Chirurgické komplikácie. Peritonitída

- ide o zápal (podráždenie) pobrušnice, tenkého tkaniva, ktoré vystiela vnútornú stenu brucha a pokrýva najviac brušné orgány, spôsobené bakteriálnou alebo plesňovou infekciou a sprevádzané ťažkým celkovým stavom tela.

Alternatívny názov pre peritonitídu je "akútne brucho".

Podľa povahy infekcie sa rozlišuje primárna alebo akútna a sekundárna peritonitída.

Príčiny a rizikové faktory peritonitídy

Peritonitída je spôsobená krvácaním, stagnáciou telesných tekutín alebo intraabdominálnym abscesom s tvorbou hnisu v brušnej dutine.

Najčastejšími rizikovými faktormi primárnej akútnej peritonitídy sú:

Ochorenie pečene vrátane cirhózy pečene. Takéto ochorenia často vedú k akumulácii brušnej tekutiny (ascitu), ktorá sa môže infikovať.
- Zlyhanie obličiek a peritoneálna dialýza na odstránenie odpadu z krvi pacientov so zlyhaním obličiek. Toto je spojené so zvýšeným rizikom vzniku zápalu pobrušnice v dôsledku náhodnej infekcie pobrušnice cez katéter.

Väčšina bežné príčiny Za sekundárnu peritonitídu sa považuje:

prasknuté slepé črevo, divertikul
- Perforované žalúdočné alebo črevné vredy
- Choroby tráviaceho traktu, ako je Crohnova choroba a divertikulitída
- Pankreatitída
- Zápal panvových orgánov
- Perforácia žalúdka, čriev, žlčníka
- Chirurgické operácie a brušné procedúry
- Poranenia brucha, ako bodnutie alebo strelná rana
- Gynekologické infekcie horných pohlavných ciest
- Komplikácie po pôrode a potrate
- Akútna obštrukciačrevá a prasknutie
- peritonitída v anamnéze. Po prekonaní peritonitídy je riziko jej opätovného rozvoja vyššie ako u tých, ktorí peritonitídu nikdy nemali.

Neinfekčné príčiny peritonitídy sú spôsobené dráždivými látkami, ako je žlč, krv alebo cudzie látky v bruchu, ako je bárium.

Príznaky peritonitídy

Peritonitída začína akútnou bolesťou v mieste poškodenia orgánu, ktorá sa rýchlo zintenzívňuje, najmä pri pohybe alebo tlaku na toto miesto. Pri zápale pobrušnice možno pozorovať takzvaný príznak „imaginárnej pohody“, keď pacient pociťuje silnú bolesť, ktorá následne ustúpi. V tomto momente sa pacient upokojí, a to je veľmi nebezpečný moment. Faktom je, že receptory na pobrušnici sa prispôsobia, ale čoskoro, po 1-2 hodinách, sa bolesť objaví s obnovenou silou, ako sa rozvinie zápal pobrušnice.

Ďalšie príznaky peritonitídy môžu zahŕňať:

- Horúčka a zimnica
- Tekutina v bruchu
- Symptóm Shchetkin - Blumberg, keď sa bolesť brucha prudko zvyšuje v okamihu rýchleho odstránenia palpujúcej ruky z prednej brušnej steny po stlačení s hlbokou palpáciou brucha
- Nadúvanie alebo nadúvanie v bruchu
- Napätie svalov prednej brušnej steny
- Ťažkosti s defekáciou
- Slabý plyn
- Nadmerná únava
- Ťažké a slabé močenie
- Nevoľnosť a vracanie, ktoré neprinášajú úľavu
- Kardiopalmus
- dýchavičnosť
- Strata chuti do jedla
- Hnačka
- Smäd

Ak dostávate peritoneálnu dialýzu, príznaky peritonitídy tiež zahŕňajú:

Zákal dialyzačnej tekutiny
- Biele vlákna alebo zrazeniny (fibrín) v dialyzačnej tekutine
- Nezvyčajný zápach dialyzačnej tekutiny
- Sčervenanie bolestivosť oblasti okolo katétra.

Diagnóza peritonitídy

Vzhľadom na to, že zápal pobrušnice môže rýchlo viesť k potenciálne smrteľným komplikáciám, ako je sepsa a septický šok, ktoré spôsobujú náhly pokles krvného tlaku, poškodenie orgánov a smrť, je dôležité hneď v prvý deň získať rýchlu diagnózu a vhodnú liečbu.

Diagnóza peritonitídy začína dôkladnou anamnézou symptómov a anamnézou a vyžaduje si dôkladné fyzikálne vyšetrenie vrátane posúdenia napätia a citlivosti v bruchu. Pacienti s peritonitídou zvyčajne ležia schúlení alebo nikomu nedovolia dotýkať sa brucha.

Diagnostické testy na peritonitídu môžu zahŕňať:

Testy krvi a moču
- Ultrazvuk brucha
- Rádiografia brušnej dutiny
- Počítačová tomografia (CT) brušnej dutiny (na diagnostiku chronickej peritonitídy)
Abdominálna punkcia, postup, pri ktorom sa tekutina odoberá z brušnej dutiny jemnou ihlou a vyšetruje sa na infekciu, primárnu akútnu peritonitídu a sekundárnu peritonitídu v dôsledku pankreatitídy.

Liečba peritonitídy

Liečba peritonitídy bude závisieť od príčin jej príčin a od charakteristík jej priebehu. V každom prípade by liečba mala byť naliehavá a mala by sa vykonávať v nemocnici.

Zvyčajne pridelené okamžite intravenózne antibiotiká alebo antifungálne lieky na liečbu infekcie. Ak je to potrebné, liečba môže zahŕňať intravenózne tekutiny a výživu, lieky na udržanie krvný tlak. Po niekoľkých dňoch sa stimuluje črevné svalstvo, ktoré môže byť výrazne oslabené.

Pri akútnej peritonitíde, ktorá bola spôsobená prasknutým apendicitídou, perforáciou žalúdočného vredu alebo divertikulitídou, je nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok a okamžitý presun pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti. Pacienta sa snažia pripraviť na operáciu, aby sa predišlo komplikáciám, no nie vždy je to možné.
Počas operácie sa odstráni hnis, vykoná sa všeobecná sanitácia brušnej dutiny, odstráni sa príčina peritonitídy - slzy sa zošívajú a utesňujú, abscesy sa vyrezávajú. Na vypúšťanie novo vytvoreného hnisu je na určitý čas inštalovaná perkutánna drenáž. Pokračujte po operácii medikamentózna liečba zápal pobrušnice, pomocou aktívnej antibiotickej terapie, ako aj terapie zameranej na udržanie vitálnych funkcií organizmu.

Prognóza peritonitídy

Výsledok ochorenia závisí od príčiny, trvania symptómov pred liečbou a celkového zdravotného stavu pacienta. Výsledky sa môžu líšiť od úplné zotavenie k smrti, v závislosti od týchto faktorov.

Komplikácie peritonitídy

Hepatálna encefalopatia
- Hepatorenálny syndróm
- Sepsa
- Absces
- Gangréna čreva
- Intraperitoneálne zrasty
- Septický šok

Prevencia peritonitídy

Hoci peritonitída môže byť komplikáciou peritoneálnej dialýzy, vďaka zlepšeniam je oveľa menej bežná ako predtým.

Ak ste na peritoneálnej dialýze, riziko peritonitídy môžete znížiť:

Predtým, ako sa dotknete katétra, si dôkladne umyte ruky, a to aj medzi prstami a pod nechtami.
- Dodržiavanie správnej sterility počas zákroku.
- Každý deň naneste na miesto katétra antiseptický krém.
- Okamžite nahláste akékoľvek zmeny dialyzačnej tekutiny.

Akútna peritonitída je akútny zápal pobrušnice, ktorý si vyžaduje neodkladnú lekársku starostlivosť, inak môže byť v krátkom čase smrteľný.

Akútna peritonitída je zvyčajne spôsobená hnisavou infekciou v brušná dutina v dôsledku akútneho hnisavého zápalu slepého čreva, prederavenia žalúdočných a dvanástnikových vredov, akútnej hnisavej cholecystitídy, akútnej pankreatitídy, akútneho hnisavého zápalu panvových orgánov, prasknutia žalúdka, čriev, ascitu a hromadenia tekutiny v brušnej dutine.

Akútna purulentná peritonitída sa vyskytuje aj u pacientov, ktorí sú na peritoneálnej dialýze pre zlyhanie obličiek.

Príznaky purulentnej peritonitídy rýchlo rastú a majú niekoľko fáz vývoja:

Reaktívna fáza, trvajúca od 12 do 24 hodín, je sprevádzaná akútnou bolesťou, ktorá sa šíri do celého brucha, s vrcholom bolesti v oblasti primárneho ohniska. Brucho je napäté, je tu príznak Shchetkin-Blumberga. Pacient leží v "fetálnej polohe" na boku s nohami privedenými k žalúdku, akýkoľvek pokus o zmenu polohy zvyšuje bolesť. Tento stav je sprevádzaný horúčkou a zimnicou.

Toxická fáza, ktorá trvá od 12 do 72 hodín, je nebezpečná tým, že dochádza k zjavnému zlepšeniu. Bolesť ustúpi, brucho prestáva byť napäté, pacient sa dostáva do letargie alebo eufórie. Jeho rysy tváre sú zaostrené, objavuje sa bledosť, pozoruje sa nevoľnosť a zvracanie, ktoré nadobúda bolestivý, vysiľujúci charakter a neprináša úľavu. Znížené močenie a črevná peristaltika, pri počúvaní zvyčajných črevných zvukov nie je počuť. Začínajú sa objavovať prvé príznaky dehydratácie, ako je sucho v ústach, no príjem tekutín je sťažený pre letargiu či zvracanie. V tomto štádiu zomiera asi 20 % pacientov.

Terminálna fáza, ktorá nastáva 24 až 72 hodín po nástupe ochorenia a trvá niekoľko hodín. V tomto štádiu dochádza k hlbokej poruche funkcií všetkých telesných systémov, dochádza k vyčerpaniu obranyschopnosti organizmu. Pacient je na zemi, ľahostajný k tomu, čo sa deje. Tvár získava zemitý nádych, oči a líca klesajú, pozoruje sa takzvaná „Hippokratova maska“, studený pot. Možné hojné zvracanie hnilobného obsahu tenké črevo. Objavuje sa dýchavičnosť, tachykardia, telesná teplota rýchlo klesá, v terminálnom štádiu sa často ukáže až pod 36 C. Brucho je opuchnuté, bolestivé, ale nedochádza k ochrannému svalovému napätiu. V terminálnom štádiu zomiera asi 90 % pacientov.

Akútna peritonitída teda môže byť smrteľná do 24 hodín od začiatku.

Liečba akútnej purulentnej peritonitídy

Hnisavá peritonitída je absolútnou indikáciou pre operáciu zameranú na elimináciu ohniska infekcie alebo na jej ohraničenie adekvátnou drenážou.

Počas operácie sa odstránia poškodené tkanivá, brušná dutina sa umyje antibakteriálnymi liekmi. Ďalšou fázou liečby je boj proti paralytickému ileu, korekcia narušenia rovnováhy vody a elektrolytov, metabolizmus bielkovín pomocou infúzna terapia, ako aj korekcia a normalizácia činnosti obličiek, pečene, srdca a pľúc.

Úspešnosť liečby akútnej purulentnej peritonitídy priamo závisí od rýchlosti liečby zdravotná starostlivosť a rýchle ošetrenie.

Peritonitída je zápalový, bakteriálny, aseptický proces lokálneho alebo difúzneho charakteru, ktorý sa vyvíja v brušnej dutine. Tento proces je závažnou komplikáciou deštruktívnych a zápalových ochorení peritoneálnych orgánov.

Peritonitída je zápal seróznej membrány brušnej dutiny, nazývanej aj peritoneum. The zápalový proces patrí do kategórie nebezpečných chirurgických stavov pod všeobecným názvom „akútne brucho“.

Vývoj ochorenia je charakterizovaný intenzívnou bolesťou brucha, napätím brušných svalov, rýchlym zhoršením stavu a pohody pacienta.

Peritonitída brušnej dutiny je jedným z najčastejších ochorení vysoký stupeň smrteľné následky. K dnešnému dňu je úmrtnosť na zápal pobrušnice 15–20 %, hoci donedávna bola táto hodnota oveľa vyššia a pohybovala sa medzi 60–72 %.

Príčiny ochorenia

Príčiny peritonitídy môžu byť veľmi rôznorodé a závisia predovšetkým od typu a charakteristík zápalového procesu, ktorý môže byť primárny alebo sekundárny.

Primárny typ zápalu pobrušnice - sa vyvíja ako nezávislé ochorenie v dôsledku bakteriálnej infekcie a patogénov vstupujúcich do brušnej dutiny cez krvný obeh, lymfatický tok. Je to extrémne zriedkavé - nie viac ako 2% všetkých prípadov ochorenia.

Bakteriologické infekcie, ktoré môžu spôsobiť rozvoj zápalu pobrušnice, zahŕňajú grampozitívne aj gramnegatívne baktérie, medzi ktorými možno rozlíšiť enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, streptokoky, stafylokoky.

V niektorých prípadoch môže byť výskyt zápalového procesu spojený s prenikaním špecifickej mikroflóry do brušnej dutiny - gonokokov, pneumokokov, Mycobacterium tuberculosis a hemolytických streptokokov.

Sekundárny typ - zápalový proces sa vyvíja na pozadí poškodenia brušných orgánov alebo gastroenterologických ochorení.

Je možné identifikovať hlavné faktory, ktoré môžu vyvolať rozvoj zápalu brušnej dutiny:

• Chirurgická intervencia na orgánoch pobrušnice.
• Poškodenie vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine, porušenie ich integrity.
• Rôzne vnútorné procesy zápalovej povahy - salpingitída, apendicitída, cholecystitída. Zistilo sa, že vo viac ako 50% prípadov je hlavnou príčinou sekundárny zápal.
• Zápaly, ktoré nemajú priamu súvislosť s brušnou dutinou – flegmóna a hnisavé procesy.
• U žien môže byť peritonitída vyvolaná zápalovými procesmi v panvových orgánoch.

V drvivej väčšine prípadov zápal pobrušnice pôsobí ako komplikácia rôznych poranení a ochorení deštruktívno-zápalového charakteru - apendicitída, pyosalpinx, perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika, pankreatitída, nekróza pankreasu, nepriechodnosť čriev, prasknutie cysty na vaječníkoch.

Odrody peritonitídy

Zápal pobrušnice sa klasifikuje podľa viacerých parametrov – ako je etiológia ochorenia, rozsah zápalu. V závislosti od charakteristík priebehu môže byť zápal akútny alebo chronický. Chronická peritonitída sa často vyvíja na pozadí systémovej infekcie tela - tuberkulózy, syfilisu. Akútna forma peritonitídy je charakterizovaná rýchlym vývojom a rýchlym prejavom klinických príznakov.

V závislosti od charakteristík etiológie môže byť zápalový proces v pobrušnici bakteriálny, vyvíjajúci sa v dôsledku infekcie vstupujúcej do brušnej dutiny, ako aj abakteriálny, to znamená vyvolaný agresívnymi činidlami neinfekčného pôvodu. Medzi takéto neinfekčné patogény patrí krv, žlč, žalúdočná šťava, pankreatická šťava, moč.

