Anamnéza operácie žlčových kameňov, akútna cholecystitída. Cholelitiáza

Moskovská lekárska akadémia pomenovaná po Sechenovovi. Chirurgická klinika. Učiteľ lekárskej fakulty Pacient Averin Vladimir Grigorievich, 63 rokov. Diagnóza cholelitiázy, chronická kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu. Kurátorka Ismailova Zarifa Eldarovna. Študent 4. ročníka, Lekárska fakulta, skupina 28. Začiatok dohľadu 02. Koniec dozoru 09/12/2002. CELÉ MENO. Averin Vladimír Grigorievič. Vek 63 rokov. Stredné odborné vzdelanie.Pozícia mechanik pre opravu zariadení pre hutnícke závody železa.

Potom vedúci výroby. Momentálne na dôchodku vo veku 56 rokov. Miesto bydliska: Moskva, ul. Molodezhnaya, 6, apt. 157. Dátum prijatia do nemocnice 27. augusta 2002 som prvý krát kontaktoval. Klinická diagnóza cholelitiázy. Sťažnosti. Ťažkosť v správnom hypochondriu, šíriaca sa do epigastrickej oblasti.Bolesť šitia, ktorá sa objavuje po konzumácii tučných jedál, fyzickej aktivite alebo psycho-emocionálnom strese, sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, ktorá neprináša úľavu.

Útok zmizne sám po 30-60 minútach. Pocit horkosti, sucho v ústach, hlavne ráno, slabosť, únava. História súčasnej choroby. Od konca júla, keď sa po emočnom strese prvýkrát objavila mierna bodavá bolesť v pravom podrebrí, mu je zle. Prvý bolestivý záchvat trval asi deň. Potom, týždeň, pacient zaznamenal miernu ťažobu v pravom hypochondriu, ale 5. - 7. augusta bolesť prudko zosilnela, vyžarovala do epigastrickej a bedrovej oblasti, sprevádzaná nevoľnosťou, opakovaným vracaním, ktoré neprinieslo úľavu, zimnica, horúčka nízkeho stupňa, žltnutie skléry a kože. Útok trval 3-4 dni, a preto bol pacient hospitalizovaný na klinike MMA pomenovanej po. Sechenov.

Bolo tu urobené ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhalilo prítomnosť kameňov v žlčníku.Na základe anamnézy a štúdií bola stanovená diagnóza cholelitiáza.

Životný príbeh pacienta. Narodené v termíne zdravým rodičom, kŕmené materským mliekom, vyvinuté v súlade s jeho vekom. V škole som sa dobre učil. Vyštudoval technickú školu a 10 rokov pracoval ako mechanik, pričom zažíval vysokú fyzickú záťaž a prichádzal do kontaktu so škodlivými chemikáliami. Potom prešiel na pozíciu vedúceho výroby, kde často zažíval emocionálny stres, strava bola nepravidelná a nevyvážená, prevládali tuky. Po odchode do dôchodku v jedle prevládali aj mastné, vyprážané a korenené jedlá. Ženatý 27 rokov, má dvoch synov. Starší má bronchiálnu astmu.

Podmienky bývania sú normálne. Nepamätá si žiadne choroby, ktoré utrpel v detstve. Vo veku 25 rokov trpel tuberkulózou. Apendektómia v roku 1977. Dedičnosť sa nezaťažuje, moji rodičia zomreli na starobu vo veku 82 rokov. Žiadne alergie. Nefajčí, alkohol pije s mierou. Aktuálny stav pacienta Celkový stav je uspokojivý, poloha aktívna, výraz tváre nezmenený, telesná stavba je pevná, stupeň tučnosti mierne zvýšený.

Telesná teplota 36,7. Hmotnosť 92 kg. Šupka je žltkastá, vlhkosť je znížená. Spojivky očných viečok sú ružové, skléra je bledožltá. Neboli zistené žiadne kožné zmeny. Po apendektómii je jazva. Chlpatosť na koži je mierna, nechtové platničky sú nezmenené, elasticita pokožky je normálna. Podkožné tukové tkanivo sa vyvíja normálne. Hrúbka tukovej vrstvy pri pupku je 4 cm, v oblasti uhla lopatiek 3 cm. Lymfatické uzliny sú submandibulárne, krčné, supraklavikulárne, axilárne, lakťové, inguinálne , stehenná, podkolenná, nezväčšená, mäkkej konzistencie, jednorazová, nebolestivá.

Svalový systém je stredne vyvinutý, neboli zistené žiadne atrofie ani hypertrofie. Svalový tonus je normálny, nie sú žiadne hrudky. Svalová sila horné a dolných končatín nezmenené. Kostrový systém je bez viditeľných zmien, nebolestivý.Kĺby nezmenené, nebolestivé, nezistili sa žiadne výkyvy, aktívne a pasívne pohyby sú vykonávané naplno, bez bolesti. Štítna žľaza nezobrazené, palpáciou neboli zistené žiadne zmeny, žľaza je mäkkej konzistencie, homogénna, nebolestivá, obvod krku v úrovni žľazy je 45 cm.Prsné žľazy sú normálneho tvaru, symetrické, nebolestivé.

Dýchací systém. Žiadne sťažnosti. Dýchanie nosom je voľné, nedochádza k dýchavičnosti, nie je narušený čuch, zafarbenie hlasu je nízke, koreň nosa, čelné dutiny, čeľustné dutiny nie sú bolestivé. Hrtan je normálnej konfigurácie, nebolestivý.Typ dýchania je brušný.

Hrudník je normostenický, obe polovice sa zúčastňujú na dýchaní rovnako. Nadkľúčové a podkľúčové jamky sú slabo vyjadrené, šírka medzirebrových priestorov 2 cm, lopatky sú mierne vzdialené od hrudníka, epigastrický uhol je tupý, rytmus dýchania je správny, 14 za minútu. Pomocné svaly sa pri dýchaní zapájajú len mierne. Perkusia prezrádza čistý pľúcny zvuk, obojstranne rovnaký Topografické perkusie, výška hrotov vľavo a vpravo je 3 cm nad kľúčnou kosťou, šírka Krenigových polí vľavo a vpravo je 5 cm. Dolné okraje pľúc Topografické čiaryĽavé pľúcaPravé pľúcaPeristernálny-5. medzirebrový priestorMedoklavikulárny-6.rebro Predné axilárne7.rebro7.rebroStredné axilárne8.rebro8.rebroZadné axilárne9.rebro9.rebro Aktívna pohyblivosť dolného okraja pľúc Topografické línieĽavé pľúcaPravé pľúcaMedoklavikulárne- 4 cm Stredná axilárna 6 cm 6 cm Lopatková 4 cm 4 cm Auskultácia: normálne vezikulárne dýchanie celým povrchom pľúc, bez pískania, bez hluku z pleurálneho trenia. Hluk hlasu je na oboch stranách rovnaký.

Kardiovaskulárny systém.

Žiadne sťažnosti. Pri vyšetrení srdcovej oblasti neboli zistené žiadne deformácie, zvýšená pulzácia ani srdcový impulz. Pri palpácii sa pociťuje obmedzený apikálny impulz v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm smerom dovnútra od stredovej kľúčnej čiary. Horná hranica je na úrovni 3. rebra. Konfigurácia srdca je normálna Priemer srdca 12 cm Veľkosť cievneho zväzku v 2. medzirebrovom priestore 6 cm Poklep hraníc absolútnej tuposti srdca je práve v 4. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavý okraj hrudnej kosti, vľavo je v 5. medzirebrovom priestore 1,5 cm mediálne od ľavej hranice relatívnej tuposti, horné - 4. rebro.

Auskultácia, ozvy srdca sú čisté, nie sú žiadne šelesty, tep 70 úderov.min. Cievne vyšetrenie. Pulz v radiálnych artériách je rytmický, krvný tlak je 14090. Auskultácia ciev neodhalila žiadny šum.Žily dolných končatín sú nezmenené, palpáciou neboli zistené žiadne zhutnenia ani bolesť.

Tráviace orgány. Sťažnosti sú uvedené vyššie. Chuť do jedla je normálna, nie je smäd, jedlo voľne prechádza pažerákom. Akty defekácie sú pravidelné, stolica sa tvorí, farba je normálna, bez patologických nečistôt. Zápach z úst je normálny, hlienovitý ústna dutina bez závad, Ružová farba. Zuby bez patológie. Jazyk je normálneho tvaru, so žltým povlakom, bez defektov, normálna vlhkosť. Mandle nie sú zväčšené, majú ružovú farbu, bez plaku, brucho je pravidelného tvaru, stredne zapojené do dýchania, bez herniálnych výbežkov.

Nebola zistená žiadna viditeľná peristaltika, žiadna patologická pigmentácia. Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Obvod brucha v úrovni pupka je 95 cm.Poklepom bol zistený tupý zvuk, brucho je nebolestivé.Pri približnom prehmataní brucha sú bolesti v pravom podrebrí a v epigastrickej oblasti, bez napätia v brušných svaloch. Pri hlbokom palpácii je esovité hrubé črevo hladké, nebolestivé, hustej elastickej konzistencie, nehrčí, priemer 2,5 cm, pohyblivosť 4 cm, zostupné hrubé črevo je hladké, nebolestivé, husto elastickej konzistencie, nehrčí, priemer 2 cm; slepé črevo je hladké, nebolestivé, hustej elastickej konzistencie, hrčí, priemer 2,5 cm, pohyblivosť 4 cm vzostupné hrubé črevo hladké, nebolestivé, hustej elastickej konzistencie, nehrčí, priemer 2 cm koncový segment ileum, väčšie zakrivenie žalúdka, pylorická časť žalúdka nie je hmatná, priečny tračník je hladký, nebolestivý, husto-elastickej konzistencie, nehrčí, priemer 2,5 cm, pri auskultácii zvýšená peristaltika čriev, neboli zistené žiadne patologické zvuky.

Poklep pečene Topografické línie Horná hranica Dolná hranica Veľkosť otupenosti pečene Periasternálny 5. medzirebrový priestor 2 cm pod rebrovým oblúkom 9 cm Stredkľúčové 6. rebro pozdĺž okraja rebrového oblúka 10 cm Predné axilárne 7. rebro 10. rebro 11 cm Veľkosti pečene podľa Kurlova 10 cm, 8 cm, 10 cm Palpácia pečene.

Spodný okraj pečene na úrovni dolného okraja rebrového oblúka je mäkký, zaoblený, bolestivý Žlčník nie je hmatateľná, bolesť sa zisťuje v bode žlčníka.

Príznaky Murphyho, Ortnera a Mussi-Georgievského sú pozitívne. Pankreas a slezina nie sú hmatateľné. Vyšetrenie konečníka neodhalilo žiadne zmeny. Genitourinárny systém. Močenie je pravidelné, voľné, nebolestivé, bedrové oblasti nie sú zmenené, obličky nie sú hmatateľné. Symptóm Pasternatského je negatívny.Palpácia oblasti močového mechúra neodhalila žiadne zmeny ani bolesť.

