchacích ciest. Keďže pacient si kašeľ často spája s fajčením alebo vplyvom nepriaznivých faktorov vzdušného prostredia, nevenuje tomuto prejavu náležitú pozornosť a málokedy je podrobnejšie vyšetrený.
• Závažnosť dýchavičnosti možno posúdiť pomocou stupnice British Medical Council (MRC). Počas intenzívnej fyzickej aktivity je normálne cítiť dýchavičnosť.
  1. Mierna dýchavičnosť 1. stupňa- ide o nútené dýchanie pri rýchlej chôdzi alebo stúpaní do mierneho kopca.
  2. Stredná závažnosť a 2. stupeň- dýchavičnosť, ktorá vás núti kráčať po rovine pomalšie ako zdravý človek.
  3. Ťažká dýchavičnosť 3. stupňa stav sa rozpozná, keď sa pacient zadusí pri chôdzi na sto metrov alebo po niekoľkých minútach chôdze po rovine.
  4. Veľmi ťažká dýchavičnosť, stupeň 4 vzniká pri obliekaní alebo vyzliekaní, ako aj pri odchode z domu.

Intenzita týchto prejavov sa mení od stability po exacerbáciu, počas ktorej sa zvyšuje závažnosť dýchavičnosti, zvyšuje sa objem spúta a intenzita kašľa, mení sa viskozita a povaha výtoku spúta. Progresia patológie je nerovnomerná, ale postupne sa stav pacienta zhoršuje a objavujú sa mimopľúcne symptómy a komplikácie.

Nepľúcne prejavy

Ako každý chronický zápal, aj chronická obštrukčná choroba pľúc má systémový účinok na organizmus a vedie k množstvu porúch, ktoré nesúvisia s fyziológiou pľúc.

• Dysfunkcia kostrových svalov zapojených do dýchania (medzirebrové svaly), svalová atrofia.
• Poškodenie vnútornej výstelky krvných ciev a rozvoj aterosklerotických lézií, zvýšenie sklonu k tvorbe trombov.
• Poškodenie kardiovaskulárneho systému vyplývajúce z predchádzajúcej okolnosti (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca vrátane akútneho infarktu myokardu). Zároveň je pre ľudí s arteriálnou hypertenziou na pozadí CHOCHP typická hypertrofia a dysfunkcia ľavej komory.
• Osteoporóza a súvisiace spontánne zlomeniny chrbtice a tubulárnych kostí.
• Porucha funkcie obličiek so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, reverzibilné zníženie množstva vylúčeného moču.
• Emocionálne a duševné poruchy sa prejavujú postihnutím, sklonom k ​​depresii, zníženým emočným pozadím a úzkosťou. Navyše, čím väčšia je závažnosť základného ochorenia, tým menej náchylné na nápravu sú emocionálne poruchy. Pacienti tiež pociťujú poruchy spánku a spánkové apnoe. Pacient so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP často vykazuje kognitívne poruchy (trpí pamäť, myslenie a schopnosť učiť sa).
• V imunitnom systéme dochádza k nárastu fagocytov a makrofágov, ktoré však znižujú aktivitu a schopnosť absorbovať bakteriálne bunky.

Komplikácie

• Zápal pľúc
• Pneumotorax
• Akútne respiračné zlyhanie
• Bronchiektázia
• Pľúcne krvácanie
• Pľúcna hypertenzia komplikuje až 25 % stredne ťažkých prípadov obštrukcie pľúc a až 50 % ťažkých foriem ochorenia. Jeho čísla sú o niečo nižšie ako pri primárnej pľúcnej hypertenzii a nepresahujú 50 mmHg. Často je to zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, ktoré sa stáva vinníkom hospitalizácie a úmrtnosti pacientov.
• Cor pulmonale (vrátane jej dekompenzácie s ťažkým zlyhaním obehu). Na vznik cor pulmonale (pravokomorové srdcové zlyhanie) nepochybne vplýva dĺžka a množstvo fajčenia. U fajčiarov so štyridsaťročnou praxou je cor pulmonale takmer povinným sprievodným znakom CHOCHP. Navyše, vznik tejto komplikácie sa nelíši pre bronchitídu a emfyzematózne varianty CHOCHP. Vyvíja sa alebo postupuje s progresiou základnej patológie. Približne u 10-13 percent pacientov dochádza k dekompenzácii cor pulmonale. Pľúcna hypertenzia je takmer vždy spojená s dilatáciou pravej komory, iba u zriedkavých pacientov zostáva veľkosť pravej komory normálna.

Kvalita života

Na posúdenie tohto parametra sa používajú dotazníky SGRQ a HRQol, Pearson χ2 a Fisherov test. Vek, v ktorom sa začalo s fajčením, počet vyfajčených balení, trvanie príznakov, štádium ochorenia, stupeň dýchavičnosti, hladina krvných plynov, počet exacerbácií a hospitalizácií za rok, prítomnosť sprievodných chronické patológie, účinnosť základnej liečby, účasť na rehabilitačných programoch.

• Jedným z faktorov, ktoré treba brať do úvahy pri hodnotení kvality života pacientov s CHOCHP, je dĺžka fajčenia a počet vyfajčených cigariet. Výskum to potvrdzuje. Že s pribúdajúcimi skúsenosťami s fajčením u pacientov s CHOCHP výrazne klesá sociálna aktivita a pribúdajú depresívne symptómy, ktoré sú zodpovedné nielen za pokles pracovnej kapacity, ale aj sociálnej adaptability a postavenia pacientov.
• Prítomnosť sprievodných chronických patológií iných systémov znižuje kvalitu života v dôsledku syndrómu vzájomnej záťaže a zvyšuje riziko úmrtia.
• Starší pacienti majú horšie funkčné ukazovatele a schopnosť kompenzácie.

Diagnostické metódy na zistenie CHOCHP

• Spirometria sa stáva skríningovou metódou na zisťovanie patológie. Relatívna lacnosť metódy a jednoduchosť diagnostiky umožňujú osloviť pomerne širokú masu pacientov na primárnej diagnostickej a liečebnej úrovni. Diagnosticky významnými príznakmi obštrukcie sú ťažkosti s výdychom (pokles pomeru usilovného výdychového objemu k usilovnej vitálnej kapacite menej ako 0,7).
• U osôb bez klinických prejavov ochorenia môžu byť zmeny vo výdychovej časti krivky prietok-objem alarmujúce.
• Dodatočne sa pri zistení ťažkostí s výdychom vykonajú liekové testy s použitím inhalačných bronchodilatancií (Salbutamol, Ipratropium bromid). To umožňuje oddeliť pacientov s reverzibilnými obštrukciami bronchiálnej obštrukcie (bronchiálna astma) od pacientov s CHOCHP.
• Menej využívané je každodenné sledovanie respiračných funkcií s cieľom objasniť variabilitu porúch v závislosti od dennej doby, záťaže a prítomnosti škodlivých faktorov vo vdychovanom vzduchu.

Liečba

Pri výbere stratégie manažmentu pacientov s touto patológiou je naliehavou úlohou zlepšiť kvalitu života (predovšetkým redukciou prejavov ochorenia a zlepšením tolerancie záťaže). Z dlhodobého hľadiska sa musíme snažiť obmedziť progresiu bronchiálnej obštrukcie, znížiť možné komplikácie a v konečnom dôsledku obmedziť riziká úmrtia.

Primárne taktické opatrenia by sa mali považovať za zotavenie bez drog: zníženie vplyvu škodlivých faktorov vdychovaného vzduchu, edukácia pacientov a potenciálnych obetí CHOCHP, oboznámenie sa s rizikovými faktormi a metódami na zlepšenie kvality vdychovaného vzduchu. Tiež pre pacientov s miernou patológiou je indikovaná fyzická aktivita a pre ťažké formy pľúcna rehabilitácia.

Všetci pacienti s CHOCHP by mali byť očkovaní proti chrípke, ako aj proti pneumokokovej infekcii.

Objem podávaných liekov závisí od závažnosti klinických prejavov, štádia patológie a prítomnosti komplikácií. Dnes sa uprednostňujú inhalačné formy liekov, ktoré pacienti dostávajú ako z individuálnych dávkovacích inhalátorov, tak aj pomocou nebulizérov. Inhalačný spôsob podania nielenže zvyšuje biologickú dostupnosť lieky, ale tiež znižuje systémovú expozíciu a vedľajšie účinky veľa skupín drog.

• Treba pamätať na to, že pacient musí byť zaškolený na používanie inhalátorov rôznych modifikácií, čo je dôležité pri výmene jedného lieku za iný (najmä pri prednostnom poskytovaní liekov, keď lekárne často nie sú schopné dodávať pacientom stále rovnaké liekové formy a je potrebný prechod z jedného lieku na iné lieky).
• Samotní pacienti by si mali pred začatím terapie pozorne prečítať návod na spinhalery, turbuhalery a iné dávkovacie zariadenia a neváhať sa opýtať lekárov alebo lekárnikov na správne použitie liekovej formy.
• Nemali by ste zabúdať ani na odrazové javy, ktoré sú relevantné pre mnohé bronchodilatanciá, keď pri prekročení dávkovacieho režimu liek prestáva účinne pomáhať.
• Pri nahradení kombinovaných liekov kombináciou jednotlivých analógov sa nie vždy dosiahne rovnaký účinok. Ak sa účinnosť liečby znižuje a bolestivé symptómy sa opakujú, mali by ste o tom radšej informovať lekára, než sa snažiť zmeniť dávkovací režim alebo frekvenciu podávania.
• Užívanie inhalačných kortikosteroidov si vyžaduje neustálu prevenciu plesňových infekcií ústnej dutiny, preto netreba zabúdať na hygienické výplachy a obmedzenie používania lokálnych antibakteriálnych látok.

Lieky, lieky

1. Bronchodilatátory pridelené natrvalo alebo na požiadanie. Výhodné sú dlhodobo pôsobiace inhalačné formy.
   • Dlhodobé beta-2 agonisty: Formoterol (aerosólový alebo práškový inhalátor), Indacaterol (práškový inhalátor), Olodaterol.
   • Krátkodobo pôsobiace agonisty: aerosóly salbutamol alebo fenoterol.
   • Krátkodobo pôsobiace anticholinergné dilatátory - aerosól Ipratropium bromidu, dlhodobé - práškové inhalátory Tiotropium bromide a Glycopyronium bromide.
   • Kombinované bronchodilatanciá: aerosóly Fenoterol plus Ipratropium bromid (Berodual), Salbutamol plus Ipratropium bromide (Combivent).
2. Glukokortikosteroidy v inhalátoroch majú nízke systémové a vedľajšie účinky, dobre zvyšujú priechodnosť priedušiek. Znižujú počet komplikácií a zlepšujú kvalitu života. Aerosóly beklametazóndipropionátu a flutikazónpropionátu, prášok budezonid.
3. Kombinácie glukokortikoidov a beta2-agonistov pomáha znižovať úmrtnosť, aj keď u pacientov zvyšuje riziko vzniku pneumónie. Práškové inhalátory: Formoterol s budesonidom (Symbicort turbuhaller, Formisonide, Spiromax), Salmeterol, aerosóly: Flutikazón a Formoterol s beklometazóndipropionátom (Foster).
4. Metylxantín teofylín v nízkych dávkach znižuje frekvenciu exacerbácií.
5. Inhibítor fosfodiesterázy-4 – Roflumilast znižuje exacerbácie ťažkých foriem bronchitídy variantu ochorenia.