V závislosti od oblasti a rozsahu lézie sa choroba delí na niekoľko foriem:

1. Lokálne - na zápalovom procese sa podieľa iba jeden anatomický prvok pobrušnice.
2. Rozšírený alebo difúzny – zápal sa šíri do viacerých častí brušnej dutiny.
3. Celkový typ - charakterizovaný rozsiahlou léziou všetkých častí peritoneálnej dutiny.

V dôsledku výskytu:

• Traumatický typ peritonitídy.
• Infekčné.
• Pooperačné.
• Probodnaja.

V závislosti od prítomnosti exsudátu sa zápal pobrušnice delí na suchý a exsudatívny (mokrý) typ peritonitídy.

V závislosti od vlastností a povahy exsudátu:

• Hnisavý.
• Serous.
• galský.
• Fekálny.
• fibrinózny.
• Hemoragické.

Podľa typu infekčného agens sa peritonitída delí na tuberkulóznu, streptokokovú, gonokokovú, klostrídiovú.

V závislosti od závažnosti a závažnosti patogenetických zmien sa rozlišuje niekoľko štádií zápalového procesu, z ktorých každý má svoje vlastné charakteristiky a symptómy.

Reaktívne štádium peritonitídy - Prvé štádium ochorenie, ktorého príznaky sa objavujú počas prvých dní po preniknutí infekcie do brušnej dutiny. Reaktívne štádium je charakterizované opuchom pobrušnice, výskytom exsudátu a závažnými lokálnymi reakciami.

Toxické štádium - nastáva do 48-72 hodín od momentu poranenia. Toto štádium je charakterizované intenzívnym rozvojom príznakov intoxikácie.

Terminálne štádium je charakterizované celkovým zhoršením stavu organizmu a oslabením vitálnych funkcií organizmu, fungovanie ochranno-kompenzačného systému je znížené na minimum.

Symptómy a znaky

Hlavné príznaky zápalu pobrušnice možno rozdeliť na všeobecné a lokálne. Miestne príznaky sú reakciou tela na podráždenie brušnej dutiny exsudatívnou tekutinou, žlčou alebo krvou. Medzi hlavné lokálne príznaky zápalu pobrušnice patrí silné napätie prednej steny brušnej dutiny, bolesť brucha, podráždenie pobrušnice, zistené pri lekárskom vyšetrení.

Prvý a najvýraznejší príznak počiatočná fáza zápal pobrušnice sa považuje za bolesť, ktorá môže mať rôzny stupeň závažnosti a intenzity. Najzávažnejší je bolestivý syndróm, ktorý sprevádza peritonitídu s perforáciou vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine. Takáto bolesť je v lekárskej literatúre opísaná ako "dýka" - ostrá, ostrá a prenikavá.

V počiatočnom štádiu peritonitídy je bolesť lokalizovaná výlučne okolo bezprostrednej lézie. Ale po chvíli sa bolesť stáva difúznou, generalizovanou, ktorá je spojená s šírením zapáleného exsudátu vo vnútorných orgánoch.

V niektorých prípadoch sa bolesť môže pohybovať a byť lokalizovaná v inej oblasti brušnej dutiny. To neznamená, že sa zápalový proces znížil alebo zastavil - takto je ovplyvnený iný vnútorný orgán. Niekedy môže bolesť úplne zmiznúť - to stačí znamenie nebezpečenstva, čo môže naznačovať črevnú parézu alebo nahromadenie nadmerného množstva zápalovej tekutiny.

Charakteristickými všeobecnými príznakmi zápalu pobrušnice sú ťažká nevoľnosť, pálenie záhy, zvracanie zmiešané so žalúdočným obsahom a žlčou. Zvracanie sprevádza celé obdobie ochorenia, v neskorších štádiách ochorenia dochádza k takzvanému „fekálnemu“ zvracaniu s prímesou črevného obsahu.

V dôsledku všeobecnej intoxikácie tela sa vyvíja črevná obštrukcia, ktorá sa môže prejaviť vo forme plynatosti, zadržiavania plynov alebo porúch stolice.

Ďalšie bežné príznaky peritonitídy:

• Zvýšená telesná teplota, zimnica.
• Výrazné zhoršenie celkovej pohody - slabosť, apatia.
• Rýchle skoky krvného tlaku až na 130-140 úderov za minútu.
• Vzhľad človeka sa dramaticky mení - črty tváre sa stávajú špicatejšie, koža zbledne, objaví sa studený pot, výraz tváre sa skrúti, utrpí.
• Človek nemôže úplne spať, mučia ho poruchy spánku - nespavosť alebo neustála ospalosť. Okrem toho si pacient pre akútnu bolesť nemôže ľahnúť, snaží sa zaujať pre seba čo najpohodlnejšiu polohu – najčastejšie na boku, s nohami pritiahnutými k bruchu.
• V pokročilom štádiu zápalu pobrušnice má človek zmätenú myseľ, nedokáže normálne primerane posúdiť, čo sa deje.

S rozvojom najkomplexnejšieho terminálneho štádia peritonitídy sa stav pacienta stáva mimoriadne závažným: koža a sliznice získavajú nezdravý bledý, modrastý alebo žltkastý odtieň, sliznica jazyka je presušená, hustý povlak tmavej farby sa objaví na jeho povrchu. Psycho-emocionálna nálada je charakterizovaná nestabilitou, apatia je rýchlo nahradená stavom eufórie.

Príznaky ochorenia sa výrazne líšia v závislosti od štádia zápalového procesu. Každý z nich má svoje vlastné charakteristiky a vlastnosti.

Reaktívne štádium, ktoré je počiatočné, je sprevádzané objavením sa kŕčov a bolestí pobrušnice, napätím prednej steny brucha, horúčkou, slabosťou a apatiou.

Toxické štádium sa prejavuje určitým zlepšením stavu pacienta, ktoré je však pomyselné. Toto obdobie sa vyznačuje intenzívnou intoxikáciou tela, ktorá sa prejavuje silnou nevoľnosťou a vyčerpávajúcim zvracaním. Vzhľadčlovek tiež zanechá veľa na želanie - bledú pokožku, tmavé kruhy pod očami, vpadnuté líca. Ako ukazujú lekárske štatistiky, približne 20 % všetkých prípadov zápalu pobrušnice končí smrťou v toxickom štádiu.

Terminálna fáza je považovaná za najťažšiu a najnebezpečnejšiu nielen pre zdravie, ale aj pre ľudský život. V tomto štádiu sa úroveň obranyschopnosti tela znižuje na minimálnu úroveň a blaho človeka sa výrazne zhoršuje. Brucho sa prudko nafúkne, najmenší dotyk s jeho povrchom spôsobuje intenzívny záchvat bolesti.

V terminálnom štádiu zápalu pobrušnice má pacient silný opuch vnútorných orgánov, v dôsledku čoho je narušené vylučovanie moču z tela, objavuje sa dýchavičnosť, zrýchlený tep, zmätenosť. Ako ukazuje lekárska prax, aj po chirurgická intervencia len jeden z desiatich pacientov prežije.

Príznaky chronickej peritonitídy vyzerajú trochu inak – nie sú také výrazné ako príznaky akútneho zápalu a sú viac „rozmazané“. Pacienta neruší vyčerpávajúce vracanie, nevoľnosť, poruchy stolice či bolestivé kŕče v bruchu. A preto po dlhú dobu môže chronická forma ochorenia prebiehať úplne bez povšimnutia človekom.

Zároveň dlhotrvajúca intoxikácia tela nemôže byť úplne asymptomatická, najčastejšie je možné prítomnosť chronickej peritonitídy určiť nasledujúcimi príznakmi:

• Telesná hmotnosť rýchlo klesá, pričom strava zostáva rovnaká.
• Po dlhú dobu má človek zvýšenú telesnú teplotu.
• Z času na čas sa objaví zápcha.
• Zvýšené potenie tela.
• Periodická bolesť v bruchu.

S progresiou ochorenia sa príznaky stávajú výraznejšími a častejšími.

Diagnóza peritonitídy

Včasná diagnostika peritonitídy je kľúčom k úspešnému a účinnú liečbu. Na diagnostiku je potrebný klinický krvný test, na základe ktorého sa vyšetrí hladina leukocytózy.

Je tiež povinné vykonať ultrazvukové a röntgenové vyšetrenie brušných orgánov, počas ktorých odborníci študujú prítomnosť exsudátu v bruchu - je tam nahromadená zápalová tekutina.

Jeden z diagnostické opatrenia je vykonať vaginálne a rektálne vyšetrenie, ktoré vám umožní identifikovať bolestivosť a napätie vaginálneho fornixu a steny konečníka. To naznačuje zápal pobrušnice a negatívny vplyv nahromadeného exsudátu.

Aby sa vylúčili akékoľvek pochybnosti o diagnóze, odoberie sa punkcia z pobrušnice, vďaka ktorej je možné preskúmať povahu jej obsahu. V niektorých prípadoch sa odporúča laparoskopia. Ide o bezbolestnú, neinvazívnu diagnostickú metódu, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja - laparoskopu. V dôsledku vykonanej laparoskopie lekár dostane kompletnú klinický obraz choroby a je schopný stanoviť správnu diagnózu.

Liečba

K dnešnému dňu jediný efektívna metóda liečba zápalu pobrušnice dutiny brušnej zostáva chirurgická liečba. Napriek pokroku moderná medicína miera úmrtnosti zostáva vysoká. Práve z tohto dôvodu by sa liečbe zápalu pobrušnice mala venovať maximálna pozornosť. Najúčinnejšia je komplexná metóda liečby, ktorá kombinuje chirurgickú a liekovú terapiu.

Súčasne s chirurgickým zákrokom sa uskutočňuje liečba liekom, ktorej hlavným účelom je eliminácia infekcie, ako aj prevencia vzniku možných komplikácií.

Najčastejšie predpisované lieky sú:

1. Antibiotiká široký rozsah akcie - Ampicilín, Meticilín, Benzylpenicilín, Gentamicín, Oletetrin, Kanamycín.
2. Infúzne roztoky - takéto lieky sa používajú na obnovenie stratenej tekutiny a zabránenie možnej dehydratácii tela. Takéto riešenia zahŕňajú Perftoran a Refortan.
3. Sorbenty a detoxikačné prípravky, ktorých pôsobenie je zamerané na prevenciu toxického šoku, odstránenie toxínov a toxínov z tela. Najčastejšie používaným roztokom je chlorid vápenatý 10%.
4. Diuretiká sa používajú na odstránenie porúch vylučovania moču z tela.
5. Ak je peritonitída sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, predpisujú sa antipyretické lieky.

Antiemetiká, ako je metoklopramid, sa často používajú na kontrolu zvracania a nevoľnosti. V prípade, že je diagnostikovaná peritonitída typu tuberkulózy, liečba sa vykonáva pomocou antituberkulóznych lieky- Trichopolum, Gentomycín, Linkomycín.

Hlavná úloha chirurgická liečba je odstránenie základnej príčiny, ktorá vyvolala zápalový proces pobrušnice, ako aj drenáž brušnej dutiny s peritonitídou. Predoperačná príprava pozostáva z kompletnej očisty gastrointestinálny trakt z obsahu intravenózne podanie potrebné lieky, ako aj anestéziu.

Operácia sa vykonáva laparotómiou, to znamená priamym prienikom do brušnej dutiny. Potom chirurg odstráni ohnisko zápalu, ako aj úplnú sanitáciu peritoneálnej dutiny. To znamená, že ak je príčinou zápalu pobrušnice orgán, po odstránení ktorého je možné úplné vyliečenie, vykoná sa resekcia tohto orgánu. Častejšie rozprávame sa o žlčníku alebo slepom čreve.

Umývanie brušnej dutiny sa vykonáva pomocou špeciálnych antiseptických roztokov, čo prispieva k účinnej eliminácii infekcie a zníženiu množstva uvoľneného exsudátu. Ďalším krokom je dekompresia čreva. Toto je názov postupu na odstránenie nahromadených plynov a tekutín z čriev. K tomu cez konečník resp ústna dutina zavedie sa tenká sonda, cez ktorú sa odsáva tekutina z brušnej dutiny.

Drenáž pobrušnice sa vykonáva pomocou špeciálnych dutých drenážnych hadičiek, ktoré sa zavádzajú na viacerých miestach – pod pečeň, po oboch stranách bránice a v oblasti panvy. Poslednou fázou operácie je šitie. Stehy sa môžu aplikovať s drenážou alebo bez nej, v závislosti od závažnosti ochorenia.

Pri jednoduchých formách peritonitídy sa aplikuje kontinuálny steh bez drenážnych hadičiek. V prípade závažnejších, hnisavých foriem zápalu sa šitie vykonáva súčasne so zavedením drenážnych rúrok, cez ktoré sa odstraňuje exsudát.

Liečba peritonitídy sa vykonáva iba v stacionárnych podmienkach, samoliečba nepovolené. Je dôležité mať na pamäti, že od momentu poškodenia pobrušnice do vývoja najťažšieho, terminálneho štádia, neprejde viac ako 72 hodín. Preto akékoľvek oneskorenie pri hľadaní kvalifikovanej lekárskej pomoci a vykonaní operácie je plné najnepriaznivejších dôsledkov pre ľudské zdravie a život.

Slovo "peritonitída" pochádza z latinských výrazov peritoneum - pobrušnica, brušná dutina a charakteristická prípona itis, ktorá označuje zápalový proces. Zdrojom patologického procesu sú baktérie, ktoré vstupujú do dutiny žalúdka alebo čriev, kde sa neustále nachádzajú, do sterilného priestoru medzi týmito orgánmi. Niekedy môžu mikroorganizmy preniknúť zvonku, čo tiež vedie k zápalu pobrušnice brušnej dutiny.

Čo je peritonitída

Normálne je pobrušnica sterilná, napriek tomu, že tenké a hrubé črevo sú husto osídlené prospešnou aj podmienečne patogénnou mikroflórou, kde sa môžu vyskytovať aj jednotlivé kmene patogénnych baktérií. V tomto prostredí je stabilný stav, čo znamená, že mikroorganizmy sú striktne vo svojom prostredí, kde prijímajú užitočné látky z prichádzajúcej potravy.

Napriek množstvu baktérií žijúcich v črevách a dokonca aj v žalúdku je priestor medzi slučkami absolútne sterilný. Aby sa vylúčilo náhodné preniknutie potenciálne škodlivých činiteľov, orgány sú uzavreté v špeciálnom elastickom tkanive, akomsi „filme“.

Preto peritonitída brušnej dutiny znamená:

1. Porušenie integrity ktoréhokoľvek z orgánov tráviaceho systému.
2. Zápalový proces v tomto orgáne alebo vonkajšia kontaminácia v dôsledku zranení alebo zle vykonaných chirurgických operácií.
3. Akonáhle sa ocitnú v netypickom prostredí, mikroorganizmy sa začnú prudko množiť.
4. To spôsobuje živý klinický obraz systémového zápalu, infekcia preniká do obehového systému.
5. Okrem toho môže dôjsť k zasiahnutiu hnisu, nekrotických oblastí s črevnou peritonitídou.
6. Všeobecná intoxikácia, začína sepsa.