Vyšetrenie vonkajších genitálií neodhalilo žiadne zmeny. Neuropsychický stav. Vedomie je jasné, ľahko nadväzuje kontakt, inteligencia je normálna, reč je nezmenená. Citlivosť je zachovaná, zrak, sluch a čuch sú v norme, motorická sféra je nezmenená. Nevyskytli sa žiadne patologické príznaky Babinského, Rossolima, Kerniga, poruchy chôdze ani stuhnutosť šije. Predbežná diagnóza cholelitiázy Plán vyšetrenia. 1. KBC 2. OAM 3. sérologické reakcie RW, Hbs, protilátky proti HIV 4. Fluorografia hrudníka 5. Krvná skupina, Rh faktor 6. biochemický krvný test: glukóza, urea, bilirubín, amyláza, AST, ALT 7. koagulogram 8. Ultrazvuk brušná dutina 9. EKG Laboratórne testy. 15.10.99 18.10.99 Rh faktor pozitívny, II gr. Krv A 10/12/99 Celkový bilirubín 22,2 µmol priamy 11,0 µmol nepriamy 11,2 µmol 10/15/99 Celkový bilirubín 10,0 mmol priamy nepriamy 10,0 mmol Amyláza 16 mg/h.ml 10/18/95 Celkový bilirubín.5 mmol. AST 0,28 µmol/ml ALT 0,32 µmol/ml Amyláza 26 mg/ml 10,27,99 Celkový bilirubín 7,5 µmol priamy nepriamy 7,5 µmol AST 0,16 µmol/ml ALT 0, 20 µmol/ml Farba/910/19 ml Farba straw-910/19 žltá Priehľadnosť neúplná Špecifická hmotnosť 1006 Reakcia kyslá Mikroskopia sedimentu Leukocyty 3-5 v zornom poli Epitel močových ciest 1-2 v zornom poli OAM 27.10.99 Množstvo 120 ml Farba slamovo žltá Neúplná priehľadnosť Špecifická hmotnosť 1015 A Proteín 0,025 hl Mikroskopia sedimentu Hyalínové valce Leukocyty 2 v zornom poli Epitel močových ciest 1-2 v zornom poli CBC 10/12/99 Hemoglobín 124 hl Červené krvinky 4,13 x 1012 l Leukocyty 21010 fil. , pásové neutrofily 16, segmentované neutrofily 67, lymfocyty 6, monocyty 9. ESR 58 mmh CBC 18.10.99 Hemoglobín 153 hl Červené krvinky 5,0 x 1012 l CP 0,92 Leukocyty 7,1 x E12nofil myokocytov báza , mladý pás neutrofilov 6, segmentovaných neutrofilov 65, lymfocytov 19, monocytov 6. ESR 46 mmh CBC 10/27/99 Hemoglobín 146 hl Červené krvinky 4,8 x 1012 l CP 0,91 Leukocyty 11,5 x ezofil 104 segmentované neutrofily 76, lymfocyty 15, monocyty 5. ESR 31 mmh 18.10.99 Koagulácia podľa Sukhareva začiatok 3 5, koniec 4 20 PTI 90 Ultrazvuk brušnej dutiny. 10/12/99. Difúzne zmeny v štruktúre pečene. Hepatomegália pravý lalok do 19 cm, ľavý do 9 cm.Prítomnosť kameňov v žlčníku od 3mmX5mm do 10mmX8mm. Zväčšenie žlčníka a jeho deformácia.

Exacerbácia chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

EKG. Horizontálna elektrická poloha srdca.

Sínusový rytmus je správny.

Klinická diagnóza: Žlčové kamene, kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu, cholangitída.

Zdôvodnenie diagnózy. Diagnóza bola stanovená na základe sťažností na ťažkosť v pravom hypochondriu, ktorá sa šíri do epigastrickej oblasti.Bolesť šitia, ktorá sa objavuje po konzumácii mastných jedál, fyzickej aktivite alebo psycho-emocionálnom strese, sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, ktoré neprináša úľavu .

Pocit horkosti a sucho v ústach hlavne ráno. Aj na základe histórie niekoľkých záchvatov bodavej bolesti v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, vyžarujúcej do dolnej časti chrbta, ku ktorej došlo po emočnom strese alebo po konzumácii mastných jedál. Záchvaty sprevádzalo zvýšenie teploty na 38, zimnica, nevoľnosť, opakované vracanie, zožltnutie skléry a kože. Na základe inštrumentálnych ultrazvukových vyšetrení prítomnosť žlčových kameňov, hepatomegália, kalkulózna cholecystitída. Na základe laboratórnych štúdií zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi, do značnej miery v dôsledku priamej prítomnosti leukocytózy, prudkého posunu vo vzorci leukocytov doľava a významného zvýšenia ESR. Na základe týchto údajov možno stanoviť diagnózu cholelitiázy, chronickej kalkulóznej cholecystitídy v akútnom štádiu alebo cholangitídy.

Odlišná diagnóza.

Vykonáva sa medzi podozrením na ochorenie, dvanástnikovým vredom a akútnou pankreatitídou. Hlavným príznakom týchto ochorení je bolesť v hornej časti brucha. Zároveň sa u pacientov s vredmi periodicky objavuje bolesť v súvislosti s príjmom potravy a mizne s vracaním. Zatiaľ čo u pacienta pod dohľadom záchvaty bolesti nemajú cirkadiánny rytmus, vyskytujú sa po konzumácii mastných jedál alebo po nervovom strese a sú sprevádzané opakovaným vracaním, ktoré neprináša úľavu.úľavu.

Pacient pod dohľadom má bolesť v mieste žlčníka, pozitívne symptómy pozri vyššie, ktorá u pacientov s dvanástnikovým vredom chýba. A nakoniec ultrazvukové zistenie žlčových kameňov a chronickej kalkulóznej cholecystitídy v akútnom štádiu a absencia zmien pri gastroskopii nám v konečnom dôsledku umožňuje vylúčiť dvanástnikový vred.Bolesť v epigastriu nám umožňuje myslieť na akútnu pankreatitídu, ale keďže nie je žiadna bolesť pri palpácii v projekčnej oblasti pankreasu neboli zistené žiadne zmeny na ultrazvuku, hladina krvnej amylázy nie je zvýšená, diagnózu akútnej pankreatitídy možno odmietnuť.

Etiológia a patogenéza. Substrátom pre vznik cholelitiázy sú žlčníkové kamene, ktoré pozostávajú z bilirubínu, cholesterolu, vápnika.Ich vznik môže byť dôsledkom metabolických porúch, zápalových zmien na stenách žlčníka a stagnácie žlče.

V prípade našej pacientky sa ako hlavná príčina javí metabolická porucha, a to prevaha tukov a cholesterolu v strave, ktorá viedla k tvorbe litogénnej žlče. Plán liečby.Plánuje sa vykonať laparoskopickú cholecystektómiu pod ETN. 1. Neomamné analgetiká analgín, baralgin na bolesť. 2. Spazmolytiká platifylín, no-kúpele. 3. Infúzna terapia: 2 dni hemodez, 0,9 roztoku chloridu sodného, ​​5 roztoku glukózy. 4. Azitromycín. 5. Lokálne priložte ľadový obklad na oblasť žlčníka. 6. Obmedzte príjem potravy a zásadité pitie.

Dozorný denník. 02.09.2002. Pacient sa sťažuje na neustála bolesť v pravom hypochondriu.Objektívne subikterickosť skléry a kože, frekvencia dýchania 8/min, pri auskultácii pľúc vezikulárne dýchanie, ozvy srdca čisté, rytmické, srdcová frekvencia PS 76 udmin, pri palpácii je brucho mäkké, bolestivé v epigastrickej oblasti a pravom podrebrí, Murphyho symptóm pozitívny, stolica sa tvorí, plyny prechádzajú, močenie je voľné, diuréza primeraná.

Teplota 36,7C. 09/04/2002. Sťažnosti sú rovnaké. Objektívne subikterickosť skléry a kože, frekvencia dýchania 12 za minútu, pri auskultácii pľúc vezikulárne dýchanie, srdcové ozvy čisté, rytmické, srdcová frekvencia PS 70 udmin, pri palpácii je brucho mäkké, bolestivé v epigastrickej oblasti a vpravo hypochondrium, Murphyho symptóm je pozitívny, stolica sa tvorí, plyny sa uvoľňujú, močenie bez močenia, primeraná diuréza. Teplota 36,8C. Predoperačná epikríza Pacient, Averin Vladimir Grigorievich, bol prijatý na kliniku MM pomenovanú po. Sechenov 27.08.2002. so sťažnosťami na bolesť v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, trvajúce niekoľko dní, spojené s konzumáciou mastných jedál, s emočným stresom. Bolesť bola sprevádzaná zimnicou, nevoľnosťou a opakovaným zvracaním, ktoré neprinášalo úľavu.

Chorý mesiac, počas záchvatov skléra a koža zožltli. Po prijatí na kliniku je celkový stav pacienta uspokojivý, je silnej postavy a dobre živený.

Koža má normálnu farbu. Neboli zistené žiadne patológie v pľúcnom, kardiovaskulárnom alebo močovom systéme. BP 14090 Pacient vyšetrený CBC Hemoglobín 124 hl Erytrocyty 4,13 x 1012 l Leukocyty 10,9 x 109 l Eozinofily 2, pásové neutrofily 16, segmentované neutrofily 67, lymfocyty 6, lymfocyty farba 6, lymfocyty E120 ml žlt. transparentnosť Špecifické gravitácia 1006 Kyslá reakcia Mikroskopia sedimentov Leukocyty 3-5 v zornom poli Epitel močových ciest 1-2 v zornom poli Celkový bilirubín 22,2 µmol priamy 11,0 µmol nepriamy 11,2 µmol Rh faktor pozitívny, II gr. Krv EKG normogram, bez známok porúch vedenia a výživy myokardu.

Ultrazvuk brušných orgánov ukázal na prítomnosť viacerých kameňov v rozmedzí od 3 mm do 10 mm. Gastroskopia neodhalila žiadne zmeny, skiaskopia pľúc ukázala, že je všetko v poriadku. Na základe vyšetrovacích údajov bola stanovená diagnóza cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu.

Prítomnosť kameňov v žlčníku, možnosť komplikácií, časté útoky bolesť je indikáciou na operáciu. Neexistujú žiadne kontraindikácie pre operáciu. Plánuje sa cholecystektómia. Operácia bude vykonaná v celkovej anestézii.

Čo urobíme s prijatým materiálom:

Ak bol tento materiál pre vás užitočný, môžete si ho uložiť na svoju stránku v sociálnych sieťach:

Cholelitiáza známy už od staroveku. Žlčové kamene sa používali na veštenie a ako šperky. Veľký antický lekár Galén (Cl. Galenus) objavil žlčové kamene pri pitvách tiel. Zmienky o cholelitiáze sa nachádzajú v spisoch lekárov renesancie. V roku 1341 Gentile da Foligno v Padove pri balzamovaní mŕtvoly vznešenej ženy objavil v hrdle žlčníka veľký zelený kameň. V druhej polovici 15. storočia slávny florentský lekár Antonio Benevieni - pri pitve mŕtvoly ženy, na dlhú dobu ktorá trpela záchvatmi pečeňovej koliky, našla v žlčníku čierny kameň veľkosti orecha. V roku 1546 Vesalius (Andrea Vesalius) oznámil objavenie žlčových kameňov pri pitve dvoch mužských mŕtvol.

Vývoj anatómie v XVI. XVII storočia prispel k štúdiu chorôb pečene a žlčníka. V tomto období sa žlčníkové kamene stali pomerne bežným nálezom a boli opísané mnohými autormi.