Dávkovacie režimy a režimy

• Pre miernu a stredne závažnú CHOCHP s miernymi príznakmi a zriedkavými exacerbáciami sa uprednostňuje salbutamol, fenoterol, ipratropiumbromid v režime „na požiadanie“. Alternatívou je Formoterol, Tiotropium bromid.
• Pre rovnaké formy s jasnými klinickými prejavmi Foroterol, Indacaterol alebo Tiotropium bromid, prípadne ich kombinácie.
• Stredné a ťažký priebeh s výrazným znížením objemu vynúteného výdychu s častými exacerbáciami, ale neexprimované klinické príznaky vyžadujú použitie Formoterolu alebo Indakaterolu v kombinácii s budesonidom, Beclametoazónom. To znamená, že často používajú inhalačné kombinované lieky Symbicort a Foster. Možné je aj izolované podávanie tiotropiumbromidu. Alternatívou je predpisovanie dlhodobých beta-2 agonistov a tiotropiumbromidu v kombinácii alebo tiotropiumbromidu a roflumilastu.
• Stredný a závažný priebeh so závažnými príznakmi sú formoterol, budezonid (beklametazón) a tiotropiumbromid alebo roflumilast.

Exacerbácia CHOCHP si vyžaduje nielen zvýšenie dávky hlavných liekov, ale aj pridanie glukokortikosteroidov (ak neboli predtým predpísané) a antibiotickú liečbu. Ťažkých pacientov treba často previesť na oxygenoterapiu alebo umelú ventiláciu.

Kyslíková terapia

Narastajúce zhoršovanie prísunu kyslíka do tkanív vyžaduje dodatočnú oxygenoterapiu v konštantnom režime, keď parciálny tlak kyslíka klesá z 55 mmHg a saturácia je nižšia ako 88 %. Relatívne indikácie zahŕňajú cor pulmonale, zhrubnutie krvi a edém.

Avšak pacienti, ktorí naďalej fajčia, nedostávajú lieky alebo nie sú prístupní kyslíkovej terapii, nedostávajú tento typ starostlivosti.

Dĺžka liečby trvá asi 15 hodín denne s prestávkami nie dlhšími ako 2 hodiny. Priemerná rýchlosť dodávky kyslíka je od 1-2 do 4-5 litrov za minútu.

Alternatívou pre pacientov s menej závažnými poruchami ventilácie je dlhodobá domáca ventilácia. Zahŕňa použitie kyslíkových respirátorov v noci a niekoľko hodín počas dňa. Výber režimov ventilácie sa vykonáva v nemocnici alebo v respiračnom centre.

Medzi kontraindikácie tohto typu terapie patrí nízka motivácia, nepokoj pacienta, poruchy prehĺtania a potreba dlhodobej (asi 24 hodín) oxygenoterapie.

Medzi ďalšie metódy respiračnej terapie patrí perkusná drenáž obsahu priedušiek (do priedušiek sa v určitej frekvencii a pod určitým tlakom privádzajú malé objemy vzduchu), ako aj dychové cvičenia s núteným výdychom (nafukovanie balónov, dýchanie cez ústa rúrka) alebo.

Pľúcna rehabilitácia by mala byť poskytnutá všetkým pacientom. od 2. stupňa závažnosti. Zahŕňa nácvik dychových cvičení a telesných cvičení a v prípade potreby aj kyslíkovú terapiu. Pacientom je poskytovaná aj psychologická pomoc, sú motivovaní k zmene životného štýlu, trénovaní na rozpoznávanie príznakov zhoršujúceho sa ochorenia a schopnosti rýchlo vyhľadať lekársku pomoc.

Chronická obštrukčná choroba pľúc, ktorej liečba je dostatočne podrobne prepracovaná, je teda v súčasnom štádiu vývoja medicíny patologickým procesom, ktorý je možné nielen korigovať, ale aj mu predchádzať.

Verzia: MedElement Disease Directory

Iná chronická obštrukčná choroba pľúc (J44)

Pulmonológia

všeobecné informácie

Stručný opis

(CHOCHP) je chronické zápalové ochorenie, ktoré vzniká pod vplyvom rôznych faktorov environmentálnej agresivity, z ktorých hlavným je fajčenie. Vyskytuje sa pri prevažujúcom poškodení distálnych častí dýchacieho traktu a parenchýmu Parenchým je súbor hlavných funkčných prvkov vnútorného orgánu, ohraničený strómou a kapsulou spojivového tkaniva.
pľúc, vznik emfyzému Emfyzém - natiahnutie (opuch) orgánu alebo tkaniva vzduchom vstupujúcim zvonku alebo plynom vytvoreným v tkanivách
.

CHOCHP je charakterizovaná čiastočne reverzibilným a ireverzibilným obmedzením prietoku vzduchu. Ochorenie je spôsobené zápalovou odpoveďou, ktorá sa líši od zápalu v bronchiálna astma a existujúce bez ohľadu na závažnosť ochorenia.

CHOCHP sa vyvíja u vnímavých jedincov a prejavuje sa kašľom, tvorbou spúta a zvyšujúcou sa dýchavičnosťou. Choroba je stabilne progresívna, čo vedie k chronickému respiračnému zlyhaniu a cor pulmonale.

V súčasnosti pojem „CHOCHP“ prestal byť kolektívny. Čiastočne reverzibilné obmedzenie prietoku vzduchu spojené s bronchiektáziami je vylúčené z definície CHOCHP. Bronchiektázia - rozšírenie obmedzených oblastí priedušiek v dôsledku zápalovo-dystrofických zmien v ich stenách alebo abnormalít vo vývoji bronchiálneho stromu
, cystická fibróza Cystická fibróza je dedičné ochorenie charakterizované cystickou degeneráciou pankreasu, črevných žliaz a dýchacích ciest v dôsledku upchatia ich vylučovacích ciest viskóznym sekrétom.
, post-tuberkulózna fibróza, bronchiálna astma.

Poznámka.Špecifické prístupy k liečbe CHOCHP v tejto podkapitole sú prezentované v súlade s názormi popredných pneumológov Ruskej federácie a nemusia sa podrobne zhodovať s odporúčaniami GOLD - 2011 (- J44.9).

Klasifikácia

Klasifikácia závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu pri CHOCHP(na základe FEV1 po bronchodilatácii) u pacientov s FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Klinická klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti(používa sa vtedy, keď nie je možné dynamicky monitorovať stav FEV1/FVC, keď možno na základe analýzy klinických príznakov približne určiť štádium ochorenia).

Etapa I. Mierna CHOCHP: pacient si nemusí všimnúť, že jeho funkcia pľúc je narušená; Chronický kašeľ a tvorba spúta sú zvyčajne (ale nie vždy) prítomné.

Etapa II. Stredne ťažká CHOCHP: v tomto štádiu pacienti vyhľadajú lekársku pomoc kvôli dýchavičnosti a exacerbácii ochorenia. Pri cvičení dochádza k nárastu symptómov s dýchavičnosťou. Prítomnosť opakovaných exacerbácií ovplyvňuje kvalitu života pacientov a vyžaduje vhodnú taktiku liečby.

Stupeň III.Ťažká CHOCHP: charakterizovaná ďalším zvýšením obmedzenia prietoku vzduchu, zvýšenou dýchavičnosťou a frekvenciou exacerbácií ochorenia, čo ovplyvňuje kvalitu života pacientov.

Štádium IV. Extrémne ťažká CHOCHP: v tomto štádiu sa kvalita života pacientov výrazne zhoršuje a exacerbácie môžu byť život ohrozujúce. Choroba sa stáva invalidizujúcou. Charakterizovaná extrémne ťažkou bronchiálnou obštrukciou v prítomnosti respiračného zlyhania. Parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi (PaO 2) je spravidla nižší ako 8,0 kPa (60 mm Hg) v kombinácii (alebo bez neho) so zvýšením PaCO 2 nad 6,7 kPa (50 mm Hg). Môže sa vyvinúť Cor pulmonale.

Poznámka. Stupeň závažnosti "0": Zvýšené riziko vzniku CHOCHP: chronický kašeľ a tvorba spúta; vystavením rizikovým faktorom sa funkcia pľúc nemení. Toto štádium sa považuje za predchorobu, ktorá sa nie vždy rozvinie do CHOCHP. Umožňuje identifikovať rizikových pacientov a zabrániť ďalšiemu rozvoju ochorenia. V moderných odporúčaniach je fáza „0“ vylúčená.

Závažnosť stavu bez spirometrie možno určiť a posúdiť aj časom podľa niektorých testov a škál. Veľmi vysoká korelácia bola zaznamenaná medzi spirometrickými indikátormi a niektorými škálami.

Etiológia a patogenéza

CHOCHP vzniká ako výsledok interakcie genetických a environmentálnych faktorov.

Etiológia

Enviromentálne faktory:

Fajčenie (aktívne a pasívne) je hlavným etiologickým faktorom rozvoja ochorenia;

Dym zo spaľovania biopalív na domácu kuchyňu je dôležitým etiologickým faktorom v nerozvinutých krajinách;

Nebezpečenstvo pri práci: organický a anorganický prach, chemické látky.

Genetické faktory:

nedostatok alfa1-antitrypsínu;

V súčasnosti sa študujú polymorfizmy génov pre mikrozomálnu epoxidhydrolázu, proteín viažuci vitamín D, MMP12 a ďalšie možné genetické faktory.

Patogenéza

Zápal dýchacích ciest u pacientov s CHOCHP predstavuje patologicky prehnanú normálnu zápalovú odpoveď dýchacích ciest na dlhodobé dráždivé látky (napr. cigaretový dym). Mechanizmus, ktorým dochádza k zosilnenej reakcii, nie je v súčasnosti úplne jasný; Je potrebné poznamenať, že to môže byť geneticky podmienené. V niektorých prípadoch sa pozoroval rozvoj CHOCHP u nefajčiarov, ale povaha zápalovej odpovede u takýchto pacientov nie je známa. V dôsledku oxidačného stresu a nadbytku proteináz v pľúcnom tkanive dochádza k ďalšiemu zvýšeniu v zápalový proces. To spolu vedie k patomorfologickým zmenám charakteristickým pre CHOCHP. Zápalový proces v pľúcach pokračuje aj po ukončení fajčenia. Diskutuje sa o úlohe autoimunitných procesov a pretrvávajúcej infekcie pri pokračovaní zápalového procesu.

Patofyziológia

1. Obmedzenie prietoku vzduchu a lapače vzduchu. Zápal, fibróza Fibróza je proliferácia vláknitého spojivového tkaniva, ku ktorej dochádza napríklad v dôsledku zápalu.
a hyperprodukcia exsudátu Exsudát je tekutina bohatá na bielkoviny, ktorá počas zápalu vychádza z malých žíl a kapilár do okolitých tkanív a telesných dutín.
v lumen malých priedušiek spôsobujú obštrukciu. V dôsledku toho vznikajú „vzduchové pasce“ - prekážka výstupu vzduchu z pľúc počas výdychovej fázy a potom sa vyvíja hyperinflácia Hyperinflácia - zvýšená vzdušnosť zistená rádiografiou
. Emfyzém tiež prispieva k tvorbe „vzduchových pascí“ pri výdychu, hoci je viac spojený s poruchami výmeny plynov ako s poklesom FEV1. Vplyvom hyperinflácie, ktorá vedie k zníženiu vdychového objemu (najmä pri fyzickej aktivite), dochádza k dýchavičnosti a obmedzenej tolerancii záťaže. Tieto faktory spôsobujú narušenie kontraktility dýchacích svalov, čo vedie k zvýšeniu syntézy prozápalových cytokínov.
V súčasnosti sa verí, že hyperinflácia sa vyvíja už v skorých štádiách ochorenia a slúži ako hlavný mechanizmus vzniku dyspnoe pri námahe.