Pobrušnica je tenká škrupina, ktorá zaisťuje posuvné a bezpečné fungovanie všetkých orgánov gastrointestinálneho traktu a je mimoriadne náchylná na rozvoj zápalu v dôsledku obrovského počtu malých cievy navrhnuté pre rýchly prenos užitočné látky vnútorné orgány. Preto celková sepsa ako komplikácia zápalového procesu začína už počas prvého dňa a do konca tretieho dňa bez náležitého zásahu lekára môže byť stav pacienta beznádejný.

Peritonitída je mimoriadne život ohrozujúce ochorenie. Bez liečby je v 95 % prípadov smrteľná. Pred vynájdením antibiotík aj pri včasnej liečbe dosahovala úmrtnosť 70 – 80 %.

V súčasnosti všetko závisí výlučne od včasnej návštevy pacienta u lekára, adekvátnych opatrení na odstránenie lézie spolu so zameraním infekcie, čistiacich a detoxikačných opatrení.

Príčiny peritonitídy

Častou príčinou črevnej alebo brušnej peritonitídy je vždy prederavenie fólie lemujúcej jednotlivé orgány a prienik hnisu, nekrotického tkaniva s obrovským množstvom škodlivých baktérií a inej škodlivej mikroflóry do sterilnej dutiny. Vzhľadom na to, že táto oblasť ľudského tela prakticky nie je chránená pred nebezpečnými „cudzincami“, zápal začína v 90% prípadov.

Bezprostredné príčiny choroby sú:

1. Zápal slepého čreva. Zápal procesu slepého čreva v 87% prípadov končí peritonitídou pri absencii včasnej chirurgickej intervencie. Malá oblasť čreva je upchatá, rýchlo sa v nej rozvíja patogénna hnilobná mikroflóra. Po niekoľkých hodinách sa proces zmení na rezervoár s hnisom a nekrotickým tkanivom a potom toto ohnisko praskne a šíri sa cez brušnú dutinu. Apendicitída je najčastejšou príčinou zápalu pobrušnice a najviac nebezpečná komplikácia zápal slepého procesu.
2. Perforácia žalúdočného vredu alebo dvanástnika. Samotný vred, hoci ide o pomerne závažné ochorenie gastrointestinálneho traktu, nespôsobuje peritonitídu. Epigastrický epitel je pomerne husté a stabilné tkanivo, takže k deštrukcii dochádza pomaly. Perforácia znamená otvor, cez ktorý sa do brušnej dutiny dostáva žieravá žalúdočná šťava, enzýmy, baktérie.
3. Pankreatická nekróza. Ide o závažnú, život ohrozujúcu komplikáciu akútnej pankreatitídy: pankreas úplne alebo čiastočne odumiera, na mieste buniek sa vytvorí hnisavé ložisko, ktoré sa zhoršuje množstvom enzýmov. Táto látka rýchlo otrávi telo a vyvoláva všeobecnú sepsu.
4. Črevná obštrukcia a zablokovanie tenkého alebo hrubého čreva vyvoláva smrť celých slučiek. Nekrotizácia začína vo vnútri slučiek, ale rýchlo zachytí pobrušnicu. Samostatným rizikovým faktorom je megakolón – stav pretiahnutého hrubého čreva alebo konečníka, pri ktorom takmer úplne chýbajú motorické schopnosti a vzniká ohnisko infekcie.
5. Zranenia, prenikajúce rany. Peritonitída brušnej dutiny je možná v dôsledku prasknutia čreva a bez poškodenia vnútorných orgánov - infekcia jednoducho vstúpi do sterilného priestoru zvonku.
6. Zhubné nádory žalúdka alebo črevá sa často stávajú priamou príčinou zápalu pobrušnice počas ich rozpadu. Toto je jeden z najťažších typov ochorenia, pretože spolu s hnisom vstupujú do krvného obehu produkty deštrukcie a toxíny.

Ženy a muži sú rovnako náchylní na rozvoj ochorenia, avšak gynekologické ochorenia môžu byť ďalším rizikom rozvoja peritonitídy. konkrétne " ženské choroby“, ktoré sú bez liečby tiež schopné vyvolať prenikanie infekčných agens do pobrušnice:

• mimomaternicové tehotenstvo a prasknutie vajíčkovodu;
• ťažký purulentný zápal vaječníkov;
• smrť plodu v maternici s ďalším rozvojom celkovej sepsy.

Tiež sa verí, že ženy horšie a ťažšie tolerujú ochorenie pre relatívne hustejšie uloženie všetkých orgánov v pobrušnici a s tým spojené zrýchlené šírenie infekcie.

Osobitne ohrození sú aj pacienti s chronickými ulceróznymi ochoreniami čriev, ako je Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. Tieto stavy s väčšou pravdepodobnosťou spôsobia fistuly, pretože črevá sú neustále v aktívnej fáze transportu bolusov potravy. Pacientom s chronickými ochoreniami sa odporúča starostlivo sledovať ich stav.

Druhy

V prevažnej väčšine prípadov sa choroba stáva akútnou, vyvíja sa v priebehu niekoľkých hodín. Subakútne a chronické formy sú necharakteristické, sú veľmi zriedkavé kvôli zvláštnostiam štruktúry brušnej dutiny.

V závislosti od patogenézy sa rozlišujú tieto typy ochorení:

1. Primárne - vyvolané ložiskami infekcie, ktoré sa nenachádzajú priamo v pobrušnici. Niekedy sa vyskytuje u pacientov s tuberkulózou, častejšie u pacientov s cirhózou pečene. V priebehu primárnej formy infekcia vstupuje cez krvný obeh z ložísk, ktoré nesúvisia s orgánmi gastrointestinálneho traktu. Tento druh sa nepovažuje za bežný.
2. Sekundárne – vyskytuje sa najčastejšie, vo viac ako 70 % prípadov sa priamou príčinou stáva apendicitída. Je tiež vyvolaná akýmikoľvek ochoreniami gastrointestinálneho traktu v štádiu prenikania infekcie do peritonea, poraneniami, nedostatočne sterilnými chirurgickými zákrokmi.
3. Terciárne – objavuje sa u pacientov s ťažkými poruchami imunity, zvyčajne u pacientov s AIDS. Niekedy to môže byť chronické, pretože zápal sa vyvíja pomerne pomaly.

Rovnako dôležitý je typ priebehu ochorenia v závislosti od prítomnosti hnisu a jeho množstva:

1. Hnisavá peritonitída- najťažšia forma, sepsa sa šíri veľmi rýchlo, v brušnej dutine sa aktívne rozvíjajú škodlivé mikroorganizmy. Peritonitída čreva na pozadí obštrukcie, apendicitída vyvoláva tento typ úniku.
2. Aseptické - môže sa prejaviť na pozadí perforácie žalúdočného vredu, toxicko-chemického poškodenia pobrušnice (kyselina chlorovodíková žalúdočnej šťavy).
3. Hemoragické- pristúpenie veľkého množstva krvi, vnútorné krvácanie.
4. Suché - s malým množstvom výpotku (exsudátu), prejavuje sa u pacientov s poruchou imunity a slabou leukocytárnou odpoveďou organizmu.

Choroba môže začať lokálnou oblasťou a potom prejsť do štádia všeobecnej infekcie. Lokálna alebo lokalizovaná peritonitída je menej nebezpečná, prognóza pre život pacienta je lepšia. Existuje aj celková forma s úplnou léziou pobrušnice, ktorá sa najčastejšie končí smrťou pacienta.

Symptómy

Zápal pobrušnice nie je choroba, ktorú možno prehliadnuť. Ide o akútny stav so systémovou léziou a rýchlym, niekedy fulminantným vývojom.

Už skoré príznaky peritonitídy sú jasné a charakteristické:

1. Silná bolesť v pobrušnici, ktorá sa zvyšuje každú hodinu. Symptómy peritonitídy zahŕňajú pretrvávajúcu, nekŕčovú bolesť.
2. Nevoľnosť a vracanie, bez ohľadu na príjem potravy a tekutín. Tento proces neprináša pacientovi úľavu.
3. TO charakteristické príznaky niesť napätie brušnej steny - žalúdok sa stáva tvrdým na dotyk.
4. Pacient je veľmi smädný. Je potrebné mať na pamäti, že pitie je zakázané, rovnako ako jedenie, a akákoľvek tekutina alebo pevné látky sa okamžite vrátia s vracaním.
5. Niekedy je hnačka úplná absencia stolica, ako aj prechod črevných plynov, najmä na pozadí upchatia čreva.
6. Ďalším charakteristickým príznakom: keď sa pokúšate počúvať žalúdok, nie sú žiadne zvuky normálnej intestinálnej motility.
7. Teplota stúpa na kritické hodnoty. Zaznamenáva sa zimnica, celková slabosť, stav pacienta je zlý a rýchlo sa stáva kritickým.

Pri prvých príznakoch zápalu pobrušnice alebo podozrení na ňu je potrebné okamžite zavolať ambulancia". Rýchlosť rozvoja peritoneálnej infekcie je dva až tri dni, do konca prvého dňa sa u detí, starších alebo oslabených ľudí môže vyvinúť kóma na pozadí všeobecnej sepsy. Bez liečby je smrť takmer nevyhnutná.

Prevencia

Napriek tomu, že existuje veľa príčin ochorenia, najčastejšou je komplikácia apendicitídy. Zápal procesu slepého čreva je dosť ťažké vynechať, pretože sa vyznačuje intenzívnou bolesťou.

V tomto ohľade zahŕňajú nasledujúce preventívne opatrenia:

1. Bolesť v bruchu by sa nemala pokúšať "utopiť" lieky proti bolesti.
2. Nezabudnite zistiť príčinu, aj keď sa zdá byť zrejmá.
3. Akýkoľvek z príznakov apendicitídy, črevnej obštrukcie a iných núdzových stavov je dôvodom na okamžité zavolanie sanitky, bez čakania na ráno, koniec pracovného dňa atď.
4. Rany a poranenia brušnej dutiny, dokonca aj uzavreté, sú vždy nebezpečné pre rozvoj zápalu pobrušnice.

Zvyšok prevencie spočíva v včasnej a primeranej liečbe. chronické choroby- žalúdočné a dvanástnikové vredy, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída. Je potrebné sledovať prítomnosť ložísk infekcie, dokonca aj chronickej: pankreatitída, cirhóza pečene, dokonca aj relatívne neškodná pyelonefritída môže spôsobiť komplikáciu vo forme zápalu pobrušnice.

Liečba

Peritonitída sa lieči iba chirurgicky. Operácia zahŕňa otvorenie brušnej dutiny v celkovej anestézii, odstránenie ložísk infekcie spolu s postihnutým a nekrotickým tkanivom. Prognóza závisí od štádia vývoja patológie.

Celkovo sú tri:

• Reaktívna - prvých 12 hodín, pri správne definovanej diagnóze a operácii je uzdravenie pacienta takmer zaručené.
• Toxický - po 24 hodinách vývoja zápalu pobrušnice. Začína sa všeobecná sepsa. Prognóza je pochybná aj pri dobre vykonanom chirurgickom zákroku.
• Terminálna – nastáva po 72 hodinách, nevratná, v 99 % končí smrťou pacienta, bez ohľadu na lekárske opatrenia.

Po operácii je predpísaný priebeh antibiotík, ktorý sa vykonáva najskôr v nemocnici a potom pokračuje ambulantne. Výživa pacientov je parenterálna, aby sa zabránilo prenikaniu do gastrointestinálneho traktu. Komplikácie sú možné vo forme potreby odstránenia časti čreva, žalúdka, výskytu fistúl.

Izvozčiková Nina Vladislavovna

Gastroenterológ, infektológ, pneumológ

Prax: 36 rokov

1975-1982, 1 MMI, san-gig, najvyššia kvalifikácia, lekár infekčných chorôb

Zápal pobrušnice je zvyčajne komplikáciou akýchkoľvek ochorení a poranení brucha, preto na začiatku vývoja ochorenia vystupujú do popredia symptómy základného ochorenia (proti ktorému sa peritonitída vyvinula).

Následne, s progresiou procesu, v klinickom obraze dominujú príznaky samotnej peritonitídy.

• Intenzívna bolesť brucha, často bez jasnej lokalizácie (lokalizácie), ktorá sa zhoršuje pohybom, kašľom, kýchaním. Na samom začiatku ochorenia sa môže objaviť bolesť zo strany postihnutého orgánu (napríklad pri apendicitíde (zápal červovitého apendixu slepého čreva - slepé črevo) - vpravo) a potom sa šíri po celom bruchu (rozšíri sa bolesť). Ak sa nelieči, bolesť môže vo všeobecnosti ustúpiť alebo vymiznúť, čo je nepriaznivý prognostický znak a dôsledok nekrózy (nekrózy) nervových zakončení pobrušnice.
• Nevoľnosť, vracanie (na začiatku ochorenia obsah žalúdka, neskôr - s prímesou žlče a výkalov ("fekálne" vracanie)). Zvracanie neprináša pacientovi úľavu, môže byť veľmi hojné a viesť k dehydratácii (dehydratácii).
• Plynatosť (nadúvanie).
• Nedostatok peristaltiky (motorickej aktivity) čreva.
• Charakteristická poloha pacienta je s nohami ohnutými v kolenách a privedenými do žalúdka („poloha embrya“). Je to spôsobené tým, že v tejto polohe sa znižuje napätie brušnej steny a následne aj intenzita bolesti o niečo klesá.
• Bledosť (mramorovanie) kože.
• Suchá pokožka a pery.
• Zvýšenie telesnej teploty na 39 ° C alebo viac. Niekedy telesná teplota zostáva normálna alebo dokonca klesá.
• Tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia) až 100-120 úderov za minútu.
• Tlmené zvuky srdca.
• Znížený krvný tlak.
• Pacient sa trápi, kričí od bolesti, zvíja sa, má pocit strachu.

S progresiou ochorenia sa môžu objaviť kŕče, strata vedomia, kóma (závažný stav spojený s útlmom centrálneho nervového systému, vedúci k strate vedomia a dysfunkcii životne dôležitých orgánov).

Príčiny

• Najčastejšie spôsobiť zápal pobrušnice je perforácia (prasknutie) orgánu a uvoľnenie jeho obsahu do brušnej dutiny, v dôsledku čoho sa do brušnej dutiny dostane chemická látka (napr. pri prederavení (prasknutí) žalúdočného vredu) agresívny obsah žalúdka, resp. infekčná lézia listov pobrušnice (napríklad pri perforácii červovitého dodatku). Perforácia sa môže vyvinúť v dôsledku:
  • perforácia (prasknutie) slepého čreva (je komplikáciou akútnej apendicitídy (zápal slepého čreva - slepé črevo));
  • perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu (s peptický vred(tvorba vredov (defektov steny) v žalúdku a / alebo črevách));
  • prasknutie črevnej steny prehltnúť cudzie telo(napríklad časti hračiek);
  • perforácia divertikula čreva (výčnelok steny dutého orgánu);
  • perforácia malígneho nádoru.

• Infekčná zápalová peritonitída:
  • akútna apendicitída (zápal slepého čreva - slepé črevo);
  • cholecystitída (zápal žlčníka);
  • pankreatitída (zápal pankreasu).

• Pooperačná peritonitída:
  • infekcia (infekcia) pobrušnice počas operácie;
  • traumatizácia pobrušnice počas hrubého sušenia gázovými tampónmi;
  • liečba pobrušnice agresívnymi chemikáliami (jód, alkohol) počas operácie.
• Traumatické - po úraze, brušnej traume.