Choledocholitiáza, pokiaľ sa nám podarilo zistiť, prvýkrát opísal norimberský lekár V. Coiter v roku 1573. Francúzsky lekár J. Fernel (1574) opísal klinický obraz cholelitiázy a zistil jej súvislosť so žltačkou. Chemické štúdium žlčových kameňov ako prvý podnikol S. Galeati (1746).

Vybrané poznatky, myšlienky a tvrdenia o cholelitiáza, obsiahnuté v dielach rôznych autorov 16. - 18. storočia, zhrnul a rozvinul Albrecht Haller (A. Haller) vo svojich slávnych dielach „Opuscula pathologica“ (1755) a „Elementa physiologiae corporis humani“ (1757 – 1766) . A. Haller ukázal, že žlčové kamene sa vyskytujú nielen u ľudí, ale aj u koní, ošípaných, kráv, svišťov, opíc a iných zvierat. Všetky žlčníkové kamene rozdelil do dvoch tried: 1) veľké vajcovité, často jednotlivé kamene, pozostávajúce z „žltej látky bez chuti, ktorá sa po zahriatí topí a môže horieť“ a 2) menšie, tmavo sfarbené, mnohostranné, ktoré sa často nachádzajú nielen v močovom mechúre, ale aj v žlčových cestách. V súčasnosti rozšírená zjednodušená klasifikácia žlčových kameňov, ktorá sa delí na cholesterolové a pigmentové, zdôvodnil A. Haller. Pripisuje sa mu aj využitie štatistických metód pri štúdiu cholelitiázy. Po vykonaní 230 patologických vyšetrení v Göttingene našiel u 13 pacientov žlčníkové kamene. A. Haller zdôraznil potrebu ďalšieho štúdia klinického obrazu a liečby ochorenia žlčových kameňov.

2 roky po vydaní „Opuscula pathologica“ sa objavila prvá monografia venovaná výlučne klinike a liečbe cholelitiázy – „Pojednanie o žlčových konkrementoch“ (Londýn, 1757). Jej autorom bol anglický lekár T. Soe. Dala podnet na mnohé štúdie o zložení žlčových kameňov a spôsoboch ich rozpúšťania.

Jednou z prvých takýchto prác bola dizertačná práca (1775) jenského lekára V. Conradiho. Po mikroskopickom a chemickom skúmaní 150 žlčových kameňov odstránených zo žlčníka ženy, ktorá zomrela vo veku 20 rokov, zistil, že kamene pozostávajú z predĺžených bielych kryštálov. Počas výskumu sa zistilo, že kamene sa najľahšie rozpustia vo vriacom vínnom alkohole.

V tých istých rokoch boli publikované práce francúzskeho bádateľa Poulletiera de la Salle, ktorý objavil v žlčových kameňoch „látku podobnú soli“, reprezentovanú tenkými striebristými platňami. Takto bol objavený cholesterol v žlčových kameňoch. Následne Vicq d'Azyr (1779), N. Delius (1782), A. Fourcroy (1789) a množstvo ďalších výskumníkov v Nemecku a Francúzsku našli kryštály „voskovej“ látky v žlčových kameňoch. objavený v žlčových kameňoch dávno pred vydaním diela M. - E. Chevreula v roku 1814, ktorému niektorí autori pripisujú česť jeho objavu. Zásluhou M. - E. Chevreula je podrobná štúdia chemické vlastnosti cholesterolu. Navrhli aj názov „cholesterol“ (z gréckych slov „chole“ – žlč a „stereos“ – hustý, tvrdý).

V roku 1824 bol cholesterol tiež izolovaný zo žlče nezávisle M.-E. Chevreul a L. Gmelin. V polovici 19. storočia sa objavili teórie o pôvode žlčových kameňov. Už od začiatku pri všetkej rôznorodosti pohľadov rôznych autorov možno rozlíšiť dva hlavné smery. Priaznivci jedného z nich videli príčinu cholelitiázy v abnormálnom stave pečene, ktorá produkuje patologicky zmenenú žlč, čo vedie k vyzrážaniu jej hustej komponentov. Zástupcovia iného smeru považovali za príčinu ochorenia patologické zmeny (zápal, stáza) v žlčníku.

Zakladateľom prvého z týchto smerov je anglický lekár J. Thudichum, ktorý navrhol, že rudimenty kameňov vznikajú v dôsledku zhrubnutia patologicky zmenenej žlče v intrahepatálnych žlčových cestách.

Zároveň sa objavili diela Cl. Bernard, ktorý mal obrovský vplyv na rozvoj poznatkov o fyziológii a patológii pečene. Jeho štúdie metabolizmu uhľohydrátov, objav glykogénu v pečeni a samotný koncept pečene ako „centrálneho chemického laboratória tela“ úplne prevrátili predstavy o jej funkcii, ktoré v tom čase existovali. Cl. Bernard neštudoval žlčníkové kamene a cholelitiázu, ale bol nepochybne ovplyvnený jeho myšlienkami v roku 1882 Ch. Bouchardová predložila teóriu o metabolických poruchách ako príčine tohto ochorenia. Vyjadrené J. Thudichumom a Ch. Bouchardove názory sa ďalej rozvíjali v prácach J. Boisena (1900), A. Chauffarda (1922), T. Rovsinga (1923).

Druhá skupina teórií, ktorá za príčinu žlčníkových kameňov považuje patologické zmeny v žlčníku, súvisí s vydaním knihy „Mikrogeologie“ (Berlín, 1856), ktorej autorom bol M. Helmsbach. Podľa jeho názoru vedie „katar“ sliznice žlčníka k deskvamácii epitelu a tvorbe hrudiek hlienu, na ktoré v dôsledku stagnácie žlče vypadávajú jej husté zložky.

Na význam zápalových zmien a infekcie v patogenéze cholelitiázy poukázal v známych klinických prednáškach (1887 - 1888) S. P. Botkin: „... Existuje predstava o existencii možno piatich alebo šiestich typov týchto mikroorganizmov, ktorého život dáva vo výsledku také chemické zlúčeniny, ktoré premieňajú látky nachádzajúce sa v žlči v rozpustnej forme na nerozpustné, ktoré sa vyzrážajú a potom sa s určitou pravidelnosťou ukladajú, čím dávajú kameňu vzor.“ Neskôr V. Naunyn (1892) na základe úspechov vtedajšej mikrobiológie podrobne študoval úlohu infekcie pri vzniku zápalových zmien na stene žlčníka, ktoré vedú k tvorbe žlčových kameňov.

Klinický obraz cholelitiáza a skúsenosti s jeho liečbou nahromadené v tom čase sa odzrkadlili v prácach J. Cruveilliera, S. P. Botkina a ďalších vynikajúcich lekárov 19. storočia. Začiatkom 20. storočia sa objavili zásadné diela L. Aschoffa a jeho žiakov. Okrem podrobného štúdia štruktúry žlčových kameňov, porovnaním získaných údajov s klinickými údajmi, na základe veľkého počtu pozorovaní, vypracoval L. Aschoff teóriu metabolických porúch ako príčiny cholelitiázy. Navrhol tiež koncept „stagnujúceho žlčníka“. Neskôr boli teórie tvorby kameňa zovšeobecnené v práci P.K. Berezkina (1931), študenta S.P. Fedorova. Chirurgická liečba cholelitiázy sa začala systematicky vykonávať v druhej polovici 19. storočia po rozvoji aseptických a antiseptických metód. Jednotlivé pokusy o chirurgické zákroky na žlčníku, na svoju dobu odvážne, sa však robili už skôr. Prvá zmienka o chirurgickom zákroku pri abscese pečene, pokiaľ sa nám podarilo zistiť, je obsiahnutá v práci Celsusa (prvá polovica 1. storočia n. l.), ktorý vykonal jeho pitvu. Je možné, že absces bol komplikáciou cholelitiázy.

Je málo známe (aspoň v ruskej literatúre sme o tom nenašli zmienku), že zakladateľ experimentálnej fyziky Galileo Galilei prispel aj k prvému chirurgická intervencia na žlčníku v experimente. Sagredo, jedna z postáv Galileových Dialógov, vyjadruje nasledujúcu myšlienku: aby sme pochopili funkciu a význam orgánu pre telo, napríklad žlčníka alebo sleziny, mali by sme ho odstrániť a zistiť, aké zmeny nastanú. Diela Galilea Galileiho podnietili florentského lekára G. Zambeccariho k vykonaniu cholecystektómie v pokuse na psovi. O. Zambeccari dokázal, že žlč neprodukuje žlčník, ako v tom čase tvrdili niektorí anatómovia, ale pečeň. O výsledkoch týchto štúdií informoval v roku 1680. Neskôr Herlin (1767) vykonal experimentálne cholecystektómie.

V ambulancii prvú operáciu žlčníka vykonal J.-L. Petit v roku 1735. Odporúčal vykonať cholecystostómiu v dvoch etapách, pričom najskôr sa dosiahlo splynutie žlčníka s brušnou stenou.

Prvú simultánnu cholecystostómiu s odstránením kameňa vykonal J. Bobbs v roku 1867. Pri laparotómii vykonanej pre podozrenie na nádor objavil žlčník naplnený kameňmi, otvoril ho a kamene odstránil.

V roku 1881 vykonal W. Halsted v noci svojej matke cholecystotómiu. Odstránením kameňov zo žlčníka jej predĺžil život o 2 roky.

Za dátum, ktorý znamenal začiatok operácie žlčníka, však treba stále považovať rok 1882, keď S. Langenbuch vykonal prvú cholecystektómiu.

V Rusku prvú cholecystotómiu vykonal E.V.Pavlov v roku 1884 a cholecystostómiu N.V.Sklifosovskij v roku 1890. N.D. Monastyrsky ako prvý v Rusku vykonal v roku 1887 cholecystoenterostómiu. Prvú cholecystektómiu vykonal v roku 1889 Yu. F. Kosinsky. Neskôr cholecystektómiu vykonali V. Maklakovskij (1890), A. R. Werner (1893), A. F. Kablukov (1895), A. A. Troyanov (1986), P. I. Djakovov (1898) atď.

Obrovský prínos k rozvoju chirurgie žlčníka a žlčových ciest prispeli S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov a v zahraničí N. Kehr, W. Mauo, Th. Kocher a množstvo ďalších chirurgov.

Kam sa mám obrátiť s týmto problémom?

Cholelitiáza - Yu.M. Dederer, N.P. Krylová, G.G. Ustinov

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA ROSTOV

CHIRURGICKÉ ODDELENIE č.2

Hlava oddelenie:

Profesor, doktor lekárskych vied Čerkasov M. F.

učiteľ:

Ph.D. Charagezov A.D.

Študent 4. ročníka na LPF

14. skupina Kirillova A.N.

HISTÓRIA CHOROBY

Bugrimenko Nikolaj Nikolajevič

Hlavná diagnóza: Choroba žlčových kameňov. Chronická kalkulózna cholecystitída.

Začiatok supervízie 19.10.99

Koniec 1.11.99

Údaje o pase.

1. Celé meno pacienta:

3. Vek:

4. Štátna príslušnosť:

5. Miesto bydliska:

6. Profesia:

Klinická diagnóza.

Hlavné: Choroba žlčových kameňov. Chronická cholecystitída.

Hlavné komplikácie: Cholangitída.

Sprievodné ochorenia: dvanástnikový vred.

Výsledok choroby: zlepšenie.

Intenzívna praskavá bolesť v pravom hypochondriu, šíriaca sa do epigastrickej oblasti, objavujúca sa po konzumácii tučných jedál a fyzickej aktivite, uvoľnená po injekcii no-shpa a v ležiacej polohe na ľavej strane; nevoľnosť, ktorá zmizne po umelo vyvolanom zvracaní; pocit horkosti, sucho v ústach; slabosť, únava.