2.Poruchy výmeny plynov viesť k hypoxémii Hypoxémia - nízky obsah kyslíka v krvi
a hyperkapnia Hyperkapnia - zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi a (alebo) iných tkanivách
a pri CHOCHP sú spôsobené viacerými mechanizmami. Transport kyslíka a oxidu uhličitého sa vo všeobecnosti zhoršuje s progresiou ochorenia. Ťažká obštrukcia a hyperinflácia v kombinácii s poruchou kontraktility dýchacích svalov vedú k zvýšenej záťaži dýchacích svalov. Toto zvýšenie zaťaženia v kombinácii so znížením ventilácie môže viesť k akumulácii oxidu uhličitého. Zhoršená alveolárna ventilácia a znížený prietok krvi v pľúcach spôsobujú ďalšiu progresiu zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie (VA/Q).

3. Hypersekrécia hlienu, ktorý vedie k chronickému produktívnemu kašľu, je charakteristickým znakom chronickej bronchitídy a nie je nevyhnutne spojený s obmedzením prietoku vzduchu. Príznaky hypersekrécie hlienu sa nezistia u všetkých pacientov s CHOCHP. V prítomnosti hypersekrécie je spôsobená metapláziou Metaplázia je trvalé nahradenie diferencovaných buniek jedného typu diferencovanými bunkami iného typu pri zachovaní hlavného druhu tkaniva.
sliznice so zvýšením počtu pohárikovitých buniek a veľkosti podslizničných žliaz, ku ktorému dochádza v reakcii na chronické dráždivé účinky na dýchacie cesty cigaretovým dymom a inými škodlivými činiteľmi. Hypersekrécia hlienu je stimulovaná rôznymi mediátormi a proteinázami.

4. Pľúcna hypertenzia sa môže vyvinúť už v neskorších štádiách CHOCHP. Jeho vzhľad je spojený s hypoxiou vyvolaným kŕčom malých pľúcnych tepien, čo nakoniec vedie k štrukturálnym zmenám: hyperplázia Hyperplázia je zvýšenie počtu buniek, intracelulárnych štruktúr, medzibunkových vláknitých útvarov v dôsledku zvýšenej funkcie orgánov alebo v dôsledku patologického nádoru tkaniva.
intima a neskôr hypertrofia/hyperplázia vrstvy hladkého svalstva.
V cievach sa pozoruje dysfunkcia endotelu a zápalová reakcia podobná reakcii v dýchacom trakte.
Zvýšenie tlaku v pľúcnom kruhu môže byť tiež uľahčené vyčerpaním prietoku pľúcnej kapilárnej krvi počas emfyzému. Progresívna pľúcna hypertenzia môže viesť k hypertrofii pravej komory a nakoniec k zlyhaniu pravej komory (cor pulmonale).

5. Exacerbácie so zvýšenými respiračnými príznakmi u pacientov s CHOCHP môže byť vyvolaná bakteriálnou alebo vírusovou infekciou (alebo kombináciou oboch), znečistením životného prostredia a neidentifikovanými faktormi. Pri bakteriálnej alebo vírusovej infekcii pacienti zaznamenávajú charakteristické zvýšenie zápalovej odpovede. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a „vzduchových pascí“ v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo spôsobuje zvýšenú dýchavičnosť. Okrem toho sa zhoršuje nerovnováha ventilačného a perfúzneho pomeru (VA/Q), čo vedie k ťažkej hypoxémii.
Choroby ako zápal pľúc, tromboembolizmus a akútne srdcové zlyhanie môžu simulovať exacerbáciu CHOCHP alebo zhoršiť jej obraz.

6. Systémové prejavy. Obmedzenie rýchlosti prúdenia vzduchu a najmä hyperinflácia negatívne ovplyvňujú činnosť srdca a výmenu plynov. Cirkulujúce zápalové mediátory môžu prispieť k strate svalov a kachexii Kachexia je extrémny stupeň vyčerpania organizmu, charakterizovaný náhlou vychudnutosťou, telesnou slabosťou, zníženými fyziologickými funkciami, astenickým, neskôr apatickým syndrómom.
a môže tiež vyvolať rozvoj alebo zhoršiť priebeh sprievodných ochorení (ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, normocytárna anémia, osteoporóza, cukrovka, metabolický syndróm, depresia).

Patomorfológia

V proximálnych dýchacích cestách, periférnych dýchacích cestách, pľúcnom parenchýme a pľúcnych cievach pri CHOCHP sa nachádzajú charakteristické patologické zmeny:
- príznaky chronického zápalu so zvýšeným počtom špecifických typov zápalových buniek v rôznych častiach pľúc;
- štrukturálne zmeny spôsobené striedaním procesov poškodenia a obnovy.
So zvyšujúcou sa závažnosťou CHOCHP sa zápalové a štrukturálne zmeny zvyšujú a pretrvávajú aj po ukončení fajčenia.

Epidemiológia

Existujúce údaje o prevalencii CHOCHP majú významné rozdiely (od 8 do 19 %) v dôsledku rozdielov vo výskumných metódach, diagnostických kritériách a prístupoch k analýze údajov. V priemere sa prevalencia odhaduje na približne 10 % v populácii.

Rizikové faktory a skupiny

- fajčenie (aktívne a pasívne) je hlavným a hlavným rizikovým faktorom; Fajčenie počas tehotenstva môže ohroziť plod v dôsledku škodlivých účinkov na vnútromaternicový rast a vývoj pľúc a pravdepodobne prostredníctvom primárnych antigénnych účinkov na imunitný systém;
- genetické vrodené nedostatky určitých enzýmov a bielkovín (najčastejšie - nedostatok antitrypsínu);
- pracovné riziká (organický a anorganický prach, chemické látky a dym);
- mužské pohlavie;
- vek nad 40 (35) rokov;
- sociálno-ekonomické postavenie (chudoba);
- nízka telesná hmotnosť;
- nízka pôrodná hmotnosť, ako aj akýkoľvek faktor, ktorý má nepriaznivý vplyv na rast pľúc počas vývoja plodu a v detstve;
- bronchiálna hyperreaktivita;
- chronická bronchitída (najmä u mladých fajčiarov);
- ťažké infekcie dýchacích ciest, ktoré sa vyskytli v detstve.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

V prítomnosti kašľa, tvorby spúta a/alebo dýchavičnosti by malo byť podozrenie na CHOCHP u všetkých pacientov s rizikovými faktormi pre rozvoj ochorenia. Treba mať na pamäti, že chronický kašeľ a tvorba hlienu môžu byť často prítomné dlho predtým, ako sa rozvinie obmedzenie prúdenia vzduchu, ktoré vedie k dýchavičnosti.
Ak má pacient niektorý z týchto príznakov, má sa vykonať spirometria. Každý symptóm sám o sebe nie je diagnostický, ale prítomnosť niekoľkých z nich zvyšuje pravdepodobnosť CHOCHP.

Diagnóza CHOCHP pozostáva z nasledujúcich fáz:
- informácie získané z rozhovoru s pacientom (verbálny portrét pacienta);
- údaje z objektívneho (fyzického) vyšetrenia;
- výsledky inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.

Štúdium verbálneho portrétu pacienta

Sťažnosti(ich závažnosť závisí od štádia a fázy ochorenia):

1. Kašeľ je najskorším príznakom a zvyčajne sa objavuje vo veku 40-50 rokov. V chladných ročných obdobiach sa u takýchto pacientov vyskytujú epizódy respiračných infekcií, ktoré pacient a lekár spočiatku nespájajú ako jednu chorobu. Kašeľ môže byť denný alebo prerušovaný; častejšie pozorované počas dňa.
Pri rozhovore s pacientom je potrebné určiť frekvenciu kašľa a jeho intenzitu.

2. Spúta sa spravidla uvoľňuje v malých množstvách ráno (zriedka > 50 ml/deň) a má hlienovitý charakter. Zvýšenie množstva spúta a jeho purulentná povaha sú príznakmi exacerbácie ochorenia. Ak sa v spúte objaví krv, treba mať podozrenie na inú príčinu kašľa (rakovina pľúc, tuberkulóza, bronchiektázia). U pacienta s CHOCHP sa môžu objaviť pruhy krvi v spúte v dôsledku pretrvávajúceho záchvatovitého kašľa.
Pri rozhovore s pacientom je potrebné zistiť povahu spúta a jeho množstvo.

3. Dýchavičnosť je hlavným príznakom CHOCHP a pre väčšinu pacientov je dôvodom na konzultáciu s lekárom. Často sa diagnóza CHOCHP robí v tomto štádiu ochorenia.
Ako choroba postupuje, dýchavičnosť sa môže značne líšiť: od pocitu nedostatku vzduchu počas bežnej fyzickej aktivity až po ťažké respiračné zlyhanie. Dýchavičnosť počas fyzickej námahy sa objavuje v priemere o 10 rokov neskôr ako kašeľ (je mimoriadne zriedkavé, že choroba debutuje dýchavičnosťou). Závažnosť dýchavičnosti sa zvyšuje so znížením funkcie pľúc.
Pri CHOCHP sú charakteristické znaky dýchavičnosti:
- progresia (neustále zvyšovanie);
- konzistencia (každý deň);
- zvýšená počas fyzickej aktivity;
- zvýšené pri infekciách dýchacích ciest.
Pacienti opisujú dýchavičnosť ako „narastajúce úsilie pri dýchaní“, „ťažkosť“, „hladovanie na vzduchu“, „ťažkosti s dýchaním“.
V rozhovore s pacientom je potrebné posúdiť závažnosť dýchavičnosti a jej vzťah k fyzickej aktivite. Existuje niekoľko špeciálnych škál na hodnotenie dýchavičnosti a iných príznakov CHOCHP – BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Spolu s hlavnými sťažnosťami môžu mať pacienti obavy z nasledujúcich: mimopľúcne prejavy CHOCHP:

Ranná bolesť hlavy;
- ospalosť počas dňa a nespavosť v noci (dôsledok hypoxie a hyperkapnie);
- chudnutie a chudnutie.

Anamnéza

Pri rozhovore s pacientom treba mať na pamäti, že CHOCHP sa začína rozvíjať dlho pred objavením sa závažných symptómov a prebieha dlhý čas bez významných klinických príznakov. Je vhodné si s pacientom ujasniť, čo si on sám spája s rozvojom príznakov ochorenia a ich nárastom.
Pri štúdiu anamnézy je potrebné stanoviť frekvenciu, trvanie a charakteristiky hlavných prejavov exacerbácií a vyhodnotiť účinnosť predtým vykonaných liečebných opatrení. Je potrebné zistiť prítomnosť dedičnej predispozície na CHOCHP a iné pľúcne ochorenia.
Ak pacient podceňuje svoj stav a lekár má problém určiť povahu a závažnosť ochorenia, využívajú sa špeciálne dotazníky.

Typický „portrét“ pacienta s CHOCHP:

fajčiar;

Stredný vek alebo starší;

Trpieť dýchavičnosťou;

Chronický kašeľ so spútom, najmä ráno;

Sťažovanie sa na pravidelné exacerbácie bronchitídy;

Majú čiastočne (slabo) reverzibilnú obštrukciu.

Fyzikálne vyšetrenie

Výsledky objektívneho vyšetrenia závisia od nasledujúcich faktorov:
- stupeň závažnosti bronchiálnej obštrukcie;
- závažnosť emfyzému;
- prítomnosť prejavov pľúcnej hyperinflácie (nadmerné roztiahnutie pľúc);
- prítomnosť komplikácií (respiračné zlyhanie, chronické ochorenie pľúc);
- prítomnosť sprievodných ochorení.

Treba mať na pamäti, že absencia klinických symptómov nevylučuje prítomnosť CHOCHP u pacienta.

Vyšetrenie pacienta

1. Hodnotenie vzhľadu pacient, jeho správanie, reakcia dýchacieho systému na rozhovor, pohyb po kancelárii. Príznaky ťažkej CHOCHP sú zovreté pery a nútená poloha.