Diagnostika

• Analýza sťažností (sťažnosti na silné bolesti brucha, horúčka, vracanie, nevoľnosť) a anamnéza choroby (kedy (ako dávno) sa príznaky choroby objavili, na akom pozadí, či bola predtým vykonaná nejaká liečba vrátane chirurgického zákroku, zaznamená, či má pacient zmenu intenzity bolesti (zvyšuje sa, znižuje sa), mení sa charakter zvracania atď.
• Analýza anamnézy života (mal pacient nejaké ochorenia brušnej dutiny a malej panvy, zhubné nádory atď.).
• Fyzikálne vyšetrenie. Stav je zvyčajne ťažký. „Poloha plodu“ je veľmi charakteristická - s nohami ohnutými v kolenách a privedenými do žalúdka vedie akákoľvek zmena polohy tela k zvýšenej bolesti. Pri palpácii (palpácii) brucha dochádza k zvýšeniu bolesti. Pri vyšetrení lekár venuje pozornosť špecifickým príznakom, ktoré môžu naznačovať zápal pobrušnice.
• Meranie telesnej teploty. Zvýšenie telesnej teploty naznačuje progresiu ochorenia, vážny stav chorý.
• Meranie krvného tlaku. Zníženie krvného tlaku naznačuje zhoršenie stavu pacienta.
• Dynamické (hodinové) monitorovanie pacienta. Lekár zhodnotí stav pacienta, či klinické príznaky(bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a pod.) choroby a pod.
• Laboratórne metódy výskumu.
  • Kompletný krvný obraz (na zistenie možnej anémie ("anémia", zníženie obsahu erytrocytov (červených krviniek) a hemoglobínu (proteín prenášajúci kyslík)), zvyčajne sú prítomné známky zápalového procesu ( zvýšenie ESR leukocyty (biele krvinky).
  • Analýza moču na podozrenie na infekciu.
  • Na zistenie infekcie sa vykonávajú kultivácie krvi a moču.
  • Biochemický krvný test - stanovenie pečeňových enzýmov (špeciálnych bielkovín, ktoré sa podieľajú na chemické reakcie v tele): aspartátaminotransferáza (AST), alanínaminotransferáza (ALT)), celková bielkovina a bielkovinové frakcie, ionogramy (draslík, vápnik, sodík), cukor, ukazovatele funkcie obličiek (kreatinín, močovina) atď.
• Inštrumentálne metódy výskumu.
  • Ultrazvuk (ultrazvuk), magnetická rezonancia (MRI) alebo počítačová tomografia (CT) na zistenie patologických (abnormálnych) zmien brušných orgánov.
  • Elektrokardiogram (EKG) je metóda zaznamenávania elektrických polí, ktoré vznikajú pri práci srdca.
  • Rádiografia prieskumu brušných orgánov na identifikáciu možného zdroja peritonitídy ("primárne zameranie").
  • Ultrazvuk panvových orgánov pre podozrenie na zápal pobrušnice malej panvy (pelvioperitonitída).
  • Laparoskopia je endoskopické vyšetrenie a chirurgický zákrok na orgánoch brušnej dutiny a malej panvy. Zákrok sa vykonáva cez malé otvory v prednej brušnej stene, cez ktoré sa zavedie prístroj – endoskop – na vyšetrenie brušných orgánov a v prípade potreby nástroj, ktorým sa operácia vykonáva.
  • Laparocentéza (prepichnutie prednej brušnej steny za účelom získania exsudátu (brušnej tekutiny)).

Liečba peritonitídy

Liečba peritonitídy sa musí vykonávať v nemocnici. Samopodávanie liekov proti bolesti, nahrievacích podložiek, horúcich kúpeľov nie je povolené, pretože tieto opatrenia môžu „vymazať“ klinický obraz ochorenia a značne ho sťažiť skorá diagnóza a liečbe.

Peritonitída je indikáciou na operačnú (chirurgickú) liečbu.
Účelom operácie je zistenie a odstránenie zdroja zápalu pobrušnice (odstránenie slepého čreva (vermiformný apendix céka), zošitie žalúdka, čriev a pod.).

Po zistení (a odstránení) zdroja zápalu pobrušnice sa brušná dutina opakovane premýva antiseptickými roztokmi (na elimináciu infekcie) a zabezpečuje sa drenáž brušnej dutiny a malej panvy (zabezpečuje odtok obsahu brušnej dutiny). .
Okrem toho sa cez drenážne rúrky inštalované počas operácie brušná dutina premyje antiseptickými roztokmi.

Pred a po operácii sa vykonáva konzervatívna terapia, ktorá spočíva v predpisovaní:

• antibiotická terapia (na liečbu infekcie);
• výplach žalúdka;
• anestézia (eliminácia bolestivého syndrómu);
• tekutinová terapia (na liečbu dehydratácie):
• korekcia zhoršenej funkcie vnútorných orgánov (ak je to potrebné - srdce, obličky, pečeň atď.);
• lieky, ktoré viažu a odstraňujú toxické (škodlivé) látky z tela (sorbenty);
• prípravky vitamínu K pri rozvoji krvácania;
• multivitamínové prípravky (komplex vitamínov);
• antiemetiká na nevoľnosť a vracanie;
• antipyretické lieky;
• sedatívne (sedatívne) lieky;
• antikonvulzíva;
• mimotelová detoxikácia na odstránenie toxických látok cirkulujúcich v krvnom obehu (plazmaferéza, hemosorpcia).

Komplikácie a dôsledky

• Absces brušnej dutiny (vývoj abscesu - obmedzený zápalový proces).
• Hepatitída (zápal pečene).
• Encefalopatia (poškodenie nervového systému toxickými (škodlivými, jedovatými) produktmi, ktoré sa vstrebávajú do krvi).
• Viacorgánové zlyhanie (zhoršená funkcia mnohých orgánov – obličky, pečeň, srdce atď.).
• Edém mozgu.
• Pneumónia (zápal pľúc).
• Dehydratácia (dehydratácia tela).
• Paréza (nedostatok peristaltiky - motorickej aktivity) čreva.
• Eventerácia (divergencia strednej rany).
• Črevné fistuly (tvorba dier v stene čreva, ktoré sa spájajú s povrchom tela (vonkajšia fistula) alebo niektorého orgánu (vnútorná fistula)).

Prevencia peritonitídy

Prevencia spočíva vo včasnom liečení ochorení (napríklad perforácia žalúdka alebo dvanástnikového vredu (s peptickým vredom (tvorba vredov (defekty steny) v žalúdku a/alebo črevách)), akútna apendicitída (zápal slepého čreva slepé črevo - slepé črevo)), čo vedie k rozvoju peritonitídy.

Mierne odlišný mechanizmus sa pozoruje pri cholecystitíde a cholelitiáze. V tomto prípade sa vyvíja tečúca žlčová peritonitída. Nedochádza k deštrukcii alebo prasknutiu žlčníka. Hlavným mechanizmom je pomalý únik žlče do peritoneálnej dutiny. V tomto prípade reakcia pobrušnice na agresívne pôsobenie žlče ( žlč obsahuje žlčové kyseliny) je úmerná jeho množstvu. Keďže žlč nevyleje hneď, ale pomaly sa vypotí, jej množstvo môže byť spočiatku zanedbateľné. Klinický obraz v tomto období je vymazaný a klasické príznaky môžu chýbať. S postupným potením sa však objem žlče zvyšuje. Keď veľký objem žlče podráždi pobrušnicu, objaví sa klasický obraz peritonitídy.

Pri súčasnom masívnom odtoku žlče, napríklad pri prasknutí žlčníka, sa peritonitída rýchlo rozvíja s fenoménom brušného šoku. Stupeň reaktívneho procesu je ovplyvnený nielen množstvom žlče a rýchlosťou jej odtoku, ale aj povahou žlče.

Poranenie brucha

V dôsledku otvorených a uzavretých poranení vzniká posttraumatická peritonitída. Pri otvorených poraneniach brušnej dutiny dochádza k priamej infekcii pobrušnice. Takže cez defekt v brušnej stene dochádza k priamemu kontaktu nesterilného životné prostredie s peritoneálnou dutinou. Baktérie, ktoré prenikli zo vzduchu, sa stávajú zdrojom zápalového procesu. O uzavreté zranenia mechanizmus rozvoja zápalu pobrušnice je spôsobený porušením integrity vnútorných orgánov. Uzavreté poranenia brucha teda môžu sprevádzať prasknutie sleziny a iných vnútorných orgánov. V tomto prípade ich obsah naliaty do peritoneálnej dutiny spôsobuje peritonitídu.

Okrem toho príčinou peritonitídy môžu byť patológie pankreasu ( v jednom percente prípadov), slezina a močový mechúr.

Pôvodcovia bakteriálnej peritonitídy

Príčinou infekcie pri peritonitíde môžu byť rôzne baktérie. Môže ísť o špecifickú mikrobiálnu flóru aj nešpecifickú mikroflóru črevného traktu.

Mikroorganizmy, ktoré môžu spôsobiť peritonitídu

špecifická flóra	nešpecifická flóra
hemolytický streptokok; gonokoky; pneumokoky; mycobacterium tuberculosis.	aeróbne mikroorganizmy ( tí, ktorí počas svojho života využívajú kyslík).	anaeróbne mikroorganizmy ( tie, ktoré v priebehu života nespotrebúvajú kyslík).
	coli ( v 60 percentách prípadov); proteus; klebsiella; enterobacter; stafylokoky a streptokoky ( 20 percent a viac prípadov).	klostrídia; bakteroidy; fuzobaktérie; peptokoky a peptostreptokoky.
V 50 - 60 percentách prípadov zápalu pobrušnice sa pozorujú mikrobiálne asociácie. Sú prezentované súčasne 2 alebo 3 patogénmi. Najčastejšie je to Escherichia coli a zlatý stafylokok, ako aj anaeróbna neklostridiová flóra.

Príčiny aseptickej peritonitídy

Pri aseptickej peritonitíde nedráždi pobrušnicu bakteriálna flóra, ale agresívne látky ako krv, moč, žalúdočná šťava alebo pankreatická šťava. Takáto peritonitída sa nazýva aj toxicko-chemická, pretože pôsobenie enzýmov a kyselín obsiahnutých v krvi alebo pankreatickej šťave je podobné chemické popáleniny. Stojí za zmienku, že samotná aseptická peritonitída neexistuje dlho. Už po 6 - 8 hodinách sa k nej pripojí bakteriálna flóra, ktorá sa stáva bakteriálnou.

Špeciálnym typom aseptickej peritonitídy je báriová peritonitída. Tento typ zápalu pobrušnice je extrémne zriedkavý, no jeho úmrtnosť presahuje 50 percent. Vyvíja sa v dôsledku uvoľnenia bária z gastrointestinálneho traktu. K tomu dochádza pri rádiologických diagnostických metódach kontrastujúcich s báryom ( napríklad s irrigoskopiou).

Typy peritonitídy

Existuje mnoho druhov peritonitídy, ktoré sú klasifikované podľa rôznych kritérií.

Kritérium	Typ peritonitídy
Kvôli	traumatické; perforovaný ( alebo perforované); pooperačné; infekčné.
Podľa traumatického faktora	bakteriálne; aseptický.
Podľa mechanizmu infekcie	primárny; sekundárne.
Podľa stupňa distribúcie	miestne ( alebo miestne); difúzne; Celkom.
Podľa charakteru zápalového obsahu	hnisavý; serózna; hemoragické; fibrinózny.
Prítomnosťou exsudátu	exsudatívne ( je mokrý); suché.
Typ infekčného agens	streptokok; tuberkulóza; klostrídiové; gonokoková.

Z klinického hľadiska je najdôležitejšia a najinformatívnejšia klasifikácia podľa stupňa distribúcie a charakteru zápalového obsahu. Pre prognózu ochorenia je veľmi dôležité rozlíšenie zápalu pobrušnice podľa typu infekčného agens. Keď poznáte typ mikroorganizmu, môžete si vybrať najpresnejšiu liečbu. V praxi však identifikujte etiologický faktor (t.j. pôvodcom peritonitídy) veľmi ťažké.

Exsudatívna peritonitída

Exsudatívna peritonitída je zápal pobrušnice, pri ktorom sa v peritoneálnej dutine hromadí zápalová tekutina. Normálne je v dutine prítomné malé množstvo tekutiny, čo zaisťuje, že nedochádza k treniu medzi viscerálnou a parietálnou vrstvou pobrušnice. Táto kvapalina je aseptická, to znamená, že neobsahuje baktérie.

Keď sa v dôsledku rôznych mechanizmov dostane infekcia do dutiny, dôjde k deštrukcii povrchovej vrstvy pobrušnice. To vedie k výskytu intenzívnych exsudatívnych procesov, ktoré sú sprevádzané akumuláciou zápalovej tekutiny. Spočiatku je objem tekutiny, ktorá sa hromadí v peritoneálnej dutine, malý. S progresiou patologického procesu sa však zvyšuje. Množstvo tekutiny sa môže meniť od niekoľkých desiatok mililitrov ( 50 - 70 ) až niekoľko litrov ( 1 – 2 ). Hlavným kľúčovým bodom vo vývoji ochorenia je intoxikácia. Je známe, že celková plocha brušného krytu sa rovná celkovej ploche kože, to znamená približne 2 metre štvorcové. Všetky toxíny, ktoré sa hromadia v dutine, prenikajú do krvného obehu a veľmi rýchlo vedú k intoxikácii tela. Spolu s prietokom krvi sa baktérie a ich toxíny prenášajú do orgánov, ktoré ich ovplyvňujú. V dôsledku takéhoto všeobecného šírenia infekcie sa vyvinie viacnásobné orgánové zlyhanie.

Charakteristickým znakom exsudatívnej peritonitídy je, že súčasne s akumuláciou tekutiny v peritoneálnej dutine telo stráca vodu. Je známe, že všetka voda v tele sa delí na intracelulárnu a extracelulárnu tekutinu. Intracelulárne označuje tekutinu obsiahnutú v tkanivových bunkách. Extracelulárna tekutina je intersticiálna tekutina ( tekutiny medzi bunkami) a intravaskulárne ( krvnej plazmy) kvapalina.

V zdravom tele predstavuje intracelulárny objem tekutiny 60 - 65 percent a extracelulárna časť - 40 - 35. Pri peritonitíde sa však vytvára abnormálny tretí priestor. Tento priestor nie je nič iné ako peritoneálna dutina. V dôsledku hemodynamických porúch ( zhoršený cievny tonus, zvýšená priepustnosť cievnej steny) tekutina sa hromadí z cievneho riečiska aj z tkanív. Telo tak stráca vodu a dochádza k dehydratácii. Tento stav je komplikovaný zvracaním, spolu s ktorým sa strácajú aj tekutiny a elektrolyty.

V závislosti od povahy zápalovej tekutiny sa rozlišuje serózna, purulentná, hemoragická alebo fibrinózna peritonitída.

Serózna peritonitída
Pri seróznej peritonitíde sa tekutina hromadí v peritoneálnej dutine, ktorá je chudobná na proteíny a bunkové prvky. Takýto zápal sa pozoruje v prvých 2-3 dňoch choroby. Potom sa v ňom fibrín zahrieva a stáva sa serózno-fibrinóznym. Ak je aktivovaná purulentná flóra, serózna peritonitída sa vyvinie do purulentnej.

fibrinózna peritonitída
Pri fibrinóznej peritonitíde sa v zápalovej tekutine hromadí veľké množstvo fibrínu. To vedie k tvorbe fibrínových filmov, ktoré pokrývajú listy pobrušnice. Tento typ peritonitídy môže prejsť do adhezívnej peritonitídy.