História ochorenia.

Považuje sa za chorého od roku 1993, kedy sa prvýkrát po fyzickej aktivite objavila podobná bolesť v pravom podrebrí a po ultrazvuku mu diagnostikovali kalkulóznu cholecystitídu. Následne sa pozoroval opakujúci sa priebeh ochorenia s exacerbáciami raz za 1-2 roky, striedajúc sa s periódami úplná absencia príznaky. V roku 1999 došlo k nárastu exacerbácií. Skutočná exacerbácia sa začala 7. októbra 1999, keď sa v pravom podrebrí objavila neustála intenzívna bolesť sprevádzaná zvýšením telesnej teploty na 39°C od 10. októbra do 13. októbra 1999, z čoho bol pacient hospitalizovaný v ruskej Klinika Štátnej lekárskej univerzity.

Anamnéza života.

Narodený včas. Bol kŕmený materským mliekom. Rástol a vyvíjal sa primerane svojmu veku. Na detské choroby si nepamätá. Apendektómia v roku 1966.

V dospelosti - ARVI 1-2 krát ročne. Vred dvanástnika, komplikovaný perforáciou v roku 1976, pre ktorú bol perforovaný vred zašitý. Popiera duševné choroby, vírusovú hepatitídu, sexuálne prenosné choroby, tuberkulózu.

Dedičnosť nie je zaťažená.

Pracovné a životné podmienky sú normálne.

Neboli žiadne krvné transfúzie.

Neexistujú žiadne alergické reakcie.

Neexistujú žiadne zlé návyky.

Kontakty s infekčnými pacientmi, pobyt v oblastiach endemických pre infekčné choroby, črevné infekcie za predchádzajúcich 40 dní zamietne.

Objektívne výskumné údaje.

Stav pacienta je uspokojivý, vedomie je jasné, poloha je aktívna. Postava je normostenická, podkožný tuk stredne vyvinutý, výška 176 cm, hmotnosť 95 kg. Pozoruje sa subikterickosť kože a skléry, zachovaný kožný turgor, pozdĺž bielej línie brucha nad pupkom sú pooperačné jazvy (12 cm, nezrastené s okolitými tkanivami, nebolestivé, pohyblivé) a v pravej bedrovej oblasti (7 cm, nezrastené s okolitými tkanivami, nebolestivé, mobilné). Nie je pozorovaný opuch. Lymfatické uzliny, ktoré je možné prehmatať, nie sú zväčšené, majú hustú elastickú konzistenciu, sú nebolestivé, pohyblivé, nezrastené navzájom ani s okolitým tkanivom, koža nad nimi nie je zmenená. Kosti a kĺby nie sú deformované. Svaly sú dobre vyvinuté, tón je normálny.

Dýchací systém.

Dýchanie je normálne, nie je pozorovaná dýchavičnosť, frekvencia dýchania je 8 za minútu, typ brušného dýchania. Hrudník je normostenický, obe polovice sa zúčastňujú na dýchaní rovnako, je elastický, pri palpácii nie je žiadna bolesť. Chvenie hlasu sa vykonáva rovnako v symetrických oblastiach. Perkusie čistý pľúcny zvuk. Topografický úder: výška vrcholov vľavo a vpravo je 3 cm nad kľúčnou kosťou, šírka polí Krenig vľavo a vpravo je 5 cm.

Dolné okraje pľúc

Topografické čiary	Ľavé pľúca	Pravé pľúca
Parasternálne	-	5. medzirebrový priestor
Midclavicular	-	6 rebier
Predná axilárna	7. rebro	7. rebro
Stredná axilárna	8 rebrá	8 rebrá
Zadná axilárna	9. rebro	9. rebro
Škapuliar	10 rebier	10 rebier
Paravertebrálne	Št XI	Št XI

Aktívna pohyblivosť dolného okraja pľúc

Auskultácia odhalí vezikulárne dýchanie po celom povrchu pľúc.

Kardiovaskulárny systém.

Pri skúmaní oblasti srdca a krvných ciev neboli zistené žiadne patologické pulzácie. Apexový impulz v 5. medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie, normálna výška, sila, odpor, plocha 1 cm2. Neexistuje žiadny príznak „mačacie pradenie“. Pulz na radiálnych tepnách je rovnaký, rytmický, uspokojivá náplň a napätie, nie je pulzový deficit, tep = PS = 72 tepov/min. Poklep hraníc relatívnej tuposti srdca: pravá hranica v 4. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti, ľavá hranica v 5. medzirebrovom priestore 1 cm smerom dovnútra od ľavej strednej kľúčnej čiary, horná hranica na úrovni 3. rebra. Konfigurácia srdca je normálna. Priemer srdca 12 cm Veľkosť cievneho zväzku v 2. medzirebrovom priestore 6 cm Poklep hraníc absolútnej tuposti srdca: vpravo v 4. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, vľavo v 5. medzirebrovom priestore 1,5 cm dovnútra od ľavej hranice relatívnej tuposti, horné - 4. rebro . Pri auskultácii sú srdcové ozvy čisté, rytmické, nevyskytujú sa žiadne patologické tóny ani zvuky. Krvný tlak 130/90 mm Hg. čl. Stange test 50 sekúnd.

Tráviace orgány.

Perkusie sleziny:

Horný okraj 9. okraja

Dolné 11. rebro

predozadná 8 cm

Genitourinárne orgány.

Pri vyšetrovaní bedrovej oblasti nebolo zistené žiadne začervenanie ani výčnelky. Pri perkusiách nie sú identifikované obličky a močový mechúr. Príznak effleurage je negatívny. Obličky nie sú hmatateľné. Močenie je voľné, nebolestivé, diuréza je primeraná.

Neuropsychický stav.

Vedomie je jasné, pacient ľahko nadväzuje kontakt, správne odpovedá na otázky, nepozoruje sa labilita emócií. Dermografizmus je ružový, obmedzený, rýchlo sa objavuje, rýchlo mizne. Reflex zreníc na svetlo D=S. Šľachové reflexy sú živé a symetrické. Stabilný v pozícii Romberg.

Miestny stav.

Sliznica ústnej dutiny je normálnej farby, bez defektov alebo vyrážok, jazyk je vlhký, pri koreni pokrytý žltkastým povlakom. Brucho je správne tvarované a podieľa sa na dýchaní. Na perkusie je tympanitída, v šikmých oblastiach nie je tuposť. Perkusie pečene:

Veľkosti pečene podľa Kurlova: 10 cm, 8 cm, 10 cm

Poklep sleziny: horná hranica 9. rebra

dolné 11. rebro

Rozmery sleziny: horná-dolná 6 cm

predozadná 8 cm

Pri palpácii je brucho mäkké, bolesť sa pozoruje v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu. Pri hlbokej palpácii: esovité hrubé črevo hladké, nebolestivé, husto elastickej konzistencie, nehrčí, priemer 2,5 cm, pohyblivosť 4 cm; zostupný úsek hrubého čreva je hladký, nebolestivý, husto elastickej konzistencie, nehrčí, priemer 2 cm; slepé črevo – hladké, nebolestivé, husto elastická konzistencia, hrká, priemer 2,5 cm, pohyblivosť 4 cm; vzostupné hrubé črevo - hladká, nebolestivá, husto elastická konzistencia, nehrčí, priemer 2 cm; terminálny segment ilea, väčšie zakrivenie žalúdka a pylorická oblasť žalúdka nie sú hmatateľné; priečny tračník – hladká, nebolestivá, husto elastická konzistencia, nehrčí, priemer 2,5 cm; dolný okraj pečene na úrovni dolného okraja rebrového oblúka, mäkký, zaoblený, bolestivý pri palpácii; slezina, pankreas a žlčník nie sú hmatateľné. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Murphyho symptóm je pozitívny, Ortnerove, Kehrove a Mussi-Georgievského negatívne.

Pri auskultácii sú peristaltické zvuky.

Predbežná diagnóza a jej odôvodnenie.

Na základe sťažností pacienta na intenzívnu vyklenutú bolesť v pravom hypochondriu, šíriacu sa do epigastrickej oblasti, objavujúcu sa po konzumácii tučných jedál a fyzickej aktivite a uľavujúcu po injekcii no-shpa a v ležiacej polohe na ľavej strane; nevoľnosť, ktorá zmizne po umelo vyvolanom zvracaní; pocit horkosti, sucho v ústach; anamnéza ochorenia: objavenie sa podobnej bolesti asi pred 6 rokmi po fyzickej aktivite, po ktorej bola ultrazvukom stanovená diagnóza kalkulóznej cholecystitídy, opakujúci sa priebeh ochorenia s exacerbáciami raz za 1-2 roky, striedajúci sa s obdobiami úplnej absencie symptómov; zvýšená frekvencia exacerbácií v roku 1999, objavenie sa neustálej intenzívnej bolesti v pravom hypochondriu od 7.10.1999, sprevádzané zvýšením telesnej teploty na 39°C od 10.10.1999 do 13.10.1999, a preto bol pacient hospitalizovaný na klinike Ruskej štátnej lekárskej univerzity; objektívne vyšetrovacie údaje: subikterická koža a skléra, palpačná bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu, pozitívny Murphyho symptóm možno predpokladať, že pacient má chronickú kalkulóznu cholecystitídu v akútnom štádiu, komplikovanú cholangitídou, avšak vzhľadom na prítomnosť sťažností na nevoľnosť, vracanie, ktoré prináša úľavu, prítomnosť anamnézy peptický vred dvanástnika, vyskytujúce sa so sezónnymi exacerbáciami na jar a na jeseň, komplikované v roku 1976 perforáciou, pre ktorú bol perforovaný vred zašitý, možno si myslieť, že symptómy sú spôsobené exacerbáciou peptického vredového ochorenia a zmenami jazvičiek v oblasti hlavná duodenálna papila.

Plán prieskumu.

4. Fluorografia hrudníka

5. Krvná skupina, Rh faktor

7. Zrážanlivosť, PTI

8. Glukóza, močovina, bilirubín, amyláza, AST, ALT

10. Ultrazvuk brušnej dutiny

Liečebný plán.

Plánuje sa vykonať laparoskopickú cholecystektómiu pod ETN.

1. Neomamné analgetiká (analgin, baralgin) na bolesť.

2. Spazmolytiká (platifillin, no-spa).

3. Infúzna terapia 2 l/deň (hemodez, 0,9% roztok chloridu sodného, ​​5% roztok glukózy).

4. Azitromycín.

5. Lokálne priložte ľadový obklad na oblasť žlčníka.

6. Obmedzte príjem potravy a zásadité pitie.

Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Ezofagitída prvého stupňa. Chronická gastritída. Duodenálny vred bulbu. Cikatrická deformita bulbu duodena I I-I I I stupňa. Existuje mierne riziko krvácania.

Ultrazvuk brušnej dutiny. 10/12/99.

Difúzne zmeny v štruktúre pečene. Hepatomegália (pravý lalok do 19 cm, ľavý do 9 cm). Exacerbácia chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Cholangitída. Difúzne zmeny v štruktúre pankreasu. ICD obličiek. Hydrokalykóza ľavej obličky.

Horizontálna elektrická poloha srdca. Rytmus je sínusový. Zmena predsieňového komponentu podľa typu „p mitrale“. Známky zmien v myokarde, pravdepodobne v dôsledku metabolických zmien.