2. Hodnotenie farby pleti, ktorá je určená kombináciou hypoxie, hyperkapnie a erytrocytózy. Centrálna sivá cyanóza zvyčajne naznačuje hypoxémiu; ak sa kombinuje s akrocyanózou, potom to zvyčajne naznačuje prítomnosť srdcového zlyhania.

3. Vyšetrenie hrudníka. Príznaky ťažkej CHOCHP:
- deformácia hrudníka, tvar „sudu“;
- neaktívne pri dýchaní;
- paradoxná retrakcia (retrakcia) dolných medzirebrových priestorov počas inšpirácie (Hooverov príznak);
- účasť na akte dýchania pomocných svalov hrudníka a brušných svalov;
- výrazné rozšírenie hrudníka v dolných častiach.

4. Perkusie hrudník. Príznaky emfyzému sú hranatý perkusný zvuk a ovisnuté spodné okraje pľúc.

5.Auskultačný obrázok:

Príznaky emfyzému: prudké alebo oslabené vezikulárne dýchanie v kombinácii s nízkou bránicou;

Obštrukčný syndróm: suchý sipot, ktorý sa zintenzívňuje núteným výdychom v kombinácii so zvýšeným výdychom.

Klinické formy CHOCHP

U pacientov so stredne ťažkým a ťažkým ochorením sa rozlišujú dve klinické formy:
- emfyzematózny (panacinárny emfyzém, „ružové vačky“);
- bronchitída (centroacinárny emfyzém, „modrý opuch“).

Identifikácia dvoch foriem CHOCHP má prognostický význam. Pri emfyzematóznej forme dochádza k dekompenzácii cor pulmonale v neskorších štádiách v porovnaní s formou bronchitídy. Často sa pozoruje kombinácia týchto dvoch foriem ochorenia.

Podľa klinických príznakov existujú dve hlavné fázy CHOCHP: stabilná a exacerbácia ochorenia.

Stabilný stav - progresiu ochorenia možno zistiť len pri dlhodobom sledovaní pacienta a závažnosť symptómov sa v priebehu týždňov či dokonca mesiacov výrazne nemení.

Exacerbácia- zhoršenie stavu pacienta, ktoré je sprevádzané nárastom symptómov a funkčných porúch a trvá najmenej 5 dní. Exacerbácie môžu mať postupný nástup alebo sa prejaviť ako rýchle zhoršenie stavu pacienta s rozvojom akútneho respiračného zlyhania a zlyhania pravej komory.

Hlavným príznakom exacerbácie CHOCHP- zvýšená dýchavičnosť. Tento príznak je spravidla sprevádzaný znížením tolerancie cvičenia, pocitom zovretia v hrudníku, objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, zvýšením intenzity kašľa a množstva spúta, zmenou jeho farby. a viskozitu. U pacientov sa výrazne zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (FEV1 atď.), Môže sa objaviť hypoxémia a hyperkapnia.

Existujú dva typy exacerbácie:
- exacerbácia, charakterizovaná zápalovým syndrómom (zvýšená telesná teplota, zvýšené množstvo a viskozita spúta, hnisavý charakter spúta);
- exacerbácia, prejavujúca sa zvýšenou dýchavičnosťou, zvýšenými mimopľúcnymi prejavmi CHOCHP (slabosť, bolesť hlavy, zlý spánok, depresia).

Zlatý klinec 3 stupne závažnosti exacerbácie v závislosti od intenzity symptómov a odpovede na liečbu:

1. Mierne – príznaky sa mierne zvyšujú, exacerbácia je kontrolovaná bronchodilatačnou liečbou.

2. Stredná – exacerbácia si vyžaduje lekársky zásah a možno ju liečiť ambulantne.

3. Ťažká – exacerbácia si vyžaduje nemocničnú liečbu, je charakterizovaná zvýšenými príznakmi CHOCHP a objavením sa alebo zhoršením komplikácií.

U pacientov s miernou alebo stredne ťažkou CHOCHP (štádium I-II) sa exacerbácia zvyčajne prejavuje zvýšenou dýchavičnosťou, kašľom a zvýšením objemu spúta, čo umožňuje ambulantnú liečbu.
U pacientov s ťažkou CHOCHP (štádium III) sú exacerbácie často sprevádzané rozvojom akútneho respiračného zlyhania, ktoré si vyžaduje intenzívnu starostlivosť v nemocničnom prostredí.

V niektorých prípadoch, okrem závažných, existujú aj veľmi ťažké a mimoriadne závažné exacerbácie CHOCHP. V týchto situáciách sa berie do úvahy účasť pomocných svalov na akte dýchania, paradoxné pohyby hrudníka a výskyt alebo zhoršenie centrálnej cyanózy. Cyanóza je modrastý odtieň kože a slizníc spôsobený nedostatočnou saturáciou krvi kyslíkom.
a periférny edém.

Diagnostika

Inštrumentálne štúdie

1. Test funkcie pľúc- hlavná a najdôležitejšia metóda diagnostiky CHOCHP. Vykonáva sa na zistenie obmedzenia prietoku vzduchu u pacientov s chronickým produktívnym kašľom, dokonca aj pri absencii dýchavičnosti.

Hlavné funkčné syndrómy pri CHOCHP:

Zhoršená bronchiálna obštrukcia;

Zmeny v štruktúre statických objemov, narušenie elastických vlastností a difúznej kapacity pľúc;

Znížená fyzická výkonnosť.

Spirometria
Spirometria alebo pneumotachometria sú všeobecne akceptované metódy na zaznamenávanie bronchiálnej obštrukcie. Pri vykonávaní štúdií sa hodnotí úsilný výdych v prvej sekunde (FEV1) a úsilná vitálna kapacita (FVC).

Prítomnosť chronického obmedzenia prietoku vzduchu alebo chronickej obštrukcie je indikovaná post-bronchodilatančným poklesom pomeru FEV1/FVC o menej ako 70 % predpokladanej hodnoty. Táto zmena sa zaznamenáva od štádia I ochorenia (mierna CHOCHP).
Post-bronchodilatačný indikátor FEV1 má pri správnom vykonaní manévru vysoký stupeň reprodukovateľnosti a umožňuje sledovať stav priechodnosti priedušiek a jej variabilitu.
Bronchiálna obštrukcia sa považuje za chronickú, ak sa napriek terapii vyskytne aspoň 3-krát v priebehu jedného roka.

Bronchodilatačný test vykonať:
- s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami (inhalácia 400 mcg salbutamolu alebo 400 mcg fenoterolu) sa hodnotenie vykonáva po 30 minútach;
- s M-anticholinergikami (inhalácia ipratropiumbromidu 80 mcg) sa hodnotenie vykoná po 45 minútach;
- je možné vykonať test s kombináciou bronchodilatancií (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg - 4 dávky).

Na správne vykonanie bronchodilatačného testu a zabránenie skresleniu výsledkov je potrebné liečbu zrušiť v súlade s farmakokinetickými vlastnosťami užívaného lieku:
- krátkodobo pôsobiace β2-agonisty - 6 hodín pred začiatkom testu;
- dlhodobo pôsobiace β2-agonisty - 12 hodín;
- teofylíny s predĺženým uvoľňovaním - 24 hodín predtým.

Výpočet zvýšenia FEV1

absolútnym zvýšením FEV1 v ml (najjednoduchší spôsob):

Nevýhoda: táto metóda neumožňuje posúdiť stupeň relatívneho zlepšenia priechodnosti priedušiek, pretože sa neberú do úvahy hodnoty počiatočného ani dosiahnutého ukazovateľa vo vzťahu k očakávanej hodnote.

percentuálnym pomerom absolútneho zvýšenia FEV1 k počiatočnému FEV1:

Nevýhoda: Malé absolútne zvýšenie bude mať za následok vysoké percentuálne zvýšenie, ak má pacient nízku východiskovú hodnotu FEV1.

- Metóda merania stupňa bronchodilatačnej odpovede ako percento vo vzťahu k vlastnému FEV1 [vlastné ΔOFEV1. (%)]:

Metóda merania stupňa bronchodilatačnej odpovede ako percento maximálnej možnej reverzibility [ΔOFV1 možná. (%)]:

Kde OFV1 ref. - počiatočný parameter, FEV1 dilat. - indikátor po bronchodilatačnom teste, FEV1 by mala. - správny parameter.

Výber metódy na výpočet indexu reverzibility závisí od klinickej situácie a konkrétneho dôvodu, pre ktorý sa štúdia vykonáva. Použitie indikátora reverzibility, ktorý je menej závislý od počiatočných parametrov, umožňuje presnejšiu porovnávaciu analýzu.

Marker pozitívnej bronchodilatačnej odpovede Zvýšenie FEV1 sa považuje za ≥ 15 % predpokladanej hodnoty a ≥ 200 ml. Keď sa dosiahne takéto zvýšenie, bronchiálna obštrukcia je dokumentovaná ako reverzibilná.

Bronchiálna obštrukcia môže viesť k zmene štruktúry statických objemov smerom k hypervzdušnosti pľúc, ktorej prejavom je najmä zvýšenie celkovej kapacity pľúc.
Na identifikáciu zmien v pomeroch statických objemov, ktoré tvoria štruktúru celkovej kapacity pľúc pri hypervzdušnosti a emfyzéme, sa využíva telesná pletyzmografia a meranie objemov pľúc metódou riedenia inertných plynov.

Bodypletyzmografia
Pri emfyzéme sa anatomické zmeny v pľúcnom parenchýme (rozšírenie vzduchových priestorov, deštruktívne zmeny na stenách alveolov) funkčne prejavia zvýšením statickej rozťažnosti pľúcneho tkaniva. Dochádza k zmene tvaru a uhla tlakovo-objemovej slučky.

Meranie difúznej kapacity pľúc slúži na identifikáciu poškodenia pľúcneho parenchýmu v dôsledku emfyzému a vykonáva sa po forsírovanej spirometrii alebo pneumotachometrii a stanovení štruktúry statických objemov.

Pri emfyzéme je znížená difúzna kapacita pľúc (DLCO) a jej pomer k alveolárnemu objemu DLCO/Va (hlavne v dôsledku deštrukcie alveolárno-kapilárnej membrány, ktorá znižuje efektívnu oblasť výmeny plynov).
Treba mať na pamäti, že zníženie difúznej kapacity pľúc na jednotku objemu môže byť kompenzované zvýšením celkovej kapacity pľúc.

Špičková prietokomernosť
Stanovenie objemu maximálneho výdychového prietoku (PEF) je najjednoduchšia a rýchla metóda na hodnotenie stavu priechodnosti priedušiek. Má však nízku senzitivitu, keďže pri CHOCHP môžu hodnoty PEF dlho zostať v normálnom rozmedzí a nízku špecificitu, keďže k poklesu hodnôt PEF môže dôjsť aj pri iných ochoreniach dýchacích ciest.
Peak flowmetria sa používa v diferenciálnej diagnostike CHOCHP a bronchiálnej astmy a môže sa použiť aj ako účinná skríningová metóda na identifikáciu skupiny s rizikom rozvoja CHOCHP a na stanovenie negatívneho vplyvu rôznych znečisťujúcich látok. Znečisťujúca látka (znečisťujúca látka) - jeden z typov znečisťujúcich látok, akákoľvek chemická látka alebo zlúčenina, ktorá sa nachádza v objekte prírodného prostredia v množstvách presahujúcich hodnoty pozadia a tým spôsobuje chemické znečistenie.
.

Stanovenie PEF je nevyhnutnou kontrolnou metódou počas exacerbácií CHOCHP a najmä v štádiu rehabilitácie.