Hemoragická peritonitída
Táto forma peritonitídy sa pozoruje, keď sa krv, ktorá vstúpila do peritoneálnej dutiny, zmieša s tekutinou. Táto krv sa môže tvoriť pri zraneniach ( traumatická peritonitída) alebo vyliať pri perforácii orgánov.

Suchá peritonitída

Pri suchej peritonitíde sa v peritoneálnej dutine pozoruje malé množstvo tekutiny. Rozdiel v tejto tekutine je vysoký obsah fibrinogénu v nej. Fibrinogén je proteín, ktorý tvorí základ krvnej zrazeniny pri zrážaní. Jeho koncentrácia sa zvyšuje pri zápalových reakciách, ako aj pri poraneniach epitelu. Pri kontakte s plátmi zapáleného pobrušnice sa fibrinogén mení na fibrín. Fibrín vďaka svojim fyzikálno-chemickým vlastnostiam kondenzuje zápalovú tekutinu a robí ju hustejšou. Tiež na povrchu pobrušnice vypadáva vo forme nití a klkov a vytvára filmy na povrchu vnútorných orgánov. Tieto fibrínové štruktúry sa následne zlepia. Z tohto dôvodu sa suchá peritonitída nazýva aj adhezívna.

Na jednej strane tento proces vykonáva telo s ochranným účelom. Koniec koncov, s tvorbou adhezívnych fibrínových štruktúr je miesto zápalu ohraničené. Suchá peritonitída je menej pravdepodobné, že sa rozleje. Zároveň sa však vďaka masívnemu adhéznemu procesu vytvárajú zrasty medzi pobrušnicou a črevom. Tento typ peritonitídy často prebieha násilne. Napriek absencii veľkého výpotku v peritoneálnej dutine a obmedzenému procesu prebieha ťažká hypovolémia ( zníženie objemu krvi).

V tuberkulóznej etiológii tohto ochorenia sa často pozoruje suchá peritonitída. Súčasne listy pobrušnice prudko napučiavajú a na ich povrchu sa tvoria tuberkulózne tuberkulózy. Zároveň v peritoneálnej dutine nie je prakticky žiadna tekutina alebo je obsiahnutá v malom množstve. Ako tuberkulózy postupujú, začnú sa šíriť do čriev a iných orgánov. Niekedy sa tak zahustia a zhutnia, že deformujú orgán.
Pri suchej peritonitíde sa často vyvíja syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Hnisavá peritonitída

Tento typ zápalu pobrušnice je spôsobený takou hnilobnou flórou, ako sú stafylokoky, gonokoky, Escherichia coli a najčastejšie asociáciou týchto mikroorganizmov. Hnisavá peritonitída spravidla prebieha v exsudatívnej forme. Existuje však aj purulentno-kazeózna forma, pri ktorej sa v peritoneálnej dutine tvoria viaceré lokalizované abscesy. Najčastejšie sa purulentná peritonitída vyvíja v dôsledku perforácie hnisavého zápalu slepého čreva alebo iných orgánov.

Hnisavá peritonitída prebieha veľmi rýchlo a je charakterizovaná výrazným syndrómom intoxikácie. Mnohí predstavitelia purulentnej flóry produkujú toxíny, ktoré sú tropické ( výhodnejšie) Komu rôzne druhy tkaniny. Niektoré toxíny sú obzvlášť selektívne pre epitel cievnej steny. Prenikajúce do krvného obehu spôsobujú opuch a vazodilatáciu, čo vedie k početným krvácaniam v orgánoch. Fázy peritonitídy v jej purulentnej forme sú výrazné, vymazaná klinika nie je pozorovaná. Prevažujú príznaky celkovej intoxikácie a poruchy metabolizmu vody a elektrolytov. Často, najmä pri streptokokovej peritonitíde, je zmätenosť, delírium. Hnisavá peritonitída sa vyznačuje vysokou mortalitou. Chronické a pomalé formy purulentnej peritonitídy sú extrémne zriedkavé.

Tuberkulózna peritonitída

Peritonitída spôsobená Mycobacterium tuberculosis sa nazýva tuberkulózna. Toto je najbežnejšia forma chronickej peritonitídy. Tuberkulózna peritonitída postihuje najmä deti. Je to však bežné aj medzi dospelými. V 99,9 percentách prípadov ide o sekundárnu peritonitídu, ktorá sa vyvinula pri diseminácii patogénu z primárneho ohniska. U detí sú týmto zameraním pľúca a Lymfatické uzliny. Medzi ženami ( pomer mužov a žien s touto patológiou je 1 až 9) sú vnútorné reprodukčné orgány. Tento pomer mužov a žien sa vysvetľuje tým, že u žien maternica komunikuje s peritoneálnou dutinou cez vajíčkovody. Takáto správa zabezpečuje rýchle šírenie mykobaktérií do pobrušnice v prípade tuberkulózy vnútorných pohlavných orgánov.

Tuberkulózna peritonitída sa môže vyskytnúť v suchej aj exsudatívnej forme. Zvláštnosťou tohto typu zápalu pobrušnice je, že sa môže vyskytnúť v rozmazaných klinických formách bez jasne definovaných fáz. Príznaky intoxikácie ( horúčka, slabosť) môže existovať niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov. Takýto pomalý priebeh peritonitídy je sprevádzaný porušením metabolických, endokrinných a iných funkcií tela. K charakteristickým príznakom zápalu pobrušnice sa pridávajú príznaky základného ochorenia, teda tuberkulózy. Hlavnými príznakmi sú strata hmotnosti, dlhotrvajúca horúčka, nadmerné potenie, periodický kašeľ a iné. Akútny priebeh tuberkulóznej peritonitídy sa pozoruje relatívne menej často.

Okrem týchto foriem peritonitídy existuje takzvaná anaeróbna peritonitída, ktorá je spôsobená anaeróbnou flórou. Vyvíja sa v dôsledku strelných poranení alebo ako komplikácia pri pôrode alebo potrate. Zápalová tekutina má páchnuci zápach a v peritoneálnej dutine sa vytvárajú viaceré abscesy. Charakteristickým znakom biliárnej peritonitídy je mierne podráždenie pobrušnice. Napriek všeobecným príznakom intoxikácie klasika lokálne príznaky (plank brucho, svalové napätie) nie sú vyjadrené.

Lokálne a celkové príznaky peritonitídy

Príznaky zápalu pobrušnice sú rozdelené na lokálne a všeobecné. Lokálne symptómy zahŕňajú tie, ktoré sa vyvinú ako odpoveď na peritoneálne podráždenie ( zápalový exsudát, krv, žlč). Tieto príznaky sa vyvíjajú ako ochranný mechanizmus a zóna ich lokalizácie závisí od oblasti a lokalizácie patologického zamerania.

Lokálne príznaky peritonitídy sú:

• bolesť;
• napätie v brušných svaloch;
• príznaky peritoneálneho podráždenia zistené počas vyšetrenia.

Bolesť

Bolesť je prvým príznakom peritonitídy. Jeho povaha a intenzita závisí od príčiny zápalu pobrušnice. Najjasnejšia a najintenzívnejšia bolesť sa pozoruje pri perforácii vnútorných orgánov, napríklad žalúdka alebo dvanástnika. V tomto prípade sa objaví náhle, náhle a z hľadiska sily pripomína úder dýkou ( v lekárskej literatúre sa opisuje ako bolesť dýky). Intenzitu bolestivého syndrómu ovplyvňuje aj zloženie dráždivej látky. Najintenzívnejšia bolesť sa teda pozoruje pri pankreatickej nekróze alebo akútnej pankreatitíde. Enzýmy, ktoré sú obsiahnuté v pankreatickej šťave, majú maximálny, porovnateľný s popáleninou, dráždivý účinok na pobrušnicu. Silná bolesť môže viesť k bolestivému šoku a strate vedomia. Niekedy môže byť pacient vzrušený. Najčastejšie však bolesť obmedzuje pohyby pacienta a núti ho zaujať určitú pozíciu. Dýchanie v žalúdku sa stáva ťažkým, zriedkavým a povrchným.

Bolesť, ktorá sa v tomto prípade objavuje, je najskôr lokalizovaná a obmedzená na oblasť, kde sa nachádza patologické zameranie. Po niekoľkých hodinách však bolesť nadobudne difúzny charakter. Je to spôsobené šírením patologického obsahu v brušnej dutine. Zároveň možno pozorovať aj opak. Spočiatku difúzna bolesť môže byť lokalizovaná.

Bolesť pri peritonitíde je spôsobená podráždením plátov pobrušnice. Koniec koncov, pobrušnica má bohatú inerváciu a je citlivá na akýkoľvek druh podnetov. Prechod lokalizovanej bolesti do difúznej bolesti sa vysvetľuje aj prechodom zápalu z parietálneho pobrušnice do viscerálneho. Parietálny list pobrušnice, ktorý pokrýva steny, dostáva inerváciu zo zodpovedajúcich stien brucha. Napríklad plát pokrývajúci prednú brušnú stenu je inervovaný medzirebrovými nervami. Preto výsledné bolesti majú jasnú lokalizáciu. Súčasne je viscerálne peritoneum inervované autonómnym nervový systém. Bolesť, ktorá sa vyskytuje pri podráždení viscerálneho pobrušnice, nemá jasnú lokalizáciu, ale má difúzny charakter.

Niekedy bolesť môže jednoducho zmeniť lokalizáciu, čo tiež znamená prechod zápalového procesu. Ale v tomto prípade zápalový proces nie je difúzny, ale lokalizovaný. Napríklad bolesť môže na chvíľu ustúpiť a zvýšiť sa s močením. To znamená, že patologický proces sa presunul do pobrušnice, pokrývajúci močového mechúra. Pri diagnostike je dôležité zistiť primárnu lokalizáciu bolesti.
Nepriaznivým znakom peritonitídy je vymiznutie bolesti. Môže to byť spôsobené nahromadením veľkého množstva tekutiny v brušnej dutine alebo parézou ( nedostatok peristaltiky) črevá.

Napätie brušných svalov

Napätie brušných svalov, čiže svalová obrana, nastáva takmer súčasne s bolesťou. Výskyt tohto príznaku je spôsobený reflexnou kontrakciou brušných svalov. Svalové napätie zodpovedá aj zóne inervácie. Maximálne svalové napätie s vymiznutím všetkých brušných reflexov sa pozoruje pri perforácii vredu. Takéto brucho sa v lekárskej literatúre nazýva aj „doskové“. Svalové napätie v tomto prípade možno vidieť vizuálne, ešte pred palpáciou.

Napätie môže byť aj lokálne. Napríklad pri exsudatívnej žlčovej peritonitíde sa brušná stena zhrubne v projekcii žlčníka.
Svalová ochrana je skorým lokálnym príznakom. Súčasne s vývojom črevnej parézy a hromadením exsudátu zmizne. Nedostatok svalového napätia možno pozorovať u oslabených pacientov, zvyčajne u starších ľudí.

Symptómy peritoneálneho podráždenia zistené počas vyšetrenia

Klasickým objektívnym príznakom peritoneálneho podráždenia je Shchetkin-Blumbergov príznak. Príznak odhaľuje prítomnosť zápalu a podráždenia v pobrušnici.

Metodológia
Pacient leží v polohe na chrbte s nohami pokrčenými v kolenách ( pre maximálne uvoľnenie brušnej steny). Lekár pomaly tlačí ruku na oblasť prednej brušnej steny, kde sa predpokladá zápalový proces. V tomto prípade pacient zaznamenáva bolesť. Pri prudkom stiahnutí ruky sa bolesť prudko zvyšuje. Takýto príznak sa považuje za pozitívny. Ak po odobratí ruky bolesť nezmení svoju intenzitu, symptóm sa považuje za negatívny.

Pri výraznom svalovom napätí je ťažké určiť symptóm. Diagnóza je tiež zložitá v prípade, že sa vyvinula črevná paréza.

Veľkú diagnostickú hodnotu majú všeobecné príznaky zápalu pobrušnice. Sú spôsobené prenikaním toxínov do krvi a všeobecnou intoxikáciou.

Bežné príznaky peritonitídy sú:

• teplota;
• opakované vracanie;
• kardiopalmus;
• nízky tlak;
• zníženie diurézy;
• suchá koža a špicaté črty tváre;
• príznaky acidózy zvýšenie kyslosti);
• zmätok.

Na klinike zápalu pobrušnice je zvyčajné identifikovať niekoľko štádií, ktoré sa vyznačujú svojimi vlastnými príznakmi.

Symptómy peritonitídy po etapách

Reaktívne štádium

Reaktívna alebo počiatočná fáza je charakterizovaná prevahou lokálnych symptómov a počiatočným vývojom všeobecných. Jeho trvanie sa pohybuje od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Pri akútnej purulentnej peritonitíde je jej trvanie obmedzené na 24 hodín.

V tomto štádiu je pacient v nútenej polohe, zvyčajne leží na chrbte s nohami privedenými k žalúdku. Objavujú sa bežné príznaky ako horúčka a búšenie srdca. Teplota je určená životne dôležitou aktivitou baktérií a ich prenikaním do krvi. Stupeň zvýšenia teploty je priamo úmerný patogenite mikroorganizmov. Takže pri streptokokovej a stafylokokovej peritonitíde teplota stúpa na 39 - 40 stupňov Celzia. S tuberkulózou - 38 stupňov. Súčasne s nárastom teploty sa zvyšuje počet úderov srdca. V tomto štádiu vývoja ochorenia sa spája s zvýšená teplota. Je známe, že s každým zvýšeným stupňom srdce zvyšuje počet kontrakcií o 8 úderov za minútu.

V tejto fáze sa objavuje aj nevoľnosť a zvracanie. Jazyk pacienta je pokrytý a suchý. Pri vyšetrovaní pacienta sa odhalí povrchné jemné dýchanie. S miernym syndróm bolesti vedomie je jasné, s bolesťou šok - zmätený. Aj v tomto štádiu sa zisťujú objektívne symptómy peritoneálneho podráždenia, ako je Shchetkin-Blumbergov symptóm.

toxické štádium

Táto fáza trvá od 24 do 72 hodín. Začínajú u nej prevládať celkové príznaky, ktoré sú spôsobené celkovou intoxikáciou, poruchami metabolizmu vody a elektrolytov a metabolickými poruchami.
Toxíny s prietokom krvi a lymfy sa prenášajú po celom tele. V prvom rade sa dostanú do pečene a pľúc, čo vedie k zlyhaniu pečene a ťažkostiam s pľúcami. Dýchanie sa stáva častým, povrchným, niekedy prerušovaným. Pacient je naďalej trápený vracaním, zatiaľ čo zvratky sú omamné.

Hlavné komplikácie v tomto štádiu sú spojené s dehydratáciou a poruchami tekutín a elektrolytov. V dôsledku zhoršeného cievneho tonusu a zmien priepustnosti cievnej steny ( všetko je spôsobené pôsobením toxínov) tekutina presakuje do peritoneálnej dutiny. Vyvíja sa stav anhydrémie, ktorý je charakterizovaný znížením hladiny tekutiny v tele. Chorého trápi smäd, ktorý sa neuvoľňuje pitím. Jazyk sa stáva suchým, lemovaný hnedým povlakom. Krvný tlak klesá a srdcová frekvencia sa zvyšuje na 140 úderov za minútu. Zároveň v dôsledku hypovolémie ( nízky krvný tlak) tóny srdca sú tlmené a slabé.
Časté zvracanie vedie k strate nielen vody, ale aj telesných solí. V dôsledku hypokaliémie a hyponatriémie sa môžu vyskytnúť záchvaty alebo arytmia.