15.10.99; 18.10.99

Rh faktor je pozitívny

Celkový bilirubín 22,2 µmol/l

priamy 11,0 µmol/l

nepriame 11,2 µmol/l

Celkový bilirubín 10,0 mmol/l

rovný -

nepriame 10,0 mmol/l

Amyláza 16 mg/(h.ml)

Celkový bilirubín 5,0 mmol/l

rovný -

nepriame 5,0 mmol/l

AST 0,28 umol/(h.ml); ALT 0,32 µmol/(h.ml)

Amyláza 26 mg/(h.ml)

Celkový bilirubín 7,5 µmol/l

rovný -

nepriame 7,5 µmol/l

AST 0,16 umol/(h.ml); ALT 0,20 µmol/(h.ml)

Množstvo 120 ml

Farba slamovo žltá

Transparentnosť je neúplná

Špecifická hmotnosť 1006

Reakcia je kyslá

Mikroskopia sedimentu:

Leukocyty 3-5 na jedno zorné pole

Množstvo 120 ml

Farba slamovo žltá

Transparentnosť je neúplná

Špecifická hmotnosť 1015

Reakcia je kyslá

Bielkoviny 0,025 g/l

Mikroskopia sedimentu:

Hyalínové valce

2 leukocyty v zornom poli

Epitel močových ciest 1-2 v zornom poli

Hemoglobín 124 g/l

Červené krvinky 4,13 x 10 12 /l

Leukocyty 10,9 x 109 /l

Eozinofily 2 %, pásové neutrofily 16 %, segmentované neutrofily 67 %, lymfocyty 6 %, monocyty 9 %.

ESR 58 mm/hod

Hemoglobín 153 g/l

Červené krvinky 5,0 x 10 12 /l

Leukocyty 7,1 x 109 /l

Eozinofily 2%, bazofily 1%, myelocyty 1%, mladé - , pásové neutrofily 6%, segmentované neutrofily 65%, lymfocyty 19%, monocyty 6%.

ESR 46 mm/hod

Hemoglobín 146 g/l

Červené krvinky 4,8 x 10 12 /l

Leukocyty 11,5 x 109 /l

Eozinofily 1 %, pásové neutrofily 4 %, segmentované neutrofily 76 %, lymfocyty 15 %, monocyty 5 %.

ESR 31 mm/hod

Zrážanlivosť podľa Sukhareva: začiatok 3´ 5´´, koniec 4´ 20´´

Pacient sa sťažuje na neustálu bolesť v správnom hypochondriu. Objektívne: subikterická skléra a koža, frekvencia dýchania = 8/min, auskultácia pľúc – vezikulárne dýchanie, srdcové ozvy sú čisté, rytmické, pulz = PS = 76 úderov/min, palpácia brucha je mäkká, bolestivá v epigastriu oblasti a pravého hypochondria, symptóm Murphy je pozitívny, stolica sa tvorí, plyny prechádzajú, močenie je voľné, diuréza primeraná. Teplota 36,7°C.

Sťažnosti sú rovnaké. Objektívne: subikterickosť skléry a kože, frekvencia dýchania = 12 za minútu, pri auskultácii pľúc - vezikulárne dýchanie, srdcové ozvy sú čisté, rytmické, srdcová frekvencia = PS = 70 úderov/min, pri palpácii je brucho mäkké, bolestivé v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, symptóm Murphyho pozitívny, stolica sa tvorí, plyny prechádzajú, močenie je voľné, diuréza primeraná. Teplota 36,8°C.

Odlišná diagnóza.

Pacient má sťažnosti na bolesť v pravom hypochondriu, ktorá sa šíri do epigastrickej oblasti, uvoľňuje sa po injekcii no-shpa; nevoľnosť, ktorá zmizne po umelo vyvolanom zvracaní; bolesť pri palpácii v epigastriu a pravom hypochondriu; údaje z anamnézy: prítomnosť dvanástnikového vredu, ktorý sa vyskytuje so sezónnymi exacerbáciami na jar a na jeseň, komplikovaný v roku 1976 perforáciou, pre ktorú bol perforovaný vred zašitý; EGD údaje - ezofagitída 1. stupňa, chronická gastritída, vred bulbu dvanástnika, jazvovitá deformácia bulbu dvanástnika I I-I I I stupeň, mierna hrozba krvácania naznačuje, že symptómy sú spôsobené exacerbáciou dvanástnikového vredu a jazvovitými zmenami v oblasti veľkej duodenálnej papily, avšak , vzhľad bolesti po jedle mastné jedlá a fyzická aktivita , prítomnosť pocitu horkosti, sucho v ústach; údaje o anamnéze – prítomnosť cholelitiázy od roku 1993; prítomnosť subikterickej kože a skléry, pozitívny Murphyho príznak; zvýšenie telesnej teploty na 39 °C od 10. 10. 99 do 13. 10. 99; Ultrazvukové údaje - difúzne zmeny v štruktúre pečene, hepatomegália, exacerbácia chronickej kalkulóznej cholecystitídy, cholangitída; zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi, prevažne v dôsledku priameho; prítomnosť leukocytózy, prudký posun vo vzorci leukocytov doľava, výrazné zvýšenie ESR nám umožňuje stanoviť diagnózu: cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu, cholangitída.

Bolesť v epigastriu, prítomnosť difúznych zmien v pankrease zistená ultrazvukom naznačuje akútnu pankreatitídu, ale keďže v oblasti projekcie pankreasu nie je žiadna bolesť pri palpácii, hladina krvnej amylázy nie je zvýšená , diagnózu akútnej pankreatitídy možno odmietnuť.

Rakovina hlavy pankreasu sa dá vylúčiť rýchlym vývojom ochorenia, súvislosťou medzi subikteritou a klinický obraz biliárna kolika, cholelitiáza v anamnéze, syndróm absencie menších príznakov, relatívne nízky vek pacienta, absencia známok ložiskových zmien v pankrease na ultrazvuku, absencia zvýšených hladín amylázy v krvi.

Hlavná klinická diagnóza, jej zdôvodnenie, indikácie na operáciu.

Na základe sťažností pacienta na intenzívnu vyklenutú bolesť v pravom hypochondriu, šíriacu sa do epigastrickej oblasti, objavujúcu sa po konzumácii tučných jedál a fyzickej aktivite a uľavujúcu po injekcii no-shpa a v ležiacej polohe na ľavej strane; nevoľnosť, ktorá zmizne po umelo vyvolanom zvracaní; pocit horkosti, sucho v ústach; anamnéza ochorenia: objavenie sa podobnej bolesti asi pred 6 rokmi po fyzickej aktivite, po ktorej bola ultrazvukom stanovená diagnóza kalkulóznej cholecystitídy, opakujúci sa priebeh ochorenia s exacerbáciami raz za 1-2 roky, striedajúci sa s obdobiami úplnej absencie symptómov; zvýšená frekvencia exacerbácií v roku 1999, objavenie sa neustálej intenzívnej bolesti v pravom hypochondriu od 7.10.1999, sprevádzané zvýšením telesnej teploty na 39°C od 10.10.1999 do 13.10.1999, a preto bol pacient hospitalizovaný na klinike Ruskej štátnej lekárskej univerzity; objektívne vyšetrovacie údaje: subikterická koža a skléra, bolesť pri palpácii v epigastriu a pravom hypochondriu, pozitívny Murphyho príznak; údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií: ultrazvukové údaje - difúzne zmeny v štruktúre pečene, hepatomegália, exacerbácia chronickej kalkulóznej cholecystitídy, cholangitídy; zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi, prevažne v dôsledku priameho; prítomnosť leukocytózy, prudký posun vo vzorci leukocytov doľava, významné zvýšenie ESR možno diagnostikovať: cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída v akútnom štádiu, cholangitída. Prítomnosť kalkulóznej cholecystitídy je indikáciou na chirurgickú liečbu (cholecystektómiu).

Na začiatku remisie. Hemoroidy sa nezhoršujú. Sprievodné ochorenia: ischemická choroba srdca. Angina pectoris je druhá funkčná trieda. Hypertenzia, štádium 2. ODÔVODNENIE PREDBEŽNEJ DIAGNOSTIKY. Diagnóza chronickej kolitídy bola stanovená na základe sťažností pacienta na tupú, boľavú bolesť v ľavej bedrovej oblasti a pri pupku, ktorá vznikla po pití kefíru, na...

Na kliniku MMA pomenovanú po. Sechenov. Bolo tu vykonané ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhalilo prítomnosť kameňov v žlčníku.Na základe anamnézy a štúdií bola stanovená diagnóza: cholelitiáza. Životný príbeh pacienta. Narodené v termíne zdravým rodičom, kŕmené materským mliekom, vyvinuté v súlade s jeho vekom. V škole som sa dobre učil. Vyštudoval som vysokú školu a v rámci...

Podrobnosti

Diagnóza základného ochorenia: Cholelitiáza. Chronická kalkulózna obštrukčná cholecystitída v akútnom štádiu.

Diagnóza komplikácií základného ochorenia: Hydrokéla žlčníka. Celulitída žlčníka.

Diagnóza sprievodných ochorení: Chronická pankreatitída.

I. Pasová časť

1. Priezvisko, meno, priezvisko: ---

2. Vek: 40 rokov (dátum narodenia 26.07.69)

3. Pohlavie: muž

4. Profesia: chirurg

5. Miesto trvalého pobytu: Moskva

II. Sťažnosti

Aktuálne sťažnosti:

- mierna bolesť v oblasti pooperačných poranení;

– teplota stúpne večer na 37,5ºС.

III. História súčasnej choroby

(Anamnesis morbi)

Považuje sa za chorého od roku 2000, keď ultrazvuk odhalil prítomnosť 10 mm kameňa v žlčníku. Choroba bola asymptomatická. Pacientka nedodržiavala diétu.

V roku 2007 došlo k záchvatu pečeňovej koliky. Pacient bol hospitalizovaný v Ústrednej klinickej nemocnici č. 1 Ruských železníc JSC, ultrazvuk odhalil kameň s veľkosťou 18 mm zapustený v krku. Alfa-amyláza je zvýšená v krvi. Pacient operáciu odmietol a absolvoval 2 týždne konzervatívna liečba v nemocnici dostáva antibiotiká, spazmolytiká a analgetiká. Začal som držať diétu.

V roku 2010 pacient vycestoval do zahraničia, kde porušoval diétu, konzumoval korenené jedlá a alkohol, veľa času trávil na slnku. Po návrate do Ruska v noci 8. apríla 2010 pacient dostal nový záchvat akútna bolesť v pravom hypochondriu, ktory bol odstraneny baralginom len na par hodin. Pacient bol liečený nezávisle ( infúzna terapia, antibiotiká, spazmolytiká) na týždeň.

Dňa 15. apríla 2010 som kontaktoval pohotovosť Centrálna klinická nemocnica č. 1 Ruských železníc JSC z dôvodu zvýšenej bolesti v pravom hypochondriu bola hospitalizovaná s diagnózou akútna cholecystitída.

IV. Životný príbeh

(Anamnesis vitae)

Stručné životopisné informácie: narodený 26. 7. 1969. Vo vývoji nezaostával za svojimi rovesníkmi. Získal vyššie lekárske vzdelanie. Športovec, hral basketbal.

História práce: Po skončení vysokej školy pracuje ako chirurg. Neboli zaznamenané žiadne pracovné riziká.