2. Rádiografia hrudných orgánov.

Vstupné röntgenové vyšetrenie sa vykonáva na vylúčenie iných ochorení (rakovina pľúc, tuberkulóza atď.) sprevádzané klinickými príznakmi podobnými CHOCHP.
Pri miernej CHOCHP sa významné rádiografické zmeny zvyčajne nezistia.
V prípade exacerbácie CHOCHP sa vykonáva röntgenové vyšetrenie na vylúčenie rozvoja komplikácií (zápal pľúc, spontánny pneumotorax pleurálny výpotok).

Röntgen hrudníka môže odhaliť emfyzém. Zvýšenie objemu pľúc je indikované:
- na priamom rádiografe - plochá membrána a úzky tieň srdca;
- na bočnom rádiografe je sploštenie bránicového obrysu a zväčšenie retrosternálneho priestoru.
Prítomnosť buly na röntgenovom snímku môže potvrdiť prítomnosť emfyzému. Bulla - oblasť nafúknutého, pretiahnutého pľúcneho tkaniva
- sú definované ako rádiolucentné priestory s priemerom väčším ako 1 cm s veľmi tenkým oblúkovým okrajom.

3. CT vyšetrenie hrudné orgány sú potrebné v nasledujúcich situáciách:
- keď sú existujúce symptómy neúmerné spirometrickým údajom;
- objasniť zmeny zistené počas RTG hrudníka;
- posúdiť indikácie na chirurgickú liečbu.

CT, najmä CT s vysokým rozlíšením (HRCT) s 1 až 2 mm prírastkami, má vyššiu senzitivitu a špecificitu na diagnostiku emfyzému v porovnaní s rádiografiou. Pomocou CT v skorých štádiách vývoja je možné identifikovať aj špecifický anatomický typ emfyzému (panacinar, centroacinar, paraseptal).

CT vyšetrenie odhaľuje u mnohých pacientov s CHOCHP šabľovitú deformáciu priedušnice, ktorá je pre toto ochorenie patognomická.

Keďže štandardné CT vyšetrenie sa vykonáva vo výške nádychu, kedy nie je badateľná nadmerná vzdušnosť oblastí pľúcneho tkaniva, pri podozrení na CHOCHP treba doplniť CT tomografiu o exspiračnú tomografiu.

HRCT umožňuje zhodnotiť jemnú štruktúru pľúcneho tkaniva a stav malých priedušiek. Stav pľúcneho tkaniva v prípade zhoršenej ventilácie u pacientov s obštrukčnými zmenami sa študuje pomocou výdychového CT. Pri použití tejto techniky sa HRCT vykonáva vo výške oneskoreného výdychu.
V oblastiach zhoršenej priechodnosti priedušiek sú identifikované oblasti zvýšenej vzdušnosti - „lapače vzduchu“, ktoré vedú k hyperinflácii. K tomuto javu dochádza v dôsledku zvýšenia poddajnosti pľúc a zníženia ich elastickej trakcie. Počas výdychu spôsobuje obštrukcia dýchacích ciest zadržiavanie vzduchu v pľúcach v dôsledku neschopnosti pacienta úplne vydýchnuť.
Indikátory „air pasce“ (typ IC – inspiračná kapacita, inspiračná kapacita) sú užšie spojené so stavom dýchacích ciest pacienta s CHOCHP ako indikátor FEV1.

Iné štúdie

1.Elektrokardiografia vo väčšine prípadov umožňuje vylúčiť srdcový pôvod respiračných symptómov. V niektorých prípadoch môže EKG odhaliť príznaky hypertrofie pravého srdca počas rozvoja cor pulmonale ako komplikácie CHOCHP.

2.Echokardiografia umožňuje vyhodnotiť a identifikovať príznaky pľúcnej hypertenzie, dysfunkcie pravej (a ak sú zmeny aj ľavej) časti srdca a určiť závažnosť pľúcnej hypertenzie.

3.Cvičebná štúdia(krokový test). V počiatočných štádiách ochorenia sa vyskytujú poruchy difúznej kapacity a zloženie plynu krv môže chýbať v pokoji a objaviť sa len pri fyzickej aktivite. Na objektivizáciu a zdokumentovanie miery poklesu tolerancie záťaže sa odporúča záťažové testovanie.

Fyzický záťažový test sa vykonáva v týchto prípadoch:
- keď závažnosť dýchavičnosti nezodpovedá poklesu hodnôt FEV1;
- sledovať účinnosť terapie;
- na výber pacientov do rehabilitačných programov.

Najčastejšie sa používa ako krokový test 6 minútový test chôdze ktorá sa môže vykonávať ambulantne a je najjednoduchším prostriedkom na individuálne pozorovanie a sledovanie priebehu ochorenia.

Štandardný 6-minútový testovací protokol chôdze zahŕňa poučenie pacientov o účele testu, potom ich požiada, aby kráčali po meranej chodbe vlastným tempom a snažili sa prekonať maximálnu vzdialenosť do 6 minút. Pacientom je umožnené zastaviť sa a odpočívať počas testu a po odpočinku môžu pokračovať v chôdzi.

Pred začiatkom a na konci testu sa dýchavičnosť hodnotí pomocou Borgovej škály (0-10 bodov: 0 – žiadna dýchavičnosť, 10 – maximálna dýchavičnosť), SatO 2 a pulz. Pacienti prestanú chodiť, ak pociťujú silnú dýchavičnosť, závraty, bolesť na hrudníku alebo nohách a SatO2 sa zníži na 86 %. Vzdialenosť prejdená za 6 minút sa meria v metroch (6MWD) a porovnáva sa so správnou 6MWD(i).
6-minútový test chôdze je súčasťou škály BODE (pozri časť „Prognóza“), ktorá vám umožňuje porovnávať hodnoty FEV1​​s výsledkami škály mMRC a indexu telesnej hmotnosti.

4. Bronchoskopické vyšetrenie používa sa v diferenciálnej diagnostike CHOCHP s inými ochoreniami (rakovina, tuberkulóza atď.), ktoré sa prejavujú podobnými respiračnými symptómami. Štúdia zahŕňa vyšetrenie bronchiálnej sliznice a posúdenie jej stavu, odber bronchiálneho obsahu na následné štúdie (mikrobiologické, mykologické, cytologické).
V prípade potreby je možné vykonať biopsiu bronchiálnej sliznice a vykonať techniku ​​bronchoalveolárnej laváže na stanovenie bunkového a mikrobiálneho zloženia, aby sa objasnil charakter zápalu.

5. Štúdium kvality života. Kvalita života je integrálnym ukazovateľom, ktorý určuje adaptáciu pacienta na CHOCHP. Na zisťovanie kvality života sa používajú špeciálne dotazníky (nešpecifický dotazník SF-36). Najznámejší dotazník je The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire – SGRQ.

6. Pulzná oxymetria používa sa na meranie a monitorovanie SatO 2 . Umožňuje zaznamenávať iba úroveň okysličenia a neumožňuje sledovať zmeny PaCO 2. Ak je SatO 2 menej ako 94 %, potom je indikovaná štúdia krvných plynov.

Pulzná oxymetria je indikovaná na určenie potreby kyslíkovej terapie (ak je prítomná cyanóza alebo cor pulmonale alebo FEV1< 50% от должных величин).

Pri formulovaní diagnózy CHOCHP uveďte:
- závažnosť ochorenia: mierna (štádium I), stredná (štádium II), závažná (štádium III) a extrémne závažná (štádium IV), exacerbácia alebo stabilný priebeh ochorenia;
- prítomnosť komplikácií (cor pulmonale, respiračné zlyhanie, obehové zlyhanie);
- rizikové faktory a index fajčenia;
- pri ťažkom ochorení sa odporúča indikovať klinickú formu CHOCHP (emfyzematózna, bronchitída, zmiešaná).

Laboratórna diagnostika

1. Štúdia krvných plynov vykonaná u pacientov so zvyšujúcou sa dýchavičnosťou, poklesom hodnôt FEV1 o menej ako 50 % predpokladanej hodnoty a u pacientov s klinickými príznakmi respiračného zlyhania alebo zlyhania pravého srdca.

Kritérium respiračného zlyhania(pri dýchaní vzduchu na úrovni mora) - PaO 2 menej ako 8,0 kPa (menej ako 60 mm Hg) bez ohľadu na zvýšenie PaCO 2. Je lepšie odobrať vzorky na analýzu arteriálnou punkciou.

2. Klinický krvný test:
- počas exacerbácie: neutrofilná leukocytóza s posunom pásu a zvýšením ESR;
- pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k významným zmenám v obsahu leukocytov;
- s rozvojom hypoxémie sa pozoruje polycytemický syndróm (zvýšený počet červených krviniek, vysoká hladina Hb, nízka ESR, zvýšený hematokrit > 47 % u žien a > 52 % u mužov, zvýšená viskozita krvi);
- zistená anémia môže spôsobiť nástup alebo zhoršenie dýchavičnosti.

3. Imunogram na identifikáciu príznakov imunitnej nedostatočnosti so stálou progresiou CHOCHP.

4. Koagulogram vykonaná pre polycytémiu, aby sa vybrala adekvátna dezagregačná terapia.

5. Cytológia spúta vykonávané na identifikáciu zápalového procesu a jeho závažnosti, ako aj na identifikáciu atypických buniek (berúc do úvahy starší vek U väčšiny pacientov s CHOCHP vždy existuje onkologické podozrenie).
Ak nie je spúta, použije sa metóda štúdia indukovaného spúta, t.j. zbierané po inhalácii hypertonického roztoku chlorid sodný. Štúdium náterov zo spúta s Gramovým farbením umožňuje približnú identifikáciu skupinovej príslušnosti (Gram-pozitívny, gram-negatívny) patogénu.

6. Kultúra spúta uskutočnené na identifikáciu mikroorganizmov a výber racionálnej antibiotickej terapie v prítomnosti pretrvávajúceho alebo hnisavého spúta.

Odlišná diagnóza

Hlavným ochorením, s ktorým je potrebné odlíšiť CHOCHP, je bronchiálna astma.

Hlavné kritériá pre diferenciálnu diagnostiku CHOCHP a bronchiálnej astmy

Známky	CHOCHP	Bronchiálna astma
Vek nástupu	Zvyčajne starší ako 35-40 rokov	Najčastejšie deti a mládež 1
História fajčenia	Charakteristický	Netypické
Mimopľúcne prejavy alergie 2	Netypické	Charakteristický
Symptómy (kašeľ a dýchavičnosť)	Neustále, postupuje pomaly	Klinická variabilita sa objavuje v paroxyzmoch: počas dňa, zo dňa na deň, sezónne
Rodinná anamnéza astmy	Netypické	Charakteristický
Bronchiálna obštrukcia	Nezvratné alebo nezvratné	Reverzibilné
Denná variabilita PSV	< 10%	> 20%
Bronchodilatačný test	Negatívne	Pozitívny
Prítomnosť cor pulmonale	Zvyčajne v ťažkých prípadoch	Netypické
Typ zápalu 3	Neutrofily prevažujú, zvýšené makrofágy (++), zvýšenie CD8+ T lymfocyty	Prevažujú eozinofily, zvýšený počet makrofágov (+), zvýšený počet CD+ Th2 lymfocytov, aktivácia žírnych buniek
Zápalové mediátory	Leukotrién B, interleukín 8, faktor nekrózy nádorov	Leukotrién D, interleukíny 4, 5, 13
Účinnosť terapieGKS	Nízka	Vysoká

1 Bronchiálna astma môže začať v strednom a staršom veku
2 Alergická rinitída, konjunktivitída, atopická dermatitída, žihľavka
3 Typ zápalu dýchacích ciest sa najčastejšie určuje cytologickým vyšetrením spúta a tekutiny získanej z bronchoalveolárnej laváže.