Stav pacienta sa ešte viac zhoršuje, keď sa vyvinie oligúria. Súčasne klesá denný objem moču z normy 800 - 1500 na 500 ml. Je známe, že všetky metabolické produkty sa z tela vylučujú močom. Patria sem močovina, kyselina močová, indikán. Pri oligúrii sa však nevylučujú, ale zostávajú v tele. To vedie k ešte väčšej intoxikácii tela.

Súčasne sa vymažú lokálne príznaky peritonitídy. Svalové napätie zmizne a nahradí ho nadúvanie. V tomto štádiu sa vyvíja črevná paréza, ktorá sa vyznačuje absenciou jej peristaltiky. Bolesť tiež ustúpi alebo úplne zmizne, čo súvisí s hromadením exsudátu v pobrušnicovej dutine.

Ak neprijmete núdzové opatrenia, táto fáza môže prejsť do terminálu.

terminálne štádium

Toto štádium sa vyvíja po 72 hodinách alebo viac od začiatku ochorenia. Je charakterizovaná dehydratáciou tela a rozvojom prekomatózneho stavu. Tvár pacienta v tomto štádiu zodpovedá opisom Hippokrata ( facies Hippocratica). Rysy takejto tváre sa vyostrujú, oči a líca klesajú, pleť získava zemitý odtieň. Pokožka sa stáva veľmi suchou a napnutou do takej miery, že spánky sú vtlačené dovnútra. Vedomie je zmätené, pacient najčastejšie leží nehybne. Brucho je silne nafúknuté, jeho palpácia je bezbolestná. Pulz pacienta je vláknitý, dýchanie je prerušované.
Dnes je terminálna fáza, samozrejme, extrémne zriedkavá.

Vyjadrenie miestnych a bežné príznaky s peritonitídou závisí od stupňa jej šírenia a príčiny ochorenia. Klasický postupný priebeh sa pozoruje pri difúznej peritonitíde. Pri lokalizovaných formách nie sú príznaky také výrazné.

Príznaky chronickej peritonitídy

Klasické príznaky zápalu pobrušnice v chronickej forme sú spravidla vymazané a nie sú vyjadrené. Pacient sa nesťažuje ostré bolesti vracanie alebo svalové napätie. Preto môže tento typ zápalu pobrušnice dlho zostať bez povšimnutia.
Súčasne sú hlavné príznaky spojené s dlhodobou, chronickou intoxikáciou tela.

Príznaky chronickej peritonitídy sú:

• strata váhy;
• zvýšené potenie;
• dlhý subfebrilná teplota;
• periodická zápcha;
• opakujúce sa bolesti brucha.

Strata hmotnosti a zvýšené potenie sú pretrvávajúce príznaky s chronickou tuberkulóznou peritonitídou ( najčastejšia forma chronickej peritonitídy). Tieto príznaky sú spôsobené intoxikáciou tela produktmi rozpadu mykobaktérií.

Ďalšie príznaky chronickej peritonitídy sú spôsobené adhéziami. Chronická peritonitída sa teda najčastejšie vyskytuje v suchej forme, ktorá sa vyznačuje adhezívnym procesom. Adhézie, ktoré sa tvoria súčasne, uťahujú črevné slučky a narúšajú jeho motorickú aktivitu. Tak sa vyvíja syndróm periodickej črevnej obštrukcie. Pacient je mučený periodickou zápchou, ktorá sa s progresiou ochorenia stáva častejšou. Existujú tiež bolesti brucha, periodický opuch. Ako sa zrasty šíria, príznaky sa stávajú častejšie a závažnejšie.

Diagnóza peritonitídy

Diagnóza peritonitídy je založená na anamnestických údajoch a klinickom obraze. Údaje histórie ( história medicíny) sú obzvlášť dôležité pri chronických formách peritonitídy. Keď vieme, na čo bol pacient chorý skôr alebo na čo je chorý teraz, je možné s najväčšou presnosťou predpokladať miesto primárnej infekcie. Pri chronickej peritonitíde sú objektívne údaje odhalené počas vyšetrenia vzácne, a preto sa lekár môže uchýliť k ďalším vyšetrovacím metódam. Jednou z takýchto štúdií je diagnostická laparoskopia. Táto diagnostická metóda vám umožňuje vizuálne preskúmať peritoneálnu dutinu bez veľkých rezov na bruchu, ako počas operácie. Počas tejto manipulácie lekár skúma listy pobrušnice cez trubicu kombinovanú so šošovkou a hodnotí ich stav. Pri chronickej peritonitíde je pobrušnica spravidla pokrytá fibrínovými filmami a medzi jej listami sa tvoria zrasty.

Pri akútnej a difúznej peritonitíde nie je diagnostika zložitá. Na diagnostiku spravidla postačujú sťažnosti pacienta a objektívne údaje odhalené počas vyšetrenia. Hlavné príznaky, ktoré lekár pri vyšetrení odhalí, sú spojené s podráždením pobrušnice. Tieto príznaky sú svalové napätie, pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg.

Liečba peritonitídy liekmi

Letalita peritonitídy je dnes stále vysoká, takže problém liečby je veľmi dôležitý. Keďže peritonitída je v 99 percentách prípadov sekundárnym ochorením, jej liečba by mala začať odstránením základnej príčiny. Spravidla spočíva v chirurgickom zákroku na odstránenie prasknutého slepého čreva, zošitie perforovaného vredu alebo odstránenie hnisavého žlčníka. Súčasne sa vykonáva liečba drogami zameraná na nápravu všetkých porúch, ktoré sa vyvíjajú s peritonitídou. Preto by liečba zápalu pobrušnice mala byť komplexná a mala by kombinovať rôzne metódy.

Liečba peritonitídy liekmi je zameraná na elimináciu infekcie ( spôsobuje peritonitídu), na nápravu metabolických porúch, ako aj na zabránenie vzniku komplikácií.

Drogová skupina	zástupcovia	Mechanizmus akcie	Ako použiť
Antibiotiká Antibakteriálna terapia je hlavnou pri liečbe bakteriálnej peritonitídy. Keďže najčastejšou príčinou zápalu pobrušnice je mikrobiálna asociácia 2 a 3 organizmov, odporúča sa predpisovať širokospektrálne antibiotiká.	Zo skupiny penicilínov: benzylpenicilín; ampicilín; meticilín. Zo skupiny aminoglykozidov: kanamycín; gentamicín. Zo skupiny makrolidov: sigmamycín; olethrin.	Narúšajú syntézu zložiek bunkovej steny, čím bránia ďalšiemu rozmnožovaniu baktérií v pobrušnicovej dutine. Antibiotiká zo skupiny aminoglykozidov blokujú syntézu proteínov potrebných pre baktérie pre ich životnú aktivitu.	Pri stredne závažnej peritonitíde sa antibiotiká predpisujú hlavne intramuskulárne. Spravidla sa predpisujú šokové dávky antibiotík. Benzylpenicilín - každý 15 000 000 jednotiek ( akčných jednotiek) za deň, ampicilín a meticilín - každý 3-4 gramy, gentamicín - od 2 do 3 mg na kg telesnej hmotnosti. Denná dávka sa rozdelí na 2 - 4 dávky. V ťažkých prípadoch a v prípade septický šok antibiotiká sú predpísané intravenózne.
Infúzne roztoky Používajú sa na obnovenie stratenej tekutiny, ako aj na prevenciu dehydratácie a hypertermie.	5 a 25 percentný roztok glukózy: refortan; perftoran.	Vďaka svojej vysokej osmolarite tieto roztoky zadržiavajú tekutinu v cievnom riečisku. Doplňte stratenú vodu a telesné soli.	Všetky tieto lieky sa podávajú intravenóznou kvapkou ( extrémne zriedkavé - prúdové). Objem predpísaného roztoku sa určuje individuálne na základe množstva tekutiny stratenej organizmom.
Detoxikačné činidlá a sorbenty Táto skupina liekov sa používa na odstránenie toxínov a baktérií z tela. Na zabránenie vzniku toxického šoku a iných komplikácií sú potrebné lieky.	hemodez.	Viaže na seba toxíny, ktoré prenikli do krvi z pobrušnice a odstraňuje ich.	Objem roztoku závisí od veku a stavu pacienta. V priemere sa intravenózne podáva 200 až 500 ml.
	10% roztok chloridu vápenatého.	Normalizuje priepustnosť cievnej steny ( ktorý je narušený peritonitídou), čím sa zabráni prenikaniu toxínov cez ňu.	10 ml 10% roztoku sa zriedi v 200 ml izotonického roztoku a vstrekne sa intravenózne.
Diuretiká Táto kategória liekov sa používa na nútenú diurézu. Metóda nútenej diurézy sa predpisuje spolu s detoxikačnými liekmi a hypertonickými roztokmi na rýchle odstránenie toxínov z tela.	furosemid. Tento liek sa predpisuje opatrne, najmä pri závažných poruchách vody a elektrolytov.	Blokuje reabsorpciu sodíka, čím zvyšuje objem moču. Má rýchly, ale krátkodobý účinok.	Jedna až dve ampulky lieku sa podávajú intravenózne po zavedení hypertonického roztoku. Napríklad na konci kvapkadla so 400 ml 20 % roztoku glukózy alebo manitolu sa vstreknú 4 ml ( 40 mg furosemid.
Antipyretiká Na odstránenie teploty.		Blokujú syntézu látok, ktoré sa podieľajú na zápale a zvyšujú teplotu.	Paracetamol - každý 500 mg ( jednu tabletu) 4-krát denne. Ibuprofén - každý 400 mg ( jednu tabletu) 2-3 krát denne.
Antiemetiká Používa sa pri liečbe zápalu pobrušnice na odstránenie symptómov, ako je nevoľnosť a vracanie.	metoklopramid.	Má tonizujúci účinok na svaly gastrointestinálneho traktu. Blokuje receptory zvracacieho centra a tým pôsobí antiemeticky.	Podáva sa intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 10 mg ( 2 ampulky) dva alebo trikrát denne. Maximálna denná dávka je 60 mg.
Anticholínesterázové lieky Používajú sa na obnovenie motorickej funkcie čreva a prevenciu jeho parézy.	ubretid; prozerín.	Zvyšujú tonus črevných svalov a zvyšujú jeho peristaltiku, čím bránia rozvoju parézy.	Ubretide sa podáva intramuskulárne, raz v dávke 0,5 mg ( jednu ampulku). Opätovná injekcia sa vykoná až po 24 hodinách. Prozerin sa podáva subkutánne, v dávke 1 ml 0,05% roztoku dvakrát denne.
Antikoagulanciá Používajú sa na prevenciu trombózy, ktorá je charakteristická pre purulentnú peritonitídu.	heparín.	Znižuje agregáciu krvných doštičiek, zabraňuje tvorbe krvných zrazenín. Znižuje tiež priepustnosť cievnej steny.	Môže sa použiť intravenózne aj subkutánne. Je tiež predpísaný po operácii. Dávka sa pohybuje od 25 000 do 50 000 IU denne.
Anabolické lieky U pacientov s peritonitídou je rýchlosť katabolických ( proces rozkladu) reakcie sú maximálne zvýšené. Preto sú predpísané lieky, ktoré znižujú tento proces.	Na aktiváciu anabolických procesov sa predpisujú anabolické steroidy: retabolil; inzulín spolu s glukózou.	Retabolil aktivuje procesy anabolizmu, najmä vďaka syntéze bielkovín v tele. Inzulín zvyšuje energetické procesy v tele.	Retabolil sa podáva intramuskulárne 100-200 mg mužom, 50-100 mg ženám raz týždenne. Na základe výpočtu, že jedna jednotka inzulínu pripadá na 5 mg glukózy, sa spolu s inzulínom intravenózne podá 250 až 500 ml 10 % roztoku glukózy.

Liečba peritonitídy by mala byť individuálna. Je potrebné vziať do úvahy znaky priebehu patologického procesu, formu peritonitídy ( suché alebo mokré), ako aj etiologický faktor. Ten hrá rozhodujúcu úlohu v účinnosti liečby. Takže s tuberkulóznou peritonitídou sú predpísané lieky proti tuberkulóze - izoniazid, rifampicín, etambutol. Pri podozrení na anaeróbnu flóru - linkomycín, trichopolum, gentamicín a tiež vykonajte hyperbarickú oxygenáciu ( vysokotlakový prívod kyslíka). Pri aseptickej peritonitíde spôsobenej akútnou pankreatitídou sú predpísané antienzýmy - counterkal. Pri difúznych formách peritonitídy sa používa metóda umývania peritonea ( peritoneálna dialýza).

Treba poznamenať, že vymenovanie liekov proti bolesti na zápal pobrušnice je kontraindikované. Po prvé, lieky proti bolesti namazávajú klinický obraz, čo je obzvlášť nebezpečné v akútne obdobie choroba. A to platí pre všetky patológie súvisiace s sekciou " akútne brucho» v chirurgii. Po druhé, väčšina liekov proti bolesti oslabuje motorickú aktivitu čreva, čím urýchľuje vývoj črevnej parézy. Tiež nie je dovolené podávať laxatíva, ktoré prispievajú k šíreniu patologického procesu.

Operácia pri peritonitíde

Kedy je potrebná operácia pri peritonitíde?

Detekcia zápalu pobrušnice je absolútnou indikáciou pre núdzový stav chirurgická intervencia. Priebeh zákroku závisí od príčiny, ktorá vyvolala zápal pobrušnice, ale vo všetkých prípadoch má operácia rovnaké ciele a vykonáva sa podľa určitého algoritmu.

Ciele chirurgickej intervencie pri peritonitíde sú:

• odstránenie exsudátu tekutina uvoľnená z krvných ciev počas zápalu) a infikované tkanivá;
• resekcia alebo izolácia zdroja infekcie;
• dekompresia ( uvoľňovanie z kvapalín a plynov) gastrointestinálny trakt;
• sanitácia brušnej dutiny.

Etapy operácie zápalu serózneho krytu pobrušnice sú:

• predoperačná príprava;
• poskytovanie prístupu;
• odstránenie alebo vymedzenie ohniska infekcie;
• výplach brušnej dutiny;
• dekompresia čriev;
• drenáž ( vytváranie podmienok pre neustály odliv obsahu) brušná dutina;
• šitie rany.

Príprava na operáciu

Hlavnou úlohou predoperačnej prípravy je náprava narušených funkcií organizmu.

Fázy prípravnej terapie pre pacienta sú:

• intravenózna infúzia liekov;
• vyprázdňovanie gastrointestinálneho traktu;
• anestézia.

Lekárska príprava pacienta
Povaha infúznej terapie závisí od veku a hmotnosti pacienta a od prítomnosti sprievodných ochorení. V niektorých prípadoch je vhodná venózna katetrizácia, ktorá umožňuje zvýšiť rýchlosť infúzie a lepšie kontrolovať proces.