História domácnosti: Životné podmienky považuje za uspokojivé. Žije v Moskve, nebol v oblastiach environmentálnej katastrofy.

Jedlo: vysokokalorické, rozmanité. IN posledné roky snaží sa držať diétu.

Zlé návyky: nefajčí, nepije alkohol, neužíva drogy.

Prekonané choroby: v juniorke detstva trpel mumpsom, ARVI. Počas svojho nasledujúceho života trpela „prechladnutím“ v priemere nie viac ako raz za rok. Kvôli exacerbácii chronickej tonzilitídy podstúpil tonzilektómiu. Má chronickú pankreatitídu. Vysoký krvný tlak nepozeral. Maximálne zaznamenané hodnoty systolického krvného tlaku sú 130 mmHg. Art., diastolický – 80 mm Hg. čl. Iné choroby (vrátane tuberkulózy, infekčné choroby, ochorenia pečene, obličiek, srdca a pod.), ako aj úrazy, popiera zranenia.

Epidemiologická história: pri kontakte s febrilnými a infekčnými pacientmi, v endemických a epizootických ložiskách. Neexistovali žiadne transfúzie krvi, jej zložiek alebo krvných náhrad. Počas posledných 6-12 mesiacov sa injekcie vykonali pri bolestiach v pravom hypochondriu.

Alergická anamnéza: Nevyskytli sa žiadne alergické reakcie na lieky alebo potraviny.

V. Dedičnosť

Otec aj matka žijú, obaja trpia cholelitiázou. Matka je náchylná na cukrovku v dôsledku zvýšenej telesnej hmotnosti. Pacientka neuviedla žiadnych súrodencov. Duševná choroba, v rodine nie sú hemoragická diatéza ani alkoholizmus. Popiera prítomnosť tuberkulózy, syfilisu alebo infekcie HIV u blízkych príbuzných.

VI. Súčasný stav (Status praesens)

VŠEOBECNÁ KONTROLA:

Celkový stav pacienta: uspokojivé.

Vedomie: jasné.

Poloha pacienta: pasívny.

Typ tela: hyperstenický konštitučný typ.

Telesná teplota: 36,9ºС.

Výraz tváre: pokojný.

Koža, nechty a viditeľné sliznice. Pokožka je čistá, svetloružová s nádychom opálenia. Nevyskytujú sa žiadne vyrážky ani cievne zmeny (vyrážky, teleangiektázie, metličkové žilky a krvácania). Na povrchu prednej brušnej steny sú 4 vpichy z cholecystektómie. Viditeľné nádory a trofické zmeny na koži sa nezistia. Akrocyanóza nie je zaznamenaná.

Koža je vlhká, turgor nie je znížený. Typ vlasov je mužský.

Nechty: tvar je správny (nedochádza k zmenám tvaru nechtov vo forme „presýpacích hodín“ alebo koilonychie). Farba nechtov je ružová, nie sú žiadne pruhy.

Viditeľné sliznice ružová, mokrá; Na slizniciach nie sú žiadne vyrážky (enantémy), vredy alebo erózie.

Podkožný tuk: vyvinuté stredne a rovnomerne. Neexistuje žiadny opuch alebo pastovitosť. Pri palpácii podkožného tuku nie je žiadna bolesť ani krepitus.

Lymfatické uzliny: okcipitálne, príušné, podčeľustné, krčné, supraklavikulárne, podkľúčové, ulnárne, inguinálne a podkolenné Lymfatické uzliny– nie je hmatateľný.

Zev: nie je hyperemický, žiadny opuch alebo plak. Mandle boli odstránené.

Svalstvo: uspokojivo vyvinuté. Svalový tonus a sila sú zachované. Pri palpácii svalov nie je žiadna bolesť ani tvrdosť.

Kosti: Tvar kostí kostry sa nemení. Palpácia tŕňových výbežkov a paravertebrálnych bodov hrudnej chrbtice je bezbolestná. Pri poklepávaní na kosti nie je žiadna bolesť.

Spoje: konfigurácia spojov sa nemení. Nedochádza k opuchu a citlivosti kĺbov pri palpácii, ako aj k hyperémii alebo zmenám teploty kože nad kĺbmi. Aktívne a pasívne pohyby v kĺboch ​​v plnom rozsahu.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Sťažnosti: Sťažnosti na kašeľ, hemoptýzu, bolesť hrudník, dýchavičnosť, dusenie sa neprejavuje.

Inšpekcia

Nos: tvar nosa sa nemení, dýchanie nosom je voľné. Z nosa nie je žiadny výtok.

Hrtan: žiadna deformácia alebo opuch v oblasti hrtana. Hlas je hlasný a jasný.

Hrudník: tvar hrudníka je hyperstenický. Nadklíčkové a podkľúčové jamky sú stredne výrazné. Šírka medzirebrových priestorov je mierna. Epigastrický uhol je tupý. Lopatky a kľúčne kosti zreteľne vystupujú. Hrudník je symetrický. Neexistujú žiadne deformity chrbtice.

Dýchanie: typ dýchania – zmiešané. Dýchacie pohyby oboch polovíc hrudníka sú symetrické. Pomocné svaly nie sú zapojené do dýchania. Počet dýchacích pohybov je 18 za minútu. Dýchanie je rytmické, trvanie fázy nádychu a výdychu je približne rovnaké. Nie sú viditeľné žiadne ťažkosti s dýchaním.

Palpácia:

Bolestivosť nie je zistená. Elasticita hrudníka je normálna. Hlasový tremor nie je ani oslabený, ani zvýšený, rovnako v symetrických oblastiach hrudníka.

Perkusie pľúc:

O porovnávacie perkusie nad symetrickými oblasťami pľúc sa zistí jasný zvuk pľúc.

Topografické perkusie:

Miestopisné orientačné body	Pravé pľúca	Ľavé pľúca
Horná hranica pľúc
Predná výška topov	3 cm nad kľúčnou kosťou
Výška topov vzadu	Tŕňový proces VII krčného stavca
Šírka okrajov Kroenig
Dolná hranica pľúc
Parasternálna línia
Stredná kľúčna čiara
Predná axilárna línia
Stredná axilárna línia
Zadná axilárna línia
Škapulárna línia
Paravertebrálna línia		Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Pohyblivosť dolného okraja pľúc pozdĺž všetkých identifikačných línií je 6 cm.

Auskultácia:

Základné dychové zvuky: Vezikulárne dýchanie sa pozoruje nad symetrickými oblasťami hrudníka.

Nepriaznivé dychové zvuky: Nie je počuť sipot, trenie pleury ani krepitus.

Bronchofónia: to isté v symetrických oblastiach hrudníka.

OKRUHOVÁ SÚSTAVA

Sťažnosti:

Nesťažuje sa na bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosť, dusenie, búšenie srdca, ani opuchy.

Kontrola:

Vyšetrenie krku: vonkajšie krčné žily a krčných tepien bez viditeľných patologické zmeny. Nedochádza k opuchu krčných žíl ani k zvýšenej pulzácii krčných tepien.

Vyšetrenie oblasti srdca: apikálny impulz je viditeľný v 5. medzirebrovom priestore vľavo, 1 cm dovnútra od stredovej klavikulárnej línie. Srdcový impulz a pulzácia v epigastriu nie sú vizuálne detekované.

Palpácia:

Apex beat: palpovaný 1 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore, nevystužený, zaberá oblasť 2 koncových falangov prostredníka pravej ruky.

Tlkot srdca: neurčené.

Epigastrická pulzácia: neprítomný.

Chvenie v oblasti srdca(systolický alebo diastolický) nie je určený.

V oblasti srdca nie sú žiadne bolesti pri palpácii a oblasti hyperestézie.

Perkusie:

Priemer relatívnej tuposti srdca je 12 cm.

Šírka cievneho zväzku je 6 cm.

Konfigurácia srdca je normálna.

Auskultácia:

Srdcové zvuky sú rytmické. Srdcová frekvencia (HR) – 60 úderov/min.

Prvý tón v mieste počutia má normálnu hlasitosť, nedochádza k štiepeniu ani rozdvojovaniu.

Druhý tón v mieste počutia má normálnu hlasitosť, nedochádza k štiepeniu ani rozdvojovaniu.

Neexistujú žiadne ďalšie zvuky (presystolický alebo protodiastolický cval, tón otvárania mitrálnej chlopne, systolický cval atď.).

Hluky: žiadne.

CÉVNE ŠTÚDIE

Vyšetrenie tepien: Temporálna, karotidová, radiálna, femorálna, popliteálna a zadná tibiálna artéria sú elastické a nebolestivé. Nedochádza k skrúteniu tepien. V jugulárnej jamke nie je žiadna pulzácia aorty.

Hluky resp patologické tóny nad stehnami a krčných tepien(dvojitý Traubeov tón, dvojitý Vinogradov-Durozierov šum atď.) nepočuť.

Arteriálny pulz na oboch radiálnych tepnách rovnaké, rytmické, normálne plnenie a napätie. Počet pulzácií je 60 za minútu.

Arteriálny tlak, merané Korotkoffovou metódou na pravej a ľavej brachiálnej artérii 120/70 mmHg.

Vyšetrenie žíl: Vonkajšie krčné žily nie sú rozšírené. Pulzácia žíl krku nie je zistená. Pri počúvaní krčných žíl nie sú detekované zvuky, vrátane „hluku točivého vrcholu“.

Žily hrudníka, prednej brušnej steny a končatín nie sú rozšírené, nie sú zhutnené a pri palpácii sú nebolestivé.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

GASTROINTESTINÁLNY TRAKT

Sťažnosti:

Neexistujú žiadne bolesti brucha.

Dyspeptické symptómy vrátane ťažkostí s prehĺtaním, nevoľnosti, vracania, grgania, pálenia záhy a bez nadúvania.

Chuť do jedla je zachovaná, nevzniká averzia k jedlu (tučné, mäsové a pod.).

Stolica: zvyčajne raz denne, množstvo je mierne. Tvoria sa výkaly, hnedej farby, s normálnym zápachom. V stolici nie je krv ani hlien.

Krvácanie: Nie sú žiadne známky krvácania do pažeráka, žalúdka, čriev a hemoroidov (vracanie krvi, „kávová usadenina“, šarlátová krv v stolici, meléna).

Kontrola:

Ústna dutina: jazyk je ružový, vlhký, bez plaku. Ďasná, mäkké a pevná obloha Neexistuje žiadne obvyklé sfarbenie, krvácanie alebo ulcerácie. Neexistuje žiadny zápach z úst.

Brucho: normálny tvar, vrstva podkožného tuku vyvinutá stredne, rovnomerne. Brucho je symetrické, nie sú tam žiadne výčnelky ani retrakcie. Žalúdok sa podieľa na dýchaní. Neexistuje žiadna viditeľná peristaltika čriev. Neexistujú žiadne žilové kolaterály prednej brušnej steny.

Perkusie:

Perkusný zvuk je tympanický po celom povrchu brucha. V brušnej dutine nie je žiadna voľná ani encystovaná tekutina.

Palpácia:

Približný povrch: predná brušná stena nie je napnutá, nebolestivá vo všetkých častiach. Symptómy symptómov Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus sú negatívne.

Neexistuje žiadny nesúlad priamych brušných svalov, pupočná kýla, nie je prítomná hernia linea alba. Neexistujú žiadne povrchne umiestnené útvary podobné nádoru.