Nasledujúce môžu poskytnúť pomoc v pochybných prípadoch diagnostiky CHOCHP a bronchiálnej astmy: príznaky identifikujúce bronchiálnu astmu:

1. Zvýšenie FEV1 o viac ako 400 ml ako odpoveď na inhaláciu krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora alebo zvýšenie FEV1 o viac ako 400 ml po 2 týždňoch liečby prednizolónom 30 mg/deň počas 2 týždňov (u pacientov s CHOCHP , FEV1 a FEV1/FVC v dôsledku liečby nedosahujú normálne hodnoty).

2. Reverzibilita bronchiálnej obštrukcie je najdôležitejším diferenciálno-diagnostickým znakom. Je známe, že u pacientov s CHOCHP po užití bronchodilatancia je zvýšenie FEV1 menej ako 12 % (a ≤ 200 ml) oproti počiatočnému a u pacientov s bronchiálnou astmou FEV1 spravidla presahuje 15 % ( a > 200 ml).

3. Približne 10 % pacientov s CHOCHP má aj príznaky bronchiálnej hyperreaktivity.

Iné choroby

1. Zástava srdca. Znamenia:
- sipot v dolných častiach pľúc - počas auskultácie;
- významný pokles ejekčnej frakcie ľavej komory;
- dilatácia srdca;
- rozšírenie obrysov srdca, preťaženie (až do pľúcneho edému) - na röntgene;
- poruchy reštriktívneho typu bez obmedzenia prietoku vzduchu - pri štúdiu funkcie pľúc.

2. Bronchiektázia. Znamenia:
- veľké objemy hnisavého spúta;
- časté spojenie s bakteriálnou infekciou;
- drsné vlhké chrasty rôznych veľkostí - počas auskultácie;
- príznak „paličiek“ (zhrubnutie koncových článkov prstov rúk a nôh v tvare banky);

Rozšírenie priedušiek a zhrubnutie ich stien - na röntgenovom alebo CT vyšetrení.

3. Tuberkulóza. Znamenia:
- začína v akomkoľvek veku;
- infiltrácia v pľúcach alebo ohniskové lézie - s rádiografiou;
- vysoký výskyt v tejto oblasti.

Ak existuje podozrenie na pľúcnu tuberkulózu, je potrebné:
- tomografia a/alebo CT vyšetrenie pľúc;
- mikroskopia a kultivácia spúta Mycobacterium tuberculosis vrátane flotačnej metódy;
- štúdium pleurálneho exsudátu;
- diagnostická bronchoskopia s biopsiou pre podozrenie na bronchiálnu tuberkulózu;
- Test Mantoux.

4. Bronchiolitis obliterans. Znamenia:
- vývoj v mladom veku;
- nebola preukázaná súvislosť s fajčením;
- kontakt s parami, dymom;
- ohniská zníženej hustoty počas výdychu - na CT;
- často je prítomná reumatoidná artritída.

Komplikácie

- akútne alebo chronické respiračné zlyhanie;
- sekundárna polycytémia;
- chronické pľúcne ochorenie srdca;
- zápal pľúc;
- spontánny pneumotorax Pneumotorax je prítomnosť vzduchu alebo plynu v pleurálnej dutine.
;
- pneumomediastinum Pneumomediastinum je prítomnosť vzduchu alebo plynu v tkanive mediastína.
.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
- prevencia progresie ochorenia;
- zmiernenie symptómov;
- zvýšenie tolerancie k fyzickej aktivite;
- zlepšenie kvality života;
- prevencia a liečba komplikácií;
- prevencia exacerbácií;
- zníženie úmrtnosti.

Hlavné oblasti liečby:
- zníženie vplyvu rizikových faktorov;
- vzdelávacie programy;
- liečba CHOCHP v stabilizovanom stave;
- liečba exacerbácie ochorenia.

Zníženie vplyvu rizikových faktorov

Fajčenie
Odvykanie od fajčenia je prvým povinným krokom v programe liečby CHOCHP a zároveň aj jediným efektívna metóda, čo znižuje riziko vzniku CHOCHP a zabraňuje progresii ochorenia.

Sprievodca liečbou závislosti od tabaku obsahuje 3 programy:
1. Dlhodobý liečebný program s cieľom úplne prestať fajčiť – určený pre pacientov so silnou túžbou prestať fajčiť.

2. Krátky liečebný program na obmedzenie fajčenia a zvýšenie motivácie prestať fajčiť.
3. Program redukcie fajčenia určený pre pacientov, ktorí nechcú prestať fajčiť, ale sú pripravení znížiť jeho intenzitu.

Priemyselné riziká, látky znečisťujúce ovzdušie a domácnosti
Primárne preventívne opatrenia spočívajú v eliminácii alebo znížení vplyvu rôznych patogénnych látok na pracovisku. Nemenej dôležitá je sekundárna prevencia – epidemiologická kontrola a včasný záchyt CHOCHP.

Vzdelávacie programy
V liečbe CHOCHP zohráva dôležitú úlohu edukácia, najmä edukácia pacientov s cieľom povzbudiť ich, aby prestali fajčiť.
Základné momenty vzdelávacie programy pre CHOCHP:
1. Pacienti musia pochopiť podstatu ochorenia a uvedomiť si rizikové faktory vedúce k jeho progresii.
2. Školenie musí byť prispôsobené potrebám a prostrediu jednotlivého pacienta a musí byť primerané intelektuálnej a sociálnej úrovni pacienta a osôb, ktoré sa oňho starajú.
3. Do tréningových programov sa odporúča zahrnúť tieto informácie: odvykanie od fajčenia; základné informácie o CHOCHP; všeobecné prístupy na terapiu, špecifické problémy liečby; schopnosti sebariadenia a rozhodovania počas exacerbácie.

Liečba pacientov s CHOCHP v stabilizovanom stave

Medikamentózna terapia

Bronchodilatátory sú základom symptomatickej liečby CHOCHP. Všetky kategórie bronchodilatancií zvyšujú toleranciu záťaže aj pri absencii zmien FEV1. Výhodná je inhalačná liečba.
Pri všetkých štádiách CHOCHP je potrebné vylúčiť rizikové faktory, každoročné očkovanie vakcínou proti chrípke a podľa potreby použiť krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá.

Krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá sa používajú u pacientov s CHOCHP ako empirická terapia na zníženie závažnosti symptómov a obmedzenia fyzická aktivita. Zvyčajne sa používajú každých 4-6 hodín. Pri CHOCHP sa pravidelné používanie krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov v monoterapii neodporúča.

Dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory alebo ich kombinácia s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami a krátkodobo pôsobiacimi anticholinergikami sa predpisujú pacientom, ktorí zostávajú symptomatickí napriek monoterapii krátkodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami.

Všeobecné princípy farmakoterapie

1. Pri miernej (I. štádium) CHOCHP a absencii klinických prejavov ochorenia nie je potrebná pravidelná medikamentózna terapia.

2. U pacientov s intermitentnými príznakmi ochorenia sú indikované inhalačné β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace M-anticholinergiká, ktoré sa používajú podľa potreby.

3. Ak nie sú dostupné inhalačné bronchodilatanciá, možno odporučiť dlhodobo pôsobiaci teofylín.

4. Anticholinergiká sa považujú za prvú voľbu pri stredne ťažkej, ťažkej a mimoriadne ťažkej CHOCHP.

5. Krátkodobo pôsobiace M-anticholínergikum (ipratropiumbromid) má v porovnaní s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami dlhodobejší bronchodilatačný účinok.

6. Podľa výskumov je použitie tiotropiumbromidu účinné a bezpečné pri liečbe pacientov s CHOCHP. Ukázalo sa, že užívanie tiotropiumbromidu jedenkrát denne (v porovnaní so salmeterolom dvakrát denne) vedie k výraznejšiemu zlepšeniu funkcie pľúc a zníženiu dýchavičnosti.
Tiotropiumbromid znižuje výskyt exacerbácií CHOCHP pri 1-ročnom užívaní v porovnaní s placebom a ipratropiumbromidom a pri 6-mesačnom užívaní v porovnaní so salmeterolom.
Zdá sa teda, že najlepším základom pre kombinovanú liečbu štádia II-IV CHOCHP je tiotropiumbromid, používaný raz denne.

7. Xantíny sú účinné pri CHOCHP, ale sú to lieky „druhej línie“ kvôli ich potenciálnej toxicite. Pri závažnejšom ochorení možno k bežnej inhalačnej bronchodilatačnej liečbe pridať xantíny.

8. Pri stabilnej CHOCHP je účinnejšie použitie kombinácie anticholinergík s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami alebo dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami.
Nebulizačná terapia bronchodilatanciami je indikovaná u pacientov s CHOCHP štádia III a IV. Na objasnenie indikácií pre terapiu rozprašovačom sa PEF monitoruje počas 2 týždňov liečby; terapia pokračuje, aj keď sa maximálna rýchlosť výdychového prietoku zlepší.

9. Pri podozrení na bronchiálnu astmu sa vykonáva skúšobná liečba inhalačnými kortikosteroidmi.
Účinnosť GCS pri CHOCHP je nižšia ako pri bronchiálnej astme, a preto je ich použitie obmedzené. Dlhodobá liečba Inhalačné kortikosteroidy sa predpisujú pacientom s CHOCHP okrem bronchodilatačnej liečby v nasledujúcich prípadoch:

Ak pacient zaznamená významné zvýšenie FEV1 ako odpoveď na túto liečbu;
- s ťažkou/extrémne ťažkou CHOCHP a častými exacerbáciami (3-krát alebo viackrát za posledné 3 roky);
- pravidelná (kontinuálna) liečba inhalačnými kortikosteroidmi je indikovaná u pacientov v štádiu III a IV CHOCHP s opakovanými exacerbáciami ochorenia, vyžadujúcimi použitie antibiotík alebo perorálnych kortikosteroidov aspoň raz ročne.
Keď je použitie inhalačného GCS obmedzené z ekonomických dôvodov, je možné predpísať priebeh systémového GCS (nie dlhšie ako 2 týždne) na identifikáciu pacientov s výraznou spirometrickou odpoveďou.

Systémové kortikosteroidy sa pri stabilnej CHOCHP neodporúčajú.

Liečebný režim s bronchodilatanciami rôznych štádiách CHOCHP bez exacerbácie

1. V miernom štádiu (I): liečba bronchodilatanciami nie je indikovaná.

2. V stredne ťažkých (II), ťažkých (III) a extrémne ťažkých (IV) štádiách:
- pravidelné užívanie krátkodobo pôsobiacich M-anticholinergík resp
- pravidelné užívanie dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík resp
- pravidelné užívanie dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov resp
- pravidelné užívanie krátko alebo dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík + krátko alebo dlhodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov resp.
- pravidelné užívanie dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík + dlhodobo pôsobiace teofylíny príp
- inhalačné dlhodobo pôsobiace β2-agonisty + dlhodobo pôsobiace teofylíny príp
- pravidelné užívanie krátko alebo dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík + krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov + teofylínov
dlhé herectvo

Príklady liečebných režimov v rôznych štádiách CHOCHP bez exacerbácie

Všetky etapy(I, II, III, IV)
1. Eliminácia rizikových faktorov.
2. Každoročné očkovanie vakcínou proti chrípke.
3. V prípade potreby inhalujte jeden z nasledujúcich liekov:

salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- ipratropium bromid (40 mcg);

Fixná kombinácia fenoterolu a ipratropiumbromidu (2 dávky).