Ciele intravenózneho ovplyvnenia sú:

• Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi.
• Korekcia porúch centrálneho a periférneho obehu.
• Poskytnutie potrebnej koncentrácie antibiotík v tkanivách na zníženie šírenia infekcie a prevenciu septického šoku. Pri výraznom syndróme zlyhania viacerých orgánov a nestabilnom krvnom obehu je pacient umelo ventilovaný.

Čistenie gastrointestinálneho traktu
Ak je diagnostikovaná peritonitída skoré štádium sa vykonáva jednorazové vyprázdnenie žalúdka pomocou sondy. Pri pokročilejších procesoch je sonda ponechaná po celú dobu zotavenia po operácii. Čistenie dolných čriev sa vykonáva pomocou klystírov.

Anestézia
Anestézia pri chirurgickej liečbe zápalu pobrušnice sa vykonáva na základe viaczložkovej anestézie a použitia svalových relaxancií. Široko používané V poslednej dobe spinálnej anestézii. Povinnou fázou anestézie je novokainová blokáda. Tento postup znižuje potrebu narkotických analgetík. Novokaín tiež zlepšuje trofizmus tkanív a odstraňuje reflexné cievne kŕče, čo zabezpečuje skoršie obnovenie funkčnosti gastrointestinálneho traktu.

Rez počas operácie
Chirurgický zákrok pri zápale seróznej membrány pobrušnice sa vykonáva pomocou strednej laparotómie ( rez, ktorý sa vedie pozdĺž bielej línie brucha, od spodného konca hrudnej kosti po pubis). Tento typ laparotómie poskytuje prístup do všetkých oblastí brušnej dutiny. V závislosti od miesta ohniska infekcie môže byť vykonaný rez rozšírený v požadovanom smere. Korekcia brušnej rany pomocou špeciálnych retraktorov poskytuje možnosť rýchlo a s minimálnou úrovňou traumy získať prístup do ktorejkoľvek časti brušnej dutiny. V prípadoch, keď je rozšírená purulentná peritonitída diagnostikovaná iba počas operácie, ktorá sa vykonáva z iného rezu, lekár prejde na strednú laparotómiu.

Odstránenie alebo vymedzenie príčiny peritonitídy
Hlavným cieľom operácie je odstránenie zdroja peritonitídy. Úkony lekára v tomto štádiu operácie závisia od toho, ktorý orgán je zdrojom infekcie. Ak je príčinou zápalu orgán, ktorého odstránenie je možné ( dodatok resp žlčníka ), potom sa vykoná resekcia tohto orgánu. Ak peritonitída spôsobila perforáciu dutého orgánu, je zošitá. Môže sa vykonať aj odstránenie postihnutej oblasti gastrointestinálneho traktu zavedením kolostómie alebo enterostómie ( metódy vyvedenia tenkého čreva alebo hrubého čreva) alebo izolácia ohniska infekcie. Pri peritonitíde, ku ktorej dochádza po operácii čriev v dôsledku insolventnosti anastomóznych stehov ( spojenie dvoch dutých orgánov) v niektorých prípadoch sa vykonávajú neradikálne operácie. Medzi takéto manipulácie patrí odsávanie hnisavého obsahu pomocou drenážnych rúrok, izolácia zdroja zápalu pobrušnice tampónovaním, odstránenie medzičrevnej anastomózy von.

Čistenie brucha
Umývanie brušnej dutiny špeciálnymi roztokmi znižuje počet patogénov v exsudáte a prispieva k efektívnejšej eliminácii infekcie. Aby sa zachovala integrita seróznej vrstvy, je vylúčené použitie gázových utierok na odstránenie hnisu. Tiež kvôli nebezpečenstvu porušenia serózneho krytu nie sú vylúčené husté usadeniny fibrín ( látka vznikajúca pri zrážaní krvi). Kompozície, ktoré sa používajú na umývanie, sú predchladené na teplotu, ktorá sa pohybuje od +4 do -6 stupňov. Tento postup vám umožňuje dosiahnuť vazokonstrikciu a znížiť intenzitu metabolických procesov, ktorých hladina sa pri tejto chorobe prudko zvyšuje.

Dekompresia čreva
Na odstránenie nahromadenej tekutiny a plynov z čreva sa do tenkého čreva cez ústnu dutinu zavedie dlhá sonda. veľké množstvo diery. Sonda môže tiež prejsť cez konečník. Ak nie je odsávanie obsahu účinné, lekár vykoná ileostómiu ( prechod časti tenkého čreva smerom von cez otvor v brušnej stene). Hrubé črevo sa v prípade potreby odvodňuje cez konečník. V zriedkavých situáciách sa na umiestnenie sondy umiestni stómia ( umelo vytvorený otvor a privedený na prednú stenu brušnej oblasti) do žalúdka alebo slepého čreva.

Čistenie brucha
Na drenáž brušnej dutiny sa používajú špeciálne duté trubice. Drenáže sa zavádzajú do pravej a ľavej panvovej oblasti, na oboch stranách bránice a pod pečeň. Ak bola počas operácie zistená hnisavá peritonitída a príčina infekcie bola odstránená, vykoná sa peritoneálny výplach ( zavedenie špeciálnych prípravkov cez katéter do brušnej dutiny a jeho odstránenie po určitom čase). Tento postup vám umožňuje efektívne vyčistiť brušnú dutinu.

Šitie operačnej rany
Spôsob dokončenia operácie závisí od toho, ako sa bude liečiť zvyšková infekcia.

Možnosti šitia chirurgického rezu sú:

• Kontinuálny šev bez drenáže- táto metóda sa používa pri nízkej úrovni infekcie, kedy nehrozia abscesy. V takýchto prípadoch sa vypočíta, že telo sa môže nezávisle vyrovnať s infekčným procesom pomocou antibiotík.
• Šitie rezu s pasívnou drenážou- drény slúžia na odvádzanie exsudátu a zavádzanie antibiotík.
• Aproximácia okrajov rany- používa sa pri inštalácii drenáže v blízkosti brušnej steny na prepláchnutie pobrušnice a odstránenie hnisu.
• otvorená cesta- používa sa pri výskyte veľkého množstva hnisu alebo rozsiahleho zápalu tkanív brušnej steny. Touto metódou sa exsudát odstráni cez otvorená rana ktorý je pokrytý tampónmi.

Pooperačné obdobie

Stav pacienta po operácii peritonitídy si vyžaduje zvýšenú pozornosť, pretože k zápalu sa pripájajú faktory ako prenesená anestézia, chirurgická trauma a podvýživa.

Pokyny na pooperačnú terapiu sú:

• užívanie antibiotík na zníženie počtu škodlivých mikróbov v tele;
• vykonávanie terapeutických opatrení zameraných na detoxikáciu tela;
• korekcia metabolických porúch;
• obnovenie funkčnosti čriev.

Je potrebná hospitalizácia na liečbu peritonitídy?

Na liečbu peritonitídy je potrebná hospitalizácia. Ambulantne ( doma) liečba zápalu pobrušnice v akejkoľvek forme je neprijateľná. Peritonitída je akútna chirurgická patológia s nepredvídateľným priebehom, ktorej letalita je veľmi vysoká. V ktoromkoľvek štádiu tohto ochorenia môžu nastať komplikácie, ktoré ohrozujú život pacienta. Preto je pri najmenšom podozrení na zápal pobrušnice nevyhnutné urgentná hospitalizácia. Po komplexná liečba v nemocnici je potrebné dlhodobé sledovanie chirurgom.

Výživa pri peritonitíde

Dietoterapia je dôležitým článkom v pooperačnej rehabilitácii po peritonitíde. Operácia spôsobuje narušenie funkčnosti tela, takže zásoby bielkovín, tukov a uhľohydrátov sú vyčerpané. Preto by mala byť strava pacienta po peritonitíde vyvážená a mala by obsahovať všetky prvky na normalizáciu energetického metabolizmu. Definícia konečnej stravy ( zloženie, trvanie) závisí od príčiny, ktorá spôsobila peritonitídu. Pooperačné obdobie je rozdelené do niekoľkých etáp, ktoré určujú charakter výživy pacienta.

Fázy obdobia zotavenia sú:

• najprv ( skoro) - trvá od 3 do 5 dní;
• druhá - trvanie od 2 do 3 týždňov;
• tretí ( vzdialený) - končí úplným obnovením schopnosti pacienta pracovať.

Výživa v prvej fáze

Poskytnutie plnej podpory pacientovi po operácii potrebnými nutričnými zložkami je možné len pomocou umelej výživy. Na uspokojenie potreby bielkovín v tele a na prevenciu komplikácií sa pacientovi podáva parenterálna výživa ( podávanie živín intravenózne). Keď sa objaví črevná motilita, pacient je prevedený na enterálnu výživu ( zavedenie zmesí pomocou sondy cez ústa, nos alebo špeciálny otvor v brušnej stene). Zloženie stravy a trvanie určuje lekár v závislosti od celkového stavu pacienta. Parenterálna a enterálna výživa môže znížiť pravdepodobnosť komplikácií a skrátiť obdobie zotavenia po operácii peritonitídy.

Výživa v druhej fáze

S výskytom kresla a pozitívnou dynamikou stavu tela sa pacient prenesie do prirodzená výživa. Hlavným pravidlom kŕmenia je postupné zavádzanie nových produktov a neustále sledovanie pohody pacienta.
Na určité obdobie ( 2 až 5 dní) po ukončení umelej výživy je pacientovi predpísaná špeciálna diéta s nízkou energetickou hodnotou ( až 1000 kilokalórií za deň). Pacient potrebuje denne skonzumovať asi 20 gramov bielkovín a tukov a 200 gramov sacharidov. Množstvo spotrebovanej kuchynskej soli by malo byť obmedzené na minimum a príjem tekutín by mal byť aspoň 2 litre denne. Konzistencia riadu by mala byť tekutá alebo polotekutá.

• kissel, želé zelenina, ovocie, mäso);
• slabý mäsový vývar;
• varené vajcia ( uvarené na mäkko);
• domáce ovocné a bobuľové šťavy;
• zeleninové pyré s maslo.

Pri dobrej tolerancii tejto stravy a neprítomnosti tekutá stolica pacient je preradený na pestrejšiu stravu, ktorá sa dodržiava počas celej doby liečby v nemocnici.

Hlavná strava druhej fázy rehabilitácie po chirurgickej liečbe zápalu pobrušnice
Diéta by mala spĺňať všetky nutričné ​​potreby pacienta a podporovať hojenie orgánov postihnutých počas operácie. Tiež jedným z kľúčových cieľov diéty je obnoviť funkčnosť gastrointestinálneho traktu.

Zásady zostavovania jedálneho lístka pre pacienta po liečbe zápalu pobrušnice
Zvýšený obsah bielkovín - ich dostatočné množstvo je súčasťou nasledujúcich produktov:

• vajcia;
• mäso ( jahňacie, hovädzie, morčacie, králičie mäso);
• ryba ( saury, losos, sardinka);
• rybie produkty (kaviár, treska pečeň);
• mliečne výrobky ( tvrdé a polotvrdé syry, kyslá smotana, smotana).

Minimálna dávka ľahko stráviteľných sacharidov - je potrebné znížiť spotrebu potravín, ako sú:

• cukor;
• marmeláda;
• džem;
• bohaté a iné výrobky vyrobené z pšeničnej múky;
• náhrady cukru.

Dostatočné množstvo komplexných sacharidov - produkty, ktoré obsahujú požadovanú mieru týchto prvkov, sú:

• hnedá ryža;
• mrkva;
• baklažán;
• zemiak;
• strukoviny;
• sušené marhule;
• sušené slivky.

Vyvážený príjem tukov – odporúčané zdroje tukov po peritonitíde sú:

• zeleninový olej ( kukurica, slnečnica, oliva);
• maslo;
• kyslá smotana, smotana, mlieko, tvaroh;
• stredne tučné ryby.

Taktiež výživa v pooperačnom období by mala pomôcť zvýšiť odolnosť organizmu voči infekciám a hojeniu pooperačnej rany.

Základné pravidlá stravovania sú:

• Diéta- mala by pozostávať z 5 - 6 jedál.
• Prestávky medzi jedlami- nie viac ako 4 hodiny. Večera - 1 - 2 hodiny pred spaním.
• Teplota jedla– priemerný. Príliš horúce alebo studené jedlo je vylúčené.
• konzistencia jedla- tekutý, kašovitý. Varené jedlo môže mať hustejšiu štruktúru ako kaša, ale malo by sa podávať pyré.
• Odporúčaná tepelná úprava- Varenie alebo dusenie. Je tiež povolené používať rúru, ale bez vytvorenia kôry na výrobkoch.
• Po jedle odpočívajte- ak je to možné, najmä v čase obeda, po jedle je potrebné zaujať vodorovnú polohu na 15 až 30 minút.
• Príjem tekutín- čaj, mlieko a iné nápoje by sa mali konzumovať 20 až 30 minút po jedle. Množstvo tekutiny odobratej naraz by nemalo presiahnuť 1 pohár.

Aby konzumované jedlo nemalo agresívny účinok na orgány tráviaceho systému, je potrebné vylúčiť produkty, ktoré sú silnými pôvodcami sekrécie.

Produkty, ktoré vyvolávajú zvýšenú sekrečnú aktivitu žalúdka, zahŕňajú:

• bohaté mäsové a zeleninové vývary;
• údené, sušené klobásy;
• solené, nakladané ryby;
• konzervy priemyselná produkcia;
• výrobky na pečenie;
• paradajková omáčka, kečup, sójová omáčka, horčica, chren;
• solená, nakladaná zelenina;
• kyslé, slané, korenené dresingy na jedlá;
• nedostatočne zrelé alebo kyslé ovocie;
• staré rastlinné a živočíšne jedlé tuky;
• čokoláda;
• káva, kakao;
• nápoje obsahujúce kyselinu uhličitú.

Potraviny, ktoré by sa mali v základnej strave obmedziť na minimum, zahŕňajú:

• celozrnné výrobky- chlieb vyrobený z hrubej múky, tvrdej cestoviny, obilnín z celozrnných obilnín;
• zeleniny- biela kapusta, brokolica, hrášok, fazuľka, špenát, sušené huby;
• ovocie- datle, egreše, ríbezle, jablká, banány, grapefruity, pomaranče, avokádo.

V minimálnych množstvách by ste mali konzumovať aj jedlá, medzi ktoré patrí šľachovité alebo hrubé mäso spojivové tkanivoživočíšneho pôvodu ( koža, chrupavka, šľachy).

denné normy chemické zloženie hlavné diéty sú:

• veveričky- 100 g ( 60 percent živočíšneho pôvodu);
• tukov- od 90 do 100 gramov ( 30 percent zeleniny);
• sacharidy- 400 gramov;
• kalórií- od 2800 do 2900 kcal.

Množstvo kuchynskej soli spotrebovanej pacientom za deň by nemalo presiahnuť 6 gramov.

Strava pacienta s peritonitídou by mala byť bohatá na vitamíny a minerály, ktorých nedostatok je možné doplniť vitamínovými a minerálnymi doplnkami. Hlavným ukazovateľom, ktorý by sa mal riadiť pri zostavovaní menu, je pohoda pacienta. Ak pri konzumácii určitých potravín pacient pociťuje nepohodlie v epigastrickej oblasti, nevoľnosť alebo vracanie, takéto výrobky alebo výrobky by sa mali zlikvidovať.