Metodická hlboká posuvná palpácia podľa V.P. Obraztsov a N.D. Strazhesko: nebola vykonaná z dôvodu vykonanej operácie s prístupom cez prednú brušnú stenu

Auskultácia:

Počuje sa normálna intestinálna motilita. Neexistuje žiadny hluk z peritoneálneho trenia. Cievne šelesty v oblasti projekcie brušnej aorty, renálnych artériách nie sú vypočuté.

PEČEŇ A ŽLČNÍK

Sťažnosti:

Pacient sa nesťažuje na bolesti v pravom hypochondriu, dyspeptické poruchy, nevoľnosť, vracanie, grganie, svrbenie kože, ikterické sfarbenie kože a viditeľných slizníc.

Kontrola:

V oblasti pravého hypochondria nie je žiadny výčnelok. V tejto oblasti dýchania neexistujú žiadne obmedzenia.

Perkusie:

Hranice pečene podľa Kurlova

Čiary	Horná hranica	Spodná čiara
Pravá stredná kľúčna línia		1 cm nad okrajom rebrového oblúka
Predná stredná čiara		Hranica hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka po xiphoidný proces
Ľavý rebrový oblúk		Ľavá parasternálna línia

Ortnerovo znamienko je záporné.

Palpácia:

Spodný okraj pečene nevyčnieva spod rebrového oblúka a nie je hmatateľný.

Rozmery pečene podľa Kurlova

Žlčník nie je hmatateľný. Kerrov symptóm a phrenicus symptóm sú negatívne. Symptómy Ortnera a Vasilenka nie sú zistené.

Auskultácia:

V oblasti pravého hypochondria nie je žiadny hluk z peritoneálneho trenia.

SLEZINA

Sťažnosti v ľavom hypochondriu nie sú žiadne známky bolesti.

Kontrola:

V oblasti ľavého hypochondria nie je žiadny výčnelok, v tejto oblasti nie je žiadne obmedzenie dýchania.

Perkusie:

Pozdĺžna veľkosť sleziny pozdĺž X rebra je 7 cm, priečna veľkosť je 5 cm.

Palpácia:

Slezina nie je hmatateľná.

Auskultácia:

V ľavom hypochondriu nie je žiadny hluk z peritoneálneho trenia.

PANKREAS

Sťažnosti na bolesť a dyspeptické symptómy, nevoľnosť a vracanie, momentálne hnačku a zápchu. Neexistuje žiadny smäd ani pocit sucha v ústach. V minulosti periodická bolesť v oblasti projekcie pankreasu.

Palpácia:

Pankreas nie je hmatateľný.

V pankreatických bodoch Des Jardins a Mayo nie je žiadna bolesť.

MOČOVÝ SYSTÉM

Sťažnosti V bedrovej oblasti, pozdĺž močovodov alebo v dolnej časti brucha nie sú žiadne bolesti.

Močenie: množstvo moču za deň je asi 1,5 litra. Neexistuje polyúria, oligúria, anúria alebo ischúria.

Dysurické javy chýbajú. Močenie nie je ťažké. Nevyskytuje sa žiadne rezanie, pálenie, bolesť pri močení ani falošné nutkanie na močenie. Neexistuje žiadna polakizúria ani nočné pomočovanie.

Moč je slamovožltá, priehľadná. V moči nie je žiadna krv.

Kontrola:

V driekovej oblasti neboli zistené žiadne viditeľné zmeny. Nedochádza k hyperémii kože, opuchu či vyhladzovaniu kontúr bedrovej oblasti. V suprapubickej oblasti (po vyprázdnení močového mechúra) nie je obmedzené vydutie.

Perkusie:

Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Nad pubidou (po vyprázdnení močového mechúra) nie je tuposť perkusného zvuku.

Palpácia:

Obličky nie sú hmatateľné. močového mechúra nie je hmatateľný. Pri palpácii v kostovertebrálnom bode a pozdĺž močovodov nie je žiadna bolesť.

GENITÁLNY SYSTÉM

Sťažnosti nie sú žiadne známky bolesti v podbrušku, slabinách, krížoch, krížoch alebo v oblasti vonkajších genitálií.

Pohlavné orgány sú vyvinuté správne, rast vlasov je mužského typu.

Vývoj primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík zodpovedá veku.

ENDOKRINNÝ SYSTÉM

Sťažnosti: pre poruchy rastu, postavy, výrazné zvýšenie telesnej hmotnosti alebo vyčerpanie, nadmerný smäd, neustály pocit hladu, pocit tepla, potenie a kŕče chýbajú.

Inšpekcia a palpácia:

Poruchy rastu, postavy a proporcionality jednotlivé časti nenašlo sa žiadne telo. Koža je vlhká. Nedochádza k hyperpigmentácii, striám ani atypickému rastu vlasov. Rovnomerne vyvinutá vrstva podkožného tuku. Zväčšenie veľkosti jazyka, nosa, čeľustí, uši, nemá tvár v tvare mesiaca.

Prehmatáva sa mäkký, nebolestivý istmus štítnej žľazy.

NERVOVÁ SÚSTAVA A ZMYSLOVÉ ORGÁNY

Sťažnosti na bolesť hlavy, žiadne závraty. Pozornosť je normálna. Nočný spánok neporušené. Nálada je veselá.

Nedochádza k narušeniu citlivosti kože.

Zraková a sluchová ostrosť sú znížené. Čuch je zachovaný.

Kontrola:

Vedomie je jasné, inteligencia zodpovedá úrovni rozvoja. Pacient je vyrovnaný, spoločenský, pokojný.

Reč je zrozumiteľná a čistá.

PREDOPERAČNÁ EPIKRÍZA

Pobočka:Chirurgický (01.08).

Číslo prípadu: 2919 .

Priezvisko, meno pacienta: --- .

Vek: 40 rokov.

Diagnóza: Cholelitiáza. Chronická kalkulózna obštrukčná cholecystitída v akútnom štádiu.

Hydrokéla žlčníka. Celulitída žlčníka.

Chronická pankreatitída.

Dátum prijatia na odd: 15.04.2010 Naliehavosť: súrne.

Sťažnosti:Pri bolestiach v pravom hypochondriu. .

História ochorenia: Ochorenie žlčových kameňov bolo diagnostikované asi pred 10 rokmi, posledný záchvat bol pred tromi rokmi. Skutočná exacerbácia od 4.8.2010 bola liečená samostatne (infúzna liečba, spazmolytiká, antibiotiká) s miernym pozitívnym efektom. Dnes bolesti zosilneli, a preto som išiel na pohotovosť kliniky. Hospitalizovaný zo životne dôležitých dôvodov s diagnózou akútnej cholecystitídy. .

Status localis: Brucho je symetrické, zúčastňuje sa na dýchaní a nie je opuchnuté. Pri palpácii je stredne napätá a bolestivá v pravom hypochondriu. Peritoneálne symptómy sú negatívne. Je počuť peristaltiku. .

Indikácie pre operáciu: Prítomnosť exacerbácie chronickej kalkulóznej cholecystitídy u pacienta s vodnatosťou a flegmónou žlčníka je indikáciou pre chirurgickú liečbu - video laparo-cholecystektómiu.

Navrhovaná operácia:Cholecystektómia (laparoskopická).

Typ anestézie:endotracheálne.

Krvná skupina:A (II) druhý Rh (+) pozitívny.

Podozrenie na komplikácie: PE, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, akútna srdcová slabosť, perforácia dutého orgánu, intraoperačné krvácanie.

Vlastnosť operácie: opera: ---. .

Stupeň operačného rizika: III stupeň (významný).

Chirurgov podpis ________________________________---.

INFORMOVANÝ SÚHLAS S PREVÁDZKOU

Ja,____________________________________________________________ (Priezvisko, Meno, Patronyma)

19___ rok narodenia, počas liečby v Ústrednej klinickej nemocnici č. 1 Ruských železníc JSC, som bol informovaný o mojom zdravotnom stave a prítomnosti choroby, ktorá si vyžaduje chirurgická liečba, as tým, že v súvislosti s tým sa mi odporúča podstúpiť chirurgický zákrok, pretože iné metódy liečby v tomto prípade nie sú dostatočne účinné.

Mám naplánovanú operáciu _________ cholecystektómia (laparoskopická) ______

Účel a charakter operácie a prípadné odchýlky od plánovaného plánu mi osobne vysvetlil ošetrujúci lekár. chirurgická intervencia v závislosti od prevádzkovej situácie.

Bol som upozornený na možné negatívne pocity a komplikácie tejto operácie, vrátane: 1) zvýšeného krvácania; 2) trombóza, embólia (upchatie krvných ciev); 3) vývoj infekčných a zápalových komplikácií; 4) exacerbácia sprievodných ochorení; 5) alergické reakcie; 6) výkyvy krvný tlak; 7) možnosť nepriaznivej životnej prognózy.

Bol som informovaný, že operačným chirurgom bude ___________________________________________________________________

(Celé meno)

A dávam súhlas.

Som informovaný ošetrujúcim lekárom a operatívnym chirurgom o stupni rizika spojeného s objemom chirurgického zákroku až po smrť.

Bol som varovaný pred režimom pooperačné správanie a možné následky v prípade jeho porušenia, ako aj možné pocity bolesti a spôsoby úľavy od bolesti.

vysvetlil mi možné následky odmietnutie operácie, ktorá mi bola navrhnutá.

Všetko vyššie uvedené som si prečítal a porozumel, som spokojný s odpoveďami na všetky moje otázky a S operáciou dávam dobrovoľný súhlas.

Podpis pacienta________________________________
Podpis ošetrujúceho lekára __________________________

Podpis operujúceho chirurga___________________

Podpis manažéra oddelenie____________________________

Dátum________________

Predoperačné vyšetrenie

Poznámka anestéziológa

Meno pacienta: ---.

Vek: 40 rokov Číslo I/B: 2919

Pobočka: x/o

Termín obhliadky: 16.04.2010

Pohlavie: muž/žena Výška: 188 Hmotnosť: 100 Krvná skupina 0(I) Rh+

Navrhovaná operácia (plánovaná, núdzový)

Údaje z anamnézy: (podčiarknuť)

Alergie: áno Nie

Krvná transfúzia: áno Nie

Celková anestézia: áno Nie

Užívanie hormonálnych liekov: áno Nie

Dostupnosť snímateľných náhrad: áno Nie

Štát krčnej chrbtice chrbtica (zmeny): áno Nie

Zjazvenie dýchacích ciest: áno Nie

Horné dýchacie cesty (trieda Malampati): 1 2 3 4

Chronické choroby (čo) __ chronická pankreatitída _______________________

___________________________________________________________________________

Dlhodobé užívanie lieky(ktoré) ______nie ____________________

Počiatočný stav pacienta: uspokojivé , mierny, ťažký

Vedomie: jasný, zmätenosť, stupor, kóma

Stav pokožky: __________________________________________________

Periférny edém: áno Nie

Dýchací systém: RR 16/min, vezikulárne pri auskultácii.

Obehový systém: krvný tlak 140/80 mm Hg. čl. Tepová frekvencia 65/min

EKG_______________________________________________________________________

Tráviace orgány___________________________________________________________

Vylučovací systém_______________________________________________________________

Údaje z laboratórneho vyšetrenia__________________________________________________

Záver: Kontraindikácie pre operáciu pod všeobecným, regionálna anestézia Nie. Zvláštnosti_________________________________________________

Očakáva sa TVA s mechanickou ventiláciou, IA ventilátor epidurálna, spinálna, kondukčná anestézia, s tracheálnou intubáciou , s ventiláciou maskou, so spontánnym dýchaním.