Etapy II, III, IV
Pravidelné inhalácie:
- ipratropiumbromid 40 mcg 4-krát denne. alebo
- tiotropiumbromid 18 mcg 1-krát denne. alebo
- salmeterol 50 mcg 2-krát denne. alebo
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg alebo
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 krát denne. alebo
- fixná kombinácia fenoterol + ipratropium bromid 2 dávky 4x denne. alebo
- ipratropiumbromid 40 mcg 4-krát denne. alebo tiotropiumbromid 18 mcg 1-krát denne. + salmeterol 50 mcg 2-krát denne. (alebo formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg alebo formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2-krát denne alebo ipratropium bromid 40 mcg 4-krát denne) alebo
- tiotropiumbromid 18 mcg 1-krát denne + perorálne teofylín 0,2-0,3 g 2-krát denne. alebo (salmeterol 50 mcg 2-krát denne alebo formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) alebo
- ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2-krát denne. + perorálne teofylín 0,2-0,3 g 2-krát denne. alebo ipratropium bromid 40 mcg 4-krát denne. alebo
- tiotropiumbromid 18 mcg 1-krát denne. + salmeterol 50 mcg 2-krát denne. alebo formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg alebo
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2-krát denne + perorálne teofylín 0,2-0,3 g 2-krát denne.

Fázy III a IV:

Beklometazón 1000-1500 mcg/deň. alebo budezonid 800-1200 mcg/deň. alebo
- flutikazónpropionát 500-1000 mcg/deň. - s opakovanými exacerbáciami ochorenia vyžadujúcimi použitie antibiotík alebo perorálnych kortikosteroidov aspoň raz ročne, alebo

Fixná kombinácia salmeterol 25-50 mcg + flutikazón propionát 250 mcg (1-2 dávky 2-krát denne) alebo formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 dávky 2-krát denne) rovnaké indikácie ako pri inhalačných kortikosteroidoch.

Ako choroba postupuje, účinnosť medikamentózna terapia klesá.

Kyslíková terapia

Hlavnou príčinou úmrtia pacientov s CHOCHP je akútne respiračné zlyhanie. V tomto ohľade je korekcia hypoxémie kyslíkom najrozumnejšou metódou liečby ťažkého respiračného zlyhania.
U pacientov s chronickou hypoxémiou sa používa dlhodobá oxygenoterapia (LOT), ktorá pomáha znižovať mortalitu.

VCT je indikovaná u pacientov s ťažkou CHOCHP, ak sú vyčerpané možnosti medikamentóznej terapie a maximálna možná terapia nevedie k zvýšeniu O 2 nad limitné hodnoty.
Cieľom DCT je zvýšiť PaO 2 aspoň na 60 mm Hg. v pokoji a/alebo SatO 2 - aspoň 90 %. DCT nie je indikovaná u pacientov so stredne ťažkou hypoxémiou (PaO 2 > 60 mm Hg). Indikácie pre VCT by mali byť založené na parametroch výmeny plynov, ktoré boli hodnotené iba počas stabilizovaného stavu pacientov (3-4 týždne po exacerbácii CHOCHP).

Indikácie pre kontinuálnu oxygenoterapiu:
- RaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO2 - 56-59 mm Hg. alebo Sat02 - 89 % v prítomnosti chronickej cor pulmonale a/alebo erytrocytózy (hematokrit > 55 %).

Indikácie pre „situačnú“ kyslíkovú terapiu:
- pokles RaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- pokles RaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Režimy destinácie:
- prietok O2 1-2 l/min. - pre väčšinu pacientov;
- do 4-5 l/min. - pre najťažšie chorých pacientov.
V noci, počas fyzickej aktivity a počas cestovania lietadlom by pacienti mali zvýšiť prietok kyslíka v priemere o 1 l/min. v porovnaní s optimálnym denným prietokom.
Podľa medzinárodných štúdií MRC a NOTT (z nočnej oxygenoterapie) sa VCT odporúča aspoň 15 hodín denne. s prestávkami nepresahujúcimi 2 hodiny za sebou.

Možné vedľajšie účinky kyslíkovej terapie:
- porušenie mukociliárneho klírensu;
- znížený srdcový výdaj;
- zníženie minútovej ventilácie, retencia oxidu uhličitého;
- systémová vazokonstrikcia;
- pľúcna fibróza.

Dlhodobé mechanické vetranie

Neinvazívna ventilácia sa vykonáva pomocou masky. Pomáha zlepšovať zloženie plynov v arteriálnej krvi, skracuje počet dní hospitalizácie a zlepšuje kvalitu života pacientov.
Indikácie pre dlhodobú mechanickú ventiláciu u pacientov s CHOCHP:
- PaC02 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 v rozmedzí 50-54 mm Hg. v kombinácii s nočnou desaturáciou a častými epizódami hospitalizácie pacienta;
- dýchavičnosť v pokoji (rýchlosť dýchania > 25 za minútu);
- účasť na dýchaní pomocných svalov (brušný paradox, striedavý rytmus - striedanie hrudného a brušného typu dýchania.

Indikácie pre umelú ventiláciu pľúc pri akútnom respiračnom zlyhaní u pacientov s CHOCHP

Absolútne hodnoty:
- zastavenie dýchania;
- ťažké poruchy vedomia (stupor, kóma);
- nestabilné hemodynamické poruchy (systolický krvný tlak).< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/min);
- únava dýchacích svalov.

Relatívne hodnoty:
- frekvencia dýchania > 35/min;
- závažná acidóza (pH arteriálnej krvi).< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 mmHg);
- RaO2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neúčinnosť neinvazívnej ventilácie.

Protokol pre manažment pacientov s exacerbáciou CHOCHP na jednotke intenzívnej starostlivosti.
1. Posúdenie závažnosti stavu, rádiografia dýchacích orgánov, zloženie krvných plynov.
2. Oxygenoterapia 2-5 l/min., minimálne 18 hodín/deň. a/alebo neinvazívna ventilácia.
3. Opakovaná kontrola zloženia plynu po 30 minútach.
4. Bronchodilatačná liečba:

4.1 Zvýšenie dávky a frekvencie podávania. Roztok ipratropiumbromidu 0,5 mg (2,0 ml) cez kyslíkový rozprašovač v kombinácii s roztokmi krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov: salbutamol 5 mg alebo fenoterol 1,0 mg (1,0 ml) každé 2-4 hodiny.
4.2 Kombinácia fenoterolu a ipratropiumbromidu (Berodual). Berodual roztok 2 ml cez rozprašovač s kyslíkom, každé 2-4 hodiny.
4.3 Intravenózne podanie metylxantínov (ak je neúčinné). Eufillin 240 mg/h. až 960 mg/deň. IV pri rýchlosti podávania 0,5 mg/kg/h. pod kontrolou EKG. Denná dávka aminofylínu nemá prekročiť 10 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta.
5. Systémové kortikosteroidy intravenózne alebo perorálne. Orálne - 0,5 mg/kg/deň. (40 mg/deň počas 10 dní), ak nie je možné perorálne podávanie – parenterálne do 3 mg/kg/deň. Je možný kombinovaný spôsob podávania, intravenózne a perorálne podávanie.
6. Antibakteriálna liečba (perorálne alebo intravenózne pre príznaky bakteriálnej infekcie).
7. Antikoagulanciá subkutánne pri polycytémii.
8. Liečba sprievodných ochorení (srdcové zlyhanie, srdcové arytmie).
9. Neinvazívna ventilácia.
10. Invazívna pľúcna ventilácia (IVL).

Exacerbácia CHOCHP

1. Liečba exacerbácie CHOCHP ambulantne.

V prípade miernej exacerbácie je indikované zvýšenie dávky a/alebo frekvencie užívania bronchodilatancií:
1.1 Pridávajú sa anticholinergiká (ak sa predtým nepoužili). Uprednostňujú sa inhalačné kombinované bronchodilatanciá (anticholinergiká + krátkodobo pôsobiace β2-agonisty).

1.2 Teofylín - pri nemožnosti použitia inhalačných foriem liekov alebo ich nedostatočnej účinnosti.
1.3 Amoxicilín alebo makrolidy (azitromycín, klaritromycín) – na bakteriálne exacerbácie CHOCHP.

Pri stredne ťažkých exacerbáciách sa spolu so zvýšenou bronchodilatanciou predpisujú amoxicilín/klavulanát alebo cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím axetil) alebo respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) na najmenej 10 dní.
Súbežne s bronchodilatačnou liečbou sa predpisujú systémové kortikosteroidy v dennej dávke 0,5 mg/kg/deň, ale nie menej ako 30 mg prednizolónu denne alebo iný systémový kortikosteroid v ekvivalentnej dávke počas 10 dní, po ktorých nasleduje vysadenie.

2. Liečba exacerbácie CHOCHP v hospitalizácii.

2.1 Kyslíková terapia 2-5 l/min, minimálne 18 hodín/deň. s monitorovaním zloženia krvných plynov po 30 minútach.

2.2 Bronchodilatačná liečba:
- zvýšenie dávky a frekvencie podávania; roztoky ipratropiumbromidu - 0,5 mg (2 ml: 40 kvapiek) cez rozprašovač s kyslíkom v kombinácii s roztokmi salbutamolu (2,5 - 5,0 mg) alebo fenoterolu - 0,5 - 1,0 mg (0,5 - 1,0 ml: 10 - 20 kvapiek) - „na požiadanie“ resp
- fixná kombinácia fenoterolu a anticholinergného činidla - 2 ml (40 kvapiek) cez rozprašovač s kyslíkom - „na požiadanie“.
- intravenózne podanie metylxantíny (ak sú neúčinné): aminofylín 240 mg/hod až 960 mg/deň. IV pri rýchlosti podávania 0,5 mg/kg/h. pod kontrolou EKG.

2.3 Systémové kortikosteroidy intravenózne alebo perorálne. Perorálne 0,5 mg/kg/deň. (40 mg/deň prednizolónu alebo iného SCS v ekvivalentnej dávke počas 10 dní), ak nie je možné perorálne podávanie - parenterálne do 3 mg/kg/deň.

2.4 Antibakteriálna liečba (perorálne alebo intravenózne pre príznaky bakteriálnej infekcie):

2.4.1 Jednoduchá (nekomplikovaná) exacerbácia: liek voľby (jeden z nasledujúcich) perorálne (7-14 dní):
- amoxicilín (0,5-1,0 g) 3-krát denne.
Alternatívne lieky (jeden z nasledujúcich) ústami:
- azitromycín (500 mg) 1-krát denne. podľa schémy;
- amoxicilín/klavulanát (625) mg 3-krát denne. alebo (1000 mg) 2-krát denne;
- cefuroxím axetil (750 mg) 2-krát denne;
- klaritromycín SR (500 mg) 1-krát denne;
- klaritromycín (500 mg) 2-krát denne;

- moxifloxacín (400 mg) 1-krát denne.

2.4.2 Komplikovaná exacerbácia: liek voľby a alternatívne lieky (jeden z nasledujúcich) IV:
- amoxicilín/klavulanát 1200 mg 3-krát denne;
- levofloxacín (500 mg) 1-krát denne;
- moxifloxacín (400 mg) 1-krát denne.
Ak máte podozrenie na prítomnosť Ps. aeruginosa počas 10-14 dní:
- ciprofloxacín (500 mg) 3-krát denne. alebo
- ceftazidím (2,0 g) 3-krát denne.

Po i.v. antibakteriálna terapia jeden z nasledujúcich liekov sa predpisuje perorálne na 10-14 dní:
- amoxicilín/klavulanát (625 mg) 3-krát denne;
- levofloxacín (500 mg) 1-krát denne;
- moxifloxacín (400 mg) 1-krát denne;
- ciprofloxacín (400 mg) 2-3 krát denne.