• Chlieb- pšeničné výrobky pečené včera alebo sušené v rúre.
• Polievky- varené na zemiakovom alebo mrkvovom vývare. Môžu sa pridávať potraviny, ako sú obilniny ( treba dobre uvariť), zelenina ( treba utrieť), mlieko. Prvé jedlá môžete naplniť maslom.
• Mäso- kotlety ( para, varené), kastróly, suflé. Odporúčané hovädzie, jahňacie ( nemastný), bravčové ( obrezaný), kuracie, morčacie.
• Ryby- používajte nízkotučné odrody na varenie alebo dusenie v celku. Najprv sa odstráni koža. Možné sú aj rezne alebo fašírky z rybieho filé, aspiku.
• Mliekareň- mlieko, nízkotučná smotana, nekyslý kefír, tvaroh, jogurt, fermentované pečené mlieko. Výrobky sa môžu konzumovať samostatne alebo sa môžu použiť na výrobu kastrólov, peny, krémov.
• Vajcia- varené domäkka omelety v pare.
• Kashi- varené vo vode alebo mlieku z obilnín, ako je pohánka, krupica, ryža.
• Zelenina- zemiaky, mrkva, repa. Zeleninu možno jednoducho uvariť, rozdrviť, uvariť z nej palacinky ( para), kotlety ( para), suflé.
• Hotové výrobky- mliečna klobása, nesolená nízkotučná šunka, detské klobásy, tvaroh.
• Dezert- huspenina, huspenina, nesladený kompót.
• Nápoje- šťavy zo sladkých bobúľ zriedené vodou, slabo uvarený čaj, šípkový vývar.

Riad ukážkové menu na 1 deň sú:

• Raňajky- 1 vajce uvarené namäkko, ryžová kaša v mlieku, čaj.
• Neskoré raňajky- granulované ( nekyslá) tvaroh, odvar z divej ruže.
• Večera- zemiaková polievka bez mäsa, dusené kuracie rezne a mrkvové pyré, kompót z ich sušeného ovocia.
• poobedňajší čaj- odvar z pšeničných otrúb so sušeným chlebom.
• Večera- varená ryba, varený zeleninový šalát, čaj s mliekom.
• 1-2 hodiny pred spaním- 1 pohár mlieka.

Výživa v tretej etape

Vo väčšine prípadov sa tretia fáza pooperačného obdobia zhoduje s prepustením z nemocnice a presunom na ambulantnú liečbu. Postupne sa do stravy pacienta zavádzajú nové produkty, pričom sa kontroluje reakcia tela.

Pravidlá, podľa ktorých sa vykonáva prechod na pestrejšiu stravu, sú:

• zníženie obmedzení týkajúcich sa typov použitého tepelného spracovania;
• postupné zvyšovanie kalorického príjmu;
• nahradenie kaše pevnými potravinami.

Obmedzenia, ktoré je potrebné dodržiavať až do úplného zotavenia, sú:

• znížený príjem cukru;
• minimálne používanie horúcich korenín a korenín;
• zníženie množstva nestráviteľného jedla ( živočíšne tuky, strukoviny, tučné mäso, vyprážané jedlá).

Je potrebné naďalej dodržiavať zásady frakčnej výživy, rozdeľovania denný príspevok kalórie ( od 2300 do 2500) v súlade s pravidlami zdravej výživy.

Princípy denného rozdelenia kalórií sú (údaje sú uvedené ako percento z celkového objemu jedla):

• raňajky - 20;
• neskoré raňajky - 10;
• obed - 35;
• popoludňajšie občerstvenie - 10;
• večera - 20;
• neskorá večera - 5.

Prevencia dysbakteriózy po peritonitíde

Veľký význam pri rekonvalescencii po peritonitíde má prevencia dysbakteriózy ( zníženie prospešných a zvýšenie škodlivých baktérií v črevách).

Pravidlá výživy, ktoré pomôžu obnoviť črevnú mikroflóru, sú:

• Vyhýbanie sa alebo zníženie spotreby všetkých druhov cukru a jeho náhrad ( med, javorový sirup, kukuričný sirup, glukóza, fruktóza, maltóza, sorbitol, sacharóza).
• Vylúčenie potravín pripravených fermentačnými procesmi ( pivo, víno, mušt, zázvorové pivo).
• Minimálna konzumácia potravín, ktoré môžu obsahovať kvasinky a plesne ( syry, ocot, marinády, pekárenské výrobky, hrozienka, kvas).
• Vylúčenie jedál, ktoré zahŕňajú farbivá, príchute, zvýrazňovače chuti. Veľká koncentrácia týchto prvkov sa nachádza v rýchlom občerstvení.
• Použitie dusenej mrkvy a repy. Zloženie tejto zeleniny zahŕňa pektín - látku, ktorá má sorbent ( odsávanie) vlastnosť a podporuje odstraňovanie toxínov z tela.
• Zahrnutie mliečnych výrobkov a výrobkov kyseliny mliečnej do jedálneho lístka ( kefír, tvaroh, jogurt, koumiss, mlieko). Treba poznamenať, že prínos pre telo v boji proti dysbakterióze sa prináša mliečne výrobky, ktorej doba nepresiahne 1 deň. Po 24 hodinách sa v kefíre a tvarohu vyvinú saprofytické baktérie, ktoré inhibujú činnosť čriev a môžu spôsobiť zápchu.
• Používanie potravín obohatených o laktobacily a bifidobaktérie. O takéto prvky sú obohatené fermentované mliečne výrobky ako bifidok, biokefir, fermentovaný mliečny laktobakterín.
• Pridanie slizových polievok a cereálií z pohánky alebo ovsených vločiek do jedálnička. Tieto jedlá zlepšujú funkciu čriev a zabraňujú hnačke.

Môže sa peritonitída liečiť doma?

Peritonitída je ochorenie, ktoré si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Od začiatku vývoja ochorenia do terminálnej fázy prechádza krátke časové obdobie, ktorého trvanie nepresiahne 3 dni. Preto včasná diagnóza a operácia môže viesť k smrti pacienta.

Pri peritonitíde vstupuje krv, moč, žlč, výkaly, obsah žalúdka do brušnej dutiny, v dôsledku čoho telo zažíva ťažkú ​​intoxikáciu. Odstrániť zdroj infekcie a eliminovať následky zápalu pobrušnice je možné len v špeciálnych klinických podmienkach s použitím lekárskeho vybavenia a širokej škály liekov. V nemocnici je pacientovi poskytnutá adekvátna predoperačná príprava, ktorá uľahčuje znášanie operácie. Po ukončení operácie pacient podstúpi viacúrovňovú pooperačnú terapiu, aby sa predišlo komplikáciám. Doma nie je možné zaviesť všetky štádiá liečby peritonitídy na príslušnej úrovni.

Dôsledky peritonitídy

Dôsledkom zápalu pobrušnice je vývoj početných komplikácií počas samotnej choroby, ako aj v období zotavenia.

Komplikácie peritonitídy v akútnom období ochorenia sú:

• akútne zlyhanie obličiek;
• pľúcne komplikácie;
• toxický šok;
• dehydratácia tela.

Akútne zlyhanie obličiek

Akútna zlyhanie obličiek je vážnym dôsledkom zápalu pobrušnice, ktorý sa vyznačuje tým prudký pokles funkcie obličiek. Je známe, že hlavnou funkciou obličiek je odstraňovanie toxických metabolických produktov z tela. V dôsledku poškodenia obličiek bakteriálnymi toxínmi, ktoré sa šíria prietokom krvi z peritoneálnej dutiny do celého tela, táto funkcia prudko klesá. Výsledkom je zadržiavanie týchto produktov v ľudskom tele.

Najnebezpečnejším odpadovým produktom nášho tela je močovina. Jeho zvýšený obsah v krvi sa nazýva urémia. Nebezpečenstvo tohto stavu spočíva v tom, že keďže ide o osmoticky aktívnu látku, nesie so sebou vodu. Močovina, ktorá ľahko prechádza cez bunkové membrány, preniká do bunky a vedie k bunkovej nadmernej hydratácii. Zároveň bunka opuchne a opuchne a jej funkcie sa stratia.

Močovina môže tiež vypadávať a vytvárať kryštály, ktoré sa následne ukladajú v orgánoch. Pri zlyhaní obličiek dochádza aj k oneskoreniu dusíkatých zásad v organizme. Najväčšie nebezpečenstvo predstavuje amoniak, ktorý vďaka svojej lipofilite ľahko preniká do mozgového tkaniva a poškodzuje ho.

Bohužiaľ, poškodenie tkaniva obličiek je často nezvratné. Preto môže často viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek chronická forma. Morfologické vyšetrenie ľudí, ktorí zomreli na zápal pobrušnice, odhalilo početné nekrózy v obličkách ( oblasti nekrózy) a krvácania.

Pľúcne komplikácie

Pľúcne komplikácie sa vyvíjajú v toxickom štádiu zápalu pobrušnice, keď sa toxíny a baktérie z peritoneálnej dutiny prenášajú krvným obehom do celého tela. Dostávajú sa do pľúc a spôsobujú stagnáciu krvi a narúšajú proces prenosu kyslíka do nich. Hlavným mechanizmom poškodenia je zníženie syntézy povrchovo aktívnej látky ( látka, ktorá zabraňuje kolapsu pľúc). Výsledkom je syndróm akútnej tiesne, ktorý sa prejavuje ťažkou dýchavičnosťou, kašľom a bolesťami hrudník. Jeho závažnosť je úmerná závažnosti peritonitídy. Čím ďalej základné ochorenie postupuje, tým viac narastá respiračné zlyhanie. Pacient sa stáva cyanotickým získava farba pleti Modrá farba ), má časté a plytké dýchanie, silný tlkot srdca. Bez korekcie porúch dýchania sa syndróm tiesne mení na pľúcny edém. Pľúcny edém je jedným z najviac ťažké komplikácie, čo môže viesť k smrti. Tento stav je charakterizovaný skutočnosťou, že pľúcne alveoly sú naplnené kvapalinou namiesto vzduchu. V dôsledku toho sa pacient začne dusiť, pretože nemá dostatok vzduchu.

toxický šok

Toxický šok je jednou z príčin smrti pri peritonitíde. Vyvíja sa v toxickom štádiu, keď sa toxíny šíria z ohniska zápalu do celého tela. Je známe, že jednou z patogenetických väzieb peritonitídy je zvýšená vaskulárna permeabilita. Baktérie a ich toxíny ľahko prechádzajú do krvného obehu cez poškodenú stenu. Spolu s krvou sú prenášané po celom tele a spôsobujú zlyhanie viacerých orgánov. Najprv vstupujú do pečene, potom do pľúc, srdca a obličiek. Zároveň voda prúdi z ciev do peritoneálnej dutiny, v dôsledku čoho klesá krvný tlak. Ak sa do krvi dostane veľmi veľké množstvo toxínov súčasne, potom všetky tieto štádiá prebiehajú veľmi rýchlo. Teplota prudko stúpa, tlak klesá a pacient má zmätenú myseľ. Súčasne vyvinuté viacorgánové zlyhanie postupuje veľmi rýchlo. Toxický šok má veľmi vysoké percento úmrtí, ktoré sa môžu vyvinúť v priebehu niekoľkých hodín.

Dehydratácia

Dehydratácia organizmu alebo exsikóza je charakterizovaná stratou tekutín z tela od 5 percent normy a viac. Pri exikóze je nedostatok vody nielen v krvnom obehu, ale aj vo všetkých bunkách tela. Keďže voda je zdrojom života, v ľudskom tele sa podieľa na všetkom metabolické procesy. Jeho nedostatok ovplyvňuje prácu všetkých orgánov a systémov. Tkanivá, ktoré stratili vodu, strácajú svoju funkciu. Rozvíja sa ťažké poškodenie mozgu, obličiek a pečene.

Komplikácie peritonitídy v pooperačné obdobie choroby sú:

• infekcia pooperačné šitie;
• opakovaná peritonitída;
• črevná paréza;
• adhézie.

Tieto komplikácie sú najčastejšie v zozname početných následkov peritonitídy. Opakovaná peritonitída sa vyvinie v jednom prípade zo sto. Táto komplikácia si vyžaduje druhú operáciu. Môže sa vyvinúť pri nedostatočnej drenáži operovanej dutiny, nedostatočnej antibiotickej terapii alebo z mnohých iných príčin. Rekurentná peritonitída je spravidla závažnejšia a ešte ťažšie liečiteľná.

Častou komplikáciou je aj infekcia pooperačného stehu. Riziko vzniku je najvyššie u ľudí s nadváhou alebo cukrovkou. V skorom pooperačnom období sa pozoruje hnisanie švu. Šev sa stáva červeným, opuchnutým a bolestivým. Po niekoľkých dňoch z nej začne vytekať hnis. Paralelne s tým sa u pacienta objaví teplota, zimnica, celková pohoda sa zhoršuje.

Črevná paréza sa prejavuje nedostatočnou motorickou aktivitou čreva. Je to hrozná komplikácia, pretože je ťažké ju napraviť. Najčastejšie sa vyvíja s difúznou peritonitídou alebo v dôsledku dlhodobých operácií. V tomto prípade je pacient mučený bolestivým opuchom, dlhotrvajúcou zápchou. Črevná paréza sa môže vyvinúť aj v období samotného ochorenia. V tomto prípade to komplikuje diagnostiku zápalu pobrušnice, pretože nedáva klasické príznaky podráždenia pobrušnice a svalového napätia.

Adhézie sú pri peritonitíde takmer nevyhnutné. Akékoľvek porušenie integrity pobrušnice, vrátane jej zápalu, je sprevádzané vývojom adhezívneho procesu. V dôsledku toho sa vytvárajú vlákna spojivového tkaniva, ktoré spájajú slučky čreva. Adhezívny proces sa vyvíja v neskorom pooperačnom období. Adhézie môžu spôsobiť spočiatku čiastočnú a potom úplnú črevnú obštrukciu. Ich prejavom je dlhotrvajúca bolesť brucha a zápcha. Zložitosť procesu lepenia spočíva v tom, že vo väčšine prípadov je potrebné opätovné otvorenie brušnej dutiny a odstránenie zrastov. To je nevyhnutné na obnovenie črevnej obštrukcie, pretože ďaleko pokročilý proces lepenia sťahuje črevné slučky natoľko, že blokuje ich obštrukciu.

Dôsledkom zápalu pobrušnice je aj dlhodobé vyčerpanie pacienta. Jeho zotavenie trvá mesiace. Pacienti môžu stratiť významnú časť svojej telesnej hmotnosti. Stáva sa to preto, že pri peritonitíde dochádza k zvýšenému rozkladu všetkých stavebných materiálov nášho tela ( bielkoviny, tuky, sacharidy). Tento jav sa nazýva aj katabolická búrka. Preto sú pacienti, ktorí prekonali zápal pobrušnice, maximálne vyčerpaní a oslabení.

Letalita peritonitídy je stále vysoká. Pri hnisavej a difúznej peritonitíde je to podľa rôznych zdrojov 10-15 percent prípadov. Výsledok do značnej miery závisí od včasnej hospitalizácie. Priaznivý výsledok ochorenia je možný v 90 percentách prípadov operáciou vykonanou do niekoľkých hodín po vstupe žalúdočného alebo črevného obsahu do brušnej dutiny. Ak sa chirurgický zákrok uskutočnil počas dňa, pravdepodobnosť priaznivého výsledku sa zníži na 50 percent. Pri vykonávaní chirurgickej liečby po treťom dni pozitívne šance pacienta nepresahujú 10 percent.