úroveň operačného rizika ASA: 1 2 3 4 5 E

Riziko tromboembolických komplikácií podľa C. Samama a M. Samama:

– vysoká (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

- mierny ( I.B., IC, IIA, IIB)

- nízka (IA)

Ďalšie predpisy: fenozepam 1t. na noc, Relium 10 mg IM na noc, Seduxen 10 mg IM na noc, Dormicum 5 mg IM na noc.

Elastická kompresia dolných končatín ráno v deň operácie.

Premedikácia na operačnej sále.

Vedúci oddelenia A&R_______________________________/---./

Operačný protokol

Adresa pacienta: Moskva

Oddelenie: chirurgické oddelenie (01.08.)

Diagnóza pred operáciou: KV1.0 cholelitiáza. Akútna kalkulózna cholecystitída

Diagnóza po operácii: KV1.0 cholelitiáza. Akútna kalkulózna cholecystitída

Názov operácie: A16.14.009.002 Cholecystektómia (laparoskopická)

Čas začiatku prevádzky je 11:00, čas ukončenia prevádzky je 12:30

Úľava od bolesti: ETN

Popis operácie:

Vytvorilo sa pneumoperitoneum a vložili sa trokary. Žlčník je výrazne zväčšený, steny sú zhrubnuté, pobrušnica je hyperemická. V brušnej dutine neboli zistené žiadne iné ochorenia. Žlčník bol prepichnutý a bolo odstránených 150 ml tmavohnedej žlče. Výsev. Tkanivá v cervikálnej oblasti sú infiltrované. Prvky krku žlčníka sú zvýraznené. Cystický kanálik sa dvakrát odstrihne a prekríži. Cystická artéria je odrezaná a rozdelená. Zadná cystická artéria je koagulovaná. Bublina je izolovaná od lôžka, druhá je koagulovaná. Dosiahla sa úplná hemostáza. Subhepatálny priestor bol dezinfikovaný. Drenáž do lôžka močového mechúra. Bublina bola odstránená. Plyn a trokary sú odstránené. Rany sú pevne zašité.

Popis odstráneného orgánu:

Steny sú ostro zhrubnuté. V lúmene je jediný kameň 2*3 cm.

Operačný tím:

Dátum podpisu: 16.04.2010 13:50

Podpis:

Dynamické pozorovacie denníky

Dátum: 17.04.2010

Stav je uspokojivý, telesná teplota – 37,8

rany bez známok hnisania, prekrvenie kože v okolí rán, stehy sú v dobrom stave, drenážou sa uvoľnilo 50 ml krvilačného výtoku.

Infúzna terapia: antibiotiká, spazmolytiká, NSAID, lieky proti bolesti, 20% roztok glukózy.

Výživa - pooperačná tabuľka.

Dátum: 18.04.2010

Stav je uspokojivý, telesná teplota – 37,2

Operačné rany boli obviazané:

rany sú bez známok hnisania, bez hyperémie kože okolo rán, stehy sú v dobrej polohe, drenáž je odstránená.

Uskutočnilo sa ošetrenie KMnO 4, aplikoval sa alkoholový obväz a obväz.

Infúzna terapia: antibiotiká, spazmolytiká.

Jedlo – tabuľka č.5.

Chirurg ________________________________________

Vedúci katedry: doktor lekárskych vied, profesor

Vyučujúci: docent katedry

Akademická anamnéza

chirurgický pacient

Kurátorka: študentka 6. ročníka

Údaje o pase Penza 2008

Meno, priezvisko, priezvisko pacienta: ______

Vek: narodený ____

Miesto bydliska: región Penza

Miesto výkonu práce:

Krvná skupina: A (II), Rh +

Dátum a čas nástupu: 5.09.08, 9 40 - 9 45

Kto poslal pacienta: stanica rýchlej zdravotnej pomoci

Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: akútna cholecystitída

Predbežná diagnóza: akútna cholecystitída

Klinická diagnóza:

Hlavné ochorenie: cholelitiáza, akútna flegmonózna, obštrukčná cholecystitída

Komplikácie: empyém žlčníka

Sprievodné choroby: cukrovka Obezita 2. stupňa I. stupňa

Dátum, čas a názov vykonanej operácie: 9. 6. 2008, 9 20 – 10 10, laparoskopická cholecystektómia, drenáž brucha

Dátum začatia dohľadu: 09.10.2008.

Dátum prepustenia: 16.09.2008.

Sťažnosti

Pacient sa sťažuje na hlúposť boľavá bolesť v pravom hypochondriu s ožiarením do driekovej oblasti, do pravej lopatky. Bolesť sa zintenzívňuje pri zmene polohy tela, dýchaní alebo kašli. Tiež sa obáva neustálej nevoľnosti, častého vracania (1-2 krát denne pravidelne od 26. augusta 2008), sucha v ústach a celkovej slabosti.

História súčasnej choroby

Baraeva S.Kh. akútne ochorel 26. augusta 2008, keď sa náhle objavila intenzívna boľavá bolesť v pravom podrebrí, vyžarujúca do driekovej oblasti a pravej lopatky. Pacient trpel silnou nevoľnosťou. V ten istý deň dvakrát zvracala, najprv s obsahom žalúdka a potom s obsahom dvanástnika. Bol volaný ambulancia. Pacient navrhovanú hospitalizáciu odmietol. Bolestivý syndróm pretrvávala týždeň a pol s postupným zvyšovaním intenzity. 3.09.08. a 4.09.08. Telesná teplota pacienta sa pohybovala od 36,9 0 C do 37,3 0 C. Ráno 5.9.2008. bolesť v pravom hypochondriu sa prudko zintenzívnila, pacient mal jedno zvracanie. Privolaná záchranka, pacient bol hospitalizovaný na N.N. Burdenko na druhé chirurgické oddelenie.

Životná história (Anamnesis vitae)

Stručný životopis: narodený____ v roku 1953 v obci. Iva, okres Nižnelomovský. Bola jediným dieťaťom v rodine. Rastla a vyvíjala sa podľa svojho veku. V súčasnosti je súkromným podnikateľom. Ženatý. Má dve dospelé deti (syn, 30 rokov a dcéra, 25 rokov).

História domácnosti: žije v trojizbovom byte s manželom. Životné podmienky sú dobré. Nenavštívil som žiadne oblasti environmentálnej katastrofy. Stravuje sa pravidelne a pestro.

Zlé návyky: Nefajčí a nikdy nefajčil. Neužíva alkohol ani drogy.

Predchádzajúce ochorenia a úrazy: Zriedkavo trpel akútnymi respiračnými infekciami. HIV, pohlavne prenosné choroby, tuberkulóza, vírusová hepatitída popiera to v sebe a svojej najbližšej rodine. K vážnym zraneniam nedošlo. Neboli žiadne operácie. Trpieť obezitou 1. stupňa a diabetes mellitus 2. typu počas 3 rokov. Neustále berie Diabeton.

Epidemiologická anamnéza: popiera kontakty s infekčnými a febrilnými pacientmi. Krv nikdy nebola transfúziou.

Gynekologická anamnéza: Menopauza od 48 rokov. Menštruáciu som mala od 13 rokov, pravidelnú a strednú. V anamnéze je päť tehotenstiev: dva pôrody a tri potraty.

Alergická anamnéza: žiadna intolerancia rôznych liekov, vakcín a sér, či potravín.

Dedičnosť: nezaťažená.

Objektívne vyšetrenie pacienta

(POSTAVENIEPRAESENS)

Stav pacienta stredný stupeň gravitácia. Vedomie je jasné. Postava je hyperstenická. Hmotnosť 77 kg. Výška je 160 cm (telesná hmotnosť je o 28% vyššia ako normálne - pacient je obézny 1. stupňa). Telesná teplota je normálna. Pulz 84 úderov za minútu, rytmický. Srdcová frekvencia 84 za minútu. Krvný tlak 130 a 80 mm Hg. NPV 22 za minútu.

Tvár pacienta je bledá. Pokrytie kožečisté, vlhké, ružovej farby. Kožný turgor je znížený. Na bruchu a nohách sú strie. Rast vlasov ženského vzoru. Sliznice sú čisté, ružové. Ružové nechty. Subkutánne tukové tkanivo je silne exprimované.

Pacientovi sa palpujú submandibulárne, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny. Uzliny sú mäkkej konzistencie, nebolestivé, stredne pohyblivé a nezrastené s okolitým tkanivom, koža nad lymfatickými uzlinami nie je zmenená. Mandle nie sú zmenené, bez plaku.

Stupeň rozvoja svalov je uspokojivý, svalový tonus a sila sú znížené, bolesť a tvrdosť nie sú detekované palpáciou.

Kosti sú správneho tvaru, bez deformácie, bolesť pri palpácii a perkusie nie je zistená.

Kĺby sú normálnej konfigurácie, na pohmat nebolestivé, teplota kože nad kĺbmi zodpovedá telesnej teplote, aktívne a pasívne pohyby sú v plnom rozsahu.

Dýchací systém.

Hrudník hyperstenického typu. Epigastrický uhol je tupý. Rebrá prebiehajú horizontálne, medzirebrové priestory sú zúžené. Lopatky tesne priliehajú k hrudníku. Pri vizuálnom vyšetrení sa oblasť krčných žíl nezmenila. Supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú symetrické. Pri tichom dýchaní je hrudník symetrický, obe polovice sa rovnomerne podieľajú na akte dýchania. Dýchanie je plytké, časté, frekvencia dýchania je 22 za minútu.

Počas sekvenčnej palpácie: supraklavikulárna oblasť, kľúčna kosť, podkľúčová oblasť, hrudná kosť, rebrá, medzirebrové priestory prednej a laterálnej plochy hrudníka, ako aj supra-, inter- a subskapulárne oblasti, nebola zistená žiadna bolesť, hrudník bol elastický . Chvenie hlasu v symetrických oblastiach hrudníka je rovnaké.

Pri porovnávacom perkusii po celom povrchu pľúcneho tkaniva je zaznamenaný jasný pľúcny perkusný zvuk. S topografickým perkusiou: výška vrcholov pľúc vpravo a vľavo je 3,5 cm od horného okraja kľúčnej kosti vpredu, v úrovni C 6-7 vzadu. Šírka okrajov Krenig na oboch stranách je 7,5 cm.

Dolná hranica pravých pľúc: pozdĺž parasternálnej línie - 6. medzirebrový priestor, pozdĺž strednej klavikulárnej línie - 6. rebro, pozdĺž prednej axilárnej línie - 7. rebro, pozdĺž strednej axilárnej línie - 8. rebro, pozdĺž zadnej axilárnej línie - 9. rebro , pozdĺž lopatkovej línie - 10. rebro , pozdĺž tŕňového výbežku 11. hrudného stavca.

Dolná hranica ľavých pľúc: pozdĺž prednej axilárnej línie - 7. rebro, pozdĺž strednej axilárnej línie - 8. rebro, pozdĺž zadnej axilárnej línie - 9. rebro, pozdĺž lopatkovej línie - 10. rebro, pozdĺž tŕňového výbežku 11. hrudný stavec.

Pri auskultácii je počuť vezikulárne dýchanie po celom povrchu pľúcnych polí, nie sú žiadne sipoty. Bronchofónia je na oboch stranách rovnaká.