Predpoveď

Prognóza CHOCHP je podmienene nepriaznivá. Choroba postupuje pomaly a stabilne; ako sa vyvíja, schopnosť pacientov pracovať sa neustále stráca.
Pokračujúce fajčenie zvyčajne prispieva k progresii obštrukcie dýchacích ciest, čo vedie k skorému postihnutiu a skráteniu očakávanej dĺžky života. Po ukončení fajčenia sa pokles FEV1 a progresia ochorenia spomalia. Na zmiernenie stavu sú mnohí pacienti nútení užívať lieky v postupne sa zvyšujúcich dávkach po zvyšok svojho života a počas exacerbácií tiež užívať ďalšie lieky.
Adekvátna liečba výrazne spomaľuje vývoj ochorenia, až do období stabilnej remisie na niekoľko rokov, ale neodstraňuje príčinu vývoja ochorenia a vytvorených morfologických zmien.

Okrem iných chorôb je CHOCHP štvrtou najčastejšou príčinou smrti na svete. Úmrtnosť závisí od prítomnosti sprievodných ochorení, veku pacienta a ďalších faktorov.

metóda BODE(Body mass index, obštrukcia, dyspnoe, cvičenie - body mass index, obštrukcia, dýchavičnosť, cvičiť stres) poskytuje kombinované skóre, ktoré predpovedá následné prežitie lepšie ako ktorékoľvek zo skóre opísaných vyššie samostatne. V súčasnosti prebieha výskum vlastností škály BODE ako nástroja na kvantitatívne hodnotenie CHOCHP.

Riziko komplikácií, hospitalizácia a mortalita pri CHOCHP

Závažnosť podľa GOLD spirometrickej klasifikácie

Počet komplikácií za rok

Počet hospitalizácií za rok - pacient je schopný užívať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá (β2-agonisty a/alebo anticholinergiká) v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi alebo bez nich; Krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty sa nemajú užívať častejšie ako každé 4 hodiny; Pacient je schopný (ak bol predtým liečený ambulantne) samostatne sa pohybovať po miestnosti; Pacient je schopný jesť a môže spať bez častého prebúdzania kvôli dýchavičnosti; Klinická stabilita počas 12-24 hodín; Stabilné hodnoty arteriálnych krvných plynov počas 12-24 hodín; Pacient alebo poskytovateľ domácej starostlivosti plne rozumie správnemu dávkovaciemu režimu; Vyriešili sa otázky ďalšieho sledovania pacienta (napríklad návšteva pacienta zdravotná sestra zásobovanie kyslíkom a jedlom); - pacient, rodina a lekár sú si istí, že pacient to doma úspešne zvládne. Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (revízia 2011) / trans. z angličtiny upravil Belevsky A.S., M.: Ruská respiračná spoločnosť, 2012 Longmore M., Wilkinson Y., Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine / ed. Prednášal prof. doktor medicíny Sciences Shustova S.B. a Ph.D. med. Sciences Popova I.I., M.: Binom, 2009 Ostronosová N.S. Chronická obštrukčná choroba pľúc (klinika, diagnostika, liečba a vyšetrenie práceneschopnosti), M.: Akadémia prírodných vied“, 2009 Chuchalin A.G. Pulmonológia. Klinické usmernenia, M.: GEOTAR-Media, 2008 http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html wikipedia.org (Wikipedia) Informácie Pacienti s CHOCHP sú spravidla liečení ambulantne, bez vystavenia potvrdenia o práceneschopnosti. Kritériá invalidity pri CHOCHP(Ostronosova N.S., 2009): 1. CHOCHP v akútnom štádiu. 2. Vznik alebo zhoršenie respiračného zlyhania a srdcového zlyhania. 3. Vzhľad akútne komplikácie(akútne alebo chronické respiračné zlyhanie, srdcové zlyhanie, pľúcna hypertenzia, cor pulmonale, sekundárna polycytémia, pneumónia, spontánny pneumotorax, pneumomediastinum). Obdobie dočasnej invalidity sa pohybuje od 10 dní alebo viac, pričom sa berú do úvahy tieto faktory: - fáza a závažnosť ochorenia; - stav priechodnosti priedušiek; - stupeň funkčných porúch z dýchacích a kardiovaskulárnych systémov; - komplikácie; - povaha práce a pracovné podmienky. Kritériá prepustenia pacientov do práce: - zlepšenie funkčného stavu bronchopulmonálneho a kardiovaskulárneho systému; - zlepšenie ukazovateľov exacerbácie zápalového procesu, vrátane laboratórnych a spirometrických, ako aj Röntgenová snímka(s pridruženým zápalom pľúc). Pacienti nie sú kontraindikovaní na prácu v kancelárskom prostredí. Faktory pracovnej aktivity, ktoré negatívne ovplyvňujú zdravotný stav pacientov s CHOCHP: - nepriaznivé poveternostné podmienky; - kontakt s toxickými látkami, ktoré dráždia dýchacie cesty, alergény, organický a anorganický prach; - časté cestovanie, služobné cesty. Takíto pacienti, aby sa predišlo recidíve exacerbácií CHOCHP a komplikácií, by mali byť zamestnaní podľa záverov klinickej odbornej komisie (CEC) zdravotníckeho zariadenia na rôzne obdobia (1-2 mesiace a viac), v niektorých prípadoch odoslaný na lekárske a sociálne vyšetrenie (ITU). Pri odoslaní na lekárske a sociálne vyšetrenie sa berie do úvahy zdravotné postihnutie (stredne ťažké, ťažké alebo ťažké), primárne spojené s dysfunkciou dýchacieho (DNI, DNII, DNIII) a kardiovaskulárneho systému (CI, CHII, CHIII), ako aj profesionálna anamnéza pacienta. Pri miernej závažnosti počas exacerbácie je odhadované obdobie dočasnej invalidity u pacientov s CHOCHP 10-12 dní. Pri strednej závažnosti je dočasná invalidita u pacientov s CHOCHP 20-21 dní. Pre závažnú závažnosť - 21-28 dní. V mimoriadne závažných prípadoch - viac ako 28 dní. Priemerná doba dočasnej invalidity je do 35 dní, z toho ústavná liečba do 23 dní. S I stupňom DN dýchavičnosť u pacientov sa vyskytuje pri predtým dostupnej fyzickej námahe a miernom fyzickom strese. Pacienti naznačujú dýchavičnosť a kašeľ, ktorý sa objavuje pri rýchlej chôdzi alebo stúpaní do kopca. Pri vyšetrení je zaznamenaná mierna cyanóza pier, špičky nosa a uší. Dýchacia frekvencia - 22 dychov za minútu; FVD sa mierne zmenilo; Vitálna kapacita klesá zo 70 % na 60 %. Dochádza k miernemu poklesu saturácie arteriálnej krvi kyslíkom z 90 % na 80 %. V prípade II. stupňa respiračného zlyhania (DNII) dýchavičnosť sa vyskytuje pri bežnej námahe alebo pod vplyvom menšieho fyzického stresu. Pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť pri chôdzi po rovine, únavu a kašeľ. Vyšetrenie odhalí difúznu cyanózu, hypertrofiu krčných svalov, ktoré sa pomocne podieľajú na dýchaní. Dýchacia frekvencia - až 26 dychov za minútu; dochádza k významnej zmene funkcie dýchania; Životná kapacita klesá na 50%. Saturácia arteriálnej krvi kyslíkom klesá na 70%. V prípade III. stupňa respiračného zlyhania (DNIII) dýchavičnosť sa vyskytuje pri najmenšej fyzickej námahe a v pokoji. Zaznamenáva sa ťažká cyanóza a hypertrofia krčných svalov. Môže sa zistiť pulzácia v epigastrickej oblasti a opuch nôh. Dýchacia frekvencia - 30 dychov za minútu a viac. Röntgen odhalí výrazné zväčšenie pravého srdca. Ukazovatele FVD sa výrazne odchyľujú od správnych hodnôt; Vitálna vitálna kapacita – pod 50 %. Saturácia arteriálnej krvi kyslíkom klesá na 60 % alebo menej. Schopnosť pracovať u pacientov s CHOCHP bez respiračného zlyhania mimo akútneho štádia bola zachovaná. Takíto pacienti majú prístup k širokej škále zamestnaní za výhodných podmienok. Extrémne ťažká CHOCHP s exacerbáciami 5-krát ročne charakterizované závažnosťou klinických, rádiologických, rádionuklidových, laboratórnych a iných ukazovateľov. Pacienti pociťujú dýchavičnosť viac ako 35 dychov za minútu, kašeľ s hnisavým spútom, často vo veľkých množstvách. Röntgenové vyšetrenie odhalí difúznu pneumosklerózu, emfyzém a bronchiektázie. Ukazovatele FVD sa prudko odchyľujú od normálnych hodnôt, vitálna kapacita je pod 50 %, FEV1 je menej ako 40 %. Indikátory vetrania sú znížené oproti normálu. Kapilárny krvný obeh je znížený. EKG: silné preťaženie pravého srdca, poruchy vedenia, blokáda pravého ramienka, zmeny vlny T a posun ST segmentu pod izolínu, difúzne zmeny v myokarde. S progresiou ochorenia sa zvyšujú zmeny biochemických krvných parametrov - fibrinogén, protrombín, transamináza; počet červených krviniek a obsah hemoglobínu v krvi sa zvyšuje v dôsledku zvyšujúcej sa hypoxie; zvyšuje sa počet leukocytov; možný výskyt eozinofílie; ESR sa zvyšuje. V prítomnosti komplikácií u pacientov s CHOCHP so sprievodnými ochoreniami z kardiovaskulárneho systému (ischemická choroba srdca, II. štádium arteriálnej hypertenzie, reumatické srdcové chyby atď.), neuropsychiatrické, trvanie ústavnej liečby sa zvyšuje na 32 dní a celkové trvanie - na 40 dní. Pacienti so zriedkavými, krátkodobými exacerbáciami s DHI potrebujú prácu podľa záverov CEC. V prípadoch, keď oslobodenie od vyššie uvedených faktorov bude mať za následok stratu kvalifikovanej profesie s neustálou rečovou záťažou (speváci, lektori a pod.) a zaťažením dýchacieho aparátu (fúkači skla, hudobníci dychovky a pod.), pacientov s CHOCHP podlieha postúpeniu ITU na zriadenie Skupina III invalidita v dôsledku stredného obmedzenia životnej aktivity (podľa kritéria obmedzenia pracovnej činnosti I. stupňa). Takýmto pacientom je predpísaná ľahká fyzická práca v nekontraindikovaných výrobných podmienkach a duševná práca so stredným psycho-emocionálnym stresom. Pre ťažké, časté, predĺžené exacerbácie CHOCHP s DNII, CHI alebo DNII-III, CHIIA, CHIIB Pacienti by mali byť odoslaní na MSE, aby sa určila ich skupina postihnutia II. kvôli závažným obmedzeniam v životnej aktivite (podľa kritérií II. stupňa obmedzenia schopností sebaobsluhy a pohybu a II. stupňa pracovnej aktivity). V niektorých prípadoch sa môže odporučiť práca v špeciálne vytvorených podmienkach doma. Významne vyjadrené poruchy dýchacieho a kardiovaskulárneho systému: DNIII v kombinácii s CHIII(dekompenzované cor pulmonale) určiť skupinu postihnutia I. pre výrazné obmedzenie životnej aktivity (podľa kritéria obmedzenej schopnosti sebaobsluhy, pohybu - III. stupeň), klinické zmeny, morfologické poruchy, znížená funkcia vonkajšieho dýchania a rozvíjajúca sa hypoxia. Na správne posúdenie závažnosti CHOCHP, dĺžky trvania dočasnej invalidity, klinickej a pracovnej prognózy a vykonania účinnej liečebnej a sociálnej rehabilitácie je teda potrebné včasné komplexné vyšetrenie pacientov na zistenie stavu bronchiálnej obštrukcie, stupňa funkčných porúch. dýchacieho a kardiovaskulárneho systému, komplikácie a sprievodné ochorenia, charakter práce a pracovné podmienky. Pozor! Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia. Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú. Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta. Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov. Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.